Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Декомпрессивно-стабилизирующие операции в комплексном лечении осложненных оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков

На правах рукописи

ПРОХОРОВ НИКОЛАЙ АНАТОЛЬЕВИЧ

ДЕКОМПРЕССИВНО-СТАБИЛИЗИРУЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСЛОЖНЁНННЫХ ОСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНИХ ГРУДНЫХ и поясничных позвонков

« 4

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган-2005

Работа выполнена на кафедре травматологам, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО Тюменской государственной медицинской академии Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук

Сергеев Константин Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Ведущая организация: Государственное федеральное учреждение Уральский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. В.Д.Чаклина

Защита диссертации состоится « » е ц ; С ^ 2005г. на заседании

диссертационного совета при Российском науч ентре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра

«Восстановительная травматология и ортопедия» им. акад. Г. А. Илизарова * > (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Чертков Александр Кузьмич доктор медицинских наук, профессор Худяев Александр Тимофеевич

2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета -доктор медицинских наук А.Н.Дъячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют до 17,7 %. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу - до 54,9 % от всех повреждений позвоночного столба. Особую группу составляют повреждения позвоночного столба, осложненные неврологическими расстройствами. Этому виду травм, в основном, подвержены активные в социальном и трудовом плане лица молодого и зрелого возраста. В структуре общего травматизма эти повреждения составляют 3,3 %, а инвалидность в их результате наступает, по данным литературы, в 87-100 % случаев. В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночного столба, что связано со значительным увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Лечение повреждений позвоночника выросло в чрезвычайно актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Кроме того, значительное число пострадавших - это люди молодого и трудоспособного возраста. Поэтому улучшение результатов лечения является и актуальной социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент больных.

К настоящему времени в мировой травматологической и ортопедической практике накоплен большой опыт оперативного и консервативного методов лечения данного вида повреждений. Изначально возникшие в травматологии консервативные методики, к сожалению, не приводили к должному результату лечения. Такие компоненты лечения как длительная внешняя иммобилизация и постельный режим или специальный курс ЛФК не предотвращали появления грубых деформаций позвоночного столба, выраженного посттравматического остеохондроза, прогрессирования исходного или появления вторичного неврологического дефицита. Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов фиксации поврежденных сегментов позвоночника.

ЮС НА»1мо-'ЛП<>::АЯ

Цель: Улучшение результатов лечения больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков на основе применения усовершенствованного способа декомпрессии спинного мозга и использования метода погружной транспедикулярной фиксации. Задачи:

1..Разработать и внедрить в практику технически простой и эффективный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков. 2.0ценить результаты лечения больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием декомпрессивной ламинэктомии и метода межостисто-междужкового спондилодеза.

3.Оценить результаты лечения больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием способа декомпрессии спинного мозга и метода погружного транспедикулярного остеосинтеза.

4.Провести сравнительную характеристику групп больных с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием заднего спондилодеза и погружной транспедикулярной фиксации.

5.Определить условия для оптимального применения метода заднего спондилодеза и транспедикулярной фиксации у больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков. Положения, выносимые на защиту:

1..Разработанный оригинальный способ декомпрессии спинного мозга при его травматическом сдавлении является эффективным способом лечения острой травмы спинного мозга, отличающийся тем, что для его выполнения необходимы несложные технические приемы и доступное материально-техническое оснащение.

2.Наиболее оптимальным способом стабилизации после декомпрессивной ламинэктомии при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков, является метод погружной транспедикулярной фиксации.

3 .Полноценная тотальная декомпрессия и надежная стабилизация за счет проведения транспедикулярного остеосинтеза при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков - необходимая и доминирующая часть комплексного лечения больных с данным видом повреждений.

Основные положения работы:

1 .Метод погружной транспедикулярной фиксации при переломах нижних грудных и поясничных позвонков, требующих декомпрессивной ламинэктомии, значительно более эффективный в сравнении с методами задней фиксации.

2.Транспедикулярная фиксация в сочетании с полноценной декомпрессией спинного мозга и его элементов при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков - необходимая и доминирующая часть комплексного лечения больных с данным видом повреждений. Научная новизна:

1 .Разработан новый, простой и надёжный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков (патент РФ,№2004133265 от 15.11.2004 авторы: Прохоров H.A. и Сергеев К. С..). 2.На основе сравнительной характеристики доказано преимущество погружной транспедикулярной фиксации в сравнении с оригинальными способами заднего спондилодеза при лечении осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков.

3.Определены условия для оптимального применения метода заднего спондилодеза и погружной транспедикулярной фиксации при переломах нижних грудных и поясничных йозвонков, сопровождающихся сдавлением спинного мозга. Практическая значимость:

1.Результаты проведенного исследования позволили рекомендовать для лечения осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сдавлением спинного мозга, способ тотальной декомпрессии спинного мозга, отличающееся технической простотой выполнения, -несложным материально-техническим обеспечением и доступностью для широкого круга специалистов.

2.Разработанный способ декомпрессии содержимого позвоночного канала в сочетании с методом погружной транспедикулярной фиксации позволяет достичь наиболее полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в травмированном сегменте позвоночного столба, способствовать раннему восстановлению проводящей функции спинного мозга, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число послеоперационных и

посттравматических осложнений, создать благоприятные условия для проведения активной реабилитации этого контингента больных. 3. Определены условия применения при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков различных вариантов заднего спондилодеза.

4,Описан систематизированный комплекс лечебных мероприятий консервативного характера, применяемых в отношении оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне нижних грудных и поясничных позвонков.

Апробация материалов диссертации и публикации работ

По материалам диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, подготовлено 3 пособия для врачей.

Основные положения диссертации доложены на заседании Тюменского областного общества травматологов-ортопедов, проблемной комиссии «Хирургия». Тюмень, 2004г.

Международный симпозиум «Медицина и охрана здоровья 2004». Тюмень, 2004г.

Первый западно-сибирский симпозиум «Актуальные проблемы

травматологии и ортопедии». Тюмень, 2004г.

Внедрение

Описанные методики декомпрессивно-стабилизирующих операций применяются в отделениях травматологии и ортопедии Тюменского областного травматолого-ортопедического центра, в отделениях нейрохирургии ОКБ №2 и ОКБИЛ г. Тюмени, травматологических отделениях муниципальной больницы г. Новый Уренгой и окружной больницы г. Салехарда. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ, а также на курсе нейрохирургии при кафедре нервных болезней врачебного ' факультета ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ.РФ. • Структура и объем работы

Данная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы по хирургической стабилизации нижнего грудного и поясничного отделов позвоночного столба, 6 глав, содержащих собственный материал, лечение, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 25 рисунками, 11 таблицами. Библиография включает 285 источника (174 - на русском языке, 111 - на иностранном).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Введение

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту, научная новизна, практическая значимость, внедрение результатов исследования, структура и объем работы.

ГЛАВА 1. Обзор литературного материала по применению

Декомпрессивно-стабилизирующих операций при травмах грудного и поясничного отделов позвоночного столба

Анализ литературы, касающейся изучения особенностей оперативного лечения осложненных переломов позвоночного столба. Оперативные доступы принято делить на доступы к передним и задним отделам позвоночника. В отношении осложненных повреждений в нижнем грудном и поясничном отделах, которые сопровождаются сдавлением спинного мозга и требуют его ревизии, наиболее подходящим следует считать задний доступ. Несмотря на трудность полноценного устранения переднего сдавления спинного мозга из заднего доступа и риск углубления неврологических расстройств в ряде клиник, по-прежнему, ламинэктомия применяется в остром периоде травмы, как основной вид доступа. В настоящее время общепризнанным считается положений о едином нейроортопедическом подходе в лечении осложненной травмы позвоночника, при котором нейрохирургические (декомпрессия) и ортопедические (стабилизация) мероприятия дополняют друг друга и применяются совместно. Инициаторами применения металлических стяжек-фиксаторов в нашей стране были Я. Л. Цивьян, Э. А. Рамих, предложившие стяжку, состоящую из двух крючков с разнонаправленной резьбой и втулки, вращением которой можно менять длину стяжки. В отличие от ранее используемых конструкций с опорой на остистые отростки, остеосинтез дорсальной пластиной по 11оу-СатШ достигал большей стабильности за счет транспедикулярной фиксации винтами. Разработки 11оу-СатШ послужили началом революционного направления в вертебральной хирургии - транспедикулярной фиксации позвоночного столба. Метод позволяет полностью восстановить нормальную анатомическую форму позвонков, позвоночного канала (за счет эффекта лигаментотаксиса) и обеспечить полноценную стабилизацию. Восстанавливать просвет позвоночного канала без его вскрытия

(косвенная репозиция) - важное положительное свойство транспедикулярных фиксаторов.

По мнению многих отечественных и зарубежных авторов наиболее эффективным методом лечения больных с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков является метод погружной транспедикулярной фиксации (И. В. Машаров, С. П. Карпов, А. В. Каплан,Wilson, Meuring-Williams, Reimers, Sicard, Roaf).

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

Материалом для настоящей работы послужили изучения результатов лечения 80 больных, оперированных по поводу осложненной травмы позвоночного столба в нижнем грудном и поясничном отделах. Данные больные оперировались в период 1991-2004 годы в возрасте от 17 до 52 лет и составили две группы. (41 пациент) использовался способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа и метода транспедикулярной фиксацию. Контрольная группа (39 больных) оперировалась с использованием метода заднего спондилодеза, при этом применялись механические стяжки Цивьяна-Рамиха (модификации Дурова М.Ф.) и скобы с память формы, а для формирования задних блоков оперированных сегментов использовались костные аутотрансплантаты и имплантаты йз пористого никелида титана.

2.2 Характеристика клинического материала по методу тотальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной фиксации

(основная группа)

Данные больные оперировались в период с 1996 по 2004 гг. Для стабилизации повреждений были использованы 3 типа конструкции: первый тип применялся у 2 больных, второй тип - у 14 больных, третий тип у 25 больных. Из числа оперированных больных 78 % составили мужчины (32 пациента) и 22 % - женщины (9 пациентов). У мужчин наибольшее число пострадавших приходится на трудоспособный возраст (до 30 лет -18 человек, 31-40 лет -10 человек, 41-59 лет - 4 человек). Наиболее частое применение метода транспедикулярного спондилодеза у женщин отмечалось в возрастной группе до 30 лет (до 30 лет- 6 больных, 31-40 лет- 2 больных и 41-59 лет- 1 больной). По виду травматизма бытовые случаи, связанные с падением с высоты 29 человек (70,7 %),

происшествий. Наиболее часто встречались повреждения первого и второго поясничных позвонков, 38 % и 26 % случаев соответственно. По доминирующей локализации повреждения количественное распределение больных было следующим: ТЬк -2 больной, ThXi - 2 больных, Thxn - 5 больных, Li - 16 больных, Ln -9 больных, Lm - 5 больных, Liv - 2 больных. Такая локализация переломов объясняет и относительно большое количество поврежденных дисков ThXn - Li , Ьщ. Множественные переломы позвонков наблюдались у 16 больных (39%), у 25 больных (61%) поврежденным оказался только один позвонок. Все переломы подразделены на стабильные (4 больных - 9,8%) и нестабильные (37 больных - 90,2 %). Все больные имели оскольчатый характер перелома. В группе неполных оскольчатых переломов (4 больных)(9,8%) не отмечалось повреждений заднего опорного комплекса. В эту группу больных включены пациенты, которым транспедикулярная фиксация дополнялась межтеловым спондилодезом (6 больных (14,6%) с частичным повреждением спинного мозга и быстрым темпом восстановления неврологических функций). Среди больных этой группы отмечалось 21 (51,2%) случаев синдрома полного сдавления спинного мозга или его элементов, при этом у двух пациентов был диагностирован анатомический разрыв спинного мозга. У 20 (48,8%) пациентов неврологическая симптоматика в этой категории больных проявлялась в виде сйндрома частичного повреждения спинного4 мозга, а именно: корешковыми расстройствами (5 человек, 12,1%), у 15 больных (36,7%) отмечался различной степени выраженности синдром передней компрессии и у 2 больных (4,8%) - синдром средней компрессии спинного мозга и конского хвоста. Локализация повреждений позвоночника (синдром передней компрессии имел место только при локализации повреждения в ThXn и Li позвонках) и клинические формы < поражения спинного мозга у больных, оперированных с использованием транспедикулярных фиксаторов. По шкале Frankel et. al. к группе Д отнесено 17 больных, к С - 15 больных, к В -4 больных, к А -5 больных. Среди оперированных методом транспедикулярного спондилодеза 19 (46,3%) больных имели повреждения других костей скелета, у 6 (14,6%) отмечались травмы других систем и органов, у 16 больных (39,1%) травма позвоночника была изолированной.

2.3 Характеристика клинического материала по методу заднего спондилодеза (контрольная группа)

Анализ лечения 39 больных с осложненными повреждениями позвоночного столба в нижнем грудном и поясничном отделах (на уровне от ТЪк до Ь1У) , оперированных способом тотальной декомпрессии спинного мозга и заднего спондилодеза. Данные больные оперировались в период с 1991 по 2004 гг.

Из числа оперированных больных 53,8% составили мужчины (21 пациент) и 46,2 % - женщины (18пациентов). У мужчин наибольшее число пострадавших приходится на трудоспособный возраст (до 30 лет -13(33,4%)-человек, 31-40 лет - 4(10,3%)человек, 41-59 лет -4(10,3%)человек). У женщин наиболее многочисленная группа с переломами была в возрасте до 30 лет (до 30 лет- 10(25,6%)больных, 31-40 лет- 6(15,3%)больных и 41-59 лет- 2(5,2%)больной). По виду травматизма преобладают бытовые случаи, связанные с падением с высоты (31 человек, 79,5%), ббольных (15,4%) травму получили во время дорожно-транспортных происшествий, у 2 больных (5,1 %) обстоятельства и механизм травмы выяснить не удалось. Наиболее часто встречались повреждения первого и второго поясничных позвонков,35,8 % и 28.5 % случаев соответственно. По доминирующей локализации повреждения количественное распределение больных было следующим: ТЬ|Х - 2 больных,ТЬх - 2 больных, ТЬХ1 - 3 больных, ТЬХи - 4 больных, 1,1 - 14 больных, Ь„ - 8 больных, Ьш - 4 больных, - 2 больных. Такая локализация переломов объясняет и относительно большое количество поврежденных дисков ^ , Ьщ.

Множественные переломы позвонков наблюдались у 15 больных (38,5 %), у 24 больных (61,5%) поврежденным оказался только один позвонок. Все переломы подразделены на стабильные (5 больных - 16.7%) и нестабильные (34 больных - 87,3%). Все больные имели оскольчатый характер перелома. Среди больных этой группы отмечалось 19 (48,8%) случаев синдрома полного сдавления спинного мозга или его элементов, при этом у двух пациентов (5,1%) был диагностирован анатомический разрыв спинного мозга. У 20(51,1%) пациентов неврологическая симптоматика в этой категории больных проявлялась в виде синдрома частичного повреждения спинного мозга, а именно: корешковыми расстройствами (6 больных, 15,3%), у 14 больных (35,8%) отмечался различной степени выраженности синдром передней компрессии.

По шкале Frankel et. al. к группе Д отнесено 13 больных, к С - 16 больных, к В - 6 больных, к А - 4 больных.

Среди оперированных методом заднего спондилодеза 19(48,8%) больных имели повреждения других костей скелета, у 6 (15,3%) отмечались травмы других систем и органов, у 14 больных (36 %) травма позвоночника была изолированной.

2.4 Методы исследования

В соответствии с поставленными задачами всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее методы клинического (в том числе и неврологического), рентгенологического, компьютерно-томографического исследований. Поэтому решающее значение для постановки диагноза переломов позвоночника в подавляющем большинстве случаев имеет спондилография в двух проекциях. Начальная диагностика повреждений позвоночника должна быть клинико-рентгенологической. Бедность клинической симптоматики не означает отсутствие перелома, для объективной оценке перелома помимо констатации вида и локализации, используются известные показатели: величина кифотической деформации, степень сужения позвоночного канала и соответственно степень вертебро-медулярного конфликта на уровне перелома (как правило, по данным КТ-графии), клинические формы поражения спинного мозга или его образования. Во всех наших наблюдениях отмечался вертебро-медулярный конфликт от П - IV степени, проявляющийся выраженными неврологическими расстройствами. Независимо от других методов исследования (миелографии) наличие стеноза позвоночного канала более 25% при имеющейся неврологической симптоматике являлось показанием для декомпрессии и ревизии спинного мозга. Кифотическая посттравматическая деформация характеризовалась величиной угла, образованного двумя прямыми или перпендикулярами от прямых, проведёнными на профильных спондилограммах через крайние точки замыкающих пластинок, смежных с повреждённым телом позвонка (метод Cobb). Повреждение межпозвоночных дисков определялось по косвенным рентгенологическим признакам: снижение высоты межпозвонкового пространства, нарушение целостности замыкательных пластинок, отрыв кранио - вентрального угла.

Для оценки проходимости субарахноидальных пространств применяли

люмбальную пункцию с выполнением ликвородинамических проб Квекенштедта, Стуккея, Пуссеппа. Взятие ликвора на цитологическое и химическое исследование и проведение названных проб предшествовало позитивной миелографии по стандартной методике с использованием контрастного вещества omnipac в количестве 10-40 мл в зависимости от локализации повреждения и массы тела больного. Рентгено-контрастная миелография позволила уточнить локализацию ликворного блока, а также форму сдавления спинного мозга и конского хвоста. Компьютерная томография обеспечивает значительно более полное представление о степени сужения позвоночного канала, наличии в нём костных отломков и остепени нарушения тела и задних костных структур позвонка. Компьютерная томография является важным дополнением к стандартному рентгенологическому методу обследования. Кроме того, в сомнительных случаях КТ-графия дает более адекватное представление о протяжённости и природе повреждения. В послеоперационном периоде при помощи КТ-графии (в связи с немагнитностью титановых имплантированных конструкций) определяется объём и качество декомпрессивно-стабилизирующего вмешательства.

С появлением новейшего метода неинвазивной диагностики магнитно-резонансной томографии (МРТ) стало возможным получение многопланового изображения спинного мозга, его элементов и оболочек. Уровень и распространённость сдвигов, диагностируемых магнитно-резонансным томографом, точно совпадает с расположением и выраженностью двигательных и чувствительных расстройств. Тщательно собранный анамнез с подобным выяснением механизма травмы, клиническое обследование больного с учётом вышеперечисленных симптомов, тщательное неврологическое обследование дают возможность заподозрить или распознать повреждения позвоночного столба.

Статистический метод исследования Все количественные показатели обработаны общепринятым методом с вычислением средней арифметической и ошибки средней арифметической. Достоверность различий между группами наблюдений, при нормальном распределении. Оценивали по критерию Стьюдента, который определяли как разность выборочных средних, делённая на стандартную ошибку выборочных средних. При анализе повторных измерений оценивали статистическую значимость изменений по парному критерию Стьюдента. Если наблюдаемый признак не подчинился

нормальному распределению и/или была велика разница дисперсий сравниваемых совокупностей. То использовали непараметрические критерии, основанные на рангах: Т-критерий Манна-Уитни или критерий Вилкоксона. Различия между группами наблюдений считались статистически значимыми при р < 0,05. В единичных группах различия были значимы с большей долью вероятности - р < 0, 01.

ГЛАВА 3. Техническое описание способов и устройств, применяемых для оперативной фиксации повреждений в грудном и поясничном отделах позвоночного столба

Для проведения заднего спондилодеза после ламинэктомии помимо общехирургического инструментария необходим и специфичный. В случае использования механических стяжек необходимы: вороток для вращения соединительной втулки стяжки, короновидная фреза для выполнения отверстий под крючки в межостистых и междужковых промежутках с внешним диаметром до 5-6 мм. Для забора продольного кортикального аутотрансплантата необходимо дисковая фреза или две одинаковые дисковые фрезы, разделенные втулкой и фиксированные на одном валу. Ширина втулки при этом должна соответствовать ширине трансплантата, т.е. быть равной 17-20 мм. Фреза должна быть приведена в движение низкооборотистой (для предупреждения ожога кости), но мощной дрелью. Предпочтительно применять модифицированную профессором Дуровым М.Ф. стяжку Цивьяна-Рамиха.

Усовершенствованная стяжка оснащена дополнительными крючками для более прочной фиксации ее к дугам и остистым отросткам. Межостистый кортикальный трансплантат продольной формы, размером от 50 до 120 мм в длину, шириной от 17до 20 мм и высотой около 5-6мм. Концы его имеют пазы для установки под и над основанием остистого отростка интактного позвонка. Такие же форма и размеры у формалинизированных костных трансплантатов. В своей работе мы использовали аллотрансплантаты, заготовляемые в тканевом банке Новосибирского НИИТО.

3.1 Техническое описание метода заднего спондилодеза после декомпрессивной ламинэктомии при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

В главе отражено методика проведения заднего спондилодеза после декомпрессивной ламинэктомии.

3.2 Способ тотальной декомпрессии спинного мозга при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Для проведения операции, помимо общехирургического, необходим специальный несложный инструментарий, включающий корончатые полые фрезы и импакторы. Описан метод тотальной декомпрессии из заднего доступа, отражены основные этапы операции, определены показания, приведены клинические примеры.

Показаниями для проведения декомпрессии по указанной методике нужно считать:

1 .Оскольчатые полные (по типу взрывных) и неполные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающиеся минимальными неврологическими проявлениями при стенозе позвоночного канала более 30 %.

2.Оскольчатые полные (по типу взрывных) и неполные переломы тел нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающиеся стенозом позвоночного канала более 50 % при отсутствии клинически значимой неврологической симптоматики.

3.Объективизация сдавления спинного мозга должна проводиться на основании рентгеновской или КТ миелографии.

3.3 Техника транспедикулярной фиксации позвоночника на грудном

и поясничном отделе

Описаны этапы операции, приведены примеры транспедикулярных фиксаторов, которые использовались при лечении больных.

ГЛАВА 4. Результаты лечения 4.1 Результаты лечения методом тотальной декомпрессии и транспедикулярной фиксации

При оценке результатов лечения больных, оперированных способом транспедикулярного спондилодеза, учитывались следующие показатели: продолжительность стационарного лечения у разных категорий больных, длительность операции, величина кровопотери, динамика

неврологических расстройств, величина кифотической деформации до операции, после операции и потери ее коррекции в отдаленном периоде, величина травматического стеноза позвоночного канала до операции, после операции и в отдаленном периоде, общий результат лечения.

Таблица 1

Динамика неврологических расстройств в соответствии со шкалой Франкеля у больных, оперированных методом тотальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной фиксации

(основная группа)

Группы больных по Френкелю Число больных

До операции Отдаленный период

А 5 2

В 4 2

С 15 7

Б 17 18

Е 12

4.2 Результаты лечения больных, оперированных методом декомпрессии спинного мозга и зад него спондилодеза

Таблица 2

Динамика неврологических расстройств в соответствии со шкалой

Франкеля у больных, оперированных методом тотальной декомпрессии спинного мозга и задним спондилодезом (контрольная

группа)

Группы больных по Франкелю Число больных

До операции Отдаленный период

А 4 2

В 6 3

С 16 13

Б 13 12

Е 9

4.3 Ошибки и осложнения

Спектр осложнения в основной и контрольной группах был широким. Инфекционные осложнения в основной группе отмечались у 4 человек (9,7%), при этом у 2 больных (4,9%) отмечалось поверхностное нагноение операционной раны в пределах подкожной клетчатки. Инфицированные раны зажили вторичным натяжением. Инфекционные осложнения, связанные непосредственно с имплантатами было у 2 больных(4,9%). Купирование воспаления произошло у них после удаления фиксатора. Срок удаления составил у 1 больного 3 недели, у другого-б месяцев, после появления гнойного свища. Операции предшествовало проведение фистулографии и предварительное прокрашивание хода бриллиантовым зеленым. Усталостные переломы различных элементов фиксаторов (стержней или винтов) наблюдались у 14 больных (34,1%). Переломы фиксаторов приводили к избыточным и ранним (через 5 месяцев после операции) потерям достигнутой коррекции деформации, болевому синдрому, появлению дискомфорта в месте расположения имплантатов. Несостоятельность транспедикулярного остеосинтеза в отдаленном периоде, вызванная прорезыванием неадекватно проведенных винтов Шанца в телах позвонков, имело место у 2 (4,9%) больных в нашем исследовании.

В контрольной группе также отмечались серьезные осложнения у 4 (10,2%) больных. К таким осложнениям 'мы относили: глубокие нагноения, требовавшие ревизии ран и проведения санирующих операций, в том числе и по поводу остеомиелита (3 больных, 7,6%). Переломы фиксаторов отмечались у 2 больных(5,1%), несостоятельность костного или костно-металлического блока у 6 пациентов(15,2%). Несостоятельность установки фиксатора и межостистых пористых имплантатов у 1 пациента(2,5%). Переломы большеберцовой кости на месте взятия трансплантата имели место у 3 пациентов(7,6%). Гематомы и стойкие боли в области взятия трансплантатов отмечены у 3 больных(7,6%).

ГЛАВА 5. Сравнительная характеристика Декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с применением транспедикулярной фиксации и заднего спондилодеза Контрольная группа составила 39 пациентов в возрасте 17-49 лет, оперированных методом тотальной декомпрессии спинного мозга и заднего спондилодеза в период с 1991 по 2004 годы, при этом отдаленные

12 больных (29,3 %) травму получили во время дорожно-транспортных результаты отмечались у всех больных от 3 месяцев до 8 лет, у 12 больных (30,8%) сроки составили не меньше 1 года. Основную группу составили 41 пациент с оскольчатыми переломами тел позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, оперированных оригинальным методом тотальной декомпрессии спинного мозга и транспедикулярной фиксации авторскими конструкциями. Отдаленные результаты изучены у всех больных от 3 месяцев до 3,5 лет. У 15 больных (36,6%) отдаленные результаты составили не меньше 1 года.

ГЛАВА 6. Консервативное лечение повреждений нижних грудных и

поясничных позвонков

Комплекс лечебно-восстановительных мероприятий у больных с травмами спинного мозга направлен на достижение максимально возможной медицинской, психологической, профессиональной и социальной реабилитации. Среди задач лечения больных с травмами спинного мозга необходимо выделить:

1. создание максимально благоприятных условий для течения реституционно - регенеративных процессов в спинном мозге;

2. нормализация нарушенного обмена веществ;

3. предупреждение и лечение пролежней и деформаций костно-суставного аппарата;

4. установление контролируемых актов мочеиспускания и дефекации, а также восстановление половой потенции;

5. профилактика и лечение осложнений со стороны мочевыделительной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем;

6. предупреждение и лечение атрофии мышц;

7. выработка способности самостоятельного передвижения;

8. приобретение навыков самообслуживания.

Методические рекомендации основаны на положительном опыте лечения у 76 больных с травматическим повреждением грудных нижних и поясничных позвонков.

Заключение

В заключении анализируются возможности метода транспедикулярной фиксации, заднего спондилодеза, дана краткая характеристика ошибок и осложнений, а также анализ результов лечения.

ТаблицаЗ

Оценка результатов лечения больных оперированных методом заднего спондилодеза и транспедикулярной фиксации

Вид лечения

Оценка результатов Стяжка Цивьяна-Рамиха-модификация Дурова М.Ф. Транспедикулярная фиксация

Кол-во больных (чел.) Кол-во больных(%) Кол-во больных (чел.) Кол-во больных(%)

Хороший 21 53,9 30 73,2

Удовлетворительный 16 41 9 21,9

Неудовлетворительный 2 5,1 2 < 4,9

Итого 39 100 41 100

ВЫВОДЫ

1.Разработан и внедрен в практику технически простой и эффективный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

2.Для фиксации при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков, после ламинэктомии, возможно применение методов заднего спондилодеза, при этом предпочтительно использование имплантатов из никелида титана для достижения динамической первичной фиксации и исключения операции по забору костных аутотранспл антатов.

3.Применение при осложненных переломах, нуждающихся в декомпрессивной ламинэктомии, оригинального способа декомпрессии спинного мозга и погружной транспедикулярной фиксации отличается ускоренным восстановлением проводящих функций спинного мозга (хорошие результаты 73,2% основной группы против 53,9% контрольной группы); нормализацией и сохранением в отдаленном периоде травмы адекватных анатомических взаимоотношений в заинтересованных позвоночных сегментов (основная группа 36;2% против 85;3% контрольной группы)

4.Применение при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков метода погружной транспедикулярной фиксации в сравнении с задним спондилодезом позволяет получить хороший результат лечения в 73,2 % случаев, добиться более надежного стабилизирующего эффекта, сократить постельный режим более чем в 5 раз и общий срок госпитализации более чем в 4 раза.

5.Использование для фиксации осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков метода заднего спондилодеза должно находить ограниченное применение, а именно: при отсутствии условий для проведения более радикальных вмешательств, для обеспечения этапа эвакуации пострадавших в специализированный центр или отделение, при планировании вентральных типов фиксации, а так5ке в условиях массового поступления больных с этим видом травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения ошибок в диагностике повреждения позвоночника и тактике ведения и лечения больного обследование должно быть комплексное с участием врачей: травматологов, нейрохирургов, урологов, физиотерапевтов, реабилитологов. .

2.При лечении повреждений позвоночника выполняются нейрохирургические и ортопедические требования. К нейрохирургическим требованиям относятся устранение компрессии корешков, спинного мозга, восстановление анатомических взаимоотношений. К ортопедическим требованиям относятся надежная и постоянная стабилизация травмированных сегментов позвоночника с желательным исходом в костный блок.

3. Проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции в кратчайшие сроки после травмы - залог регресса неврологических расстройств и ускоренной медико-социальной реабилитации больного.

4.Из известных методов коррекции и фиксации осложненных оскольчатых переломов нижних грудных и поясничных позвонков после декомпрессивной ламинэктомии, ревизии и декомпрессии спинного мозга и его элементов транспедикулярную фиксацию нужно считать наиболее оптимальным методом стабилизации.

5.Методы заднего спондилодеза при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков применимы при отсутствии условий для проведения более радикальных вмешательств, для обеспечения этапа эвакуации пострадавших с ПСМТ в специализированный центр или отделение при планировании вентральных вмешательств, а также в условиях массового поступления больных с этим видом травм.

6.В послеоперационном периоде необходимо назначать раннее и полноценное восстановительное лечение (медикаментозное,лфк,массаж,физиопроцедуры), которое способствует формированию костного блока и восстановлению утраченных функции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ тотальной декомпрессии спинного мозга при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков: Методические рекомендации / ГОУ ВПО ТюмГМА; сост.: H.A. Прохоров, К.С. Сергеев. - Тюмень,2004. - 20 с.

2. Медикаментозное лечение при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков: Методические рекомендации / ГОУ ВПО ТюмГМА; сост.: Н.'А. Прохоров, К.С. Сергеев. - Тюмень, 2004. - 16 с.

3. Техническое описание метода заднего спондилодеза после декомпрессивной ламинэктомии при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков: Методические рекомендации / ГОУ ВПО ТюмГМА; сост.: H.A. Прохоров, К.С. Сергеев. - Тюмень, 2004. - 20 с.

4. Ошибки, осложнения и меры их профилактики при хирургическом

лечении переломов грудных и поясничных позвонков / Р.В. Паськов, А.О. Фарион, H.A. Прохоров и др. / Материалы Международного конгресса «Современные технологии в травматологии и ортопедии: ошибки, осложнения, профилактика, лечение», 5-7 октября 2004 г. -Москва, 2004. - С. 125 - 126.

5. Комплексный подход в лечении больных с острой позвоночно-спинномозговой травмой позвоночного столба / H.A. Прохоров, К.С. Сергеев, A.A. Сурженко, В.А. Челюк // Материалы первого западносибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Тюмень, 2004. - С. 154. s 6. Хирургическое лечение позвоночно - спинномозговой травмы

грудного и поясничного отдела позвоночного столба / H.A. Прохоров, К.С. Сергеев и др. // Материалы первого западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Тюмень, 2004. -С.157.

7. Операция переднезаднего спондилодеза при тяжелых переломах грудных и поясничных позвонков / К.С. Сергеев, М.Ф. Дуров, Р.В. Паськов и др. // Материалы первого западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. - Тюмень, 2004. -С.183.

8. Анализ результатов лечения больных с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных методом ' транспедикулярной фиксации и различными вариантами заднего спондилодеза / H.A. Прохоров, К.С. Сергеев, М.Ф. Дуров и др. // Материалы первого западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии». - Тюмень, 2004. - С. 150.

9. Применение различных видов декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств при осложненных переломах нижних грудных и

f поясничных позвонков / H.A. Прохоров, К.С. Сергеев, М.Ф. Дуров и др. // Материалы первого западно-сибирского симпозиума «Актуальные { проблемы травматологии и ортопедии». - Тюмень, 2004. - С. 152.

10. Задний спондилодез с использованием имплантатов из никелида титана при компрессионных переломах нижних грудных и поясничных позвонков / К.С. Сергеев, М.Ф. Дуров, H.A. Прохоров и др. // Материалы Всероссийской научно - практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1», 28 - 30 сентября 2004 г. -Новокузнецк, 2004. - С. 318-320.

11. Использование имплантатов из никелида титана в операциях переднезаднего спондилодеза при тяжелых переломах грудных и поясничных позвонков / К.С. Сергеев, М.Ф. Дуров, H.A. Прохоров и др. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-летию муниципального лечебно-профилактического учреждения «Городская клиническая больница №1», 28 - 30 сентября 2004 г. - Новокузнецк, 2004. - С. 320 - 322.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦПРЕДЛОЖЕНИЯ

1.Заявка на изобретение «Способ передней декомпрессии спинного мозга после ляминэктомиии при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков», 2004133265 от 15.11.2004г./Прохоров H.A., Сергеев К.С..

»

» н

Сдано в набор. Подписано в печать. Заказ 39. Тираж 100. Формат 60x84, 1/16. гарнитура «Тайме». Объем 0,4 п.л.

РНБ Русский фонд

2005-4 48367

2 7 ».: ■ ^ °:п5

э

Актуальность проблемы

Повреждения позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательного аппарата, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения. Среди всех повреждений скелета, по данным литературы, они составляют до 17,7%. Переломы позвонков в нижнем грудном и поясничном отделах, ввиду анатомических и биомеханических особенностей, представляют наибольшую группу - до 54,9% от всех повреждений позвоночного столба [4, 134, 223].

Особую группу составляют повреждения позвоночного столба, осложненные неврологическими расстройствами. Этому виду травм, в основном, подвержены активные в социальном и трудовом плане лица молодого и зрелого возраста. В структуре общего травматизма эти повреждения составляют 3,3%, а инвалидность в их результате наступает, по данным литературы, в 87-100% случаев [101, 102, 129, 136, 142].

В последнее время отмечается тенденция к увеличению числа и тяжести травм позвоночного столба, что связано со значительным увеличением количества транспорта, скорости его движения, ростом высотного строительства и другими факторами интенсификации темпов и ритма жизни. Лечение повреждений позвоночника выросло в чрезвычайно актуальную медицинскую проблему, которая далека от окончательного решения. Кроме того, значительное число пострадавших - это люди молодого и трудоспособного возраста. Поэтому улучшение результатов лечения является и актуальной социальной проблемой, успешное решение которой позволит вернуть к трудовой деятельности значительный контингент больных.

К настоящему времени в мировой травматологической и ортопедической практике накоплен большой опыт оперативного и консервативного методов лечения данного вида повреждений. Изначально возникшие в травматологии консервативные методики, к сожалению, не приводили к должному результату лечения. Такие компоненты лечения как длительная внешняя иммобилизация и постельный режим или специальный курс ЛФК не предотвращали появления грубых деформаций позвоночного столба, выраженного посттравматического остеохондроза, прогрессирования исходного или появления вторичного неврологического дефицита. Ограниченные возможности консервативного метода лечения побудили к разработке оперативных способов декомпрессии содержимого позвоночного канала и фиксации поврежденных сегментов позвоночника.

Нейроортопедический принцип лечения осложненной травмы, позвоночника, заключающийся в формуле «декомпрессия + стабилизация», в настоящее время является единственно верным. Многими хирургами, несмотря на некоторые технические трудности устранения переднего сдавления спинного мозга, широко и активно используется задний доступ, а выполняемая ламинэктомия рассматривается ими как этап оперативного вмешательства (К.И. Пеньков, 1971; А.В. Лившиц, 1990; А.А. Луцик,1993, 2002). К несомненным преимуществам дорсальных подходов при лечении позвоночно-спинномозговой травмы можно отнести возможность проведения широкой ревизии содержимого позвоночного канала и лечебных манипуляций на спинном мозге и его элементах.

Способы оперативной фиксации перелома позвоночника условно можно разделить на две основные группы: межтелового (когда фиксации подвергаются тела позвонков) и заднего (при этом фиксируются костные структуры заднего опорного комплекса) спондилодезов.

Одним из наиболее распространенных методов фиксации переломов позвоночника явился задний спондилодез, который доступен практическим врачам — травматологам и ортопедам, и поэтому достаточно широко используемый ими в своей лечебной деятельности. Многочисленные по способам выполнения и виду фиксирующих устройств, способы заднего спондилодеза, однако, не всегда приводят к адекватным клиническим и рентгенологическим исходам (не предотвращается наступление вторичной деформации, не восстанавливается высота компремированного позвонка в задних отделах). Обеспечивая фиксацию костных структур заднего опорного комплекса, задний спондилодез, тем не менее, способствует облегчению и ускорению реабилитационного периода лечения, профилактике отрицательных последствий травмы.

На кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ до 1993 года широко применялись способы заднего комбинированного спондилодеза, предусматривающие применение аутокостных трансплантатов и механического фиксатора в виде модифицированной профессором М.Ф. Дуровым стяжки Цивьяна-Рамиха. Являясь, в техническом отношении, относительно простым способом фиксации поврежденных сегментов позвоночника, он имел существенные недостатки: требовал применения общих видов обезболивания, выполнения дополнительных операций по забору пластического материала, необходимости удаления фиксатора после блокирования позвоночных сегментов, механический фиксатор не обеспечивал, эффекта динамической фиксации.

В последние два десятилетия в травматологии и ортопедии стали широко применяться пористые и литые сплавы на основе никелида титана. Применение имплантатов из никелида титана в операции заднего спондилодеза позволило разработать новый способ фиксации позвоночно-двигательных сегментов после этапа декомпрессии из заднего доступа (рационализаторское предложение № 239 от 03.03.1995, авторы: К.С. Сергеев, М.Ф. Дуров, В.М. Осинцев). Операция стала отличаться технической простотой, малой операционной травматичностью, отсутствием инфекционных осложнений. При использовании имплантантов облегчается проведение реабилитации, лечение сопутствующих травм и заболеваний.

Другим, менее распространенным, но биомеханически и патогенетически обоснованным способом лечения оскольчатых переломов позвонков, является метод переднего межтелового спондилодеза. Однако передний межтеловой спондилодез на нижнем грудном и поясничном отделах характеризуются технической сложностью и операционной травматичностью. В ряде случаев при этом типе операций встречаются серьезные интра - и послеоперационные осложнения, представляющие угрозу не только для здоровья, но и для жизни больного. Высокий уровень травматичности и технической сложности этого вида вмешательств ограничивает их применение в случае острой позвоночно-спинномозговой травмы, которая часто сопровождается шоковой реакцией организма, наличием сопутствующих повреждений других систем и органов. Даже в промежуточном и позднем периодах этого вида травмы проведение этого типа операций связано с большим риском для жизни больных в связи с наличием у них выраженных патологических изменений в организме, обусловленных травматической болезнью спинного мозга. Практика этих операций требует высококвалифицированных специалистов в области хирургии позвоночника, анестезиологии, соответствующей организации лечебного процесса и материально-технической базы. Кроме того, классические методики, предусматривая применение аутокостной пластики, не обеспечивают первичной стабилизации на уровне повреждения и гарантированного межтелового синостоза в отдаленном периоде.

Альтернативой способу межтеловой фиксации позвонков можно считать способ педикулокорпорального остеосинтеза, позволяющий выполнить репозицию и межтеловую фиксацию позвоночных сегментов из технически несложного заднего доступа. При этом фиксации подвергается не только передние отделы позвонков и межпозвонковых дисков, но и их задние отделы, образующие переднюю стенку позвоночного канала. Благодаря конструктивным особенностям фиксатора удается полностью восстановить и поддержать анатомические взаимоотношения в оперированном сегменте позвоночника, устранить сдавление спинного мозга за счет эффекта лигаментотаксиса. Ввиду отсутствия должного финансирования и необходимости повышения качества лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой на грудном и поясничном уровнях на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ разработаны и внедрены в клиническую практику несколько типов оригинальных транспедикулярных фиксаторов (свидетельства на полезную модель № 15266 от 10.10.2000, № 19740 от 10.10.2001, № 23044 от 20.05.2002 автор: К.С. Сергеев и патент РФ на изобретение № 2242188 авторы: A.JI. Апситис, В.И. Кучерюк, К.С. Сергеев), отличающиеся несложной конструкцией и потенциальной дешевизной производства.

Метод транспедикулярной фиксации является наиболее современным и часто применяемым в отечественной и зарубежной практике (H.R. Hortmann, 1992; D.G. Maiman, 1993; Cotrel Y. с соавт., 1988; В.Д.Усиков, 1999; С.В. Макаревич с соавт., 1999; А.К. Дулаев с соавт., 1999; A.M. Лавруков, 2002; В.И. Швецов с соавт., 2002; В.В. Рерих, 2002). Метод позволяет значительно сократить постельный режим в послеоперационном периоде и проводить раннее восстановительное лечение, включающее весь комплекс консервативных мероприятий, направленных на устранение расстройств функций тазовых органов и половой сферы, профилактику и лечение трофических осложнений, купирование спастического синдрома и двигательную реабилитацию.

Цель

Улучшение результатов лечения больных с осложнёнными оскольчатыми переломами нижних грудных и поясничных позвонков на основе применения усовершенствованного способа декомпрессии спинного мозга и использования метода погружной транспедикулярной фиксации.

Задачи

1. Разработать и внедрить в практику технически простой и эффективный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

2. Оценить результаты лечения больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием декомпрессивной ламинэктомии и метода межостисто-междужкового спондилодеза, в том числе и устройствами, разработанными на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА.

3. Оценить результаты лечения больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, оперированных с использованием оригинального способа декомпрессии спинного мозга и метода погружного транспедикулярного остеосинтеза устройствами; разработанными на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ ГОУ ВПО ТюмГМА.

4. Провести сравнительную характеристику вышеобозначенных групп больных с осложненными переломами нижних грудных и поясничных позвонков, потребовавших тотальной декомпрессии спинного мозга и оперированных с использованием заднего спондилодеза и погружной транспедикулярной фиксации.

5. Определить условия для оптимального применения метода заднего спондилодеза у больных с осложнёнными переломами нижних грудных и поясничных позвонков.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод погружной транспедикулярной фиксации при переломах нижних грудных и поясничных позвонков, требующих декомпрессивной ламинэктомии, значительно более эффективный в сравнении с методами задней фиксации.

2. Транспедикулярная фиксация в сочетании с усовершенствованным вариантом декомпрессии спинного мозга и его элементов при осложнённых оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков -необходимая и доминирующая часть комплексного лечения больных с данным видом повреждений.

Научная новизна

1. Разработан новый, простой и надёжный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложнённых переломах нижних грудных и поясничных позвонков (заявка на патент РФ, №2004133265 от 15.11.2004 авторы: Прохоров Н.А. и Сергеев К.С.).

2. На основе сравнительной характеристики доказано преимущество погружной транспедикулярной фиксации в сравнении со способами заднего спондилодеза при лечении осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, потребовавших проведения ламинэктомии.

3. Определены условия для оптимального применения метода заднего спондилодеза и погружной транспедикулярной фиксации при переломах нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сдавлением спинного мозга.

Практическая значимость

1. Результаты проведенного исследования позволили рекомендовать для лечения осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, сопровождающихся сдавлением спинного мозга, оригинальный способ тотальной декомпрессии спинного мозга, отличающееся технической простотой выполнения, несложным материально-техническим обеспечением и доступностью для широкого круга специалистов.

2. Разработанный способ декомпрессии содержимого позвоночного канала в сочетании с методом погружной транспедикулярной фиксации позволяет достичь наиболее полного восстановления нормальных анатомических взаимоотношений в травмированном сегменте позвоночного столба, способствовать раннему восстановлению проводящей функции спинного мозга, уменьшить сроки пребывания больных в стационаре, уменьшить число послеоперационных и посттравматических осложнений, создать благоприятные условия для проведения активной реабилитации этого контингента больных.

3. Определены условия применения при осложненных оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков различных вариантов заднего спондилодеза.

4. Описан систематизированный комплекс лечебных мероприятий консервативного характера, применяемых в отношении оперированных больных с позвоночно-спинномозговой травмой на уровне нижних грудных и поясничных позвонков.

Внедрение

Описанные методики декомпрессивно-стабилизирующих операций применяются в отделениях травматологии и ортопедии Тюменского областного травматолого-ортопедического центра, в отделениях нейрохирургии ОКБ №2 и ОКБИЛ г. Тюмени, травматологических отделениях муниципальной больницы г. Новый Уренгой и окружной больницы г. Салехарда. Основные положения диссертации включены в учебный процесс на кафедре травматологии, ортопедии и ВПХ, а также на курсе нейрохирургии при кафедре нервных болезней врачебного факультета ГОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ

Структура и объем работы:

Данная работа изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора данных литературы, 5 глав собственного материала, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 рисунками, 7 таблицами. Библиография включает 276 источников (174 - на русском языке, 102 - на иностранном).

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседаниях:

• Тюменского областного Общества травматологов-ортопедов, сентябрь, 2004 г.

• Проблемной комиссии «Хирургия», Тюмень, ноябрь, 2004 г.,

• Международного симпозиума «Медицина и охрана здоровья 2004», Тюмень, ноябрь, 2004 г.

• Первого западно-сибирского симпозиума «Актуальные проблемы травматологии и ортопедии», Тюмень, ноябрь, 2004 г.

• Российской научно-практической конференции «Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации больных с заболеваниями и повреждениями позвоночника, спинного мозга и периферической нервной системы», Курган, март, 2005 г.

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен в практику технически простой и эффективный способ тотальной декомпрессии спинного мозга из заднего доступа при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков.

2. Для фиксации при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков после ламинэктомии, возможно применение методов заднего спондилодеза, при этом предпочтительно использование имплантатов из никелида титана для достижения динамической первичной фиксации и исключения операции по забору костных аутотрансплантатов.

3. Применяя оригинальный способ декомпрессии спинного мозга и погружную транспедикулярную фиксацию, хорошие результаты лечения достигаются в значительно большем количестве случаев (73,2%), чем при применении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств с использованием дорсального типа фиксации (53,9%).

4. Применение при осложненных переломах нижних грудных и поясничных позвонков метода погружной транспедикулярной фиксации в сравнении с задним спондилодезом позволяет уменьшить средние потери достигнутой коррекции кифотической деформации в 2,4 раза, сократить длительность постельного режима более чем в 5 раз и общий срок госпитализации в 4,7 раза.

5. Использование для фиксации осложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков метода заднего спондилодеза должно находить ограниченное применение, а именно: при отсутствии условий для проведения более радикальных вмешательств, для обеспечения этапа эвакуации пострадавших в специализированный центр или отделение, при планировании вентральных типов фиксации, а также в условиях массового поступления больных с этим видом травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для исключения ошибок в диагностике повреждения позвоночника и тактике лечения больного обследование должно быть комплексное с участием врачей: травматологов, нейрохирургов, урологов, физиотерапевтов, реабилитологов.

2. При лечении повреждений позвоночника выполняются нейрохирургические и ортопедические требования. Гарантированным и технически простым способом декомпрессии спинного мозга является устранение его сдавления из задне-бокового доступа предложенным оригинальным способом. К ортопедическим требованиям относятся надежная и постоянная стабилизация травмированных сегментов позвоночника. Методом выбора при проведении стабилизирующей операции должна быть погружная транспедикулярная фиксация.

3. Проведение декомпрессивно-стабилизирующей операции в кратчайшие сроки после травмы - залог регресса неврологических расстройств и ускоренной медико-социальной реабилитации больного.

4. Больным с взрывным переломом тела позвонка после ламинэктомии и транспедикулярного остеосинтеза в целях проведения безограничительной двигательной реабилитации и при отсуствии противопоказаний целесообразно выполнить операцию переднего межтелового спондилодеза. Вентральный этап стабилизации лучше проводить при этом в объеме одной операции после дорсального вмешательства или в отсроченном порядке после нормализации состояния больного, как отдельную операцию.

5. Методы заднего спондилодеза при оскольчатых переломах нижних грудных и поясничных позвонков применимы в случаях обеспечения этапа эвакуации пострадавших в специализированный центр или отделение, при планировании вентральных вмешательств, а таюке в условиях массового поступления больных с этим видом травм.

6. В послеоперационном периоде необходимо назначать раннее и полноценное восстановительное лечение (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, массаж, физиопроцедуры, кинезотерапия), которое способствует восстановлению утраченных функций спинного мозга, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.