Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение аллогенных биоматериалов в комплексном лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла

На правахрукописи

Минигазимов Шамил Султанович

Применение аллогенных биоматериалов в комплексном лечении хронических облитерирующих

заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла

14.00.27 -хирургия 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет, Всероссийском центре глазной и пластической хирургии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

М.А. Нартайлаков

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. Г. Каланов доктор медицинских наук, профессор Э.С. Валишин

Ведущее учреждение:

Самарский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится "_"_2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.02 при

Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул, Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) страдает около 2-3% населения Земного шара (более 100 миллионов человек), причем с возрастом заболеваемость увеличивается, достигая на седьмом десятилетии жизни 5-7 % (Савельев B.C., 1997; Покровский А.В., 1999). Среди всех ХОЗАНК по частоте, по трудностям, осложнениям и неблагоприятным исходам лечения выделяются периферические формы поражения магистральных сосудов. По данным отечественных и зарубежных авторов, они составляют более 40% страдающих данной болезнью (Шабанов А.Н., 1983; Затевахин И.И., 1993; Покровский А.В., 2002).

При облитерирующем тромбангиите, синдроме Рейно и диабетической ангиопатии поражаются терминальные артерии малого калибра и микроциркуляторное русло (Габбасов А.Г., 1974). Тромбозы бедренно-подколенно-берцовых шунтов развиваются чаще всего в связи с прогрессированием облитерирующего процесса и поражением периферического "воспринимающего русла". Пластические и реконструктивные операции по прямой реваскуляризации, эффективные в основном на проксимальных магистральных артериях, при терминальном поражении артерий неэффективны или невыполнимы. Из-за неудовлетворительной проходимости берцовых артерий, высокого периферического сопротивления на фоне практически • нормальной проходимости подвздошной, бедренной и даже подколенной артерий, у этой группы пациентов быстро развиваются явления критической ишемии нижних конечностей (КИНК), грозящие ампутацией в короткие сроки. У 15 -20% больных из-за окклюзии артерий голени и стопы шунтирующие операции не выполняются, а производится ампутация пораженной конечности (Савельев B.C. и др., 1987; Гавриленко А.В., 2001). Частота выполненных ампутаций при ХОЗАНК, осложненных критической ишемией, колеблется в пределах 16-40 на 100000 населения в год (Абалмасов К.Г., 2003; Ouriel К., 1994). ХОЗАНК часто сочетаются с тяжелой патологией других органов и систем, являющейся противопоказанием для общего обезболивания и реконструктивных операций.

Технические трудности исполнения и неэффективность применения известных методов пластических и реконструктивных операций прямой реваскуляризации при периферических формах ХОЗАНК побуждают сосудистых хирургов искать методы непрямой реваскуляризации, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока (Бельков Ю.А., 2001): артериализация вен голени и стопы (Покровский А.В., 2001); применение большой подкожной вены в позиции in situ в качестве бедренно-подколенных шунтов и в виде У-образного тибиального шунта с разрушением клапанов и перевязкой перфорантных вен (Gruss J.D., 1995);

аутотрансплантация сальника (Абалмасов К. Г., 2001); реваскуляризация конечности через глубокую артерию бедра (Дибиров М.Д., 2001); реваскуляризирующая остеотрепанация по Ф.Н. Зусмановичу (Гавриленко А.В., 2001); компактотомия по Г.А.Илизарову (Фокин А.А., 1988, 1990, 1993); поясничная симпатэктомия (Каличинин А.Е., 2001); экстравазация аутокрови по Бытка П.Ф. (Слуцкер Г.Е., 1995) и др.

Большинство этих операции требует специальных условий и оборудования. Положительные результаты других проявляются через 1.5-2 месяца от момента операции, что ограничивает их клиническое применение.

Для улучшения кровообращения активно разрабатываются методы стимуляции неоангиогенеза путем введения в организм внутривенно, локально внутримышечно ангиогенных факторов роста (Asahara T. et al., 1999). Также используется генная инженерия для введения трансформированных генов (Baumgartner I. et al., 1998) для стимуляции развития сосудов в области ишемии (Бокерия А.А. и др., 2000; Давыденко В.В. и др., 2000; Константинов БА. и др., 2003), и эти факторы роста в организме быстро разрушаются. Повторные введения вызывают побочные нежелательные эффекты: выраженную вазодилятацию с развитием гипотензии, стимуляцию тромбогенных факторов (ФРФ), возникновение сосудистых новообразований (СЭФР) и требуют больших материальных затрат. В связи с этим продолжается поиск новых факторов неоангиогенеза, ангиогенные свойства которых максимальны, а побочные эффекты сведены к минимуму (Бузиашвили Ю. И., 2000).

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (ВЦГПX) под руководством проф.Э.Р. Мулдашева разработан тканевой биоматериал с ангиоиндуктивными свойствами, который применяется для улучшения кровоснабжения оболочек глазного яблока. Это позволило предположить, что данный биоматериал может быть использован для лечения больных ХОЗАНК. Подобных работ в литературе нами не обнаружено.

Цель работы - улучшение результатов комплексного лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла применением аллогенного биоматериала с ангиоиндуктивным действием.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинических результатов традиционного консервативного лечения больных с ХОЗАНК (контрольная группа) для сравнительной оценки методов лечения, улучшающих кровообращение в пораженной конечности.

2. Экспериментально исследовать сосудистые реакции при имплантации в ткани двух видов аллогенных биоматериалов: стимулятора ангиогенеза и стимулятора регенерации производства лаборатории биоматериалов ВЦГПХ.

3. Разработать методику применения диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом для лечения больных с ХОЗАНК.

4. Изучить прогностическое значение характера реакции тканей конечности у больных ХОЗАНК на инъекцию биоматериала - стимулятор ангиогенеза.

5. Изучить клиническую эффективность лечения больных с ХОЗАНК с применением диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным действием (основная группа пациентов).

6. Определить показания и разработать рекомендации по применению биоматериала с ангиоиндуктивным действием при лечении больных с ХОЗАНК.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Сосудистые реакции при введении в эксперименте двух видов диспергированных форм биоматериалов: стимулятора ангиогенеза -основная серия и стимулятора регенерации - контрольная серия, реализуются на основе единых биологических закономерностей. Однако вазомоторные реакции в тканевом ложе и последующие процессы васкуляризации в трансплантате наиболее выражены при пересадке стимулятора ангиогенеза, содержащего в своем составе гепаран-сульфат.

2. Однократное применение диспергированного биоматериала стимулятора ангиогенеза в комплексном лечении больных с ХОЗАНК с периферической формой поражения сосудов дает положительный клинический эффект в сроки до 12 месяцев.

Научная новизна

1. Впервые экспериментально и клинически обосновано применение диспергированного биоматериала стимулятора ангиогенеза для лечения больных с ХОЗАНК. Разработана методика введения данного биоматериала с ангиоиндуктивным действием для достижения максимального клинического эффекта при дистальных формах ХОЗАНК.

2. При применении биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом в эксперименте на крысах выявлены два пика повышения суммарной площади просвета капилляров. Первый пик повышения приходится на 7 сутки эксперимента, и он связан с мобилизацией предсуществующих кровеносных сосудов тканевого ложа трансплантата. Второй пик повышения суммарной площади просвета капилляров приходится на 30 сутки эксперимента, связанный с новообразованием и дифференцировкой кровеносных сосудов в трансплантате и в окружающем его тканевом ложе. Увеличение суммарной площади просвета предсуществующих и новообразованных капилляров тканевого ложа и трансплантата в основной группе в различные сроки на 32,6% выше, чем в контрольной группе опытов.

3. При применении биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом в лечении больных с ХОЗАНК выявляются два пика повышения функциональных показателей регионарного кровообращения (реографического индекса,

амплитудно-частотного показателя, индекса эффективности микроциркуляции, данных термометрии). Первый пик повышения приходится на 3-6 сутки. Второй пик повышения приходится на 5-6 месяцы с постепенным снижением эффекта в течение одного года. Указанная динамика сосудистых реакций полностью коррелирует с данными экспериментальных исследований.

Практическая ценность работы

1. Применение био материала с ангиоиндуктивным эффектом улучшает результаты комплексного лечения ХОЗАНК с дистальной формой поражения. Биоматериал отечественного производства доступен для лечебных учреждений, его применение не требует специальной аппаратуры и условий и может быть рекомендован для широкого применения в учреждениях общехирургического профиля.

2. Разработана схема применения биоматериала для достижения максимального ангиоиндуктивного эффекта при дистальных формах ХОЗАНК.

3. Биоматериал может быть использован при лечении ХОЗАНК различного генеза: атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, синдром и болезнь Рейно, сахарный диабет.

4. Внедрение разработанных рекомендаций снижает количество и уровень ампутаций, частично восстанавливает функции конечностей, сохраняя эффект комплексного лечения в течение одного года.

Реализация результатов работы

Основные положения и результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы имени Г.Г.Куватова, хирургического отделения Октябрьской городской больницы, Туймазинской центральной районной больницы, что подтверждено актами об использовании разработанных рекомендаций.

Апробация работы и публикации

Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры общей хирургии и на межкафедральном совещании Башкирского государственного медицинского университета, на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральных и региональных изданиях. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем диссертации и её структура

Работа изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Диссертация иллюстрирована 48 рисунками, содержит 9 таблиц.

В работе приведены данные 138 отечественных и 78 зарубежных авторов

Материал и методы исследования

Диссертационная работа основана на клинико-морфологических исследованиях. Для изучения возможности применения диспергированных форм биоматериала в клинической практике в лечении больных ХОЗАНК проводились экпериментальные исследования.

Экспериментальные исследования

В эксперименте изучались процессы перестройки сосудов тканевого ложа и неоангиогенез в самом трансплантате. Исследования проводились на лабораторных крысах породы «Вистар» примерно одного возраста и веса. Аллотрансплантат «стимулятор ангиогенеза» в количестве 50 мг разводился в 1.0 мл физиологического раствора и вводился подкожно в задние конечности крыс (основная группа) на уровне средней части бедра по 0,5 мл. В качестве контроля использовали биоматериал Аллоплант «стимулятор регенерацию), отличающийся относительно меньшим содержанием гепаран-сульфата и большим содержанием коллагена. В контрольной серии опытов биоматериал вводился по аналогичной схеме. Для основной и контрольной групп аллогенные биоматериалы готовились в тканевом банке ВЦПГХ (г.Уфа) в соответствии с требованиями ТУ42-2-537-2002.

Динамику структурных изменений изучали на 1, 3, 7, 14, 30, 60, 90 и 120 сутки эксперимента. Животных выводили из опыта путем передозировки эфира. Для гистологических исследований производился забор трансплантата с окружающими тканями с последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. Серийные гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизона.

На гистологических препаратах проводили подсчет суммарной площади просвета капилляров (СППК) на единицу площади (27,8 тысяч кв. мкм) как в ложе биоматериала, так и в самом трансплантате.

В нашей работе использовались два вида диспергированных биоматериалов серии «Аллоплант» - стимулятор ангиогенеза и стимулятор регенерации. Диспергированные биоматериалы серии "Аллоплант" (ДБМА) -продукты тонкого измельчения различных соединительнотканных образований после предварительной физико-химической обработки и лиофилизации. Дисперсность измельченных частиц биоматериала составляет 45-120 мкм. Как показали исследования, ДБМА содержит 82 % белка, 74.6% которого

составляет коллаген, а 7,4% - неколлагеновые белки. Суммарное количество протеогликанов и гликозаминогликанов составляет 3.46%. В составе протеогликанов преобладают гепаран-сульфат и хондроитинсульфат (0.59% и 0.44% соответственно). Электрофоретический анализ водных экстрактов ДБМА показал, что в период от 24 до 72 часов более 70 % общего количества экстрагируемых гликозаминогликанов составляет гепаран-сульфат.

Установлено, что оптимальной для инъекции концентрацией ДБМА, при которой образуется стабильная суспензия с хорошими реологическими свойствами, является 40 мг /мл (Хасанов РА., 1999).

Биологическое влияние диспергированного биоматериала, по-видимому, обусловлено действием протеогликанов и структурных гликопротеинов, гликозаминогликанов (большую часть которых составляет гепаран-сульфат), высвобождающихся при резорбции аллопланта макрофагами, а также регуляторной ролью цитокинов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами (Муслимов С.А., 2000).

Характеристика клинического материала

Клинический материал составляет 164 больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) преимущественно с дистальным уровнем поражения сосудов, в возрасте от 19 до 82 лет. Все пациенты находились на стационарном лечении в сосудистом отделении РКБ им. Г.Г. Куватова и в хирургическом отделении Туймазинской центральной районной больницы за период с 2000 по 2003 годы. В основную группу включили 51 больного, которые получили комплексное лечение с применением диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным действием. Все пациенты этой группы консультированы ангиохирургами республиканских лечебных учреждений. Им не были показаны реконструктивные операции из-за отсутствия воспринимающего русла и тяжелой сопутствующей патологии.

113 пациентов, получивших традиционное консервативное лечение, составили контрольную группу. Основная и контрольная группы пациентов, включенных в исследование, по полу, возрасту, нозологии, длительности заболевания, уровню поражения и стадиям ишемии сопоставимы.

Сравнительная характеристика больных основной и контрольной групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных с ХОЗАНК

Характеризуемые признаки Контрольная группа (п= 113) Основная группа (п = 51)

Пол

мужской 92 39

женский 21 12

Возраст

до 60 лет 74 26

старше 60 лет 39 25

Длительность заболевания

менее 1 года 19 6

от 1 до 3 лет 40 14

от 3 до 5 лет 37 18

более 5 лет 17 13

Стадии ишемии

IIA 26 (24%) 10(20%)

IIБ 35(31%) 12(23%)

III 27 (24%) 14 (27%)

IV 24(21%) 15 (30%)

Согласно таблице 1 в обеих группах преобладали мужчины работоспособного возраста. Основное количество больных обращаются позже одного года с момента заболевания.

В каждой группе соотношение мужчин и женщин составило 4:1. В основной и контрольной группе пациентов преобладали больные с дистальной формой поражения сосудов. Для определения стадии ишемии пользовались классификацией Покровского А.В. (1979):

-1 стадия - боль в нижних конечностях появляется только при больших физических нагрузках, например при ходьбе более 1 км;

- НА стадия - расстояние безболевой ходьбы более 200 м;

- ПБ стадия - менее 200 метров;

- III стадия - боли в покое или при ходьбе менее 25 метров, •

- IV стадия - характеризуется в основном появлением язвенно-некротических изменений тканей. Около половина больных (45% в контрольной и 57% в основной группах) поступают с критической ишемией нижней конечности (III-IV стадии).

Сопутствующие заболевания имели до 72% пациентов, чаще всего отмечались ишемические и другие заболевания сердечно-сосудистой системы. Большинство пролеченных больных - 76% (124 человека) имели сопутствующую сердечную патологию (ИБС, атеросклеротический или постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма), гипертоническую болезнь -28%(46 больных). Хронической легочной недостаточностью

страдали 38% больных (62 человека), сахарным диабетом - 21.2% (34 больных) и у 12.5% (19 больных) выявили язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом большинство больных страдала двумя и более сопутствующими заболеваниями.

Методы обследования больных ХОЗАНК

Клиническое обследование больных с ХОЗАНК проводили традиционными общеклиническими и инструментальными методами исследования.

Для выявления сопутствующей патологии больному проводились дополнительные исследования: рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, спирография, Эхо -КГ, дневное колебание сахара крови и др. При необходимости проводилась консультация узких специалистов: эндокринолога, кардиолога, пульмонолога. В общеклинические методы включали данные жалоб больного, анамнеза заболевания, объективного осмотра и исследования крови (общий, биохимический и др.).

Реовазографию выполняли на реографе «Валента». На основании полученных результатов (РИ-реографический индекс и АЧП-амплитудно-частотный показатель) оценивали характер кровенаполнения на стопе и голени, скорость кровотока, степень развития коллатерального артериального кровообращения.

Температура кожи дает представление о состоянии ее кровоснабжения. Термометрия применялась для изучения динамики колебаний температуры конечности в стандартных точках (первый межпальцевой промежуток, средняя треть медиальной поверхности голени и нижняя треть медиальной поверхности бедра) для определения эффективности лечения. Электротермометрию проводили с помощью контактного электротермометра ТПЭМ - 1М.

Ультразвуковое исследование (УЗДГ и УЗДС) дает общее представление о состоянии периферической гемодинамики нижних конечностей, позволяет детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках сосудистого русла и топическую диагностику уровня поражения и скоростные параметры кровотока с ультразвуковым сканированием (на аппаратах "Sanolain 450-si" Siemens, Германия; и "Aloca SSD-200" фирмы Aloca, Япония).

Степень исходной хронической ишемии конечностей и изменения микроциркуляции в процессе лечения оценивались по данным транскутанной оксигенометрии Исследования проведены на тыле стопы и средней

трети голени с использованием аппарата ТСМ-2 фирмы «Радиометр» /Дания/.

Методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) определяли микроциркуляцию конечностей. Регистрируемый при ЛДФ сигнал характеризует кровоток в микрососудах в объеме 1-1,5 мм3 тканей. Пользовались аппаратом ЛАКК-01, который определяет показатели микроциркуляции (индекс эффективности микроциркуляции),

и

характеризующие поток эритроцитов в зондируемом объеме ткани в единицу времени.

Для выяснения изменений периферического кровообращения исследовалась регионарная гемодинамика. Результаты лечения у больных оценивались в течение одного года.

Статистическую обработку результатов проводили с применением пакетов прикладных программ для статической обработки STATISTICA 5.5. Для наглядности полученных данных были использованы графические изображения, диаграммы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение Обсуждение результатов эксперимента

В эксперименте на крысах изучены изменения сосудистой реакции в тканевом ложе и в самом трансплантате в 2-х сериях. В основной серии применялся аллогенный биоматериал - стимулятор ангиогенеза, в контрольной серии применялся стимулятор регенерации.

В тканевом ложе основной серии экспериментов происходит повышение суммарной площади просвета капилляров (СППК) с 168,7+11,5 мкм2 в 1 сутки до 236,7+14,8 мкм2 на 3 сутки, достигая наибольшего значения 480,1+33,8 мкм2на 7 сутки и постепенно снижается до 335,4+17,01 мкм2к 30 суткам.

В контрольной серии эксперимента динамика увеличения суммарной площади просвета капилляров аналогична. В 1 сутки она составила 120,0+12,2 мкм2, на 3 сутки-162,0+7,4 мкм2, на 7 сутки достигает максимума 283,9+9,1 мкм2 и снижается на 30 сутки до 194,1+7,1 мкм2. Таким образом, результаты экспериментальных исследований позволяют заключить, что сосудистые реакции в ложе аллотрансплантата в опытной и контрольной сериях протекают однотипно и имеют одинаковую этапность. Однако, в основной серии суммарная площадь просвета капилляров на 7 сутки достоверно выше на 40,9%, чем в контрольной серии.

В первые 3-7 суток в тканевом ложе определяются признаки воспалительной реакции на операционную травму, заключающиеся в редукции поврежденных сосудов и расширении дренажно-депонирующего звена предсуществующего микроциркуляторного русла. Трансплантат окружен множеством растущих капиллярных почек и эндотелиальных тяжей.

К 30 суткам эксперимента воспалительная реакция со стороны терминальных сосудов тканевого ложа смещается на активный ангиогенез в самом трансплантате.

На рис. I представлена динамика изменения суммарной площади просвета капилляров в ложе трансплантата в основной и контрольной сериях эксперимента.

500

а

1 100

50

0 -- --- ---

норма 1 3 7 10

Сроки экспарим« нта, сутки

Рис. 1. Динамика изменения суммарной площади просвета капилляров в ложе трансплантата.

Идентичные морфологические изменения происходят и в самом трансплантате (рис.2). Суммарная площадь просвета капилляров в основной серии с применением аллогенного биоматериала - стимулятора ангиогенеза в начале эксперимента (3 сутки) составила 114,4+6,5 мкм2 с постепенным увеличением на 14 сутки до 202,2+10,6 мкм2 и до максимальной 437,7+8,2 мкм2 на 30 сутки. В дальнейшем начинается постепенная редукция сформировавшихся сосудов, со снижением суммарной площади просвета капилляров на 60 сутки до 286,0+7,5 мкм2 и продолжается в последующем, достигая на 90 сутки 229,9+7,3 мкм2, а на 120 сутки -175,8+6,8 мкм2.

В контрольной серии эксперимента с применением стимулятора регенерации структурные изменения сосудистого русла идентичны основной по сроку и фазам. Суммарная площадь просвета капилляров составляет на 3 сутки - 98,3+8,5 мкм2, 14 сутки - 153,2+5,2 мкм2,30 сутки - 243,0+3,0 мкм2,60 сутки -186,6+2,5 мкм2, 90 сутки -164,3+2,9 мкм2 и 120 сутки-144,9+2,2 мкм2'. Однако, показатели суммарной площади капилляров в контрольной серии на 30 сутки достоверно ниже, чем основной на 44,6 %.

На рис. 2 показана динамика изменения суммарной площади просвета капилляров в трансплантате.

500-1

450

0 -1-г—--1-1-1-1 i i i-1 i i

1 3 7 14 21 30 37 44 60 77 90 111 120 Сроки эксперимент», сутки

Рис. 2. Динамика изменения суммарной площади просвета капилляров в трансплантате.

Таким образом, из результатов эксперимента вытекает, что структурные изменения в тканевом ложе и самом трансплантате в опытной и контрольной сериях происходят на основе однотипных биологических закономерностей, имея одинаковую этапность. Первый пик повышения СППК достигает на 7 сутки, который очевидно, связан с возникновением реактивного воспаления в области пересадки биоматериала с мобилизацией существующего сосудистого русла. Второй пик повышения площади капилляров по сроку совпадает с периодом реваскуляризации самого трансплантата за счет стимуляции новообразования сосудов.

Более высокие показатели ангиогенного эффекта в основной серии (в среднем на 32,6 %) связаны с двумя отличительными особенностями состава стимулятора ангиогенеза в сравнении со стимулятором регенерации. Так, в состав первого входит гепаран-сульфат, который является стимулятором ангиогенеза (Куприянов В.В., 1987). Стимулятор ангиогенеза также отличается повышенным содержанием крупнодисперсной фракции. Именно она, находясь в тканях более продолжительное время, обеспечивает выраженное увеличение показателя суммарной площади капилляров в отдаленные сроки.

Методика применения диспергированного биологического материала с ангиоиндуктивным действием в комплексном лечении больных

с ХОЗАНК

С учетом положительного ангиоиндуктивного эффекта ДБМА в эксперименте, биоматериал применялся нами в лечении больных с ХОЗАНК. Больным перед введением диспергированного биоматериала проводилась термометрия, реовазография, лазерная флоуметрия и фотографирование конечности. Диспергированный биоматериал в дозе от 4,0 до 8,0 г. разводили 0.5% раствором новокаина в соотношении 1/40-1/50. Для инъекции использовали одноразовый 20 мл. шприц. После обработки операционного поля производили обкалывание биоматериалом мягких тканей нижней трети бедра, области коленного сустава, голени и стопы. По 2,0-3,0 мл препарата вводили подкожно, подфасциально, внутримышечно и поднадкостнично в 40-60 точках, включая биологически активные точки (У-25-33, 55, УБ-34,39,41, R-3, RP-3 и др.), рекомендованные Зусмановичем Ф.Н. (1996). На бедре инъекцию биоматериала проводили на уровне нижней трети в переднюю, медиальную и заднюю группу мышц и до бедренной кости в 8-10 точках. Учитывая наличие множества коллатеральных сосудов, обкалывали трансплантатом область коленного сустава в 6-8 местах. На голени биоматериал вводили послойно подкожно и поднадкостнично в проекции большеберцовой кости в 8-10 точках, в межберцовое пространство до 8 и в икроножную мышцу в 10 точках. Далее на стопе по медиальному его краю до кончика первого пальца; между плюсневыми костями и в мягкие ткани 2-5 пальцев; по латеральному краю стопы и в мягкие ткани подошвы - всего 15-20 инъекций. Основное количество препарата вводили внутримышечно, т.к. при ишемии кровоснабжение лучше сохраняется в мышечной ткани. При поражении берцовых артерий икроножная мышца, кровоснабжение которой происходит из бассейна подколенной артерии, является наиболее васкуляризованной тканью голени. При окклюзии артерий бедренно-подколенно-берцового сегментов и сохраненном кровотоке через глубокую артерию бедра в области коленного сустава развиваются сосудистые коллатерали, которые снабжают кровью зону коленного сустава и ткани верхней трети голени. В конце операции на конечность накладывали асептическую повязку. Вся операция по времени занимает около 10-15 минут.

Инъекция биоматериала проводилась под перидуральной, проводниковой анестезией или внутривенным наркозом. Всем больным, с целью улучшения гемореологии и дополнительной стимуляции ангиогенеза, в послеоперационном периоде вводили гепарин 2500 единиц 4 раза в день внутримышечно в течение 7-10 дней. Схема введения диспергированного биоматериала в мягкие ткани нижней конечности представлена на рис. 3.

Рис. 3. Схема введения биоматериала в ткани нижней конечности.

Результаты лечения ХОЗАНК с применением Биологического материала

При анализе данных реовазографии, лазерной допплеровской флоуметрии, термометрии нижней конечности получили два положительных пика показателей регионарного кровообращения.

Первый пик показателей периферического кровообращения начинается с первых суток после применения биоматериала и к 3-6 суткам достигает наибольших значений. Улучшение показателей регионарной гемодинамики в этот период в среднем в 1,6 раза мы объясняем развитием реактивного воспалительного процесса на введение биоматериала с мобилизацией существующих резервных сосудов.

К концу первого месяца показатели несколько снижаются. Далее начинает развиваться второй пик повышения периферического кровообращения, достигая максимума к шести месяцам и постепенно снижаясь к концу года в среднем до первоначальных данных. Эти положительные

изменения кровообращения в среднем в 1,7 раза, по-видимому, являются результатом новообразования сосудов. Более выраженное улучшение регионарного кровотока на голени возможно связано с увеличением мышечной массы в данной анатомической области.

При анализе регионарной гемодинамики на бедре получен только первый пик повышения показателей кровообращения. В сроки от одного месяца и до конца года идет постепенное снижение до первоначальных значений. Данные изменения, возможно, связаны использованием минимального количества точек на бедре для введения диспергированного биоматериала.

Выраженное проявление клинических признаков, происходящих в первую (раннюю) фазу, является прогностически положительным признаком. Отсутствие или слабое проявление признаков реактивного воспаления является отрицательным прогностическим признаком, указывающим на декомпенсированное состояние кровообращения нижней конечности. В частности, у всех больных основной группы, которым была выполнена ампутация голени и бедра (9 пациентов) первичная воспалительная реакция на имплантацию биоматериала отсутствовала.

При анализе полученных результатов исследования периферического кровообращения нижних конечностей выявлено улучшение показателей регионарного кровообращения и в контрлатеральной конечности, но в меньшей степени. Эти изменения укладываются в теорию пересадки биологических тканей (Филатов В.П., 1939) и центральных и местных механизмов регуляции сосудистого тонуса (Хаютин В.М., 1976). Согласно теории В.П. Филатова, трансплантаты при пересадке оказывают системное влияние на организм. Он доказал, что пересадка тканей в один из парных органов приводит к позитивным изменениям и с противоположной стороны.

На рис. 4 и 5 представлены динамика изменений показателей РИ, АЧП, ИЭМ при лечении больных с биоматериалом.

При сравнении результатов экспериментальных исследований и регионарного кровообращения (РИ и АЧП) у больных основной и контрольной групп можно сделать следующие выводы:

-двухэтапное увеличение суммарной площади просвета капилляров в эксперименте положительно и достоверно коррелирует с двухэтапным повышением показателей периферического кровообращения (РИ, АЧП, ИЭМ) у больных с применением биоматериала;

- при применении диспергированного биоматериала происходит двухфазное достоверно значимое повышение показателей, тогда как у больных контрольной группы нет фазности изменений, они недостоверные и незначимые. Во всех наблюдениях была отмечена отрицательная корреляция показателей (РИ, АЧП и ИЭМ) у больных контрольной группы, с показателями периферического кровообращения (РИ, АЧП и ИЭМ) у больных основной группы с применением биоматериала.

Рис. 4. Динамика изменений показателей (РИ, АЧП, ИЭМ) на стопе у больных с применением биоматериала.

Рис 5. Динамика изменений показателей (РИ, АЧП, ИЭМ) на голени у больных с применением биоматериала.

Анализ результатов оксигенометрии у больных основной группы в сроки наблюдений: до операции, через три и шесть месяцев показал повышение парциального давления кислорода (Тс.рО2) с 8-30 мм. рт. ст. до 36-56 мм. рт. ст.

Больным по показаниям производились следующие операции: некрэктомия, экзартикуляция и ампутация пальцев, ампутация стопы, голени и бедра. При использовании биоматериала некрэктомия, ампутация пальцев стопы проводились во время обкалывания или через 10-12 дней после проявления первичных, положительных результатов: высыхания раны и образования демаркационной линии.

Показания к ампутации:

— невозможность произвести реконструкцию поражённых сосудов;

— обширная гангрена части стопы;

— сепсис, особенно вызванный газообразующими микроорганизмами;

— отрицательная воспалительная реакция тканей конечности на введение биоматериала.

При ампутации пальца и стопы лучшие результаты заживления раны достигаются при удалении дистального эпифиза оставляемого фаланга. При экзартикуляции раны заживают медленнее. По возможности уровень ампутации должен быть ниже колена, что даёт лучший шанс для протезирования.

В таблице 4 представлены сравнительные результаты лечения больных ХОЗАНК основной и контрольной групп.

Таблица 4

Результаты лечения больных основной и контрольной групп.

Характеризуемые признаки Контрольная группа Основная группа

Среднее пребывание (дни) 13,9 19,2

Улучшение состояния 88 (77,9 %) 42(82,4%)

Ампутация голени 13(11,5%) 6(11,7%)

Ампутация бедра 12(10,6%) 3(5,9%)

Всего ампутации конечности 25 (22,1 %) 9(17,6%)

Летальность 13(11,5%) 2(3,9%)

Согласно данных таблицы 4, выявляется разница показателей результатов лечения. Срок пребывания больных основной группы в стационаре по сравнению с контрольной группой увеличился на 5,3 дня. Это объясняется следующими причинами:

- срок пребывания больного в стационаре увеличивается в основном за счет больных с Ш-1У стадией ишемии нижней конечности. Так, в основной группе их больше (57%), чем в контрольной (45%);

- показания к ампутации у больных контрольной группы ставились в первые сутки после обследования и консультации ангиохирурга. У больных

основной группы ампутации производились только при отрицательных результатах применения биоматериала, что соответственно увеличивало срок стационарного лечения на 5-7 суток;

Улучшение состояния после комплексного консервативного лечения наступило у 77,9% больных контрольной группы и 82,4% у больных основной группы. Количество ампутаций нижней конечности снизилось с 22,1% до 17,6%, в основном, за счет уменьшения количества ампутации бедра (с 10,6% до 5,9%). Достигнуто снижение уровня ампутации ниже коленного сустава с сохранением опороспособной культи голени и стопы. Соответственно, значительно снизилась летальность (с 10,6% до 3,9%). Она связана со снижением уровня ампутации, так как основной причиной, приводящей к летальному исходу у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, является травматичная высокая ампутация конечности.

На основании анализа результатов эксперимента и клинического применения инъекционных форм диспергированных биоматериалов с ангиоиндуктивным действием, определены показания и к использованию разработанного метода в практике.

Показания

1. Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей с поражением периферического сосудистого русла, при которых выполнение реконструктивных операций невозможно:

- облитерирующий атеросклероз с поражением берцовых сосудов;

- облитерирующий тромбангиит;

- диабетическая ангиопатия;

- синдром и болезнь Рейно.

2. Состояние после реконструктивных операции на магистральных артериях нижних конечностей для профилактики раннего тромбоза шунтов через активацию дренажного звена воспринимающего русла.

Выводы

1. Традиционное консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) с преимущественным поражением дистального русла, исключающим возможности хирургической коррекции кровообращения, приводит к улучшению состояния у 77,9% больных, с высокой частотой первичных ампутаций конечностей (22,1%) и летальностью (11,5%).

2. Биоматериал «стимулятор ангиогенеза» и «стимулятор регенерации» в опытной и контрольной сериях экспериментов на лабораторных животных проявляют выраженный двухэтапный ангиоиндуктивный эффект. Первый, ранний этап на 3-7 сутки обусловлен мобилизацией кровеносных сосудов тканевого ложа трансплантата с пиковым ростом суммарной площади просвета капилляров (СППК) в 3,9 раза по сравнению с таковой интактной ткани. Второй пиковый рост СППК в 3,5 раза на 30 сутки связан с новообразованием сосудов в тканевом ложе и трансплантате. При этом

суммарная площадь просвета капилляров в опытной серии на 32,6% достоверно выше по сравнению с контрольной серией.

3. Результаты клинических исследований также показывают двухэтапную динамику мобилизации органного сосудистого русла при трансплантации биоматериалов. Первая (ранняя) фаза связана с включением функциональных резервов тканевого ложа трансплантата. При этом функциональные показатели периферического кровообращения у больных в среднем увеличиваются в 1,6 раза в сравнении с исходными значениями и достигают своего максимума на 36 сутки. Вторая (поздняя) фаза связана с процессами реваскуляризации в самом трансплантате, она начинает активно развиваться через 30 суток после аллотрансплантации и достигает максимума к шести месяцам. На данном этапе функциональные показатели регионарной гемодинамики возрастают в 1,7 раза и постепенно снижаются к концу года.

4. Подкожное, нутримышечное и поднадкостничное введение стимулятора ангиогенеза в пораженную конечность в 40-60 точках сопровождается улучшением показателей периферического кровообращения в течение одного года. Выраженные первичные вазомоторные реакции на 3-6 сутки после введения биоматериала у больных являются положительным прогностическим признаком. Отсутствие или слабое проявление реактивного воспаления в ранние сроки указывает на декомпенсированное состояние кровообращения, что в плане прогноза указывает на высокую вероятность ампутации конечности.

5. Комплексное лечение больных ХОЗАНК с применением биоматериала с ангиоиндуктивным действием способствует локализации воспалительного процесса, снижению или купированию ишемического болевого синдрома, что позволяет добиться положительных результатов у 82,4 % больных, снизить частоту ампутаций конечности до 17,6 % и летальность до 3,9 % случаев.

6. Включение биоматериала с ангиоиндуктивным действием в комплекс консервативного лечения показано больным ХОЗАНК (атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера, сахарный диабет) с преимущественным поражением дистального артериального русла, при которых хирургическая коррекция или реконструкция невозможны.

Практические рекомендации

1. В комплексном лечении ХОЗАНК с преимущественным поражением дистальных отделов сосудистого русла рекомендуется применение аллогенного биоматериала «стимулятор ангиогенеза». Данный биоматериал зарегистрирован Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и производится на базе специализированной лаборатории ВЦП IX (г.Уфа) в соответствии с требованиями ТУ42-2-537-2002. Будучи препаратом отечественного производства, данный биоматериал доступен для лечебных учреждений.

2. Применение инъекционных форм биоматериалов показано в комплексном лечении у больных ХОЗАНК с дистальным поражением сосудов

нижней конечности и пожилого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Применение биоматериала - стимулятора ангиогенеза возможно одновременно с реконструктивными операциями на магистральных сосудах для профилактики раннего тромбоза шунтов через активацию кровообращения в воспринимающем русле. При наличии трофических язв нижних конечностей возможно комбинированное применение биоматериалов «стимулятор регенерации» для перифокального введения по В.П. Соколову и «стимулятор ангиогенеза» по предлагаемой в настоящей работе схеме.

3. Применение биоматериала при комплексном лечении окклюзирующих заболеваний артерии нижних конечностей, особенно у больных с ПА-ИБ стадиями и с поражением берцовых сосудов, не приводит к увеличению срока стационарного пребывания. Их можно перевести на амбулаторное лечение после окончания курса комплексного лечения, включающего применение гепарина внутримышечно в течение 7-10 дней.

4. При применении в лечении только стимулятора ангиогенеза больного можно выписать на амбулаторное долечивание через 4-5 дней после купирования болевого синдрома в местах инъекции диспергированного биоматериала.

5. Методика применения биоматериалов при лечении ХОЗАНК проста в выполнении, не требует специальных условий и оборудования, и может быть рекомендована для использования в общехирургических стационарах.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с применением диспергированного биоматериала «Аллоплант» // Тезисы докладов 5-й Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии».- Уфа, 2001. - С.42. (соавт. Нигматуллин Р.Т, Хамитов. А.А.).

2. Применение биоматериала «Аллоплант» в комплексном лечении больных с ишемией конечностей // Тезисы, докл. Всероссийского, симпозиума «Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний» .- Москва, 2001. - С.95. (соавт. Нигматуллин Р.Т.).

3. Применение биоматериала «Аллоплант» в лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Матер. Республиканской конф. молодых ученых РБ «Медицинская наука-2003».- Уфа, 2003. - С. 60-61 (соавт. Нартайлаков МА., Нигматуллин Р.Т., Сагитов Р.Б.).

4. Результаты комплексного лечения хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с применением диспергированного биоматериала «Аллоплант» // Здравоохранение Башкортостана, Труды ассоциации хирургов РБ .-2003. - Т. 8 .- С. 149-151. (соавт. Нартайлаков МА., Нигматуллин Р.Т, Хамитов. А.А.).

5. Экспериментально-морфологические исследования стимулятора ангиогенеза. // www Req. Surqery. Ru. - 2004 .- №4 (соавт. Нигматуллин Р.Т.).

6. Лечение хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. // Здравоохранение Башкортостана.- 2005. - №2.- С. 37 (соавт. Нигматуллин Р.Т., Минигазимов Р.С.)

Рационализаторские предложения:

1. Применение диспергированного биоматериала «Аллоплант» в комплексном лечении хронических облитерирующих заболеваний артерии нижних конечностей // Удостоверение на рационализаторское предложение №17 от 24 января 2000 года, выданное ВЦП IX.

2. Стимулятор ангиогенеза пролонгированного действия // Удостоверение на рационализаторское предложение №26 от 1 февраля 2001 года, выданное

вцгпх.

Минигазимов Шамил Султанович

Применение аллогенных биоматериалов В комплексном лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла

14.00.27 -хирургия 14.00.02 - анатомия человека

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 02.03.2005 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/¡е. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. 1,7. Тираж 150 экз. Заказ № 330.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, Башкирский государственный медицинский университет

n

? t

/

221МР2ОД 2582

Актуальность проблемы.

Во всем мире ХОЗАНК возникает в среднем у 2-3% населения, причем с возрастом частота их увеличивается, достигая на седьмом десятилетии жизни 5-7%.(Покровский А.В., 1994).

Заболевание неуклонно прогрессирует, ухудшая результаты консервативного и хирургического лечения, приводя к ранней инвалидизации. Лечение ХОЗАНК на сегодняшний день является одной из наиболее сложных проблем ангиологии, особенно при поражении артерии голени и стопы. По данным отечественных и зарубежных авторов, 40% больных, страдающих заболеванием сосудов, имеют периферическую форму поражения магистральных артерии (Бытка П.Ф. и др., 1977; Ермолаев В.Н. и др., 1982; Затевахин И.И. и др., 1993; Золоев Г.К. и др., 1993; Дрюк И.Ф. и др., 1992; Willie E.S., 1950; Покровский А.В., 2002).

При облитерирующем тромбангиите, феномене Рейно и диабетической ангиопатии характерно поражение периферических отделов сосудистой системы - артерий малого калибра и капилляров. Реконструктивные операции (прямые реваскуляризации) на артериях этой категории больных практически невыполнимы. Несмотря на достаточно широкий диапазон реконструктивно - восстановительных операции, на сосудах нижней конечности у 15 -20% больных из-за окклюзии артерий голени и стопы, шунтирующие операции не выполняются, а производится ампутация пораженной конечности (Савельев B.C. и др., 1987; Покровский А.В., 1994). В мире ежегодно выполняются свыше 2,7-4,5 миллиона высоких ампутаций по поводу диабетических поражений нижних конечностей (Levin М.Е., 1988). ХОЗАНК часто сочетается с тяжелой патологией органов и систем, что утяжеляет течение наркоза и послеоперационный период или является противопоказанием для общего обезболивания. Тромбозы бедренноподколенно-берцовых шунтов развиваются чаще всего в связи с прогрессированием облитерирующего процесса и поражением периферического "воспринимающего русла". Результаты повторных реконструктивных вмешательств остаются неутешительными, отдаленная проходимость шунтов за 5 лет в разных клиниках мира составляет от 16.1% до 60% (Абалмасов К.Г. и др., 2003). Количество ампутаций после таких операций составляет к концу первого года- 30%, третьего года- 52.4%, и пятого года - 63.3% (Гавриленко А.В. и др., 2001; Бытка П.Ф. и др., 1982).

Частота выполненных ампутаций при ХОЗАНК, обусловленных ишемией, колеблется в пределах от 16 до 46 на 100000 населения в год (Абалмасов К.Г. и др., 2003; Ouriel К., 1994). По данным (Luther М., 1994) ампутация конечности выполняется у 53% пациентов с дистальным поражением, сопровождающимся критической ишемией нижней конечности (КИНК). Из них в послеоперационный период 10-40% случаев сопровождаются летальным исходом на госпитальном этапе лечения (Савельев B.C. и др., 1997; Дибиров М.Д. и др., 2001). Неэффективность первичных реконструктивных операций, при поражениях артерий дистального русла, заставляет сосудистых хирургов искать новые нестандартные методы непрямой реваскуляризации, направленные на стимуляцию коллатерального кровотока: артериализация вен голени и стопы (Покровский А.В. и др., 2001), аутотрансплантация сальника (Абалмасов К.Г., 2001; Щедрина М.А., 2001), реваскуляризирующая остеотрепанация по Ф.Н. Зусмановичу (Зусманович Ф.Н., 1994, 1996, 1997), компактотомия по Г.А. Илизарову (Фокин А.А., 1996), поясничная симпатэктомия (Тебердиев Ю.Б., 2001; Суханов Г.А. и др., 2001; Ромак И.В., 2001; Новиков Ю.В. и др., 2001; Каличинин А.Е. и др., 2001; Гавриленко А.В. и др., 2001; Бельков Ю.А. и др., 2001). Большинство этих операций требует специальных условий и оборудования. Положительные результаты проявляются через 1.5-2 месяца от момента операции, что ограничивает их клиническое применение.

Для улучшения кровообращения активно разрабатываются методы стимуляции неоангиогенеза путем введения в организм внутривенно, локально внутримышечно ангиогенных факторов роста: сосудистого эндотелиального фактора роста (СЭФР), фактора роста фибробластов (ФРФ), тромбоцитозависимого фактора роста (ТФР), фактора роста гепатоцитов (ФРГ). Также используется генная инженерия для введения трансформированных генов для стимуляции развития сосудов в области ишемии (Бокерия А.Б. и др., 2000; Давыденко В.В. и др., 2000; Давыденко, В.М. и др., 2001; Константинов Б.А. и др., 2003; Asahara Т, et al., 1999; Isner J., 1996; Tsurumi Y., 1997; Baumgartner I. et al., 1998).

Но эти факторы роста в организме быстро разрушаются. В последующем для поддержания стимуляции ангиогенеза необходимы повторные введения, которые вызывают выраженную вазодилятацию с развитием гипотензии. К тому же получение этих факторов требует больших материальных вложений. Так же данные факторы могут привести и к нежелательным эффектам. В частности, ФРФ обладает потенциальным тромбогенным эффектом, а СЭФР может приводить к возникновению сосудистых новообразований (гемангиома и др). В связи с этим продолжается поиск новых факторов неоангиогенеза, ангиогенные свойства которых максимальны, а побочные эффекты сведены к минимуму. (Бузиашвили Ю. И. И др., 2000).

Во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (ВЦГПХ) г. Уфа разработана серия тканевых биоматериалов с разнообразными биологическими и ангиоиндуктивными свойствами, которые применяются для улучшения кровоснабжения оболочек глазного яблока. Из всех производимых на базе специальной лаборатории биоматериалов ВЦГПХ нами для экспериментальных исследований выбраны два вида диспергированных форм аллогенных биоматериалов: - стимулятор регенерации;

- стимулятор ангиогенеза.

Указанные биоматериалы производятся соответственно требованиям ТУ42-2-537-2002 и разрешены Министерством здравоохранения и социального развития для клинического применения. Сведений об использовании указанных инъекционных биоматериалов для лечения больных с ХОЗАНК в литературе не найдено.

Цель работы - улучшение результатов комплексного лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла путем применения аллогенного биоматериала с ангиоиндуктивным действием.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ клинических результатов традиционного консервативного лечения больных с ХОЗАНК (контрольная группа) для сравнительной оценки методов лечения, улучшающих кровообращение в пораженной конечности.

2. Экспериментально исследовать сосудистые реакции при имплантации в ткани двух видов аллогенных биоматериалов: стимулятора ангиогенеза и стимулятора регенерации производства лаборатории биоматериалов ВЦП IX (г.Уфа).

3. Разработать методику применения диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом для лечения больных с ХОЗАНК.

4. Изучить прогностические значения характера реакции тканей конечности у больных ХОЗАНК на инъекцию биоматериала - стимулятора ангиогенеза

5. Изучить клиническую эффективность лечения больных с ХОЗАНК с применением диспергированного биоматериала с ангиоиндуктивным действием (основная группа пациентов).

6. Определить показания и разработать рекомендации по применению биоматериала с ангиоиндуктивным действием при лечении больных с ХОЗАНК.

Положения, выносимые на защиту

1. Сосудистые реакции при введении двух видов диспергированных форм биоматериалов: стимулятора ангиогенеза - основная серия и стимулятора регенерации - контрольная серия, реализуются на основе единых биологических закономерностей. Однако вазомоторные реакции в тканевом ложе и последующие процессы васкуляризации в трансплантате наиболее выражены при пересадке стимулятора ангиогенеза, содержащего в своем составе гепаран-сульфат.

2. Однократное применение диспергированного биоматериала

Стимулятора ангиогенеза» в комплексном лечении больных с ХОЗАНК с периферической формой поражения сосудов дает положительный клинический эффект в сроки до 12 месяцев.

Научная новизна

1. Впервые экспериментально и клинически обосновано применение диспергированного биоматериала стимулятора ангиогенеза для лечения больных с ХОЗАНК. Разработана методика введения данного биоматериала с ангиоиндуктивным действием для достижения максимального клинического эффекта при дистальных формах ХОЗАНК.

2. При применении биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом в эксперименте на крысах выявлены два пика повышения суммарной площади просвета капилляров. Первый пик повышения приходится на 7 сутки эксперимента, и он связан с мобилизацией предсуществующих кровеносных сосудов тканевого ложа трансплантата. Второй пик повышения суммарной площади просвета капилляров приходится на 30 сутки эксперимента, связанный с новообразованием и дифференцировкой кровеносных сосудов в трансплантате и в окружающем его тканевом ложе. Увеличение суммарной площади просвета предсуществующих и новообразованных капилляров тканевого ложа и трансплантата в опытной группе в различные сроки на 32,6% выше, чем в контрольной группе опытов.

3. При применении биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом в лечении больных с ХОЗАНК выявляются два пика повышения функциональных показателей регионарного кровообращения (реографического индекса, амплитудно-частотного показателя, индекса эффективности микроциркуляции, данных термометрии). Первый пик повышения приходится на 3-6 сутки. Второй пик повышения приходится на 5-6 месяцы с постепенным снижением эффекта в течение одного года. Указанная динамика сосудистых реакций полностью коррелирует с данными экспериментальных исследований.

Практическая ценность работы

1. Применение биоматериала с ангиоиндуктивным эффектом улучшает результаты комплексного лечения ХОЗАНК с дистальной формой поражения. Биоматериал отечественного производства доступен для лечебных учреждений, его применение не требует специальной аппаратуры и условий и может быть рекомендован для широкого применения в учреждениях общехирургического профиля.

2. Разработана схема применения биоматериала для достижения максимального ангиоиндуктивного эффекта при дистальных формах ХОЗАНК.

3. Биоматериал может быть использован при лечении ХОЗАНК различного генеза: атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, синдром и болезнь Рейно, сахарный диабет.

4. Внедрение разработанных рекомендаций снижает количество и уровень ампутаций, частично восстанавливает функции конечностей, сохраняя эффект комплексного лечения в течение одного года.

Реализация результатов работы

Основные положения и результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения сосудистой хирургии Республиканской клинической больницы имени Г.Г. Куватова, хирургического отделения Октябрьской городской больницы, Туймазинской центральной районной больницы, что подтверждено актами об использовании разработанных рекомендаций.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертационной работы докладывались и обсуждались на заседаниях кафедры общей хирургии и на межкафедральном совещании Башкирского государственного медицинского университета, на заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ в центральных и региональных изданиях. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста. Включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследований, результаты собственных экспериментальных и клинических исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Диссертация содержит 48 рисунков, 9 таблиц.

ВЫВОДЫ

1. Традиционное консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) с преимущественным поражением дистального русла, исключающим возможности хирургической коррекции кровообращения, приводит к улучшению состояния у 77,9% больных, с высокой частотой первичных ампутаций конечностей (22,1%) и летальностью (11,5%).

2. Биоматериалы «стимулятор ангиогенеза» и «стимулятор регенерации» в опытной и контрольной сериях экспериментов на лабораторных животных проявляют выраженный двухэтапный ангиоиндуктивный эффект. Первый, ранний этап на 3-7 сутки обусловлен мобилизацией кровеносных сосудов тканевого ложа трансплантата с пиковым ростом суммарной площади просвета капилляров (СППК) в 3,9 раза по сравнению с таковой интактной ткани. Второй пиковый рост СППК в 3,5 раза на 30 сутки связан с новообразованием сосудов в тканевом ложе и трансплантате. При этом суммарная площадь просвета капилляров в опытной серии на 32,6% достоверно выше по сравнению с контрольной серией.

3. Результаты клинических исследований также показывают двухэтапную динамику мобилизации органного сосудистого русла при трансплантации биоматериалов. Первая (ранняя) фаза связана с включением функциональных резервов тканевого ложа трансплантата. При этом функциональные показатели периферического кровообращения у больных в среднем увеличиваются в 1,6 раза в сравнении с исходными значениями и достигают своего максимума на 3-6 сутки. Вторая (поздняя) фаза связана с процессами реваскуляризации в самом трансплантате, она начинает активно развиваться через 30 суток после аллотрансплантации и достигает максимума к шести месяцам. На данном этапе функциональные показатели регионарной гемодинамики возрастают в 1,7 раза и постепенно снижаются к концу года.

4. Подкожное, внутримышечное и поднадкостничное введение стимулятора ангиогенеза в пораженную конечность в 40-60 точках сопровождается улучшением показателей периферического кровообращения в течение одного года. Выраженные первичные вазомоторные реакции на 3-6 сутки после введения биоматериала у больных являются положительным прогностическим признаком. Отсутствие или слабое проявление реактивного воспаления в ранние сроки указывает на декомпенсированное состояние кровообращения, что в плане прогноза указывает на высокую вероятность ампутации конечности.

5. Комплексное лечение больных ХОЗАНК с применением биоматериала с ангиоиндуктивным действием способствует локализации воспалительного процесса, снижению или купированию ишемического болевого синдрома, что позволяет добиться положительных результатов у 82,4 % больных, снизить частоту ампутаций конечности до 17,6 % и летальность до 3,9 % случаев.

6. Включение биоматериала с ангиоиндуктивным действием в комплекс консервативного лечения показано больным ХОЗАНК (атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, болезнь Бюргера, сахарный диабет) с преимущественным поражением дистального артериального русла, при которых хирургическая коррекция или реконструкция невозможны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплексном лечении ХОЗАНК с' преимущественным поражением дистальных отделов сосудистого русла рекомендуется применение аллогенного биоматериала «стимулятор ангиогенеза». Данный биоматериал зарегистрирован Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации и производится на базе специализированной лаборатории ВЦГПХ (г.Уфа) в соответствии с требованиями ТУ42-2-537-2002. Будучи препаратом отечественного производства, данный биоматериал доступен для лечебных учреждений.

2. Применение инъекционных форм биоматериалов показано в комплексном лечении у больных ХОЗАНК с дистальным поражением сосудов нижней конечности и пожилого возраста, имеющих тяжелые сопутствующие заболевания. Применение биоматериала - стимулятора ангиогенеза возможно одновременно с реконструктивными операциями на магистральных сосудах для профилактики раннего тромбоза шунтов через активацию кровообращения в воспринимающем русле. При наличии трофических язв нижних конечностей возможно комбинированное применение биоматериалов «стимулятор регенерации» для перифокального введения по В.П. Соколову и «стимулятор ангиогенеза» по предлагаемой в настоящей работе схеме.

3. Применение биоматериала при комплексном лечении окклюзирующих заболеваний артерии нижних конечностей, особенно у больных с ПА-ПБ стадиями и с поражением берцовых сосудов, не приводит к увеличению срока стационарного пребывания. Их можно перевести на амбулаторное лечение после окончания курса комплексного лечения, включающего применение гепарина внутримышечно в течение 7-10 дней.

4. При применении в лечении только стимулятора ангиогенеза больного можно выписать на амбулаторное долечивание через 4-5 дней после купирования болевого синдрома в местах инъекции диспергированного биоматериала.

5. Методика применения биоматериалов при лечении ХОЗАНК проста в выполнении, не требует специальных условий и оборудования, и может быть рекомендована для использования в общехирургических стационарах.