Оптимизация диагностики и лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (клинико–экспериментальное исследование)

Анисимов, Андрей Владимирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оптимизация диагностики и лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (клинико–экспериментальное исследование)

ДИССЕРТАЦИЯ

Оптимизация диагностики и лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (клинико–экспериментальное исследование) - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Анисимов, Андрей Владимирович Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.17

Автореферат диссертации по медицине на тему Оптимизация диагностики и лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (клинико–экспериментальное исследование)

ЧО&6075

АНИСИМОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (Клинико-экспериментальная работа)

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 013 /Эд

Уфа-2011

4856075

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и Федеральном государственном учреждении «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е. А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

дании диссертационного совета Д 208.006.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000 г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Капустин Борис Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Плечев Владимир Вячеславович

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Вадим Александрович

Защита диссертации состоится

часов на засе-

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

С.В. Федоров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей (ХОЗАНК) занимают одно из первых мест в структуре сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и хирургическом лечении заболеваний периферических сосудов количество ампутаций среди пациентов в течении 5-летнего периода наблюдения превышает 50%, с летальностью в этой группе до 70% (Плечев В.В., 2006; Полежаев В. В., 2008; Bavani J., 2005). Среди всех ХОЗАНК более 40% составляют периферические формы поражения магистральных сосудов. Трудности в диагностике и лечении поражений периферического артериального русла у 60-80% больных приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей, с последующей деструкцией тканей дистальных отделов нижних конечностей и выполнению высоких ампутаций (Савельев B.C., 2002; Абалмасов К. Г., 2005; Овчинников В.А., 2005; Шестаков А.И., 2008; Аникин А.И., 2009; Klevsgard R., 2002).

В настоящее время наиболее распространенными методами диагностики ХОЗАНК считаются: артериография, магнитно-резонансная и томографическая артериография, ультразвуковая доплерография и ангиосканирование (Покровский A.B., 2004; Кузьмин В.В., 2008; Huang P.P., 2004).

Представляя несомненную диагностическую ценность, проведение вышеуказанных исследований требует присутствия высококвалифицированного персонала и значительных материальных затрат. В тоже время отсутствие количественной характеристики дистального кровотока, а также возможное развитие тяжелых осложнений снижают значение подобных методов. В этой связи остается актуальной разработка новых методов диагностики нарушений локальной гемодинамики (Гавриленко A.B., 2004; 2005; Ступин В.И., 2008; Willmann J.K., 2003).

По современным представлениям выбор хирургической тактики зависит от технической возможности выполнения прямой реваскуляризации (шунтирующие операции, артериализация венозного кровотока, хирургические^ эндо-

васкулярные ангиопластики) пораженной нижней конечности, при этом в 1520% случаев из-за окклюзии артерий голени и стопы прибегают к выполнению непрямых реваскуляризаций конечности (поясничная симпатэктомия, реваску-ляризирующая остетрепанация, аутотрансплантация большого сальника) либо сочетанных методик (Покровский A.B., 2002; Омаржанов O.A., 2004; Дибиров М.Д., 2008).

Развитие тромботических и гнойно-септических осложнений в 60-90% случаях у больных с дистальными формами ХОЗАНК ограничивает выполнение прямых реконструктивных вмешательствах и применение методов непрямой реваскуляризации. Это приводит к концентрации пациентов с критической и необратимой ишемией в отделениях общей хирургии и увеличению количества высоких ампутаций нижних конечностей (Плечев В.В., 2002; Иоскевич H.H., 2004; Макаров И.В., 2004; Дибиров М.Д., 2008).

В настоящее время одним из путей решения данной проблемы может быть разработка методик стимуляции неоангиогенеза в пораженной конечности (Константинов Б. А., 2004; Гавриленко A.B., 2010). Для улучшения кровообращения активно используются: ангиогенный фактор роста, а также генно-инженерная стимуляция выработки ангиогенного фактора роста. Но эти факторы роста в организме быстро разрушаются, требуют большие материальные вложения, а повторные введения вызывают побочные эффекты (Бокерия A.A., 2000, Константинов Б.А., 2005; Гавриленко A.B., 2005).

В Башкирском государственном медицинском университете совместно с Всероссийским центром глазной и пластической хирургии (г. Уфа) разработан и предложен к применению в комплексном лечении больных с ХОЗАНК тканевой биоматериал с ангиоиндуктивными свойствами (Нигматуллин Р.Т., 2005; Минигазимов Ш.С., 2005). Работа в этом направлении с одновременной разработкой способа диагностики нарушений сегментарной гемодинамики, позволило нам использовать данный биоматериал в индукции ангиогенеза со стороны магистрального и коллатерального кровотока.

Цель исследования

Улучшение результатов комплексного лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей путем оптимизации диагностической программы и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. На основании данных фотопульсографии артерий нижних конечностей в норме и у пациентов с ХОЗАНК разработать способ диагностики состояния регионарного кровотока нижних конечностей и проанализировать возможность его клинического применения в сравнении с традиционными методами диагностики хронической артериальной недостаточности.

2. Проанализировать в эксперименте на лабораторных животных и клинике морфологические изменения в мягких тканях нижних конечностей при различных способах применения реваскулязирующей технологии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза».

3. На основании новых фотопульсографических параметров и экспериментально-клинических морфологических данных неоангиогенеза разработать комплексную программу диагностики и лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

4. В сравнительном аспекте изучить непосредственные и отдаленные результаты комплексного хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Научная новизна работы

Впервые разработан метод диагностики уровня и степени нарушений кровотока при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Использованы новые количественные показатели оценки периферической гемодинамики в условиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Представлен анализ взаимосвязи данных фотопульсографии артерий нижних конечностей и морфологических особенностей адаптационно-приспособительного характера сосудистой архитектоники при хрони-

ческих облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Экспериментальными и клиническими данными установлены сроки и характер неоан-гиогенеза при различных способах применения регенеративной технологии Ал-лоплант «стимулятор васкулогенеза». Уточнены показания и обоснована эффективность технологии применения аллогенных биоматериалов с ангиоиндук-тивными свойствами у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Практическая ценность работы

Применение метода фотопульсографии артерий нижних конечностей позволяет проводить диагностику уровня и степени нарушений кровотока при ХОЗАНК, метод доступен для применения в любых условиях у всех категорий больных, не требует применения специализированной аппаратуры и условий и может быть рекомендован для широкого применения в учреждениях общехирургического профиля.

На основании полученных данных о состоянии регионарного кровотока разработана оптимальная схема технологии применения аллогенных биоматериалов с ангиоиндуктивными свойствами в комплексном лечении больных с ХОЗАНК.

Уточнены показания и технологии применения аллогенных биоматериалов с ангиоиндуктивными свойствами у больных с ХОЗАНК.

Внедрение разработанных рекомендаций позволяет проводить диагностику гемодинамических нарушений у больных с ХОЗАНК и определять эффективность лечебного процесса.

Оптимизирует комплексное лечение снижая вероятность, количество и уровень ампутаций, частично восстанавливая функции конечностей, сохраняя эффект в течении одного года.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Фотопульсография артерий нижних конечностей позволяет проводить диагностику уровня и степени нарушения регионарного кровотока нижних конечностей.

2. Реваскуляризирующая трансплантация биоматериала серии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» в точки с определяемым при фотопульсографии артерий нижних конечностей сегментарным и пульсовым (коллатеральным) кровотоком вызывает направленный неоангиогенез тканей в области введения.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в лечебный процесс хирургических отделениях МУЗ 2ГКБ г.Ижевска. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация работы

Основные положения роботы доложены на 1 Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы профилактики ампутаций нижних конечностей по поводу самопроизвольной гангрены при тяжелых стадиях окклюзионных поражений артерий конечностей в РФ» (Рязань, 2005 г.); пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» (Курск, 2007 г.); заседании Ассоциации хирургов Удмуртской республики в 2008 г; международной научно-практической конференции «Высокие технологии в медицине» (Н. Новгород, 2008 г.); Всероссийской научной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Саратов, 2008 г.); Втором съезде хирургов южного федерального округа (Пятигорск, 2009г); XVIII Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (Ижевск, 2009 г.).

Публикации.

По материалам диссертационной работы опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи в журналах рецензируемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка

литературы. Список литературы включает 215 работ отечественных и 89 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 таблицами и 41 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

Диссертационная работа представляет собой клинико-экспериментальное исследование. Разработаны критерии оценки ФПГ артерий нижних конечностей, как нового способа диагностики нарушений сегментарного кровотока Возможность интра- и экстравазального применения биоматериалов в лечении больных с ХО-ЗАНК изучена в эксперименте.

Фотопульсография в диагностике нарушений кровотока нижних конечностей

ФПГ артерий нижних конечностей основана на регистрации изменений пульсовых уровней оптической плотности, обусловленных пульсовым кровотоком в исследуемой области (прототипом является метод интраоперационной пульсомоторографии по З.М. Сигалу). Данные в виде амплитуды пульсовых осцилляций (АПО, в мм) в проекции основных магистральных сосудов нижних конечностей регистрировали с помощью прибора состоящего из датчика (источник инфракрасного излучения и фотодиод) и самописца.

В исследовании приняли участие 60 волонтеров без хронической артериальной недостаточности (ХАН), и 70 пациентов специализированного отделения с различными стадиями ХАН.

Экспериментальные исследования

В эксперименте изучалось влияние биоматериала Аллоплант на стенку бедренной артерии и окружающее периваскулярное тканевое ложе.

В работе использовался Аллоплант двух видов: «стимулятор ангиогене-за» и «стимулятор регенерации». Биоматериалы готовились в тканевом банке ВЦПГХ в соответствии с требованиями ТУ42-2-537-2002.

Исследования проводились на 60 лабораторных беспородных крысах примерно одного возраста и массы. По типу вводимого биоматериала животные сформированы в основную группу (с введением Аллопланта «стимулятор

васкулогенеза») и группу сравнения (с введением Аллопланта «стимулятор регенерации»). В качестве контроля использовали морфологический материал интактных животных (30 особей).

Аллоплант в количестве 50 мг разводили в 10 мл физиологического раствора и вводили интравазально в бедренную артерию и паравазально в мягкие ткани бедра до 0,1 мл.

Динамику структурных изменений изучали на 15, 30 сутки эксперимента. Животных выводили из опыта путем передозировки эфирного наркоза. Для гистологических исследований производился забор участка бедренной артерии с окружающими тканями и последующей фиксацией в 10% растворе нейтрального формалина. Серийные гистологические срезы окрашивались гематоксилином и эозином, а также по методу Ван-Гизона. На гистологических препаратах производился подсчет суммарной площади просвета сформированных капилляров (СППСК) в трансплантате и тканевом ложе на единицу площади (27,8 тысяч кв. мкм), как в стенке бедренной артерии, так и в окружающих тканях.

Диспергированный биоматериал Аллоплант (ДБМА) - продукт физико-химической обработки и лиофилизации. Дисперсность измельченных частиц биоматериала составляет 45-120 мкм. Состоит из 82% белка, 74,6% которого составляет коллаген, а 6,2% - неколлагеновые белки. Суммарное количество протеогликанов и гликозаминогликанов составляет 3,46%. В составе протеог-ликанов преобладают гепаран - сульфат и хондроитинсульфат (0,59% и 0,44% соответственно). Отличием аллотрансплантата «стимулятор регенерации» от аплотрансплантата «стимулятор васкулогенеза» является относительно меньшее содержание гепаран-сульфата и большее содержание коллагена.

Биологическое влияние ДБМА обусловлено действием протеогликанов, структурных гликопротеинов, и гликозаминогликанов (большую часть которых составляет гепаран-сульфат), высвобождающихся при резорбции Аллопланта макрофагами, а также регуляторной ролью цитокинов, секретируемых активированными макрофагами и фибробластами.

Характеристика клинического материала

Клинический материал составляет 218 пациентов с ХОЗАНК, в возрасте от 40 до 80 лет с давностью заболевания от 2 до 10 и более лет. Все пациенты находились на стационарном лечении на клинических базах кафедры госпитальной хирургии (включая сосудистое отделение) ГОУ ВПО ИГМА Росздрава. Критерии включения: все стадии ХАН вне зависимости от сохранения магистрального кровотока; больные ХОЗАНК вне зависимости от прямых открытых и/или эндоваскулярных реваскуляризирующих операций, а также пациенты после непрямых реваскуляризирующих операций. Критерии исключения: отказ больного от продолжения лечения; отсутствие условий для проведения реконструктивных вмешательств (отсутствие воспринимающего русла); субкомпенсация и декомпенсация соматического состояния; онкологические и специфические заболевания. Из общей совокупности больных с ХОЗАНК были сформированы две группы (основная и сравнения). В основную группу вошли 68 пациентов. Больным этой группы выполнялась реваскуляризирующая трансплантация диспергированного биоматериала серии Аллоплант (РТДБМА). Группу сравнения составили 150 пациентов, которым проводилась стандартная консервативная терапия. Все пациенты ранее консультированы ангиохирургом, с отказом в реконструктивных операциях в виду отсутствия воспринимающего русла.

Группы были уравновешены по основным критериям: полу (xz=l,45, п=1, р>0,05), возрасту {-¿=\,51, п'=9, р>0,05), стадии ХАН (^=2,13, п'=4, р>0,05).

В оценке стадии ХАН использована клиническая классификация Фонте-на-Покровского (1979). Сравнительная характеристика пациентов в группах исследования представлена в таблице 1.

Сравнительная характеристика больных с ХОЗАНК

Характеризуемые признаки Основная группа (п=68) Группа сравнения (п=150)

Пол

мужской 61(89,7%) 142(94,7%)

женский 7(10,3%) 8(5,3%)

Возраст

40-49 лет 30(44,1%) 61 (40,7%)

50-59 лет 23 (33,8%) 47 (31,3%)

60-69 лет 7 (10,3%) 14 (9,3%)

70-80 лет 8(11,8%) 28(18,7%)

Стадии ишемии

IIA 4 (5,9%) 11(7,3%)

IIB 6 (8,8%) 12 (8,0%)

III 10(14,7%) 37(24,7%)

IV 48 (70,6%) 90 (60,0%)

Из общей совокупности пациентов преобладали мужчины 161 (73,8%)

трудоспособного возраста. Значительная часть больных (85,2% основная группа и 84,6% группа сравнения) поступили с критической и необратимой ишемией нижних конечностей (3-4стадии) и направлением на оперативное лечение (высокая ампутация нижней конечности). Среди общего числа пациентов 209 (95,8%) в качестве сопутствующего заболевания имели гипертоническую болезнь, 130 (59,6%) сердечную патологию (ишемическая болезнь сердца, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма), 42 (19,2%) сахарный диабет. При этом сочетанием 2 и более сопутствующих заболеваний страдало большинство пациентов.

Методы обследования больных с ХОЗАНК

Клиническое обследование пациентов в группах сравнения включало общеклинические и инструментальные методы исследования. При необходимости проводилась консультация узких специалистов.

Регионарную гемодинамику в группах оценивали в течение всего периода наблюдения (6 мес.). Из инвазивных методов использовали радиоизотопную ангиографию с определением времени поступления радиофармпрепарата (99тТс-пертехнетат) в дистальные отделы пораженной конечности, исследова-

ние микроциркуляции осуществляли по клиренсу радиофармпрепарата, введенного в икроножную мышцу с регистрацией периода его полувыведения (Т1/2) в секундах.

Неинвазивные методы включали реовазографию нижних конечностей с определением реографического индекса, а также ультразвуковую допплерогра-фию с расчетом лодыжечно-плечевого индекса.

Для оценки морфологических результатов использовали серийные гистологические срезы с окраской гематоксилином и эозином, а также по Ван-Гизону. На гистологических препаратах проводили подсчет СППСК на единицу площади (27,8 тысяч кв. мкм). Морфологический анализ выполнен с использованием аппартного комплекса, включающего исследовательский микроскоп МП- 300, цифрового фотоаппарата Nikon CoolPix - 4500 через оптико-механический адаптер АМФЦ11-01 и персональный компьютер.

После сбора, проверки, группировки и сводки материала проведена его статистическая обработка материала с помощью современных компьютерных средств и применением альтернативного, вариационного, корреляционного анализа (Реброва О.Ю., 2002). Математический аппарат включал традиционные методики: вычисление относительных (Р) и средних величин (М) с определением их ошибок (± т), медианы (Me) и интерквартильного размаха (Qi -Q з). Оценка достоверности различий показателей и средних проводилась с использованием как параметрических (критерий Стьюдента t), так и непараметрических критериев. При сравнении качественных признаков использовался критерий х2 для четырехпольных таблиц с поправкой Иэйтса на непрерывность. При этом нулевая гипотеза отвергалась при р < 0,05 .

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Обсуждение результатов фотопульсографни артерий нижних конечностей

Анализ полученных параметров АПО (в мм) в точках исследования на разноименных конечностях в группе сравнения (волонтеры без ХАН) показал отсутствие достоверных различий между ними (р>0,05) при сохранении досто-

верных отличий между проксимальными и дистальными сегментами (р<0,001) и позволил вывести единое значение для каждой точки наблюдения, принятое нами в качестве нормы.

Оценка АПО в основной группе (пациенты с ХОЗАНК) в точках исследования выявило достоверность различий (р<0,001) между нормой и стадиями ишемического процесса, в том числе и 1 стадией ХАН (табл. 2).

Таблица 2

Результаты ФПГ артерий нижних конечностей, М±т

Показатель Среднее значение АПО (мм) по стадиям ХАН

Волонтеры без ХАН (п=60) 1 ст.* (п=10) 2 ст. (п=10) Зет. (п=20) 4 ст. (п=30)

Общая бедренная артерия 5,90±0,61 1,86±1,01 1,65±0,09 0,96±0,03 0,39±0,03

Подколенная артерия 3,13±0,17 1,04±0,01 0,90±0,02 0,50±0,06 0,21 ±0,01

Заднебольшеберцовая артерия 6,42±0,66 1,24±0,04 0,87±0,06 0,81±0,03 1,53±0,01

Артерия тыла стопы 4,48±0Д7 2,38±0,04 1,19±0,09 0,86±0,03 1,36±0,07

Артерия I пальца стопы 4,53±0,55 0,85±0,02 0,39±0,04 0,99±0,15 2,78±0,32

Артерия V пальца стопы 4,0±0,2 1,62±0,17 0,9б±0,04 0,82±0,06 2,40±0,17

Дугообразная артерия стопы 3,65±0,2 0,71 ±0,07 0,69±0,03 0,59±0,02 1,40±0,04

Примечание: *- достоверность (р<0,001) различий между нормой и стадиями ХАН.

Достоверность различий АПО наблюдается и при сравнении стадий ХАН (р<0,001), в тоже время различия в параметрах АПО среди пациентов с 2 стадией ХАН (2А и 2Б) были незначимы (р>0,05), что позволило объединить показатели. В группе пациентов с 4 стадией ХАН выявлено значительное увеличение АПО над дистальными отделами магистрального кровотока нижних конечностей, начиная с заднебольшеберцовой артерии, причем величина признака в ряде случаев перекрывает его значение у больных с 1 стадией ХАН. Данный феномен мы связываем с наличием артериовенозного шунтирования и мозаично-стью ишемических процессов на уровне нижней трети голени и стопы.

Полученные результаты в исследуемых группах позволяют оценить показатели сегментарной гемодинамики. В тоже время, разброс значений АПО в основной группе (между стадиями и внутри стадий ХАН) мы оцениваем, как ре-

зультат неоднородности развития ишемических процессов в сегментах нижних конечностей. Перспективным для оценки коллатерального кровообращения в пораженной конечности представляется исследование локального кровотока по предложенной методике, вне зоны магистральных сосудов. Активность коллатерального кровообращения определяли по наличию пульсового кровотока в различных точках с периферических отделов заинтересованного сегмента.

Таким образом, фотопульсография может быть использована для выявления больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.

Обсуждение результатов эксперимента

В эксперименте изучены изменения в стенке магистральной артерии и парава-зальных тканях возникающие при интра-и экстравазальном введении ДБМА в 2х сериях. В основной группе использовался Аллоплант «стимулятор васкуло-генеза», в группе сравнения Аллоплант «стимулятор регенерации».

При интравазальном введении биоматериалов Аллоплант на 15 сутки в аллотрансплантате основной группы и группы сравнения активизируются процессы васкулогенеза. В области фиксации трансплантата к эндотелию определяется макрофагальная и фибропластическая инфильтрация. Стенка бедренной артерии умеренно отечна без признаков тромбоваскулита. В этот же период начинается дифференцирование звеньев микроциркуляторного русла. СППСК сформированных капилляров групп наблюдения в трансплантате (220,2±2,6 мкм2; 158,2±5,2 мкм2) и тканевом ложе (208,4±5,2 мкм2; 143,7±4,6 мкм2) достоверно превышает СППСК стенки бедренной артерии интактного животного составляет (134,8±5,3 мкм2) (р<0,001).

Результаты анализа полученных данных представлены в таблице 3.

Васкулогенез стенки бедренной артерии на 15 сутки (п=60), М±ш

Показатель «стимулятор васкулогенеза» (п=30) «стимулятор регенерации» (п=30) t Р

СППСК (вмкм2) в трансплантате 220,2±2,6 мкм2 158,2±5,2 мкм2 10,67 р<0,001

СППСК(вмкм2 ) в тканевом ложе 208,4±5,2 мкм2 143,7±4,6 мкм2 9,32 р<0,001

К 30 суткам эксперимента в области трансплантата незначительная мак-рофагальная реакция с выраженным фибропластическим процессом, в проли-феративной зоне определяется активный васкулогенез. Стенка бедренной артерии не отечна, насыщена фибробластами, коллагеновыми волокнами с растущими капиллярами. СППСК в трансплантате и тканевом ложе основной группе достоверно выше чем в группе сравнения и составляет (450,6±6,2 мкм2; 247,2±2,7 мкм2) соответственно (р<0,001). Сравнительные данные активности васкулогенеза представлены в таблице 4.

Таблица 4

Неоангиогенез стенки бедренной артерии на 30 сутки (п=60)

Показатель «стимулятор васкулогенеза» (п=30) «стимулятор регенерации» (п=30) t Р

СППСК (вмкм2) в трансплантате 450,6±6,2 мкм2 247Д±2,7 мкм2 30,08 р<0,001

СППСК (вмкм2) в тканевом ложе 438,4±5,6 мкм2 241,7±7,3 мкм2 21,38 р<0,001

При экстравазальном введении биоматериалов на 15 сутки преобладают процессы макрофагальной и фибропластической активности в тканевом ложе и зоне резорбции трансплантата в обеих группах, с признаками синтетической активности и неоангиогенеза сосудов по ходу новообразованных коллагеновых волокон. СППСК в трансплантате и тканевом ложе основной группы (205,2±8,6 мкм2; 190,5±4,5 мкм2) достоверно превышает СППСК паравазальных тканей в области бедренной артерии интактного животного (126,4±6,3 мкм2) (р<0,001) и аналогичный показатель группы сравнения (р<0,001). Анализ активности ан-гиогенеза паравазальных тканей представлен в таблице 5.

Васкулогенез паравазальных тканей на 15 сутки (п=60)

Показатель «стимулятор васкулогенеза» (п=30) «стимулятор регенерации» (п=30) 1 Р

СППСК (вмкм2 ) в трансплантате 205,2±8,6 мкм2 153,4±4,2 мкм2 5,41 р<0,001

СППСК (вмкм2) в тканевом ложе 190,5±4,5 мкм2 144,6±7,3 мкм2 5,35 р<0,001

К 30 суткам эксперимента процессы васкуляризации аллотрансплантатов сопровождаются их активным замещением рыхлой волокнистой соединительной тканью. Между пучками волокон биоматериала выявляются многочисленные клетки, относящиеся к фибропластическому дифферону. В клеточном окружении дифференцируются немногочисленные макрофаги, вновь синтезированные коллагеновые волокна и аморфный матрикс. СППСК в трансплантате и тканевом ложе основной группы достигает (442,3±6,2 мкм2 и 430,2±4,6 мкм2) соответственно. В этот же срок в группе сравнения данные показатели достоверно ниже (р<0,001). Сравнительные данные активности васкулогенеза представлены в таблице 6.

Таблица 6

Неоангиогенез паравазальных тканей на 30 сутки (п=60)

Показатель «стимулятор васкулогенеза» (п=30) «стимулятор регенерации» (п=30) 1 Р

СППСК (в мкм2) в трансплантате 442,3±6Д мкм2 245,01±5,2 мкм2 23,27 р<0,001

СППСК (в мкм2) в тканевом ложе 430,2±4,6 мкм2 238,5±3,8 мкм2 32,16 р<0,001

Динамика морфологических и морфометрических изменений полученных в ходе проведения эксперимента, позволяют сделать выводы о схожести процессов васкулогенеза между исследуемыми биоматериалами, и в тоже время о более высокой активности биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» на разных сроках, как при интравазальном, так и при экстравазальном способах введения.

Методика выполнения реваскуляризирующеи трансплантации биоматериала Аллоплант

Перед выполнением реваскуляризирующеи трансплантации ДБМА всем больным проводили ФПГ артерий нижних конечностей с целью выявления уровня нарушения сегментарной гемодинамики по снижению АПО относительно нормы, затем выполняли картирование коллатерального кровотока в каждом ишемизированном сегменте нижней конечности. Коллатеральный кровоток определяли по наличию АПО над исследуемым участком периферии сегмента. В последующем с учетом данных эксперимента именно в эти участки вводили биоматериал Аллолант «стимулятор васкулогенеза». ДБМА в количестве от 50-100мг разводили в 10 мл 0,5 % растворе новокаина. После обработки операционного поля производили введение 0,5-1,0 мл биоматериала в участки с определяемым пульсовым (коллатеральным) кровотоком, а также в окружающие магистральный сосуд ткани в точках проведения ФПГ артерий нижних конечностей. Биоматериал вводили подкожно, субфасциально, внутримышечно, под местной анестезией.

Результаты применения реваскуляризирующеи трансплантации биоматериала Аллоплант в лечении больных с ХОЗАНК

Анализ результатов реовазографии, ультразвуковой допплерографии, радиоизотопной ангиографии в группах проводился до начала курса лечения, затем через 1 месяц после его завершения, а также спустя 6 месяцев с последней госпитализации. В основной группе после применения РТДБМА получена стойкая динамика с достоверным (р<0,001) улучшением показателей регионарной гемодинамики относительно группы сравнения (рис. 2), на протяжении всего периода наблюдения с выходом на максимум к 6 месяцу.

Показатели регионарной гемодинамики

-Время поступления РФП в дистальныс отделы нижних конечностей

До леч-я 1 мес. 6 мес.

р-*— ЛПИ -Н»-РИ |

До леч-я 1 мес. в мес.

Рис. 2. Изменение показателей регионарной гемодинамики в основной группе (М и 95%ДИ).

В тканевом кровотоке основной группе к 6 месяцу, наблюдается последовательное, достоверное (р<0,001) усиление микроциркуляции при 2 ст. ХАН (12,6±1,3с) приближаясь к нормальным значениям (11,0±1,0с), в тоже время изменение периода полувыведения радиофармпрепарата (с 7,8±0,8с до 9,4±1,1с) у пациентов с тяжелой ишемией нижних конечностей говорит о снижении активности артериоло-венулярного сброса и уменьшении сосудистой проницаемости. Это соответствовало клиническому результату и данным морфологического исследования операционного материала полученного при выполнении оперативных вмешательств в основной группе (табл. 7).

Таблица 7

Неоангиогенез у пациентов основной группы

Показатель Некрэктомия Некрэктомия с РТДБМА t Р

СППСК в препарате (мкм2) 56,4+7,1 мкм2 120,5+2,3 мкм2 8,59 р<0,001

Неоангиогенез у пациентов основной группы сопровождался снижением воспалительной инфильтрации и реканализацией сосудов. Клинически проис-

ходит регресс болевого синдрома, ишемического отека, увеличение безболевой дистанции ходьбы, заживление трофических дефектов.

В таблице 8 представлены сравнительные результаты лечения больных с ХОЗАНК в основной группе и группе сравнения.

Таблица 8

Результаты лечения больных в основной группе и группе сравнения.

Признак Основная группа(п=68) Группа сравнения(п=150)

Улучшение состояния 65 (95,5%) 14 (9,3%)

Ампутация бедра 3 (4,4%) 102 (68.0%)

Малая ампутация 3 (4,4%) 0 (0%)

Летальность 0 (0%) 18(12%)

Применение РТДБМА в комплексном лечении больных с ХОЗАНК позволяет добиться улучшения в 95,5% случаев (%2=146,9, р<0,0005), снизив количество высоких ампутаций до 4,4% (з^=18,3б, р<0,0005), при летальности равной 0%. Для сравнения результатов комплексного лечения больных в группах нами проведен анализ таблиц сопряженности. Анализ показал, что абсолютный риск ампутации бедра в основной группе составил 4% (Р| = 0,04), в группе сравнения— 68% (Рг=0,68). Применение РТДБМА позволило снизить риск неблагоприятного исхода (ампутаций) в основной группе по сравнению с группой сравнения на 64% (АСР=-0,64). На основании результатов эксперимента и клинического применения предложенной методики направленного ан-гиогенеза, определены показания к использованию в практике.

Выводы:

1. В сравнении с традиционными методами диагностики ХАН нижних конечностей (УЗДГ, реовазография, радиоизотопная ангиография) фотопульсография артерий нижних конечностей позволяет объективно и достоверно (р<0,001), оценить состояние локального и регионарного кровообращения в нижней конечности в норме и патологии с определением уровня и степени нарушения кровотока.

2. В экспериментальных исследованиях экстра- и интравазальное применение реваскулязирующей технологии Аллоплант «стимулятор

васкулогенеза» доказывает формирование элементов неоангиогенеза (фибробласты, капиллярная почка) к 15-м суткам с достоверными морфометрическими признаками завершенного формирования дифференцированной ангиоархитектуры к 30-м суткам (пре-посткапиллярное звено, вазовазорум, межкапиллярных анастомозов). При клиническом применении указанные морфологические закономерности выявляются на 10-14 сутки после выполнения реваскулязирующей трансплантации ДБМА.

3. Подкожное, субфасциальное, внутримышечное введение биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» в пораженную конечность, в точки с детерминируемым коллатеральным и магистральным кровотоком, определенные методом фотопульсографии артерий нижних конечностей, приводят к достоверному (р<0,001) улучшению показателей периферического кровообращения, достигающих максимальных значений к 6 месяцам после реваскулязирующей трансплантации биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза».

4. Комплексное лечение больных ХОЗАНК с применением биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» способствует уменьшению или ограничению деструктивного процесса, снижению или купированию ишемического болевого синдрома, что позволило добиться хороших непосредственных результатов лечения у 95,5% больных; снизить частоту ампутаций конечности до 4,4% и летальность до 0%.

Практические рекомендации:

1. Для диагностики уровня и степени нарушения регионарного кровотока нижних конечностей, диагностики хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, а также для контроля эффективности хирургического лечения целесообразно применять фотопульсографию артерий нижних конечностей.

2. С целью стимуляции неоангиогенеза у пациентов с хронической артериальной недостаточностью 2-4 стадии в комплексном хирургическом лечении целесообразно подкожное, субфасциальное, внутримышечное

введение биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза».

3. С целью повышения эффективности применения реваскулязирующей технологии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» у пациентов с ХОЗАНК рекомендуется введение препарата в точки с детерминируемым пульсовым (коллатеральным) и магистральным кровотоком пораженной конечности, определенные методом фотопульсографии.

4. Реваскуляризирующая технология Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» может быть использована в комплексном лечении пациентов общехирургических и специализированных отделений сосудистой хирургии как метод компенсации коллатерального кровотока.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Морфологическая оценка реваскуляризирующей трансплантации биоматериала Аллоплант больным с хронической ишемией нижних конечностей / Б.Б. Капустин, Р.Т. Нигматуллин, A.B. Анисимов, А.Н. Бочкарев // Морфологические ведомости. - 2010. - № 1. - С. 73-76.

2. Новый способ диагностики ишемических нарушений нижних конечностей при тромбоблитерирующих заболеваниях / A.B. Анисимов, Б.Б. Капустин, Г.В. Машковцева, П.А. Кузнецов // Фундаментальные исследования. -2010.-№2.-С. 24-27.

3. Капустин, Б.Б. Возможности фотопульсографии в диагностике хронической артериальной недостаточности нижних конечностей / Б.Б. Капустин, A.B. Анисимов // Пермский медицинский журнал. — 2010. - № 2. - С. 86-90.

4. Капустин, Б.Б. Новые технологии в диагностике и лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / Б.Б. Капустин, Р.Т. Нигматуллин, A.B. Анисимов // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального Округа с международным участием (8-9 октября 2009 г., Пятигорск). - Ростов-на-Дону, 2009. - С. 236.

5. Регенеративная технология «Аллоплант» в лечении гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы / A.B. Анисимов, Б.Б. Капустин, Р.Т. Нигматуллин, [и др.] // Материалы Российского симпозиума с междуна-

родным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» (9-11 сентября 2009 г., Ижевск). - Ижевск, 2009. - С. 5-7.

6. Капустин, Б.Б. Новые способы диагностики и лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / Б.Б. Капустин, Р.Т. Нигматуллин, A.B. Анисимов // Материалы Пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции (17-18 октября 2007г., Курск). - Курск, 2007. - С. 151-152.

7. Капустин, Б.Б. Аллоплант в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей / Б.Б. Капустин, Р.Т. Нигматуллин, A.B. Анисимов//Медицинский альманах. - 2008.-С. 180.

Список принятых сокращений

АПО - амплитуда пульсовых осциляций

ДБМА - диспергированный биоматериал Аллоплант

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

РИ - реографический индекс

РТДБМА - реваскуляризирующая трансплантация диспергированного

биоматериала Аллоплант РФП - радиофармпрепарат

СППСК - суммарная площадь просвета сформированных капилляров ФПГ - фотопульсография

ХАН - хроническая артериальная недостаточность ХОЗАНК - хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей

АНИСИМОВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

ОПТМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ (Клинико-экспериментальная работа)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 19.01.11. Формат 60x84 '/¡б. Тираж 100 экз. Заказ № 192.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Оглавление диссертации Анисимов, Андрей Владимирович :: 2011 :: Уфа

ВВЕДЕНИЕ.

I ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1Л. Комплексная диагностика нарушений кровообращения у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

1.2. Современные методы хирургического лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2 Л. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования больных.

ГЛАВА 3. ФОТОПУЛЬСОГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ НАРУШЕНИЙ

КРОВОТОКА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ.

3.1. Фотопульсография как экспресс-метод определения состояния регионарного и локального кровотока нижних конечностей.

ГЛАВА 4. МОРФОЛОГИЧЕКСКАЯ ОЦЕНКА РЕГЕНЕРАТИВНОЙ ТЕХНОЛОГИИ АЛЛОПЛАНТ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ).

4.1. Экспериментальные данные по интра- и экстравазальной трансплантации биоматериалов Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» и «стимулятор регенерации».

ГЛАВА 5. ПРИМЕНЕНИЯ БИОМАТЕРИАЛА АЛЛОПЛАНТ «СТИМУЛЯТОР АНГИОГЕНЕЗА» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

БОЛЬНЫХ С ХОЗАНК.

5.1. Клиническое применение реваскуляризирующей трансплантации диспергированного биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза».

5.2. Морфологическая оценка применения биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» в комплексном лечении больных с

ХОЗАНК.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Анисимов, Андрей Владимирович, автореферат

Актуальность.

Хронические тромбоблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют 3-4% от числа всех хирургических заболеваний (Нигматуллин Р.Т., Минигазимов Р.С., 2005; Нартайлаков М.А., и соавт., 2003; Monouquian S., 2001; Абалмасов К.Г., и соавт., 2003). Наиболее распространенными причинами окклюзионных поражений артерий нижних конечностей, приводящими к развитию хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАН), являются облитерирующий атеросклероз (88-90% случаев), облитерирующий тромбангиит (1,4-2% случаев), сахарный диабет (6-10% случаев). Комбинированное поражение сосудов встречается почти в 20% случаев. Прогрессирование ХОЗАНК у 6080% больных приводит к развитию критической ишемии нижних конечностей (КИНК), с последующей деструкцией тканей дистальных отделов нижних конечностей, ХАН в стадии 4аб по классификации Покровского-Фонтейна (Минигазимов Ш.С., 2005; Аникин А.И., 2009г; Савельев B.C., и соавт., 2002; Кошкин В.М., и соавт., 2001; Кошкин В.М., Стойко Ю.М., 2002; Klevsgard R., et all., 2002).

Определить тактику подхода к оперативному лечению у больных с ХОЗАНК позволяет комплекс клинико-диагностических мероприятий, направленных на оценку гемодинамики в пораженной конечности (Каримов 3.3., 2001; Нигматуллин Р.Т., и соавт., 2004; Нартайлаков М.А. и соавт., 2001; Новиков Ю.В. и соавт., 2001; Ljungman С., et all., 2000; Alback a., et all., 2000).

Клинико-анамнестические данные не смотря на свою диагностическую ценность не позволяют в полной мере объективизировать состояние магистрального и коллатерального кровотока в пораженной конечности. Для понимания процесса гемодинамики используют ряд инвазивных и не инвазивных методов диагностики (Плечев В.В. и соавт., 2002; Тимербулатов В.М. и соавт., 2004; Затевахин И.И. и соавт., 2002; Tatli S., et all., 2003).

В настоящее время наиболее ценными методами диагностики ТОЗАНК считаются: артериография, магнитно-резонансная и томографическая артериография, ультразвуковая доплерография и ангиосканирование (Савельев B.C. и соавт., 2002; Покровский А.В. и соавт., 2002; Омаржанов О.А., 2004; Rofsky N.M., et all., 2000; Katsuhiko Mitsuzaki., et all., 2000).

Представляя несомненную диагностическую ценность, проведение инвазивных исследований требует присутствие высококвалифицированного персонала, значительных материальных затрат. Отсутствие количественной характеристики дистального кровотока, а также возможное развитие тяжелых осложнений снижают значение подобных методов (Тимербулатов В.М. и соавт., 2004; Айриян П.Э. и соавт., 2004; Синицин В.Е. и соавт., 2001; Гавриленко А.В. и соавт., 2004; 2005; Willmann J.K., et all., 2003).

Среди не инвазивных методов несомненное преимущество за ультразвуковыми способами определения гемодинамики. Сильной стороной, их использования являются безопасность, экономичность и доступность, в то же время результаты исследований достаточно субъективны и подвержены* влиянию различных артефактов (Володюхин М.Ю. и соавт., 2005; Дадвани С.А. 2000; Кохан У.П. и соавт., 2001; Foo T.K.F., et all., 2001). В связи с этим необходим поиск и внедрение новых методик, позволяющих проводить скрининг диагностику, качественно и количественно оценивая локальную гемодинамику.

Неудовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с ТОЗАНК, а также неблагоприятный жизненный прогноз, делают поиск решения данной проблемы одним из наиболее актуальных в сосудистой хирургии (Нартайлаков М.А. и соавт., 2003; Абалмасов К.Г. и соавт., 2000; Лисин C.B. и соавт., 2005; Jachson M., et all., 2002).

По современным представлениям выбор хирургической тактики зависит от технической возможности выполнения прямой реваскуляризации пораженной нижней конечности (Покровский А.В. и соавт., 2002; Буров

Ю.А. и соавт., 1999; Савин В.В., 2001; Омаржанов О.А., 2004; Halloran В., et all., 2001).

В то же время частота послеоперационных тромботических осложнений колеблется от 6-42%, составляя 60-90% всех поздних, осложнений прямых ревавскуляризаций, в связи с чем необходимость в проведении повторных реконструктивных операциях возникает примерно у 1/3 пациентов (Макаров И.В., 2004; Плечев В.В. и соавт., 2002; Иоскевич Н.Н., 2004; Adam D., et all., 2001; Matzke s., et all., 2001).

Возникновение рестенозов или прогрессирование ТОЗАНК в течении 2-4 лет после бедренно-подколенной реконструкции составляет 30-70% при использовании аутовены, 40-50% при применении синтетических протезов и 20-50% после чреспросветной ангиопластики бедренной или подвздошных артерий (Кошкин В.М., 1999; Затевахин И.И. и соавт., 2002; Кузнецов М.Р. и соавт., 2005; Восканян Ю.Э. и соавт., 2004; de Donato G., et all, 2002; Klokocovnik Т., et all., 2002).

Летальность при выполнении реконструктивных оперативных вмешательств в аортоподвздошной зоне составляет от 9-13%, после операций на бедренно-подколенном сегменте находится на уровне 2-4%. При проведении плановых операций, особенно у больных не страдающих ишемическими болями покоя с дистанцией безболевой ходьбы до 100-200м (2аб стадия ХАН), подобный оперативный риск неоправданно высок, в связи с этим является актуальным поиск новых способов стимуляции коллатерального кровотока у больных ТОЗАНК (Нигматуллин Р.Т. и соавт., 2004; Нартайлаков М.А. и соавт., 2001; Макаров И.В., 2004; Алехин Д.И., 2003; Буров Ю.А. и соавт., 2000; Образцов А.В. и соавт., 2000; Кошкин В.М., Стойко Ю.М., 2002).

Цель исследования: улучшение результатов комплексного лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей путем оптимизации диагностической программы и лечебной тактики.

Задачи исследования:

1. На основании данных фотопульсографии артерий нижних конечностей в норме и у пациентов с ХОЗАНК разработать способ экспресс-диагностики состояния регионарного кровотока нижних конечностей и проанализировать возможность его клинического применения в сравнении с традиционными методами диагностики хронической артериальной недостаточно сти.

2. Проанализировать в эксперименте и клинике морфологические изменения в мягких тканях нижних конечностей при различных способах применения реваскулязирующей технологии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза».

Научная новизна.

Впервые разработан метод экспресс-диагностики уровня и степени нарушений кровотока при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Использованы новые количественные показатели оценки периферической гемодинамики в условиях хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Представлен анализ взаимосвязи данных фотопульсографии артерий нижних конечностей и морфологических особенностей адаптационно-приспособительного характера сосудистой архитектоники при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. Экспериментальными и клиническими данными установлены сроки и характер неоангиогенеза при различных способах применения- регенеративной технологии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза». Уточнены показания и обоснована эффективность технологии применения аллогенных биоматериалов с ангиоиндуктивными свойствами у больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Практическая значимость.

Применение метода фотопульсографии артерий нижних конечностей позволяет проводить экспресс-диагностику уровня и степени нарушений кровотока при ХОЗАНК, метод доступен для применения в любых условиях у всех категорий больных, не требует применения специализированной аппаратуры и условий и может быть рекомендован для широкого применения учреждениях общехирургического профиля.

Внедрение разработанных рекомендаций позволяет проводить экспресс-диагностику гемодинамических нарушений у больных с ХОЗАНК и определять эффективность лечебного процесса.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ФПГ артерий нижних конечностей позволяет проводить скрининг-диагностику уровня и степени нарушения регионарного кровотока нижних конечностей.

2. Реваскуляризирующая трансплантация биоматериала серии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» в точки с детерминируемым, при ФПГ артерий нижних конечностей, коллатеральным кровотоком вызывает индуцированный неоангиогенез тканей в области введения.

Апробация работы.

Внедрение результатов работы в практику.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 5 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 208 отечественных и 90 зарубежных источников. Работа иллюстрирована рисунками и таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оптимизация диагностики и лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей (клинико–экспериментальное исследование)"

выводы

1. В сравнении с традиционными методами диагностики ХАН нижних конечностей (УЗДГ, реовазография, радиоизотопная ангиография) фотопульсография артерий нижних конечностей позволяет объективно и достоверно5 (р<0,01), в, режиме скрининг-диагностики, оценить состояние локального и регионарного кровообращения в? нижней конечности в норме и патологии с определением уровня и степени нарушения кровотока.

2. В экспериментальных исследованиях экстра- и интравазальное применение реваскулязирующей технологии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» доказывает формирование элементов неоангиогенеза (фибробласты, капиллярная почка) к 15-м суткам с достоверными морфометрическими признаками завершенного формирования дифференцированной ангиоархитектуры к 30-м суткам (пре-посткапиллярное звено, вазовазорум, межкапиллярных анастомозов). При клиническом применении указанные морфологические закономерности выявляются на 1014 сутки после выполнения реваскулязирующей трансплантации ДБМА.

3. Подкожное, субфасциальное, внутримышечное введение биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» в пораженную конечность, в точки с детерминируемым коллатеральным и магистральным кровотоком, определенные методом фотопульсографии артерий нижних конечностей, приводят к достоверному (р<0,05) улучшению показателей периферического кровообращения, достигающих максимальных значений к 6 месяцам после реваскулязирующей трансплантации биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза».

4. Комплексное лечение больных ХОЗАНК с применением биоматериала Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» способствует уменьшению или ограничению деструктивного процесса, снижению или купированию ишемического болевого синдрома, что позволило добиться хороших непосредственных результатов лечения у 95,59% больных; снизить частоту ампутаций конечности до 4,41% и летальность до 0%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для экспресс-диагностики уровня и степени нарушения регионарного кровотока нижних конечностей, диагностики хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей, а также для контроля эффективности хирургического лечения целесообразно применять фотопульсографию артерий нижних конечностей.

3. С целью повышения эффективности применения реваскулязирующей технологии Аллоплант «стимулятор васкулогенеза» у пациентов с ХОЗАНК рекомендуется введение препарата в точки с детерминируемым коллатеральным и магистральным кровотоком пораженной конечности, определенные методом фотопульсографии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Анисимов, Андрей Владимирович

1. Абалмасов K.F., Бузиашвили- Ю.И., Морозов K.M. Результаты реконструктивных операции у больных с атеросклеротическим поражением артерий дистальнее паховой складки // Анналы хирургии. 2003. - № 2. - С. 47-51.

2. Абалмасов К.Г., Федорович A.A., Морозов K.M., Макаревич Д.Г. Размышления о некоторых аспектах критической ишемии нижних конечностей (классификация, диагностика, перспективы) // Пластическая хирургия. Раздел I. 2005: - № 2 (13). - С. 8-11.

3. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний сосудов нижних конечностей // Вестник Академии медицинских наук СССР. 1986. - Т. 2. - С. 83-89.

4. Адо А.Д. Вопросы аллергии. М., 1961. — 128 с.

5. Айриян П.Э., Бахтиозин Р.Ф., Джорджикия Р.К. Цветовое дуплексное сканирование в морфологической и функциональной диагностике окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. - № 2. - С. 45-49.

6. Акилов Х.А., Каримов 3.3., Бахритдинов Ф.Ш., Трынкин A.B. Симпатэктомия в хирургии критической ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии. 2003. - № 4. - С. 57-59.

7. Алексейцев В.А. Дифференцированная оценка результатов реваскуляризируеющей остеотрепанации в лечении больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 2004.

8. Алехин Д.И. Новые возможности реваскуляризации конечностей при хронической ишемии неоангиогенез, индуцированный воздействием-высокоинтенсивного лазерного излучения // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. - Т. 9. - № 4. - С. 25-29.

9. Амосов В.И:, Талантов C.B., Колпакова М.Э. Методы исследования в клинике // Тезисы докладов научно-практической-конф. (Санкт-Петербург, 12 февраля 2002 г.). СПб:, 2002. - С. 85-88.

10. Аникин А.И., Ступина В.А., Горюнов C.B., Михальскшг В.В. Комплексное хирургическое лечение больных с гнойно-некротическими поражениями на фоне синдрома диабетической стопы // Русский медицинский журнал. 2009. - Т. 17. - № 12. - С.55-58.

11. Атанов Ю.П., Шамычкова A.A. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей // Российский медицинский журнал. — 2001. — № 5. С. 12-16.

12. Афонин Д.Н. Малые ампутации у больных облитерирующим артериосклерозом нижних конечностей (ишемии III-IV степени): Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1995.

13. Барсуков А.Е., Махнов H.A. Дисфункция эндотелия: принципы диагностики и клиническая значимость при облитерирующем атеросклерозе периферических артерий // Вестник хирургии. 2005. - Т. 154. - № 1. — С. 102-103.

14. Батрашов В.А., Сидоров А.К. Частота возникновения ОЗАНК у больных с СД 1 и 2 типа. Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных СД. // Труды научно-практической конференции. -М., 1996. С. 28-41.

15. Белов Ю.В., Горюнов B.C., Аслибекян И.С. Диагностика и хирургическое лечение ишемической болезни сердца у больных с окклюзионными поражениями артерий нижних конечностей // Хирургия. — 1992.-№3.-С. 20-24.

16. Белов Ю.В., Гавриленко A.B., Косенков А.Н., Сагандыков И.Н. Сравнительная оценка бедренно-бедренного и бедренно-подколенногошунтирования в свете; отдаленных результатов // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 1. - С. 98-106.

17. Бокерия Л.А., Алекян. Б.Г., Бузиашвили Ю.И:, Спиридонов A.A. Эндоваскулярные методы в лечении больных мул ьт и ф окал ьн ы м атеросклерозом // Анналы хирургии. -2002. -№ 1. С. 11-17.

18. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Сердечно-сосудистая хирургия. — М.: Медицина, 1996.

19. Бурлева Е.П., Смирнов O.A. Размышления по поводу хронической критической ишемии конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 1999.-Т. 5.-№ 1.-С. 13-16.

20. Бурлева Е.П., Фокин Ал. Ан. Пятилетние результаты реконструктивно-восстановительной хирургии при критической ишемии нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. - № 2. - С. 115-122.

21. Буров Ю.А., Мигульская Е.Г., Москаленко А.Н. Применение лазерной допплеровской флоуметрии в оценке необратимости ишемии нижних конечностей у больных облитерирующими заболеваниями сосудов, // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № Г. — С. 42-44.

22. Буров Ю.А., Москаленко А.Н., Гаврилов В.А., Мигульская Е.Г. Комбинированные реваскуляризации нижних конечностей у больных с критической,ишемией // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2000. — Т. 6: — №4.-С. 86-89:

23. Бытка* П.Ф., Опря А.К. Микроциркуляция' при облитерирующих заболеваниях артерий^нижних конечностей»// Клиническая медицина. — 1973. № 4. — С. 44-48.

24. Бытка П.Ф., Мельник И.З. Острая непроходимость артерий конечностей. Кишинев.: Штиинца,Л977. - 116 с.

25. Бытка П.Ф. Хирургическое лечение артериальной непроходимости конечностей: Автореф. дис. док. мед. наук. — Кишинев, 1971. — 28'с.

26. Вагнер Т.Е. Критерии степени ишемии и жизнеспособности тканей при острой артериальной непроходимости нижних конечностей по данным радионуклидных методов исследования: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1981.

27. Вишневский А.Н., Краковский И.И., Золотаревский В.Я. -Облитерирующие заболевания артерий конечностей. — М., 1972. — 247 с.

28. Вырвыхвост A.B., Восканян Ю.Э., Кузнецов О.Г. Современные медицинские технологии здравоохранению // Материалы конф., посвященной 10-летию Ставропольского краевого клинического диагностического центра. — Ставрополь, 1999. — Ч. 2. — С. 146-147.

29. Габбасов А.Г. Кровеносные сосуды стопы человека: Автореф. дис. докт. мед. наук. Казань, 1976. - 46 с.

30. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Вериго A.B., Кузубова Е.А. Артерпализация поверхностного кровотока голени и стопы в лечении критической ишемии нижних конечностей при дистальной форме их поражения // Анналы хирургии. 2000. - № 2. - С. 48-52'.

31. Гавриленко A.B., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Выбор хирургической тактики и методики реваскуляризации после неэффективных реконструктивных сосудистых операций на конечностях // Анналы хирургии. — 2001. — № 1.-С. 48-53.

32. Гавриленко A.B., Дементьева И.И., Шабалтас Е.Д. Реперфузионный синдром в реконструктивной хирургии сосудов нижних конечностей // Анналы хирургии. 2002. - № 3. - С. 19-22.

33. Гавриленко A.B., Омаржанов O.A., Абрамян A.B. Микроциркуляция у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2003. - № 2. - С. 130-135.

34. Гавриленко A.B., Воронов Д.А., Фомичева И.И. Генно-инженерные технологии стимуляции ангиогенеза в лечении хронической ишемии нижних конечностей // Анналы хирургии. — 2005. № 4. — С. 5-7.

35. Гавриленко A.B., Вахратьян П.Е., Махамбетов Б.А. Хирургическое лечение больных острым флеботромбозом поверхностных вен // Хирургия. — 2008.-№6.-С. 50.

36. Гулина JI.A., Давыдовский И.В., Озарий А.И. О внутристеночных кровоизлияниях в артериальной системе // Архив патологии. — 1966. — № 3. — С. 12-24.

37. Дадвани C.B., Артюхина Е.Г., Ульянова Д.А. Значение дуплексного сканирования для выбора хирургической тактики при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. -№ 1. - С. 42-49.

38. Дадвани C.B., Фролов К.Б., Артюхина Е.Г., Ульянова Д.А. Хирургическая тактика и результаты реваскуляризации конечности через систему глубокой артерии бедра при облитерирующем атеросклерозе // Анналы хирургии. 2000. - № 5. - С. 47-52.

39. Дедов И.И. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика). М., 1995. - 42 с.

40. Дедов И.И., Анциферов М.Б. Синдром диабетической стопы. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. — М.: 1998.

41. Дибров А. Д., Петухов В.А., Сон Д.А., Брюшков А.Ю. Морфофункциональные изменения органов гепатопанкреатобилиарнойсистемы при экспериментальной дислипидемии. БЭБМ, 2000. - 130. - № 7. -С. 45-51.

42. Дибиров М.Д., Дибиров A.A., Гаджимуредов М.У., Терещенко С.А. Дистальные реконструкции при критической ишемии нижней конечности у больных старших возрастных групп // Хирургия. 2008. - № 1. - С. 49.

43. Доборджгинидзе Л.М., Грацианский H.A. Дислипидемии: липиды и липопротеины, метаболизм и участие в атерогенезе. РМЖ, 2000. - № 8. - С. 7.

44. Дроздов С.А. Ультразвуковая диагностика острой непроходимости магистральных артерий конечности: Автореф. дис. канд. мед. наук. — М., 1980.-26 с.

45. Ермолаев В.Н., Бурхаева Е.П: Чрезкатетерная внутриартериальиая инфузия лекарственных смесей в лечении; больных тяжелой^ ишемией нижних конечностей//Вестник хирургии. 1982.-№ 11. - С. 90-93;

46. Жане А.К. Ультразвуковая диагностика облитерирующих, заболеваний таза и нижних конечностей // Хирургия. 1990. — № 3. - С. 151-154.

47. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов F.C. Хирургия поздних бедренно-подколенных реокклюзий // Хирургия. 1987. — № 12. - С. 23-26.

48. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Сухарев В .И. Реконструктивная хирургия поздней реокклюзии аорты и периферических артерий. — М.: Медицина, 1993. 157 с.

49. Затевахин, И.И., Юдин Р.Ю., Комраков В.Е. Облитерирующий тромбангиит. М., 2002. - 317 с.

50. Захарова Г.Н. Облитерирующий эндартериит. Саратов, 1972. - 251 с.

51. Захарова Г.Н. Облитерирующий эндартериит конечностей. — Саратов, 1973.-157 с.

52. Зубарев А.Р., Григорян P.A. Ультразвуковое ангиосканирование. Mi,. 1991.-С. 34-38.

53. Зусманович Ф.Н. Новый метод активации коллатерального кровообращения реваскуляризирующей остеотрепанацией // Вестник хирургии.-1991.-Т. 146:-№5-6.-С. 114-115.

54. Зусманович^ Ф.Н. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) в лечении больных облитерирующими заболеваниями конечностей. — Курган, 1996.-91 с.

55. Иоскевич H.H. Лечение осложнений реконструктивных артериальных операций в хирургии атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей // Вестник хирургии. 2004. - Т. 163. — № 5. - С. 132-135.

56. Исламов Н.Б., Веснин A.B. Ранние и поздние осложнения реконструкций у геронтологических больных // Ангиология и сосудистая хирургия. -2008. -Т. 14.-№ 1.-С. 120-123.

57. Исмагилов Н.Б., Веснин A.B. Атеросклеротическая гангрена дистального отдела нижней конечности всегда ли необходима высокая ампутация? - Хирургия. - 2008. - № 9. - С. 51-54.

58. Казаков Ю.И., Бобков В.В. Изучение микроциркуляции у больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Методология флоуметрии. 1997. - С. 55-62.

59. Казанчан П.О., Казаков Ю.И., Попов В.А. Сотников П.Г., Козорин М.Г. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей и сопутствующей ишемической болезнью с 3-4 ф.к. // Хирургия. -2008. -№ 8.-С. 57-59.

60. Карандашов В.И., Петухов- Е.Б. Фототерапия хронической артериальной недостаточности конечностей // Российский' медицинский журнал: 2000. - №'5. - С.44-45.

61. Климов А.Н*., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб.: Питер, 1995. - 298 с.

62. Клименко Е.Д. Гиперлипопротеидогенная микроангиопатия в генезе органной патологии и патогенетические подходы к её коррекции: Автореф. дис. док. мед. наук. — М., 1994. 42 с.

63. Клименко Е.Д., Поздняков О.М. Роль дислипопротеидемии в генезе хронического гепатита. БЭБМ, 1992. - 114. - № 10. - С. 437-438.

64. Клименко Е.Д., Лебедева Л.Н. Некоторые новые подходы к изучению механизмов развития атеросклеротического процесса // Актуальные проблемы общей патологии и патофизиологии. М.: Медицина, 1976. - С. 272-284.

65. Князев М.Д., Белоусов О.С., Савченко А.Н. Хирургия аорто-подвздошных окклюзий. — Минск. Беларусь, 1980. — 266 с.

66. Кобозева Л.П., Мичунская А.Б., Куликова О.С., Берсенев A.B. Влияние клеточной терапии и алиментарной коррекции на состояние микроциркуляторной системы при экспериментальной дислипидемии // Патологическая физиология. 2005. - № 4. - С. 28-29.

67. Козлов В.И., Мач Э.С., Сидоров В.В. Инструкция по применению лазерного анализатора кровотока JIAKK-01. Москва, 2000. - С. 29-31.

68. Константинов Б.А, Гавриленко A.B., Воронов Д.А., Шереметьева Г.Ф. Перспективы использования генной инженерии* в лечении критических ишемических состояний // Анналы РНЦХ. — 2004. — С. 71-73.

69. Константинов Б.А, Бочков Н.П., Гавриленко A.B., Воронов Д^А. Отдаленные результаты лечения хронической ишемии нижних конечностей с использованием* генно-инженерных конструкций с геном ангиогенина // Анналы хирургии. 2005.-№ 3. - С. 23-26.

70. Кошкин В.М., Зубарев А.Р., Парин С.И. Об информативности методов ультразвукового сканирования при облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1991. - № 2.-С. 17-20.

71. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей // Русский медицинский журнал. 1998. -Т. 6.-№ 13.-С. 820-828.

72. Кошкин В.М., Кириенко А.И., Дадова JI.B., Кошкина И.В. Фармакотерапия диабетической ангиопатии. — Москва, 2004. С. 19-21.

73. Кошкин В.М., Стойко Ю.М. Стратегия и тактика консервативной терапии больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2005. — Т. 11.— № 1.-С. 132-135.

74. Кошкин В.М., Муравьев C.B., Дадова JI.B., Калашов П.Б. Антиоксидантная и метаболическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2006. - Т. 12. - № 3. - С. 29-31.

75. Кохан Е.П., Пинчук О.В. Современные аспекты поясничной симпатэктомии в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1999. -№ 5 - С. 12-16.

76. Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции? по ангиологии. — Mi, 2000.

77. Кузнецова Э:Э., Никифоров С.Б., Кузнецов Н.П. Функциональное состояние печени у больных коронарным атеросклерозом, после проведения-трансплантации комплекса фетальных тканей. БЭБМ, 1998. - № 1. - С. 154155.

78. Кузнецов М:Р., Кошкин В.М. Ранние реоклюзии у больных облитерирующим атеросклерозом. Ярославль, 2007. - С. 175-178.

79. Кузьмин В:В. Активирование внутрисосудистого микросвёртывания; крови у пациентов с атеросклеротической гангреной нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2008. - Т. 18. - № 2. - С. 27-30.

80. Куприянов В.В. Пути микроциркуляции. Кишинев, 1969. - 240 с.

81. Куприянов В.В. Морфологические особенности путей микроциркуляции и их становления в пре- и постнатальном онтогенезе // Морфологические основы микроциркуляции: Тр. 2-го МОЛГМИ. 1978. - Т. 65.-№4.-С. 3-16.

82. Куприянов В.В., Миронов В.А., Миронов A.A., Турина О.Ю. Ангиогенез. Образование, рост и развитие кровеносных сосудов. — М., 1993. 170 с.

83. Курри С.Б. Диабетическая микроангиопатия, или гистоангиопатия. Участие во взаимоотношениях между тканями и сосудами // Актуальные проблемы общей патологии и патофизиологии. — М., 1976. — С. 201-223.

84. Лапин М.Д., Дудкин Б.П., Долгих В.А., Воронин В.В. Ультразвуковая ангиография в диагностике окклюзирующих заболеваний магистральных артерий нижних конечностей // Вестник хирургии. 1988. - № 9. - С. 30-32.

85. Лекции по сердечно-сосудистой хирургии под ред. Л.А. Бокерия. М., 1999.-Т. 1-2.

86. Леменев В.Л., Михайлов И.П. Хирургическая- тактика при инфицировании сосудистого протеза // Хирургия. — 1997. — № 7. — С. 10-12.

87. Лисин С.В., Латонов В.В., Прямиков А.Д., Марков A.B., Поляев А.Ю. Атеросклеротическая деструкция нижней' конечности // Российский* медицинский-журнал. 2005. - № 5. - С. 52-56.

88. Лоба M.Mi, Кобза. И.И. Актуальные вопросы, организации, профилактики и, хирургического лечения болезней магистральных сосудов. -М., 1984.-Ч. 2.-С. 20-21.

89. Лысова Н.Л., Мишнев О.Д., Шевченко» О.П., Трусов O.A. Патологическая анатомия легкоранимой атеросклеротической бляшки // Российский медицинский журнал. 2007. - № 2. - С. 39-42.

90. Матюшевич В.Б., Шамратова В.Г. Зависимость электрофоретической подвижности эритроцитов крови человека и крысы от объема клеток в норме и при патологии // Патологическая физиология. 2006. — № 4. - С. 17-18.

91. Магомедов М.Г. Комплексное лечение облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Махачкала, 1995.-21 с.

92. Магомедов М.Г., Хамидов А.И., РамазановМ.Р., Мамаев М.К. Немедикаментозные методы лечения облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей // Медицинский Журнал Чувашии. 1997. - № 3. - С. 109-111.

93. Макаров И.В. Оригинальный метод стимуляции регионарного кровообращения больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей // Анналы хирургии. 2004. - № 1. - С. 44-49.

94. Максимов A.B., Ахунова С.Ю. Гемодинамическая характеристика дистальных анастомозитов- в отдаленные сроки после аортобедренной реконструкции // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. - № 2. -С. 51-53.

95. Малахов Ю.С. Анализ результатов хирургического лечения больных с гнойно-некротическими^ поражениями нижних конечностей« смешанного генеза // Ангиология и сосудистаяхирургия. — 2009. Т.15. - №1.— С.133-137.

96. Мекшина JI.A Плазмоферез в комплексном лечении» больных с облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск, 1995. - 18 с.

97. Микаелян А.Л., Мкртчян A.A. Оценка результатов реконструктивной операции у больных с окклюзионными заболеваниями аорты и ее ветвей // Хирургия. 1990. - № 5. - С. 56-59.

98. Милонов Н.О., Свирщевский Е.Б. Использование большого сальника при лечении облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей // Анналы НЦК РАМН. 1994. - С. 21-28.

99. Минигазимов Ш.С. Применение аллогенных биоматериалов« в комплексном лечении хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей с преимущественным поражением дистального русла: Автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2005. - 22 с.

100. Мокшанов И.Я. Тромбооблитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Минск: Беларусь, 1975. — С. 67-68.

101. Мойбенко A.A., Досенко В.Е., Нагибин B.C. Ферментативные механизмы апоптоза // Патологическая физиология. — 2005. — № 3. — С. 17-25.

102. Муслимов С.А. Микроциркулятивное русло коныоктивы глазногояблока в норме, и при экспериментальной аллопластике: дис.канд. мед.наук. Ярославль, 1984. - 200 с.

103. Муслимов С.А! Морфологические аспекты регенеративной хирургии. -Уфа: Башкортостан, 2000: 168 с.

104. Мулдашев Э:Р., Габбасов A.F., Нйгматуллин Р.Т. Некоторые; пути-подбора новых аллотрансплантатов для офтальмохирургии // Актуальные вопросы пересадки органов и тканей: Mi, 1978. - С. 21-22.

105. Мулдашев» Э.Р. Теоретические: и прикладные аспекты создания аллотрансплантатов серии, «Аллоплант» для пластической хирургии лица: Автореф. дис. д-ра мед. наук. С-Пб., 1994. - 40 с.

106. Нигматуллин Р.Т. Морфологические аспекты пересадки соединительнотканных аллотрансплантатов: Автореф. дис. д-ра мед. наук. -Новосибирск, 1996. 40 с.

107. Никоненко A.C., Овсиенко В.А. Выбор метода лечения диабетической ангиопатии нижних конечностей, осложненной' гнойно-некротическим процессом //Клиническая хирургия. 1987. -№ 7. - С. 45-46.

108. Никоненко A.C., Перцов В.И., Губка A.B. Трансплантация большого сальника при облитерирующих поражениях сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 1997. - № 4. - С. 90-94.

109. Никульников П.И. Хирургическое лечение атеросклеротических окклюзий брюшной аорты и периферических артерий у больных СД: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев, 1983. - 24 с.

110. Новиков Ю.В., Борисов A.B., Харченко П.В. Хирургическое лечение бедренно-берцовых артериальных окклюзий // Хирургическое лечение; идиагностика сосудистых заболеваний: тезисы докладов симпозиума (Москва, 17-18 октября 2001 г.). Москва, 2001. - С. 103.

111. Образцов A.B., Кохан Е.П., Заврина И.К., Мирошин Г.Е. Патогенетические аспекты операции реваскуляризирующей остеотрепанации // // Ангиология и сосудистаяхирургия. — 2000. — Т. 6. — № 1. — С. 18-21.

112. Омаржанов O.A. Выбор тактики и методов хирургического^ лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей на основе данных состояния микроциркуляции: дис. . канд. мед. наук. -М*., 2004. 171 с.

113. Очерки сердечно-сосудистой хирургии под редакцией В.В. Плечева, Р.П. Козленко. Уфа, 2002. 294 с.

114. Перадзе Т.Я., Гогинашвили 3.3., Цилосани Г.В. Диагностика и лечение диабетической стопы // Анналы хирургии. 2000. — № 4. — С. 58-61.

115. Пинчук О.В. Ампутация при гангренозной стадии облитерирующих заболеваний нижних конечностей: Автореф. канд. мед. наук. — М., 1994.

116. Плохинский H.A. Биометрия. М.: МГУ, 1970. - 367 с.

117. Поздняков О.М., Клименко Е.Д., Кобозева Л.П., Мичунская А.Б. Влияние перфторана на микроциркуляцию и органы-мишени на ранних стадиях атерогенеза // Патологическая физиология и экспериментальная медицина. 2003. - № 4. -С. 15-18.

118. Покровский A.B. Заболевание аорты и ее ветвей. — М.: «Медицина», 1979.-С. 162-198, 328.

119. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Харазов А.Ф. Можно ли предсказать исход реконструктивной операции у больных с ишемией нижних конечностей на основании дооперационных исследований // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. — № 3. - С. 103-109.

120. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B. Артериализация венозной системы стопы в лечении критической ишемии нижней- конечности при окклюзии дистального артериального русла //Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. - № 4. - С.73.

121. Покровский A.B., Зотиков А.Е. Перспективы и деятельность в лечении атеросклеротических поражений аорты. — М.: Медицина, 1996. — С. 3-4.

122. Покровский A.B., Дан В.Н., Чупин A.B., Ташматов JI.A. Вазапростан (простагландин Ei) в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерии // Ангиология и сосудистая хирургия. 1996. — № 1. — С. 63-70.

123. Покровский A.B. Клиническая ангиология: Руководство. М., 2004. -Т. 2.

124. Полянцев A.A., Спасов A.A., Мозговой' П.В. Профилактика ранних тромботических осложнений после реконструктивных операций при окклюзирующих поражениях в аорто-подвздошном сегменте // Хирургия. -2000. -№ 9. -С. 37-41.

125. Потемкин В.В., Кубатиев A.A., Абрамова Е.А., Томилова E.H. Роль гипергомоцистеинемии в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета 2-го типа // Российский медицинский журнал. 2007. — № 3. - С. 5355.

126. Прокубовский В.И., Петухов В.А., Дубовик С.Г., Кузнецов М.Р., Кошкин В.М. Возрастные особенности атеросклероза у больных с облитерирующими заболеваниями артерий таза и нижних конечностей // Грудная хирургия. 1997. -№ 5. - С. 47-50.

127. Ратнер Г.Л., Серафимович H.H., Рудуш В.Э. Принципы лечения больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей // Хирургические заболевания СД. М., 1989. - С. 26-27.

128. Рождественская E.H. Механизмы иммуномодулирующего действия фотогемотерапии: Автореф. дис. канд. биол. наук. Воен. мед. акад. Санкт-Петербург, 1997. -17 с.

129. Савельев B.C., Зимин В.Р., Розофаров- JI.M. Артериовенозное шунтирование крови при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей. — М., 2004. 11с.

130. Савельев' B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия, нижних* конечностей. -М.: Медицина, 1997. С. 78-100.

131. Савельев B.C., Кошкин В.Н., Бармашова Е.Ю. Облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей // Пособие для больных и врачей. -М., 1997.-87 с.

132. Савельев B.C., Кузнецов М.Р:, Вирганский А.О. Физиологические аспекты диагностики пропускной способности микроциркуляторного1 русла нижних конечностей // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. — № 1.-С. 31-37.

133. Савельев B.C., Затевахин И.И., Степанов Н.В. Острая непроходимость бифуркации аорты и магистральных артерий конечностей. — М.: Медицина, 1987.-304 с.

134. Сафарова Г.Л. Регионарная дифференциация показателей старения населения Росси. Успехи геронтологии. - 2005. — № 16. — С. 7-13.

135. Сахарюк А.П., Шимко В.В., Толпыгин П.В. Опыт применения аутовенозного шунтирования in situ // Хирургическое лечение и диагностикасосудистых заболеваний: тезисы докладов симпозиума (Москва, 17-18 октября 2001 г.). Москва, 2001. - С. 122.

136. Светухин. A.M., Митиш В.А. Ампутация голени при критической ишемии // Хирургия. 200 h - № 6. - С. 68.

137. Светухин A.M., Земляной* А.Б. Комплексное хирургическое лечение гнойно-некротических форм диабетической стопы // Избранный курс лекций по гнойной хирургии. М., 2007. - С. 153-171.

138. Светухин A.M. Отдаленные результаты, лечения больных с гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы // Хирургия. -2008.-№6.-С. 8-11.

139. Светухин A.M. Современные подходы к лечению трофических язв голени с перифокальной варикозной экземой, ассоциированной микотической инфекцией // Хирургия. — 2008. № 11. — С. 9-12.

140. Сергеева H.A. Макарова Л?.Д., Кошкина И.В. ш соавт. Дисгемоглобинемия как компонент патогенеза сосудистых поражений при сахарном диабете // Ангиология и сосудистая хирургия. 2002. - № 2. - С. 20-23.

141. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. — СПб.: Речь, 2001.-349 с.

142. Синицын В.Е., Дадвани С.А., Артюхина Е.Г. Компьютерная томографическая ангиография в диагностике атеросклеротических поражений аорты и артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000. - № 2. - С. 37-44.

143. Степанов Г.А., Рудольфи В.А., Акчурин B.C., Ушаков В.Д. Флебографическая оценка большой подкожной вены как аутотрансплантата // Хирургия. 1979. - № 1. - С. 35-38.

144. Стуров В.Г., Чупрова A.B., Антонов А.Р., Анмут С .Я. Конечный этап свертывания крови в норме и при патологии // Патологическая физиология. — 2007.-№2.-С. 26-29.

145. Сухарев И.И., Левчук А .Я., Влайков Г.Г. Ложные аневризмы анастомозов как поздние осложнения в реконструктивной хирургии брюшной аорты и периферических артерий // Тезисы докладов Международной конф. М., 1997. - С. 86-87.

146. Терентьев П.В., Ростова Н.С. Практикум по биометрии. Л.: ЛГУ, 1977.-152 с.

147. Тебердиев Ю.Б. Реваскуляризирующая остеотрепанация у больных сахарным диабетом. // Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний: тезисы докладов симпозиума (Москва, 17-18 октября 2001 г.). -Москва, 2001.-С. 134.

148. Тимербулатов В.М., Хасанов А.Г., Сагитов Р.Б. Применение лазерной доппплеровской флоуметрии в исследованиях микроциркуляции желудка и двенадцатиперстной кишки. Уфа, 2004. - 52с.

149. Титов В.Н. Общность атеросклероза и воспаления: специфичность атеросклероза как воспалительного процесса // Российский Кардиологический Журнал. 1999. - № 5. - С. 48-56.

150. Титов В.Н. Функциональная роль интимы артерий, эндогенные, экзогенные патогенны и специфичность- атероматоза как воспаления // Биохимия. 2003. - № 2. - С. 23-24.

151. Фокин A.A., Кулак А.И., Фокин А.А, Вербовицкий ЛТГ Лечение-окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей: по методу F.H. Илизарова // Хирургия-. 1988. - №-8. - С. 82-85.

152. Фокин A.A. Способ F.A. Илизарова Ф.Н. Зусмановича: для реваскуляризации; нижних конечностей при нереконструктабельных окклюзиях артерий голени и стопы: Автореф. дис. канд. мед. наук. — Свердловск, 1990. - 23 с.

153. Фокин. A.A., Вербовицкий Л.П. Ближайшие и-отдаленные результаты нестандартной реваскуляризации нижних конечностей^// Грудная и сердечнососудистая хирургия. 1993. - № 2. - С. 23-28.

154. Фролькис В.В., Кульчицкий O.K., Новикова С.Н., Сыкало Н.В. Вазоактивные свойства разных классов липротеинов крови при гиперхолестеринемии и атеросклерозе // Патологическая физиология. — 2000. — № 1.-С. 15-17.

155. Хамитов Ф.Ф., Темиряев С.М., Маточкин Е.А., Кузубова Е.А. Тактика хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. - Т. 10. - № 2. - С. 105-109.

156. Харченко В.И., Акопян A.C., Зубарев А.Р., Иоффина О.Б. Диагностика и скрининг ранних стадий атеросклеротического поражения артерий и аорты // Российский медицинский журнал. 2001. - № 3. - С. 44-49.

157. Хасанов P.A. Инъекционная форма аллотрансплантатов серии «Аллоплант»: получение, анализ и биологическая активность: Автореф. дис. канд. мед. наук. Пермь, 1999. - 24 с.

158. Хаютин В.М., Шнедеров С.М., Захаров А.Г. Изменения свойств кровеносных сосудов при длительном местном снижении артериального давления // Актуальные проблемы общей патологии и патофизиологии. — М., 1976.-С. 285-294.

159. Чадаев А.П., Лисин С.В., Прямиков А.Д., Поляев А.Ю. Послеоперационное лечение при сосудистой реконструкции у больных с IV стадией хронической' артериальной недостаточности нижней- конечности // Российски»медицинский журнал. 2007. — № 1. — С. 11-13.

160. Шабанов. А.Н., Котельников В XL Патогенез» и лечение облитерирующнго эндартериита. М.: Москва;, 1983. - 1.76 с.

161. Шиповский В.Н. Баллонная1 ангиопластика в лечении, хронической ишемии нижних конечностей: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2002.

162. Шор Н.А. Хирургическая тактика при диабетической ангиопатии нижних конечностей с гнойно-некротическими поражениями // Хирургия. — 2001.-№6.-С. 29-33.

163. Abraham R., Kumar N.S., Kumar G.S. Synthesis and secretion of apo В containing lipoproteins by primary cultures of hepatocytes isolated from rats fed atherogenic diet. //Atherosclerosis. 1993. 100; 1. P. 75-83.

164. Andersen C.A. Diabetic limb preservation defining terms and goals // J. Foot Ankle Surg. 2010. N 1. P. 106-107.

165. Al-Khaldi A. Therapeutic angiogenesis using autologous bone marrow stromal cells:, improved blood flow in a chronic limb ischemia model // Ann Thorac Surg 2003 ;75; 1: 204-209.

166. Asahara T. VEGF contributes to postnatal neovascularization by mobilizing bone marrow-derived endothelial progenitor cells // EMBO J. 1999; 18: 39643972.

167. Bavani J., Nilsson J.A. Mattiasson inflammatory mediators are associated*-with 1-year mortality in critical limb ischemia*// J. Vase. Surg. 2005; 42:1. P. 7580.

168. Balzer K., Rogatti W., Rutgerodt K. Therapeutische Wirksamkeit von Prostaglandin Ei, intra-arterielle und intravenöse PGEj - Therapie bei AVK im Stadium III/IV // Therapievoche. 1989. Vol. 39. P. 2736-2742.

169. Baumgartner I., Pieczek A., Manor O. Constitutive expression of phVEGF165 after intramuscular gene transfer promotes collateral vessel development in patience with critical limb ishemia // Circulation. 1998; 31: 11141122.

170. Barrai X., Age B., Daniel A.M. Valeur terapeutiqee de analgesie peridurale prolangee dans L'ishemie des membres inferiors // Lion chir. 1978. Vol. 74. № 3. P. 165.

171. Bell P.R.F., Charles Wortht D., De Palma R.Q. The definition of critical ishemia of a limb. Workinq party of the international Vascular Symposium // Brit. J Surq. 1982. Vol. 69. P. 22.

172. Belcaro G., Nicolaides A. N., Griffin M., De Sanctis M.T., Cesarone M.R. Intermittent claudication in diabetics: treatment with exercise and pentoxifylline -a 6-month, controlled, randomized trial. Angiology. 2002: Jan-Feb; 53 Suppl 1: 3943.

173. Bracale G.C., Selvetella L., Merabile F. Our experience with spinal cord stimulation (SCS) in peripheral vascular disease // Pace-pacing — Clin-electrophysiol. 1989. apr. 12(4 Pt 2). 695-7.

174. Bruunsgaard H., Pedersen M. Aging and proinflammatory cytokines // Curr. Opin. Hematol. 2001 May.:8(3). P. 6.

175. Celermajer D.S., Sorensen K.E., Spiegelhalter D.J. Aging is associated with endothelial dysfunction in healthy men years before the age-related decline in women // J. Amer. Coll. Cardiology. 1994. Vol. 24. P. 471-476.

176. Clyne C.A.C., Mears H., Weller R.O. Calf muscule adaptation to peripheral vascular disease//Cardiovascul. Res. 1985; 8: 507-512.

177. Color duplex Sonoqraphy. Et by K.J. Wolf F Fobbe.- Qeorq Thieme Verlaq. 1995. P.20-140.

178. Dan Ziegler, Lusine Movsesyan, Boris Mankovsky, Irina Gurieva, Zhangenthan Abylauly. Treatment of Symptomatic Polyneuropathy with Actovegin in Type 2 Diabetes patients // Diabetes Care August. 2009. N 32. P. 1479-1484.

179. Dauer J.M. Cytokine inhibitors in inflammatory processes. Proceedings of the 16 Intern. Congress of Clinical Chemistry. London, UK, 1996; 24.

180. Descotes J. Indications chirurgicales dans les arteriopathies chroniques des membres inferieurs // J. Med. Lyon. 1964. 45. 1046-64.

181. De Smet AA EA. Visser K. Kitslaar PJEHM. Duplex Scanninq for qradinq aortoiliac obstructive disease and quidinq treatment // Eur. J. Vase. Surq. 1994. Vol. 8. P. 711-715.

182. Diehm C. review Of Clinical data with PGEj in critical limb ischaemia // «Critical ischaemia». 1993. № 3 (Suppl.l). P. 31-37.

183. Dinh T.L., Veves A. Treatment of diabetic ulcers // Dermatol Ther. 2006. N 6. P. 348-355.

184. Doweik L., Maca T., Schillinger M. Fibrinogen predicts mortality in- high risk patients with peripheral artery disease // Eur. J. vase. Endovasc. Surg. 2003; 26:4. P. 381-386.

185. Downs A.R., Sinka B.K. Assesment of reconstructive for femorepopliteal artery occlusive disease // J. Med. Ass. Canad. 1970. 102. 2. 41.

186. Folkman J., Shing Y. Angiogenesis and its inhibitors // J Biol Chem. 1992. 267. 10931-10934.

187. Elsman B.H.P., Eikelboom B.C., Leqemat D.A., Meyer R. Color duplex scanninq for lower extremity arterial disease // J. anq and Vase. surq. 1996. N 1. P. 20-31.

188. Engler D. Use of vascular endothelial growth factor for therapeutic angiogenesis//Circulation. 1996. 94: 1496-1498.

189. Goldstein J.L., Brown M:S. Regulation of low-density lipoprotein receptors: implications for pathogenesis and therapy of hypercholesterolemia and atherosclerosis // Circulation. 1987; 76; 3: 504- 507.

190. Gleissner C.A., Leitiniger N., Ley K. Effects of native and modified low-density lipoproteins on monocyte recruitment in atherosclerosis // Hypertension. 2007. Jun.:4. P. 25-27.

191. Gruss J.D. The in situ vien bypass // J. Ang. And Vascul. Surg. 1995. N 1. P. 30-34.

192. Porter J.M. In situ veisus reserved vien graft: is one superior // O vascui. Surg. 1987. N 5. P. 779-780.

193. Halperin J. Evaluation of patients with peripheral, vascular disease // J. Tromb. Res. 2002; 106:6. P. 303-311.

194. Harris P.L., How T.V., Jones D.R. Prospectively randomised clinical trial to compare in situ and reversed saphenous vien grafts for femoropoplitealbypass // br. J. Surg. 1987. N 74. P. 252-255.

195. Hauser C.J., Klein S.R., Hehringer C.M. Superiority of transcutaneous oximetry in noninvasive vascular diagnosis in patients with diabetes // Arch. Surg. 1984. 119: 690.

196. Helisch A., Ware A. Thrombosis Haemostasis. 1999. 82. 772-780.

197. Hellman S. Rosenberg S. Important Advanses in Oncology // Philadelphia: JB Lippincott. 1985; 42-62.

198. Hinagata J., Kakutani M., Fujii T., Naruko T. Oxidized LDL receptor LOX-1 is involved in neointimal hyperplasia after ballon arterial injury in a rat model // Cardiovasc. Res. 2006; Jan.: 69(1). P. 71-73.

199. Hirata K. Autologous bone marrow cell implantation' as therapeutic angiogenesis for ischemic hindlimb in diabetic rat model // Am J. Physiol Heart Circ. Physiol. 2003;.284; 1: H. 66-70.

200. Hobson R.W., O Donnel J. A., Jami Z. Bellow knee bypass for limb salvage // Arch. Surg. 1980. Vol. 145. N 7. P. 883-837.

201. Horst V., Florack H.G. Diagnostishe und terapeutische Probleme derEndangiitis obliterans//Akt. Chir. 1980. Bd. 15. № 6. S. 361-368.

202. Horsch S., Claeys L. Epidural spinal cord stimulation in the treatment of severe peripheral arterial occlusive disease // International conference New Trends in Angiologi and Vascular Surgery. Iun. 20-22, 1995 Moscow, Russia.

203. Huang PP. Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans .of lower extremities // Thromb Haemost. 2004; 91: 606-609.

204. Iba O. Angiogenesis is by implantation of peripheral blood mononuclear cells and platelets into ischemic limbs // Circ. 2002; 106: 2019-2025.

205. Inter-Society Consensus for for management of peripheral arterial Disease TASC Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 2007. 33 Suppl 1.

206. Isner J., Pieczek A., Schainfeld R. Clinical evidence of angiogenesis after arterial gtnt transfer of phVEGF -165 in patient with ischemic limb // Lancet. 1996. 348. P. 370-372.

207. Jude E.B., Oyibo S.O., Chalmers N., Boulton A.J.M. Peripheral arterial, disease in diabetic and nondiabetic patients // Diabetes Care. 200h 24. P. 14331437.

208. Kadowitz P.J., Me Namara D.B. Nitric oxide and the' regulation' of the peripherial'circulation // Published by Birkhauser. 2000: 3621

209. KolsalC., Ercan M'. Hemorrheological variables in critical limb ischemia // Int. Angiol. 2002; 21:4. Pi 355-359.

210. Lengua F., Cohen R., Huillier B.L., Buffet. Arteriovenous revascularization, for. lower limb salvage-in-unreconstructible arterial occlusive disease (long-term outcome)//Vasa. 1995; 24: 3: 261-269.

211. Levin M.E., O'NealL.W. The diabetic foot // London. 1988. P. 350.

212. Loredo R.A., Garcia G., Chhaya S. Medical imaging of the diabetic foot // Clin podiatry Med. Surg. 2007. N 3. P. 397-424.

213. Ljungman C., Ulus A.T., Almgren B., Bergstron R., Hellberg A. A multivariate analysis of factors affecting patensy of femoropopliteal and femorodistal bypass grafting // Vasa. 2000. N 29 (3). P. 215-220.

214. Mahmood A., Garnham A. Composite sequential grafts for femorocrural bypass reconstruction // J. Vase. Syrg. 2002. Vol. 36. № 4. P. 772-778. .

215. Manaqment of peripheral arterial disease. Trans Atlantic Inter Society Consensus // J. Vase Endovasc Surg. 2000. Vol. 19 (Suppl. A).

216. Matsui K. Therapeutic angiogenesis by transplantation of autologous bone marrow and peripheral blood mononuclear cells in patients with peripheral arterial disease // Int. J. Angiol. 2003. 12. 3. P. 155-161.

217. Melillo G., Scoccianti M., Kovesdi I. Cardiovascular Res. 1997. N 35. P. 490-497.

218. Messner K. Meniscal regeneration or meniscal transplantation // Scand. J. Med. Sci. Sports. 1999. Vol. 9. N 3. P. 162-167.

219. Mizisin A.P., Shelton G.D., Burgers M.L., Powell H.C. Neurological complications associated with spontaneonsly occurring feline diabetes mellitus // J. Neuropathol Exp. Neurol. 2002; 61:10. P. 872-884.

220. Monouquian S. // J. Vase. Surq.-2001.-Vol. 33. N4.-P.114-122.

221. Moini M., Rasouli M.R., Heidari P. Mahmondi H.R. Role of early surgical revascularization in the management of refractory diabetic foot ulcers in patients without overt ischemic limbs // Foot Ankle Surg. 2008. N 2. P.74-81.

222. Morice M.C., Serrays P.W., Sousa J.E., Fajadet J., Ban Hayashi E. RAVEL Stady Group. A randomized cjmparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization // N. Engl. J. Med. 2002; Jun.:346(23):80.

223. Oishi C.S., Fronek A., Qlbranson F.I. The role of noninvasive vascular studies in determeninq levels of amputation // J. bone Joint surq. 1988. Vol! 70. P. 1520-1530.

224. Ouriel K., Flare W.M., Geary G.E. Limb threatening ischemia in the medically compromised patient: amputation or reconstruction? // Surgery. 1994. Vol. 104. P.667-672.

225. Polak J.F. Periferial vascular sonoqraphy // Baltimore. Ed. By Williams and Wilkins. 1992. P. 364.

226. Porter J.M. In situ veisus reserved vien graft: is one superior // O vascui. Surg. 1987. N5. P. 779-780.

227. Prostoglandins and Control Of Vascular Smooth Muscle Cell Proliferation. End. by K. Schror and P. Ney. Birkhauser Verlag. Hasel-Hoston-Berlin. 1997. P. 16.

228. Raithel D. Long-term results of femoro-popliteal a tibial bypasseswith special referancesto reoperation in former femoro- popliteal // J. Cardiovasc. Surg.-1980. Vol. 21. N5. P. 541-546.

229. Ross R. Atherosclerosis — an inflammatory disease // N. Engl J. Med. 1999; 340: 115-122.

230. Rudofsky G., Altenhoff B., Meher P., Lohmann A. Intra-arterial perfusion with prostaglandin Ej in patients with intermittent claudication // VASA. 1987. № 17. P. 47-51.

231. Salamon A., Hamori J. Development of collagenous fibres in autologous and preserved homologous tendon grafts // Acta. Morphol. Acad. Sci. Hung. 1976 (1977). Vol. 24. N 1-2. P. 11-22.

232. Shino K., Oakes B.W., Horibe S. Collagen fibril populations in human anterior crutiate ligament allografts. Electron microscopic analysis // Am. J. Sports. Med. 1995. Vol. 23. N 2. P. 203-208.

233. Shintani S. Augmentation of postnatal neovascularization with autologous bone maiTOW transplantation // Circ. 2001. N 103. P. 897-895.

234. Trans Atlantic inter-society Consensus(TASC) on management of Peripheral Arterial Diseases (PAD). J. Vase. Surg. 2000. N 31. P. 1-296.

235. Tsurumi Y. Treatment of limb ishemia by intramuscular injection of VEGF gene // Circulation. 1997. N 96. P. 382-388.

236. Tsui J.C., Dashwood M.K. Arole for endothelin-1 peripheral vascular disease // Curr. Vase. Pharmacol. 2005; 3:4. P. 325-332.

237. Van Dijk L.C., Van Urk H., N.A. du Bois. A new "closed" in situ vein bypass technique results in a reduced wound complication rate // Eur. J. Vase. Endovasc. Surg. 1995. Vol. 10. № 2. P. 162-167.

238. Veith F.J. Limb salvage // Ann. Surg. 1981. Vol. 194. N 4. P. 386-401.

239. Wagner R.C. Vascular endothelium and basement membranes. Ed. by Altura B.M.- Karger/- Bazel e. a., 1980. P. 345-349.

240. Waterlet J., Soury P., Merand J.F., Testart J. Femoropopliteal bypass: in sity or reversed vein grafts? Ten years results of a randomized prospective study // Ann. Vase. Surg. 1997; 9: 11: 5: 510-519.

241. Ward R.P., Min J.K., Mc Dounough K.M., Lang R.M. High prevalence of important cardiac findings in patients with peripheral arterial disease referred for echocardiography // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2005; 18:8. P. 844-849.

242. Weise R.D., Jonson W., Baird R.J. Comparison of conduits for leg revascularization//J. Surg. 1981. Vol.89. N 1. P. 8-15.

243. Winsor T // Amer. J. Med. Sci.-1950.-Vol.220.-P.l 17-121

244. Yoshida M. Intra-arterial bone marrow cell transplantation induces angiogenesis in rat hindlimb ischemia // Eur. Surg. Res. 2003. N 35. P. 86-91.

245. Yokode M., Hammer R.E., Ishibashi S. Diet-induced hypercholesterolemia in mice: prevention by overexpression of LDL receptors // Science. 1990. N 250. P. 1273-1275.

246. Zeman R.K., Silwerman R.M., Vieco P.T. CT anqioqraphy // AJR. 1996. Vol. 165. P. 1079-1088.

Оглавление диссертации Анисимов, Андрей Владимирович :: 2011 :: Уфа

Введение диссертации по теме "Хирургия", Анисимов, Андрей Владимирович, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Анисимов, Андрей Владимирович

Похожие научные работы

Каталог диссертаций