Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Приемлимость и эффективность средств контрацепции при некоторых формах экстрагенитальной и акушерской патологии

_ - Л А п V \ О

■;; О гп;\ Г-1:

На правах рукописи

КУРБАНОВА Муборак Хасановна

ПРИЕМЛЕМОСТЬ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ СРЕДСТВ КОНТРАЦЕПЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ФОРМАХ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНОЙ И АКУШЕРСКОЙ ПАТОЛОГИИ

14.00.01-Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Душанбе- 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства Здравоохранения Республики Таджикистан

Научный консультант:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Хакимова С.Х.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Пулатова М.Т. Доктор медицинских наук Артыкова Н.П. Доктор медицинских наук Абдурахманов Ф.М.

Ведущее учреждение - Алмаатинский Государственный

Медицинский институт

Защита состоится"_" _ 1997 г. в 12 часов на

заседании диссертационного совета/ Д 085.02.01 при Таджикском Государственном медицинском Университете им. Абу-али-Ибни-Сино (734000, Душанбе, ул. Рудаки 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиоеке Таджикского Государственного медицинского Университета.

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Липатцев И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

На протяжении всех послевоенных лет Таджикистан занимает лидирующее положение в числе республик высокого уровня рождаемости, отличаясь одновременно высоким уровнем материнской, перинатальной и младенческой смертности. Среди главных факторов неблагополучия в родовспоможении следовало бы отметить следующее: Низкий социально-экономический уровень жизни населения. По официальным данным, 69% населения Таджикистана живут в нищете (газета "Известия", 1989); до 80% перинатальной и младенческой смертности падает на семьи с душевым доходом от 5 до 50 рублей (Ф.И.Назарова, 1989 ). Неконтролируемые частые роды с короткими интервалами особенно в селе со всеми вытекающими отсюда последствиями. До 83% женщин беременеют н рожают с интервалами полтора года, а из числа последних у 12% женщин интергенетические интервалы составляют всего 12 месяцев (С.Х.Хакимова 1986 г). Широкое распространение до 64% среди беременных женщин алиментарных форм анемии (Р.Н.Степанова, Т.П.Ергина 1985 г), и других экстрагенитальных заболеваний (пиелиты, пиелонефриты, гепатиты, сердечно-сосудистые заболевания). Непрерывный рост рождения недоношенных новорожденных (21%), новорожденных с проявлениями внутриутробной задержки развития плода (27%), внутриутробной инфекции (сепсис,пневмония), составляющие группу "высокого" риска по неонатальной и младенческой смертности (Н.П.Артыкова,1992 г, В.Н.Щиголев,1993г). Не имеющий тенденции к снижению высокий уровень материпской смертности (более 100 на 100000 живорождений), обусловленный главным образом экстрагенитальной патологии и развивающихся на этом фоне тяжелых форм акушерской патологии (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС, поздние токсикозы беременных и и.т.д.). Обеспечение безопасного материнства, получение здорового потомства и снижение высокого уровня как перинатальной, так и младенческой смертности в Таджикистане несомненно связано с широким развитием службы планирования семьи и неотъемлемой ее части- -контрацепции,

с целью удлинения интергенетических интервалов и оздоровления женского населения репродуктивного возраста.

Целью настоящих исследований явилось выяснение эффективности и приемлемости современных средств контрацепции при наиболее распространенных формах экстрагенитальной и акушерской патологии.

В ЗАДАЧИ настоящего исследования входит:

1. Установить частоту и структуру факторов риска материнской смертности среди женщин репродуктивного возраста;

2. Уточнить отношение женского населения города и села Таджикистана к планированию семьи и выбору средств контрацепции.

3.Выяснить отношение молодежи к проблемам многодетности.

4. Изучить приемлемость и эффективность ОК у женщин репродуктивного возраста, страдающих распространенными формами экстрагенитальной патологии: анемией, гипертонической болезнью

5. Изучить приемлемость и эффективность ВМС у женщин репродуктивного возраста, страдающих алиментарными формами анемии, гипертонической болезнью и перенесших вирусный гепатит;

6.Выяснить ближайшие и отдаленные результаты применения ВМС во время и после производства операции кесарево сечения.

7. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения ВМС в раннем послеродовом периоде.

8. Установить возможное влияние современных средств контрацепции (ВМС,ОК) на:

а)кроветворение и картину периферической крови;

б)функцию сердечно-сосудистой системы;

в)секреторную функцию коры надпочечников и

г)функцию печени

9. Изучить характер изменений микробной флоры цервикального канала в процессе контрацепции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Приемлемость и эффективность средств контрацепции при некоторых формах экстрагенитальной патологии как научная и медико-социальная проблема изучается в Таджикистане впервые. Поэтому, полученные результаты применительно к данной республике представляется новыми во всех аспектах и, несомненно, имеют важное значение, прежде всего

для общественного здравоохранения Таджикистана.

Впервые доказано доброжелательное отношение населения Таджикистана к оказанию контрацептивной помощи женщинам репродуктивного возраста.

Впервые показана приемлемость и эффективность ВМС и ОК при различных формах анемии и гипертонической болезни.

Впервые установлена эффективность ВМС при применении его после перенесенного вирусного гепатита. При этом частота осложнений в течение всего периода использования минимальная.

Доказана эффективность и приемлемость ВМС Си Т 380 ^ при применении ее во время и после операции кесарево сечения.

Впервые предложены особенности введения ВМС Си Т 380 ^ во время и после операции кесарево сечения и Си Т 200 в послеродовом периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Результаты проведенных исследований диктуют необходимость принятия на государственном уровне национальной программы по планированию семьи с целью своевременного охвата контрацепцией женщин репродуктивного возраста, в особенности, страдающих различными формами экстрагспиталыюй патологии, а также перенесших во время беременности и родов тяжелые акушерские осложнения и их оздоровления с целью снижения материнской, перинатальной и младенческой смертности. В связи с этим возникает настоятельная необходимость коренной перестройки центров, кабинетов планирования семьи, а также родовспомогательных учреждений по переходу на оказание контрацептивной помощи на современном высококвалифицированном уровне.

Предложено широко использовать подготовку беременных к оказанию контрацептивной помощи в отделениях патологии и невынашивания беременности.

Определены противопоказания к контрацепции во время, после операции кесарево сечения и в послеродовом периоде, а также оптимальные сроки введения ВМС после операции и после родов. Предложена тактика введения женщин с экстрагенитальной патологией, после оказания контрацептивной помощи.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. ВМС и ОК являются приемлемым и эффективным при тяжелых формах анемии и гипертонической болезни, а также после перенесенного вирусного гепатита. Введение ВМС во время кесарево сечения и после него, а также в послеродовом периоде является приемлемым и эффективным и практически не имеет противопоказаний.

2. Анемия не является противопоказанием к применению как внутриматочной, так и гормональных контрацептивов. При легком клиническом течении алиментарных анемий применение ВМС и ГК не требует обязательного одновременного применения антианемической терапии. При анемии средней тяжести и тяжелой проведение полноценной антианемической терапии следует считать основным условием контрацепции. При этом нормализация основных гематологических параметров крови происходит при анемии средней тяжести к 6 мес., а при тяжелых формах анемии к концу года применения ВМС и ГК.

3. Гипертоническая болезнь 1 и II стадии не являются противопоказанием для назначения внутриматочных и гормональных средств контрацепции. ВМС и ГК не оказывают существенного влияпия на показатели гемодинамики, секрецию надпочечниковых гормонов, участвующих в регуляции водно-солевого обмена, и косвенно в стабилизации артериального давления. Применение ГК в течение 1 года показана как подготовительный этап для оздоровления женщин больных ГБ, и переходу к внутриматочной контрацепции, которая является излюбленным средством предохранения от нежелательной беременности у женщин коренной национальности.

4. Современные внутриматочные средства контрацепции вполне приемлемы и обнаруживают высокую эффективность у женщин с остаточными явлениями функциональных изменений печени после перенесенного вирусного гепатита. Более того ВМС не оказывают отрицательного влияпия на функциональную активность печени и печеночные пробы не претерпевают каких-либо изменений в процессе ношения ВМС.

5.Внутриматочная контрацепция во время и после операции кесарево сечение является надежным и безопасным методом предупреждения беременности. Введение ВМС родильницам после операции кесарево сечение целесообразно проводить на 3-4 сутки послеоперационного периода. При этом отмечена минимальная

вероятность осложнений, связанных с использованием ВМС, как в послеоперационном, так и в отдаленном периоде.

б.Женщины, охваченные, контрацептивной помощью,особенно в послеродовом периоде нуждаются в обязательном диспансерном наблюдении. При этом необходимо проводить лечебно-реабилитационные мероприятия женщинам,страдающим экстрагенитальными заболеваниями и перенесших тяжелые формы акушерских осложнений.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы исследований доложены на республиканском семинаре по проблемам научного обоснования планирования семьи (1987,1988), на юбилейной научпо - практической конференции акушер-гинекологов Таджикистана (1987), на научно-практической конференции "Актуальные социально-экономические проблемы охраны материнства и детства в Таджикской ССР" (1989), на научно-практической конференции по проблемам планирования семьи и невынашивания (1990), на республиканском семинаре "Планирование семьи - здоровье женщины" (1994), на Республиканском съезде акушер-гинекологов Таджикистана (1996).

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ

1. Принципы оказания контрацептивной помощи у женщин с наиболее распространенными формами экстрагенитальной патологии и контрацепция в послеродовом, во время и после операции кесарево сечения внедрены в практику родовспоможения учреждений Таджикистана, Казахстана и Киргизии.

2. Организован Национальный центр планирования семьи, на базе которого начата профессиональная подготовка специалистов.

3. Оргапизовапа и проведена республиканская научно-практическая конференция "Проблемы планирования семьи и невынашивание." в 1990г.

4. Организованы и проведены семинары для руководителей и специалистов здравоохранения в 1987 и 1988 гг.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ. Имеется 2 рационализаторских предложения. Структура диссертации: Диссертация изложена на 201 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обобщения и обсуждения полученных результатов. Список использованной литературы состоит из 238 источников, в том числе 71 на русском языке и 167 иностранной литературы. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач обследованы и наблюдались в динамике 1044 женщин, из числа которых 360 женщин были практически здоровыми, а 334- страдали различными формами экстрагенитальной патологии; остальным 350 женщинам, оказана контрацептивная помощь во время и после операции кесарево сечения, а также в раннем послеродовом периоде.

Наблюдавшиеся женщины, соответствешю задачам исследования, разделены на следующие VII групп.

I гр. практически здоровые небеременные женщины - 360 чел., в том числе:

а. пользовавшие ВМС - 264 чел.,

б. применявшие ОК- 96 чел.,

II гр. родильницы, которым ВМС вводилось в послеродовом периоде,- 150 чел.

Ш гр. роженицы, которым ВМС вводилось во время операции кесарево сечения,- 100 чел.

IV гр. родильницы, которым ВМС вводилось на 4-5 дни после операции кесарево сечения,- 100 чел.

V гр. женщины, больные анемией, - 199 чел., в том числе :

а. пользовавшие ВМС - 129 чел.,

б. применявшие ОК- 70 чел.,

в. получившие на фоне ВМС антианемическую терапию- 55 чел.

VI гр. женщины, страдающие гипертонической болезнью, - 65 чел., в том числе :

а. пользовавшиеся ВМС * 39 чел;

б. применявшие ОК - 26 чел.,

VII гр. женщины, перенесшие вирусный гепатит, пользовавшиеся ВМС -70 чел.

Обследованные женщины были в активном репродуктивном возрасте, тем не менее 50 из них (4.8%) , были моложе 20 лет и 58 (5.55%) - старше 41 года.

Наличие среди обследованных значительного числа женщин возраста 40 лет и старше является свидетельством необеспеченности женского населения республики контрацептивной помощью.

Анализ менструальной функции показал, что как у женщин контрольной группы, так и в основных группах менархе наступал в возрасте от 10 до 17 лет. Средний возраст менархе составил 13,7+0,1 годы. Менструальный цикл у всех жешцип установился сразу со средней продолжительностью цикла 29,5+0,3 при индивидуальных колебаниях от 28 до 43 дней. Нарушение менструального цикла по типу олигоменореи имело место у 1 и аменореи у 2 пациенток. Средняя продолжительность дней менструальных кровопотерь была равна 5,4+0,1 при индивидуальных колебаниях от 3 до 7 дней.

У большинства женщин (87,7%) менструации были умеренными и лишь у 12,3%-обильными. Практически у всех пациенток (97,3%) менструации были безболезненными и лишь у 2,7%- из них сопровождались незначительными болями.

Из общего числа обследованных 109 (10.4%) женщин указывали в анамнезе на аборты и самопроизвольные выкидыши.

В процессе обследования, проведенного в клинике, различные формы экстрагенитальной патологии обнаружены у 190(54,2%) из 350 наблюдавшихся нами женщин II, Ш, IV групп. Наибольшее число (71,3%) больных женщин выявлено в IV группе; меньшее (26%) - в Ш гр.

В структуре выявленной экстрагенитальной патологии доминировала анемия. Алиментарные анемии различной формы и тяжести диагностированы у 160(45,6%) обследованных во время беременности в условиях клиники. Максимальное число больных анемией (84,1%) выявлено в IV группе, в остальных двух группах (П,Ш) частота анемии составила 44% и 26% соответственно . Значительно реже встречались (10%) хроническая почечная патология (гломерулонефриты,

пиелонефриты, мочекаменная болезнь), еще реже (2%)-заболевания сердечно-сосудистой системы -только у женщины IV группы.

Следует отметить,что у значительного числа - 72(37,9%) женщин,

обнаружено сочетание 2 или даже 3 системных, или органных поражений.

Кроме того, для характеристики контингента рожениц, доставляемых в клинику НИИ АГ и П из районов республики, проведен ретроспективный анализ архивного материала за 1991 по 1995 включительно. Проведен анализ 19672 историй родов.

Для выяснения отношения женщин Таджикистана к вопросам планирования семьи и отношения молодежи к проблемам многодетности проведено анкетирование по заранее составленной анкете 2000 жепщин, села ( 1000) и города (1000), а также 2391 молодежи.

В группе женщин, страдающих гипертонической болезнью до назначения методов контрацепции измерялся уровень АД (артериального давления) и определялся уровень альдостсрона и кортизола в сыворотке крови.

Артериальное давление- ( систолическое, диастолическое, среднее) у обследуемых определяли на отечественном механокардиографе (модель 0.63) со скоростью протягивания фотоленты 5 мм/с.

Скорость подъема давления в манжете устанавливали в зависимости от частоты и пульса ( при нормальном пульсе скорость 3.5 мм.рт.ст/с.

Все виды артериального давления определяли по полученной тахоосцилограмме общепринятым методом (В.С.Маята, 1969).

До контрацепции показатели АД у здоровых женщин контрольной группы составил систолический 100.6 + 1.5 при колебаниях 115-90 мм. рт. ст., диастолический 72.2 +1.4 при колебаниях 75- 60 мм.рт.ст. и у больных, страдающих гипертонической болезнью 162.0 + 1.4 при колебаниях 150 - 174 мм.рт.ст. и 117.1 ± 1.3 при колебаниях 100-134 мм.рт.ст.

Электрокардиографическое исследование проводили на одноканальном электрокардиографе (модель 061). Эхокардиографию производили на отечественном ультразвуковом приборе ЭТК - 04 "Узкар".

У женщин, перенесших вирусный гепатит, до контрацепции были определены биохимические показатели крови.

При углубленном обследовании женщин, установлено у 1/3 (32%) патологию печени и билиарной системы, в том числе у 12(17.1%)- дискинезию желчного пузыря, у 4(5.7%)- хронический персистирующий гепатит, у 3(4.3%)- желчекаменную болезнь и у 2(2.9%)- хронический холецистит.

Женщинам, получившим ВМС после родов, во время и после производства кесарево сечения до контрацепции производили УЗ исследование матки и придатков, а также микробиологическое исследование отделяемого цервикального канала.

Кроме количественного анализа, вышеперечисленному контингенту женщин произведен качественный анализ микробной флоры.

Несмотря на наличие роста микрорганизмов в содержимом цервикалыюго канала, в большинстве случаев были в незначительном количестве.

Все охваченные контрацептивной помощью женщины наблюдались в течение 12 месяцев и более. В I группе длительность наблюдения составила 4320 менструальных циклов(м.ц.), во П, Ш, IV, V, VI, VII группах 1800, 1123, 1248, 2388, 1402 и 765 менструальных циклов соответственно.

После оказания контрацептивной помощи, в динамике использования методов регуляции каждые 3 месяца повторно производили общий анализ крови и мочн, исследование отделяемого цервикального канала и влагалища на степень чистоты, микробиологическое исследование содержимого цервикального канала, развернутое гематологическое исследование крови, определяли уровень ферритина в сыворотке крови, уровень альдостерона и кортизола, а также биохимическое исследование крови.

Гемоглобин определяли цианметгемоглобиновым методом, подсчет эритроцитов производилось на аппарате "Пикоскаль,,(Венгрия), железо сыворотки определялось бетафенантролиновым методом, эритроцитометрические показатели высчитывались общепринятым методом.

Уровень ферритина определяли иммунорадиологичсским методом с использованием отечественных кит-наборов(ИБОХан БССР).

Всем больным с тяжелой формой анемии был назначен курс антианемической терапии препаратами железа и витаминов (ферроплекс, тардиферон, феррамид, фолисвая кислота, поливитамины с последующим контрольным определением гематологических показателей. При необходимости назначались повторные курсы антианемической терапии.

Альдостерон крови определяли радиоиммунологическим методом с использованием импортных кит наборов фирмы Lorin, (Франция), а кортизол - с помощью кит- наборов производства ИБОХан (БССР).

Функциональное состояние сердца изучалось с использованием современных инструментальных методов исследования:ЭКГ,

эхокардиография и ультразвуковое исследование 56 жепщинам с ГБ до контрацепции и в динамике использования контрацептивов 23 женщинам.

Женщинам, перенесшим вирусный гепатит, до введения ВМС, через 6-12 мес. после контрацепции проводилось биохимическое исследование крови: определение билирубина, АлАТ, АсАТ, щелочной фосфатазы, общего белка крови, холестерина, мочевины, тамоловой

пробы с одновременным осмотром гастроэнтеролога; УЗ сканирование печени и желчевыводящих путей производилось по показаниям, а также исследована система гемостаза.

Всем женщинам этой группы ВМС была введена в период реконвалесценции.

Женщинам, получившим ВМС во время и после производства кесарево сечения, а также в раннем послеродовом периоде производили анализ крови, мочи, исследование отделяемого влагалища на степень чистоты общепринятыми методами, бактериологическое исследование содержимого цервикального канала и УЗ исследование матки и придатков. УЗ исследование производилось на аппарате "Алока-50-202" производства Япония, работающем в режиме В-метода и в масштабе реального времени.

Пациентки всех групп находились под наблюдением в течение одного года. Обследование их производилось в динамике, через 3, 6, 9, 12 месяцев.

Объективная оценка приемлемости и эффективности ОК и ВМС производилась на основании определения индекса Перля, отражающего частоту осложнений в расчете на 100 женщин(женщин-лет), применявших ОК и ВМС с целью предупреждения беременности в течение 12 мес. наблюдения. Индекс Перля вычисляли по формуле:

_ _ частота осложнений х 1200 Ипдекс Перля— суммарное число менструальных циклов

где 1200-среднее число менструальных циклов у 100 женщин на протяжении 12 месяцев наблюдения.

Результаты исследований подвергнуты статистической обработке.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов анкетного опроса женщин репродуктивного возраста жительниц Таджикистана показал доброжелательное их отношение к различным методам контрацепции. Из 2000 опрошенных женщин села и города 1754 (87.7%) считали, что нужны противозачаточные средства и советы по их применению и 1624(81.2%) из них обратились бы в женские консультации для получения контрацептивной помощи.

Изучение частоты экстрагенитальной патологии среди женщин, поступающих на роды выявило довольно высокую частоту таких заболеваний, как анемия (31.5%), болезни почек (8.22%), гипертоническая болезнь (5.65%) и болезни печени и желчевыводящих путей (3.17%).

Безусловно, среди рожениц были больные с заболеваниями сердца, ревматизмом и ревмокардитом, иными чем анемия заболеваниями крови, щитовидной железы, сахарным диабетом и другой органной патологией, но число их было не столь велико.

Проблему для родовспоможения и общественного здравоохранения составляли именно эти четыре группы заболеваний: анемии, заболевания почек, гипертоническая болезнь и болезни печени и желчевыводящих путей.

Анализ результатов опроса 2391 молодежи показал, что подавляющее большинство девушек 654(76.3%) желают иметь от 1 до 4 детей. Наименьшее число их 30(3.5%) хотели бы иметь 7 и более детей.

Совсем иная закономерность выслеживается при опросе мужской половины молодежи. Из 1534 опрошенных ребят 888(57.8%) хотели иметь от 4 до 6 детей, из них 724(47.1%) таджиков и 164(10.7%) узбеков, а 361(23.5%) желали 7 и более и всего 4(0.26%)-вообще не хотят иметь детей.

При применении ВМС в послеродовом во время и после операции кесарево сечения установлено, что реакция организма женщин на ВМС посит индивидуальный характер и не зависит от времени введения и обстоятельств, предшествовавших этой процедуре. Индивидуальный характер реакции организма женщин прежде всего проявляется в сроках восстановления менструальной функции и характере менструального цикла. Так, у значительного числа (65 сл. или 43,3%) женщин II гр, которым ВМС вводилось в раннем послеродовом периоде, менструальный цикл восстановился уже через 2-3 мес. после родов, у 48(23%)- через 4-6 мес, у остальных 37(24,6%)- менструации отсутствовали в течение 12 мес. в связи с развитием лактационной аменореи. Характер менструального цикла изменился в результате ношения ВМС у 87(58%) из 150 женщин этой группы, причем в первые 3-5 мес. после восстановления цикла менструальные кровотечения были довольно обильными, они продолжались на 2-3 дня дольше обычного. На 6-7 мес. после родов менструальный цикл приобретал обычный характер.

Беременность на фоне использования ВМС наступила у 2 женщин через 4-6 мес. после введения контрацептива.

Контрацептивная эффективность ВМС Си Т 200 составила в этой группе 1,3 на 100 женщин-лет. Самопроизвольное изгнание

контрацептива имело место у 8 женщин, в том числе у 5 многократно рожавших и 3 повторнородящих. Экспульсия у первых произошла на 2-5 сутки после введения ВМС, у вторых- в течение первых 4 мес. после родов. Частота экспульсии составила 5,93 на 100 женщин-лет.

Воспалительные заболевания половых органов на фоне использования ВМС наблюдались у 10 (6,6%) женщин. У 1 из них установлен эндометрит, ВМС удален участковым акушер-гинекологом; у 7 женщин диагностирован бактериальный кольпит, а у 2 трихомонадный кольпит. Проведенное на фоне ВМС лечение было эффективным. Частота воспалительных заболеваний у женщин II группы составила 6,6 на 100 женщин-лет.

Женщины, получившие ВМС Си Т 380 во время производства операции кесарево сечения, наблюдались в течение 1123 менструальных циклов. Менструальный цикл не восстановился в течение 12 мес. использования ВМС у 13(13%) женщин, в связи с развитием у них лактационной аменореи. Менструальный цикл восстановился через 2-3 мес. после родов у 61(61%), у 15(15%) женщин через 4-6 мес. и у 11(11%)- в более поздние сроки. После восстановления менструального цикла менструации носили регулярный характер у всех наблюдавшихся женщип. Характерно, что мепструации начинались в виде мажущихся выделений, продолжающихся 1-2 дня, а затем принимали обычный для данной женщины характер. Менструации были довольно обильными и продолжались на 2-3 дня дольше обычного у 51(51%) женщины. Спустя 3,6,9,12 мсс. после введения ВМС менструации оставались обильными у 78(78%) женщин.

Экспульсия имела место у 7 женщин, причем у 4 из них самопроизвольное изгнание ВМС отмечено в день введения спирали, у 1-на 4 день, у 1- на 6 день и у 1- на 30 день введения ВМС. Среди женщип, у которых наблюдалась экспульсия ВМС, 5 из них оказались повторнородящими и 2- первородящими.

Частота самопроизвольного изгнания ВМС составила 7,4 на 100 женщин-лет.

Воспалительные заболевания гениталий на фоне ВМС наблюдались у 3 женщин. Анализ показал, что у 1 пациентки эндометрит возник на фоне остатков плацентарной ткани, наличие ее в матке подтверждено УЗИ (ультразвуковым исследованием). ВМС у нее удален па 8 сутки, проведена противовоспалительная и дезинтоксикационная терапия. У второй женщины ВМС удален в связи с развитием эндометрита, проведена антибактериальная и противовоспалительная терапия. Эти женщины выписаны домой в удовлитворителыюм состоянии. На 7 сутки после операции еще одной женщине удален ВМС в виду расхождения швов на

передней брюшной стенке. При осмотре признаков воспалительного процесса гениталий не обнаружено, не найдены изменения и при УЗИ матки и придатков. Удаленный контрацептив исследован

бактериологически, роста микробов не было.

Частота воспалительных процессов гениталий у женщин этой группы составила 3,2 на 100 женщин-лет. Следует отметить особо, что у женщин, получивших ВМС во время операции кесарево сечения, беременность в период наблюдения не имела место.

Несколько иные результаты получены у женщин IV группы, получившие ВМС после операции. Менструальный цикл в течение 12 мес. наблюдения не восстановился у 27(27%) женщин, все они кормили младенца грудью. Через 2-3 мес. менструальный цикл восстановился у 63(63%) женщин и у 10(10%) менструации возобновились через 4-6 мес. после родов. Менструальный цикл после его восстановления имел регулярный характер за исключением одной женщины, у которой на 3 месяце ношения ВМС наступила беременность. У 48(48%) женщин первые 2-3 менструации были довольно обильными, продолжались на 1-3 дня дольше обычного, но начинались они в виде мажущихся выделений, продолжавшихся 1-2 дня, а затем принимали обычный характер. Спустя 3,6,9, и 12 мсс, менструации оставались обильными у 18(18%) и умеренными у 73(73%) женщин. У 12 (12%) пациенток в течение 6 мес. после возобновления менструальных циклов наблюдались кровотечения типа "спотинг". Беременность наступила на фоне использования ВМС спустя 3 мсс. после его введения у 1 женщины. При УЗИ установлено: беременность, частичная экспульсия ВМС.

Контрацептивная эффективность составила в этой группе 0,96 на 100 женщин -лет.

Экспульсия ВМС имела место у 7 женщин в первые 6 мсс. использования спирали, в том числе у 4 многократнорожавших. Кесарево сечение им произведено по экстренным показаниям. Остальные 3 женщины были повторнородящими, абдоминальное родоразрешение предпринято в плановом порядке, причем у одной из них в анамнезе имелось указание на истмико-цервикальную недостаточность. Частота экспульсии у женщин этой группы составила 6,73 на 100 женщин-лет.

Воспалительные процессы гениталий на фоне ВМС развились у 2(20%) женщин. Частота воспалительных заболеваний составила 1,92 на 100 женщин-лет.

В связи со стойкой гиперполименореей, не поддававшейся Терапии, ВМС удален у одной женщины, она переведена на гормональную контрацепцию.

Таблица 1

Частота осложнений при использовании ВМС

Частота осложнений при использовании ВМС

II гр. III гр. IV гр.

Контрацептивная эффективность 0:100 0,96:100 1,3:100

Частота экспульсии 7,4:100 6,73:100 5,93:100

Воспалительные заболевания гениталий 3,2:100 1,92:100 6,66:100

Экспульсия одинаково часты во всех трех группах, минимальные показатели гинекологических заболеваний отмечаются в группах оперированных женщин, использовавших ВМС Си Т 380 Аё.

Как указывалось выше, с целью наблюдения за положением ВМС и своевременного выявления патологических процессов в матке и придатках, 25 родильницам II гр. в динамике производилось УЗИ : в день выписки из клиники, через 3,6 и 12 мес. после введения спирали.

При УЗИ, произведенном в день выписки, патологических изменений в матке и придатках обнаружено не было ни у одной женщины.

Спустя 3 мес. после родов, УЗИ подтвердило полную экспульсию ВМС у 2, частичную - у 1 женщины. Еще у 2 женщин установлено расширение полости матки до 8-12 мм, которое, очевидно, явилось следствием естественных предменструальных изменений - при повторном исследовании после менструации полость матки имела нормальные размеры.

При УЗИ, произведенном через 6-12 мес., констатировано правильное расположение ВМС в полости матки у всех 22 оставшихся под наблюдением женщин.

УЗИ 60 женщинам III гр. производилось через 3-4 суток после введения во время операции ВМС; и в динамике обследованы 30 женщин через 3,6,12 мес. При первом УЗИ, произведенном в клинических условиях, до выписки женщин домой, эндометрит диагностирован у 2 пациенток, ВМС у них удален, проведено противовоспалительное лечение. У остальных 58 женщин данные УЗИ вполне соответствовали варианту нормы. При повторном обследовании 30 женщин через 3 мес. у 2 из них обнаружено расширение полости матки до 8-13 мм., при полном

Динамика показателей крови статуса железа у больных, получавших неполный курс

антианемической терапии

Сроки обследования женщин Гематологические показатели

Гемоглобин (г/л) ЦП (%) Гематокрит (об.%) Сыв. Железо (мкг%) Ферритинг (нг/л)

1. Гормональная контрацепция 82.0+6.0 (51-117) 0.74+0.04 (0.56-1.02) 26.4+1.5 (19.0-35.0) 30.0+1.91 (19.0-35.0) 13.9+2.5 (4.9-32.0)

а) до применения пс

б) через 6-12 мес. после контрацепции 90.0+5.7 (53-116 0.78+0.04 (0.61-1.05) 26.6+1.3 (21.0-35.0) 38.6+2.4 (18.0-44.0) 13.8+2.5 (4.0-32.0)

2. Внутриматочная контрацепция 87.0+4.5 (63-116) 0.78+0.04 (0.61-1.05) 28.0+1.3 (20.0-35.0) 31.1+7.3 (20-100) 7.5+0.9 (3.9-14.5)

а) до введения

б) через 6-12 мес. 95.0+4.7 (67-123) 0.88+0.04 (0.69-1.14 29.0+1.4 (22.0-38.0) 49.0+5.1 (32.0-91.0) 8.4+1.3 (4.0-19.0)

Примечание: ЦП - цветной показатель

Динамика показателей крови и статуса железа у больных, получивших полный курс

антианемической терапии

Сроки обследования жсншин Гематологические показатели

Гемоглобин (г/л) ЦП (%) Гематокрпт (об.%) Сыв. Железо <мкг%) Ферритинг (нг/л)

1. Гормональная контрацепция 83.0+3.2 (37-117) 0.86+0.02 (0.56-1.08) 26.6+0.97 (10.0-34.0) 37.6+2.9 (4.7-77.0) 19.6+2.4 (3.0-62.0)

а) до применения ГК п=36

6) через 6-12 мес. 114.0-1.3* (92.0-124) 0.99+0.01* (0.87-1.03) 33.8+0.31* (28.8-36.4) 66.1 + 1.6* (40.7-80.0) 38.3+1.2* (22.8-51.9)

2. Внутриматочная контрацепция 87.0+2.9 (45.0-118) 0.86+0.04 (0.42-1.20) 28.3+1.6 (16.0-36.0) 42.1+4.9 (10.0-102.0) 23.6+4.6 (3.9-90)

а) до введения п=38

б) через 6-12 мес. После концетрацепции 118.0+3.6* (77.0-145) 0.92+0.03* (0.62-1.14) 36.3+1.0* (25.0-44.0) 58.0+4.8* (10.0-100.0) 31.3+4.02* (10.0+86.0)

Примечание: *-Р<0.05

отсутствии субъективных жалоб, клиники воспалительного процесса и бактериального загрязнения содержимого влагалища и цервикального канала(ЦК). При обследовании через 6 и 12 мес. ни у этих, ни у остальных 28 женщин каких-либо патологических изменений в половых органах не обнаружено.

УЗИ 58 женщинам IV группы произведено на 4-5 сутки после операции, перед введением ВМС. У 56 из них патологические изменения ни в матке, ни в придатках не выявлены; скопление крови и сгустков в полости матки- гематометра, установлено у 2 женщин. ВМС им вводили после опорожнения матки, на фоне спирали проводили интенсивную противовоспалительную и утеротоническую терапию.

В динамике: в день выписки из стационара, через 3,6, и 12 мес. после введения ВМС обследованы 35 женщин, в том числе 2 ■ с гематометрой. При УЗИ изменений в матке и придатках не обнаружены, ВМС находилась в центре матки, занимая правильное положение.

Бактериологическое исследование содержимого ЦК проводилось в динамике 25 женщинам II группы, 15-III группы, и ¡15-IV группы. Посевы брались перед введением ВМС в матку, а в дальнейшем в конце 1 и 6 мес. использования спирали.

Установлено, что у 19 из 20 обследованных женщин IV группы бактериальный фон в ЦК был вполне благоприятным для введения ВМС: у 5 женщин посев из содержимого шейки матки на среду 5% кровяного агара не дал роста, у 12 из них обнаружены незначительное и у 2- умеренное количество (до 10) колоний. Значительный рост (более 100) колоний отмечен в посеве лишь одной пациентки. В посевах, взятых через 1 мес, ношения ВМС, заметно увеличилось число отрицательных результатов: у 10 женщин роста колоний не отмечено, у 8-рост был незначительным, у 1- получен умеренный и у 1- обильный рост колоний. Таким образом, у 18 из 20 обследованных женщин содержимое ЦК практически было лишено бактериальной флоры.

Изучение приемлемости и эффективности использования ВМС и ОК при различной степени тяжести анемии, гипертонической болезни показал высокую степень эффективности.

Частота воспалительных заболеваний у больных анемией составила 14.1 на 100 женщин-лет, 0 на 100 женщин-лет у женщин, страдающих гипертонией. Контрацептивная эффективность составила 1.53 и 2.19 на 100 женщин-лет соответственно.

Частота самопроизвольного изгнания контрацептива составила 2.32 на 100 женщин-лет у женщин больных анемией и 0 на 100 у пациенток

Таблица 4

Динамика изменений показателей АД у пациенток, больных ГБ, использовавших ВМС и ГК

Группы обследованных Длительность контрацепции

Показатели АД исхо# 3 мес. 6 мес. 9 мес. 12 мес.

сист. диаст. сист. диаст. сист. диаст. сист. диаст. сист. диаст.

Женщины, больные ГБ, использовавшие ВМС 162.4+ 2.56 117.1+ 2.6 162.8+ 2.2 117.3 2.38 160.5+ 1.7 117.2 1.69 163.3+ 2.69 112.9 2.8 166.1+ 1.91 117.5+ 2.2

Женщины, бальные ГБ, использовавшие ВМС 158.7+ 2.12 115.4+ 2.0 162.7+ 1.9 114.8 2.42 159.8+ 1.9 113.9+ 1.69 161.9+ 2.0 115.4+ 1.84 162.9+ 2.59 113.1+ 1.74

Динамика изменения содержания альдостерона и кортизола в крови здоровых и больных ГБ

женщин до и после контрацепции

Группы обследованных п альдостерон (пг/мл) кортизол (нг/мл)

до контрацепции 6-й мес. котранепции до контрацепции 6-й мес. котрацепции

Здоровые женщины, использовавшие ВМС 11 149.5+42.5 (30-430) 194.5+67.0* (10-640) 232.4+42.9 (123-526) 270.0+34.4* (148-472)

% прироста 30.2 16.3

Женщины, больные ГБ, использовавшие ВМС 13 142.4+38.4 (18-440) 204.7+52.1" (27-600) 206.4+26.2 (67-356) 202.0+28.7* (102-417)

% прироста 43.6 1.9

Женщины, больные ГБ, использовавшие ОК 10 171.6+61.9 (27-380) 178.4+39.7* (74-340) 242.0+93.6 (58-617) 262.7+114.0* (71-835)

% прироста 3.5 8.2

Примечание: *-Р>0.5 **-Р>0/2

Таблица 6

Биохимические показатели крови при применении ВМС у здоровых и перенесших вирусный _гепатит женщин_

Показатели до введения ВМС через 6 месяцев через 12 месяцев

I II I II I II

Билирубин (мкмоль/л) 11.9+0.8 11.4+0.6 11.1+0.5 11.0+0.9 11.6+1.4 11.0+0.5

Реакция косвенная

Тимоловая проба ЕД 3.6+0.7 2.5+0.1 3.1+0.5 1.9+0.5 2.4+0.3 2.8+0.2

Йодная проба отрицательная

АлАТ, мкмоль/(чмл) 0.5+0.1 0.5+0.05 0.6+0.1 0.4+0.1 0.5+0.05 0.4+0.04

АсАТ, мкмоль/(чмл) 0.5+0.06 0.5+0.03 0.5+0.01 0.5+0.03 0.5+0.08 0.3+0.05

Общий белок г/л 80.6+0.8 82.6+0.9 75.9+1.3 80.0+1.2 79.8+1.2 78.5+2.2

Мочевина ммоль/л 4.6+0.04 4.5+0.05 4.5+0.12 4.8+0.4 4.4+0.08 4.2+0.12

5 НТ 13.5+4.1 23.8+5.6 33.6+3.4 23.0+6.4 21.4+4.2 22.3+3.8

Активност' щелочной фосфатазы 178.5+23.2 164.5+17.0 80.5+26.5 75.0+51.3 158.4+21.3 112.2+18.3

ч ■ Примечание: 1-основная группа

Н-контрольная группа

: ГБ.

При использовании ГК в группе женщин, страдающих анемией :лучаев наступления беременности не зарегистрировано. Контрацептивная эффективность ОК у больных гипертонией составила 5.26 на 100 кенщин-лет.

У женщин, перенесших вирусный гепатит при применении ВМС установлена следующая частота осложнений метода контрацепции: жспульсия 7.8; воспалительные заболевания гениталий 1.6; беременность 1.6 на 100 женщин-лет.

Кроме эффективности и приемлемости ВМС и ГК у женщин, :традающих экстрагенитальными заболеваниями изучалось течение эсповпого заболевания на фоне контрацепции.

В результате проведенного исследования установлено этсутствие влияния ГК и ВМС на течение анемии, более того использование этих методов предупреждения беременности никоим эбразом пе влияет на эффективность антианемической терапии. Из данных табл.2, очевидно, что у больных анемией не получавших толный курс антианемической терапии не наблюдалось значительных изменений в динамике средних показателей гемоглобина, гематокрита, :ывороточпого железа и ферритина до копца наблюдения (6-12 месяцев), как в группе женщин, принимавших ГК, так и использующих ВМС. В группе ГК у 3 из 5 больных анемией легкой степени Гб увеличился незначительно до значений характерных для этой степени анемии, и у эдпой больной с анемией тяжелой степени Гб увеличился от 63 до 78 г/л, а у остальных двух больных анемия оставалась тяжелой степени., Подобная динамика наблюдалась и в группе больных с ВМС. Необходимо этметить, что практически не было различий в средних показателях крови между группами ГК и ВМС до конца наблюдения.

В таблице 3. представлены гематологические параметры Зольных с положительной динамикой в результате регулярной и эффективной антианемической терапии. В группе больных с легкой ггепепыо анемии, применявших ГК, 11 больных из 14 были излечены от' шемии, однако у 6 из них оставался скрытый дефицит железа; из 14 зольных с анемией средней тяжести 6 больных были излечены, а у 8 Зольных анемия перешла в малокровие легкой сепени. Скрытый цефицитжелеза остался у 4 женщин. Среди больных анемией тяжелой ггепени 2 были излечены, 3- переведены в группы анемии средней тяжести я 3- в анемию легкой степени.

В группе с ВМС 10 из 12 больных анемией легкой степени были излечены, однако скрытый дефицит железа оставался у 4 из них. При шемии средней тяжести 2 из 6 женщин были излечены, а у 4 анемия

перешла в легкую степень малокровия. Тяжелая анемия была излечена у 4 из 7 больных, а в 4 случаях анемия перешла в малокровие легкой и средней степени с величинами Гб от 77 до 117 г/л.

Как видно из таблицы 3, существенных различий в средних показателях крови не наблюдалось между группами больных анемией с положительной динамикой гематологических данных, получавших ГК и ВМС . Уровни транспортного железа и ферритина в среднем были практически одинаковыми.

Динамика изменения АД у больных гипертонией представлена в таблице 4. Как видно из данных в процессе контрацепции происходит снижение систолического давления начиная с 3 мес. контрацепции, а начиная с 9 мес. происходит вновь повышение АД, которое не превышает исходный уровень. Эти изменения уровня АД носят недостоверный характер.

Уровень диастолического давления до 9 мес. практически не ; изменяется, после чего происходит незначительное статистически недостоверное повышение уровня АД. При использовании гормональных контрацептивов уровень систолического давления начиная с 3 мес. имеет тенденцию к повышению с 159.0+ 1.3 до 161.1+ 1.3 к 9 мес. контрацепции, после чего к 12 мес. вновь происходит снижение до 160.1 + 1.4. Уровень диастолического давления начиная с 3 мес., также начинает повышаться с 116.1+ 1.4 до 117.0+1.3 к 12 мес.

Установлено, что содержание альдостерона и кортизола в крови как здоровых, так и больных гипертонией женщин обнаружило значительные индивидуальные колебания (табл. 5). Достоверности в повышении средней концентрации гормонов спустя 6 мес. использования ВМС и ОК не отмечено. По указанной причине была проведена оценка результатов с помощью критерия Вилкоксона, предназначенного для выявления различий в связанных выборках. Однако при этом также достоверных изменений не обнаружено как в группах женщин, использовавших ВМС, так и получивших ОК (Р>0.05). Процент прироста уровня гормонов также представлен в табл. 5.

Функциональное состояние печени на фоне использования ВМС изучена как у женщин, перенесших вирусный гепатит, так и у пациенток контрольной группы. Динамика обследования представлена в табл. 6

Как видно из данных табл. 6 биохимические параметры крови, отражающие функциональное состояние печени были в пределах нормы (табл. 6).

Аналогичные данные получены у женщин, перенесших вирусный гепатит (табл. 6). До введения ВМС, а также спустя 6, 12 мес. биохимические показатели оставались без изменений. Лишь у 2 женщин,

перенесших вирусный гепатит при первичном обследовании имело место повышение концентрации печеночных ферментов АлАТ и АсАТ (2.2; 3.5 мкмоль/чмл и 1.9; 2.0 мкмоль/ч мл ) соответственно.

Однако, уже через 6 мес. после введения ВМС концентрация указанных ферментов снижалась в 2 раза, а к концу года наблюдения их уровень соответствовал контрольным значениям.

В целом проведенные исследования показали эффективность и приемлемость ВМС и ГК у женщин, страдающих различными формами экстрагенитальной патологии, а также эффективность и безопасность ВМС, введенных после родов, во время и после операции кесарево сечения.

ВЫВОДЫ

1.В Таджикистане широко распространена среди женщин репродуктивного возраста определенные формы экстрагенитальной патологии: железодефицитная анемия, болезни почек, печени и желчевыводящих путей, а из сосудистой патологии-гипертоническая болезнь. Эта группа экстрагенитальных заболеваний обнаруживается почти у половины (48.6%), поступающих на роды женщин.

2.Экстрагенитальные заболевания являются весьма благоприятным фоном для частого развития определенной группы акушерских осложнений: поздних токсикозов (8.29%), преждевременной отслойки нормалыюрасположенпой плаценты и предлежания плаценты (1.8%), коагулопатий (0.58%), аномалии родовой деятельности (12.7%), кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах (4.79%), которые являются основными причинами мертворождаемостя, высокой перипаталыюй и материнской смертности в республике.

3.Анемия, независимо о тяжести клинического ее течения, не . служит противопоказанием для использования внутриматочных средств .' контрацепции больными женщинами. Обогащенные медью и серебром ВМС проявляют довольно высокую контрацептивную активность, равную 1.53 на 100 женщин-лет, а частота осложнений при использовании ВМС не превышает данные литературы. При легком клиническом течении малокровия проведение полноценного курса антианемической терапии на фоне ВМС желательно, при анемии средней тяжести- обязательно. При тяжелом течении анемии желательно антианемическую терапию проводить на фоне гормональной контрацепции с переходом на ВМС после улучшения картины периферической крови.

4.Гормопальпыс контрацептивы при апемии вполне приемлемы, а при сравнении с эффектом ВМС они обнаруживают ряд преимуществ: сочетают высокую контрацептивную активность с действием,

потенцирующим эффект гемостимулирующих средств. Гормональные контрацептивы лишены негативного влияния на продолжительность и количество менструальной кровопотери, а при наличии предшествующих нарушений менструальной функции способствуют их нормализации.

5. Гипертоническая болезнь 1 и II стадии не является противопоказанием для назначения внутриматочных и гормональных средств контрацепции. ВМС и ГК не оказывают существенного влияния на показатели гемодинамики, функциональное состояние сердца и на уровень секреции надпочечниковых гормонов - альдостерона и кортизола, участвующих в регуляции водно-солевого обмена и в стабилизации артериального давления.

Больным ГБ женщинам, предпочитающим контрацепцию применением ВМС, рекомендуется в течение одного года использовать в качестве подготовительного этапа ГК с последующим переводом на внутриматочную контрацепцию. • 6. Современные впутриматочные средства контрацепции вполне

приемлемы и обнаруживают высокую эффективность у женщин с остаточными явлениями функциональных изменений печени после перенесенного вирусного гепатита. Более того, ВМС не оказывают отрицательного влияния на функциональную активность печени, а печеночные пробы в процессе использования ВМС не претерпевают каких-либо изменений.

7. Применение ВМС на 3-4 дни послеродового периода может быть важным подспорьем для широкого охвата контрацептивной помощью женщин, страдающих различными формами экстрагенитальной патологии. Внутриматочная контрацепция в первые дни послеродового периода не оказывает отрицательного влияния на течение послеродового периода, не повышает частоту послеродовых осложнений, не обладает отрицательным влиянием на лактационную функцию женщины, не изменяет ранее установившийся у женщины характер менструального цикла. Внутриматочная контрацепция в первые дни послеродового периода у женщин с экстрагениталыюй патологией вполне приемлема и эффективна.

8.Применение внутриматочной контрацепции в процессе ' производства кесарево сечения через операционный разрез является

приемлемым, безопасным и безболезненным, а также предотвращает риск восходящей инфекции и не требует дополнительных инструментов.

9. Введение ВМС на 3-4 дни после операции кесарево сечения показано при условии отсутствия у женщины послеоперационных осложнений воспалительного характера и общепринятых противопоказаний. При правильном подборе контингента женщин

применение ВМС в послеоперационном периоде не оказывает отрицательного влияния на течение послеоперационного периода, частоту осложнений, лактационную функцию женщины, а в последующем и на восстановление менструальной функции.

10. Роженицы и родильницы, охваченные контрацептивной помощью в первые дни послеродового периода, в процессе и после производства операции кесарево сечения, особенно женщины, страдающие различными формами экстрагенитальной патологии и перенесшие тяжелые формы акушерских осложнений, подлежат обязательному диспансерному наблюдению для своевременного выявления осложнений, возникающих на фоне контрацепции, и проведения соответствующей терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внутриматочные противозачаточные средства и гормональные контрацептивы не ухудшают клиническое течение анемии.

2. При использовании ВМС необходимо проводить антианемичсскую терапию под коптролем основных гематологических показателей с целью изучения эффективности проводимого лечения.

3. За женщинами, использующими ВМС и ОК необходимо проводить динамическое диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления побочных реакций и осложнений, вызываемых методами предупреждения беременности и их лечения.

4. Использование гормонального контрацептива возможно в случае легкой и среднетяжелой анемии без проведения дополнительной аптиапемической терапии, так как ОК способствует нормализации параметров крови при длиительном их применении.

5. Внутриматочные противозачаточные средства и гормональные контрацептивы не ухудшают течение гипертонической болезни.

6. При использовании ОК необходимо следить за уровнем артериального давления, самочувствием женщины, а также определять уровень альдостерона и кортизола в сыворотке крови, с целью своевременного выявления влияния ГК на течение ГБ.

7. При использовании ВМС женщинами, перенесшими вирусный гепатит необходимо проводить динамическое диспансерное наблюдение совместно с гастроэнтерологом, для своевременной коррекции возможных изменений биохимических параметров.

8. Использование современных медикаментозных ВМС для оказания контрацептивной помощи женщинам группы высокого риска по перинатальной и младенческой смертности, особенно больным тяжелыми

формами экстрагенитальной патологии, возможно рекомендовать для широкого внедрения в практику родильных стационаров республики при условии наличия в штате учреждения квалифицированных акушер-гинекологов. В техническом плане операция введения ВМС в послеродовую матку, во время производства или после операции кесарево сечения проста, а применение ВМС не сопряжена с риском развития нежелательных осложнений.

9. Внутриматочной контрацепции в послеродовом периоде подлежат в первую очередь многократно рожавшие женщины и перенесшие осложнения. Внутриматочную контрацепцию в раннем послеродовом периоде при производстве и после операции кесарево сечения следует проводить с учетом всех показаний и противопоказаний, установленных для применения ВМС.

Ю.Внутриматочная контрацепция во время и после операции кесарево сечения является надежным и безопасным методом предупреждения беременности. Введение ВМС родильницам после операции кесарево сечение целесообразно проводить на 3-4 день послеоперационного периода, при этом отмечена минимальная вероятность осложнений, связанных с использованием ВМС, как в послеоперационном, так и в отдаленном периоде.

11.Роженицам и родильницам, охваченным внутриматочной контрацепцией в раннем послеродовом периоде, во время и после операции кесарево сечения, желательно проводить с профилактической целью антибактериальную и утеротоническую терапию, а при появлении болей и других признаков воспалительного процесса одновременно назначать и противовоспалительную терапию.

12.Роженицам и родильницам больным анемией, сразу после введения ВМС следует начать антиансмическую терапию и проводить ее до нормализации уровня гемоглобина крови.

13.Женщины, охваченные внутриматочной контрацепцией в раннем послеродовом периоде, во время и после производства операции кесарево сечения, подлежат обязательному диспансерному наблюдению, регулярному осмотру с использованием современных диагностических средств и оздоровлению. Диспансерное наблюдение является непременным условием проведения контрацепции в указанные периоды.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Функциональное состояние репродуктивной системы у жешцип,

страдающих заболеваниями почек // Акушерство и гинекология, 1985, N 5, с. 49-51. (Соавт. М.М.Шехтман, Н.С.Трутко.)

2. Опыт применения впутриматочпых противозачаточных средств у женщин, страдающих хроническим пиелонефритом // Акушерство и гинекология, 1985, N 7, с. 52-55.

3. Впутриматочная контрацепция у женщин с хропическими заболеваниями почек // В кн. Тезисы IV съезда акуш. гин. Белорусии, 19-21,XI, 1985, с. 215-217.(Соавт. М.М.Шехтман,Н.С.Трутко.)

4. Состояние мочевыделительной системы при использовании внутриматочных противозачаточных средств у женщин с заболеваниями почек. Там же, с.211-213. (Соавт. В.И.Филатов, З.П.Киселева, Я.З.Мирфейзуллаева.)

5. Влияние внутриматочных противозачаточных средств на микрофлору мочеполовой системы у женщин с заболеваниями почек. //Здравоохранение Таджикистана, 1985, N 5, с.бЗ-65.(Соавт. З.И.Абрамова, Т.Г.Миронова.)

6. О влиянии противозачаточных средств на систему гемостаза у женщин с заболеваниями почек. Там же, 1987,К 2,с. 19-21. (Соавт.А.Л.Мищенко, А.Д.Макацария.)

7. Функциональное состояние почек и системы ренин-альдостерон у женщин до и после применения внутриматочных коптрацсптивов.//Акушерство и гинекология. 1987, N9, с.17-20.( Соавт.В.И.Филатов, З.П.Киселева, Я.З.Мирфейзуллаева.)

8. Применение внутриматочной контрацепции у женщин страдающих хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом. Авторефер. Дис. канд. мед. наук. Москва, 1986,с. 20.

9. Частота и структура гинекологической заболеваемости у работниц легкой промышленности г.Душанбе.//В кн.Н съезд, акуш. гин.Таджикистана, 1986, с. 18-19. (Соавт.М.Я.Камилова, С.М.Мухаммадиева, М.С.Дустматова.)

10. Применение внутриматочной контрацепции у женщин, больных анемией.//В кн. Матер, научно-теоритической конф. молодых ученых и специалистов ТССР, 1986, с. 91-94. (Соавт .А.П.Пулатова, ЖГ.Хван., Г.Г.Шастун.)

11 .Гинекологическая заболеваемость у женщин, занятых на сельскохозяйственном производстве. Там же, с. 93-94. (Соавт .А.П.Пулатова, Ж.Г.Хван., Г.Г.Шастун,)

12. Эффективные способы контрацепции у женщин, больных анемией. //В кн. тезисы докл. XV Всесоюзного съезда акуш. и гин. Донецк, 1989,с.752. (Соавт. В.Г.Чернышов,А.П.Пулатова., Ж.Г.Хван.)

13.Принципы оказания контрацептивной помощи женщинам, больным анемией. //Методические рекомендации МЗ.Респ. Тадж., 1989, 18с.

14. Репродуктивная функция у женщин, страдающих заболеваниями почек.//Матер.1 Респ. конф. молодых ученых Грузии по проблеме "Бесплодный брак" Тбилиси, 1985, с. 31-32.

1 ¿.Социально-экономическое обоснование мероприятий по 'планированию семьи среди работниц промышленных предприятий г.Душанбе. //Сборник научных трудов ТНИИ ОМД, 1990, Душанбе, с. 11-12. (Соавт. А.П.Пулатова.)

16. Контрацептивный и антианемический эффект двухфазного препарата Антеовина. Там же, с. 20-24. (Соавт .С.Х.Хакимова., А.П.Пулатова.)

17. Опыт применения внутриматочной контрацепции у женщин, больных анемией. Там же, с. 25-30. (Соавт. С.Х.Хакимова.,А.П.Пулатова.)

18. Приемлемость и эффективность современных средств контрацепции у женщин, страдающих гипертонической болезнью. Там же, с. 37-41. (Соавт.С.К.Кузибаева., В.Я.Гаврилов.)

19. Применение внутриматочных контрацептивов после операции кесарево сечения. //Материалы Международной конф. "Во имя будущего планеты" Иссык-Куль, 20-22 сентября. 1994, с. 47-48.

20. Антеовин-двухфазный контрацептивный препарат с выраженным антианемическим эффектом. // Указатель депонир. рукописей НПИЦ Таджикистана. Вып. 2, 1995, N 57, (1034)- Та 95, 6 с.

21. Состояние внутренних половых органов и изменение микрофлоры шеечного канала при использовании ВМС. // Указатель депонир. рукописей НПИЦ Таджикистана. Вып. 2, 1995г., N 58, (1035)-Та 95, 4 с.

22.Применение ВМС после родов, во время и после кесарево сечения. // Методические рекомендации МЗ Респ. Тадж., 1996, 7с.

23.Опыт применения современных внутриматочных средств у женщин, страдающих гипертонической болезнью. //В кн. материалы III съезда акушер-гинекологов Таджикистана, Республика Таджикистан, 1996, с. 236-238.

24.Кесарево сечение и контрацепция. // В кн. материалы III съезда акушер-гинекологов Таджикистана, Республика Таджикистан, 1996, с. 238-242.

25.Моложежь и многодетность. // Указатель депонир. рукописей НПИЦ Таджикистана. Вып. 1, 1997, N 6, (1098)-Та 97,4 с.

26.Население Республики Таджикистан и вопросы планирования семьи. // Указатель депонир. рукописей НПИЦ Таджикистана. Вып. 1, 1997, N 5, (1097)- Та 97, 7 с.

27.Распространенность акушерских и экстрагенитальных осложнений как показатель здоровья женщин репродуктивного возраста. // Указатель депонир. рукописей НПИЦ Таджикистана. Вып.1, 1997, N 4, (1096)- Та 97, 9 с.

Подписано к печати 12.07. 1997г. Тираж 120 экз. Типография НПИЦентра