Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения желчнокаменной болезни, способы их профилактики и коррекции

Попов Александр Владимирович

I

ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, СПОСОБЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пермь 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Палатова Людмила Федоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий Михаил Федорович член-корреспондент РАМН, профессор Журавлев Валентин Андреевич доктор медицинских наук, профессор Прудков Михаил Иосифович

Ведущая организация: Институт хирургии им. A.B. Вишневского (г. Москва)

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, д. 39.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии по адресу: 614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Л.П. Котельникова

1 У ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) относится к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным бюро медицинской статистики Москвы, количество больных ЖКБ на 100 ООО жителей за последние 10 лет увеличилось почти в 1,5 раза (Л.Б. Лазебник и соавт., 2005). Ежегодно возрастает число нуждающихся в хирургическом лечении. Внедрение в практику современных мини-инвазивных технологий не повлияло на количество неудовлетворительных результатов лечения холелитиаза.

У 15-40% оперированных развивается так называемый по-стхолецистэктомический синдром, который может зависеть как от неустраненных препятствий оттоку желчи, так и от причин, непосредственно с хирургическими вмешательствами не связанных (В.А. Кубышкин и соавт., 1991; A.C. Ермолов и соавт., 2005; A.M. Шулутко и соавт., 2005). К последним относят патологию печени, а также сопутствующие заболевания поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки (Ю.М. Панцырев и соавт. 1999; С.А. Дадвани и соавт., 2000; И.В. Суздальцев и соавт., 2003). Причины осложнений в результате технических погрешностей во время операции на желчных путях изучены достаточно подробно, а проблема неудовлетворительных исходов, связанных с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, освещена в литературе недостаточно.

Сочетанная патология развивается на фоне тесных анатомо-функциональных связей органов гастрогепатопанкреатодуоде-нальной зоны, а также по причинам общего характера, таких как хронический гепатит с системным течением (С.Д. Подымова, 1998) и нарушения органной гемодинамики (И.В. Гайворонский, 2002; В.Г. Радченко и соавт., 2002). Изучение микроциркуляции печени у больных ЖКБ предпринималось многими исследователями (И.И. Затевахин и соавт., 2001; С.Ю. Ермолов и соавт., 2001), однако разнообразие аппаратуры и методик ее определения не позволяет выработать единые критерии нарушений кровообращения. Гемодинамические расстройства и тяжелые морфофункциональ-ные изменения в печени - основная причина развития прогрессирующей печеночной недостаточности, которая имеет ведущее значение в структуре послеоперационных осложнений и летальности у больных ЖКБ (Д.М. Кулибаба и соавт.г 2000: Y.Ttn et al., 2000). Взаимосвязь морфофункциональнм^ФРгЦАОДЙЙ&АЬОДЗких измене-

I БИБЛИОТЕКА J

! srs^fi1 3

ний печени, желчных путей и органов гастропанкреатодуоденаль-ной зоны изучена недостаточно.

Одним из самых опасных осложнений в хирургии желчных путей считают гнойный холангит (П.С. Ветшев и соавт., 1999; М.И. Прудков и соавт., 2005). Его диагностика и лечение основаны на микробиологическом мониторинге, который требует времени. Назрела необходимость в разработке информативных методов ранней диагностики воспалительных изменений желчевыводящих путей.

В послеоперационном периоде существует реальная угроза обострения билиарного панкреатита, который трудно своевременно распознать с помощью известных клинико-лабораторных и инструментальных исследований. Это осложнение может спровоцировать развитие полиорганной недостаточности и почечной дисфункции, для диагностики которых требуются доступные и простые тесты.

Известно, что до 60% больных после холецистэктомии предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и диспепсию. В литературе нет единого мнения об их причинах. Большое значение в восстановлении после операции имеет реабилитация, единая методика которой отсутствует и оценивается по-разному (Л.Н. Никифорова и соавт., 2002).

Актуальность проблемы определяется необходимостью разработки алгоритма обследования, хирургического лечения, ведения периоперационного периода больных ЖКБ с сочетанной патологией, который бы учитывал морфофункциональные изменения органов, состояние кровообращения в них, что позволит прогнозировать осложнения, а также проводить их профилактику и лечение в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Цель исследования! изучить причины неблагоприятных ближайших и отдаленных исходов хирургического лечения желчнокаменной болезни в сочетании с патологией поджелудочной железы, желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от кровоснабжения, функционально-морфологических изменений печени, методов операции и обосновать пути улучшения результатов оперативных вмешательств.

Основные задачи исследования:

1. Изучить внутрипеченочное и центральное кровообращение при желчнокаменной болезни в сочетании с патологией поджелу-

дочной железы, желудка, двенадцатиперстной кишки и выявить их связь с функционально-морфологическими изменениями печени.

2. Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору сроков и способа оперативного лечения холелитиаза при соче-танной патологии органов гастропанкреатодуоденальной зоны в зависимости от клинико-морфологических и гемодинамических изменений в печени.

3. Определить информативность реогепатографии и физико-химических свойств желчи и мочи для оценки функционального состояния печени, поджелудочной железы и почек, а также степени воспалительного процесса в желчных протоках в периопераци-онном периоде.

4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных с сочетанной патологией печени, желудка, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы и выявить факторы, влияющие на неблагоприятные исходы. Разработать методы оптимальной реабилитации пациентов после вмешательств на желчевыводящих путях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения артериально-синусоидального кровообращения печени возникают на ранних этапах клинических проявлений желчнокаменной болезни и отражают компенсаторные возможности организма при осложненном течении заболевания. Им принадлежит патогенетическая роль в прогрессировании функционально-морфологических изменений печени. Нарушения внутрипеченоч-ной гемодинамики при холелитиазе взаимосвязаны с патологическими изменениями желудка, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы.

2. Дифференцированный подход к выбору срока и способа оперативного лечения желчнокаменной болезни определяется вариантами ее течения, которые манифестируются кпинико-гемодинамическими характеристиками как при изолированной, так и при сочетанной патологии.

3. Периоперационный период у больных желчнокаменной болезнью в значительной степени зависит от функциональных изменений печени, поджелудочной железы, воспалительного процесса в желчных протоках и почках, критерием диагностики которых могут служить изменения физико-химических параметров желчи и мочи. Кондуктометрический и импедансометрический

мониторинг этих биологических сред служит интегральным показателем эффективности послеоперационного лечения.

4. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни зависят от способа холе-цистэктомии и сроков оперативного лечения, наличия воспалительных осложнений на момент вмешательства и после него, нарушений внутрипеченочного кровообращения, сочетанной патологии, вида ранней реабилитации.

Научная новизна работы

Выявлена корреляция нарушений морфологической структуры, микроциркуляции и гемодинамики печени, системы гемостаза и центрального кровообращения с тяжестью печеночной и почечной дисфункции, воспалительными изменениями желчевыводя-щих путей, степенью обструкции желчных протоков, функционально-морфологическими изменениями в поджелудочной железе, желудке, двенадцатиперстной кишке в периоперационном периоде при ЖКБ.

Впервые для характеристики динамических изменений печеночного кровотока в условиях холестаза и воспалительных процессов в панкреатобилиарном тракте применена непрямая реоге-патография с количественной оценкой артериального, синусоидального и артериально-синусоидального кровообращения при помощи оригинального реоплетизмографа. Доказана связь количественных показателей реографии печени с выраженностью расширения печеночных синусоидов, степенью вазодилатации портальной вены, сосудистыми реакциями портальной и центральной ве-нул, активностью гепатита, лобулярными и перипортальными некрозами гепатоцитов, тяжестью печеночной недостаточности при ЖКБ. Определены прогностические факторы риска развития послеоперационной печеночной дисфункции.

Показана информативность электрической проводимости или сопротивления желчи и мочи для диагностики дисфункций печени и почек в послеоперационном периоде, а также обоснования комплексного подхода в дифференцированном выборе способа хирургического лечения ЖКБ, его сроков, способов ранней реабилитации. Представлен анализ взаимосвязи физико-химических свойств печеночной желчи с гемодинамикой и морфологией печени при холелитиазе. Определены критерии купирования холангита и обострения билиарного панкреатита с помощью высокочастотной

кондуктометрии печеночной желчи и мочи в послеоперационном периоде.

Доказано, что холецистэктомия из малого доступа способствует раннему восстановлению центральной и печеночной гемодинамики. Обоснована целесообразность раннего хирургического лечения холецистолитиаза, даже при его бессимптомном течении. При остром холецистите и неопухолевой обструкции желчных протоков для профилактики прогрессирования нарушений центральной и печеночной гемодинамики, а также морфофункцио-нальных изменений в стенке желчного пузыря, слизистой оболочке желудка и ДПК показана краткая (менее 72 часов) предоперационная подготовка.

Определено, что вторичное инфицирование наружного дренажа ОЖП наступает на 3-5-е сутки после декомпрессии билиар-ного тракта. Для профилактики нозокомиальной инфекции разработана изолированная дренажная система. Показаны причины неудовлетворительных исходов операций при ЖКБ и факторы риска их развития.

Впервые проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ после ранней реабилитации пациентов в условиях поликлиники и на курорте. Разработан л внедрен лечебный комплекс для ранней реабилитации больных после вмешательств на желчных путях на курорте «Усть-Качка».

На основании полученных результатов разработана схема обследования и хирургического лечения больных ЖКБ с сочетанной патологией, диагностики осложнений и методов их профилактики.

Практическая значимость работы

Показано, что метод непрямой тетраполярной реогепатогра-фии позволяет реально оценить степень нарушения печеночной гемодинамики и компенсаторные возможности в нормализации кровенаполнения печени при различных формах поражения пан-креатобилиарного тракта до операции. Определены количественные реографические показатели артериального и синусоидального кровотока печени, которые коррелируют с морфометрическими данными площади печеночных синусоидов и морфологическими изменениями печени. Предложена реографическая классификация степени артериапизации синусоидов печени. На основании реоге-патографии можно судить не только о печеночной гемодинамике,

но и морфологических изменениях печени вплоть до степени некрозов гепатоцитов, активности гепатита и фиброза паренхимы органа.

Реогепатографические исследования подтвердили, что наиболее оптимальные сроки предоперационной подготовки больных острым холециститом и неопухолевой обструкцией желчных протоков не превышают 3 суток.

Обоснована целесообразность хирургического лечения бессимптомного камненосительства.

В послеоперационном периоде простые, доступные, высокоинформативные методы кондуктометрии и импедансометрии увеличивают точность диагностики холангита, билиарного панкреатита и печеночно-почечной дисфункции, служат показателями динамики воспалительного процесса в желчных протоках, поджелудочной железе и эффективности лечебных мероприятий.

Использование изолированных дренажных систем и лаваж общего желчного протока растворами антисептиков у больных хо-лелитиазом предотвращает вторичное инфицирование наружного дренажа общего желчного протока, повышает эффективность лечения холангита и позволяет перекрывать наружный дренаж на 5-е сутки.

Ранняя курортная реабилитация больных после вмешательств на желчевыводящих путях сокращает сроки компенсации болевого и диспепсического синдромов, функциональных и гемодинамиче-ских нарушений печени, улучшает качество жизни и препятствует прогрессированию сопутствующего панкреатита. Назначение дет-ралекса в послеоперационном периоде позволяет корригировать нарушения артериально-синусоидальной перфузии печени.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику I и II хирургических отделений ГУЗ Областная клиническая больница, хирургических отделений МУЗ ГКБ № 4, МУЗ ГКБ № 6, МУЗ ГКБ № 9 г. Перми, городской больницы г. Кунгура.

Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии, кафедре госпитальной хирургии с курсом онкологии и хирургии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия Росздрава» при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ и на кафедре хирургии

Института последипломного образования ГОУ ВПО «Кировская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация диссертации и публикации

Основные положения работы доложены на Научных сессиях ПГМА (г. Пермь, 1996, 2000, 2003, 2004, 2005); Международной конференции «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, экологические проблемы - СОМГО,96» (г. Пермь, 1996); Юбилейной научной конференции к 50-летию онкологической службы Пермской области (Пермь, 1997); XI международной конференции «Электрическая биоимпедансометрия» (Осло, Норвегия, 2001); IV Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гаст-ро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); V Российском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); X Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2004) X Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005).

По материалам диссертационной работы опубликовано 64 научные работы, из них 12 патентов РФ, 6 свидетельств на интеллектуальный продукт. Принята заявка на изобретение "Способ диагностики артериализации печеночных синусоидов".

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 283 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 7 глав результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 325 источников, из них 188 отечественных и 137 зарубежных. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 126 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии ГОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия Росздрава на базе отделений хирургии послеоперационных осложнений и общей хирургии ГУЗ «Областная клиническая больница» г. Перми, Центральной научно-исследовательской лаборатории ПГМА и курорта «Усть-Качка» в период с 1993 по 2004 гг. Обследовано 560 больных (табл. 1); мужчин - 90 (16%), женщин - 470 (84%), в возрасте от 17 до 73 лет.

Все больные разделены на 5 групп:

- 228 больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку (I группа)-,

- 45 больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку (ОЖП) с гипер-билирубинемией (II группа)',

- 103 больных ЖКБ с нарушением оттока желчи по ОЖП без холангита (III группа)',

- 64 больных ЖКБ с нарушением оттока желчи по ОЖП и латентным холангитом (IV группа)',

- 120 больных ЖКБ с нарушением оттока желчи по ОЖП и гнойным холангитом (Vгруппа).

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови: креатинин, активность щелочной фосфатазы, аминотрансфераз, общей амилазы крови, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, тимоловая проба, глюкоза крови. Систему гемостаза у 171 больного оценивали по стандартным тестам коагулограммы.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполняли на эхотомо-графе SHIMADZU SDU - 500, допплерографическое исследование сосудов - на аппарате Hewlett Packard Sonos 4500, рентгено-компьютерную томографию - на аппарате SOMATOM-CR фирмы SIEMENS.

Фиброгастродуоденоскопию сочетали с прицельной биопсией слизистой оболочки желудка (СОЖ) и ДПК, проводили рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта. При нарушении оттока желчи использовали эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию или интраоперационную холан-гиографию.

Гемодинамику печени у 143 больных оценивали до операции, на 7-е и 12-е сутки послеоперационного периода с помощью диагностического комплекса «Полиреокардиограф - 01 Пермь» (патент № 2154403 от 13.04.99) и модифицированного тетраполярного метода наложения электродов (Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200400110 от 02.06.2004 г.). Определяли индекс объема жидкости печеночных синусоидов (ИОЖПС, л/м2) (патент № 2247532 от 11.06.2003 г.) и печеночный индекс (ПИ, л/мин/м2) (патент № 2004120798/14 от 23.08.2005 г.). Индекс артериально-синусоидальной перфузии (ИАПС, ед.) рассчитывали по формуле: ИАПС=ПИ/ИОЖПС (заявка на патент № 2005107501 от 31.03.2005 г.).

На основании многофакторного анализа выделено 3 степени артериализации печеночного кровотока (табл. 1).

Таблица 1

Степень артериализации печеночного кровотока у больных холелитиазом

Степень Показатели гемодинамики печени

ПИ л/мин/м2 ИОЖПС л/м2 ИАПС, ед

Норма 0,10-0,21 0,49-0,74 0,19-0,29

1 0,21-0,32 0,75-0,95 0,30-0,52

II 0,33-0,52 0,96-1,15 0,53-0,75

III Более 0,52 Более 1,15 Более 0,75

Показатель ИОЖПС имел прямую связь с морфометрически-ми изменениями площади печеночных синусоидов, уровнем воспаления в портальных трактах, выраженностью перипортальных некрозов гепатоцитов, активностью гепатита, общим числом лейкоцитов крови, палочкоядерных нейтрофилов и СОЭ (р<0,05). Уровень ПИ был взаимосвязан с диаметром общей печеночной артерии, морфометрическими данными площади синусоидов, активностью фиброза печени, уровнем перипортальных некрозов гепатоцитов и был связан с ИОЖПС (р<0,05). Показатель ИАПС коррелировал с морфометрической площадью синусоидов (г=0,24; р=0,044).

Нарушения печеночного кровообращения при ЖКБ были взаимосвязаны с изменениями центральной гемодинамики, при этом показатель ИОЖПС коррелировал с ударным объема сердца (УО), а уровень ПИ и ИАПС - с числом сердечных сокращений (ЧСС) (р<0,05).

Реографическое исследование центральной гемодинамики до операции, на 7-е и 12-е сутки после оперативного вмешательства на желчных путях осуществляли по методике Зубарева М.А. и др., 1998.

Все обследованные больные оперированы (табл. 2). Для декомпрессии желчных протоков 71 больному выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

При дренировании ОЖП через культю пузырного протока использовали устройство для проведения дренажной трубки (патент № 18628 от 09.01.2001 г.). К наружному концу холедохостомы присоединяли изолированную дренажную систему (ИДС) (патент №31973 от 24.04.2003 г.).

Во время операции 154 больным выполнили биопсию печени. Индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза печени оценивали по критериям Knodell, 1981. 33 больным проведено морфометрическое исследование ткани печени и 48 - желчного пузыря при помощи статистической компьютерной программы Imago-Pro Plus (США). Патоморфологические и мик-роциркуляторные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК изучены с помощью гистоморфометрического полуколичественного метода исследования.

Таблица 2

Виды оперативных вмешательств у больных холелитиазом

Число Число

Виды операций больных Виды операций больных

абс. % абс. %

ХЭ 231 41,2 ТДПСТ, ХС 5 0,9

ХЭ,ХС 52 9,3 хлт.хс 6 1,2

ХЭ, ТДПСТ, ХС 93 16,6 ХЛТ, ТДПСТ, ХС 11 2,1

ХЭ, ХЛТ, ТДПСТ, ХС 63 11,2 ЭПСТ 23 4,1

ХЭ, СДХДА, ХЛТ, ТДПСТ 2 о,з ЭПСТ, ХЭ, ХС 18 3,2

ХЭ, резекция 2/3 желудка, ХС 5 0,9 ЭПСТ, ХЭ, ХЛТ, ХС 21 3,7

ХЭ, ХЛТ, ХС 14 2,5 ЭПСТ, ХЛТ, ХС 16 2,8

Примечание. ХЭ- холецистэктомия, ХС - холедохостомия, ТДПСТ - трансдуоденальная папиллосфинктеротомия, ХЛТ - холедохолитотомия, ЭПСТ -эндоскопическая папиллосфинктеротомия, СДХДА - супрадуоденальный холедоходуоденоанастомоз.

Биофизические свойства печеночной желчи оценивали на основании импедансометрии и кондуктометрии. Импедансометрию желчи проводили при помощи ОМЦ 50-100 на 1,3,5,7-е и 9-10-е сутки после операции. Удельную электрическую проводимость (УЭП) печеночной желчи и мочи определяли с помощью кондуктометра Qualy Tester производства ОАО «Морион» (г. Пермь). Желчь и образцы мочи забирали ежедневно со дня операции до удаления холедохостомической трубки.

Интраоперационную желчь у 179 пациентов исследовали на наличие аэробной и анаэробной флоры, а на 2-12-е сутки после операции - на наличие аэробных культур. Суммарную антибиоти-кочувствительность микрофлоры желчи определяли методом серийных разведений. Антибактериальную терапию назначали со-

гласно данным антнбиограммы желчи и с учетом влияния антибиотика на метаболическую активность нейтрофилов больного (патент № 2132062 от 08.07.97).

Для послеоперационной коррекции гемодинамических расстройств печени применяли препарат детралекс (Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200500031 от 21.02.2005 г.).

Ранняя реабилитация больных проведена по общепринятой схеме: хирургический стационар - поликлиника или на курорте «Усть-Качка» (патент № 2254867 от 03.02.2004) - с момента завершения госпитального этапа лечения, в течение 18 дней после ЛХЭ и на протяжении 24 дней после вмешательств на желчных путях из малого или лапаротомного доступов.

Оценку отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ проводили по классификации Visick. Интенсивность болевого и диспепсического синдромов оценивали по пятибалльной системе (Свидетельство о регистрации интеллектуального продукта № 73200400110 от 02.06.2004 г. и № 73200400110 от 02.06.2004 г.). Качество жизни изучали на основании анкеты - опросника КНЦ РАМН, адаптированной Я.М. Рутгайзером (1997) для больных гастроэнтерологического профиля.

Результаты исследований статистически обработаны на PC Pentium-5 Pro с использованием программы «Excel-2000». Вычисляли среднюю арифметическую и её ошибку. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью Wald-Wolfowitz, MannWhitney и Kolmogorov-Smirnov Test по p - критерию. Корреляционный анализ проводили с использованием ранговых методов и методов Spearman и Kendall, применяли также дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления калъкулезного холецистита (КХ) без нарушения оттока желчи характеризовались у 52% пациентов типичной желчной коликой. Интенсивность болевых ощущений составляла в среднем 2,89±0,09 балла и достигала максимальных значений при сочетании острого холецистита с язвенной болезнью (3,40±0,31 балла), а также у больных деструктивным холециститом (3,44±0,34 балла). В 12 случаях было «бессимптомное» камненосительство.

Интенсивность желчной колики достоверно коррелировала с количеством палочкоядерных нейтрофилов, лейкоцитарного

индекса интоксикации (ЛИИ), АлАТ, АсАТ, активностью сопутствующего гепатита, степенью тяжести лобулярных некрозов гепатоцитов и воспаления в портальных трактах. Количество палочкоядерных нейтрофилов в крови соответствовало ИГА гепатита (г=0,30; />=0,028). Увеличение ЛИИ имело связь (р<0,05) с воспалительной инфильтрацией нейтрофильными гранулоцита-ми стенки желчного пузыря и белковой дистрофией гепатоцитов.

Половину больных КХ (55,3%) беспокоила желудочная и кишечная диспепсия, симптомы которой чаще встречались у пациентов с сопутствующей язвенной болезнью (82,4%; р<0,05) или панкреатитом (66,3%; р>0,05). Развитие диспепсических расстройств сопровождалось ростом воспалительной инфильтрации в портальных трактах печени (р<0,01). Тяжесть диспепсии усугублялась при эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка и ДПК.

Синдром цитолиза отмечен у 21% больных хроническим КХ и у 43% - с гнойно-деструктивными формами холецистита (р<0,05). Увеличение АлАТ и АсАТ (р<0,05) указывало на развитие лобулярных и портальных некрозов гепатоцитов и прогрессирова-ние активности сопутствующего гепатита.

Показатели протромбинового времени (ПТВ) (18,00±0,60 с) и тромбинового времени (ТВ) (17,00+0,60 с) у больных холецистолитиазом были выше, чем у здоровых лиц (р<0,05).

Прогрессирующее воспаление желчного пузыря сочеталось с реактивным расширением ОЖП (г=0,29; р=0,04). Воспалительная инфильтрация желчного пузыря нейтрофильными и мононуклеар-ным гранулоцитами сопровождалась достоверным увеличением диаметра портальной вены, ширина которой имела обратную связь с площадью портальных венул (г= -0,95; р=0,048) и прямую - с площадью центральных венул (г=0,46; р=0,046). Объемный кровоток в синусоидах (0,70±0,07 и 0,90±0,08 л/м2 соответственно, /КО,03) и артериализация кровообращения печени (0,22±0,05 и 0,39±0,08 л/мин/м2 соответственно, р< 0,02) при остром холецистите были ниже показателей больных КХ в стадии ремиссии, но выше значений здоровых лиц. Артериализация печеночного кровотока при остром холецистите была связана с достоверным уменьшением площади портальных венул, а воспалительная артериальная вазодилатация желчного пузыря сочеталась с увеличением белковой дистрофии гепатоцитов и лобулярных некрозов печеночных клеток.

При бессимптомном холецистолитиазе отмечено воспаление в портальных трактах (2,00±0,35 балла), перипортальные и лобулярные некрозы гепатоцитов (1,00±0,23 и 0,27±0,14 балла соответственно). У больных КХ в стадии ремиссии с приступами печеночной колики в анамнезе средний уровень ИГА гепатита (3,35±0,55 балла; р>0,05) не отличался от такового у пациентов с бессимптомным холелитиазом (3,18±0,35 балла), но степень лобулярных некрозов была выше в 1,9 раза (р<0,05). Активность гепатита у пациентов с болевым синдромом на момент обследования составила 4,08±0,49 балла.

У больных КХ без нарушения оттока желчи атрофический гастрит при сопутствующем панкреатите (55%) и язвенной болезни (64%) встречается чаще, чем у пациентов без этих заболеваний (35%; р<0,05). Эрозии СОЖ при сопутствующем панкреатите или без него (2% и 1,9% соответственно) встречались реже, чем при язвенной болезни (6%). Острый холецистит (100%) и хронический КХ в стадии обострения (50%) сочетается с дуоденогастральным рефлюксом (ДГР). У больных КХ в стадии ремиссии он отмечен в 34% случаев (/><0,05). Заброс желчи в желудок усугублял воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки желудка (СОЖ) нейтрофильными гранулоцитами (г=0,45; />=0,038), количество которых было связано со степенью воспаления дуоденальной слизистой (г=0,63; />=0,027). Нейтрофильная инфильтрация и васкуляризация ДПК имела достоверную прямую корреляцию с уровнем эндотоксикоза, при этом количество нейтрофильных гранулоцитов сочеталось с прогрессированием портальных некрозов гепатоцитов (г=0,44; />=0,045), а васкуляризация кишки - с ИГА гепатита (г=0,53; р= 0,014). Тяжесть патоморфологических изменений СОЖ увеличивалась по мере прогрессирования воспалительной инфильтрации желчного пузыря и имела достоверную связь с активностью сопутствующего гепатита, некробиотических и фибропластических изменений в перипортальных трактах.

Хирургическое лечение КХ у больных с нормальным уровнем общего билирубина крови выполняли из традиционного лапаро-томного доступа (63,5%) или использовали мини-инвазивные технологии: лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ) или мини-холецистэктомию (МХЭ).

Послеоперационные осложнения возникли у 14 (6,1%) больных КХ: кровотечение из культи пузырной артерии после ЛХЭ - у

1; нагноение послеоперационной раны - у 5, у 1 из них после МХЭ; пневмония - у 2; обострение хронического панкреатита -у 1; острый тромбофлебит - у 1. Клинико-лабораторные признаки печеночной недостаточности обнаружены у 3 больных с гнойно-деструктивными формами холецистита после операции, которой предшествовала длительная, более 3 суток, предоперационная подготовка.

Исследование микроциркуляции печени и системной гемодинамики у больных острым холециститом показало быстрое восстановление внутрипеченочного кровообращения, насосной и сократительной функции левого желудочка после неотложных вмешательств, тогда как более длительная предоперационная подготовка сопровождалась признаками постсинусоидальной гипертензии.

Показатели ПИ на 7-е сутки после ЛХЭ у больных КХ в стадии ремиссии были ниже значений артериального кровообращения печени после «открытой» холецистэктомии (ОХЭ) или МХЭ в 2 раза, а ИАПС - в 1,3 раза (р<0,05).

Продолжительность периода релаксации (ПР) левого желудочка сердца (0,093±0,006 с) на 7-е сутки после ЛХЭ была ниже, чем у здоровых лиц (0,103±0,001 с; р<0,05), что в совокупности с систолической дисфункцией левого желудочка указывало на тяжелые диастолические нарушения миокарда.

Показатели сократительной (систолический индекс -1,99+0,15 и 1,65±0,13 лхмин/м соответственно) и насосной (гидравлическая мощность - 0,69±0,05 и 0,58±0,05 Вт соответственно) функции миокарда на 12-е сутки после МХЭ были выше, чем после ОХЭ. Таким образом, печеночное кровообращение и центральная гемодинамика восстанавливаются быстрее у больных после МХЭ.

Показатели печеночной гемодинамики к 7-м суткам после ОХЭ у больных КХ в стадии ремиссии не отличались от исходных значений, а в последующем снизились: ПИ - до 0,25±0,04 л/мин/м2, ИАПС - до 0,29±0,02 ед., ИОЖПС - до 0,81 ±0,06 л/м2.

У пациентов с бессимптомным камненосительством показатели гемодинамики печени достоверно увеличились к 7-м суткам после ОХЭ и к 12-му дню наблюдения значения ИОЖПС составили 0,93±0,10 л/м2, ПИ - 0,35±0,03 л/мин/м2, а ИАПС -0,37±0,04 ед. (р>0,05). Поскольку с частотой приступов ЖКБ достоверно снижается объемное кровообращение в синусоидах и артериализация печеночного кровотока, а также прогрессируют

некробиотические и воспалительные изменения в печени, можно считать целесообразным раннее оперативное вмешательство при холецистолитиазе и даже при бессимптомном камненосительстве.

Клиническая картина холецистолитиаза в сочетании с гипербипирубинемией, но без нарушения оттока желчи по ОЖП не имела специфических особенностей и у 67% больных характеризовалась приступами печеночной колики. По данным УЗИ, просвет ОЖП во всех случаях был свободен, а его диаметр не отличался от такового у пациентов с КХ без нарушения пигментного обмена (6,80±0,25 и 6,56±0,08 мм соответственно).

Уровень гипербилирубинемии имел прямую достоверную корреляцию с числом перипортальных и лобулярных некрозов гепатоцитов, а также активностью гепатита. При остром холецистите содержание общего билирубина крови было в 2 раза выше, чем у пациентов с КХ вне обострения.

Нарушение пигментного обмена сочеталось с выраженными изменениями коагуляционного гемостаза: удлинением ПТВ (19,10±0,56 с), ТВ (19,80±1,53 с), Хагеман-зависимого фибриноли-за (17,37±4,32 мин) и увеличением концентрации фибриногена (4,20±0,36 г/л).

Эндогенная интоксикация, по показателю ЛИИ, при гипербилирубинемии до 34,2 мкмоль/л (0,97±0,16 ед.) была достоверно ниже значений у лиц с более высоким уровнем общего билирубина крови (2,29±0,77 ед.).

Визуальные изменения желудка и ДПК при гипербилирубинемии соответствовали таковым у больных КХ без нарушения пигментного обмена, при этом ДГР чаще встречался при сопутствующем панкреатите (80%), чем без него (50%; р< 0,05).

При определении вида оперативного вмешательства у больных КХ с нарушением пигментного обмена руководствовались выраженностью гипербилирубинемии. «Открытая» холеци-стэктомия выполнена 26 больным, ОХЭ и холедохостомия - 14, МХЭ и холедохостомия - 1, ЛХЭ - 4.

Лапароскопическую холецистэктомию выполняли у больных КХ с уровнем общего билирубина менее 34,2 мкмоль/л, после предварительного подтверждения отсутствия нарушения желчеотгока по ОЖП при помощи ЭРПХГ. Гипербилирубинемия выше этого уровня была основанием для ОХЭ или МХЭ. Интраоперационная холангиография у больных КХ в сочетании с

гипербилирубинемией была показана при сомнительных результатах УЗИ и ЭРПХГ и во всех случаях подтвердила, что признаки нарушения оттока желчи отсутствовали. При уровне билирубинемии выше 34,2 мкмоль/л холецистэктомию завершали наружным дренированием холедоха через культю пузырного протока (патент № 2252715 от 05.01.2004 г.).

Общие послеоперационные осложнения (4,4%) были представлены нагноением послеоперационной раны (1) и пневмонией (1).

После холецистэктомии у 26,6% пациентов отмечена печеночная дисфункция, признаки которой до операции отсутствовали. Ее манифестацию наблюдали у 66,6% (4/6) больных с доопераци-онным уровнем общего билирубина крови более 34,2 мкмоль/л без декомпрессии желчных протоков, у 41,6% (5/12)- с дренированием ОЖП и у 11,1% (3/27) - с исходной билирубинемией менее 34,2 мкмоль/л. У всех больных с дооперационной гипербилирубинемией менее 34,2 мкмоль/л через 7 суток после операции отмечено снижение уровня общего билирубина крови. При исходной билирубинемии более 34,2 мкмоль/л после ОХЭ с декомпрессией желчных протоков содержание общего билирубина к 7-м суткам уменьшилось в 1,6 раза (р<0,05), а у лиц без наружного дренирования ОЖП - оставалось без изменений. Та же тенденция характерна для признаков печеночной дисфункции.

Целесообразность дренирования холедоха при гипербилирубинемии выше 34,2 мкмоль/л подтвердила достоверно более ранняя, по сравнению с больными без холедохостомии, нормализация показателей насосной и сократительной функций левого желудочка к 12-м суткам после операции, а также восстановление периферического сопротивления сосудов и диастолической функции миокарда. Артериально-синусоидальная перфузия у пациентов с декомпрессией ОЖП была выше, чем у лиц без холедохостомии (0,32±0,03 и 0,27±0,04 ед. соответственно).

Нарушение оттока желчи по ОЖП без холангита у 70% больных ЖКБ характеризовалось приступами печеночной колики, интенсивность которых была выше, чем у лиц с холецистолитиа-зом, на 25%. Диспепсические расстройства беспокоили 73,4% больных, и их тяжесть при сопутствующем панкреатите увеличивалась в 1,5 раза. Манифестация симптомов печеночной

недостаточности была связана с холестазом и наблюдалась у 13,5% пациентов.

Общее количество лейкоцитов крови до 17,6х 109/л отмечали у 41% больных острым холециститом или в случаях обострения сопутствующего панкреатита. Синдром цитолиза встречался в 2,5 раза чаще (51,5%), чем у лиц без нарушения желчеоттока. Синдром холестаза отмечен у 62,5% больных.

Эндоскопические признаки атрофического гастрита наблюдали у 44,4% больных.

Бактериохолия обнаружена у 43,5% больных без холангита в концентрации не выше, чем 103 КОЕ/мл, причем наиболее часто (23%) из желчи высевали аэробную флору в виде монокультуры.

Стеноз большого дуоденального сосочка (БДС) служил основной причиной нарушения оттока желчи (71,8%), его сочетание с холедохолитиазом выявлено у 25,3% больных, а изолированный холедохолитиаз - у 2,9%.

Клинические признаки ЖКБ у 89,1% больных латентным холангитом не отличались от таковых у пациентов без воспаления желчных протоков, а выраженность болевого синдрома коррелировала с активностью сопутствующего гепатита.

Увеличение общего количества лейкоцитов крови до 20,8x109/л отмечено у 42% больных острым холециститом или в случаях обострения сопутствующего панкреатита. Синдром холестаза наблюдали у 60,9% больных, а цитолиза - у 79,1%. Снижение коэффициента де Ритиса до 0,59±0,05 ед. ассоциировалось с печеночной недостаточностью и сочеталось с повышением активности щелочной фосфатазы в 3 раза и более относительно нормы. Активность АлАТ имела прямую связь с уровнем воспаления в портальных трактах печени и степенью тяжести лобулярных некрозов печеночных клеток, а повышение АсАТ служило признаком прогрессирования дистрофических изменений гепатоцитов и активности гепатита. Симптомы печеночной дисфункции выявлены у 21,8% больных и характеризовались гипопротеинемией, тяжелыми нарушениями гемостаза и увеличением уровня тимоловой пробы соответственно степени нарушения оттока желчи. Повышение показателей тимоловой пробы опережало появление клинических признаков печеночной недостаточности в послеоперационном периоде и имело достоверную связь с ростом активности гепатита и фиброза печени. Манифестация печеночной недостаточности у пациентов с

сопутствующим панкреатитом в 1/3 случаев отмечалась до развития желтухи. Механическая желтуха провоцировала прогрессирование воспаления в портальных трактах (г=0,43; р<0,04).

Латентное воспаление желчных протоков сочеталось с достоверным увеличением ПТВ (19,95+0,72 с) и ТВ (20,00±0,79 с), Хагеман-зависимого фибринолиза (22,38±4,06 мин) и фибриногена (4,20±0,31 г/л). При этом показатели гемостаза не отличались от значений у пациентов без холангита (р>0,05), но были выше показателей у лиц без нарушения оттока желчи и гипербилиру-бинемии (р< 0,05).

Эндоскопические признаки атрофического гастрита встречались чаще, чем у больных без холангита (р<0,05), и нередко сочетались с эрозиями СОЖ (19%). У 43,6% пациентов отмечено увеличение размеров печени, что в 1,5 раза превышало частоту выявляемости гепатомегалии у лиц без холангита.

В микробном пейзаже желчи преобладали аэробные микроорганизмы в виде монокультуры (48,8%; р<0,05). Отмечалось появление аэро-анаэробных ассоциаций (24,4%).

Причиной нарушения оттока желчи у 59,3% больных латентным холангитом был стеноз БДС, у 32,9% - его сочетание с холедохолитиазом, у 7,8% - холедохолитиаз.

Гнойный холангит у 36,7% больных проявлял себя классической триадой Шарко, а в остальных случаях - приступами печеночной колики и диспепсическими расстройствами. Интенсивность болей и диспепсии достоверно не отличалась от таковой у больных латентным холангитом. У 75% больных отмечена желтуха.

Увеличение общего количества лейкоцитов крови до 25x109/л выявлено у 44,6% больных. Синдром цитолиза обнаружен у 74,3% больных. Длительная механическая желтуха сопровождалась снижением активности АсАТ (г= -0,52; р=0,022) и сочеталась в случаях печеночной недостаточности с уменьшением коэффициента де Ритиса (0,68±0,06 ед.) и увеличением уровня гликемии (г=0,38; р=0,023). Манифестация симптомов печеночной недостаточности наблюдалась у 20,8% больных и была обусловлена механической желтухой, продолжительность которой имела прямую достоверную связь с числом перипортальных некрозов гепатоцитов, активностью воспаления в портальных трактах и ИГА гепатита. Нали-

чие сопутствующего панкреатита увеличивало риск развития печеночной дисфункции в 1,8 раза.

Сущность разработанного нами способа диагностики латентной печеночной недостаточности заключается в использовании дискриминантного уравнения для интегральной оценки доопера-ционных показателей ЛИИ, креатинина крови, АлАТ, АсАТ, общего билирубина и его свободной фракции, общего белка, уровня фибриногена, активности Хагеман-зависимого фибринолиза, рео-графического показателя ПИ, электропроводности желчи и мочи, отношения УЭП мочи к УЭП желчи. Точность диагностики наличия латентной печеночной недостаточности составляет 90,9%, а ее отсутствия - 97,4%.

Печеночная недостаточность сопровождалась артериализаци-ей синусоидального кровотока, уровень которой был выше на 27,5% (р<0,05) показателей больных без дисфункции печени, и сочеталась с уменьшением площади портальных (на 26-32%) и центральных венул (на 7-39%). Объемный кровоток в синусоидах (г=0,74, р=0,0083) и степень артериализации печеночного кровообращения (г=0,67, р~0,022) коррелировали с уровнем фибриногена, а полнокровие синусоидов (г=0,48, /7=0,048) и диаметр портальной вены (г=0,42, р= 0,02) - с продолжительностью Хагеман-зависимого фибринолиза. У 22 % больных латентным и гнойным холангитом отмечена «коллагенизация» печеночных синусоидов. При желтухе у больных гнойным холангитом наблюдались микротромбы в портальных венулах (14,8%) и агрегация эритроцитов в просвете расширенных синусоидов (25,9%). Таким образом, нарушение оттока желчи в ДПК у больных ЖКБ сочетается с тяжелыми расстройствами микроциркуляции печени, которые наряду с прогрессированием печеночной дисфункции и чрезмерной активацией системы гемостаза увеличивают вероятность внутрисосуди-стого тромбоза.

Значения Хагеман-зависимого фибринолиза (30,27±3,75 мин) и фибриногена (5,11 ±0,21 г/л) были выше показателей у больных латентным холангитом (р<0,05). Тяжелые нарушения гемостаза сочетались с увеличением воспалительных и фибропластических изменений в печени (табл. 3).

Площадь портальных и центральных венул при нарушении оттока желчи с воспалением ОЖП была ниже таковой у пациентов без холангита на 31% и 35% соответственно. Уровень ПИ у больных холангитом (0,49±0,08 л/мин/м2) был выше, чем у лиц без

воспаления желчных протоков (0,34±0,04 л/мин/м2; р<0,05), что при одинаковых показателях ИАПС (0,42±0,03 и 0,37±0,03 ед.; /?>(),05) свидетельствовало о развитии синдрома портальной гипертензии.

Таблица 3

Морфологические изменения печени у больных желчнокаменной болезнью

Показатель Без нарушения оттока желчи С нарушением оттока желчи

без ГБЕ с ГБЕ без холангита холангит

латентный гнойный

Лобулярные некрозы 0,52 ±0,10 0,86 ±0,18 1,08 ±0,21 1,05 ±0,22 1,38 ±0,29*

Перипортальные некрозы 1,13 ±0,18 1,36 ±0,33 2,04 ±0,50 2,29 ±0,53* 3,23 ±0,72*

Воспаление портальных трактов 1,98 ±0,14 2,00 ±0,26 2,04 ±0,22 2,48 ±0,26 2,90 ±0,25*

Фиброз портальных трактов 1,45 ±0,11 1,64 ±0,18 1,96 ±0,17 2,43 ±0,19* 2,37 ±0,18*

Примечание: достоверность различия р<0,С )5; * - по сравнению с показателя-

ми у больных без нарушения оттока желчи и без гапербилирубинемии

(ГБЕ).

При нарушении желчеоттока эндоскопические признаки ат-рофического гастрита (72%) у больных гнойным холангитом наблюдали в 1,6 раза чаще, чем у пациентов без холангита. Нейтро-фильная инфильтрация слизистой желудка (1,75+0,25 и 1,08±0,31 балла соответственно; р<0,04) и ДПК (1,50±0,28 и 0,91±0,21 балла соответственно; р<0,03), а также артериальная вазодилатация СОЖ (1,50±0,18 и 1,08+0,14 балла соответственно; р<0,03) при обструкции желчных протоков была выше, чем у больных без нарушения желчеоттока. Артериальная вазодилатация слизистой желудка провоцировала развитие эрозивных изменений органа (г=0,63; /7=0,0042), которые находили только у пациентов с холангитом.

Хирургическое лечение больных ЖКБ, осложненной нарушением оттока желчи, включало эндоскопическую декомпрессию желчных протоков, мини-инвазивные методы холецистэктомии, а также «открытые» вмешательства на желчных путях. Эндоскопическая коррекция нарушения оттока желчи у 14

больных (19,7%) из 71 потребовала двухэтапного рассечения папиллы. Восстановление оттока желчи позволило у 13 пациентов применить мини-инвазивные методы холецистэктомии, а у 3 -«открытую» холецистэктомию. От этапной холецистэктомии воздержались у 6 больных с высоким операционно-анестезиологическим риском. У пациентов, перенесших ранее холецистэктомию с недиагностированным холедохолитиазом или стенозом БДС, эндоскопическая папиллосфинктеротомия служила основным лечебным мероприятием. По результатам повторного эндоскопического исследования 24 больным были установлены показания для «открытого» хирургического вмешательства: у 9 пациентов обнаружен большой камень холедоха; у 12 -множественные конкременты желчного протока; у 2 -протяженная стриктура терминального отдела холедоха; у 1 -неадекватное рассечение сосочка вследствие повышенной кровоточивости БДС на фоне печеночной недостаточности. Оптимальными сроками последующей хирургической коррекции нарушения оттока желчи в сочетании с холецистэктомией считали 3-7 суток после ЭПСТ.

Восстановление оттока желчи в ДПК из лапаротомного доступа у 194 пациентов сочеталось с холецистэктомией и холедохостомией. Декомпрессию билиарного тракта в большинстве случаев предпринимали в течение 72 часов от момента поступления (42,3%). Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия или папиллопластика были наиболее частым вариантом внутреннего дренирования.

Повторные «открытые» вмешательства на желчных путях по поводу технических и интраоперационных диагностических ошибок выполнены 31 больному, 29 из них поступили из других лечебных учреждений. У 4 пациентов остался продленный стеноз БДС, у 6 - не удалены камни холедоха. Еще у 9 больных с неустраненным холедохолитиазом (6) или папиллостенозом (3) была предпринята неудачная попытка ЭПСТ. Для коррекции желчеоттока выполнена трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (25) и холедохолитотомия (12).

Интраоперационную диагностику гнойного холангита проводили на основании визуальных изменений желчи, установленных у 48,8% больных, учитывали расширение диаметра ОЖП более 10 мм (чувствительность признака 78%), увеличение отношения УЭП желчи / УЭП мочи более 0,85, наличие конкрементов в ОЖП, а также микробиологических исследований желчи. Основной при-

чиной нарушения желчеоттока у больных с гнойным воспалением ОЖП служил холедохолитиаз, который встречался чаще, чем у пациентов с латентным холангитом или у лиц без воспаления желчных протоков (75%, 40,6% и 28,2% соответственно; р<0,05).

Латентный или гнойный холангит сочетался с увеличением градиента сопротивления печеночной желчи более 39,4 Ом, что позволило использовать этот показатель для диагностики холанги-та с чувствительностью метода 85% и специфичностью 72% (патент № 2153669 от 05.05.99 г.). Уровень бактериохолии коррелировал с изменениями УЭП желчи и мочи (г=0,84; -0,98 соответственно; /КО,05), что в совокупности с многофакторным анализом комплексного обследования больных с нарушением желчеоттока дало возможность считать увеличение коэффициента УЭП желчи / УЭП мочи более 0,85 критерием диагностики холангита (патент № 2195159 от 27.07.2002 г.). Чувствительность метода составила 69,7%, а специфичность - 76,4%.

Длительность послеоперационной инфузионной терапии определялась снижением признаков эндогенной интоксикации, разрешением холестаза, улучшением функциональных проб печени, а также нормализацией физико-химических свойств желчи (УЭП желчи ниже 193 См/м).

В микробном пейзаже желчи при гнойном холангите преобладали аэро-анаэробные ассоциации (58,9%; р<0,05). Среди аэробной флоры доминировали микроорганизмы Ps. Aeruginosa, а в других подгруппах больных с нарушением желчеоттока - представители семейства Enterobacteriaceae и рода Streptococcus. Среди анаэробной флоры преобладали Bacteroides spp. У 78,9% больных с печеночной недостаточностью выделяли аэро-аэробные (23,6%) или аэро-анаэробные (55,2%) ассоциации микроорганизмов.

Динамика бактериохолии после коррекции желчеоттока у пациентов с «открытыми» наружными дренажами характеризовалась подъемом уровня общего микробного числа (ОМЧ) желчи выше 106-107 КОЕ/мл (р<0,05) к 5-7 -м суткам наблюдения, при этом у 46,8% из них в ее микробном пейзаже обнаруживали представителей вторичной микрофлоры. Повышение уровня бактериохолии не сопровождалось системными признаками воспаления.

Послеоперационные изменения УЭП желчи на фоне традиционной антибактериальной терапии у большинства больных холангитом характеризовались снижением показателя к 7-м суткам на-

блюдения (197,65±1,82 См/м; р<0,05), а его последующие колебания были недостоверны.

Снижение УЭП желчи к 7-м суткам после операции было замедлено у 23,3% пациентов с ЖКБ без холангита и у 44,4% - с воспалением желчных протоков при присоединении вторичной микрофлоры на фоне сахарного диабета, выраженных паренхиматозных изменениях печени и печеночной недостаточности, оставленных камнях в ОЖП, обострении хронического панкреатита и местных гнойных осложнениях.

Электропроводность желчи у больных холангитом с 7-х суток после операции ниже 195 См/м считали критерием регрессии воспаления желчных протоков и показанием к пережатию наружного конца холедохостомической трубки (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200200198 от 18.11.2002 г.). Сохранение более высокого уровня УЭП желчи на 7-е сутки после коррекции желчеоттока указывало на осложненное течение послеоперационного периода.

Применение лаважа желчных протоков растворами антисептиков в сочетании с антибактериальной терапией гнойного холангита позволило избежать присоединения вторичной микрофлоры, а ОМЧ желчи снижалось с 1-х по 4-е сутки (р<0,005) и в последующие дни не превышало 104 КОЕ/мл. Полная элиминация аэробных бактерий из желчи отмечена у 19% больных.

Комплексная местная терапия или использование НДС сочетались с нормализацией УЭП желчи на 5-е сутки после операции, что позволяло приступить к пережатию наружного дренажа ОЖП. Подобная тактика ведения послеоперационного периода позволила у 3/4 больных гнойным холангитом снизить к 7-м суткам наблюдения ОМЧ желчи с 6,28±0,22 до 4,65±0,76 ^ КОЕ/мл {р<0,017), а у пациентов без холангита добиться ликвидации бактериохолии и предотвратить экзогенное инфицирование дренажа ОЖП.

Наблюдали следующие осложнения, связанные с «открытыми» операциями на желчных протоках: желчеистечение мимо хо-ледохостомы (3); прогрессирующий холангит (8); оставленные камни ОЖП (3); несостоятельность швов после холедохотомии (1); несостоятельность холедоходуоденоанастомоза (1); обострение хронического панкреатита (25); панкреонекроз (1). "Нагноение послеоперационной раны диагностировано у 10 больных, эвентра-ция - у 1. Осложнения со стороны других органов и систем проявились в виде тромбоэмболии (3); сердечно-сосудистой недоста-

точности (6) и бронхолегочной патологии (4). После эндоскопической коррекции желчеоттока у 7 (9,8%) больных отмечено обострение хронического панкреатита.

Осложнения после коррекции желчеоттока у больных латентным или гнойным холангитом встречались в 3 раза чаще, чем у лиц без воспаления желчных протоков (9,7%). Среди больных с осложненным течением послеоперационного периода преобладали пациенты (68,1%, 15/22; 58,5%, 24/41 и 70%, 7/10 соответственно) с длительной (более 72 часов), предоперационной подготовкой.

Уровень свободного и связанного билирубина крови, а также активность щелочной фосфатазы на 5-7-е сутки после восстановления оттока желчи в ДПК имели прямую достоверную связь с продолжительностью механической желтухи, а уровень бактерио-холии был наименьшим у больных после неотложной декомпрессии желчных протоков. Уровень ЛИИ на 12-й день после коррекции желчеоттока по неотложным показаниям был в 1,5 раза ниже показателей у больных холангитом с более длительной предоперационной подготовкой (р<0,05). К 12-м суткам после экстренной или неотложной декомпрессии ОЖП показатели объемного кровотока в синусоидах составили 0,92±0,12 л/м2, артериально-синусоидальной перфузии - 0,49±0,09 ед. У больных с предоперационной подготовкой в течение 3-6 суток показатель ИОЖПС на 12-й день после восстановления оттока желчи в ДПК был равен 0,89±0,07 л/м2, ИАПС - 0,36±0,03 ед. При более длительной консервативной терапии послеоперационные показатели гемодинамики печени составили 0,89±0,07 л/м2 и 0,34±0,02 ед. соответственно.

При сопутствующем панкреатите риск послеоперационных осложнений возрастал в 2,5 раза, а обострение хронического панкреатита в послеоперационном периоде наиболее часто наблюдалось у больных латентным или гнойным холангитом (р<0,05). Ги-перамилаземия подтверждала диагноз у 40,6% пациентов. Значения УЭП желчи, превышающие 193 См/м, считаем критерием диагностики панкреатита. Чувствительность метода составила 88%, специфичность - 73% (патент № 2189775 от 22.05.2001 г.).

После коррекции желчеоттока на фоне обострения хронического панкреатита уровень артериализации печеночного кровотока к 12-м суткам послеоперационного периода составил 0,23±0,05 л/м /с, артериально-синусоидальной перфузии -0,29±0,03 ед. Показатели ПИ (0,39±0,04 и 0,33±0,06 л/м2/с соответственно) и ИАПС (0,44±0,07 и 0,34±0,03 ед. соответственно) у больных хроническим панкреатитом вне обострения или без пато-

логии ПЖ к моменту выписки были достоверно выше. Послеоперационные изменения печеночной гемодинамики сочетались с манифестацией печеночной недостаточности у 60% больных холан-гитом с хроническим панкреатитом в стадии обострения и у 40% -в стадии ремиссии.

Манифестацию печеночной недостаточности после операции наблюдали у 39,1% больных ЖКБ в сочетании с гнойным холанги-том, у 25% - с латентным холангитом и у 19,4% - без холангита. Дисфункция печени на 1-е сутки после коррекции желчеоттока сочеталась с низкими, менее 37,9 Ом, значениями градиента сопротивления желчи, что позволило считать показатель критерием диагностики печеночной недостаточности, чувствительность метода составила 90%, специфичность - 75,6% (Свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200400109 от 02.06.2004 г.). До операции клинико-лабораторные данные свидетельствовали о дисфункции печени только у 45% больных.

Показатели ПИ (0,12±0,02 л/мин/м2), ИОЖПС (0,55±0,07 л/и) и ИАПС (0,21+0,01 ед.) к 12-м суткам после коррекции желчеоттока у больных деструктивным холециститом, осложненным печеночной недостаточностью, не отличались от значений у здоровых лиц и были ниже уровня артериализации печеночного кровотока (0,34±0,10 и 0,55±0,17 л/мин/м соответственно), синусоидального кровообращения (0,89+0,11 и 1,02±0,13 л/м2 соответственно) и ар-териально-синусоидальной перфузии (0,33±0,06 и 0,42±0,06 ед. соответственно) у больных КХ в стадии ремиссии или обострения (р<0,05). Таким образом, «псевдонормализация» показателей ПИ, ИОЖПС и ИАПС после декомпрессии желчных протоков у больных острым холециститом в сочетании с нарушением оттока желчи служит признаком печеночной недостаточности.

Печеночная недостаточность сочеталась с почечной дисфункцией после коррекции желчеоттока у 53% пациентов без холангита, у 100% - с латентным и у 75% - с гнойным холангитом. Изменения концентрации калия и натрия, содержания мочевины и креа-тинина в крови, а также протеинурия имели обратную связь с УЭП мочи (р<0,05), а ее удельный вес и число клеток мочевого осадка -прямую. Установленные взаимосвязи и комплексное обследование больных ЖКБ с нарушением оттока желчи позволило считать снижение УЭП мочи менее 238 См/м критерием диагностики почечной дисфункции, чувствительность метода составила 88%, специфичность - 73% (патент № 2227295 от 09.10.2002 г.). Достовер-

ная взаимосвязь УЭП мочи с ОМЧ желчи, уровнем мочевины и креатинина крови, удельным весом мочи и протеинурией сохранялась в течение 6 суток после восстановления оттока желчи в ДПК, что давало возможность использовать этот показатель для оценки эффективности послеоперационного лечения.

Коррекция желчеоттока на фоне воспаления желчных протоков сочеталась с высоким риском развития тромбоэмболических осложнений и полиорганной недостаточности, которые послужили причиной летальных исходов у 2 (3,1%) больных с латентным и у 1 (0,8%) - с гнойным холангитом.

Факторами риска развития печеночной недостаточности следует считать: острый холецистит, особенно его деструктивные формы; гипербилирубинемию более 34,2 мкмоль/л у больных КХ без нарушения оттока желчи; нарушение оттока желчи в ДПК в сочетании с латентным или гнойным холангитом и сопутствующим панкреатитом.

Большинство больных после лечения в стационаре продолжило восстановительное лечение в поликлинике или на курорте «Усть-Качка». Анализ результатов ранней реабилитации проведен у 42 больных после лечения на курорте «Усть-Качка», у 28 - в поликлинике и у 12 - после традиционной терапии в сочетании с коррекцией гемодинамики печени препаратом детралекс. После восстановительного лечения в хирургическом стационаре болевой синдром сохранялся у 68% больных после ОХЭ и у 42% - после МХЭ, а симптомы желудочно-кишечной диспепсии у 36% и 50% пациентов соответственно.

Через 5-6 недель ранней реабилитации в поликлинике боли в животе интенсивностью 2,00+0,40 балла сохранялись у 52% больных после ОХЭ. 32% пациентов отмечали диспепсические рас- • стройства, интенсивность которых составила 2,75+0,25 балла. Географические показатели артериально-синусоидальной перфузии были равны 0,29±0,02 ед., ИОЖПС - 0,69+0,04 л/м2, ПИ - 0,22±0,03 л/мин/м2.

Болевой и диспепсический синдромы после традиционной терапии в поликлинике в сочетании с месячным приемом препарата детралекс отмечали 41,6% (5/12). Интенсивность болевых ощущений составила 1,50±0,50 балла, а диспепсии - 2,33±0,33 балла. Географические показатели артериально-синусоидальной перфузии составили в среднем 0,33±0,05 ед., ИОЖПС 0,83±0,09 л/м , ПИ -0,32±0,07 л/мин/м2.

После восстановительного лечения на курорте «Усть-Качка» боли в животе продолжали беспокоить 20% пациентов после ОХЭ и 18% - после МХЭ. Симптомы желудочно-кишечной диспепсии отмечали 18% и 16% больных соответственно. Интенсивность болевого синдрома составила в среднем 1,33+0,33 балла, диспепсического - 2,25±0,63 балла. После реабилитации на курорте снижался уровень эндотоксикоза и нормализовались показатели бел-ково-синтетической функции печени (р<0,05). Уровень артериаль-но-синусоидальной перфузии у больных, перенесших ОХЭ или МХЭ, составил 0,32±0,02 и 0,34±0,03 ед. соответственно, ИОЖПС- 0,74+0,04 и 0,81 ±0,06 л/м2 соответственно, ПИ -0,25±0,03 и 0,28±0,05 л/мин/м2 соответственно.

Через 5-6 недель ранней реабилитации в поликлинике боли в животе интенсивностью 2,23±0,53 балла беспокоили 53,8% (7/13) больных после восстановления оттока желчи в ДПК. 8 (61,5%) пациентов отмечали симптомы желудочно-кишечной диспепсии, их выраженность была равна 2,73±0,25 балла. У больных, оперированных на фоне холангита, показатели ИОЖПС составили 0,73±0,08 л/м2, ПИ - 0,22±0,04 л/мин/м2, а ИАПС -0,29±0,03 ед. Уровень ИОЖПС у больных без холангита во время операции был равен 0,89±0,10 л/м2, ПИ - 0,36+0,04 л/мин/м2, а ИАПС - 0,37±0,04 ед.

Таким образом, ранняя курортная реабилитация больных, перенесших операции на желчевыводящих путях, сокращает сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, а также создает благоприятные условия для восстановления функции печени вне зависимости от вида оперативного вмешательства.

Отдаленные результаты лечения через 1-6 лет изучены у 239 больных холецистолитиазом и 59 больных ЖКБ с нарушением оттока желчи. Еще 93 пациента после холецистэктомии и 23 - после восстановления оттока желчи ранее прошли реабилитацию на курорте «Усть-Качка».

Болевой синдром через 3,28±0,29 лет после различных видов холецистэктомии отмечали 64,2% больных, прошедших восстановительное лечение в поликлинике. Сопутствующий панкреатит, выявленный до операции на желчных путях, заметно ухудшал исходы лечения больных ЖКБ, при этом высокий уровень амилазе-мии и гликемии на момент вмешательства сочетался с низкой оценкой отдаленных результатов. Боли в животе у больных после холецистэктомии на фоне сопутствующего панкреатита встреча-

лись в 1,4 раза чаще (70,4-78,9%), чем у пациентов без патологии ПЖ (50-58,2%) и не зависели от вида операции (р>0,05). Интенсивность болевого синдрома увеличивалась соответственно количеству перенесенных приступов печеночной колики в анамнезе и достоверно коррелировала со степенью эндотоксикоза на 5-7-е сутки послеоперационного периода. Интенсивность диспепсических расстройств у пациентов после холецистэктомии при остром холецистите была выше, чем у больных, оперированных в стадии ремиссии, и имела прямую связь с эрозивно-язвенными изменениями слизистой оболочки желудка и ДПК на момент операции. Исходы хирургического лечения напрямую зависели от времени, прошедшего после операции. Наилучшие отдаленные результаты получены у больных с коротким анамнезом ЖКБ и у пациентов с активным гепатитом, который на момент операции сочетался с высокой интенсивностью синусоидального кровообращения. Высокий уровень артериально-синусоидапьной перфузии у больных, оперированных на фоне ремиссии КХ (0,34±0,06 ед.), отмечался и в отдаленные сроки после холецистэктомии. Подобные результаты получены у пациентов с коррекцией гемодинамики печени препаратом детрапекс.

Через 1-3 года (2,32±0,21 лет) после раннего курортного лечения боли в животе беспокоили 45% больных после ОХЭ, 36% -после МХЭ и 33% - после ЛХЭ. У больных с сопутствующим панкреатитом болевой синдром встречался в 1,4 раза чаще (50-66,6%) и был более характерен для пациентов после ОХЭ и ЛХЭ. Уровень артериально-синусоидапьной перфузии после ОХЭ составил 0,38±0,04 ед.

Болевой синдром в отдаленные сроки (3,06±0,26 лет) после операции на фоне гипербилирубинемии без нарушения оттока желчи отмечали 63% (12/19) больных. Его интенсивность и уровень диспепсии (2,25±0,25 и 2,33±0,21 балла соответственно) у пациентов с исходной гипербилирубинемией более 34,2 мкмоль/л, после ОХЭ в сочетании с дренированием ОЖП, не отличалась от показателей лиц, оперированных на фоне билирубинемии ниже 34,2 мкмоль/л (2,40±0,13 балла и 2,27±0,24 соответственно). Болевые ощущения и диспепсия после холецистэктомии при билирубинемии более 34,2 мкмоль/л составила 2,50±0,22 и 2,80±0,37 балла соответственно.

В отдаленные сроки (4,15±0,55 лет) после коррекции оттока желчи и реабилитации в поликлинике болевой синдром отмечали

33,3% (3/9) больных без патологии поджелудочной железы и 48% (13/27) - с сопутствующим панкреатитом. Интенсивность болевых ощущений составила 1,33±0,33 и 2,71+0,64 балла соответственно (р<0,05), а диспепсии - 1,33+0,23 и 1,70±0,20 балла соответственно. Значения ИАПС (0,25+0,01 ед.) после операции на фоне холан-гита были ниже показателей у больных без воспаления ОЖП (0,3410,05 ед.; /><0,05).

Интенсивность болевого синдрома у больных после восстановления желчеоттока и коррекции гемодинамики печени препаратом детралекс составила 1,33±0,33 балла, диспепсических расстройств - 1,67±0,33 балла. Уровень артериально-синусоидальной перфузии был равен 0,32±0,03 ед.

Через 1-3 года (1,86±0,21 г.) после коррекции оттока желчи и ранней курортной реабилитации интенсивность болевых ощущений у пациентов без патологии поджелудочной железы составила 1,16+0,16 балла, а с сопутствующим панкреатитом - 1,57±0,42 балла. Выраженность диспепсии была равна 1,20±0,20 и 1,71 ±0,35 балла соответственно.

Качество жизни больных в отдаленные сроки после реабилитации в поликлинике не зависело от типа холецистэктомии. Достоверность различий этого показателя при сопутствующем панкреатите наблюдали только у больных после ЛХЭ (табл. 4). Индекс качества жизни у больных с коррекцией печеночной гемодинамики препаратом детралекс составил 10,33±1,21 балла.

Таблица 4

Качество жизни больных в зависимости от типа холецистэктомии и вида реабилитации

Тип операции Вид реабилитации

поликлиника курорт «Усть-Качка»

Без панкреатита С панкреатитом Без панкреатита С панкреатитом

ОХЭ 8,52±1,32 8,5±1,5 10,4510,49* 10,0011,13

мхэ 8,75±1,22 7,15±1,00 12,14±0,55* 12,2710,47*

ЛХЭ 9,6210,79 7,48±0,99 10,3010,58 8,3311,37

Примечание: достоверность различия р<0,( 35; * - по сравнению с показателя-

ми больных после лечения в поликлинике.

У больных с ранней реабилитацией на курорте «Усть-Качка» качество жизни было выше, чем после лечения в поликлинике.

Однако достоверность различий этого показателя не зависела от сопутствующего панкреатита только у пациентов после МХЭ.

Индекс качества жизни после восстановления пассажа желчи в ДПК и реабилитации в поликлинике у пациентов без патологии поджелудочной железы составил 8,77±1,89 балла, а с сопутствующим панкреатитом - 6,11 ±1,03 балла (р>0,05). После коррекции желчеотгока и ранней курортной реабилитации этот показатель был равен 10,00±1,07 и 6,50+1,30 баллам соответственно (р<0,05). Качество жизни больных после восстановления желчеотгока с коррекцией печеночной гемодинамики препаратом детралекс в условиях поликлиники соответствовало 9,80±2,60 баллам.

На основании анализа неудовлетворительных ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения ЖКБ считаем, что их причинами могут служить нераспознанная или вновь развившаяся патология желчевыводящих путей, нарушения микроциркуляции и структуры печени, а также заболевания органов гас-тропанкреатодуоденальной зоны.

Таким образом, изменения в органах гепатогастропанкреато-дуоденальной зоны у больных ЖКБ сочетаются с расстройствами печеночного кровообращения. Своевременное хирургическое лечение холелитиаза и ранняя реабилитация с использованием медикаментозной коррекции гемодинамики печени или восстановительное лечение на курорте позволяет улучшить отдаленные результаты вмешательств на желчных путях.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая манифестация холелитиаза в 65-100% случаев связана с нарушениями микроциркуляции печени и сопутствующими функционально-морфологическими изменениями органов гастродуоденальной зоны, наиболее выраженными при били-арном панкреатите.

2. Количественная оценка артериального и синусоидального кровотока с помощью тетраполярной реогепатографии позволяет оценить степень фибропластического процесса в печени и активность гепатита, прогнозировать течение послеоперационного периода и контролировать эффективность лечебных мероприятий.

3. Желчнокаменная болезнь во всех случаях протекает на фоне гепатита, активность которого минимальна при бессимптомном камненосительстве и возрастает по мере прогрессирования заболевания. Интенсивность болевого синдрома при ЖКБ определя-

ется не только воспалительными изменениями в желчных путях, степенью нарушения оттока желчи, но и активностью гепатита.

4. Артериализация печеночного кровотока отражает интенсивность перипортальных некрозов гепатоцитов и фиброза печени. Выраженные некробиотические и гемодинамические нарушения в печени (печеночный индекс более 0,21 л/мин/м2) диктуют необходимость сокращения времени подготовки к операции.

5. После холецистэктомии из малого или «открытого» доступов сохраняется высокий уровень артериально-синусоидальной перфузии, восстановление систолической и диастолической функции миокарда наступает к 12-м суткам после операции. После лапароскопической холецистэктомии восстановление гемодинамики печени и систолической функции миокарда происходит на 7-е сутки, но сохраняется диастолическая дисфункция.

6. Гипербилирубинемия у больных калькулёзным холециститом без нарушения оттока желчи обусловлена внутриклеточным холестазом, сопровождается артериализацией печеночного кровотока и лобулярными некрозами гепатоцитов, что служит причиной развития печеночной дисфункции. Пациентам с гипер-билирубинемией выше 34,2 мкмоль/л для профилактики прогрес-сирования печеночной недостаточности после холецистэктомии показано наружное дренирование желчных протоков.

7. Холелитиаз с нарушением оттока желчи в 56% случаев сопровождается холангитом и сочетается с тяжелыми нарушениями гемостаза, центральной и печеночной гемодинамики, перипор-тальными и лобулярными некрозами гепатоцитов, повышением активности гепатита, которые увеличивают риск развития тромбо-эмболических осложнений. Острый холецистит усугубляет печеночную недостаточность и печеночно-почечную дисфункцию, способствуя развитию синдрома портальной гипертензии, что определяет летальность в послеоперационном периоде.

8. Наибольшее число ранних послеоперационных осложнений у больных с воспалительными изменениями желчевыводящих путей и нарушением оттока желчи отмечается при сопутствующем панкреатите, а также при увеличении срока предоперационной подготовки более 72 часов. Это диктует необходимость экстренной ликвидации препятствия оттока желчи путем эндоскопической папиллосфинктеротомии или трансабдоминальной декомпрессии желчных протоков с их наружным дренированием.

9. Сопротивление и электропроводность желчи и мочи служат информативными показателями- послеоперационного монито-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ,

Библиотека 33

С Петербург I 09 МО шгг

ринга восстановления функции печени и почек, купирования панкреатита и холангита. Для лечения холангита и профилактики вторичного инфицирования желчи показано подключение изолированной дренажной системы и лаваж желчных протоков растворами антисептиков.

10. Ранняя реабилитация больных после хирургического лечения желчнокаменной болезни по схеме «хирургический стационар - курорт - поликлиника с оригинальной лечебной программой» позволяет сократить сроки адаптации, способствует стойкой ремиссии сопутствующего панкреатита и улучшению качества жизни. Восстановительное лечение в поликлинике должно проводиться с учетом параметров гемодинамики печени и при необходимости - с ее медикаментозной коррекцией. Оценка отдаленных результатов и качества жизни выше после холецистэктомии из малого доступа и курортной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Желчнокаменная болезнь практически всегда сопровождается гепатитом различной степени активности. Для раннего выявления сопутствующего холелитиазу гепатита необходимо учитывать показатели реогепатографии, которые коррелируют с морфометриче-скими параметрами синусоидов, портальной и центральной вену-лами, диаметром воротной вены и общей печеночной артерии, а также со степенью и локализацией некрозов гепатоцитов, индексом гистологической активности гепатита и фиброза печени. Критерием артериализации печеночного кровотока служит увеличение печеночного индекса более 0,21 л/мин/м2.

При выявлении у больных желчнокаменной болезнью в до-операционном периоде активности щелочной фосфатазы, превышающей в 3 раза и более норму, гипергликемии и снижения коэффициента де Ритиса (АсАТ/АлАТ) менее 0,7 ед. целесообразен мониторинг печеночной желчи с помощью импедансометрического метода для верификации печеночной недостаточности. Снижение градиента сопротивления желчи менее 37,9 Ом требует интенсивного лечения печеночной недостаточности.

Математическое моделирование взаимосвязи артериального печеночного кровотока, биохимических показателей функции печени и кондуктометрических параметров желчи и мочи позволяет диагностировать латентную печеночную недостаточность и прогнозировать вероятность ее прогрессирования после операции на желчных путях.

В случаях выявления бессимптомного холецистолитиаза целесообразно хирургическое лечение с использованием мини-инвазивных вмешательств. Клинические признаки калькулезного холецистита у больных с сопутствующим панкреатитом служат показанием к оперативному вмешательству из малого доступа или «открытой» холецистэктомии. Лапароскопическая холецистэкто-мия в этих случаях сопровождается длительно сохраняющимся синдромом желудочно-кишечной диспепсии и поэтому менее эффективна.

Предоперационная подготовка больных с гнойно-воспалительными осложнениями желчнокаменной болезни или нарушением оттока желчи не должна превышать 72 часов. Наружное дренирование желчных протоков показано не только после вмешательства на общем желчном протоке, но и в случаях калькулезного холецистита с гипербилирубинемией, когда препятствие для оттока желчи по холедоху отсутствует, а уровень общего билирубина крови превышает 34,2 мкмоль/л. Использование разработанного устройства для проведения дренажа в холедох через культю пузырного протока упрощает процедуру и сокращает время наружного дренирования желчных протоков.

Измерение электропроводности и сопротивления желчи во время операции и в послеоперационном периоде позволяет определить развитие осложнений (обострение панкреатита, прогресси-рование холангита или печеночной недостаточности), а наряду с микробиологическим исследованием, еще и диагностировать хо-лангит. Величина удельной электропроводности желчи 195 См/м и ниже служит критерием регрессии холангита. Кондуктометриче-ский мониторинг мочи дает возможность установить почечную дисфункцию при снижении показателя менее 238 См/м, что необходимо для оценки эффективности послеоперационной терапии.

Для комбинированной контролируемой терапии рекомендуется применение лаважа желчевыводящих путей или использование изолированных дренажных систем, что позволяет избежать экзогенного инфицирования наружного дренажа общего желчного протока и сократить сроки внешней декомпрессии после вмешательств на холедохе.

Длительный анамнез заболевания холелитиазом, наличие сопутствующего панкреатита и эрозивно-язвенных изменений органов гастродуоденальной зоны, а также хирургическое лечение ЖКБ в остром периоде, осложненное течение послеоперационного периода служат факторами риска неудовлетворительных результа-

тов лечения, что должно учитываться при диспансеризации больных после вмешательств на желчных путях.

Ранняя реабилитация больных после хирургического лечения желчнокаменной болезни по схеме «хирургический стационар -курорт - поликлиника» позволяет сократить сроки адаптации организма к новым условиям функционирования системы пищеварения и способствует улучшению качества жизни.

Качество жизни пациентов в отдаленные сроки после хирургического лечения желчнокаменной болезни с реабилитацией в поликлинике снижается при наличии сопутствующего панкреатита. Медикаментозная коррекция гемодинамики печени препаратом детралекс сокращает сроки улучшения качества жизни у больных холелитиазом.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Отдаленные результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью / Е.А. Вагнер, Л.Ф. Палатова, Л.П. Котельникова, A.M. Дмитриева, Г.Г. Фрейнд, A.B. Попов II Пермский медицинский журнал. - 1994. - № 1-4. - С. 101-106.

2. Хирургическое лечение острого и хронического кальку-лезного холецистита на фоне язвенной болезни / Е.А.Вагнер, Л.Ф.Палатова, А.В.Попов, Л.П.Котельникова II Современные проблемы гастроэнтерологии: Тез. докл. науч. конф. - Курган, 1994.-С. 206-208.

3. Комплексная терапия гнойно-септических осложнений в абдоминальной хирургии / Е.А. Вагнер В В. Батусов, A.B. Попов, B.C. Швец II Хирургическая анатомия, техника и патофизиология: Сб. тр. науч. конф. - СПб., 1995. - С. 113-115.

4. Коррекция нарушений оттока желчи при холелитиазе в сочетании с язвенной болезнью / Е.А.Вагнер, Л.Ф.Палатова, А.В.Попов, Л.П.Котельникова Н Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. докл. науч. конф. -Иркутск, 1995. - С. 141-142.

5. Попов A.B. К вопросу о диагностике гнойного холангита на догоспитальном этапе /A.B. Попов, Д. И. Дремин II Актуальные проблемы службы «скорой помощи» в малых городах России: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Соликамск, 1995. - С. 20-21.

6. Биопсия печени при лапароскопических вмешательствах на желчных путях / Л.П. Котельникова, О Т. Артемов, Л.Ф. Палатова, A.B. Попов, Д.И. Дремин И Матер. 4-й конф. хирургов - гепа-

тологов «Современные проблемы хирургической гепатологии». -Анналы хирургической гепатологии, 1996. - Т.1 (прилож.). - С. 95.

7. Коринеформные бактерии как компонент микробного биоценоза желчи при холангите / Ю.Н. Маслов, Л.П.Котелъникова, Д.И. Дремин, А.В.Попов // Тез. докл. междунар. конф. «Микробное разнообразие: состояние, стратегия сохранения, экологические проблемы - COMID,96». - Пермь, 1996. - С. 65.

8. Отдаленные результаты операций на желчных путях у больных с сочетанной патологией органов гепатогастропанкреато-дуоденальной зоны /Л.Ф. Палатова, Л.П. Котельникова, A.B. Попов, Д.И. Дремин // Тез. докл. науч. сессии Перм. гос. мед. академии. - Пермь, 1996. - С. 112.

9. Морфоиммунологические параллели у больных с осложненными формами холелитиаза на Западном Урале / А.В.Попов, Л.Ф.Палатова, Л.П. Котельникова, Д.И. Дремин // Экологическая интоксикация: биохимия, фармакология, клиника: Тез. докл. науч.-практ. конф. - Чита, 1996. - С. 139-140.

10.Дремин Д.И. Комплексная антибактериальная терапия хо-лангита I Д.И. Дремин, Ю.Н. Маслов, A.B. Попов II Тез. докл. науч.-практ. конф. - Пермь, 1997. - С. 21-22.

11. Попов A.B. Диагностика и лечение обструктивных заболеваний желчевыводящих путей / A.B. Попов, В.В. Батусов, М.В. Репин И Тез. докл. юбилейной науч. конф. - Пермь, 1997. - С.57.

12. Попов А.В Клиническая картина желчнокаменной болезни у лиц с персистенцией HesAg в ткани печени / A.B. Попов, Т. И. Субботина II Вестник новых медицинских технологий. -1997.-№1-2.-С.61-63.

13. Интрахоледохеальный лаваж антисептиками в комплексной антибактериальной терапии больных холангитом / В.А. Черкасов, Л.П. Котельникова, Ю.Н. Маслов, Д.И. Дремин, A.B. Попов II Тез. докл. IV Рос. нац. конгресса «Человек и лекарство». - М., 1997.-С. 139-140.

14. Изменения окислительно-восстановительной функции нейтрофилов как критерий выбора схемы антибактериальной терапии холангита / В.А Черкасов, Л.К. Буренкова, Л.П Котельникова, Ю.Н. Маслов, Д.И. Дремин, A.B. Попов И Тез. докл. V Рос. нац. конгресса. «Человек и лекарство». - М., 1998. - С. 231.

15. Котельникова Л.П. Постхолецистэктомический синдром: Метод, пособие для студентов / Л.П. Котельникова, Л. Ф. Палатова, A.B. Попов. - Пермь, 1999. - С. 14.

16. Зубарев М.А. Особенности центральной гемодинамики у лиц пожилого и старческого возраста при хирургических вмешательствах по поводу острого калькулезного холецистита / М.А. Зубарев, A.B. Попов, А.Н. Котельникова // Тез. докл. Рос. науч. конф. «Проблемы гериатрии в хирургии». - М., 2000. - С.80-81.

17. Прогнозирование течения раннего послеоперационного периода у больных желчнокаменной болезнью по изменению биофизических свойств биологических жидкостей / Л.Ф. Палатова,

A.B. Попов, В.В. Батусов и др. II Матер, науч. сессии Перм. гос. мед. академии. - Пермь, 2000. - С. 195.

18. Попов A.B. Состояние систолической и диастолической функции сердца по данным полиреокардиографии у пожилых больных желчнокаменной болезнью / A.B. Попов, М.А. Зубарев,

B.А. Черкасов II Тез. докл. Рос. науч. конф. «Проблемы гериатрии в хирургии». - М., 2000. - С.78-80.

19. Изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции при остром панкреатите / В.А. Черкасов, М.А. Зубарев,

A.B. Попов и др. II Матер. IX Всерос. съезда хирургов. - Волгоград, 2000.-С. 125.

20. Полиреокардиографическая оценка показателей центральной гемодинамики у больных острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой / В.А. Черкасов, М.А. Зубарев, Л.Ф. Палатова, A.B. Попов, и др. II Матер, науч. сессии Перм. гос. мед. академии. - Пермь, 2000. - С. 194.

21. Профилактика вторичного инфицирования желчных путей после наружного дренирования общего желчного протока /

B.А. Черкасов, A.B. Попов, Л.Б. Гущенский, Л.Ф. Палатова II Матер. науч. сессии Перм. гос. мед. академии. - Пермь, 2000. - С. 195.

22. Stages of decision making in examination of a surgical icterus patients /1. Demin, A. Popov, G. Devyatkova et al. II International Conference on Mathematics and Engineering Techniques and Biological Sciences «METMBS, 01». - Las Vegas, Nevada, USA, 2001. - P.226-229.

23. Bio-impedance of bile in inflammation of extrahepatic bile duct I A. Popov, V. Cherkasov, D. Dremin et al. // XI International Conference on Electrical Bio-Impedance. - Oslo, Norway, 2001. - P. 315319.

24. Результаты лечения острого панкреатита / В.А. Черкасов, В.М. Ладейщиков, A.B. Попов и др. II Актуальные проблемы абдо-

минальной хирургии: Межвуз. сб. науч. тр. - Пермь: Перм. гос. мед. академия, 2001. - С. 82-84.

25. Черкасов В.А. Состояние центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Черкасов, М.А. Зубарев, А.В. Попов II Альманах «Геронтология и гериатрия». - М.,

2001.-Вып. 1.-С. 192-194.

26. Microflora of bile after operation in patients with cholelithiasis / U. Zimovina, V. Cherkasov, A. Popov, У. Maslov II Fifth International Conference of the Hospital Intection Society. - Edinburgh, UK,

2002.-P.41

27. Electroconductivity of bile in patients with cholelithiasis / V. Cherkasov, A. Popov, V. Suslonov, G. Devyatkova, L Palatova II International Conference on Mathematics and Engineering Techniques and Biological Sciences «METMBS, 02». - Las Vegas, Nevada, USA, 2002. - P.590-593.

28. Электропроводность желчи у больных холелитиазом в сочетании с панкреатитом / В.А. Черкасов, Л.Ф. Пачатова, А.В. Попов, Л.Б. Гущенский // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: На-уч.-практ. журн. - СПб., 2002. - № 2-3. - С. 142.

29. Результаты ранней реабилитации после различных вариантов холецистэктомии на курорте Усть-Качка / Е.Н. Смирнова, ИМ. Букина, А.В. Попов, В В. Луц II Гастроэнтерология Санкт-Петербурга,- 2003. - №2-3. - С. 156.

30. Биофизические свойства желчи и мочи у больных холелитиазом / В.А. Черкасов, Л.Ф. Палатова, А В Попов и др. II Хирургия. - 2003. - № 1. - С. 27-30.

31. Показатели физико-химических свойств желчи и мочи в диагностике панкреатита в сочетании с холелитиазом / В.А. Черкасов, А.В. Попов, Л.Б. Гущенский, Л.Ф. Палатова II Вестн. хирургии - 2003. - Т. 162. - № 3. - С. 36-40.

32. Тактика ведения раннего послеоперационного периода у больных холелитиазом / В.А. Черкасов, А В Попов, Л.Б. Гущенский, Л.Ф. Палатова II Пермский медицинский журнал - 2003. -№3-4. - С.27-30.

33. Использование математических моделей в диагностике причины желтухи у хирургического больного / Г.И. Девяткова, М.В. Радионова, А.В. Попов и др. II Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Матер, междунар. науч. конф. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России, 2004. -С. 66-69.

34. Система оценки оптимальных границ ряда биологических параметров при обследовании больного калькулезным холециститом / Г.И. Девяткова, М.В. Радионова, A.B. Попов // Пермский медицинский журнал. - 2004. - №4. - С.86-89.

35. Перхун Н.В. Микроэлементный состав желчи у больных холелитиазом / Н.В. Перхун, Л.Ф. Палатова, A.B. Попов II Материалы научной сессии 2004 г. - Пермь: ГОУ ВПО « ПГМА Минздрава России, 2004. - С. 322-324.

36. Изменение показателей центральной и печеночной гемодинамики после холецистэктомии из традиционного и малого доступов / О.Н. Байдакова, A.B. Попов, Л.Ф. Палатова и др. II Актуальные вопросы хирургии и клинической анатомии: Сб. науч. тр. X научно-практ. конф. в рамках Междунар. выставки «Медицина и здоровье-2004». - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. - С. 16-17.

37. Попов A.B. Отдаленные результаты ранней реабилитации больных после «открытой» холецистэктомии / A.B. Попов, E.H. Смирнова, Н.М. Букина II Материалы научной сессии 2004 года. - Пермь: ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России», 2004. - С. 325-326.

38. Результаты ранней реабилитации после различных вариантов холецистэктомии на курорте Усть-Качка / А.В.Попов, E.H. Смирнова, В.А. Черкасов и др.II Вопр. курортол., физиотер. и лечеб. физич. культуры. - 2004. - №6. - С.23-25.

39. Эффективность ранней реабилитации на курорте «Усть-Качка» после различных видов холецистэктомии / В. В. Сидоров, Н.М. Букина, E.H. Смирнова, A.B. Попов и др. II Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы: Матер, междунар. науч. конф. - Пермь: ГОУ ВПО « ПГМА Минздрава России, 2004.-С. 228-231.

40. Изменения центральной гемодинамики на этапах хирургического лечения желчнокаменной болезни, осложненной холан-гитом / В.А. Черкасов, A.B. Попов, М.А. Зубарев, A.A. Думлер П Пермский медицинский журнал. - 2004. - №1. - С.22-26.

41. Оценка эффективности наружного дренирования общего желчного протока / В.А. Черкасов, A.B. Попов, Л.Б. Гущенский, Л.Ф. Палатова II Хирургия. - 2004. - № 6. - С. 12-16.

42. Реабилитация больных, перенесших оперативное вмешательство на жулудке, двенадцатиперстной кишке, желчевыводя-щих путях, в условиях курорта «Усть-Качка»: Метод, рекоменда-

ции / E.H. Смирнова, A.B. Туев, И.П. Корюкина, В.В. Сидоров, Т.П. Гусева, A.B. Попов и др. -Пермь-Усть-Качка, 2004. - С. 31.

43. Изменение показателей центральной и печеночной гемодинамики после холецистэктомии из традиционного и малого доступов / О.Н. Байдакова, A.B. Попов, Л.Ф. Палатова и др И Сб. тез. 5-го съезда науч. общества гастроэнтерологов России. - М., 2005.-С.326.

44. Попов A.B. Отдаленные результаты реабилитации больных после холецистэктомии на «Курорте Усть-Качка» / А.В.Попов, К.Н. Гуренкова, E.H. Смирнова, Н.М. Букина II Рос. журн. гастро-энтерол., гепатол., колопроктол. - 2005. - №1. - С. 88.

45. Хирургическая тактика при гипербилирубинемии у больных калькулезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку/ А В. Попов, Л.Ф. Палатова, ОН. Байдакова, Д.В. Шварев // Там же. - С. 88.

46. Черкасов В.А Устройство для проведения дренажа в общий желчный проток/В.А. Черкасов, A.B. Попов, И.С. Мухамадеев II Вестн. хирургии. - 2005. - № 4. - С. 81-82.

Изобретения

1. «Способ подбора антибактериальных препаратов для лечения гнойно-воспалительных процессов»: Патент № 2132062 от 08.07.97 / В.А. Черкасов, Л К. Буренкова, Л.Ф. Палатова, М.Ф. Болотова, Л.П. Котельникова, Ю.Н Маслов, Д.И. Дремин, A.B. Попов.

2. «Реоплетизмограф»: Патент № 2154403 от 13.04.99 / В.А. Черкасов, М.А. Зубарев, В.А. Шутов, A.B. Попов, A.A. Думлер.

3. «Способ диагностики холангита»: Патент № 2153669 от 05.05.99 / В.А. Черкасов, A.B. Попов, ДИ. Дремин, Л.П. Котельникова.

4. «Устройство для проведения дренажа в общий желчный проток»: Патент № 18628 от 09.01.2001 / В.А. Черкасов, A.B. Попов, И.С. Мухамадеев.

5. «Способ диагностики холангита»: Патент № 2195159 от 27.07.2002 / В.А. Черкасов, A.B. Попов.

6. «Способ диагностики панкреатита»: Патент № 2189775 от 22.05.2001/Я.Л. Черкасов, A.B. Попов, Л.Ф. Палатова, Л.Б. Гущен-ский.

7. «Способ диагностики почечной дисфункции»: Патент №2227295 от 09.10.2002 / В.А. Черкасов, A.B. Попов, Л.Б. Гущен-ский, Л.Ф. Палатова.

8. «Устройство для наружного дренирования желчных путей»: Патент на полезную модель № 31973 от 24.04.2003 / В.А Черкасов, A.B. Попов, Л.Б. Гущенский.

9. «Способ диагностики застоя жидкости в печеночных синусоидах»: Патент № 2247532 от 11.06.2003/ В.А. Черкасов, М.А. Зубарев, A.B. Попов, A.A. Думлер.

10. «Способ лечения гипербилирубинемии у больных кальку-лезным холециститом без нарушения оттока желчи по общему желчному протоку»: Патент № 2252715 от 05.01.2004/ЛЯ. Попов, В.А. Черкасов, Л.Ф. Палатова, Д.В. Шварев.

11. «Способ реабилитации больных с печеночной дисфункцией после оперативного вмешательства на общем желчном протоке»: Патент № 2254867 от 03.02.2004/ В В. Сидоров, НИ Корюки-на, A.B. Туев, Н.М. Букина, E.H. Смирнова, A.B. Попов, В.В. Луц.

12. «Способ диагностики портопортального и портоцентраль-ного фиброза печени»: Решение о выдаче патента на изобретение от 23.08.2005 г. по заявке № 2004120798/14/Л.Я Попов, В.В. Сидоров, В.А. Черкасов, A.A. Думлер, М.А. Зубарев.

13. Заявка на изобретение «Способ диагностики артериализа-ции печеночных синусоидов» A.B. Попов, В.А. Черкасов, A.A. Думлер. № 2005107501 от 31.03.2005 г.

Свидетельства на интеллектуальный продукт

1. Способ определения сроков прекращения наружного дренирования общего желчного протока при холангите №73200200198 от 18.11.2002 г./ В.А. Черкасов, A.B. Попов, Л.Б. Гущенский.

2. Способ расположения измерительных электродов для непрямой тетраполярной реогепатографии № 73200400110 от 02.06.2004 г. /A.B. Попов, A.A. Думлер, М.А. Зубарев.

3. Способ диагностики печеночной недостаточности №73200400109 от 02.06.2004 г. /A.B. Попов.

4. Способ балльной оценки степени болевого синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей № 73200400110 от 02.06.2004 г./Д.В. Шварев, A.B. Попов, ОН. Байдакова.

5. Способ балльной оценки степени диспепсического синдрома при заболеваниях печени и желчевыводящих путей №73200400110 от 02.06.2004 г. / Д.В. Шварев, A.B. Попов, Л.Ф. Палатова, О.Н. Байдакова.

6. Способ коррекции печеночного кровотока детралексом №73200500031 от21.02.2005 г./A.B. Попов, A.A. Думлер.

На правах рукописи

Попов Александр Владимирович

ПРИЧИНЫ НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, СПОСОБЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ И КОРРЕКЦИИ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Изд. лиц. ИД №00185 ПЛ №11-0002

Подписано в печать 20.10.05 г. Формат 60 х 84 1/16. Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 2. Тираж 100 экз. Заказ № 1378/2005.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ ПГТУ 614000, Пермь, Комсомольский пр., 29а, ауд. 113. Т. (3422) 198-033

У

I

I

I

120 3 87

РНБ Русский фонд

2006-4 19047