Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение желчнокаменной болезни,сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы

На правах рукописи

005052277

МЕЛЕНТЬЕВ Александр Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, СОЧЕТАННОЙ С ГРЫЖЕЙ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

14.01.17 — «хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

18 АПР 2013

Москва 2013

005052277

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Хоробрых Татьяна Витальевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии медико-профилактического факультета

Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Липницкий Евгений Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением хирургии пищевода и желудка РНЦХ

им. Б.В. Петровского РАМН Шестаков Алексей Леонидович

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН Защита диссертации состоится « fJ » ц из н9 20 вг.

В 14 часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.03 в ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49).

Автореферат разослан ¿исутт^. 20 ¿3 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) являются наиболее распространенными заболеваниями в гастроэнтерологии, занимая первое и третье место соответственно в структуре хирургических заболеваний. По данным статистических исследований в Европе и США ЖКБ диагностируют у 10-15% взрослого населения. Число ежегодно выполняемых холецистэктомий по всему миру превышает 500 тыс. [С.А. Дадвани, П.С. Ветшев, A.M. Шулутко, 2000; A.J.Smithetal. 1989; S.Gordon, E.Reed, 1999].

На основании масштабных эпидемиологических исследований, проведенных в западной Европе и США, у 30-40% населения была выявлена ГПОД. Причем до 25% пациентов нуждаются в постоянной медикаментозной терапии, а 15% - исключительно в хирургическом лечении [A.C. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1999; А.Ф. Черноусов, 2000; L.Baxter et al. 2002].

Согласно проведенным исследованиям сочетание ГПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости диагностируют в 40-84% наблюдений [Я.Г. Колкин, 1990; О.В. Галимов, 1992; Черноусов А.Ф., 1985; Castell D.O., 1975]. Так, триада Saint, сочетающая в себе грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменную болезнь и дивертикулез толстой кишки, встречается в 3.2 - 5% случаев, триада Casten (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь 12-ти перстной кишки) - в 7.2% случаев.

Несмотря на то, что техника выполнения холецистэктомии, как из традиционного доступа, так и из лапароскопического, давно отработана до мелочей, результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью нельзя назвать удовлетворительными. По данным литературы до 30% пациентов, перенесших удаление желчного пузыря, длительное время

проходят обследование и лечение по поводу так называемого «постхолецистэктомического синдрома» [В.В. Стрижелецкий, Е.В. Шмидт, 2006]. Последний включает в себя вновь возникшие после перенесенной холецистэктомии боли в верхних отделах живота и диспептические расстройства.

Более 10-20% пациентов, которым была выполнена холецистэктомия, вновь отмечают возникновение приступов боли в животе. Более чем 80% неудовлетворительных результатов холецистэктомии не связаны с самой операцией [В.Т. Ивашкин, 2002; В.А. Кубышкин, Б.С. Корняк, 1998; Ю.А. Нестеренко, 2003; М.А. Майстренко, А.А. Шалимов, 1989].

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, было выявлено, что большая часть неудовлетворительных результатов была обусловлена наличием у больных грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [О.В. Галимов 1988, 1889; T.R. de Meester et L.E.Lohnson 1975]. По данным В.А. Кубышкина (1998) у 22% пациентов, после выполнения того или иного вида холецистэктомии, впоследствии выполняют операцию по поводу ГПОД, не диагностированной ранее.

Цель исследования

Улучшить результаты хирургического лечения больных желчнокаменной болезнью, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы за счет оптимизации хирургической тактики и определения показаний к симультанным хирургическим вмешательствам.

Задачи исследования

■ Оценить частоту возникновения «постхолецистэктомического синдрома», как проявления рефлюкс-эзофагита, в результате не корригированной при оперативном вмешательстве грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

■ Определить необходимость выполнения антирефлюксной коррекции у пациентов с рефлюкс-эзофагитом после холецистэктомии. Разработать показания к симультанным хирургическим вмешательствам у больных с ЖКБ и ГПОД.

■ Определить тактику антирефлюксной операции в зависимости от вида грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, степени укорочения пищевода и тяжести рефлюкс-эзофагита.

■ Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Научная новизна исследования

1. Обоснована необходимость выполнения симультанных оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, вне зависимости от вида хирургического доступа.

2. Сформулированы показания для выполнения симультанных оперативных вмешательств у пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы лапароскопическим и открытым доступом.

3. Сформулирован единый алгоритм обследования и определена оптимальная тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Практическая значимость:

Разработанная тактика симультанного оперативного лечения сочетанных заболеваний с обоснованием выбора хирургического метода позволила улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения, а так же качество жизни больных.

Определение показаний и противопоказаний к симультанной операции на основании внедренного диагностического алгоритма позволило дифференцировано подходить к выбору оптимального способа хирургического лечения.

Практическое использование разработанной лечебной тактики позволило уменьшить число осложнений и улучшить результаты лечения данной категории больных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни у ряда пациентов нельзя назвать удовлетворительными. Как правило, это не связано с самой операцией.

2. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения желчнокаменной болезни нередко связаны с недиагностированной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. До 30% пациентов, страдающих хроническим калькулезным холециститом, имеют клиническую картину рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Желчнокаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы патогенетически связанные заболевания, что обусловливает необходимость тщательного обследования больных и, по показаниям, симультанной операции.

4. Симультанно выполненная лапароскопическая антирефлюксная операция и холецистэктомияпо эффективности не уступают традиционным вмешательствам. Выполнение антирефлюксного этапа у этой категории больных существенно не влияет на риск послеоперационных осложнений, но значительно повышает качество жизни.

5. При наличии у пациентов желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода I степени целесообразно выполнять симультанную операцию - холецистэктомию и полную симметричную фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова.

-76. У пациентов желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы с укорочением пищевода II степени целесообразно выполнять симультанную операцию - холецистэктомию и клапанную гастропликацию.

7. Больным с сохраняющейся клинической картиной рефлюкс-эзофагита на фоне грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, после удаления желчного пузыря показана антирефлюксная операция, что подтверждается улучшением качества жизни у данной группы больных.

Внедрение в практику

Разработанный лечебно-диагностический алгоритм внедрен и используется в практической работе хирургических отделений Университетской Клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова, отделения хирургии пищевода и желудка Российского научного центра хирургии имени академика Б.В. Петровского РАМН, отделения хирургии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии.

Личное участие соискателя в получении научных результатов.

Диссертантом проанализировано 107 источников отечественной и зарубежной литературы, на основании которых составлен обзор литературы.

Автор принимал непосредственное участие в лечении больных с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, учувствовал в первичных и повторных оперативных вмешательствах, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований. Автором лично проведен весь сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.

Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на клинической конференции Кафедры факультетской хирургии №1 лечебного

факультета ПМГМУ имени И.М. Сеченова и УКБ №1 ПМГМУ имени И.М. Сеченова

Основные положения работы были представлены и обсуждены:

- на 15-го Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 20-22 апреля 2011 г.)

- на XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 25-27 мая 2011 г.)

- на XVIII Международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии» (Москва, 14-16 сентября 2011 г)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 1 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 20 таблиц, списка литературы, включающего 107 источников, в том числе 44 отечественных и 63 зарубежных.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Ретроспективно было проанализировано 150 историй болезни пациентов, оперированных по поводу желчнокаменной болезни в ПМГМУ им. И.М. Сеченова за период с 2006 по 2011 год. Анализ продемонстрировал, что у 42 (28%) пациентов на дооперационном этапе обследования была выявлена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагит различной степени выраженности эндоскопически и/или рентгенологически, из которых

-917-ти (11%) пациентам рентгенологическое исследование не проводилось вообще. Из 42-х пациентов у 38 (25%) была клиническая картина рефлюкс-эзофагита. Всем этим пациентам после холецистэктомии была рекомендована антисекреторная терапия. Оперативное лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы предложено не было. У всех пациентов консервативная терапия рефлюкс-эзофагита носила временный эффект. После отмены терапии у всех пациентов вновь возникала изжога, отрыжка и т.д. Из этих 38 пациентов 32 были включены в первую группу исследования, шесть отказались от антирефлюксной операции по различным причинам.

В исследование было включено 78 пациентов с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, которым было проведено обследование и лечение в Клинике факультетской хирургии им. H.H. Бурденко Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова за период с 2006 по 2011 г. Всего было 31 мужчина и 47 женщин. Возраст пациентов варьировал от 40 до 72 лет.

Были сформированы две группы исследования на основе клинического материала: группа I - пациенты, оперированные по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с холецистэктомией в анамнезе - 32 пациента. Группа II — пациенты, оперированные симультанно по поводу желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы - 46 пациентов (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по возрасту и полу.

Возраст (лет) Мужчины Женщины

Группа I Группа II Группа I Группа II

40-50 6(18.7%) 8(17.4%) 8 (25%) 10(21.7%)

51-60 5(15.6%) 7(15.2%) 9(28.1%) 12 (26.1%)

Более 60 2 (6.25%) 3 (6.5%) 2 (6.25%) 6 (13%)

Всего 13 (40%) 18 (39%) 19 (60%) 28 (61%)

У пациентов обеих групп был диагностирован рефлюкс-эзофагит различной степени тяжести согласно эндоскопической классификации (А.Ф. Черноусов, 1973). В подавляющем большинстве наблюдений был диагностирован эзофагит легкой и средней степени тяжести (табл. 2)

Таблица 2.

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести рефлюкс-эзофагита согласно классификации А.Ф. Черноусова, 1973 г.

Степень тяжести рефлюкс-эзофагита Число больных

I группа II группа

Легкий эзофагит 4 6

Средней тяжести эзофагит 25 37

Тяжелый эзофагит 3 3

Пептическая стриктура пищевода 1

Пищевод Барретта 2

Итого: 32 46

У подавляющего большинства пациентов была диагностирована кардиальная и кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы на фоне укорочения пищевода I и II степени (табл. 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов по видам грыж ПОД согласно классификации Б.В. Петровского, H.H. Каншина, 1965 г.

Вид грыжи ПОД

Число больных

I группа II группа

Кардиальная грыжа ПОД 27 38

Кардиофундальная грыжа ПОД 3 7

Субтотальная грыжа ПОД 2 1

Тотальная грыжа ПОД - -

Итого: 32 46

Основными и наиболее характерными жалобами у больных рефлюкс-эзофагитом и хроническим холециститом являются жалобы на изжогу, боль в грудной клетке и верхнем отделе живота, отрыжку, горечь во рту.

Среди пациентов первой группы жалобы на изжогу предъявляли 31 (96%) пациентов. Кратковременная изжога была у 13 (40%), длительная изжога у 18 (56%) больных. Один (4%) пациент жалоб на изжогу не предъявлял.

Во второй группе изжога беспокоила 43 (93%) больных. При этом жалобы на кратковременную изжогу предъявляли 8 (17,4%) пациентов, на длительную - 33 (71%) больных. Оставшиеся 2 (4,6%) пациентов изжога беспокоила лишь на начальных этапах заболевания.

Болевой синдром беспокоил 73 (93%) больных обеих групп. Как правило, боль имела связь с приемами пищи и погрешностью в диете, а также переменой положения тела. Наиболее характерными были боли за грудиной и верхней половине живота и правом подреберье жгучего или тупого (давящего) характера. У большинства больных обеих групп (86%) отмечена периодичность боли - возникновение после нескольких недель и месяцев благополучия.

Среди больных первой группы жалобы на боль различной локализации предъявляли 30 (93%) пациентов. Подавляющее большинство пациентов

жаловались на боль в эпигастриии за грудиной - 28 (87,5%). Более того 97% пациентов предъявляли жалобы на вышеописанную боль как до, так и после холецистэктомии. Восемнадцать пациентов (56%) после операции отметило усиление боли и учащение «приступов». До холецистэктомии периодически возникающей болью и тяжестью в правых отделах живота страдали все 32 пациента (100%). После операции подобные жалобы остались только у 5 пациентов (15%).

Пациенты второй группы предъявляли жалобы на боль за грудиной и эпигастрии - 40 (87%) и в правом подреберье - 42 (91%).Тридцать восемь пациентов (82%) отмечали боль в обеих областях.

Ощущение учащенного сердцебиения и перебоев в работе сердца во время или после еды отмечали 3 пациента (9%) в первой группе и 5 пациентов (10%) во второй группе.

Восемнадцать пациентов из первой группы (56%) и 20 пациентов (43%) из второй группы предъявляли жалобы на отрыжку воздухом.

Жалобы на рвоту предъявляли 2 (6 %) больных первой группы и 3 (6,5%) больных второй группы. Рвота возникала, как правило, после приема пищи, и чаще в положении лежа.

Два (6%) пациента из первой группы одним из симптомов называли дисфагию. Чаще всего она была преходящей, возникала эпизодически, как правило, в конце еды. Такая клиническая картина была обусловлена короткой пептической стриктурой пищевода и пищеводом Барретта. Эти больные имели достаточно продолжительный анамнез заболевания (более 10 лет).

Жалобы на срыгивание предъявили 5 (15,6%) больных первой группы и 7 (15,2%) больных второй группы. Необходимо отметить, что этот симптом появлялся лишь в последние месяцы заболевания, что свидетельствует о

прогрессирующем его течении. Срыгивание у большинства больных возникало в горизонтальном положении или во время наклона тела вперед. Возникновение срыгивания в положении лежа, как правило, в ночное время во время сна, являлось причиной аспирации с последующим развитием так называемых внепищеводных проявлений рефлюкс-эзофагита со стороны дыхательной системы - кашля, бронхита, аспирационной пневмонии и т.д.

Жалобы на кашель предъявляли 3 (9%) больных первой группы и 4 (8,6%) больных второй группы. У всех пациентов кашель был хроническим, поскольку продолжался в течение 3 и более недель. Более половины из них (72%) отмечали ослабление кашля в периоды длительного приема антисекреторных противоязвенных препаратов. У остальных (28 %) больных кашель носил постоянный характер и не исчезал при медикаментозном лечении.

Таким образом, жалобы условно можно подразделить на две группы — характерные для желчнокаменной болезни и для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Каждая из групп достаточно патогномонична для данного заболевания, однако, вместе они представляют определенные диагностические трудности. Симптомы, свидетельствующие о недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (горечь во рту, изжога, отрыжка и др.) приписывали проявлениям желчнокаменной болезни. Тем не менее, после холецистэктомии у пациентов первой группы полностью исчезли жалобы, связанные с хроническим воспалением желчного пузыря, но с новой силой заявили о себе признаки рефлюкс-эзофагита.

Следует особо отметить, что 24 (75%) пациента первой группы неоднократно проходили обследование и консервативное лечение в различных стационарах города Москвы с диагнозами: «постхолецистэктомический синдром», «хронический гастродуоденит», «хронический панкреатит» и др. При проведении ультразвукового исследования брюшной полости каких-либо патологических изменений со

стороны ложа удаленного желчного пузыря, внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков выявлено не было. Так же не было признаков желчной гипертензии и конкрементов желчных протоков. Таким образом, предъявляемые жалобы по сути нельзя было относить к последствиям или осложнениям перенесенной операции. Тем не менее, у пациентов был диагностирован «постхолецистэктомический синдром», по поводу которого они получали консервативную терапию - прокинетические, спазмолитические, ферментные препараты, желчегонные препараты, блокаторы протонной помпы и/или Н2-блокаторы, обволакивающие препараты и антацидные препараты в средне терапевтических дозах с временным положительным эффектом. Однако при прекращении приема препаратов жалобы вновь рецидивировали.

Сопутствующие заболевания были диагностированы у 74 (95%) пациентов в обеих группах (табл. 4).

Именно с наличием сочетанных заболеваний и разнообразием их клинических проявлений связаны трудности диагностики, что, возможно, и привело к неудовлетворительным результатам лечения пациентов первой группы.

Таблица 4.

Сопутствующие заболевания у больных I и II групп (п=78*)

Сопутствующее заболевание Число больных, абс.

I группа II группа

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки 9 7

Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК 3 2

Дивертикулез ободочной кишки 2 2

Лейомиома пищевода 1 1

Хронический панкреатит 2 4

Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга 10 15

Ишемическая болезнь сердца 8 14

Гипертоническая болезнь 12 18

Нарушения сердечного ритма 3 6

Хроническая обструктивная болезнь легких 3 2

Эмфизема, пневмосклероз 3 2

Сахарный диабет II типа 2 1

Алиментарно-конституциональное ожирение 5 11

Другие заболевания 9 14

* в т.ч. больные с сочетанием нескольких заболеваний

Виды операций, выполненных больным первой группы, приведены в

табл. 5.

Таблица 5

Операции, выполненные пациентам I группы (п=32*).

Вид оперативного вмешательства и их сочетания Число больных

Лапаротомия Лапароскопия

Фундопликация 7 20

Клапанная гастропликация 4 1

Селективная проксимальная ваготомия 6 3

Резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулеза 2 0

Энуклеация лейомиомы пищевода 1 0

* в т.ч. больные с сочетанием нескольких операций

Хирургическая тактика у этих больных зависела от степени укорочения пищевода, типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, наличия сопутствующих хирургических заболеваний.

Тактика хирургического лечения пациентов с укорочением пищевода I степени со временем претерпела значительные изменения. Ранее фундопликацию часто сочетали с гастропексией, крурорафией, но позже постепенно отказались от этих вмешательств, так как их использование зачастую приводило к выраженному болевому синдрому и различным осложнениям. К тому же при укорочении пищевода основной задачей операции является создание клапана в области кардии и ликвидация гастроэзофагеального рефлюкса, а не грыжи ПОД.

Фундопликация в сочетании с селективной проксимальной ваготомией является операцией выбора в лечении больных этой группы. Операцию Ниссена в Клинике факультетской хирургии им. H.H. Бурденко не применяли ввиду большого числа осложнений, присущих этому способу согласно литературным данным. Использовали фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова. Виды операций, выполненных больным второй группы, приведены в табл. 6.

Таблица 6.

Операции, выполненные пациентам II группы (п=46*).

Вид оперативного вмешательства и их сочетания Число больных

Лапаротомия Лапароскопия

Фундопликация 9 29

Клапанная гастропликация 2 6

Селективная проксимальная ваготомия 7 4

Резекция сигмовидной кишки по поводу дивертикулеза 2 0

Энуклеация лейомиомы пищевода 1 0

Холецистэктомия 11 35

* в т.ч. больные с сочетанием нескольких операций

Методика выполнения антирефлюксной операции у пациентов второй группы как из лапаротомного, так и из лапароскопического доступа не отличалась от таковой в первой группе пациентов и зависела от степени укорочения пищевода. У всех пациентов второй группы была выполнена холецистэктомия: у 11 из открытого доступа и у 35 лапароскопически. Какого-либо дополнительного инструментального оснащения не требовалось.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

У всех больных получены хорошие непосредственные функциональные результаты. Были устранены клинические проявления гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита. Летальных исходов не было. Интраоперационных осложнений также не было.

У двух пациентов первой группе, оперированных из лапаротомного доступа возникло нагноение послеоперационной раны, у двух — гастростаз на фоне послеоперационного панкреатита. Осложнений, связанных со спецификой операции выявлено не было.

У пациентов первой группы, оперированных лапароскопически, вследствие миниинвазивности и малой травматичности вмешательства не было диагностировано ни одного эпизода послеоперационного панкреатита и гастростаза, однако были выявлены два случая характерных осложнений при антирефлюксных операциях - гиперфункция манжеты. Необходимо отметить, что оба пациента были оперированы с использованием видеоэндоскопической техники на начальной стадии ее внедрения, освоения и отработки антирефлюксной операции. Проведенные сеансы баллонной

дилатации (2-3 сеанса) под контролем рентгентелевидения позволили ликвидировать клинические и рентгенологические проявления дисфагии, не разрушив при этом вновь созданный антирефлюксный клапан в виде манжетки.

У трех пациентов второй группы, оперированных из традиционного доступа, развилось нагноение послеоперационной раны. Следует отметить, что это были пожилые пациенты, страдающие сахарным диабетом с различной степенью ожирения. На фоне проводимых перевязок, антибактериальной терапии антибиотиками широкого спектра раны зажили частично вторичным натяжением.

У двух пациентов (18%) после операции развился гастростаз вследствие послеоперационного реактивного панкреатита. Развившейся панкреатит был легкой степени тяжести и не привел к дополнительному оперативному вмешательству. Его явления были купированы консервативно в короткие сроки - 5-6 дней. У одного пациента (9%) после энуклеации лейомиомы нижнегрудного отдела пищевода диагностирована гиперфункция манжетки, потребовавшая однократной баллонной дилатации.

У двух (5%) пациентов второй группы, оперированных лапароскопически, пришлось прибегнуть к конверсии, что было связано с внутрипеченочным расположением первично сморщенного желчного пузыря, что не позволило удалить его лапароскопически. Тем не менее, этап формирования фундопликационной манжеты был выполнен из лапароскопического доступа.

У двух пациентов (5%) в раннем послеоперационном периоде была диагностирована гиперфункция гастропликационной манжеты, которая потребовала в обоих случаях одного сеанса баллонной дилатации.

Отдаленные результаты изучены у 65 (83%) пациентов обеих групп (27 пациентов из I группы и 38 пациентов из II группы) и прослежены в сроки от 6 месяцев до 5 лет.

Всем больным амбулаторно было проведено плановое контрольное обследование. В план обследования включали рентгенологическое исследование пищевода и желудка, ЭГДС, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Так же в отдаленном периоде мы не сталкивались с описанными в литературе симптомами, часто возникающими после антирефлюксных операций: дисфагия, вздутие живота, раннее насыщение, тошнота, болезненность в эпигастральной области, неспособность к отрыжке и рвоте, диарея.

В отдаленном послеоперационном периоде у 65 (83%) оперированных пациентов изучено качество жизни. С этой целью было проведено анкетирование непосредственно во время контрольного обследования в стационаре. Оценку качества жизни проводили с помощью модифицированного специфического опросника - гастроинтестинального индекса качества жизни (ОаБ^оЫезйпа^иаШуоЯлГеМех, С1<31Л).

Автором вК^Ы ЕураэсЬ Е.Р. были рассчитаны показатели качества жизни по всем шкалам этого опросника у здоровых лиц, которые автор рекомендовал использовать в качестве нормативных. При сравнении показателей качества жизни у больных первой и второй группы было выявлено достоверное повышение индекса качества жизни после операции по всем шкалам опросника (р<0,05).

При оценке динамики наиболее важных симптомов (изжога, отрыжка, боль, рвота, дисфагия и т.д.) после проведенной операции выявлен их значительное уменьшение в обеих группах исследуемых больных (рис. 1, 2).

Во II группе после операции динамика показателей индекса качества жизни была заметно лучше по сравнению с показателями 1группы, что на наш взгляд связано с симультанно выполненным оперативным вмешательством.

■ Теоретический максимум 61Щ1 ■ До операции ш После операции

Рис. 1. Показатели индекса качества жизни (СК^Ы) до и после операции у больных 1-й группы. Шкалы опросника ОГРЫ: суммарная шкала (Шсум.), шкала симптомов (ШС), шкала субъективного восприятия своего здоровья (ШВ), шкала психического состояния (ШП), шкала физического состояния (ШФ), шкала социального функционирования (Шсоц.), шкала влияния проведенного лечения (ШВЛ).

Как видно из представленных данных, положительная динамика была отмечена в обеих группах. Результаты динамического наблюдения и обследования продемонстрировали закономерности, сходные с изменениями качества жизни и симптомов.

Шсум. ШС ШВ ШП ШФ Шсоц. швл

■ Теоретический максимум 61(11.1 ■ До операции ■ После операции

Рис. 2. Показатели индекса качества жизни (С1<21Л) до и после операции у больных 2-й группы.

Субъективно свое самочувствие в отдаленном периоде после операции больные 1-й группы оценивали следующим образом: удовлетворительное - 5 (18%), хорошее - 18 (67%), очень хорошее (отличное) -4(15%).

Во2-й группе пациенты оценили следующим образом: удовлетворительное - 4 (10%), хорошее - 28 (73%), очень хорошее (отличное) - 6 (17%).

Проведенное исследование позволило получить объективную картину изменения здоровья, и позволило дать оценку выбранной тактике лечения больных этой категории, основываясь не только на показателях инструментальных методов исследования, но и на субъективное восприятие пациента.

ВЫВОДЫ

1. Основной причиной «постхолецистэктомического синдрома» у 28% больных после удаления желчного пузыря является не корригированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

-222. Показанием к симультанной операции является сочетание заболеваний — желчнокаменной болезни и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Пациентам после холецистэктомии, с клинической картиной рефлюкс-эзофагита, подтвержденного инструментальными методами исследования, необходимо выполнение антирефлюксной операции.

3. Основными критериями при выборе способа антирефлюксной операции является степень укорочения пищевода. При укорочении пищевода I степени операцией выбора следует считать фундопликацию в модификации А.Ф. Черноусова, у больных с укорочением пищеводом II степени операцией выбора является клапанная гастропликация, которые могут быть выполнены как традиционно, так и лапароскопически.

4. Проведение симультанных операций значительно улучшает показатели качества жизни больных по сравнению с этапным хирургическим лечением ЖКБ и ГПОД, что свидетельствует об эффективности применяемых антирефлюксных методик. Антирефлюксная операция, как этап симультанной операции не влияет на частоту послеоперационных осложнений, существенно повышая, при этом, качество жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с желчнокаменной болезнью на предоперационном этапе необходимо проводить рентгенографию верхних отделов желудочно-кишечного тракта и эзофагогастродуоденоскопию с целью выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

2. При наличии у пациента клинической картины рефлюкс-эзофагита и отсутствии эндоскопического и рентгенологического подтверждения необходимо использовать дополнительные функциональные методы диагностики - рН-метрию и эзофагоманометрию.

3. Показанием к симультанной операции является сочетанное заболевание — желчнокаменная болезнь и грыжа пищеводного отверстия

диафрагмы. Симультанная операция не увеличивает риск послеоперационных осложнений, но значительно повышает качество жизни.

4. Все больные с желчнокаменной болезнью и грыжей пищеводного отверстия диафрагмыпри отсутствии противопоказаний должны быть подвергнуты хирургическому лечению. Лечение этой категории больных следует проводить в условиях специализированных хирургических стационаров, располагающих квалифицированной диагностической, анестезиологической и реанимационной службами.

5. В случае диагностированного укорочения пищевода I степени наиболее оправдано применение фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова. У больных с укорочением II степени предпочтение следует отдавать клапанной гастропликации.

6. При соблюдении методики разработанных операций, они могут быть выполнены и эндовидеохирургическим (лапароскопическим) способом.

7. При сочетании рефлюкс-эзофагита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо дополнить антирефлюксную операцию селективной проксимальной ваготомией.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Первый опыт лапароскопической фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова // XIV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. — Москва, 2010, С.401-403

2. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Кашеваров С.Б., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Первый опыт лапароскопической фундопликации в модификации А.Ф. Черноусова // «Вестник хирургической гастроэнтерологии» №3, материалы Всероссийской конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии». - Геленджик, 2010 г., С 85.

-243. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Тактика хирургического лечения у больных с приобретенным коротким пищеводом // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя». - Санкт-Петербург, 2010 г., С.203-204.

4. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Васнев О.С., Никаноров A.B., Кашеваров С.Б., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Видеоэндоскопические методы лечения больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом // Материалы 15-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии, -Москва 2011 г., С.284-285.

5. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Васнев О.С., Никаноров A.B., Кашеваров С.Б., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Видеоэндоскопические методы лечения больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации, - Волгоград 2011 г., С.389.

6. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Хирургическое лечение постхолецистэктомического синдрома, обусловленного грыжей пищеводного отверстия диафрагмы // Материалы XVIII Международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные вопросы хирургической гепатологии», - Москва, 2011 г., Т. 6 №2 С.83

7. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A., Осминин C.B. Хирургическое лечение больных с осложненным рефлюкс-эзофагитом // Материалы научно-практической конференции «актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Василенковские чтения), - Москва, 2011 г.

8. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Ветшев Ф.П., Мелентьев A.A. Хирургическое лечение желчнокаменной болезни, сочетанной с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы //Журнал «Врач» 2012., № 10, С.2-7.

Подписано в печать. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 40 экз. Заказ № 0026 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39