Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Одноэтапные операции при сочетанной хирургической патологии у пациентов с желчнокаменной болезнью

На правах рукописи

ПАППСОВСКИИ Олег Михайлович

ОДНОЭТАПНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ СОЧЕТАННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.0027 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ии3445202 Москва-2008

003445202

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

АСТАШОВ Владимир Леонидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

РОЗАНОВ Валерий Евгеньевич

доктор медицинских наук, профессор

МУМЛАДОЕ Роберт Борисович

Ведущая организация: 3-й Центральный военный клинический госпиталь им А А Вишневского.

Защита состоится « »_2008 г в 14 00 на заседании диссертационного совета Д 215 009 01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул Малая Черкизовская, д 7)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук

Зубрицкий В.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Последние десятилетия XX века заболеваемость желчнокаменной болезнью (ЖКБ) увеличивалась значительными темпами По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза (Бурков С Г, Гребенев A JI, 1995) Нерациональное и избыточное питание, распространенность алиментарно-конституционального ожирения, объясняют тот факт, что в настоящее время до 10% взрослого населения развитых стран являются носителями камней в желчном пузыре (Shaffer Е, 2005).

Общепризнанным является положение, что при ЖКБ абсолютно показано оперативное лечение, и отказ от него может быть обусловлен лишь значимыми общими противопоказаниями (Ермолов АС и др, 2004) Только своевременно выполненная холецистэктомия позволяет избежать развития таких осложнений ЖКБ, как острый калькулезный холецистит, острый били-арный панкреатит и острый холангит, летальность при которых остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет Откладывание планового оперативного лечения при хроническом калькулезном холецистите повышает частоту госпитализаций по срочным показаниям и общую стоимость лечения у данной категории больных (Cheruvu С, Eyre-Brook 1, 2002, Somasekar К et al , 2002)

ЖКБ страдают люди в любом возрасте, но чаще в пожилом и старческом Это обусловливает тенденцию к увеличению доли больных, имеющих кроме ЖКБ еще по 2-3 хирургических заболевания других локализаций (Дад-вани С А и др, 1999, Олифирова ОС и др, 2002) В настоящее время удельный вес сочетанной патологии в хирургической клинике составляет 2030 % (Дадвани С А. с соавт, 1999)

Одним из методов лечения пациентов с сочетанной хирургической патологией является выполнение у них одноэтапных операций, при которых производится вмешательство на двух и более органах, в том числе расположенных в разных анатомических областях, в ходе одного анестезиологического пособия

В последние десятилетия в литературе различными авторами сообщалось о выполнении серий от нескольких десятков до нескольких сотен одно-этапных операций В то же время практически не встречаются работы, освещающие различные аспекты выполнения одноэтапных операций при сочетании ЖКБ с другими хирургическими заболеваниями В большинстве своем анализ сводится к описанию серии случаев без учета отдаленных последствий Нам не удалось обнаружить в доступной литературе аргументированных

г

показаний и практических рекомендаций к применению данного метода лечения

Таким образом, возникает необходимость изучения опыта применения одноэтапных операций при ЖКБ, течения послеоперационного периода, риска развития осложнений и летальных исходов, а также выработки показаний к выполнению подобных вмешательств

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и сочетанными хирургическими заболеваниями путем разработки хирургической тактики, основанной на выполнении одноэтапных операций

Задачи исследования:

1 Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты одноэтапных оперативных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью

2 Разработать показания и противопоказания к выполнению одно-этапных операций у больных с желчнокаменной болезнью

3 Определить наиболее рациональную последовательность хирургических вмешательств при одноэтапных операциях на желчном пузыре, желчевыводящих путях и других органах.

Научная новизна

Разработана хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью в сочетании с различной хирургической патологией, заключающаяся в применении одноэтапных операций Показано, что выполнение одноэтапных холецистэктомий не отягощает течение послеоперационного периода как у пациентов с неопухолевыми заболеваниями, так и у онкологических больных Рассмотрен вопрос о применении объективных критериев оценки тяжести состояния больных при определении показаний к одноэтап-ным операциям Определена наиболее рациональная последовательность хирургических вмешательств при одноэтапных операциях на желчном пузыре, желчевыводящих путях и других органах

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать к применению одномоментные вмешательства при сочетании желчнокаменной болезни и хирургической патологии других органов, обоснованно подходить к выполнению одноэтапных холецистэктомий, предложить меры по профилактике послеоперационных осложнений и способы улучшения результатов лечения

Реализация результатов исследования

Предлагаемые показания для применения одноэтапных операций при желчнокаменной болезни используются в повседневной деятельности Главного военного клинического госпиталя им Н Н Бурденко, 5-го Центрального военного клинического госпиталя, 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя, ГКБ №29 (Москва), а также в практике преподавания на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ

Апробация диссертации

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Ташкент, 2005), научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 2005), конференции ВНОС I факультета ВМедА (С -Петербург, 2006), VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С-Петербург, 2007), XII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); научных заседаниях кафедры общей хирургии ГИУВ МО РФ (2005-2006)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано В печатных работ, из них 1 -в центральной печати

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 76 страницах компьютерного набора и состоит из введения, шести глав собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 92 источников (52 отечественных и 40 иностранных авторов) Работа иллюстрирована 17 таблицами и 7 рисунками

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1 Выполнение одноэтапных операций при желчнокаменной болезни не повышает количество осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с холецистэктомией

2 В отдаленном периоде после одноэтапных операций не увеличивается количество неудовлетворительных результатов как по основному заболеванию, так и по сопутствующей хирургической патологии

3 При адекватной оценке состояния больного и отсутствии общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению показано осуществление плановых одноэтапных холецистэктомий при сочетании желчнокаменной болезни с другими хирургическими заболеваниями

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Основу работы составили материалы ретроспективного анализа историй болезни и результатов лечения 222 больных с ЖКБ, (женщин - 157 (70,7 %), мужчин - 65 (29,3 %)), которым выполнялись одноэтапные операции на базе ГВКГ им. H.H. Бурденко и клиники военно-полевой хирургии ВМедА им. С.М. Кирова в 1995-2004 годах. Средний возраст пациентов составил 59,2±12,4 лет, старше 60 лет было 111 (50 %) больных. Распределение по возрастным группам представлено на рис. 1.

лет

31-40 41-50 51-80 61-70 старше 71

Рис. 1. Распределение пациентов по возрастным группам

В рамках данного исследования под одноэтапными операциями понимались хирургические вмешательства, выполненные одновременно (во время одного наркоза) по поводу двух и более различных заболеваний.

Включенные в исследование пациенты были разделены на две группы: первая - 130 (58,6 %) больных, у которых ЖКБ сочеталась с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями любых локализаций; вторая - 92 (41,4 %) больных с сочетанием ЖКБ и злокачественных новообразований органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

Основными задачами обследования пациентов в предоперационном периоде были: клиническая оценка общего состояния и функций органов и систем, диагностика всех сопутствующих заболеваний, определение показаний и противопоказаний к выполнению одноэтапной операции. Для этого использовался комплекс физикальных и лабораторно-инструментальных методов исследования, применяемых в повседневной практике данных лечебных учреждений.

Биохимический анализ крови проводился на автоматических анализаторах «Stat Profile Ultra» (Nova Biomedical, США) и ABL-300 (Дания) и включал в себя определение уровня общего белка, мочевины, общего били-

рубина и фракций, AJTT, ACT, амилазы, фибриногена, электролитов в предоперационном периоде и в динамике наряду с общеклиническими анализами крови и вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации по Я.Я Кальф-Калифу (ЛИИ) на 3-й и 10-14-е сутки после операции

Для верификации диагноза ЖКБ всем больным выполнялось УЗИ органов брюшной полости, в ходе которого уточнялись состояние паренхимы печени, внутрипеченочных желчных протоков и холедоха, толщина стенки желчного пузыря и наличие конкрементов в его просвете УЗИ осуществляли с помощью аппарата «Aloka SSD-1400» (Япония)

Для диагностики сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта использовались фиброэзофагогастродуоденоскопия, ректороманоско-пия и фиброколоноскопия Эндоскопические исследования проводились с помощью фиброгастродуоденоскопов «Olympus GIF ХР-10» и «Pentax FG-24V» (Япония), фиброколоноскопа «Pentax FC-38LV» (Япония), ректоскопа «Красногвардеец»

Для верификации злокачественных новообразований выполнялось гистологическое исследование биопсийного материала и препаратов, удаленных во время операции Морфологическое исследование проводилось на базе 364 Центральной патологоанатомической лаборатории МО РФ и патологоанато-мического отделения Военно-медицинской академии им С М Кирова.

Анализировались характер и особенности выполненных холецистэкто-мий и сочетающихся с ними операций, длительность каждого из этапов операции, продолжительность всего послеоперационного периода и пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии Оценка течения послеоперационного периода включала в себя частоту и структуру осложнений и летальных исходов с определением их возможной связи с холецистоктомией либо с одноэтапной операцией

Полученные данные заносились в электронные таблицы Exel пакета прикладных программ Microsoft Office 2003 с последующей обработкой с помощью средств статистических вычислений программы Exel Числовые характеристики данных представлены в виде- среднее значение ± стандартное отклонение Для оценки значимости различий использовался t-критерий Стьюдента Различия признавались значимыми при р<0,05

Для оценки тяжести состояния больных использовались показатели шкалы функционального состояния и прогноз вероятности развития летального исхода в послеоперационном периоде по шкале P-POSSUM (Copeland G. et al, 1991, Whiteley M et al, 1996)

В шкалу оценки функционального состояния (PS) включено 12 предоперационных показателей (возраст, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы, систолическое АД, ЧСС, шкала ком Глазго, уровень гемоглобина, количество лейкоцитов, ЭКГ, мочевина, натрий и калий сыворотки крови), которые ранжированы и им присвоены значения 1, 2, 4 или 8 по возрастанию В дополнение к шкале функционального состояния оценивались показатели шкалы тяжести оперативного вмешательства (OS), которые включают в себя 6 факторов (объем операции, количество операций, объем кровопотери, выпот в брюшной полости, наличие злокачественного новообразования, срочность операции), ранжированных схожим образом.

Полученные по каждому из показателей значения суммировались Расчет прогнозируемой вероятности наступления летального исхода (в %) производился по формуле

j + e4l<H692xreiK0 1550*OS)-9 065) ХЮ0Л,

где R - вероятность развития летального исхода, PS - шкала функционального состояния, OS - шкала тяжести операции

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Первую группу больных, оперированных по поводу ЖКБ и неопухолевых и доброкачественных опухолевых заболеваний, составили 130 человек (средний возраст 55,5±11,1 лет), в том числе 49 (37,7 %) пациентов старше 60 лет Среди них мужчин - 30 (23 %), женщин -100 (77 %) Спектр одноэтапно оперированных хирургических заболеваний широк и представлен 26 нозологическими формами (табл. 1)

Всего в группе больных с доброкачественными заболеваниями различных локализаций выполнено 130 холецистэктомий и 141 одноэтапная операция Среди сопутствующих заболеваний преобладала патология сердечнососудистой системы По шкале оценки функционального состояния POSSUM средний балл в данной группе составил 16,3±4,7, а прогнозируемая с учетом тяжести оперативного вмешательства вероятность развития летального исхода в среднем -1,6±3,4%. Диагноз ЖКБ верифицировался с помощью УЗИ органов брюшной полости, в ходе которого наличие конкрементов в просвете желчного пузыря отмечено у 124 (95,4 %) пациентов, у остальных конкременты выявлялись при УЗИ в ходе предшествующих госпитализаций или амбулаторно, расширение холедоха - у 6 (4,6 %), изменение стенки желчного пузыря в виде ее утолщения либо деформации - у 21 (16 %) больного У 129

пациентов диагностирован хронический капькулезный холецистит и у 1 -острый холецистит

Таблица 1

Нозологические формы одноэтапно оперированных неопухолевых и доброкачественных опухолевых заболеваний

Нозологические формы Всего

Гинекологические заболевания (миома матки, фиброма яичника, киста яичника, аденомиоз и др) 54

Грыжи передней брюшной стенки (вентральная, пупочная, паховая и др) 49

Доброкачественные опухоли передней брюшной стенки 3

Узловой зоб 8

Доброкачественные очаговые образования и кисты печени 7

Алиментарно-конституциональное ожирение 3

Опухоль забрюшинного пространства 2

Лейомиома желудка 2

Язвенная болезнь 2

Анальная трещина, внутренний геморрой 2

Прочие (аденома толстой кишки, водянка оболочек яичка, аневризма брюшной аорты и др ) 6

Итого 138

Наиболее часто, у 80 (61,5 %) больных, холецистэктомия выполнялась лапароскопическим способом Реже, у 42 (32,3 %) пациентов, производилась традиционная холецистэктомия из срединного доступа и в 8 случаях - из подреберного доступа Решение в пользу лапароскопической холецистэкто-мии принималось при отсутствии у пациента необходимости в выполнении широкой срединной лапаротомии (например, для выполнения энуклеации лейомиомы желудка, пилоропластики) или подреберного доступа (например, при сегментарной резекции печени), а также множественных операций на органах брюшной полости в анамнезе Необходимость в дренировании холедо-ха возникла у 12 больных, что составило 9,2 % от их общего числа. Дренирование предпринималось после интраоперационной холангиографии, показаниями к которой считали расширение холедоха, по данным УЗИ и интраопе-рационного измерения, наличие желтухи в анамнезе и множественных мелких конкрементов в просвете желчного пузыря У 3 пациентов дренирование холедоха Т-образным дренажем по Керу завершало холедохолитотомию при

холедохолитиазе, у остальных методом выбора было дренирование по Хол-стеду-Пиковскому Случаев конверсии лапароскопической холецистэктомии в традиционную операцию не было Средняя продолжительность холецистэктомии, без учета способа ее выполнения, составила 60,6±22,0 мин

Наиболее часто однозтапные операции в данной группе выполнялись у гинекологических больных - 54 случая. Эта же патология характеризовалась большим разнообразием способов операции У подавляющего большинства пациенток (у 31) холецистэктомия выполнялась лапароскопическим способом и была первым по очередности вмешательством. После десуфляции газа из брюшной полости и удаления троакаров бригаду хирургов-эндоскопистов сменяла бригада гинекологов Выполнялась нижнесрединная лапаротомия, реже - доступ по Пфанненштилю. В дальнейшем, после ревизии органов малого таза, уточнялся объем соответствующего оперативного вмешательства и производился один из его вариантов (пангистерэктомия, экстирпация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками и др). В 3 случаях экстирпация матки производилась влагалищным способом У 1 пациентки пангистерэктомию дополнила секторальная резекция молочной железы при фиброаденоме Учитывая, что у данной категории больных основным считалось гинекологическое заболевание, лечение их проводилось в условиях гинекологического отделения с участием оперирующих хирургов-эндоскопистов

Вторым по частоте одноэтапно оперируемым заболеванием были послеоперационные вентральные грыжи - у 25 пациентов В 19 случаях операция проводилась через срединный лапаротомный доступ После выделения грыжевого мешка и рассечения спаек производилась холецистэктомия, а затем пластика апоневроза мягкими тканями У 6 больных герниопластика при вентральной грыже выполнялась после лапароскопической холецистэктомии У 15 пациентов с приобретенными пупочными грыжами первым этапом выполнялась лапароскопическая холецистэктомия (9 пациентов), либо традиционная холецистэктомия (6 пациентов), а затем герниопластика по Сапежко При паховых грыжах (9 наблюдений) лапароскопическая холецистэктомия была произведена в 5 случаях, остальные больные оперировались через срединный лапаротомный доступ, а вторым этапом выполнена пластика задней стенки пахового канала по Постемпскому У 2 больных лапароскопическая холецистэктомия и у 1 традиционная дополнялись удалением липомы передней брюшной стенки

Одноэтапное оперативное вмешательство у всех 8 больных с узловым зобом начиналось с лапароскопической холецистэктомии, после чего выполнялась резекция доли либо доли и перешейка щитовидной железы Обязательным условием была экспресс-биопсия щитовидной железы для исключения ее злокачественного поражения

У 7 пациентов помимо холецистэктомии традиционным способом выполнены вмешательства на печени у 2 - фенестрация кист печени, у 5 - сегментарные резекции при доброкачественных очаговых образованиях (очаговая узелковая гиперплазия, инкапсулированный очаг некроза) и кистах печени У всех операция выполнялась через косой подреберный доступ, использовалась аргон-плазменная коагуляция для достижения гемостаза из паренхимы печени

В следующую подгруппу можно условно выделить одноэтапные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке проксимальная резекция желудка при хронической язве, стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею при рубцово-язвенной деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, энуклеация лейомиомы желудка у 2 пациентов, фундопликация по Ниссену при грыже пищеводного отверстия диафрагмы У всех пациентов был избран срединный лапаротомный доступ, холецистэктомия выполнялась вслед за вмешательством на желудке или двенадцатиперстной кишке

В подгруппу прочих можно отнести одноэтапные операции, выполненные по поводу алиментарно-конституционального ожирения, анальной трещины, внутреннего геморроя, варикозной болезни нижних конечностей, водянки яичка и др У 8 пациентов холецистэктомия сочеталась с двумя одно-этапными операциями.

В целом в группе больных с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями средняя продолжительность операции составила 138,7±59,5 мин, средняя длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии после операции - 1,0±0,2 сут, длительность послеоперационного периода - 16,1±9,6 сут

Вторую группу пациентов, оперированных по поводу ЖКБ и злокачественных новообразований составили 92 человека, средний возраст -64,3±12,4 лет, в том числе старше 60 лет - 62 (67,4 %) пациента Среди них мужчин - 35 (38 %), женщин - 57 (62 %).

Спектр нозологических форм представлен 11 онкологическими заболеваниями (табл 2)

У всех пациентов выполнялось тщательное предоперационное стади-рование злокачественного новообразования" общеклиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, эндоскопическое исследование с биопсией, а также компьютерная томография органов брюшной полости и таза у 35 (38 %) пациентов

Таблица 2

Нозологические формы одноэтапно оперированных онкологических заболеваний

Нозологические формы Всего

Рак желудка 33

Рак толстой кишки 24

Рак прямой кишки 6

Цирроз-рак печени 1

Рак матки 18

Рак яичника 4

Лимфома селезенки 2

Рак почки 1

Рак шейки матки 1

Саркома брыжейки тонкой кишки 1

Беспигментная меланома брыжейки тонкой кишки 1

Итого . 92

Окончательно стадия заболевания уточнялась после выполнения ревизии брюшной полости интраоперационно и по результатам морфологического исследования I стадия диагностирована у 16 (17,4 %) больных, II стадия -у 19 (20,7 %), III стадия - у 36 (39,1 %) и IV стадия - у 21 (22,8 %) По шкале оценки функционального состояния POSSUM средний балл составил 18,1±3,5, средняя величина прогнозируемой вероятности наступления летального исхода (P-POSSUM) - 2,6±1,8%, что достоверно не отличается от группы больных с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями (р>0,05) Среди сопутствующих заболеваний преобладали ИБС и гипертоническая болезнь с хронической сердечно-легочной недостаточностью. Конкременты в просвете желчного пузыря выявлены у 87 (94,6 %) пациентов, у остальных конкременты выявлялись при УЗИ в ходе предшествующих госпитализаций или амбулаторно, диффузные изменения паренхимы

печени (жировой гепатоз) - у 28 (30,4 %), изменение стенки желчного пузыря в виде ее утолщения - у 9 (9,8 %) больных У всех пациентов диагностирован хронический калькулезный холецистит

Всего у пациентов с онкологическими заболеваниями выполнено 92 холецистэкгомии и 110 одноэтапных операций В том числе у 75 (81,5%) пациентов выполнена холецистэктомия из срединного лапаротомного доступа, у 1 (1,1%) - из косого подреберного доступа и у 16 (17,4%) - лапароскопиче-ски Холедох дренировался у 11 (12%) пациентов, в том числе у 3 Т-образным дренажем после холедохолитотомии, у остальных - по Холстеду-Пиковскому

Большая частота срединного лапаротомного доступа для холецистэк-томии объясняется обширностью одноэтапных операций у онкологических больных Случаев конверсии лапароскопической операции в традиционную не было Средняя продолжительность холецистэктомии составила 47,5±11,9 мин (достоверных различий с группой больных с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями нет, р>0,05)

У всех пациентов одноэтапные операции проводились с учетом онкологических принципов (абластика, лимфодиссекция, резекция большого сальника) У больных с IV стадией заболевания операции носили как паллиативный, направленный на предупреждение осложнений (кровотечение, стеноз и обструктивная кишечная непроходимость), так и оптимально циторе-дуктивный характер, направленный на максимально возможное удаление опухоли и ее метастазов в целях подготовки к последующей лучевой и химиотерапии

Наиболее часто в данной группе одноэтапные операции выполнялись по поводу сочетания рака желудка и ЖКБ - у 33 больных У всех пациентов был избран срединный лапаротомный доступ. При опухолях, локализованных в средней и дистальной трети желудка, предпочтение отдавалось его дистальной субтотальной резекции (26 человек) при условии соблюдения расстояния не менее 5,0 см между проксимальной границей резекции и краем опухоли Восстановление непрерывности желудочно-кишечного тракта производилось по способу Бильрот-1 - у 10 пациентов, Гофмейстера-Финстереру у 3, Бальфура - у 1, Ру-Опокина - у 12 человек У 7 больных выполнена гастрэктомия с анастомозом по Ру-Опокину

Рак толстой кишки являлся вторым по частоте одноэтапно оперируемым онкологическим заболеванием - 24 пациента Все операции были выполнены из срединного лапаротомного доступа соответственно локализации

опухоли правосторонняя гемиколэктомия - у 9, левосторонняя гемиколэк-томия - у 6, резекция сигмовидной кишки - у 8 человек (в 1 случае по типу операции Гартмана), у 1 пациента с местным рецидивом опухолевого процесса в зоне предыдущей операции выполнена резекция илеотрансверзоана-стомоза

Рак прямой кишки в сочетании с ЖКБ являлся показанием к операции у 6 больных У 2 из них выполнена брюшно-анальная резекция с низведением, у 3 - брюшно-промежностная экстирпация и в 1 случае — передняя резекция прямой кишки.

Большую группу составили 23 пациентки со злокачественными новообразованиями женских половых органов У 16 (70 %) из них производилась лапароскопическая холецистэктомия, у остальных - холецистэктомия традиционным способом из срединного лапаротомного доступа Выполнение первым этапом лапароскопии позволяло одновременно уточнить стадию онкологического заболевания, исключить поражение других органов брюшной полости 18 женщин были оперированы по поводу рака матки- у 17 выполнена пангистерэктомия с резекцией большого сальника и у 1 - надвлагалищная ампутация матки с придатками. Из 4 женщин, больных раком яичников, у 2 произведена пангистерэктомия, у 1 - двусторонняя аднексэктомия и у 1 пациентки с продолженным ростом опухоли после пангистерэктомии, выполненный 6 мес ранее, выполнена расширенная комбинированная резекция сигмовидной кишки У 1 больной раком шейки матки, развившимся после предшествующей надвлагалищной ампутации матки по поводу миомы, выполнена резекция шейки матки и культи влагалища

Двум пациентам с IV стадией лимфомы селезенки наряду с холеци-стэктомией через срединный лапаротомный доступ выполнена спленэктомия. У больного с опухолью 7-8-го сегментов печени произведены холецистэктомия и бисегментэктомия По гистологическому заключению опухоль - цирроз-рак печени У 2 больных по поводу опухоли брыжейки тонкой кишки выполнена резекция тонкой кишки и холецистэктомия По клеточному строению в одном случае опухоль являлась саркомой, в другом - беспигментной меланомой. Один пациент через срединный лапаротомный доступ оперирован по поводу рака почки и ЖКБ - произведена нефрэктомия и холецистэктомия

У 14 больных одномоментно с холецистэктомией выполнено более 1 одноэтапной операции В целом в группе средняя продолжительность одно-этапной операции составила 188,0±55,7 мин, средняя длительность пребыва-

ния в отделении реанимации и интенсивной терапии после операции — 2,3±1,8 сут, длительность послеоперационного периода - 23,7±15,4 сут Все гри перечисленных показателя достоверно больше, чем у больных с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями (р<0,05)

Во всех случаях, определяя рациональную последовательность хирургических вмешательств при одноэтапных операциях, ориентировались на способ выполнения холецистэкгомии, а также на степень сложности вмешательства на другом органе и вероятность контаминации операционного поля Лапароскопическая холецистэктомия всегда выполнялась первым этапом, что связано с ее малой травматичностью, необходимостью создания карбок-сиперитонеума, возможностью лапароскопической ассистенции для последующего этапа (например, пересечение связок матки перед влагалищной экстирпацией) При традиционной холецистэктомии первым этапом выполнялось вмешательство, сопровождающееся наименьшей контаминацией операционного поля Например, резекция толстой кишки всегда выполнялась вторым этапом после холецистэктомии.

В послеоперационном периоде у пациентов первой группы осложнения отмечены в 8 (6,2 %) случаях, во второй группе - в 14 (15,2 %) Возникшие осложнения подразделялись нами на местные, связанные с оперативным вмешательством (нагноение ран, внутрибрюшные абсцессы и др), и общие, связанные с развитием острых или с декомпенсацией хронических заболеваний Так, в первой группе осложнения, связанные с операцией, отмечены у 7 больных, а общие - у 1 пациента, в то время как во второй группе количество общих и связанных с операцией осложнений было равным - по 7 случаев.

Сравнительный анализ показывает достоверно большую частоту послеоперационных осложнений (р<0,05) в группе больных со злокачественными новообразованиями. Это закономерно объясняется большей тяжестью состояния онкологических пациентов в предоперационном периоде и существенно большим объемом оперативных вмешательств. Анализ показателей шкалы POSSUM (табл 3) показал, что у пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями, у которых в послеоперационном периоде развились осложнения, был достоверно больший средний показатель тяжести оперативного вмешательства (OS), чем у больных с неос-ложненным послеоперационным периодом (р<0,05). В свою очередь, в группе онкологических больных с развившимися осложнениями отмечено достоверное повышение среднего значения шкалы оценки функционального состояния (PS)

Таблица 3

Показатели шкалы оценки функционального состояния (Рв) и тяжести оперативного вмешательства (Ов) в сравниваемых группах больных

Показатели шкалы POSSUM Больные с неослож-ненным послеоперационным периодом Больные с развившимися осложнениями

Больные с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями PS 15,7±4,1 18,3±4,5

OS 9,4±1,5 12,0±5,1 (р<0,05)

Больные с онкологическими заболеваниями PS 17,2±2,4 20,3±4,5 (р<0,05)

OS 14,6±2,5 14,1±2,8

Также в группе онкологических больных больше удельный вес осложнений, связанных с декомпенсацией имеющихся у каждого из них от 2 до 6 фоновых хронических заболеваний Учитывая полученные данные, считаем целесообразным при превышении показателя оценки функционального состояния (РБ) в 18 баллов у онкологических больных обсуждать показания к выполнению одноэтапной операции с привлечением оперирующего хирурга, анестезиолога и терапевта При отсутствии возможности компенсации функций жизненно важных органов в ходе предоперационной подготовки и высоком риске анестезиологического пособия предлагаем осуществлять лечение сочетанной с ЖКБ хирургической патологии в два этапа, выполняя на первом из них основное вмешательство

Осложнения, непосредственно связанные с холецистэктомией, отмечены лишь у 2 пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями, и ни у одного из них они не определяли окончательный исход В одном случае при кровотечении из культи пузырной артерии, своевременно распознанном благодаря дренированию подпеченочного пространства, осложнение устранено путем лапароскопической реоперации В другом случае, подпеченочный абсцесс сформировался у больного после холеци-сгэкгомии по поводу острого холецистита с одноэтапным аортобедренным протезированием на фоне тяжелого общего состояния При этом осложнение

было своевременно распознано и устранено путем редренирования подпече-ночного пространства под контролем ультразвукового датчика

В первой группе больных летальный исход наступил в 2 (1,6 %) случаях в одном причиной была нарастающая сердечная и печеночно-почечная недостаточность, в другом - прогрессирование острой сердечной недостаточности Во второй группе зафиксировано 4 (4,3 %) летальных исхода Причинами их послужили острое нарушение мозгового кровообращения, острая почечная недостаточность, нарастающая недостаточность кровообращения и несостоятельность анастомоза с развитием медиастинита соответственно По частоте летальных исходов статистически значимых различий между группами не выявлено (р>0,05) В то время как у пациентов первой группы частота прогнозируемых по шкале P-POSSUM и наблюдаемых летальных исходов была равной, во второй группе частота наблюдаемых летальных исходов превышала прогнозируемую (2,6 %). Ни в одном случае наступление летального исхода нельзя связать непосредственно с осложнением одноэтапной хо-лецистэктомии В обеих группах не зафиксировано летальных исходов после выполнения одноэтапных лапароскопических холецистэктомий

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОДНОЭТАПНЫХ ОПЕРАЦИЙ

Отдаленные результаты одноэтапных операций изучены у 125 больных, в том числе у 60 с онкологическими заболеваниями и у 65 с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями Период наблюдения составлял от 6 мес до 5 лет

Исследование проводилось методом анкетирования, в ходе которого выяснялось наличие жалоб, соблюдение диеты, наличие повторных госпитализаций и повод для них, продолжает ли пациент амбулаторное наблюдение в поликлинических учреждениях, а также изучались результаты диспансерного наблюдения за онкологическими больными При проведении анализа внимание акцентировалось на качестве жизни пациентов, на наличии отдаленных последствий, связанных с выполнением холецистэктомии (резиду-альный холедохолитиаз и др, потребность в дополнительных операциях), а у онкологических больных - на развитии рецидива основного заболевания

Общая оценка отдаленных результатов операций у пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями проводилась нами по классификации Vi sick.

Хорошие результаты нет никаких жалоб и симптомов болезни, человек практически здоров, доволен операцией, трудоспособность его полностью сохранена Удовлетворительные результаты легкие или умеренно выраженные расстройства пищеварения, не снижающие трудоспособность, больные могут нуждаться в периодическом стационарном лечении Неудовлетворительные результаты, определяются выраженные или тяжелые нарушения, инвалидизирующие больных и снижающие трудоспособность

В группе больных с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями отдаленные результаты изучены у 65 человек (средний возраст 57,0±9,8 лет) Наибольшее количество пациентов прослежено в период от 1 года до 3 лет - 30 (46,2 %). Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась у 35 больных и традиционная - у 30 По результатам обследования не зафиксировано ни одного случая повторной госпитализации Распределение больных по группам в соответствии с классификацией Ушек представлено в табл 4

Все 20 пациентов с удовлетворительными результатами лечения были женского пола, из них у 15 холецистэктомия производилась лапароскопическим способом Основанием для отнесения больных в данную группу послужили сохранение в отдаленном периоде жалоб на боли в правом подреберье и различные диспепсические расстройства (тошнота, рвота, неустойчивость стула, связанные с погрешностями в диете) Следует отметить, что у 10 пациентов в предоперационном периоде при ФЭГДС был диагностирован хронический гастрит, а у 3 — обнаруживались ультразвуковые признаки хронического панкреатита Во всех случаях имеющиеся симптомы не требовали стационарного лечения и купировались приемом спазмолитиков и антацидных препаратов

Таблица 4

Результаты лечения пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями в отдаленном периоде

Результаты лечения Количество больных

абс ч %

Хорошие 45 69,2

Удовлетворительные 20 30,8

Неудовлетворительные - -

Всего . 65 100

В группе с онкологическими заболеваниями обследовано 60 больных (средний возраст 61,9±12,3 лет) Большая часть пациентов наблюдалась в период от 1 года до 3 лет - 44 (73,3 %) Лапароскопическая холецистэктомия выполнялась у 16 пациентов и традиционная - у 44. Все пациенты находились под динамическим наблюдением у онколога У 5 больных проводилась цикловая полихимиотерапия Четверо пациентов умерло в сроки от 1 года до 3 лет после операции Во всех случаях причиной смерти послужило прогрес-сирование опухолевого процесса у 1 - беспигментная меланома, у 2 - рак толстой кишки и у 1 - рак яичников Случаев госпитализации, связанных с последствиями холецистэктомии, не было

Таким образом, изучение отдаленных результатов одноэтапных операций у больных с ЖКБ не обнаружило ни одного случая развития осложнений, связанных с холецистэктомией, как у пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями, так и у онкологических больных На субъективную оценку результатов операции (наличие жалоб на боли в правом подреберье, эпигастральной области, тошноту, связанных с приемом пищи) повлияло наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хронический панкреатит и т п )

выводы

1 Одновременное хирургическое лечение желчнокаменной болезни и заболеваний других органов как доброкачественной природы, так и онкологических при условии адекватной оценки состояния пациентов и соблюдении принципов гепатобилиарной хирургии не отягощает течение послеоперационного периода и не приводит к росту количества осложнений, связанных непосредственно с холецистэктомией

2 В отдаленном периоде после одноэтапных операций у больных с желчнокаменной болезнью не зафиксировано развитие осложнений и ухудшение качества жизни, связанное с холецистэктомией. У пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями не зарегистрировано неудовлетворительных отдаленных результатов Качество жизни онкологических больных определяется течением основного заболевания

3 Плановые одноэтапные хирургические вмешательства показаны при сочетании желчнокаменной болезни с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями при условии отсутствия общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению У пациентов с онкологической патологией при превышении тяжести функционального состояния по шкале POSSUM в 18 баллов целесообразно рассматривать возможность двухэтапного хирургического лечения

4 У пациентов с онкологической патологией в первую очередь следует выполнять вмешательство по поводу основного заболевания, а затем холецистэктомию Исключением являются пациентки с онкогинеколо-гической патологией, у которых целесообразно первым этапом выполнить лапароскопическую холецистэктомию, которая позволяет не только избавить пациентку от желчнокаменной болезни, но и уточнить степень распространенности основного заболевания, а также больные раком толстой кишки, у которых холецистэктомия как более «чистый» этап должна выполняться в первую очередь У пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями в первую очередь целесообразно выполнять холецистэктомию, по возможности, малоинвазивным лапароскопическим способом

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При выявлении у больных в числе нескольких хирургических заболеваний желчнокаменной болезни необходимо рассматривать вопрос о проведении одноэтапных операций по их коррекции

2 Планируя одноэтапные операции, адекватно оценивать состояние больного Пациентам с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями подобные вмешательства предлагать при отсутствии общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению. У пациентов с онкологическими заболеваниями целесообразно ориентироваться на оценку функционального состояния по шкале POSSUM При превышении оценки в 18 баллов решение о возможности одно-этапной операции принимать с привлечением анестезиологов, терапевтов и других специалистов по показаниям При невозможности коррекции нарушений функций органов и систем применять двухэтапные вмешательства

3 Планируя очередность этапов одноэтапной операции, ориентироваться на возможность контаминации операционного поля и технические особенности оперативного доступа В первую очередь целесообразно выполнять более «чистые» этапы вмешательства При сочетании нескольких операций на органах живота или малого таза лапароскопическая холецистэктомия обычно должна выполняться первым этапом

4 С особой тщательностью подходить к соблюдению принципов гепато-билиарной хирургии По показаниям выполнять интраоперационную холангиографию, дренирование холедоха Выполнение одноэтапных операций поручать наиболее подготовленным и опытным хирургам

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Непосредственные результаты сочетанных операций при желчнокаменной болезни // Матер науч -практ. конф/ Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины. - Севастополь, 2005 - С. 3 (соавт • Асташов В Л, Мцхветаридзе A3)

2 Сочетанные операции при желчнокаменной болезни // Матер XII межд конгр хир -гепатол стран СНГ. Актуальные проблемы хирургической гепатологии.-Ташкент, 2005 -С 16 (соавт • Асташов В Л, Мцхветаридзе A3).

3 Сочетанные операции при желчнокаменной болезни // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета ВМедА -СПб,2006 - С 153-154

4. Симультанные операции при холелитиазе//Воен мед журн -2007 -№1 - С. 28-33 (соавт.: Асташов В Л, Саморуков Ю Н, Мцхветаридзе A3)

5 Непосредственные результаты симультанных операций при холелитиа-зе // Матер VIII Всерос науч -практ конф • Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении. - СПб, 2007. - С 46 (соавт. Асташов В Л, Мцхветаридзе A3)

6 Возможности симультанных операций при холелитиазе // Матер XII Российской конференции Гепатология сегодня - М, 2007 - С 20 (соавт . Асташов В Л, Мцхветаридзе A3)

7 Непосредственные результаты симультанных операций при холелитиазе //Матер XI Московского межд конгр по эндоскопической хирургии. - М, 2007 - С 20-21 (соавт • Асташов В Л, Мцхветаридзе A3)

8 Современные возможности одноэтапных операций при холелитиазе // Матер науч -практ. конф 7 ЦВКАГ- «65 лет на страже здоровья летного состава России». - М, 2007 - С 25 (соавт.. Асташов В Л, Мцхветаридзе A3)

Подписано в печать 28 04 2006. Формат 60x84 1/16 Бумага писчая Усл. печ л 1,40 Уч-изд л 1,55 Тираж 100 экз Заказ 1266

Отпечатано на полиграфическом оборудовании кафедры экономики и финансов ГОУ ВПО «ИГХТУ» 153000,г Иваново,пр Ф.Энгельса,7

Актуальность темы.

Последние десятилетия XX века заболеваемость человека желчнокаменной болезнью увеличивалась значительными темпами. По данным клинических наблюдений, в последние 40 лет заболеваемость холелитиазом за каждые 10 лет удваивалась, а по материалам патологоанатомических исследований, за 25 лет она выросла примерно в 2,8 раза (Бурков С.Г., Гребенев A.JL, 1995). Нерациональное и избыточное питание, распространенность алиментарно-конституционального ожирения объясняют тот факт, что в настоящее время до 10% взрослого населения развитых стран являются носителями камней в желчном пузыре (Shaffer Е., 2005).

Общепризнанным является положение, что при желчнокаменной болезни абсолютно показано оперативное лечение, и отказ от него может быть обусловлен лишь значимыми общими противопоказаниями (Ермолов A.C. с соавт., 2004). Только своевременно выполненная холецистэктомия позволяет избежать развития таких осложнений желчнокаменной болезни, как острый калькулез-ный холецистит, острый билиарный панкреатит и острый холангит, летальность при которых остается достаточно высокой, особенно у лиц старше 60 лет. Откладывание планового оперативного лечения при хроническом калькулезном холецистите повышает частоту госпитализаций по срочным показаниям и общую стоимость лечения у данной категории больных (Cheruvu С., Eyre-Brook I., 2002; Somasekar К. et al., 2002).

Желчнокаменной болезнью страдают люди в любом возрасте, но чаще в пожилом и старческом. Это обусловливает тенденцию к увеличению доли больных, имеющих кроме желчнокаменной болезни еще по 2-3 хирургических заболевания других локализаций (Сахаутдинов Я.Г., Ганцев Ш.Х., 1989; Оли-фирова О.С. с соавт., 2002). В настоящее время удельный вес сочетанной патологии в хирургической клинике составляет 20-30 % (Дадвапи С.А. с соавт., 1999).

Одним из методов лечения пациентов с сочетанной хирургической патологией является выполнение у них одноэтапных операций, при которых производится вмешательство на двух и более органах, в том числе расположенных в разных анатомических областях, в ходе одного анестезиологического пособия.

Актуальность подобного способа лечения обусловлена соображениями как медицинского, так и экономического характера. Например, при сочетании желчнокаменной болезни с раком желудка, симультанное выполнение гастрэк-томии и холецистэктомии позволяет избежать осложнения раннего послеоперационного периода развитием острого калькулезного холецистита (ЕШаг Б. е1 а1., 1986), В отдаленном периоде после операций на органах брюшной полости хо-лецистэктомия может оказаться технически более сложной, ввиду развития спаечного процесса и нарушения анатомических взаимоотношений в области печеночно-двенадцатиперстной связки, что повышает риск повреждения холе-доха и ветвей общей печеночной артерии (Нечай А.И. с соавт.,1999). Повторные вмешательства оказываются более длительными, что увеличивает частоту гнойно-воспалительных осложнений. С течением времени и увеличением возраста больного ухудшается функциональное состояние его организма вследствие заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и мочевыде-лительной систем, и, следовательно, отягощается течение послеоперационного периода при повторных операциях (Андреев Ю.В., Дуданов И.П., 2002).

Для пациента психологически менее травмирующим является избавление от необходимости подготовки и проведения двух отдельных операций. С экономической точки зрения потребность в новых госпитализациях, повторное обеспечение ведения послеоперационного периода, повышает суммарные расходы на лечение сочетанной хирургической патологии (Макаров П.А., 1998).

Развитие современных технологий в хирургии и анестезиологии сделало технически выполнимым практически любые варианты исполнения одноэтапных операций. В частности, холецистэктомия может дополнять как более сложные оперативные вмешательства на различных органах брюшной и грудной полостей, произведенные по поводу онкологических заболеваний, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, алиментарно - конституционального ожирения Ш-ГУ степени и др:, так и «менее сложные», такие как флебэк-томия, герниопластика паховых грыж (Сотничемко Б.А. с соавт., 1993; Дадвани С.А. с соавт., 1999). В.то же время, показания к одноэтапным операциям определяются преимущественно на основании субъективного клинического опыта каждого отдельного хирурга.

В последние десятилетия в литературе сообщалось различными авторами о выполнении серий от нескольких десятков до нескольких сотен одноэтапных операций. В то же время практически не-встречаются работы, освещающие различные аспекты выполнения одноэтапных операций при сочетании желчнокаменной болезни с другими хирургическими заболеваниями. В большинстве своем анализ сводится к описанию серии случаев без учета отдаленных последствий. Нам не удалось обнаружить в доступной литературе аргументированных показаний и практических рекомендаций к применению данного метода лечения.

Таким образом, возникает необходимость изучения опыта применения • одноэтапных операций при желчнокаменной болезни, течения послеоперационного периода, риска развития осложнений и летальных исходов; а также выработки показаний к выполнению подобных вмешательств.

Цель работы: улучшить результаты лечения пациентов с желчнокаменной болезнью и сочетанными хирургическими заболеваниями путем разработки хирургической тактики, основанной на выполнении одноэтапных операций.

Задачи исследования:

1. Проанализировать непосредственные и отдаленные результаты одно-этапных оперативных вмешательств у больных с желчнокаменной болезнью.

2. Разработать показания и противопоказания к выполнению одноэтапных операций у больных с желчнокаменной болезнью.

3. Определить наиболее рациональную последовательность хирургических вмешательств при одноэтапных операциях нажелчном пузыре, желчевыводящих путях и других органах.

Научная новизна

Разработана хирургическая тактика лечения пациентов с желчнокаменной болезнью в сочетании с различной хирургической патологией, заключающаяся в применении одноэтапных операций. Показано, что выполнение одноэтапных холецистэктомий не отягощает течение послеоперационного периода как у пациентов^ неопухолевымшзаболеваниями; так и у онкологических больных. Рассмотрен вопрос о применении объективных критериев оценки тяжести состояния больных при определении показаний к одноэтапным операциям. Опре-делена^ наиболее:рациональная последовательность хирургических вмешательств при одноэтапных операциях на желчном пузыре, желчевыводящих путях и других, органах.

Практическая значимость

Результаты исследования позволяют рекомендовать к применению одномоментные вмешательства при сочетании желчнокаменной?болезни и хирургической патологии других органов, обоснованно подходить к выполнению одно-этапных холецистэктомий, предложить меры по профилактике послеоперационных осложнений ^ способы улучшения результатов лечения.

Реализация результатов исследования

Предлагаемые показания~для применения одноэтапных операций при желчнокаменной болезни используются^в повседневной деятельности Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко, 5-го Центрального военного клинического госпиталя; 7-го Центрального военного клинического авиационного госпиталя, ГКБ №29 (Москва), а также в практике преподавания на кафедре общей хирургии ГИУВ МО РФ.

Апробация диссертации;

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на: XII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Ташкент, 2005); научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической и военно-морской медицины» (Севастополь, 2005); конференции ВНОС I факультета ВМедА (С.-Петербург, 2006); VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (С.-Петербург, 2007); XII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); научных заседаниях кафедры общей хирургии ГИУВ МО РФ (2005-2006).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 1 — в центральной печати.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Выполнение одноэтапных операций при желчнокаменной болезни не повышает количество осложнений и летальных исходов, связанных непосредственно с холецистэктомией.

2. В отдаленном периоде после одноэтапных операций не увеличивается количество неудовлетворительных результатов как по основному заболеванию, так и по сопутствующей хирургической патологии.

3. При адекватной оценке состояния больного и отсутствии общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению показано осуществление плановых одноэтапных холецистэктомий при сочетании желчнокаменной болезни с другими хирургическими заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Одновременное хирургическое лечение желчнокаменной болезни и заболеваний других органов как доброкачественной природы, так и онкологических при условии адекватной оценки состояния пациентов и соблюдении принципов гепатобилиарной хирургии не отягощает течение послеоперационного периода и не приводит к росту количества осложнений, связанных непосредственно с холецистэктомией.

2. В отдаленном периоде после одноэтапных операций у больных с желчнокаменной болезнью не зафиксировано развитие осложнений и ухудшение качества жизни, связанное с холецистэктомией. У пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями не зарегистрировано неудовлетворительных отдаленных результатов. Качество жизни онкологических больных определяется течением основного заболевания.

3. Плановые одноэтапные хирургические вмешательства показаны при сочетании желчнокаменной болезни с неопухолевыми и доброкачественными i опухолевыми заболеваниями при условии отсутствия общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению. У пациентов с, онкологической-патологией при превышении тяжести функционального состояния по шкале POSSUM в 18 баллов целесообразно рассматривать возможность двухэтапного хирургического лечения.

4. У пациентов с онкологической патологией в первую очередь следует выполнять вмешательство по поводу основного заболевания, а затем холеци-стэктомию. Исключением являются пациентки с онкогинекологической патологией, у которых целесообразно первым этапом выполнить лапароскопическую холецистэктомию, которая позволяет не только избавить пациентку от желчнокаменной болезни, но и уточнить степень распространенности основного заболевания, а также больные раком толстой кишки, у которых холецистэктомия как более «чистый» этап должна выполняться в первую очередь. У пациентов с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями в первую очередь целесообразно выполнять холецистэктомию, по возможности, малоинвазивным лапароскопическим способом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При выявлении у больных в числе нескольких хирургических заболеваний желчнокаменной болезни необходимо рассматривать вопрос о проведении одноэтапных операций по их коррекции.

2. Планируя одноэтапные операции, адекватно оценивать состояние больного. Пациентам с неопухолевыми и доброкачественными опухолевыми заболеваниями подобные вмешательства предлагать при отсутствии общих абсолютных противопоказаний к оперативному лечению. У пациентов с онкологическими заболеваниями целесообразно ориентироваться на оценку функционального состояния по шкале POSSUM. При превышении оценки в 18 баллов решение о возможности одноэтапной операции принимать с привлечением анестезиологов, терапевтов и других специалистов по показаниям. При невозможности коррекции нарушений функций органов и систем применять двухэтапные вмешательства.

3. Планируя очередность этапов одноэтапной операции, ориентироваться на возможность контаминации операционного поля и технические особенности оперативного доступа. В первую очередь целесообразно выполнять более «чистые» этапы вмешательства. При сочетании нескольких операций на органах живота или малого таза лапароскопическая холецистэктомия обычно должна выполняться первым этапом, так как она требует герметичности брюшной полости для создания карбоксиперитонеума.

4. С особой тщательностью подходить к соблюдению принципов гепатобили-арной хирургии. По показаниям выполнять интраоперационную холангио-графию, дренирование холедоха. Выполнение одноэтапных операций поручать наиболее подготовленным и опытным хирургам.