Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Причины и характер нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного кровообращения

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РАМН

ИСАЕВА АНАСТАСИЯ МИХАЙЛОВНА

ПРИЧИНЫ И ХАРАКТЕР НАРУШЕНИЙ ТРОМБОЦИТАРНОГО ЗВЕНА ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА СЕРДЦЕ В УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

МОСКВА -2006

Работа выполнена в лаборатории экспресс-диагностики в Государственном учреждении Российский научный центр хирургии Российской Академии Медицинских Наук

им. Б. В. Петровского.

Научный руководитель: доктор биологических наук, профессор Дементьева И.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Васильев С.А. доктор медицинских наук, профессор Хватов В.Б.

Ведущая организация: ГУ Научно-исследовательский институт трансплантологии и искусственных

органов МЗ РФ.

Защита состоится «_»_2006 года в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 001.042.02 при Гематологическом научном центре РАМН. Адрес; Москва, Новозыковский пер., д.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ РАМН. Автореферат разослан «_» _2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Е. Зыбунова

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАН H ЫХ СОКРАЩЕНИЙ

Hct - гематокрит

pCOj - парциальное напряжение С02 в крови, мм.рт.ст.

АВР- артерио-венозная разница

АДФ- аденоэнндифосфат

АИК- аппарат искусственного кровообращения

АК * аортальный клапан

АКШ - аортокоронарное шунтирование

AT III - антитромбин Ш, %

АЧТВ • активированное частичное тромбопластиновое время, сек

БТП - бедная тромбоцитами плазма

ВАБК- внутриаортальиая баллонная контрапульсация

ВАС - время активированного свертывания, сек

ВПС • врожденный порок сердца

ВСК • время свертывания крови, мин

ГИТ - гепарин-индуцированная тромбоцитопения

ГЭК - гидроксиэтнлкрахмап

ДВС- днссеминированное внутрисосу дистое свертывание (крови)

ДМЖП, ДМПП- дефект межжелудочковой (межпредсердной) перегородки

ИАП - ингибитор активатора плазмнногена

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК - искусственное кровообращение

КОС- кислотно-основное состояние (крови)

ЛЖ - левый желудочек (сердца)

ЛП, ПП - левое (правое) предсердие

М.м. * молекулярная масса, кДа

МИЧ- международный индекс чувствительности (тромбопластина)

M К- митральный клапан

MKLU- маммарокоронарное шунтирование

НВГ- норм оволем инее кая гемодилюция

НМГ- низкомолекулярный гепарин

НФГ- нефракцнонированный гепарин

ОИМ- острый инфаркт миокарда

ОРИТ* отделение реанимации и интенсивной терапии

ОТП - обогащенная тромбоцитами плазма

ОЦК - объем циркулирующей крови, л

ПАК- протезирование аортального клапана

ПДФ/Фг - продукты деградации фибрина/фибриногена

ПМК- протезирование митрального клапана

ПО; - потребление кислорода, мл/мин

ПОН • полиорганная недостаточность

ППС- приобретенный порок сердца

ПТВ - протромбиновое время, сек

ПФ - плазм аферез

РДСВ • респираторный дистресс-синдром взрослых

РКТФ, РКПФ- радикальная коррекция тетрады (пентады) Фалло

РФМК - растворимые фнбрин-мономерные комплексы, мг%

СВО системный воспалительный ответ

СИ - сердечный индекс, л/мнн/м'

ТААА - торако-абдоминалъная аневризма аорты

ТВ - тромбиновое время, сек

TTC - тромбо-геморрагический синдром

Фг - фибриноген, г/л

цАМФ- циклический аденозин монофосфат GP - гликопротеины: GP Ilb-lIIa, GP la-IIa, GP lb IL - ннтерлейкин

Pgl2- простагланднн Iîf про стаци клин TNF - фактор некроза опухоли TF - тканевой фактор TXAj - тромбоксан А3 vWF - фактор Виллебранда

Общая характеристика работы. Актуальность ппоблейы: Операции на сердце и магистральных сосудах, проводимые в

условиях искусственного кровообращения, всегда сопровождаются изменениями

гомеостаза, вследствие большого объема хирургического вмешательства, искусственного

кровообращения (ИК), колебания температуры во время перфузии, длительного контакта

крови с искусственными поверхностями [Дементьева И.И., 1989].

Эти же факторы оказывают значительное влияние на всю систему свертывания крови. Гомеостатические нарушения, клинически проявляющиеся в виде шоковых реакций, полиорганной недостаточности, коагулопатий, нередко определяют исход оперативного вмешательства [Александрова Н.П., 1986; Зербино Д.Д.» 1989; Kongsgaard D.et al., 1991; Kongsgaard U.E. et al., 1989]. Дополнительный вклад вносит использование гепарина для предотвращения тромбообразования, как в контуре аппарата искусственного кровообращения (АИК), так и в организме пациента, а также последующая нейтрализация избытка гепарина протамина сульфатом [Суханов В.А., 1986; Савина М.Э.,1987]. Развивающийся дисбаланс между про- и антикоагуляционными свойствами становится причиной тромботических или геморрагических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде [Despotis G.J. et al., 2001; Gando S. et al., 1990].

Наиболее подверженными негативным воздействиям операционных факторов оказываются тромбоциты - клетки, ответственные за «первичный» гемостаз. Изменение структуры и функции тромбоцитов во время ИК может играть существенную роль в развитии послеоперационной геморрагии [Дементьева И.И., 2003; Salzman E.W. , 1971]. Так, Ray M.J. и соавт. (1994) показали статистически достоверную корреляцию между до- и послеоперационным состоянием тромбоцитов и величиной послеоперационной кровопотери. Частота кровотечений, вызванных нарушением функций тромбоцитов и других факторов гемостаза при ИК, составляет 5-15 % [Belleville J., 1977; Morian М. et al,, 1977]

В последние годы значительно изменилась хирургическая тактика проведения операций, методика проведения перфузии в связи с новыми методами фармакологической

защиты и типом оксигенаторов, однако, в доступной нам литературе встречены только общие и нередко противоречивые сведения о влиянии современных методов проведения операции с ИК на тромбоцитарное звено гемостаза [Дементьева И.И., 2003; Ргешагаше Э.й а1,2001; Кау МЛ. еХ а1,1994; БаЫатапа А. « а1,2000].

Как следствие, различаются и рекомендации о диагностике и коррекции тромбоцитарных нарушений у разных групп кардиохирургических больных. Выявление особенностей поведения тромбоцитов у данной категории больных является необходимым условием для выбора адекватных профилактических мер, направленных на коррекцию нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза для снижения мнтра- и послеоперационной кровопотери, что и определяет актуальность данной работы.

Целью исследования явилось изучение причин и характера нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного н естественного кровообращения. Задачи исследования:

1. Исследовать изменения тромбоцитарного звена гемостаза, характерные для больных при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.

2. Изучить динамику количества и функциональных свойств тромбоцитов при операциях коронарного шунтирования в условиях естественного кровообращения.

3. Оценить динамику количества и функциональных свойств тромбоцитов у пациентов, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

4. Провести сравнительный анализ изменений тромбоцитарного звена гемостаза при различных кардиохирургических операциях и выявить определяющие их причины.

5. Разработать рекомендации по профилактике коррекции нарушений тромбоцитарного гемостаза в раннем послеоперационном периоде.

Научная новизна исследования. Показано, что сходства и различия в поведении тромбоцитарного звена гемостаза у кардиохирургических больных обусловлены, в первую

очередь, искусственным кровообращением и сопровождающих его факторов (длительность перфузии, время пережатии аорты, гипотермия). Сходства определяются выраженностью системного воспалительного ответа и формированием протромботической тенденции в послеоперационном периоде, различия - факторами исходного заболевания,

Выявлено, что адгезия тромбоцитов к коллагену в местах повреждения эндотелия является одним из важнейших факторов, регулирующих гемостатический потенциал у больных после коронарного шунтирования. Снижение коллаген-индуцированной агрегации к исходу первых суток после операции является необходимым условием для уменьшения избыточного тромбообразования в местах повреждения эндотелия.

Определено, что у кард но хирурги ческих больных адреналин выступает как потенцирующий эти процессы агент, так и самостоятельным фактором для в нутрисосу ди сто й агрегации тромбоцитов, опосредованной с^-адренергическими рецепторами. Совокупность этих механизмов носит компенсаторный характер в ответ на кровопотерю и развитие системного воспалительного ответа.

Практическая значимость. Показано, что коррекция системы гемостаза в интра-и послеоперационном периоде у кардиохирургических больных должна проводится с обязательным комплексным исследованием тромбоцитарного звена гемостаза, что является необходимым условием для выбора адекватных профилактических мер.

Разработан алгоритм комплексного исследования тромбоцитарного звена гемостаза в раннем послеоперационном периоде, который отражает характер и степень нарушений гемостаза, продолжительность действия операционного стресса.

Даны практические рекомендации по внедрению данного алгоритма в клиническую практику, которые позволяют улучшить эффективность прогноза тромботических и геморрагических осложнений у кардиохирургических больных.

Внедрение результатов работы. Результаты работы используются в практической деятельности лаборатории экспресс-диагностики, в отделении кардиореанимацин и интенсивной терапии ГУ РНЦХ им. Б.В, Петровского РАМН,

Апробация работы. По материалам, полученным в процессе работы, сделаны сообщения на конференции, посвященной 60-летию профессора И.И. Дементьевой «Актуальные вопросы экспресс-диагностики» (Москва, 12 сентября 2003г.), IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г.), Конференции молодых ученых, посвященной дню основания ГУ РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 19 марта 2004 г.), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Проблемы гематологии» (Москва, 10-13 декабря, 2004 г.), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2-4 февраля 2005 г.). Официальная апробация диссертации состоялась 26 февраля 2006 года на научной конференции отдела хирургии сердца, кардиореанимацин и лаборатории экспресс-диагностики ГУ РНЦХ РАМН, Публикации и внедрение. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ в виде статей и тезисов в журналах, сборниках трудов конференций, съездов, симпозиумов. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 82 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций VI списка литературы. Библиография включает 39 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 13 рисунками.

Содержание работы.

Характеристика больных и методы исследования.

Для решения поставленных задач в исследование было включено 90 больных (68 мужчин и 22 женщины) с ИБС и приобретенными пороками сердца, находившихся в ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН для хирургического лечения за период с 2002 года по 2005 год. Общая характеристика больных представлена в табл.1.

Таблица 1,

Общая характеристика больных (п=90)

Пациенты ПЕС ППС

Количество, чел. 53 37

Мужч н ны/жен щи и ы 43/10 25/12

Возраст, лет 39-73 22-62

Выполненные операции АКШ/МКШ клапаносберегаю щие операции, ПАК, ПМК, ПАК+ПМК

Операция АКШ/МКШ Без использова мня 11К С использованием ПК

Количество, чел. 23 30

Возраст, лет 49-73 39-64

Мужч и п ы/жен щины 19/4 24/6

Длительность ПК, МП II • 112 ±38 99 ±28

Длительность ИМ, MIHI * 45 ±12 41 ±16

Средняя температура И К, °С 34,9 ±0,2 29,9 ±0,3

Примечание: ППС - приобретенные пороки сердца; ИБС - ишемическая болезнь сердца.

У всех больных с операцией реваскулярнзации миокарда имелась ишемическая болезнь сердца (ИБС), По поводу ревматического порока было оперировано 57% больных, порока неревматического генеза - 43%, Протезирование митрального клапана было выполнено у 27%, аортального клапана - 27%, митрального и аортального клапанов - 27%, пластика митрального клапана - 11%, пластика трикуспидального клапана - 8% больных.

Операции проведены в условиях сбалансированной анестезии. Перфузию проводили на фоне гемодилюции, степень которой варьировала в пределах 19 - 36% от исходной величины гематокрита. И К проводили аппаратами фирмы «Jostra» с использованием оксигенаторов «D-703». Средняя объемная скорость перфузии составляла 4,910,5 л/мин/м2. Для создания требуемого уровня гипокоагуляции во время ИК пациентам вводили нефракционированный гепарин (НФГ). Введение гепарина и его нейтрализацию протамина

сульфатом проводили по методике принятой в ГУ РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН. Больным вводили расчетные дозы гепарина: с ИБС - 3 мг/кг, с приобретенными пороками сердца — 2 мг/кг. Нейтрализацию гепарина проводили раствором протамина сульфата из расчета гепарин:протамин = 1:1 [Дементьева И.И., 1998].

Интраоперационно все больные получали трасилол {фирма «Bayer», Германия) в дозе 2 млн ЕИК в виде пролонгированной инфузии во время операции [Дементьева И.И, 2003].

Для профилактики тромбообразования с первого дня после операции больные получали низкомолекулярный гепарин (НМГ) в виде подкожных инъекций 1-2 раза в сутки. Длительность применения НМГ составила 6-8 суток.

Ранний послеоперационный период протекал у обследованных пациентов без выраженных осложнений (табл.2). Отмечавшиеся признаки умеренной полиорганной недостаточности были купированы в течение первых 24 часов послеоперационного периода.

Таблица 2.

Течение раннего послеоперационного периода у обследованных больных (п=90)

Течение раннего п/о периода Название операции

АКШ/МКШ без ИК (п=23) АКШ/МКШ с ИК (п=30) клапаносберегающие операции, ПАК, ПМК, ПАК+ПМК (п=37)

Без осложнений 13 (57%) 21 (70%) 32 (86%)

С наличием признаков 10(43%) 9 (30%) 5 (14%)

полиоргаимой

недостаточности

Из них с явлениями:

сосудистой н-ти 4(17%) 4 (13%) 3 (8%)

Сердечно-сосудистой н-ти 4(17%) 2 (7%) 2 (6%)

Дыхательной н-ти 2 (9%) 2 (7%) 0

Почечной н-ти 0 1 (3%) 0

В исследование не были включены пациенты, которым были выполнены сочетанные операции (например, АКШ+протезирование клапана(ов)), а также поступившие для повторного хирургического лечения (реАКШ, peilMK, реПАК).

Кроме того, в исследование не включены больные с осложнениями во время операции, требовавшими повторного подключения ИК, внутриаортальной баллонной контрапульсации, рестернотомией в раннем послеоперационном периоде.

Лабораторные методы исследования.

Исследования состояния тромбоцитарного звена гемостаза проведены на дооперационном этапе, при поступлении больных в ОРИТ, через 24 часа и на 3 сутки после операции.

Материалом исследования служила цельная венозная кровь и ее плазма. Венозную кровь получали из катетеров, установленных в v.fem oral is, v.jugularis и v.subclavia, и стабилизировали 3,8% раствором трехзамещенного натрия лимоннокислого (соотношение объемов крови и цитрата натрия - 9:1).

Анализ тромбоцитарного звена гемостаза включал в себя определение количества тромбоцитов и исследования агрегационной активности тромбоцитов с помощью лазерного анализатора агрегации тромбоцитов/счетчика 230 LA (НПФ Биола, Россия). Количество тромбоцитов (тыс/мкл) и их агрегационная способность (%) определяли в ответ на индукторы: АДФ (5 мкг/мл), коллаген (20 мг/мл), ристомицин (15 мг/мл), адреналин (5 мкг/мл).

Гемокоагуляционную активность плазмы изучали клотгинговыми тестами в цельной крови: время активированного свертывания крови (ВАС, с) для характеристики активности свободного гепарина [31 ], время свертывания цельной крови (ВСК, мин) для общей оценки; в цитратной плазме: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, с) для характеристики внутреннего пути свертывания, протромбиновое время по Кеику (ПТВ, с) с расчетом Международного Нормализированного Отношения (MHO) для характеристики активности внешнего пути свертывания, тромбиновое время (Тв, с) в качестве суммарной

характеристики антикоагулянтной активности, концентрация Фг по Клауссу (г/л) для характеристики содержания основного коагулирующего субстрата. Использованные методы исследования системы гемокоагуляции являются общепринятыми [Ройтман Е.В., 2000]. В работе использованы наборы реактивов производства НПО «Ренам» (Москва, Россия), фирмы «Технология-Стандарт» (Барнаул, Россия). Тесты выполнялись на коагулометре «Минилаб-701» (Россия). Уровень растворимых комплексов фибрин-мономеров (РФМК, мг/%) изучали с использованием наборов «Ортофенантролиновый тест» («Технология-Стандарт», Россия).

Обработка клинических результатов проведена методами вариационной статистики. Статистический анализ, выполненный непараметрическими методами, использовался для решения задачи классификации (разделения исходного массива данных), оценки различия выделенных групп по критериям Крускала, Данна и Смирнова, а также для выделения признаков, различающих группы с использованием Котов Ю.Б., 1988,1990,1992] .

Экспериментальные данные были представлены как (Медиана; сг). Обработка результатов выполнена методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, Результаты считали достоверными при р<0,05. Данные также анализировались на предмет достоверности их различий, которые считали достоверными при р<0,05 [Зельдович Я.Б., 1990]. Взаимоотношения исследованных показателей внутри групп изучались методами корреляционного анализа и пошагового регрессионного анализа с выбором конечной модели по наибольшим значениям коэффициентов детерминации г3 с использованием критерия Фишера при уровне значимости «=5%. Результаты считали достоверными при р<0,05.

Результаты исследований.

Изменения тромбоцитаиного звена гемостаза у больных ппи операциях коронарного шунтирования с применением искусственного кровообращения в

условиях умеренной гипотермии.

Нарушений в системе плазменного звена гемостаза, а также обусловленным ими осложнений (в т.ч. геморрагических) не отмечено.

Установлено, что выраженное падение числа тромбоцитов к концу операции определялось сочетанием таких факторов как продолжительность ИК и ИМ и гипотермическим режимом перфузии (г=0,61; г=0,55; г=-0,43; р<0,05, соответственно), а также с величиной послеоперационной кровопотери (г=0,88; р<0,05). У не осложненных больных рост числа тромбоцитов отмечался уже к исходу 1-х суток и дальнейшее увеличеиие этого показателя к 3-м суткам после операции, что свидетельствует о больших компенсаторных резервах у данных больных. Полученные данные свидетельствуют, что само по себе снижение (в % отношении) количества тромбоцитов является вероятным, но не достаточным фактором для увеличения послеоперационной кровопотери (рис.1).

Одновременный рост количества тромбоцитов и АДФ-индуциро ванной агрегации к исходу 1-х суток после операции, наиболее вероятно, представляет собой компенсаторный ответ на интраоперационную кровопотерю. При этом снижение коллаген-индуцированной агрегации является необходимым для уменьшения избыточного тромбообразования в местах повреждения эндотелия (рис. 1),

Динамика ристомицин-индуцированной агрегации предполагало нарастание фактора Виллебранда в течение всего послеоперационного периода, что, скорее всего, свидетельствовало о закономерном ответе на развитие и течение системного воспалительного ответа у данной категории больных. Некоторое снижение адреналин-индуцированной агрегации сразу после операции явилось, по нашему мнению,

следствием умеренных нарушений «реакции высвобождения» тромбоцитов в этом периоде под действием операционных факторов. Резкий последующий рост адреналин-индуцированной агрегации обусловлен как действием операционного стресса, так и, в ряде случаев, проводимой кардиотонической поддержкой. Поэтому закономерным можно считать последующее снижение этого показателя (рис.1).

Корреляционный анализ показал достоверную связь между динамикой АДФ~ индуцированной и адреналин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (г=0,54; р<0,05), ристомицин- и адреналин-индуцированной агрегацией (г=0,55; р<0,05), и коллаген• индуцированной агрегацией и агрегацией в ответ на АДФ (г=-0,49; р<0,05).

Рисунок 1. Динамика количества и обшей агрегациониой способности тромбоцитов при операциях коронарного шунтирования с ПК.

250 200 150 100

1 50 0

" " Д" ' -......... "

= / -—

* 5И

ЩИ МШ

= г! == : = 1"

60 70 60 50 40 30 20 10 0

д/О

п/О 1С п/О

этапы исследования

Зс п/о

]*ОЛ-ВОТр. ШШщАДФ птттттд Коппягин .

-Ристомицин

- Ад ре и «пин

Примечание-.*' достоверные различия по сравнению с исходом в соответствующей группе (р<0,05). А - достоверные различия р<0,05 по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства в соответствующей груше.

В целом, выявленная динамика различных видов агрегации свидетельствует, что

операция коронарного шунтирования в условиях ИК сопровождается экспрессией рецепторов тромбоцитов к фибриногену (гликопротеинов ИЬЛПа) и к фактору Виллебранда. Одновременно адреналин выступает и как потенцирующий эти процессы агент, и как самостоятельный фактор для внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, опосредованной с^-адренергическими рецепторами. Совокупность этих механизмов, очевидно, носит компенсаторный характер в ответ на кровопотерю и развитие

системного воспалительного ответа. Вместе с тем выраженность отмеченных изменений не исключает формирование тромботических осложнений.

Изменения тромбоцита иного звена гемостаза у больных при операциях коронарного шунтирования при естественном кровообращении.

Операция коронарного шунтирования без ИК сопряжена с меньшими воздействиями на организм (в частности за счет отсутствия ИК и системной гепаринизации). Динамическое наблюдение за состоянием свертывающей системы крови не показало наличие достоверных изменений показателей, сколь либо значимых для течения раннего послеоперационного периода больного.

Исходно пациенты этой группы обладали нормальными количеством тромбоцитов. Однако, отмечено снижение числа тромбоцитов сразу после операции на 35,6% .Корреляционный анализ показал, что степень изменения числа тромбоцитов зависела от продолжительности хирургического вмешательства (г=0,51; р<0,05). Последний фактор также достоверно влиял на изменение агрегационной и адгезионной активности этих клеток, а также величину адреналин-индуцированной агрегации (р<0,05). Поэтому снижение адгезионной способности тромбоцитов сразу после операции, очевидно, является компенсаторным моментом, направленным на уменьшение опасности тромбообразования в ответ на оперативное вмешательство на фоне неизменной (по тем же причинам) агрегационной активности в ответ на АДФ. АДФ-индуцированная агрегация существенных изменений на этапах наблюдения не претерпевала. Исходно этот показатель находился в пределах нормы, в дальнейшем была отмечена умеренная тенденция к его росту (рис,2). Однако обращает на себя внимание динамика показателя коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов: в первые часы после операции находилась в пределах нормальных значений, затем снижалась на 19,4%, к исходу 1-х суток возрастал практически до исходных значений и демонстрировал увеличение в более поздние сроки. Тем не менее, последующее

нарастание агрегационно-адгезионной способности тромбоцитов является, на наш взгляд, реакцией, направленной на восстановление «привычных» условий гемостаза организма таких больных.

Динамика ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов свидетельствовала об экспрессии рецепторов к фактору Виллебранда к концу операции и снижении активности реакций воспаления уже через 24 часа после хирургического вмешательства.

В свою очередь, стойкое нарастание степени адреналин-индуцированной агрегации свидетельствовало о влиянии операционного стресса, продолжавшегося вплоть до 3-х суток после операции (рис.2). Выявленная достоверная связь между величинами АДФ-индуцированной агрегации и адреналин-индуцированной агрегацией (г=0,44; р<0,05), по-видимому, отражает потенцирующее влияние адреналина на «реакцию высвобождения» тромбоцитов и экспрессию гликопротеина ИЬЛИа.

Рисунок 2. Динамика количества н общей агрегационной способности тромбоцитов при операциях коронарного шунтирования при естественном

кровообращен н и.

£

II

§

300 250 200 150 100 50

п/о 1с п/о

этапы исследования

Зсп/о

I кол-во тр. ЕШШЕНАДФ ШИШ Коллаген

•Ристомицин

-Адреналин

Примечаниедостоверные различия по сравнению с исходом в соответствующей

группе (р<0,05). А - достоверные различия р<0,05 по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства в соответствующей группе.

Полученные данные демонстрируют, что тромбоцитарное звено гемостаза после операции коронарного шунтирования без искусственного кровообращения характеризуется гиперагрегацией тромбоцитов на фоне умеренного снижения их количества. Лучшая сохранность системы гемостаза после таких операций является результатом прокоагулянтной активности тромбоцитов, активация которых происходит в раннем послеоперационном периоде.

В целом, можно заключить, что операции коронарного шунтирования осуществленная в условиях естественного кровообращении более щадаще влияют на тромбоцитарное звено гемостаза.

Изменения тромбоцптаппого звена гемостаза у пациентов, оперированных по поводу приобретенных пороков серлна в условиях искусственного

кровообращения.

На всех этапах исследования достоверных изменений плазменного звена, способных оказывать патологическое влияние на количество и функцию тромбоцитов не наблюдалось,

У больных с приобретенными пороками сердца, оперируемых в условиях ИК, количество тромбоцитов снижалось в послеоперационном периоде практически на треть (рис.3). Корреляционный анализ показал достоверную зависимость степени снижения количества тромбоцитов от длительности ИК и ИМ, а также от температуры перфузии (г=0,44; г=0,45; г=-0,6|; р<0,05, соответственно). Исходно резко повышенная АДФ-индуцированная агрегация снижалась на 58,3% сразу после операции, а затем в течение 24 часов практически возвращалась к исходным значениям и практически удерживается на этом уровне в последующие двое-трое суток (рисЗ). Наиболее важным результатом представляется высокая связь между АДФ- и адреналин-индуцированной агрегацией тромбоцитов (г=0,89; р<0,05). Динамика АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов свидетельствует о первоначальном угнетении, а затем - резкой активации «реакции высвобождения» тромбоцитов.

В свою очередь, исходно сниженная коллаген-индуцированная агрегация, демонстрировала стойкую тенденцию к повышению, и на 1-е сутки после операции этот показатель уже превышал норму, продолжая увеличиваться и в более поздние сроки (рисЗ). Можно полагать, что динамика коллаген-индуцированной агрегации предполагает компенсацию снижения активности «реакции высвобождения», а на 1-е сутки после операции — усиление адгезионных процессов на участках поврежденного эндотелия. Снижение адгезионной способности тромбоцитов на 3 сутки после операции, скорее всего, являлось компенсаторным ответом на избыточную агрегационную активность этих клеток. Взаимоотношение этих двух процессов являются одной из причин того, что в эти же сроки не наблюдалось увеличение количества этих клеток, обусловленное их потреблением в процессе гемостаза.

Величины ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в целом находились в пределах нормальных значений на всех этапах наблюдения (рис. 3).

Рисунок 3. Динамика количества и общей агрегацнониой способности тромбоцитов у пациентов, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца.

250 200

| 5 150

В- 3

£ £ 100 I

I 50 0

д/о

п/о 1с п/о

этапы исследования

кол-во тр.

1АДФ

I Коллаген

А---л_^

Г* —4- —|— —^Н—I— —А -

45

40 л" 35 §

О)

+ зо I

25 «

ос ^ .. (О

20 х 15 |

-- Ю 5 0

2

£ «

Зс п/о

■ Ристомицин Адреналин

Примечание:* - достоверные различил по сравнению с исходом в соответствующей

группе (р<0,05). А - достоверные различия р<0,05 по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства в соответствующей группе.

Дополнительным фактором, подтверждающий сделанное заключение, является динамика адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов, практически совпадавшая с динамикой тромбоцитарного ответа на АДФ (рис. 3). Поэтому снижение экспрессии тромбоцитарных рецепторов к фактору Виллебранда, отмеченное по характеру ристомицин-индуцированной агрегации, носит, на наш взгляд, компенсаторный характер.

Таким образом, характерной особенностью поведения тромбоцитарного звена гемостаза у данной категории больных является склонность к тромбообразованию преимущественно в системе микроциркуляции.

Сравнительный анализ изменений тромбоцитарного звена, у обследованных групп

паинентов.

Результаты исследования показали, что группы пациентов, которым были выполнены операции коронарного шунтирования и коррекции ППС обладают сходствами и различиями. Общим для всех трех групп является наличие сердечной недостаточности, которая является «универсальным» фактором нарушения гомеостаза, в т.ч. проявляясь в виде формирования тромботической тенденции, как на дооперационном этапе, так и после операции. Основным сходством больных первых двух групп является одинаковый диагноз и, как следствие, сходные изменения гомеостаза, различия между ними обусловлены условиями проведения оперативного вмешательства (с или без ИК). Группа больных, которым была выполнена хирургическая коррекция ППС, закономерно отличается от предыдущих, поскольку причины формирования ППС иные.

Анализ динамики количества тромбоцитов позволяет считать, что снижение адгезионной активности тромбоцитов на 1-е сутки после операции коронарного шунтирования с применением ИК компенсируется повышением числа этих клеток. Сравнение динамики количества тромбоцитов показало, что пациенты, перенесшие операцию коронарного шунтирования при естественном кровообращении и коррекцию

ППС, обладают сходными величинами количества тромбоцитов и сходной динамикой

этого показателя в течение первых суток после операции. В более поздние сроки

отмеченное различие связано с тем, что количество тромбоцитов у больных после

коронарного шунтирования без ИК начало резко возрастать, тогда, как у больных после

коррекции ППС подобного не произошло (рис.4).

Рисунок 4. Сравнительная динамика количества тромбоцитов в трех группах обследованных пациентов.

этапы наблюдения

»—АКШ сИК —»—АКШ без ИК -*-ППС \

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с дооперационным периодом при сравнении между группами (р<0,05). А - достоверные различия по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства при сравнении между группами (р<0,05).

Дальнейшая динамика количества тромбоцитов существенно отличалась у группы больных, которым была выполнена операция коронарного шунтирования с применением ИК (рис.4). Исходно у таких пациентов количество тромбоцитов было снижено, в первые часы послеоперационного периода и к 1-м суткам после операции число тромбоцитов у них повышалось и, тем не менее, даже к исходу 3-х суток после операции не достигало дооперационных значений.

Если динамика АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов с ППС обусловлена характером патологического процесса, то у больных после коронарного шунтирования - факторами операции, поскольку при операциях коронарного

шунтирования как с использованием ИК, так и без него степень и динамика агрегация в

ответ на АДФ оказалась сходной (рис.5).

Рисунок 5. Сравнительная динамика АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в трех группах обследованных пациентов.

—♦—АКШ с ИК

АКШ без ИК ППС

Примечание: *- достоверные различия по сравнению с дооперационным периодом при

сравнении между группами (р<0,05). А - достоверные различия по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства при сравнении между группами (р<0,05).

Как видно из рисунка 5, резко повышенная АДФ-индуцированная агрегация у больных с хирургической коррекцией приобретенных пороков сердца достоверно снижается в первые часы после операции, а затем в течение 24 часов практически возвращается к исходным значениям, удерживаясь на этом уровне в последующие двое-трое суток.

Сравнительный анализ динамики коллаген-индуцированной агрегации показал, что, несмотря на различия в исходе и на этапе сразу после операции, к 1-м суткам величины этого показателя «стремились» к единому диапазону 45-60% (рис.6). При этом обращает на себя внимание интересный факт сохранения на 3-й сутки тенденций в динамике этого показателя, сформировавшихся на 1-е сутки после операции.

Рисунок б. Сравнительная динамика коллаген-нндуцнрованнон агрегации тромбоцитов в трех группах обследованных пациентов.

этапы наблюдения ¡-ф-АКШ с ИК -*—АКШ без ИК ППС |

Примечание: * - достоверные различия по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства при сравнении между группами (р<0,05).

Вследствие этого на третьи послеоперационные сутки группы уже существенно различались: нормальная ксшлаген-индуцированная агрегация отмечена у больных после коронарного шунтирования без применения ИК, была умеренно повышена у больных после коронарного шунтирования с использованием ИК и резко усилена у пациентов, перенесших коррекцию ППС.

Следует отметить, что динамика ри стом и ци н - и иду цн рова н но й агрегации у пациентов после коронарного шунтирования без ИК и у больных после коррекции ППС обладала определенным подобием, в частности, снижением к 1-м суткам после операции и сохранением этой тенденции в более поздние сроки (рис.7). Иная ситуация была установлена на 1-е сутки после операции для этого показателя у больных после коронарного шунтирования с использованием ИК.

У таких больных в дальнейшем наблюдалось сходство с другими группами, выразившееся в снижении степени ристомицин-индуцированной агрегации. Тем не менее, значения данного параметра превышали норму как на 1-е, так и 3-й сутки после хирургического вмешательства (рис.7).

Рисунок 7. Сравнительная динамика ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в трех группах обследованных пациентов.

этапы наблюдения

|—АКШ с ИК -»-АКШ без И К -А-ППС |

Примечание:*- достоверные различия по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства при сравнении между группами (р<0,05).

Сравнительная оценка ристомицин-индуцированной агрегации тромбоцитов в

трех группах обследованных пациентов продемонстрировала, что у больных после коронарного шунтирования происходит выраженная экспрессия рецепторов к фактору Виллебранда. Можно заключить, что такой результат, очевидно, является следствием более выраженного системного воспалительного ответа у данной категории больных, обусловленного сочетанием ряда факторов (вмешательство именно на сосудах сердца, длительность ИК и ИМ и т.п).

При анализе динамики адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов в трех группах обследованных пациентов отмечено общее к исходу первых суток после операции (рис.8). Однако на 3-й сутки послеоперационного периода отмечалось умеренное нарастание адреналин-инду циров анной агрегации только у пациентов после хирургической коррекции ППС. Полученные данные позволяют предположить, что сходная динамика адреналин-индуцированной агрегации тромбоцитов во всех группах наблюдения можно считать закономерным.

Рисунок 8. Сравнительная динамика адреналин-индуцироваинон агрегации тромбоцитов в трех группах обследованных пациентов.

этапы наблюдения

—«-АКШ сИК

АКШ без ПК -*-ППС

Примечание: *, А - достоверные различия по сравнению с первыми часами после хирургического вмешательства при сравнении между группами (р<0,05).

Полученные результаты подтверждают, как потенцирующую, так и

самостоятельную роль адреналина в процессах агрегации тромбоцитов. При этом, возможно утверждать, что проявление этой роли не зависит напрямую от степени адреналин-индуцированной агрегации.

В совокупности выявленные факты свидетельствуют, что сходства, и различия в поведении тромбоцитарного звена гемостаза у кардио хиру р гнческих больных обусловлены, в первую очередь, использованием во время операции ИК и сопровождающих его факторов. Сходства определяются выраженностью системного воспалительного ответа и формированием протромботической тенденции в послеоперационном периоде, различия - в том числе факторами исходного заболевания.

24

Выводы

1. Операции на сердце, выполненные с применением ИК, приводят к снижению числа циркулирующих в кровотоке тромбоцитов на 30-50%. Степень снижения количества тромбоцитов зависит от продолжительности перфузии и глубины гипотермии. При этом развивающаяся тромбоцитопения является вероятным, но недостаточным фактором для увеличения послеоперационной кровопотери.

2. Хирургическое вмешательство на сердце усиливает способность тромбоцитов к агрегации, обусловленной «реакцией высвобождения», и которая сохраняется на протяжении не менее 3-х суток. Основными действующими на тромбоцитарный гемостаз факторами являются операционный стресс и выраженность системного воспалительного ответа. Компенсаторным механизмом выступает умеренное снижение адгезионных свойств этих клеток, направленное на уменьшение склонности к тромбообразованию.

3. Изменения функциональных свойств тромбоцитов, обусловленные тяжестью состояния пациента, являются одной из главных причин развития тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде кардиохирургических больных.

4. Для адекватной и более полной картины гемостазиологического обследования следует использовать комплексное исследование функциональной активности сосудистой стенки и тромбоцитов. Результаты комплексной диагностики дают возможность прогнозировать в послеоперационном периоде ситуации, для которых характерны тромботические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза у кардиохирургических больных следует выполнять в режиме мониторинга на этапах до операции, в раннем послеоперационном периоде и в течение первых трех суток после оперативного вмешательства.

2. Исследование тромбоцитарного звена должно быть комплексным и включать в себя оценку ответа тромбоцитов на различные индукторы, что позволит отразить степень нарушения гемостаза, продолжительность действия операционного стресса и суммарную интенсивность реакций воспаления в послеоперационном периоде.

3. Внедрение исследования адреналин-индуцированной агрегации в рутинную практику является целесообразным для оценки степени выраженности тромботической тенденции.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Ройтман Е.В., Гладышева В.Г., Исаева A.M. Анализ причин повышенной кровопотери после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Актуальные вопросы экспресс-диагностики в хирургии, 12 сентября 2003 г., с.50.

2. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В., Гладышева В.Г., Исаева A.M. Использование низких доз трасилола в кардиохирургической практике. // Тромбоз, гемостаз и реология, 2003 г., № 3, с. 40-48.

3. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г., Исаева А.М. Влияние аминокапроновой кислоты и малых доз трасилола на кровопотерю после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Бюллетень НЦССХ Им. А.Н Бакулева, Материалы

IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября, 2003 г., т. 4, №11, с. 274.

4. Морозов Ю.А., Чарная М.А., Гладышева В.Г., Исаева А.М., Алмазова Э.В. Нарушения системы гемостаза как причина повышенной кровопотерн после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Бюллетень НЦССХ Им. А.Н Бакулева, Материалы IX Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября, 2003 г., т. 4, № 11, с. 277.

5. Чарная М.А., Морозов Ю.А,, Ройтман Е.В., Гладышева В.Г., Исаева A.M. Изменения тромбоцитарного звена гемостаза при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения в зависимости от использования различных экстракорпоральных контуров, // Бюллетень НЦССХ Им. А.Н Бакулева, Материалы IX Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 18-21 ноября, 2003 г., т. 4,Ха 11, с. 278.

6. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Ройтман Е.В., Гладышева В.Г., Исаева А.М. Причины повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2003 г., № 5, с. 41-46.

7. Исаева A.M. Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза как причина повышенной кровоточивости после операций на сердце в условиях ИК. // Конференция молодых ученых, посвященная дню основания РНЦХ РАМН « Новое в реконструктивной хирургии» Москва, 19 марта 2004 г., с. 254-255.

8. Исаева A.M., Дементьева ИИ,, Ройтман Е.В. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных в ранние сроки после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца в зависимости от температурного режима искусственного кровообращения // II Всероссийская научная конференция "Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии" Москва, 2-4 февраля 2005 г., с.115.

9. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А, Гладышева ВТ. Тромбоцитарное

звено гемостаза при кардиохирургических операциях. // Пособие для врачей. -Москва. -2005.-34 с.

10. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В.Г., Белов Ю.В., Исаева А.М. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза при операциях на аорте. И Ангиология и сосудистая хирургия, 2005 г., т.11, № 3, с. 7-12.

11. Чарная М.А., Морозов Ю.А., Гладышева В., Ройтман Е.В., Исаева A.M., Белов Ю.В., Гончарова A.B. Изменение системы гемостаза при операциях на аорте в условиях искусственного кровообращения. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2005 г., т. 11, Ks 4, с. 27-31.

12. Ройтман Е.В., Дашкова Н.Г., Щеголькова Т.С., Морозов Ю.А., Рагимов Г.А., Дементьева И.И., Исаева A.M., Асоскова Т.К., Бунатян К.А., Инвияева Е.В., Александрова Е.А., Винницкий Л.И. Появление признаков гепарин-индуцированной тромбоцитопении при использовании низкомолекулярных гепаринов в кардиохирургии. // Тромбоз, гемостаз и реология, 2005 г., № 2, с. 63-67.

13. Исаева А.М., Ройтман Е.В. Состояние тромбоцитарного звена гемостаза у больных в ранние сроки после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца. // Клиническая лабораторная диагностика, 2005 г., № 9, с. 67.

Заказ № 119/09/06 Подписано в печать QS.09.2006 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,75

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ:info@cfr.ru

Актуальность проблемы

Операции на сердце и магистральных сосудах, проводимые в условиях искусственного кровообращения всегда сопровождаются изменениями гомеостаза, вследствие большого объема хирургического вмешательства, искусственного кровообращения (ИК), колебания температуры во время перфузии, длительного контакта крови с искусственными поверхностями [8].

Эти же факторы оказывают крайне значительное влияние на всю систему свертывания крови. Гомеостатические нарушения, клинически проявляющиеся в виде шоковых реакций, полиорганной недостаточности, коагулопатий, нередко определяют исход оперативного вмешательства [2,15,68,69]. Дополнительный вклад вносит использование гепарина для предотвращения тромбообразования как в контуре аппарата искусственного кровообращения (АИК), так и в организме пациента, а также последующая нейтрализация избытка гепарина протамина сульфатом [36,31]. Развивающийся дисбаланс между про- и антикоагуляционными свойствами становится причиной тромботических или геморрагических осложнений в интра- и раннем послеоперационном периоде [51,57].

Наиболее подверженными негативным воздействиям операционных факторов оказываются тромбоциты - клетки, ответственные за первичный гемостаз. Изменение структуры и функции тромбоцитов во время ИК может играть существенную роль в развитии послеоперационной геморрагии [99,10]. Так, Ray M.J. и соавт. (1994) показали статистически достоверную корреляцию между до- и послеоперационным состоянием тромбоцитов и величиной послеоперационной кровопотери. Частота кровотечений, вызванных нарушением функций тромбоцитов и других факторов гемостаза при ИК, составляет 5-15 % [44,86].

В последние годы значительно изменилась хирургическая тактика проведения операций, методика проведения перфузии в связи с новыми методами фармакологической защиты и типом оксигенаторов, однако, в доступной нам литературе встречены только общие и нередко противоречивые сведения о влиянии современных методов проведения операции с ИК на тромбоцитарное звено гемостаза [10,91,94, 100].

Как следствие, различаются и рекомендации о диагностике и коррекции тромбоцитарных нарушений у разных групп кардиохирургических больных. Выявление особенностей поведения тромбоцитов у данной категории больных является необходимым условием для выбора адекватных профилактических мер, направленных на коррекцию нарушений в тромбоцитарном звене гемостаза для снижения интра- и послеоперационной кровопотери, что и определяет актуальность данной работы.

Целью исследования явилось - изучение причин и характера нарушений тромбоцитарного звена гемостаза у больных, оперированных на сердце в условиях искусственного и естественного кровообращения. В соответствие с целью были поставлены следующие задачи:

1. Исследовать изменения тромбоцитарного звена гемостаза, характерные для больных при операциях коронарного шунтирования с искусственным кровообращением.

2. Изучить динамику количества и функциональных свойств тромбоцитов при операциях коронарного шунтирования в условиях естественного кровообращения.

3. Оценить динамику количества и функциональных свойств тромбоцитов у пациентов, оперируемых по поводу приобретенных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения.

4. Провести сравнительный анализ изменений тромбоцитарного звена гемостаза при различных кардиохирургических операциях и выявить определяющие их причины.

5. Разработать рекомендации по профилактике коррекции тромбоцитарного гемостаза в раннем послеоперационном периоде. нарушений

Научная новизна исследования

Впервые показано, что сходства и различия в поведении тромбоцитарного звена гемостаза у кардиохирургических больных обусловлены, в первую очередь, искусственного кровообращения и сопровождающих его факторов таких как, длительность перфузии, время пережатии аорты, гипотермия. Сходства определяются выраженностью системного воспалительного ответа и формированием протромботической тенденции в послеоперационном периоде, различия - факторами исходного заболевания.

Выявлено, что адгезия тромбоцитов к коллагену в местах повреждения эндотелия является одним из важнейших факторов, регулирующих гемостатический потенциал у больных после коронарного шунтирования. Снижение коллаген-индуцированной агрегации к исходу первых суток после операции является необходимым условием для уменьшения избыточного тромбообразования в местах повреждения эндотелия.

Впервые определено, что у кардиохирургических больных адреналин выступает и как потенцирующий эти процессы агент, так и самостоятельным фактором для внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, опосредованной аг-адренергическими рецепторами. Совокупность этих механизмов, очевидно, носит компенсаторный характер в ответ на кровопотерю и развитие системного воспалительного ответа.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Характерной особенностью больных, оперированных в условиях ИК, является формирование протромботической тенденции в тромбоцитарном звене гемостаза, тогда как операция на сердце без использования ИК к подобным изменениям не приводит.

Уменьшение числа тромбоцитов к концу операции связано с сочетанием таких факторов, как продолжительность перфузии и ишемии миокарда, а также гипотермическим режимом перфузии. Рост числа тромбоцитов к исходу первых суток после операции свидетельствует о больших компенсаторных резервах организма. В свою очередь, операция коронарное шунтирование без ИК в целом более щадяще влияет на тромбоцитарное звено гемостаза.

Снижение в процентном отношении количества тромбоцитов является вероятным, но недостаточным фактором для увеличения послеоперационной кровопотери. Для развития этого осложнения необходим одновременный дисбаланс между агрегационной и адгезионной способностью тромбоцитов.

Комплексное исследование тромбоцитарного звена в ответ на различные индукторы отражает характер и степень нарушения гемостаза, обусловленные продолжительностью действия операционного стресса и суммарной интенсивностью реакций воспаления в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту:

1. Изменения количества и степени агрегационно-адгезионной активности тромбоцитов в послеоперационном периоде зависит от температурного режима перфузии и от продолжительности искусственного кровообращения.

2. Несмотря на тенденцию к восстановлению количества тромбоцитов до предоперационных значений, восстановление их агрегационной функции в течение первых суток после хирургического вмешательства не происходит.

3. Характерной особенностью больных, оперированных в условиях искусственного кровообращения, является формирование протромботической тенденции в тромбоцитарном звене гемостаза, тогда как операция на сердце без использования искусственного кровообращения к подобным изменениям не приводит.

4. Результаты комплексной диагностики функциональной активности сосудистой стенки и тромбоцитов дают возможность прогнозировать в послеоперационном периоде ситуации, для которых характерны как тромботические, так и геморрагические осложнения.

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в клиническую практику ГУ Российского научного центра хирургии имени академика Б. В. Петровского РАМН, в отделении кардиореанимации и интенсивной терапии.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Конференции, посвященной 60-летию профессора И.И. Дементьевой «Актуальные вопросы экспресс-диагностики» (Москва, 12 сентября 2003г.), IX Всероссийском съезде сердечнососудистых хирургов (Москва, 18-21 ноября 2003 г.), Конференции молодых ученых, посвященной дню основания ГУ РНЦХ РАМН «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 19 марта 2004 г.), X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов «Проблемы гематологии» (Москва, 10-13 декабря, 2004 г.), II Всероссийской научной конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2-4 февраля 2005 г.), На совместной конференции отдела хирургии сердца, кардиореанимации и лаборатории экспресс-диагностики ГУ РНЦХ РАМН (26 февраля 2006 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 82 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 39 отечественных и 77 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 6 таблицами и 13 рисунками.

Выводы

1. Операции на сердце, выполненные с применением ИК, приводят к снижению числа циркулирующих в кровотоке тромбоцитов на 30-50%. Степень снижения количества тромбоцитов зависит от продолжительности перфузии и глубины гипотермии. При этом развивающаяся тромбоцитопения является вероятным, но недостаточным фактором для увеличения послеоперационной кровопотери.

2. Хирургическое вмешательство на сердце усиливает способность тромбоцитов к агрегации, обусловленной «реакцией высвобождения», и которая сохраняется на протяжении не менее 3-х суток. Основными действующими на тромбоцитарный гемостаз факторами являются операционный стресс и выраженность системного воспалительного ответа. Компенсаторным механизмом выступает умеренное снижение адгезионных свойств этих клеток, направленное на уменьшение склонности к тромбообразованию.

3. Изменения функциональных свойств тромбоцитов, обусловленные тяжестью состояния пациента, являются одной из главных причин развития тромбогеморрагических осложнений в послеоперационном периоде кардиохирургических больных.

4. Для адекватной и более полной картины гемостазиологического обследования следует использовать комплексное исследование функциональной активности сосудистой стенки и тромбоцитов. Результаты комплексной диагностики дают возможность прогнозировать в послеоперационном периоде ситуации, для которых характерны тромботические осложнения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование тромбоцитарного звена гемостаза у кардиохирургических больных следует выполнять в режиме мониторинга на этапах до операции, в раннем послеоперационном периоде и в течение первых трех суток после оперативного вмешательства.

2. Исследование тромбоцитарного звена должно быть комплексным и включать в себя оценку ответа тромбоцитов на различные индукторы, что позволит отразить степень нарушения гомеостаза, продолжительность действия операционного стресса и суммарную интенсивность реакций воспаления в послеоперационном периоде.

3. Внедрение исследования адреналин-индуцированной агрегации в рутинную практику является целесообразным для оценки степени выраженности тромботической тенденции.