Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Причины, диагностика и методы коррекции патологических состояний после холецистэктомии



Государственная медицинская академия

о о ^дй 1935 „

- 0 1 На правах рукописи

САВЧЕНКО Юрий; Павлович

ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА И МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ ПОСЛЕ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Краснодар, 1995

' ' - с

Работа выполнена в Кубанской Государственной медицинской академии

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор ¡О. М. Горбунов

Заслуженный врач РСФСР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Оноприев.

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Авакимян.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. А. Мовчун.

Доктор медицинских наук, профессор, академик РЛМНТ В. Н. Чернов.

Доктор медицинских наук, профессор В. М. Бенсман.

Ведущая организация —■ Российский Государственный медицинский университет.

Защита состоится « __ 1995 года

в-(М-__ часов на заседании диссертационного совета

Д 084.06.01 в Кубанской Государственной медицинской академии.

Адрес: 350690, г. Краснодар, ул. Седина, д. 4.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.

Автореферат разослан «» _1995 года.1

Ученый секретарь диссертационного совета,

профессор Ю. Р. Шейх-Заде

"АББРЕВ12Дт»Л

БДА - бняиодкгестивный аияетоаоз.

вед . большей сосочек наенавдатиперстной мпшш.

ГПДЗ • гепатопан:1ре1тодуоденалькЕЯ sena.

ЛПК ■ двенадцатиперстная кпшка.

¡а компьютерная тсмсгрзфия.

о>кп • общий яглчныи проток.

ГТ5Х

пхзс ■ noerxonamiCTSscrBMiweewif« синдром.

УЗИ - ультразвукесог исследование.

ХДА - хаяедолодуодецезиаа-эиез.

хндп - ярсгшческоз нгрушениз дуоденальной проходимости.

ччхг - <?ргсколшая чреспеченочнзя ггмяигаэграфия.

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная папкрептикохатктно

графин.

отдля улрдкгггястакл ¡мзоты

Литуальлогтй тсмг.!. Ежгсето п мгрз производится бо;;ег 2,5 мл р. хирургических в;.;сшател1стз но коаоду яолшиститп, s тем числе в Росгин околй СЭ ткс. Отязяегате результаты остаются чеудог.-;створ,1тсл!па:.г,! в G-40% случае,! (В.В.Виноградоз, 1366, 1973; Л.К.Нечай, 1G70, 1S60; (ЖМилоноч, 1972, 1381; В.СМаяг, 10S); Л.Л.Мозчуя, 1984; ААШиияов, 1Г35, Í5G3; ЛЛКра-ког.сяш, 1085; Э.ИГажиерик, ¡903; В.КГостгевоо, IÍU9; О М.Горбрюв. 1992: G.Kauial, 1SS1; B.Bodval, 1SS6; P.Abüet-Guy. 1373; T.Kaguse, 10SÜ и др.).

Наряду с ошибками хирургической тнкмкп и те»яг:к1, зозь 'отезвнче веудозлстзорнтсяыозс егдзяемшх результгтоэ лослс хо.>:гцкстэ:ггоч:'.1 связано í цгиолвым акодгекяем патшмтге:'«- яроитсюя з орпг.тзм.- до опера-гда (В.С.Сгпояьэд и corarr., 19S0; В.ВлТ-лровгкпД, 1030; .' !>.,-V'.-o ..--в, ЛД.Т».'.;ои!::;, Í031; 1Ы,1;рдвчу,£, 19?с; И.А.К'гягицсз и смят., F6«; 'М1Га-дакерйн, Г1.В.ВО.ТК032, 1CS3).

В его1.: п1:.';з :> решении одос» cv/mi/iux лреблсм хирург--! - ¡;¡-o-ф:;;нктш;и, детагкгсгят л ддагедоя ястагаледигтгггпччч'гских : трала -трудно пср^Ч'ЛЯ» apir ieiíOBi:e кэдплскся ЛйС,£>р.тга|-пьпг, реатглголоптге-¿ais и И'детру-.'сптпяыых ь'гтегеп иссх-жтмгос*.

Tüisrti оСргззи, В0»рэст!шш.ге Ч1.ско -"ольч-лл с "ПХЗС" ¡1.чя>г.т«Л'-<:о

днктуот 1:СОСО'ОД1'!.;ОСТ1. ЕЫДПЛСШй! «8ТШГ.10Й !¡p'!»:il<r «Г»> >ЛР«Й. 'П.'. .-гъяжн;» нргяютвт;. возко-теость d ües« конкретной одекк • uw-cr;' >•■» • регллшуш № прязкл1>»уя-ксррегас1:'> патслсг.гтссэтго со;тоя«-кя. " ч. •

■!n:.n;;-;iiv or:;oei-,TCí v>o ту,: ^"is p.í .ií.'-'íOh,-' i "

!ПП 5;;.v.¡;r;\' с '' líXc'C осгл л'ся ¡i ;ij сс Л,': гик

!.Т::-пь л лг-л;П!.' Цет?*» магге -дгг* «».СлЛГ "Ь' ?

от'-w продело;:; г. са,м:'/л пр.;'-'-;ч •

■ шгеписчйчго^аи, про'^л-четшеи, улучшам« диппюг'шл !> ,... '■>>

ягаешш. постотлсявстэкгомичеспих сгрмдоияй. В с:>от&»; г .(•■• ' .-чоч'-ирлыо пастаълти следуюг'нс «-»дач»:

' '3.11а со'лстгеппом матер'сге ¡¡сучись .чрп'Шьы j, .м^:-: ¿ультатоз холецястэктошФ. дать »¡рпитсрпсткл' г: v-r '-;>•»• .•<>•. w.

2. Определить значение и роль различных методов диагностики, разработать новые и усовершенствовать существующие методы для диагностики причин страдания после холецистэктомин.

3.Дать оценку существующим классификациям и попытаться создать простую, удобную в практической деятельности классификацию "ПХЭС".

4. Уточнить показания и выбрать оптимальные методы коррекции патологических состояний после холецистэктомни.

5. Обосновать и определить показания к применению малоинвазивных ^эндоскопических, пункционных и др.) методов лечения.

6. Доказать эффективность пластики внепеченочиых желчных протокоз аутовенозиым трансплантатом, в том числе и разбужироаанным сегментом пупочной вены. . - /

7. Обосновать клинмко-патогенегсческую связь постходецистэктшических страданий с хроническим колостгзом. Разработать тактику лечения этой категории больных и рациональный ыетод коррекции выявленных нарушений.

3. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения "ПХЭС" и разработать аффективные методы и средства его профилактики. ' . '. '

Научная иогшзна работы. На основании полученных результатов разработала собственная классификация постюлевдстактоыическл* страданий. .

Разработаны новые и усовершенствованы существующие методы, диагностики "ПХЭС":.

- для получения чистого панкреатического сока, предложен специальный двухпросветнын зонд (рац. предл. отраслевого значения N¡0-2113).

- с целью асептичного и дозированного введения кислорода в забрюшин-ное пространство при исследовании ГОК предложено применение клапагчого устройства Шторца-Меигини (рац. преда, отрам. значения N^-2121);

• для оценки состояний кровеносного русла ПЖ.и дифференциальной диагностики раглнчных форм хронического и острого панкреатита, применено, ро'ографическое исследование еа с помощью зоцца-электрода {изобретение ¿¿5023744 от 12.11.91г.);

- для более глубокой а длительной реягксгшш ДПК при дуодеимрзфни предложена собственная схема впадения прапзратов (рац. предл. №464).

Вперзпе, о клинических условиях, при оперативном лечении отдельных форм "ПХЭС" применена аутовснозиая пластика фрагментом большой лод-: кожной ваиы бгяра пли предпарителыгэ разбузкнровэрным фрагментом пупочной вены (приоритетная справка на изобретение №22015103 от 21.01.93г.).

Пря недостаточности БСД, с цгяыо профилактики рефлгакса содержимого ДГПС о келчний и'панкреатический протоха, предложено формировать Над БСуД, из стенки кишкп; запираталышй ¡иапан (приоритетная справка на изобретете JJs94001057 от 4.02.04г.>.

Разработал способ лечения всспачительпых заболеп'лшй ГГТДЗ с пряма-, пением ицтраабдокипалыгаго электрофореза лекарственных препаратов (приоритетная справка г?j изобретете Ж)3057БЗЗ от ЮЛ 3.93г.}.

Впертые установлена роль. ссоищаншлс анатомо-фупЕсюпалыпжс особенностей строения толстой кишки в развитии ггрсннчсспого колсстаза и влияние последнего на течение заболевании ГДДЗ. Рагргботгна методика изучения строения толстой тзпцки у этой категории болиндх, сснопаннзя in функ-' цконалыюй ирригоскошт (рад. пгедл. отраслевого значения ¿{¿0-12G6).

Определит кути коррикшга хроипчссяого to.тстсгсшечногэ стгзз у бо-льтиас с "ПХЭС" (рац.преда. Зй]051).

С практячегкую недатдщу внедрен рж »ффгкпгг:ых способ» ллченяя заболеваний ГПДЗ: холгеорбцая я квгнготграгюя при печеночной псдостаточности (приоритетная справка на изобретение ЖМ001617 от 17.01.0'.г.), i:ob> каипоше бпохеди при лечении "ПХЭС" (рая. прэдя. Hs238), цч1!К-эя-.!£Г"-офо-рез (оац. лрздя. №460), • беззопдовзя китрагастрляыгая окечгепогс. лая (Б1Ю) (рзц. лрздл.ЭДоЗЗ), гслиГмаеонег.иа лазер для лечения хронического панкреатита (рац. предя. i"i582), способ ретионзрной нмг.:уиотерагт;ш (ряц. предл. А">1057), йодяфицнрованная оментегепатгккаья для лечеп»* ' йпзтнтя й. цврром печени (рац. предл. ¿\M053), регроязрш'Л годпе^почный яегзк препаратам. "Бализ-З" (рац. предл. 731052).

ri.-eii'io>KCHb. uohus xoncrpyxuïui îaicip/люнтоз для обеспечения onsfa-тли;:и:: гздгапзяьегв ua оргиях ГГЩЗ (трехслсрчатый раиорасшпрптсль с iiOAïBiTK»:*! ж:;угр!;, злжталл для мобилизации ОЛСП и ДТТК) (рац. предя. №630, 615, 0-11/.

Кочиротизчромкаи понизим i: чпотпгзопс.кйсажп к ?тало:итлз»!2ннм «эидогкстгаски\! пункцкс.тля,:) кстедги дечгявл лии, ранг- оперирсзан-них ад >.wj~'iîii«x путях.

, значимость работа. Внедрение в шнрсху»

'хирургическую п>,.1кт;гсу результата» приеденных иссяедозанпй будет ско-ообстнэЕпть рггасн1::о проблемы "ГСЗС", выявлению группы болыклс, лртш-иа ст5>адзвкй г.оторгх после яолгцаетэктсдща остгзалгсь неясной.

ьэ«г„пгкс.шй метод диагвосписд "ШСЭС" с Рспольгозаяпс.1' наиболее ип<тор-.;ити:л:их, скрохо дост>йпих, npaîcrunsissi безопасных для большого исследований.

Д-:\ лече:'«'! Оолышх с "ПХЭС, нг нуждакигаиса в опергцки, предложен рад кмссродаызи методоя леченая (цуик-алектрофорез, лазеротерапия, бсгуойлоньз сксш¿иатсрапия и другие).

Те,,: пад>биг9ь, ï.oîojium |цо5х«-диио выполнять хкрурптеысую г.оррск-IUI», придйяораааопную подготовку рг"ог,кпдсаа!го ка-имть с ма-

лочпьглших :и;ру5'П:чес:с:х канипуляияй (эздоскспнчсскпг, пункьяйшыв).

Д-'.л практического пси"екс1.'"." ргкклгвдовзны:

• гугозйюшаг кляеглка вкгясчепочних желчпиу протоков, в том число

ч ''¡¡.о?; рьз5уса|р>л.йч:,оГ. nyiic .r.cft seuis

ti\v::- ¿итсрагодчого кяспанг; БСД dj,k его иедсстаго'-.^оег;:;

- нолчфтан'.ройзккгя омектогаиатопекскя для лйченип гепатита ь цчррэ-эч педели:

- мм од г-елня-арио.-о яодпс.гиочпогс ладожй;

- способ лзчег-.:;- лссл£л;;-:е;:1ных аабоягвгеки ГПДЗ;

- клррелздя i.'.ic.v:'; ".'(глки прч хрок (чесжэи го-сстокнигичио« стагс, как •причине "ПХЗС".

и одрайоокршгея:» внедрены шетрумеглы н пркслосибяе-

пня, как для исследования вольных, так и для выполнения оперативного пособия.

Даны практические рекомендации по проведению организационных мероприятий, направленных яа максимальное сокращение сроков обследования, улучшения дизглосттси и лечения больных с "ПХЭС".

Реализации а науке и хирургической практике. Методы и способа диагностики а лечения больяых *ПХЭС". сконструированный нами 'инструментарий внедрены п работу «оптик Кубанской Государственной медицинской авадетии, больницы Управления внутренних дел Краснодарского края. Краснодарской городской клинической бслъкицц скорой медицинской покоит, 2-й городской многопрофильной больницы с грзепым диагностическим центре)!. Межреспубликанской соматической оолышцы для спецкоитингента (МРСБ УО 33/7), Горячекляиепской районной больницы (г. Горячий Ключ, Краснодарского края).

/Латсризлы длссгртацгш используются на занятиях факультета повышения квалификации в р.-чей я со студентами старших курсов Кубанской Госу-д! ¿ютвенной медицинской академии.

В пракпгческую деятельность медащшскик учреждений внедрено 24 рационализаторских предложения; о том числе три • отрг.слсЕэго значения, поданы 6 ааявоя на изобретения - получено одно авторское свидетельство - остальные находятся на рассмотрении а Госкомизобргтений).

Осуоапиэ яодокениа, выппеппме иа за;цгсту. Работа базируется на дяш:ых'обс"гловаияя (1358} н хирургического лечения ((р8в> бальных с патологическими состояниями после холецкстэцтомгга за период с 1974 по 1993 год, а твкже экспериментальных исследованиях по зутооеиозной плясткке Ег.спочечочиых желчных протоков у 24 собак п гто формированию искусственного хлгпеиз БСД при его недсстатсйадсги у 15 собак.

Определяющим в решении поставленных задач ,-тпнлось выявление гс-тийных причин Цеудсэлетворительных результатов 'погле яо.лецистгктоквд, усовершенствование способен диагностики и выбор наиболее рациональных ч

9ффскткви1а методоз коррекции .патсдвг«чгскнх состоишш, б том числе и хирургических.

Анализ результатов обследования больных с "ПХЭС" дал возможность выявить информативную ценность каждого из использопанных способов диагностики, в разные ¡¡ераоды, что позволило рекомендовать в практику здравоохранения комплекс методой, который эффективно может быть использован дли раннего обнаружения патологии органон ГПДЗ.

На осиовгнии интегрированного подхода к решению вопросов iuhihhmo-'патогенетнческой характеристики забслгагния, дифференциальной и топической диагностики предложена собственная классификация причин попхолс-цкстэктомических осложнений-

Применение сконструированных нами инструментов и разработка мгто-дов коррегнрующнх операции при той или иной причина "ПХЭС" позволили достичь высокой зффективиостн результатов хирургического вмешательства. Экспериментально доказана возможность восстгиоштсльных операций на ге-патикзхолслохе ле?радствоы вшивания аутовгиозного Трансплантата из подго* товлеинод п сред; 159 аутошш или предварительно разбужироьанного фрагмента пупочной аутосеиы.

Устснооленз взанмс-сыиь между хроническим толстокишечным стазом и состоянием органов ПЩЗ. Научен иммунологический статус stosi категории больных. Проведено ряд. коррегарующих операций на толстой кишке у лиц, страдающих хроническим колостазом, который явился причиной "ПХЭС".

Апробации работы. Основные положения работы доложены на региональной конференции молодых ученых по проблеме "Патология органов пищеварения" (1973), ка Краснодарском краевом научном медицинском обществе хирургов (1880, 1993), на Пленуме правления Всероссийского научного медицинского общества хирургов (г.Кироа, 1981), Всероссийской конференция врачей МВД, посвященной 60-летию ведомственного здравоохранения {Москва, 1997), Краснодарских краевых научно-практических конференциях ВОИР медицинсадх работников (1989, 1ÖS0, 1991, 1992), иа научно-практической

конференщ!« Киевского Государственного института усовершенствования врачей (J990), из Крзсподаскон краевой конференции янесгезнологса-реаннмато-логов (г,Анапа, 1991), на Пленума комиссии Л'ЛН СССР и Всесоюзной конференции по неотложно:! хирургии (г.Ростов-иа-Допу, 1391), па краевой конференции, посвященной 10-легик} краевой больницы Управления внутренних дел (г.Краснодар, 1992), на межрегиональной конференции хирургов "Механическая желтуха" (г.Москва, 1993), на Всероссийской конференции • хирургов "Экстренная хирургия яселчекамешой болезни" (г.Ессеитукн, 1994), на научно-практической конференции, посвящепной памяти профессора О.М.Горбу-иоаа "Неотложная хирургия органов брюшной полости" (г.Краснодар, 1994).

OG-ьем я структура рлботгх Диссертация изложена из 387 страницах машинописного.текста, из n:ix 214 - основной текст. Ска состоит из введении, 0 глав, заключения, зыеодор, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа нллюстрирозгна тремя диаграммами, 42 таблицами и 125 рисуикатлн.

Библиография включает 556 литературных источников, из которых <14 i - отечественных и 125 - иностранных заторов.

- СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

РаСота основана на анализе 1353 больных, находившихся на лечении с неблагоприятными исходами после холедистэктомий, в грех крупных лечебных учреждениях городя Краснодара: а городской клинической Оол.ьннне спорой ме/шнянской помощи (БСМП), красной больница Упраплгиця внутренних дел (УВД) а г.торо"; городской нпогоярофнлыий больнице в период с 1974 по 1993 годы.

610 ('М.9%) больных поступало в эти лечебные учреждения едиокрз:-по, 373 (27,5%) - дважды, ISi (14.1%) - три paja, ¡>5 (7%) • чигире раза, остальные 89 (6,6%) человгк • пять и более раз. Женщин било UGG (80,1%), мречнн » 162 (11,9%), а соотношение, составляет 7,4:1.

Следует отметить, что большая часть больных (1028 или 75,7%) была в трудоспособном возрасте, а старше 60 лет госпитализировано 336 (24,3%) пациента.

Чем длительнее протекало заболевание, тем тяжелее поражения, которые могут быть н необратимыми, что приводит к развитию неблагоприятных неходов после холецистэктомии (табл.1).

Таблица /

Частота развития "ПХЗС" в зависимости от длительности заболевания до холсцнстэктомии

Длительность заболевания

Количество До 1 1-5 6-10 10-15 свыше 15 Всего

больных, года лет

поступивших с 16 ' С4 273 536 -149 1368

ПХЭС ГТ,2^Г 6,2% 20,1% 35,5% 33% 100%

1258 (92 6)

Нами проведен анализ результатов оперативного лечения холецистита у 9424 больных, олерирозанн1К ио поводу острого (4792 нлк 50,8%) и хрзди-чсского (4532 или 40,2%) холевдетнга. Оказалось, что наихудшие результаты получены у опарырозашшх по поводу Сескамеинсго холецистита, как хронического (38,7%), так и'острого хсмецигтита (14,6%). Наименьший процент позникназгния ПХЗС наблюдался у оперироаашшх по поно/л' иаль-кулегнога острого - 4,7% и иалькулезного хронического - 9,Б% хапсциститоз.

' Результаты операции оказались лучше е тех случаях, когда проводилось полноценное обследоваш.2 Сольного до холецистэктомии. Наиболее важным для профилактики ПХЗС является проведение интряоперациошюа диагностики в момент холецистэктомии. Так, если интраоперзцнонкос исследование желчевыиодящих путей ие про/годилось, то отдаленные результаты оказались плохими у 20,8% Сольных. Наименьший процент (3,3%) поатор-■ них поступлений бьш когда производилась ннтраопераиионнам холеграфия. Достаточно надежными являются и такие методы исследования, как хо-ледохсскопия и ходедоломанометрпя, при которых пош-орные поступления составили соответственно 6,3% и 7,7% (р<0,С5). В тех случаях, когда одно-

временно проводилась в полном обьемо как доолерзцаонлое, так и ннтраопе-рацнонное комплексное исследование <1729), результаты оказались еще лучше (всего 2,3% повторных поступлений).

Наименьший процент ПХЗС отсечен у болышх, когда операция заканчивалась дренированием по Холстсду-Пиковскояу (7,5%) и калоксенкем ХДА (8,1%). . .

■ Частота проявления симптомоз "ПХЭС" нарастает в течение первого года после хслецкстзкгомии (с 4,6% через I тс. да 21% через б-!2 тс.). Максимальное количество приходится на сроки от 1 года до 5 лат (23,7%). В дальнейшем с удлинением срокоа после перпой операции количество проявлений первых признаков ПХЭС скнлкется. Этк показатели коррелируют с частотой нспоЛ1допа;шя интргоперавдокшгх методов диагностики и операцион-нш-ш сслоукнгкпгшн.

Первым а 203% симптомом ПХЭС била (с.~ь, которая появлялась внезапно у 367 (27%) пациентов, иосНлз тупой постоянный характер с различной лшализацлеш з правой полепштв .-".«¡гота - у 436 (32,1%), с одновременной локализаций а правой подребзрьз » прагсч половине ж.чзотз - у 1057. {77,8%), в зпигаетри.ч - у 712 {5<!,?%). Боли з левой половике живота выявлены у 39! (23%) нацистов. Иррадиация боли отмечалась в правую над-клжчич.чую область - у £08 (15,3%), в спину - у IDS (14,0%), в левую над-клшпчиую область - у, 114 (8,4%), п шокинг отдали живота - у 48 ■ {&,3±0,4%) больных. Как правило, болевой синдром сопровождался диспеп-сэтескит-являшпли: потерей аппетита - у G¡1 (45%), тошнотой - у 93G (72.9%), рпотой - у 205 (15,2%), гижсгеЗ • у 120 (0,8%), горечью во рту у 232'(17,1%), отрыжгсой - У Hi (10,4%). Более тргтн бмоаш предъявляла ьчплобм на вздул« и урчлкие гатоечижи - 402 (29,0%) иаинеито<*. Постоян-ш.м запора отечеки у 259 (1!),1%) пациенточ, запоры, сменяющиеся поно-егтш - у 48 (3,б£0,7%), У каадого 6-7-го из обследоаакннз нами бо.:ы;их явлеча раздражительность, у каиадого 15-16-го чгстне голсяиуе боли, з «ЗЭ (5.1 ±0,2%) стрздзлп бессонницей.

Таблица 2

Зебодеваиюп, выявленные у боаъцш, поступассшх с "ПХЭС"

Виявлолгаые заболевания Количество больших % к | Число обтеку | спера- ЧИСЛу ] ЦИЙ % ОТ общего числа операций Число ушр- ЦИХ

Заболеааг.пя жслчаых прочоног. и Г.СД

Кямни желчных протоков 245 18,1 218 31,8 12

Стбиоз 6СД, стенознрукдаий па-пяллит . т И 150 21,9 1

Рубиовые стрккгуры желчных про-токоз 128 9,4 64 12,2 В

Нгаолиая хачецдстактоыия, длил-нал культя пузырного протока 33 2,4 24 3,5

Опухоли желчных протоков и БСД 23 2.1 7 1,0 2

Патология желчестводяшлх ангс-тоиозоа и 0,8 0 1,3 а

Кистозное расширение вигпечшоч-ных желчных поотояов 3 0,2 1 0,1 . в

Заболевании печспи п ПЖ

Хронический пан-чреатит, киста ПЖ 183 13,5 33 5.5 5

Гепатит 58 1,3 и 1,6 -

Опухоли лечеии и ПЖ 25 1,8 б 0,9 1

Билигрвыи цирроз печешг 21 1,6 13 К9 2

Паразитарные заболевания печени 9 0,7 4 0.6 1

Заболеиапин ДНК

Хроническое нарушение дуоденальной П^ОХОДИЧССТИ (ХНДП), дуодено-билнарная дионшезия .74 5.4 23 3,4

Дивертикулы 12 0,9 5 0,7

Язвенная болезнь ДПК 9 0,7 3 0,4 1 -

Заболевании других ортаиов в систем

Хроличегклй колостаз 107 7,9 18 2,6 -

Солярный синдром 31 2,3 7 1,0

Абдсшнальный'кшемический синдром 29. 2.1 5 0,7

Спаечный процесс в брюшной полости 29 2,1 21 3,2

Лернхоледохггльный лимфаденит 15 1.1 13 1,9

Остеохондроз, деформирующий сгондалоартркт 14 1,0 2 0.3

Грыжа пищеводного отверстия дна- ФР"Г1Ь| И . 0,8

Лослеооперациошиа грыжи 8 0,6 3 0,4

Г*молитнчас;:яя болезнь 6 0,5 - - - '

Мрчск»мекчяя болезнь 5 М 3,5 2 0,3

Прочие заболевания 48 19 2,8

Диагноз не выявлен 24 1,8 .

ВСЕГО 1358 100 686 100 3£>

Более полсзнии больных (685 • Б0,4%) имели разлктгце,. не часто встречающиеся, сопутствующие забалевагмя и не являющиеся типичными для ПХЭС Все многообразие причин неудозлетсорителних результатов после операции па желчных путях нами объединено в 4 группы.

У 685 ( 50,5%) больны* применены те или яныо методы хирургической коррекции заявленных патологических состояний (табл. 2). •

Анализ причин "ÎIX3C", особенностей его течения присели нас (10.Г1. Савченко, О.М.Горбунов, В.Д.Сахно, 1992) к созданию следующей клйссифн-кадаи:

L БОЛЕВОЙ СИНДРОМ, СВЯЗАННЫЙ С ДЕФЕКТАМИ ОПЕРАЦИИ.

1. Неустраненные прнчипи.

а) камни желчных протекоз;.

б) стеноз БСД, стенозируктдш палиллит;

в) опухал» желчных протог.оз и БСД;

г) дискипезня желчных протоке* и БСД.

2. Нарушения, непосредственно зависящие от произведенной оиграцпн. a) повреждение гепзтжояоледоха с последующей стриктурси;

, б) неполная хсяекдастясгсмпя, оставление длинной культи пузырного . протока;

в) спаечной процесс, педпечеиочкго пространства с деформацией и нарушением моторики ДГТК п желчисп» протека;

г) стриктура жеячевЫЕсяпихих аигстсчогсз.

II. БОЛЕСОЙ СИНДРОМ, ОБУСЛОВЛЕННЫЙ ПОРАЖЕНИЕМ ОРГАНОВ ГПДЗ.

1. Панкреатит.

2. Перихолсдохеальный лимфаденит.

3. Гепатит.

4. Цирроз печени. ¡5. ХНДП.

6. Язвенная болезнь ДПК.

7. Дягертикул ДПК. .

Ш; ЗАБОЛЕВАНИЯ ДРУГИХ ОРГАНОВ К СИСТЕМ.

1. Хрсшпгекии колостзз, »телят.

2. Солярит, содярртя.

.. 5. Абдомйг:алыши вшшичесянй «пиром.

4. Дефорадруаидйй споядштоартрит. -, ■ 6, Грыжи иищсводного.окерстш даафртш, 6. Гемолитическая болезнь; ; Т. Паразитарные заболевания печени;

3. Мочекаменная болезнь. ' 9. Другие заболевания.

Важным яьляется то, что р. этой классификации выдрлсиы три группы больных с болевым синдромом обусловленным: а> дефектом операции; б) поражением органов ГПДЗ; в) заболеванием других органов и систем.

При обследовании болышх с различными болезненными состояниями после операций на желчных путях необходимо решить три принципиальные задачи: 1) выяснить действительное состояние желчевыделительной системы; 2) выявить сопутствующие заболевании и определить степень их компенсации; 3) установить ьеобходиуость н обьем повторного оперативного вмешательства как на желчных путях, так и других органах.

Лабораторное клиническое и биохимическое исследование в тоы или ¡том объеме нами произведено всем 1358 больным с ПХЭС.

Наибольшие изменения в биохимических и лабораторных данных откачены при явлениях холестаза.

Как видно из табл. 3 уровень билирубина достоверно повышается по сравнению со здоровыми людьми, и чем дольше по времени существует хо-ле.стаз, тем выше концентрация билирубина сыворотки крози.

ТоблицаЗ

Показатели билирубина сыворотки кропи в. зависимости , от длительности холестаза :

Показатели билирубина «коротки кровн, ыкмоль/л ■

Продолжительность желтухи Кол-во больных (302) Аыплитуда колебаний М ±о ±т Р Р1

До 1 недели 103 24-121 35,6 30,5 3,0 <0,001

До 2-х недель <14 34,5-175,8 65,7 33,4 3.1 <0,001 <0,001

До 1 месяца 53 67,8-270,3 89,1 70,1 10,4 <0,001 <0,05

Более 1 нес. 27 122,4-375,0 130.2 84,3 17,1 <0,001 <0.01

Примечание: Р - вероятность различия па отношению к здоровым лицам.

Р) - вероятность различия в группах Сольных с ПХЭС, осл ) «ценным кехаиичсской желтухой разной продолжительности.

Проведенный нами анализ биохимических тестов показал, что для Диф-фенциальной диагностики обтурационной а паренхиматозной желтух можно ограничиться шестью тестами - определением холестерина, р-липопротондоа,

тимоловой пробы, активности ферментов - щелочкой фосфатззы, альдолазы и трансгминази. Применение указанных проб з сочетании с анамнестическими и клиническими данными лает возможность решить вопрос о необходимости применения инструментальных методоа исследования.

Методом, дающтл возможность определить еиешнесекреторную функцию ПЖ, является изучение чистого панкреатического сока после стимуляции секретиком. С этой целью паки предложен 2-х просветный зонд.

Хроматическое'фракционное дуоденальное зондирование проведанное у 120 (8,8%) больных, у 104 (87%) из них дало иоаможность установить пока-заппп к другими методами исследования. Техническая простоте, доступность, неинзазнвпость, а ташке достаточная диагностическая ценность яо;золяют, рекомендовать этот жтод Для широкого применения в нсмплсксном обследовании больных, особенно в тех условиях, когда отсутствует поз*-ычнссть использования более сог,ременных методов (ЭРПХГ, УЗИ, КТ и др.).

I? установлении Истине"! причины постхоленистгет омических страданий, определении яокгзлшн к повторно:! операции и и. боре наиболее рационального способа иоррпхцкц нарушений ргпйкяаее значение и?:ега? специальные методы исследования.

С целыо более глубокой релаксации ДИК, лс-ышающей диагностические возможности дуоденсгрдфии нами была предложена н использована следующая методика. Больному внутримышечно вводится ) мл 2 % раствора про-ыедола, затем через 20 минут через дуоденальный г:нд, ззрз!,ео введенный а ДПК, с целыо расслабления ее стенок, вводится 80-!СО мл теплого 2% сора новокаина. Параллельно или ср1зу гла лсследовдтелыт апздггел смесь состоящая.из 1 мл 0,1% раствора атропина и 5-10 мл 10,'> растпгра глюиона-та кальшет и 10 мл 2.1% 'ргстхера гугчлднпа. Через 15-20 мшгут наступает выраженная гипотония ДПК. При помощи шпр;гдз Ж.шэ в ДПК вводите: 150200 мя мелкодисперсной пзп'сеи б*рня. Поело осмотра и рег(тгеп0гр..«рт?! а кишку вводится ¿00-300 кл гоздуха для создания аффекта двейкего контр: с-тировяяия. При применении предложенной нами методики, релвкейцня ДПК ' была болео продолжительной я глубокой.

. Самым эффектшшш! способен непрямого контрастирования вяепечо-иочиых желчных протеков у лиц с "ПХЭС, является инфузионная холзя-гиографш и особенно иифузноипая хояангиография по методу Е.З.Поляк (93,8% положительных результатов).

С помощью доояерационкои ЧЧХГ сбследоваиы 220 (16,2%) павдентоз: с длительностью желтухи от 2 недель до 3-4 месяцев. У 186 (98,4%) больных, получены холангчогра.мыы удовлетворительного для интерпретации качества.

•При выполнении кооперационной ЧЧХГ у 6 (2,7%) больных имело место кровотечение из места пункции, которой Проявилось небольшим скоплением крови под печенью, чаще в виде сгустка, не превышающего в объеме 60-, 70 мл. Утазпииые осложнения, не дают основания считать этот метод совершенно безопасны;.:, однако, при правильном учете противопоказаний, выполнении деталей техники опасность названных осложнений может быть сведена к минимуму.

Последние годы мы производим ЧЧХГ под контролем КТ, которая позволила у 11 больных визуально определить один из самых широких имлчицх протоков.

До 1934 года р комплексном-обследовании лиц с хроническим панкреатитом, как одной из причин ПХЭС, мы применяли томографию ПЖ в условиях ппсвыоретроперкгоиеума. С целью асептического и дозированного введения кислорода е забргодшнное пространство, а также, упрощения сами-! процедуры нами предложено применение клапанного устройства Шторца-Менгиин.

Томография ПЖ в условиях пиевморетроперитонеума с помощью предложенного устройства была применена у 38 (2,8%) больных. У 22 пациентов Быяален хронический панкреатит, у 4 рак ШК, характеризующийся бугристостью контуров увеличенной железы.

Аксиальная рентгенография позволяет выявить объемные процессы в дке-таяькых отделах П)К. Прозедены юит1ко-рснтгеио-Агарфатсш-1еС!Ше сопоставления у 76 оперировании с различными добрскачессенными и злокачественными заболеваниями ГПДЗ; 25 Сольных, оперированиы по погоду "ПХЭС" .

Пря эзофагогастродуодснзсиопии, выиолненой по общепринятой мето-

дике фиброэидоскопамн №-Б4 фирмы "С!утриз" (Япония) у 885 (65,2%) больных, обнаружены различные патологические изменения, а именно: о 427 (48,2%) наблюдениях - атрофпческнй гастрит, в 163 (18,4%) - эрознзиый дуоденит, у 576 (65,1%) - дуоденит, у 421(47,6%) - папнллнт, язва ДПК или, желудка - у 10 (1,8%), рак жалудка - у 2 (0,2%), полипы БСД - у 5 (0,6%) и рак БСД - у 3 (0,3%) больных. Косвенные признаки поражения в ПЖ выявлены у 112, что составило 12,7 % от всех фиброгсетродуодгиоскопий н"44,7% от количества больных О Наличием патологического процесса з ПЖ.

ЭРГ1ХГ, по нашим данным, яшшсь высоко информативным методом до-операциопной диагностики. Она позволила значительно улучшить диагности-щг холедохоли'тнза в тех случаях, когда другие погоды их-обнаружения являются безргзультатагши.

УЗй позволило уточнить диагноз ззбэягязтт оргаяоз ГЦДЗ у 88% Сольных с ПХЗС, з КТ - у £0%. ,

Дга ресагнкрсатографпн шг ггриддоками спещ:з.*"лий зонд-элс1гтрод, который представляет собой эластнчсскую резиновую или хлсрг.кннловую трубку с нарушим диаметром 5-7 км, длиной не иопае 1 м, из одном конца, которой р-сполаппсгтся 3 колщасих металлических влгктрода шириной 6мм. Расстоянкг менаду электродами 120-140 ми. От этих каТОцрвьпс электродов через трубку идут комиутоцношпгв пголфовагаше проводники к реопмфу. Зонд-электрод вводили а полость зкелудка и ДПК под рентгенологическим контролем. Коммутируя попарно элаггроды (три отведения), можно гярегнетрнровять путпу совой кровдтох послглоЕзгелыго между' различными участками ПЖ.

Предлагаемый способ реопгпкреагэграфиц мы применили у 45 бальных хрзничееннм панкреатитом, у которых ранее даагиез бил установлен с «пользованием других мегоуов исследования. У всех больных была нндурягжняя форма хронического панкреатита или хронический рецидивирующий пглкре-атит в стадии ремпсслп.

У всех 45 "больных хроническим гялкреатитом по сравнению с контрольной группой наблюдалось уменьшение интенсивности к скорости кровенаполнения ПЖ. Эти явления связаны с уменьшением эластичности стенок сосудсз

желгяы я сокращением кровеносного бгссзйиа -за счет склеротических изменений в ней: понижен реографический индекс, укорочено время анакротической и удпенено катакроткпескон фазы, уменьшен показатель модуля упругости.

Таким образом, реопанкреатография с помощью зондз-элсктрода, имеющего 3 датчика, позволяет оценить состояние кровенаполнения головки и части тела ПЖ. Метод безопасен, прост и относительно икфорыатвзен.

Нами произведено определение степени поражения печени с помощью бенгальского розового,, меченного I131, у 63 (4,6%) человек с поражением печени и у 10 практически здоровых лиц дли контроля. Установлено, что особгино резко снижена поглотительная способность полигональных клеток печени у больных с циррозом печени. Снижение достоверно не только в сравнении с лицами контрольной группы (РКОДН) и больными гепатитом (Р2<0,001), но и с больными обтурэционнон желтухой (Р3<0,001) (диаграмма I).

9 12 13 18

Время исследстаини I, мин

Диаграмма I. Гепатограммы здоровых н больных гепатитом, обтура-■ циошюй желтухой и циррозом печени.

Выполнение повторных оперативных вмешательств сопряжено с определенными трудностями, по-этому большое значение должно иридтатьси хорошему обзору операционного полч. Для этой цели нами предложен ранорас-¡пиритель с трехстворчатыми иакладками и подсветкой.

Для пересечения тканей н спаек при мобилизации органов нами предло-

жен специгльный зшм. Зажим изготавливается в двух вариантах: с шириной захватывающих бранш 24/12 мм и 12/6 мм. Удобство данного зажима 'заключается в той, что после захвата тканей или спаечных напластований, производится пересечения между двумя ветвями браиш. Прикосновение дна* термоноагулятораи ведет сразу к двухсторонней коагуляции зажатой ткани. Значительно убыстряется и упрощается процесс мобилизации.'

Основные виды повторных оперативных вмешательств на желчных путях, выполнение нами, были различны (табл. 4).

Наши данные позволяют рассматривать ьндоскопическую папиллосфкн-ктеротомига как эффективный и перспективный метод лечения больччх со стенозом БСД и холедохолитиззом. К операционной хапедохолитото.ми!* в изстояшеа время прибегаем толыю посла яеудатеьш попыток произвести su-досхстяесаую ¿гад]шлосфгшж7еротешдо ила при пепсзхомностн фюшенгн-резать к ггзвлгчь кошсрсменга дягметроя 2 см я больше, а таюке пр;< наян, чин йсслосочкозьех дггаертякуляз ДГОС.

Рекоиструхгишп-к операцшг при холалптназз и стенозе БСД мы применяли у 144 больиых, прпчегЧ в бодышщетве наблюдений (91 Зольной или-С3,2%) применяли холедогсдуодеиостслспо, " которую у 32 (35,2%) больных (с гп'ойяим холгигяточ и Еьгражеиныыи геслаяятсдьно-лчфильтратизньк::; т-ыепеиияки тканей в области анастомоза) дополнили наружным лргняроялча-ем г.оледохз. .. .

Показаниями я холгдоходусденостсмяи служили: протяжегэте суэдниг терминального отдела холсдо:;з {более 2 см), шожгетвеаиыЗ ЗЕелсдоучлитк;- ; •н неуверенность в удаления всех каакреаеигев, сопутст»у.оший хрсчич;-с••::■* регоштирутощни панкреатит.

В 13 (10,0%) наблюдениях при камнях н стенозе БСД произведена хо-ледохоеюлостомвк. Причинами, заставившими произвести хмедохсе:оносто-К1ш били: ХНДП (7), воспаление и кнфяльтрада стеяок ДПК (4), воспалительная инфильтрация степах ОЖП (2).

. При рубцовьк стриктурах гепатикохояедоха олертмшз вмоезтеяь-ства, выпальезиве у больамх, прпндааиольпэ оглкчались от операций к»

Таблица 4

Осьрввые виды повторных оаератевьых вмешательств при патология желчных путей и БСД у яиц с ПХЭС.

Операции Число операции Всею Число умерших, колШ

Камни холедоха и стеноз БСД' Рубцова!: стриктура Длинная культя пузырного протока Опухоли желчных путей и ЪСй, Патология анастомозов Киста желчных путей

Эндоскопическая папилдосфниктеротомия 114 • - Г~1 117 3(2,6°/Ь) ■

Холедоходигестивиый анастомоз и его реконструкции 75 е _ 1 I 4 86 6 (7%)

Трги~я"ад«пльнзя пязилосфинктеротомия . 46 . - . - - - 46 7 <15,2%)

Дзойнсе внутреннее дрендаовагзм хбледосса 69 » - - 1 ■ - го 4(5,7%)

Холгдсхолитотомия с наружным .¡»¿дарованием ОЖП глухой шов ОЖП 64 53 11 • . 64 53 И 2 (3,7%)

Гепатикодуоденояиастомоз - 7 ' - 1 8 1 (12,5%)

Гепатогепатикоеюностомия без дренажа • I 20 14 6 - - 20 14 6 2 (10%)

Гепатикоеюшстомия . из дренаже , без дренажа И 5 6 1 1 ) 1 13 Ь 8 2 (15,4%>

Фоттулоеюкостомия ' - 3 - 3 1 <33,3%)

Рассечение стриктуры ео сквозным или наружным дренированием 3 „ * • . 3 .. .

Сшивание протеков конец в конец, наружное или внутреннее дренирование • 9

Бужиравгине сквозное нлиЕНутрешге ; дренирование 9 ■ - ■ 3 • .: 12

Аутовгдазная пла.: тиха • 16- 16 1 (6,3%)

Удаление культи желчного пузыря или пузырного протока ■ ,' »» ' 24 " . 24 ■ я .

Папилэктомия ■ ' . - • • 2 2 -

Всего 368 £4 24 7 ,.9 .. 1. .403 29 (5,6"/,)

IS

поводу камней желчных путей я стеноза БСД. При этом мм -старались придерживаться четырех основных правил: 1) полностью удалять рубцозо-измс-иенпук» стенку протока; 2) стремиться к хсроией адаптацгш слизистых оболочек; 3) накладывать ангсгсмоз без штяяссяля; 4) накладывать по возможности более широкий анастсмоз.

Восстановительные операции при стриктурах гепатикохоледоха произведены 37 больным. При протяженности стрнкгуры до 1 см выполнили Пластику ОЖП по Гепнгко-М:;кулпчу с наружным дренирэванием. Восстановление проходимости методом резекции суягенного участка желчисго протока и анастомозом по типу "конец в конец" на дренаже произведено у 9 пациенте::

' , Лунине ргзультати сперзтнского лечения стриктур гепзтпкохаледехг) полуПепн при использования управляемого сквозного транепечепочного дрс-налез Goeize-SaypoMiurian или относительно управляемого трансгтс'чкочного . дренажа Praderi-Smith.

Иззестныо споесбн сосстаповителмгых операций при рубцогьгх стриктурах с помоэтьго аутовешt иапрамзцы На заметленкз дефекта вкепечеаочкых кеячкьа протоков. -

С цельто возможного ослаблсшп иммунологических реакции при аутопе-нозной пластике, нами штергше исполыопиа в качестве подготовки питательная среда 199. Иесечешшй отрезок лремлой веш собаки помещали в колбу со средой 109. .Колбу хранили и бытовом холодильнике яри температуре +2 - +Л'С.

Проведай-дав' серия аксперипентов по аутез«:озиоя пластике ввезти» ночных жейпиънг протоков на 24 беспородных собаках. Дли трансплантанте?, иссекали сешскт наружной яремной вегш длиной 3-4 at. р перзой серии эг:с-перш.кштоз игяользэвали сгежуя пеку, во второй - кснеергирозаьную. Ксл-серззаия аутозены осуществлялась с среде 139 на протпзичнни 7 дней. Уни-. тывгя, что з хирургЕчсскэЗ практике возникает необходимость пластического замещения дефолтов внепэченочных протоке», создавали трансвечааный тоао-цистохоледохояпастскоз.

У шести собак каждой группы а просеете иены сстазлялгя драна«.

Г И» 12 собак первой серая Поп;бла'2. ^р»№!йса гибели был перитонит в результате некроза и перфорации стеиох имплантанта па 36-" и 40-й день.

Забиты десять собак в сроки от 30 до 150 дней. У всех животных без полиэтиленового каркасного дренажа била желтуха, а также цнрротаческиё изменения в печени. Ил 6 животных, с оставленными каркасным); дренажами, . у 4 они отошли с кзло,м через 4-6 недель, что привело к развитию асцита и циррстаческих изменений а печени. Неблагоприятное течение после спергцин обусловлено заражением венозного трансплантата. Проходимость трансплантата сохранена только у 2 животных причем у кия полиэтиленовый дренаж оставался на месте. •

Во второй сср;:и эксперимента (32 собак) использовалась кысерзаро-. вашия вена (б операций без каркаса и 6 с каркасом). • /

Погибло одно животное от перитонита, который был обус/шлеа иесос-тоятельиссшо швов холедохоьекозиого соустья на 10-е сутки.

Из 12 оиерирозаиных собак 1! забиты в сроки от £0 до!80 дней. Из 5-тн, собак оперированных без каркасного дренажа непроходимость имплантированной вены выявлена у 3. Проходимость ве:ш сохранена у одного животного, забытого на 102-е сутки. ' ' . ■

У одного животного из шести оперированных с оставлением наружного дренажа, дренаж отошел самостоятельно на Б-" неделе, а результате чего про-, изошло заражение пузкрио-венозпого соустья. У остальных 5 собак полиэтиленовую трубку фиксировали к пузырно-веиозному анастомозу. Проходимость аутовены сохранена у всех животных (забиты в срок от 30 до 120 дней).

Итак, во второй серии экспериментов проходимость выявлена у 6 (51,6 ±7%) из 11 выживших животных, в том числе у 5 из 6 собак, оперированы* с применением полиэтиленового* дренаж«, который способствовал декомпрессии псей «селчсвыделителыга'г системы, включая и соустья.

Нг 48-й день после онерлцли создания трансЕекозпого холецистохоледа-£о.анаето:.:озз - вся Екутрзамя поверхность имплантанта гаителизирована. В ыгсте со)ст1л рыплсктйнта с гиелчни;; протоком чсрс; 1,Ь месяца кзело опи-

ряks:i по ясен окружи с cru йняжгсгся четкая узкая полоска эпителия. Имп-Л2!!1--,т а :«сте' соустья выстлал высоким »пителнен, а через -1,5 )илга уже гя;гз..:.г:;огся клетки кубического эпителия, которые вдали от соустья приобретают орд низкого эплгелия. 3 белое глубоких слоях трансплантанта - разрастается соединительная т;сзпь с наличием кровеносных сосудов.

Та:ген образом, для .трансплантации необходим аутоннплантант в саде трубки из со?д5".::ителы;ой ткптк Тлхяа, ка наш згмяд, материалом, может являться а о^дэтераровзянан-пупочная аутовёиа взрослого человека (заявка на патент i&S2ÛîîiIW3 с приоритетом от 21.0i.9Sr.).

Q спязг) с тям, что ясспгргсиентяльные амяедозанил, проседеняко нами, установили дсст аточпо высокую эффективность протезирования виепече-. ночных zww.iix протекав участке:! свободной вены, пода-отовленшй в среда мы пр'таен'.'.лп его s кланим. Данным способом выполксни опер'тиансе пособие 13 больчьгм по пойду Рубцовых стриктур гянатичохоледоха. Возраст опернрозанкых от 123 до 67 лет. /Кенвдш было 12, мужчин - 4.

Замеижге дефекта протока аутопеной при сохранении задней части стенай - мостика проязпецено у 9 больных. По попону пролонгированных руб-цоаых стриктур, когда осуществлялось циркулярная замена протока фрагментом большой подкожной пены бедра (2) или разбугкированной пупочной ауго-зепой (5), обработанной а питательной среде 199, произведено 7 операции. Одна больная умерла от печеночпо-почечиой недостаточности на фоне неку-пнровзнного холаягита и развившегося гнойного холаигиогепатита. В остальных случаях ближайшие и отдаленные результаты операций хорошие.

Такт! образом, шшннчесипе наблюдения свидетельствуют об эффективности способа аутовенозкой пластики дгфектов шепеченочиых жел'ш>« протоков с применен:;.;'.) участка свободной аутовены, подготовленной на протяжении семи дней а питательней поддерживающей среди 199 при температуре •!-2--КгС, или предварительно разбузкиронанной пупочной аутоьсны с применением полиэтиленового дренажа-иапкаоа.

У 47 больных лечение рубцовых стриктур алчных протоков осуществ-

лялось путем выполнения реконструктивных операций, из них геяатогепати-коеюноанастомоз наложен у 20 больных, гепатнкоегаиогнастоыоз - у И, гепа-тикодуодечогтастоыоз - у 7, холедоходигестиаиый анастомоз - у 6 больных, а у 3 - фистулоеюнсстомич.

В ходе выполнения повторных операций при холеллтиазе, стенозе 5СД и рубцовыд стриктурах желчных путей, необходимо выбирать индивидуальный, наиболее адекватный вариант хирургического смеоателъства. Используемые методы коррекции не являются ковкурлруюпами, но должны выполняться по строго определенных.: показаниям. . '

Характер патологических кзменеаяк с желчевыводящих путях, п из длительность существования имеют решающее значение в возникновения поражения ПЖ и других органов ГПДЗ.

Наряду с традиционными мгтодама ксксерпатиппош лечения хроничгско-го панкреатита, мы с 1883г. внедрили и широко применяли дяя лечешш гелия-иеоновай лазер, электрофорез с цикс*', <5сззоцвдвую шггрзгастраяьиук» ек-сигенотерапию (БИО), новохаиношг блокады группы* симпатических узлов. • ;

С помощыо гелий-неонового лазера нами пролечено 47 больных с хроническими формами панкреатита (вне обострения). 33 иг ш получили по одному курсу лечения, а у 14-ти пациентам лазеротерапия проБедева двуып курсами.

У 40,4% лиц боли исчезли и не беспокоили в течение двух лет, у 31,9% отмечено некоторое уменьшение болен в зйигастрин и правом подреберье, у 25,3% пациентов состояние не изыышлась и лишь у 2,1% наблюдалось некоторое ухудшение общего состояния с усилением болей и диспепсических явлении.

Таким образом, гелин-неонозый лазер при комплексном лечении некоторых форм хронического панкреатита презышает «ффектизкееть других методов иоксергатиЕяого и физиотсраяевтичес;«лт> лечения.

Значительная часть вторично поражений ПЖ может быть корригирована с помощь» вмешательства на гкелчнох путях, БСД и ДПК. Однако эти кмешагельстза. оказываются неэффективными при развитии необратимых

деструктивные и рубцозо-склеротичесгля изменений а паренхиме железы с возникновением гапертензии в системе пзнкрезтических протоков, кистозном перерождении халезы, образовании наружкых и внутренних панкреатических свищей. Именно в подобных ситуавипх возникает необходимость в выполнении вмешательств из саыой железе.

Важнейшей проблемой является выбор здеквагпсго вмешигельстза на ГОК, Кз 183 больных, у которых причиной ПХЭС являлся хронический болеЕой панкргатнт, оперировано 61 (33,9%) человек, у 34 из пах были кисты ПЖ, которые у 23 пациентов кзлечеш пункцнонньед методом, под контролем КТ.

Абдоманвзацня ПЖ и панкраатсоиентоксия у больных с ПХЭС дает, как прзвило, хороши! ргзультат в сроки от года до.4-х лет.

Кисти ПЖ мы наблюдала у 34 больных, перенесших ранее хсяецистэк-то!,ш;о У 2-1 больных кисты возникали постепенно на фоне хронического рецидивирующего панкреатита, а у 4 - они образовались после перного приступа острого панкреатита. Дзоз больных с кистой ПЖ в прошлом имели тупую трввму живота, а у 4 - ае удалось связать образование кисты ни о одним из пергчислетых'этиопзтогеиетпческих моментов.

Начиная с 1987 года, мы применяем пункцию кист ПЖ под контролем КГ с последующ)® их склерозированием (23 наблюдения).

Для пункции мы . использовала иглы вЫЬа и иглы для перидуральной анестезии. После изьлёчеиия ыандрена з большинстве наблюдений по игле самостоятельно оттекало содержимое кисты, порция которого в стерильчой пробирке направлялась на цитологическое исследование для исключения наличия атипичных клеток в пунктате. С помощью активной аспирации из полости удаляли содержимое кисты. Затем, ие извлекая иглы, делали один контрольный скандия того, чтобы убедиться в отсутствии жидкого содержимого в полости кисты, посла чего в полость кисты вводили 56* спирт в количестве от 3 до 25 мл в зависимости от размеров кисты.

В .11 наблюдениях, чтобы достичь иглой полости кисты ШК, нам за»е-дош» приходилось травмировать прилежащие орг аны (желудок, кишечник), по ни в одном из наблюдений осложнений ие птмеченно.

Каш опыт показал, что пушздя киста ПЖ с последующим склерозу рованием переносится больными хороню (средний конко-деиь составил 5,7),

Пункция хист из заднего паракефрального доступа, в основном выполнялась при наличии кист большого размера. Доступ имеет больше препму-щеста перед передним, но только в res случаях, когда кисте локализуется о хвостовой части железы.

У U (19%) больных с гепатитом и у 13 (61,9%) с циррозом печени выполнена модифицированная нами сментогепатолекгкя при которой насечки производились мектроножоы вдоль печени, на правой и, частично левой долях иа глубину до 0,5 см по всей перадпсй-серхкей поверхности. Большой сальник укладывался на печень и фиксировали! отдельными кетгутоаьаш ивами. Прорастание сосудоз сальника наступало аначктелык» быстрее, а связь была интимнее,

У 10 (47,6%) больных оментогепатопексия сочеталась с артериолкз.01: и десишатизацией пгчепочнои артершх. Эта операция шачательно улучшала эффект оментогеяатопексад, гак как устраняла нзрсно-трсфяческке н цяр-кулпторные нарушения а печен::. -

Наиболее об-ьектизним критерием оценки аффективноати хирургической го лечения хронического гепатита в отдаленные сроки заились повторные nie-, тологическиг исследования бкоптатоз пгчеии, полученных у 6 пациентов я ходе операций, не связанных с заболеванием органа ну 16 - при пункццо ums биопсий печени "срез 9-1й месяцев после опирлцчк. лМ-Срфолоплесхдае изменения с печени характеризовались у ккх обратимостью внутрнорггкиогс патологического процесса.

Основным гидом ХНД1Т, у обследуемих кзмп большие, бил функцио-налькь'ГГдуоденостаз (61 больной или В2,4%).

Наряду с традиционной медашамсгозкоЛ' герглкзй, мы для леченая функционального ХНДП использовали гастроэптеростиыулятср ГЭС-36-0 "3::-даточ-Olß". Для усиления эффекта ешмуляшш 30--40.минут до начала процедура! проводили паранефральную блокаду. Эффект ле«ния оценивался

нами по данным опроса я осмотра больного, биохимическим показателям, данным аускультсшш, а в некоторых случаях изучалась моторика ДПК (элек-трогастродуоденография). 24% больных отметили улучшгнне после перьои же гастрочцтеросгимулящш. После пятой процедуры улучшение отмстили 41,9% челозек. После десятой процедуры состояние улучшилось у 58,1% лиц. Наиболее эффективной оказалась трачдуоденальная электростимуляция.

При оперативной коррекции ХНДД (23 больных) результаты оказались, лучше при отключении ДПК из пассажа пиши, чей при операциях, направленных на улучшение прохождения пиши по пей (операции Стронга, Робинсона).

При недостаточности БСЛ нарушается его запярательная функция, что приводит к зиянию устья.

Нами, я эксперименте, осуществлено создание клапана из кадсосочковой части стенки ДПК для профилактики рефлижея содержимого ДПК в желчный и панкреатический протоки (заявка на изобретение №34004057 с приоритетом от 4.02.94г.).

По данному способу, прооперировано ¡5 беспородных собак. Проведенные анатомо-топографичеснис исследования БСД и складок слизистой оболочки ДПК,'а также вновь созданного клапана, позволили доказать, что при повышенном давлении в кишке рефлюкса ее содержимого в ОЖН и проток Г1Ж не наблюдается. Нависающий над БСД клапан надежно препятствует забросу содержимого ДПК.

У ¡07 (7,9%) больных, страдающих после холецисгзкгомин, самос тщательное обследование не позволяло ьыг.аить какую-либо причину страдания кроме хронического толстокишечнгс стаза. У этих больных имел место двойственный характер патологических взаимоотношений толстой кишки и желче-вызодявдей системы. Так, у 18 больных на первый план выступали признаки хронического колостаза, а симптомы поражения желчепьтодящих путей были сомнительны или кратковраменнн.

Напротив, вторую и, большую группу из в9 человек составили пациенты, у которых взаимосвязь между зтчми заболеваниями была настолько тесна, что клинические признаки их представляли единый процесс.

Правильный диагноз может быгь поставлен из основании Данных функциональной ирригографии, при которой рентгеновское изображение внешней и внутренней архитектуры толстой кишки, получали а моменты перевода исследуемого из горизонтального положения п вертикальное (рац. предл. отрас-, левого значения ЛЮ-1206).

У 93 (86,9%) из 107 обследованных нами больных с плохими исхода*!н после хслецястзктомни, печеночный и селезеночный углы были, расположены высоко к фиксированы, а восходящая и нисходящая кишка прилежали к поперечной ободочной, образуя как-бы "двустволку", нарушающую продвижение каловых масс. Поперечная ободочная кишка расположена пизко, в вертикаль-.' ном положении иногда опускается в малый таз.

В комплексе обследования больных с хроническим толстокишечиым стазом кроме функциональной полипозяцпонной ирригоскопии мы использовали колойоскопню, а у 30 (28%) баллокскаыографшо и радиоизогопное ис-ледовзиие толстого кишки.

Анализ результатов исследовании показал, что задержка меченного содержимого в правой половине толстой кишки была у 7 (26,0%) больных,-и поперечной ободочной кивке у - 9 (34,6%), в левой половине - у 4 (15,4%), а во всех отделах толстой кишкн - у 6 (23,1%) больных. Опорожнение толстой кишки от радзюфармпрепарата в сроки 48-72 часа наблюдалось у 4 (16,4%) обследованных, 72-96 часоз - у 19 (73,1%), у 3 (11.5%) больших эвакуация маркере из толстой кишки за период наблюдения на отмечена.

Состояние кишечной микрофлоры нами проакалти^зосапо у Б0- (-10,7%) больных с хроничесюш толстошшепым стазом после хожшхтэктоыии. Полученные данные показывают, что количественное содержание оЗлкгатпых микроорганизме», формирующих нормальный цгиоз, понижено, наблюдается обеднение микробиого ценоза толстой кишки у больных с толетеккщечямм стазом по сравнению со здоровыми, а также увеличение пестроты микрофлоры с появлением в ней усло.-.но-пагогенных ввдон.

Аьзлиз наших данных показал, что 104 (97,2%) из 107 больных с но-

благоприятными исходами поело ходецнстэктомнй ¿следствии хронического толстскишечцого стаза были оперированы по поводу хронического холецистита, причем только у 42 (40,4%) из них была желчнокаменная болезнь, а у остальных - беекзмепный холецистит с длительный анэмнезок.

Обследование ¡07 пациентов с хроническим капостазон показало, что у 29 (27,1%) результаты холецистэктомин были неудовлетворительными, а у остальных 78 (72,9%) они могут бьггь расценены как удовлетворительные. Клинические проявления колостаза были полиморфными. Чаше всего отмечена задержка стула (81,3%) и постоянны® запоры (73,5%). Длительность зг-пороп колебалась от 3 да 20 дней, а у 19 больных самостоятельная эвакуация содержимого толстой кшлгси отсутствовала. Бс_гее г.словичы больных свыше 20 лег безуспешно Или с временный эффектом лечились консервативно в поликлиника к, больницах, санаториях. Пациенты самостоятельно или по назначение врача употребляли большие дозы различных слрЬитйльных препаратов, В конечном итоге зти средства переставали действовать либо чычыв^ли диспепсические расстройства и сильные боли и >хипоте.

После устранения яалскнй интоксикации аутоаллергизацик и аутосен-сибилизгцйи, проведения ичмулочоррегирующей терапии ясе больные с ПХЭС' на ¡'ичае хроническом галстокятечпого crasa отмечали уменьшение члчничеашх симптомов и улучшении состояния. Однако прекращение дезин-токейкациоиьой, десннсибклкзяруюш,ей и имчунокоррогируквден терапии у этих больных приводило к возобновлению клинических проявлении и это било чаще и в более ранние сроки в тех случаях, когда не производились мероприятия направленные на счищечие толстой кишки от ее содержимого.

Показаниям!! к реконструктивной операции, по нашим данным, являются: 1) выраженные органические изменения ободочной кишки н стадии декомпенсации с четкими клиническими проявлениями болезни; 2) отсутстзие позывов к самостоятельному яхту дефекации, 3) выраженный болеьоЛ сн^дрси; 4) ухудшений общего состочиия я прогрессивное сиккские массы тела: 5) отсутствие эффекта от исех пидоа консервативного лечения.

Б таблица 5 показано состояние показателей иммунитета у больных хроническим толсгскишечным стазом до коррекции толстой кигаки и через 46 месяцев после нее.

Таблица 5

Состояние показателей иммунитета у больных ЛХЭС к& почве хронического колостдза до и после коррекции толстой кишки.

Показатель иммунитета Больные хронически»! k0jtoctî30m (п = 15) Р

до коррекции после коррекции

Нейтрофилы с активррзванной кнелоперокск-дазной системой, % исходное количество после стиыулчции нродигиэзалом 79,5±3.2 24,7±6.4 Ь1.5±7 <0,01 <0,05

Циркулирующие имунные комплексы, ЕО/ми 310±52 148*49 <0,01

Реакция пассивной гемаглглютикации (титры аггитсл к антигенам) кишечной палочки стафилококка клебенеллы 21*17 79461 29-15 44*27 11±S <0,01 <0.05 <0.05

Иммуноглобулин. иг/:,:л 2125-247 Н97±22» <0,05

Компонент коыплнмзнта Сд, ЕД/ мл 181 ±40 151±8, <0.05

Р - вероятность различия з показателях иммунной системы до н после коррекции толстой кишки

Больные, которым произведена коррекция толстой шшкк, не применяют слабительных препаратов, различные клизмы и проыывашш кишечника. Через 2-4 месяца они являются практически здоровыми. Не требуется специальная диета. Важным преимущество« являгтея и то, что устранение источника и путей аутосенсибилизгшш окашвгег общее благоприятное воздействие на организм (исчезает субфибрильиая температура, головные болн, сенллио-сть, плохой сои, общий упадок сил, улучшается греннс).

В отдаленном послеоперационном периоде (2-8 лет), 16 челозек повторно обследованы. Полное исчезновение клинических екмптоыоа поражгшш -ор* ганов панкргэтобнлклряой системы отмечено у 10 (66,7%) пациентов пр;; хорошей буькции толстой кишкн. У 4 (22,2%) больных периодически возникают боли в правом подреберье. Эти боли связаны с нервными стрессами и почти всегда сопровождаются дисфункцией толстой кишки. У одной 'больной,

несмотря на хорошую функцию кишечника, боли и области печени сохранились, причем дважды отмечалась .желтуха. При ретроградной холзнгиографии в холедохе обнаружен одиночный конкремент размером до б мм. Больной произведена эндоскопическая папиллотошя, после чего конкремент удален • из холедохз.

Таким образом, вровденные анатомо-функцноиальиые особенности толстой кишки имеют немаловажное значение п развитии клинических признаков ПХЭС и не учитывать их в качестве причины страдания, а также при лечении больных d отдаленные сроки после холецистэктонин нельзя.

В наших исследованиях процент невияапениых причин страдания у больных с ПХЭС составлял 1,8% (24 человека).

Осложнения, у Сольных перенесших повторную опергцию на желчных путях ¡I других органах при так называемом ПХЭС мм разделили на специфические и неслеццфическнг (общие) (табл. б).

Таблица 6

Характер ословшеши! после хирургического лечения патологических состояний после ходецистэкгомий <685 операций)

Назигнне осложнения Dcero Умерло

Число % Число "/Г

I» Слецнфичесяне осложнения (всего) 107 15,6 2Ь 27,1

J. Пэслеолеразношый панкреагт 48 7,0 17 55,4

2. Желчно-геь-оррлгический зятек 29 4,2 1 3А

3. Гемойилия 18 2,6 1 5,6

4; Несостоятельность шаоа анастомоза 9 1.3 100,0

5. Сейш ДНК 2 0,3 J 100,0

б, Абсцедиоукшшй лоланют, холангиогепатит 1 0.2 1 100,0

I. Неспецифичссюи ослоквепвя (всего) 98 'V 1С 10,2

1. Нагнйсиие n/о раны 33 4.8 -

2. Сердгчир-сосудистзя недостаточность аа 3,4 4,3

3. Пневмония. ателектаз 21 3.1 -

4 Печеиочно-почочная недостаточность И 1,6 6 54,5

5. Нярушение мозгового хропообр?щсния & 09 1 16,7

6. Тромбо»мболня легочной гшерин 4 С.6 3 7í>,0

Всего: 2CS 29,9 39 1S,0

Из 493 больных повторно оперированных по поэоду патологии жглче-

выводящих путей умерло 29, что составляет 5,9%.

Оперативные вмешательства у больных с наличием факторов риска сопровождаются высокой летальностью, в связи с Чем настойчиво пропагандируется мысль о преимуществах "щадящих" операций. Мы считаем, что у таких больных операцию нужно проводить в два »тапа.

С целью сравнительного анализа результатов лечения, всех больных с факторами риска мы разделили на две группы, оперированные одномоментно, п - в два этапа (табл. 7).

Таблица 7

Распределение Сольных с факторами риска по группам н исходы их аьчеппс

Количество больных

Группы и годы Госпитализировано с факторами ряска Оперировано с факторами рисха Умерло после спгогиии- Р

1-я группа (с 1974 по 1385 г.) 364 134 (36,8%) 22 (10.4%)

2-я группа (с 1936 по 1993г.) 279 152 (54,5%) 9(5,9%) <0,01

ВСЕГО 643 286 (44.Ь"М)

Р - вероятность различия в легальности первой и втер ой групп больных.

В период до 1985г. больных с ПХЭС имеющих факторы риска поступило 364 (1 группа), оперировано - 133 (36,8%), а летальность составила 16,4%. С 1956 по 1923 годы поступило 279 больных с факторами риска (2 группа), оперировано 152 (54,5%) и умерло ьсего 9 (5,9%) человек. Эти данные показывают, что применение у 2 группы бешышх с факторами риска соз-ременаых двухзтапиых и иалоипвазцвгшх ыетодоа лечеяяя вполне оправданно, несмотря иа увеличение оперативной активности, ото снизило яоелеопера-цноииуюлатальность с три раза (р<0,06). ','

При анализе непосредственных результатов основных оперативных вма-шательств да ¡келчных путях и БСД (352) усташглешю, что 1Г.2 спссга-иовительнык полосткьгх операций умерло 10 (6,6%), я при рекоиструктизгы:; полостных - нз 200 больных умерло !6 (8,0%);

Таким образом, целостные востаиовителыше операции являются более предпочтительными при соответствующем показании к ним.

Длп профилактики и устранения воспалительных явлении в органах ГПДЗ нами предложен метод (заявка на патент №93047583 с приоритетом от 10.11.93), который заключался в проявлении электрофореза лечебных растворов введенных в брюшную полость через дренажную трубку электродами расположенными интрадуоденалыго и интраабдоминалыю.

Преимущество данной методики заключается в том, что лечение воспалительных заболеваний органов ГПДЗ и раннем послеоперационном периоде наиболее эффективно озеденнеи лекарстве¡¡мых препаратов методом электрофореза, причем самим важным является то, что воздействие оказывается непосредственно из порзжепкую зону путем максимального приближение нтск-тродов к воспалительному очагу.

Для устранения потерь желчи, при формировании наружного свин\э, проводится ее- реинфузня. А для очищения ее от тесекотоксичных продуктов 'мы применяли холесорбцию я кззитотерашио, которая обладает дезинтохен-кашюнным, антимикробным и стимулирующим защитные силы организма действием (заявка на патент КзЭ4С01617 с приоритетом от 17.01.94г.).

Худшие отдаленные результаты получены после повторных операций по поводу рубцовых стриктур !«пйтикохолодохл, среди которых аутоьенолная пластика оказалась наиболее предпочтительной (6,7% меудоплеТЕорителы'нх исходов) (табл. 0).

При операциях по поводу холмштиаэа и стеноза БСД иаимеиыиез ко-личсстао плохих результатов отмеченно при эндоскопическом папиллосфннк. теротомни (2,9%) я двойном внутреннем дренировании ОЖП (3,3%).

,. Больные с неудовлетворительными результатами" после поз горн их операций в отличия от других групп поступали виовь в клинику, где после тщательного обследования у большинства удалось выявить причину неудачи повторной операции (габл. 9).

Таблица В

Отдаленные результаты повторных хирургических вмешательств ыа аелчпых путях н БСД

Название огерзшш Обследзвано Из них с плохими результатами

Число %

Эндоскопическая пашшюсфинктеротомия 102 3 2,9

Холедохсдигестяпный анастомоз и его реконструкции 64 4 6,3

Трансдуоденалькая папиллосфикктеротоиг'я 35 4 11,4

Дзойное внутреннее дренирование ОЖП 61 2 3,3

Хеледохолитотомия с наружным дрснироаякец ОЖП с глухим швом ОЖП 46 7 4 I 8,7 ¡4,3

Гепат1!кодуоденэанастоыоз 5 1 20,0

Гепатогспзтикоеюностомия 15 4 26,7

Гепатикоеюностомия 6 Л 16,7

Фистулоеюностомия 1 1 100,0

Рассечение стриктуры со сквозцьш или наружным дренирование 3

Сшивание протокой конец в конец, наружное или внутреннее дренирование 7 1 14.3

Буяшрование сквозное или внутреннее В 2 25,0

Аутовенозкая пластика 15 1 0,7

Удаление культи желчного пузыря ¡¡ли пузырного протока 20 1 5.0

Папиллэктоьшя 1 1 ?00,0

Всего: 396 3! 7,8

Таблица 9

Причеши исуяоплегворнтсмыилх отдалйнимх результата? хирургического лечений "ИХБС"

Поичины Вссго

абсолютное о/ /о

1. Панкреатит 8 17,9

2. ХНДП 7 1&.0

3. РуГшоаые стриктуры холедохл 13.3

4. Стеноз БСД 6 1а.?.

5. Холедохолитиаз 4 8,0

б. Сужении билнодигесгивкого анастомоза 3 6,7

7. Спасчяая болезнь 2 4.4

8. Сол ярит 2 4,4

9. Цирроз печени 1

10. Не выяснено 6

Всего 45 100,0

Очевидно, что отдаленные результаты хирургического лечгинч патологических состояний после холецистэктом.чи зависят не тол'ко от состояния того органа, на котором производилось оперативное вмешательство, но и от физиологически связанных с ним других органов н систем органи.чма. Здесь внонь имеют важно« значение билио-бклиарние а энтерозигсрэльныс связи. В сценке отдаленных резулотатов хирургического лечения .пои категории больных немаловажное значение имеют к психосоматические расстройства па-циснга. •

Саосвременное комплексное обследование позволяет относительно точно выявить истинную причину страданий после холенпстзктомии. Сразу же после уточнения диагноза необходимо производить раннее повторное оперативное вмеыз тсльстео. Ранняя коррекция патологических состоянии после хо-лецнетактомаи нвлиется залоге»; успеха, стшгнья послеоперационных осложнены и летальности и хороших отдаленных р«лультагоь лечения.

выводы

1. Выявление истшшои причины страдания у больных с 11ХЭС с помощью современны* истодов пссладова;мч (УЗИ, ннфузноинак холегрлфвя, дуо-денчграфнк, аксиальная рентгенография, 1(1', ЭРПХГ, Ч^ХГ, функциональная ирригография и ар.) позволяет о какаем конкретном случае проаости своевременную и правильную коррекцию патологических состояний.

2, Хол^цистзктемия, выполнения в ранни ерша, по поводу первично острого калькулгзного холецистита, с применением нктраопграцнонной хо-лгмгиогрзфин является надежным условием получения благоприятных отдаленных результатов.

0. Пс-рсдко под маской бескамеииого холецистита протекают другие заболевания, которые не распознаются. Необходимо сдержанно относиться к холецнстэктомии по поводу бесконечного холецистита, особенно с давностью заболевания более пяти лет.

4. С помощь» шести биохимических тестов (хслестетш, (5-липопроте-иды, тимоловая проба, альдопазя, трансаминаза, щелочная фосфатаза) можно

надежно отдифференцировать обтурационную желтуху от паренхиматозной.

5. Реонаккреатография по предложенной нами методике, объективно отражает состояние кровенаполнения головки и тела поджелудочной железы и позволяет установить форму к степень ее поражения.

6. Включение в комплекс консервативной терапии ПХЭС предложенных нами методов (холесорбция и квантотералия желчи с последующим ее возвращением в организм, новокакновые блокады грудных симпатических узлов И солнечного сплетения, применение цинк-злектрофореза и гелий-неонового лазера, беззондовая интраггетральная окенгенотергпия, региоизрнзя иммунотерапия) способствует значительному улучшению результатов лечения этой патологии,

7. Метод лекарственного электрофореза с интраабдомшшльнцм и нн-традуоденальным расположением электродов позволяет эффективно лечить воспалительные заболевания органов ГПДЗ в раннем послеоперационном периоде. Своевременная ликвидация источников и очагез инфекции исключает поражение близлежащих органов, тканей и ннтрамуральных нервных образований, что весьма существенно в профилактике постхолецистэктомичгских страданий,

3. Основными видами хирургического вмешательства при ПХЭС, сопровождающемся нарушением нормального пассажа желчи, являются билиодн-гестивнье анастомозы, папиллосфшктеротомия и одновременное двойное внутреннее дренирований холедоха.

9. Эффективным методах! хирургического лечения стриктур гепатикохо-лсдоха полается предлоккнный нами способ аутовенезнон шгастшш с применением участка свободной аутопены, подготовлекной в поддерживающей питательной среде 199, или предварительно ргзбужнровашюл пупочной яутове-ны. с применением дренгжа-кяркаез.

■ г 10. Применение современных даухзташшх ыалоннвазиьных методов лечения .-у болышх с факторами риска при нгяичш механической желтухи и холгигнта позволяет в три раза снизить летальность. & в ряде случаси избежать лаиаротомнн.

11. Операции на поджелудочной железе при ПХЭС должны производиться при выраженных изменениях s паренхиме железы и ее протоковон система. При чтец целесообразно сочетание дистальиой резекции железы с снут-pîïiHHM дренированием ее протоиоз.

12. Метод пункционного дренирования кист поджелудочной железы с последующим их склерозированием под контролем компьютерной томографии является высокоэффективным и малотравматичным вмешательством.

!3. Антропоморфный тип строения толстой кишки является одной из причин хронического колостаза, который проявляется кологеннон интоксикацией, сенсибилизацией организма и вторичным иммунодефицитом. Хирургическая коррекция толстой кишки устраняет большинство явлений хронического толстокпшеч.чсго стаза, с нормализацией иммунологического статуса.

ПРАКТ! Ï4ECKIIE РЕКОМЕНДАЦИИ.

Ре?.омг!5дац1'и по профилактике ПХЭС.

1. Холецисгэкгомшг, при наличии показаний, должна производиться как uoxuio рзньшг, до г.овлечення в патологический процесс органов ГТ1ДЗ.

2. Ис следует удалять желчный пузырь при бескаменном холецистите без крайней необходимости (особенно при наличии застойного днскннстнчес-кого желчного пузыря), так как операция, как правило, не избавляет больного от страдания,

3. Прегкде чем произвести холецистэктомто, или другое вмешательство на желчных путях, необходимо оценить состояние ДПК. Холецнстзктомия у больных с ХНДП не только но приносит облегчения, но и усугубляет состояние больного.

'1. Для ревизии ОЖП должны Сыть абсолютные показания, а именно: механическая желтуха в момент операции; пальпируемые или найденные на интраоперационной холангмогремме камни в протоках; сужение днетелиюго отдела ОЖП; расширение холедоха более I см.

6. Показания к глухому шву ОЖП должны быть строго ограничены. Он является методом выбора если есть уверенность в хорошей проходимости

протока, в удалении всех камней нз него. Разгрузочное дренирование хол вдоха желательно производить по Холстеру-Пиковскому или Робсон-Вишаевско-му. Следует избегать применения дренирования по Керу, а оставление скрытого дренажа холедояа является тактической сшибкой.

6. При наличии в ОЖП большого количества мелких конкрементов и желчной замазки, необходимо наряду с холецистзкгомкеи накладывать билио-дигестичнын ааадтомоз, при отсутствии явлений гнойного холангатз.

7. В раннем послеоперационном периоде, при наличии воспаяитефных заболеваний органов ГПДЗ, целесообразно применять лекарственный электрофорез с интраабдоминальньм и интрадуодеиалышм расположением злектрс-дов, что способствует ликвидации источников к очагов инфекции.

Рекомендации по диагностике и лечению патологических состояний поспе холацнетактомии. .

1. Обследование больных с неудовлетворительными отдаленными результатами после холедистэктомии должно проводиться по принципу последовательного перехода от простых диагностических методов к сложным, от менее иивазивных к более штазивньш. Расширение методов дооперкщшиисго обследования (ЧЧХГ, ЭРПХГ, лапароскопия, рздионуклеидные) показано лишь при индивидуальных особенностях течення заболевания, в конкретных наблюдениях. :

2. Достаточно надежно провести дифференциальную диагностику между обтураииониой и паренхиматозной желтухой моимо по шести биохимическим тестам - холестерин, Р-липопротеидц, тимоловая проба, алвдолаза, трансами-назы (АлАТ), щелочная фосфотаза.

3. Реопанкреатография позволяет оценить состояние кровенаполнения, которое значительно страдает при ее хронических поражениях.

4. Для выявления ранькх функциональных изменений, в печет!, проявляющихся резким снижением поглотительной способности полигональных клеток, необходимо производить радиогепатографшй.

Б. В комплекс консервативного лечения следует включать холесорбцию • с квантотераккей, нооокаинозые блокадм грудных симпатических узлоз и Сол-

печного сплетения, :т;и1к-элскт1>офорез, беззсидопую ннтрагастрзльную оксн-гопотерапя'э, гел;1Й-нео!Ю>;!Л5 лазер, регпснарную иммунотерапию.

6. Для ьялсдого вида дренирующей оператшч долшш быть строго с.пре-днонагиипя.прл этом пгпиллосфинктеротомня показана при изолиро-гспюч стс:гг,зз ССД и наличии хронического панкреатита. Супрадуоденяль-игя хо.тгдоходуодепзстот.шл является операцией выбора при множественном холелитиазе, особенно с признаками холангига, значительном расширении ОЖП, а тзюте у лиц поэхилого и старческого возраста.

Пр>1 г!!-ч:!теяь:!о*л расширении ОЖП н при наличии панкреатита показан» едоокст.'еетпее двонгоз внутреннее; дрегчровапке.

Катнгпм признаков XIУШ язд;та-;~л протшгогэказаннгм для хелгдечо-/■уодсаегтекг.и, пгашллосфипктлротожш и одномоментного двойного внутреннего до ;.тарзпл.:::1г. Их следует ззм'ппть холедохсе-гдюетсмией.

Прп изолиропяноч холедохонитназе отсутствии стеноза БСД, >сле удаления ягмивй из желчны: проход о:» оправдан юоз холедоха с временким Лроаьровапгег.? его тонким поллхлорькпнлсякм катетером (по возможности череп культю пузь'рного протока).

7." Компьютерная темогр,; фил, позволяет кг только поставит:, топн^ес-¡:и"1 диагноз, но н производить пункционкую биопсию (с последующим гнето-логнчаск!-".! 1;сслсдозанпем любого патологического очага ПЖ), успешно лечить кист;-!, избегал при этом многих осложнений и значительно сокращая время прсбигмняя больного на койке н больничном листе (поднял медицинская п-трудсая реабилитация при этом кстодо достигает 93,С%).

8. Для >.ирург:1ч?ского лечения сгриктуи гепатшг.охоледоха рекоменду-стся применять нутове^озную пластику участком свободной аутовены, родго-топленной в поддерживающей ;ч!тг.то;;ьной среда 190 или презрительно раз-буясчягл-июД пупечяой аутоненой на дрвшчге каркас;

í). Лмцзы страдысвщи П?''1'С, особенно когда нричича н?кснг. неибхо-дчмо произвожу функциональную мррипьргфт) для з-лнилпння формь строения обо/,очной кишки, китоегн при лк-ф'люморфком типе вызугач холостая я бате. В ряг.з случгеп прп псстло:.'лщетачтокичеекчх страданиях, вызвач-

ных хроническим колостазом целесообразно проводить хирургическую коррекцию толстой кишки, что ведет к исчезновению клинических симптомоа 110-ражения органов ГПДЗ.

10. У больных с факторами риска при механической желтухе и холаи-гите лечение должно быть двухэтапным. Вначале следует проводить сиятио билиарной гипертензии с помощью эндоскопических операций или чрескож-. ной холангиостомии и лишь после выведения больного из тяжелого состояния проводить операцию в полном объеме с радикальным восстановлением пассажа желчи. Такая тактика позволяет в три раза снизать летальность, а в ряде случаев и избежать полостного оперативного вмешательства.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу оценки состояния свертывающей системы крозп методом . злектрокоагулографии у больных сахарным диабетом при хирургических ¡заболеваниях. Труды XXXIII научной конференции. г.Крясаодар. 1972г.

2. Отдаленные результаты холецпстэктомий ь связи с хирургическим вмешательством на ж&тпом протоке. Труды Кубанского мединститута вы.. Красной Армии. "Вопросы хирургии желудка, поджелудочной аелезы и желчезкводящ.их путей". г.Краснодар. 1079г., т.65. • '

3. Хронический колостаз, как одна из причин постхолецистзктсмнческо-го синдрома. Труды Кубанского мединститута им. Краской Армии." Вопросы хирургии желудка, поджелудочной железы и желчепыводящих путей". г.Краснодар. 1979г.,т.65.

4. Иллюзорно-болевой синдром - как одна из причин постхолецистзкго-мического синдрома. Тезисы докл. к конфереи. молодых ученых института г.Краснсдар, 1979г.

5. Постхолецистьктомлческил синлром. Журнлл "Хирургия" 1830г № 1 (в соавторстче с Б.К.Эсперовым).'

6. Отдаленные результаты холецистэктомии. Труды Кубанского мединг-тигута им. Красной Армии. "Вопросы хирургии острых гпболлплний и травм органоз брюшкой полости". г.Краснодер. 1981г. (в ссаиг. с Б.Н.Эсперозым).

7. Обследование больных с постхелецистэктомкческим синдромом. Труды Кубанского мединститута им.Красной Армии. "Вопрос.-!! хирургии осгрглх заболевании и травм органов брюшной полости". г.Краснодгр. 1981г.' .

8. Постхолецкстзктомкчйскии сяидрсм. Методические рекомендации для; врачей. г.Крлсподар. 1982г. -8с. '

9. Хронический панкреатит. Млодическке рекомендации для сракей., т.Красиодлр. 1933г. - 11с. . ..

10. Дуоденальный стаз - как одна на причлп постхолеиистэнтомпческога синдрома Методические рекомендации для врачей. г.Красноцар. 1684г. - 8с.

11. Роль хроматического дуоденального зондирования в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Сборник научных трудов Кубанского мединститута им. Красной Армии. "Современные вопросы абдоминальной хирургии." 1985г, (в соавт..с В.А.Кегаишян).

12. О внутрипечецочнои гемодинамике при хроническом панкреатите по данным реографии. Научные труды Кубанского мединститута им. Красной Ар-мии."Хирургическая гастроэнтерология", г.Краснодар, 1985г. (в соавторстве с Л.И.Скопсц). • ..

13. Изучение кровенаполнения поджелудочной железы с помощью рео-панкреатографни. "Клиническая медицина". 1985г. М» 8.

И. Оценка состояния поджелудочной железы методом реографии с использованием зонда-алектрода. "Клиническая хирургия". 1986г. № 11 (я соавторстве с С.Г.Павлеико).

15. Функциональное состояние поджелудочной железы до к после холе-цистэктомии. "Хирургия". 1986г. № 7 (з соавторство с Б.Н.Эсперсвым).

16. Применение гелий-неонового лазера в лечении хронического панкреатита. Сборник статей посвященный 60-летию Ведомственного здравоохранения. "Передовой опыт работы ЛПУ медотдела УВД". г.Краснодар. 1987г. (в соавторстве с П.Л.Мелиховым, А.Н.Семсрпиным).

17. К вопросу об иннервации поджелудочной железы у страдающих хроническим панкреатитом. Сборник статей посвященный 50-летию Ведомственного здравоохранения. "Передовой опыт работы ЛПУ медотдела УВД", г.Краснодар. 1987г. (в соавторстве с А.А.Луцснко, Н.Г.Сааченкл).

• 18. Иллюзорно болевой (фантомный) синдром, как одна из причин функционального дуоденостаза и постхолецистзктомических болен. Сборник статен посвященный. 50-летию Ведомственного здравоохранения," Передовой опыт работы ЛПУ медотдела УВД". г.Красиодэр. 1987г.

19. Клиническое применение гелий-неонового лазера в хирургии и гасто-знтерологии. Метод, рекомснацни. для врачей. г.Краг.нодар. 1987г. - ) 5с.

20. Причины неудовлетворительных исподов холецнстэкгомий. Методические рекомендации. г.Красподар. 1988г. - 9с.

21. Комплексная диагностика поражений органов гепатопанкреатодуоде-нальной зоны. Методические рекомендации, г.Краснодар. 1988г. - 17с.

22. Реопанкреатография в оценке состояния поджелудочной железы. "Новые технические решевия а диагностике и лечении патолотн органов брюшной полости". "Новое в медицине". Тезисы иаучно-практическон конференции ВОИР медицинских работников. г.Краснодар. 1989г. (в соавторстве с С.Г.Павленко).

23. Применение гастроэитеростнмуляторь "Эндатон-01Б" в комплексном

лечении хронического панкреатита. "Новые технические решения и диагностике и лечении патологии органов билипанкреатодуоденальпой зона". Тезисы Краснодарской научпо-практич. конфер. ВОИР мед. работников, посзяс^. 70-летию Кубанского мединститута им. Красной Армии, г.Краснодар. 1990г. (ь соавторстве с С.Г.Павлепко).

24. Опыт лечения хронического панкреатита лучамн гелнй-иеонозого лазера. "Новое в медицине". Тезисы Краснодарской научно-практич. ионферш!.' ВОИР мед. работников, посвященной 70-летшо Кубанского ыедичетдтута' им. Красной Армии. г.Краснодар. 1890г.

25. Современные воззрения, лечебная тактика и показания к оперативному лечению острого холецистита. Виды операций и их результаты. Методическая разработка для врачей. г.Краснодар. 1590г. - Мс.

26. Некоторые аспекты постхолецистэктомичаских страдании. Методические рекомендации для врачей. г.Краснодар. 1950г. - 13с.

2/. Патологические состояния, симулирующие острые заболевания oprs-коа брюшной полости. Методические рекомендации для врачей. г.Краснодар. 1891г. -10с.

Р'С. Острый панкреатит. Методические рекомендации для врачей. г.Краснодар. 1991г. - 25с.

29. Кяицпко-диагисстичсскис сгпсктй острого дгетруютшкого панкреатите. Тезисы Краснодарской иаучшо-Ерактичосчоп кодферзнияя ВОИР кгдвыяи-сглх работчикоз. г.Краснодар. 199! г. "Новые технические ратания б диагностике и лгченик патологии органов Евдокритюй системы" (в соавторства с

B.А.ЗаруСшым, Т.Б.Породигои).

30. Инструмент для изложения коице-кокца-'их и х<нщ>йохо£Ы7 анастомозов i:a полих органах. Тезисы КрасиодарскоГ; научио-практнч. конферен. ВОИР мед. рабаг.!.. г.Краснодар. 1391г. "Нозые технические рзздзчня в диагност акг ¡; лечеикц патолога:-; органов »едокриицои сесгошд" (а сааьторствз с

C.Г.Псвлепко, И.А.Шесга;сопии).

31. Комплексная диагностика к хирургическая -талика орь'острэа панкреатите. Тезисы доипгдэл "Острие хирургпчооих ааЗдег^детя брюнлюй пз-лости". гРостоа ьа Дону. 19Э1г. (ь соавторство с О.М.Горбуцз-и:,;, В.А.Йг.ру-бинкм, А.К.Соловьезим).

32. Дуоденальный стаз. Методачсскве ре1'я;;екдзц:ш дяя loачеч. г.Крас-иод^р. «992г. - 23с.

33. Способ дифференциальной дилглостяки форм «строго пашгреатита. Тезксхг Кубьигкой кажргшоязяыюй отрасиегой изучко-ярггспгесской ксифе-роиции медицинских работников. "Копия технически решения ь диагностике :•■ лечении патологии дстсхого ьозрлста". 'Повоз в мгдкда:»". г.Красиодпр *-.Шг. (и соавторство с В.А.Зарубиным, А.К.Сслозьсгым, М.Х.Лин:амсф).

3-Í. Изменение фу»;,иди поднылудочио» гьелезн поело холецис! эктсь.ии.

Тезисы Кубанской межрегиональной отраслевой научно-практической кочфе-ренцин мед. работн.". "Новые техн. решения в диагностике и лечсшн патологии детского возраста". "Новое в медицине". г.Краснодар. 1092г. (в соавторстве с С.Г.Павленко).

35. Анализ результатов аппаратного и инструментального обследования больных с острим панкреатитом. Сборник научно-практических работ врачей, посвященный 10-легнн> краевой больницы УВД. г.Краснодар. 1992г. (а соавторстве с В.А.Зарубнным, Л.К.Соловьевым, Н.Н.Кизкмскко).

36. Хронический панкреатит и постхолецнстэктомнческне страдания. Сборник научно-практических работ врачей, посвященный 10-летню краевой больницыУВД. г.Краснодар. 1992гДп созвторстве с Н.Ф.Лясковым, В.А.Зарубиным, М.Г.Савченхо).

37. Дуоденальный стаз и заболевания билмопзнкрезтической системы. Сборник научно-практических рабог ьрачен, посвященный 10-летию краевой больницы УВД. г.Красяодлр: 1992г. (а соавторстве с С.Г.Пааленко, А.П.Сза-ченчо).

38. Повреждения внепеченочннх желчных протоков. Методические рекомендации для врачей, г.Краснодар. 1993г. • 30с.

39 Аутовснозная пластика желчных внепеченочных протоков в к/иннке. Кубанский иэ)чный медицинский вестник, г.Краснодар. 1993г. й 1 (в соавторстве с О.М.Горбуновым. В.Д.Сахно).

40. Чрескожнме вмешательства под контролем компьютерного томографа при эзболеваниях желчных иротоков, кнетах н абцессах печени и поджелудочной железы. Вестник хирургии км. И.И.Грекова. 1993г. № 7-12 (п соавторстве с Н.Н.Кнзнметт, С.И.Корниенко).

41. Вличине холншетжтомни на функциональное состояние поджелудочной мелезы. Депонирование. Д-23739 от 15.10,93г. (соавторстве с С.Г.Пэв-леико).

42. Хронический кол ост аз м его роль з поражении органон билнопанкре-ггодуодснальной зоны. Методические рекомендации для врячей. г.Краснодар. 1991г.- Йс.

43. Значение врожденных внгтомо-фуикциональних особенностей толстой кишки а разит ии клинических признаков постхолсиистактсмкческого синдрома. Методические рекомендации для врачей. г.Краснодар. 1994г. - 17с.

11. Эндоскопические способы лечения у больных с постхолецист»кгоми-■кским синл|>омом. Хирургия. 1994г. (в соавторстве с О.М.Горбуновым, В.11.Абросимовым. И.Л-Сахно, Ф.В Цитович, А.Я.Коровиным. Ю.И.Петровым),'

45. Экспериментальное обоснование и клинические аспекты аутопешл-Ион пластики янспеченочных ».е.пных протоков. "Неотложная хирургия орга-. но» бршшой полости". Матер, научно прект. конф., посвященной памяти проф. О М.Горбунова, г.Краснодар. 1994г. (в соавт. с С.Н.Алексе<ч!ко).

46. Рель заболеваний поджелудочной железы в развитии болевого синдрома после холецистэкгомни "Неотложная хирургия органов брюшной пат ости". Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти проф. О.М.Горбунова. г.Краснодар. 1994г.

47. К рациональной тактике при экстренной хирургии желчно-камецной болезни. Экстренная хирургия желчно-каменной болезни. Материалы Всероссийской конф. хирургов. г.Ессентуки. 1994г. (в соавт. с О.М.Горбуновым, А-Я.Ксровнным, В.Д.Сахно).

48. Клиническое значение послеоперационного орошения подпечеиочиого пространства в профилактике ранних кагноительных процессов и постхале-цистактомнческкх осложнений. "Хирургическая инфекция". Труды Кубанской Государственной меди опиской академии. 1995г. (в соавт. с О. М.Горбуновым).

49. Способ дифференциальной диагностики форм острого панкреатита. Положительное решение по заявке на патент №5023744 от 29.i2.93r. (в соавторстве с О.М.Горбуновым, В.Л.Зарубиным. А.К.Соловьевым).

50. Способ аутовенозной пластики виепеченочиых желчных протоков. Заявка на патент №92015103 с прноритом от 21.01.93г. (в соавторстве с О.М.Горбуновым, В.Д.Сахно).

51. Способ лечения воспалительных заболеваний гепатопзнкреатодуоде-нальной зоны. Заявка из патент N»93047583 с.приоритетом от 10.11.93г. (в соавторстве с О.М.Горбуновым, Н.К.Старковым).

52. Способ лечения хронических воспалительных заболеваний поджелудочной железы. Заявка на патент №93053600 с приоритетом от 29.11.93г. (в соавторстве с О-М.Горбуновым, Н.К.Старковым).

63. Способ лечения острого халангнтз. механической желтухи с печеночной недостаточностью. Заявка на патент №94001617 с приоритетом. от 17.01.94г. (в соавторстве с О.М.Горбуновым, Н.К.Старковым).

54. Способ профилактики рефлкжеа содержимого двенадцатиперстной кишки в желчный и панкреатический протоки. Заявка на патент Л&9*004057 с приоритете» от 4.02.94г. (в соавторстве с О.М.Горбуновым, С.Н.Алек-сеенко).