Автореферат и диссертация по медицине (14.03.05) на тему:Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и значение при механической травме

На правах рукописи

ХРУСТАЛЕВА Юлия Александровна

ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ В СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЕ: СОДЕРЖАНИЕ, СПОСОБЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ЗНАЧЕНИЕ ПРИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМЕ

] 4.03.05 - судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4847255

1 9 МАЙ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4847255

Работа выполнена в Федеральном государственном военном

образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Колкутин Виктор Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лаврентюк Георгий Петрович доктор медицинских наук, профессор Озерецковский Лев Борисович доктор медицинских наук Мальцев Алексей Евгеньевич

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 06 » июня 2011 г. в .!.т... часов на заседании совета Д 215.002.02 по защите докторских и кандидатских диссертаций при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.- Кирова» Министерства обороны Российской Федераций по адресу:

194044, Россия, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан «.....» 2011г.

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук

Чирский В.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В случаях получения человеком травмы, практически всегда судебно-следственные органы интересует вопрос о наличии или отсутствии причинной связи между происшествием, которое привело к образованию повреждений и исходом данной травмы (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005).

Исследование причинно-следственной связи следователем и судом включает в себя как установление факта наличия такой связи, так и ее правовую оценку в аспекте квалификации деяния и состава преступления (Белкин А.Р., 2005).

Определение причинко-следственных связей может не требовать специальных познаний, и тогда оно осуществляется непосредственно следователем и судом. В том случае, если специальные познания необходимы, для установления признаков причинно-следственной связи назначается экспертиза (Малинин В.Б., 2000; Белкин А.Р., 2005; Медведева С.Н., 2005).

В таких случаях задача эксперта состоит в исследовании физических, химических и иных закономерностей внешнего (по отношению к человеку) мира. Установление таких закономерностей следует основывать не на субъективных суждениях, а, естественно, на объективных данных. Эксперт должен отвечать только на такие вопросы, которые касаются области его знаний, например, о наличии или отсутствии причинной связи между телесными повреждениями и смертью (Малинин В.Б., 2000).

В соответствии с квалификационной характеристикой врача судебно-медицинского эксперта (приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специаиистов» № 579) «врач судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом». Таким образом, определение причинной связи между травмой и ее последствиями входит в обязанность судебно-медицинских экспертов, как сугубо ведомственная задача. В то же время, работая в рамках правового поля Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, судебно-медицинский эксперт не имеет приоритета в определении причинно-следственных связей и может ограничиваться только установлением их признаков. Именно по этой причине в судебно-медицинской практике отмечается недостаточная разработанность нормативных, учебно-методических документов по проблеме определения и оценки причинно-следственных связей между имевшим место событием и наступившим неблагоприятным исходом. Таким образом, решение задач, которые ставят судебно-следственные органы перед экспертами по выявлению признаков причинно-следственных связей между травмой и ее исходом, по ряду объективных и субъективных причин нередко вызывает обоснованные затруднения. Все это определило актуальность данного диссертационного исследования и необходимость разработки методических приемов установления признаков причинно-следственных связей между явлениями в судебной медицине.

Так как в общей структуре травматизма наиболее часто регистрируют гибель пострадавших в результате получения повреждений, образовавшихся от воздействия механических факторов (Лаптева М.И., 2007; Якунин С.А., 2007; Гуричев A.A., 2008; Клевно В.А., 2008), данное исследование посвящено оценке причинно-следственных связей между механической травмой и смертью потерпевших.

Цель, работы: разработать технологию экспертного исследования, обеспечивающую повышение качества судебно-медицинской экспертизы, при установлении признаков причинно-следственной связи механической травмы с наступившим летальным исходом.

Основные задачи исследования:

1. Провести анализ теории причинности в философии, логике и практическое использование её в медицине, в частности судебной медицине.

2. Оценить современное состояние способов решения экспертных задач по выявлению признаков причинно-следственных связей в практике различных судебно-медицинских экспертных учреждений Российской Федерации.

3. Изучить влияние факторов (характеристик травмы, внешних и внутренних не обусловленных травмой условий) на установление признаков наличия причинно-следственных связей между механической травмой и смертью пострадавших.

4. Предложить терминологию причинности для ее практического использования в судебной медицине применительно к случаям смерти пострадавших в результате механической травмы.

5. Установить критерии признаков причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом.

6. Разработать алгоритм экспертного установления признаков наличия или отсутствия причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших.

Научная новизна

Впервые в судебной медицине разработаны и предложены:

- терминология причинности (дано содержащее медицинские понятия определение причины и следствия; представлены классификации, дефиниции видов причин, причинно-следственной зависимости, прямой, непрямой причинно-следственной связи применительно к случаям смерти пострадавших после получения механических повреждений);

- критерии признаков прямой и непрямой причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом, критерии отсутствия признаков прямой причинно-следственной связи;

- алгоритмы установления при проведении судебно-медицинских экспертиз признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших;

- технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших.

Практическая значимость

Предложенная концепция причинности для практики судебной медицины, разработанные критерии признаков прямой и непрямой причинно-следственной связи и технология экспертного исследования по установлению наличия (или отсутствия) признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших позволяют унифицировать действия экспертов, объективировать их выводы при определении причинности и снизить уровень экспертных ошибок в судебно-медицинской практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для полноценной и научно-обоснованной характеристики образования травмы и возможного (в случае переживания) посттравматического периода, классификация видов причин применительно к механической травме, заканчивающейся летальным исходом, должна предусматривать:

- выделение действующей причины, следствием которой является травма;

- характеристику причины по достаточности частей, образующих определенное следствие (полная, неполная);

- рассмотрение полной причины по количеству частей образующих следствие (простая, сложная), по отношению к структуре организма (целая, частичная);

- подразделение полной сложной причины по сочетанию частей, образующих следствие (соединение одновидовых, разновидовых компонентов).

2. Для рассмотрения связи возможных (от момента возникновения травмы до наступления летального исхода) причин со своим следствием в практике судебной медицины целесообразно использовать понятие причинно-следственной зависимости, с выделением в ее классификации групп: а) характеризующей образование травмы (механогенез); б) характеризующей посттравматический процесс (патогенез).

3. Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме, заканчивающейся летальным исходом и приводящей к смерти, критерии непрямой (случайной) причинно-следственной связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме, разработанные на основе признаков причинности, позволяют устанавливать вид причинной связи.

4. Технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших, включающая последовательность, продолжительность действий экспертов, контрольную точку, проверку правильности результатов, позволяет судебно-медицинским экспертам эффективно решать в интересах судебно-следственных органов задачи по определению причинной связи механической травмы с летальным исходом.

Апробация работы и внедрение результатов

Основные положение диссертации доложены и обсуждены на пленарных заседаниях Санкт-Петербургского отделения Всероссийского общества

судебных медиков 2004-2010 гг.; на методическом совете Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (2005); на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы ситуалогических исследований в судебной экспертизе» (Санкт-Петербург, 2008); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы патологической анатомии опорно-двигательной системы» (Санкт-Петербург, 2009). Результаты работы апробированы на практике в экспертных учреждениях (ФГУ РЦСМЭ Росздрава и 111 ГГЦ СМ и КЭ МО РФ). Внедрены в учебный процесс - используются в лекционном курсе для слушателей факультета послевузовского и дополнительного образования ФГВОУ ВПО «Всенно-медицинской академии имени С.М.Кирова».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, из них 15 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, одни методические рекомендации.

Личный вклад автора

Автором диссертации составлены план и программа исследования, проведен сбор, обработка и анализ материалов, описаны полученные в исследовании научные результаты, сформулированы выводы и практические рекомендации, оформлена сама диссертация в виде рукописи, подготовлен и опубликован автореферат диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 350 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Текст иллюстрирован 31 таблицей, тремя рисунками. Список литературы включает 272 отечественных и 92 зарубежных источника. Приложения представлены на 186 страницах отдельным томом.

ОРГАНИЗАЦИЯ, ПРЕДМЕТ, МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и предмет исследования

Для достижения поставленной цели и решения задач применялся комплексный подход к разработке программы и этапов исследования, что позволило реализовать обозначенные проблемы.

Объектами настоящего исследования являлись судебно-медицинские экспертизы (исследования) в которых рассматривался вопрос определения причинности.

Предметом исследования - установление признаков причинно-следственных связей между травмой и летальным исходом в судебно-медицинской практике и обоснование совершенствования нахождения причинной связи между механической травмой и смертью.

Единицами наблюдения были умершие и живые люди, в отношении которых были проведены экспертизы, с рассмотрением вопросов о признаках наличия, причинно-следственной связи (объем исследования 1827); мнение

экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах-опросниках (235 респондентов); содержание - нормативных документов (58 источников), учебных программ (42 программы), учебной литературы (23 - по судебной медицине, 20 - по философии и логике).

Первичными материалами исследования являлись экспертные документы по судебно-медицинскому исследованию трупов, живых лиц, материалов уголовных и гражданских дел; истории болезней; нормативные документы; учебные программы; учебно-методическая литература; научная литература; опросные листы.

1. Для оценки аргументации выводов в экспертных документах, определяющих причинно-следственные связи и характеристики рассматриваемых признаков, были изучены и проанализированы «Заключения экспертов» («Акты судебно-медицинского исследования трупа»), оформленные экспертами Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (БСМЭ) и кафедры судебной медицины ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова» (ВМедА).

1.1. Проведен анализ архивного материала Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы» за 2000-2004 гг.

При этом изучено 32 444 экспертиз (исследований), в которых устанавливали причины смерти людей на местах происшествий. Ответы на вопросы правоохранительных органов о причинных связях были зафиксированы только в «Заключениях экспертов», в «Актах судебно-медицинского исследования трупа» эксперты, как правило, указывали только причину смерти. В связи с этим в последующем анализу подвергались только «Заключения экспертов», которые в общем массиве документов составили 2282 случая (7,0%). От всего числа «Заключений экспертов» выявлено 1164 (51%) экспертиз, где рассматривались вопросы установления причинной связи. Также изучены 2838 экспертиз (исследований), в которых определены причины смерти людей, умерших в стационарах Санкт-Петербурга в результате травм. Из них 162 документа (5,7%) оказались «Заключениями эксперта». При этом установление причинно-следственных связей оценивалось в 108 экспертизах (66,7% от количества «Заключений экспертов»).

1.2. Проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг.

1.2.1. Изучено 326 экспертиз (исследований), в которых диагностировали причины смерти людей на месте происшествия. При этом вопрос о причинно-следственных связях рассматривался в 67 случаях (20,5%).

1.2.2. Подвергнуто анал изу 1029 экспертных документа, составленных в отношении пострадавших, проходивших лечение и умерших в клиниках ВМедА.

Экспертиз и исследований, в которых разбирался вопрос об установлении причинно-следственных связей, было 385 (37,4%) они и стали объектами последующего изучения.

Из всех экспертных документов, ставших объектами исследования (материалы в которых рассматривался вопрос определения причинности), проводилась «выкопировка» первичных данных в специально разработанные и заранее подготовленные карты учета (разработочные карты). В последующем их группировали и анализировали в соответствии с параметрами и признаками (с учетом рассматриваемых документов): травма (ее вид), пол; возраст; наличие или отсутствие вопроса о причинно-следственных связях; формулировка вопроса о причинно-следственных связях; наличие или отсутствие ответа о причинно-следственных связях; формулировка ответа о причинно-следственных связях; причина смерти; непосредственная причина смерти; сроки от вызова скорой помощи (травмы) до госпитализации; сроки лечения; сопутствующая патология; медицинская помощь; алкогольная интоксикация.

2. Дня сравнения частоты рассмотрения вопроса о причинности и анализа особенностей ее диагностики в отличных материалах от экспертиз (исследований) погибших, дополнительно были изучены экспертизы живых лиц. С этой целью проведен анализ архивного материала кафедры судебной медицины ВМедА за 1998-2003 гг. в отношении живых лиц.

Всего была проанализирована 1571 экспертиза живых лиц.

Количество экспертиз, в которых был рассмотрен вопрос о причинно-следственных связях, составило всего 17 документов (1,1%).

3. Для изучения специфики установления причинности и оценки ее определения в случаях проведения повторных экспертиз были проанализированы экспертные документы по материалам дела. В целях решения данной задачи исследован архив кафедры судебной медицины Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова за 1998-2003 гг. по материалам следственных и судебных дел в отношении погибших.

Дан анализ 283 заключениям судебно-медицинских экспертов (экспертиза трупа) по материалам дела, вопросы установления причинно-следственных связей рассматривались в 86 (30,4%) из них. Такие экспертизы и стали объектом изучения.

Экспертизы живых лиц и по материалам дела анализировались в соответствии со следующими параметрами: поводы проведения экспертиз (травма (ее вид), заболевание, дефекты медицинской помощи и др.); пол; возраст; наличие или отсутствие вопроса о причинно-следственных связях; формулировка вопроса о причинно-следственных связях; наличие или отсутствие ответа о причинно-следственных связях; формулировка ответа о причинно-следственных связях; вид экспертизы (первичная, дополнительная, повторная; единоличная, комиссионная); проходили ли пострадавшие лечение; проводимые ранее экспертизы (вид экспертиз; наличие и формулировка вопросов о причинно-следственных связях, наличие и формулировка ответов о причинно-следственных связях; совпадение вопросов и ответов).

4. С целью исследования влияния факторов на установление признаков наличия причинности между механической травмой и смертью пострадавших проведен анализ архивного материала кафедры Военно-полевой хирургии ВМедА (ВПХ ВМедА) за 1998-2003 гг. Были изучены медицинские документы,

оформленные в отношении пострадавших с механической травмой, лечившихся в клинике ВПХ ВМедА и умерших в ней. Представленные случаи оценивали эксперты кафедры судебной медицины академии - в рамках экспертизы (исследования) решали вопрос об установлении причинно-следственных связей между травмой и летальным исходом. Изучено 167 таких историй болезни.

5. Для анализа сведений по установлению причинно-следственных связей в судебной медицине и рассмотрения технологии экспертного исследования были изучены нормативные документы МЗ и СР РФ, МО РФ - приказы, методические указания и рекомендации, письма и др. за 1950-2010 гг.

6. Проанализирована информация, содержащаяся в учебных программах по дисциплине судебная медицина, по специальности «судебно-медицинская экспертиза» для подготовки интернов, ординаторов, аспирантов (адъюнктов), программы дополнительного профессионального образования врачей на циклах профессиональной переподготовки, тематического усовершенствования, для обучения студентов медицинских ВУЗов.

7. Оценено мнение экспертов и обучаемых, отраженное в анкетах-опросниках.

Методы исследования

В ходе выполнения данной работы были применены следующие методы исследования: выделения и фиксации информации; логический; сравнительно-исторический; системного анализа; статистический; корреляционный анализ; анкетирования.

Метод выделения и фиксации информации был использован для вычленения и регистрации сведений, содержащихся в исследуемых материалах. Полученные данные и были собственно предметом последующего анализа. Регистрация информации осуществлялась путем составления рабочих записей, таблиц.

Сравнительно-исторический метод был использован для исследования данных, содержащихся в нормативных документах, учебных программах, учебно-методических материалах и научной литературе.

Логический метод исследования реализовали в применении таких логических приёмов как сравнение, анализ, синтез, обобщение.

Метод системного анализа был использован для исследования отношений установления признаков причинно-следственных связей в медико-биологическом и социально-правовом аспекте. Судебно-медицинская экспертиза предпринимается для решения конкретных медицинских вопросов, возникающих при расследовании преступления. Определение причинности между явлениями имеет как медицинский, так и правовой аспект. По роду своей деятельности судебно-медицинские эксперты могут решать вопросы медико-биологического характера, и установление признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом входит в обязанность судебного медика. Правовую оценку причинности, то есть окончательно устанавливают факт отсутствия или наличия в конкретном случае причинно-следственных связей, дают юристы, используя данные, полученные, в том числе и экспертами. Исследование экспертных материалов, учебно-

g

методических документов, специальной научной литературы производилось с учетом системного анализа, а именно как определение признаков причинности судебными медиками позволяет решать эти задачи судебно-следственным органам.

Метод анкетирования, как способ проведения социологических опросов, включал в себя анонимные ответы на вопросы в стандартизованных (формализованных) бланках-анкетах. Экспертам и обучаемым по специальности «судебно-медицинская экспертиза» ставились вопросы о категориальных составляющих причинности, предлагалось оценить причинную связь в представленных случаях. Обучаемые по специальности «лечебное дело» характеризовали терминологию причинности.

Статистический метод применен для оценки количественных показателей, полученных в процессе осуществления работы.

Для оценки влияния процессов был проведен корреляционный анализ с использованием статистических методик с применением статистического пакета прикладных программ «Statistica for Windows» (версии 6.0), а также электронные таблицы пакета Microsoft Office «Microsoft Excel XP». Для выполнения корреляционного анализа производилась предварительная градация качественно оцениваемых признаков с присвоением условных баллов. Результаты считались статистически значимыми и достоверными при р<0,05.

В алгоритмах (технологии) установления признаков причинной связи был предложен метод по оценке тяжести повреждений и тяжести состояний, разработанный ВЕК ВМедА (Гуманенко Е.К.,2008).

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с потребностью органов юстиции перед судебными медиками возникают экспертные задачи по поиску и установлению признаков причинной связи между явлениями и их последствиями.

Из анализа экспертиз (исследований) следует, что всего причинность рассматривалась в 1724 (45,4%) экспертных документах, где экспертами давалась оценка травме со смертельным исходом.

В большинстве случаев (84,5%) причинность оценивали в отношении механической травмы (сама механическая травма была зафиксирована в 76,1% из 3799 изученных экспертных документов).

В наибольшем количестве документов правоохранительными органами ставился вопрос экспертам о причинно-следственных связях: по данным БСМЭ - в 607 ЗЭ (52,1%) оформленных в отношении пострадавших погибших на МП, в 65 заключениях (60,2%) умерших в клиниках; ВМедА - 2 (2,9%) МП, 215 (55,8%) скончавшихся в клиниках академии.

Отмечено большое разнообразие формулировок задач экспертам органами правопорядка. Всего по всем анализируемым материалам зафиксировано 112 их вариантов.

Несмотря на многообразие выражения вопросов, все их можно свести к тому, что экспертов, как правило, спрашивали об определении прямой

причинной, прямой причинно-следственной связи (либо причинной, причинно-следственной связи) между повреждениями и смертью.

В большинстве документах (94,5%) судебно-медицинские эксперты отмечали свое суждение о связи и ее виде.

Какие - либо методики установления связи экспертами не приводились, оценка причинности была изложена декларативно и только уже на этапе составления экспертных выводов.

Судебно-медицинские эксперты давали разнообразные трактовки связи (связь причинная, причинно-следственная, прямая причинная, прямая причинно-следственная, косвенная и т.д.) и аргументы в доказательствах.

Ответы судебных медиков чаще всего основывались либо на простой констатации факта характера связи (8,5%), либо на том, что повреждения явились причиной смерти (30,2%) или имеют признаки тяжкого вреда здоровью (27,9%) и, следовательно, находятся в причинной связи (прямой причинно-следственной связи и т.д.) с летальным исходом; отмечены ситуации (24,1%), когда эксперты одни повреждения (заболевания) оценивали, другие нет.

В судебно-медицинской практике должен быть единый подход к установлению признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом.

Аргументация по указанию причины смерти и ее связи с летальным исходом выглядит более логичной, чем по признакам тяжести вреда здоровья, так как простое указание на признаки тяжести вреда здоровью не всегда может объяснить происхождение и развитие посттравматических изменений, особенно при их возникновении в поздние сроки после получения травмы. Кроме того, необходимо отметить, что при анализе архивного материала зафиксированы экспертизы, в которых эксперты при разборе случая, оценивали повреждения, как причинившие вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственную угрозу для жизни. При этом одни такие повреждения судебные медики ставили в причинную связь с летальным исходом, а другие нет. Проведенное сопоставление оценочных показателей (признаков тяжкого вреда здоровью с характеристикой тяжести таких повреждений клиницистами) позволяет отметить, что квалифицирующие признаки тяжкого вреда здоровью не всегда совпадают с мнением клиницистов о тяжести повреждений. Таким образом, использование судебно-медицинских критериев тяжкого вреда здоровью в диагностике причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом не совсем целесообразно.

Анализ архивного материала показал, что в аргументации причинности, исходя из причины смерти, отмечаются следующие проблемы. В одних случаях эксперты, указывая причину смерти травму, осложнившуюся сепсисом (пневмонией), отмечали, что она находится в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом, б других сообщалось об отсутствие такой связи. Другая сложность связана с тем, что, указывая в диагнозе в «основном повреждении» комплекс повреждений, составляющих сочетанную травму тела, не все повреждения могли приводить к летальному исходу. Таким образом, используемый аргумент определения причинно-следственных связей, исходя из

указания причины смерти, в отмеченной в анализируемых экспертных документах трактовке, не всегда полноценен. Кроме того, экспертами в выводах отмечалась констатация причины смерти, как правило, с указанием соответствующих признаков (например, «смерть .... последовала от сочетанной тупой травмы головы и туловища с ушибом головного мозга, переломами ребер и разрывом селезенки, осложнившейся пневмонией и множественными пролежнями»), но ни в одном экспертном документе не приведен анализ патогенеза (танатогенеза) для доказательства наступления смерти от указанной экспертами причины, то есть обоснование патогенетической связи повреждения, осложнения, летального исхода. Отсутствие доказательства такой связи и приводит к ситуациям, когда эксперты, описывая в качестве причины смерти травму, осложнившуюся пневмонией, в одном случае характеризуют наличие связи травмы с летальным исходом, в другом нет. В целом, без приведения патогенетического обоснования причины смерти, использовать ее в качестве аргумента причинности нецелесообразно. Следует подчеркнуть, что для объективности анализ патогенеза должен быть основан (наряду с макро- и микроморфологическими признаками) также и на количественных показателях выраженности процессов. Несмотря на имеющиеся результаты в квалиметрии, при производстве судебно-медицинских экспертиз методики количественного анализа признаков не получили в настоящее время широкое распространение, что затрудняет полноценный разбор патогенеза для экспертной диагностики.

В условиях повышения требований со стороны судебно-следственных органов к экспертным документам, а именно к доказательной их силе, достигаемой, в частности, приведением мотивированных, обоснованных ответов, зафиксированная при исследовании материалов простая констатация экспертами факта наличия или отсутствия связи без приведения аргументов не приемлема.

Отмеченные в ответах ситуации, когда судебные медики одни повреждения оценивали, другие нет, могут приводить к дополнительным вопросам со стороны судебно-следственных органов, назначению дополнительных экспертиз, затягиванию судебных процессов.

При анализе повторных экспертиз выявлены случаи (в 22,2% - экспертиз живых лиц, в 10% экспертиз трупов по материалам дела) неодинаковой характеристики причинности экспертами. Недопустимыми выглядят факты разных трактовок одних и тех же эпизодов судебными медиками. Такие противоречивые суждения являются предпосылкой тс назначению повторных экспертиз, проведение которых, вместе с тем, не гарантирует правильной оценки ситуации с установлением надлежащего вида связи.

Разное определение причинно-следственной связи по одним и тем же случаям связано с отсутствием в судебно-медицинской практике нормативных документов, устанавливающих методику нахождения признаков причинности с диагностикой вида связей.

В связи с большими временными рамками, прошедшими после изучения архивных материалов на начальном этапе исследования, для анализа ситуации последнего периода был разобран архив кафедры судебной медицины ВМедА

за 2007-2009 гг. по судебно-медицинской экспертизе (исследованию) трупов (всего 298 случаев).

Механическая травма оценивалась в 125 (42,0%) документах, а вопросы причинности были рассмотрены в 67 случаях (54,0%).

Вопросы о характере связи между явлениями судебно-следственными органами ставились в большинстве документов - 58,0%. Ответы экспертов зафиксированы в 96,0% материалов.

Характеристика ответов позволила отметить, что ситуация за последние годы принципиально не изменилась. Все также в документах для оценки причинности зафиксированы ответы судебных медиков, основывающиеся на простой констатации факта характера связи, или на том, что повреждения явились причиной смерти, или имеют признаки тяжкого вреда здоровью.

При установлении причинной связи судебно-следственные органы для оценки связи в медико-биологическом аспекте назначают судебно-медицинскую экспертизу. Судебного медика в той или иной форме задаваемого вопроса просят определить причинную связь между явлениями. В медицине терминами, характеризующими причину и развитие болезни, являются «этиология» и «патогенез». В общенаучном плане причинность рассматривается в философии. Для решения специального вопроса (определение причинной связи между явлениями) ставящегося судебно-следственными органами, судебный медик должен анализировать «этиологию» и «патогенез» с позиции причинно-следственных отношений, используя при этом соответствующую категорию философии.

Необходимо отметить, что согласно суждениям философов, специалисты других наук могут устанавливать причинность в своих дисциплинах. При таком варианте рассмотрение причинности происходит на событийном уровне, не затрагивая номического уровня - уровня закона, входящего в компетенцию философов.

В процессе жизнедеятельности человека, в частности при получении травмы, создаются причинные ситуации, которые судебно-медицинский эксперт анализирует в соответствии с потребностью органов юстиции. Следует подчеркнуть, что судебный медик может и должен оценивать связь травмы с исходом, и не имеет права вторгаться в юридическую сферу диагностики явлений, это прерогатива судебно-следственных органов.

В экспертной практике судебным медикам необходимо пользоваться единым понятийным аппаратом категории причинности. Невозможно заниматься вопросами поиска и установления признаков причинности, когда эксперты по-разному трактуют и понимают составляющие этой категории.

Проведенный анализ анкет (опросников) продемонстрировал отсутствие у судебных медиков единого понимания категориальных составляющих причинности (причина, следствие, причинно-следственные связи — определение, виды). Проявление разных трактовок характеристик видов связи прослеживалось и при анализе архивного материала.

Результатом настоящего исследования стало предложение применительно к судебно-медицинской практике (для анализа связи механической травмы с

летальным исходом) понятийного аппарата категории причинности: причина, следствие, причинно-следственная зависимость, виды причин и зависимостей.

Данные суждения построены на анализе понятий, используемых в философии и логике. Важными терминами категории причинности являются «причина» и «следствие». Изучение научной литературы позволило отметить, что существует два основных понимания причинности: причинность как одностороннее воздействие и причинность как взаимодействие, разные трактовки понятий причины и следствия отображаются в соответствующих дефинициях.

Понять причинность применительно к процессам, происходящим в организме человека в момент образования травмы и после нее, может анализ причинно-следственных отношений, как с позиции взаимодействия, так и с позиции действия явлений, что предполагает объединение двух концепций определения причины и следствия (такой подход допускается в философии).

Для отображения процесса получения травмы и явлений, происходящих после этого, предложено следующее определение причины и следствия.

Причина - взаимодействие организма [или его части (-ей)] с повреждающим фактором, образующее новые морфо-функциональные изменения в организме [его части (-ях)], называемые следствием (травма), развивающие клинико-морфологические изменения (последовательности изменений) - соединение (-я) причины со следствием, в таких трансформациях одно и тоже явление становиться для одного изменения причиной, а для другого - следствием. Следствия при этом могут быть результатом взаимодействия обусловленных травмой патологических процессов (дискредитированных травмой тканей и органов) -[самих повреждений] с повреждающим (этиологическим) фактором (прочим условием), и (или) сочетания сформированных травмой изменений [самих повреждений] с условием (или сочетанием условия с взаимодействующими объектами), и (или) вызываться морфо-функциональными особенностями травмы, посттравматических патологических процессов и состояний.

Примечание - Под условиями в дефиниции понимаются внешние и внутренние не обусловленные травмой явления. При наличии обусловленных травмой полученной до, одновременно, после анализируемой травмы [следствие анализируемой причины (взаимодействие организма с конкретным повреждающим фактором)] изменений [самих повреждений], возможны модификации вызванные совокупностью трансформаций с сохранением указанных принципов формирования причин и следствий.

Определения причины и следствия, данного языком медицинских терминов, характеризующего образование и течение травмы с позиций, как взаимодействия, так и действия явлений в судебной медицине не было.

В предложенной дефиниции не только отображена суть причины и следствия, но и продемонстрирована сложность изменений в организме человека при травме.

Очень важно для характеристики явлений рассмотрение классификации видов причин.

В литературе по судебной медицине практически не встречаются классификации видов причин. Так, А.А.Солохин с соавт. (1984) указывает такие варианты: главная и неглавная, внешняя и внутренняя. Описанные типы полноценно не отображают момент получения травмы и развитие посттравматических изменений, что затрудняет их практическое использование в экспертной деятельности.

В научных работах по философии и логике отмечено много видов причин, вместе с тем, для судебной медицины не все их разновидности целесообразно употреблять. Причины, которые будут применяться в экспертной работе, должны по своей сути не противоречить определениям, данным в философии и логике, но быть акгуальными для судебных медиков, так как с их помощью можно объяснять явления, происходящие в организме при травме.

Применительно к задачам судебно-медицинской практики предложена следующая классификация видов причин для механической травмы, заканчивающейся летальным исходом.

Виды причин. I. По последовательности обргцзования следствия:

- причина 1 - го порядка, (действующая причина),

- причина 2, 3,4, 5 - го порядка и т.д.

И. По достаточности частей, образующих следствие:

- полная,

- неполная.

Полная -

1) по количеству частей, образующих следствие:

- простая,

- сложная;

2) по отношению к структуре организма:

- целая,

- частичная;

3) по отношению к организму:

- внутренняя,

- внешняя.

Полная сложная -

1) по сочетанию частей, образующих следствие:

- сочетание одновидовы х компонентов,

- сочетание разновидовых компонентов,

- сочетание одно и разновидовых компонентов.

Сочетание разновидовых компонентов:

а) по влиянию на свойства, существующего объекта:

- изменяющие объект,

- неизменяющие объект.

б) по влиянию на скорость образования закономерного посттравматического явления::

- закономерное посттравматическое явление наступает раньше,

- закономерное посттравматическое явление наступает позже.

2) по доминирующему компоненту в образовании следствия:

- главный компонент полной причины,

- неглавный компонент полной причины.

Предложение видов и определений причин было основано на следующих суждениях.

Взаимодействие организма с механическим повреждающим фактором, приводящее к образованию повреждений, рассматривается как первопричина изменений в организме человека, что позволило для практики судебно-медицинской травматологии интерпретировать имеющееся в философии и логике понятие действующей причины, определив эту причину, как причина первого порядка.

Причина 1-го порядка (действующая причина) - взаимодействие организма [его части (-ей)] с повреждающим механическим фактором, вызывающее образование новых морфо-функциональных изменений (травмы) в организме [части (-ях)], развивающих в качестве (или в составе) целой полной причины последующие изменения в организме.

Последующее образование следствий лежит в основе причин второго, третьего и т. д. порядков.

Причина 2. 3. 4. 5-го порядка и т.д. - последующие причины (целые полные) в организме, вызывающие образование своих следствий.

Необходимо отметить, что причина первого порядка (действующая причина) будет наблюдаться при получении травмы всегда, так как именно она образует первое следствие (повреждение). Количество последующих причин будет различным и станет определяться особенностью посттравматического периода. Следует заострить внимание на том, что повреждающий фактор в действующей причине рассматриваться как ее компонент. Кроме того, действующая причина в отличие от последующих причин имеет ту морфологическую особенность, что повреждающий фактор взаимодействует с интактным (применительно к образовывающимся повреждениям) организмом. Именно это свойство действующей причины послужило поводом для выделения в классификации такой группы причин. Последующая классификационная составляющая (полные, неполные причины) отображает явления, происходящие в организме после получения травмы.

На протяжении развития философии, медицины было много теорий рассмотрения причинности, выделяли монокаузализм, кондиционализм. Современнач философия исходит из принципа единого существования причины и условия. В таком контексте в философии и логике существует вид причины -полна?, являющаяся совокупностью всех событий, при наличии которых с необходимостью рождается следствие, в состав полной причины могут входить и условия. Представленные воззрения нашли отображение предложением для практики судебной медицины видов причин - полной и неполной.

Полная причина - совокупность всех факторов, вызывающих летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы (патологического процесса) б организме [его части (-ях)].

Неполная причина (причина применительно к определенному следствию) - такие изменения в организме, при которых, повреждение (-ия), посттравматический (-ие) патологический (-ие) процесс (-ы) и состояние (-я) (изолированно, в сочетаниях между собой, или в совокупности с условием) самостоятельно без дополнительных факторов [нового (-ых) прочего (-их) условия (-ий)] не вызывает (-ют) летальный исход [осложнение (-ия)] травмы (патологического процесса) в организме [его части (-ях)].

Согласно принципу всеобщности, каждое следствие должно иметь свою причину, каждая причина порождает то или иное следствие. В этом аспекте следует отметить, что понятие неполной причины рассматривается применительно к образованию определенного следствия. Неполная причина, исходя из своей структуры, может вызвать следствие, но для формирования определенного следствия этой структуры причины бывает не достаточно и это следствие вызывается при совокупности имеющихся изменений с условиями, что и было предложено в дефиниции. В качестве условий, объединение с которыми обусловленных травмой изменений, вызовет определенные трансформации, могут быть микроорганизмы, процессы, определенные лечебными мероприятиям, заболеваниями, прочие повреждающие факторы и Др.

Полная причина может иметь разное количество составляющих элементов, что продемонстрировано в классификации выделением простой и сложной полной причины.

Полная простая - состоящая из одного компонента, вызывающего летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы в организме [его части (-ях)].

Полная сложная - состоящая из совокупности компонентов, вызывающих летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы (патологического процесса) в организме [его части (-ях)].

Предложены виды, как простой, так и сложной полной причины.

В медицине вообще и в судебной медицине, в частности, известны причины и непосредственные причины смерти при механических повреждениях (Сергеев A.C., 1981; Матышев A.A., 1985; Попов B.JL, 1993; Крюков В.Н.с соавт., 2003; Повзун С.А. с соавт., 2003).

Применительно к механической травме, заканчивающейся летальным исходом, к этому финалу могут привести повреждение, проявление, осложнение травмы, как изолированно, так и в сочетаниях. Необходимо отметить, что сами проявления травмы могут вести к следующим проявлениям, осложнениям, пока не будет летального исхода, также осложнения могут вызывать последующие осложнения вплоть до наступления смерти. Кроме того, вызвать летальный исход, осложнение травмы могут различные варианты объединения повреждений, проявлений, осложнений - с условиями. Отмеченные"изменения в организме и послужили базой для формирования типов и составных элементов полной причины.

Виды полной простой причины.

Например:

• состоящая из повреждения, вызывающего летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы в организме [его части (-ах)];

• состоящая из осложнения травмы, вызывающего летальный исход [прочее осложнение (-ия)] травмы в организме [его части (-ях)].

Полная сложная.

По сочетанию частей, образующих следствие.

1. Сочетание одновидовых компонентов (травмы, постхравматических изменений).

Виды сочетаний.

Например:

• состоящая из сочетания повреждений, которые вызывают летальный исход [проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы в организме [его части (-ях)] в своей совокупности;

• состоящая из сочетания повреждения (-ий) и проявления (-ий) травмы, совокупность которых вызьгаает летальный исход [прочее проявление (-ия)], осложнение (-ия) травмы в организме [его части (-ях)].

2. Сочетание разновидовых компонентов [травмы, посттравматических изменений и условий (внешних и внутренних не обусловленных травмой явлений)].

Виды сочетаний.

Например:

• состоящая из повреждения (-ий) и условия (-ий) совокупность с которым (-ми) вызывает летальный исход [осложнение (-ия)] травмы (патологического процесса) в организме [его части (-ях)]; патоморфологическое изменение органов (-а) и тканей;

• состоящая из осложнения (-ий) травмы и условия (-ий) совокупность с которым (-ыми) вызывает летальный исход [прочее осложнение (-ия)] травмы (патологического процесса) в организме [его части (-ях)].

В целом в видах простой и сложной полной причины представлены повреждения, проявления, осложнения в зависимости от классификационных групп в различных сочетаниях между собой и с условиями.

В предложенной классификации нашли отображение типы порождения явлений образованиями, где есть условия.

Вариант, при котором в результате совокупности повреждения с условием происходит морфологическое изменение органа и тканей, то есть видоизменяется повреждение, следует рассматривать применительно к ситуациям медицинских вмешательств, при которых повреждения изменяют свой первоначальный вид. Это может быть результатом операций, например, ушитые повреждения тканей и органов, удаление органа и т.д. во всех этих случаях повреждение будет отличаться от того, каким оно было сразу после травмы, без. оказания медицинской помощи. В таких случаях эти медицинские

вмешательства будут условием, которое трансформирует повреждение, и это модифицированное повреждение дальше может входить в цепь развивающихся событий.

При механической травме, заканчивающейся летальным исходом, могут быть ситуации, когда повреждения, проявления, осложнения травмы, соединяясь с условиями, будут образовывать не только прочие посттравматические изменения, но и структурно-функциональные модификации, обусловленные не самой травмой, а этой совокупностью. С учетом таких нюансов в определениях видов причин введено понятие осложнений не только травмы, но и патологического процесса.

В соответствии с представленными видами причин в философии (главная и неглавная) в сложной причине выделены главный и неглавный ее компоненты, отображающие доминирующий (не доминирующий) элемент в образовании следствия. Следствие реализуется от полной причины, которая может иметь сложный состав. При этом не все части такой структуры в одинаковой степени влияют на формирование следствия. Так, главный компонент, из всех составляющих имеет основное значение в организации следствия, что и предложено в классификации.

Организм человека сложная система и рассматривается как целое, которое образуют части. Демонстрация структуры организма применительно к причинам нашла отображение в представлениях о целой и частичной полной причине.

Частичная - входящая в состав целой полной причины и представляющая полную причину в пределах части организма [систем (-ы) органов, органа].

Целая - полная причина для всего организма.

В практической деятельности судебно-медицинский эксперт должен разбирать причину и следствие применительно ко всему организму, таким образом, следует рассматривать целые полные причины.

По отношению к организму отмечены внутренние и внешние причины.

Предложенная классификация видов причин не противоречит значению понятий, имеющихся в философии и логике, отвечает потребностям судебно-медицинской практики, а именно позволяет использовать термины для экспертной диагностики причинной связи между явлениями при механической травме, заканчивающейся летальным исходом.

Для решения экспертных вопросов важным понятием является причинная связь. Кроме причинной связи, выделяют причинно-следственную цепь, сеть и др. Также, специалистами в философии и логике отмечена причинно-следственная зависимость.

В экспертной практике хотелось бы предложить рассматривать не столько причинные связи, причинно-следственные цепи, сети, контуры, петли, сколько именно причинно-следственные зависимости.

Если для практики судебной медицины предложить разбирать причинно-следственную связь, то это понятие включает в себя одно соединение причины и следствия, и таким образом не может отображать соединения причинно-

следственных связей, которые наблюдаются при длительном посправматическом периоде.

Если сделать акцент на причинно-следственную цепь, то тогда не возможно характеризовать одну причинно-следственную связь, так как по определению причинно-следственная цепь это последовательность соединения причинно-следственных связей. В причинно-следственной цепи, за счет транзитивности - причина первого звена может расцениваться, и как причина следствия последнего звена. Вместе с тем, это свойство именно причинно-следственной цепи состоящей из соединения причинно-следственных связей, что еще раз подтверждает необходимость учета, как связи, так и их соединения.

В словаре русского языка (Ожегов С.И., 1952) отмечено: «зависимость -отношение одного явления к другому, как следствия к причине», «явление - то, в чем сказывается, обнаруживается сущность, а также вообще всякое проявление чего-нибудь». Такое толкование терминов позволяет рассматривать причинно-следственную зависимость, как отношение следствия к причине.

Представленное для судебно-медицинской экспертизы понятие причинно-следственной зависимости воспроизводит отношение следствия к причине при травме.

При этом, такую зависимость для отображения получения травмы и ее связи с исходом можно охарактеризовать следующим образом: причинно-следственная зависимость - генетическая связь между целой полной причиной (действующей причиной; причиной - в непрямых зависимостях) и следствием.

В представленном определении причинно-следственной зависимости отмечено соединение действующей причины со следствием (причина, образующая травму и травмы), целой полной причины со следствием [травмы, постгравматических изменении (травмы, посттравматических изменений и условия) со следствием], причины со следствием (при непрямых зависимостях).

В целом в предложенном понятии, представлены возможные варианты связей между причиной и следствием от получения травмы до исхода, что позволяет экспертам проводить полный анализ соединения явлений в такой зависимости.

Следует отметить, что в определении зависимости, для того чтобы подчеркнуть особенности разных причин, кроме действующей и целой полной, отмечена просто причина, характеризующая связь со следствием, не порожденным целой полной причиной. Вместе с тем, качественный и количественный состав такой причины может быть различным, и будет определяться условиями течения травмы.

Для практики судебной медицины предлагается такая классификация причинно-следственной зависимости:

- по сложности: простая и сложная;

по виду: прямая (необходимая), непрямая (случайная), комбиниро ванная);

- по течению: прямолинейная и непрямолинейная;

- по количеству действующих причин вызывающих следствие: одно-, двух-, многофакторная.

Простая — состоит из одного соединения целой полной причины и следствия (из одной причинно-следственной связи - от травмы до смерти [прочего исхода]).

Сложная - в которой отмечаются последовательные соединения целой полной причины и следствия [последовательное (от травмы до смерти или прочего исхода) соединение причинно-следственных связей]. Единицей причинно-следственной зависимости является причинно-следственная связь.

Прямая (необходимая) зависимость (причинно-следственная связь) - при которой целая полная причина закономерно порождает свое следствие.

Сложная причинно-следственная зависимость может считаться прямой только в том случае, когда между каждой целой полной причиной и следствием (входящих в состав такой зависимости) будет прямая причинно-следственная связь.

Непрямая (случайная) зависимость (причинно-следственная связь) - когда следствие закономерно не вытекает из целой полной причины (анализируемой), а порождается своей причиной.

Комбинированная - когда отмечается соединение прямых и непрямых связей.

Прямолинейная - в которых наблюдается закономерное течение травматического процесса.

Непрямолинейная - в которых под влиянием различных факторов произошло отклонение от первоначального закономерного течения травматического процесса.

Одно-, двух-, многофакторная - количество действующих причин, вызывающих образование травмы.

Судебно-медицинский эксперт оценивает травму и последствия ее течения, при этом посттравматический период до наступления смерти может быть коротким и продолжительным. Все это и возможно проанализировать, с использованием отмеченных характеристик понятий.

Количество причин формирующих следствие (одно-, двух-, многофакторные) целесообразно рассматривать применительно к появлению травмы, так как именно первое следствие (травма) может быть образовано от разного количества действующих причин. В представленном аспекте функционирование нескольких таких причин должно быть одновременным, для создания единого следствия травмы. Если процессы взаимодействия повреждающих факторов с организмом разнесены по времени, тогда должна рассматриваться ситуация, когда образована травма с местными и общими проявлениями и уже имеющий изменения организм контактирует с прочим повреждающим фактором, формируя соответствующее следствие. Введение понятия целой полной причины исключает возможность образования следствия в посттравматическом периоде от разных изолированных причин. Целая полная причина это соединение всех факторов, порождающих следствие. Следствие продукт конкретной причины. Если возникает ситуация рождения в посттравматическом периоде следствия от разных причин, велика вероятность,

что эксперт не нашел истинную причину формирования полученного следствия.

Необходимо обратить внимание, что действующая причина это взаимодействие организма (части) с механическим повреждающим фактором, следствием которого является образование травмы. При этом сам процесс взаимодействия может быть разным (коротким и пролонгированным). Такой подход позволяет травмы со сложным механизмом образования повреждений (транспортная, травма в результате падения с высоты и т.д.) считать следствием одной действующей причины. Вместе с тем, следует отметить, что при транспортной, кататравме образованная травма, как рассматриваемое следствие действующей причины, выступающая в дальнейших трансформациях, как целая полная причина, ведущая к летшаному исходу, должна включать в себя соответствующие повреждения (то есть в состав такой целой полной причины могут войти не все образованные повреждения).

Исходя из продолжительности посттравматического периода, в нем может наблюдаться одна причинно-следственная связь, или их соединения, что и нашло отображение в характеристики процесса с позиции сложности -простая - состоит из одной причинно-следственной связи; сложная - в которой отмечается последовательное соединение причинно-следственных связей (последовательное соединение причинных связей в философии рассматривается, как цепь причинения, что следует учитывать экспертам для оценки транзитивности в такой зависимости). Необходимо отметить, что количество связей рационально учитывать от самой травмы до летального исхода, так как причинно-следственную связь действующей причины и травмы рассматривать в продолжительности посттравматического периода не целесообразно. Повреждение является следствием действующей причины, эта связь будет наблюдаться всегда. Более значимой в экспертной работе по нахождению причинности является оценка не столько образования травмы, сколько связи травмы с летальным исходом. В квалификационных характеристиках врачей - специалистов отмечено, что судебно-медицинский эксперт должен уметь установить причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом. Таким образом, логичным видится рассмотрение простой и сложной зависимости от травмы [образованной действующей причиной (-ами)] до смерти.

Рассматривать классификационные составляющие течения и вида зависимости следует также применительно к изменениям, происходящим в организме после получения травмы.

Течение процесса может быть как закономерным, так и нет. Это позволило предложить его характеристику по прямолинейности [прямолинейный - «идущий по прямой линии» (Ожегов С.И., 1952)]. Закономерность направления интерпретируете:! в соответствии с общими принципами развития травматического процесса. Выделение такой оценки «хода» травмы нацеливает экспертов, в случаях отклонения от первоначального типичного (закономерного) варианта, на поиск причин этого.

Важными признаками причинности являются порождение и необходимость. Причина порождает, вызывает, генетически обусловливает возникновение следствия. При этом причина в данных условиях с необходимостью порождает определенное следствие. В свою очередь, необходимость, как философская категория - это то, что с неизбежностью вытекает из самой сущности материальных систем, процессов, событий, закономерный тип связи явлений. Необходимость есть проявление, момент закономерности, и в этом смысле она есть синоним ее.

Связи между причиной и следствием могут выступать как в форме необходимости, так и случайности. Необходимые связи имеют причину своего существования в себе, обусловлены внутренней природой элементов, составляющих материальное образование. Связи, имеющие причину своего существования в другом, то есть, обусловленные внешними обстоятельствами, называются случайными. Связь причины и своего следствия необходима, само следствие может быть необходимым и случайным (Константинов Ф.В., 1962; Шептулин А.П., 1971; Аверинцев С.С. с соавт., 1989; Спиркин А.Г., 1988, 2002; Алексеев П.В., Панин A.B., 2000).

Согласно данным философов и в случайных причинных связях сохраняется признак причинности - необходимость. Случайность возникает как результат пересечения двух независимых причинных, закономерно обусловленных цепей или линий существования различных объектов (объяснение дал Плеханов Г.В., приведено авторами Алексеевым Г1.В., Паниным A.B., 2000).

Такие интерпретации дефиниций, данные философами, позволили отображение необходимости порождения причиной своего следствия с воспроизведением характеристики образования самого следствия, представить для экспертной практики в понятиях прямой (необходимой), непрямой (случайной) причинно-следственной зависимости (связи). Судебно-медицинские эксперты могут устанавливать изменение, проистекающее из сути объекта, что лежит (в соответствии с трактовками философов) в основе необходимости. В свою очередь, согласно данным философов, необходимость есть проявление, момент закономерности. Учитывая изложенное, для судебной медицины предложена характеристика причинно-следственной зависимости (связи) по виду [прямая (необходимая), непрямая (случайная)] с определениями, интерпретирующими закономерность порождения причиной своего следствия.

Судебно-следственные органы обращаются к судебно-медицинским экспертам для выявления признаков, позволяющих устанавливать связи между явлениями. В соответствии со своей компетенцией судебные медики имеют инструмент для установления признаков причинной связи между травмой и наступившим исходом, Вместе с тем, виды устанавливаемых экспертами связей не должны противоречить таковым, но определяемым юристами с помощью их понятийного аппарата.

Объективная сторона преступления включает в качестве обязательных признаков причинную связь между деятельностью и ее последствиями. Вместе

с тем, среди юристов нет единого подхода к оценке последствий преступной деятельности. Однако юристы отмечают, что преступные последствия не должны являться следствием случайных стечений обстоятельств, они должны быть необходимым условием наступления преступного результата.

В судебно-медицинской практике принято говорить о прямой причинно-следственной связи.

В словаре русского языка (Ожегов С.И., 1952) приведена такая трактовка понятий: «Прямой - непосредственно следующий куда-нибудь, соединяющий что-нибудь без промежуточных инстанций. Непосредственно относящийся к чему-нибудь, непосредственно направленный на что-нибудь или вытекающий из чего-нибудь противоположный косвенный. Действительный, настоятельно-необходимый, безусловный, истинный. Такой, при котором увеличение (уменьшение) одного вызывает увеличение (уменьшение) другого. Косвенный - не непосредственный, побочный, непрямой. Непосредственный - прямо следующий после кого-чего, прямо вытекающий без посредующих звеньев. Опосредованный — данный не непосредственно, а через посредство чего-нибудь другого».

Представленная интерпретация слова «прямой» позволяет отметить, что данное толкование отображает и характеристику соединения объектов без промежуточных звеньев, и необходимость явления, и изменение интенсивности свойств предмета, что может свидетельствовать о многогранности понятия и подтверждать возможность применения в практике в качестве прямой связи -необходимой. Кроме того, объяснение прямого, как «непосредственно вытекающего из чего-нибудь» соотносится с категорией философии -необходимость.

Непрямая причинная связь должна быть противоположным понятием прямой причинной связи. Вместе с тем, раз это причинная связь, она должна иметь признаки причинности. Случайные причинные связи имеют черты причинности, интерпретируют взаимозависимость явлений, что позволяет в практике судебной медицины для полярности прямой (необходимой) причинной связи использовать непрямую (случайную) причинную связь.

Таким образом, представляется целесообразным в экспертной практике для объяснения сути взаимоотношений между явлениями, а именно для отображения необходимости (закономерности) порождения причиной из своей сути определенного следствия и характера образования самого следствия, в качестве синонимов использовать прямую •• необходимую, непрямую -случайную причинно-следственную связь.

Анализ архивного материала, публикаций, позволяет отметить, что иногда среди экспертов можно встретить отождествление непрямой причинной связи с опосредованной.

У философов отмечаются непосредственные причины, то есть, те, которые прямо вызывают и определяют данное действие, и опосредованные причины, которые ¡вызывают и определяют действие через ряд промежуточных звеньев. Опосредованная связь причины и следствия выражается формулой: если А причина В, а В - причина С, то А также можно расценивать как причину

С. Последнее считается транзитивностью отношения причинности в цепи причинения (Спиркин А.Г., 1988).

Для практики судебной медицины в таком аспекте отдельно рассматривать непосредственные и опосредованные причины и их связи не рационально, так как они перекрываются понятием прямой (необходимой) зависимости, в составе которой диагностированы прямые причинные связи.

Некоторые эксперты, под непрямой причинной связью понимают связь элементов полной причины со следствием. С точки зрения философов условия в полной причине опосредованно, через специфицирующую причину влияют на следствие, сами его, изолированно не вызывая (Алексеев П.В., Панин A.B., 2000). Связь условия со следствием в таком случае опосредована через причину, а не непрямая причинная. Специфицирующая причина в комплексе с необходимыми условиями для вызывания следствия, непосредственно обращена к следствию (Алексеев П.В., Панин A.B., 2000). С.С.Воронков (2005) отмечал, «если следствие жестко связано с совокупностью причин и условий, то его связь с отдельно взятой причиной не является необходимой». Таким образом, не может быть причинной связи между явлениями, если отсутствует признак причинности - порождение, в аспекте связи специфицирующей причины со следствием не наблюдается и опосредования, так как такая причина в комплексе с условиями (а не через них) порождает следствие.

Для экспертной практики рациональным видится использование понятий прямой и непрямой причинной связи для отображения сути взаимосвязи явлений, а не для характеристики их «опосредования».

Классификация причинно-следственной зависимости основывалась на литературных данных, с адаптацией к практике судебной медицины с желанием дать комплексную оценку образования и течения травмы, рассмо!рев (количество причин вызывающих травму, течение процесса, его сложность, суть происхождения явлений).

В соответствии с представленными трактовками классификацию причинно-следственной зависимости можно разделить на группы: а) характеризующая образование травмы [по количеству действующих причин, вызывающих следствие (травму)]; б) характеризующая посттравматический процесс (по сложности, по течению, по виду).

Такое предложение систематизации более точно определяет анализируемые элементы - образование травмы и постгравматический период.

Причинно-следственные связи имеют свои характеристики - черты (свойства, признаки) причинности (Константинов Ф.В., 1962; Аверинцев С.С.с соавт., 1989; Гречанова В.А., Иванов А.Ф.,1997; Резников В.М., 1997; Грицанов A.A., 1998; Алексеев П.В., Панин A.B., 2000; Фролов И.Т., 2001).

Для понимания сути причинно-следственных связей в медико-биологическом аспекте, необходимо рассмотреть черты причинности, применительно к судебно-медицинской практике при получении пострадавшими травмы.

1. Сущностью причинности является порождение одного явления другим, производство причиной следствия; временная асимметрия (во времени причина

всегда предшествует своему следствию или одновременна с ним, но следствие никогда не может произойти раньше своей причины); причинное отношение отличается специфической внутренней активностью.

Данное свойство явлений наблюдается и в судебной медицине. Повреждающий фактор при взаимодействии с организмом образует травму, которая является следствием данного взаимодействия и причиной для последующего следствия. В результате тех изменений, которые будут наблюдаться в организме (причина), станут порождаться другие изменения (следствия), эти события динамичны во времени, причем следствие возникает после своей причины. Изменения, которые наблюдаются в организме, обладают внутренней активностью, так как могут порождать последующие трансформации.

2. Причинность объективна. В данном контексте это реальный способ существования субстанции в действии.

При наличии внутренней активности в причинных отношениях наблюдается постоянная передача «энергии» для производства новых изменений, которые породят последующие видоизменения явлений. Как только сформируется новая модификация, она будет существовать в действительности и обладать способностью, вызывать следующие изменения. При образовании явления оно будет существовать, а то, что существует в действительности -можно оценить.

При рассмотрении причинно-следственных зависимостей состоящих из причинно-следственных связей в каждом звене оценивается наличие причины и способность ее вызвать следствие, а при дбразовании следствия характеризуется его существование. Моделируя это, можно отметить, что когда организм человека реагирует на травму какими-либо изменениями, то эксперт может, прежде всего, оценить вид травмы, ею морфологию, тяжесть повреждений (рационально в баллах), интерпретировать тяжесть состояния (для объективизации в баллах), выраженность развившихся проявлений, осложнений травмы. В последующем дать анализ наблюдающихся явлений в динамике — трансформацию повреждений, изменение тяжести состояния, формирующиеся в последующем проявления и осложнения травмы.

3. Причинность всеобща. В данное понятие вкладывается, то, что нет явлений, которые не имели бы своих причин, как нет явлений, которые не порождали бы тех или иных следствий.

Применительно к практике судебной медицины в представленном аспекте можно предложить рассмотрение вариантов течения и исходов патологического процесса (возможность появления проявлений, осложнений, смерти) при той или иной тяжести травмы. Проведение оценки вероятности развития событий и перехода возможности в действительность.

В медицине вообще и в судебной медицине в частности имеются данные о том, какие повреждения могут приводить к каким последствиям, какие процессы и состояния являются несовместимыми с жизнью (обычно заканчиваются смертью). Специалистами разработана концепция общей патологии, прослежена связь общих и частных механизмов возникновения и

развития болезни, проанализирована реакция организма на повреждение с формированием типовых патологических и адаптационных процессов, оценены фазы течения травматической болезни, с проявлениями и осложнениями. Такими сведениями и целесообразно пользоваться при рассмотрении причинности между явлениями, происходящими в организме человека при травме.

4. Причинная связь необходима. Необходимость, определяющая характеристика причинности. Очень важный аспект заключается в том, что причина при данном комплексе условий всегда с необходимостью порождает свое следствие.

Н.А.Князев (1992) отмечал, что на событийном уровне определенное значение имеет полное познание всех факторов и условий возникновения отдельного явления. С.С.Воронков (2005) обозначал, что при полной совокупности факторов необходимость связи должна рассматриваться применительно к этой совокупности.

Необходимость как философская категория - это то, что с неизбежностью вытекает из самой сущности материальных систем, необходимость есть проявление, момент закономерности.

Причинение есть порождение, момент процесса развития, участвующий в появлении нового. С точки зрения принципа развития всякое изменение имеет свою причину и следствие. Закономерное изменение - означает, что в основе развития лежат не случайные события, а проистекающие из самой сути объекта (Спиркин. А.Г., 1988). Закономерный - соответствующий (Ожегов С.И., 1952).

С учетом таких интерпретаций терминов в основе закономерности вызывания явлений должно рассматриваться рождение из сути объекта соответствующих изменений.

Судебно-медицинский эксперт в соответствии со своей компетенцией может определить механизмы возникновения и развития болезни и отдельных ее проявлений на различных уровнях организма (патогенез). В основе закономерностей патогенеза лежат процессы морфологических, биохимических, физиологических изменений тканей, органов и систем организма которые рассматриваются как обусловленные трансформации с возможным определением предшествующих, порождающих факторов и последующих, порождаемых модификаций.

Основу изменений составляет сущность процессов (то есть, внутреннее содержание), определяемая структурой (внутренним устройством) объектов.

В судебной медицине при установлении признаков причинно-следственной связи следует рассматривать порождение объектом исходя из сущности его состава соответствующих изменений, что отображает закономерность развития процессов.

Для судебно-следственных органов важным моментом в определении причинной связи травмы со смертью, является оценка порождения смерти сущностью самой травмы. Вместе с тем к летальному исходу закономерно может привести не только сама травма, но и, например, совокупность травмы и проявление заболевания, то есть, уже другое содержание объекта.

Для отображения закономерности порождения явлений с учетом определенной структуры порождающего объекта для практики судебной медицины предложены критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи.

В критериях с учетом состава компонентов причины нашла отображение оценка причинно-следственной связи при таких вариантах: травма, заканчивающаяся летальным исходом, и, травма, приводящая к смерти.

Термины травмы, приводящей и заканчивающейся смертью, были предложены, для того чтобы разграничить необходимость наступления смерти вследствие сущности самой механической травмы и механической травмы в совокупности с условием.

С точки зрения С.И.Ожегова (1952): «Привести - довести до какого-нибудь результата, сделать, произвести что-нибудь. Произвести - сделать, выполнить, вызвать, причинить. Заканчивать (закончить). Закончить - кончить, окончить. Законченный - обладающий необходимой полнотой, цельностью». Такое толкование слов, позволяет предложить использовать термин «приводящей» к смерти, для отображения наступления летального исхода вследствие изменений, обусловленных самой травмой, а понятие «заканчивающейся» для характеристики смерти вследствие полноты явлений, то есть, совокупности изменений, обусловленных механической травмой и условия.

Социально значимой является определение причинно-следственной связи между явлениями механической травмы, приводящей к смерти (вызывающей летальный исход). Необходимо еще раз подчеркнуть, что в анализе механической травмы, обусловившей смерть, должны быть диагностированы закономерности, формируемые самими повреждениями, вызванными этой травмой патологическими процессами и состояниями.

Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме (следствие анализируемой действующей причины), приводящей к смерти (вызывающей летальный исход).

При смерти в острый период травматической болезни [смерть на месте происшествия (или на догоспитальном этапе)]:

- наличие повреждения (-й) или проявления (-й), повреждения (-й) и проявления (-й), осложнения (-й),. проявления и осложнения травмы, которое (ые) исходя из своих морфо-функциональных характеристик, обусловливает (ют) наступление летального исхода;

-наличие повреждения (-Й) .которое (-ые) исходя из своих морфо-функциональных характеристик, вызывает (-ют) соответствующее (-ие) такому патологическому процессу и состоянию проявление (-я) травмы;

Примечание - Последующие критерии, приведенные в работе, характеризуют соответствующие трансформации, вызываемые посггравматическими изменениями изолированно и в различных сочетаниях, с учетом доминирующих компонентов.

- наличие проявления (-ий), осложнения (-ий) травмы, наступление летального исхода которое (-ые) не могло (-и) образоваться без тех

обусловленных травмой морфо-функциональных изменений (повреждений), какие существовали в организме в момент их формирования, при отсутствии каких-либо других причин, которые самостоятельно могли бы их вызвать;

- отсутствие заболеваний, медицинс ких вмешательств, каких-либо других условий (самих или вызываемых ими трансформаций); обусловленных не механической травмой модификаций [самих повреждений (обособленно или в совокупности с условием)]; обусловленных прочей механической травмой (образованной до, одновременно, после анализируемой травмы) изменений (самих повреждений), изолированно или в совокупности с условием - которые могли бы самостоятельно явиться причиной развития осложнений, наступления легального исхода;

- отсутствие в составе целой полной причины (вызывающей проявление, осложнение травмы, летальный исход) обусловленных прочей механической травмой (образованной до, одновременно, после анализируемой травмы) изменений (самих повреждений);

- отсутствие в составе целой полной причины (вызывающей проявление, осложнение травмы, летальный исход) условий.

При смерти в острый, ранний, поздний посттравматический период (при нахождении пострадавших на лечении).

Критерии сопоставимы с предыдущими со следующими добавлениями:

- декомпенсация организма в целом, его систем (-ы) [сопряженных (-ой)] со сформированным травмой патологическим процессом);

- изменение состояния пострадавшего в сторону декомпенсации организма в целом, его систем (-ы) [сопряженных (-ой)] со сформированным травмой патологическим процессом);

-прогрессирующая декомпенсация состояния у пострадавшего одной или нескольких систем жизнеобеспечения (сопряженных со сформированным травмой патологическим процессом), организма в целом;

- отсутствие в составе целой полной причины (вызывающей проявление, осложнение травмы, летальный исход) условий, за исключением следующих случаев:

а) наличие в составе полной причины условия - медицинской манипуляции, которая изменила скорость развития, но не само обусловленное выраженностью морфо-функциональных характеристик вызванного травмой патологического процесса, наступление летального исхода;

б) наличие в составе полной причины условия - микроорганизма, при взаимодействии с которым в дискредитированных травмой тканях и органах развивается инфекционное воспаление (с учетом - сопоставимости тяжести травмы с летальным исходом, при отсутствии обусловленных заболеваниями изменений, определяющих действительность развития воспаления).

При смерти в ранний, поздний гюсгтравматический период (при не нахождении пострадавших на лечении) критерии должны использоваться с учетом предложенных понятии для оценки оказания медицинской помощи и анализа характера адаптивных реакций организма.

Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме (следствие анализируемой действующей причины и обусловленных прочей механической травмой (образованной до, одновременно, после анализируемой травмы) изменений [самих повреждений]), приводящей к смерти (вызывающей летальный исход) за счет различных сочетаний модификаций сформированных анализируемой и прочей травмами.

Критерии сопоставимы с предыдущими и рассматриваются в зависимости от состава целой полной причины, включающей или все обусловленные механическими травмами (анализируемой, прочей) изменения [сами повреждения], или их различные комбинационные сочетания.

Критерии прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме (следствие анализируемой действующей причины), заканчивающейся летальным исходом:

- наличие в составе целой полной причины (вызывающей структурно-функциональные изменения, летальный исход) условия, так как условие является необходимым для рождения следствия, то есть, без него травма, посттравматические изменения изолированно не вызвали бы рассматриваемого следствия (здесь и далее наличие условия - за исключением вариантов отмеченных в критериях прямой причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к летальному исходу); ,

- исходя из морфо-функциональных характеристик, определяющихся составом целой полной причины (наличие в составе условия), вызывание соответствующих такому патологическому процессу и состоянию трансформаций (структурно-функциональных изменений, летального исхода);

Примечание - Последующие критерии сопоставимы с представленными для травмы, приводящей к смерти, с учетом состава целой полной причины.

Возможны ситуации, когда внешние (внутренние) по отношению к организму факторы, которые составляют условия (заболевания, прочие условия, медицинская помощь), изменения, сформированные механической травмой, отличной от разбираемой, могут изменить течение травмы, обусловленное модификациями анализируемой действующей причины и привести к образованию следствия закономерно не вытекающего из этого процесса.

Следовательно, важно предложить критерии непрямой причинно-следственной связи.

Критерии непрямой (случайной) причинно-следственной связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме (следствие анализируемой действующей причины):

- наличие у сформированного следствия своей причины (явления (условия), обусловленные ими изменения), отличающейся от анализируемой целой полной причины (в состав которой могут входить механическая травма, посттравматические изменения; механическая травма, обусловленные ею изменения, в совокупности с условием).

При анализе следствия необходимо учитывать, что:

а) сформированное следствие закономерно не вытекало из целой полной причины (не вызывалось морфо-функциональными особенностями, обусловленными составом целой полной причины);

б) сформированное следствие вызвано явлениями (условиями), обусловленными ими изменениями [особенностями сущности явлений, условий (обусловленных ими изменений)], не входящими в состав анализируемой целой полной причины.

В анализе явлений [условий (обусловленных ими изменений), сформировавших следствие следует учитывать их необходимость для рождения следствия - явления [условия (обусловленные ими изменения)], вызывающие изменения (первичные, прочие), рассматриваются как необходимые для порождения этих модификаций, то есть, при наличии этих явлений [условий (обусловленных ими изменений) вызванные ими изменения (первичные, прочие) наступают обязательно, а при их отсутствии были бы сформированы другие трансформации - исходящие из морфо-функциональных особенностей состава целой полной причины.

Для характеристики отсутствия признаков причинности целесообразно предложение соответствующих критериев.

Критерии отсутствия прямой (необходимой) причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к смерти, между повреждениями (проявлениями, осложнениями механической травмы) и исходом:

- наличие повреждения (-й), проявления (-й), осложнения (-й) механической травмы которое (-ые) в силу своих морфо-функциональных характеристик не может (-гут) породить изменение (-я), которое (-ые) вызывает целая полная причина [в состав которой оно (-и) из-за этого и не входит (-яг)];

- наличие в составе целой полной причины условия, за исключением случаев, приведенных в критериях прямой причинно-следственной связи механической травмы, приводящей к летальному исходу (вызывающей его);

- наличие случайного характера следствия для целой полной причины (повреждение, проявление, осложнение механической травмы, входящие в состав целой полной причины, которая не вызвала следствие в непрямой (случайной) причинно-следственной связи [следствие (исход) вызван своей причиной].

Предложение критериев прямой (необходимой) причинно-следственной связи между явлениями при механической травме, приводящей к летальному исходу (вызывающей его), основывалось на следующих суждениях.

В критериях приведены такие обусловленные травмой модификации, которые позволяют отобразить возможные процессы, развивающиеся в организме после получения повреждений и вызывающие наступление смерти потерпевшего.

Следует отметить, что в понятиях сделан акцент на порождении проявления (осложнения) травмы, наступлении смерти исходя из морфо-функциональных характеристик самого повреждения, проявления, осложнения. Такой подход отображает процесс рождения следствия из сущности самой причины.

Кроме того, обозначено, что формирование посттравматических модификаций должно быть соответствующим, имеющимся морфо-функциональным изменениям. При этом воспроизводится появление процессов в организме, определенных структурно-функциональными особенностями существующих трансформаций. Таким образом, характеризуется не только процесс передачи «энергии», но и качественная составляющая «движения», в итоге соответствующая летальному исходу. Объективизация выраженности процессов может производиться за счет применения оценочных показателей тяжести травмы.

Отмечен в критерии анализ возможного порождения следствия при отсутствии причины (то есть, рассмотрение не только «прямого», но и условно «обратного» течения патологии).

При установлении закономерности развития летального исхода, должно быть доказанное отсутствие заболеваний, медицинских вмешательств, прочих факторов, которые могли бы самостоятельно явиться причиной смерти, что обозначено в предложенном критерии.

В целом, оценка травмы компоненты, которой, развившиеся последующие посттравматические изменения, по своим морфо-фуккциональкъш характеристикам вызывают гибель пострадавшего, при отсутствии прочих причин летального исхода, позволит объяснить закономерность наступления смерти, отобразит понятия критериев, определив тем самым наличие прямой (необходимой) причинно-следственной связи.

В предлагаемых критериях были учтены данные, полученные в ходе корреляционного анализа.

Несмотря на то, что критерии в основном выражают аспект, установления закономерности появления событий, так как это зЕШожено в дефиниции прямой причинно-следственной связи, воспроизводя тем самым черту причинности необходимость и необходимый характер появления следствия, следует подчеркнуть, что в представленных трактовках имеется отображение и других признаков причинности.

Так, состав целой полной причины определяет сущность порождающего фактора. Порождение этой сущностью явления отображает саму генетическую связь и «необходимость». Образование следствия после причины характеризует «асимметричность» причинности. Морфо-функциональная оценка порождающего и порождаемого объектов, воспроизводит «объективность» причинности. Наличие у следствия своей причины, при этом определяющееся образование причинно-следственных отношений механизмами развития травмы (патологии) с учетом особенностей организма человека и условий протекания процесса, отображает всеобщность при чинности.

Необходимо отметить, что для отображения признаков причинной связи должно использоваться комплексное рассмотрение критериев.

Важным моментом в установлении связи является то, что следствие может образовывать целая полная причина. Вместе с тем, в состав целой полной причины, кроме повреждений, проявлений, осложнений механической травмы, могут входить условия [с точки зрения философов они являются

кондициональными (причинными)], формирующими полную причину, которая и вызывает следствие. Для отображения порождения явлений такой совокупностью предложены критерии прямой связи для травмы, заканчивающейся смертью.

В контексте подобной травмы, следует отметить такое обстоятельство, как соразмерность причины и следствия. С.С.Воронков (2005) обозначал, что должно быть строгое соответствие причины и следствия и в качественном, и особенно в количественном; отношении. Последнее, выражается в форме принципа «causa aequat effectum» («причина равна действию, следствию»). Автор фиксирует, что при «малых причинах больших следствий» причины проявляют себя лишь при некоторых особых условиях. В ситуациях рождения больших следствий от малых причин судебно-медицинский эксперт должен определить весь комплекс факторов, вызывающих следствие, для соблюдения соразмерности явлений.

В критериях непрямой, (случайной) связи между явлениями в случаях наступления смерти (прочего исхода) при механической травме, сделан акцент на наступлении смерти (осложнений) не в результате анализируемой целой полной причины (самой травмы, и ее возможной совокупности с условием), а вследствие других причин.

В отсутствии связи отображена неспособность явлений, порождать другие модификации. Следует отмгтить, что обусловленные травмой изменения, в комплексе с условием необходимо вызывают следствие, изолированно, компоненты такой причины не могут вызвать следствие, что и было отмечено в соответствующем критерии.

Важным аспектом является предложение критериев с анализом связи для травмы, полученной от взаимодействия с организмом конкретного механического повреждающего фактора. Такой подход позволяет оценивать связь с летальным исходом любой механической травмы.

Предложенный для судебно-медицинской практики понятийный аппарат категории причинности, послужил основой для формирования методики установления признаков причиной связи механической травмы с летальным исходом.

Для отображения экспертной диагностики нахождения причинной связи между механической травмой и смертью были разработаны алгоритмы и технология экспертного исследования [для случаев смерти пострадавших на месте происшествия (или на догоспитальном этапе) и в стационаре].

Алгоритм определяет последовательность действий судебно-медицинского эксперта в определении признаков причинной связи.

В технологии экспертного исследования разработанные алгоритмы представляют часть технологической карты.

Следует отметить, что в алгоритмах и части технологической карты касающейся последовательности действий экспертов выделяются разделы в определении причинной связи.

Первый — диагностический, предусматривает анализ механической травмы, состояния пострадавшего, имевшихся заболеваний, иных (не

механических повреждений), оценку медицинской помощи, рассмотрение участия повреждений в генеае наступления смерти. Конечным этапом раздела является характеристика причинно-следственной зависимости в соответствии с предложенной классификацией.

Второй раздел - резюмирующий, на основании установленной причинно-следственной зависимости, с учетом транзитивности цепи причинения, критериев вида причинно-следственной связи делается вывод о связи механической травмы с летальным исходом.

Такой подход определяется необходимостью в выводах охарактеризовать для судебно-следственных органов связь механической травмы с летальным исходом, для этого экспертами определяется и анализируется причинно-следственная зависимость.

В соответствии с требованиями ст. 25 Федерального закона от 31 мая 2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» в заключение эксперта необходимо дать оценку полученных результатов проведенных исследований. Исходя из этого, целесообразно отмеченный первый раздел приводить именно в этой части экспертного документа, формулируя в выводах только характеристику связи травмы с летальным исходом.

Необходимо подчеркнуть, что диагностическая часть алгоритма (технологии) составлена таким образом, чтобы действия экспертов были направлены на объективизацию понятий, представленных в критериях признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом.

При этом, макро-микроскопическая выраженность патологических процессов и состояний дополняется балльной оценкой тяжести повреждений, тяжести состояния (при смерти в стационаре), с характеристикой уровня функционирования организма и систем жизнеобеспечения.

Такой подход позволит судебно-медицинским экспертам, в оценке закономерности происхождения событий, использовать доказательную базу, основанную на объективных данных, что будет способствовать снижению числа экспертных ошибок и повышению качества «Заключения эксперта», как процессуального документа, с возможностью его объективной оценки.

Для объективизации тяжести повреждений и тяжести состояния (при поступлении и в динамике) предложено использование балльных шкал «ВПХ-П», «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ», разработанных сотрудниками кафедры военно-полевой хирургии ФГВОУВПО «Военно-медицинской академии имени С.М.Кирова» (Гуманенко Е.К., 2008).

В настоящее время во многих лечебных учреждениях созданы шкалы объективной оценки тяжести травм, вместе с тем, специалистами (Анкин Л.Н.,2004; Селезнев С.А. с соавт., 2004; Гуманенко Е.К., 2008) отмечается отсутствие универсальной модели характеристики явлений. Преимущество использования шкал, предложенных сотрудниками ВПХ ВМедА, заключается в том, что авторами разработана единая система комплексной оценки тяжести травмы. Шкалы ВПХ ВМедА рассматриваются при рекомендуемом установлении признаков причинности, как базовые и при необходимости могут

быть дополнены другими оценочными (прогностическими) таблицами и методиками анализа патологических процессов и состояний.

Предложение использовать в судебно-медицинской практике оценочных показателей тяжести травмы, разработанных клиницистами, обусловлено стремлением к единообразной оценке тяжести повреждений клиницистами и экспертами. Кроме того, для отображения последовательности развития посттравматических процессов у пострадавших, находящихся длительное время на стационарном лечении, рационально применять подходы, клиницистов к оценке тяжести состояния организма и систем жизнеобеспечения.

Для раскрытия танатогенеза целесообразно использовать методики анализа его типа, предложенные И.В.Тимофеевым (1997, 1999) и Д.В.Богомоловым (2003).

Представляемые технологии установления признаков причинности трудоемки. Вместе с тем, учитывая ответственность экспертов перед людьми, трудозатраты в определении причинности оправданы.

Время, затраченное на выполнение процесса нахождения причинности, нашло отображение в технологии экспертного исследования. Приведены диапазоны продолжительности работы экспертов при решении вопроса установления признаков причинной связи между явлениями (при анализе смерти пострадавшего на месте происшествия -100 минут, в стационаре -192). В зависимости от объема травмы, продолжительности посттравматического периода, трудозатраты судебных медиков будут варьировать, что необходимо учитывать самим экспертам и их руководителям при распределении нагрузки.

Следует подчеркнуть, что технология исследования позволяет судебно-медицинскому эксперту сориентироваться в объеме и продолжительности своей работы в решении вопроса установления признаков причинности между механической травмой и летальным исходом, проанализировать правильность своих действий.

Для анализа правильности своих действий в технологии предложена контрольная точка — анализ формирования целой полной причины. Компоненты в целой полной причине должны рассматриваться экспертами с позиций необходимости и достаточности, критерии которых представлены в работе.

Предложены критерии проверки правильности оценки причинной связи, основанные на чертах причинности с учетом, отмеченных в философии и логике ошибок, допускаемых при анализе причинности.

Руководители экспертных учреждений могут использовать технологические карты для планирования и контроля работы экспертов.

Проблемой настоящего исследования было установление признаков причинности между механической травмой и летальным исходом.

Так как предложенные суждения основывались на понятиях, используемых в философии и логики, которые являются универсальными дисциплинами для анализа явлений, с учетом того, что критерии составлены применительно к причинно-следственным связям, то можно предложить

применять результаты настоящего исследования для оценки причинности других видов травм и других исходов, используя при этом специальные оценочные таблицы для соответствующих видов травм и исходов.

Тема установления причинности многогранна и никогда не потеряет своей актуальности. То, что на определенном этапе развития науки приемлемо для решения проблемы, спустя некоторое время может быть не рациональным. Формирование методических подходов зависит от состояния накопленных знаний в разных дисциплинах. На сегодняшний день предложенные подходы в определении причинности соответствуют целям и задачам органов юстиции, не противоречат естественно-научным дисциплинам, содержат современные специальные судебно-медицинские и общемедицинские понятия и приемы. Все предложения нацелены на облегчение решения задач экспертами при установлении признаков причинности в случаях летальных исходов при получении пострадавшими механической травмы, как наиболее частой причины смерти, на уменьшение числа экспертных ошибок, на помощь судебно-следственным органам в установлении связи и свершении правосудия, где цена экспертной и юридической ошибки велика - это судьба человека.

ВЫВОДЫ

1. Современное состояние методической базы, обеспечивающей решение экспертами задач судебно-следственных органов по установлению признаков причинной связи между явлениями, определяет необходимость приведения её в соответствии с требованиями регламентирующих документов. Предложенные для практики судебной медицины, с целью анализа-причинной связи между механической травмой и летальным исходом, понятия причинности, методика установления признаков причинной связи могут быть основой для разработки необходимых методических материалов о практическом применении категории причинности в судебной медицине.

2. Анализ экспертного материала в отношении оценки гибели пострадавших выявил следующие проблемы установления причинной связи между явлениями: в экспертных документах не приводятся диагностика патогенеза (танатогенеза) при нахождении причинности и методики определения причинной связи; оценка причинности дается только в выводах; судебные медики не имеют единого подхода к установлению признаков причинности; используемые чаще всего аргументы причинности [повреждения явились причиной смерти (30,2%), имеют признаки тяжкого вреда здоровью (27,9%)] не во всех случаях полноценно, адекватно характеризуют причинную связь; простая констатация факта характера связи (8,5%) не отвечает требованиям судебно-следственных органов к экспертным документам.

3. Используемые в медицине понятия «этиология», «патогенез» в связи с потребностью органов юстиции, при проведении судебно-медицинской экспертизы для решения специального вопроса (определения причинной связи между явлениями), следует рассматривать с позиции причинно-следственных отношений, применяя соответствующую категорию философии.

4. Предложенный для практики судебной медицины понятийный аппарат категории причинности (причина, следствие, причинно-следственная зависимость, виды причин и зависимостей), сформулированный на основе рассмотрения категории причинности в философии и логике, позволяющий оценивать причинно-следственные отношения в медико-биологическом аспекте, дает возможность единообразного понимания у судебных медиков категориальных составляющих причинности, применяемых в установлении признаков причинной связи между механической травмой и летальным исходом.

5. Значимыми факторами, влияющими на определение признаков наличия причиной связи между механической травмой и летальным исходом, являются характеристики травмы (тяжесть повреждения и состояния). Статистические закономерности действия условий (возраст, сопутствующие заболевания, медицинские манипуляции и операции, алкоголь, сроки от вызова скорой помощи до госпитализации) яе позволяют решать задачи по оценке влияния факторов для диагностики причинности у определенного пациента. Необходимый характер условий для формирования целой полной причины (или самостоятельной причины), вызывающей следствие, должен рассматриваться в каждом конкретном случае течения травматической болезни индивидуально.

6. Применение разработанных на основе черт причинности критериев прямой, непрямой причинно-следственной связи, критериев отсутствия прямой причинной связи позволяет от травмы до смерти между явлениями определять наличие (или отсутствие) признаков причинной связи, устанавливать вид причинной связи.

7. Технология экспертного исследования по установлению признаков причинной связи между механической травмой и смертью, включающая последовательность, продолжительность работы, правильность действий судебного медика в определении причинной связи, позволяет диагностировать причинную связь между явлениями на основе критериев признаков причинности, предполагает использование судебно-медицинскими экспертами единых подходов к нахождению причинной связи, что создает возможность нивелировать различия в оценке исследуемых случаев, способствует уменьшению экспертных ошибок.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В компетенцию судебнс-медицинского эксперта входит решение вопроса о характере причинной связи между механической травмой и смертью пострадавших (согласно квалификационной характеристике врача-судебно-медицинского эксперта - приказ МЗ СССР от 21 июля 1988 г. № 579). Судебно-медицинский эксперт не должен рассматривать причинную связь происшествия с летальным исходом (это оценочно-правовая область решения задачи).

Судебно-медицинский эксперт, рассматривая действительно наступившее последствие (проявление, осложнение, летальный исход), должен при

установлении признаков причинности оценить его развитие из самой сути производящих явлений.

Оценка развития явлений из сути объектов подразумевает определение всех факторов, производящих событие, то есть, установление целой полной причины. В состав целой полной причины могут входить: механическая травма, постгравматические изменения; травма, посттравматические изменения, условия, пребывающие в данном аспекте необходимым фактором для наступления следствия.

Для анализа явлений, происходящих в организме в момент получения травмы и после нее, выраженных во взаимоотношениях следствия к причине следует определить причинно-следственную зависимость, используя предложенную классификацию. Установление причинно-следственной зависимости и ее анализ рационально приводить в таком разделе экспертного документа, как «оценка результатов исследования».

При оценке вида причинно-следственной зависимости судебно-медицинский эксперт должен определить вид каждой причинно-следственной связи, входящей в состав такой причинно-следственной зависимости. Для этого следует использовать предложенные критерии вида причинно-следственной связи.

Судебно-медицинскому эксперту необходимо учитывать, что причина должна быть равна (соразмерна) следствию. При отсутствии соответствия (при рождении больших следствий от малых причин) в составе целой полной причины цепи причинения должно быть определено условие, делающее причину равной следствию.

При оценке причинной связи причины первого звена со следствием последнего звена в цепи причинения (отстоящих друг от друга временным интервалом), необходимо учитывать транзитивность цепи причинения (если в причинной цепи А может рассматриваться как причина В, а В как причина С, то А может рассматриваться как причина С).

В ситуациях рождения больших следствий от малых причин, транзитивность должна рассматриваться с учетом изменений состава целой полной причины.

Используя технологическую карту, отображающую технологию экспертного исследования в установлении признаков причинной связи механической травмы с летальным исходом, судебно-медицинский эксперт может ориентироваться в сроках выполнения данной работы. Учет в этапах работы контрольной точки, которой является установление целой полной причины, позволит определить все производящие факторы данного явления. Использование критериев проверки правильности определения причинной связи, в которых заложен учет черт причинности, позволит эксперту оценить правильность своих действий по диагностике между явлениями причинно-следственных отношений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Исаков В.Д. О причинно-следственных связях в судебной медицине / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб., 2001. -Вып. 5. -С. 17-19.

2. Исаков В.Д. Судебно-медицинские и юридические аспекты установления причинно-следственных связей / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева, М.Ю.Шпаченко // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб., 2002. - Вып. 6. -С. 21-23.

3. Исаков В.Д. О терминологии и методологии установления причинно-следственных связей / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева, М.Ю.Шпаченко // Материалы научно-практической конференции молодых специалистов. - СПб., 2002. — С.20-21.

4. Исаков В.Д. Возможности и пути установления закономерностей процесса танагогенеза /В.Д. Исаков, Е.А.Дыскин, Ю.А. Хрусталева // Анатомия и военная медицина. Сборник научных работ конференции, посвященной 80-летию со дня профессора Е.А. Дыскина. - СПб., 2003. - С.27-29.

5. Исаков В.Д. Проблемы и пути установления причинно-следственных связей в медицине / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб., 2003. - Вып. 7. - С. 11-13.

6. Пахомов A.A. Исторические аспекты решения вопроса об установлении причинно-следственных связей / A.A. Пахомов, Ю.А. Хрусталева // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых ВУЗов Санкт-Петербурга. - СПб., 2003. - С.4-5.

7. Хрусталева Ю.А. Алгоритм установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Материалы Международной научно-практической конференции «Современное состояние и перспективы развития криминалистики и судебной экспертизы». - СПб., 2005. - С.425-430.

8. Исаков В.Д. Анализ установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / В.Д. Исаков, Ю.А.Хрусталева П Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. - СПб., 2005. - Вып. 8. - С. 24-26.

9. Карнасевич Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине / Ю.А. Карнасевич, В.Д. Исаков, Ю.А. Хрусталева и др. // Методические рекомендации. - СПб., 2005. - 68 С.

10. Хрусталева Ю.А. Установление причинных связей между явлениями в судебной медицине / Ю.А. Хрусталева // Проблемы теории и практики судебной медицины. - Томск, 2005. - Вып.З.- С.148-150.

11. Хрусталева Ю.А. Возможность установления причинных связей между явлениями в практике судебной медицины / Ю.А. Хрусталева // Теория и практика судебной медицины. - СПб., 2006. - С.117-120.

12. Хрусталева Ю.А. Оценка причинно-следственных связей при проведении судебно-медицинской экспертизы / Ю.А. Хрусталева // Актуальные вопросы и перспективы развития судебной медицины и криминалистики. Материалы международной научно-практической конференции. - Харьков, 2005. - С.79.

13. Хрусталева Ю.А. Рассмотрение причинности разными дисциплинами / Ю.А. Хрусталева // Материалы сбора руководящего состава государственных экспертных учреждений Министерства обороны Российской Федерации. -СПб., 2006.- С.140-144.

14. Колкутин В.В. К вопросу об установлении причинности в случаях наступления смерти от механических повреждений при нахождении пострадавших на стационарном лечении / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Материалы VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2007. - № 1(17). Прил.ЧЛ. —С.121.

15. Колкутин В.В. Рассмотрение вопросов установления причинности в уголовно-правовой и экспертной практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Вестник Педиатрической академии. - 2007. - Вып.7. — С.98-100.

16. Колкутин В.В. К вопросу установления причинности в уголовно-правовой и экспертной практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Современные проблемы применения новых технологий в раскрытии и расследовании преступлений. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции. - Томск, 2007. - С.60-61.

17. Хрусталева Ю.А. Трудности установления причинно-следственных связен в судебнй-медицииской практике / Ю.А. Хрусталева // Судебная экспертиза. - 2007. - № 1 (9). - С. 20-26.

18. Колкутин В.В. Классификация причинности в судебно-медицинской практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Проблемы судебно-медицинской экспертизы в условиях реформирования вооруженных сил и генеральной прокуратуры Российской Федерации. Материалы научно-практической конференции, посвященной 65-летию образования органов судебно-медицинской экспертизы Вооруженных Сил Российской Федерации. - М., 2008. - С.46-49.

19. Колкутин В.В. Установление причинности в экспертных материалах / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы». - СПб., 2008. - С.598-601.

20. Колкутин В.В. Основные понятия категории причинности в судебно-медицинской практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы». - СПб., 2008. — С.601-603.

21. Колкутин В.В. Черты причинности в судебно-медицинской практике / В.В. Колкутин, Ю.А. Хрусталева // «Бокариусовские чтения». Материалы II международной научно-практической конференции судебных медиков и криминалистов, посвященной 60-летию Харьковского общества судебных медиков и криминалистов им. проф. М.М. Бокариуса. - Харьков, 2008,- С.30-31.

22. Хрусталева Ю.А. Оценка клинических параметров в установлении причинно-следственной связи / Ю.А. Хрусталева // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. -№1(25). Прил.Ч.1.- С.334-335.

23. Хрусталева Ю.А. Оценка причин смерти пострадавших, находившихся на стационарном лечении, при установлении причинности / Ю.А. Хрусталева // Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». - Вестник Российской военно-медицинской академии. - 2009. - №1(25). Прил.Ч.1.- С.335.

24. Хрусталева Ю.А. Медицинская помощь в критериях установления причинно-следственных связей / Ю.А. Хрусталева // «Бокариусовские чтения». Материалы Всеукраинской научно-практич. конф. с международным участием «Внедрение современных научных достижений в судебную экспертизу». -Харьков, 2009. - С.84-85.

25. Хрусталева Ю.А. Анализ причин смерти пострадавших в случаях установления экспертами прнчннпо-следственных связей / Ю.А. Хрусталева // Ученые записки Санкт-петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова. - 2009. - Т. XVI, № 2. - С.77-79.

26. Хрусталева Ю.А. Оценка влияния факторов на установление причинности между травмой и смертью при »ахоиэдекни пострадавших на стационарном лечении / Ю.А. Хрусталева // Вестник Российской воеино-медицинской академии. - 2009. - № 2 (26). - С. 66-68.

27. Хрусталева Ю.А» Анализ, экспертных материалов по установлению причинности в случаях наступления смерти пострадавших в ранний и поздний посттравматическнй период / Ю.А. Хрусталева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. - № 2 (31). - С. 30-33.

28. Колкутин В.В. Проблема обучения судебно-медицинских экспертов установлению прнчинно-следственных связей / В.В. Колкутин, Ю:А. Хрусталева // Ученые записки Санкт-петербургского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова. -2009. - Т. XVI, № 3. - С.12-14.

29. Хрусталева Ю.А. Количественная оценка тяжести повреждений в алгоритме установления иричинно-следствениых связей / Ю.А. Хрусталева //Вестник Российской военно-мсдицинской академии. - 2009. -№3(27).-С. 131-135.

30. Хрусталева Ю.А. Социально-правовое и медико-биологическое значение установления причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009. - № 3.- С. 92-95.

31. Хрусталева Ю.А. Анализ установления причинно-следственных связен в материалах повторных экспертиз / Ю.А. Хрусталева // Вестник Санкт-Петербургской Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. - №3 (32). - С. 17-19.

32. Хрусталева Ю.А. Анализ экспертных материалов по установлению причинности в случаях наступления смерти пострадавших на месте происшествия / Ю.А. Хрусталева // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2009.- № 5.- С.76-80.

33. Хрусталева Ю.А. Влияние медицинской помощи на установление причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом / Ю.А. Хрусталева // Судебно-медицинская экспертиза. - 2009. - № 6. - С.7-10

34. Хрусталева Ю.А. Установление причинности в судебно-медицинских экспертизах живых лиц / Ю.А. Хрусталева // Медицинское право.-2010.- № 1 (29).- С. 41-44.

35. Хрусталева Ю.А. Прямая причинно-следственная связь в судебно-медицинской и юридической практике / Ю.А. Хрусталева // Теория и практика судебной экспертизы. - 2010.- № 1 (17). - С. 254-260.

36. Хрусталева Ю.А. Клинические параметры при установлении причинно-следственных связей в судебно-медицинской практике / Ю.А. Хрусталева // Вестник Санкт-Петербургского университета Серия 11. -2010. -№1.~ С. 195-200.

37. Хрусталева Ю.А. Критерии установления причинно-следственной связи между механической травмой и летальным исходом в случаях смерти пострадавших на месте происшествия / Ю.А. Хрусталева // Судебно-медицинская экспертиза. - 2010. - № 3. - С.17-20

38. Хрусталева Ю.А. К вопросу установления причинно-следственной связи неблагоприятного исхода с медицинской помощью / Ю.А. Хрусталева // Медицинская экспертиза и право. - 2010. - № 4. - С. 34-36.

Условные обозначения и сокращения БСМЭ - Бюро судебно-медицинской экспертизы

ФГВОУ ВПО - Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования ВМедА - Военно-медицинская академия ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии

ВПХ-СП - кафедра военно-полевой хирургии повреждение состояние при поступлении ВПХ-СГ - кафедра военно-полевой хирургии повреждение состояние (госпитальная - для мониторинга состояния в травмоцентрах 2-го и 3-го уровней)

ВПХ-СС - кафедра военно-полевой хирургии повреждение состояние (специализированная -для мониторинга состояния в травмоцентрах 1-го уровня) МП - место происшествия ЗЭ - заключения экспертов ЭД - экспертные документы

Подписано в печать 06.04.11 Формат 60x84/16

Обьем 2 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №241

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.