Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прогностическое значение определения показателей гормональной, гемодинамической, иммунной систем фетоплацентарного комплекса при многоводии

П\Ц и .г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ИВАНОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. А. С. БУБНОВА

На правах рукописи ГУСЕВА Ольга Игоревна

УДК 618.346—008.811.1

прогностическое значение определения показателей гормональной, гемодинамической, иммунной систем фетоплацентарного комплекса при многоводии

14.00.01 — акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ИВАНОВО—1992

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Нижегородского медицинского института.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Добротина

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л. А. Мозжухина доктор медицинских наук, профессор С. Е. Александров

Ведущая организация — Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии

Защита диссертации состоится «............».............................. 199 г.

на заседании специализированного совета К.084.33.01 в Ивановском государственном медицинском институте им. А. С, Еубнсва (г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8).

С диссертацией мсжно ознакомиться в библиотеке института. Автореферат разослан ...^.^¡Ь^............... 1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук,

профессср /Л. С. Фхлоссфова

ГОСУДАг;.гиЕНИАЛ i—--—~ БИБЛИОТЕКА J

0Б1ДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

^ИХЗЗЬйЗ^^Ь-ОРЗ^^Й* Беременные с много вопием относятся и группе с высокой степенью ряска пвриматальноЛ смертности.

Изучение различных аспектов много во для посвящено помяло ясследоспняЛ (М.М.Каттаходкавва, 1983; Н.Г.Кошолева и М.А.Ярцо-»0, 1986; В.И.Кытмавов, 1962; R.Archlron и сопвт., 1987; M.S.Cardwoll, 1987; P.P.Chamberlain Н соавт., 1984; J.T. Phelán в соавт., 1989). Однако до настоящего времени остаот-ся диспута бел ьншя вопросы этиологии, патогенеза и лечения многом двя.

Сведения о состоянии ФПК у женщин о многоводном ( a.a.Lu-oleno к U.tr.Vamer 1989; C.Uerger в соавт., 1982; D.L, Boaly п соавт., 1905; I.Phoeaa п соавт., 1987) пополни, разроэгюшш, основаны ва небольшом яолпчестве каблодений, отсутствуют давние о содарваши белкоша и стероидных, горюков у ро-яоаац я ях новорожденных пря многоводна.

В латаратуре имеется дянниэ, пссвлоо.лше гзученпв кровс/з-за opa заболеваниях, па Фона которых mosqt развиться ыаоговодла (сахарный диабет, розус-пимунизацкл, порски развития плода) ( Ь. Brucero я соавт., 1983; f.fUríclnen и соавт., IS83;

I.Helsaar в соавт., 1987; B.J.Trudingor н соавт., 1905). Специальных исследований кровотока при многоводия ин на обпа-ругяла.

Не установлены особенности гуморального гамуаитета пря многоводна.

Мы полагаем, что провадекиа комплексного обследования позволит изучить со стояние С ПК пра многоводир а вкдалить пои бол.?" значимые показателя для прогнозирования исхода беременности.

S§55_L!SSíS©?§Ü?3S: выявить особенности эндокринной, гемо-дишзмичаской, иммунной систем ФПК при многоводяи к im основа-

'нии получении* результатов розрпоошть критерии диагностики нарушений ¿ПК и прогнозироачнал исхода «Черимонноста.

Задачп^яосла попанм:

1. Избить состояние гормональпой Функции 5ГОС у беременных

п роуоннц с многеводиви пут им опрслолашш сог.ергмния в кроря и околоплодных вопах эстриэлс, прогестерона, ХГ, ПЛ. пролоитяна, кортизолп, ЛФГ7.

2. Установить особенности эндокринного статуса новорожденных от матероЛ с многоводней на основании опрвдепанлл в смешанной пупов/лшой крови ОВЛЮШЛ С стороялпос ГОр^ОНЭП.

3. Сравнить характер внутриутробного развития плода у беро-манчих с много подл вы и эдэровкх боргменню: ыитолом динамической УЗ-фатомптрна.

4. Изучить состояние кровотока п системе иять-плвшнта-плоц при многоводил мотосом доплероматр;:а.

5. Еилв;:?ь осойзчностз гуыорлльного илчулитчта у Соммоя-ыпс с многоводном.

6. Определить наиболее цифортаькне показатели состояния ПК при многоводпл а уточнить их прогногтпчаскоз значение для

исхода беременности.

^УЗ^и.ЗЗ^ЭЕ^-и^йЗвЛОЗЗйЗ- В розультето рчботн получен ряд новых научних данных, аметаш сузаствепноэ теоретическое и практическое значение:

- при многовоетя установлена горлонэльвая дасфушпая. которая выражается в изменении урояпеЯ гормонов и п нарушения корреляционных связой мекду ними;

- выявлено, что последовательность рязглгая газодинамических нарушений при многоюцпи зависит от наличия ита отсутствия сопутствующей патологии;

- иммунный статус при много со.шп характеризуется более

- 3 -

'вирявенноЭ ачму^лвпрвссиаЯ.

определится предложат«),'! схсыоЛ обследования и ааблпдснзя за йерснчныш: о 'тогоиопяил, которая првпусаатравает наиболее ипЦормлтиемио пратерпи го1*/о-аьяького, ультршкукавого, иммунологического г. серологического контроля ьо соотолинш ФПК у даншсс пациенток я расчета стспон:! ряска по акало прогноэироьацяя исхода беременности при многоводна.

Предложено в проиоссо наблюдения за беременными определят:, г дщьмике в плазме крона соде^ание эстриола, прогестерона и нх соотношения, ХГ, А^П. Осувдсткллть шшямичбскиЯ ультразвуковой контроль количества г.оя и характера развитая плода. Производить долдероУвтрячссЕсе исследование кровотока, соролоппес-808 оболагоглнпо (1}Ш, токсоплезмоз, краснуха, хламипии) и определять показатели гуморального кимунитвта.

1. Пра беременности, осложнение.! многоводном, паблпдвт'ся иемонопля в ондокринноЯ, яимунноЯ, гемогспшичасксЯ спстсмях

•5ПК. '•' "

2. Разработанная сила обследоьання' бсрицсншс? с мпогог^-

даеи позволяет опочить состояние гыодя, резерпина розмоп^сти ФПК н прогнозировать исход беременности.

Разработанная схема обслодогякня я паблюдеппя за борсаатппми с мпоговпди-од ваедропа в практику работы акулорско-глнокологичсского о^ъа-дпнеиия родяоыа 7 4, отдаления функциональной диагностика об-лястпого диагностического центра, обслуЕикчосшго бареманннх кенских консультаций Й 2, 3, 5, 10, I!», 16. 19. 20, ботьитаи I» 33, МСЧ ГАЗ г. Штшго Новгорода. Результат« иссловдгания г-спользуются в педагогическом проиоссо на кп-Г.«дра пктаорс?па а пшекологиа !1ШП.

¿D£25i!u5L,.J??i?9IL1» Основные положения писссртоцпи доложены на семинаре и рлмках мог пут родной скстовкл-ярмарки "Маршяна-91" (Hsi-vimii Новгород), ип заседаниях Нижегородского областного общества пкуинров-гинекологов (1990, 1992 г), опубликованы в тезисах I съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики п медицине (Москва, 1901), г тезг.слх I с-ьезпа Ассоциации rpinui". ультразвуковой диагностики и перинптологаа и гивекологии 1Суэдпль, 1992), в шли в состав шформоцлонного письма.

Стр^кт^£я_к_обт.ви_етссвртопиа. Диссертация изложепв не 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 273 источников (83 источников на русском ланке и 190 на иностранных языках). Диссертация содержит 30 таблиц и 21 рисунок.

СОХШЕЕ РАБОТЫ

Мятериал_и_метода_исслв50Еяния. В работе представлены результаты УЗ и гормонального обследования 03 беременных с хронически многоаодиеы в сроки 25-40 недель с илтервялои 7-14 дней. У 30 ронвииц гормональное обследование проведено в I и П периодах родов. Оценка эндокринного статуса новорожденных предпринята па основании исследования смешанной пуповпкной крови 23 детей. В контрольную группу вошла 20 беременных без соматической и генитальной патологии, родившие в срок детей со средней массой тела, обследованные л срока 25-40 недель и в родах. Радно-ШАмунологичвское определение гормонов в периферической крови и около плода юс водах осуществлялось с п смолью стандартных наборов (KIT) отечественного и зарубежного производства, УЗ-скани-рование в реальном масштабе времени проводилось на вппарате sal-35 А фигми " Toshiba Доплеромбтрическоа исследование

кровотока в системе »шть-плапента-плод вкполнино у 29 беримошшх с хроническим многоводиам на аппарате " Aouaon -120" (C-ilA). йнуунологнчаскоо ойслодоыжие 50 вараыоншлс с много во rai et апк тачалось в определении содир*иния иммуноглобулинов классов А, М, С сыворотки кроья методой рйДИЯЛЬНОЙ ИММунОДвЭДуЗИа по Иап-ohlai , циркулирующих вмцунних ноиплексон (ШК) по В.Танковой (1902), лизоцимной активности сиворотки ироьп нефалсметри-ческш матовом по Л.Г.Доро^яЯчув (I9G0). Иммунофер-шнтш.Й анализ но хламндии, цитсмегплоаирусы, токсоплвзми, краснуху проводился с использованием таст-системи AEEûT АГР EL А. Получинжш результаты обработаны на 0Ш.

2 К Ь ï £ ï LUJ ? 9 3 5! £• 9 ' G L1 0 JJï _ 9 2 £ ï ? Л 9 L1 У £ • Полученнио дашп;е свядбтельствуот, что многоводна встречается в основном у повтор-нобороманиих (70,It), повторнородящих (56,3?) в возрасте 21 -35 лат.

Из анамнеза обращало на спбп внимание значительное количество искусственных а самопроизвольных абортов (у 55?"). Дсп пая патология, пизьгая повременил норшю-мьасчного аппарата матка и патсмор'олопгчаскиа изменения, прелрпсполагаот к разги-тно иноговодил. Многоводно при предыдущих беременности стали 9,IÎ КеШЗИИ.

Хроническое многсоодие диагностировано во П триместре у 20,2? аснцяя. в Ш триместре у 79,0?. Нормализация количесткп род й динамике произошла у 20,2^ хенцин.

Наиболее часто встречалось многоводна легкой сюпона тн-аасти (64,10?). pose средней стопони (29,05!?) и тякелое (5,97?).

Многоводно - полиэткологлческое заболевание. В исследуемой группе среди заболеваний матеря и якугюрских ословнрияй, на фоне которых возникло многоводно, слсдуст отметитfivnpmS

'штбит. гипертоническую болезнь, патология почек, хронические инфекции, резус-нммунизацию, неиммуниуп водянку плода. То есть кеншян с этой патологией мокло отнести в группу риска по развитию многоводил. Аномалии развития плодя, как причина многоводия, наблюдаются у 7,9-10,1? женщин, по длннш Я.М.ГшпвЬ п соавт., А.РвпоЬвгп1 , в нашем исследовании у 1,2?! женщин. Идиоппти-ческоэ многоводно установлено у 53,57* беременных.

Из осложнений боременности проямутаоствоньо встречались рен-нио (16,7?), поздние гестози (05.7Т). Преобладало нв$ропвтня (90£). Сочатонпие формы позднего гестоза наблгдплнсь у 63,3<, чистые $ормы у 36.7,». 19,Ъ% нинцин поронесли во время беременности острь'а инфзкцпопнь'6 заболевания. У 36,6* выявлена анемия беремеши«. 15,1? женщин бати госпитализированы го гремя беременности в стационар в связи с угрозой прерквоиия беременности. Паусгойчазыв пэлокянлл плода няблодалис» у 7,1"' беременных.

Родами в срои беромэзвость закончилась у 69,Об4* ввншт, преждевременными родами у 20,"¿5*. заяоздлльыи у 10,7*.

В родах отмечены слодущие осложнения: несЕоавра.чешюз нз-литие околоплодные вод (29,7), слпбость родовой деятельности (7,1а). Рсдораэрешоны путбм операции яесарпва сечения 17,9? генщин. Количество детей, родившихся в асфякгдп, равнялось 20.985, процент перинатальных потерь 10,34.

О функциональном состоянии фетоплааентпрного комплекса у обсладомнных кзшцян. судили по определении эстряола, прогестерона, плацентарного лактогена СПЛ), хорноплческого гонадотропипа (ХГ), кортлзола, пролактзнп, альфа^етопротеина (АФП) в периферической крови, околоплодных водах, смешанной пулованной крови.

Динамика секреции эстр/ола при хроническом многоеоеш во время беременности и в родах не отличалась о: таковой при физиологической беременности (табл.!)., что согласуется с исследо-

'вашими 1.1Ъооая л соовт. (1987). Концентрация эстриола в смешанной пуповинной крови и околоплодных водах соответствовала порыв (табл. 2).

Анализ содержанки прогестерона при ыноговодии обнаружил достоверно нвэнна значения этого годеона во время борсмеглооти во все срока .исследования а й родах (табл.1). Концентрация прогестерона в смешанной пуповинной крова и околоплодных водах танке била назд нормы (табл.2). Ооотноаенио прогестерон : эстриол при цноговодяи изменено в сторону преобладания эстрогенов. Возможно изменение соотноаеная стироидш/х гортдоноа играет роль в патогенезе иногоаодия. Эстрогены обладает способноегьо визипать задержку натргл, что приводит к задержке жидкости. Прогестерон имеет натрнйдиуретичеакий эффект, обусловле;шый в основном угнэ-тениам канпльцевой реабсорбшш и увеличением клеточной фильтра-цы. В данном олучпе при изменении соотнояешш прогооторон : эстраол в сторону преобладания эстрогенов возникает задортап жздкоста в организма.

По наш:« днинш, бершаикость и роды, осложненные многово-даеа, протекая? при достоверном увеличении уровня Ш1 в крови матера по сравнении о контрольной группой (табл.1). Это можно объяснить достоверным увеличением массы плаценты при остром многоводки, сахарном диабете, а также увеличением проницаемости плаценты и плодных оболочек при многоводки. ПЛ. оказывавший влияние на все вида обмена в организме матери, является пяешгд фактором роста плода. В смешанной пупоминой крови и околоплодных водах имелась тенденция к повышению уровней ПЛ (табл.2).

Что касается секреции ХГ при хроническом много во гот, то она оказалась достоверно сниженной в срокп 31-40 над. йаракзн-поста и в родах (табл.1). Увеличониа содержания ХГ в сшзоротнз крови мы наблюдали у беременных с инсулинзависимым дмлботом и

с -

'^ото- ¡отп.тьш« трлнс^узиошшм спкдромоч, что обусловлено увели-чшши.ч мзсси пллцентн в этих случаях. Ннзкно концентрации ХГ олппру-дони в смеыпшюй пулошпшоЛ нроцл я околоолодша водах (табл.2).

Изменение соотношиния прогестерон : эстрлол в сторону пре-о^лананял эстрогенов и ставило свирепая ХГ, по-видимому, ль-пнптс.ч причиной угрозн прорнвания беремониостя я увеличения роли части,и прогдовремешп« родов при многоводгсл.

Вопрос о функциональном состоянии кори пацпэчечников матери и плода при беременности и в роглх имеет '"ользое тоэретнчес-гое я практическое значение. Это обуслоаюно тем, что глшокор-тккодды опредиллит уровень адаптационных реякций. которыб развивается в организме матеря я плода а играют важную роль в антенатальном развитии последнего.

Уровень кортизоля в крови матери при ^изпологячоекпй беременности постепенно увеличивается в 40-й неделе. У беременных с многоводном содержание кортизола достоверно не отличается от такового в контрольной группе во все срока обследования (тябл.1). Однако при многовогаи максимальная концентрация его отмечена в 35-36 нед с некоторш снишзнгем к родам.

С наступлением родовой деятельности наблюдается усиление секреторной активности коркового вашести надпочечников у везх рожениц. Эта точка зрения является общепринятой (Э.В.Баг-рлмян, 1980; О.И.Захарова. 1986; <1.1Г.»Паа1п1го«', 1981).

Результаты динамического определения пролактина в кровп беременных при мпоговодлд свидетельствуют о том. чтз продукция его достоверно не отличается от твковой у здоровых беременных (тобл.1). Концентрация пролактина в смешанной пупованкэй крови у новорожденных соответствовала норме. Достоверное снижение содержания пролактина при многовопик наблвдззтея в сколоялод-

'гол водах (табл.2), что согласуется с лишил a.a.Luciano и H.t.Vacraer (1984), I.Phocaa и соавт. (1987).

Дефицит рецепторов пролантина в плаценте у беремонша с UHOrobOíBüM, по мнение D.L.Healy и соавт. (1983), приводит я снихени!} содорхания его и водах. В связи с этим нарушается осморегуляция, контролируемая пролактпном и развивается много-водае. Измененная осморегуляция и проиицаемость плэпепти п оболочек при многоводна может бить причиной нарушения содержания белковых а стороадних гормонов сиворотки крови.

Клиническое значение определения уров!Ш А1'П в акушерстиа в основном определяется специфичностью этого белкэ по отношению в плоду. При многоводаа вшшлени высокие уровни ASII сиворотки врови (табл.1). Концентрация АФП в смеплннсй пуповинной крови а виниотичеекой жидкости соотвзтствонэла норие (табл.2). Выявлена прямая корреляция между увеличениям концентрации АФП сиворотки врова и рождением ребенка с небольшой массой тела.

В i,B% случаев при многоводна набладалась задерзка внутриутробного развития плоде. Истоцэпие гормональной функции характеризовалось снизением воех гормонов по сравненио с нормой. Дольше всего сохранялись резервные возможности в отношении эстриола в ГШ. Типичное для многоводия уменьшение секреции прогз-оторона н ХГ еще больше усугублялось.

Как било отмечено вине, у 20,2% женщин произошла нормализация количества вод в динамике. Mu сравнили содерканиа исследуемых белковых и стероидных гормонов у пгенщин с транзиторным многоводном и беременных а миоговодиом на протякеиии всего периода наблюдения до родов.

Динамика секреции эстриола, кортизола, пролзктпна в рассмотренных группах не различалась между собой. У женгдин с трт--з'иторнш многоводном наряду с норлализвш-ieíi количества год

- ю -

•наблюдалось повшение уровни!! прогестерона до значений контрольной группы. Сокроцпя ХГ в АФП соответствовала норне. На основании этого моадо считать благоприятными прогностическими признаками при многоводии норыалазацио отношений прогестерон : эстрл-ол, наряду с неизмененной Сйкреапа.1 ХГ. АФП, что по-впдимому способствует ликвидации многоводпя.

Мы не обнаружила достоверного различия в содержании гормонов у беременных с многоводном различной степени тяжести.

Дисбаланс гормонов при многоводил выражался я в нарушении корреляционных связей между ними, а именно между ПЛ. ХГ и эст-риолом, прогестероном сыворотки крова матери. Отсутствие корре-ллшш в пуповинной крова между пролактнноы и кортизолом, эст-риолом п прогестероном говорит о нарушении процессов ранней гормональной адаптация новорожденны*.

7 беременных с остри* многоводней выявлено достоверное увеличение содержания СШ, АФП сыворотки кропи.

Всем барамопнш с многоводном проводилось ультразвуковое исследование в динамике. 7311 явилось основпш методом диагностики многоводия. При ведении беременных с многоводней 73И использовалось в следующих направлениях: I) установление возможной причины многоводия; 2) динамический нонтроль количества вод; 3) уточнение гвстацпонного возраста п характера развития плода. Средние значения показателей УЗ-фето- и плацентоыетг^и при многоводии находились в диапазоне норм соответствующего гестациошюго сроке. Как и у здоровых беременных, при многоводии наблюдались три типа роста плода: средний, ускоренный и замедленный. Первые два были основнши и составили 95,2?. Особенности развития плода при многоводии обусловлены той патологией, на фоне которой оно возникло.

Мо рфо ги с т ох клич в с к и а исследования плаценты и амниотических

'оболочек при иного во див (М.Ц.Каттаходжаева, 1983; Л.Л.Багяаса-рян, О.Л.Лощонко, 1987) выявили нарушения маточно-плацоптарного кровообращения. Поэтому представило интерес изучение кровотока в системе ыать-пллцента-плод методом УЗ-доплероыетрии. Гемоди-намические нарушения вшшлены у 50? обследованных. Согласно классификации, предложенной А.Н.Стриадковым и соавт. (1900), 1А степенг, нарушения установлена в 10,7? случаев, 1Б в 14,З^, П степень а 25?. Ш степень нарушения кровотока в исследуема! группе отсутствовала. Отмечена четкая зависимость мегду ста-пзньо гсмодшшмпчоских нарушений в системе мать-плацента-плод п перанатальяша исходами и частотой операции кесарева сечения.

Сопоставление дан них кровотока в адточкой артерии я сосудах плода позволяат дифференцировать патогпттическиа варианты фетопляниптарней надостаточностп. Проведанные исследования попаяла, что при возиашювенаи много водил на фопе экстрагенп-тальвоЯ патология первично в патологический процесс вовлекается ыаточно-пдацентараое нровообрашакпо, а затем плодопо-пляцег;-тарноа. При аллопатически* мпогзводпп нзионения гемодинамики перв:гшо возникает в глодоео-плацентарном звоне.

Нами прова.пано сопоставление уровней эстраолэ, ШТ. и кор-тизола сыворотка крова беременных и покззаталей доплорсметрли. Концентрации гормонов у неняин с нормальной и нарушенной гемодинамикой , а такхе у аоииип с различными вариантами нарушений кровотока достоверно не отличались. Однако имелась тепдагшия к снихенио уровней гормонов у беременных с первичным нарушением маточно-плацентарного кровотока. Отсутствие достопсрннх отличий могло объяснить достаточными ада птациопными возможностям должного уровня метаболических процессов, роота и развития плода. К рэгуллторним механизмам относятся усиленна сердечной деятельности плода и повшшнпо его артериального давления,цент-

рплизпшш кровообращения.

По современным представлениям иммунные реакция прпнимвют участки в обеспечении нормальных процессов кмплантацкя п родов, п извращение отих реакций может приводить к нарушению течения бершеииостл.

Проведенное обследование выявило определенные отклонения от характерного для физиологической беременности иммунного статуса. Они выраадлпсь в снижении уровней иммуноглобулинов г лис-сои А, М, С, лизошмной активности сыворотки крови, повышении ЦИК. Уменьшение содержания иммуноглобулинов можно объяснить повышенным потреблением их при формировании ЦИК. Образование ЦИК является одним из компонентов нормального иммунного ответа, поэтому показатели ХИОС отражают проасходядие в организме иммунологические перестройки. Увеличение содержания ДИК у беременных с многоводней может превысить способность фагоцитарной системы мононуклеарных фагоцитов, которые являются основнш барьером ш пути ЦИК. Нарушение элиминации ЦИК может приводить и рязличнш патологическим состояниям. Возможно отложение ИК на базалышх мембранах, что измепяат функциональный статус сосудистой стенки, повнппет ее проницаемость, вызывает экссудацию п усиленный приток клеток-эффекторов (А.Н.Цаяаский, 1989). Растворимые ИК могут вызывать сокращение гладких мыши, что позволяет предположить их участие в развитии родовоЗ деятел1-',1с-тп. Б наших исследованиях у женщин с угрозой прерывания беременности, прездевременнши родами, поздними гестозами, перинатальными потерями отмечалось увеличение ЦИК в крови.

Снижение лизоцимной активности сыворотка крови свидетельствует не только о нарушения бактерицидных свойств скворотяи, но и воэмояном снижении других биологически ваяшк функций ли-зоцима в организма. В частности, лизоцим способствует усилению

•фсгошгтнрпэй активности явйтро^клоа (0.В.Бухарин, А.В.Герасимов, 1969), проля{ератипноЛ активности лам^зцитов (И.И.Оленин и соавг., 1902), обладает гамуностлчулирую-дЕд яхонтом (Э.Г. Щербакова, 19£И).

Пря сравнении показателей иммунитета с плнннми доплерсшт-ркческого исследования кровотока установлена тенденция к увела-ченип содержания ЦИК, ученьаопяп лизоцамиой активности снворот-8й кроьа у беременных с нарулоннзП гемодинамикой по срзвнепия с жешаянама с но{мэльяш кровотоком.

Таким образом, иселепоиито показателей гуморального шм:;-нитета при многоводна амеет прогностическое значение.

У беременных с'много води им выявлена висок л я иммунная зкдп-та С100?) к ШВ. вирусу краснухи ООН'), низкая иммунная заия-та к топсоплязмам (гЗчб"). Так как при многовошп кммунодепрос-сня вцрлзечэ больше, чем при ^яэиологическоЯ беременности, поэтому беременных с мяогоподиим могно отпеста к группе риска по реактивации 1Г-Ш, по рвин^япирбвяизо вирусом краснухи, по т?$и-пг.ровяпач ток с о ".лазит и во время беременности.

Таким обвозом, данная работа показывает необходимость комплексного обследования беремвннкх с многоводг.ем для установле -ния тятести нарузо1Ш?, 5ПК, опенки разорэнхс возчозностей и прогноз ;:рхза нал исхода беременности и родов.

Итогом пзг.и исследований явилась разработка схемы обследован.:! и кпблгдгнил "зр^ченних с мнэговодием я шкалы прогпози-¡чэзаяал ясхслэ беременности. Шкала Еклочаат в себя 16 параметров - нскмээтвле.4. гемсг.лнамлческой, гормональной, иммунной систем ¿ПК. ¡:оуор:.е ошчшяртсд в баллах. Сумма баллов 0-10 - ма-Н1иал:-яая см пень р::скэ (благоприятный прогноз), 11-17 баллов -средняя степень риск.: (группа особого енимл.чия), 18 баллов и более - снсокай р;:си (не'лтгогрнятный прогноз).

- 14 -ВЫВОДЫ

1. Многоводно /шля о тел серьезным осложнением беременности в родов и наблюдается у 1.33? женщин. Беременность при многоводна сопровождается ранними (16.7?) в поздними (35,7?) гестозо-ми, анемией (36,6?), увеличением частоты преждевременных роаов (20,24?), несвоевременного излитая околоплодных под (29,7?), оперативного родорязраашшл путем кесарева сечешш (17,05?).

2. При беременности, осложненное многоводном, обнаружена дисфункция ФПК, которая характеризуется взиенеииам соотношения прогестерон : астраоа п сторону преобладания эстрогеиов, снижением секреции ХГ, повьиониам содержания ГШ, АФП, иордальнши значениями кортизола, пролактина сиворотки крови матери.

Благоприятиши прогвоетическшп признаками при ыноговодаи очитоютея повышение » динамике концентрации прогестерона до значений здоровых беременных, нормальные уровни ХГ, АФП.

3. В пуповинной крови новорожденных при многоводна уста -ноален низкий уровень прогестерона (2447,90 « 631,0 нмоль/л), отсутствие корреляционной связи между эстрволом п прогестероном, кортазолои и пролактином, что отражает нарупоние механизмов интра- и постнотальной адаптации.

В околоплодных водах выявлено снижение содержания прогестерона (118,78 ± 70,7 шоль/л), хорионического гоналотропина (478,22 + 202,7 м]ЛЕ/мл), пролакт1ша (6064.82 ч 3730,0 м*.5Е/ л).

4. Средние значения показателей ультразвукоюй фотометрии при многоводна не отличались от нормативных. Как п у здоровых беременных, при многоводна наблюдались три типа роста плода: средний, ускоренный, замедленный. Первые два являлись основными и составили 95.2$. Особенности развития плода при многоводна обусловлены той патологией, на фоне которой оно возникло.

5. Доплероматрлчосвоа исслепоатяо кровотока показало, что при возникновении много водил нп {она экстрпгаплтплыюЯ патологии первично в патологический процесс вовлекается мпточно-плацентарное кровообрл^шю, а затем и плодово-плацентарное. При идиопптпческом мнэговопил изменения гемодинамики первично гоэ-никагт в плопоьо-илпцонтарном звоне.

6. При \1ногоичг,;п имеется тенденция к снижению уровней иммуноглобулинов кллсспг. С (11.29 ¿ 0,54 г/л), А (1.8 + 0,081 г/л), М (1,41 ♦ 0,085 г/л), лизоцима (40,09 + 1,34$. увеличении содержания аирвуллруоалх иммунных комплексов (101,9 + 8,17 мкг/мл) сыворотка крова.

7. Выявлена высокэя иммунная защита к цитомегаловирусноЯ ютфвкцил (100 2), вирусу краснухи (9047У, низкая иммунная запита к токсоплазмзм (22 2 5%). Беременные с многоводном относятся к группе риска по реактивации цлтомогаловирусной инфекции,

по релнфлцяроЕанап вирусом краснухи, по инфицировяпио токсоплаз-мамп во время беременности.

8. Комплексное использование ультразвукового, гормонпльно-го, иммуиологлчосяого мэтогов позволяет определять причину мно-гевоии л прогнозировать исход беременности л родов.

Согласно разработанной скале прогнозирования исхода берэ-менностл прл мнзгзеодлл сумма баллов 0-Ю оценивается как минимальная степень рлска, 11-17 баллов >- средняя. 18 балчов и более - знсокая.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКа.1ЕНДАЦК

I. Сопоставлен::; ультразвуковых и клинических методов выявления многоьодлк показало недостаточную информативность традиционно клинических методов исследования, что позволяет считать ультразвуковой основным методом диагностики многоводия.

При подозрении на многоводна необходимо направить беремен-

' ную в кабинет УЗ-диагноотик* для подтверждения диагноза. В ходе ультразвукового исследования путло оценить количество вод. характер развития плода, определить гастоцяошшй возраст, провести тщательный осмотр плода, плаценты для выявления возможное причины многоаодил. Если в результате исследования причина много водил но устиновлана, необходимо назначить повторную явку черва ведало. Пра сохранеики многоводна канаки« проводится комплексное обследование для выяснения его причины.

Динамический УЗ-контроль количества вод проводить I рае в 1-2 недели. Нормализация количества вод в динамике является благоприятным прогиостичаскии признаком. Нарастание многоводна служит показанием к прерыванию беременности.

2. При установления диагноза многоводия необходимо провести доплвроматрачаакое исследование кровотока в система мать-плацента-плод, что позволяет прогнозировать осложнения борсаан-вости и неблагоприятные перинатальные исходы.

При выявлении геыодинамичаских нарушений или присоединении новых осложнения беременности доплароиатрпческое исследование нужно проводить в динамика.

3, Для оценки функционального состояния, резервных возможностей системы мать-плод, прогнозирования исхода беременности рекомендуется исследование в периферической крови матери гормонов ФПК, аденогипофнза и ЛФП -в динамика.

Наиболее информативными диагностическими и прогностическими признаками при маоговодия являются: изменение соотношения прогестарон : эстриол в сторону преобладания эстрогенов, снижение оакредин ХГ, высокие уровни ПЛ, АФП.

Благоприятными прогностическими признаками при мпоговодии считаются повжениа в динамике концентрации прогестерона до значений здоровых беременных, нормальные уровни ХГ, ЛФП. Они

йеблодовтся пря пормплпзацян коллчватяя род п аянпяипо.

4. Рекомендуется провопить псслвтввппв гуморального ¡г/чу-питвтл у бврпчвтпгх с многого тдяч, поснольяу зто позволяет оня-илть пырмонность лдчуног.опроссиа, прогноэпрорять осложнения я исход беременности.

Длч многого гая харпкторло снижение уровней иммуноглобулинов. лизоцтаной активности енпоротга кропи, повияоние содерзя-гстя 1ШК, особенно по море нтртстпния стар?ни тягости мяогопо-дяя, при невропатия, перинятпльпих потерях.

5. Необходимом явтяется сгрологаческое исслед-отта па !ЗШ'., граспуху, токсоплагтз. хлэмидла.

Появление антител классл Ч у ееропчгативтгс тепшин ссипе-тельстгует о первичной инфекция, ппрястаипе антител класса С п появление антител класса !.! у серегозитивпнх гензтн свидетельствует о реактивации кнГекцки.

На бледен и у за уровнем антител гропогать нп протяжении всего периода беременности (I раз я триместр). Беременный с многоводна* рояомегтувтел соблпдзть сянитзрио-гигяенические мероприятия, лрсдотвр-иатчапе заратенле пли реактивации инфекция.

5. После гтр:ве линия комглексного обследоггшия ^еременннх с многоводье.1 р»К'"мендуетс:". определить степень риско исхода беременности по гкале. Сумма баллов 0-Ю - пннимяльннй раск.обсле-яуемке относится к группе благоприятного прогноза, 11-17 бал-лог, - средняг степень риска (группа особого внимания). Ю баллов и ^олее - впсска;' риск (группа неблагоприятного прогноза).

СПИСОК ОПУКЯИКОВЛИШ РАБОТ

1. Добротшш А.Ф., Гусева О.И. Эндокринная функция ^йто-плацантарного комплекса пра многоводна. - Н.Ноигород, 1991. -10 о. - Доп. и НПО "СоозмедьинГоры" 10.07.91. ¥ Д-21545.

2. Соболева И.О., Гусиво О.И. Ссобвшюств маточно-плацен-тарного и плоково-плоцвнтарного кровотока у беременных с хроническим многоводном // Тез.докл. I съезда Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностика в медицине. - г.Москва, опт.1991 г. - М., 19Э1. - С. 41.

3. Соболева И.О., Бурдуков И.П., Гусев/) О.И. Значенве ультразвуковой доялороыетраа сосудов матери в плода в диагностике нарушений ивточно-плацеитарного в плодового кровотока // Тез,докл. в рамках Международной сыстаькц-яравран "Уадлппна -91", т.Н.Новгород, ноябрь 1991 г.- Н.Ноигороа. 1991. - С.12-13.

4. Добротинь А.Ф., ^сева О.И., Соболева И.Ю. Доплоромет-рия маточно-плацентараого и плопот-плвцентарного кровотока у беременных с многоводном // Нижегородский медицинский журнал. -1992. - * I. - С. 20-23.

Б. Ыаянская И.В., Баликина Т.Л., Авдеева В.Э., Струнина И.Г..Гусева О.И. Тактика поэтапного обследования беременных с полью диагностики в профилактики внутриутробного Ш|1>ИПИрОЕПНИЯ плода: Информационное письмо / Нижегородский Н1ГЛ педиатрии МЗ КФСР, Нижегородский иед.институт; Утв. шр.ШШПП А.И.Волковым, - г.Н.Новгород. 1991. - 9 с.

6. Добротила А.Ф., 1"усева О.И., Соболева И.Ю. Сравнительная опенка показателей доплерометрия и концентрации гормонов сыворотки крови беременных с многоводном // Тез.докл. I съезда Роосийокой Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в . перинатологии и гинекологии г.Срдаль, окт. 1992 г.- М., 1992. - С. 19-20.

dítjlA 0БСЛШЕАН1И If НАБЛЮДЯ^ БЕПЖНШХ С МИОГОЮДИШ

ШКАЛА ПРОГНСШНЖиШ ИСХОДА ЕЕРШЬИМОСИ! ПРИ шюгошш

ПАРАМЕТР

^IjyjK^nAPA'li;! PÇD

О Виллой I I Лолл

-------------l--„-----

Г

2 бадлп

Tan разшты плода СДО, и п го чип л пртарнн СДО, артирил пуповины СДО, аорта плоди Эстрпоя : прогвстирои

ХГ

АФП

1« 0 , г/л 1в А , т/я le U. г/л

Лизоцеы , % ЦЛК, ыкг/ил

АТ 1ЩЛ АТ TQXO АТ краснуха Хламндийный антиген

cpujuuii! ускоренный

<2,4 2,4

<3,0 3,0

<6,0 6.0 - 8,0

1:18 и визе 1:17-1:15

нории

норма

ниже ноты на 15-2ÊT

тенденция к повышению

10,7-13,35 >13,36

1,72-2,26 > 2,26

1,40-2,0 ? 2,0

42-46 > 46

65 наг

66-130 ели <65

класс G

класс G нет АТ нет АТ класс С

нет

fi анамнезе

зпиодлашшЙ >2,4 >3,0 >0.0 1:15 а инка

низе норки 1Ш 27? и боль- ое

пика iiopju на 50? и более

< 10,7

< 1,72 <Г 1,40 ¿ 42

> 138

класс U или нпрастпиао G

класс М или нарастониа 6

класс Н пли нпрйстпние С

обнаружен

О - Ю баллов - минимальный раси II - 17 баллов - средний 18 баллов и более - высокий

Таблица I

•Содержание эстрпола, прогестерона, кортиэола, ПЛ (тюль/л), АСП (нг/мл), пролахтлна Ы,'.Е/ л), ХГ (мМЕ/ л) в крона йерзмеп-ннх с хроническим многоводном а в родах

Гормонн Врет псслопов.'ишя . иод.

Группа о1еле- 1 ----------

повпнт» 25 - 26 I 27 - 20 !29 - 30 [31-32 33 - £4

I 2 3 4 5 6

Эстриол

Контрольна I 17.3 21.96 30,8 30,48 35.0

группа З.СС 1,56 6,21 6,21 7.6 '

Хрошпоское 22,47 25,55 35,51 34,3 49,63

многоводно 10,93 6.35 10,02 14,07 22,13

Р >0,Сб >0,05 >0,05 >0,05 . >0,05

Прогестерон

Контрольная 502,58 515.53 431,75 587,7 668,88

группа 61,06 61, ез 57,73 53,63 141.84

'¿роническое 294.12 384,36 375,70 428,78 447.52

много во див 62,63 132,63 137,82 182,0 218,75

Р <0,05 <0,05 >0,05 <0,05 <0,06

ш -

Контрольная 160,52 193,04 227,42 243.83 260.36

группа 26, 88 31.39 54,16 14,29 24,0

Хронической 220,69. 289,86 285,22 392.17 335.59

многоводно 72, сЗ 131,59 121,83 140,33 151,15

Р <0,05 >0,05 >0.0о <0,05 < 0,05

ХГ Коатротьная 21461.8 2С996.2 26501,5 35896,5 46048,9

групга , 2274,7 1627,3 5575,2 4750,8 4283,1

Хронпчэскои 24194,3 20192,4 19325.4 19756.2 20477,2

много ео ^ю 2465,1 10060,3 8838,8 9334,4 10403,2

Р >0.05 >0.05 >0,05 <0,05 <0,05

Продолжении тяблнш> I

Гормони Время исслваоглняя, явп.

1руппц обследованных 35-36 37 - 38 | 1 39 - 40 |I периоп уродов 'П период уродов

"" I 7 8 9 10 II

ЭстриЬл

Контрольная 40,22 46,27 53,0 66,94 99,04

группе в, 39 6,49 6.96 6,71 6,71

Хроническое 51,69 72,01 92,76 101,84 136,8

иногосош 22,70 43/10 53,36 61,42 68,64

Р >0,(6 >0,05 >0,06 >0,05 >0.05

Прогвоуврои 726,88

Контрольная 739,0 861,15 912,5 921,27

группа 135,7 101,57 71,0 31,61 35,6

Хроническое 521,63 575,14 655,0 664.2 525.85

многовокав 216,06 243,41 235,17 222.54 97,3

Р «¡0,06 . <0,05 <0.05 <0,05 <0,05

га Контрольная 255,02 253,68 240,02 295,3 244,7

группа 18,24 16,67 9,11 м 7.1

Хроническое 400,68 429,94 429,29 381,5 319,2

многоводна 115,89 138,02 98,06 100,63 128,75

Р 0,01 <0,05 <0,05 <0,05 >0,05

хг

Контрольная 45637,7 43668,6 46345,1 42918,0 31668,25

группа 3711,7 4038,17 5304,77 2241.7 4283,5

Хроническое 23569,6 27447,5 27057.4 32091.7 20824,7

ыноговодяе 9704,41 9931,22 14241,0 14960,6 4817,77

Р <0,05 . <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

Проталааила таблицы I

т 2 1 .У______1 1 .5_______1 1 6 ! 7 1 1 8 1 9 и?.. . 1 1 тт

Ко о л

Контрольная ' II6-.'.07 1427,74 1356,93 1411.02 1520,3 1536.75 1732.92 1858.С6 2481.2 3172,13

группа 243.01 493,II '461.29 4-17,95 529.49 484,97 09 478,83 25$.6 691.3

Хронячаское 1359,9 1402,14 1472,5Я '1606,72 1450,17 1553,61 1591,66 1519.73 1966,04 2517.57

многобое: а 223,27 246.29 Ю1 те; 564,96 357,04 433,46 472.93 ЗС4.75 555.69 281,77

Р >0,05 >3.05 >0,С5 >0,05 >0,05 >0.05 > 0.С5 >0,С5 >0.05 >0,05

Пролактин

Контрольная 2130.42 2С77.03 1745.0 1028,72 1853.79 1921.4 2501.4 2851,08 2492.5 2070,7

группа 53-1.5 313,34 132,35 578.9 825.2 630.6 133.1 554,6 92,5 97,8

Хроклчосков 2334,99 1983.42 2292.34 23-10,34 2249,95 2246.83 2325 83 2312,15 2075.0? 1739,13

много во газ 1185.32 373,8 1316. II 668,79 772.58 786.83 915,37 817,39 653.57 1025.54

Р >0.05 >0,05 >0,Сб > 0.С5 > 0.05 >0.05 >0.05 >0,05 >0,05 >0,05

АОП

Контрольная 84.48 90.9 98,73 1С0.5 103,93 92,58 7Т оо 49,54 тг л 30.3

группа о 31,29 1,9 1.27 16,76 14,96 18,67 тз 15,22 1.3 1.3

Хроначескоа 160.58 152,87 165.23 147,36 170,62 157.65 139.87 157.49 180.96 Т° 55

многоеоя10 62,39 £5,78 48,97 46,13 76,85 65.07 54, 42 77.0 51.34 55,55

Р <0.05 <0,05 <0,05 ч 0,С5 <:0,05 <0,05 <0,05 <0,С5 <0,С5 <С.С5

Тобякцв г

Сопереяшю основных, белкой« н сти^вдцм горцоыв, АФП о смешанной пуповшшой крои* я аиниотическо«' «иекостк при ш10г010№11 (и + в )

Ротоны 1 СЬеишшшя пупо- I [ Аинаоткчсская

Группы йароивнни* | вя.чная кровь ^ «шшосгь

ЭсЦЭИОЛ

Контрольная группа 285.75 ч 12,86 ОС,20 4 10,8

Многоводно 348,6 Г70.4 107,33 ^ 70,1

. р > 0,06 р> 0,06

Прогестерон

Контрольная группа 4004,0 + 24.8 179,6 4 12,6

Многоиодив 2447,98% 631,6 118,78% 70,73

р < 0,05 Р < о>

02 4

Контрольная группа 1.76 + 0,5 17,?;, ♦ 2,1

Мпоговодае 3.37 + 1,60 29,45 1 11,6

р > 6,05 р > 0,05

ХГ

Контрольная группа 446,1 + 20Д 027.59 4 13,7

Многовоете 302,92 4 113,14 47Е.22 4 202,74

Р <~0.06 . р с 0~01

Пролактщ}

Контрольная труппа 3617,12 4 1433.75 12!?К,64 + 50,7

Многоводно 3107,22 +1242,78 6064,ег 4 з7зо.

- р > 0,06 Р < 0.01

Кортизол

Контрольная группа - 882,7 + 364,7 155.02 4 50,63

Многоводна'

АФП ' Контрольная группа Многоводно

847,98 ч 523.63 Р >0.05

771.2 + 13.0 635,27 + 146.13 р > 0~05

164,91 ± 50,89 р > 0.06

200,5 ¿ 30,5 306,гГ+ 196,42 р > 0,05