Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Эндоскопическая микродистэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков

На правах рукописи

ииа 1Тг~7 ю

Коробова Анна Николаевна

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ МИКРОДИСКЭКТОМИЯ В ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

14 00 28 - Нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 7Я13В2И

Москва - 2007

003177710

Работа выполнена в ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Григорян Юрий Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Древаль Олег Николаевич Гуща Артем Олегович

Ведущее учреждение:

ГУ Научный центр неврологии РАМН

Защита состоится 29 января 2008 г в "13 " часов

на расширенном заседании диссертационного совета Д 001 025 01

при ГУ "Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика

Н Н Бурденко" РАМН

125047, Москва, ул 4-я Тверская-Ямская, д 16 Телефоны 251-35-42,251-65-26

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ "Научно-исследовательский институт нейрохирургии имени академика Н Н Бурденко" РАМН

Автореферат разослан

2007 г

Ученый секретарь диссертационного совет; доктор медицинских наук, профессор

ошаков В.А.

Список сокращений:

1 ГМД — грыжа межпозвонкового диска

2 КТ - компьютерная томография

3 МРТ - магнитно-резонансная томография

4 ЭМД - эндоскопическая микродискэктомия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

Болезни спины и позвоночника относятся к хроническим заболеваниям, часто ведущим к ограничению активности среди лиц трудоспособного возраста Большинство исследований показывает, что от 60% до 80% населения в индустриально развитых странах страдают этими заболеваниями (Бурулин А А , 1986, Кузнецов ВФ, 2004, Педаченко ЕГ и соавт 2004, КеЬеу Ь и соавт, 1990)

Распространенность ишиалгии, вызванной образованием грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне, составляет 1%-3% от общего числа населения (Апскгаол в В , 1991)

Среди работающего населения заболевания пояснично-крестцового отдела позвоночника составляют 10%-14,7% временной нетрудоспособности, а в возрасте 40-60 лет этот процент достигает 14,5-25,7 % (Аль-Асбахи НА и соавт, 1986, Левошко ЛИ, 1993, Шустин В А и соавт, 1985, Юмашев ГС, 1984)

В структуре заболеваемости населения России поясничный остеохондроз составляет 48-52%, занимая первое место по числу дней временной нетрудоспособности, а в общей структуре инвалидности по причине заболеваний костно-суставной системы - 20,4% (Гайдар Б В , 2002)

Остеохондроз проявляется на протяжении жизни у каждого второго человека (Попелянский ЯЮ, 1989) По данным ряда исследователей, до 90% радикулопатий обусловлено именно остеохондрозом позвоночника Среди всех пациентов с остеохондрозами позвоночника у 71-80% и более патология выявляется именно в поясничном отделе (Коновалов Н А , 1999)

Ежегодно 50% операций в нейрохирургических стационарах проводится пациентам с дискогенной патологией (Глущенко А В и соавт, 2002, Орлов В П и соавт, 2002) Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника составляют до 70% от всех спинальных больных, госпитализируемых в стационары Департамента здравоохранения Москвы Больше чем в половине случаев проводится оперативное лечение (Гринь А А , 2004)

Клиническая картина ГМД широко представлена в отечественной и зарубежной литературе Однако продолжается более детальное изучение

неврологического статуса больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков

Разными авторами предложены различные методики хирургического вмешательства микродискэктомия, пункционные методики, лазерная вапоризация, перкутанная эндоскопическая нуклеотомия (Mixter W J , Barr J S , 1934, Yasargil M G , 1977, Caspar V V , 1977, Smith L и соавт , 1963, Fabris G и соавт , 1989, Choy D S и соавт , 1987, Hijikata S И соавт , 1975, Mayer H M и соавт, 1993) Данные методики имеют свои преимущества и недостатки

В последние годы широкое распространение минимально-инвазивных хирургических вмешательств привело к внедрению эндоскопической техники в спинальную хирургию для удаления грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне (Smith MW и соавт, 1998, Destandau J, 1998, Степанян М А и соавт, 2004, Сергеев С М и соавт, 2004)

Вышеизложенное подчеркивает важность проблемы хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков

Представляется актуальным усовершенствование методики эндоскопической микродискэктомии для улучшения качества лечения больных с ГМД

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков путем внедрения и усовершенствования методики эндоскопической микродискэктомии

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи

1 Оценить клинические и МРТ данные при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

2 Разработать и внедрить методику эндоскопической микродискэктомии

3 Проанализировать результаты и осложнения эндоскопической микродискэктомии

4 Разработать показания к эндоскопической микродискэктомии

Научная новизна работы.

1 Показана высокая эффективность эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

2 Оптимизирован кожный разрез для проведения эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков для левостороннего и правостороннего доступа

3 Определены границы костной резекции при эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

4 Уточнены показания к проведению эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

Практическая ценность работы.

1 Полученные результаты обосновали эффективность применения методики эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков для улучшения качества лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков

2 С целью уменьшения травматизации кожи и подлежащих мягких тканей рабочей вставкой оптимизированы границы кожного разреза при проведении эндоскопической микродискэктомии при левостороннем и правостороннем доступе

3 Для более четкой идентификации анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, а также для уменьшения травматизации нервного корешка при мобилизации и удалении грыжи межпозвонкового диска определены границы костной резекции при эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

4 Использование эндоскопической микродискэктомии позволяет снизить количество послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания в стационаре, улучшить качество жизни пациентов

Внедрение в практику.

Методика эндоскопической микродискэктомии используется в

нейрохирургическом отделении ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г Москва

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1 Оптимальная разметка доступа при проведении эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков позволяет обеспечить удобное положение рабочей вставки, оптимальный доступ к анатомическим структурам и сократить кожный разрез При левостороннем

доступе срединный разрез кожи длиной 2,0 - 2,5 см производится так, чтобы 2/3 разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 -на уровне межостистого промежутка При правостороннем доступе - 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка 2 При эндоскопической микродискэктомии обеспечивается хорошая визуализация анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, что достигается адекватными границами костной резекции нижний край вышележащей полудужки, медиальный край верхнего суставного отростка до полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка

Апробация работы.

Материалы диссертации представлены на 1У съезде нейрохирургов России (Москва, 2006), "Поленовских чтениях" юбилейной всероссийской научно-практической конференции ( Санкт-Петербург, 2006), конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (с Ольгинка, 2007)

Официальная апробация диссертации проведена 28 05 2007 на заседании кафедры неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей "Национальный медико-хирургический центр Росздрава им НИ Пирогова"

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 132 листах машинописного текста, иллюстрирована 34 рисунками, содержит 10 таблиц Состоит из введения, глав, заключения, выводов, списка литературы, содержащего 73 отечественных и 76 иностранных источников

Содержание работы Материал и методы исследования.

В исследование включено 260 пациентов с грыжами пояснично-крестцового отдела позвоночника Все больные находились на лечении в нейрохирургическом отделении ФГУ "Лечебно-реабилитационный центр Росздрава" г Москва в период с 2002 г по 2006г

Среди пациентов на 23% больше пациентов мужского пола, нежели женского Количество мужчин составило 160 (61,5%), а женщин - 100 (38,5%)

Наибольшее количество пациентов было в возрастной группе от 41 до 50 лет (103 пациента, что составило 39,6% от общего количества пациентов) В возрастной группе от 31 до 40 лет прооперировано 81 пациентов, что составило 31,1% В возрастных группах от 20 до 30 лет и от 51 до 60 лет количество пациентов сходно - 34 (13,1%) и 33 (12,7%) соответственно Минимальное количество пациентов в возрастных группах менее 20 лет - 2 пациента, что составило 0,8%, а в возрастной группе более 70 лет был 1 пациент, что составило 0,4% Таким образом, больше всего пациентов приходится на трудоспособный возраст (Таблица 1)

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу (в абсолютном количестве)

Возрастные группы (годе Менее I 20-30 31 -40 41 -50 51 -60 61 -70 Более 70 Всего

Количество мужчин 1 22 52 61 18 5 1 160

Количество женщин 1 12 29 42 15 1 0 100

Итого 2 34 81 103 33 6 1 260

Существенной разницы между процентным отношением прооперированных женщин и мужчин в возрасте от 20 до 60 лет не было В возрасте от 61 до 70 лет количество мужчин составило 3,1%, в то время как женщин только 1% Прооперированных женщин старше 70 лет не было

У большинства пациентов (142 пациента, что составило 54,6% от общего числа пациентов) ГМД локализовалась на уровне Ь5-81 Второй по частоте встречаемости уровень локализации ГМД - Ь4-Ь5 Таких пациентов было 112, что в процентном отношении составило 43,1% На третьем месте - уровень ЬЗ-4

- 5 пациентов (1,9%) И только в одном случае (0,4%) ГМД локализовалась на уровне Ь5-6 (Таблица 2)

Таблица 2.

Распределение пациентов по уровню локализации грыжи межпозвонкового диска и полу

Уровень локализац! Количество пациенто Количество мужчш Количество женщ

Ь3-Ь4 5(1,9%) 5 (3,1%)

1А - Ь5 112(43,1%) 69 (43,1%) 43 (43%)

142 (54,6%) 86 (53,8%) 56 (56%)

Ь5-Ь6 1 (0,4%) 1 (1%)

Проведен также анализ распределения пациентов по уровню локализации ГМД в различных возрастных группах (Рисунок 1) У пациентов в возрастной группе от 20 до 30 лет значительно преобладает локализация ГМД на уровне Ь5 -81В возрастных группах от 31 до 60 лет происходит выравнивание в процентном отношении частоты встречаемости ГМД на уровнях Ъ4 — Ь5 и Ь5 -Я1 И после 61 года происходит значительное снижение частоты встречаемости ГМД на уровне Ь5 — Частота встречаемости ГМД на уровне ЬЗ - Ь4 во всех возрастных группах оставалась достаточно низкой, но в группе от 41 до 50 лет в 2 раза превышала по сравнению с частотой встречаемости ГМД на этом уровне в остальных возрастных группах Частота встречаемости ГМД на уровне Ь4 - Ь5 значительно увеличивается в возрастной группе от 31 до 50 лет А в возрастной группе от 61 до 70 лет в 2 раза превышает частоту встречаемости ГМД на уровне Ь5 - Б1

Рисунок 1.

Распределение по возрастным группам среди пациентов обоих полов уровня локализации ГМД.

25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%

□ 15-16

□ 1_3-1_4 01.4 -1_5

о ю

Средний возраст больных с ГМД на уровне Г5 - 81 составил 41 год, Ь4 - Ь5 - 42,7 лет, ЬЗ - Ь4 - 41,6 лет, Ь5 - Ь6 - 39 лет.

Проанализировано распределение по возрастным группам частоты встречаемости ГМД среди пациентов мужского и женского пола (Таблица 3, 4). В обеих группах максимальная частота поражения уровней Ь5 — 81 и Ь4 - Ь5 отмечается в возрастной группе от 41 до 50 лет. Причем частота поражения уровня Ь4 — Ь5 в этой возрастной группе у женщин меньше, чем у мужчин (16% и 20% соответственно), в то время, как частота поражения уровня Ь5 — Б1 -выше (26% и 17% соответственно). Обращает на себя внимание различие в частоте поражения уровня Ь4 - Ь5 в возрастной группе от 5 1 до 60 лет - у женщин в 2 раза чаще (9% против 3,6% соответственно). Во всех остальных группах различия не выражены.

Таблица 3.

Распределение уровня локализации ГМД в возрастных группах среди пациентов мужского пола

Уровень локаг ГМД Возрастные группы

Менее; 20-30 31 -40 41 -50 51-60 61-70 Более 7(

Ь3-Ь4 1 (0,6%) 1 (0,6%) 2 1,2% 1 (0,6%)

Ь4-Ь5 1 (0,6%) 6 (3,6%) 21 (13,3%) 32 (20%) 6 (3,6%) 3 (1,8%)

Ь5 - 51 15 (9,5%) 30 (18,8%) 27 (17%) 11 (7%) 2 (1,2%) 1 (0,6%)

Таблица 4.

Распределение уровня локализации ГМД в возрастных группах среди пациентов женского пола

Уровень локализации Возрастные группы

Менее 20 20-30 31 -40 41 -50 51-60 61-70 Более 70

ЪЗ-Ы

Ь4-Ь5 4 (4%) 13 (13%) 16 (16%) 9 (9%) 1 (1%)

Ь5 - 1 (1%) 8 (8%) 15 (15%) 26 (26%) 6 (6%)

Ь5-Ь6 1 (1%)

Болевой корешковый синдром наблюдался у всех пациентов и являлся основной жалобой при поступлении

Общая продолжительность корешкового синдрома у пациентов составляла от 1 месяца до 10 лет, а длительность последнего обострения от 1 до 8 месяцев Многократное консервативное лечение не приносило больным стойкого положительного эффекта

После болевого синдрома по частоте встречаемости - чувствительные выпадения Они встречались у 227 пациентов (87,3%) Двигательные выпадения встречались у 145 пациентов (55,8%) Одним из грозных осложнений при ГМД

является нарушение функция тазовых органов Среди исследуемой группы пациентов это наблюдалось у 1 пациента (0,4%) (Таблица 5)

Таблица 5.

Клиническая симптоматика у пациентов до операции

Абсолютное количество пац Процентное отноше общего числа пациен'

Сухожильные рефлексы отсутствуют 113 43,5

снижены 95 36,5

Нарушение функций тазовых орг 1 0,4

Чувствительные выпадения 227 87,3

Двигательные нарушения 145 55,8

Болевой синдром 260 100

При анализе частоты локализации уровня компрессионной радикулопатии, выявлено следующее чаще всего отмечено поражение корешка — у 128 пациентов (49,2%), затем по частоте поражения находится Ь5 корешок - в 103 случаях (39,6%) Поражение обоих корешков Ь5 и 81 одновременно встречалось у 21 пациента (8,10%), изолированное поражение Ь4 корешка встречалось у 7 пациентов (2,7%), а одновременное поражение Ь4 и Ь5 корешков - у 1 пациента (0,4%), Таким образом, у всех пациентов присутствовала компрессионная радикулопатия(Рисунок 2)

Рисунок 2.

Распределение частоты локализации уровня компрессионной радикулопатии к общему числу пациентов.

При анализе локализации ГМД и частоты локализации уровня компрессионно-ишемической радикулопатии выявлено следующее: при локализации ГМД на уровне Ь5-81 - в 128 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия 81, а в 14 случаях - радикулопатия Ь5 и Б1. При локализации ГМД на уровне Ъ4-Ъ5 - в 102 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия Ь5, а в 7 случаях — радикулопатия Ь5 и Б1, изолированная радикулопатия Ь4 — в 2 случаях, а в 1 случае - радикулопатия Ь4 и Ь5. При локализации ГМД на уровне Ь3-Ь4 - в 5 случаях наблюдалась изолированная радикулопатия Ь4. При локализации ГМД на уровне Ь5-Ь6 - в 1 случае наблюдалась изолированная радикулопатия Ь5 (Таблица 6).

40,00%

50,00%

30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

!_4, 1_5

Таблица 6.

Сопоставление уровня локализации ГМД и компрессионно-ишемической радикулопатии

Уровень локализации (количество пациентов) Уровень компрео ишемической радикулопатии (количество пациентов)

L3-L4 (5) L4 (5)

L4-L5 (112) L5 (102) L4 (2) L4 и L5 (1) L5 и S1 (7)

L5-S1 (142) S1 (128) L5 и S1 (14)

L5-L6 (1) L5 (1)

Диагностика заболевания была основана на анамнестических, клинико -неврологических данных, МРТ и KT миелографии поясничного отдела позвоночника Всем пациентам была проведена МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника С целью уточнения диагноза 5 пациентам (1,9%) проведена KT - миелография поясничного отдела позвоночника

ЭМД проводилась по методике J Destandau с использованием эндоскопического инструментария (Karl Storz, Германия)

Методика выполнения оперативного вмешательства

При левостороннем доступе срединный разрез кожи длиной 2,0 - 2,5 см производился так, чтобы 2/3 разреза располагались на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка При правостороннем доступе - 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка Подобное планирование доступа обусловлено тем, что канал, через который вводятся инструменты (кусачки Керрисона, дисковые кусачки и т д) при левостороннем доступе находится каудально, а при правостороннем - краниально Оптимальный кожный разрез важен для проведения ЭМД Слишком короткий разрез вызывает

перерастяжение краев раны рабочей вставкой и приводит к некротизации краев, неудобству при установке рабочей вставки Большой разрез ведет к смещению рабочей вставки, вызывая трудности при манипуляциях Поясничная фасция вскрывалась линейно у места ее крепления к надостистой связке Распатором скелетировались смежные отделы остистых отростков и полудужек позвонков Проводилась тщательная коагуляция паравертебральных мышц для предотвращения загрязнения эндоскопа

После установки тубуса и удаления обтуратора в глубине раны должны быть видны нижняя 1/3 верхней полу дужки, медиальный край дуго-отростчатого сустава, желтая связка Паравертебральные мышцы и жировая ткань из операционного поля удалялись конхотомом после предварительной коагуляции Устанавливалась и фиксировалась рабочая вставка на Уг глубины раны под эндоскопическим контролем

После предварительной коагуляции тупым путем с целью снижения риска повреждения дурального мешка и появления ликвореи, производилась перфорация желтой связки в области угла между нижним краем вышележащей дужки и медиальным краем дуго-отростчатого сустава.

Кусачками Керрисона резецировались желтая связка, нижний край вышележащей полудужки, медиальный край верхнего суставного отростка с образованием окна в эпидуральное пространство диаметром до 1,0 см

Резекция костной ткани проводилась до полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка Подобное расширение подхода является необходимым для четкой идентификации анатомических взаимоотношений между дуральным мешком, нервным корешком и грыжевым выпячиванием, а также для уменьшения травматизации при диссекции и удалении грыжи межпозвонкового диска

Пуговчатым крючком производилась ревизия стенки позвоночного канала, выделялся и мобилизовался нервный корешок, устанавливалась локализация грыжевого выпячивания Нервный корешок смещался медиально и при необходимости удерживался специальным фиксатором При смещении корешка по необходимости коагулировались эпидуральные вены для предотвращения кровотечения

После перфорации задней продольной связки пуговчатым крючком мобилизовались хрящевые массы и удалялись дисковыми кусачками (Рисунок

3)

Рисунок 3.

Мобилизация фрагмента межпозвонкового диска.

Дополнительно проводилось парциальное удаление межпозвонкового диска конхотомом (Рисунок 4). Полость, образовавшуюся после удаления ГМД, промывали физиологическим раствором для удаления оставшихся фрагментов диска.

Рисунок 4.

Дефект фиброзного кольца после удаления грыжи и парциального удаления межпозвонкового диска.

После тщательного гемостаза удалялся рабочий тубус Проводился контроль гемостаза по ходу раневого канала Рана закрывалась послойно Отдельными швами сопоставлялись фасция, подкожная жировая клетчатка Накладывался внутрикожный шов

Длительность оперативного вмешательства при МЭД составляла в среднем 50 минут В представленной нами группе пациентов средняя продолжительность стационарного лечения составила 5 дней

Результаты исследования

Для оценки эффективности проведенной МЭД использовали анализ изменений следующих показателей корешковый болевой синдром, двигательные нарушения и расстройства функции тазовых органов, чувствительные нарушения, нарушения сухожильных рефлексов, ортопедические нарушения

Для оценки результатов использовалась шкала МаспаЬ

Отличный результат определяли в тех случаях, когда после операции полностью регрессировал корешковый болевой синдром, наблюдалась положительная динамика в двигательных и чувствительных нарушениях, отмечался регресс ортопедических нарушений в виде уменьшения сколиоза и восстановления физиологического лордоза

Хорошим результатом считалось, когда на фоне регресса корешкового болевого синдрома сохранялись боли в проекции заинтересованного дерматома с мышечно-тоническим компонентом или нейро-вегетативными проявлениями с тенденцией к уменьшению в ближайшем послеоперационном периоде Отмечалось восстановление физической активности

Удовлетворительный результат определяли у больных с неполным регрессом корешкового болевого синдрома, стойким миофасциальным болевым синдромом, без нарастания дооперационных неврологических нарушений

Неудовлетворительный - такой результат устанавливали для случаев с усилением болевого синдрома с ограничением физической активности и появлением после операции неврологической симптоматики в форме выраженных парезов, нарушением функции тазовых органов

Оценку болевого синдрома определяли по шкале резко выраженный, выраженный, умеренно выраженный, слабо выраженный

В представленной группе пациентов отличный результат наблюдался у 221 пациента (85%), хороший результат - у 29 пациентов (11,1%), удовлетворительный - у 7 пациентов (2,7%), неудовлетворительный - у 3 пациентов (1,2%) (Рисунок 5)

Рисунок 5.

Результаты ЭМД по шкале МаспаЬ.

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

85%

с*'

УР

11,10%

2,70%

1,20%

Таблица 7.

Результаты ЭМД по шкале МаспаЬ в зависимости от уровня локализации ГМД.

Ь3-Ь4 Ь4-Ь5 Ь5-81 Ь5-Ь6

Отлично 3 (60%) 100 (89,3%) 117 (82,4%) 1 (100%)

Хорошо 1 (20%) 9 (8%) 19(13,4%) 0

Удовлетворительно 1 (20%) 2 (1,8%) 4 (2,8%) 0

Неудовлетворительно 0 1 (0,9%) 2 (1,4%) 0

Итого 5 (100%) 112(100%) 142(100%) 1 (100%)

Более всего отличных результатов в группе пациентов с локализацией ГМД на уровне Ь4-Ь5 - 89,3%, а при локализации ГМД на уровне Ь5-81 - 82,4%.

Хорошие результаты выше среди пациентов с локализацией ГМД на уровне Ь5-(13,4%), чем среди пациентов с локализацией ГМД на уровне Ь4-Ь5 Неудовлетворительные результаты преобладают среди пациентов с локализацией ГМД на уровне Ь5-81 (1,4%) по сравнению с пациентами с локализацией ГМД на уровне Ь4-Ь5 (0,9%) (Таблица 7)

Динамика неврологического статуса оценивалась на следующие сутки после оперативного вмешательства и при выписке из стационара

Полное исчезновение корешкового болевого синдрома, сенсорных и моторных функций происходило сразу после оперативного вмешательства Эти результаты сохранялись к моменту выписки из стационара Чувствительные нарушения в 87% случаев исчезали сразу после проведения ЭМД, но к моменту выписки исчезали у 96,1% пациентов Остаточные двигательные нарушения наблюдались у 5% пациентов сразу после оперативного вмешательства и исчезали к моменту выписки

У 2 пациентов было транзиторное (до 2-х недель) нарастание чувствительных нарушений по пораженному корешку, что связано с интраоперационной травмой корешка при его мобилизации

У 1 пациента, после проведенного оперативного вмешательства, произошло ухудшение двигательной функции, что связано также с интраоперационной травмой корешка при его мобилизации

Рецидив ГМД возник у 4 пациентов (1,5%) Из них у 1 пациента рецидив возник через неделю после оперативного вмешательства, в связи с чем была проведена микрохирургическая дискэктомия У 3 пациентов рецидив возник через 6 месяцев, от предложенного повторного оперативного вмешательства они отказались

Анализ результатов хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника у 260 пациентов, оперированных методом эндоскопической микродискэктомии, показал, что операция была высокоэффективной

Четкий визуальный контроль, который обеспечивается при проведении МЭД, позволяет значительно снизить вероятность повреждения нервного корешка, сосудистых образований, что важно для предотвращения неврологических осложнений и способствует более быстрому восстановлению нарушенных функций Четкая визуализация дурального мешка позволяет избежать такого осложнения в послеоперационном периоде как раневая ликворея Минимальная травматизация здоровых тканей способствует менее выраженному рубцово-спаечному процессу в эпидуральном пространстве Использование ЭМД дает возможность ревизии внутридискового пространства, что позволяет получить низкий процент рецидивов

Таким образом, проведение ЭМД улучшает качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, обеспечивает раннюю активизацию пациентов, сокращает сроки стационарного лечения

Осложнения эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков

В 6 случаях (2,3%) при перфорации желтой связки произошло повреждение твердой мозговой оболочки с ликвореей В этих случаях ТМО плотно примыкала к задней стенке позвоночного канала вследствие сдавления большой латеральной грыжей При повреждении на область дефекта оболочки устанавливался фрагмент жировой или мышечной ткани на окончательных этапах хирургического вмешательства

Спондилодисцит развился у 2 пациентов (0,8%) Данным больным был проведен курс антибиотикотерапии

У 2 пациентов было транзиторное (до 2-х недель) нарастание чувствительных нарушений по пораженному корешку, а у 1 пациента произошло ухудшение двигательной функции, что связано с интраоперационной травмой корешка при его мобилизации (Таблица 8)

Таблица 8.

Осложнения после проведения ЭМД

Виды осложнений Число осложнений (%)

Спондилодисцит 2 (0,8%)

Повреждение твердой мозговой оболочки 6 (2,3%)

Нарастание неврологических нарушений 3 (1,2%)

Показания к проведению эндоскопической микродискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков.

Исходя из особенностей техники ЭМД и ее результатов сформулированы показания для проведения данного вида оперативного вмешательства

Критериями исключения при отборе больных для проведения ЭМД служили многоуровневое поражение, наличие центральной, фораминальной и экстрафораминальной грыж межпозвонковых дисков, что связано с ограниченностью объема операционной раны, затруднением ревизии вентральной поверхности дурального мешка, а также невозможностью использовать угловые конхотомы из-за применения жесткой рабочей вставки

Противопоказаниями к проведению ЭМД является наличие центральной грыжи и смещение секвестра в краниокаудальном направлении более чем на половину тела позвонка

К достоинствам ЭМД относится возможность резекции дужки, дугоотростчатого сустава, чем достигается хороший доступ к латеральному краю дурального мешка и корешку вплоть до входа его в межпозвонковое отверстие Это позволяет произвести удаление латеральной ГМД более деликатно, без чрезмерной тракции корешка

Наличие 10-15 кратного увеличения изображения позволяет значительно снизить риск повреждения твердой мозговой оболочки, корешков, сосудов перидурального пространства

Правильный отбор пациентов для проведения оперативного вмешательства важен для получения максимального эффекта

Выраженный болевой синдром без неврологического дефицита в случае неуспешной консервативной терапии является показанием к проведению оперативного вмешательства

Наличие грубых двигательных и чувствительных выпадений является показанием к ускоренным оперативным вмешательствам, что увеличит вероятность восстановления неврологических нарушений

Выводы.

1 При левосторонней ЭМД 2/3 разреза производятся на уровне вышележащего остистого отростка, а 1/3 - на уровне межостистого промежутка, при правостороннем доступе — 1/3 разреза на уровне остистого отростка и 2/3 на уровне межостистого промежутка

2 Костная резекция при эндоскопической микродискэктомии захватывает нижний край вышележащей дужки, медиальный край верхнего суставного отростка для полного обнажения и четкой визуализации латерального края нервного корешка

3 Эндоскопическая микродискэктомия представляет собой высокоэффективный метод хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков, обеспечивающий 85% отличных и 11 1% хороших результатов

4 Основным показанием к эндоскопической микродискэктомии является безуспешная консервативная терапия при односторонней радикулопатии, обусловленной латеральной грыжей межпозвонкового диска

5 Противопоказаниями к проведению эндоскопической микродискэктомии являются многоуровневое поражение, наличие центральной, фораминальной и экстрафораминальной грыж межпозвонковых дисков, а также смещение секвестра в краниокаудальном направлении более чем на половину тела позвонка

Практические рекомендации

1 Основным показанием к проведению ЭМД является безуспешная консервативная терапия при односторонней радикулопатии, обусловленной латеральной грыжей межпозвонкового диска

2 При левосторонней ЭМД 2/3 длины кожного разреза проводится на уровне вышележащего остистого отростка, а при правостороннем подходе на этом уровне производится 1/3 разреза

3 Резекция костной ткани при ЭМД включает нижние отделы вышележащей дужки и медиальный край верхнего суставного отростка для полного обнажения латерального края нервного корешка

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Коробова А Н , Степанян М А , Онопченко Е В , Кадин JIА , Григорян Ю А. Оценка применения эндоскопической микродискэктомии в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // 1У съезд нейрохирургов России Материалы съезда - М , 18 - 22 06 2006 - С 59-60

2 Коробова А Н , Степанян М А , Онопченко Е В , Кадин JI А , Григорян Ю А Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // "Поленовские чтения" материалы юбилейной всероссийской научно-практической конференции под ред проф Берснева В П - СПб , "Человек и здоровье", 11 - 14 04 2006 С 102-103

3 Коробова А Н, Степанян М А , Онопченко Е В , Кадин Л А, Григорян Ю А Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков // Журнал вопросы нейрохирургии им академика Н Н Бурденко - 2007 - № 2 -С 32-35

4 Korobova А, Stepanyan М, Onopchenko Е, Kadin L, Gngoryan Y Endoscopic microdiscectomy in treatment of lumbar disk herniations // Конгресс нейрохирургов стран Причерноморья Материалы съезда - СПб, "Человек и здоровье", 01 - 03 10 2007 - С 90

Заказ № 48/12/07 Подписано в печать 13 12 2007 Тираж 250 экз Уел пл 1,5

\ ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 м>м>м> с/г ги, е-тай т/о@с/г ги