Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии

Волков, Иван Викторович

Диссертации по медицине → Нейрохирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Волков, Иван Викторович Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.18

Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии

489#э,и

ВОЛКОВ Иван Викторович

ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ М И К РОД ИС КЭ КТО М И И

14.01.18 - нейрохирургия

2 С ОлТ ¿011

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2011

4857518

Работа выполнена в Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" Министерства обороны Российской Федерации

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук профессор Парфенов Валерий Евгеньевич

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Труфанов Геннадий Евгеньевич доктор медицинских наук Антонов Геннадий Иванович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова» Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится "Г~" ноября 2011 г. в " Ю" часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при Федеральном государственном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул.Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Военно-медицинская академия им.С.М.Кирова" МО РФ

Автореферат разослан

октября 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника была и остается актуальной. Прежде всего, это связано с их широкой распространенностью - после респираторных заболеваний это вторая по частоте встречаемости причина временной утраты негрудоспособности, доля в структуре инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы составляет до 20 %, причем страдают люди преимущественно социально активных возрастных групп (Попелянский Я.Ю., 2003). Затраты государства на лечение и реабилитацию, выплаты пособий, а также косвенные потери от отсутствия человека на рабочем месте достигают в развитых странах до 1-2 % от ВВП (Delgado-Lopez P.D. et al., 2005).

Грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника являются наиболее частой хирургической патологией, а микродискэк-томия - наиболее распространенной спинальной операцией (Brouwer P.A. et al., 2009; Porchet F. et al., 2009). Эффективность микродискэктомии по сравнению с консервативным лечением доказана в рандомизированных исследованиях (Atlas S.J. et al., 2005; Weinstein J.N. et al., 2010), доля хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний увеличивается. Несмотря на успехи хирургического лечения, существуют проблемы, снижающие его эффективность. В первую очередь это "синдром неудачной хирургии" - сохранение или даже усиление клинических проявлений заболевания после проведенного вмешательства, что может потребовать повторной операции. Продолженная дегенерация оперированного и/или смежных сегментов с возобновлением болевого синдрома также зачастую требуют очередного этапа хирургического лечения. Таким образом, расхожее выражение "спинальная хирургия приводит к спинальной хирургии", к сожалению, во многом остается справедливым.

ный позвоночный двигательный сегмент. Тем не менее, за двадцать лет развития спинальной хирургии принципиального изменения ситуации не произошло, частота встречаемости "синдрома неудачных операций" не показывает тенденции к снижению (Delgado-López P.D. et al., 2005; Martin B.I. et al., 2007).

Микродискэктомия, благодаря своей относительной простоте, дешевизне и эффективности, остается "золотым стандартом" лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Частота выполнения делает этот вид оперативного вмешательства и самой частой причиной хирургических неудач. Большинство авторов сходится во мнении, что ключ к успеху оперативного вмешательства -правильное определение показаний к операции с использованием той или иной методики (Некрасов М.А., 2001; Benzel Е.С., 2001; Slipman C.W. et al., 2002; Rodrigues F.F. et al., 2006). Поэтому прогнозирование результатов операции становится мерой улучшения результатов хирургического лечения.

Факторы, которые необходимо учитывать при планировании выполнения микродискэктомии до конца не определены, исследования в которых эти факторы обсуждаются, учитывают их ограниченное количество, также не существует полноценных моделей прогнозирования эффективности дискэктомии (Ковалев С.Д., 2007; Журавлев Ю.И. с соавт., 2008). Все это послужило основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации показаний к микродискэктомии.

Задачи исследования.

1. На основании обзора литературы выделить факторы, предположительно влияющие на результаты хирургического лечения.

2. При помощи стандартизированных методов оценки качества жизни определить клинические результаты микродискэктомии.

3. Оценить роль и влияние совокупности факторов на результаты хирургического лечения, выделить из них значимые для прогноза эффективности операции.

4. Разработать методику прогнозирования эффективности микродискэк-томии.

Научная новизна.

Впервые прослежены клинические и рентгенологические результаты поясничных дискэк-гомий в сроки до 10 лет после операции с учетом подходов доказательной медицины.

На основании комплексного клинико-лучевого анализа результатов поясничных дискэктомий выделены значимые прогностические параметры, доказано их влияние на результаты хирургического лечения.

Создана методика прогнозирования эффективности микродискэктомии на основе совокупности достоверно значимых факторов.

Практическая значимость работы.

Определены критерии и предложен алгоритм выбора метода хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Положения, выносимые на защиту.

1. Микродискэктомия - эффективный метод лечения корешкового болевого синдрома. Выраженность радикулопатии после операции достоверно связана с длительностью компрессии и выраженностью неврологических нарушений до операции.

2. Для лечения мышечно-тонического болевого синдрома микродискэктомия менее эффективна, сохранение боли в поясничной области связано с длительным и выраженным мышечно-тоническим болевым синдромом до операции, сагиттальной ориентацией фасеток межпозвонковых суставов при вмешательстве на уровне ЫУ/ЬУ, рецидивом грыжи диска, наличием дегенеративного спондилолистеза и/или дегенеративного стеноза позвоночного канала.

3. Отсутствие смежной дегенерации и молодой возраст пациентов увеличивают эффективность микродискэктомии

4. Разработанная математическая модель и балльная шкала позволяют с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микро-

дискэктомии.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции "Ос-теосинтез и протезирование" (Москва, 2008); VII Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2008); Юбилейной конференции посвященной 70-летию кафедры ВМГХ (Санкт-Петербург, 2008); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); Международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М.Никифорова" МЧС РФ (Санкт-Петербург, 2011).

Материалы диссертации используются в практической работе клиники нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова, отделения нейрохирургии № 2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2", а также при чтении лекций на кафедре нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК.

Структура работы. Диссертация изложена на 143 страницах, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений, иллюстрирована 46 таблицами и 8 рисунками. Библиографический указатель содержит 221 источник, из них 136 - иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования.

В основу работы положены данные историй болезни 307 пациентов, оперированных в 1999-2008 гг. Все пациенты были оперированы в нейрохирургическом отделении №2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2". Возраст пациентов варьировал от 18 до 77 лет, в среднем составил 47,8±11,3 лет. Мужчин было 151, женщин - 156 (49,2 и 50,8 % соответственно).

Всем пациентам выполнялась плановая микродискэктомия на одном или

нескольких уровнях по поводу грыж поясничных межпозвонковых дисков. Показания к операции включали: наличие болевого синдрома и/или радикулопа-тии, устойчивых к консервативному лечению, подтвержденный по данным МРТ факт поражения соответствующего позвоночного двигательного сегмента с признаками компрессии корешкового нерва грыжей диска.

Критериями включения в ретроспективное исследование были: характер патологии - грыжа межпозвонкового диска, в том числе в сочетании с дегенеративным спондилолнстезом и/или дегенеративным стенозом позвоночного канала; клиническая картина - односторонняя радикулопатия на ! или 2 уровнях; объем оперативного вмешательства - интерламинарный доступ и дискэктомия только с одной стороны; использование оптического увеличения (бинокулярная оптика или микроскоп). Использование описанных выше критериев отбора пациентов позволило сделать исследуемую группу практически однородной по объему оперативного вмешательства и, соответственно, по степени повреждения и возможной дестабилизации позвоночного двигательного сегмента.

Обследование пациентов включало:

- анализ данных истории болезни и протоколов оперативного вмешательства и оценку. Из медицинской документации отбирались сведения о предоперационном неврологическом статусе пациентов, выяснялись особенности выполненного оперативного вмешательства, возникшие осложнения;

- оценку неврологического статуса пациентов на момент проведения исследования.

- формализованную оценку состояния пациентов и результатов оперативного вмешательства. Выраженность мышечно-тонического болевого синдрома до и после оперативного лечения оценивали при помощи Визуально-аналоговой шкалы боли (VAS - Visual analog scale), степень нарушения жизнедеятельности из-за боли в спине - при помощи Освесгровского опросника (ODI - Oswestry disability index); выраженность корешковой боли и характер радику-лопатии до и после операции - при помощи визуально аналоговой шкалы боли и индекса радикулопатии SBI (sciatica bothersomeness index).

На основании сочетания основных синдромов заболевания - радикулопа-тии и мышечно-тонического болевого синдрома до и после операции - пациенты распределялись по 4 условно выделяемым группам (табл. I).

Таблица 1

Распределение пациентов по группам

Группы Критерии Количество пациентов

включения до операции после операции

абс. % абс. %

№ I - "асимптомная" ODI < 20 %, SB1 <8 баллов 151 49,2

№ 2 "радикулопатия" OD1 < 20 %, SBI > 8 баллов 21 6,8 42 13,7

№ 3 "боль в поясничной области" ODI > 20 %, SBI < 8 баллов 9 2,9 81 26,4

№ 4 "сочетайная" ODI > 20 %, SBI >8 баллов 277 90,3 33 10,7

Основным методом лучевой диагностики у всех пациентов являлась МРТ. У 134 пациентов (43,6 %) была выполнена функциональная спондилография.

Оцифрованные снимки МРТ анализировались при помощи программы AutoCAD 2006, рентгеновские снимки - при помощи программ AutoCAD 2006 и ClaritySMART v2.1 (Spinal Motion Analysis Research Technology).

При анализе историй болезни, опросе и клинико-неврологическом обследовании пациентов оценивалось 34 фактора, которые по результатам библиографического поиска были отобраны как предположительно влияющие на исход оперативного лечения.

Конституциональные факторы: возраст; пол, индекс массы тела.

Клинические факторы: длительность радикулопатии и мышечно-тонического болевого синдрома до операции; наличие до операции нарушений чувствительности и двигательной сферы

Особенности оперативного вмешательства: уровень оперативного вмешательства; количество оперированных уровней; наличие повторных вмешательств; использование кюретажа диска, дренирования послеоперационной ра-

ны, пластики эпидурального пространства.

Данные магнитно-резонансной томографии (МРТ): степень дегенерации оперируемого и смежных дисков по C.S.PFirrman et al. (2001); степень дегенерации межпозвонковых суставов оперируемого и смежных сегментов по M.Pathria et al. (1987); степень дегенеративных изменений костной ткани в оперируемом и смежных сегментах по M.T.Modic et al. (1988); вид и локализация грыжевого выпячивания степень сужения им позвоночного канала по рекомендациям Американской ассоциации нейрорадиологов (Milette Р.С., 2001); степень компрессии корешкового нерва по C.S.Pfirrman et al. (2004); наличие дегенеративного стеноза позвоночного канала и/или дегенеративного спондилоли-стеза; наличие сакрализации или люмбализации; наличие краевых костных разрастаний.

Спондиломегрические характеристики: угол поясничного лордоза по методу J.R.Cobb согласно рекомендациям D.E.Harrison et al. (2001); угол инклина-ции и горизонтальный угол крестца; угол диска и фасеточный угол на оперируемом уровне; наличие аномалий тропизма межпозвонковых суставов.

Данные спондилографии с функциональными пробами: наличие смещений в позвоночных двигательных сегментах оценивалось методом W.Frobin et а1.(1996) при помощи программы ClaritySMART v2.1.

Сведения, полученные при анализе историй болезни и протоколов оперативного вмешательства, неврологическом осмотре и анализе данных лучевой диагностики, вносились в разработанную карту обследования пациента.

Проверка соответствия эмпирических законов распределения используемых показателей показала достоверное отличие их от теоретического закона нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова (р < 0.05). В соответствии с этим для статистического описания данных показателей используются медиана и межквартильный интервал (Ме[25%;75%]), а для проверки статистических гипотез - непараметрические методы анализа.

Результаты проведенных исследований

Клинические результаты микродискэктомии.

В таблице 2 приведены количественные характеристики болевого синдрома и радикулопатии до и после операции.

Таблица 2

Характеристики болевого синдрома в спине и радикулопатии (п=307)

Показатели ОШ, % До операции После операции Значимость различий*, р

60 [49; 711 181138 <0,001

SBI, баллы 19 [16;21] <0,001

* - оценка значимости различия с предоперационными значениями с использованием критерия Вилкоксона.

У пациентов произошло достоверное снижение значений всех исследуемых показателей. До микродискэктомии болевой синдром в поясничной области был представлен в основном выраженной (115 пациентов, 37,5 %) инвалиди-зирующей (97 пациентов, 31,6 %) и крайне выраженной (50 пациентов, 16,3 %) степенями нарушений жизнедеятельности по освестровскому опроснику. После операции произошло статистически достоверное (Пирсон х2=117,54, р<0,0001) перераспределение в пользу пациентов с минимальной болью (198 человек, или 64,5 %). У 74 пациентов (23,9 %) после операции сохранялся миотонический болевой синдром с умеренными, а у 40 пациентов (13,2 %) - выраженными нарушениями жизнедеятельности, то есть у 37,1 % пациентов операция не приводила к полному регрессу симптоматики. Более значительные изменения происходят в распределении пациентов в зависимости от степени выраженности радикулопатии. Выраженная степень радикулопатии до операции была выявлена у 222 пациентов (72,3 %), умеренная - у 76 пациентов (24,8 %). После микродискэктомии превалировали пациенты с минимальной радикулопатией (232 человек, или 75,6 %), изменения в распределении достоверны (Пирсон ^2=11.19, р=0.0037). Умеренная радикулопатия присутствовала у 75 пациентов (24,4 %). При углубленной оценке ее структуры выявлено, что в 76 % случаев (то есть у 57 пациентов из 75) послеоперационная радикулопатия была представлена уме-

ренно выраженными нарушениями чувствительной и двигательной сферы. В целом, микродискэктомия привела к практически полному рег рессу корешковой боли у 94,1 % пациентов, что позволяет сделать вывод о наибольшей эффективности операции в отношении этого симптома по сравнению с регрессом неврологических нарушений (75,6 % случаев) и с регрессом мышечно-тонического болевого синдрома (64,5 % случаев).

Распределение пациентов по группам в зависимости от сочетания основных синдромов - миотонического и радикулопатии - и изменения этого распределения после оперативного вмешательства демонстрируются на рисунке I.

до операции после операции

йасимнюмная Праликулопагия Пбольвспине ■ оочетанная

Рис. (. Распределение пациентов по выделенным группам в зависимости от сочетания симптомов до и после оперативного вмешательства.

До операции асимптомных пациентов не было, основной группой были пациенты с сочетанием синдромов (277 человек, 90,3 %). После микродискэк-томии произошли достоверные изменения в распределении (Пирсон j(2=2l,56, р^0,0015), основной стала асимптомная группа (151 пациентов, или 49,2 %).

У части пациентов, включенных в исследование, во время операции или в послеоперационном периоде развились следующие осложнения (табл. 3).

Таблица 3

Осложнения оперативного вмешательства (п=307)

Осложнения Количество пациентов

абс. %

Интраоперационные

Изолированное повреждение ТМО 11 3,6

Изолированное повреждение корешкового нерва 3 1

Повреждение ТМО и корешкового нерва 1 0,3

_______Осл ож иен ия ран не го послеоперационного периода

Поверхностная раневая инфекция 5 1,6

Изменения в позвоночных двигательных сегментах после микродискэк-томии по данным МРТ были изучены у 93 пациентов (30,3 %), у которых удалось ознакомиться с данными как предоперационного, и послеоперационного исследования (табл. 4).

Таблица 4

Данные анализа МРТ в динамике

Показатели Продолженная дегенерация оперированного диска " Количество пациентов

абс. 93 % 100,0

Продолженная дегенерация суставов оперированного сегмента 48 51,6

Продолженная дегенерация смежных дисков 61 65,6

Продолженная дегенерация суставов смежных сегментов 40 43,0

Образование спондилолистеза 2 2,7

Образование латерального стеноза 4 5,4

11рогрссси ро ван ие спондилолистеза Прогрессирование стеноза канала 2 5 2.7 6.8

В большинстве случаев в оперированных и смежных сегментах наблюдались разной степени выраженности признаки продолжения дегенеративио-дистрофического процесса в межпозвонковых дисках; изменения в межпозвонковых суставах и смежных позвоночных сегментах встречались не так часто. Выявлено 3 случая образования спондилолистеза de novo. В одном случае спондилолистез был ятрогенным (во время оперативного вмешательства была

выполнена тотальная фасетэктомия с одной стороны), в двух случаях был дегенеративным. В 4 случаях отмечалось формирование дегенеративного стеноза позвоночного канала за счет гипертрофии межпозвонковых суставов: в 2 случаях двустороннего, еще в 2 случаях - с более выраженной гипертрофией сустава на стороне операции. Прогрессирование имеющегося спондилолистеза обнаружено в 2 случаях, однако это не сопровождалось ухудшением состояния пациентов. В 5 случаях было обнаружено прогрессирование латерального стеноза.

Статистический анализ выявил достоверное влияние на эффективность микродискэктомии лишь для 9 из исследованных 34 гипотетических факторов влияния.

Возраст.

Между возрастом пациента и послеоперационным значением ODI выявлена статистическая значимая прямая слабая корреляционная связь (Spearman R= 0,18; р<0,001). Наибольшее снижение показателя ODI после операции достоверно происходит у пациентов моложе 40 лет (Kruskal-Wallis Н=12.16, р~-0.0023), соответственно молодой возраст можно считать благоприятным прогностическим фактором. Эффективность оперативного лечения в отношении радикулопатии от возраста пациента не зависела.

Длительность радикулопатии.

Длительность существования корешковой симптоматики до операции варьировала от I до 36 месяцев, Me [25 %;75 %] = 2 [1;3] и была достоверно связана с показателем SB1 после операции (Spearman R=0,28; р<0,001). Изменение показателя SB1 у пациентов с длительностью радикулопатии менее 4 месяцев было достоверно ниже (Mann-Whitney U=5741,00, р<0,001) и является благоприятным прогностическим фактором результатов поясничной дискэктомии.

Длительность н выраженность болевого синдрома

в поясничной области до операции.

До оперативного лечения 192 пациента (62,5 %) предъявляли жалобы на мышечно-тонический болевой синдром в течение менее 3 месяцев, 53 пациента (17,3 %) - в течение от 3 до 6 месяцев, и 62 пациента (20,2 %) страдали болями

более полугода. Знамения показателя ODI после операции были достоверно выше в фуппе пациентов с длительносгью мышечно-тонического болевого синдрома более 6 месяцев (Kruskal-Wallis Н=18,02; р<0,001), различия этого показателя до и после операции оказались недостоверными (Wilcoxon Т= 19418,00; р>0,05).

У пациентов с длительностью болей более 6 месяцев также выявлена достоверная слабая прямая корреляционная связь (Spearman R=0,2890, р<0,05) между выраженностью боли в поясничной области до и после микродискэктомии. Наибольшие значения показателя OD1 после операции были у пациентов с его значением до операции более 40 % (Kruskal-Wallis Н=19,07, р<0,00!)

Таким образом, можно сделать вывод, что длительность мышечно-тонического болевого синдрома более 6 месяцев при его выраженности более 40 % по Освестровскому опроснику является неблагоприятным прогностическим фактором.

Наличие нарушений двигательной сферы до операции.

Послеоперационные значения индекса радикулопатии у пациентов с умеренным и глубоким парезом достоверно выше (Kruskal-Wallis Н=55,05; р<0,001). Соответственно, отсутствие или минимальную выраженность двигательных нарушений до операции можно считать благоприятным прогностическим фактором дня прогноза выраженности радикулопатии после операции.

Повторные хирургические вмешательства.

Повторные хирургические вмешательства были выполнены 45 пациентам из 307 (14,7 %), в том числе ревизионные операции - 5 (1,6 %), операции в сроки до 12 месяцев с момента первичной - 11 (3,6 %), более 12 месяцев с момента первичной - 19 (6,2 %). У пациентов с отдаленными повторными вмешательствами показатели ODI после операции были достоверно более высокими, чем в других фуппах (Kruskal-Wallis Н=10,79; р<0,05). Таким образом, у пациентов с рецидивами заболевания, которым выполнялись повторные вмешательства, результаты микродискэктомии в отношении боли в поясничной области были достоверно хуже.

Степень дегенерации смежных дисков.

Индекс ODI после оперативного лечения показал достоверную зависимость от степени дегенерации смежных дисков (Kruskal-Wallis Н=15,98; р<0,01). Наиболее низкое его значение отмечалось у пациентов без смежной дегенерации, что является благоприятным прогностическим фактором эффеетив-ности микродисюктомии.

Наличие и вид стеноза позвоночного канала.

Стеноз позвоночного канала на оперируемом уровне был выявлен у 43 пациентов из 307 (14,0 %): центральный - в 13 случаях (4,2 %) и латеральный -в 23 случаях (7,5 %). Изменения индекса радикулопатии после операции не зависело от наличия стеноза позвоночного канала. У пациентов с латеральным стенозом позвоночного канала послеоперационные показатели индекса OD1 были достоверно выше (Mann-Whitney U=59!7,00; р<0,05). Это позволяет утверждать, что дегенеративный стеноз позвоночного канал является неблагоприятным прогностическим фактором сохранения мышечно-тонического болевого синдрома после микродисюктомии.

Наличие спондилолистеза.

Дегенеративный спондилолистез на уровне операции был выявлен у 51 пациента из 307 (16,6 %): антеспондилолистез - в 20 случаях (6,5 %) и ретро-спондилолистез - в 31 случае (10,1 %). Достоверная статистическая связь была обнаружена в отношении боли в поясничной области. Показатель OD1 после операции был достоверно выше в группе пациентов с антеспондилолистезом (Mann-Whitney U = I284,50; р<0,001). Таким образом, наличие дегенеративного антеспондилолистеза является неблагоприятным прогностическим фактором для сохранения мышечно-тонического болевого синдрома после микродисюктомии.

Фасеточный угол.

Обнаружена достоверная корреляционная статистическая связь величины фасеточного угла при операции на уровне LIV-LV с показателем ODI после операции (Spearman R=-0,2630, р<0,0001). Наибольшее значение ODI было у

пациентов с фасеточным углом менее 30° (Mann-Whitney U=2394.00, Р<0,001), что позволяет считать величину фасеточного угла менее 30° на уровне LIV/LV определена неблагоприятным прогностическим фактором в отношении выраженности боли в поясничной области после микродисюктомии.

Таким образом, было выделено 9 факторов, достоверно влияющих на результаты операции. Ни один из этих факторов не является решающим, для прогнозирования эффективности микродисюктомии необходимо учитывать их совместное действие, для чего на следующем этапе исследования проводился многомерный статистический анализ и математическое моделирование.

Методика прогнозирования эффективности микродисюктомии.

При построении диагностической модели использовался метод дискри-минантного анализа. В модель были включены факторы, определенные как значимые на этапе одномерного статистического анализа. Прогнозировалась вероятность попадания пациента в одну из выделяемых групп - "асимптомная", "радикулопатия", "боль в поясничной области", "сочетанная".

При проверке по критерию Фишера факторы наличия рецидивов, стеноза позвоночного канала и выраженности смежной дегенерации в многомерной модели оказались неинформативными. Таким образом, в модель были включены 6 из 9 переменных (табл.5). Полученная модель статистически достоверна (критерий Фишера F(28;862)=l5,984; р<0,001).

Таблица 5

Информативность признаков, вошедших в модель

Название признака Значение F-критерия Уровень значимости признака в модели, р

Возраст 6,21798 <0,001

Длительность радикулопатии 5,49158 <0,01

Наличие парезов 30,53278 <0,001

Длительность боли в поясничной области 31,52987 <0,001

С по ндилол истез 12,13787 <0,001

Фасеточный угол 5,81856 <0,001

При условии априорной вероятности принадлежности пациентов к рас-

сматриваемым группам (группа № 1 - 49,2 %, группа № 2 - 13,7 %, группа № 3 - 26,4 %, группа № 4 - 10,7 %) получены линейные классификационные дис-криминанткые функции:

Р1=-59,4909+Х1*0,4572+Х2*-0,0833+ХЗ*3,1407+Х4*5,3123+Х5*37,7703+Х6*0,2617 Р2=-66,1293+Х1 »0,4561 +Х2*-0,1194+ХЗ*5,7442+Х4*6,2622+Х5*37,7265+Х6*0,2396 Р3=-57,8736+Х1*0,5263+Х2*-О.0779+Х3*3,4386+Х4*8,814б+Х5*32,9899+Хб«0,2127 Р4=-66,4006+Х1*0,5066+Х2*-0,0084+ХЗ*5,3433+Х4*8,4971+Х5*36,8993+Х6*0,2033 где:

XI - возраст, лег;

Х2 - длительность радикулопатии, месяцев;

ХЗ - парез, I - нет, 2 - легкий, 3 - умеренный, 4 - глубокий;

Х4 - длительность боли в поясничной области при СЮ1>40 %, месяцев;

Х5 - спондилолистез, 1 - есть, 2 - отсутствует;

Х6 - фасеточный угол, градусы.

Для практического применения полученной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается больше, указывает на группу, вероятность принадлежности к которой выше, чем к трем другим.

Определение показателей качества полученной модели проводилось на основании распознавания моделью имеющейся группы больных (обучающей выборки). В результате ретроспективною анализа получена следующая матрица результатов (табл. 6)

Таблица 6

Распределение пациентов по истинным и прогнозируемым результатам микродискэктомии с использованием дискриминантной модели

Истинная Корректно Прогноз по дискриминантной модели

принадлежность распознано группа 2 группа 3

пациентов моделью, % группа 1 группа 4

Группа 1, п=151 95,4 144 2 4 1

Группа 2, п=42 57,1 11 _ 24 [ 1 J 6

Группа 3, п=81 63,0 18 4 51 8

Группа 4, п=33 69,7 4 4 1 2 23

Всего 78,8 177 34 58 38

Для расчета показателей качества модели как истинные, так и прогнозируемые группы пациентов № 2, № 3 и № 4 были объединены в одну, так как попадание в любую из этих групп после операции можно расценивать как неудовлетворительный результат (табл. 7).

Таблица 7

Показатели качества дискриминантной модели

Показатель Значение

Чувствительность Специфичность Диагностическая эффективность 78,8 % "......95,4% 94,6%

Положительная предсказывающая ценность 81,4%

Отрицательная предсказывающая ценность 94,6 %

Ложноотрицательный результат 21,2%

Ложноположительный результат 4,6 %

Несмотря на высокую диагностическую эффективность, модель имеет ряд недостатков: три значимых фактора при многомерном анализе оказались неинформативными; модель неудобна для практического применения, несмотря на возможность автоматизации расчетов при помощи компьютера.

Для устранения недостатков разработана балльная шкала прогнозирования эффективности микродискэктомии (табл. 8). В шкале два раздела - "радикуло-патия" и "боль в поясничной области". Включены все 9 значимых факторов, каждой градации фактора присвоены баллы, количество которых определялось эмпирически на основании силы статистической связи между фактором и результатом микродискэктомии (значение критерия Фишера). При прогнозировании эффективности микродискэктомии производится подсчет баллов для каждого раздела. При сумме баллов 2 и более для раздела "радикулопатия" высока вероятность сохранения корешковой симптоматики в послеоперационном периоде; при сумме баллов 4 и более для раздела "боль в поясничной области" -сохранения после операции мышечно-тонического болевого синдрома. Соответственно, при превышении пороговых значений для обоих разделов прогно-

зируется сохранение и радикулопатии, и боли в поясничном отделе позвоночника.

Таблица 8

Шкала прогнозирования эффективности микродискэктомии

Раздел Фактор ^Градации фактора Баллы

длительность < 4 месяцев 0

радикулопатии > 4 месяцев 2

Радикулопатия нарушения нет 0

легкий парез ]

двигательной сферы

умеренный парез 2

глубокий парез 3

< 40 лет 0

возраст 40 - 60 лет 1

> 60 лет 2

длительность боли в спине (при СЮ1>40%) < 3 месяцев 0

3-6 месяцев 1

> 6 месяцев 3

повторное нет 0

Боль вмешательство да 1

в поясничной дегенеративный нет 0

области спондилолистез есть 2

дегенеративный кет 0

стеноз позвоночного есть 1

канала

смежная дегенерация не выражена 0

выражена 1

фасеточный угол >30 градусов 0

< 30 градусов 2

Расчет показателей качества разработанной шкалы производился по такому же принципу, как и для дискриминантной модели. Матрица результатов представлена в таблице 9. Показатели качества шкалы прогнозирования представлены в таблице 10. Несмотря на несколько меньшую диагностическую точность по сравнению с дискриминантной моделью, можно сделать вывод о ее достаточной диагностической эффективности.

Таблица 9

Распределение пациентов по истинным и прогнозируемым результатам микродискэктомии с использованием шкалы прогнозирования

Истинная принадлежность пациентов Корректно распознано моделью, % Прогноз по шкале прогнозирования

группа 1 группа 2 группа 3 группа 4

Группа 1,п=208 88 183 7 8 10

Группа 2, п=31 54,8 9 17 2 3

Группа 3, п=34 47,1 10 4 16 4

Группа 4, п=34 52,9 10 2 4 18

Всего 76,2 177 34 58 38

Таблица 10

Показатели качества шкалы прогнозирования эффективности микродискэктомии

Показатель Значение

Чувствительность 70,7 %

Специфичность 88,0 %

Диагностическая эффективность 73,7 %

Положительная предсказывающая ценность Отрицательная предсказывающая ценность 86,3 % 73,7 %

Ложноотрицательный результат 29,3 %

Ложноположительный результат 12,0%

Таким образом, в ходе исследования произведена оценка результатов микродискэктомии, выявлены факторы, достоверно связанные с этими результатами, разработана методика прогнозирования эффективности оперативного вмешательства.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение микродискэктомии приводит к достоверному регрессу корешкового болевого синдрома в 94,2 % случаев (р<0,001), в 75,6 % случаев -к регрессу чувствительных и двигательных нарушений (р<0,001). Факторами, увеличивающими эффективность хирургического лечения, являются длительность радикулопатии менее 4 месяцев и отсутствие двигательных нарушений до операции (р<0,001).

2. Регресс болей в поясничной области после микродискэктомии отмечен у 62,9 % пациентов (р<0,001). Неудовлетворительные результаты хирургического лечения в виде сохранения мышечно-тонического болевого синдрома отмечены в 37,1 % случаев.

3. Длительный (более 6 месяцев) и выраженный (более 40 % по Освест-ровскому опроснику нарушений жизнедеятельности) мышечно-тонический болевой синдром до операции, сагиттальная ориентация фасеточных суставов при планировании операции на уроне ЫУ/ЬУ (величина фасеточного угла менее 30 гр.), повторные вмешательства по поводу рецидивов заболевания, наличие дегенеративного спондилолистеза и/или латерального стеноза позвоночного канала являются неблагоприятными прогностическими факторами и достоверно снижают эффективность микродискэктомии (р<0,001)

4. Возраст пациентов менее 40 лет, отсутствие дегенерации смежных позвоночных двигательных сегментов улучшают прогноз эффективности микродискэктомии (р<0,01)

5. Разработанная методика прогнозирования, включающая математическую модель и балльную шкалу, учитывает все выделенные прогностические факторы и позволяет с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микродискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При определении показаний к микродискэктомии чрезвычайно важно оценивать вероятность регресса основных клинических синдромов после операции, то есть прогнозировать эффективность оперативного лечения. В целом, микродискэктомия наиболее эффективна в отношении купирования корешкового болевого синдрома, полный регресс неврологического дефицита и мышеч-но-тонического болевого синдрома в поясничной области менее вероятен.

2. Факторами, которые необходимо учитывать при планировании микродискэктомии, являются длительность и выраженность радикулопатии до операции, длительность и выраженность мышечно-тонического болевого синдрома до операции, особенности строения фасеток на уровне повторный характер вмешательства, возраст пациента, выраженность смежной дегенерации, наличие спондилолистеза, латерального стеноза позвоночного канала.

3. Для достоверного прогнозирования эффективности микродискэктомии необходимо не только учитывать факторы по одиночке, но и оценивать их совокупное действие, для чего предлагается использовать разработанную балльную шкалу оценки. Методика позволяет определить вероятность сохранения у пациента после операции радикулопатии и/или мышечно-тонического болевого синдрома.

4. В случае прогнозирования низкой эффективности микродискэктомии необходимо своевременно информировать об этом пациента и при наличии возможности делать выбор в пользу методик хирургического лечения со стабилизацией сегмента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Геометрия межпозвонковых суставов: клинико-рентгенологические сопоставления // Травматол. и ортопедия России. - 2007. - Т. 45, № 3. - С. 62.

2. К вопросу о профилактике эгждурального фиброза после поясничных дискэктомий // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. - 2008. - Т. 24, № 4. - С. 32-33 (соавт. В.Е.Парфенов, Б.П.Фадеев, И.Ш.Карабаев).

3. Влияние дренирования и пластики эпидурального пространства на результаты поясничных дискэктомий // Вестн. хирургии. - 2008. - Т. 167, № 2. - С. 61-63.

4. Многофакторный анализ результатов поясничных дискэктомий // VII Поленовские чтения: Тез. Всерос. науч.-практ. конф. - СПб., 2008. С. 123.

5. Результаты поясничной дискэктомии - прогностически значимые факторы в предоперационном планировании // Остеосинтез и протезирование: Материалы Международ. Пироговской науч.-практ. конф. - М., 2008. - С. .28.

6. Значение анатомии межпозвонковых суставов в хирургии дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // Материалы V съезда нейрохирургов России. Уфа, 2009. - С. 93 (соавт. В.А.Мануковский, Б.П.Фадеев В.Е.Парфенов).

7. Опыт применения системы B-Twin в хирургии дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника // Тр. Гор. многопроф. б-цы № 2 СПб. - 2009. - Вып. VII. - С 116-121 (соавт. И.Ш.Карабаев, Б.П.Фадеев).

8. Прогнозирование эффективности микродискэктомии // Многопрофильная клиника XXI века: Тез. Международ, науч.-практ. конф. - СПб.: Из-во «Человек и его здоровье», 2011. - С. 39-40 (соавт. В.Е.Парфенов, И.Ш.Карабаев, В.А.Мануковский).

Подписано в печать 29.09.11 Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ № 651

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Волков, Иван Викторович :: 2011 :: Санкт-Петербург

введение.:.

Глава 1. ПРОБЛЕМЫ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ?

ДЕГЕ11ПРАГИВНО-ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА обзор литературы).

1.1. Роль микродискэктомии в хирургии дегенеративно-дистрофических заболеванишпозвоночника^.V.

1.2. Сравнительная оценка результатов ' \ микродискэктомии..v.

1.3. Прогнозирование результатовюперативного вмешательства.

1.3. Г. Факторы, влияющие нашрогнозюперативного вмешательства;. 1.3.2. Интегральное прогнозирование результатовюперативношз лечения; математическое.моделирование.;. ■

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Характеристика клинического материала.

Методы исследования.

Клинико-неврологическое обследование.

Формализованная оценка состояния пациентов ^результатов^ оперативного лечения.

Лучевая диагностика.

Факторы, предположительно влияющие на исход оперативного лечения; и методы их оценки.

Методы статистической, обработкифезультатов г исследования. .:.;. оценка,результатов поясничной

ДИСКЭТОМИИ;.

Клинические результаты- мйкродискэктомиш.

Осложнения- микродискэктомии.

Изменения; в; позвоночных двигательных сегментах после микродискэктомии по данным МРТ.

Исследование связи эффективности микродискэктомии с гипотетическими факторами влияния.

Методика прогнозирования эффективности м и кродискэктомии.

Введение диссертации по теме "Нейрохирургия", Волков, Иван Викторович, автореферат

Актуальность исследования. Проблема дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника была и остается актуальной. Прежде всего, это связано с их широкой распространенностью - после респираторных заболеваний это вторая по частоте встречаемости причина временной утраты нетрудоспособности, доля в структуре инвалидности при заболеваниях опорно-двигательной системы составляет до 20 %, причем страдают люди преимущественно социально активных возрастных групп (Попелянский Я.Ю., 2003). Затраты государства на лечение и реабилитацию, выплаты пособий, а также косвенные потери от отсутствия человека на рабочем месте достигают в развитых странах до 1-2 % от ВВП (Delgado-Lopez P.D. et al., 2005).

Грыжи межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника являются наиболее частой хирургической патологией, а микродискэк-томия - наиболее распространенной спинальной операцией (Brouwer P.A. et'al., 2009; Porchet F. et al., 2009). Эффективность микродискэктомии по сравнению с консервативным лечением доказана в рандомизированных исследованиях (Atlas S.J. et al., 2005; Weinstein J.N. et al., 2010), доля хирургии в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний увеличивается. Несмотря на успехи хирургического лечения, существуют проблемы, способные снизить его эффективность. В первую очередь к ним следует отнести так называемый "синдром неудачной хирургии" - сохранение или даже усиление клинических проявлений заболевания после проведенного оперативного вмешательства, что может потребовать повторной операции. Продолженная дегенерация оперированного и/или смежных сегментов с возобновлением болевого синдрома также зачастую требуют очередного этапа хирургического лечения. Таким образом, расхожее выражение "спинальная хирургия приводит к спинальной хирургии", к сожалению, во многом остается справедливым.

Для улучшения результатов оперативного лечения предложено большое количество хирургических технологий, позволяющих как значительно уменьшать травматичность вмешательств, так и надежно стабилизировать пораженный позвоночный двигательный сегмент. Тем не менее, за: двадцать лет развития спинальной хирургии принципиального изменения ситуации не произошло, частота, встречаемости "синдрома неудачных операций" не показывает тенденции к снижению,(Delgado-kopez P;D.: et al., 2005; Martin B.I. et al., 2007).

Микродискэктомия, благодаря; своей: относительной*простоте; дешевизне и эффективности, остается "золотым стандартом" лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков. Частота выполнения делает этот вид оперативного вмешательства и самой частой причиной; хирургических-, неудач. Большинство авторов сходится во мнений; что ключ' к успеху оперативного, вмешательства -правильное определение показаний к операции с использованиёмгтойшли иной методики (Гельфенбёйн М.С., 2000;. Некрасов М.А., 2001; Benzel Е.С., 2001; Slipman C.W. et al., 2002; Rodrigues F.F. et al., 2006); Поэтому прогнозирование результатов операции- становитсяшерой улучшения результатов хирургического лечения.

Факторы, которые необходимо учитывать при планировании выполнения микродискэктомии до конца не определены, исследования в которых эти факторы обсуждаются,- учитывают их ограниченное, количество; также не существует полноценных моделей прогнозирования эффективности дискэктомии (Коновалов Н.А., 1999; Ковалев С.А., 2007; Журавлев 1СШ. с соавт., 2008). Все это послужило основой для; проведения настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты, хирургического лечения пациентов с грыжами межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника путем оптимизации показаний к микродискэктомии;

Задачи исследования.

1. На основании обзора литературы выделить факторы, предположительно влияющие на результаты хирургического лечения;

2. При помощи стандартизированных методов оценки качества: жизни определить клинические результаты микродискэктомии.

3. Оценить роль и.влияние совокупности факторов на результаты хирургического лечения, выделить из них значимые для прогноза эффективности операции. 4. Разработать методику прогнозирования эффективности микродискэк-томии.

Научная новизна*

Впервые прослежены, клинические и рентгенологические результаты поясничных дискэктомий в сроки; до 10 лет после операции с учетом подходов доказательной медицины.; •

На основании ¡комплексного клинико-лучевого анализа результатов поясничных дискэктомий выделены значимые прогностические параметры, доказано их влияние на результаты:хирургического лечения.

Создана методика прогнозирования эффективности микродискэктомии на основе совокупности достоверно значимых факторов:

Практическая значимость работы.

Положения, выносимые назащиту;

1. Микродискэктомия - эффективный метод лечения корешкового, болевого синдрома. Выраженность радикулопатии после операции достоверно связана с длительностью компрессии и выраженностью неврологических нарушений до операции.

2. Для лечения мышечно-тонического болевого синдрома микродискэктомия менее эффективна, сохранение боли в поясничной области связано с длительным и выраженным мышечно-тоническим болевым синдромом до-операции, сагиттальной ориентацией фасеток межпозвонковых суставов при вмешательстве на уровне ЫУ/ЬУ, рецидивом грыжи диска, наличием дегенеративного спондилолистеза и/или дегенеративного стеноза позвоночного канала.

3. Отсутствие смежной дегенерации и молодой возраст пациентов увеличивают эффективность микродискэктомии

4. Разработанная математическая модель и балльная шкала позволяют с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микродискэктомии.

Апробация результатов работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: XII Российском национальном конгрессе "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2007); Международной Пироговской научно-практической конференции "Ос-теосинтез и протезирование" (Москва, 2008); VII Поленовских чтениях (Санкт-Петербург, 2008); ■ Юбилейной конференции посвященной 70-летию кафедры ВМГХ (Санкт-Петербург, 2008); V Съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009); Международной научно-практической конференции, посвященной 20-летию ФГУЗ "Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.А.М.Никифорова" МЧС РФ (Санкт-Петербург, 2011).

Материалы диссертации используются в практической работе клиники нейрохирургии ВМедА им. С.М.Кирова, отделения нейрохирургии № 2 СПб ГУЗ "Городская многопрофильная больница № 2", а также при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре нейрохирургии ВМедА им.С.М.Кирова.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе две статьи - в рецензированных журналах из списка ВАК.

Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка результатов и прогнозирование эффективности микродискэктомии"

выводы

3. Длительный (более 6 месяцев) и выраженный (более 40 % по Освест-ровскому опроснику нарушений жизнедеятельности) мышечно-тонический болевой синдром до операции, сагиттальная ориентация фасеточных суставов при планировании операции на уроне 1ЛУ/ЬУ (величина-фасеточного угла менее 30 гр.), повторные вмешательства по поводу рецидивов заболевания, наличие дегенеративного спондилолистеза и/или латерального стеноза позвоночного канала являются неблагоприятными прогностическими факторами и достоверно снижают эффективность микродискэктомии (р<0,001)

5. Разработанная методика прогнозирования, включающая математическую модель и бальную шкалу, учитывает все выделенные прогностические факторы и позволяет с высокой диагностической точностью прогнозировать эффективность микродискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Факторами, которые необходимо учитывать при планировании микродискэктомии, являются длительность и выраженность радикулопатии до операции, длительность и выраженность мышечно-тонического болевого синдрома до операции, особенности строения фасеток на уровне ЫУ/ЬУ, повторный характер вмешательства, возраст пациента, выраженность смежной дегенерации, наличие спондилолистеза, латерального стеноза позвоночного канала.

3. Для достоверного прогнозирования эффективности микродискэктомии необходимо не только учитывать факторы по одиночке, но и оценивать их совокупное действие, для чего предлагается использовать разработанную бальную шкалу оценки. Методика позволяет определить вероятность сохранения у пациента после операции радикулопатии и/или мышечно-тонического болевого синдрома.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Волков, Иван Викторович

1. Агеева Т.Е. Рефлекторно-мышечные синдромы при остеохондрозе поясничной локализации / Т.Е.Агеева, С.М.Корецкая, М.П.Родина // Дегенеративные заболевания суставов и позвоночника. Л., 1984. - С. 79-85.

2. Антонов И.П. Заболевания нервной системы / И.П.Антонов. Минск: Навука і техніка, 1992. - 415 с.

3. Арестов С.О. Эндоскопическая нейрохирургия при лечении грыж межпозвонковых дисков грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2006. - 29 с.

4. Ахадов Т.А. Магнитно-резонансная томография спинного мозга и позвоночника/ Т.А.Ахадов, В.О.Панов, У.Айххофф М.: Изд-во АН России, 2000. - 747 с.

5. Ашкенази И.Я. Болевая чувствительность при хроническом психоэмоциональном стрессе у человека / И.Я.Ашкенази, Е.А.Вермилина // Рос. физиол. журн. им. Сеченова. 1998. - № 4 - С. 337-342.

6. Белова А.Н. Шкалы, тесты, опросники в медицинской реабилитации / А.Н.Белова, О.Н.Щепетова. М.: Антидор, 2002. - 440 с.

7. Берснев В.П. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов / В.П.Берснев, Е.А.Давыдов, E.H. Кондаков. СПб.: Специальная литература, 1998. - 368 с.

8. Богачева Л.А. Современное состояние проблемы болей в спине (по материалам 8-го Всемирного конгресса, посвященного боли) / Л.А.Богачева // Неврол. журн. 1997. - № 4. - С. 59-62.

9. Васильев А.Ю. Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений позвоночника / А.Ю.Васильев, Н.К.Витько. М.: Видар-М, 2000.- 116 с.

10. Веселовская О.П. Иммунологическая характеристика дистрофической и мышечно-тонической форм дискогенной люмбоишиалгии / О.П.Веселовская // Синдромы позвоночного остеохондроза. Казань, 1978. - С. 46-47.

11. Веселовский В.П. Патогенез остеохондроза позвоночника / В.П.Веселовский Л.: Лен ГИДУВ, 1984. - 26 с.

12. Ветрилэ С.Т. Показания и особенности выбора тактики хирургического лечения поясничного остеохондроза с использованием транспедикуляр-ных фиксаторов / С.Т.Ветрилэ, В.В.Швец, А.И.Крупаткин // Хирургия позвоночника. 2004. - № 4. - С. 40-46.

13. Гельфенбейн М.С. Международный конгресс, посвященный лечению хронического болевого синдрома после операций на поясничном отделе позвоночника "Pain Managment 98" / М.С.Гельфенбейн // Нейрохирургия. 2000. - № 1/2. - С. 65-66.

14. Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника. / П.М.Гиоев. СПб.: Изд-во "ИПТП"., 2003. - 248 с.

15. Гладков A.B. Клиническая биомеханика в диагностике патологии позвоночника / А.В.Гладков, Е.А.Черепанов // Хирургия позвоночника. 2004. -№ 1.-С. 103-109.

16. Доценко В.В. Использование вентрального доступа при хирургическом лечении поясничного остеохондроза / В.В.Доценко, Н.Н.Карякин, Н.А.Стариков, С.В.Бербенев // Нейрохирургия. 2000. - № 1-2. - С. 21-24.

17. Дривотинов Б.В. Клиника и патогенез неврологических нарушений при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.-М., 1973.-34 с.

18. Епифанцев A. Failed back surgery syndrome при поясничном остеохондрозе / А.Епифанцев, А.Луцик, Т.Чижикова и др.// Материалы 4 съезда нейрохирургов России. М., 2006. - С. 40.

19. Жарков П.Л. Остеохондроз и другие дистрофические изменения позвоночника у взрослых и детей / П.Л.Жарков.- М.: Медицина, 1994. 240 с.

20. Жулев Н.М. Мануальная терапия и рефлекторная терапия в вертеб-роневрологии: Руководство для врачей / Іі.М.Жулев, В.С.Лобзин, Ю.Д.Бадзга-радзе. -СПб., 1992.-588 с.

21. Жулев Н.М. Остеохондроз позвоночника: Руководство / Н.М.Жулев, Ю.Д.Бадзгарадзе, С.Н.Жулев СПб.: Изд-во "Лань", 1999. - 592 с.

22. Журавлев Ю.И. Прогнозирование исходов оперативного лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника / Ю.И.Журавлев, Г.И.Назаренко, В.В.Рязанов, А.М.Черкашов // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н.Приорова. 2008. - №2. - С. 3-10.

23. Игнатов Ю.Д. Нейрофизиологические механизмы боли / Ю.Д.Игнатов, А.А.Зайцев // Болевой синдром. Л.: Медицина, 1990. - С. 7-65.

24. Истрелов А.К. Рецидив болевого синдрома после удаления грыж поясничных межпозвонковых дисков: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Нижний Новгород, 1998. - 26 с.

25. Коваленко П.А. Диагностические возможности магнитно-резонансной томографии при заболеваниях позвоночника и спинного мозга / П.А.Коваленко, А.П.Горюнов, Р.И.Курбангалиев // Воен.-мед. журн. 1993. - Т. 314, №2.-С. 20-23.

26. Ковалев С.А. Принципы определения оптимальных сроков хирургического лечения поясничного остеохондроза: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2007. - 156 с.

27. Коновалов А.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. / А.Н.Коновалов, В.Н.Корниенко, И.Н.Пронин М.: Видар, 1997. - 472 с.

28. Коновалов Н.А. Прогнозирование микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков на пояснично-крестцовом уровне: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1999. - 23 с.

29. Коробова А.Н. Эндоскопическая микродискэктомия в лечении грыж поясничных межпозвонковых дисков: Дис. . канд. мед. наук. М., 2007. - 132 с.

30. Кривошапкин A.J1. Анализ результатов минимально-инвазивной хирургии грыж поясничных дисков / A. JT.Кривошапкин, В.В.Фонин,

31. A.Д.Некрасов, А.Т.Марданов // Современные минимально-инвазивные технологии: Материалы 6 Международ, симпоз. СПб., 2001. - С. 317-320.

32. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы: Руководство / Г.Н.Крыжановский. М.: Медицина, 1997. - 352 с.

33. Лабаш А.Т. Декомпремирующие операции передним и задним доступом в хирургическом лечении корешкового синдрома поясничного остеохондроза: Автореф. дис. .канд мед. наук. М., 1992. - 20 с.

34. Левит К. Мануальная медицина: Пер. с англ. / К.Левит, Й.Захсе,

35. B.Янда М.: Медицина, 1993. - 512 с.

36. Липай Е.В. Клинико-диагностические критерии и особенности лечебной тактики при многоуровневых дискогенных поражениях на трёх и более уровнях поясничного отдела позвоночника: Дис. .канд мед. наук. М., 2007.148 с.

37. Литвинюк А. Опыт применения мембраны Gore-tex как способ предупреждения и хирургического лечения рубцового спинального эпидурита / А.Литвинюк, Г.Антонов // Материалы 6 съезда нейрохирургов России. М., 2006. - С. 68.

38. Луцик A.A. Грыжи межпозвонковых дисков / А.А.Луцик // Нейро-травматология: Справочник. М.: Вазар, 1994. - С. 240-241.

39. Луцик A.A. Спондилоартроз / А.А.Луцик, И.Р.Шмидт, Е.Б.Колотов. -Новосибирск: Издатель, 2003. 290 с.

40. Любищев И.С. Ближайшие результаты микрохирургического лечения грыж межпозвонковых дисков / И.С.Любищев // Периферическая нервная система. Минск, 1988. - Вып. 13. - С. 201-205.

41. Любищев И.С. Отдаленные результаты микрохирургического удаления грыж поясничных дисков / И.С.Любищев // Периферическая нервная система. Минск, 1990. - Вып. 13. - С. 201-204.

42. Люлин C.B. Чрескожное эндоскопическое хирургическое лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков и спондилолистезом: Дис. д-ра. мед. наук. Курган, 2007. - 280 с.

43. Месхи К.Т. Реконструкция позвоночного канала при дегенеративных заболеваниях позвоночника: Дис. д-ра. мед. наук. М, 2007. - 223 с.

44. Мусалатов Х.А. Хирургическая реабилитация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника: (Микрохирургическая и пункционная дискэктомия) / Х.А.Мусалатов, А.Г.Аганесов М.: Медицина, 1998.- 88 с.

45. Мусалатов Х.А. О показаниях к хирургическому лечению грыж межпозвонковых дисков при поясничном остеохондрозе / Х.А.Мусалатов, А.Г.Аганесов, Н.Е.Хорева // Нейрохирургия. 1999. - № 2. - С. 29-30.

46. Назаренко А.Г. Разработка технологии объективной оценки эффективности хирургического лечения дегенеративных поражений межпозвонковыхдисков пояснично-крестцового отдела позвоночника: Дис. .лшнд мед. наук. -М., 2006.- 132 с.

47. Оглезнев К.Я. Анатомо-рентгенологическое обоснование микрохирургических методов лечения межпозвоночных грыж пояснично-крестцового отдела позвоночника / К.Я.Оглезнев, И.И.Каган, Л.И.Левошко // Вопр. нейрохирургии. 1994. - № 3. - С. 24-27.

48. Островский В.В. Оптимизация тактики хирургического лечения больных с поясничным остеохондрозом: Дис. .канд. мед. наук. Саратов, 2006. - 156 с.

49. Осна А.И. Периодизация остеохондроза позвоночника: Методические рекомендации / А.И. Осна. Новокузнецк, 1984. - 16 с.

50. Певзнер К.Б. Микродискактомия в лечении дискогенного радикулита / К.Б.Певзнер, М.С.Гельфенбейн., С.А.Васильев // Нейрохирургия. 1999. - № 3. -С. 59-63.

51. Педаченко Е.Г. Хирургическое лечение при дискогенных пояснично-крестцовьк радикулитах выбор метода, результаты, перспективы / Е.Г.Педаченко, А.Е.Косинов, М.В.Хижняк и др. / Укр. журн. малошваз1в. та ендоскоп. хирургии. - 1997. - Т. 1, № 1. - С. 86-88.

52. Полищук Н.Е. Современные подходы к хирургическим вмешательствам при грыжах поясничных дисков / Н.Е.Полищук, Е.И.Слынько, А.Е.Косинов и др. // Укр. журн. малошваз1в. та ендоскоп. хирургии. 1998. - Т. 2, № 2. - С. 57-64.

53. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (вертеброневроло-гия): Руководство-для врачей / Я'.Ю.Попелянский М.: МЕДпресс-информ,2003. 672 с.

54. Продан А.И. Поясничный спондилоартроз / А.И.Продан, А.Ю.Пащук, В.А.Радченко и др. Харьков: Изд-во Основа при Харьк. ун-те, 1992.-96 с.

55. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.

56. Сак Л.Д. Лазерная хирургия межпозвонковых дисков: Учеб. пособие / Л.Д.Сак, Е.Х.Зубаиров, М.В.Шеметова. Магнитогорск, 2002. - 78 с.

57. Сак H.H. Анатомия поясничных межпозвонковых дисков (анатомо-физиологическое исследование): Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Харьков, 1992.-46 с.

58. Скоромец A.A. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. / А.А.Скоромец, Т.А.Скоромец. СПб.: Политехника, 2000. - 399 с.

59. Смирнов А.Ю. Поясничный стеноз (обзор литературы и анализ собственных наблюдений) / А.Ю.Смирнов, Д.Р.Штульман, Г.Ю.Евзиков и др. // Нейрохирургия. 1998. - № 2. - С 59-64.

60. Смирнов А.Ю. Клиника, диагностика и хирургическое лечение поясничного стеноза / А.Ю.Смирнов // Нейрохирургия. 1999. - № 2. - С 59-64.

61. Тагер И.Л. Рентгенодиагностика смещений поясничных позвонков / И.Л.Тагер, И.С.Мазо. М.: Медицина, 1979. - 160 с.

62. Темиров'Э.С. Двусторонний доступ к односторонним задним грыжам межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника как метод профилактики рецидивов / Э.С.Темиров, В.А.Балязин // Нейрохирургия. 2001. - № ' 3.-С. 21-24.

63. Топтыгин C.B. Современный алгоритм диагностики и дифференцированного микрохирургического лечения первичных и рецидивирующих грыж поясничных межпозвоноковых дисков: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2004. -196 с.

64. Ульрих Э.В. Аномалии позвоночника у детей / Э.В.Ульрих. СПб.: Сотис, 1995.-335 с.

65. Ульрих Э.В. Вертебрология в терминах, цифрах, рисунках / Э.В.Ульрих, А.Ю.Мушкин. СПБ.: ЭЛБИ-СПБ, 2002. - 187 с.

66. Фраерман А.П. Причины рецидива болевого синдрома после операций по поводу грыж межпозвонковых поясничных дисков / А.П.Фраерман, А.А.Шимбарецкий // Плановые оперативные вмешательства в травматологии и ортопедии. СПб., 1992. - С. 79-83.

67. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника / Ф.А.Хабиров. Казань: Медицина, 2006. - 520 с.

68. Хелимский A.M. Хронические дискогенные болевые синдромы шейного и поясничного остеохондроза / A.M. Хелимский Хабаровск: Риотип, 2000.-251 с.

69. Холин A.B. Магнитная резонансная томография позвоночника и спинного мозга / A.B.Холин, А.Ю.Макаров, Е.А.Мазуркевич. СПб., 1995. - 132 с.

70. Холодов С.А. Микрохирургическое лечение многоуровневых диско-генных поражений поясничного отдела позвоночника / С.А.Холодов // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2001. - № 3. - С. 6-10.

71. Холодов С.А. Микрохирургия дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника: современное состояние проблемы / С.А.Холодов // Вопр. нейрохирургии им. H.H. Бурденко. 2003. - № 2. - С.31-38.

72. Шелякин С.Ю. Чрескожная дискэктомия в системе комплексного лечения больных с дискогенными пояснично-крестцовыми радикулитами: Авто-реф. дис. канд. мед. наук СПб., 1996. - 17 с.

73. Шмидт И.Р. Возрастные аспекты появляемости остеохондроза в популяции, в семейных и спорадических случаях / И.Р.Шмидт // Вопр. медицинской генетики. Новосибирск, 1975. - С. 132-138.

74. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника: этиология и профилактика. / И.Р. Шмидт Новосибирск: Наука, 1992. - 204 с.

75. Шмырев В.И. Клинико-нейровизуализационные сопоставления и комплексное лечение компрессионных радикулопатий при поясничном остеохондрозе / В.И.Шмырев, И.Н.Шевелев, П.П.Васильев // Неврологический журн. 1999. -№ 1.-С 21-26.

76. Шустин В.А. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза / В.А.Шустин, В.Е.Парфенов, С.В.Топтыгин, Г.Е.Труфанов. СПб.: Фолиант, 2006. - 168 с.

77. Щербук Ю.А. Интраоперационный эндоскопический видеомониторинг в хирургии дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов / Ю.А.Щербук, А.В.Полежаев, Д.В.Кандыба // Ишемия мозга: Материалы Международ. симпоз. СПб., 1997. - С. 289-291

78. Юмашев Г.С. Остеохондрозы позвоночника / Г.С.Юмашев, М.Е.Фурман М.: Медицина, 1984. - 382 с.

79. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований, 2-е изд., доп. СПб.: ВМедА, 2005. - 292 с.

80. Яхно H.H. Компьютерная томография при неврологических синдромах остеохондроза позвоночника / Н.Н.Яхно, Л.А.Зозуль, И.В.Манехина и др. // Журн. невропатологии и психиатрии. 1992. - Т. 3, вып. 3. - С. 3-6.

81. AUeyne C.H. Current and Future Approaches to Lumbar Disc Surgery (A Literature Review) / Alleyne C.H., Rodts G.E. // Medscape Orthopaedics & Sports Medicine Journal. Vol. 6, N 1. - 1997.

82. Balderston R.A. The treatment of lumbar disc herniation: simple fragment excision versus disc space curettage / R.A.Balderston, G.G.Gilyard, A.A.Jones et al.//J. Spinal Disord. 1991.-Vol. 1 N 4. - P. 22-25.

83. Bartynski W.S. Lumbar root compression in the lateral recess: MR imaging, conventional myelography, and CT myelography comparison with surgical confirmation / Bartynski W.S., Lin L. // Amer. J. Neuroradiol. 2003. - Vol. 24, N 3. -P. 348-360.

84. BenDebba M. Association between peridural scar and activity-related pain after lumbar discectomy / M.BenDebba, H.Augustus van Alphen, D.M.Long // Neurol Res. 1999. - Vol.21, Suppl 1. - S37-S42.

85. Benzel E.C. Biomechanics of spine stabilization / E.C.Benzel. New York: Thieme, 2001. - 526 p.

86. Boden S.D. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects: a prospective investigation / S.D.Boden, D.O.Davis, T.S.Dina et al.// J. Bone Joint Surg. Amer. 1990. - Vol. 72, N 3. - P. 403-408.

87. Boden S.D. Orientation of the lumbar facet joints: association with degenerative disc disease / S.D.Boden, K.D.Riew, K.Yamaguchi et al. // J. Bone Joint Surg. Amer. 1996. - Vol. 78, N 3. - P. 403-411.

88. Bonaiuti D. Sacralization of the 5th lumbar vertebra and backache: what's the possible relationship? / D.Bonaiuti, I.Faccenda, A.Flores // Med. Lav. -1997.-Vol. 88, N3,-P. 26-36.

89. Bora H. Inhibition of epidural scar tissue formation after spinal surgery: external radiation vs. spinal membrane application / H.Bora, S.V.Aykol, N.Akyurek et al. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2001. - Vol. 51, N 2. - P. 507-513.

90. Brotchi J. Prevention of epidural fibrosis in a prospective series of 100 primary lumbo-sacral diskectomy patients: follow-up assessment at re-operation / J.Brotchi, B.Pirotte, O.De Witte et al. //Neurol Res. 1999. - Vol. 21, Suppl 1. - S47-S50.

91. Burke J.G. Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators / J.G.Burke, R.W.Watson, D.McCormack et al. //J. Bone Joint Surg. Br. 2002. - Vol. 84, N 2. - P. 196-201.

92. Carlisle E. Percent spinal canal compromise on MRI utilized for predicting the need for surgical treatment in single-level lumbar intervertebral disc herniation / E.Carlisle, M.Luna, P.M.Tsou, J.C.Wang // Spine J. 2005. - Vol. 5, N 6. - P. 608-614.

93. Carragee E.J. Clinical outcomes after lumbar discectomy for sciatica: theeffects of fragment type and anular competence / E.J.Carragee, M.Y.Han, P.W.Suen et al. //J. Bone Joint Surg. Amer. 2003. - Vol. 85, N 1. - P. 102-108.

94. Cassidy J.D. Lumbar facet joint asymmetry: intervertebral disc herniation / J.D.Cassidy, D.Loback, K.Yong-Hing, S.Tchang // Spine. 1992. - Vol. 17, N 5. - P. 570-574.

95. Cavanaugh J.M. Lumbar facet pain: biomechanics, neuroanatomy and neurophysiology / J.M.Cavanaugh, A.C.Ozaktay, H.T.Yamashita, A.I.King // J. Bio-mech. 1996. - Vol. 29, N 9. - P. 1117-1129.

96. Ciric I. The lateral recess syndrome: a variant of spinal stenosis / I.Ciric, M.A.Mikhael, J.A.Tarkington, N.A.Vick // J. Neurosurg. 1980. - Vol. 53, N 4. -433-443.

97. Crock H.V. Internal disc disruption: a challenge to disc prolapse fifty years on / H.V.Crock // Spine. 1986. - Vol. 11, N 6. - P. 650-653.

98. Destandau J. A special device for endoscopic surgery of lumbar disc herniation / J.Destandau // Neurol Res. 1999. - Vol. 21, N 1. - P 39-42.

99. Don A.S. Facet joint orientation in spondylolysis and isthmic spondylolisthesis / A.S.Don., P.A.Robertson // J. Spinal Disord Tech. 2008. - Vol. 21, N 2. -P. 112-115.

100. Doyle A.J. Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population: prevalence on magnetic resonance imaging / A.J.Doyle, M.Merrilees // Spine. 2004. - Vol. 29, N 8. - P. 874-878.

101. Dreyer S.J. Low back pain and the zygapophysial (facet) joints / S.J.Dreyer, P.H.Dreyfuss // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1996. - Vol. 77, N 3. - P. 290-300.

102. Dunlop R.B. Disc space narrowing and the lumbar facet joints /

103. R.B.Dunlop, M.A.Adams, W.C.Hutton // J. Bone Joint Surg. Br. 1984. - Vol. 66, N 5.-P. 706-710

104. Dvorak J. Clinical validation of functional flexion-extension roentgenograms of the lumbar spine / J.Dvorak, M.M.Panjabi, J.E.Novotny et al. // Spine. -1991. Vol. 16, N 8. - P. 943-950.

105. Fessler R.G. Atlas of neurosurgical techniques: Spine and peripheral nerves / R.G.Fessler, L.Sekhar. New York: Thieme, 2006. - 1048 p.

106. Findlay G.F. A 10-year follow-up of the outcome of lumbar discectomy / G.F.Findlay, B.I.Halt, B.S.Musa et al. // Spine. 1998. - Vol. 23, N 10. - P. 11681171.

107. Franson R.C. Human disc phospholipase A2 is inflammatory / R.C.Franson, J.S.Saal, J.A.Saal // Spine. 1992. - Vol. 17, Suppl. 6. - S129-S132.

108. Freeman B.J. Total disc replacement in the lumbar spine: a systematic review of the literature / B.J.Freeman, J.Davenport // Eur. Spine J. 2006. - Vol. 15, Suppl. 3. - S439-47

109. Frobin W. Precision measurement of segmental motion from flexion-extension radiographs of the lumbar spine / W.Frobin, P.Brinckmann, G.Leivseth et al. // Clin. Biomech. 1996. - Vol. 11, N 8. - P. 457-465.

110. Frymoyer J.W. The adult and pediatric spine: An atlas of differential diagnosis / J.W.Frymoyer, S.W.Wiesel, H.S.An et al. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2003. - 2003 p.

111. Fujiwara A. The relationship between facet joint osteoarthritis and disc degeneration of the lumbar spine: an MRI study / A.Fujiwara, K.Tamai, M.Yamato et al. // Eur. Spine J. 1999. - Vol. 8, N 5. - P 396-401.

112. Fujiwara A. Orientation and osteoarthritis of the lumbar facet joint / A.Fujiwara, K.Tamai, H.S.An et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2001. - Vol. 385, N 5. - P. 88-94.

113. Gertzbein S.D. Centrode characteristics of the lumbar spine as a function of segmental instability / S.D.Gertzbein, J.Seligman, R.Holtby et al. // Clin. Orthop.

114. Relat. Res. 1986. - Vol. 208, N 6. - P. 48-51.

115. Gibson J.N. Surgery for degenerative lumbar spondylosis: updated. Cochrane Review / J.N.Gibson, G.Waddell // Spine. 2005. - Vol. 30, N 20. - P. 2312-2320.

116. Grenier N. Normal and degenerative posterior spinal structures: MR imaging / N. Grenier, H.Y.Kressel, M.L.Schiebler et al. // Radiology. 1987. - Vol. 165, N 2. - P .'517-525.

117. Grobler L.J. Etiology of spondylolisthesis: assessment of the role played by lumbar facet joint morphology / L.J.Grobler, P.A.Robertson, J.E.Novotny, M.H.Pope // Spine. 1993. - Vol.18, N 1. - P. 80-91.

118. Guo J.J. Long-term outcomes of the revision open lumbar discectomy by fenestration: a follow-up study of more than 10 years / J.J.Guo, T.S.Tang, H.L.Yang et al. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2005. - Vol. 43, N 16. - P. 1075-1079.

119. Harrison D.E. Radiographic analysis of lumbar lordosis: centroid, Cobb, TRALL, and Harrison posterior tangent methods / D.E.Harrison, D.D.Harrison, R.Cailliet et al. // Spine. 2001."- Vol.26, N 11. - P. 235-242.

120. Hirsch C. Lumbosacral synovial joints, in flexion-extension / C.Hirsch, T.Lewin // Acta Orthop. Scand. 1968. - Vol. 39, N 3. - P. 303-311.i

121. Jarvik J.J. The longitudinal assessment of imaging and disability of the back (LAIDBack) study: baseline data / J.J.Jarvik, W.Hollingworth, P.Heagerty et al. / Spine. 2001. - Vol. 26, N 10. - P: 1158-1166.

122. Jensdottir M. 20 years follow-up after the first microsurgical lumbar dis-cectomies in Iceland / M.Jensdottir, K.Gudmundsson, B.Hannesson, G.Gudmundsson //ActaNeurochir(Wien).-2007.-Vol. 149,N 1.-P. 51-58.

123. Jensen M.C. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain / M.C.Jensen, M.N.Brant-Zawadzki, N.Obuchowski et al. // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 69-73.

124. Kambin P. Percutaneous posterolateral discectomy. Anatomy and mechanism / P.Kambin, M.Brager // Clin. Orthop. 1987 - N 223. - P. 145-154.

125. Kayama S. Incision of the anulus fibrosus induces nerve root morphologic, vascular, and functional changes: an experimental study / S.Kayama, S.Konno, K.Olmarker et al. // Spine. 1996. - Vol. 21, N 22. - P. 2539-2543.

126. Kazarian L.E. Creep characteristic of the human spinal column / L.E.Kazarian // Orthop. Clin. North Amer. 1975. - Vol. 6, N 1. - P. 3-18.

127. Khoueir P. Classification of posterior dynamic stabilization devices / P.Khoueir, K.A.Kim, M.Y.Wang // Neurosurg. Focus. 2007. - Vol. 22, N 1. - E3.

128. King A.I. Mechanism of spinal injury due to caudocephalad acceleration / A.I.King, P.Prasad, C.L.Ewing // Orthop. Clin. North Amer. 1975. Vol. 6, N 1. - P. 19-31.

129. Kirkaldy-Willis W.H. Managing low back pain / W.H.Kirkaldy-Willis, C.V.Burton. New York: Churchill Livingstone Inc., 1992 - 419 p.

130. Koebbe C.J. Lumbar microdiscectomy: a historical perspective and current technical considerations / C.J.Koebbe, J.C.Maroon, A.Abla et al. // Neurosurg Focus. 2002. - Vol. 13, N 2. - E3.

131. Larocca H. The laminectomy membrane. Studies in its evolution, characteristics, effects, and prophylaxis in dogs / H.Larocca, I.Macnab // J. Bone Joint Surg. Br. 1974. - Vol. 56 b, N 3. - P. 545-550.

132. Lee J.Y. Influence of TachoComb in comparison to local hemostyptic agents on epidural fibrosis in a rat laminectomy model / J.Y.Lee, H.Ebel, MlFriese et al. // Minim Invasive Neurosurg. 2003. - Vol. 46. - P. 106-109.

133. Loupasis G.A. Seven- to 20-year outcome of lumbar discectomy / G.A.Loupasis, K.Stamos, P.G.Katonis et al. // Spine. 1999. - Vol. 24, N 22. - P. 2313-2317.

134. Love T.W. Degenerative spondylolisthesis. Developmental or acquired? / T.W.Love, A.B.Fagan, R.D.Fraser // J Bone Joint Surg. Br. 1999. - Vol. 81, N 4. -P. 670-674.

135. Llado A. Expanded polytetrafluoroethylene membrane for the prevention of peridural fibrosis after spinal surgery: an experimental study / A.Llado, J.Guimera,

136. F.Garcia et al. // Eur. Spine J. 1999. - V 8,.N 2. - P. 138-143.

137. Lu W.W. Pure shear properties of lumbar spinal joints and the effect of tissue sectioning on load sharing / W.W.Lu, K.D.Luk, A.D.Holmes'et al. // Spine. -2005. Vol. 30, N 8. - P. 204-209.

138. Lu W.W. Stability of the whole lumbar spine after multilevel fenestration and discectomy / W.W.Lu, K.D.Luk, D.K.Ruan et al. // Spine. 1999. - Vol. 24, N 13.-P. 1277-1282.

139. Luoma K. Lumbosacral transitional vertebra: relation to disc degeneration and low back pain / K.Luoma, T.Vehmas, R.Raininko, et al. // Spine. 2004. -Vol. 29, N2.-P. 200-205.

140. Macnab I. Negative disc exploration. An analysis of causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients / I.Macnab // J Bone Joint Surg Am 1971. - Vol. 53,N5.-P. 891-903.

141. Malter A.D. Cost-effectiveness of lumbar discectomy / A.D.Malter J.Weinstein // Spine. 1996. - Vol. 21, N 24. - P. 69-74.

142. Mariconda M. The functional relevance of neurological recovery after lumbar discectomy: a follow-up of more than 20 years / M.Mariconda, O.Galasso, V.Secondulfo et al. // J. Bone Joint Surg. Br. 2008. - Vol. 90, N 5. - P. 622-628.

143. Markolf K.L. Deformation of the thoracolumbar intervertebral joints in response to external loads: a biomechanical study using autopsy material / K.L.Markolf // J Bone Joint Surg. Amer. 1972. - Vol. 54, N 3. - P. 511-533.

144. Martin B.I. Are lumbar spine reoperation rates falling with greater use of fusion surgery and new surgical technology? / B.I.Martin, S.K.Mirza, B.A.Comstock et al. // Spine. 2007. - Vol. 32, N 19. - P. 2119-2126.

145. Martin C.R. The surgical management of degenerative lumbar spondylolisthesis: a systematic review / C.R.Martin, A.T.Gruszczynski, H.A.Braunsfurth et al. // Spine. 2007. - Vol. 32, N 16. - P. 1791-1798.

146. Martin M.D. Pathophysiology of lumbar disc degeneration: a review of the literature / M.D.Martin, C.M.Boxell, D.G.Malone // Neurosurg Focus. 2002.1. Vol. 13, N2.-El.

147. Matsunaga S. Nonsurgically managed patients with degenerative spondylolisthesis: a 10- to 18-year follow-up study / S.Matsunaga, K.Ijiri, K.Hayashi //J. Neurosurg. -. 2000. Vol. 93, N 2 Suppl. - P. 194-198.

148. McCarron R.F. The inflammatory effect of nucleus pulposus: a possible element in the pathogenesis of low-back pain / R.F.McCarron, M.W.Wimpee, P.G.Hudkins, G.S.Laros // Spine. 1987. - Vol. 12, N 8. - P. 760-764.

149. Mikhael M.A. Neuroradiological evaluation of lateral recess syndrome / M.A.Mikhael, I.Ciric, J.A.Tarkington, N.A.Vick // Radiology. 1981. - Vol. 140, N l.-P. 97-107.

150. Milette P.C. Reporting lumbar disk abnormalities: at last, consensus! / P.C.Milette // AJNR Amer. J. Neuroradiol. 2001. - Vol. 22, N 3. - P. 429-430.

151. Mirzai H. Are drains useful for lumbar disc surgery? A prospective, randomized clinical study / H.Mirzai, M.Eminoglu, S.Orguc // J. Spinal Disord Tech. -2006. Vol. 19, N 3. - P. 171-177.

152. Modic M.T. Degenerative disk disease: assessment of changes in vertebral body marrow with MR imaging. / M.T.Modic, P.M.Steinberg, J.S.Ross, et al. // Radiology. 1988. - Vol. 166, N 1. - P. 193-199.

153. Mooney V. A randomized double-blind prospective study of the efficacyof pulsed electromagnetic fields for interbody lumbar fusions / V.Mooney // Spine. -1990.-Vol. 15, N7.-P. 708-712.

154. Morgan F.P. Primary instability of lumbar vertebrae as a common cause of low back pain / F.P.Morgan, T.King // J. of Bone and Joint Surg. 1957. - Vol. 39 b, N 1. - P. 6-22.

155. Nachemson A. The load on lumbar disc in different positions of the body / A.Nachemson// Clin. Orthop. 1966. - Vol. 45, N 2. - P. 107-122.

156. Nachemson A. Mechanical properties of human lumbar spine motion segments. Influences of age, sex, disc level and degeneration / A.Nachemson, A.B.Schultz, M.H.Berkson // Spine. 1979. - Vol. 4, N 1. - P. 1-8.

157. Nachemson A. Neck and back pain: The scientific evidence of causes, diagnosis and treatment / A.Nachemson, E.Jonsson // Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. 495 p.

158. Niggemeyer O. Comparison of surgical procedures for degenerative lumbar spinal stenosis: a meta-analysis of the literature from 1975 to 1995 / O.Niggemeyer, J.M.Strauss, K.P.Schulitz // Eur. Spine J. 1997. - Vol. 6, N 6. - P. 423-429.

159. Noren R. The role of facet joint tropism and facet angle in disc degeneration / R.Noren, J.Trafimow, G.B.Andersson, M.S.Huckman // Spine. 1991. - Vol. 16, N5.-P. 530-532.

160. Nygaard O.P. No association between peridural scar and outcome after lumbar microdiscectomy / O.P.Nygaard, R.Kloster, R.Dullerud et al. //Acta Neuro-chir.- 1997.-Vol. 139, N 12.-P. 1095-1100.

161. Olmarker K. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots / K.Olmarker, B.Rydevik, C.Nordborg // Spine. 1993. - Vol. 18, N 11. - P. 1425-1432.

162. Olmarker K. Inflammatogenic properties of nucleus pulposus / K.Olmarker, J.Blomquist, J.Stromberg et al. // Spine. 1995. - Vol. 20, N 6. - P. 665669.

163. Panjabi M.M. Articular facets of the human spine, Quantitative threedi-mensional anatomy / M.M.Panjabi, T.Oxland, K.Takata et al. // Spine. 1993. - Vol. 18, N 10. - P. 1298-1310.

164. Panjabi M.M. Clinical spinal instability and low back pain / M.M.Panjabi // J. Electromyogr. Kinesiol. 2003. - Vol. 13, N 4. - P.371-379.

165. Pathria M. Osteoarthritis of the facet joints: accuracy of oblique radiographic assessment / M.Pathria, D.J.Sartoris, D.Resnick // Radiology. 1987. - Vol. 164, N 1. - P.227-230

166. Patrick D.L. Assessing health-related quality of life in patients with sciatica / D.L.Patrick, R.A.Deyo , S.J.Atlas et al. // Spine. 1995. - Vol. 20, N 17. - P. 1899-1908.

167. Pedowitz R.A. Effects of magnitude and duration of compression on spinal nerve root conduction / R.A.Pedowitz, S.R.Garfin, J.B.Massie et al.// Spine. -1992. Vol. 17, N 2. - P. 194-199.

168. Pearcy M.J. Instantaneous axes of rotation of the lumbar intervertebral joints / P M.J.earcy, N.Bogduk//Spine. 1988.-Vol. 13, N9.-P. 1033-1041.

169. Pfirrmann C.W. Magnetic resonance classification of lumbar intervertebral disc degeneration / C.W.Pfirrmann, A.Metzdorf, M.Zanetti et al. // Spine. 2001. -Vol. 26, N17.-P. 1873-1878.

170. Pfirrmann C.W. MR image-based grading of lumbar nerve root compromise due to disk herniation: reliability study with surgical con-elation / C.W.Pfirrmann, C.Dora, M.R.Schmid et al. // Radiology. 2004. - Vol. 230, N 2. - P. 583-588.

171. Pain terms: a list with definitions and notes on usage. Recommended by the IASP Subcommittee on Taxonomy // Pain. 1979. - Vol. 6, N 3. - P. 249-252.

172. Postacchini F. Management of herniation of the lumbar disc / • F.Postacchini 11 J. Bone Joint Surg. Br. 1999. - Vol. 81, N 4. - P. 567-576.

173. Putzier M. Charité total disc replacement—clinical and radiographical results after an average follow-up of 17 years / M.Putzier, F J.F.unk, S.V.Schneider et al. //Eur. Spine J. 2006. - Vol. 15, N2.-P. 183-195.

174. Rajnics P. The importance of spinopelvic parameters in patients with lumbar disc lesions / P.Rajnics, A.Templier, W.Skalli et al. // Int. Orthop. 2002. -Vol. 26, N2.-P. 104-108.

175. Rahme R. The Modic Vertebral Endplate and Marrow Changes: Pathologic Significance and Relation to Low Back Pain and Segmental Instability- of the Lumbar Spine / R.Rahme, R.Moussa // Amer. J. of Neuroradiol. 2008. - Vol. 29, N 5.-P. 838-842.

176. Resnick D. Degenerative Diseases of the Vertebral Column / D.Resnick //Radiology. 1985.-Vol. 156, N 1. - P. 3-14.

177. Robertson J.T. Role of peridural fibrosis in the failed back: a review / J.T.Robertson // Eur. Spine J. 1996. - Vol. 5, Suppl 1. - S2-S6.

178. Rodrigues F.F. Failed back surgery syndrome: casuistic and etiology / F.F.Rodrigues, D.C.Dozza, C.R.Oliveira, R.G.Castro // Arq. Neuro-Psiquiatr. 2006. - Vol.64, N 3b. - P. 757-761.

179. Ruetten S. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar dis-cectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study / S.Ruetten, M.Komp, H.Merk, G.Godolias // Spine. 2008. - Vol. 33, N9.-P. 931-939.

180. Saal J.S. The role of inflammation in lumbar pain / J.S.Saal // Spine. -1995. Vol. 20, N 16. - P. 1821-1827.

181. Sahin N. Evaluation of sympathetic response in cases with failed back surgery syndrome / N.Sahin, L.Müslümanoglu, O.Karata§ et al. // Agri. 2009. - Vol. l.-P. 10-15.

182. Satoh I. Indication of posterior lumbar interbody fusion for lumbar disc ,herniation / I.Satoh, K.Yonenobu, N.Hosono et al.// J. Spinal Disord Tech. 2006. -Vol. 19,N2.-P. 104-108.

183. Saxler G. Follow-up study after dynamic and static stabilization of the lumbar spine / G.Saxler, C.Wedemeyer, M. von Knoch et al. // Z. Orthop. Ihre Grenzgeb. 2005. - Vol. 143, N 1 - P. 92-99.

184. Schellhas K.P. Diskography / K.P.Schellhas // Neuroimaging Clin. North Amer. 1998. - Vol. 10, N. 3. - P. 579-596.

185. Schoeggl A. Outcome after chronic sciatica as the only reason for lumbar microdiscectomy / A.Schoeggl, H.Maier, W.Saringer et al.// J. Spinal Disord Tech. 2002. - Vol. 15, N 5. - P. 415-419.

186. Serhan H.A. Biomechanics of the posterior lumbar articulating elements / H.A.Serhan, G.Varnavas, A.P.Dooris et al.// Neurosurg. Focus. 2007. - Vol. 22, N 1. - El.

187. Sihvonen T. Movement disturbances of the lumbar spine and abnormal back muscle electromyographic findings in recurrent low back pain / T.Sihvonen, K.A.Lindgren, O.Airaksinen, H.Manninen // Spine. 1997. - Vol. 22, N 3. - P. 289295.

188. Simpson J.M. The results of operations on the lumbar spine in patients who have diabetes mellitus / J.M.Simpson, C.P.Silveri, R.A.Balderston et al.// J. Bone Joint Surg. Amer. 1993. - Vol. 75, N 12. - P. 1823-1829.

189. Slipman C.W. Etiologies of failed back surgery syndrome / C.W.Slipman, C.H.Shin, R.K.Patel et al. // Pain Med. 2002. - Vol. 3, N 3. - P. 200214.

190. Steinberg E.L. A comparative roentgenographic analysis of the lumbar spine in male army recruits with and without lower back pain / E.L.Steinberg,

191. E.Luger, R.Arbel et al.// Clin. Radiol. 2003. - Vol. 58, N 12. - P. 985-989.

192. Sun E.C. Adjacent two-level lumbar discectomy: outcome and SF-36 functional assessment / E.C.Sun, J.C.Wang, K.Endow, R.B.Delamarter // Spine. -2004. Vol. 29, N 2. - P. 22-27.

193. Swartz K.R. Recurrent Lumbar Disc Herniation / K.R.Swartz, G.R.Trost //Neurosurg Focus. 2003. - Vol. 15, N 3. - E10.

194. Verbiest H. Neurogenic intermittent claudication in cases of absolute and relative stenosis of the lumbar vertebra, and cases with both entities / H. Verbiest // Clin. Neurosurg. 1973. - Vol. 20. - P. 204-214.

195. Weber H. Lumbar disc herniation: a controlled, prospective study with ten years of observation/H.Weber//Spine. 1983. -Vol. 8, N 2. - P. 131-140.

196. Weinstein J.N. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): a randomized trial / J.N.Weinstein, T.D.Tosteson, J.D.Lurie et al. // JAMA. 2006. - Vol. 296, N 20. -P. 2441-2450.

197. Weinstein J.N. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort / J.N.Weinstein, T.D.Tosteson, J.D.Lurie et al. // JAMA. 2006. - Vol. 296, N 20. -P. 2451-2459.

198. Weinstein J.N. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis / J.N. Weinstein, J.D.Lurie, T.D.Tosteson et al. // N. Engl. J. Med. 2007. - Vol. 356, N. 22. - P. 2257-2270.

199. Weinstein J.N. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar spinal stenosis / J.N.Weinstein, J.D.Lurie, T.D.Tosteson et al. // N. Engl. J. Med. 2008. -Vol. 358, N. 8.-P. 794-810.

200. Weinstein J.N. Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinalstenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial / J.N.Weinstein, J.D.Lurie, T.D.Tosteson et al. // Spine. 2010. - Vol. 35, N 14. - P. 1329-1338.

201. White A.A. Clinical biomechanics of the spine / A.A.White, M.M.Panjabi. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1990. - 722 p.

202. Wiltse L.L. A system for reporting the size and location of lesions of the spine / L.L.Wiltse, P.E.Berger, J.A.McCulloch // Spine. 1997. - Vol. 22, N 13. - P. 1534-1537.

203. Wood K.B. Radiographic evaluation of instabiltiy in spondylolisthesis / K.B.Wood, C.A.Popp, E.E.Transfeldt et al. // Spine. 1994. Vol. 19, N 15. P. 16971703.

204. Yorimitsu E. Long-term outcomes of standard discectomy for lumbar disc herniation: a follow-up study of more than 10 years / E.Yorimitsu, K.Chiba, Y.Toyama, K.Hirabayashi // Spine. 2001. - Vol. 26, N 6. - P. 652-657.

205. Zdeblick T.A. The treatment of degenerative lumbar disorders. A critical review of the literature / T.A.Zdeblick // Spine. 1995. - Vol. 20, N 24 Suppl. - S126-S137.

206. Zelko J.R. Laparoscopic lumbar discectomy / J.R.Zelko, J.Misko, L.Swanstrom et al. // Amer. J. Surg. 1995. - Vol. 169, N 5. - P. 496-498.

207. Zlotolow D.A. The role of human bone morphogenetic proteins in spinal fusion. / D.A.Zlotolow, A.R.Vaccaro, M.L.Salamon, T.J.Albert'// J. Amer. Acad. Orthop. Surg. 2000. - Vol.8, N 1. - P. 3-9.