Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ

На правах рукописи

Фабер Маргарита Ивановна

ПРЕПЕРИТОНЕАЛЫЮЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2008 /

003448858

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Кириллов Юрий Борисович

доктор медицинских наук, профессор Ковалев Александр Иванович

Ведущая организация: Государственное учреждение «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М Ф Владимирского Министерства здравоохранения Московской области»

Защита состоится «10» ноября 2008 года в часов на заседании Диссертационного совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г.Рязань, ул Высоковольтная, 9)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390026, г.Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан 2008 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор^ - М А.Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Грыжесечения являются одной из наиболее часто выполняемых вмешательств в общехирургической практике Причем на грыжи области пахово-бедренного сгиба приходится до 85% от общего числа грыженосителей (Беляев М В, 2005; Егиев В Н., 2006) На протяжении последних 20 лет коренным образом изменились принципы и методы лечения больных с грыжами Доступность современных толерантных синтетических протезов позволило сделать переоценку известных и предложить новые методики пластики грыжевых дефектов, удовлетворяющих основной принцип техники операций - пластика без натяжения (Литт-манн И С , 2002, Жебровский В В , 2007) Однако, не смотря на значительный опыт, накопленный в области герниологии и внедрение в клиническую практику новейших технологий, процент рецидивирования грыж остается достаточно высоким Основной причиной этого является недостаточное топографо-анатомичес-кое и патогенетическое обоснование применяемых способов оперативного вмешательства (Саенко В Ф, 2003, Фелештинский Я П, 2006)

В настоящее время следует считать первичными в группе местных причин формирования грыжи не столько изменения в мышечо-апоневротических структурах передней брюшной стенки, сколько дезорганизацию поперечной фасции (Седов В М, Тарбаев СД, 1998, Напалков ПН, 2006) Необходимо подчеркнуть, что наиболее широко распространенные, особенно в нашей стране, способы пластики пахового и бедренного каналов, в том числе ставший классическим способ Лихтенштейна, не предполагают коррекцию дефектов поперечной фасции (Тогия Б Ш., 2002)

Все это побуждает к поиску новых методов герниопластики и усовершенствованию известных

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных с грыжами пахо-во-бедренной области путем преперитонеального протезирования передней брюшной стенки

Задачи исследования

1. Разработать модифицированную методику протезирования передней брюшной стенки в зоне пахово-бедренного сгиба из преперитонеального доступа с использованием проленового им-плантата, позволяющую закрыть все возможные «грыжевые точки» в этой анатомической области

2 Создать математическую модель раскроя проленового им-плантата, используемого при протезировании передней брюшной стенки, соответственно топографо-анатомическим особенностям каждого конкретного индивидума

3 Изучить процессы «трансформации» имплантата после преперитонеального протезирования передней брюшной стенки

4 Дать сравнительную оценку течения раннего послеоперационного периода у пациентов после протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа и у пациентов после наружной герниопластики по Лихтенштейну

5 Дать сравнительную оценку отдаленных результатов лечения у пациентов после преперитонеального протезирования передней брюшной стенки и у пациентов после герниопластики по Лихтенштейну.

Научная новизна работы

1 Разработан способ протезирования передней брюшной стенки в области пахово-бедренного сгиба, обеспечивающий закрытие всех возможных «грыжевых точек» в этой области, включая дефект операционного доступа

2 Впервые создана математическая модель раскроя проленового имплантата, позволяющая определить его оптимальные размеры, необходимые для успешного протезирования.

3 Разработан метод рентгенологического контроля зоны протезирования

4 Впервые дана сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у пациентов после протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа и у пациентов после наружной герниопластики по Лихтенштейну

5 Впервые дана сравнительная оценка качества жизни пациентов до и после протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа и пациентов до и после герниопластики по Лихтенштейну.

Практическая значимость работы

1. Уменьшение частоты рецидивирования грыж

2 Медико-социальная эффективность улучшение качества жизни пациентов и полная их трудовая реабилитация в короткие сроки.

3 Экономическая эффективность сокращение койко-дней пребывания в стационаре, уменьшение количеств госпитализаций

Основные положения, выносимые на защиту

1 Преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки является надежным и безопасным методом хирургического лечения грыж пахово-бедренной области

2 По длительности и инвазивности преперитонеальное протезирование не уступает ставшему классическим способу Лихтенштейна

3 Преперитонеальный доступ позволяет произвести полноценную ревизию органов брюшной полости и выполнить симультанные операции

Внедрение результатов исследования

Работа проведена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы Минздравсоцразвития РФ по хирургии «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий» на 2006-2010 гг

Получен патент на изобретение (Совм с А В Федосеев, С В Леонченко)- «Способ протезирования передней брюшной стенки» № 2307601 - заявка №2005117326, заявл 06 06 2005 -Зарегистрировано в государственном реестре изобретений РФ 10 10 2007

Получено решение о выдаче патента (Совм с А В. Федосеев, С В Леонченко С Ю. Муравьев) на изобретение «Способ моделирования проленового имплантанта, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами», заявка №2007121116/14(022979), заявл 05 06 2007.

Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава и внедрены в хирургическую практику МУЗ «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи» г Рязани

Апробация работы

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены, на Рязанском областном обществе хирургов (2006, 2008), на Всероссийском Съезде Герниологов (Москва, 2006), на XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007), на итоговой научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007), на Третьем Международном Хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008)

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ

Структура работы

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из следующих разделов введения, обзора литературы, описания мате-

риалов и методов, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 126 отечественных и 120 зарубежных источников

Диссертация иллюстрирована 9 таблицами, 22 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты лечения, клинического наблюдению и анализа историй болезни 200 пациентов с грыжами пахово-бедренного сгиба, герниопластика которым произведена сетчатыми проленовыми эндопротезами. Пациенты были разделены на две равные группы

1. Основная группа - 100 больных, которым выполнено пре-перитонеальное протезирование передней брюшной стенки по модифицированной методике

2 Контрольная группа - 100 больных, которые оперированы способом Лихтенштейна по классической методике паховым доступом

При сравнении основной и контрольной групп по полу, возрасту, видам грыж, сопутствующей нозологии статистически достоверных различий не выявлено (табл. 1, 2, 3)

Грыжи пахово-бедренной области в обеих группах наиболее часто встречались у лиц в возрасте от 31 до 60 лет (67,5% от общего количества наблюдаемых пациентов), то есть у самой трудоспособной части населения Причем основная доля грыженоси-телей данной локализации представлена мужским населением (90,5% от общего числа исследуемых) Возраст больных основной группы находился в пределах от 26 до 84 лет, и в среднем составил 48,3±4,76 лет, а в контрольной группе - от 29 до 81 года, и в среднем составил 54,3±3,1 год Наиболее часто наблюдались паховые грыжи у мужчин косые - 53,5% от общего числа исследуемых, у женщин прямые - 8,5% от общего числа исследуемых

Более чем в 80% случаев в обеих группах имела место ин-теркурентная патология, которая носила сочетанный характер

Таблица 1

Распределение больных по возрасту, полу

Группы исследуемых Всего пациентов абс, % Возраст, пол

<30 лет 3140 4150 5160 6170 >70 лет

м ж М ж м ж м ж м ж м ж м ж

Преперитонеаль-ное протезирование - основная группа 8 8 1 2 7 1 4 1 2 3 1 9 2 1 4 3 1 1 6

Способ Лихтен- 9 7 3 6 2 3 3 1 1 1 3

штейна - кон- 3 2 5 5 2

трольная группа

Примечание 95% доверительный интервал для разности от -246,9 до 246,9 (р>0,05)

Таблица 2

Распределение больных по видам грыж

Вид грыжи Основная группа Контрольная группа

абс, % абс, %

Паховая косая 43 64

Паховая прямая 28 28

Двусторонняя пахо- 17 3

вая

Бедренная 3 0

Рецидивная паховая 9 5

Примечание 95% доверительный интервал для разности от -32,31 до 32,31 (р>0,05)

Таблица 3

Интеркурентная патология

Нозология Основная группа абс, % Контрольная группа абс, %

Бронхиальная астма 5 7

Хроническая обструктивная болезнь легких 13 17

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы с затруднением мочеиспускания и наличием остаточной мочи (выявляемой при УЗИ) 19 16

Запоры 32 27

Миома матки 6 4

Ожирение 2-4степени 6 8

Тяжелый физический труд 9 7

Занятие тяжелой атлетикой 4 1

Всего 88 83

Примечание. 95% доверительный интервал для разности от -8,84 до 10,6 (р>0,05).

Для герниопластики в обеих группах больных в качестве имплантата использовалась проленовая сетка, в 117 случаях из 200 (58,5%) фирмы «Этикон» (США) и в 83 (41,5%) - аналог отечественного производства фирмы «Линтекс» (Санкт-Петербург)

Грыжесечение по Лихтенштейну производилось под местной анестезией (6% пациентам), спинномозговой (58% пациентам) и внутривенным наркозом (36% пациентам) Выполнение преперитонеальной герниопластики требовало применение спинномозговой анестезии (у 78% пациентов), внутривенного наркоза (у 12% пациентов) и эндотрахеального наркоза (у 8% пациентов) Анализируя собственные наблюдения, необходимо отметить, что оптимальным методом интраоперационной обезболивания при ненатяжной герниопластике являются спинномозговая и

эпидуральная анестезия Причем последняя может быть продолжена с целью обезболивания и в раннем послеоперационном периоде Основными противопоказаниями к данным видам проводниковой анестезии являлись воспалительные заболевания кожи в области спины, деформации позвоночника, выраженная гипо-тензия Осложнения встречались редко из 136 пациентов, грыжесечение которым производилось под СМА, лишь у 5 (3,7%) в послеоперационном периоде отмечалась незначительная гипотензия в послеоперационном периоде, купированная подкожным введением 1,0 мл 10% раствора кофеина Основным недостатком инту-бационного наркоза было развитие постнаркозной депрессии у 2 из 8 пациентов основной группы. Внутривенный наркоз не всегда обеспечивал необходимую миорелаксацию

Послеоперационное обезболивание осуществляли ненаркотическими анальгетиками (анальгин, баралгин, кеторол), при симультанных операциях назначали наркотические анальгетики. Продолжительность анальгезии в послеоперационном периоде определялась выраженностью болевого синдрома, оцениваемого по визуально-аналоговой шкале боли с вербально-цветовым компонентом Выбранные критерии соответствуют определению этих понятий, которое было принято Международной ассоциацией по изучению боли (Merskey Н , BogdukN , 2001)

Сроки лечения в стационаре зависели, прежде всего, от уровня двигательной активности пациентов и наличия осложнений. Оценка отдаленных результатов оперативного лечения проводилась путем контрольного осмотра пациентов в клинике через один год после операции и анкетирования Объективно оценивали анатомические и функциональные данные, рецидивирование Анкета содержала тесты по качеству жизни (русско-язычная версия опросника MOS SF-36) и вопросы, направленные на выявление рецидива грыжи и поздних осложнений Для обработки результатов анкетирования использовались статистические пакеты StatSoft Statistica v 6 0, SPSS 9 0

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработка модифицированного способа преперитоне-ального протезирования передней брюшной стенки

В основе используемого нами способа протезирования передней брюшной стенки при грыжах пахово-бедренного области лежит усовершенствованная методика преперитонеальной гер-ниопластики, разработанная на кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова (Седов В М, Тарбаев С Д, 1998) Осуществляли ее следующим образом косо-поперечным разрезом на 3,0 см выше симфиза рассекали кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота и наружную стенку апоневротического влагалища прямой мышцы живота Оттеснив медиально прямую мышцу живота, рассекали заднюю стенку ее апоневротического влагалища и поперечную фасцию, попадая в предбрюшинное пространство Тупфером отслаивали заворот брюшины, и тем самым обнажали заднюю поверхность передней брюшной стенки со всеми слабыми точками (надпузырной, медиальной и латеральной паховыми ямками). Производили вскрытие брюшины вне грыжевого мешка Ретроградно извлекали грыжевой мешок. В отличие от заимствованной методики дефекты поперечной фасции («грыжевые точки») не ушивали, так как это противоречит канонам ненатяжной гернио-пластики и обуславливает суть именно протезирования. Раскраивали проленовый лоскут согласно разработанному способу математического моделирования с выкраиванием «окна» для семенного канатика и разреза для подвздошных сосудов Нижний край сетки фиксировали за надкостницу лонного бугорка, Куперову связку в средней трети ее и непосредственной близости к подвздошным сосудам и далее по периметру отдельными узловыми швами к поперечной фасции и m psoas. Накладывали фиксирующие швы так, чтобы лоскут «сетки» спускался ниже лонной

кости на два сантиметра С целью предупреждения образования послеоперационных вентральных грыж была разработана модификация известного способа преперитонеального протезирования (патент на изобретение № 2307601 опубл. 10 10 2007, авторы Федосеев А В., Леонченко С В , Фабер МИ) Суть её в следующем1 при фиксации имплантата к поперечной фасции оставляли свободным его верхний край на протяжении трех сантиметров, который затем подворачивали под верхний край операционной раны и фиксировали к внутренней косой и поперечной мышцам П-образными швами. Расположенный таким образом эндопротез защищает не только область грыжевых ворот, но и операционный доступ

Предбрюшинное пространство дренировали в латеральном углу операционной раны резиновым выпускником Послойно зашивали рану

Разрез при преперитонеальном протезировании по-существу является лапаротомным, что позволило выполнить одновременно с грыжесечением у двух пациенток основной группы миомэкто-мию и у трех - надвлагалищную ампутацию матки с придатками

Топографо-анатомические особенности пахово-бедрен-ной области у грыженосителей

При использовании предбрюшинного доступа были изучены топографо-анатомические особенности в области пахово-бедренного сгиба у грыженосителей При косых паховых грыж больших размеров отмечались выраженные изменения в анатомии и топографии структур пахового канала, а именно, разволок-ненность и растяжение апоневроза наружной косой мышцы живота, расслаивание поперечной фасции, значительное увеличение размеров глубокого и наружного паховых колец, медиальное смещение центра внутреннего пахового кольца более чем на 2,0 см от середины паховой связки Эти изменения были тем больше, чем длительнее существовало заболевание и чем больше был грыжевой мешок У 12% больных с косыми паховыми грыжами

из основной группы паховые кольца проекционно соприкасались своими краями, а у 5% - наслаивались друг на друга, что свидетельствовало об изменении строения пахового канала по типу его выпрямления При ослаблении или полном отсутствии Гессель-баховой связки явно нарушалась клапанная функция глубокого пахового кольца Существовала прямая зависимость между формой пахового промежутка и частотой образования прямых паховых грыж Так, в 86% случаев клинически диагностированных прямых паховых грыж наблюдалась треугольная форма пахового промежутка, которая предрасполагает к грыжеобразованию

Полученные результаты проведенных наблюдений позволили еще раз подтвердить первичность поражения задней стенки пахового канала. Преперитонеальный доступ при этом обеспечил безопасность манипуляций на «грыжевых» органах за счет хорошей визуализации сосудов и грыжевого канала и выделения грыжевого мешка тупым путем При выполнении грыжесечения по Лихтенштейну у пациентов с комбинированными, сочетанными, гигантскими и особенно рецидивными грыжами возникали некие технические трудности, особенно при выделении грыжевого мешка из элементов канатика и рубцовых спаек

Математическая модель раскроя проленового имплан-тата, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с грыжами пахово-бедренной области

Изучение топографо-анатомических размеров и соотношений области пахово-бедренного сгиба позволило определить оптимальный размер и «выкройку» сетчатого имплантата необходимого для успешного протезирования передней брюшной стенки (получено решение о выдаче патента на изобретение «Способ моделирования проленового имплантанта, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами», заявка №2007121116/14(022979), за-явл 05 06 2007 Совм с- А.В Федосеев, С В Леонченко, С Ю. Муравьев)

Математическое моделирование заключалось в расчете продольного и поперечного размеров имплантата, определении местонахождения на лоскуте «окна» для семенного канатика и разреза для прохождения подвздошных сосудов Продольный размер «сетки» (величина «с») зависел от длины паховой связки, которую определяли с помощью тазомера Для расчета поперечного размера имплантата (искомая величина «в») производили топографическую проекцию в области пахово-бедренного сгиба некого прямоугольного треугольника (рис 1), гипотенузой которого являлась паховая связка, а одним из катетов - величина «а», равная Уг (ё^аша вртагит - 3 см)

а

а = Уг (с^ата вртагит - 3 см) с = паховая связка в = искомый поперечный размер

Рис 1. Расчет поперечного размера имплантата.

Линия с1 эршагит соответствовала проекции вектора фиксации верхнего края имплантата 3 см - средняя величина симфиза Основополагаясь на теорему Пифагора (а2+в2=с2) рассчитывали искомую величину в=/~ с2 - а2 По собственным наблюдениям, максимальная длина паховой связки - 15 см, а наибольшая сНз1а-ша зртагит - 27 см. Это и определило необходимый исходный размер проленовой сетки, используемой при преперитонеальном протезировании, который составил 15 х 9 см

Следующим этапом необходимо было определиться с местоположением на лоскуте «окна» для семенного канатика и раз-

резом для прохождения подвздошных сосудов. Было установлено, что центр внутреннего пахового кольца проецируется на проксимальную точку перпендикуляра длиной ~ 2,0-2,5 см, исходящего из точки, соответствующей середине илеопубического тракта Нижние фиксирующие швы накладываются на высоте 2,0 см от нижнего края имплантата, т к лоскут «сетки» должен спускаться ниже лобковой кости Таким образом, проекция «окна» для семенного канатика приходилась на центр лоскута. Диаметр отверстия соответствовал диаметру семенного канатика при свободном его расположении в нем По собственным наблюдениям, диаметр семенного канатика в среднем составил 1,2 см При таком размере его, диаметр «окна» - 1,5 см Согласно проведенным топографо-анатомическим изучениям, разрез для прохождения подвздошных сосудов представляет собой перпендикуляр длиной 3 см от нижнего края имплантата на 2 см латеральнее перпендикуляра «окна»

Сравнительная оценка выраженности болевого симптома в раннем послеоперационном периоде

Была прослежена динамика болевого симптома в раннем послеоперационном периоде (рис 2) В ходе наблюдения за пациентами обеих групп, каких-либо отличий по этому показателю не выявлено

В первые шесть часов после операции анальгезия выполнялась в 100% случаев в обеих группах В последующем, как в основной группе больных, так и в контрольной отмечался умеренно выраженный болевой симптом, что позволило активизировать их в день операции и значительно снижало количество применяемых анальгетиков Как правило, в среднем для обезболивания было достаточно внутримышечного введения одной дозы ненаркотического анальгетика два раза в течение трех суток, сводя к отмене их к шестым суткам Использование наркотических анальгетиков не потребовалось даже при билатеральной пласти-

ке, и было необходимым лишь при симультанных операциях У трех из 100 пациентов, которым произведено преперитонеальное протезирование, для аналгезии потребовалось лишь одна доза ненаркотического анальгетика

3 п

преперитонеальная пластика

пластика по Лихтенштейну

Рис. 2. Послеоперационное обезболивание

Двигательная активность больных в раннем послеоперационном периоде в значительной степени зависела от уровня восприятия боли и косвенно характеризовала степень хирургической агрессивности каждого из методов

Контроль за течением раневого процесса в зоне протезирования с помощью ультразвукового исследования

Для оценки течения раневого процесса в послеоперационной ране и выявления в ней возможных осложнений, помимо клинических наблюдений, использовались и дополнительные методы диагностики Послойная визуализация тканей передней брюшной стенки была возможна с первых суток после операции

Всем больным на 2-3 сутки после операции производилось УЗИ органов брюшной полости и передней брюшной стенки в области оперативного вмешательства и на симметричных здоровых участках При билатеральной пластике УЗИ производилось до операции и после нее в указанные сроки

Так, в ранние сроки после операции (на 2-3 сут) у всех пациентов обеих групп наблюдалось утолщение тканей передней брюшной стенки в 1,2-1,8 раза (в среднем 1,47±0,26 раза) по сравнению с симметричным участком или с результатами доопе-рационных исследований Утолщался каждый анатомический слой В большинстве случаев дифференцировалась кожа, подкожная клетчатка, апоневроз, мышечные слои, предбрюшинная клетчатка. Однако структура их претерпевала изменения эхоген-ность повышалась, частично нарушался «эхо-рисунок», становясь менее четким, «размытым» У тучных больных, пациентов с гигантскими грыжами, рецидивными - изменения тканей брюшной стенки в ранние сроки после грыжесечения были настолько выражены, что вся брюшная стенка при УЗИ выглядела «бесструктурной» и представляла собой гиперэхогенный неоднородный пласт, в толще которого дифференцировать анатомические слои не представлялось возможным То есть, чем больше «травмати-зация» тканей в ходе операции, тем более были выражены структурные изменения передней брюшной стенки

В 82% наблюдений удалось проследить аллотранстплантат на всем протяжении при помощи сканирования в различных взаимоперпендикулярных плоскостях и четко установить его границы Это важно при подозрении на смещение сетки, отрыве фиксирующих лигатур С первых суток после операции, у 42% пациентов в основной группе и у 64% - в контрольной группе было отмечено наличие вокруг аллотрансплантата ан- или гипо-эхогенной зоны неправильной формы без четких границ толщиной от 3 до 8 мм, свидетельствующей о скоплении жидкости вокруг полимерной сетки Эти находки мы расценивали как реак-

тивный отек мягких тканей со скоплением экссудата в ответ на внедрение в толщу брюшной стенки инородного тела.

Наши данные подтверждены пункциями под УЗ-контролем, в результате которых, из выявленных жидкостных образовании эвакуировалось серозное либо серозно-геморрагическое содержимое Серомы были устранены консервативно

Поскольку скопление жидкости в послеоперационной ране -потенциальный источник воспалительных осложнений, необходимо было контролировать динамику изменения ее количества и структуры с помощью УЗИ

Осложнения раннего послеоперационного периода в исследуемых группах

У 2% пациентов основной группы с гигантскими пахово-мошоночными грыжами в раннем послеоперационном периоде имелась гематома в области бывшего грыжевого канала. В дальнейшем этих осложнений нам удалось избежать путем дренирования последнего через контрапертуру В контрольной группе отмечена гематома послеоперационной раны у 1%

Образование инфильтрата послеоперационной раны отмечено в 18% случаях из контрольной группы и всего в 3% - из основной. Это объясняется «поверхностной» фиксацией импланта-та при пластике по Лихтенштейну и обширного контакта его с подкожно-жировой клетчаткой

Все осложнения раннего послеоперационного периода у больных обеих групп были устранены консервативно

Следует подчеркнуть то обстоятельство, что не отмечено ни одного случая нагноения послеоперационной раны и отторжения сетки, что доказывает биосовместимость, интактность пролено-вого протеза

Послеоперационный период пребывания пациентов в стационаре составил, при преперитонельной герниопластике 6,6±1,9 сут, и 6,4±1,3 сут при операции Лихтенштейна

Метод рентгенологического контроля за имплантатом в зоне преперитонеального протезирования

Для наблюдения за процессами трансформации в зоне аллопластики, был разработан и внедрен в клинику метод рентгенологического контроля Суть его в следующем во время преперитонеального протезирования передней брюшной стенки проленовая «сетка» клипировалось по периметру танталовыми скрепками В последующем, двукратно производилось рентгенологическое исследование зоны операции в положении больных стоя на второй день после операции и через год после нее Сравнивая на исходных и контрольных снимках положение «меток» путем простых математических измерений и вычеслений, удалось проследить «судьбу аллотрансплантата» у 16 пациентов основной группы через год после операции

У всех исследуемых, судя по расположению «меток» относительно костей таза на рентгенологических снимках в динамике, видимой миграции проленовой «сетки» не обнаружено Что касается сокращению ее, то при простых математических измерениях и вычислениях на исходных и контрольных снимках уменьшение площади имплантата составила на 6,2±1,7 см2 от исходной величины Так как при протезировании у исследуемых пациентов использовался имплантат размером 15,0 х 9,0 см, то сокращение его составило 4,6±1,3%

Сравнительная оценка отдалённых результатов лечения в исследуемых группах

Изучены отдаленные результаты оперативного лечения у 181 больного (94 из основной группы, 87 из контрольной группы) в сроки от одного года до трех лет путем осмотра их в клинике и анкетирования Объективно оценены анатомические и функциональные данные,рецидивирование

В основной группе пациентов при контрольных осмотрах в одном случае из 94 (что составило 1,1%) обнаружен рецидив ко-

сой паховой грыжи через полутора года после первичной операции, связанный с несоответствием размера выкроенного «окна» для семенного канатика относительно его диаметра У одного из 87 пациентов контрольной группы (что составило 1,15%) при контрольном осмотре в клинике выявлен рецидив паховой грыжи, который возник через десять месяцев после первичной операции и появление его больной связывал с тяжелым физическим трудом При повторной операции была выявлена рецидивная косая паховая грыжа, возникшая как следствие расхождения «хвостов» сетки, формировавших внутреннее отверстие пахового канала Еще у одного пациента из контрольной группы через 8 месяцев после пластики пахового канала по Лихтенштейну слева диагностирована левосторонняя бедренная грыжа Что можно также расценить как рецидив грыжи пахово-бедренной области (+1,15%) Из сопутствующих заболеваний у этого больного следует отметить склероз шейки мочевого пузыря после аденомэк-томии с неоднократными трансуретральными резекциями шейки мочевого пузыря и выраженными нарушениями функции мочеиспускания Что в данном случае, скорее всего, и явилось основным производящим фактором грыжеобразования

Повторную пластику всем пациентам с рецидивами выполнили путем протезирования передней брюшной стенки пролено-вым имплантатом из преперитонеального доступа по модифицированной методике Пациенты осмотрены через год после повторной операции: грыж в области пахо-бедренного сгиба не выявлено

Выраженная послеоперационная невралгия, персистирую-щая более полугода и требующая длительного назначения анальгетиков, наблюдалась в 1% случаев контрольной группы Причиной этого, по видимому, явилось прорастание аллотрансплантата соединительной тканью и образование плотной рубцовой ткани с вовлечением в рубцовый процесс нервов Для предупреждения подобных осложнений важным является визуализация во время

операции нервных стволов Невралгия у этого пациента была разрешена консервативно

Результаты исследования качества жизни до и через год после операций представлены в таблице 4

Таблица 4

Качество жизни грыженосителей

Шкалы опросника БР-Зб До операции Через г one од после >ации

Основная группа п=100 Контрольная группа п=100 Основная группа п=94 Контрольная группа п=87

М±т М±т М±т М±ш

ФФ 76,8±12,4 79,9±8,4 89,4±7,8 88,6±8,2

РФФ 36,4±9,3 33,7±11,2* 48,3±6,4 49,4±3,1*

Б 31,3±12,7* 32,6±8,5 6,8±6,8* 9,5±4,7

03 46,7±3,3 49±5,7 58,3±4,4 59,7±6,9

Ж 35,6±8,2* 41,1±8,б 53,б±6,2 52,1=1=11,2

СФ 39,1±6,4 38,9±9,2 53,7±5,3 52,9±7,9*

РЭФ 8,7±5,6* 8,1 ±7,9* 9,8±4,5* 9,6±8,3*

ПЗ 58,4±7,9 61,1±6,7 67,1 ±5,1 66,5±9,4

Примечание.

* - достоверность различий между группами при р< 0,05.

Из данных таблицы следует, что качество жизни грыженосителей было снижено по всем шкалам Оценка качества жизни определяла эффективность проводимого лечения Другими словами, избавление больного от грыжи позволило не только нивелировать роль эмоциональных и физических проблем в повседневной жизни пациента, но и значительно повысить уровень его

социальных связей Период полной реабилитации пациентов, то есть возвращение их к привычному образу жизни и привычным нагрузкам, в среднем составил в основной группе 21,6±4,37 суток, а в контрольной - 19,3±3,69 суток

При анкетировании 4,3% пациента основной группы отметили, что занимаются более легким трудом по собственным соображениям, у 2,15% из них периодически беспокоят боли в животе, в контрольной группе таких пациентов было 2,3%

Сравнительная оценка отдаленных результатов основной и контрольной групп представлена в таблице 5

Таблица 5

Отдаленные результаты

Основная Контрольная

группа группа

Отличный результат 91,6% 77,4%

Хороший результат 3% 18%

Удовлетворительный результат 4,3% 2,3%

Неудовлетворительный результат 1,1% 2,3%

К отличным результатам отнесены случаи, когда бывшие больные вернулись к прежней работе, нет жалоб, достигнут хороший косметический и функциональный результат Заживление проходило без осложнений Данный критерий вычислялся путем исключения ниже описанных результатов

К хорошим результатам отнесены случаи, когда больные вернулись к прежней работе, нет жалоб, в раннем послеоперационном периоде был инфильтрат.

Удовлетворительный результат - если больной вынужден перейти на более легкую работу, имеются жалобы на периодические боли в животе и области рубца В этих случаях заживление раны не учитывалось

Неудовлетворительно оценены случаи с рецидивами

выводы

1 Способ протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа, модифицированный подворотом верхнего края проленового имплантата, является патогенетически обоснованным и надежным методом оперативного лечения грыж пахово-бедренной области

2 Математическая модель раскроя проленового лоскута позволяет индивидуально определить оптимальные размеры имплантата, необходимого для успешного протезирования передней брюшной стенки в области пахово-бедренного сгиба Исходные размеры его должны быть не менее чем 9,0x15,0 см

3 При рентгенологическом контроле области протезирования видимой миграции имплантата не обнаружено, а сокращение его через один год после операции составило 4,б±1,3% от исходной площади

4 При наружной пластике по Лихтенштейну в раннем послеоперационном периоде выявлено 64% сером и 18% инфильтратов послеоперационной раны При преперитонеальном протезировании эти показатели составили 42% и 3% соответственно (р<0,05)

5 При преперитонеальном протезировании процент реци-дивирования составил 1,1%, а результат оперативного лечения признан как отличный у 91,6% больных После герниопластики по Лихтенштейну выявлено 2,3% рецидивов, результат оперативного лечения признан как отличный у 77,4% (р< 0,05)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Абсолютные показания к протезированию передней брюшной стенки из преперитонеального доступа рецидивные грыжи, гигантские грыжи, сложные формы грыж (сочетанные, комбинированные, скользящие) К относительным показаниям относится наличие- двухсторонних грыж, невправимых грыж, грыженосительство с многократными ущемлениями в анамнезе

Соматически обусловленные показания связаны с наличием у пациентов заболеваний, ведущих к повышению внутрибрюшинного давления (заболевания легких, аденома простаты, колит и т д) и желанием пациента в дальнейшем выполнять неограниченную физическую нагрузку

2 Раскрой проленового лоскута, используемого при препе-ритонеальном протезировании, рекомендуется осуществлять согласно разработанной математической модели с учетом топогра-фо-анатомических особенностей каждого конкретного индиви-дума

3 При наличии у пациента грыжи пахово-бедренного сгиба и сопутствующего заболевания органов малого таза необходимо отдавать предпочтение симультанным операциям из преперито-неального доступа.

4. Оптимальным методом интраоперационного обезболивания при грыжесечениях являются спинномозговая и эпидураль-ная анастезия

5 В послеоперациооном ведении больных, необходимо использовать дополнительные методы диагностики, такие как УЗИ и рентгенологическое исследование, которые являются достаточно информативными методами объективного контроля за изменениями, происходящими в зоне протезирования передней брюшной стенки

6 Тактика ведения сером - выжидательная Пункция нужна в случае отсутствия положительной динамики консервативного лечения и обоснованных подозрений на инфицирование. Постоянное дренирование полости серомы не проводят, так как это неизбежно приводит к инфицированию Рационально- одномоментное опрожнение ее путем пункции-аспирации или непосредственно через рану

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. К вопросу о выборе способа герниопластики у больных с вентральными грыжами // Материалы науч - практ конф. молодых ученых, посвящ 60-летию со дня Победы в Великой Отечественной Войне сб науч. тр. - Рязань, 2005 - С 56-57

2 Пути улучшения результатов лечения больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами // Герниология -2006 - №3 - С 46 - (Совм с А В Федосеев, С В. Леонченко).

3 Современные подходы к лечению грыж пахово-бедренной области // Вестн герниологии сб науч ст. - М , 2006 -С 198-200 - (Совм с-А В Федосеев, С В Леонченко)

4 Возможности наблюдения за судьбой аллотрансплантата после протезирования передней брюшной стенки у грыженосите-лей // Тр XXIX конф о-ва молодых учёных МГМСУ - М , 2007 -С. 408-410. - (Совм. с С В Леонченко, СЮ Муравьев, ДС Пуяшов).

5 Заявка №2007121116/14(022979) РФ, МПК7 А61 В17/00 Способ моделирования проленового имплантанта, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами / А В Федосеев [и др.], С В Леонченко, М И Фабер, С Ю Муравьев, РязГМУ им акад. И.П. Павлова - заявл 05 06 2007 - Решение о выдаче патента №767/04 от 15 04 2008, начало отсчета срока действия патента 05 06 2007 -(Совм с: А В Федосеев, С В Леонченко, С Ю Муравьев)

6 Значение дополнительных методов исследования в современной герниологии // Рос медико - биол вестн им акад ИП Павлова -2007 - №4 - С 131-135 - (Совм с А В Федосеев, С В. Леонченко, С Ю Муравьев)

7 К вопросу хирургического лечения послеоперационных вентральных грыж // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. проф В Г Аристархова - Рязань, 2007 - С 117120 - (Совм с С А Пигин, С В Леонченко).

8 Наблюдение за аллотрансплантатом после протезирования передней брюшной стенки // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины сб тез к науч. - практ конф молодых ученых-СПб, 2007. - С. 214-215. - (Совм с С В Леонченко, С Ю Муравьев, Д.С. Пуяшов)

9. Пат № 2307601 РФ, МПК7 А61 В17/00. Способ протезирования передней брюшной стенки / А В Федосеев, С В Леонченко, М И. Фабер, Ряз ГМУ им акад И П Павлова -№2005117326/14, заявл 06 06 2005 - опубл 10 10 2007, Бюл 28 -Зс.

10 Профилактика тромбозов и эмболии в послеоперационном периоде // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред проф В Г Аристархова. - Рязань, 2007 - С 112-117. -(Совм с С А Пигин, С В Леонченко, С С Донюкова)

11. Процессы регенерации в зоне аллотрансплантации // Раны и раневая инфекция материалы IV Всерос конф общих хирургов. - Ярославль, 2007. - С 386-388 - (Совм с. А В Федосеев, С.А Пигин, С В Леонченко)

12 Влияние раневого процесса на аллотрансплантат после протезирования передней брюшной стенки // Материалы третьего Междунар хирургического конгр «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва,21-24 февраля 2008 г) - М, 2008 - С 52 - (Совм с А.В Федосеев, С.В Леонченко, С Ю Муравьев)

13 Преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки — надежный метод лечения грыж пахово-бедренной области // Актуальные вопросы современной хирургии сб науч ст по материалам науч - практ конф - М , Красноярск, 2008 - С 450453 - (Совм. с: А В Федосеев)

Научное издание

Фабер Маргарита Ивановна

ПРЕПЕРИТОНЕАЛЫГОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ ПРИ ГРЫЖАХ ПАХОВО-БЕДРЕННОЙ ОБЛАСТИ

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 25 09 08 Бумага писчая Гарнитура Times Печать офсетная Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ №521

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г Рязань, ул T Шевченко, 34

Актуальность работы

Грыжи передней брюшной стенки живота входят в число наиболее распространенных заболеваний человека. Достаточно сказать, что ими страдают около 5% мужчин и 2% женщин. Операции по поводу вентральных грыж передней брюшной стенки, как у нас в стране, так и за рубежом, занимают по частоте первое место среди всех оперативных вмешательств. Ежегодно только в России они выполняются примерно у 250 тыс. больных. Основным показанием к операции при наличии грыжи, является угроза развития тяжелых осложнений, и в первую очередь - ущемления [4, 11, 13, 22, 27, 53, 56, 87, 114, 118, 136, 159].

В последнее десятилетие учение о грыжах вступило в новый прогрессивный этап своего развития. Новейшие технологии, современные пластические и шовные материалы позволяют достигать при лечении грыж живота хороших результатов. Можно сказать, что учение о грыжах, одно из древнейших в медицине, переживает свою «вторую молодость», этап бурного расцвета [5, 11, 17, 22, 47, 58, 66, 81,96, 99, 141, 163].

Сказанное в полной мере касается оперативного лечения самой многочисленной группы хирургических больных: пациентов с грыжами пахово-бедренной области (на долю паховых и бедренных грыж приходится до 85% от общего числа грыженосителей) [9, 18, 28, 54, 65, 77, 82, 94, 138, 152, 171, 198, 211].

Наряду с общепринятым постулатом, согласно которому операция при грыже должна быть простой, малотравматичной и обеспечивать стойкое излечение, на практике мы часто видим что, традиционное грыжесечение сопровождается довольно значительной травмой тканей в области пахового канала. Это приводит к выраженным болевым ощущениям в течение ближайших 7-10 дней после операции и потере трудоспособности на срок до полутора-двух месяцев и последующем ограничением привычных физических нагрузок до 3 месяцев.

Несмотря на множество существующих способов герниопла-стики и их модификаций, одной из важнейших в герниологии является проблема рецидивов [3, 12, 23, 37, 51, 76, 89, 107, 116, 125, 139, 162, 174, 187, 193, 217, 221]. Она существовала всегда, с тех пор как стали оперировать грыжи. В 1887 году V.Czerny писал: «Когда мы оглядываемся и видим, что творится в лечении рецидивных паховых грыж, ситуация представляется безнадежной, поскольку каждый согласится, что постоянное присутствие грыжевого выпячивания и угроза ущемления весьма обременительны. Эти больные постоянно ходят от одного бандажного мастера к другому до тех пор, пока они не потратят массу времени и денег и, в конце концов, не смирятся со своей судьбой, проклиная некомпетентность как врачей, так и бандажных мастеров». Сказанное выдающимся хирургом прошлого века не потеряло свой социальный смысл и в настоящее время. Число рецидивов, особенно при сложных формах грыж, продолжает оставаться высоким и колеблется в пределах от 11 до 35% [1, 8, 15, 19, 25, 29, 34, 48, 49, 63, 72, 78, 91, 93, 126, 129, 143, 144, 168, 172, 176, 191, 197, 201,207].

Анализируя причины возникновения рецидивов грыж, среди них можно выделить наиболее важную: это недостаточное топогра-фо-анатомическое и патогенетическое обоснование применяемых способов оперативного вмешательства. Все остальные факторы являются второстепенными, такие как: сопутствующие заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (эмфизема легких, запоры, урологическая патология и т.д.), преждевременная физическая активность и занятие спортом в послеоперационном периоде, нарушения метаболизма коллагена, гипоплазия соединительной ткани, гематомы и нагноения операционной раны, технические погрешности выполнения оперативного вмешательства (неадекватное восстановление внутреннего кольца пахового канала, оставление неуст-ранёнными недиагностированных атипичных и начальных форм со-четанных грыж в этой же области, недостаточно высокое лигирова-ние грыжевого мешка).

По современным представлениям, основой патогенеза наружных грыж живота является невозможность анатомически «неустроенной» брюшной стенки адекватно противостоять резким колебаниям внутрибрюшного давления (что особенно выражено в паховой области). Именно последние, являясь производящими причинами формирования грыжи, и не могут быть устранены ни одним из существующих способов герниопластики, а, следовательно, основной задачей оперативного лечения вентральных грыж является создание максимально надежной преграды [2, 6, 14, 16, 38, 67, 73, 75, 88, 100, 111, 146, 150, 185, 190, 206, 214]. Следует считать первичными в группе местных причин формирования грыжи не столько изменения в мы-шечно-апоневротических структурах (в частности, при паховых и бедренных грыжах), сколько наличие дефекта или растяжения поперечной фасции. Следует подчеркнуть, что наиболее широко распространенные, особенно в нашей стране, способы пластики пахового и бедренного каналов не предполагают коррекцию дефектов поперечной фасции [10, 24, 33, 56, 64, 79, 92, 109, 131, 149, 166, 184 ,203, 221].

В современной герниологии наиболее перспективным в достижении положительных отдаленных результатов является протезирование передней брюшной стенки с использованием синтетических трансплантатов [55, 74, 98, 122, 145, 153, 161, 178, 182, 208, 213, 222]. Передний способ протезирования по Лихтенштейну, ставший классическим, относится к технике герниопластики типа «наружной заплатки» и недостатком его является возможность отрыва имплантата под действием внутрибрюшного давления. При заднем (преперитоне-альном) протезировании давление изнутри брюшной полости удерживает сетку на месте. Однако эта методика недостаточно отработана и не внедрена в клинику.

Качество современных протезов из полипропилена и полиэстера сравнительно высоко [21, 40, 57, 80, 83, 97, 123]. Деятельность коммерческих фирм-производителей опережает оценку результатов клинического применения. Рекламируемое высокое качество продукции и довольно высокая стоимость имплантатов не исключают возникновения местной и системной воспалительной реакции, - что в лучшем случае проявляет себя серомой, а в худшем - нагноением. В зоне пластики настораживают такие процессы, как: сокращение протеза, миграция, образование пролежней и т.д. [4, 10, 50, 62, 95, 103, 127, 148, 156, 167, 183, 207], что порождает поиск «идеального» материала для пластики. Это касается не только химической природы, биосовместимости протезов, размеров пор и толщины нитей, но и их дизайна, конструкции, конфигурации.

Таким образом, проблема оперативного лечения паховых и бедренных грыж в настоящее время далека от разрешения. Пестрота цифр в оценке результатов и многочисленность существующих способов оперативного лечения свидетельствуют об отсутствии единых взглядов на патогенез грыжевой болезни, на механизм и причины рецидивов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов лечения больных с грыжами пахово-бедренной области путем преперитонеального протезирования передней брюшной стенки.

Задачи исследования

1. Разработать модифицированную методику протезирования передней брюшной стенки в зоне пахово-бедренного сгиба из преперитонеального доступа с использованием проленового имплантата, позволяющую закрыть все возможные «грыжевые точки» в этой анатомической области.

2. Создать математическую модель раскроя проленового имплантата, используемого при протезировании передней брюшной стенки, соответственно топографо-анатомическим особенностям каждого конкретного индивидума.

3. Изучить процессы «трансформации» имплантата после преперитонеального протезирования передней брюшной стенки.

4. Дать сравнительную оценку течения раннего послеоперационного периода у пациентов после протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа и у пациентов после наружной герниопластики по Лихтенштейну. ^

5. Дать сравнительную оценку отдалённых результатов лечения у пациентов после преперитонеального протезирования передней брюшной стенки и у пациентов после герниопластики по Лихтенштейну.

Научная новизна исследования:

1. Разработан способ протезирования передней брюшной стенки в области пахово-бедренного сгиба, обеспечивающий закрытие всех возможных «грыжевых точек» в этой области, включая дефект операционного доступа.

2. Впервые создана математическая модель раскроя проленового имплантанта, позволяющая определить его оптимальные размеры, необходимые для успешного протезирования.

3. Разработан метод рентгенологического контроля зоны протезирования.

4. Впервые дана сравнительная оценка течения раннего послеоперационного периода у пациентов после протезирования передней брюшной стенки из преперитонеального доступа и у пациентов после наружной герниопластики по Лихтенштейну.

5. Впервые дана сравнительная оценка качества жизни пациентов до и после протезирования передней брюшной стенки из препе-ритонеального доступа и пациентов до и после герниопластики по Лихтенштейну.

Практическая ценность работы:

1. Уменьшение частоты рецидивирования грыж.

2. Медико-социальная эффективность: улучшение качества жизни пациентов и полная их трудовая реабилитация в короткие сроки.

3. Экономическая эффективность: сокращение койко-дней пребывания в стационаре, уменьшение количеств госпитализаций.

Реализация полученных результатов

Разработки и результаты исследований используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, внедрены в хирургическую практику МУЗ ГК БСМП г.Рязани.

Работа проведена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы Минздравсоцразвития РФ по хирургии «Разработка и совершенствование методов профилактики, диагностики и лечения хирургических заболеваний с использованием новых медицинских технологий» на 2006-2010 гг.

Получен патент (Совм. с: А.В. Федосеев, С.В. Леонченко) на изобретение: «Способ протезирования передней брюшной стенки» № 2307601 -заявка №2005117326; заявл. 06.06.2005. - Зарегистрировано в государственном реестре изобретений РФ 10.10.2007.

Получено решение о выдаче патента (Совм. с: А.В. Федосеев, С.В. Леонченко С.Ю. Муравьев) на изобретение «Способ моделирования проленового имплантата, используемого при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами», заявка №2007121116/14(022979); заявл. 05.06.2007.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на Рязанском областном обществе хирургов (май 2006г., май 2008г.), на Всероссийском Съезде Гер-ниологов (Москва, октябрь 2006г.), на XXIX итоговой конференции общества молодых учёных МГМСУ (Москва, март 2007г.), на итоговой научно-практической конференции молодых учёных «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, май 2007г.), на Третьем Международном Хирургическом Конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, февраль 2008г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ (5 тезисов, 6 статей в журналах и сборниках, 2 патента на изобретение).

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах, состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, главы с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 126 отечественных и 120 зарубежных источников.

Диссертация иллюстрирована 10 таблицами, 23 рисунками.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Преперитонеальное протезирование передней брюшной стенки является надёжным и безопасным методом хирургического лечения грыж пахово-бедренной области.

2. По длительности и инвазивности преперитонеальное протезирование не уступает ставшему классическим способу Лихтенштейна.

3. Преперитонеальный доступ позволяет произвести полноценную ревизию органов брюшной полости и выполнить симультанные операции.

ВЫВОДЫ

1. Способ протезирования передней брюшной стенки из препери-тонеального доступа, модифицированный подворотом верхнего края проленового имплантата, является патогенетически обоснованным и надёжным методом оперативного лечения грыж пахово-бедренной области.

2. Математическая модель раскроя проленового лоскута позволяет индивидуально определить оптимальные размеры имплантата, необходимого для успешного протезирования передней брюшной стенки в области пахово-бедренного сгиба. Исходные размеры его должны быть не менее чем 9,0 х 15,0 см.

3. При рентгенологическом контроле области протезирования видимой миграции имплантата не обнаружено, а сокращение его через 1год после операции составило 4,6 ± 1,3% от исходной площади.

4. При наружной пластике по Лихтенштейну в раннем послеоперационном периоде выявлено 64% сером и 18% инфильтратов послеоперационной раны. При преперитонеальном протезировании эти показатели составили 42% и 3% соответственно (р< 0,05).

5. При преперитонеальном протезировании процент рецидивиро-вания составил 1,1 %, а результат оперативного лечения признан как отличный у 91,6% больных. После герниопластики по Лихтенштейну выявлено 2,3% рецидивов, результат оперативного лечения признан как отличный у 77,4% (р< 0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Абсолютные показания к протезированию передней брюшной стенки из преперитонеального доступа: рецидивные грыжи, гигантские грыжи, сложные формы грыж (сочетан-ные, комбинированные, скользящие). К относительным показаниям относится наличие: двухсторонних грыж, невпра-вимых грыж, грыженосительство с многократными ущемлениями в анамнезе. Соматически обусловленные показания связаны с наличием у пациентов заболеваний, ведущих к повышению внутрибрюшинного давления (заболевания легких, аденома простаты, колит и т.д.) и желанием пациента в дальнейшем выполнять неограниченную физическую нагрузку.

2. Раскрой проленового лоскута, используемого при препери-тонеальном протезировании, рекомендуется осуществлять согласно разработанной математической модели с учётом топографо-анатомических особенностей каждого конкретного индивидума.

3. При наличии у пациента грыжи пахово-бедренного сгиба и сопутствующего заболевания органов малого таза необходимо отдавать предпочтение симультанным операциям из преперитонеального доступа.

4. Оптимальным методом интраоперационного обезболивания при грыжесечениях являются спинномозговая и эпидураль-ная анастезия.

5. В послеоперациооном ведении больных, необходимо использовать дополнительные методы диагностики, такие как УЗИ и рентгенологическое исследование, которые являются достаточно информативными методами объективного контроля за изменениями, происходящими в зоне протезирования передней брюшной стенки. 6. Тактика ведения сером — выжидательная. Пункция нужна в случае отсутствия положительной динамики консервативного лечения и обоснованных подозрений на инфицирование. Постоянное дренирование полости серомы не проводят, так как это неизбежно приводит к инфицированию. Рационально: одномоментное опрожнение её путём пункции-аспирации или непосредственно через рану.