Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

На правах рукописи

Муравьев Сергей Юрьевич

ПРЕПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Рязань 2008

003447442

Работа выполнена на кафедре общей хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рязанский Государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Федосеев Андрей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аристархов Владимир Георгиевич доктор медицинских наук Тарбаев Сергей Дмитриевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Защита состоится <¿^7» ритл'&з 2008 г. в часов на за-

седании диссертационного совета Д 208.084.04 при ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390013, г. Рязань, ул. Высоковольтная, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (390013, г. Рязань, ул. Шевченко, 34). Автореферат разослан ^ » С*" 7 ^ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки относится к разряду актуальных в неотложной хирургии по причине частоты, значительной тяжести и опасности этого осложнения.

Ущемленные грыжи составляют 8—20 % больных с грыжами передней брюшной стенки и 4,2 % от общего количества пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. При этом паховые грыжи по частоте ущемления занимают первое место - 37,2 - 45,8 %.

К тому же, как оказалось, до настоящего времени у хирургов нет единой тактики ведения пациентов с ущемленными грыжами. Наряду со сложным выбором способа герниотомии и герниопла-стики, позволяющим произвести полноценную ревизию ущемленных и прилежащих к ним органов хирург сталкивается, и с оценкой их жизнеспособности, и решением вопроса о возможной резекции. Существует и проблема ведения больных с вправившимися грыжами, в отношении которых среди врачей зачастую применяется активно - выжидательная тактика, т.е. операцию выполняют только в случае развития некроза ущемленного органа и, как следствие, перитонита.

При этом анализ данных литературы позволяет подчеркнуть, что наиболее распространенные, особенно в нашей стране, способы пластики пахового канала не только не предполагают коррекцию дефектов поперечной фасции, но и связаны с большим количеством опасностей, трудностей и, как следствие, с техническими ошибками оперативного вмешательства. Вместе с тем современные синтетические материалы, применяемые для протезирования передней брюшной стенки, а также преперитоне-альное расположение имплантата и проведение адекватной анти-биотикопрофилактики, значительно уменьшают риск его отторжения в случае возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений и, как следствие, снижают рецидивирование заболевания в дальнейшем.

Вместе с тем данная патология встречается как у людей трудоспособного возраста, так и в 57,5-69% у пациентов возрастной группы в пределах 60-80 лет. Это требует от метода лечения не только предупреждения рецидива грыжеобразования, но и возвращения человека к прежнему функционированию в социальной сфере. Тем не менее, ежегодно сохраняется недопустимо высокой частота рецидива заболевания, так в течение последних 50 лет - при косых паховых грыжах составляет 5-20%, при прямых - от 11 до 37%.

К сожалению, значительное число больных поступают в хирургическое отделение в поздние сроки от начала заболевания именно несвоевременная обращаемость за медицинской помощью приводит к увеличению послеоперационной летальности, которая достигает 2,1-14%.

Таким образом, в ургентной хирургии паховых грыж пока еще больше вопросов, чем ответов, и все вышеизложенное лишь подчеркивает актуальность проблемы выбора хирургического лечения грыж.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и качества жизни, больных с ущемленными паховыми грыжами путем применения в ургентной хирургии преперитонеального протезирования сетчатым имплантатом передней брюшной стенки.

Задачи исследования:

1. Определить возможность и эффективность применения преперитонеального протезирования сетчатым имплантатом в лечении больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами.

2. Определить частоту и вероятность инфицирования «грыжевой воды», а также безопасность протезирования передней брюшной стенки в данных условиях.

3. Проанализировать результаты лечения в раннем послеоперационном периоде у больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами, которым применялось преперитоне-

альное протезирование сетчатым имплантатом, и сравнить с результатами классического метода лечения.

4. Оценить качество жизни пациентов, которым выполнялось преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом, в отдаленный послеоперационный период и сравнить с качеством жизни пациентов, у которых применялась герниопластика местными тканями.

5. Выявить вероятность и частоту рецидива грыженоситель-ства в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды, при применении протезирования передней брюшной стенки из предбрюшинного доступа.

Научная новизна. Научная новизна исследования заключается в том, что впервые будет изучена возможность применения преперитонеального протезирования по экстренным показаниям у больных с ущемленными паховыми грыжами. Впервые разработана интраоперационная тактика у больных с вправившимися паховыми грыжами после ущемления. А также оценено качество жизни пациентов с ущемленными паховыми грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Разработано и внедрено в клиническую практику преперитонеальное протезирование при ущемленных и вправившихся паховых грыжах. При проведении сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов после протезирования передней брюшной стенки у больных с ущемленными паховыми грыжами доказана целесообразность применения аллотрансплантата при герниопластике в ургентной хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных с ущемленными паховыми грыжами, возможно, безопасно протезировать переднюю брюшную стенку при использовании преперитонеального доступа, причем частота раневой инфекции не превышает 3%, а нагноения и отторжения им-плантата не наблюдается.

2. Интенсивность и длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов с преперитонеаль-

ным эндопротезированием меньше, в отличие от больных, которым выполнялась с «натяжная» герниопластика местными тканями.

3. У пациентов с преперитонеальным эндопротезированием в отдаленном послеоперационном периоде качество жизни выше, и в среднем составляет 66,7 + 16,36 баллов, чем у пациентов с «натяжной» герниопластикой, у которых среднее - 49,9 + 20,72 баллов.

4. Рецидивного течения у больных с преперитонеальным протезированием сетчатым имплантатом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено.

Апробация работы.

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007);

• научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007);

• IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и пленумом международной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007);

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007);

• Ш-м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008 г.);

• V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008 г.);

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008);

• межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней с курсом урологии, онкологии с

курсом лучевой диагностики ФПДО, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 10 октября 2007 г.

Результаты исследования внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения ГУЗ Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Рязани, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований и их обсуждений (3-я глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 140 отечественных источников и 113 - зарубежных). Работа иллюстрирована 34 таблицами, 31 рисунком и диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Краткая клиническая характеристика больных. Работа основана на про- и ретроспективном анализе результатов хирургического лечения 62 больных с ущемленными паховыми грыжами в БСМП г. Рязани. Критерии включения: время лечения в стационаре с июня 2005г. по июнь 2007г; возраст пациента в пределах 41-90 лет. Все больные были разделены нами на две группы: основная группа - представлена 30 пациентами, которым при экстренном грыжесечении выполнялось протезирование сетчатым имплантатом из преперитонеального доступа. Пациентам контрольной группы (32 чел.) - герниопластика местными тканями из классического переднего доступа. В послеоперационном периоде в обеих группах проводилась комплексная медикаментозная терапия.

Абсолютное большинство пациентов, обратившихся в стационар по поводу ущемления паховой грыжи, - мужчины - 23 (77%) человека в основной группе и 21 (61%) - в контрольной.

Женщин с ущемлением паховой грыжи в основной и контрольной группах было гораздо меньше - семь (23%) и 11 (34%) соответственно. Грыженосители в обеих анализируемых группах были преимущественно старше 61 года. Пациенты моложе 50 лет напротив - немногочисленны. При этом самый ранний возраст был - 41 год, а самый поздний - 90 лет. Факт, что средний возраст больных с ущемленной паховой грыжей составил 67,9 + 12,7 лет, подтверждает социальную значимость применения более надежных и безопасных методов лечения в хирургии ущемленных грыж. Пенсионеры явились основным контингентом грыженоси-телей в обеих группах: в основной - 23 (77%) человека, в контрольной - 24 (76%>). При этом лиц пенсионного возраста, имеющих II группу инвалидности и не имеющих группу по инвалидности, с ущемлением паховой грыжи в 2-3 раза больше, чем у инвалидов I группы. Вместе с тем у больных с ущемленными паховыми грыжами ввиду тяжести их сопутствующей патологии необходимо учитывать высокий риск оперативного вмешательства. Большая доля сопутствующей патологии приходится на сердечно-сосудистую и легочную (рис. 1).

ЕЭ Сердечная патология а Сосудистая патология □ Легочная патология

□ Почечная патология а Патология половой системы ш Патология ЖКТ

г? Комбинированная грыжа □ Другая

Рис. 1. Распределение сопутствующей патологии у пациентов обеих групп.

Примечание: 95% доверительный интервал для разности средних: от -2,755 до 3,504. ^ = 0,242; р >0,05.

Ранее были оперированы вследствие грыженосительства с противоположной стороны от настоящего в основной группе один (3%) человек, в контрольной — трое (9%). По поводу ущемленной рецидивной паховой грыжи проводилось лечение в основной группе шести пациентам, или 20%, и в контрольной - одному (3%). У пациентов обеих анализируемых групп косая паховая грыжа и прямая паховая грыжа встречались в равном количестве (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по виду паховой грыжи

Вид грыжи Основная группа (п=30 чел), абс., (%) Контрольная группа (п=32 чел), абс., (%)

Косая Прямая 16(53) 14(47) 16(50) 16 (50)

Примечание: 95% доверительный интервал для разности средних: -3,303 до 5,303. ^ = 1,000; р >0,05

Вместе с тем у пациентов обеих групп длительность грыженосительства до момента ущемления существенно различается. При этом зачастую у некоторых это уже не первое ущемление в анамнезе, а срок грыженосительства достигал 1-го года и больше (рис. 2).

О 6 10 15 20 25 30

Количество больных, чел., {%) И контрольная группа Я основная группа

Рис. 2. Распределение пациентов по длительности грыженосительства.

Именно с этим связано то, что срок грыженосительств, за исключением впервые возникших грыж, в среднем в исследуемых группах достигает 6,7 + 6,22 лет. Вследствие большой длительности грыжевого анамнеза, у абсолютного большинства пациентов обеих групп размер грыжи достиг большого или гигантского размера.

Средние размеры грыжевого выпячивания отмечены лишь у небольшого числа больных, а малые не встречались. Таким образом, размер ущемленной паховой грыжи у пациентов в обеих группах составил 9,2 + 4,24 см. По длительности ущемления паховой грыжи статистически достоверного различия не выявлено, а среднее значение равно 16,9 + 22,8 часа (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по длительности ущемления.

Примечание: 95% доверительный интервал для разности средних: от -9,843 до 13,51. 1СТ = 0,314; р >0,05.

Таким образом, обе анализируемые группы идентичны по полу, возрасту, трудовой занятости, сопутствующей патологии, виду и размеру паховой грыжи, длительности грыженосительства и срока ущемления.

Бактериологическое исследование. Выполнялось бактериологическое исследование, заключающееся в интраоперацион-ной пробе грыжевой воды. Жидкость засевают пастеровской пипеткой в пробирки с кровяным и простым мясопептонным агаром, сахарным бульоном, с последующим определением чувствительности микробов к антибиотикам.

Анкетирование пациентов. Анкетирование проводилось с применением опросника MOS SF-36 (автор - J.E.Ware, 1992), который был создан с учетом психометрических стандартов, необходимых для групповых сравнений.

Статистическая обработка данных. Статистическая обработка данных и построение графического изображения производилась на ПК с применением статистических пакетов Statistica v.6, SPSS 14.0 for Windows Evaluation Version, программного обеспечения DeltaGraph 5.0, MS Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Изменения в органах при ущемлении паховой грыжи и их зависимость от длительности ущемления. Наиболее частой находкой в грыжевом мешке являлись петли тонкой кишки, ущемление которых отмечено в 24 (80%) случаях в основной группе и в 12 (38%) - в контрольной. На втором месте по частоте ущемления находится толстая кишка, причем в семи из 10 случаях встречался сигмовидный отдел. Итак, толстая кишка была ущемлена у трех (10%) пациентов в основной группе и у семи (22%) - в контрольной группе. В семи (11%) наблюдениях ущемлялась прядь большого сальника: в трех (10%) - в основной группе и в четырех (12%) - в контрольной. Ущемленный орган не был установлен в пяти (16%) случаях контрольной группы в результате самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания произошедшего во время оперативного вмешательства.

В ходе исследования жизнеспособность ущемленного участка кишки оценивалась по классическому методу Керте, основанному на трех признаках (оценка цвета ущемленного органа,

перистальтики, восстановление пульсации сосудов ущемленного органа), и которым пользуется большинство хирургов. В результате статистической обработки выявлена сильная корреляционная зависимость состояния ущемленного участка кишки от длительности воздействия повреждающего фактора (табл. 2).

При анализе морфологических изменений грыжевой воды при ущемлении петли кишки в зависимости от срока ущемления, также выявлена сильная корреляционная зависимость между изучаемыми явлениями.

Таблица 2

Выраженность изменений повреждения кишечника

в зависимости от длительности ущемления

Сте- Основная Контрольная Коэффици- Уровень Уро-

пень группа группа ент ранговой значимости вень

изме- (п=27 чел), (п=19 чел), корреляции а при усло- зависи-

нений абс., (%) абс., (%) Спирмена, г5 вии мости

1 г51 > гко

0 3(11) 3(16)

I 7(26) 7(37) 0,501 0,001 сильно

II 11(41) 9(47)

III 6(22) -

Обозначения: 0 - цвет серозы розовый, пульсация сосудов и перистальтика сохранены; 1-гиперемия, пульсация сосудов восстановлена, перистальтика сохранена; Н-выраженное венозное полнокровие, пульсация сосудов восстановлена, перистальтика вялая; III- некроз стенки кишки, пульсация сосудов и перистальтика отсутствуют.

Статистический метод определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена не показал зависимости выраженности изменений грыжевой воды и в пряди большого сальника от увеличения срока ущемления.

Тем не менее, морфологические изменения грыжевой воды в большей степени связаны с выраженностью повреждения органа при его ущемлении. Как подтверждение этого нами выявлена сильная корреляционная зависимость изменения грыжевой воды от выраженности повреждения кишечника (табл. 3).

Однако при повреждении пряди большого сальника, вследствие его ущемления, корреляционная связь показывает умеренную зависимость. Как следствие наличие грыжевой воды с учетом её морфологических изменений, позволяет предположить выраженность патологических процессов в поврежденных органах. Это является одним из информативных признаков при самопроизвольном вправлении ущемленного органа.

Таблица 3

Зависимость изменения грыжевой воды от выраженности повре-_ждения кишечника, при его ущемлении _

Степень Коэффици- Уровень значи- Уровень

измене- 0 I II 111 ент ранговой мости а зависимо-

нии корреляции Спирмена, г5 при условии 1гЛ>гк„ сти

А 6 - 1 -

В - 14 1 - 0,921 0,001 сильно

С - - 18 -

О - 6

Другой показатель нарушения проницаемости кишечной стенки - присутствие в грыжевом экссудате микробов, обнаруживаемых при бактериологическом исследовании (табл. 4).

При ущемлении большого сальника микроорганизмы из грыжевой воды не высевались. При ущемлении кишечной стенки в 11 посевах из прозрачной жидкости ни в одном микроорганизм не выявлен. Напротив, при бактериологическом исследовании мутной геморрагической жидкости в трех из четырех проб высевалась кишечная палочка.

Более корректно применение в данном случае точного критерия Фишера, при котором с 95% уверенностью можно предполагать вероятность инфицирования геморрагического экссудата равна 2,4%.

Таблица 4

Результаты бактериологического посева на содержание микробов

в грыжевой воде.

Орган Наличие Серозная Геморрагическая X - Точный

микроба прозрач- прозрач- мутная крите- F-крите-

ная ная рии, р рии, р

Кишка Да 0 0 3 3,933

Нет 4 7 1 р=0,047 р=0,024

Боль- Да 0 0 0

шой - -

сальник Нет 2 1 0

Итого 6 8 4 - -

Особенности анестезиологического пособия и техника оперативного вмешательства с применением преперитоне-ального протезирования сетчатым имплантатом при ущемленной паховой грыже. Выполнение грыжесечения с препери-тонеальным эндоротезированием в 67% (20) наблюдений сопровождалось использованием спинномозговой анестезии. При выполнении методики местного обезболивания Sol. Novocaini 0,25% в контрольной группе у шести (19%) пациентов произошло самопроизвольное вправление грыжевого выпячивания в брюшную полость. При этом в последующем ходе операции ущемленный орган был визуализирован лишь в одном наблюдении.

При выполнении преперитонеального доступа у больных с ущемленной паховой грыжей самопроизвольного вправления грыжевого выпячивания и других возможных интраоперацион-ных осложнений не было.

Используемый нами преперитонеальный доступ осуществляется косо-поперечным разрезом, начиная выше лонного симфиза на 3 см с продолжением в область проекции передней верхней подвздошной ости. Далее вскрывается предбрюшинное пространство. После рассечения подкожно-жировой клетчатки по линии кожного разреза рассекается апоневроз наружной косой мышцы живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота до белой линии, а в латеральном углу раны по ходу волокон

разъединяется наружная косая мышца живота. Нижний край апоневроза фиксируется двумя зажимами Кохера, приподнимается и в этом положении удерживается на протяжении операции. Поперечная фасция рассекается по ходу всей раны в непосредственной близости к нижнему лоскуту апоневроза наружной косой мышцы живота, что крайне важно во избежание вскрытия брюшины и возможной травмы органов брюшной полости. В медиальном углу раны прямая мышца живота оттесняется в медиальную сторону, что позволяет здесь вскрыть поперечную фасцию, так же как и ранее, по линии кожного разреза.

Грыжевой мешок вскрывается в любом удобном месте выше ущемляющего кольца с последующей ревизией ущемленных органов. Ущемляющее кольцо рассекается "на 12 часах". При паховых грыжах гигантского размера разрез продолжают в виде Т-образного, при необходимости с переходом на мошонку, рассекая также "на 12 часах" кожу, подкожно-жировую клетчатку, апонев-ротически-фасциальный комплекс (ущемляющее кольца), мышцы, высвобождая тем самым содержимое грыжевого мешка. После ликвидации ущемления, по показаниям, выполняется резекция нежизнеспособных органов. В дальнейшем брюшинный мешок тупо отслаивается от задней поверхности брюшной стенки вместе с предбрюшинной клетчаткой. Начинать отслаивать брюшинный мешок во всех случаях целесообразно с латерального угла раны, ориентируясь на т.рБоаз. После этого целесообразно, ориентируясь на лобковый бугорок и лобковую кость, отслоить брюшинный мешок от брюшной стенки в медиальной паховой ямке, что особенно легко удается при косой паховой грыже. Критерием эффективности служит полное обнажение задней поверхности лобковой кости до подвздошной вены - становятся доступны осмотру внутреннее кольцо бедренного канала, илеопубиче-ский тракт - важнейшая опорная структура, а также другие производные поперечной фасции. Последующую мобилизацию семенного канатика лучше производить со стороны подвздошной артерии и максимально ближе к брюшной стенке во избежание

травмы нижних надчревных сосудов. После ушивания брюшины и контроля гемостаза выполняется протезирование задней поверхности передней брюшной стенки лоскутом сетчатого имплантанта, например, фирмы «Ethicon», размером 15x10 см, с вы-кроиным в центре отверстием d~l,2 см для семенного канатика, и от него по направлению кверху рассечением - для надчревных сосудов. После проведения двух фиксирующих швов имплантат отдельными узловыми швами фиксируется к m. psoas, поперечной фасции и прямой мышце живота. При этом необходимо стремиться, чтобы имплантат лежал плотно к брюшной стенке, но без натяжения. Оставшаяся свободной верхняя часть имплантата подворачивается и подшивается к апоневрозу наружной косой и внутренней косой мышц. После выполнения преперитонеального протезирования брюшной стенки, операционная рана дренируется и послойно ушивается. При этом целесообразно отдельными узловыми швами восстановить целостность поперечной фасции по линии доступа, а в медиальном углу раны подшить на прежнее место отделенную часть прямой мышцы живота.

Длительность сравниваемых методов грыжесечения практически равна, так в основной группе она составила 79,8 + 26,41 минуты, в контрольной - 59,5 + 24,28 минуты (табл. 5).

Однако у шести пациентов основной группы в ходе оперативного вмешательства в грыжевом мешке был выявлен нежизнеспособный участок тонкой кишки и у одного - конгломерат спаянных петель с нарушением проходимости, резецированные без дополнительного расширения и срединной лапаротомии, как следствие. Были выполнены следующие виды анастомозов: "бок в бок" - три; "конец в конец" - четыре. Вместе с тем длительность оперативного вмешательства без учета времени, затраченного на резецирование нежизнеспособного участка кишки, в основной группе составила 69,1 + 22,34 минуты.

Таблица 5

Длительность оперативного вмешательства

Времен- Основная Среднее Контроль- Среднее зна-

ной ин- группа значение, ная группа чение, мин

тервал, (п=30 чел), мин (п=32 чел),

мин абс., (%) абс., (%)

30-60 13(43) 52,3 ± 7,53 22(69) 47,5+10,88

61-90 7(24) 70,7 ± 6,08 8(25) 75,6 ± 9,79

91-120 8(27) 108,8+ 8,76 1(3) 110,0

более 120 2(6) 130,0+7,07 1(3) 145,0

Среднее 79,8 + 26,41 59,5 ± 24,28

Примечание: 95% доверительный интервал для разности средних:

от -3,79 до 22,99. ^ = 1,438; р >0,05.

Особенности ведения пациентов в ближайшем послеоперационном периоде, которым выполнено преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом. Интенсивность и длительность болевого синдрома в области оперативного вмешательства потребовали назначения наркотических препаратов в контрольной группе у 27 (84%) человек, в основной лишь у семи (23%) пациентов. Вместе с тем длительность назначения данных препаратов в обеих группах не превышала 4 дней.

Уже на второй день после назначения ненаркотические анальгетики были отменены в основной группе у семи (23%) больных, а в контрольной лишь у - трех (9%). Болевой синдром полностью был купирован в течение первых 4 дней у больных основной группы в 20 (67%) случаях против 8 (25%) - из контрольной группы. При этом в течение первой недели препараты отменены у всех больных в основной группе. В отличие от контрольной группы, где применение ненаркотических анальгетиков потребовалось почти с равной частотой на 7, 8 и 9, 10 сутки (рис.4).

30

28

? 26

"7 24

§ 22 т

- 20

I 6

2 0

Рис. 4. Распределение пациентов по частоте назначения ненаркотических анальгетиков.

Для профилактики раневой инфекции в обеих группах использовались идентичные антибактериальные препараты - цефа-лоспорины III поколения. Длительность антибактериальной терапии корректировалась с учетом лейкоцитарной формулы в контрольном анализе крови и наличия раневого отделяемого. В контрольной группе курс антибактериальной профилактики проводился 13 (41%) больным, а в основной группе - 26 (87%). Однако, максимальная длительность курса в обеих группах равна и приходится на 5,6 дней послеоперационного периода.

Необходимо отметить, что у двух больных, по одному - из каждой группы, курс лечения превысил 6 дневный срок, вследствие развития раневой инфекции. Нагноившиеся гематомы у обоих пациентов были пунктированы. Нагноения и отторжения сетчатого имплантата у больного с преперитонеальным эндопроте-зированием не отмечено. С целью профилактики нераневых осложнений в послеоперационном периоде 12 пациентам основной группы и 20 - контрольной проводилась соответствующая анти-коагулянтная и антиагрегантная терапия. Длительность назначения данных препаратов у пациентов основной группы не превышала 4 дней и 6 - у контрольной.

Сроки снятия швов выбирались по индивидуальному подходу с учетом течения послеоперационного периода и раневого процесса, возраста и тяжести сопутствующей патологии, лабораторных показателей крови и составили в основной группе -8,1 + 1,36 суток, в контрольной - 8,3 + 1,34 суток. По длительности госпитализации больные в обеих группах распределилась равномерно во временном интервале - от 7 до 14 суток. Однако несколько чаще больных выписывали в сроки 7-10 сутки. Итак, средние значения длительности госпитализации у больных обеих групп составили: в основной -10,5 + 4,04 к/д, в контрольной - 9,6 + 1,95 к/д.

Изучение качества жизни больных методом анкетирования. Всего в тестировании приняло участие 46 человек, которым выполнялось экстренное грыжесечение по поводу ущемленной паховой грыжи с преперитонеальным эндопротезированием и герниопластикой грыжевых ворот по классическим методам. Оставшиеся 16 человек либо отказались от заполнения анкеты, либо сменили место жительства. С учетом трудовой занятости и возможности самостоятельно обслуживать себя в быту опрашиваемые были распределены также на шесть подгрупп (табл. 6).

Таблица 6

Распределение пациентов по трудовой занятости

Трудовая занятость Основная Контрольная

группа группа

(п=24 чел), (п=22 чел),

абс., (%) абс., (%)

а) Лица тяжёлого физического 2(8) 2(9)

труд3

б) Лица, профессия которых свя- 2(8) 2(9)

зана с длительной статической

нагрузкой на позвоночник

в) Лица, трудоспособного воз- 3(12) 2(9)

раста, не занятые в труде

г) Пенсионеры: 17(72) 16(72)

инвалиды I группы 1(4) 3(13)

инвалиды II группы 4(16) 9(41)

без инвалидности 12 (52) 4(18)

Примечание: 95% доверительный интервал разности средних: от -4,111 до 4,777. = 0,167; р >0,05

Сроки проведения опроса для каждого больного пришлись на разный момент течения послеоперационного периода. Тем не менее, длительность отдаленного послеоперационного периода находилась в четырех временных интервалах: 3-6 месяцев, 7-12 месяцев, 13-18 месяцев, 19-24 месяцев. В результате опроса в отдаленном послеоперационном периоде у людей любой трудовой занятости, которым по поводу ущемленной паховой грыжи была выполнено лреперитонеальное протезирование сетчатым им-плантатом относительно пациентов, оперированных классическими методами, показатель интенсивности боли значительно ниже, а показатели физического функционирования выше и, как следствие, ролевого физического функционирования.

Необходимо также отметить, что пациентам трудно было связать с течением отдаленного послеоперационного периода такие показатели опросника, как жизнеспособность, подразумевающую ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным, и самооценку психического здоровья, которая характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

Тем не менее, опасность возникшего осложнения грыжено-сительства, а также риск оперативного вмешательства оставили след у каждого пациента и как проявление этого уменьшение средних значений показателей данных шкал.

В то же время лица пенсионного возраста, с выполненной преперитонеальным протезированием, сохранили прежнюю социальную функциональность, то есть их физическое и эмоциональное состояние не ограничивает социальную активность (общение), что положительно повлияло на эмоциональное состояние и ролевое функционирование (табл. 7).

Таблица 7

Трудовая занятость Показатели Основная группа Контрольная группа Разность средних 95% доверительный интервал Критерий Стьюдента ^СТ, Р

п М±80 Ме(ЬО;иО) п М±8Э Ме(ЬО;иО)

Физический компонент здоровья

Лица трудоспособного возраста РР 7 95,7±3,45 95 (90; 100) 6 70,8±3,76 70 (65; 75) 24,88 20,48; 29,28 12,436; р<0,05

ЯР 7 78,6±9,44 75 (75; 100) 6 29,2±18,82 25 (0; 50) 49,4 31,67; 67,14 6,132; р<0,05

ВР 7 89,4±10,5 84 (74; 100) 6 56,2± 16,04 54,5 (41; 84) 35,93 18,87; 52,99 4,635; р<0,05

ОН 7 64,7±8,02 65 (57; 80) 6 63,7±4,08 64,5 (57; 67) 1,048 -6,946; 9,041 0,288; р>0,05

Пенсионеры РР 17 69,7± 12,05 55 (65; 90) 16 27,2±19,15 25 (0; 60) 42,65 31,72; 53,57 7,950; р<0,05

ЯР 17 48,5±27,2 50 (0; 100) 16 10,9±18,19 0 (0; 50) 42,28 26,67; 57,89 5,525; р<0,05

ВР 17 72,5± 17,41 72 (51; 100) 16 36,1±16,01 41 (12; 62) 33,19 20,12; 46,27 5,178; р<0,05

вн 17 49,9± 11,58 52 (35; 82) 16 41,6±12,55 41 (25; 67) 7,57 -1,297; 16,44 1,741; р>0,05

Продолжение таблицы 7

Психический компонент здоровья

Лица трудоспособного возраста ут 7 56,4±3,78 55 (50; 60) 6 55,8±7,36 57,5 (45; 65) 0,5952 -6,376; 7,567 0,188; р<0,05

8Р 7 43,7±10,5 50 (25; 55) 6 43,8±10,4 50 (25; 50) 0,8333 -11,47; 13,14 0,149; р<0,05

ЯЕ 7 85,9±25,9 100(34; 100) 6 100 100(100; 100) 14,14 -9,338; 37,62 1,326; р<0,05

МН 7 65,7±6,87 64 (56; 76) 6 64,0±7,16 62 (56; 76) 1,714 -6,861; 10,29 0,440; р>0,05

Пенсионеры УТ 17 50,3±7,8 50 (40; 65) 16 46,3±9,04 45 (30; 60) 4,044 -1,938; 10,03 1,379; р<0,05

БР 17 51,8±9,80 50(38; 68) 16 38,4±13,92 44 (13; 50) 11,76 3,343; 20,19 2,849; р<0,05

ЯЕ 17 84,5±23,68 100(34; 100) 16 56,5±37,86 67 (0; 100) 27,97 5,698; 50,24 2,561; р<0,05

МН 17 60,2±7,55 60 (36; 72) 16 58,8±7,69 60 (40; 68) 1,485 -3,925; 6,896 0,560; р>0,05

Осмотр больных в отдаленный послеоперационный период. В основной группе ни у одного пациента нарушения целостности передней брюшной стенки в области имплантата не было выявлено. Однако наблюдалось расширение пахового кольца с противоположной стороны в трёх (13%) случаях из 24. При осмотре области оперативного вмешательства у пациентов из контрольной группы у одного (4,5%) человека из 22 выявлен рецидив грыженосительства через восемь месяцев после грыжесечения. Однако следует оговориться о малом количестве опрашиваемых. Расширение пахового кольца с противоположной стороны обнаружено у двух пациентов. У одного больного выявлено расширение пупочного кольца.

ВЫВОДЫ

1. Длительность оперативного вмешательства при выполнении преперитонеального эндопротезирования сетчатым имплантатом составляет 69,1 + 22,34 минуты, а при резекции нежизнеспособного участка кишки и наложении анастомоза, равна 79,8 + 26,41 минут и равнозначна классическим методам грыжесечения с пластикой местными тканями, имеющим длительность 59,5 + 24,28 минуты, что не препятствует использовать её в ургентной хирургии.

2. При использовании классического доступа самопроизвольное вправление ущемленного органа при выделении грыжевого мешка может произойти с вероятностью 2,4%, что полностью исключено при протезировании из преперитонеального доступа.

3. Вероятность инфицирования грыжевой воды составляет 2,4%, при этом частота раневой инфекции в обеих исследуемых группах не превышает 3%, нагноения и отторжения имплантата не наблюдалось, что позволяет при преперитонеальном доступе безопасно протезировать переднюю брюшную стенку.

4. Интенсивность и длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов с преперитонеаль-ным эндопротезированием меньше, вследствие чего на 4 сутки анальгетическая терапия отменена у 91 % пациентов, в отличие от 34% больных с герниопластикой местными тканями.

5. У пациентов с преперитонеальным эндопротезированием в отдаленном послеоперационном периоде качество жизни выше, и в среднем составляет 66,7 + 16,36 баллов, чем у пациентов с «натяжной» герниопластикой, у которых среднее - 49,9 + 20,72 баллов (Кл=2,540, р<0,05).

6. Рецидивного течения у больных с преперитонеальным эндопротезированием сетчатым имплантатом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Преперитонеальный доступ при экстренном грыжесечении позволяет произвести: безопасное рассечение ущемляющего кольца при хорошей визуализации сосудистого пучка, ущемленных органов, предупреждает ускользание в брюшную полость органов, содержащихся в грыжевом мешке, после рассечения ущемляющего кольца; полноценную ревизию органов брюшной полости, и, обеспечивая свободное манипулирование с петлями кишечника при нежизнеспособности выполнить их резекцию без дополнительного лапаротомного разреза; полноценную ревизию всех слабых мест пахово-бедренной области с одновременным закрытием всех дефектов поперечной фасции.

2. Преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом улучшает качество жизни больных, как в ближайший, так и в отдаленный период, что позволяет считать данную методику наиболее безопасным и надежным методом при экстренном грыжесечении.

3. При оценке жизнеспособности ущемленного органа необходимо учитывать морфологические изменения грыжевой воды и уровень лейкоцитоза крови, поскольку они имеют сильную зависимость от выраженности повреждений в них.

4. При преперитонеальном протезировании сетчатым имплантатом назначение наркотических анальгетиков в ближайшем послеоперационном периоде не требуется, а применение ненаркотических - не превышает 5-7 дней, причем необходимо провести курс антибиотикопрофилактики.

5. Больные, которым выполнено преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом, в послеоперационном периоде без ограничений могут вернуться к привычной трудовой деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение дополнительных методов исследования в современной герниологии // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова - 2007. - №4. - С. 131-135. - (Совм. с: А.В.Федосеев, С.В.Леонченко, М.И.Фабер).

2. Роль дисплазии соединительной ткани в этиопатогенезе грыжевой болезни // Рос. медико-биол. вестн. им. акад. И.П.Павлова - 2008. - №2. - С. 63-66. - (Совм. с: АВ.Федосеев, Д.С.Пуяшов).

3. Новые возможности в лечении больных с ущемленными паховыми и бедренными грыжами // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.-практ. конф. молодых учёных. - СПб., 2007. - С.221- 222. - (Совм. с: С.В.Леонченко, М.И.Фабер).

4. Первый успешный опыт протезирования брюшной стенки в условиях инфицирования интраоперационной раны // Эндокринные нарушения в хирургии и урологии / под ред. засл. врача проф. В.Г.Аристархова. - Рязань, 2007. - С. 157-162. - (Совм. с: А.В.Федосеев, С.В.Леонченко, М.И.Фабер).

5. Применение аллотрансплантатов при герниопластике в хирургии ущемлённых паховых и бедренных грыж //Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сб. тез. науч.-практ. конф. молодых учёных. - СПб., 2007. - С.240-241. -(Соавт.: С.В.Леонченко, М.И.Фабер, Д.С.Пуяшов).

6. Протезирование брюшной стенки в хирургии ущемлённых грыж // Труды XXIX конф. общества молодых учёных МГМСУ. - М„ 2007. - С. 276-278. - (Совм. с: С.В.Леонченко, М.И.Фабер, Д.С.Пуяшов).

7. Пути улучшения результатов лечения больных с ущемлёнными паховыми и бедренными грыжами // Труды XXIX конф. общества молодых учёных МГМСУ. - М, 2007. - С.205-206. - (Совм. с: С.В.Леонченко, М.И.Фабер).

8. Течение раневого процесса при протезировании передней брюшной стенки в ургентной герниологии // Раны и раневая инфекция: материалы IV Всерос. конф. общих хирургов с Между-нар. участием и Пленума проблемной комиссии «Инфекция в хи-

рургии»,- Ярославль, 2007.-С.384-386. - (Совм. с: А.В.Федосеев, С.В.Леонченко, М.И.Фабер).

9. Вопросы тактики в ургентной хирургии ущемленных и вправившихся паховых грыж// Актуальные вопросы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника - М.; Красноярск, 2008. - С. 447-450. - (Совм. с: A.B. Федосеев, М.И. Фабер, Д.С. Пуяшов).

10. Новый взгляд на этиопатогенез грыжевой болезни // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника - М.; Красноярск, 2008. - С. 445-446. - (Совм. с: A.B. Федосеев, Д.С. Пуяшов).

11. Перспективное направление в хирургии паховых грыж // Вестн. Рос. АМН. - 2008. - №6. - С.306-307. - (Соавт.: М.И. Фабер). - (Прил. к журн.: Тез. V конф. молодых ученых России с Междунар. участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины»),

12. Перспективы изучения этиопатогенеза грыжевой болезни // «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: материалы HI-го Междунар. хирургического конгресса (Москва, 2008 г.). - М., 2008. - С.69-70. - (Совм. с: A.B. Федосеев, Д.С. Пуяшов).

13. Способ преперитонеального протезирования в хирургии ущемленных паховых грыж // «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России»: материалы Ш-го Междунар. хирургического конгресса (Москва, 2008 г.). - М., 2008. - С.73-74. - (Совм. с: A.B. Федосеев, Д.С. Пуяшов).

14. Контроль раневого процесса в современной герниоло-гии // Современные диагностические и восстановительные технологии: сб. науч. тр. / под ред. проф. A.B. Соколова. - Рязань, 2008.- Вып.4. - С.381-385. - (Совм. с: А.В.Федосеев, С.В.Леонченко, М.И.Фабер)

15. Заявка №2007121116/14(022979) РФ, МПК7 А61 В17/00. Способ моделирования проленового имплантата, используемого

при протезировании передней брюшной стенки у больных с паховыми и бедренными грыжами / A.B. Федосеев [и др.], C.B. JTe-онченко, М.И. Фабер, С.Ю. Муравьев; РязГМУ им. акад. И.ГТ. Павлова.- заявл. 05.06.2007.- Решение о выдаче патента №767/04 от 15.04.2008, начало отсчета срока действия патента 05.06.2007.- (Совм. с: A.B. Федосеев, C.B. Леонченко, М.И. Фабер).

Научное издание Муравьев Сергей Юрьевич

ПРЕПЕРИТОНЕАПЬНОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С УЩЕМЛЕННЫМИ ПАХОВЫМИ ГРЫЖАМИ

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Сдано в печать 22.09.08. Бумага писчая. Гарнитура Times. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,75. Тираж 100 экз. Заказ № 490.

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 390026, г Рязань, ул Высоковольтная, 9

Отпечатано в редакционно-издательском отделе ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава 390026, г Рязань, ул T Шевченко, 34

Проблема лечения ущемленных грыж передней брюшной стенки относится к разряду актуальных в неотложной хирургии по причине частоты, значительной тяжести и опасности этого осложнения [1,6, 12, 13,68,80, 84,85,90,91, 141, 161].

Ущемленные грыжи составляют 8—20 % больных с грыжами передней брюшной стенки и 4,2 % от общего количества пациентов с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости [4, 8, 14, 23, 40, 144, 146]. По данным литературы, паховые грыжи по частоте ущемления занимают первое место - 37,2 - 45,8 % [2, 4, 6, 19, 23, 43, 45, 47, 168, 186]. При нашем анализе за последние 5 лет в БСМП г.Рязани (больница скорой медицинской помощи) обращалось за помощью из 1729 пациентов 830 (48%) с паховыми грыжами, из них ущемление паховой грыжи наблюдалось в 176 случаях (21,2%), причем в 85% у мужчин.

По данным многих авторов, ежегодно в нашей и других странах частота рецидива заболевания в течение последних 50 лет остается недопустимо высокой - при косых паховых грыжах составляет 5-20%, при прямых - от 11 до 37% [5, 21, 36, 44, 100, 193, 210, 212, 220].

При этом анализ данных литературы позволяет подчеркнуть, что наиболее распространенные, особенно в нашей стране, способы пластики пахового канала не только не предполагают коррекцию дефектов поперечной фасции, но и связаны с большим количеством опасностей, трудностей и, как следствие, с техническими ошибками оперативного вмешательства [3, 15, 32, 34, 77, 116, 136, 170]. Вместе с тем современные синтетические материалы, применяемые для протезирования передней брюшной стенки, а также преперитонеальное расположение им-плантата и проведение адекватной антибиотикопрофилактики, значительно уменьшают риск его отторжения в случае возникновения раневых гнойно-воспалительных осложнений и, как следствие, снижают ре-цидивирование заболевания в дальнейшем [74, 80, 114, 118, 123, 129, 143, 148, 149, 169, 188, 189, 195, 196].

К тому же, как оказалось, до настоящего времени у хирургов нет единой тактики ведения пациентов с ущемленными грыжами [4, 13, 25, 40, 87, 88]. Наряду с определением показаний к оперативному вмешательству хирург сталкивается со сложным выбором не только способа герниотомии и герниопластики, позволяющего ему в первую очередь произвести полноценную ревизию ущемленных и прилежащих к ним органов, а также с оценкой их жизнеспособности и решением вопроса о возможной резекции [4, 39, 45, 46, 47, 68, 84, 85].

Существует и проблема ведения больных с вправившимися грыжами, из которых, по данным некоторых авторов и нашего исследования, с паховыми грыжами составили 25,5-26,1% от ущемленных [95, 96]. В отношении таких больных зачастую применяется активно-выжидательная тактика, т.е. операцию выполняют только в случае развития некроза ущемленного органа и, как следствие, перитонита [8, 14, 32, 54, 109, 124, 161]. Другие предлагают в таких случаях использовать дополнительные методы диагностики: УЗИ, рентгенографию, компьютерную томографию, видеолапароскопию [16, 17, 35, 49, 57, 97, 98, 131, 233,241,247].

Многие авторы рассматривают проблему ущемленных грыж как гериатрическую и отмечают заметную тенденцию к росту заболеваемости до 57,5-69% больных именно возрастной группы в пределах 60-80 лет [2, 22, 41, 49, 60, 75, 79, 85, 120, 127].

К сожалению, значительное число больных поступают в хирургическое отделение в поздние сроки от начала заболевания из-за несвоевременной обращаемости больных за медицинской помощью, что приводит к увеличению послеоперационной летальности, которая достигает 2,1-14% [30, 42, 55, 117, 152].

Таким образом, в ургентной хирургии паховых грыж пока еще больше вопросов, чем ответов, и все вышеизложенное лишь подчеркивает актуальность проблемы тактики хирургического лечения грыж.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения и качества жизни больных с ущемленными паховыми грыжами путем применения в ургентной хирургии преперитонеального протезирования сетчатым имплантатом передней брюшной стенки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить возможность и эффективность применения преперитонеального протезирования сетчатым имплантатом в лечении больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами.

2. Определить частоту и вероятность инфицирования «грыжевой воды», а также безопасность протезирования передней брюшной стенки в данных условиях.

3. Проанализировать результаты лечения в раннем послеоперационном периоде у больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами, которым применялось преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом, и сравнить с результатами классического метода лечения.

4. Оценить качество жизни пациентов, которым выполнялось преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом, в отдаленный послеоперационный период и сравнить с качеством жизни пациентов, у которых применялась герниопластика местными тканями.

5. Выявить вероятность и частоту рецидива грыженосительства в ближайший и отдаленный послеоперационные периоды, при применении протезирования передней брюшной стенки из предбрюшинного доступа.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Научная новизна исследования заключается в том, что впервые будет изучена возможность применения преперитонеального протезирования по экстренным показаниям у больных с ущемленными паховыми грыжами. Впервые разработана интраоперационная тактика у больных с вправившимися паховыми грыжами после ущемления. А также оценено качество жизни пациентов с ущемленными паховыми грыжами в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Разработана и внедрена в клиническую практику тактика при ущемленных и вправившихся паховых грыжах. При проведении сравнительного анализа ближайших и отдаленных результатов после протезирования передней брюшной стенки у больных с ущемленными паховыми грыжами доказана целесообразность применения аллотрансплантата при герниопластике в ургентной хирургии.

Данная тактика применяется в клинике, при этом производится грыжесечение с протезированием передней брюшной стенки у больных с ущемленными и вправившимися паховыми грыжами в экстренном и срочном порядке.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Результаты исследования внедрены в практическую работу 1-го хирургического отделения ГУЗ Больницы скорой медицинской помощи №2 г. Рязани. Теоретические материалы и практические результаты работы используются в учебном процессе кафедры общей хирургии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с ущемленными паховыми грыжами возможно безопасно протезировать переднюю брюшную стенку при использовании преперитонеального доступа, причем частота раневой инфекции не превышает 3%, а нагноения и отторжения имплантата не наблюдается.

2. Интенсивность и длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов с преперитонеальным эндопроте-зированием меньше, в отличие от больных, которым выполнялась с «натяжная» герниопластика местными тканями.

3. У пациентов с преперитонеальным эндопротезированием в отдаленном послеоперационном периоде качество жизни выше, и в среднем составляет 66,7 + 16,36 баллов, чем у пациентов с «натяжной» гер-ниопластикой, у которых среднее - 49,9 + 20,72 баллов.

4. Рецидивного течения у больных с преперитонеальным протезированием сетчатым имплантатом в ближайшем и'отдаленном послеоперационных периодах не выявлено.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационного исследования доложены и обсуждены на:

• XXIX итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ (Москва, 2007);

• научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2007);

• IV Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием «Раны и раневая инфекция» и пленумом международной комиссии «Инфекция в хирургии» (Ярославль, 2007);

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта, ординатора и интерна ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2007);

• Ш-м Международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008);

• V конференции молодых ученых России с Международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2008);

• конференции молодых ученых, посвященной Дню аспиранта ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава (Рязань, 2008);

• межкафедральном заседании кафедр общей хирургии, факультетской хирургии с курсом анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней с курсом урологии, онкологии с курсом лучевой диагностики ФПДО, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 10 октября 2007 г.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (в том числе 140 отечественных источников и 113 - зарубежных). Работа иллюстрирована 32 таблицами, 31 рисунком и диаграммами.

выводы

1. Длительность оперативного вмешательства при выполнении преперитонеальной герниопластики сетчатым имплантатом составляет 69,1 + 22,34 минуты, а при резекции нежизнеспособного участка кишки и наложении анастомоза, равна 79,8 + 26,41 минут и равнозначна классическим методам грыжесечения с пластикой местными тканями, имеющим длительность 59,5 + 24,28 минуты, что не препятствует использовать её в ургентной хирургии.

2. При использовании классического доступа самопроизвольное вправление ущемленного органа при выделении грыжевого мешка может произойти с вероятностью 2,4%, что полностью исключено при протезировании из преперитонеального доступа исключается.

3. Вероятность инфицирования грыжевой воды составляет 2,4%, при этом частота раневой инфекции в обеих исследуемых группах не превышает 3%, нагноения и отторжения имплантата не наблюдалось, что позволяет при преперитонеальном доступе безопасно протезировать переднюю брюшную стенку.

4. Интенсивность и длительность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде у пациентов с преперитонеальным эндопроте-зированием меньше, вследствие чего на 4 сутки анальгетическая терапия отменена у 91 % пациентов, в отличие от 34% больных с герниопласти-кой местными тканями.

5. У пациентов с преперитонеальным эндопротезированием в отдаленном послеоперационном периоде качество жизни выше, и в среднем составляет 66,7 + 16,36 баллов, чем у пациентов с «натяжной» гер-ниопластикой, у которых среднее - 49,9 + 20,72 баллов (1;ст=2,540, р<0,05).

6. Рецидивного течения у больных с преперитонеальной гернио-пластикой сетчатым имплантатом в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах не выявлено.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Преперитонеальный доступ при экстренном грыжесечении позволяет произвести: безопасное рассечение ущемляющего кольца при хорошей визуализации сосудистого пучка, ущемленных органов и предупреждает их ускользание в брюшную полость после рассечения ущемляющего кольца; полноценную ревизию органов брюшной полости, и обеспечивая свободное манипулирование с петлями кишечника при нежизнеспособности выполнить их резекцию без дополнительного лапаро-томного разреза; полноценную ревизию всех слабых мест пахово-бедренной области с одновременным закрытием всех дефектов поперечной фасции.

2. Преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом улучшает качество жизни больных, как в ближайший, так и в отдаленный период, что позволяет считать данную методику наиболее безопасным и надежным методом при экстренном грыжесечении.

3. При оценке жизнеспособности ущемленного органа необходимо учитывать морфологические изменения грыжевой воды и уровень лейкоцитоза крови, поскольку они имеют сильную зависимость от выраженности повреждений в них.

4. При преперитонеальном протезировании сетчатым имплантатом назначение наркотических анальгетиков в ближайшем послеоперационном периоде не требуется, а применение ненаркотических - не превышает 5-7 дней, причем необходимо провести курс антибиотикопрофи-лактики.

5. Больные, которым выполнена преперитонеальное протезирование сетчатым имплантатом, в послеоперационном периоде без ограничений могут вернуться к привычной трудовой деятельности.