Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности

На правах рукописи

ЭСЕТОВ Мурад Азединович

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ ПЛОДА В РАННИЕ СРОКИ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: доктор медицинских наук,

профессор М.В. МЕДВЕДЕВ

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Н.Ф. БЕРЕСТЕНЬ

доктор медицинских наук, профессор Н.В. НУДНОВ

доктор медицинских наук, Е.Д. ЛЮТАЯ

ВЕДУЩАЯ ОРЕАНИЗАЦИЯ:

Российский Еосударственный Медицинский Университет

Защита диссертации состоится года в / у часов

на заседании Диссертационного Совета Д 208.ПО.01 при ЕОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» по адресу: 123182 Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Автореферат разослан

007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

I. Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

В настоящее время до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями. Около 30% коечного фонда детских стационаров различного профиля заняты больными с наследственной патологией, 40% младенческой смертности в той или иной степени обусловлено наследственными и врожденными дефектами В связи с этим особое значение приобретает их пренатальная диагностика, одним из основных направлений которой является разработка методов выявления врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода на ранних этапах беременности Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, и особенно внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной и наследственной патологии на I триместр беременности

В нашей стране началу проведения ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности способствовал выход в свет Приказа МЗ РФ №457 от 28 декабря 2001 года «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» Именно в этом приказе впервые была регламентирована обязательность первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 недель беременности

Однако если во II триместре беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляют трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов

Так, нерешенными и в последние годы всесторонне обсуждаемыми являются вопросы эффективности и экономической целесообразности ультразвукового скрининга в I триместре беременности В Кокрановском обзоре «Ультразвуковое исследование плода в ранние сроки беременности» подчеркивается, что такой скрининг 4 млн беременных в США увеличивает затраты примерно на 1 млрд долларов в год Поэтому первое скри-нинговое ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности должно проводиться с максимальной эффективностью для пренатальной диагностики врожденных пороков В то же время, согласно приведенному выше приказу МЗ РФ №457, основная задача I скринингового ультразвукового исследования во время беременности в 10-14 недель ограничена только формированием группы риска по врожденным и наследственным заболеваниям на основании изучения толщины воротникового пространства у плода Ультразвуковая оценка различных органов и систем плода не была включена в обязательный протокол скринингового обследования в I триместре беременности

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился определенный опыт применения эхографии в диагностике различных аномалий в конце I, начале П триместра беременности Наиболее существенные результаты были получены только при выраженных пороках развития (Медведев М В , Алтынник Н А, 2001, Шевченко Е А, 2003, Ко-совцова Н В , 2005; Н -в В1ааэ и соавт, 2000; и ОешЬгисИ и соавт., 2002, №со1а1с!ез К и соавт, 2004) Большинство же пороков у плода диагностируется по-прежнему только во второй половине тбеременности.

Низкая эффективность пренатальной ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности, в первую очередь, связана с отсутствием единого протокола оценки структур и органов плода при скрининговой эхографии в конце I триместра Кроме этого остаются не изученными реаль-

ные возможности пренатальной эхографии в диагностике многих аномалий в ранние сроки беременности Решению этих вопросов было посвящено настоящее исследование В качестве модели был выбран центр пренатальной диагностики, в котором осуществляются как скрининговые, так и консультативные ультразвуковые исследования

Цель исследования: разработать современные методические подходы повышения эффективности ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности при скрининговом эхографическом исследовании

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи

1 Разработать региональные нормативные показатели основных фе-тометрических параметров в ранние сроки беременности, включая копчи-ко-теменной размер, бипариетальный размер головы и длину бедренной кости плода при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

2 Изучить ранние эхографические проявления врожденных пороков в конце первого триместра беременности в зависимости от их нозологической формы и используемого метода ультразвукового исследования.

3. Определить оптимальную схему и сроки ультразвукового обследования плода в ранние сроки беременности.

4 Оценить клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции

5. Разработать алгоритм комплексного эхографического исследования с целью повышения эффективности ранней пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода

Научная новизна исследования

В работе впервые проведен комплексный анализ возможностей пре-натальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в 11-14 недель беременности Определены характерные эхографические признаки наиболее распространенных врожденных пороков развития плода в ранние сроки в зависимости от метода ультразвукового исследования Разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей копчико-теменного размера плода и основных параметров фетомет-рии в ранние сроки беременности при трансвагинальной эхографии Впервые в нашей стране определен объем оцениваемых анатомических структур плода в ранние сроки беременности и определены оптимальные сроки проведения раннего ультразвукового скрининга нарушений развития плода в зависимости от метода ультразвукового исследования Доказана высокая информативность комплексной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

Практическая значимость работы

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности. В работе обоснована необходимость применения при раннем пренатальном эхографическом скрининге нарушений развития плода как трансабдоминального, так и трансвагинального методов исследования Предложенные популяционные номограммы копчико-теменного и бипа-риетального размеров, длины бедра, стандартизация подходов в проведении измерений, процентильный подход в оценке фетометрических параметров, позволяют проводить сравнительную оценку региональных нормативных значений, оценивать с единых позиций развитие плода в ранние сроки беременности На основании полученных результатов предложен

комплексный протокол и алгоритм ультразвукового исследования плода в ранние сроки беременности для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии

Положения, выносимые на защиту

1 Пренатальная эхография с обязательной оценкой основных анатомических структур и органов плода по разработанной нами схеме является высоко эффективным методом диагностики врожденных пороков развития в ранние сроки беременности при скрининговом ультразвуковом исследовании

2. Наиболее оптимальными сроками проведения первого скрининго-вого ультразвукового исследования в первом триместре беременности с использованием трансвагинальной эхографии являются 11-14 недель.

Внедрение в практику

Алгоритм, параметры ультразвуковой фетометрии и протокол эхо-графического обследования в ранние сроки беременности, предложенные автором, используются в повседневной практике отделений и кабинетов ультразвуковой диагностики Республиканского центра планирования семьи и репродукции человека г. Махачкалы, городского родильного дома №2 г Махачкалы, Свердловского областного центра планирования семьи и репродукции, роддома № 5 г Красноярска Результаты работы используются при обучении курсантов ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства»

Апробация работы - диссертация апробирована 29 июня 2007 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса прена-

тальной диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства и Центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 г Москвы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1) на VII (май 2002 г, Астрахань), VIII (май 2004г, Челябинск) и IX (сентябрь 2006 г, Волгоград) Съездах Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии;

2) на II (сентября 2001 г, Волгоград), П1 (октябрь 2002 г, Самара), IV (июня 2003 г, Казань) и V (сентябрь 2006 г, Волгоград) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья,

3) на IV (октября 2003 г, Москва) и V (сентябрь 2007 г, Москва) Съездах Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине,

4) на I (март 2003г, Ростов-на-Дону) и III (октября 2006г, Ростов-на-Дону) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа;

5) на Международном Перинатальном Форуме (июнь 2006 г, Санкт -Петербург),

6) на Республиканских семинарах (апрель 2002 г., декабрь 2005 г, февраль и май 2007 г., Махачкала)

Публикации — по теме диссертации опубликованы 30 работ, из которых 24 подготовлены автором единолично

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы

с изложением материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, обсуждения, двух приложений, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 80 отечественных и 147 иностранных источников Выполненная работа иллюстрирована 4 диаграммами, 35 таблицами и 53 рисунками.

П. Основное содержание работы Материалы и методы исследования

С целью разработки и обоснования основных принципов повышения эффективности ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности проведен анализ работы отделения пренатальной диагностики Перинатального центра Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан с января 2000 г по декабрь 2006 г

В этот анализ были включены.

1 Результаты всех ультразвуковых исследований у 4885 пациенток в сроки от 10 до 14 (+6 дней) недель за этот период Из них были подвергнуты рассмотрению протоколы эхографии 4807 плодов (исключены случаи выявления неразвивающейся беременности, анэмбрионии и трофобласти-ческой болезни).

2 Результаты повторного ультразвукового исследования, проведенного на втором этапе, у 1238 (26,4%) из этих пациенток В эту группу вошли 701 пациентка, которые в ранние сроки были обследованы трансабдоминальным методом, и 537 - трансвагинальным доступом

Все пациентки, обследованные нами в 10-14 недель беременности, являлись жительницами Республики Дагестан. Около 70% пациенток были повторно беременными, из которых 78% имели 2 и более детей Почти 87% беременных не имели определенных показаний для ультразвукового

исследования У 99% женщин данное исследование было первичным 12% женщин были обследованы по поводу отягощенного анамнеза и 5% по поводу осложнений данной беременности

В ходе проведенных исследований в 10-14 недель беременности у 150 (3,1%) пациенток были диагностированы различные нарушения развития плода При этом у 98 (2,0%) плодов были диагностированы врожденные пороки, а у 52 (1,1%) - изолированное увеличение толщины воротникового пространства Хромосомные аномалии были установлены у 9 (0,2%) плодов.

Следует подчеркнуть, что цитогенетическое обследование было проведено всего у 13 (8,6%) из 150 плодов, у которых была выявлена патология развития Поэтому с учетом недостаточного количества обследованных пациенток для обобщающих выводов, случаи пренатальной диагностики хромосомных аномалий отдельно в данной работе не рассматривались В связи с этим также из анализа были исключены случаи изолированного увеличения толщины воротникового пространства, как не верифицированного признака патологии плода.

Таким образом, в нашем исследовании анализу были подвергнуты результаты эхографии 98 пациенток, у которых были обнаружены пороки развития плода

Следует отметить, что 33 (33,7%) из 98 пациенток с патологией плода были направлены к нам на уточнение диагноза и пренатальное консультирование (консультативное исследование) У остальных 65 пациенток данное ультразвуковое исследование было первичным скрининговым (безвыборочное исследование)

Возраст беременных, у которых были зарегистрированы случаи врожденной патологии у плодов в ранние сроки беременности, варьировал от 18 до 42 лет и в среднем составил 29,1 года. У 80,6% пациенток возраст не

превышал 35 лет Оценка паритета показала, что среди обследованных пациенток с врожденными пороками развития плода 60% были повторнородящими, 29,5% - первобеременными

Суммируя данные возраста, анамнеза и течения настоящей беременности установлено, что только 26 (25,5%) пациенток с выявленными пороками развития плода в I триместре, относились к группе высокого риска по врожденным и наследственным заболеваниям.

В 105 случаях установления пороков развития и хромосомных аномалий беременности были прерваны Также беременности были прерваны и в 15 случаях увеличения толщины воротникового пространства плода, по решению семьи, без проведения цитологического исследования

Для разработки популяционных номограмм параметров основной фетометрии с целью оценки роста эмбриона/плода в I триместре беременности, был проведен ретроспективный анализ 1699 протоколов трансвагинального ультразвукового исследования при сроках 6-13 недель беременности

Критериями отбора протоколов исследования для разработки копчи-ко-теменного размера, бипариетального размера головы и длины бедренной кости плода были. 1) известная дата последней менструации при регулярном 26—30-дневном цикле, 2) отсутствие беременности или приема оральных контрацептивов в течение 3 месяцев до цикла зачатия, 3) наличие одноплодной беременности без признаков какой-либо патологии, 4) совпадение менструальных сроков беременности с данными эхографии и отсутствие патологии беременности на втором этапе ультразвукового обследования; 5) срочные роды нормальным плодом с массой при рождении в пределах 10-90-го процентиля согласно региональным нормативам.

Ультразвуковое исследование в ранние сроки проводилось на приборах А1ока 880-1700 (Япония) трансабдоминальным датчиком 3-5 МГц и

Sonoace 3200 (Ю Корея), оснащенного вагинальным датчиком 6,5 МГц. Все ультразвуковые исследования проведены автором

Из обследованных пациенток у 2500 (2457 плода) женщин применялся только трансабдоминальный метод сканирования, а у 2385 (2350 плодов) пациенток дополнительно проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование.

Итогом каждого ультразвукового исследования в ранние сроки беременности являлся протокол с результатами оценки срока беременности по данным параметров фетометрии (копчико-теменной размер, бипариеталь-ный размер головы, длина бедренной кости), анатомии плода, толщины воротникового пространства плода и длины костей носа, частоты сердечных сокращений, желточного мешка (в случаях его визуализации), локализации, толщины и структуры хориона, а также особенностей строения придатков и стенок матки

При оценке копчико-теменного размера плода придерживались правил, предложенных М В. Медведевым (1996), а при изучении толщины воротникового пространства - рекомендаций Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group - специальной международной организации, координирующей проведение скрининговых ультразвуковых исследований в I триместре беременности (Nicolaides К. и соавт, 1999) Измерения бипа-риетального размера и длины бедренной кости плода проводились по общепринятой методике

Изучение ультразвуковой анатомии плода в ранние сроки беременности осуществлялась по разработанной нами специальной схеме и включало следующие органы и анатомические структуры плода Оценка структур головы плода проводилась на поперечных срезах, из которых основным в ранние сроки является срез на уровне картины «бабочки» (хориоид-ного сплетения), цри этом оценивались наличие фалькса, форма и симмет-

ричность «бабочки», целостность костей черепа. Изучение структур лица и шеи включало оценку воротникового пространства, профиля, костей носа и орбиты. При изучении анатомии позвоночника проводилась оценка его первичных структур и линии мягких тканей как при продольном, так и при поперечном сканировании. Исследование грудной клетки плода проводилось на уровне четырехкамерного среза его сердца. При этом выяснялось наличие дополнительных включений в грудной клетке; ориентированность верхушки сердца и его четырехкамерный срез. Обязательно при ультразвуковом исследовании оценивались наличие эхотени желудка и кишечника, а также исследовалась область пупочного кольца. Кроме этого проводилась ультразвуковая оценка почек плода и его мочевого пузыря. Оценка сформированное™ конечностей плода, наличие их движений и измерение длины бедренной кости также входило в стандартное ультразвуковое исследование на ранних этапах беременности в нашей работе (рис. 1).

Рис. 1. Схема оценки ультразвуковой анатомии плода в I тримест-

Для разработки популяционных номограмм копчико-теменного размера, бипариетального размера головы и длины бедренной кости плода по результатам измерений этих параметров, полученных при трансвагинальной эхографии, для каждого 7-дневного интервала были рассчитаны их значения, соответствующие 5, 50 и 95-го процентилю

Для оценки отношения между разрабатываемыми параметрами и сроком беременности в неделях применялся регрессионный анализ с проверкой линейной, квадратичной и кубической моделей сглаживания

Пренатальное кариотипирование осуществлялось на материале ворсин хориона/плаценты в лаборатории Республиканского Центра Планирования Семьи и Репродукции Человека (главный врач - А Г. Хархаров)

Все расчеты, статистический анализ, редакция таблиц, диаграмм, графиков и иллюстраций проведены на персональном компьютере Для обработки полученных данных использовались электронные таблицы программы Excell 7.0 Microsoft Windows Сравнение результатов проводилось методом вариационной статистики для малых выборок с учетом критерия Стьюдента для расчета 95 и 99% достоверности (соответственно, при р < 0,05 ир <0,01)

Результаты исследований

Для объективной корректной оценки развития эмбриона/плода в ранние сроки беременности при скрининговом ультразвуковом исследовании в конце I триместра беременности в Республике Дагестан нами были разработаны региональные номограммы параметров основной фетометрии.

Расчет массива процентильных значений копчико-теменного размера для каждого дня гестации, начиная с 42 (6- недель) по 97 (13 недель и 6 дней), и сглаживание последних для получения окончательных номограмм,

проводился по формуле квадратичной модели, которая демонстрировала наилучший коэффициент корреляции (рис 2)

Срок беременности, нед

Рис. 2. Зависимость копчико-теменного размера плода от срока беременности и параметры квадратичной модели

Окончательные результаты региональных значений копчико-теменного размера эмбриона/плода в зависимости от срока беременности, соответствующие 5-му, 50-му и 95-му процентилю, рассчитанные по приведенным на рисунке 2 уравнениям регрессионных кривых квадратичной модели, приведены в таблице 1

Проведенный сравнительный анализ полученных нами значений копчико-теменного размера плода, соответствующих 50-му процентилю с ранее опубликованными параметрами отечественных и зарубежных авторов, показал наличие региональных отличий, которые следует учитывать при ультразвуковом обследовании плодов нашей популяции

Таблица 1. Региональные значения копчико-теменного размера эм-

бриона/плода, мм

Срок беременности, (неделя, день) Процентили Срок беременности, (неделя, день) Процентили

5 50 95 5 50 95

6,0 3 5 8 9,2 19 26 32

6,1 4 6 9 9,3 21 27 34

6,2 4 6 11 9,4 22 28 35

6,3 4 7 12 9,5 23 30 36

6,4 5 8 12 9,6 24 31 38

6,5 5 8 13 10,0 26 32 39

6,6 6 9 14 10,1 27 34 41

7,0 6 10 15 10,2 28 35 42

7,1 7 10 16 10,3 30 37 44

7,2 7 11 16 10,4 31 38 45

7,3 8 12 17 10,5 33 40 47

7,4 9 13 18 10,6 34 41 48

7,5 9 14 19 11,0 36 43 50

7,6 10 15 21 ИД 37 44 52

8,0 11 16 22 11,2 39 46 53

8,1 12 17 23 11,3 41 48 55

8,2 12 18 24 11,4 42 49 57

8,3 13 19 25 11,5 44 51 58

8,4 14 20 26 11,6 46 53 60

8,5 15 21 27 12,0 48 55 62

8,6 16 22 29 13,0 62 69 75

9,0 17 23 30 14,0 78 84 90

9,1 18 24 31

Точность оценки срока беременности по полученным нами значениям копчико-теменного размера составила в среднем 6 дней, что согласуется с исследованиями авторов, проведенных в популяции беременных с известной датой зачатия При этом наиболее высокие результаты были отмечены в сроки от 7 до 12 недель беременности. Это обусловлено тем, что при размерах эмбриона менее 5-6 мм отмечаются трудности в точности

установки маркеров, тогда как при численных значениях копчико-теменного размера более 70-80 мм отмечаются трудности полной визуализаций плода при трансвагинальном ультразвуковом исследовании

Расчет массива процентильных значений бипариетального размера головы и длины бедренной кости плода для каждого дня гестации, начиная с 10 недель (для бипариетального размера) и с 11 недель (для длины бедренной кости), проводился по формуле линейной модели, которая демонстрировала наилучший коэффициент корреляции Значения этих параметров, а также средние данные, стандартные отклонения и 95 процентный доверительный интервал были рассчитаны для каждого 7-дневного интервала с 10 до 14 недель беременности В дальнейшем проводилась оценка графической зависимости бипариетального размера и длины бедренной кости плода от срока беременности (в связи с идентичностью методик приведены расчеты на примере бипариетального размера (рис. 3)).

Срок беременности, недели

Рис. 3. Графическая зависимость значений бипариетального размера головы плода от срока беременности

Окончательные результаты региональных значений бипариетального размера головы и длины бедренной кости плода в зависимости от срока беременности (5-й, 50-й и 95-й процентили) приведены в таблице 2

Таблица 2. Региональные значения бипариетального размера головы

и длины бедренной кости плода в 10-14 недель беременности, мм

Срок беременности (неделя, день) Бипариетальный размер | Длина бедренной кости

Процентили

5 50 95 5 50 95

10,0 11,8 13,8 16,0

10,1 12,2 14,3 16,5

10,2 12,7 14,8 17,0

10,3 13,1 15,3 17,6

10,4 13,5 15,8 18,1

10,5 14,0 16,3 18,6

10,6 14,4 16,8 19,2

11,0 14,9 17,3 19,7 2,5 3,8 4,9

11,1 15,3 17,8 20,2 2,8 4,2 5,4

11,2 15,7 18,3 20,7 3,2 4,6 5,8

11,3 16,2 18,8 21,3 3,6 5,0 6,3

11,4 16,6 19,3 21,8 3,9 5,4 6,8

11,5 17,0 19,8 22,3 4,3 5,8 7,3

11,6 17,5 20,3 22,9 4,7 6,2 7,8

12,0 17,9 20,8 23,4 5,0 6,6 8,2

12,1 18,4 21,3 23,9 5,4 7,0 8,7

12,2 18,8 21,8 24,5 5,8 7,4 9,2

12,3 19,2 22,2 25,0 6,1 7,8 9,7

12,4 19,7 22,7 25,5 6,5 8,2 10,2

12,5 20,1 23,2 26,0 6,9 8,6 10,6

12,6 20,6 23,7 26,6 7,2 9,0 ИД

13,0 21,0 24,2 27,1 7,6 9,4 11,6

13,1 21,4 24,7 27,6 8,0 9,8 12,1

13,2 21,9 25,2 28,2 8,3 10,2 12,6

13,3 22,3 25,7 28,7 8,7 10,6 13,0

13,4 22,7 26,2 29,2 9,1 11,0 13,5

13,5 23,2 26,7 29,8 9,4 11,4 14,0

13,6 23,6 27,2 30,3 9,8 11,8 14,5

14,0 24,1 27,7 30,8 10,2 12,2 15,0

Полученные нами при трансвагинальном сканировании результаты измерения бипариетального размера головы и длины бедренной кости плода в ранние сроки беременности отличаются от разработанных ранее как зарубежных, так и отечественных нормативов, особенно длины бедренной кости (табл. 3), что необходимо учитывать в ходе исследования во избежание ложноположительных результатов пренатальной диагностики скелетных дисплазий

Таблица 3. Сравнительные данные длины бедренной кости в 11 и 14

недель беременности.

Авторы Длина бедренной кости плода (мм), 50-й процентиль

11 недель 14 недель

Rosati Р., Guanglia L (1997) 6,0 15,6

GabnelhS et al. (1999) 5,1 12,4

Алтынник H А, Медведев М В (2002) 5,6 12,4

RosatiP et al (2002) 2,6 12,7

Von Kaisenberg et al (2002) 4,8 12 6

Longo О et al. (2004) 3,3 11,9

Шестовских О Л и соавт. (2005) 6,3 14,3

Собственные данные 3,8 12,2

Для оценки возможностей ультразвуковой пренатальной диагностики врожденных пороков плода в ранние сроки беременности и разработки принципов повышения ее эффективности нами были проанализированы результаты ультразвукового исследования, проведенного у пациенток в 1014 недель беременности. Спектр и частота врожденных пороков, выявленных нами при ультразвуковом исследовании 4807 плодов представлены в таблице 3. Из диагностированных нами пороков, представленных 20 нозологическими формами, большинство (97%) относились к тяжелым формам.

Таблица 3. Общая картина врожденной патологии развития плода

при ультразвуковом исследовании в 1 триместре (п=4807)

№ Нозологическая форма п %

А. ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ 126

I. ПОРОКИ ЦНС 54 1Д4

1 Экзэнцефалия 33 0,69

2 Иниэнцефалия 13 0,27

3 Голопрозэнцефалия 4

4 Спинномозговая грыжа 3

5 Черепно-мозговая грыжа 1

П. КИСТОЗНАЯ ГИГРОМА ШЕИ 32 0,67

Ш. ДЕФЕКТЫ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 12 0,25

1 Омфалоцеле 6

2 Гастрошизис 4

3 Аномалия стебля тела 2

IV. МЕГАЦИСТИС 11 0,23

V. ПАТОЛОГИЯ СЕРДЦА б

1 Эктопия сердца 2

2 Недифференцированная патология сердца 2

3 Гидроперикард 2

VI. ВОДЯНКА ИЗОЛИРОВАННАЯ 4 0,08

VII. ПАТОЛОГИЯ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ 2

1 Обструкция толстого кишечника 1

2. Образование в брюшной полоста 1

VIII. СКЕЛЕТНЫЕ ДИСПЛАЗИИ 2

IX. СИНДРОМ АМНИОТИЧЕСКИХ ТЯЖЕЙ 1

X. НЕРАЗДЕЛИВЩАЯСЯ ДВОЙНЯ 1

XI. ПАТОЛОГИЯ ЛИЦА 1

Б. УВЕЛИЧЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ВОРОТНИКОВОГО ПРОСТРАНСТВА 52

В. ХРОМОСОМНЫЕ АНОМАЛИИ 9 0,19

1 Синдром Дауна 5

2 Синдром Тернера 2

3 Делеция короткого плеча 18 пары хромосом 2

ВСЕГО 187 3,9

При этом у 25,4% (23/98) плодов было выявлено сочетание различных аномалий развития Средний срЬк ранней ультразвуковой пренаталь-ной диагностики аномалий развития плода в нашем исследовании составил 13 недель беременности, с индивидуальными колебаниями от И нед и 1 дня до 14 нед и 6 дней

Врожденные'ророки центральной нервной системы были установле-

V-" | -

ны в 54 случаях. Этитюроки, с удельным весом 42,5%, лидировали среди всех диагностированных при эхографии в I триместре аномалий плода Все аномалии центральной нервной системы были нами установлены при первом же исследовании в сроки обращения пациенток, независимо от метода сканирования Срок диагностики этих пороков при ультразвуковом исследовании составил 13 нед (+3 дня) с колебаниями от 11 нед (+2 дня) до 14 нед (+ 6 дней).

Сочетание различных пороков развития в нашем исследовании, в общем, отмечено у 14 плодов Наиболее часто имело место сочетание эк-зэнцефалии и иниэнцефалии, отмеченное в 10 случаях

Кроме этого еще выявлены два случая экзэнцефалии с гастрошизи-сом, и по одному случаю сочетания иниэнцефалии с рахисшизиом и гаст-рошизисом и голопрозэнцефалии с гигромой шеи и эктопией сердца плода Экзэнцефаяия явилась наиболее частым пороком центральной нервной системы, установленным при эхографии в I триместре беременности в нашем исследовании (рис 4). С учетом консультативного приема, нами

я ■ЗР-

быЛО обследовще 33/4807 (0,69%) плода с экзэнцефалией в 10-14 недель беременности Пр^этом частота этого порока в безвыборочном исследовании составила 0,38% (18/4774)

Иниэнцефалия в ходе пренатального обследования в I триместре беременности была выявлена во всех 13 случаях (рис 5) Наиболее специфичным признаком этого порока являлось фиксированное разогнутое по-

ложение головы плода. При таком положении между головным концом и позвоночником плода при эхографии определяется наличие прямого или даже острого угла, не дифференцируется шейный отдел позвоночника, и орбиты плода находятся в одной плоскости с сагиттальной осью его позвоночника (рис. 5).

Рис. 4. Беременность 12 недель. Экзэнцефалия. Отмечены орбиты (короткие стрелки) плода и сохраненная структура полушарий мозга без картины костей свода черепа (длинная стрелка)

Рис. 5. Беременность 14 недель. Иниэнцефалия. Трансабдоминальное сканирование. Сагиттальный срез. Отмечены разогнутый головной конец плода (длинная стрелка) и его орбита (короткая стрелка), находящаяся в одной плоскости с линией позвоночника (штрих-линия).

Голопрозэнцефалия явилась третьим по частоте пороком центральной нервной системы плода, диагностированным нами при ультразвуковом скрининге в ранние сроки беременности. Этот порок отмечен в нашем исследовании отмечен у 4/4807 (0,08%) плодов. В трех случаях диагноз был установлен нами рервично, в одном - наше исследование носило консультативный характер. Частота в безвыборочном исследовании составила 0,06% (3/4774). Срок установления диагноза составил от 12 нед (+4 дня) до 14 нед (+1 день). В одном случае голопрозэнцефалия сочеталась с кистоз-ной гигромой, эктрпией сердца и гастрошизисом (рис. 6). У этого же плода была установлена хромосомная аномалия, отмеченная как делеция короткого плеча 18-й хромосомы.

Рис. 6. Трансвагинальная эхограмма, 13 нед и 3 дня. Алобарная голопрозэнцефалия. Стрелкой показан общий желудочек головного мозга.

Еще одним пороком центральной нервной системы, который был выявлен нами при эхографии в ранние сроки беременности, была spina bifida. В нашем исследовании spina bifida была представлена 3 случаями (0,06%).

Все случаи были выявлены при скрининговом исследовании. Из них два случая диагностированы при трансвагинальном (рис. 7), а один - при трансабдоминальном сканировании.

Рис. 7. Беременность 12-13 нед. Трансвагинальное сканирование. Сагиттальный срез. Spina bifida (стрелка).

Кистозная гигрома шеи в результате ультразвукового исследования 4807 плодов, проведенного нами в сроки 10-14 недель беременности, была идентифицированы в 32 (0,67%) случаях. Из них 13 (40,6%) пациенток были направлены к нам из различных учреждений республики на уточнение диагноза и пренатальное консультирование. Редуцированная частота (частота первичной диагностики) кистозной гигромы шеи плода при раннем ультразвуковом исследовании составила в нашем исследовании 0,4%.

Во всех случаях диагноз кистозной гигромы шеи плода нами был установлен при первом ультразвуковом исследовании в сроки обращения беременной. В 17 случаях кистозная гигрома шеи плода была выявлена при трансвагинальном (рис. 8) и в 15 - при трансабдоминальном сканировании.

Эхографическая картина кистозной гигромы шеи плода в ранние сроки различалась в зависимости от степени выраженности патологических изменений при этой патологии. Так, у 8 плодов при стандартном сагиттальном сканировании была получена картина типичного расширения воротникового пространства (до 4-7 мм) с объемом образования в среднем 179 мм3 (95% доверительный интервал 108-250 мм3). Только проведение ряда поперечных и фронтальных сечений в области шеи позволило идентифицировать признаки кистозной гигромы.

Основным объединяющим признаком в остальных 24 случаях было то, что в сагиттальном срезе картина гигромы у всех этих плодов имела вид локального кистозного выбухания в области шеи. Объем образования в этой группе равнялся в среднем 1236 мм3 (95% доверительный интервал 698-1774 мм3). Подчеркнем, что и в этих случаях при эхографии в поперечном и фронтальном сечениях, ультразвуковая картина кистозной гигромы была различной. Так в 5 из этих наблюдений при поперечном сканировании определялось различное количество перегородок внутри воротникового образования. У остальных 19 плодов гигрома шеи при ультразвуковом исследовании в ранних сроках визуализировалась в виде кистозных

Рис. 8. Беременность 12 недель. Кистозная гигрома. Трансвагиналь-сканирование. А - продольный срез; Б - поперечный срез.

образований, как контурируемых раздельно в боковых отделах шеи и в области воротникового пространства плода (2 наблюдения), так и объединенных воротниковым пространством. При этом у 11 плодов они' отображались в виде двухкамерного, у четырех - многокамерного и у двух - однокамерного образования

Дефекты передней брюшной стенки с удельным весом 9,5% заняли третью позицию среди всех диагностированных нами при эхографии в I триместре В 6 случаях это было омфалоцеле, в 5 - гастрошизис и в одном - аномалия стебля тела плода. При безвыборочном исследовании 4774 плодов дефекты передней брюшной стенки были выявлены в 10 (0,21%) случаях Средний срок диагностики аномалий передней брюшной стенки плода при ультразвуковом исследовании составил 13 недель и 3 дня с колебаниями от 12 до 14 недель и 2 дней. Все они были нами установлены при первом же исследовании в сроки обращения пациенток, независимо от метода сканирования В то же время дифференциальные признаки гастро-шизиса и аномалии стебля тела были установлены трансвагинальным методом. У 10 плодов было отмечено наличие сочетанных пороков развития

В наших исследованиях эхографическими критериями омфалоцеле считались. 1) обнаружение грыжевого образования у передней брюшной стенки плода, ограниченного пограничной мембранной, 2) прохождение сосудов пуповины по боковой поверхности грыжевого мешка, что обусловлено наличием единой амниоперитонеальной ограничивающей мембраной данных образований. В 5 случаях содержимое грыжевого образования было представлено различным количеством петель кишечника и свободной жидкостью, что четко позволяло визуализировать амниопери-тонеальную мембрану, образующую грыжевой мешок (рис 9) При этом, чем больше был размер грыжевого мешка, тем более разнородной являлась эхографическая картина ее содержимого. В одном наблюдении при нали-

чии сочетанной патологии (эктопия сердца, экзэнцефалия и иниэнцефалия) грыжевым органом при омфалоцеле была печень плода.

Рис. 9. Беременность 12 недель. Трансвагинальное сканирование, поперечный срез. Омфалоцеле. Стрелками отмечена амниоперитонеальная мембрана, ограничивающая грыжевой мешок с петлями кишечника плода.

Гастрошизис представляет собой околопупочный дефект (преимущественно правосторонний) брюшной стенки с эвентерацией органов. Основанием для постановки гастрошизиса плода в наших исследованиях в ранние сроки служили такие эхографические критерии как 1) обнаружение внебрюшного расположения органов плода; 2) отсутствие у грыжевых органов ограничивающей мембраны; 3) не измененная область соединения брюшной стенки с пуповиной и отдельный ход сосудов, не связанных с грыжевыми органами плода. Во всех случаях диагностика гастрошизиса проводилась при трансвагинальном доступе. При этом в 2 случаях грыжевые органы были представлены только кишечником плода и в 3 - дополнительно печенью (рис. 10).

Рис. 10. Беременность 13 недель Трансвагинальное сканирование, продольный срез. Гастрошизис. Стрелками отмечены органы плода, свободно расположенные вне его брюшной полости: А - структуры кишечника, Б - печень.

Мегацистис, в большинстве случаев, является одним из признаков различных врожденных пороков развития плода, приводящих к низкой обструкции мочевыводящих путей. Для установления увеличения мочевого пузыря при ультразвуковом исследовании плода в 10—14 недель беременности в нашей практике использовался общепринятый критерий - увеличение продольного размера мочевого пузыря до 8 мм и более.

В результате ультразвукового исследования 4807 плодов в 10-14 недель беременности нами выявлено 11 случаев мегацистиса у плода. Частота этой патологии в безвыборочном исследовании составила 0,19%.

В нашей практике мегацистис был установлен в 6 случаях в 12-12,6 недель, в 3 - в 13-13,6 нед и в 2 - в 14 недель. Во всех наблюдениях, независимо от метода эхографии, наличие мегацистиса у плода было установлено при первом исследовании.

Размеры мочевого пузыря колебались от 9 до 50 мм (рис. 11). Количество вод и размеры почек у плодов, с наличием мегацистиса, во всех на-

блюдениях, были нормальными. В тоже время, у четырех плодов было констатировано некоторое расширение лоханок (до 2-3 мм).

Рис. 11. Беременность 13 нед. Трансвагинальное сканирование, продольный срез. Стрелкой указан увеличенный мочевой пузырь плода.

В представленном исследовании у 4 плодов с мегацистисом было отмечено наличие тяжелой сочетанной патологии. В двух случаях у плодов была выявлена кистозная гигрома. При этом у одного из них дополнительно установлено выраженное укорочение и деформация конечностей, расширение воротникового пространства и отсутствие кости носа. При карио-типировании у этого плода установлена была трисомия 13.

Врожденные пороки сердца в нашей практике в результате ультразвукового исследования 4807 плодов в 10-14 недель беременности были выявлены у 6 плодов, но с учетом одного случая консультативного приема, распространенность этой патологии в безвыборочном исследовании оценена как 0,1%.

Сроки диагностики нарушений развития сердца плода при эхографии были обусловлены сроком обращения беременных к нам на исследование.

Во всех случаях патология была выявлена при первом исследовании При этом обращало на себя внимание наличие сочетанной патологии у большинства (4/6) плодов с выявленной патологией сердца, причем у трех из них это была'кистозная гигрома, а в двух еще и дефекты передней брюшной стенки

Водянка плода, установленная нами в 4 наблюдениях, выражалась в основном в утолщении подкожной клетчатки до 2-4 мм. В двух наблюдениях дополнительно был выявлен второй контур на головке плода, в другом - гидроперикард. В трех наблюдениях при повторном исследовании была констатирована внутриутробная смерть плода

Другие пороки развития, выявленные нами при ультразвуковом исследовании в I триместре беременности встречались в единичных случаях Из них выраженной эхографической картиной, которая позволяла быть уверенным в диагнозе, были случаи неразделившейся двойни (1 наблюдение), синдром амниотических тяжей (1) и скелетной дисплазии (2)

В общем, среди диагностированных нами в I триместре беременности пороков развития плода, 92,9% случаев составляли тяжелые аномалии с выраженной эхографической картиной и неблагоприятным прогнозом для плода

Для оценки клинического значения разработанной нами схемы оценки ультразвуковой анатомии плода был проведен анализ эффективности выявления врожденных пороков в I триместре беременности за 2006 г Из 31 зарегистрированного порока 16 (51,6%) нами было диагностировано в 11-14 недель беременности. Таким образом, при использовании эхографической оценки анатомии плода по нашей схеме практически каждую вторую аномалию удается обнаружить уже при первом скрининговом ультразвуковом исследовании, проводимом в ранние сроки беременности.

На основании анализа полученных результатов нами предложен объем обязательного обследования анатомии плода при скрининговом ультразвуковом исследовании и разработан алгоритм исследования плода в ранние сроки беременности.

ОБЪЕМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ АНАТОМИИ ПЛОДА ПРИ СКРИНИНГОВОЙ ТРАНСАБДОМИНАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ В 12-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

1. Оценка параметров фетометрии

- копчико-теменной размер

- бипариетальный размер

- длина бедренной кости

2. Оценка анатомии

- кости черепа (целостность, форма)

- структуры мозга (симметричность и форма «бабочки»)

- воротниковое пространство (толщина)

- орбиты, профиль, носовые кости (оценка наличия изображения)

- сердце (ориентация, оценка объема)

- позвоночник (в продольном и поперечном сечениях)

- передняя брюшная стенка, область прикрепления пуповины

- желудок (наличие эхотени) и картина кишечника (дополнительное образование)

- мочевой пузырь (наличие эхотени и размер)

- конечности (симметричность, сформированность, расположение кистей и стоп)

АЛГОРИТМ СКРИНИНГОВОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЛОДА В12-14 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ

Ш. Выводы

1 Разработанные основные показатели фетометрии, включая копчи-ко-теменной размер, бипариетальный размер головы и длину бедренной кости плода, полученные при трансвагинальном сканировании имеют различия с ранее опубликованными нормативами и должны использоваться для объективной оценки роста плода и соответствия его размеров сроку беременности в ранние сроки, так как учитывают региональные особенности

2 Пренатальные эхографические признаки большинства врожденных пороков аналогичны таковым во второй половине беременности вне зависимости от нозологической принадлежности При этом трансабдоминальное сканирование наиболее соответствует требованиям, предъявляемым к скрининговым методам, применяемым в ранние сроки беременности Трансвагинальное сканирование следует использовать только при необходимости проведения уточняющей и дифференциальной диагностики

3. Оптимальная схема ультразвукового обследования плода должна включать оценку эхографической анатомии плода с изучением костей свода черепа, основных структур головного мозга, воротникового пространства, профиля, орбит, носовых костей, ориентации сердца, позвоночника, передней брюшной стенки, желудка, кишечника, мочевого пузыря и конечностей. Наиболее оптимальными сроками проведения оценки ультразвуковой анатомии плода при трансабдоминальной эхографии являются 12-14 недель, а при трансвагинальном доступе - 11-13 недель беременности

4 Использование разработанной схемы изучения ультразвуковой анатомии плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популя-

ции позволяет диагностировать практически каждый второй регистрируемый врожденный порок (51,6%)

5 Разработанный алгоритм комплексной эхографического исследования и предложенный объем оценки анатомических структур и органов плода при скрининговом ультразвуковом обследовании в ранние сроки беременности позволяют диагностировать большинство грубых врожденных пороков

IV. Практические рекомендации

1 Первое скрининговое ультразвуковое исследование должно осуществляться в 11-14 недель беременности по предложенному алгоритму.

2 Ультразвуковой скрининг в конце I триместра беременности должен обязательно включать оценку эхографической анатомии плода в предложенном объеме.

3. Для объективной оценки развития плода в ранние сроки беременности должны использоваться региональные нормативы фетометрии, включая копчико-теменной размер, бипариетальный размер головы и длину бедренной кости плода

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Эсетов М.А Диагностики гастрошизиса и омфалоцеле в 1 триместре беременности // Ж. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии Т 9 №3.2001 С 213-216

2. Эсетов М А Возможности диагностики пола плода в 11-13 недель беременности при трансвагинальной эхографии Тез Докладов 2 съезда врачей ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного округа // Ж Эхография Т 2. №4 2001 С 446

3. Эсетов М А Возможности трансвагинальной эхографии в диагностике пола плода в 11-13 нед беременности // Ж Пренатальная диагностика Т 1. № 1 2002 С. 47-52.

4. Эсетов М А Диагностика врожденных пороков развития плода в 10-14 недель беременности при скрининговом ультразвуковом исследовании Тез Докладов VII съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 14-16 мая 2002 г, Астрахань С 239

5 Эсетов М.А, Эсетов А.М. Организация службы пренатальной диагностики в Республике Дагестан Тез Докладов VII съезда Российской ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии, 14-16 мая 2002 г, Астрахань С 240

6. Эсетов М.А. Пренатальная ультразвуковая диагностика полудолевой голопрозэнцефалии в I триместре беременности // Ж Пренатальная диагностика Т 1 №4 2002.С 309-311.

7 Эсетов М А. К вопросу о достоверности диагноза порока развития плода при ультразвуковом исследовании в пределах первого триместра беременности // Ж Пренатальная диагностика Т 1 № 4 2002. С 323-324.

8 Алтынник Н А, Блинов А Ю, Бондаренко Н Н, Буланов М Н, Ку-сова С О, Морозова А А, Потапова Н В , Эсетов М А, Юдина Е В. Ультразвуковая фетометрия справочные таблицы и номограммы / Под ред Медведева М В., 2-е изд доп.- М. РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002 80 с

9. Эсетов М.А. Пути повышения эффективности скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности // Ж Пренатальная диагностика Т. 2 № 1 2003. С 27-31

10. Эсетов М.А Опыт разработки региональных процентильных показателей копчико-теменного размера эмбриона/плода // Ж Пренатальная диагностика Т 2 №2 2003 С 125-129.

11. Эсетов МАК вопросу о стандартизации ультразвукового скри-нингового исследования в ранние сроки беременности // Ж Пренатальная диагностика Т 2 №2 2003 С 151-154.

12. Эсетов М А, Эсетов А М. Реалии службы пренатальной диагностики в Республике Дагестан // Ж Пренатальная диагностика Т 2 № 3 2003. С 169-173.

13 Эсетов М А Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков в I триместре беременности I. Иниэнцефалия // Ж Пренатальная диагностика Т 2 № 4. 2003 С 270-273

14 Эсетов М.А Пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков в 1 триместре беременности. II Spina bifida // Ж Пренатальная диагностика. Т. 2 № 4. 2003. С 274-278

15. Эсетов М.А. Трансвагинальная эхография - высокоэффективный метод диагностики пола плода в первом триместре беременности Тез Докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27-30 октября 2003 г, Москва С 29.

16 Эсетов МА Результаты скрининга нарушений развития плода при трансвагинальной эхографии в 10-14 нед беременности в безвыборочной популяции, Тез Докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 27-30 октября 2003 г, Москва С 30

17. Эсетов М.А, Гаджиева А Б, Паштаева М.И Случай диагностики торакоабдоминальной эктопии сердца плода в сочетании с экстракарди-альными аномалиями в 1 триместре беременности // Ж. Пренатальная диагностика. Т. 3. № 3.2004. С. 218-220.

18. Эсетов МА. Разработка процентильных показателей среднего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона/плода как

метод региональной стандартизации ультразвукового скрининга // Ж Медицина наука и практика 2005. №1 С 131-137

19 Эсетов МА Оценка основных параметров фетометрии в 10-14 нед беременности при трансвагинальной эхографии // Ж. Пренатальная диагностика Т 4. № 1 2005 С 14-17

20. Эсетов М А Мегацистис плода в I триместре беременности случаи трансвагинальной ультразвуковой диагностики и обзор литературы // Ж Пренатальная диагностика Т 4. №3 2005 С 186-190.

21 Эсетов М А, Эсетов А М Оценка эффективности трансвагинальной эхографии на первом этапе пренатального скрининга в безвыборочной популяции Тез Материалов научно-практической конференции организаторов здравоохранения Республики Дагестан Махачкала 10 июня 2005 г. С 188-189

22 Медведев М В , Е А Шевченко, Эсетов М А Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности // Пренатальная эхография / Под ред. Медведева М. В 1-е изд, М Реальное Время, 2005 С 125-217

23 Эсетов М.А. Трансвагинальная эхографическая диагностика кис-тозной гигромы шеи плода в 11-14 недель беременности // Ж Пренатальная диагностика. Т. 5 № 2. 2006. С. 117-120.

24. Эсетов М А. Пренатальная диагностика кистозной гигромы шеи плода в 12-24 недели беременности: результаты исследования 35 случаев // Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика № 3 Вып 57 № 3 2006 С 89

25 Эсетов М А Данные трансвагинальной ультразвуковой биометрии в I триместре беременности по результатам обследования пациенток Республики Дагестан // Ж. Ультразвуковая и функциональная диагностика № 4. Вып 58 2006. С. 26-32

26 Эсетов М А Ультразвуковая диагностика иниэнцефалии в первом триместре беременности в безвыборочной популяции // Ж Вестник Волгоградского Государственного медицинского университета № 3(23) 2007 С 34-36.

27 Эсетов М.А Вопросы ультразвуковой диагностики кистозной гигромы шеи плода в первом триместре беременности // Журнал акушерства и женских болезней» №2 Т LVI 2007 С 72-77

28 Эсетов М А. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика гаст-рошизиса в ранние сроки беременности // Ж Ультразвуковая и функциональная диагностика №3 2007 С 21-24

29 Эсетов М А Случай трансабдоминальной ультразвуковой оценки признаков нарушения анатомии мозга плода при менингоцеле в 14 недель беременности // Ж Пренатальная диагностика № 3 2007 С 223-225

30 Esetov М A The ultrasonographic screening of CNS defects of the fetus of 11-14 weeks of pregnancy in an unselected population in the Republic of Daghestan II 17th World Congress on Ultrasound m Gynecology Florence, October 7-11,2007 P 500

Заказ №239. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 лулуч.postator.ru

В настоящее время до 5% новорожденных появляются на свет с различными врожденными и наследственными заболеваниями. Около 30% коечного фонда детских стационаров различного профиля заняты больными с наследственной патологией, 40% младенческой смертности в той или иной степени обусловлено наследственными и врожденными дефектами. В связи с этим особое значение приобретает их пренаталь-ная диагностика, одним из основных направлений которой является разработка методов выявления врожденных аномалий и наследственных заболеваний плода на ранних этапах беременности. Повышение качества ультразвуковых сканеров, возможность цифровой обработки изображения, и особенно внедрение в практику высокоразрешающей трансвагинальной эхографии позволяет перенести решение ряда вопросов пренатального выявления врожденной и наследственной патологии на I триместр беременности.

В нашей стране началу проведения ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности способствовал выход в свет Приказа МЗ РФ № 457 от 28 декабря 2001 года «О совершенствовании пренаталь-ной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей». Именно в этом приказе регламентирована обязательность первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 недель беременности.

Однако если во II триместре беременности пренатальная ультразвуковая диагностика врожденных пороков развития уже во многом не представляют трудностей, то использование эхографии в ранние сроки беременности еще требует решения многих методических вопросов.

Так, обсуждаемыми являются вопросы эффективности и экономической целесообразности ультразвукового скрининга в первом триместре беременности. В Кокрановском обзоре за 2001 г «Ультразвуковое исследование плода в ранние сроки беременности» подчеркивается, что такой скрининг 4 млн беременных в США увеличивает затраты примерно на 1 млрд долларов в год.

В то же время, согласно приведенному выше приказу, основная задача I скринингового ультразвукового исследования во время беременности в 10-14 недель состоит в формировании группы риска по врожденным и наследственным заболеваниям на основании изучения толщины воротникового пространства у плода. Ультразвуковая оценка различных органов и систем плода не была включена в протокол скринингового обследования в I триместре.

К настоящему времени в отечественной и зарубежной литературе накопился определенный опыт применения эхографии в диагностике различных аномалий в конце I, начале II триместра беременности. Наиболее существенные результаты были получены только при выраженных пороках развития (JI.T. Николаев и соавт., 1999; И.М. Басист и со-авт., 2000; Медведев М.В., 2000; Е.А. Шевченко, 2003; U. Gembruch и соавт., 1999; H.-G. Blaas и соавт., 2000). Большинство же пороков у плода диагностируется по-прежнему только во второй половине тбере-менности.

Низкая эффективность пренатальной ультразвуковой диагностики в ранние сроки беременности, в первую очередь, связана с отсутствием единого протокола оценки структур и органов плода при скринин-говой эхографии в конце I триместра. Кроме этого остаются не изученными реальные возможности пренатальной эхографии в диагностике многих аномалий в ранние сроки беременности. Решению этих вопросов было посвящено настоящее исследование. В качестве модели был выбран центр пренатальной диагностики, в котором осуществляются как скрининговые, так и консультативные ультразвуковые исследования.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящей работы явилась разработка современных методических подходов повышения эффективности ультразвуковой прена-тальной диагностики врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности при скрининговом эхографическом исследовании.

Для достижения поставленной цели в ходе исследования решались следующие задачи:

1. Разработать региональные нормативные показатели основных фетометрических параметров в ранние сроки беременности, включая копчико-теменной размер, бипариетальный размер головы и длину бедренной кости плода при трансвагинальном ультразвуковом исследовании.

2. Изучить ранние эхографические проявления врожденных пороков в конце первого триместра беременности в зависимости от их нозологической формы и используемого метода ультразвукового исследования.

3. Определить оптимальную схему и сроки ультразвукового обследования плода в ранние сроки беременности.

4. Оценить клиническое значение пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции.

5. Разработать алгоритм комплексного эхографического исследования с целью повышения эффективности ранней пренатальной диагностики врожденных пороков развития плода.

НАУЧНОЕ ЗНАЧЕНИЕ И НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе впервые проведен комплексный анализ возможностей пренатальной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в 11-14 недель беременности. Определены характерные эхографические признаки наиболее распространенных врожденных пороков развития плода в ранние сроки в зависимости от метода ультразвукового исследования. Разработаны региональные процентильные значения нормативных показателей копчико-теменного размера плода и основных параметров фетометрии в ранние сроки беременности при трансвагинальной эхографии. Впервые в нашей стране определен объем оцениваемых анатомических структур плода в ранние сроки беременности и определены оптимальные сроки проведения раннего ультразвукового скрининга нарушений развития плода в зависимости от метода ультразвукового исследования. Доказана высокая информативность комплексной эхографии в диагностике врожденных пороков развития плода в ранние сроки беременности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Практическая значимость работы состоит в реализации стандартизованного подхода к ультразвуковому обследованию плода в ранние сроки беременности. В работе обоснована необходимость применения при раннем пренатальном эхографическом скрининге нарушений развития плода как трансабдоминального, так и трансвагинального методов исследования. Предложенные популяционные номограммы копчико-теменного и бипариетального размеров, длины бедра, стандартизация подходов в проведении измерений, процентильный подход в оценке фетометрических параметров, позволяют проводить сравнительную оценку региональных нормативных значений, оценивать с единых позиций развитие плода в ранние сроки беременности. На основании полученных результатов предложен комплексный протокол и алгоритм ультразвукового исследования плода в ранние сроки беременности для региональных центров пренатальной диагностики с целью повышения эффективности дородового выявления широкого спектра врожденной и наследственной патологии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Пренатальная эхография с обязательной оценкой основных анатомических структур и органов плода по разработанной нами схеме является высоко информативным методом диагностики врожденных пороков развития в ранние сроки беременности при скрининговом ультразвуковом исследовании.

2. Наиболее оптимальными сроками проведения первого скри-нингового ультразвукового исследования в первом триместре беременности с использованием трансвагинальной эхографии являются 11—14 недель.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Алгоритм, параметры ультразвуковой фетометрии и протокол эхографического обследования в ранние сроки беременности, предложенные автором, используются в повседневной практике отделений и кабинетов ультразвуковой диагностики Республиканского центра планирования семьи и репродукции человека г. Махачкалы, городского родильного дома №2 г. Махачкалы, Центра планирования семьи и репродукции г. Астрахани, роддома № 5 г. Красноярска. Результаты работы используются при обучении курсантов ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства».

Апробация работы - диссертация апробирована 7 июня 2007 года на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и курса пре-натальной диагностики ГОУ Института повышения квалификации Федерального Медико-биологического агентства и Центра пренатальной диагностики при родильном доме №27 г. Москвы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

1. На VII (май 2002 г., Астрахань), VIII (май 2004г., Челябинск), IX (сентябрь 2006 г., Волгоград) Съездах Российской Ассоциации врачей ультразвуковой диагностики в перинатологии и гинекологии;

2. На II (сентября 2001 г., Волгоград), III (октябрь 2002 г., Самара), IV (июня 2003 г., Казань) и V (сентябрь 2006 г., Волгоград) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Поволжья и Южного Федерального Округа;

3. На IV (октября 2003 г., Москва) и V (сентябрь 2007 г., Москва) Съездах Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине;

4. На I (март 2003г., Ростов-на-Дону) и III (октября 2006г., Ростов-на-Дону) Съездах специалистов ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа;

5. На Международном Перинатальном Форуме (июнь 2006 г., Санкт -Петербург);

6. На Республиканских семинарах (апрель 2002 г., декабрь 2005 г., февраль и май 2007 г., Махачкала).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликованы 30 работ, из которых 24 подготовлены автором единолично.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста, состоит из титульного листа, оглавления, введения, обзора литературы, главы с изложением материала и методов исследования, двух глав собственных результатов, обсуждения, двух приложений, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 80 отечественных и 147 иностранных источников. Выполненная работа иллюстрирована 4 диаграммами, 35 таблицами и 53 рисунками.

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики ГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства» (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор П.В. Власов).

Пренатальное кариотипирование осуществлялось на материале ворсин хориона/плаценты. Цитогенетические исследования выполняли в лаборатории Республиканского Центра Планирования Семьи и Репродукции Человека (главный врач - А.Г. Хархаров).

Клинические наблюдения и сбор материала проводились на базе Перинатального центра Республиканской клинической больницы МЗ Республики Дагестан (главный врач кандидат медицинских наук — Ш.М. Магомедов).

III. Выводы

1. Разработанные основные показатели фетометрии, включая копчико-теменной размер, бипариетальный размер головы и длину бедренной кости плода, полученные при трансвагинальном сканировании имеют различия с ранее опубликованными нормативами и должны использоваться для объективной оценки роста плода и соответствия его размеров сроку беременности в ранние сроки, так как учитывают региональные особенности.

2. Пренатальные эхографические признаки большинства врожденных пороков аналогичны таковым во второй половине беременности вне зависимости от нозологической принадлежности. При этом трансабдоминальное сканирование наиболее соответствует требованиям, предъявляемым к скрининговым методам, применяемым в ранние сроки беременности. Трансвагинальное сканирование следует использовать только при необходимости проведения уточняющей и дифференциальной диагностики.

3. Оптимальная схема ультразвукового обследования плода должна включать оценку эхографической анатомии плода с изучением костей свода черепа, основных структур головного мозга, воротникового пространства, профиля, орбит, носовых костей, ориентации сердца, позвоночника, передней брюшной стенки, желудка, кишечника, мочевого пузыря и конечностей. Наиболее оптимальными сроками проведения оценки ультразвуковой анатомии плода при трансабдоминальной эхографии являются 12-14 недель, а при трансвагинальном доступе - 11-13 недель беременности.

4. Использование разработанной схемы изучения ультразвуковой анатомии плода в ранние сроки беременности в безвыборочной популяции позволяет диагностировать практически каждый второй регистрируемый врожденный порок (51,6%).

5. Разработанный алгоритм комплексной эхографического исследования и предложенный объем оценки анатомических структур и органов плода при скрининговом ультразвуковом обследовании в ранние сроки беременности позволяют диагностировать большинство грубых врожденных пороков.

IV. Практические рекомендации

1. Первое скрининговое ультразвуковое исследование должно осуществляться в 11-14 недель беременности по предложенному алгоритму.

2. Ультразвуковой скрининг в конце I триместра беременности должен обязательно включать оценку эхографической анатомии плода в предложенном объеме.

3. Для объективной оценки развития плода в ранние сроки беременности должны использоваться региональные нормативы фетометрии, включая копчико-теменной размер, бипариетальный размер головы и длину бедренной кости плода.