Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков

На правах рукописи

□03068115

БЕЛОУСОВ Дмитрий Михайлович

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ

РАННИХ СРОКОВ

14.00.0! - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003068115

Работа выполнена в ГОУВПО Московской медицинской Академии им. И.М.Сеченова Росздрава, на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Побсдннскнй Николай Михайлович

Шалппа Раиса Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Манухин Иг орь Борисович

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и ганеколопш (МОНИИАГ)

Защита диссерташш состоится «_»

2007 г. в

часов на заседании

диссертационного совета Д212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат разделан «_»_2007 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ордиянц

Ирина Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы

Согласно данным литературы, до 20% клинически диагностированных беременностей оканчиваются спонтанным прерыванием, при этом на долю первого триместра приходится до 75-80% (J.A. Hill, 2000). Одной из причин этой патологии являются изменения со стороны матки (пороки развития, генитальный инфантилизм, опухолевые заболевания, истмико-цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии и др). Кроме того, различные патологические процессы, включая эндокринопатии, инфекционные заболевания, предшествующие неоднократные внутриматочные вмешательства, могут приводить к развитию неполноценности эндометрия, неадекватно фазам менструального цикла приросте толщины и изменениям структуры эндометрия (В.М. Сидельникова. 2002).

Кроме перечисленных факторов, необходимо учитывать также состояние эндометрия в период имплантации. Нарушение формирования сосудистой сети эндометрия приводит к таким его структурным изменениям, при которых условия имплантации значительно снижаются.

В этом отношении цветовое доплеровское картирование и допплерометрия являются методами выбора определения состояния гемодинамики в эндометрии и миометрни как в крупных сосудах, так и на микроциркуляторном уровне (М. Applebaum 1993, 1995; L.W. Chien, 2002). Установлено, что адекватное состояние эндометрия обусловлено не только наличием благоприятного «гормонального фона», но и адекватной перфузией субэндометриальных слоев, а также соответствующим распределением кровотока в более крупных сосудах матки.

Последнее десятилетие характеризуется детальными исследованиями гемодинамики матки, однако в целом уделялось недостаточное внимание изучению особенностей кровотока в матае при нормальном менструальном цикле. Необходимо отмстить, что большинство современных исследований в этой области в основном посвящено диагностике маточного кровотока в программе ЭКО и ПЭ.

До настоящего времени остается практически неизученным состояние гемодинамики матки в периимплантационный период у женщин, не подвергающимся вспомогательным репродуктивным технологиям.

Цель исследовании: разработка методов оценки и обоснование тактики предгестационной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности 1 триместра, обусловленным нарушениями гемодинамики в матке и неполноценностью эндометрия.

Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оптимальную схему обследования пациенток с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании допплерометрическои оценки гемодинамики сосудов матки и состояния эндометрия.

2. Оценить диагностическое значение различных параметров гемодинамики матки и состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра.

3. Выявить зависимость между гемодинамическими нарушениями матки и состоянием эндометрия.

4. Разработать систему нрегравидарной подготовки с учетом гемодинамических нарушений и состояния эндометрия в першшплантационньш период.

5. Оценить эффективность преграввдарнон подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, обусловленным гемодинамическими нарушениями и гипоплазией эндометрия.

6. Изучить особенности течения беременности у пациенток после проведения нрегравидарной подготовки.

Научная новизна

Впервые у женщин с привычным невынашиванием беременности в I триместре проведено комплексное изучение особенностей кровоснабжения матки

и эндометрия в период имплантации с помощью трансвагинальной эхографии, цветового доплеровского картирования и спектральной допплерометрии.

Визуализация сосудов мнометрия и эндометрия зависит от калибра сосудов, скорости кровотока и удаленности исследуемого сосуда от магистральных артерий. Наличие нарушений гемодинамики в артериях матки проявляется увеличением числовых значений уголнезависимых показателей. Установлено, эти изменения приводят к снижению функции матки у данного контингента женщин.

У большинства пациенток с привычным невынашиванием беременности вне зависимости от толщины эндометрия имеются различные нарушения гемодинамики миометрия.

Разработаны ультразвуковые и допплерометрическне критерии контроля показателей гемодинамики матки в периимплантационный период у женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков. Выявлены статистически достоверные разлитая показателей резистентности кровотока на разных уровнях сосудистого дерева. На основании полученных данных разработан алгоритм прегравидарной подготовки женщин с нарушениями гемодинамики матки. Установлено, что патогенетически обусловленная терапия сопровождается понижением индексов резистентности в маточных сосудах, а также увеличением количества и качества цветовых сигналов в миометрии и эндометрии. Коррекция этих изменений позволяет у большинства женщин сохранить беременность до срока родов.

Практическая значимость

У женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра в систему комплексного обследования следует включать допплерометрическую оценку показателей гемодинамики матки и оценку состояния эндометрия в соответствии с секреторной фазой менструального цикла.

В зависимости от выявленных патологических изменений необходимо проводить нормализацию нарушенной гемодинамики матки и состояния эндометрия.

Беременность, наступившую у таких пациенток, следует отнести к группе высокого риска по невынашиванию. В зависимости от выявленных осложнений, такие женщины требуют специального наблюдения и проведения соответствующей терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. В патогенезе привычного невынашивания беременности ранних сроков большое значение принадлежит нарушениям гемодинамики матки и патологии эндометрия.

2. Гемодинамические нарушения характеризуются повышением индекса резистентности в сосудистом русле матки, уменьшением числа функционирующих сосудов миометрия и дефицитом кровоснабжения субэндометриальной зоны. Эти изменения сопровождаются снижением толщины эндометрия и несоответствием его эхо-сгруктурвости секреторной фазе менструального цикла.

3. В зависимости от выявленных особенностей гемодинамики в .матке и состояния эндометрия, при проведении прегравидарной подготовки таких женщин необходимо дифференцированное применение вазоакгивных и эстроген-гестагенных препаратов.

4. Использование патогенетически обоснованной терапии позволяет в большинстве случаев достигнуть благополучного исхода беременности.

Внедрение результатов исследовании в практику здравоохранения

Основные положения и выводы внедрены в учебную практику кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММ А им. И.М. Сеченова.

Результаты исследования внедрены в работу отделения терапии и профилактики невынашивания беременности ГУ ГОД АГиП РАМН.

Материалы диссертации доложены на семинаре «Привычное невынашивание беременности. Методы обследования, лечения и подготовки к беременности» при поддержке «Life Factor» (Москва, январь 2005), на конференции «Актуальные вопросы современного акушерства и гинекологии» при поддержке «Берлин-Хеми» (26 января 2005), на семинарах «Актуальные проблемы невынашивания беременности» ГУ НЦАГиП РАМН (Москва, 4-8 апреля 2005, 17-21 апреля 2006). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Апробации работы

Апробация работы была проведена на заседании кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГОУВПО ММА им. И.М.Сеченова Росздрава 18 октября 2006 г (протокол №3).

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на .116 страницах машинописного текста, состоит из

введения, обзора литературы, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 140 источников (56 отечественных авторов и 84 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 11 рисунками и 2 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В соответствии с основной целью исследования и решения поставленных задач было отобрано 125 пациенток в возрасте 32,8±0,4 лет с неуточненным генезом невынашивания беременности. Все женщины обратились в поликлиническое отделение клюшки акушерства и гинекологии ММА им.

И.М.Сеченова и отделение невынашивания беременности ГУ НЦАГиП РАМН с жалобами на привьншое невынашивание беременности I триместра. Пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование по следующей схеме:

• подробный сбор анамнеза (наследственность, условия жизни, наличие профессиональных вредностей, соматические и аутоиммунные заболевания, аллергологичеекий анамнез, особенности менструальной функции; количество, характер, сроки прерывания предыдущих беременностей);

• общесоматический осмотр;

• гинекологическое обследование;

• исследование крови или отделяемого из цервикального канала с помощью метода ПЦР на наличие ЗПГ1П (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз, гонорея, трихомониаз, вирус папилломы человека);

• бактериоскопия влагалищного содержимого и бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала;

• гистсросальпингография при подозрении на нарушение проходимости маточных труб и наличие внутриматочной патологии;

• тесты функциональной диагностики;

• исследование гормонов крови (ЛГ, ФСГ. прогестерон, эстрадиол, кортизол, тестостерон. ТТГ, Т3, Т4, свободный Т4, антитела к ТГ, ДГА, ДГА-С, 17-ОП);

• гемостазиофамма (фибриноген, АЧТВ, АВР, ПИ. r+k, ma, ИТГ1, АДФ, коллаген, РКМФ, ПДФ);

• исследование спектра антифосфолипидных антител и проба на наличие антител к хорионическому гонадотропину человека;

• кариотипирование супругов, оценка HLA I и И классов, исследование блокирующих свойств сыворотки крови (по показаниям);

• морфологическое исследование эндометрия, подученного путем Паштель-биопсни1;

• спермограмма мужа;

• УЗИ органов малого таза с допплерометрией сосудов матки в период предполагаемой имплантации2:

С целью определения преимущественно маточной патологии в генезе привычного невынашивания беременности в I триместре из исследования были исключены женщины с:

• пороками разв1гшя половых органов;

• носителъством инфекций заболеваний, передающихся половым путем (кроме наличия антител класса ^О к ВПГ и ЦМВИ);

• стойкими к проводимой терашш воспалительными заболеваниями женских половых органов: кольпит, цервицит, хронический эндометрит, хронический сальшшгоофорит;

• рахличньпш эндокринными нарушениями:

• патологией системы гемостаза;

• наличием высокого титра антител к ХГЧ;

• аномалиями кариотипа у супружеской пары;

• совпадениями по НЬА-системе;

• диффузной формой аденошгоза. наличием крупных миоматозных узлов или субмукозной миомы матки;

• патологическими изменениями в иммунных показателях;

• различными нарушениями спермограммы, напичием антиспермальных антител.

1 Морфологическое исследование эндометрия было проведено в (шоисийной лаборатории

клинического центра ММА им. И.М. Сеченова (д.м.и., профессором И.Н. Волощук). : Исследование проводилось в отделении функциональной диагностики ГУ НЦАГиГ! РАМН (руководитель - д.м.и., профессор В.Н. Демидов)

Ультразвуковое исследование с допплеромстрией сосудов матки проводили на 5-7 день после произошедшей овуляции, что чаще всего совпадало с 20-21 днем нормпанического менструального цикла. С этой целью использовался цифровой 512-канальный экспертного уровня ультразвуковой сканер Siemens SonoLine Elegra (Германия) с трансабдоминальным 3.5 МГц и полостным трансвагинальным 6,5 МГц с предустановленным программным обеспечением для реализации триплексного режима сканирования (серошкальныи В-режим в сочетании цветового и импульсного допплера в масштабе реального времени).

В зависимости от результатов ультразвукового исследования состояния органов малого таза и допплерометрического изучения сосудов матки были выделены 4 группы пациенток с неясной причиной невынашивания беременности ранних сроков.

I группа (70 женщин) состояла из пациенток с нормальной толщиной эндометрия (9 мм и более) и нарушениями гемодинамики матки.

II группа (15 женщин) с наличием истонченного эндометрия (менее 9 мм) и нормальными показателями гемодинамики матки.

III группа (19 пациенток) состояла из женщин со сниженной толщиной срединного маточного М-эха (менее 9 мм) и нарушениями гемодинамики матки. Необходимо отметить, что при обследовании этих женщин был выявлен ряд случаев, когда проведение допплерометрии сосудов матки не представлялось возможным из-за отсутствия визуализации сосудов или диастолическои составляющей в крупных сосудах, что не давало возможности расчета уголнезависимых показателей. В связи с этим, была выделена IV группа женщин (21) с выраженными нарушениями гемодинамики матки без учета состояния эндометрия.

Группу контроля (21) составили женщины в возрасте 31,8±1,1 лет с неотягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом.

и

Статистическая обработка полученных данных Полученные данные заносились в специально разработанную компьютеризованную базу данных («Карту обследования») для последующего количественного и качественного анализа.

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью модуля «Анализ данных» из пакета офисных приложений Microsoft Office 2003 -Excel с применением IBM-совместимого персонального компьютера с предустановленной операционной системой Windows Хр. Проверку гипотез о равенстве двух средних осуществляли с помощью {-критерия Стыоденга. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии значимых различий или факторных влияний) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение анамнеза и анализ клинико-лабораторных данных показали, что у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра характерными являются следующие особенности: высокая частота акушерской патологии по линии матери, наличие хронического тонзиллита и аллергических реакций.

При формировании групп исследования обращало на себя внимание неравномерное распределение пациенток по соответствующим группам. Так, более половины женщин (56%) составив! I группу, у которых имелись нормальная толщина эндометрия и были обнаружены нарушения гемодинамики матки (рис. 1). Эти данные подтверждают предположение S. Freidler и соавт. (1996), что адекватная маточная перфузия, хотя и не является ведущим условием наступления беременности, тем не менее оценка этого показателя имеет значительную прогностическую ценность по сравнению с другими ультразвуковыми параметрами, в частности, с толщиной эндометрия. Достаточно равномерное количественное распределение пациенток И - IV групп не позволяет сделать вывод о корреляции между толщиной эндометрия и нарушениями гемодинамики матки. Эго не согласуется с данными некоторых авторов о наличии такой закономерности

(C.V. Steer, 1994; K.G. Dastidar. 2003), Следует, однако, отметать, что у большинства женщин с отсутствием диастолического кровотока в крупных артериях матки значительно чаше обнаружишь к т.н. «тонкий» эндометрий, что, гго-видимому, и обусловливает неудачные исходы беременностей (R.K, Goswamv. 1988). Данная 'закономерность была подтверждена в нашил исследо&шиях у женщин IV группы (рис, 1).

I

I! Ill tv

Рис. 1, Распределение ншшенток по группам исследовании.

Полученные данные дщегг основание предполагать отсу тствие связи между нарушениями кровоснабжения матки и толщиной эндометрия. По-видимому, толщина эндометрия в большей степени зависит от чувствительности его репе тори о го аппарата, гормонального фона и в меньшей - от особенностей кровоснабжения матки. Однако при этом нельзя исключить зависимости толщины эндометрия от особенностей гемодинамики матки у некоторых женщин. Данное предположение согласу ются с наблюдениями, полученными В. Cacciatore ( 1996).

Определенный интерес представляет изучение соответствия ультразвуковой картины эндометрия секреторной фазе менструального цикла. По нашим данным этот показатель до начала лечения колебался от 60% до 71,4%. что было ниже, чем в группе контроля (85,7%). Хотя результаты морфологического исследования «неполноценного», по данным УЗИ. эндометрия не подтвердили это предположение, однако можно предполагать, что ультразвуковые признаки соответствия эндометрия фазе менструального цикла все же имеют определенное практическое значение.

70 женщин 56%

16 женщин

■ Группа

19 женщин О Группа

15%

' И Группа

■ Группа

21 женщина 17%

После установления особенностей гемодинамики матки и состояния эндометрия нами были разработаны принципы прегравидарной подготовки у таких пациенток.

Коррекцию гемодинамнческих нарушений осуществляли с помощью препаратов, направленных на улучшение реологических свойств 1фови. В литературе имеются данные о положительных результатах применения низких доз аспирина для профилактики самопроизвольных выкидышей (R. Rai, 2000), В исследовании М.В. Шаблий и соавт. (2006) была успешно использована трудотерапия в прегравидарной подготовке женщин с привычным невынашиванием беременности и выраженными нарушения системы гемостаза. G. Sher и соавт. (2000) установили эффективность ендценафила, донора оксида азота (более известного как Виагра) у женщин с гипоплазией эндометрия и нарушенной гемодинамикой матки.

Для проведения прегравидарной подготовки мы применяли аспирин по xh таблетки (0,25 г) через день с 1-го по 21 день менструального цикла, пиявит по 1 капсуле (0,15 г) 3 раза в день со дня окончания менструации в течение последующих 10 дней, курантил по 1 таблетке (0,025 г) 3 раза в день за один час до еды в непрерывном режиме, а также фраксипарин по 0,3 мл 1 раз подкожно в непрерывном режиме, небилет (при отсутствии артериальной гипотонии) по 1 таблетке (0,005 г) непрерывно у женщин I, Ш и IV. При этом мы исходили из предположения, что «тонкий» эндометрий имеет низкую концентрацию стероидных рецепторов, в связи с этим, женщинам с гипоплазией эндометрия (II, III и IV группы) была назначена гормональная терапия фемостоиом 1/5 в комбинации с дюфастоном (во вторую фазу .менструального цикла). Женщинам с выраженными нарушениями гемодинамики матки, куда частично вошли и пациентки из IV группы дополнительно к указанному комплексу препаратов назначали курсы физиотерапевтического лечения (низкочастотная машитотерапия, импульсная электротерапия). Таким образом, пациентки III и IV групп получали комбинацию препаратов, используемых также и у женщин I и II групп. В

результате этого терапия оказалась более дательной, чем у пациенток I и II групп. Высказанное нами ранее предположение об отсутствии связи между толщиной эндометрия, с одной стороны, и нарушениями гемодинамики матки, с другой, было подтверждено этими наблюдениями. По-видимому, нарушение чувствтелъности рецепторного аппарата эндометрия и высокая резистентность кровотока в матке имеют различный генез. что обусловливает необходимость более длительной прегравидарной подготовки.

При анализе динамики прироста толщины эндометрия в процессе проводимой терагага нами была отмечена положительная динамика этого показателя у женщин II, III и IV групп. Следует отметить, что в результате лечения толщина эндометрия оказалась больше нижней границы нормы (9 мм, по данным 0.8. Вази. 2002). Отсутствие динамики прироста толщины эндометрия у пациенток I группы подтверждает наше первоначальное предположение об отсутствии зависимости между толщиной эндометрия и состоянием гемодинамики матки. В тоже время результаты лечения женщин IV группы указывают на обратную закономерность. Вероятно, данный факт объясняется тем, что при выраженных нарушениях гемодинамики в матке вторично страдает развитие эндометрия (табл. 1).

Таблица 1.

Время проведения г УЗ-песледованпя | Группа

I П III IV Контрольная

До лечения Н,0±0,4 6,3±б,3 1 " 7,5±0,2 8,3±0,4 10,9±0,4

После лечения | 11,7±0,5 9,4+0.5* 9~,7±б,5* 9~,7±0,4*

* - р<0,05 по сравнению со значениями, полученными до лечения

В результате проводимого лечения частота выявления соответстам эхо-структурности эндометрия секреторной фазе менструального цикла соответствовала значениям контрольных показателей у всех женщин, причем этот показатель у женщин III и IV групп был даже выше нормативных значений. Принимая во внимание, что этим пациенткам была проведена комплексная

терапия, можно высказать предположение о взаимном усилении терапевтических эф()юктов при использовании вазоакхквных и гормональных препаратов. Аналогичный позитивный эффект вазоакгивных препаратов подтверждают результаты лечения женщин 1 труппы (рис. 2).

S. Bassil и соавг. (1995) для прогноза наступления и вынашивания беременности предложили оценивать состояние гемодинамики матки в сосудах кебо.тьшого калибра. В проведенном нами исследовании мы также уделили большое внимание этому факту. Так, наиболее выраженные нарушения гемодинамики в базаяьных и спиральных артериях были обнаружены у женщин Ш и IV групп. После проведения прегравндарной подготовки частота обнаружения цветовых сигналов этих сосудов оказалась практически выше таковой в группе контроля. Аналогичная тенденция имела место и при анализе кривых спектра кровотока (КСК) в базальвых и спиральных артериях, Наиболее вырешенные изменения этих показателей отмечались у женщин III и IV групп. Полученные данные позволяют предположить наличие вазодилатационного эффекта эстроген-гсстаге новых препаратов, назначенных в виде монотерапии женщинам П гру ппы, у которых было отмечено улучшение показателей гемодинамики в сосудах малого калибра (рис. 3).

■ Дгюнт ЯГоатепече-шя яДопшжия * Поспе лечении

Рис. 2, Динамика соответствия эхо- Рис. 3. Динамика частоты визуа-сгрукпурности эндометрия секреторной лшации спиральных артерий фазе менструального цикла в процессе терашш

Равномерное распределение цветовых сигналов сосудов матки может свидетельствовать о полноценном функционировании сосудистого русла и активности коллатерального кровообращения, в результате чего необходимое количество крови, содержащее половые стероидные гормоны и разнообразные биологически активные вещества, более активно проникает в эндометрий. В тоже время, асимметричное распределение цветовых сигналов в миометрии и обеднение сосудистого рисунка может являться признаком неадекватной перфузии матки.

Как было показано в проведенном исследовании положительный эффект терапии был отмечен у женщин всех изученных групп. Однако частота выявления равномерной перфузии миометрия у женщин III и IV групп оказалась выше, чем в I и II группах. Это, по-видимому, было обусловлено наличие суммарного эффекта вазоактивных и эстроген-гестагенных препаратов. Следует отметить, что после завершения прегравидарной подготовки данный показатель у женщин всех обследованных групп превысил аналогичные данные у женщин контрольной группы (табл. 2).

Таблица 2.

Особенности перфузии миометрия и эндометрия

Параметр Группа

I II III IV Контрольная

Равномерность перфузии матки до лечения 60% 60% 52,6% 0% 85,7% ________________

после лечения 87,1% 86,7% 100% 90,5%

При анализе показателей гемодинамики в матке (см. приложение, таблица 3) у всех обследованных- женщин мы не выявили существенных изменений систолических скоростных показателей в маточных артериях, что , по-видимому, свидетельствует об отсутствш! влияния проводимой терапии на сердечный выброс. Это имеет принципиальное значение при назначении любых препаратов, используемых в целях прегравидарной подготовки. Напротив, увеличение диастолической скорости в маточных артериях в процессе лечения свидетельствует

об улучшении перфузии матки. В тоже время у женщин III и IV групп показатели конечной диастоличеекой скорости кровотока оказались ниже, чем у пациенток контрольной группы. По-видимому, это было обусловлено выраженностью гемодинамических нарушений у пациенток этих групп. Необходимо отметить, что отсутствие достоверных различий между показателями диастоличеекой скорости в маточных артериях, полученными в процессе лечения у пациенток I и И групп и соответствующими показателями у женщин группы контроля, может свидетельствовать об улучшении перфузии матки и тем самым об эффективности проводимой терапии.

Следует отметить, что у пациенток I группы не были выявлены изменения показателей кровотока в спиральных артериях на фоне предгестационой подготовки, хотя при этом наибольшая положительная динамика имела место в базальных артериях. Вероятно, у женщин I группы имели место лишь гемодинамические нарушения при адекватном развитии эндометрия. Эти данные подтверждают правильность исходного предположения о важной роли нарушений гемодинамики матки у женщин с привычным невынашиванием беременности.

Особого внимания заслуживает анализ реакции сосудистого русла матки на проводимую терапию эстроген-гестагенными препаратами у женщин И группы. Нами было отмечено повышение резистентности аркуатных артерий, выполняющих роль внутриматочных шунтов (А. Курьяк, 2001). Увеличение частоты визуализации сосудов эндометрия в процессе лечения и снижение резистентности базальных артерии может свидетельствовать об значительном улучшении перфузии эндометрия, что проявлялось увеличением его толщины у пациенток И группы.

Следует отметить, чго у женщин IV группы наибольшая положительные изменения гемодинамики отмечалась в радиальных и базальных артериях, в то время как гемодинамика в спиральных артериях существенно не отличалась от таковой группы контроля. Обращает на себя внимание, что у женщин П1 и IV групп значения уголнезависимых показателей оказались достоверно ниже, чем в

группе контроля. Возможно, это объясняется тяжестью гемодинамических нарушений у пациенток этих групп (рис. 4),

ЦШ ий

г ^ ....... ^ .

. к к к

От*утстис си» н*т

Матсшыс 11111 и

АрК/йтные ирт^рнн

Рчлн:и|Ы1ьс

< [' ТI м и

Блдельные артгрии

Спиральные иртернн

Рис.4. Динамика кривых спектра кровотока артерий матки у женщин IV группы до и после лечения вазоактивимми препаратами.

Таким образом, как свидетельствуют результаты проведенного исследования, васку ляри за ция и степень перфузии матки имеет важное прогностическое значение для наступления и вынашивания беременности. Хотя нам не удалось выявить непосредственной зависимости между толщиной эндометрия и гемо динамически ми нарушениями матки, тем не менее, по мнению С. В. Соц1ат, (1995); Ваяг, (2002), по-видимому, все же существует определенная

зависимость между эхо-структурностью эндометрия, степенью его васкуляризации и состоянием гемодинамики миометрня. Возможно, это обусловлено тем, что указанные авторы не анализировали в комплексе все возможные комбинации состояния эндометрия и нарушений гемодинамики матки. Нельзя при этом полностью исключить и того обстоятельства, что в некоторых исследованиях речь идет о женщинах то;[ько с нарушениями гемодинамики матки, при этом среди них, по-видимому, имелись пациентки как с нормальным. так и с «тонким»

эндометрием. В. СаеааЮге. (1992); I. '¿-¿Ш. (1995) отмечают, что неполноценный эндометрий не всегда сопровождался гемодинамическими нарушениями. Поэтому только комплексный анализ этих двух показателей позволяет судить о ведущей роли нарушений гемодинамики сосудов матки в генезе привычного невынашивания беременности.

Важным показателем эффективности префавидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков является частота наступления беременностей и их исходы для матеря и плода. На момент завершения исследования беременность наступила у 85 (68%) из 125 женщин. В I группе беременность наступила у 59 из 70 (84.3%) женщин, у II группы - у 11 из 15 (73,3%>, вЩ группе -Й из 19 (57,9%) ну 7 Й32) (33,3%) в IV группе.

Частота наступления беременности в зависимости от количества неудачных предыдущих исходов находит свое подтверждение и в литературе (Эсой 1(1.. 1994, Сидельникова В.М., 2002,), Акторами было установлено, что с увеличением количества потерей беременности вероятность благоприятного исхода последующих значительно снижается (рис. 5).

Рис. 5. Частота наступлении боре- Рис. 6. Осложнения течения беременности модности » зависимости от количества неудачных исходов в анамнезе

Количество но удачных исколов ФфММННдвТИ в анамнез« Ш2 ПЗ ■ 4

Пвлмюлпгаом гигерюагупвция

Нйруше^й фето-

пшценг.

Геггоэ

Угроза прерывания беременности в I триместре (рис. 6) имела места у 88,2% обследованных. Так, у одной пациентки беременность прервалась по типу неразвивающейся, вероятно, в связи с незавершенной предгестациошюй подготовкой. В тоже время далее в 4-х случаях при проведении адекватной подготовки отмечалось прерывание беременности. Обращает на себя внимание тот факт, что в обоих случаях неблагоприятные исходы беременностей имели место у женщин IV группы.

У 8 женщин была диагностирована истмико-цервикальная недостагочзюсть. потребовавшая хирургической коррекции. По-видимому, эта патология была обусловлена травматическим поражением циркулярных мышечных волокон шейки матки во время предьщугцих неоднократных выскабливаний полости метки.

Большое значение в прерывании беременности ранних сроков, по-видимому', принадлежит нарушениям системы гемостаза, что было выявлено нами на основании анамнестических и клинико-лабораторных данных. Эти изменения были обнаружены у женщин как во время предгестациошюй подготовки, так и на ранних сроках беременности. Высокая частота нарушений фетоплацентарного кровотока (41,2%), по-видимому, была обусловлена как гемодинамическими нарушениями в матке, так и гиперкоагуляционными состояниями. Угроза развития гестоза, по данным допплерометрии. была выявлена у 18 (21,2%) женщин, однако после проведенной терапии во время беременности явления гестоза были обнаружены лишь у 4 (4,7%).

Своевременные роды произошли у 39 из 44 (88,6%) женщин, причем 29 (65,9%) беременностей закончились самопроизвольными родами через естественные родовые пути в сроки 38-39 недель. Преждевременные роды на сроке 32-37 недель произошли у 5 (2,3%) женщин. Операция кесарева сечения в плановом порядке была проведена у 12 (27,3%). Всего родилось 46 живых детей: 40 с нормальными массо-ростовым показателями, 2 ребенка с признаками гипотрофии и 2 беременности закончились рождением двойни.

У 32 женщин беременность прогрессирует во И и III триместрах.

Таким образом, высокая частота наступления и вынашивания беременности подтверждает обоснованность принципов преграввдарной подготовки у женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков, сопровождающимся нарушениями гемодинамики матки и неполноценным эндометрием.

вывода

1. Привычному невынашиванию беременности ранних сроков принадлежит важная роль в структуре репродуктивных потерь. Значение этой акушерской патологии определяется как ее рецидивирующим характером, так и значительными трудностями ее диагностики и терапии.

2. В патогенезе привычного невынашивания беременности I триместра важная роль принадлежит нарушениям гемодинамики матки и неполноценности прегравндарного состояния эндометрия. Гемодинамические нарушения проявляются главным образом повышением индекса резистентности в сосудистом русле матки, уменьшением числа функционирующих сосудов миометрия и дефицитом кровоснабжения субэндометриальнон зоны. Эти изменения могут сопровождаться снижением толщины эндометрия и несоответствием его эхо-структурности секреторной фазе менструального цикла и иметь как изолированный (68%), так и сочетаниый (32?/») характер.

3. По данным ультразвукового исследования и допплерометрии сосудов матки наиболее часто гемодинамические нарушения были обнаружены у женщин с полноценным эндометрием (56%). Частота гипоплазии эндометрия при нормальных показателях кровотока в сосудах матки значительно ниже (12%).

4. Принимая во внимание ведущее патогенетическое значение нарушений гемодинамики сосудов матки в генезе привьгшого невынашивания беременности, прегравидарная подготовка таких женщин в первую очередь должна заключаться в нормализации нарушенной перфузии матки. При неполноценном эндометрии необходимо дополнительно проводить мероприятия по коррекщт толщины и структурности эндометрия.

5. Несмотря на проведение прегравидарной подготовки наиболее частыми осложнениями является угроза повторного прерывания беременности (88.2%) и нарушения в фето-плапентарной системе (41,2%).

6. Проведение патогенетически обоснованной терапии позволило избежать привычного прерывания беременности I триместра и благоприятно пролонгировать беременность в 89,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков следует отнести в группу высокого риска по рецидиву данной патологии и они должны находится на специальном учете в женской консультации,

2. Такие пациентки должны быть направлены в специализированные лечебно-профилактические учреждения (диагностические центры, клиники акушерства и гинекологии, перинатальные центы) для исключения других факторов преждевременного прерывания беременности и подтверждения гемодинамических нарушений матки и определения состояния эндометрия.

3. При обследовании в специализированных лечебных учреждениях большое внимание должно бьггь уделено наряду с другими факторами нарушениям гемодинамики матки и состоянию эндометрия. При обнаружении сочетания гемодинамических нарушений матки (повышение индекса резистентности в сосудистом русле, уменьшение числа функционирующих сосудов миометрия и дефицит кровоснабжения субэндометриальной зоны) и неполноценности эндометрия (снижение толщины срединного маточного М-эха менее 9 мм, несоответствие эхо-структурности эндометрия секреторной фазе менструального цикла) такие пациенты в прегравидарном периоде должны подвергаться патогенетически обоснованной терапии.

4. Для коррекции гемодинамических нарушений матки необходимо использовать вазоактивные препараты (аспирин 0,25 г через один день через 30 минут после еда с 1-го по 21 день менструального цикла, пиявиг 0,15 г 3

раза в день со дня окончания менструации в течение последующих 10 дней менструального цикла, курантил 0,025 г 3 раза в день в непрерывном режиме). При выявлении неполноценности эндометрия показано применение эстроген-гестагениых препаратов с усилением гестагенного эффекта во вторую фазу (фемостон 1/5 по I таблетке в день с 1 по 28 день менструального цикла, дюфастон по 1 таблетке в день с 16 дня по 25 день менструального цикла). Данную терапию рекомендуется проводить до нормализации состояния гемодинамики матки и эндометрия (в течение 2-3 менструальных циклов).

5. При наличии выявленных нарушений и недостаточной эффективности терапии таких женщин в дальнейшем следует отнести к группе высокого риска по повторному прерыванию беременности. Принимая во внимание частое возникновение осложнений в течении наступившей беременности, такие женщины должны находиться на специальном учете в женских консультациях и при возникновении осложнений направляться в специализированные родовспомогательные учреждения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белоусов Д.М., Силантьева Е.С.. Мартынов С,А., Кирющенков П.А.. Жаров Е.В., Шишканова O.JI., Шагербиева Э.А. Ультразвуковой и допплерометрический мониторинг эффективности предгестащшнной подготовки эндометрия // АГ-инфо. - 2006, - №2. - С, 30-34.

2. Белоусов Д.М., Победшский Н.М. Знамение нарушений гемодинамики в матке в генезе привычного невынашивания беременности I триместра // Акушерство и гинекология. — 2006. - №4. - С. 27-30.

3. Гус А.И., Побединский Н.М., Кирющенков П.А., Белоусов ДМ. Ультразвуковая оценка кровотока в матке при гипоплазии эндометрия у женщин с синдромом привычной потери плода // Мать и дитя: VI Российский форум/М., 2004.-С.63.

4. Кирющенков П. А., Белоусов Д.М. Ультразвуковая оценка эффективности использования курантила во время предгестационной подготовки у женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре // Гинекология. -

2005. -Т.7,№1. - С. 7-10

5. Кирющенков П.А., Белоусов ДМ. Ультразвуковая оценка эффективности применения вазоактивных препаратов при предгестационной подготовке женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре // Мать и дитя: VII Российский форум / М., 2005. - С. 30.

6. Кирющенков П.А., Сидельникова В.М., Сухих Г.Т., Ходжаева З.С., Верясов В.Н., Белоусов Д.М., Алексеева М.С. Особенности предгестационной подготовки женщин с синдромом привычной потерн беременности на основании определения содержания имму некомпетентных клеток в периферической крови и эндометрии // Мать и дитя: VII Российский форум / М., 2005. - С. 97.

7. Кирющенков П.А., Алексеева М.С., Белоусов ДМ. Принципы подготовки к беременности женщин с синдромом привычной потери беременности в I триместре // Consilium Medicum. - 2005. - Т.7. №7. - С. 566-569.

8. Кирющенков П.А., Белоусов ДМ. Ультразвуковая оценка эффективности использования курантила на ранних сроках гестации при синдроме привычной потери беременности // Мать и дотя: VIII Российский форум / М.,

2006.-С. 110.

Приложение.

Таблица 3.

Сводные данные но динамике допплерометрическпх показателей в группах исследования до и после лечения

Группа I - Ps (м/сек) Группа 11 -(м/сек) Группа III - Ps (м/сек) | Группа IV - Ps (м/сек) Группа контроля

До лечения После лечения До 1 После лечения лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Пма 0,ЗЗЮ,01 0,37±0,02 0,3510,02 | 0,3410.03 0.3110,02 0,34Ю,02 ^ 0,3110,01 0,35±0,02 0,3610,02

Лма 0,35+0,0) 0,3710,01 0,3610.02 1 0,39±0,02 0,35±0,01 0,3410,02 0.35±0.01 0.3810,02 0.3910,02

Группа I - Ed (м/сек) Группа II - Е(1 (м/сек) Группа III - Ed (м/сек) Группа IV - Ed (м/сек) 1рупна коптроля

До лечения После лечения До лечения После лечения До лечения После лечеппя До лечения После лечения

Пма 0,0510,01 0,071-0,01 ! 0,0810,01 0.0910,01 0,0410,01 0,06Ю,01* 0.0410,01 0,06+0,01* 0,09Ю,01

Лма 0.05Ю,01* 0,12+0.03 0,0910,01 0,0910,01 0,0510,01 0,0610.01** 0,0510,0! 0,0710,01* 0.1010,01

Группа L - RI Группа II - Ш Группа III - Ш Группа IV - RI Группа коптроля

До лечеппя После лечеппя До ! После лечения лечения До лечения После лечения До лечения После лечения

Пма 0,84.Ю,01** 0,8010,01*** 0,7610,01 0,74Ю.02 0,8810.01 0,81К),01** 0,86Ю,0! 0,8210,02** 0,7510.01

Лма 0,8310.01** 0.8010,01** 0,7610,01 0,7610,01 0,87±0.01 0,8110,01** 0,8610,01 0,8210,02** 0,7410,02

Аа 0,7310,01** 0,6710,01** 0,6510.02 0,6810.01** 0,8010.01 0,6910.01*** 0,7410,02 0,71Ю,02*** 0.6010,02

Ра 0.67±-0,01*» 0.6110.02* 0,5810.02 0,5710,01 0,73Ю,01*** 0,6110,02** 0,7610,02*** 0,64±0,01*** 0.5610.01

Ба 0,58*0,01** 0,5 1±0.02 0.5310,02 0,4910,02 0,6210,01 0,6210.01** - 0,5610,02** 0,4710,02

Са 0,5010.01 0.5010,01*** 0.44 | 0,38Ю.02 - 0,41Ю,02 - 0,4510,02 0,4210,02

* р<0,05; ** р<0,01; *** р<0,001.

Рз - максимальная систолическая скорость. Е<1 - конечная диастолическая скорость, ПМА - правая маточная артерия, ЛМА. - левая маточная артерия, АА - аркуатные артерии, РА - радиальные артерии, БА - базальные артерии, СА -спиральные артерии.

В столбце «до лечения» обозначена достоверная разница в ходе лечения, в столбце «после лечения» обозначена достоверная разница между результатом лечения и группой контроля.

ПРЕГРАВИДАРНАЯ ПОДГОТОВКА ЖЕНЩИН С ПРИВЫЧНЫМ НЕВЫНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ РАННИХ СРОКОВ

БЕЛОУСОВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ (Россия)

В диссертации дана оценка характера нарушений гемодинамики матки и патологических изменений со стороны эндометрия в период имплантащш у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра. Было выявлено, что у большинства обследованных женщин (56%) при адекватном состоянии эндометрия в период предполагаемой имплантации имелись нарушения гемодинамики матки. У 44% пациенток комбинация «незрелости» эндометрия и нарушений гемодинамики в различных сочетаниях встречалась практически с одинаковой частотой.

Комплекс мероприятий прегравидарной подготовки, включающий использование вазоактивных препаратов в комбинации с эстроген-гестагенными препаратами, позволил избежать неудачных исходов беременное™ в 89,4% случаев у женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков.

PREGRAVIDAL PREPARATION IN WOMEN WITH MISCARRIAGE OF

EARLYPREGNANCY

BELOUSO V DMITRY MÏKHAILOVICH (Russia)

The estimation of abnormality uterus circulation and pathological changes in endometrium at periimplantation period in women with miscarriage of I trimester of pregnancy was given in a thesis. Abnormal litems circulation was defined in clear majority of examined women (56%) with normal endometrium at periimplantation period. Remainder women (44%) liad combination of "immature" endometrium and abnormal utems circulation in different combinations in lock step.

The application of vasoactive medication in combination with estrogen-gestagens in these women was allowed to avoid unsuccessful pregnancy outcomes in 89,4% in women with miscarriage of I trimester of pregnancy.

ММА им. И.М.Сеченова Подписано в печать 27.12.2006 Тираж 100.

В делен не Актуальность проблемы.

Согласно данным литературы. до 20% клинически диагностированных беременностей заканчиваются спонтанным прерыванием, при этом на долю первого триместра приходится до 75-80% [92]. Одной из причин привычного невынашивания беременности является т.н. «маточная» патология, представленная пороками развития матки» геннтальным инфантилизмом, опухолевыми заболеваниями, нстмнко-цервнкальной недостаточностью, вн\трнматочи ымн еннехнями и др. Кроме того, различные патштогнчсскнс процессы. включая эндокркнопзтии, инфекционные факторы, предшествующие неоднократные вкутриматочные вмешательства могут приводить к развитию неполноценности эндометрия, заключающейся в неадекватной по отношению к фазам менструального никла динамике прироста толщины и изменения структуры эндометрия [43].

Дня наступления и вынашивания беременности» кроме перечисленных патогенных факторов, необходимо учитывать ряд неблагоприятных условий со стороны эндометрия. Исключительно важным является нсинвазнвное исследование эндометрия в период имплантации. Нарушение формирования сосудистой сети эндометрия приводит к таким его структурным изменениям, при которых условия имплантации значительно снижаются. Цветовое доплеровское картирование и допплерометрня являются методами выбора определения состояния гемодинамики эндометрия и мнометрня как в крупных сосудах, так и на мнкроннркуляторном уровне [59, 60, 89, 90, 104]. Адекватный рост и «созреванием эндометрия обусловлены не только благоприятным гормональным фоном, но н адекватной перфузией субэкдометриальных слоев, а также соответствующим распределением кровотока в более крупных сосудах матки.

Последнее десятилетие ознаменовано детальными исследованиями гемодинамики матки, однако большинство авторов мало уделяли внимание изучению особенностей маточного кровотока в условиях физиологических менструальных циклов. Большинство исследований в этой области посвящено диагностике маточного кровотока в программе ЭКО и ПЭ. До сих пор остается неизученным состояние гемодинамики матки в момент имплантации у женщин, не подвергающимся вспомогательным репродуктивным технологиям.

Цель исследования: разработка методов оценки н обоснование тактики предгестацнонной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра, обусловленным нарушениями гемодинамики в матке и неполноценностью эндометрия.

Задачи исследовании:

1, Разработать оптимальную схему обследования пациенток с привычным невынашиванием беременности I триместра на основании допплеромстркчсской оценки гемодинамики сосудов матки и состояния эндометрия.

2, Оценить диагностическое значение различных параметров гемодинамики матки н состояния эндометрия у женщин с привычным невынашиванием беременности I триместра.

3, Выявить зависимость между гемодннамнчсскимн нарушениями матки и состоянием эндометрия.

4, Разработать систему прегравидарной подготовки с учетом гемодннамичсских нарушений и состоянием эндометрия в иерннмплантацнонный период.

5, Оценить эффективность прегравидарной подготовки женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков. обусло&пснным гсмодннамнческими иарушенняын И гипоплазией эндометрий.

6, Изучить особенности течения беременности у пациенток после проведения прегранндарной полготовки.

Научная новтна исследования

Впервые у пациенток с привычным невынашиванием беременности проведено комплексное изучение особенностей кровоснабжении натки и эндометрия в период имплантации с помощью трансвагинальной эхографии, цветового доплеровского картирования н спектральной допплерометрии. Показано, что этот метод исследования обладает высокой точностью н чувствительностью, методически прост, что позволяет использовать его для екринннгового обследования данных пациенток.

Визуализация сосудов мнометрия и эндометрия зависит от калибра сосуда, скорости тока крови н удаления сосуда от магистральных артерий. Наличие нарушений гемодинамики в артериях матки проявляется увеличением числовых значений уголнезависнмых показателей о исследуемых сосудах, что в свою очередь приводит к снижению фертильных свойств матки у данного контингента женщин.

Установлено, что у большинства пациенток с привычным невынашиванием беременности при отсутствии сопутствующей патологии вне зависимости от толщины эндометрия имеются нарушения кровотока в сосудах мнометрия.

Предложены ультразвуковые и допплеромстрнческис критерии контроля показателей гемодинамики матки в период имплантации у женщин с привычным невынашиванием беременности 1 триместра. Выявлены статистически достоверные различия показателей резистентности кровотока на разных уровнях сосудистого дерева матки у пациенток с привычным невынашнваннем беременности по сравнению со здоровыми женщинами. Предложен алгоритм предгестацнонной подготовки женщин с нарушениями гемодинамики сосудов матки. Установлено, что положительный терапевтический эффект сопровождается понижением индексов резистентности сосудистой резнетентноста в маточных сосудах увеличением количества н качества цветовых сигналов в миометрин н эндометрии.

Практическая значимость

Пациентки с привычным невынашиванием беременности 1 триместра должны в прегравидарном периоде подвергаться тщательному клиннко-лабораторному обследованию для исключения наследственной патологии, заболеваний инфекционного генеза, эндокринных и иммунологических нарушений, различных пороков развития женских половых органов,

Принимая во внимание важную патогенетическую роль нарушений гемодинамики матки и состояния эндометрия, такие женщины должны дополнительно подвергаться специальным методам исследования (долплерометрическая оценка показателей состояния кровотока в сосудах матки и соответствие слизистой оболочки матки секреторной фазе менструального цикла).

Прн наличии выявленных изменений, характерных для данной патологии, показано проведение адекватной н патогенетически обусловленной терапии, направленной на нормализацию нарушенной гемодинамики и состояния эндометрия.

Исходя из полученных данных, наступившую беременность следует отнести а группу высоко риска по невынашиванию. Такие женщины требуют дифференцированного наблюдения и терапии в зависимости от возникших осложнений.

Положении, выносимые на мши ту.

I. В патогенезе привычного невынашивания беременности ранних сроков большое значение принадлежит нарушениям гемодинамики мяткн и патологии эндометрия,

2. Гемодннамическне нарушения характеризуются повышением индекса резистентности в сосудистом русле матки, уменьшением числа функционирующих сосудов миометрня и дефицитом кровоснабжения субэндомегрнальной зоны. Эти изменения сопровождаются снижением толщины эндометрия н несоответствием его эхо-структурности секреторной фазе менструального цикла.

3. В зависимости от выявленных особенностей гемодинамики в матке и состояния эндометрия, при проведении прегравидарной подготовки таких женщин необходимо дифференцированное применение ваэоактнвных и эстрогсн-гсстагенных лрепаратов.

4. Использование патогенетически обоснованной терапии позволяет в большинстве случаев достигнуть благополучного нехода беременности.

Диссертации изложена на 116 стр. машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной результатам собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 140 источников, из них 56 отечественных авторов н 84 зарубежных. Иллюстрирована 17 таблицами, 1 \ рисунками и 2 диаграммами.

выводы

1. Привычному невынашиванию беременности ранних сроков принадлежит важная роль в структуре репродуктивных потерь. Значение этой акушерской патологии определяется как ее рецидивирующим характером, тая и значительными трудностями ее диагностики и терапии.

2. В патогенезе привычного невынашивания беременности I триместра важная роль принадлежит нарушениям гемодинамики маткн и неполноценности прегравндарного состояния эндометрия. Гемодинамическне нарушения проявляются главным образом повышением индекса резистентности в сосудистом русле маткн, уменьшением числа функционирующих сосудов миометрия и дефицитом кровоснабжения субэндомегрнальной зоны. Эти изменения могут сопровождаться снижением толщины эндометрия и несоответствием его эхо-структурности секреторной фазе менструального цикла и иметь как изолированный (68%), так и сочетанный (32%) характер.

3. По данным ультразвукового исследования и допплерометрнн сосудов маткн наиболее часто гемодинамическне нарушения были обнаружены у женщин с полноценным эндометрием (56%). Частота гипоплазии эндометрия при нормальных показателях кровотока в сосудах матки значительно ниже (12%).

4. Принимая во внимание ведущее патогенетическое значение нарушений гемодинамики сосудов маткн в генезе привычного невынашивания беременности, прегравидарная подготовка таких женщин а первую очередь должка заключаться в нормализации нарушенной перфузии маткн. При неполноценном эндометрии необходимо дополнительно проводить мероприятия по коррекции толщины н структурности эндометрия.

5. Несмотря на проведение гтреграаидарной подготовки наиболее частыми осложнениями является угроза повторного прерывания беременности (88,2%) н нарушения в фето-плацентарной системе (41,2%).

6. Проведение патогенетически обоснованной терапии позволило избежать привычного прерывания беременности I триместра н благоприятно пролонгировать беременность в 89,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков следует отнести в группу высокого риска по рецидиву данной патологии и они должны находится на специальном учете в женской консультации.

2. Такие пациентки должны быть направлены в специализированные лечебно-профилактические учреждения (диагностические центры, клиники акушерства к гинекологии, перинатальные центы) для исключения других факторов преждевременного прерывания беременности и подтверждения гемодинамнческнх нарушений маткн и определения состояния эндометрия.

3. При обследовании в специализированных лечебных учреждениях большое внимание должно быть уделено наряду с другими факторами нарушениям гемодинамики матки и состоянию эндометрия. При обнаружении сочетания гемодинамнческнх нарушений матки (повышение индекса резистентности в сосудистом русле, уменьшение числа функционирующих сосудов миометрия и дефицит кровоснабжения субэндометрнальной зоны) и неполноценности эндометрия (снижение толщины срединного маточного М-эха менее 9 мм, несоответствие эхо-структурности эндометрия секреторной фазе менструального цикла) такие пациенты в прегравидарном периоде должны подвергаться патогенетически обоснованной терапии.

4. Для коррекции гемодинамнческнх нарушений матки необходимо использовать вазоактнвные препараты (аспирин 0,25 г через один день через 30 минут после еды с 1-го по 21 день менструального цикла, пня ант 0,15 г 3 раза в день со дня окончания менструации в течение последующих 10 дней менструального цикла, курантил 0,025 г 3 раза в день в непрерывном режиме). При выявлении неполноценности эндометрия показано применение эстрогенгеста ген них препаратов с усилением гестагениого эффекте во вторую фазу (фемостон 1/5 по 1 таблетке в день с 1 по 28 день менструального цикла, дюфвстон по 1 таблетке в день с 16 дня по 25 день менструального цикла). Данную терапию рекомендуется проводить до нормализации состояния гемодинамики матки и эндометрия (в течение 2-3 менструальных циклов). При налички выявленных нарушений И недостаточной эффективности терапии таких женшнн в дальнейшем следует отнести к группе высокого рнскв по повторному прерыванию беременности. Принимая во внимание частое возникновение осложнений в течения наступившей беременности, такие женщины должны находиться на специальном учете в женских консультациях и при возникновении осложнений направляться в специализированные родовспомогательные учреждения.

Са 0,50*0.01 1 0.50*0,01"* 0,44 ] 038*0,02 [ 0,41*0.02 [ 0,45*0.02 0,42*0,02

Групп I - SD Групп» Q - SD Групп J III - SD Групп» IV - SD Групп» контроля

До Л(ЧШЙ1 После .1Г1ГЛНЯ До После До лечения П«ле До летши Пос.к

Пчв 735*035*" 5.64*0,26"* 4,17*0.10 4,15*0,27 1О,О±0,87"* 5.70*0.2»*** 9,70*0.76*" 6,04 ±0,32*** 4,09*0.10

Ли» 6.88*035*" 5.43*033"* 4,27*0,20 4,34*0,23 8,06*0,34"* 5.7&H3J3*** 8,06±034*" 5,69*0,19*** 4,09*0.12

Ав 3,98*0,09*" 3,22*0,12*** 2.90*0,10* 333*0,13"* 531*0,16*" 3,48*030*** 4,81*0,41" 3,60±0.17"* 2,57*0.09

Р» 3,48*0,15*" 2.62*0.06*"* 2,36*0,06 2,35*0,05 3,97*0,16"» 2,88*032* 4,36*032* ** 2,92*0,15"* 2.32*0,04

Б. 2,55*0,06*" 2,0<*0,(М 2.21±0,08* 1.9^*0,07 2.74*0,13 2,74*0,13"* 2.31*0.09"* 1,91*0.07

С* 2,03*0,05 2.03*0.05"* 1.8 1.62*0.05 * 1,74*0,07 1. 83*0.0» 1.77*0.05 р<0,05; •• р<0,01: ••• p<0,00t.

В столбце «до лечения» обозначена достоверная разница в ходе лечения, в столбце «после лечения» обозначена достоверная разница между результатом лечения и группой контроля.