Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Преемственность стационара и амбулаторно-поликлинических учреждений в лечении больных с недостаточностью кровообращения

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ ОРДЕНА ЛЕНИНА КРАСНОЗНАМЕННАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М.КИРОВА, V. • ' ' ' ' '

На правах рукописи

БОРИСОВ Анатолий Васильевич

ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ СТАЦИОНАРА И А^МТОШО-ПОЛШШЖИЧЕСКИХ УЧРЕВДЕНИЙ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ КРОВООБРАЩЕНИЯ

14.00.06 _ кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой отепени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

1992

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова и в научно-исследовательском институте гигиены труда и профзаболеваний.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Ю.Н.Шишмарев

Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор

И.М.Суворов

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор Б.Б. Бондаренко; доктор медицинских наук, профеооор А.О. Нестерко.

Ведущее учреждение - 1-й Санкт-Петербургский медицинский институт имени академика И.П. Павлова.

Защита состоится "_"_19_г. в_*

на заседании специализированного совета Д 106.03.02 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова (194175>Санкт-Петербург,ул.Лебедева, дом 6'

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиот! ВМедА имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан "_"_19_г.

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор В.В. 1ущ.

| об ад хлглктЕгжтжи работы

■ * «

.....ÄiA?yалъность проблемы. Одной из актуальных проблем современной медицины являете борьба о сердечно-сосудистыми заболеваниями, и в частности, лечение недостаточности кровообращения, которая является одной из наиболее частых причин временной или стойкой утраты трудоспособности, инвалидязации и сшрти больных.

В течение последних лет появились новыа лекарственные препараты с положительным инотролным действием (Ветрова JI.II., 1985; Котля В.И., I98S; Кшшцдзо H.H. с соавт., 19Б7; Jogesii 5?. ,1933 ), хотя многие авторы ставят под сомнение эффективность этих препаратов (Комаров З.И. и др, , 1987; Кролл В.А. о соавт., 1989. ельцинская JI.K., 1539; ¡löschende W., I98S;Smitz Vf„ , I9ÖÖ),

Сердечные гллкозида по ярагдему остается основным« лекарственными средствами при лечении больных с недостаточностью кровообращения (Мухарлямов U.M., 1982; Грешок А.И., 1983; Эвильтис A.A. и др. 1985. Камбург P.A. , I990;Haasis R,, I9B3. Cavalli А., ISÖ9).

Немногочисленное число работ посвящено вопросам применения сердечных гликозидов у больных с нодостаточноотью кровообращения, находящихся на лечении в амбулатогчо-полшищщчоских условиях. Имеющиеся в литературе сведения по данной проблеме носят противоречивый характер (Насонова Т.И., 1982« Халвдова М.Х., 1984{ [/^ар-лилов Н.М., 1987).

В литературе отсутствуют детальные разработки и практические рекомендации, конкретизирующие котодиву применения сордечшл: глд-• козидов на амбулаторном периоде реабилитации, что является актуальным для данной проблемы. В настоящей работе доны лрлмешко . схемы корректировки доз сердечных гликозидов у больных с недостаточностью кровообращения и амбулаторно-полдк; зшчосхй услоьплх,

Дель работы: обосновать прпнцп;ш л-зчониг Сольна:: с недоел.!-

точностью кровообращения в амбулаторво-полиюшнических условиях, врачебную тактику, обеспечивающую преемственность лечения мевду стационаром и поликлиникой.

ОСНОВШЗ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ* '

1. Оценить состояние больных о недостаточностью кровообращения е учётом их лечения сердечными гликозвдами в дозах, рекомендованных; ври ввшюке из стационара, а такка динамику симптомов больших о пуогроооврованием недостаточности кровообращения.

2. Установить степень эффективности коррекций доз сердечных гликозидсб и их комбинации с другими лекарственными препаратами 4 амбулаторно-поликлинических условиях.

3. Разработать примерные схамы гликозидной терапии у больных с недостаточностью кровообращения при возрастающих уровнях физической активности.

4. Изучить возможности использования простого метода ксиш-" чествепной оценки сократительной функции миокарда желудочков, предложенного Ю.Н. Шишарёвнм и соавт. (1982) для контроля за эффективностью лечения больных с недостаточностью чровообращения в аибулаторно-поликлиничеоких условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые установлены критерии, указывающие на необходимость коррекции доз сердечных глвкозидов у большее, страдающих недос :а-точностьа кровообращения в амбулаторно-поликлинических условиях при выписке"из ^стационара. ■

Впервп детально обоснована схема гликозеднс® терапия недостаточности кровообращсчая в поликлдаичаских ус овиях, отработаны вопросы пре0?.:стве!Ш0сти прл выписке из стационара и дальнейшего леченая больных в амбулаторно-поликлинических условиях.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

На основания проведенных исследований разработаны рекомендации по лечению и диспеиееризации больных о недостаточностью кровообращения в амбулаторно-поляклиническкх .условиях.

Для объективизации эффективности проводимой терапии,, отработки доз сердечных гликозадов и других лекарственных препаратов, апробирован д внедрён в практику доступный и информативный метод оценки показателей сократительной функции миокарда по Ю.Н. Шишма-рёву и соавт. (19ь2). Рекомендации и указанный метод внедрены в поликлиниках й 43 я 101 Кировского р-на, г. Санкт-Петербурга. Подана заявка, и принято изобретение "Способ клинической оценки показателей сократительной функции миока.да" от 5 марта 1990 года за номером 47£3580/14•(26309).

Материалы исследования вошли , в методические рекомендации "Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний на промышленных предприятиях", утвэрад^нных Министерством здравоохранения РС£СР в 1988 году. ••

поюавши, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Схемы терапии сердечными гликозвдами больных о недостаточностью кровообращения, рекомендуемые при выписке из стационара, не всегда соответствуют изшн.зшшдся условиям янзня, и в частности, возросшей физической.активности у этих больных.

2. Дозы сердечных гли:.оэидов, о учётом клинического состоя. ния больных, деланы быть увеличены в среднем в 2 - 2,5 раза в

бл1жайшие""2~неделд I )сле выписки ах. из стационара.

3. Для объективизации контроля проводимой терапии я корректировкой доз сердечных гликозадов и 'других лекарственных препаратов достаточно ппфорттявнш л достугап...! в амбу.-ш'горно-по.г!:'-

линических условиях является метод оценки показателей сократительной санкции миокарда по Ю.Н. Шишмарёву и соавг. (1982).

АПРОЕАЩЯ РШШ И Р2ШЗА1Щ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Материалы работы доложены на заседании Ленинградского каряио-лом^есксч) общества 'им. Ланга. Основные пс..океаия исследования опубликованы в статьях: " Эффективность сочетанного применения обзвдаиа и евднофарма.у (Зольных, страдающих ИБС в условиях поликлиники"/ Терапевтический а^хив, 138В^ д I, с. 126-127; "Диспансеризация и лече:-де сердечными гликоэидами больных о недостаточностью кровообращения в амбулатарно-полшишничвеких условиях". • ^копись депонирована в журн. Терапевт, архив при 1Ш0 Союзмодин-форм й Д21042 от 12 марта 1391 рода. Методические рекомендации ■ " Профилактика сердечно-сосудистых заболевании ла промышленных Ьредпрши..дх" внедрен?.: на практике в НИИ каринологии г. Санкт-Петербурга и в поликлиниках ^ 43 и 101 Кировского р-на. Изобретение по клинической'оценке показателей сократительной функции миокарда используются в повседневной практической деятельности во многих поликлиниках города и в клиниках Говнно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

• ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

'Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на 101 странице машинописного текстасодержит 13 таблиц, ,5 рисунков. Список литературы -од^лшт 159 источников, из них 129 отечественных и 30 зак/бедных авторов.

СОДЕРКАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и метода исследования

В усх виях поликлиник & 43 и И5 Кировского р-на, г. Ленинграда было обследовано 202 болышх о недостаточностью кровообращения I, II "Л", II "Б" стадий. По возрасту а, полу она распределились следующим образом: от.40 до 60 лет - 84 человека ,(41^5»^}, от 60 лот и старше - 118 (58,42 . Среди обследованная дщ ¡преобладали мужчины'и больные старших возрастных групп. По стадиям нэдостаточности кровообращения распределение больных произошло следующим образом: ПК I _ 28,71 %, НК II"А" - 61,88 % и Ж- ПИБ" - 9,41 Таким образом, из числа обследованных преобладали больные о недостаточностью кровообращения П"А" стадии.

Выделены оледугациэ группы больных, в зависимости от непосредственной причины развития недостаточности кровообращения: с постшфарктным кардиосклерозом - 151 человек (74,7 $), о гипертонической 'болезнью - 26 (12,87 %), о нарушением ритма и проводимости - 16 человек (7,96 %), миокаэдитн, пороки сердца и кио-кардиодистрофии составила 9 человек (4,46 %), На перлом места среди причин развития недостаточности кровообращения находился поотинфарктиий кардиосклероз в сочетании о гипертонической болезнью (47,52 %).

Из общего количества больных, обследованных в поликлинических условиях, работающих*было 87 чдловек (43,1 %), При лоче»;ш больных с недостаточностью кровообращения учитывался ре:.спм двигательной активности, который они соблэдалл после выписки из стационара: свободны:!, ограниченно сзободашЗ. и доггагаяЗ. На свобод-

нои режиме находилось 53 человек (28,7 %), на ограниченно свободном режиме было 135 больных (63,8 %), домашний реши соблюдало 3 человек (4,45 %).

Основным методом исследования больных с недостаточностью кровообращения в амбулаторно-полшшшических условиях явилось клиническое наблюдение. Проводился регулярный осмотр всех больных, отмечалиоь динамические изменения при перкуссии и аускультации сердца и сосудов. Подсчёт частот!» сердечных сокращений производился в покое, а такие после индивидуально подобранной нагрузки: ходьба, по кошшто, 10 приоеданий, приём пищи, ходьба .на Ю0_200 метров. Артериальное давление измерялось, по методу Короткова на обей верхних конечностях. Отмечалась также степень изменений в бронхо-дёгочной системе под влиянием коррекции доз сердечных гли-козидов и приёма других лекарственных препаратов. Проводилось динамическое наблюдение за диурезом, весом больных, определялась степень уменьшения размеров печени и другие клинические признаки. Кроме.клинической-оценки ооотояния больных проводился ряд инструментальных и лабораторных методов исследования.

Всем 202 больным проводилась электрокардиографическое иссле-довапие в динамике на отечественном иеотиканальном электрокардиографе ЭК 6Т - 01 о тепловой записью по общепринятой методике в 12 отведениях. В ряде случаев использовались дополнительные отведения.

Для оценки эффективности лечения больных в амбулатс^но-по-ликшшческих условиях применялся метод количестванного определения показателей сократительной функции миокарда по Ю.Ь. Шишмарёву с соавторами (1982). Теоретической основой использованной авторами методики явились современные достаденяя в изучении механизма сопряжения и сокращения в мышечном волокне.. При тщательном исследовании некоторых элэктроБозбудимых элементов, в том числе одиноч-

ного шночпого волокна миокарда, доказано существование количественной зависимости . мезду величиной и формой потенциала действия ' и силой сокращения ыашочиого волокна (Орлов P.C. и Др., XS7I). ¿ля клинической оценки показателей сократительной уушеции миокарда келудочкоз сердца попользовались однополюсные грудшю отводо-Ш1я, которые по мнению большинства отечественных и зарубешшх авторов лучше всего отражают парциальнуа элактродвигукзпз силу желудочков сердца и лишь d небольшой степони зависят от величины и направления интегрального Еектора. Все показатели этого мотода авторы сравнивали о эхокардцограцшчеаким иооледов. ляем и дашшш прямой манометрии. Существенных различий в полученных результатах не было выявлено. Расчёт показателей проводился по формулам, которые приведены в работа Ю.Н. Шиимарёва с соавт. (1982). По этому методу было обследовано 80 больных, что составило 39,о % от всех лиц, находившихся под наблюдением. Для клинической оценки сократительной функций миокарда использовалась амплитуда я продоллштоль-Hocij основных зубцов в однополусных грудных отведениях. На основании измерения артериального давления по методу Короткова а подсчёта частоты пульса, по форьулам и алгоритмам, данных авторами, определялись основные параметры деятельности оордца¡работа обеих иелудочков, их мощность, тсса, среда з давление в легочной артерии* систолический и мшутшй объёмы.

Беем больным провоцилооь (¿лгаорогращическое исследование в Зх проекциях. Данные исследования в большинстве одучаов оценивались л динамике, что позволяло судить о наличии' и внрааонносяи та проводимой- терапии сердечш/ш гликозидами и другими лекарственными препаратами. ■:

. Результаты исследований и ах обсу:.;;с-:п:о -'■ длят ййоддлйойяя ¿¿а.ч«!КЯ'

виях всем 202 больным, страдающим недостаточностью кровообращения, при выписка из стационара рекомендовались сердечные гликозида: цела-иид (мзоданад) - 122 больным (60,4у,), дигокоин - 80 ( 39,6 чаще всего в небольших и средних дозах (0,5 _ 3 таблетки в день).

Вое больные при выписке из стационара находились в состоянии удовлетворительной компенсации, т.е. без вырэдешшх клинических признаков недостаточности кровообращения. После выписки у 167 (Зольных (32,67 %) наступило ухудаешш, которое выражалось в прог-ре ссировдшщ симптомов недостаточности кровообращения. Ввиду того, что уровень физической активности в условиях сбычг.оН яизнеде-ягелькооти у них увеличился, дозы сердечных гликозадов, которые бшй рекомевдоваяы при выписка этим больным, оказались неадекват-йшл реальным нагрузкам, что привело к прогрессировали*) недоота-есчностй кровообращения. В соответствии о принятой тактикой была произведена корректировка доз сердечных гликозицов у этих больных, ориентируясь на клинические ошптомы. Посла коррекции доз сердечных гликозадов целанид получали в амбулаторно-поликлшичео-ках условиях 101 (60,48 %), а дигоксин - 66 больных (33,52 %). Дозу дигоксина потребовалось увеличить в 2 раза у 21 больного, что составило 12,57 в 2,5 раза у 35 (20,96 %), в 3 раза у 10 человек (5,99 3). Соответственно доза целанида увеличилась в 2 раза у 32 больных.(19,16 %), в 2,5 раза у 52 (31,14'Я., в 3 раза у 17 человек (10,18 %),

В процессэ лечения оевдечиши гликозидеми применяясь следующие темпы дагитализации: средний (3 _ <* дня), на котором находилось 45-больных 22,3 %), и медленный (5 - 7 дней), который был \ назначен 157 больным (77,7 ?>), Предпочтение отдавалооь медленному темпу, более преемлемоцу в амбулаторно-полиюшнических условиях.

В результате корректировка доз сердечных гликозидов улучшен ние наступало у 159 человек, что составило 78,71 % от общего ко-

лячества обследуемых и 95,2* ^ от числа больных, у которых наступило ухудшение посла выписки из стационара. Но наступило аспекта посла коррекция у 3 х больных (1,2 %), ухудшение произошло у 5"_ти человек (2,99

У.части больных о наступившим клиническим эффектом в результате корректировка доз сердечных гликозвдов имела место гликозид-пая интоксикация, которая развивалась в разныо сроки с момента начала коррекции. Всего больных о интоксикацией гликозидамя било 131 что составило 8,18 £ от больных о наступившим клиническим эдиктом. •

■ На основании всего выше изложенного можно сделать вывод, что дозы серде^пшх гликозвдов, рекомендогишные больнш при выписке из стационара, часто бывают неадекватными для того, чтобы сохранить компенсацию недостаточности кровообращения. Основной причиной этого является повышение уровня физической активности у таких болышх. Поэтому им ¡"¡обходимо производить коррекцию доз сердечных гликозвдов в амбулаторно-полшшшических условиях.

Находясь в стационара, больные, страдающие недостаточностью кровообращеишг,'наряду-с сердечными гликозвдами, получаля другие лекарственные препараты. При выписке им были пазначоны. индивидуальные схемы лечения. В амбулаторно-полишшических условиях этим больным была предложена комбинированная терапия. Препараты калил и сердечные гликозиды получали 202 больных, Клинический эффект: при назначении, такой комбинации лекарственных средств был отмочен в 98,74 % случаев. Периферические вазодилататоры в сочетании с сердечным, гликозвдамипрщщшли 43 человека (21,2 %), Клинический. эффект лрл такой йорме сочетания наблвдался в SO,II/Í случаоз. Сердечные, гллхозпды л мочегошша. были назначены 147 Сольн;:::, что состг злло 72,?7^\'Ушншмц1в•'проявлений .ледос'таточ"остп кроаосЗра-цэкпя в этой группа. было' выражено з S7,Sü ;'' .длучаез.

рати и сердечные гликозиды получали 154 человека (76,24 %). Клинический эффект при, такой форма сочетания был отмечен в 93^ случаев. Блока торн медленных кальциевых каналов и гликозиды были назначены 52 дольным (25,74 %). Уменьшение проявлений недостаточности кровообращения было выражено в 92,31%'случаев. Сердечные гл.л коз иды и В -адреноблокаторы получали 41 человек (20,3 %). Клинический эффект при сочетании этих препаратов отмечался в 85,4^ случаев.

Таким образом, на основании приведенного анализа лечения больных, у которых поила выпиоки из стационара наблюдалась картина програссирования недоотаточности.кровообращения, ыошо оделать следующие выводы; сочетшшое лечение этих больных сердечными гли-козидами в корригированных дозах я препаратами других групп даёт благоприятный клиначесмй еффект в большинство случаев. Наибольшее число случаев гк, уменьшении яыраженносги оимптомов недостаточности кровообращения набладалооь у больных, получавших сердечные гликозиды и препараты калия, наименьшее у больных, которые получали а - адреноблокаторы и сердечные гликозиды, но эта разница была не столь значительная.

Другие прапаратн: ретаболил, оротат калия, рибоксин, кокар-боксилазу, АТФ, цитохром-0# дагомак, витамины получало 102 человека (50,5 %), Эффжгивность сочетанного применения сердечных гли-козидов в корригированных дозах и препаратов других лекарственных групп представлена на рис. I.

При оценке показателей сократительной функции миокарда срав-нивалиоь-результата исследований до л после коррекции доз сердеч-гчх ^ликозвдов, проводимых в амбулаторно-поликлиническ .X условиях' Определялись следущио показатели: частота сердечных сокращений, работа левого.и правого желудочков, масса шюкарда, мощность обеих желудочков, среднее давление в лёгочной артерии, сис-

• - Il -

» s . è? s

С4* о ю

I ! 1 II 1 t

толичоский и минутный объемы сердца. Оценка показателей сократительной функции мио.карда производилась в динамике у 80 человек, что составило 39,6 % от всех больных, находившихся на диспансерном наблюдении, ,

В результате коррекции доз сердечных гликозвдов работа левогр желудочка увеличилась на 21 %, правого на 12 %, масса миокарда уменьшилась на 9,6 Мощность левого аелудочка возросла на 2,3 правого на 4,9 '/<>. Среднее давление в лёгочной артерии уменьшилось на 14,4 %. Систолический объём увеличился на 10,7 мануяшй объём возрос на 4 %.

• Анализ показателей сократительной функции миокарда и гемодинамики у больных, страдающих недостаточностью кровообращения,' в зависимости от нозологической формы заболевания, после проводимой, коррекции доз сердечных глвкозидов в шбулаторно-..оликликических условиях показываем, что произооло их существенное изменение в положительную сторож. Во всех случаях увеличилась работа и мощность обеих желудочков сердца; систолические и минутные объёмы кровообращения такие увеличились. Во многих случаях произошло снижение массы миокарда.' Во всех случаях отмечено снижение среднего давления в лёгочной артерии. Работа левого яелудочка в большей степени увеличилась.у. больных, страдающих ИБС и постинфаркт-ныы кардиосклерозом (14,9$)» работа правого келудочка также в большей степени увеличилась у. больных с ИБС, постинфарктным кардиосклерозом Среднее давление в лёгочной артерии в большей степени уменьшилось у больных, страдающих гипертонической бо-лезаью (17,22- =?). Систолический объём в большей степени был увеличен у больных, в основе недостаточности кровообращения которых ! был плстиН(Тар1стии1каряиос1<лероз (10,7 Шмутный объём больше • Б0б--х> 'увайя?иУ1сй у боль:гж,. страда1зд!1х постшк'эрктным кардиоскле-. розоа (о,в ;>}, ухудЕение^показателей минутного объё^,; т.о. сии- .-

копив поели коррекции доз сс дачных гликозадов произошло у больных о атеросклеротическим кардиосклерозом и нарушениями ритма сердца (4,3 %). Эти показатели подтверждают и дополняют данные клинического исследования.

Произведена оценка показателей сократительной функции миокарда и гемодинамики до и после коррекции доз сердечных гликозадов у болышх, в зависимости от стадии недостаточности кровообращения. Анализирую полученные данные, могшо сделать следующие выводы: у больных, страдающих недостаточностью кровообращения различными стадиями, после коррекции доз сердечных гликозадов в амбулаторно-полшшшическях условиях отшчается достоверное улучшение показателей сократительной функции миокарда и гемодинамики. Работа левого иелудочка в большей степени увеличилась у больных с НК П"А«, в меньшей степени у больных о Ш< I. Работа правого желудочка в большей степени увеличилась у больных с НК 1Г'Б", в меньшей у больных с НК I. Мощность левого желудочка больше всего увеличилась у больных о НК II"А",'меньше всего у-больных о НК 11"Б". Масса миокарда.и долетая масса в большей степени уменьшились у больных, страдающих НК П"Б". Увеличение исходной и должной массы миокарда произошло у больных, страдающих НК 1/уде степень прилояения сила сердечных гликозадов оказалась наименьшей. Среднее давление в лЗгочной артерии в большей степени уменьшилось у больных о НК II"А", в меньшей у больных, с ШС I.

При сопоставлении всех показателей, полученных у больных, с различными стадиями недостаточности кровообращения, становится очевидным-тот-факт, что у больных, страдающих НК I в меньшей степени произошли изменения гемодинамики и показателей сократительной функции миокарда. Эти данные не противореча! общепринятому мнению о том, что сердечные гликозиды целесообразно применять при недостаточности кровообращения, сопровождающейся признака-

ми венозной гиперволемди малого круга кровообращения и дилата-дией сердца (Комаров Ф.И., Оллбинская 1978; Каав1в п., 1983;

Ce.va.nt а.,1989 и др.). Изменения показателей сократительной.функции миокарда и гемодинамики до и после коррекции доз сердечных гликозидов у больных, страдаюедх различными стадиями недостаточности кровообращения, представлены в табл. I.

На основании всего выше излаянного могхно сделать вывод, что после коррекции дс} сердечных гликозидов в амбулаторио-поляклшш-■чеоких условиях у больных с недостаточность» кровообращения отмечается в 78, 7 % случаев улучшение клинического состояния, кото- ч рое выражается в уменьшения или исчезновении одышки, снижения отёков, ■ уменьшении размеров печена, в снижения веса и увеличении диуреза, а такие в улучшении общего самочувствия и работоспособности сильных. Сочетание сердечных гликозидов в корригированных дозах с препаратами калия, мочегонными, нитропрепаратами, ¿локаторами медленных кальциевых каналов, периферическими вазодилата-торами и бэта-адреноблокатораад в большинства случаев даёт благоприятный клинический эффект. Наряду с улучшением клинического состояния у больных отчётливо выявляется положительная динамика воех показателей сократительной функции миокарда после коррекции доз сердечных гликозидов в шбулаторно-поликлинйчеаких условиях при различных нозологических фортках и отадиях недостаточности кровообращения, что свидетельствует о значимости этого метода при обследовании больных в условиях полшшилки.

' вывода-

X. 1фп выписке больпщс, страдаидих недостаточностью крово- ■ обрпцзнкя\ из стационара; рекоыеаду еже схет лечений сорде.чтшми г:;1;козцт;е1.ц1, как пра^лло, ладалол неадекватными по соот1Ю?ству-

w

о

О,

;_¡ ю

га о

Р. о

Ot m

о о

M 4«

W

о

Ч «

о

о о

я о

s ^

о

о H

ч сз

в о

о g

M

и а

CÍ Я

.а I

а

« Я

о й-

и H

>q о

•о

1 §

i i.

да сч

CT о,

11 и- й

мЗ tD

о «

I.- s;

CO аз

est о

Р4

А)Я

о à

и V* _ и

оо ЧСИ

о К

Ms

AfKi

ц

я

<я

э

а

м

о о

о о

ю ю о ю (М ю

о о M а о о

о о о о о о

+Ю + ю .о

- IN -»

ооо loo 0+I 0+I

+1 +1

.+1

+ 1

ОЭ CD

сое- -ч" о ipto <оо -sjtM

• • • „«.1 ». _ . rf

с~ы ы м ег>м чм юм со

N ■Ч' СО . 05 to M

M +1 +IM+I +1 +1 Ю +1

s

+1

+1

+1

. .Ci +1 +1 л +1

to + а сг>

+1 о а с-ю со о rv-ч» а>м «о о с\>

« oí . » - - ». ». - « - » « о>

С-О M M ОСО 0>м О} M

• - WTjflOOOLO ¡>

О +1 О +1 M +1 • + I +1 +1 +1 ¡> +1

ф

+ IO ото м +1

о о

+,о

00 л

|>о

M M

о о о а

о *

О Q

о о

о +1

О +1 M +1

+1 +1

coco ti« ¡>o

ЯО M О irîof

irt .. со to

о о

о

-и.

M

о о

о

+1

■ —

ОЭО -OJ

~ - СО «

соо СОО

_ N

со +1 +1 +1

ю «

£>0

+•§

ю •

too

М+1. о+1

+1 • +1 to to Ol СО

SP S3

M +1 +1

«

COO +103

• - и>аз м

ÍÍ3C4 о M «

+ i <го » ю .

О £> +

д.

+1

M

о о

.СО ■ИМ

■loo ю » «о

M

s

M M

о о о о й

а о +1.

'+1

«г> »

н+lï

и и

а et о •о

Он

+lS. -ю

о Г-СП MCO

со • ло . .

-JO ю +1 м!-|

+ |о +.

+1

[>о аЗи? Seo

gago

W+l +1

о 'о +t

oií8

С^СО1 8+1

+1

sF

СО +

СПм соо"

ti 8 tÖ О

+1

СП

to

aw

+1 COO

CS £-1 о

■о

■fi

б . i

о M g

Iй' § о

s

M

I

га о о

«

»

>=í

«

i

(D

Рч о

s

:a> «

о

ч о

M

о

¡4

о

о о

о

^ о -

- M

to M

to

s

+1 "i if

^ +1

CO

ta

M

+1

M

0 -

- M

01 C\¡

CO

С- +1

ю

+1

Ol

to « « о

£

ю +1

Sa

■Щ

• I" о

ЮТ возросшему уровню (¿МЗДЧбСКОЙ активности У ЭТИХ больных в обычных условиях япзнедеятельности. У большинства больных на фоне рекомендованных доз сердечных гликозадов после выписки из стационара через 7-10 дней прогрессируют симптомы недостаточности кровообращения.

2. Дозы сердечных гликозидов у больных о недостаточностью кровообращения в амбулаторно-поликлянических условиях должны быть увеличены в средне': в 2 - 2,5 раза по сравнсшш с дозами, которые рекомендуют стационары лри выписка. Коррекцию доз необходимо проводить о учётом стадии недостаточности кровообращения, выраженности основных клинических симптомов, рекима двигательной активности и сопутствующих заболевании.. *

3. Непременным условием эффективонсти лечения больных, страдающих недостаточностью кровообращения, является их диспансерное наблюдение. В каздом конкретном случае кратность осмотров больных врачом должна быть строго индивидуальной.

4. Сердечные гликозиды, особенно в амбулаторно-поликлиничос-ких условиях, являются основными препаратами для лечения недостаточности кровообращения. Однако сочетание препаратов калия, мочегонных, нитропрепаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, периферических вазодилататоров с сердечными гликозвдами увеличивает пешшиельный клинический эуфект последних. ' '

5. Для объективной оценки эффективности проводимой терапии, кроме основных клинических признаков, в амбушторно-поликлинических условиях долшш. применяться простые и .достаточно шЗормативные : методы оценки показателей сократительной способности миокарда и гемодинамики.. В качестве такового моает быть рекомендован метод /определения показателей сократительной функциимиокарда и гемо-дп{!а:.шк;!, пред.т-гз::нгй1 ЮМ. Шшарёвиц с соавт.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЕЕК0ЖДА1Щ ✓

1. Больные, страдающие недостаточностью кровообращения, после стационарного лечения долэшы быть незамедлительно взяты на диспансерный учёт участковыми терапевтами поликлиник и медико-санитарных частей и наблюдаться в теченио длительного времени. Кратность осмотров этих больных дод-ша быть строго индивидуальной.

2. Врачам поликлинической сети при вылиско больных, страдающих недостаточностью кровообращения, из стационаров, необходимо обращать внимание на рекомендуемые стационаром дозы сердечных гли-коэидов. В блиясайшие 7-10 дней после выписки этих больных рекомендуемые дозы сердечных гликозидов долшш быть пересмотрены и увеличены примерно в 2 раза по сравнению с теми дозами, которые рекомендуют стационары. '

3. При корректировке доз сердечных гликозидов в амбулатор-но-поликлинических условиях необходимо учитывать уровень возросшей физической активности у больных, страдающих недостаточностью кровообращения, психоэмоциональные факторы, основные причины, которые приводи к развитию недостаточности кровообращения, степень выраженности симптомов, сопутствующие заболевания.

4. Лечение больных, страдающих недостаточностью кровообращения в амбулаторпо-поликлинических условиях, дол.шо быть непрерывным и длительным, "то является основной гарантией клинического улучшения и преду предает наступление рецидивов недостаточности кровообращения. При назначении сердечных гликозидов в условиях поликлиники необходимо отдавать предпочтение медленной и умеренно быстрой дигитализации, как наиболее преемдемой в этих условиях.

5. В амбулаторно-поликлннических условиях у больных, .трада-: ;гц1х недостаточностью кровообращения, для поте;щиирования 'юшщ-.

чпского эффекта необходимо сочетанное применение сердечных гликозидов в корригированных дозах и других лекарственных средств: периферических вазодилататоров.калийпых, мочегонных, нитратов, блока-торов медленных кальвдевах каналов и др..- ■

6. Основным методом контроля при лечении больных, атрадащих недостаточностью кровообращения, сердечными гликозвдами» и другими препаратами в амбулаторнб-полшшшических условиях является клиническое наблюдение. Кроме того, для подтверждения эффективности корректировки сердечными глдкозидами и предотвращения гликозидной интоксикации у больных о недостаточностью , кровообращения в амбу-ллторно-полшшшичесних условиях большое значение приобретает динамическое электрокардиографическое наблвдение. •

7. В шбулаторно-поликлшшческих условиях информативным ые- • тодом контроля за динамикой показателей сердечно-соссудистой системы при'различных заболеваниях является неинвазавный и доступный метод определения показателей сократительной функции миокарда по Ю.Н. Шашмарёву и др. Этот метод в результате простоты и физиоло-гичнооти исследования должен найти широкое применение при массовом обследовании больных. • $ :

СПИСОК РАБОТ, Oli/EJMKOBAHIfflX ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ' .

I.Профилактика сердечно-ссзудистых заболеваний на промышленных предприятиях.Ata. здрав. KJSGP, Ленинградский НИИ кардиологии, методические рекомендации. - Л., 1988( с.23 - 28 (соавторы} .1.Б. ЧлрэШшн; A.A. Товаров, B.S, Чавпецов, Т.А. Евдокимова, М.С. • То;::пов, Р.Я. Чоиурпова).

: 2.Эф<Т/0ктивм.0Сть сочетанного применения в у оловиях поликлиники об задана я свдтфармау больных 1шзшческ01г болезнью; сердца./ .' Тер. apxim, IS88, ^ I, с. 126 - 127. .

3. Способ клинической оценки показателей сократительной (]д'нк~ ции шюкард-э. / Изобретение й 4738580/ 14 (26309) от Б.ОЗ^ХМоо-арторц; Ю.Н. КЫаадрёв, И.',!. Суворов, Б.В. Панов).

4. диспансеризация я лечение оердечшми гликозидамя болз.икх о недомтаточноогыз кровообращения в амбулаторно-поликлиничесда условиях. Дер, архив, рукопись депонирована в НПО Союаыод1Ш()о£?1 В Д - 21042, 12.03.91 т., 10 о.

Ш а.391 V25.12^91г; Уч;кзд.липт -1,0 Бесплатно*