Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Предупреждение развития спаечной болезни брюшной полости у детей

На правах рукописи

ГУДИЕВ ЧЕРСИ ГАРСОЛТОВИЧ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РАЗВИТИЯ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРЮШНОЙ

ПОЛОСТИ У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г. Ростов-на-Дону 2014 г.

9 ОКТ 2014

005553132

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Минаев Сергей Викторович Хворостов Игорь Николаевич-

доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детской хирургии;

Кацупеев Валерий Борисович-

доктор медицинских наук, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница №20 г.Ростова-на-Дону», заведующий отделением детской хирургии.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится <50 » № 2014 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.04 на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. 344022, г.Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, дом 29.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО РостГМУ Минздрава России и на сайте: http://rostgmu.ru

Ведущая организация:

Автореферат разослан «

2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В. Лукаш

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В настоящее время развитие спаечного процесса и спаечной болезни органов брюшной полости продолжает оставаться актуальной проблемой абдоминальной хирургии (Parker М.С. et al., 2007; Lautz Т.В. et al., 2011). Спаечная болезнь - это понятие, употребляемое для обозначения патологических процессов, связанных с образованием спаек в брюшной полости у детей при ряде интраабдоминальных хирургических заболеваний и состояний. Число осложнений спаечной болезни в виде ранней и поздней кишечной непроходимости колеблется от 12 до 64% (Женчевский Р.А., 1989; Diamond I.R. et al., 2010).

Образование спаек является локальной защитно-приспособительной реакцией организма на действие различных травмирующих агентов. Независимо от причин (механические, термические, ишемические и др.) организм интенсивно, в первые часы после воздействия травмирующего агента, запускает механизм спайкообразования. Крайне важным является снижение распространенности послеоперационного спаечного процесса в брюшной полости (Гумеров А.А., Султангужин А.Ф., Миронов П.И., 2011; Dolejs S. et al., 2011).

Увеличение числа оперативных вмешательств на органах брюшной полости и растущее количество осложнений спаечной болезни поставило перед хирургами вопрос поиска возможности предупреждения образования послеоперационных спаек. Предложенные многочисленные методы лечения и профилактики спаечной болезни брюшной полости позволяют получать антиадгезивный эффект (по данным разных доступных источников) в 20-65% случаев (Чекмазов И.А., 2008; Indar А.А. et al., 2009). Однако, предлагаемые схемы лечения имеют недостаток, заключающийся в индивидуальности подходов в каждом случае и низком уровне повторяемости способов профилактики развития спаечной болезни.

Предложенные способы профилактики спаечного процесса не могут служить эффективным средством предупреждения развития заболевания, поскольку не дают достаточного процента эффективности и зависят от многих факторов (Kraft M.D., 2008; Minaev S.V. et al., 2009.). В связи с этим разработка новых методик профилактики спаечного процесса в брюшной полости является актуальной проблемой в абдоминальной хирургии детского возраста.

На сегодняшний день крайне важным является улучшение результатов лечения за счет сокращения сроков пребывания пациента в стационаре и снижения экономических затрат (Белоусов Д.Ю. и соавт., 2012; Menzies D. et al., 2006). Несмотря на то, что затраты на на восстановление здоровья и предупреждение осложнений хирургических заболеваний в детском возрасте составляют достаточно значительную часть в структуре финансирования здравоохранения, существует ограниченное число исследований, в которых

проводится экономическая оценка стоимости лечения и выбора наиболее экономически целесообразных препаратов и методик в детской хирургии (Ягудина Р.И. и соавт., 2011; Ы11еЬе1 СЖ е1 а1., 2010).

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения и предупреждение развития спаечной болезни брюшной полости у детей путем разработки и внедрения патогенетически обоснованных лечебно-диагностических подходов у пациентов.

Задачи исследования:

1. Разработать комплекс мероприятий, направленных на снижение частоты развития спаечного процесса в брюшной полости у детей после проведения оперативных вмешательств.

2. Определить возможности целенаправленного применения нового способа предупреждения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины в зависимости от характера течения заболевания, а также интраоперационных находок.

3. Провести оценку эффективности интраоперационных и послеоперационных подходов в профилактике перитонеальных сращений у детей.

4. Провести клинико-экономический анализ стоимости лечебно-диагностических мероприятий при различных видах профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости у детей.

Научная новизна исследования: Разработан комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий, способствующих улучшению результатов лечения у детей, оперированных по поводу спаечной кишечной непроходимости.

Разработан новый способ предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины (Патент 1Ш №2477993 от 27.03.2013).

Впервые проведена оценка клинико-экономического эффекта лечения детей с хирургическими заболеваниями брюшной полости при применении разработанного комплекса лечебных мероприятий с включением антиадгезивной мануальной процедуры.

Праетическая значимость работы:

Разработан способ предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины за счет перемещения органов брюшной полости мануально относительно друг друга и мест обычного их расположения в раннем послеоперационном периоде до полной активации больного (Патент 1Ш №2477993 от 27.03.2013).

Клинически апробирован и внедрен в послеоперационном периоде комплекс лечебных мероприятий, включающий проведение антиадгезивных мануальных процедур в детской абдоминальной хирургии, обеспечивающий

существенное снижение частоты развития спаечного процесса после оперативного вмешательства.

Проведение клинико-экономического анализа позволяет оценить качество оказания хирургической помощи детям, а также дает возможность наметить пути повышения клинической эффективности лечебно-диагностического процесса в детской хирургии.

Положения, выносимые на защиту:

Использование авторского способа предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины (Патент RU №2477993 от 27.03.2013) позволяет осуществлять в раннем послеоперационном периоде профилактику возникновения фиброзных сращений в брюшной полости у детей.

Снижение заболеваемости детей спаечной болезнью после проведенных оперативных вмешательств на органах брюшной полости возможно при применении комплекса разработанных мероприятий.

Использование клинико-экономического анализа стоимости лечебно-диагностических мероприятий при различных видах профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости определяет возможность выбора оптимального метода проведения лечебно-профилактических мероприятий у детей в современных условиях финансирования здравоохранения.

Апробация работы и публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 3 - в рецензируемых журналах (входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук); оформлено 1 изобретение, на которое получен патент Российской Федерации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на выездном пленуме Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества (Пятигорск, 2011); научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова (Ставрополь, 2011); XVII съезде педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». I Всероссийской конференции «Неотложная детская хирургия и травматология» (Москва, 2013); II Международной научно-практической интернет - конференции «Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы» (Казань, 2013); II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Медицинская наука: взгляд в будущее» (Ставрополь, 2014); расширенном заседании кафедры детской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России (Ставрополь, 2014).

Личный вклад автора

Диссертантом определены основные идеи и дизайн исследования, проведен подробный анализ современной литературы, разработаны методологические и методические основы исследования, лично выполнен анализ первичной документации. Автором проведен весь объем лабораторных и инструментальных исследований, осуществлено клиническое наблюдение и лечение детей, госпитализированных в хирургические отделения МБУЗ «Детская клиническая больница № 2» г. Грозного, ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Махачкалы и ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя. Диссертантом самостоятельно осуществлен анализ и интерпретация клинических, биохимических и инструментальных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов

Результаты исследования внедрены в работу детского хирургического отделения №1, детского хирургического отделения №2, отделения реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; МБУЗ «Детская клиническая больница № 2» г. Грозного, ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Махачкалы.

Результаты работы используются в учебном и научном процессе на кафедре детской хирургии с курсом дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 2-х приложений. Работа иллюстрирована 23 рисунками и 14 таблицами. Список литературы содержит 231 источник, в том числе 186 -иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На кафедре детской хирургии с курсом ДПО ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России на базе ГБУЗ СК «Краевая детская клиническая больница» г. Ставрополя; МБУЗ «Детская клиническая больница № 2» г. Грозного и ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» г. Махачкалы в период с 2000 по 2013гг. находилось 218 детей с кишечной непроходимостью, которые ранее были оперированы по-поводу: острого аппендицита - 129 (59,2%), инвагинации кишечника - 33 (15,1%), тупой травмы живота - 34 (15,6%), эхинококкоза печени - 5 (2,3%), некротизирующего энтероколита - 15 (6,9%), болезни Пайера- 2 (0,9%).

Соотношение мальчиков и девочек составляло 1,3:1. Средний возраст больных составлял 9,2±1,7 лет. Все пациенты были разделены на 2 группы: группа 1 (основная), в которую вошли 105 пациентов, получавших разработанный нами комплекс интраоперационных и послеоперационных мероприятий, и группа 2 (контрольная) - 113 детей, которым осуществлялось проведение общепринятых подходов в лечении данной патологии. Группы исследуемых пациентов были в основном сопоставимы по полу, возрасту и характеру патологии (табл. 1).

Таблица 1.

Характер первичной патологии, приведшей к развитию кишечной непроходимости в исследуемых группах

Вид первичной патологии Группа 1 Группа 2

Абс. число % Абс. число %

Острый аппендицит 62 59,1 67 59,3

Инвагинация кишечника 17 16,3 16 14,2

Тупая травма живота 15 14,2 19 16,7

Эхинококкоз печени 2 1,9 3 2,7

Некротизирующий энтероколит 8 7,6 7 6,2

Болезнь Пайера 1 0,9 1 0,9

Всего 105 100 113 100

У детей с явлениями ранней спаечной кишечной непроходимости начинали лечение с проведения комплекса консервативных мероприятий в виде: постановки назогастрального зонда, инфузионной терапии, очистительной или гипертонической клизмы. Отсутствие эффекта от проводимого лечения служило показанием к проведению оперативного вмешательства.

В связи с тем, что лечение в данной группе пациентов является весьма трудной задачей и, учитывая высокую степень склонности пациентов к спайкообразованию, никогда нельзя быть уверенным в том, что выполненная лапаротомия будет последней для больного и ликвидирует спаечный процесс, вызвавший спаечную болезнь и кишечную непроходимость. В дооперационном периоде и в начале оперативного пособия крайне важным являлось выяснение возможности подпаянности петель тонкой кишки к рубцу. В связи с этим, в ряде случаев, при лапаротомии старый рубец не иссекали, а разрез делали отступя от рубца на 2-Зсм. Характер оперативных вмешательств, выполненных детям по устранению спаечной кишечной

непроходимости условно был разделен на 3 группы: устранение причины механической кишечной непроходимости (рассечение странгуляционных сращений, раскручивание при завороте, резекция кишки и т. п.); наложение анастомозов для обхода препятствия; наложение кишечного свища выше места препятствия.

В послеоперационном периоде дети, наряду со стандартным лечением, получали противоспаечную терапию: в группе 2 в виде моноэнзимной терапии (электрофорез с гиалуронидазой), в группе 1 - полиэнзимную терапию препаратом Вобэнзим (Рис. 1).

Группа №1

Группа №2

\\ \\

т п/операцнониые

сутки

- электрофор«} с

\ гу ал уронил язой

- магнитотсрапия

• - Вобэнзим

- янтнадгешвнан

мануальная

процедура

Рис. 1. Схема предупреждения развития спаечной болезни брюшной полости у детей в послеоперационном периоде.

Кроме того, для купирования пареза кишечника в группе 2 использовали воздействие переменного магнитного поля на чревное нервное сплетение. Аппарат «Магнитер» устанавливали на переднюю брюшную стенку на 20 минут 1 раз в день в течение первых 4-х суток послеоперационного периода. В группе 1 в течение первых 4-х суток послеоперационного периода использовали антиадгезивную мануальную процедуру (Патент 1Ш №2477993 от 27.03.2013). Для предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины производили воздействие на органы брюшной полости в форме процедуры из семи упражнений мануально и/или с помощью приспособления, направленное на перемещение органов брюшной полости с мест обычного их расположения и относительно друг друга с целью предотвращения сращений листков брюшины, покрывающих органы брюшной полости. Способ применяли в раннем послеоперационном периоде до возникновения спаек, с периодичностью ежедневно и продолжительностью до полной активации больного. Воздействие проводили при однократном обезболивании. Первый этап осуществляли в первые-

вторые сутки после операции, в течение которого выполняли от 1 до 3 процедур в сутки, второй этап проводили на вторые-третьи сутки после операции, в течение которого выполняли от 1 до 2 процедур в сутки, третий этап проводили с третьих-четвертых суток после операции один раз в сутки. Процедура состояла из двух или более упражнений. Способ позволил улучшить эффективность предотвращения образования спаек, а также уменьшить риск повторных оперативные вмешательств.

Моноэнзимная физиотерапия заключалась в электрофорезе с гиалуронидазой, начиная с 3-4-х суток после оперативного вмешательства. Длительность курса физиотерапевтического лечения была 10 суток. Полиэнзимный препарат Вобэнзим применялся в дозировке по 1 таблетке на 6 . кг массы тела 3 раза в сутки. Препарат использовался с 3-х суток после операции на протяжении последующих 4 недель.

При оценке эффективности лечения учитывались следующие критерии: субъективные данные (степень выраженности болевого и астеновегетативно-го синдрома, качество жизни); объективные данные, включавшие в себя динамику местных симптомов (боль, отек, гиперемия) и длительность нахождения больных в стационаре (послеоперационный койко-день, продолжительность нахождения пациентов в состоянии различной степени тяжести); лабораторно-инструментальные данные в соответствии с общепринятыми стандартами: общие анализы крови и мочи, сахар крови, биохимические показатели крови (общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, трансаминазы, С-реактивный белок, мочевина, креатинин и др.); определение кислотно-основного состояния газов крови; копроскопия, исследование кала на дисбактериоз и кишечную группу.

Определение наличия спаечного процесса в брюшной полости проводили с помощью позиционных проб Андросова, Блинова, Кноха. Данные пробы основаны на создании вектора тяги при механических тракциях. При этом выполняется натяжение спайки между местами ее прикрепления к различным участкам брюшины. Клинически определяется появление или усиление болевой реакции.

Ультразвуковое исследование брюшной полости выполнялось на аппаратах GE Pro series LOGIQ 500 и SonoAce PICO конвексными, линейными трансабдоминальными мультичастотными датчиками в диапазоне от 3,5 до 7,5 МГц. Исследовалась эхоструктура брюшины, мобильность париетального и висцерального листка брюшины, симптом «возврата» и дискинезия тонкой кишки в области ее фиксации спайками.

Ведущая роль в диагностике кишечной непроходимости принадлежала рентгенологическому методу. Всем детям выполняли обзорную рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении больного. На обзорных рентгенограммах при высокой кишечной непроходимости отмечали наличие 2-х горизонтальных уровней жидкости; при низкой кишечной непроходимости присутствовало более 2-х горизонтальных уровней жидкости. В случае, если обзорная рентгенография была

сомнительной, то выполняли рентгенконтрастное исследование ЖКТ с барвиксом (пассаж по ЖКТ, ирригография).

Оценка эффективности лечебных мероприятий и определение прямых медицинских затрат на медицинскую помощь больным со спаечной кишечной непроходимостью основывались на расчетах по осуществлению и ведению: первичной диагностики, консервативной или оперативной помощи, проводимой сопроводительной бустер-терапии, а также оценки сравниваемых альтернативных стратегий противоспаечного лечения у детей со спаечной непроходимостью.

Стоимость прямых медицинских затрат расчитывали согласно регионального стандарта оказания медицинской помощи больным с кишечной непроходимостью. При этом прямые медицинские затраты исчисляли из использования медицинских ресурсов при оказании медицинской помощи больным с ОКН на:

• первичную диагностику;

• консервативную и хирургическую помощь пациентам;

• противоспаечную терапию.

Для расчётов ценовых показателей стоимости медицинских услуг мы использовали Прейскурант на оказание медицинских услуг ГБУЗ СК КДКБ г. Ставрополя за 2013г.; цены на препараты сравнения были рассчитаны как средние розничные в аптеках г. Ставрополя.

В работе проводилось сравнение различных стратегий профилактики развития интраабдоминального спаечного процесса у детей на основании определения прямых затрат и анализа эффективности затрат на лечение (cost-effectiveness ratio - CER). Для определения экономической целесообразности применения сравниваемых стратегий лечения ОКН был использован установленный «порог готовности общества платить» (wtR - willingness to pay ratio), так называемый критерий фармакоэкономической целесообразности (cost-effectiveness threshold).

Анализ достоверности различий в группах проводился методами вариационной статистики в лицензионной компьютерной программе "Statistica 6.0" (StatSoft, USA) русифицированной. Анализ данных включал стандартные методы описательной и аналитической статистики. Для сравнения средних значений выборок использовались: t-тест для независимых выборок (тест Стьюдента), t-тест для зависимых выборок, однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). При значимом результате дисперсионного анализа применяли многократный t-тест без альфа-коррекции (LSD-тест), с помощью которого выявляли группы, значимо отличающиеся друг от друга. Кроме того, использовали непараметрические критерии различия двух выборок (х2, критерий Фишера). Вероятность ошибки р<0,05 расценивалась как значимая, р<0,01 - очень значимая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди обследованных детей со спаечной кишечной непроходимостью отсутствие эффекта от проводимого лечения служило показанием к

проведению оперативного вмешательства. При сравнении оперативных доступов отмечалось достоверное (р<0,05) более частое использование широкой срединной лапаротомии в группе 2, в то время как в группе 1 использовался срединный и параректальный разрез в сочетании с мини - доступом. Обязательным условием для проведения оперативного лечения являлось выполнение рентгенологического и ультразвукового исследования.

Характер выполненных оперативных вмешательств среди больных выявил следующие особенности. В группе 2 преобладал тотальный адгезиоли-зис (полное разделение всех сращений брюшной полости), которому были подвергнуты 75 (66,4%) больных. В то время, как в группе 1 преобладающим характером вмешательств (р<0,01) являлся частичный адгезиолизис (частичное разделение сращений брюшной полости) с устранением кишечной непроходимости на отдельных участках с грубой деформацией кишечника - у 78 (74,3%) больных.

Длительность оперативного вмешательства в группе 1 была меньше (72,1±11,7 минуты), чем в группе 2 (94,3±15,2 минуты). Кроме того, в первой группе отмечалась минимальная интраоперационная кровопотеря в сравнении с классическим подходом. Проведенное исследование показало, что снижение травматичности за счет проведения УЗ-наведенных оперативных вмешательств, в том числе с применением мини-доступных операций в сравнении с традиционными хирургическими вмешательствами приводит к более гладкому течению послеоперационного периода. Уменьшение объема оперативного вмешательства со снижением травмы органов брюшной полости и передней брюшной стенки обеспечивал благоприятное течение послеоперационного периода.

Наиболее частым видом проводимого хирургического вмешательства, являлось устранение спаечной кишечной непроходимости путем разъединения спаек и тяжей с резекцией частичной/полной большого сальника, выполненное в группе 1 у 49,2% пациентов и в группе 2 - у 53,1% больных (Рис. 2). Ограничились только разъединении спаек и тяжей в брюшной полости в группе 1 у 39,1% пациентов и в группе 2 - у 33,6%. Резекция кишечника с наложением обходного анастомоза или с наложением колостомы/илеостомы выполнены в группе 1 у 2,9% и 4,8% пациентов, в группе 2 - у 1,8% и 7,1%, соответственно. Наложение обходного анастомоза между приводящей и отводящей петлями кишечника выполнено в группе 1 у 3,8% и в группе 2 - у 4,4% детей.

При разделении спаек кишок применяли щадящее отношение к кишечнику и органам брюшной полости. Использовали гидравлическую препаровку 0,25% раствором новокаина. Разделение спаек в группе 1 осуществляли с помощью биполярного коагулятора диссектора нового поколения EnSeal и ультразвукового диссектора Harmonic (Jonson&Jonson, США). Десерозированные участки стенок кишок, как правило, тщательно ушивали. Припаянные участки сальника пересекали между наложенными лигатурами либо разделяя диссектором EnSeal или Harmonic (Рис.3). В случае, если кишечные петли образовывали спаянные конгломераты, и

разделить их не представлялось возможным, проводили наложение обходного анастомоза между приводящим и отводящим отделами кишки.

39,1%

Группа 1

Ш разъединение спаек и тяжей в брюшной полости

0 разъединение спаек и тяжей с резекцией частичной/полной большого сальника

□ резекция кишечника с наложением обходного анастомоза

□ резекция кишечника с наложением колостомы/ илеостомы

В наложение обходного анастомоза между приводящей и отводящей петлями кишечника

Группа 2

Рис.2. Виды оперативных вмешательств, выполненных пациентам в сравниваемых группах.

f

Исследование лабораторных данных (показателей белой крови, СОЭ, СРБ и ЛИИ) за время нахождения больных со спаечной кишечной непроходимостью в стационаре показало, что положительная динамика лабораторных показателей в сторону снижения на 3 сутки свидетельствовала об адекватности проводимого лечения. Однако, высокий уровень белков острой фазы воспаления указывал на наличие продолжающегося спаечного патологического процесса и возможность развития гнойно-воспалительных осложнений. На основании полученных результатов выполнялась коррекция лечения в послеоперационном периоде.

Рис.3. Использование насадки Focus ультразвукового диссектора Harmonic (Jonson&Jonson) во время разделения спаек при спаечной кишечной непроходимости у ребенка.

В результате проведения комплексного лечения у всех детей в группе 1 послеоперационный период протекал легче. Время заживления операционной раны было короче в группе 1 (10,8±0,6 суток), чем в группе 2 (12,1 ±0,9 суток). Также максимальная температурная реакция в группе 1 составляла 37,3±0,5°С, в группе 2 - 38,3±0,5°С.

Купирование болевого синдрома в группе 1 наступало достоверно (р<0,05) раньше - к 3,5±0,6 суткам после оперативного вмешательства, чем в группе 2 - к 5,1±0,5 суткам (Рис. 4.). Уменьшение болевого синдрома способствовало достаточно быстрому восстановлению физической активности больных. Длительность антибактериальной терапии сокращали в группе 1 до 4,1+1,2 суток, в то время как в группе 2 она составляла 6,5+1,1 суток. Кроме того, отмечали потенцирование эффекта обезболивающих и антибактериальных препаратов при их сочетанном применении с полиэнзимной терапией. Более быстрый регресс болевого синдрома в группе

_

1 позволил с 3-х послеоперационных суток не прибегать к назначению обезболивающих средств.

Наиболее отчетливым преимуществом разработанного подхода в профилактике спаечной болезни брюшной полости явилось быстрое восстановление нормальной перистальтики кишечника, значительно меньшая выраженность послеоперационного пареза. В группе 1 раннее энтеральное питание становилось возможным с 3-х суток, а в группе 2 - на 4-5-е сутки. Появление стула в группе 1 наблюдали достоверно раньше (р<0,05) в сроки 2,8+0,5 суток после операции, чем в группе 2 - 4,5+0,6 суток.

*- р<0,05

Рис. 4. Длительность болевого синдрома в послеоперационном периоде у детей со спаечной кишечной непроходимостью (в сутках).

Нами был разработан новый способ предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины (Патент 1Ш №2477993 от 27.03.2013). Предлагаемый способ заключался в его проведении в три этапа (каждый из которых состоит из процедуры в семь упражнений). Количество упражнений, включаемых в процедуру, колебалось от 2 или более (на усмотрение лечащего врача), в зависимости от характера заболевания, состояния больного, интраоперационных особенностей и других причин. Процедура выполнялась в один прием при однократном обезболивании в течение 3-5 минут. Каждый этап состоял из одной или нескольких процедур на усмотрение лечащего врача. Первый этап проводили в первые-вторые сутки (до 48 часов) после операции, в течение которого выполняют от 1 до 3 процедур в сутки, второй этап проводили на вторые-третьи сутки (от 24 до 72 часов) после операции, в течение которого выполняли от 1 до 2 процедур в сутки, тре-

тий этап проводили с третьих-четвертых суток (после 48-72 часов) после операции один раз в сутки и продолжали до полной активации больного и восстановления перистальтики.

Процедура включала следующие упражнения:

1. первое упражнение заключается в том, что пациента клали на спину, кистями обеих рук охватывали переднюю брюшную стенку с захватом максимально большего объема петель кишечника, поднимали вверх и опускали, упражнение выполняли 2 или более раз;

2. второе упражнение - больного клали на левый бок, брюшную стенку и внутренние органы, свисающие на левую сторону, быстрым толчковым движением ладони правой руки «подбрасывали» вверх к правой подвздошной области таким образом, чтобы органы под собственной тяжестью падали бы вниз к прежней позиции, упражнение выполняли 2 или более раз;

3. третье упражнение - больного клали на правый бок, брюшную стенку и внутренние органы, свисающие на правую сторону, быстрым толчковым движением ладони руки «подбрасывали» вверх к левой подвздошной области таким образом, чтобы органы под собственной тяжестью падали бы вниз к прежней позиции, упражнение выполняли 2 или более раз;

4. четвертое упражнение - больного клали на спину с приподнятым тазом и нижним отделом живота, подложив валик, пальцами обеих рук надавливали на живот и быстрым движением проводили от верхнего края лонной кости по направлению вверх к реберным дугам, таким образом, чтобы петли кишечника сместились бы максимально вверх в сторону диафрагмы, упражнение выполняли 2 или более раз;

5. пятое упражнение - больного клали на спину, ладонями обеих рук охватывали со стороны поясницы и передней брюшной стенки сначала левую, а затем правую половины живота и интенсивно сдавливая, перемещали петли кишечника относительно друг друга, упражнение выполняли 2 или более раз;

6. шестое упражнение - больного клали на спину и разминали органы брюшной полости в продольном и поперечном направлениях, затем одну руку, сжатую в кулак, погружали в брюшную стенку и тыльной ее поверхностью, надвигая, накатывая органы брюшной полости и мягкие ткани брюшной стенки на ладонь другой руки, производя разминание, упражнение выполняли 2 или более раз;

7. седьмое упражнение - в положении больного лежа на животе таким образом, чтобы вся передняя брюшная стенка свисала без опоры, производили на брюшную полость толчковые, вибрационные, давящие движения, направленные снизу вверх, упражнение выполняли 2 или более раз.

Техника исполнения способа, продолжительность этапов, упражнений и способа в целом изменялись и дополнялись на усмотрение лечащего врача (в зависимости от характера заболевания и состояния больного). Неизмен-

ным являлось - раннее (в первые-вторые сутки после хирургического вмешательства) начало выполнения способа и продолжительность его применения до полной активации больного.

Новизна способа заключается в применении его в раннем (до окончания первых-вторых суток после начала действия травмирующего агента) послеоперационном периоде, чего ранее не предлагалось, что не позволит, несмотря на наличие всех биохимических процессов образования спаек, срастись органам брюшной полости между собой или с брюшной стенкой.

Использование предлагаемого комплексного подхода в ведении пациентов со спаечной болезнью позволило значительно снизить частоту возникновения послеоперационных осложнений.

При анализе развившихся послеоперационных патологических состояний преобладали ранние осложнения над поздними. В группе 1 наиболее часто (у 2-х пациентов) фиксировали расхождение краев послеоперационной раны, связанное с чрезмерным приближением процедуры к операционной ране. Данная проблема встречалась в начале освоения оперирующими хирургами антиадгезивной мануальной процедуры. После того, как врачи освоили тонкости проведения данной процедуры и стали неукоснительно соблюдать методику ее проведения, развития данного осложнения не отмечали. Необходимо отметить, что в группе 2 доминировали такие осложнения, как: нагноение послеоперационной раны у 2-х (1,8%) пациентов, инфильтрат брюшной полости - у 3-х (2,7%). Среди поздних осложнений в группе 2 отмечали развитие лигатурных свищей и поздней спаечной кишечной непроходимости. Сравнение частоты развития рецидивов спаечной кишечной непроходимости после проведенного лечения выявило сокращение ее количества в 3 раза в группе 1 по сопоставлению с группой 2: ранняя спаечно-паретическая кишечная непроходимость - у I (0,95%) пациента и у 2 (1,8%) больных, соответственно; поздняя спаечная кишечная непроходимость- у 1 (0,95%) и у 4 (3,5%), соответственно.

Как видно из рис. 5, частота развития послеоперационных осложнений у детей со спаечной кишечной непроходимостью в исследуемых группах была различной. При этом общее количество послеоперационных осложнений в группе 1 было достоверно (р<0,05) меньше по сравнению с группой 2 (4,8% и 14,2%, соответственно).

В проведенном нами исследовании осуществляли клинико-экономическую оценку эффективности лечения у 218 детей со спаечной кишечной непроходимостью. В группе 1 длительность пребывания в стационаре была 19,5±1,1 койко-дней. В группе 2 послеоперационный период длился дольше - 22,3±1,2 койко-дня.

Проведение оценки эффективности лечебных мероприятий и определение прямых медицинских затрат на оказание медицинской помощи детям со спаечной кишечной непроходимостью, а также выбор наиболее значимой стратегии противоспаечного лечения в детском возрасте явилось следующим разделом нашего исследования.

*- р<0,05

Рис. 5. Частота развития послеоперационных осложнений у детей со спаечной кишечной непроходимостью в исследуемых группах.

На основании имеющегося регионального протокола ведения пациентов со спаечной кишечной непроходимостью были расчитаны прямые медицинские затраты на лечение одного пациента. Результат экономических затрат на лечение 1 случая острой спаечной кишечной непроходимости показал, что суммарные расходы составили 90975,94 руб.

Поскольку в послеоперационном периоде, наряду с общетерапевтическими мероприятиями применялось комплексное лечение, то при клинико-экономическом исследовании нами проводился расчет стоимости первичной диагностики, хирургического лечения с сопроводительной до- и послеоперационной фармакотерапией, а также противоспаечная терапия. Анализ экономических затрат на лечение острой спаечной кишечной непроходимости (стоимости лечения) в исследуемых группах показал, что в группе 2 (классическое лечение) на одного больного затрачивалось 81337,57 руб. Использование в лечебном процессе предлагаемого комплексного подхода обеспечило снижение расходов на лечение 1 пациента до 69986,14 руб.

Крайне важным параметром в оценке используемой методики является определение вероятности перехода из одного состояния здоровья в другое и эффективность сравниваемых препаратов. При этом, по полученным в нашем исследовании результатам, отмечалось, что использование у пациентов группы 1 антиадгезивной мануальной процедуры с полиэнзимной терапией способствовало снижению частоты развития рецидива кишечной

непроходимости, а также обеспечивало профилактику гнойно-воспалительных осложнений у детей в послеоперационном периоде.

Анализ фармакоэкономической целесообразности показал, что применение магнитотерапии с моноэнзимной терапией в 12,2 раза меньше «порога готовности общества платить» - wtR. Крайне высокой степенью клинико-экономической целесообразности обладает способ профилактики спаечной болезни брюшной полости в виде антиадгезивной мануальной процедуры с полиэнзимной терапией, который более чем в 15 раз меньше (табл. 2).

Таблица 2.

Анализ экономической целесообразности сравниваемых способов профилактики спаечной кишечной непроходимости в исследуемых группах

Способ профилактики СЕЯ, руб. \vtRj руб. % от шЖ < \vtR-, разы

Антиадгезивная мануальная процедура с полиэнзимной терапией 73514,85 1154029 6,4 15,7

Магнитотерапия с моноэнзимной терапией 94799,03 8,2 12,2

В условиях современного здравоохранения чрезвычайно важным является интенсификация использования лекарственных препаратов, диагностических и лечебных приборов и методик, которые позволяют уменьшить длительности пребывания больного в стационаре с одновременным снижением стоимости проводимого лечения. Основным трендом является сокращение бюджетных ассигнований и расходов на медицинское обеспечение, которое должно приводить к повышению качества оказания медицинской помощи.

Таким образом, предлагаемый способ профилактики спаечной болезни брюшной полости у детей в виде антиадгезивной мануальной процедуры с полиэнзимной терапией позволил не только достоверно (р<0,05) снизить количество послеоперационных осложнений до 4,8%, но и показал высокую клинико-экономическую составляющую (в 15,7 раз меньше установленного показателя В связи с чем, данная методика может быть рекомендована для применения в системе государственного возмещения.

ВЫВОДЫ

1. Применение разработанного комплекса интраоперационных и послеоперационных мероприятий у детей со спаечной кишечной непроходимостью позволило достоверно (р<0,05) снизить частоту послеоперационных осложнений до 4,8%. Кроме того, средняя продолжительность стационарного лечения в данной группе детей была на 2,7±1,1 койко-дня меньше, чем в группе детей, получавших общепринятое лечение.

2. Купирование болевого синдрома в группе 1 наступало достоверно (р<0,05) раньше - к 3,5±0,6 суткам после оперативного вмешательства, чем в группе 2 - к 5,1±0,5 суткам. Уменьшение болевого синдрома способствовало достаточно быстрому восстановлению физической активности больных.

3. Включение в послеоперационном периоде в комплекс лечебных мероприятий антиадгезивной мануальной процедуры позволяет улучшить профилактический эффект проводимой противоспаечной терапии у детей. Достоинством предлагаемого способа является его нетравматичность, а также простота проводимых упражнений, обеспечивающая его повторяемость в руках любого оперирующего врача хирурга.

4. Разработанный подход в профилактике спаечной болезни брюшной полости у детей, перенесших оперативные интраабдоминальные вмешательства, обеспечивает возможность выбора оптимального варианта комбинации методов профилактики перитонеальных сращений.

5. Проведенный клинико-экономический анализ показал не только снижение финансовых затрат при применении предлагаемого способа профилактики спаечной болезни брюшной полости у детей в виде антиадгезивной мануальной процедуры с полиэнзимной терапией, но и выявил более чем в 15,7 раз меньше установленного значения что дает возможность его применения в системе государственного возмещения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для профилактики развития спаечного процесса в брюшной полости в детской абдоминальной хирургии целесообразно применять в течении первых 4-х суток после оперативного вмешательства антиадгезивную мануальную процедуру.

2. Для предотвращения развития послеоперационного слипчивого процесса брюшины, следует применять разработанный противоспаечный способ в раннем послеоперационном периоде, представляющий собой воздействие на органы брюшной полости в

форме процедуры из семи мануально осуществляемых упражнений через переднюю брюшную стенку, которые должны проводиться ежедневно до полной активации больного в три этапа и направлены на перемещение органов брюшной полости относительно друг друга.

3. Хирургическое лечение больных со спаечной болезнью брюшины, должно осуществляться только в условиях специализированных детских хирургических стационаров.

4. Для разделения спаек в брюшной полости необходимо использовать биполярный коагулятор диссектор EnSeal и ультразвуковой диссектор Harmonic, позволяющие уменьшить не только оперативную нагрузку на организм ребенка, но и количество послеоперационных осложнений.

5. Учитывая сроки возникновения рецидива спаечной болезни брюшной полости, а также нарастание клинических проявлений и возникновение осложнений, дети с данной патологией подлежат диспансеризации со сроками контрольных осмотров через 1, 6 месяцев, а далее - 1-2 раза в год.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минаев C.B., Махачев Б.М., Гудиев Ч.Г., Шумаров В.Г., Тулюбаев И.Н. Профилактика развития послеоперационного спаечного процесса брюшной полости в детском возрасте. // Материалы выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества. — Пятигорск. - 2011. - С.217-218.

2. Минаев C.B., Исаева A.B., Обедин А.Н., Болотов Ю.Н., Бочнюк Е.А., Чинтаева JI.A., Гудиев Ч.Г. С-реактивный белок - главный маркер динамики течения острых воспалительных процессов в клинических условиях. // Медицинский Вестник Северного Кавказа. - 2011. -№ 2. -С.95-99.

3. Минаев C.B., Быков Н.И., Тимофеев C.B., Барнаш Г.М., Шумаров В.Г., Махачев Б.М., Гудиев Ч.Г. Современный подход в профилактике интраабдоминального спаечного процесса у детей // Материалы научно-практической конференции педиатров и неонатологов, посвященной 80-летию чл-корр. РАМН, профессора К.В. Орехова. - Ставрополь, СтГМА. -

2011. -С.244-246.

4. Минаев C.B., Герасименко И.Н., Гудиев Ч.Г. Новые подходы в лечении эхинококкоза печени у детей // Практическая медицина. -

2012. - №3. - С.158-160.

5. Минаев C.B., Быков Н.И., Байчоров М.М., Лескин В.В., Махачев Б.М., Гудиев Ч.Г., Шумаров В.Г., Тимофеев C.B. Профилактика спаечного процесса брюшной полости в детском возрасте // Сборник материалов XVII съезда педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». I Всероссийская конференция «Неотложная

детская хирургия и травматология» - Москва. - 2013. - С.107.

6. Минаев C.B., Киргизов И.В., Обедин А.Н., Исаева A.B., Болотов Ю.Н., Товкань Е.А., Лукьяненко Е.В., Хоранова Т.А., Тимофеев С.И., Гудиев Ч.Г., Гетман Н.В. Мониторинг развития воспалительных осложнений у новорожденных с врожденной патологией желудочно-кишечного тракта // Медицинский Вестник Северного Кавказа. -2013. - Т.8, № 2. - С.30-33.

7. Минаев C.B., Стернин Ю.И., Быков Н.И., Герасименко И.Н., Пожарский

B.П., Болотов Ю.Н., Гудиев Ч.Г., Климченко И.И. Инновационные подходы в лечении эхинококкоза печени у детей. // Материалы II Международной научно-практической Интернет - конференции "Медицина в XXI веке: тенденции и перспективы". Казань, 2013. - Т.2. -

C.63-65.

В. Гудиев Ч.Г., Филипьева Н.В., Романеева Н.М. Профилактика спайкообразования в детской абдоминальной хирургии. // Медицинская наука: взгляд в будущее: материалы II межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. -Ставрополь. - 2014. - С. 330-333.

ПАТЕНТ ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

9. Гудиев Ч.Г. Способ Черси Г. Гудиева предотвращения развития послеоперационного спаечного процесса брюшины: патент на изобретение №2477993 РФ: МПК А61Н 1/00 №2011128289/14; заявл. 30.06.2011; опубл. 27.03.2013, бюл. №9.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - антибактериальный препарат;

АБТ - антибактериальная терапия;

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации;

ОКН - острая кишечная непроходимость;

СРБ - С-реактивный белок;

СЭТ - системная энзимотерапия;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

УЗДГ - ультразвуковая допплерография;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

СЕА - анализ эффективности затрат;

CER - показатель эффективности затрат.

Подписано в печать 25 июня 2014 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Усл.-печ. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ № 2514. Гарнитура Times.

Отпечатано с оригинал-макета заказчика В типографии «БЭСТ» , т. (863) 256-75-79, www.print61.ru