Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Предупреждение ошибок и совершенствование диагностики и лечения осложнений острой черепно-мозговой травмы у детей

На правах рукописи

РГб од

КАУСАРОВ РОБЕРТ ДАМИРОВИЧ

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-1999

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ: доктор медицинских наук, '

профессор А.А. Гумеров

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ: кандидат медицинских наук,

доцент Р.И. Давлетшин

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук,

профессор В.М. Одинак доктор медицинских наук, профессор В.А. Хачатрян

Ведущее учреждение Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Защита состоится « ВО

» СС^ОР^Л 1999 г. в —часов на заседании диссертационного совета Д 084.35.02 в Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450025, Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета. Автореферат разослан « 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В.Ш. Вагапова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем детской хирургии и нейрохирургии и имеет большое социальное значение в силу своей распространенности и тяжести последствий. В общей структуре травм повреждения головного мозга составляют 30,0 -40,0 %(М.М. Ахмедиев, 1992; А.Г. Королев, 1994; С.К. Акшулаков, 1995; Э.Д. Лебедев и соавт., 1998; S.B. Sheps, 1987; V.V. Yartsev, 1991). Острая ЧМТ является основной причиной гибели детей. Летальность, по данным различных авторов, составляет от 20,0 до 40,0 % (A.C. Мирсадыков, 1995; F.P. Nath et al., 1983; С. DiRocco et al., 1986; J.J. Tepas et al., 1990).

Среди многочисленных факторов, влияющих на неблагоприятный исход ЧМТ у детей, значительную роль играют поздняя диагностика, неадекватное лечение и различные интракраниальные осложнения. Тем не менее перечисленное недостаточно освещено в литературе (H.A. Гридасова, 1998; J.D. Miller eta]., 1981; M.S. Berger et al., 1985; J.K. Lipinski et al., 1986). Многие недостатки в лечении обусловлены отсутствием единой доктрины по оказанию неотложной лечебно-диагностической помощи на различных этапах (В.П. Берснев и соавт., 1998; Б.А. Филимонов и соавт., 1998).

Ошибки в диагностике и лечении детей с ЧМТ не отражены в литературе за исключением небольшого количества публикаций или анализируются в общей группе со взрослыми (К.С. Ормантаев, 1982; В.П. Киселев, 1991 ; A.B. Ба-нин, 1993; В.В. Кривецкий, 1998). Мало работ, в которых отражены ошибки при оказании догоспитальной помощи детям. Нет обобщающих работ о частоте и характере осложнений и их связи с диагностическими, тактическими и техническими ошибками. Вместе с тем в последние годы все больше внимания уделяется вопросам эпидемиологии, уточнению патогенеза, изучению последствий ЧМТ (Ш.Ш. Мамаюнусов, 1990; А.Г. Королев, "1994; H.A. Гридасова и :оавт., 1998; В.В. Лебедев, 1998). Многие публикации посвящены совершен-;твованию существующих и разработке новых методов хирургического лече-тя (Б.П. Юращук, 1990; Ю.С. Иоффе и соавт., 1992; Ю.А. Щербук, 1996; A.C. Лова и соавт., 1997; G. Zhang, 1989).

Данные литературы свидетельствуют, что снижение летальности и количества осложнений невозможно без совершенствования лечебно-организационных мероприятий в регионе (С.К. Акшулаков, 1995; М.М. Ахмедиев, 1998; В.П. Берснев, 1998). Все отмеченное выше послужило основанием для проведения нашего исследования.

Цель работы. Разработать комплекс диагностических и лечебно-организационных мероприятий по совершенствованию неотложной помощи детям с осложнениями острой ЧМТ.

Задачи исследования:

1.Изучить характер и частоту диагностических и тактических ошибок на этапах оказания неотложной помощи.

2.Выявить основные причины неудовлетворительных результатов лечения детей при травматическом сдавлении головного мозга.

3.Улучшить результаты лечения осложнений острой ЧМТ у детей путем оптимизации лечебно-организационных мероприятий.

Научная новизна:

1 .Впервые разработана регламентированная система поэтапного оказания неотложной помощи детям с осложнениями острой ЧМТ.

2. Установлены причины ошибок и их частота при диагностике и лечении осложнений острой ЧМТ у детей на различных этапах оказания неотложной помощи.

3.Выявлены основные причины неудовлетворительных результатов лечения детей с травматическим сдавленней головного мозга в центральных районных больницах и в специализированном детском нейрохирургическом центре.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Поздняя госпитализация, неадекватная помощь и возникновение вторичных осложнений обусловлены недостаточным знанием медицинскими работниками клиники осложнений острой ЧМТ у детей.

2. Ошибки в диагностике и лечении осложнений связаны с отсутствием должной подготовки врачей по общей и детской нейротравматологии и с отсутствием рациональной схемы, регламентирующей объем специализированной помощи на различных этапах.

3. Лечение детей с острой ЧМТ должно проводиться в детском нейрохи-

рургическом центре, а в районных больницах - с привлечением специалистов реанимационного консультативного и детского нейрохирургического центров.

Практическая значимость. В результате проведенных исследований выявлены типичные ошибки и их причины на догоспитальном этапе и разработаны мероприятия по их профилактике.

Для предупреждения ошибок и осложнений предложена рациональная схема обследования и разработан алгоритм диагностики.

Большое значение в улучшении лечебно-консультативной помощи детям в отдаленных районах имеет совместная работа реанимационно-консультативного центра республиканской детской клинической больницы и службы санитарной авиации с привлечением специалистов - детских нейрохирургов детского нейрохирургического центра.

Изучение причин ошибок и осложнений позволило разработать комплекс лечебно-организационных мероприятий по их предупреждению и тем самым улучшить результаты лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на конференции ортопедов-травматологов Республики Башкортостан (Уфа, 1997), на II Всероссийском съезде нейрохирургов (Нижний Новгород, 1998), на Всероссийском симпозиуме детских ортопедов-травматологов (Ижевск, 1998), на конференции неврологов РБ с международным участием (Уфа, 1998), на межрегиональной конференции детских хирургов (Ижевск, 1998), на ассоциациях хирургов, ортопедов-травматологов РБ (Уфа, 1997).

Публикации и внедрение результатов в практику. По теме дисертации опубликовано 17 работ.

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений детской клинической и клинических больниц Республики Башкортостан, центральных районных и городских больниц РБ, городских клинических больниц № 1 и 9 г. Челябинска. Издан приказ по Управлению здравоохранения администрации г. Уфы № 28-ОД от 20.01.99 г. "О совершенствовании диагностики ЧМТ и заболеваний головного мозга у детей до 3-х лет", изданы методические рекомендации МЗ РБ (Уфа, 1998). Теоретические положения и практические рекомендации диссертации используются при обучении студентов на кафедре детской хирургии Башкирского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 91 страши машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 16 рисунками. Указатель литературы включает 178 источников (107 отечественных и 71 иностранных авторов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены результаты обследования и лечения 407 больных с черепно-мозговой травмой за 5 лет (1992-1996). Из них в детский нейрохирургический центр на базе городской детской клинической больницы № 17 (г. Уфа) было госпитализировано 298 детей, в центральные районные больницы Республики Башкортостан - 109.

Возраст детей составлял от месяца до 15 лет, из них до года было 48 (11,8 %), от года до 3 лет - 46 (11,3 %), 4-6 лет - 97 (23,8 %), в школьном возрасте - 216 (53,1 %). Наиболее частой причиной ЧМТ был транспортный (37,3 %), уличный (30,2 %), бытовой (27,8 %) и другие виды травматизма (4,7 %). При поступлении состояние расценено как удовлетворительное у 22 (5,4 %) больных, средней тяжести - у 119 (29,3 -%), тяжелое - у 189 (46,4 %) и крайне тяжелое-у 77 (18,9 %) пострадавших. Нарушение сознания различной степени отмечалось в 66,1 % случаев, в частности, поверхностное оглушение наблюдалось в 18,6%, глубокое оглушение-в 8,4%, сопор-в 14,0%, кома различной степени - в 25,1 % случаев.

Закрытая ЧМТ наблюдалась в 253 случаях (62,2 %), открытая - в 154 . (37,8 %). Ушиб головного мозга легкой степени диагностирован у 136 (33,4 %) детей, средней тяжести-у 75 (18,4 %), тяжелой степени-у 196 (48,2 %). Переломы костей черепа выявлены у 298 (73,2 %) детей, в том числе изолированные переломы основания т|ерепа были в 32 (10,7 %) случаях, линейные переломы костей свода черепа-в 196 (65,8 %), закрытые и открытые вдавленные переломы свода-в 70 (23,5 %) случаях.

У 92 (24,3 %) детей были сочетанные травмы, из них у 17 (18,7 %) обнаружены повреждения легкого и ребер, у 19 (20,7 %) - органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Переломы различной локализации наблюдались

у 52 (56,6 %), прочие повреждения - у 4 (4,3 %) детей.

У 170 пациентов (41,8 %) диагностированы внутричерепные повреждения. Среди них объемные кровоизлияния, приводящие к развитию травматического сдавления и дислокации мозга, наблюдались наиболее часто - у 115 больных. В том числе диагностированы гематомы: эпидуральные - у 52 (30,6 %), субду-ральные - у 27 (15,8 %), внутримозговые - у 5 (2,9 %), внутрижелудочковые - у 4 (2,4 %), а также очаги размозжения - у 19 (11,2 %), гидромы - у 8 (4,7 %) пациентов. Субарахноидальные кровоизлияния выявлены у 55 (32,4 %) детей. ЧМТ сопровождалась острыми дыхательными нарушениями - в 45 (11,1 %) случаях, пневмонией - в 14 (3,4 %), травматическим шоком - в 37 (9,1 %) преимущественно при сочетанных повреждениях К послеоперационным отнесены осложнения у 13 детей: ликворные свищи - у 3, нагноение операционных ран - у 2, повторные и послеоперационные гематомы - у 8 больных.

Всего умерло 55 больных (13,5 %) из 407. Основными причинами летальных исходов были обширные разрушения вещества головного мозга у 30 (54,5 %) пациентов, сочетанные торакальные и абдоминальные повреждения и переломы позвоночника - у 11 (20,0 %), до- и послеоперационные осложнения - у 14 (25,5 %) детей.

Оценка качества неотложной помощи детям с ЧМТ основывалась на рекомендациях НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАНМ. Для выявления ошибок диагностики и лечения оценивались результаты клинико-неврологического обследования, лабораторного и рентгенологического исследований, а также ультразвукового исследования (УЗИ), нейросонографии (НСГ), эхоэнцефалогра-фии (ЭХО-ЭГ) и компьютерной томографии (КТ).

Цифровые данные обработаны с применением пакета специализированных программ "Statgraphyca" (IBM Pentium), достоверность различий долей (процентов) в сравниваемых группах определяли методом углового преобразования по Фишеру.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ догоспитальной помощи показал, что из 407 детей с ЧМТ только 51,6 % пострадавших впервые осмотрены врачами скорой медицинской помо-

щи и ими доставлены в стационар, в том числе 13,3 % - в ближайшие непрофильные учреждения. Попутным транспортом непосредственно в центральные районные больницы или в детский нейрохирургический центр доставлены 83 (20,4 %) пострадавших без оказания медицинской помощи. Остальные дети (28,0 %) самостоятельно обратились в различные лечебные учреждения.

Прогноз при ЧМТ во многом зависит от своевременности оказания медицинской помощи. В первые 6 часов от момента травмы обратилось 347 (85,3 %) пострадавших, от 6 часов до нескольких суток - 60 (14,7 %). Наибольшее число поздних обращений - 31 (50,1%) приходилось на бытовой травматизм.

Наши исследования показали, что на догоспитальном этапе диагностические и тактические ошибки наблюдались в 85 (26,2 %) случаях из 324. Ошибки сотрудников фельдшерско-акушерских пунктов выявлены в 4 случаях из 10, фельдшеров и врачей скорой помощи - в 48 (22,9 %) из 210 наблюдений. Наиболее часто диагностические и тактические ошибки допускались при оказании неотложной помощи детям с острыми дыхательными нарушениями (7,1 %), наружным кровотечением и сочетанными переломами различной локализации (2,4 %). Основной причиной диагностических ошибок было недостаточное знание клинических проявлений изолированной и сочетанной травмы у детей. Об этом же свидетельствует и частота расхождения диагнозов скорой помощи и приемных отделений хирургических стационаров, достигающая 49,0 %. Нередко, в 9,0 % случаев, дети ошибочно доставлялись в соматические отделения с диагнозами: энтероколит, отравление, ушиб мягких тканей конечностей и др.

Диагностические и тактические ошибки, допущенные врачами в детских поликлиниках, выявлены в 5 наблюдениях из 20. Их причинами была недооценка характера жалоб, анамнестических данных, поверхностный осмотр и невы- _ полнеиие рентгенологического исследования.

При оказании неотложной помощи врачами сельских участковых больниц диагностические и тактические ошибки допущены в 8 случаях из 17, общими хирургами и травматологами приемных отделений городских больниц - в 20 случаях из 48. Следует подчеркнуть, что основной причиной диагностических ошибок является незнание врачей общей лечебной сети особенностей детской нейротравматологии, недостаточное использование современных методов диагностики (рентгенографии, ЭХО-ЭГ, УЗИ), а также несвоевременное привле-

чение на консультацию неврологов и нейрохирургов, поздний перевод больного в специализированное лечебное учреждение.

Таким образом, на догоспитальном этапе в 26,2 % случаев допускаются ошибки в оказании медицинской помощи, в 11,8 % наблюдается непрофильная госпитализация даже в городах, имеющих стационары с нейрохирургическим отделением, 20,4 % пострадавших доставляется попутным транспортом непосредственно в центральные районные больницы или в детский нейрохирургический центр без оказания какой-либо помощи.

Качество стационарной помощи оценивали по объему и информативности обследования, своевременности диагностики и лечения осложнений острой ЧМТ.

В общехирургических отделениях центральных районных больниц диагностические ошибки связаны с неполным выяснением анамнеза или отсутствием анамнестических данных (11,1 %), указывающих на факт травмы, неполноценным проведением клинического обследования (70,6 %). Хирурги не уделяют должного внимания неврологическому статусу пострадавших, своевременно не привлекают на консультацию специалистов. В неотложном порядке неврологом осматривается лишь 27,5 % поступивших, не проводится динамические наблюдение за больными.

Диагностические ошибки связаны также и с недостаточным применением дополнительных методов исследования. Рентгенография костей черепа не произведена в 11,0 % случаев, ЭХО-ЭГ выполнена лишь 38 (34,9 %) детям из 109. Все это приводило к ошибкам диагностики и позднему установлению показаний к оперативному лечению. Частой ошибкой является необоснованное выполнение люмбалыгай пункции до исключения травматической внутричерепной гематомы, что нередко приводит к ухудшению состояния больных.

Внутричерепные повреждения, такие как гематомы, гидромы очаги раз-чозжения, приводят к травматическому сдавлению головного мозга и являются эдной го главных причин гибели детей при несвоевременном оперативном ле-тении.

С целью выявления основных причин возникновения ошибок в диагностике и лечении нами изучены лечебно-диагностические мероприятия в отношении 115 детей, оперированных по поводу травматического сдавления головно-

го мозга.

По нашим данным, из 115 детей 58 лечилось в центральных районных больницах. Нами отмечено, что из них более половины (53,4 %), независимо от степени угнетения сознания, оперируется позже 6 часов от момента поступления в стационар из-за диагностических ошибок, которые выявлены у 14 детей с умеренным угнетением сознания и у 17 больных в состоянии комы. Хирурги и реаниматологи общей практики, не имеющие специальной подготовки по нейрохирургии и детской хирургии, не оценивают должным образом наиболее общие признаки тяжелой ЧМТ, не учитывают фазность в ее течении, так как на фоне внутричерепной гематомы при нарастающей компрессии мозга может "лавинообразно" развиться дислокационный синдром с явлениями грубой клинической декомпенсации. В надежде на улучшение состояния врачами отдается предпочтение динамическому наблюдению и консервативной терапии даже при наличии открытых или закрытых переломов со значительным вдавлением, которые являются прямым показаниями к операции. Изложенное подтверждается и тем, что среди 37 детей ЭХО-ЭГ не выполнена у 17 детей, а у 14 больных исследование выполнялось с опозданием, когда дислокационный синдром становился очевидным.

Пассивная тактика врачей приводит к поздней диагностике острой дыхательной недостаточности. Отсутствие лечебно-диагностической аппаратуры, необходимой для обеспечения жизненно важных функций, не позволяет адекватно проводить мероприятия по профилактике и лечению дыхательных нарушений, что привело к внезапной остановке дыхания у 9 детей из 17 (52,9 %).

Сочетанные повреждения выявлены в 92 (22,6 %) случаях из 407. Диагностические и тактические ошибки наблюдались у 15 (16,3 %) детей: с повреждениями органов грудной клетки (7), брюшной полости (2), почек (2), переломами костей таза (1), позвоночника (2), конечностей (1). Важно подчеркнуть, что ошибки в основном наблюдались при диагностике у детей, находившихся в состоянии комы. Причиной ошибок было отсутствие симптомов повреждения внутренних органов или слабая их выраженность в связи с угнетением защитных рефлексов, а также невозможностью словесного контакта с больным. Кроме того, ошибкой являлось поверхностное обследование, недостаточное или несвоевременное применение дополнительных методов обследования (рентге-

и

нография, УЗИ, плевральная пункция, лапароцентез и др.).

Лечебно-тактические и технические ошибки при лечении 115 детей с травматическим сдавленней головного мозга выявлены у 34 (29,6 %). Тактические ошибки наблюдались в 24 (20,9 %) случаях. Они заключались в неоправданном откладывании оперативного вмешательства на шесть и более часов после установления диагноза и показаний к операции (6), в неадекватном объеме операции, когда для поиска гематомы ограничивались наложением лишь одного фре-зевого отверстия, о чем свидетельствуют недиагностированные внутричерепные гематомы (8), а также в выполнении оперативных вмешательств из небольшого доступа, не соответствующего характеру повреждения (10).

Технические ошибки выявлены в 10 (8,7 %) случаях. Они связаны с недостаточной ревизией субдурального пространства (3), дефектами гемостаза (3), необоснованным удалением обширных костных фрагментов у детей с вдавленными переломами при отсутствии признаков отека мозга (4).

Тактические и технические ошибки привели к послеоперационным осложнениям. Не обнаружены и не удалены субдуральные и внутримозговые гематомы у 8 детей. Имели место образование повторных (5), послеоперационных гематом (3), ликворных фистул (3), нагноение ран (2).

В общехирургических отделениях у 58 детей, оперированных по поводу травматического сдавлешш головного мозга, тактические и технические ошибки выявлены в 29 случаях (50,0 %). Ввиду тяжести травмы, диагностических и тактических ошибок умерло 28 детей, послеоперационная летальность составила 48,3 %.

В детском нейрохирургическом центре диагностические ошибки наблюдались в 84 (28,2 %) случаях из 298 преимущественно до 1996 г., когда неотложные мероприятия по диагностике и лечению осуществляли детские травматологи, а нейрохирург вызывался только при тяжелой ЧМТ. Причинами диагностических ошибок были: недооценка анамнеза, поверхностное обследование и отсутствие целенаправленного динамического наблюдения, несвоевременная консультация специалистами, прежде всего нейрохирургом. Среди причин, способствующих возникновению ошибок в диагностике, необходимо также указать на недостаточное использование методов дополнительного исследования, в том числе ЭХО-ЭГ, которая выполнена лишь у 55,6 % больных.

По поводу травматического сдавлеиия головного мозга в детском нейрохирургическом центре оперировано 57 детей, из них с умеренным угнетением сознания (ясное - сопор) было 34, в состоянии комы 1-III степени—23 ребенка.

Из 57 детей до 6 часов оперировано 36, позже 6 часов - 21 (36,8 %) ребенок. Причинами позднего оперативного лечения были диагностические ошибки. Более часто (в 18 случаях из 34) поздняя диагностика наблюдалась у детей с умеренным угнетением сознания. У иострадавших в состоянии комы лечебно-диагностические мероприятия в большинстве случаев (в 20 из 23) предпринимались в первые 6 часов от момента поступления, так как все дети в тяжелом состоянии осматривались нейрохирургом в неотложном порядке. Более высокая летальность пострадавших в состоянии комы связана с наличием сочетан-ных повреждений и тяжестью ЧМТ.

Всего в детском нейрохирургическом центре ошибки в диагностике наблюдались у 21 ребенка из 57, т.е. в 36,8 %, что явилось причиной позднего оперативного лечения. Тактические и технические ошибки выявлены в 5 случаях (8,8 %) из 57, умерло 10 детей, послеоперационная летальность составила 17,5 %.

Обобщая изложенное, можно заключить, что в центральных районных больницах ошибки в диагностике травматического сдавления головного мозга наблюдались в 53,4 %, лечебно-тактические и технические ошибки - в 50,0 %, послеоперационная летальность составила 48,3 %. При распознавании соче-танных повреждений у детей с.ЧМТ диагностические ошибки наблюдались в 16,3 %. Ошибки связаны с отсутствием специальной нейротравматологической подготовки хирургов и реаниматологов, а также с тем, что не разработаны алгоритмы диагностики, не организована должным образом преемственность в работе специалистов районного звена и реанимационно-консультативного центра. Диагностические ошибки в детском нейрохирургическом центре наблюдались в 36,8 %, лечебно-тактические и технические - в 8,8 %. Послеоперационная летальность составила 17,5 %. Одной из ведущих причин ошибок в этом случае была необеспеченность детскими нейрохирургами.

Проведенный нами анализ выявленных ошибок позволил разработать комплекс организационных и лечебно-диагностических мероприятий по совершенствованию нейротравматологической службы в регионе.

Прежде всего было обращено внимание на повышение квалификации врачей различных специальностей, участвующих в оказании неотложной помощи детям. В 1998 г. разработан алгоритм диагностики ЧМТ, изданы методические рекомендации, которые внедрены в работу хирургических и реанимационных отделений центральных районных больниц. Осуществляется программа подготовки кадров и повышения их квалификации.

Совместная работа реанимационно-консультативного центра республиканской детской клинической больницы и службы санитарной авиации с привлечением детских нейрохирургов улучшила леч'ебно-консультативную помощь детям отдаленных районов. По линии РКЦ за 5 лет (1994 - 1998) специалистами ДНХЦ проконсультировано 332 ребенка, в том числе с выездом - 185 детей, прооперированно на месте 42, переведено в центр 32. Благодаря обеспечению оперативного контроля за состоянием больных и коррекции лечебно-диагностических мероприятий улучшилось оказание неотложной помощи детям отделенных районной, так как количество консультаций увеличилось на 65,1 %, выездов - на 35,7 %, оперативных вмешательств - в 2 раза.

Для оптимизации стационарной медицинской помощи нами разработана система поэтапного лечения, регламентирующая объем необходимой помощи на каждом из трех этапов. В основу системы положено выделение 4 групп больных с оценкой тяжести состояния по шкале Глазго:

1-я группа - больные с оценкой 10-15 баллов, нуждающиеся в срочном оперативном вмешательстве;

2-я группа - больные с неясным диагнозом и оценкой 10-15 баллов;

3-я группа - больные с оценкой менее 10 баллов нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий или в интенсивной терапии;

4-я группа - больные с оценкой более 10 баллов , подлежащие лечению в детском нейрохирургическом центре.

Первым этапом оказания экстренной нейротравматологической помощи является общехирургическое отделение центральной районной больницы. Детям с ЧМТ независимо от степени ее тяжести выполняется стандартный объем исследований, минимально необходимый для исключения (подтверждения) внутричерепной гематомы: краниография, эхоэнцефалография, срочная консультация невролога. Все исследования должны быть выполнены в течение первых

трех часов от момента поступления пострадавшего в стационар.

Здесь должны получать помощь дети с острой ЧМТ: :

- осложненной открытыми проникающими и непроникающими ранениями черепа;

- подлежат переводу в детский нейрохирургический центр больные с неясным диагнозом, требующие углубленного обследования, а также все дети с признаками внутричерепной гематомы в состоянии компенсации и субкомпенсации течения ЧМТ, т.е. транспортабельные больные;

- нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии; они ставятся на дистанционный учет в реанимационно-консультативный центр, совместно со специалистами детского нейрохирургического центра определяется необходимость направления бригады нейрохирургов и реаниматологов.

Второй этап - нейрохирургическое отделение городской больницы, котором хирургическую помощь получают практически все дети, пострадавшие 3-й группы подлежат постановке на учет в реанимационно-консультативный центр.

Третьим этапом ' является республиканский (областной)

центр детской нейрохирургии. В задачу этого центра входит оказание специализированной нейрохирургической помощи всем детям с ЧМТ, проведение консультативной, организационно-методической работы, повышение квалификации детских и общих хирургов, организация и проведение семинаров, декадников, различных конференций.

Учитывая многочисленные диагностические и тактические ошибки, нами разработан й внедрен в практику детского нейрохирургического центра ряд лечебно-организационных мероприятий по их предупреждению.

Пострадавшие с тяжелой ЧМТ, минуя приемное отделение, поступают в реанимационный зал для оказания анестезиологической и хирургической помощи. Одновременно с лечебно-реаНимационным мероприятиями проводится клиническое обследование, направленное на выявление черепно-мозговой патологии и сочетанных повреждений. Всем больным проводятся краниография, ЭХО-ЭГ, НСГ, УЗИ и другие исследования.

В клинике постоянно совершенствуются и расширяются возможности УЗИ. Так, нами в клинике разработана методика диагностики и лечения переломов с

использованием УЗЙ. Данный метод позволил не только диагностировать переломы костей конечностей у 17 детей, но и проводить репозицию и контролировать положение костных отломков в процессе лечения. УЗИ также позволяет диагностировать повреждения паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Применение этого исследования значительно сокращает время обследования и исключает лучевую нагрузку, что особенно важно у больных с тяжелой сочетанной травмой.

В последние годы существенно расширено применение КТ. Частота обследования составила: при ушибе головного мозга легкой степени 63,8 %, при средней степени—84,6%, при тяжелой степени - 100,0 %. С помощью КТ легко определяли характер и распространенность повреждения и дифференцировали степень ушиба мозга. Разрешающие возможности КТ позволили быстро и точно локализовать гематомы и уточнить показания к операции.

Большое значение придавали организации реанимационных мероприятий, среди которых наиболее важным было обеспечение полноценного дыхания. У 43 детей в состоянии комы осуществляли искусственную вентиляцию легких с применением современных респираторов типа БУ-ЗОО, 8У-900, обеспечивающих широкий параметр и мониторинг дыхательных функций и возможность перевода больных на вспомогательную вентиляцию легких без применения миорелаксантов. Нами отмечено, что показания для искусственной вентиляции легких у детей с внутричерепными повреждениями должны быть расширены.

В результате совершенствования организационных и лечебно-диагностических мероприятий отмечено повышение эффективности диагностики и лечения в детском нейрохирургическом центре, о чем свидетельствует анализ результатов лечения 234 детей за 1997-1998 гг. Частота обследования с применением ЭХО-ЭГ возросла с 55,6 до 86,5 %, КТ - с 14,1 до 70,0 %. Благодаря целе-направленпому и комплексному обследованию детей в экстренном порядке улучшились показатели своевременной диагностики и увеличилась частота раннего (до 6 часов) оперативного лечения внутричерепных гематом с 63,2 до 82,5 %, что способствовало предупреждению таких осложнений, как травматическое сдавление и дислокация головного мозга. Общая летальность при ЧМТ снизилась с 5,0 до 0,4 %, послеоперационная летшгьность уменьшилась с 17,5 до 6,7 %.

Таким образом, проведенное исследование позволяет утверждать, что совершенствование организационных мероприятий и освоение современных методов диагностики и лечения способствуют значительному снижению летальности при острой ЧМТ у детей.

ВЫВОДЫ

1. Наиболее действенной организационной формой, позволяющей улучшить качество нейротравматологической помощи детям, является трехэтапная система оказания неотложной помощи с привлечением реанимационно-консультативного центра и санитарной авиации.

2. На всех этапах оказания медицинской помощи детям с осложнениями острой ЧМТ наблюдались диагностические ошибки. На догоспитальном этапе их частота составила 26,5 %, в общехирургических отделениях центральных районных больниц - 53,4 %, в специализированном нейрохирургическом центре - 36,8 %. Лечебно-тактические ошибки наблюдались в 20,9 %, технические - в 8,7 %.

3. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения травматического сдавления головного мозга наряду с тяжестью черепно-мозговой травмы являются недостаточная подготовка врачей по общей и детской ней-ротравматологии и отсутствие четкой схемы, регламентирующей объем специализированной помощи на различных этапах. У пострадавших в состоянии комы ошибки в диагностике сочетанных повреждений связаны с недостаточным применением дополнительных методов обследования.

4. Внедрение современных методов диагностики и лечения, а также совершенствование лечебно-организационных мероприятий позволили снизить послеоперационную летальность при внутричерепных гематомах в детском нейрохирургическом центре с 17,5 до 6,7 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Д ля оптимизации стационарной нейротравматологической помощи детям в условиях центральных районных больниц рекомендуется применять систему этапного лечения, максимально используя возможности реанимационно-

консультативного центра и санитарной авиации. Все пострадавшие в состоянии комы подлежат постановке на дистанционный консультативный учет в реанимационно-консультативном центре республиканской (областной) больницы.

2. С целью профилактики неблагоприятных исходов острой черепно-мозговой травмы следует своевременно и правильно оказывать медицинскую помощь на месте происшествия, применять адекватные методы транспортировки и в полном объеме проводить реанимационные мероприятия.

3. Для предупреждешш диагностических, тактических и технических ошибок обследование и лечение детей с острой ЧМТ должны проводить только хирурги и реаниматологи, подготовленные в области нейротравматологии. Всем детям с острой ЧМТ для исключения (подтверждения) травматического с давления головного мозга минимальный объем обследования, включающий краниографию, эхоэнцефалографию и консультацию невролога, должен быть выполнен в первые 3 часа с момента поступления в стационар. У пострадавших в состоянии комы для исключения сочетаниях повреждений необходимо более широкое применение УЗИ, абдоминальной и плевральной пункции, лапароскопии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Реанимация при тяжелой ЧМТ у детей // Акт. вопр. травмы нервной системы: Тез. докл. к науч.-практ. конф. - Уфа, 1977. - С. 43-44.

I. Тактика и объем оказания медицинской помощи детям с острой ЧМТ на этапах медицинской эвакуации // Тактика и объем неотложной медицинской помощи на этапах медицинского обеспечения: Тез. докл. респ. научн.-практ. конф. - Уфа, 1982. - С. 163-167.

5. Нейрохирургическая помощь детям РБ по линии санавиации // Акт. вопр. травматологии и ортопедии: Матер. VIII респ. науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Башкортостана. -Уфа, 1996. - С. 49 (соавт.: Тимершин А .Г., Давлетшин Р.И., Котриков Е.Б. и др.).

1. Ошибки в диагностике и хирургическом лечении травматического сдавле-ния головного мозга у детей // Актуальные вопросы травмы нервной систем:

Тез. докл. к науч.-практ. конф. - Уфа, 1997. - С 83 (соавт.: Давлетшин Р.И., Харькова Ж.В., Абхаликов А.Ф.).

5. Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности у детей при

. тяжелой ЧМТ // Акт. вопр. анестезиологии, реаниматологии и интенсивной

терапии: Матер, межрегион, научн.-практ. конф. - Уфа, 1997. - С. 59-60 (соавт.: Давлетшин Р.И., Гизатуллин Р.Х., Тенбеков A.M.).

6. Анализ ошибок при оказании медицинской помощи на госпитальном этапе детям с ЧМТ // Акт. вопр. ортопедии и травматологии: Матер. IX респуб. научн.-практ. конф. - Уфа, 1997.-С. 119-120 (соавт.: Давлетшин Р.И.,Тимер-шин А.Г., Котриков Е.Б. и др.).

7. Ошибки в диагностике внутричерепных гематом у детей // Акт. вопр. ортопедии и травматологии: Матер. IX респ. научн.-практ. конф. - Уфа, 1997. - С. 122-124 (соавт.: Давлетшин Р.И., Тимершин А.Г., Котриков Е.Б.).

8. Инструментальная диагностика при сочетанной ЧМТ у детей // Акт. вопр. ортопедии и травматологии: Матер. IX респ. науч.-практ. конф. - Уфа, 1997. - С. 124-125 (соавт.: Давлетшин Р.И., Абхаликов А.Г., Харькова Ж.В., Мура-вина Т. А.)

9. Нейрохирургической службе Республики Башкортостан 45 лет // Здравоохранение Башкортостана. - 1998. - № 2. - С. 83-84 (соавт. Ванеева К.Г., Фах-рутдинов Р.С., Котриков Е.Б. и др.).

10. Ошибки в диагностике и лечении травматического сдавления головного мозга у детей // Тр. ассоц. хир. Республики Башкортостан за 1997 год, -Уфа, 1998. - Т. 2. - С. 171-174 (соавт.: Давлетшин Р.И.).

11. Ультразвуковая диагностика переломов у детей при сочетанной ЧМТ // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии: Матер, симпозиума детских ортопедов-травматологов Российской Федерации. - СПб., 1998. - С. 45 (соавт.: Юмагулов З.Ш., Давлетшин Р.И., Хакимов А.Ф., Шарипов И.В.)

12. Особенности черепно-мозговой травмы у детей раннего возраста // II съезд нейрохирургов Росс. Фед.: Мат. съезда. - Нижний Новгород, 1998. - С. 248249 (соавт.: Давлетшин Р.И., Тимершин А.Г.).

13. Ошибки в диагностике и хирургическом лечении травматического сдавления головного мозга у детей // Акт. вопр. неврологий, нейрохирургии и ме-

дицинскойгенетики: Тез. респ. научн.-практ. конф. -Уфа, 1998. -С. 106-107 (соавт.: Давлетшин Р.И., Харькова Ж.В., Абхаликов А.Ф.).

4. Значение ультразвуковой эхографии в диагностике и лечении переломов при сочетанной травме у детей // Вопр. детской хирургии и погран. обл.: Матер, межрегион, конф. - Ижевск, 1998. - С. 45-46 (З.Ш. Юмагулов, Р.И. Давлетшин).

5. Ошибки в диагностике травматического сдавления головного мозга у детей // Пробл. клин, медицины: Матер, конф. - Уфа, 1998. - С. 12-16 (соавт. Р.И. Давлетшин).

Методические рекомендации: . Тяжелая черепно-мозговая травма у детей. - Уфа, 1998. - 24 с. (соавт.: Гуме-

ров A.A., Давлетшин Р.И., Псянчин Т.С.). ;. Повреждения у детей. - Уфа, 1998. - 55 с. (соавт. Давлетшин Р.И., Псянчин Т.С.).

Рационализаторские предложения: . Способ оценки тяжести состояния детей в отделениях реанимации и интенсивной терапии. № 2042 выдано Башкирским государственным медицинским университетом 16.03.99 г. ■ :. Способ лечения травматических су бдуральных гематом у детей № 2078 выдан Башкирским государственным медицинским университетом 10.05.99г. . Способ хирургического лечения внутричерепных гематом у детей № 2079 выдан Башкирским государственным медицинским университетом 10.05.99г.

Каусаров Роберт Дамирович

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОШИБОК И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ОСТРОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ДЕТЕЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

, Лицензия № 0177 от 10 июня 1996 г.

Подписано в печать 24.05.1999 г. Формат 60x84/16 Бумага типографская № 1. Компьютерный набор. Отпечатано на ризографе. Усл. печ.л. 1.38. Уч.-изд.л. 1.30 Тираж 100 экз. Заказ 213 Редакционно-издательский центр Башкирского университета

Типография ООО «Башремстрой» Лицензия № 164 от 04.03.1999 г.