Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Раны мягких тканей головы и их роль в возникновении внутричерепных воспалительных осложнений у больных с черепно-мозговой травмой

На правах рукописи

ДМИТРИЕВА МАРИНА ВИТАЛЬЕВНА

РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И ИХ РОЛЬ В ВОЗНИКНОВЕНИИ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ

14 00 28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□ ОЗААЭЭо х

Санкт-Петербург 2008

003449981

Работа выполнена в ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им проф А Л Поленова Росмедтехнологий» в отделении хирургии травмы центральной нервной системы и ее последствий им проф Ю В Зотова

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Касумов Рауф Джаббарович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Рябуха Николай Павлович

доктор медицинских наук, Скоромец Тарас Александрович

Ведущая организация Научно-исследовательский иисшгут

нейрохирургии им акад Н Н Бурденко РАМН

Защита состоится «_»_2008 г в «_» час

на заседании диссертационного совета Д 208 077 01 при Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова (191004, Санкт-Петербург, ул Маяковского, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан »

008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, в связи с тем, что составляет о г 36 до 40 % от всех видов травм, а при сочетанных поражениях этот процент возрастает до 6065 % (Фраерман А П , Хилько В А , Шулев 10 А и соавт , 1997, Гайдар Б В , 1998, Лебедев В В , Крылов В В , 2000) ЧМТ с момента альтерации и на всем протяжении травматической болезни характеризуется развитием сложных патоморфологических и патофизиологических явлений, разворачивающихся в определенной последовательности

Несмотря на кажущуюся теоретическую завершенность проблемы изучения ЧМТ, существует целый ряд вопросов, которые являются спорными или недостаточно освещенными Работы, посвященные развитию интракраниальной инфекции в остром периоде травмы единичны, при этом нет четкой дифференцировки реактивного асептического менингита и бактериального гнойного менингита на ранних его стадиях Также отсутствуют работы, освещающие возможную связь частоты развития внутричерепных воспалительных осложнений о г расположения раны мягких тканей головы

Особая роль в распространении инфекции в полость черепа принадлежит венозной сосудистой сети и ее анастомозам Связь между венами мягких тканей головы, диплоическими венами и синусами твердой мозговой оболочки осуществляется эмиссарными венами (Шодиев А. III, Мадьяров С Д, Бекташев Р Б, Исанов С X, 1992, Потапов А А, Гайтур Э И, 2001) Но далеко не все вены-эмиссарии участвуют в распространении инфекции в полость черепа с его покровов

В связи с этим, Д Б Беков (1965) разделяет все vv emissariae на три группы Так первую группу составляют истинные вены-эмиссарии, которые соединяют внутричерепную венозную систему через отверстия на поверхности кости с экстракраниальным венозным руслом К ним относят лобную, височную, затылочную, теменную и сосцевидную эмиссарные вены Несмотря на анатомическое единство сосцевидного отростка и височной кости, сосцевидную область выделяют отдельно, описывая расположение в сигмовидной борозде foramen mastoideum, в котором проходит v emissariae mastoidea, связывающая затылочную вену и вены наружного основания черепа с сигмовидной пазухой (Егоров Б Г, 1949, Поленов A JI, Бабчин И С, Созон-Ярощевич А Ю , 1954, Островерхов Г Е, Лубоцкий Д Н, Бомаш 10 М, 1964) Частота встречаемости истинных эмиссарных вен зависит от их локализации К самым редким относят лобную и височную вены, они определяются лишь в 1 % случаев Теменная эмиссарная вена присутствует в 70 % наблюдений, вена сосцевидной области встречается в 80-85 % случаев, затылочных w emissariae, по данным Б. Г. Егорова (1949), может быть несколько

Ложные эмиссарные вены, вторая группа, являются истоками диплоических вен Они не имеют отверстий на поверхности наружной костной пластинки Следовательно, кровь по этим выпускникам из синусов твердой мозговой оболочки поступает в диплоические вены, затем, по ним распространяется на основание черепа, а оттуда переходит в экстракраниальные венозные сплетения

Вены эмиссарии основания, третья группа, соединяют синусы основания с экстракраниальным венозным руслом

Дискуссионным остается разделение ЧМТ на «открытую» и «закрытую», так как недостаточно ясна роль поврежденного апоневроза в генезе внутричерепных воспалительных осложнений при определении грани между двумя этими вариантами травмы Имеется большое количество работ, авторы которых резко разделились во мнениях иногда даже в пределах одной монографии Так, например, существует три мнения деления ЧМТ на открытую и закрытую

А П Фраерман и соавторы считают ЧМТ закрытой в тех случаях, когда абсолютно сохранена целостность покровов черепа (Фраерман А П, Хилько В А, Шулев Ю А и соавг, 1997), а при наличии даже поверхностных повреждений мягких тканей головы ЧМТ уже расценивают как открытую

Другие авторы (Коновалов А H, Лихтерман Л Б, Потапов А А, 1994, Гайдар Б В , 1998 , 2002, Кондаков Е H, Кривецкий В В , 2002, Черемисин В M, Труфанов Г Е , Рамешвили Т Е и соавт , 2002) к закрытой ЧМТ относят травму, при которой раны покровов черепа или отсутствуют, или они не проникают глубже апоневроза При повреждении апоневроза (даже без подлежащего перелома костей), травму считают открытой

Третьи полагают, что для квалификации ЧМТ как открытой, обязательным является наличие в проекции раны перелома костей свода черепа (Иргер И M, 1971, Угрюмов В M , 1974, Арутюнов А И , 1969, Гельфанд В Б, Маламуд M Д, Истратов В Г, 1986, Попов В Л, 1988, Дралюк M Г, Дралюк H С , Исаева H В , 2006, Donald W M , 1999 )

Отсутствие единого мнения по этому вопросу лишает возможности стандартизировать клиническую тактику и, что не менее важно, судебно-медицинскую трактовку каждого конкретного случая

Несмотря на применение все более эффективных антибиотиков в нейрохирургической практике, процент воспалительных осложнений в полости черепа остается по-прежнему достаточно высоким, в том числе и в виду отсутствия четко принятой методики подсчета воспалительного цитоза ликвора у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, что приводит к ошибкам в диагностике воспалительного процесса в подпаутинном пространстве и степени его выраженности

Известно, что интракраниальпый воспалительный процесс является грозным осложнением ЧМТ, которое часто приводит к серьезным последствиям и нередко заканчивается гибелью больного

Цель исследования

Оптимизация диагностики и прогнозирование риска развития инфекционных осложнений в полости черепа у больных с черепно-мозговой травмой

Задачи исследования

1 Определить значимость истинного цитоза ликвора как маркера внутричерепных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме у больных с субарахиоидальным кровоизлиянием

2 Уточнить зависимость развития воспалительных осложнений в полости черепа от повреждения апоневроза и локализации ран мягких тканей готовы

3 Выявить статистически значимую обусловленность частоты возникновения внутричерепных воспалительных осложнений от переломов костей свода и основания черепа

4 Оценить взаимосвязь развития воспалительных осложнений в полости черепа и реактивного менингита от наличия кровоизлияния в субарахноидальном пространстве

5 Разработать критерии прогноза риска развития внутричерепных воспалительных осложнений при различных вариантах черепно-мозговой травмы

Научная новизна

На основе тщательного анализа, впервые доказана статистически достоверная связь частоты инфекционных осложнений в полости черепа с локализацией ран мягких тканей головы Кроме того, в результате проведенного исследования установлено математически достоверное отсутствие зависимости интракраниального воспалительного процесса о г повреждения апоневроза у пациентов с нейротравмой

В отличие о г ранее проведенных исследований у больных с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмы отмечено, что субарахноидальное кровоизлияние не оказывает существенного влияния на возникновение инфекционного процесса в полости черепа, но при этом частота реактивного менингита при субарахноидальном кровоизлиянии заметно выше

С применением многофакторной статистической обработки впервые разработан новый методический подход к оценке течения черепно-мозговой травмы, и на основе предлагаемой формулы представляется обоснованная вероятность развития воспалительных осложнений в полости черепа уже при первичном осмотре пострадавшего, что позволяет предсказать риск возможного их возникновения и вместе с тем составить перечень активных лечебных мероприятий

Практическое значение

Для избежания ошибок в диагностике бактериального и реактивного менингита подсчет воспалительного цитоза у больных с субарахиоидальным кровоизлиянием следует производить по формулам Фридмана и Фишмана Эги

методы расчета позволяют еще до развития клинической картины менингита установить наличие воспалительного процесса в полости черепа и вовремя произвести коррекцию антибиотикотерапии Именно данный подход позволяет улучшить исход болезни, снизить клинические и лабораторные показатели гнойно-воспалительных осложнений и летальности при черепно-мозговой травме

При первичном осмотре следует особое внимание уделять локализации ран покровов черепа, так как при их нахождении в теменной и затылочной области, а также в области сосцевидного отростка интракраниальные воспалительные осложнения развиваются заметно чаще

На основании результатов нашего исследования уточнены критерии «открытости» черепно-мозговой травмы Признано целесообразным пациентов с ранами мягких тканей головы, не зависимо от глубины раны, без подлежащего к ней перелома костей свода черепа относить к закрытой ЧМТ, а пострадавших с переломом основания черепа, ввиду нарушения герметичности изолированной черепно-мозговой полости, причислять к открытой ЧМТ и без ликвореи

Выведена статистически значимая, формула прогноза, которая позволяет оценить риск развития внутричерепного воспаления при первичном осмотре и предпринять своевременное назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозах

Положения, выносимые на защиту

1 Раны мягких тканей головы у больных с черепно-мозговой травмой необходимо тщательно анализировать и рассматривать как возможный нередкий фактор развития интракраниального воспалительного процесса, так как частота такого осложнения в значительной мере зависит именно от локализации раны, чем от повреждения апоневроза

2 Выделенные критерии «открытости» черепно-мозговой травмы дают достаточную обоснованность и целесообразность пострадавших с ранами мягких тканей головы относить к закрытой черепно-мозговой травме, независимо от их глубины Наряду с этим, переломы основания черепа, которые не сопровождаются ликвореей, причислять к открытой черепно-мозговой травме, вследствие нарушения при них герметичности изолированных полостей

3 Прослеживается четкая зависимость между развишем асешическою менингита у больных с черепно-мозговой травмой и наличием субарахноидалыюго кровоизлияния, при этом существенного влияния на возникновение внутричерепных воспалительных осложнений кровоизлияние в подпаутинное пространство не оказывает, что подтверждается расчетом воспалительного цитоза по формулам Фридмана и Фишмана

4 Интракраниальный воспалительный процесс у пострадавших с черепно-мозговой травмой чаще развивается при переломах костей свода черепа в проекции раны и при переломе его основания (значительно возрастая при

наличии ликвореи), в отличие от больных с изолированными ранами покровов черепа различной глубины, и при локализации ран и перелома костей свода черепа в разных областях

Публикации

По теме диссертации опубликовано в 7 печатных работ, из них 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК Ученые записки СПбГМУ им акад И П Павлова (2006), Вестник Санкт-Петербургского университета (2007) и 5 работ опубликовано в материалах конференции «Поленовские чтения» (2006, 2007) В опубликованных работах выделено значение локализации ран мягких тканей головы в развитии внутричерепных воспалительных осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой, уточнено отсутствие роли апоневроза в возникновении такого типа осложнений и отмечена зависимость асептического менингита от субарахноидального кровоизлияния в остром периоде нейротравмы

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике отделения травмы нервной системы и ее последствий в Российскою научно-исследовательского нейрохирургического института им проф А Л Поленова, а также в практической деятельности областного Бюро СМО и областной клинической больницы в г Пскове

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на конференции молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» по разделу «Травма нервной системы Черепно-мозговая травма» (2006), а также на заседании проблемной комиссии по нейрохирургии травмы нервной системы и ее последствий ФГУ РНХИ им проф А Л Поленова (2008)

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения Основной текст диссертации изложен на 104 страницах машинописного текста, включает 6 таблиц и 28 рисунков В списке литературы приводится 169 источников, из них 108 отечественных и 61 зарубежная работа

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на ретроспективном анализе историй болезни 194 больных с острой ЧМТ, находившихся на лечении в Российском научно-исследовательском нейрохирургическом институте им проф А Л Поленова за период 1984 - 2006 гг Это были пациенты с закрытой и открытой ЧМТ, у

которых имелись раны мягких тканей головы разной локализации и глубины, а также диагностированы переломы костей свода и основания черепа. Среди пострадавших были 153 (78,9 %) мужчины, и 41 (21,1 %) женщина в возрасте от 1 7 до 84 лет (рис. I).

Рис. 1. Распределение больных по возрастным группам и полу.

В работе использованы стандартные методы исследования, включающие клиниконеврологический, офтальмоневрологический, отоневрологический, лабораторный. Кроме того, для оценки характера и степени тяжести поражения головного мозга и костей черепа выполняли люмбальную пункцию в динамике (при отсутствии противопоказаний), производили краниографию, компьютерную томографию и магнитно-резонансную томографию. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томографию не проводилась больным до 1988 года в связи с отсутствием этих методов исследования в институте.

В нашу работу не вошли пострадавшие, которым не выполняли люмбальную пункцию ввиду тяжести состояния, экстренности операции и наличия противопоказаний.

Всем 120 пострадавшим с закрытой ЧМТ выполняли только первичную хирургическую обработку раны мягких тканей головы. Эти больные имели только один возможный источник инфицирования полости черепа, которым являлась рана. Пациенты, которые в дальнейшем были оперированы со вскрытием твердой мозговой оболочки, нами не анализировались в этой группе, так как у оперированных больных имелись и другие источники внутричерепного инфицирования. Пациентам с открытой ЧМТ производили как краниотомию (45), так и первичную хирургическую обработку раны (29) (рис.2).

очмт

непроникающая

ОЧМТ проникающая

ОЧМТ

/ ЗЧМТ

- Краниотомия

- Первичная хирургическая обработка раны (без вскрытия полости черепа)

Рис.2. Характер хирургических вмешательств при разных видах черепно-мозговой травмы.

Результаты комплексного обследования больных

Данные клинических методов исследования пострадавших с закрытой и открытой ЧМТ приводятся в таблице I.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с черепно-мозговой травмой.

Клинические признаки Закрытая Абс.ч., % Открытая Абс.ч., %

1 2 3

Уровень сознания Ясное 110(56,7%) 22(11,3%)

Оглушение 10(5,2%) 31(15,9%»)

Сопор - 10 (5,2%)

Кома - 11(5,7%)

Глубина раны Без повреждения апоневроза 84(43,3%) 3(1,5%)

С повреждением апоневроза 36(18,6%) 71(36,6%)

Локализация раны Лобная и височная области 52(26,8%) 33(17%)

Теменная, затылочная и область сосцевидного отростка 68(35,5%) 41(21,1%)

Продолжение табл I

1 2 3

Перелом костей свода и основания черепа Перелом свода черепа 10(5,2%) 49(25,3%)

Перелом основания черепа - -

Перелом свода и основания черепа - 25(12,9%)

Прилежание раны и перелома костей свода черепа Нет 10(5,2%) -

Да 110(56,7%) 74(38,1%)

Ликворся Нет - 58(29,9%)

Есть - 16(8,2%)

Менингиальные симптомы Нет 86(44,3%) 10(5,2%)

Умеренные 18(9,3%) 31(15,9%)

Выраженные 16(8Д%) 33(17,0%)

Наличие САК Нет 62(31,9%) 8(4,1%)

Да 58(30,0%) 66(34,0%)

Нагноение раны Нет 109(56,2%) 69(35,6%)

Да 11(5,7%) 5(2,5%)

Внутричерепное воспаление Нет 46(23,7%) 7(3,6%)

Реактивный менингит 62(31,9%) 27(13,9%)

Бактериальный менингит 12(6,2%) 40(20,6%)

Внутричерепные гематомы, очаги контузии и размозжения Нет 104(53,6%) 29(14,9%)

Оболочечная гематома 3(1,6%) 10(5,2%)

Гигрома 1(0,5%) 1(0,5%)

Внутримозговая гематома 2(1,0%) 3(1,6%)

Очаг контузии и/или размозжения 1(0,5%) 18(9,3%)

Отек мозга 9(4,6%) 2(1,0%)

Множественные повреждения - 9(4,6%)

Операции Первичная хирургии обработка раны 120(61,9%) 29(14,9%)

Краниотомия - 45(23,2%)

Температура тела Норма 72(37,1%) 6(3,1%)

Субфебрильная 42(21,6%) 26(13,5%)

Фебрильная 6(3,1%) 42(21,6%)

Анализ крови Нет воспаления 40(20,6%) -

Есть воспаление 80(41,2%) 74(38,1%)

Распределение больных на группы в зависимости от характера травмы

В зависимости от тяжести травмы больные были распределены следующим образом: с закрытой травмой черепа и головного мозга имелось 120 пациентов, из них: 84 больных - с поверхностной раной покровов черепа (без повреждения апоневроза), у 36 пострадавших рана проникала до надкостницы или кости. С открытой ЧМТ проанализировано 74 больных, у 42 пациентов из них травма была непроникающая и у 32 больных характер травмы был проникающий (рис.3).

ЗЧМТбез ЗЧМГс ОЧ МТ СНМГпрснтающая

повре?едения лсере>едениелл нелроникающая

апоневроза апоневроза

& Отсутствие воспагения и реакт^вьый меи^-гиг в Бактериальный мени-птг

(п=84) (п=36) (п=42) (п=32)

Рис. 3. Наличие и частота встречаемости бактериального менингита у больных в зависимости от характера черепно-мозговой травмы (п=194).

Таким образом, исходя из частоты встречаемости истинных эмиссарных вен в зависимости от их локализации, все пациенты с закрытой ЧМТ (120 больных) условно были разделены на две группы, которым были даны условные названия:

1-я группа с «низким риском» развития внутричерепных воспалительных осложнений, в которую были отнесены пациенты с локализацией рая в лобной и височной областях.

2-я группа с «высоким риском» развития внутричерепных воспалительных осложнений, в которую были включены больные с локализацией ран в теменной и затылочной областях, и в области сосцевидного отростка (рис. 4).

- Лобная и височная область

- Теменная, затылочная и облаа сосцевидного отростка

Рис. 4. Распределение больных с закрытой черепно-мозговой травмой в зависимости от локализации раны.

Критерии прогноза развития внутричерепных воспалительных осложнений

Нами выведена статистически достоверная (р < 0,001) и информационно способная формула прогноза развития инфекционных осложнений в полости черепа уже в приемном отделении на основании следующих клинических признаков:

- наличие и степень выраженности менингиальных симптомов (X |);

- наличие или отсутствие субарахноидального кровоизлияния (X 2);

- уровень сознания (X 3);

- локализация раны (X 4);

- характер травмы (закрытая ЧМТ - открытая ЧМТ) (X 5).

Модель создана посредством дискриминантного анализа и верифицирована на данных собственной матрицы (табл. 2).

Таблица 2

Критерии для дискриминантной модели прогноза внутричерепных воспалительных осложнений.

Признак Характеристик Код Коэф-т Коэф-т Коэф-т

а признака ЛДФ 1 ЛДФ 2 ЛДФЗ

признака

1 2 3 4 5 6

Менингиальные ПНет^О X 1 2,1 2,4 3,4

симптомы Есть - 1

__Продолжение табл 2

Субарахноидальное кровоизлияние Нет - 0 Есть - 1 X 2 2,1 4,8 4,3

Уровень сознания Ясное - 0 Оглушение - 1 Сопор - 2 Кома - 3 ХЗ 3,7 3,4 4,4

Локализация Раны Лобная, височная - 0 Теменная, Затылочная, область сосц Отростка -1 X 4 0,2 -0,5 0,7

Характер ЧМТ Закрытая ЧМТ - 1 Открытая ЧМТ -2 X 5 15,4 15,1 13,5

Константа - 16,6 -16,5 -16,8

Дискриминантная модель (где ЛДФ - линейная дискриминантная функция, а X 1 .5 — кодировка признака в электронной карте кодирования) имеет следующий вид-

1 Для расчета вероятности отсутствия воспалительных изменений в субарахноидальном пространстве ЛДФ 1 = - 16,6 + 2,1 * X | + 2,1 х X г + 3,7 * Хз + 0,2 * X 4 + 15,4 х Х5

2 Для расчета возможного развития асептического воспаления ЛДФ 2 = - 16,5 + 2,4 х X 1 + 4,8 х X 2 + 3,4 х х з - 0,5 х X 4 + 15,1 хХ3

3 Для расчета вероятного развития бактериального менингита ЛДФ 3 =- 16,8 + 3,4 х X 1 + 4,3 х Х2 + 4,4 х х3 + 0,7 х Х4 + 13,5 хХ5

Для каждого больного расчет проводился одновременно по трем формулам После решения уравнений, конкретного больного относили в ту группу, в которой полученный результат оказался наибольшим Полученная точность прогноза в отношении группы пострадавших, у которых воспаление в полости черепа не развилось, оказалась наиболее высокой (75,5 %) и приблизительно одинаковой у групп больных с асептическим интракраниальным (62,9 %) и инфекционным воспалением (63,5 %)

Чем тяжелее ЧМТ, тем чаще она сопровождается кровоизлиянием в субарахноидальное пространство (Лебедев В В , Быковников Л Д, Сумский Л И, 1982, Амчеславский В Г, 1998, Потапов А А , Гаврилов А Г , Кравчук А

Д и соавт, 2004) В связи с этим и ввиду трудностей дифференциального диагноза (менингит - субарахноидальное кровоизлияние, форма менингита -асептический, гнойный) у лиц с подоболочечным кровоизлиянием, когда цвет ликвора изменяется за счет наличия эритроцитов и продуктов их распада, а цитоз увеличивается за счет лейкоцитов и эритроцитов периферической крови, проведен подсчет воспалительного цитоза по формулам Фридмана и Фишмана (Цветанова Е М , 1986).

Основные приемы расчета воспалительного цитоза

Расчет воспалительного цитоза производили пациентам с общим цитозом более 6 клеток в 1 мкл, так как согласно большинству авторов в нормальном ликворе содержится 0 - 6 х 10 б/л клеток, при этом цифры субарахноидального кровоизлияния находились в пределах от 290 х 10 6/л до 1194 х 10 9/л (Лобзин В. С, 1983, Макаров А Ю, 1984, Цветанова Е М, 1986, Кондаков Е Н, Кривецкий В В , 2002, Лобзин Ю В , Пилипенко В В , Громыко Ю Н, 2003, Сорокина М Н, Иванова В В , Скрипченко Н В , 2003) Таким образом, воспалительный цитоз ликвора был подсчитан у 66 больных

Основной принцип расчета воспалительного цитоза по этим методикам остается единым, так как из общего цитоза спинномозговой жидкости вычитается его «эритроцитарная» часть По-разному подсчитывается «эритроцитарный» цитоз ликвора Если число эритроцитов и лейкоцитов в периферической крови в пределах нормы, то подсчет воспалительного цитоза проводили по методу Фридмана количество эритроцитов в ликворе Ег2 (10 6/л) / 700, так как на I лейкоцит приходится, в среднем, 700 эритроцитов При воспалительно-измененной периферической крови количество леикоцитов увеличивается, равно как и цитоз спинномозговой жидкости Разобраться, есть ли в данном случае менингит или повышенный цитоз обусловлен излившейся в подпаутинное пространство кровью, позволяет метод Фишмана «Эритроцитарный» цитоз вычисляется следующим способом Le, (10 9/л) х Егг (10 6fji) / Eri (10 9/л), где Lei и Eri - количество лейкоцитов и эритроцитов в периферической крови, а Ег^ - число эритроцитов в ликворе (Цветанова Б. М, 1986)

При расчете воспалительного цитоза ликвора в случае массивного субарахноидального кровоизлияния нередко получается так, что «эритроцитарный» цитоз значительно превышает «общий» и в таком случае никакой речи о воспалении быть не может, так как оно получается «отрицательным», а менингит, соответственно, является реактивным

В зависимости от степени плеоцитоза и клеточного состава ликвора все больные были разделены на 6 групп

1-я группа - отсутствие изменений в спинномозговой жидкости при цитозе ликвора в пределах нормы (0-6 клеток в 1 мкл) и нормальном клеточном составе (нейтрофилы - 0 и лимфоциты — не более 6 клеток в 1 мкл), (п=53),

2-я группа - реактивный менингит на фоне субарахноидального кровоизлияния (плеоцитоз в ликворе полностью обусловлен кровоизлиянием в подпаутинное пространство, воспалительный цитоз ликвора, рассчитанный по формулам Фридмана и Фишмана «отрицательный») (п=64),

3-я группа - реактивный менингит без субарахноидального кровоизлияния (цитоз в пределах 0 — 6 клеток в 1 мкл, с незначительным увеличением клеточного состава до 60 % как нейтрофилов, так и лимфоцитов) (п=25),

4-я группа - начальная стадия бактериального менингита (воспалительный цитоз от 6 до 100 клеток в 1 мкл, с количеством нейфофилов и лимфоцитов чаще не превышающем 60 %, исключением является наличие субарахноидального кровоизлияния) (п=32),

5-я группа - не классифицируемая (воспалительный цитоз в СМЖ от 100 до 250 клеток в 1 мкл) (п=6),

6-я группа - выраженный бактериальный менингит (увеличение воспалительного цитоза ликвора от 250 х 10 6/л до нескольких тысяч, с количеством нейтрофилов и лимфоцитов более 60 %) (п=6)

Приведенное выше деление на группы применяли для определения частоты развития внутричерепных воспалительных осложнений в зависимости от характера травмы на протяжении всего периода исследования больных

Статистическая обработка материала

Для сбора материала, его последующей обработки и анализа в соответствии с целью и задачами исследования была составлена «Карта нейрохирургического больного»

На втором этапе работы произведен сбор материала с заполнением «карты нейрохирургического больного» из историй болезни Для проведения клинико-статистического анализа материала с использованием компьютерной обработки разработана информационная электронная карта кодирования, в которую были введены данные, необходимые для решения поставленных в нашем исследовании задач и создана многофакторная система с цифровым кодированием признаков Далее полученные результаты были подвергнуты статистической обработке на IBM PC PC Pentium IV 3,06 ГГц с использованием программы «Statistica 6 0»

Результаты исследования и их обсуждение

Чем тяжелее черепно-мозговая травма, чем больше ее степень «открытости», тем выше вероятность развития воспалительных осложнений в полости черепа Изменения в ликворе с учетом форм менингита (реактивный и/или бактериальный) представлены на рис 5

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

¡||hijj¡ ■ -.....-i

---------

ISI ¡¡ш ■ —!

ЗЧМ7 без псереходемия апоневроза

3'- 1МТ с повреждением апоневроза

сммт

нелроныкаю.и

O-IMT проникающая

ES Восгталвна/и нет ш Реактгтеный мен-*! ги! вш Бактер/sj ы ый менингит

(п=84) (п=36) (п=42) (п=32)

Рис. 5. Наличие и степень выраженности изменений в спинномозговой жидкости у пострадавших с черепно-мозговой травмой в зависимости от форм менингита (n= 194).

У больных с закрытой ЧМТ изменения в ликворе чаще отсутствовали или развивался реактивный менингит, бактериальный менингит в основном возникал у пациентов с открытой ЧМТ. Частота появления инфекционных осложнений в полости черепа в зависимости от повреждения апоневроза мягких тканей черепа у пациентов с закрытой ЧМТ представлена на рис. б.

100% 90% 80% 70% 60% 50% АО% 30% 20% 10% 0%

нм

чмР 1111 IBffi

яшш

Без лобреяедения апоневроза С пов рождением апоневроза

3 Отсутствие вослзпзния и реактивный ллеи/игит ^ Ба»стериагъ>нь»1й менингит

(п=84)

(п=36)

Рис. 6. Частота развития бактериального менингита у больных с закрытой черепно-мозговой травмой в зависимости от повреждения апоневроза (р > 0,05), (п=120).

Внутричерепные воспалительные осложнения из 36 пострадавших с раной, проникающей до надкостницы или кости, развились только у 1 (2,7 %) больного, в отличие от группы пациентов с поверхностной раной, у которых воспалительные изменения в полости черепа имели место у 11 (13,1 %) пациентов. Таким образом, нами не получена статистически достоверная зависимость развития инфекционных осложнений в полости черепа от повреждения апоневроза мягких тканей головы (р > 0,05).

Изменения в ликворе с учетом форм менингита (реактивный и/или бактериальный) представлены на рис. 7.

ТОР/о- ——

90% 80% 70% еср/о so%

40% 30% 2STA 1СР/о

0% -

Лобная, визсмная область Теменная, ззтыгсннэп, сбтаспъ

сосцзеццного отростка

ЕЭ Orcyrcmi/e воспалем/ст и реактивный метнл-плг ЕШ Бэктериагънъпл менл-п/гг

(n=52) (п=б8)

Рис. 7. Зависимость развития инфекционных осложнений в полости черепа от локализации раны мягких тканей головы у больных с закрытой черепно-мозговой травмой (р < 0,05), (п=120).

Из 120 больных с закрытой ЧМТ интракраниальные воспалительные осложнения развились у 12 (10,0 %) пострадавших, причем у 10 (8,3 %) из них рана локализовалась в теменной, затылочной и области сосцевидного отростка. Таким образом, нами получена статистически достоверная связь частоты внутричерепных воспалительных процессов с локализацией ран мягких тканей головы (р < 0,05).

Среди пациентов с закрытой ЧМТ у 11 больных гравма протекала с нагноением ран мягких тканей головы (без перелома костей свода и основания черепа) (рис. 8).

1В

. . : : !

** ЙМ

« -ЛЯ .....-Ян

I . 11

|№Я........;

^1 Ям! 1В|М :

о%__..............................КШШШ:

Без нагноения раны С натное^зем раны

ез Отсутствие воспапэню и реакшвный меил-гит ш Бактериагы-ый меы/ыит

(п~Ю9) (п=11)

Рис. 8. Зависимость развития интракраниалышх воспалительных осложнений от нагноения раны мягких тканей головы (р > 0,05), (п=120).

Из 11 пострадавших у 2 (1,6 %) пациентов в спинномозговой жидкости наблюдали слабо выраженный воспалительный процесс, причем раны у этих больных были без повреждения апоневроза, а локализовались они в теменной области и, следовательно, находились в группе «высокого риска» развития внутричерепных воспалительных осложнений. Нами не получено достоверной зависимости развития внутричерепных инфекционных осложнений от нагноения ран покровов черепа (р > 0,05). Таким образом, по всей вероятности, причиной развития интракраниального воспалительного процесса, в большей степени являлась локализация ран, нежели их нагноение.

В нашем исследовании были больные (10) (8,3 %) с закрытой ЧМТ, у которых рана мягких тканей головы и перелом костей свода черепа локализовались в разных областях, при этом воспалительные изменения в спинномозговой жидкости ни у одного пострадавшего не наблюдались. Необходимо заметить, что глубина ран у них варьировала от поверхностных без повреждения апоневроза до повреждений, проникающих до кости.

При прилежании раны мягких тканей головы к линейному перелому костей свода черепа воспалительные изменения в ликворе наблюдались у 10 (58,8 %) больных из 17. На рис. 9 представлена сравнительная характеристика частоты интракраниальных воспалительных осложнений у двух групп пострадавших в зависимости от прилежания раны мягких тканей головы к перелому костей свода черепа.

ИИМ1 ^

нн ¡мши!! ЯВИ ЩиИ ЩЯВ Щи

- - -.....- - — ■■■ ШШшШшш ¡■И ■В ■ш нм И® ШшШШш

-too%

90% 80% 70% GCP/o 50% -40% 30%

20°/o 10%

CP/o

И Отсутствие воспалзьмя и реактовиэ|й ivTet-mrvrr шз Бакпэриальный меьи-гит

(п=Т7) (п=Ю)

Рис. 9. Частота интракраниальных воспалительных осложнений в зависимости от прилежания ран мягких тканей головы и перелома костей свода черепа (п~27).

Таким образом, сравнивая частоту внутричерепных воспалительных осложнений у больных с различной локализацией ран и перелома костей свода черепа и пострадавших с их прилежанием пришли к выводу, что пациентов с расположением раны и перелома в разных областях необходимо отнести к закрытой ЧМТ без учета глубины раны мягких тканей головы.

Из 120 пострадавших с закрытой ЧМТ кровоизлияние в подпаутинное пространство наблюдалось у 58 (48,3 %) больных и у 62 (51,7 %) пациентов кровоизлияние отсутствовало (рис. 10).

ЮСУо ЭО°/о во% УСР/о

GCP/Í. SOVb ЛСРЛУ 30% 2СРЛ,

10% 0%

Отсутствие GAK

ЕЗ Отсутствие воспаления и реактивный !\лен^*-плт

Нагьтчие 0\К Бактериа/ ьный rv*sn/*-rvTr

(п=62) (п=58)

Рис. Ю. Зависимость развития внутричерепных инфекционных осложнений от кровоизлияния в подпаутинное пространство у больных с закрытой черепно-мозговой травмой (р > 0,05), (п=120).

В обеих группах частота развития интракраниальпых воспалительных осложнений приблизительно равнялась и соответствовала у больных с субарахноидальным кровоизлиянием 12,0 % и без него 8,0 %. Нами не получены достоверные данные зависимости частоты развития воспалительных осложнений в полости черепа от наличия субарахноидального кровоизлияния (р > 0,05). При этом выявлена четкая зависимость между реактивным менингитом и кровоизлиянием в субарахноидальное пространство (рис. 11).

100% 90% 80% 70% 60% 60% 40% 30% 20% 10%

0%

0 ЕЗослалэ-ич нет ¡¡а Реакп/еьый менл-сиг ш Бактерюгъный мени-гиг

(П=62) (п=58)

Рис. 11. Зависимость развития реактивного менингита от наличия субарахноидального кровоизлияния у больных с закрытой черепно-мозговой травмой (р < 0,001), (п=120).

У пострадавших, среди которых черепно-мозговая травма протекала без кровоизлияния в подпаутинное пространство реактивный менингит развился у 20 (32,2 %) больных, а у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием реактивный процесс со стороны оболочек был выявлен у 42 пострадавших, что составило 72,4 %. Так, в нашем исследовании в группе пострадавших с субарахноидальным кровоизлиянием, реактивный менингит развился на 40,2 % чаще, чем без кровоизлияния в подпаутинное пространство (р < 0,001).

Таким образом, зависимость интракраниальпых инфекционных осложнений у больных с закрытой ЧМТ от повреждением апоневроза отсутствует (р > 0,05). Внутричерепной воспалительный процесс чаще развивается при локализации раны в теменной, затылочной и области сосцевидного отростка (р < 0,05). Существует четкая зависимость между асептическим менингитом и субарахноидальным кровоизлиянием (р < 0,001), в то время как существенного влияния на развитие воспалительных осложнений в полости черепа кровоизлияние в подпаутинное пространство не оказывает (р > 0,05). Черепно-мозговую травму при разной локализации раны мягких тканей головы и перелома костей свода черепа, в виду отсутствия нарушения

Отсутствие С\К

Наличие САК

герметичности полости черепа и воспалительных осложнений, следует считать закрытой

ВЫВОДЫ

1 Маркером внутричерепных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме с субарахноидальными кровоизлияниями является расчетный показатель истинного цитоза ликвора, определяемый с учетом воспалительных изменений в периферической крови по формулам Фридмана и Фишмана

2 Внутричерепные инфекционные осложнения не зависят от повреждения апоневроза (р>0,05) и в этом случае частота реактивного менингита при повреждении апоневроза возрастает на 13,5 %

3 Имеется статистически достоверная зависимость частоты интракраниальных воспалительных осложнений о г локализации ран мягких тканей головы, воспалительные осложнения чаще развиваются при локализации раны в теменной, затылочной и/или области сосцевидного отростка (8,3 %) (р<0,05)

4 Частота внутричерепных инфекционных осложнений у больных с закрытой черепно-мозговой травмой составляет 10%, при переломах костей свода черепа в проекции раны и при переломах основания без ликвореи представляет 42,9 %, а при наличии ликвореи она достигает 68,6 %

5. Развитие инфекционных осложнений в полости черепа не зависит от наличия кровоизлияния в подпаутинное пространство (р>0,05), однако частота реактивного менингита статистически достоверно выше возникает при субарахноидальном кровоизлиянии на 40,2 % (р<0,05)

6 На основе многофакторного анализа, разработана дискриминантная модель риска возникновения внутричерепных воспалительных осложнений, которая позволяет установить статистически достоверную вероятное1Ь развития инфекционного или реактивного менингита с учетом индивидуальных особенностей течения черепно-мозговой травмы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При первичном осмотре больных с черепно-мозговой травмой следует обращать особое внимание на расположение ран мягких тканей головы, отмечать имеющиеся повреждения апоневроза, выделять локализацию нарушений целости костей свода и основания черепа Именно при локализации ран в теменной, затылочной, а также в области сосцевидного отростка интракраниальные воспалительные осложнения развивакпея достоверно чаще, чем при ином их расположении

В случаях черепно-мозговой травмы с наличием субарахноидального кровоизлияния подсчет воспалительного цитоза в спинномозговой жидкости для диагностирования воспалительных осложнений в полости черепа и проведения дифференциальной диагностики между бак1ериалышм и

реактивным менингитом следует проводить по формулам Фишмана и Фридмана

Разработанная оригинальная и успешно применяемая математическая формула прогноза течения черепно-мозговой травмы позволяет по клиническим данным при первичном осмотре пострадавшего выделить, прежде всего, основные критерии развития внутричерепных осложнений в полости черепа В этих случаях следует обращать особое внимание на характер травмы, расположение ран покровов черепа, уровень сознания, проявление и степень выраженности менингиальных симптомов, наличие субарахноидального кровоизлияния

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дмитриева, М В К вопросу о критериях диагностики закрытой и открытой черепно-мозговой травмы / М В Дмитриева, В Л Попов, А В Ковалев // Ученые записки СПбГМУ им Академика И. П Павлова - С-Пб, 2006 -Т13 -№4 - С 94-97

2 Дмитриева, М В Повреждения мягких тканей черепа при черепно-мозговой травме и их роль в возникновении внутричерепных гнойных осложнений / М В. Дмитриева // Поленовские чтения научные труды - С-Пб, 2006 -С 30

3 Дмитриева, М В Показатели истинного цитоза ликвора как маркера воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме / М В Дмитриева // Поленовские чтения научные труды - С-Пб , 2006 - С 30-31

4 Дмитриева, М В Зависимость интракраниальных воспалительных осложнений от субарахноидального кровоизлияния в остром периоде закрытой черепно-мозговой травмы / М. В Дмитриева // Поленовские чтения научные труды -С-Пб,2007 -С 32

5 Дмитриева, М В Значение локализации ран мягких тканей черепа в развитии внутричерепных воспалительных осложнений у пострадавших с закрытой черепно-мозговой травмой / М В Дмитриева, Р Д Касумов // Поленовские чтения научные труды - С-Пб, 2007. - С. 32 - 33

6 Дмитриева, М. В Роль апоневроза в развитии интракранальных воспалительных осложнений при закрытой черепно-мозговой травме / М В. Дмитриева // Поленовские чтения научные труды - С-Пб , 2007 - С 33

7 Дмитриева, М В Роль апоневроза и локализации ран в генезе интракраниальных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме / М В Дмитриева, Р Д Касумов // Вестник Санкт-Петербургского университета -С-Пб,2007 - Серия 11 -Вып 2 -С 96-100

Формат 60x84 1/16 Объем уел печ л 1,0 Тираж 120 экз Заказ04-10 Бесплатно

Подписано в печать 16 09 08 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность проблемы.

Нейрохирургия, относительно других медицинских специальностей, является молодой ветвью медицины, хотя первые попытки проведения операций на черепе были еще до нашей эры.

Черепно-мозговая травма (ЧМТ), в связи с тем, что составляет, от 36 до 40 % от всех видов травм, а при сочетанных поражениях этот процент возрастает до 60-65 % (Фраерман А. П., Хилько В. А., Шулев Ю. А и соавт., 1997; Гайдар Б. В., 1998; Лебедев В. В., Крылов В. В., 2000), является одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. ЧМТ с момента альтерации и на всем протяжении травматической болезни характеризуется развитием сложных патоморфологических и патофизиологических явлений, разворачивающихся в определенной последовательности.

Несмотря на кажущуюся теоретическую завершенность проблемы изучения ЧМТ, существует целый ряд вопросов, которые являются спорными или недостаточно освещенными. Работы, посвященные развитию интракра-ниальной инфекции в остром периоде травмы единичны, нет четкой диффе-ренцировки реактивного асептического менингита и бактериального гнойного менингита на ранних его стадиях. Также нам не встретились работы, освещающие возможную связь частоты развития внутричерепных воспалительных осложнений от расположения раны мягких тканей головы.

Дискуссионным остается разделение ЧМТ на «открытую» и «закрытую», так как недостаточно ясна роль поврежденного апоневроза в генезе внутричерепных воспалительных осложнений, как определенной грани между двумя этими вариантами травмы. Отсутствие единого мнения по этому вопросу лишает возможности стандартизировать клиническую тактику и, что не менее важно, судебно-медицинскую трактовку каждого конкретного случая.

Несмотря на применение все более мощных антибиотиков в нейрохирургической практике, процент воспалительных осложнений в полости черепа остается по-прежнему достаточно высоким, в том числе и в виду отсутствия четко принятой методики подсчета воспалительного цитоза ликвора у пациентов с субарахноидальным кровоизлиянием, что приводит к ошибкам в диагностике воспалительного процесса в подпаутинном пространстве и степени его выраженности.

Интракраниальный гнойно-воспалительный процесс — это грозное осложнение ЧМТ, которое часто приводит к серьезным последствиям и нередко заканчивается гибелью больного.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и прогнозирование риска развития инфекционных осложнений в полости черепа у больных с черепно-мозговой травмой.

Задачи

1. Определить значимость истинного цитоза ликвора как маркера внутричерепных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме у больных с субарахноидальным кровоизлиянием.

2. Уточнить зависимость развития воспалительных осложнений в полости черепа от повреждения апоневроза и локализации ран мягких тканей головы.

3. Выявить статистически значимую обусловленность частоты возникновения внутричерепных воспалительных осложнений от переломов костей свода и основания черепа.

4. Оценить взаимосвязь развития воспалительных осложнений в полости черепа и реактивного менингита от наличия кровоизлияния в субарахнои-дальном пространстве.

5. Разработать критерии прогноза риска развития внутричерепных воспалительных осложнений при различных вариантах черепно-мозговой травмы.

Научная новизна

На основе тщательного анализа, впервые доказана статистически достоверная связь частоты инфекционных осложнений в полости черепа с локализацией ран мягких тканей головы. Кроме того, в результате проведенного исследования установлено математически достоверное отсутствие зависимости интракраниального воспалительного процесса от повреждения апоневроза у пациентов с нейротравмой.

В отличие от ранее проведенных исследований у больных с различной степенью тяжести черепно-мозговой травмы отмечено, что субарахноидаль-ное кровоизлияние не оказывает существенного влияния на возникновение инфекционного процесса в полости черепа, но при этом частота реактивного менингита при субарахноидальном кровоизлиянии заметно выше.

С применением многофакторной статистической обработки впервые разработан новый методический подход к оценке течения черепно-мозговой травмы, и на основе предлагаемой формулы представляется обоснованная вероятность развития воспалительных осложнений в полости черепа уже при первичном осмотре пострадавшего, что позволяет предсказать риск возможного их возникновения и вместе с тем составить перечень активных лечебных мероприятий.

Практическое значение

Для избежания ошибок в диагностике бактериального и реактивного менингита подсчет воспалительного цитоза у больных с субарахноидальным кровоизлиянием следует производить по формулам Фридмана и Фишмана. Эти методы расчета позволяют еще до развития клинической картины менингита установить наличие воспалительного процесса в полости черепа и вовремя произвести коррекцию антибиотикотерапии. Именно данный подход позволяет улучшить исход болезни, снизить клинические и лабораторные показатели гнойно-воспалительных осложнений и летальности при черепно-мозговой травме.

При первичном осмотре следует особое внимание уделять локализации ран покровов черепа, так как при их нахождении в теменной и затылочной области, а также в области сосцевидного отростка интракраниальные воспалительные осложнения развиваются заметно чаще.

На основании результатов нашего исследования уточнены критерии «открытости» черепно-мозговой травмы. Признано целесообразным пациентов с ранами мягких тканей головы, не зависимо от глубины раны, без подлежащего к ней перелома костей свода черепа относить к закрытой ЧМТ, а пострадавших с переломом основания черепа, ввиду нарушения герметичности изолированной черепно-мозговой полости, причислять к открытой ЧМТ и без ликвореи.

Выведена статистически значимая, формула прогноза, которая позволяет оценить риск развития внутричерепного воспаления при первичном осмотре и предпринять своевременное назначение антибактериальных препаратов в адекватных дозировках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Раны мягких тканей головы у больных с черепно-мозговой травмой необходимо тщательно анализировать и рассматривать как возможный нередкий фактор развития интракраниального воспалительного процесса, так как частота такого осложнения в значительной мере зависит именно от локализации раны, чем от повреждения апоневроза.

2. Выделенные критерии «открытости» черепно-мозговой травмы дают достаточную обоснованность и целесообразность пострадавших с ранами мягких тканей головы относить к закрытой черепно-мозговой травме, независимо от их глубины. Наряду с этим, переломы основания черепа, которые не сопровождаются ликвореей, причислять к открытой черепно-мозговой травме, вследствие нарушения при них герметичности изолированных полостей.

3. Прослеживается четкая зависимость между развитием асептического менингита у больных с черепно-мозговой травмой и наличием субарахнои-дального кровоизлияния, при этом существенного влияния на развитие воспалительных осложнений в полости черепа кровоизлияние в подпаутинное пространство не оказывает, что подтверждается расчетом воспалительного цитоза по формулам Фридмана и Фишмана.

4. Интракраниальный воспалительный процесс у пострадавших с черепно-мозговой травмой чаще развивается при переломах костей свода черепа в проекции раны и при переломе его основания (значительно возрастая при наличии ликвореи), в отличие от больных с изолированными ранами покровов черепа различной глубины, и при локализации ран и перелома костей свода черепа в разных областях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано в 7 печатных работ, из них 2 работы в журнале, рекомендованном ВАК: Ученые записки СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (2006); Вестник Санкт-Петербургского университета (2007) и 5 работ опубликовано в материалах конференции «Поленовские чтения» (2006, 2007). В опубликованных работах выделено значение локализации ран мягких тканей головы в развитии внутричерепных воспалительных осложнений у пациентов с черепно-мозговой травмой, уточнено отсутствие роли апоневроза в возникновении такого типа осложнений и отмечена зависимость асептического менингита от субарахноидального кровоизлияния в остром периоде нейротравмы.

Внедрение в практику

Результаты исследования применяются в клинической практике отделения хирургии травмы нервной системы и ее последствий в Российского научно-исследовательского нейрохирургического института им. проф. А. Л. Поленова, а также в практической деятельности областного Бюро СМЭ и областной клинической больницы в г. Пскове.

Апробация работы

Результаты исследования были доложены на конференции молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» по разделу «Травма нервной системы. Черепно-мозговая травма» (2006), а также на заседании проблемной комиссии по нейрохирургии травмы нервной системы и ее последствий ФГУ РНХИ им. проф. А. Л. Поленова (2008).

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Основной текст диссертации изложен на 104 страницах машинописного текста, включает 6 таблиц и 28 рисунков. В списке литературы приводится 169 источника, из них 108 отечественных и 61 зарубежная работа.

ВЫВОДЫ

1. Маркером внутричерепных воспалительных осложнений при черепно-мозговой травме с субарахноидальными кровоизлияниями является расчетный показатель истинного цитоза ликвора, определяемый с учетом воспалительных изменений в периферической крови по формулам Фридмана и Фишмана.

2. Внутричерепные инфекционные осложнения не зависят от повреждения апоневроза (р>0,05) и в этом случае частота реактивного менингита при повреждении апоневроза возрастает на 13,5 %.

3. Имеется статистически достоверная зависимость частоты интракраниальных воспалительных осложнений от локализации ран мягких тканей головы; воспалительные осложнения чаще развиваются при локализации раны в теменной, затылочной и/или области сосцевидного отростка (8,3 %) (р<0.05).

4. Частота внутричерепных инфекционных осложнений у больных с закрытой черепно-мозговой травмой составляет 10%, при переломах костей свода черепа в проекции раны и при переломах основания без ликвореи представляет 42,9 %, а при наличии ликвореи она достигает 68,6 %.

5. Развитие инфекционных осложнений в полости черепа не зависит от наличия кровоизлияния в подпаутинное пространство (р>0,05), однако частота реактивного менингита статистически достоверно выше возникает при субарахноидальном кровоизлиянии на 40,2 % (р<0,05).

6. На основе многофакторного анализа, разработана дискриминантная модель риска возникновения внутричерепных воспалительных осложнений, которая позволяет установить статистически достоверную вероятность развития инфекционного или реактивного менингита с учетом индивидуальных особенностей течения черепно-мозговой травмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При первичном осмотре больных с черепно-мозговой травмой следует обращать особое внимание на расположение ран мягких тканей головы, отмечать имеющиеся повреждения апоневроза, выделять локализацию нарушений целости костей свода и основания черепа. Так как именно при локализации ран в теменной и затылочной области, а также в области сосцевидного отростка интракраниальные воспалительные осложнения развиваются достоверно чаще, чем при ином их расположении.

В случаях черепно-мозговой травмы с наличием субарахноидального кровоизлияния подсчет воспалительного цитоза в спинномозговой жидкости для диагностирования воспалительных осложнений в полости черепа и проведения дифференциальной диагностики между бактериальным и реактивным менингитом следует проводить по формулам Фишмана и Фридмана.

Разработанная оригинальная и успешно применяемая математическая формула прогноза течения черепно-мозговой травмы позволяет по клиническим данным при первичном осмотре пострадавшего выделить, прежде всего, основные критерии развития внутричерепных осложнений в полости черепа. В этих случаях следует обращать особое внимание на характер травмы, расположение ран покровов черепа, уровень сознания, проявление и степень выраженности менингиальных симптомов, наличие субарахноидального кровоизлияния.