Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Профилактика и комплексное лечение пиелонефрита при оперативных вмешательствах у больных раком мочевого пузыря

Министерство Здравоохранения СССР

I Ленинградский ордена Трудового Красного Знамени медицинский институт имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

ДОЛВДЗЕ Леван Валеригчович

ПРОФИЛАКТИКА. И КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ У ЬОЛЬШХ РАКОМ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

14.00.40 - урология

Автореферат

диосертаиии на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ленинград 1991

Работа выполнена в 1-м Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте, им. акад. К.П.Павлова.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор С.Х.Аль Шукри

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор В.П.Александров Доктор медицинских наук А.Б.Кукушкин

Ведущее учрегедение - Второй Московский медицинский институт им. К.Й.Пирогова.

Зашита чссертапии состоится " "_ 199 г. в

_часов на заседании Специализированного Совета Д.074.37.04

при 1-м Ленинградском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте км. акад. И.П.Павлова (197089, Ленинград, ул.Л.Толстого, д.6, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан " " _ 199 г.

■Ученый секретарь Специ-чизированного Совета, д.м.н., профессор,

А.М.Игнатов

' r':]'.iK'S't-

lecrrJ-

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

гь проблемы. Опухоли мочевого пузыря занимают первое место среди онкоурологических заболеваний и шестое - среди всех злокачественных опухолей. Вместе с тем, частота их продолжает увеличиваться (Сфс'р/патгг'м- , 1988), По данным Л.П.Павловой (I9B8), за последние 20 лет наблюдается рост обошх и стандартизированных показателей заболеваемости раком мочевого пузыря, при этом первичная заболеваемость увеличилась в 1,5 раза. Но самое тревожное в этой статистике то, что с первой и второй стадиями заболевания в СССР выявлет "> только 43,7$ больных, т.е. у более чем половины имеет место далеко зашедший рак мочевого пузыря (Матвеев Б.П., 1988). Соответственно возрастает число больных с осложненным течением рака мочевого пузыря, наиболее частым из которых является хронический пиелонефрит.

Лечение больных раком мочевого пузьря до сих пор является • трудной и далек нерешённой задачей. Только за последние года эта проблема была обсуждена на УС] Пленуме Всесоюзного научного общества урологов (Вильнюс, 1988), на УП (Будапешт, 1986) и УШ (Лондон, 1988) Конгрессах Европейской ассоциации урологов,, на международном симпозиуме урр.югов социалистических стран (Братислава, 1989). Почти все урологи мира настойчиво рекомендуют комбинированный метод лечения больных раком мочевого пузыря, отдавая предпочтение, в зависимости от стадии заболевания и имеющихся осложнений, ТУР мочевого пузыря вместе с опухолью или пистэктомии.

Хронический пиелонефрит, являясь самым частым осложнением рака мочевого пузыря, занимает первое место среди причин летальных исходов- при этом заболевании (Лопаткин H.A., 1977; Ткачук В.Н. и Лукьянов А.Э., 1979; Ситдыкчз Э.Н. иСитдыкова Н.Э., 1965; Матвеев Б.П. и Шипилов В.И., 1989; ¿¿«Я. и соавт.,

1975; Ut1980 и др.). Поэтому предупреждение к р -

циональное лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря является весьма лктуальной проблемой.

Безвосстановлепя нормального оттока мочи проведение этио-тропного лечения пиелонефрита У'больных раком мочевого пузыря малоэффективно. Поэтому были'предложены различные методы оперативного лечения больных раком мочевого пузыря, направленные не только ча удаление опухоли, но и на восстгчовление уродина.жн верхних мочевыводядих лутей. ■

Современные технические возможности создают благоприятные условия для расширения показаний к трансуретральной электроре-эекции (Симонов В.Я., 1986, 1988; ^и соавт,, 1987).

Но дис куга бе льны?.« продолжают оставаться вопросы о возможности выполнения ЧУ? у больных с локализацией опухоли в области устья мочеточника, при мультицентричном росте опухоли и при больших по объе. j опухолях мочевого пузыря, а обострения пиелонефрита имеют место у многих больных поело этого вмешательства.

Цистэктомия является радикальным методом оперативного лечения больных раком мочевого пузыря. Вместе с тем, многообразие факторов, влияющих на выбор метода деривации мочи при цистэкто-мии, не позволгт однозначна подходить к решению этой проблеш. . Особенно это касается больных с гидроуретеронефрозом и хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления. У подобных боньных перспективной представляется вдея создания межмочеточникового анастомоза с односторонней нефростомией (Лопаткин H.A. и Гольдгу-бер Г.В., 196с., 1987, 1988; Ткачук В.Н. и соавт., 1987, 1988;

1969). Однако остаются нерешенными этаыость и поел! ;овательность данного оперативного вмешательства, метод нефростомии, техника выполнения операции и расположение анастомоза. Вместе с тем, шло внимания уделяется современным методам лечения хроничеокого пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря и после восстановления уродинамики (подбору наиболее эффективных противомикробных средств, пмунокорригируюшей терапии методам экстракорпоральной детокоинации и др.).

Таким образом, разработка принципов комплексного лечения хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря , вклю-чахяего адекватную хирургическую коррекцию с восстановлением нарушенной уродинамики и учетом последовательности развития осложнений, и в сочетании с возможностями современной консервативной терапии, является весьма актуальной.

Диссертация выполнена по плану научно-исследовательских работ I Ленинградского-орчена Трудового Красного Знамени медицинского института им. акад. И.П.Павлива (государственный, регистрационный номер 0181 -092837) и свыана с планом НИР проблемной комиссии 40.01 научного совета по уронефрологии АМН СССР.

Целью .исследования явилось изучение методов профилактики и комплексного лечения пиелонефрита при оперативных вмешательствах у больных ракоы мочевого пузыря.

Осц ощые^^чные^эа^ачи:

1) выяснить частоту и факторы, способствушие развитию пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря;

2) изучить особенности функционального состояния почек у больных раком мочевого пузыря в зависимости от состояния уроди-намики верхних мочевыводяших путей, наличия и фазы активности хронического пиелонефрита; .

3) определить характер иммунологической недостаточности у больных раком мочевого пузыря;

4) изучить течение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря без оперативного лечения и после паллиативных -оперативных вмешательств;

5) обосновать показания к трансретральной -эяектроразекции кочевого пузыря у больных раком и оценить оффелтдвдасть лечения пиелонефрита после этого вмешательства;

6) изучить течение пиелонефрита у больных раком мочсвог.о пузыря после цистэктомии в зависимости от методов надпузырной деривации мочи (уретеросигмоанастомоза, пересадки мочеточников ® развернутый илеоцекальный угол, трансурэтероуретеронефростомии м трансуретеронефростомии);

7) определить место и особенности проведения иммунотерапии у больных раком кочевого пузыря, осложненным хроническим пиелонефрит ом.

По ложещя^дщозише^у ¡^атгт^.

1. Основными причинами развития и прогрессировать! хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря являютря повторные инструментальные исследования, операции на вскрытом мочевом пузыре, нарушение уродинамики мочевыводяиих путей в результате инфра-'и суправезикальной обструкции, а также возникавший при опухолях иммунодефицит.

2. Трансуретральная электрореэекция при экзофитккх опухо..ях мочевого пузыря в пределах Т^ и Т^ с последующей знутряпуэырной химиотерапией является основным радикальным методом леченая этого заболевания и способстйует переходу пиелонефрита в стойкую фазу ремиссии.

3. Залогом успеха радикальной шстэктомии и предупреждения обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде является еы-бранный с учетом индивидуальных особенностей : заболевания способ суправезикальной деривации мочи.

- О -

4. При нормальном тонусе верхних мочевыводяших путей и ан-тирефлюксной методике мочеточниково-кииечниковых анастомозов отведение мочи в непрерывный толстый кишечник и особенно пластика мочевого пуаыря .расщепленным илеоцекальным углом являются эффективными методами Деривации мочи при цистэктомии и предупреждают обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде,

5. ТУУН с длиннным изоперистальтическим мочеточником и ТЛ1Н яеляются наиболее оправданными методами деривации мочи при цистэктомии у больных с нарушениями урединамики, хроническим пиелонефритом б активной фазе Еоспаления и 'ХПН.

6. Хронический пиелонефрит является частым осложнением опухолей мочевого пузыря и его наличие и активность необходимо учитывать при выборе объела оперативного вмешательства, которые прежде всего должны включать адекватное дренирование мочевыводя-иих путей на всех уровнях.

7. Для улучшения результатов оперативного лечения рака мочевого пузыря необходимо проводить соответствующую иммунокоррек-цио.

Впервые изучь-Ш причины и течения хронического пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря. Определены показания и противопоказания к различным методам оперативного лечения данного заболевания с учетом имеющихся осложнений со стороны верхних мочевывсдяаих путей и почек. Доказано, что трансуретральная электрорезекцпя является основным и радикальным методом лечения больных с экзофитным раком мочевого пузыря В' пределах Т£. При сопутствушей инфравезикальной обструкции (аденома, склероз предстательной железы) необходимо одновременно вы- • поднять и ТУР предстательной железы. Усовершенствованы методы деривации мчи при цисгзктомии как у больных с нормальным тонусом мочевыводяаих путей, так и у пациентов с нарушением уродинамики, хроническим пиелонефритом и ХПН,, Доказано, что наиболее оправданными являются кишечная пластика мочевого пузыря развернутый илеоцекальным углом, верхний трансуретероуретероанастомоз с нефро-стомией и трансуретеропиелонефростомия. В комплексном лечении пиелонефрита у дьнных больных применен новый отечествен! Ш иммуностимулятор тималин, °

ОШК2Ш§Ш©3_!1253222Ь_оаботы На основе изучения результатов оперативного лечения больных раком мочевого пузыря определена современная хирургическая тактика с учетом осложнений со сто-

роны верхних моч. выводящих путей и почек. Доказана целесообразность применения ТУР в начальных стадиях рака мочевого пузыря и модифицированных методов деривации мочи при цистэктомии. Рекомендован к использованию иммуностимулятор тималин.

Внедрение. Результаты работы внедрены в ряде лечебных учреждений страны (урологическая клиника I ЛКИ, стационар республиканского онкодиспансера Дикарской АССР, Мурманская областная больница, республиканская больница Аджарской АССР, Ленинградских городских больницах № 9 и № 12).

АпЕ2ЁёНЦЗ_ЛЛ5£§Е2§ШШ' Материалы диссертации до"окены и обсуждены на; I) проблемной комиссии I Ленинградского медицинского института (Ленинград, 1989, 1990); 2) 1У конференции урологов Литовской ССР (Каунас,. 1987) ; 3) 2/11! Пленуме Всесоюзного научного общества урологов (Вильнюс, 1988); 4) 761-ом ¿аееда;..ш Ленинградского. научного общества урологов им. С.П.йедорова {Ленинград, 1989).

Sy!5i3Sâ!iH3-Éê2iliSSâS£a,iiSS3ê5S2§!31i3' материалам диссертации опубликованы 4 работы и сделано 2 рационализаторских вт>ед~ ложения.

2S&S!i,ÎL£ïPXÏÏÏÏB§..BëÊSS?2» Диссертация изложена на 150 страницах машинописного текста (без списка литературы) и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, 1 1ВОДОВ и указателя литературы. Текст работы иллюстрирован 24 рисунками и 32 таблицами. Указатель литературы включает 453 названия работ, из нгс - 294 - отечественных и 159 - гаостраннкх,

П. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

îfeS§E335-iUΧSfi®L-iîSÊ5§5SSâ!iiî3* Настоящая работа ""«орана: а) на изучении 152 больных раком мочевого пузыря, оперировашг-х в 1985-1989 гг. в урологической клинике I Ленинградского мздишш-ского института и стационаре республиканского онкодиспансера Дакарской АССР с соблюдением современных принципов лечения у них хронического пиелонефрита, вклвчаших как адоквзтнуо оперативную коррекцию основного заболевания с восстановлением нарушенной уродинамики, так и вое методы комплексного лечения ппелск-^рита (первая группа), б) на изучении 165 историй болезяеЯ больных ком мочевого пузыря, находивши ся з этих же лечению* учр-й/дени.««-

- S -

с 1980 по 1987 гг., с целью выяснения у них частоты и особенностей течения хронического пиелонефрита, в тем числе и в зависимости от вода лечения (оперативного или консервативного) и характера оперативного вмешательства (вторая группа). Больные этих групп были обследован^ в динамике. После выписки из стационара минимальный срок наблюдения составил 12 мес., максимальный - 5 лег. Возраст больных колебался от 29 лет до 81 года и в среднем 'составил 60,8+7.,8 лет.

Характер оперативных вмпательств, выполненных наблюдаемым нами больным раком мочевого пузыря, отражен в таблице 1-ой. Почти всем больным первой группы (94,2%) были выполнены радикальные оперативные вмешательства.

Таблица 1.

Характер оперативных вмешательств у больных раком мочевого пузыря

Название операции Больные,первой группы <п=152) Больные второй группы (п=1Б5)

I. ТУР стенки мочевого пузыря 78 (54,Ш

с опухолью -

2. Цистэктоиия 41 (ав.эд -

3. Резекция мочевого пузыря 13 (а,ь%) . 48 (29,1%)

4. Резекция мочевого пузыря II (7,<$) 32 (19,456)

с уретероцистоанастомозом

5. Эмболизация или дотирование

внутренних подвздошных ар- 5 (3,3&) II (6,7)6)

терий

6. Трг-нсуретральная электро- I (0,6%) 18 (10,9%)

коагуляпия опухоли

7. Эгмцисгостомия 3 (I.9JS) 5 (3,Ф

8. Электрокоагуляция опухоли ■ 8 (4,8%)

на вскрытом мочевом пузыре -

9. Не были оперированы - 43 (26, If.)

Выбор того или иного метода операции в значительно;; степени ■зависел от стадии заболевания и имеющихся осложнений, ведущее место среди которых занимал пиелонефрит. Почти'половина (74 чел. - 49,7%) больных первой группы имели третью и четвертую стадии заболевания, а у больных второй группы эти стадии опухоли имели

место у 113 (68,6$) человек.

Весь операционный материал (261 больной) был подвергнут гистологическому исследованию. В соответствии с Международной гистологической классификацией опухолей мочевого пузыря 1973) переходноклеточный рак был выявлен у 193 (73,9%) пациентов, плоскоклеточный - у 39 (14,9%), недифференцированный рак - у 25 (.9,6%), аденокарциома - у 3 (1,2?) и рабдомиосаркома - у I (0,4$) пациента.

Все наблюдаемые нами больные были подвергнуты клиническим, лабораторным, радиологическим, рентгенологическим, инструментальным, ультразвуковым и иммунологическим методам исследования. Значительное внимание уделяли комплексн'чу определению функционального состояния почек. Для оценка иммунного статуса определяли абсолютное.и относительное содержание в периферической крови Т-лимфоцитов (Е-РОК), абсолютное и относительное содержание Е-лимфоцитов (ЕАС-РОК), фагоцитарную активность лейкоцитов путем вычисления фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса и инте. трального фагоц-'тарного индекса, функциональную активность Т-лимфоцитов по реакции бласттрансформации с фигогемагглютинином, содержание иммуноглобулинов трех основных классов, пробу Ребака, уровень сывороточного комплемента, кожную реакцию гиперчуЕСТви-тельности замедленного ..ипа на туберкулин.

Ренггено- и радиологические исследования включали обзорную и экскреторную урографию с нисходящей цистографией и урокинема-тоскопией, осадочную пневмоцистографию, полицистографию, тазовую артериографию, прямую нижнюю лимфографию, непрямую нижнюю.радио-нуклиднуя лимфографию, реносшнтиграфмо. . ,

На сканнерах фирмы,, '(Япония) (йраниля)

выполняли уАьтрасонографию брюшной полости забрю- чнного пространства, а также и трансуретральную вьутридузырнуга ультраеонографиа.

^зультмы^исследованид* Одним из. основных осложнений рака мочевого пузыря был пиелонефойт. На основании комплексного обследования мы выявили пиелонефрит в предоперационном периоде , у 238 (75,1$) из Зт7 наблюдаемых нами больных, в том числе при . - у 30,8Й, Т2 - у 70,% при Т3 - у 80,97» и при Т4 - у 100$ больных. Основным патогенетическим фактором возникновения и развития пиелонефрита у больных рзком мочевого пузыря являетея нарушение у 228 (71,9??) пациентов уродинаыики верхних мочевых путей. Ччс-тота пгллонефрита у больных раком мочевогс. пузыря, так г.е как и ,

- го -

нарушение уродкнамкки, в значительной степени зависит как от • стадии заболевания, так и локализации опухоли в мочевом пузыре. Активная фаза воспалительного процесса в почке отмечена у 62 (19,6%) больных, латентная - у 139 (43,8$) и фаза ремиссии - у 37 (11,7$) больных. Суммарная функция почек оставалась нормальной у 92 (29$) больных раком мочевого пузыря в момент их поступления в стационар и Стла нарушенной у 225 (7Т$) больных. Латентная стадия ХПН была выявлена у 64 (20,250 больных, компенсированная - у 53 (16,7$), интермиттирушая - у 77 (24,3$) и терминальная - у 31 (9,®) больного раком мочевого пузыря. У большинства больных раком мочевого пузыря в первой и второй стадиях заболевания а дооперационном периоде почки обеспечивали нормальный состав основных ингредиентов, а средние значения концентрации продуктов азотистого метаболизма и ионного состава у них не отличались от контрольной группы. Однако у больных раком мочевого, пузыря в третьей и, особенно, в четвертой стадиях заболевания отмечена статистически достоверные отличия этих показателей. Так, уровень мочевины при Тд составил 7,6ц.-',4 ммоль/л (р 0,01), креатчнина - 0,14+0,002 (р 0,05), калия - 4,8±0,03 ммоль/л (р 0,05), хлоридов - 104,8+1,г ммоль/л (р 0,05), осмоляльнос'ть крови - 299,7+10,2 мосм/л (р 0,05), а при Т^ - 8,1+0,5 ммоль/л (р 0,01), 0,18+0,07 ммоль/л (р 0,01), 4,0+0,1 ммоль/л (р 0,05), 112,4+2,8 ммоль/л (р 0,05), 306,6+12,9 мосм/л (р 0,001) соответственно.

Иммунологическая недостаточность бьла выявлена у 82 (67,2$) из 122 обследованных нами больных раком мочевого пузыря. Она заключалась в дисбалансе количества, снижении активности иммуноком— петентных клеток и искажении иммунного профиля. Частота иммунодефицита при Тт -оставила 38,1$, при Т., - 69,0$, при Т3 - 74,1$ и при 14 - 100%. Наличие иммунодефицита у больных раком мочевого пузыря зависело не только от стадии заболевания, но и от наличия и фазы активности хронического пиелонефрита. Если у больных раком мочевого пузыря, осложнившимся пиелонефритом, иммунодефицит имел место у 95,1$ болььых, то без пиелонефрита - только у 12,2$ пациентов.

Лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря было комплексным и кроме восстановления оттока мочи из почек путем оперативного вмешательства включало проведение этиотропного лечения, направленного на ликвидацию возбудителя заболевания, на-

значение'средств, повышающих внутрипочечный кровоток и обменные процессы, и средств, повышающих защитные силы организма, в том числе и иммуномодуляторы. Противовоспалительные препараты были назначены 303 (95,6%) больным. Для коррекции нарушенного внутри-почечного кровообращения 106 больных первой группы получали трентал, 20 - курантил, 12 - продектан.

Особое внимание в работе было обращено на течение пиелонефрита в динамике, в том числе после паллигтивных и радикальных оперативных вмешательств. Не были оперированы 43 (13,6%) пациента, у 51 (16,1%) были выполнены паллиативные операции и у 223 (70,3%) - радикальные.

Из 43 больных раком мочевого пузыря, которые не были оперированы, через 5 лет живы 18 (41,5,Л человек, а умерли 25 ( 58,1%). У 15 из 25 умерших причиной смерти был уросепсис и ХПН на фоне гнойного пиелонефрита. Из 51 больного поел паллиативных операций в течение 5 лет живы 24 (47,1%) человека, а умерли 27 (52,9%), У 16 из 27 умерших причино!* смерти, был уросепсис и ХПН на фонь пиелонефрита. Пиелонефрит как причина смерти при 5-летнем наблюдении за больными раком мочевого пузыря был у 71,4% умерших после эпицистостомии, у 66,6% - после электрокоагуляции опухоли на вскрытом мочевом пузыре, у 53,8% - после эмболизации или лидирования внутренних' подвздошных артерий и у 60% неоперированных больных.

Эффективному лечению пиелонефрита и переходу его в стойкую фазу ремиссии способствует у больных раком мочевого пузыря выпол-ненйе'-радикальных оперативных вмешательств, которые в последнее пятилетие были выполнены у большинства (143 чел. - 94,2%). больных первой группы. ТУР сте :ки мочевого пузыря выполнена у 78 (51,3%), цистэктомия - у 41 (25,9%), резекция обычная или в сочетании с уретгчоцистонеостомией - у 24 (15,7%) пациентов. Вместе с тем, в предыдущее десятилетие, то есть у больных второй группы радикальное оперативное вмешательство, и то только резекция мочевого пузыря, было выполнено у 80 (48,5%) пациентов.

ТУР стенки мочевого пузыря была выполнена у 78 (51,3%) больных первой группы. Показаниями к этому вмешательству бы."« опухоли в стадии (59 чел.) и эк зфитные опу эли в стадии Т2 (19 чел.). ТУР при локализации опухоли на задне-боковых и 1 средней стенке мочевого пузыря,была выполнена у 24 больных, при локализации в облг-.ти мочепузырного треугольника - у 26, при опухолях

больших размеров и мультицентричном росте - у 9, при этом у 4 из них - с поверхностной резекцией устья мочеточника, и у 19 больных ТУР опухоли мочевого пузыря была выполнена в комбинации с ТУР аденомы предстательной железы. Это вмешательство с последующей внутрипузырной химиотерапией, восстановив уродинамику верхних мочевых путей, способствует эффективному лечению пиелонефрита, Если до ТУР хронический пиелонефрит был выявлен у 37 (47,6$) из 78 пациентов этой группы и у 31 (39,7$) был в латентной фазе воспаления, то уже через 3 мес. после вмешательства пиелонефрит в латентной фазе воспаления бар диагностирован только у 2 (2,6$) больных, а в фазе ремиссии - у всех остальных. Все это благоприятно отражалось на динамике функционального.состояния почек. Так, через 5 лет после ТУР креатинин сыворотки крови составил 0,11+ +0,009 таль/л, гслубочковая фильтрация - 94,0+9,1 мл/мин., ка-нальцевая реабсорбция воды - 98.2+0,18$, осмоляльность мочи -431,2+ 19,3 мосм/л. Никто из 78 больных раком мочевого пузыря после ТУР ни в ближайшем, ни в отдаленном послеоперационных периодах не умер.

Резекция мочевого пузыря была выполнена у 104 (32,8$) больных, в том числе у 80 (48,6$) больных второй группы и только у 24 (15,7$) пациентов первой группы, ибо за последнее 5 лет мы вместо секторальной резекции у большинства больных выполняли ТУР мочевого пузыря. У 43 (13,6$) больных (у II первой группы и у 32 - второй группы) резекция мочеьаго пузыря сочеталась с уретеро-цистоанастомозом. Одной из причин отказа в последнее пятилетие . от резекции мочевого пузыря в пользу ТУР при раке мочевого пузыря в стадиях Т| и Т^ было частое обострение пиелонефпита в послеоперационном периоде и неэффективное его лечение после этого вмешательства с ухудшением функционального состояния почек. Всего в течение 5 лет после резекции мочевого пузыря скончались 34 (32,7$) больных из 104, пятилетняя выоживаемость составила 67,3$. У 22 из 34 умерших, чт составило 64,7$, причиной смерти явилось обострение пиелонефрита. Фаза стойкой ремиссии хронического пие-лов'фрита через 3-5 л^т после резекции мочевого пузыря была отмечена лишь у т3 (12,5/5) оперированных больных.

Цистзктомия была выполнена у 41 наблюдаемого нами больного раком мочевого 11узыря, Цистзктомия всегда сопровождается нарушением уродинамики верхних мочевыводяших путей. Поэтому залогом успеха этого радикального оперативного вмесагех ства и предупревде-

ния обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде является рационально выбранный метод деривации мочи. При сохраненном тонусе верхних мочевыводяших путей и пиелонефрите в латентной фазе воспаления билатеральный уретеросигмоанастомоэ, выполненный по антирефлюксной методике у 17 (41,4/$) больных этой группы, или пересадка мочеточников в развернутый илеопекальный угол (у 8 -19,5?$ больных) являются наиболее эффективными методами деривации мочи и предупреждают обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде. После пистэкгомии с уретероцистоанастомозом пятилетняя выживаемость составила 82,3$.- Из 3 умерших только у одного причиной смерти было обострение пиелонефрита. Однако в ближайшем пЬ-слеоперационнои периоде активная фаза пиелонефрита была диагностирована у 17,6% больных. После цистэктомии с пересадкой мочеточников в развернутый илеопекальный угол ("майнц-пуш") пятилетняя выживаемость составила 100% и у всех оперированных больных пиелонефрит был в латентной фазе воспаления. Благоприятным фактором предупреждения обострений пиелонефрита у оперированных по этой методике больных являются низкое давление во вновь созданном резервуаре, 'его адекватная форма и емкость, а также надежный антирефлюксный способ'пересадки мочеточников. У больных раком мочевого пузыря с декомпенсированным нарушением уродинамики верхних мочевыводяших путей и хроническим пиелонефритом г активной фазе воспаления цисгзктоиию мы выполняли в два этапа. Наиболее оправданными методами надпузырного отведения мочи при этом являются трансуретероуретеронефростомия с длинным изоперистальтичес-ким^мочеточником (12 больных) и трансуретеронефростомия (4 больных). При обследовании больных через 12 мес. и 2 года у всех оперированных по этой методике больных пиелонефрит находился в латентной фазе воспаления, тогда как до операции была выявлена активная фаза пиелонефрита.

Особое внимание в комплексном лечении пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря мы отводили иммунокорригирующей терапии. Для этого 60 больных первой группы получали отечественный модулятор тималин, а 62 больных этой же группы, получавших комплексное лечение, но без иммуномодуляторов, составили группу сравнения. В ближайшем послеоперационном периоде на фоне проводимого иммуномодулирушего лечения обострение пи еле ефрита у больных раком мочевого пузыря было отмечено в 2 раза реже (8,3%), чем без него (19,4$). '

ВЫВОДЫ

1. Пиелонефрит является частш осложнением рака мочевого пузыря и наблюдается у 30,8$ больных при Tj, у 70,3$ больных при Tjp, у 80,9$ больных при Т3 и у 100$ больных при Т4.

2. Основным патогенетическим фактором возникновения и развития пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря является нарушение уродинамики верхних мочевыводяших путей, которое в значительной степени определяется их обструкцией и зависит „х стадии заболевания и локализации .опухоли.

3. У больных раком мочевого пузыря снижены секреторная,-экскреторная и водорегулирующая функции почек, основными причинами нарушения которых являются ухудшение уродинамики верхних мочевыводяших путей и наличие, выраженность и фаза активности хронического пиелонефрита.

4. Иммунологическая недостаточность, выражающаяся в дисбалансе количества и активности иммунокомпетентных клеток и искажении иммунного профиля, наблюдается более чем у половины

(67,2$, больных раком мочевого пузыря и зависит от стадии заболевания, наличия и фазы активности хронического пиелонефрита и степени выраженности хронической почечной недостаточности.

5. Профилактика и лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря должны иметь патогенетическую направленность, а основное место при этом должно занимать восстановление нарушенной уродинамики мочевыводяших дутей.

6. Пиелонефрит является основной причиной летальных исходов как у неоперированнцх больных раком мочевого пузыря в стадиях Tg и Г4, так и после паллиативных оперативных вмешательств.

7. Трансурегральная элекгрорезекция молевого пузыря с последующей внутрипузырной химиотерапией, являясь радикальным методом лечения окзофит -ых опухолей-мочевого пузыря в стадиях Tj и Tg, восстановив уродицамику верхних мочерыв дяших путей, способствует эффективному лечению пиелонефрита и перехода егр в стойкую фазу ремиссии.

8. Цистэктомия всегда сопровождается нарушением уродинамики верхних мочевыводяших путей, поэтому залогом успеха этого радикального опе_ ативного вмешательства и предупреждения обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде является рационально выбранный метод надпузырной деривации мочи. При сохраненном тону-

се верхних мочевыводяших путей и пиелонефрите в латентной фазе воспаления билатеральный уретеросигмоанастомоз, выполненный по антирефлюксной методике, или пересадка мочеточников в развернутый илеопекальный угол, являются наиболее эффективными методами деривации мочи при шстэктомии и предупреждают обострения пиелонефрита в послеоперационном'периоде. У больных раком мочевого пузыря с декомпенсированным нарушением уродинамики верхних мочевыводяших путей и хроническим пиелонефритом в активной фазе воспаления цистэктомию целесообразно выполнять в два этапа, а наиболее оправданными методами надпузырного отведения мочи при этом являются трансуретероуретеронефростомия с длинным изоперисталь-тическим мочеточником и трансуретеронефростомия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения инфицирования мочевыводяших путей у больных раком мочевого пузыря следует сократить число инструментальных внутрипузнрных исследований.

2. Лечение пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря должно быть комплексным и в первую очередь направлено на восстановление нарувгчной уродинамики мочевыводяших путей путем оперативного вмешательства. Оно должно также включать противовоспалительные препараты, средства, повышающие внутрипочечный кровоток, обменные процессы и функциональную способность почек, а также препараты, повышающие защитные силы организма, в том числе и им-муномодуляторы.

3. Противоопухолевую хипио- и лучевую терапию следует проводить после радикального оперативного вмешательства. Если же из-за распространенности опухолевого процесса и наличия осложнений со стороны верхних мочевыводяоих путей оперативное вмешательство разделяется на два этапа, то химиотерапию целесообразно проводить и в интервале меяду дренирующей операцией и радикальным вмешательством.

4. Показаниями к трансуретральной электрорезекции мочевого пузыря являются опухоли в стадии Т| и окзофютгае опухоли в стадии Тд. При локализации опухоли в области устья мочеточника возможна его поверхностная резекция с установлением сте.нга в мочеточник на 7-8 дней. ТУР имеет определенные преимущества перед операциями на вскрытом мочевом пузыре (малая травматичность, хо-

- к-

роший визуальный и ультрасонографический контроль за полнотой резекции, абластичность при манипуляциях в замкнутой полости) и оказывает существенное положительное влияние на течение пиелонефрита после вмешательства.

5. Частое инфицирование мочевыводяших путей, обострение пиелонефрита в послеоперационном периоде и вероятность распространения оцухолевого процесса являются сушествеными причинами для ограничения показаний к открытым секторальным резекциям стенки мочевого пузыря у больных раком. .

6. -Залогом успеха радикальной ииетэктомии и предупреждения ■обострений пиелонефрита в послеоперационном периоде является выбранный .с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания ■стл&б фулрааеаикальнотю .отведения мочи.

Пересадка мочеточников в развернутый илеоцекальный угол после цистэктсши у больных раком мочевого пузыря предупреждает обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде из-за низкого давления во'вновь созданном резервуаре, его адекватной формы и объема, а также надежного антирефлюксного способа пересадки мочеточников. .

Наиболее рациональными способами ауправезикального отведения мочи при цистэктомии у больных раком мочевого пузыря, осложненным декоыпенсированным нарушением уродинамики, активной фазой хронического пиелонефрита и выраженной хронической почечной недостаточностью, является межмочеточниковый анастомоз с односторонней нефростомией или трансуретеропиелонефрс-.томия.

7. Показатели, характеризующие количество и функциональную активность Т-лимфоцитов, следует использовать для определения фазы активности пиелонефрита у больных раком мочевого пузыря.

8. Включение в комплексную терапию больных раком мочевого пузыря, осложненным хроническим пиелонефритом, иммуномодулятора тималина повышает эфф ктивность лечения последнего. Для выбора дозы препарата и определения продолжительности курса лечения необходимо учитывать степень выраженности дисбаланса количества и функциональной активности Т-лимфоцитов.

Список работ., опубяикованнык по теме .диссертации

1. -Новый перспективный метод деривации мочи при цистэктомии // Четвертая ког *. урологов Литовской ССР: Тезисы докладов. -Каунас, 1987. - С.157-158 (в соавт.).

2. Экспресс-метод определения кровопотери при трансуретралыпк операциях // Актуальные проблемы уролс 'ИИ. - Тарту, 1987. -С,27-28 (в соавт.).

3. Наш опыт оперативного лечения больных раком мочевого пузыря// УШ Пленум Всесоюзного научного общества урологов: Тезисы докладов. - Вильнюс, 1988. - С. 173-174 (в соавт.).

4. Цистэктомия у больных раком мочевого пузыря с осложненным течением // Актуальные вопросы урологии. - Алупка, 1989. -

С.29-30.

Р-ит ШИ,».309, г.100 XI.10.91 г.Беспатно.