Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Предраковые заболевания красной каймы губ (клинические и оптические диагностические критерии)

На правах рукописи

ДОЛГОПЯТОВА Евгения Вадимовна

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КРАСНОЙ КАЙМЫ ГУБ (КЛИНИЧЕСКИЕ И ОПТИЧЕСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ)

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону, 2004

Работа выполнена в Ставропольской государственной медицинской академии (ректор - доктор медицинских наук, профессор Минаев Б.Д)

Научный руководитель: Научный консультант:

- доктор медицинских наук, профессор А.Б. Минаев

-доктор медицинских наук, профессор В.Г.Журавель

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, профессор Г.И.Чиж

- доктор медицинских наук, профессор Э.М.Осипян

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится 2004 г. в ^ часов на заседании

Диссертационного совета Д 208.083.01 при Ростовском научно-исследовательском онкологическом институте МЗ РФ (344037, г. Ростов-на-Дону, 14 линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского научно-исследовательского онкологического института МЗ РФ.

Автореферат разослан

г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Г.А. Неродо

2.0054 169Z8

J93D62-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Предраковые заболевания красной каймы губ относятся к весьма распространенной патологии (Машкиллейсон А.Л., 1970; Батюц-кий П.Г. и соавт, 1997; Филюрин М.Д. и соавт., 2001; Marks R., 1997; Coklitz G. et al., 2000). Потенциальная возможность предраковых заболеваний трансформироваться в рак делает задачу их диагностики весьма актуальной. Это связано с тем, что, с одной стороны, начатое на ранних этапах заболевания адекватное лечение с большей вероятностью позволит добиться выздоровления, а с другой стороны, выявление начала малигнизации даст возможность провести радикальное и органосохраняющее лечение. Однако, рак губы не только продолжает занимать ведущие места в онкологической заболеваемости, но и регистрируется ее «омоложение» (Боровский Е.Ф. и соавт., 1984; Пачес А.И., 1997; Кулагин В.М и соавт., 2001; Giles G.G. et al., 1992; Cruz D. et al.,2001).

Указанное говорит о важности тех усилий, которые прилагаются для совершенствования диагностики и лечения предраковых заболеваний красной каймы губ (Машкиллейсон А.Л., 1970; Беренбейн БА., Вавилов A.M., 1996; Молочков ВА. и соавт., 2002; Иванова Е.В. и соавт., 2003; Петрова Л.В. и со-авт.,2004; Dubey R.K. et al., 1999; Hemminki K. et al., 2002).

Клинические проявления предрака красной каймы губ, как правило, не дают возможности достаточно точно определить степень патоморфологических изменений в очаге поражения, то есть установить, насколько имеется приближение к раку, и врач вынужден прибегать к цитологическим и гистологическим исследованиям, что не является безвредным. Кроме того, оценить эффективность терапии, основываясь на клинических данных и результатах однократно проведенного цитологического (гистологического) исследования, весьма затруднительно. Отсюда возникает необходимость применения неинвазивных методов диагностики, позволяющих установить степень патологических изменений в тканях красной каймы губ при ее предраковых заболеваниях.

Учитывая, что данные патоморфологические изменения регистрируются при светооптическом изучении цитологических (гистологических) препаратов, наиболее обоснованным является исследование закономерностей отражения патоморфологии в очагах предрака красной каймы губ ее оптическими параметрами, регистрируемыми in vivo. Очевидно, что неинвазивная, количественная и объективная оценка оптических параметров очагов поражения, связанных с диагностически значимыми структурами, существенно расширит возможности эффективного лечения данной категории больных.

Цель работы: определение диагностических оптических критериев предраковых изменений красной каймы губ, применение которых повысит точность диагностики данной патологии, и будет способствовать эффективной, радикальной и органосохраняющей терапии больных предраком красной каймы губ и раком губы.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. изучить в условиях in vivo оптические параметры клинически здоровой красной каймы губ, очагов предраковых поражений и рака губы;

2. установить морфометрические параметры патоморфологических изменений при предраке красной каймы губ, имеющие диагностическое значение;

3. определить закономерности отражения изученных патоморфологи-ческих изменений в очагах предраковых заболеваний красной каймы губ ее оптическими параметрами, регистрируемыми in vivo, установив тем самым диагностические оптические критерии данной патологии;

4. усовершенствовать методы терапии больных предраком красной каймы губ, используя возрастные и половые особенности оптических свойств красной каймы губ, применяя наряду с клиническими диагностическими критериями установленные диагностические оп-

тические критерии для оценки динамики изменений в тканях красной каймы губ в процессе консервативной терапии.

Научная новизна. В работе впервые:

• определены оптические свойства клинически здоровой красной каймы губ в видимой и ультрафиолетовой областях спектра у мужчин и женщин различного возраста;

• установлен характер отражения регистрируемыми in vivo оптическими параметрами очагов предраковых изменений красной каймы губ клеточной плотности невоспалительных пролифератов, митотической активности их клеток, клеточной плотности воспалительных инфильтратов;

• выявлены диагностические оптические критерии предраковых изменений красной каймы губ и рака губы.

Предложена новая усовершенствованная консервативная терапия предраковых заболеваний красной каймы губ за счет повышения ее патогенетической направленности.

Практическая значимость работы. Использование установленных оптических диагностических критериев предраковых изменений красной каймы губ и рака губы в комплексе с оценкой клинических и цитологических (гистологических) данных при идентификации данной патологии позволило повысить точность диагностики на 10,7%.

Повышение патогенетической направленности консервативной терапии, основанной на установленных возрастных и половых особенностях оптических свойств красной каймы губ дало возможность повысить эффективность лечения, что привело к снижению числа случаев малигнизации очагов предрака на 16,7% и уменьшению случаев оперативных вмешательств на 32,4%.

Динамическое наблюдение за больными предраком красной каймы губ с применением оптических диагностических критериев в процессе консервативной терапии дало возможность выявлять на ранних этапах отрицательную дина-

мику изменений в очагах поражения и прибегать к своевременному хирургическому лечению, которое носило радикальный и органосохраняющий характер.

Внедрение результатов исследования в практику. По материалам диссертации внедрены методические рекомендации «Неинвазивная оценка пато-морфологических изменений при предраке красной каймы губ». Новый метод диагностики предраковых заболеваний красной каймы губ и рака губы, включающий оценку оптических диагностических критериев данной патологии наряду с традиционными клиническими и цитологическими (гистологическими) методами внедрен в работу Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера, Ставропольского краевого клинического кожпо-венерологического диспансера. Результаты исследований используются при изложении лекционного материала и на практических занятиях в разделе «Злокачественные новообразования кожи» при обучении студентов, семейных врачей, врачей-интернов и врачей дермато-венерологов факультета последипломного образования (г.г. Ставрополь, Краснодар, Курск, Казань).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Изучение предложенного комплекса оптических критериев является необходимым этапом при дифференциальной диагностике предраковых изменений красной каймы губ и раке губы.

2. Консервативная патогенетическая терапия больных предраком красной каймы губ, с учетом выявленных половых и возрастных особенностей оптических свойств красной каймы губ, позволит уменьшить число неоправданных хирургических вмешательств и количество озлокачествлений.

Апробация диссертации. Диссертация апробирована на заседании кафедры онкологии , рентгенологии и радиационной медицины, совместно с кафедрой дерматовенерологии Ставропольской государственной медицинской академии 14 июня 2004 года.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ставропольского филиала Российского общества дерматологов и венерологов (г. Ставрополь, 1999 г., 2003 г.), VIII Российском съезде дерматологов и венерологов (г. Москва, 2001 г.), XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (г. Ставрополь, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе получено 2 патента на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 106 отечественных и 66 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материала и методов исследования

В основу клинического исследования за период с октября 1999 г. по декабрь 2003 г. положены наблюдения за 173 пациентами, находившимися на обследовании и лечении в отделении «Опухолей головы и шеи» Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера.

Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1. К лицам молодого возраста относятся обследованные до 40 лет, к пожилому -старше 60 лет.

65 пациентам с предраковыми заболеваниями красной каймы губ и 21 больному с раком губы проводили общеклиническое обследование, цитологическое и морфологическое исследование очага поражения. Изучали в условиях in vivo (до иссечения патологически измененных тканей губы) в видимой области спектра коэффициенты поглощения света в очагах предрака, коэффициенты светопроводности, интенсивность фотолюминесценции в тканях губы и частоту их просветления, возникающего под воздействием проходящего света.

После удаления очага поражения готовили парафиновые срезы, проводили их окраску и осуществляли морфометрию структур, имеющих диагностическое и прогностическое значение. А именно, определяли клеточную плотность невоспалительных пролифератов, степень вариабельности их клеток, относительную долю сосудов, клеточную плотность воспалительных инфильтратов и их клеточный состав общепринятыми методами (Автандилов Г.Г., 1990).

Таблица 1

Распределение обследованных мужчин и женщин по возрасту

Группы обследованных Абсолютное число пациентов Возраст (годы)

Муж Жен 27-40 41-60 61 и>

Абс ч. % Абс ч. % Абс ч. % Абс ч. % Абс ч. %

I - больные предраковыми изменениями красной каймы губ 61 93,8 4 6,2 1 1,5 34 52,3 30 46,2

II - больные раком губы 20 95,2 1 4.8 - - 6 28,6 15 71,4

III - лица с клинически здоровой красной каймой губ 18 51,4 17 48.6 17 48,6 " 18 51,4

IV - пациенты, у которых состояние красной каймы губ оценивалось по ее оптическим параметрам 49 94,2 3 5,8 11 21,2 41 78,8

У 35 человек (18 мужчин и 17 женщин) молодого и пожилого возраста, имевших клинически здоровую кожу лица, видимые слизистые оболочки и красную кайму губ, изучали в видимой области спектра: коэффициенты поглощения красной каймой губ света, коэффициенты ее светопроводности, интенсивность фотолюминесценции в тканях губ и частоту просветления их тканей, возникающего под воздействием проходящего света. Кроме того, у лиц данной

группы проводили изучение коэффициента поглощения красной каймой губ ультрафиолетового излучения солнечного происхождения. Указанные исследования имели цель установить оптические показатели клинически здоровой красной каймы губ, а также влияние пола и возраста на изучаемые показатели. Эти данные могли пролить дополнительный свет на патогенез предраковых заболеваний красной каймы губ и повысить патогенетическую направленность лечения больных с данной патологией.

52 больным осуществляли диагностику изменений красной каймы губ с помощью комплексной оценки клинических, оптических и цитологических (гистологических) диагностических критериев. Осуществляли дифференцированный подход к лечению больных данной группы, основанный на текущем контроле патоморфологических изменений в очаге поражения, оцениваемых с помощью оптических диагностических критериев предрака. Проводили консервативное лечение, имеющее более выраженную патогенетическую направленность. Оно было основано на установленных возрастных и половых особенностях оптических свойств красной каймы губ.

Исследование оптических параметров красной каймы губ осуществляли путем воздействия на красную кайму губ излучением видимой области спектра, получаемого от лампы (бытовой) накаливания мощностью 100 вт, и регистрации отраженного, рассеянного и проведенного тканями красной каймы губы света с помощью фотоэлемента с измерительным устройством (РСТ АЯ 46).

Определение оптических параметров красной каймы губ проводили в основных диапазонах видимой области спектра. При этом регистрировали величину падающего на красную кайму губы светового потока (F), величину отраженного красной каймой губы светового потока (F), разницу рассеянного тканями губы светового потока без складки и со складкой ее красной каймы (AF,). Оцениваемые оптические параметры красной каймы губ вычисляли по формулам: а = 1 - F/F, где а - коэффициент поглощения красной каймой губы света (при условии, что лучепропускательная способность губы весьма мала), Fr - величина отраженного красной каймой губы светового потока, F - величи-

на падающего на красную кайму губы светового потока; 1=ЬЛ!1/(¥) - Р,), где / -коэффициент светопроводности тканей губы, - разница рассеянного тканями губы светового потока без складки и со складкой ее красной каймы, Р) - величина падающего на красную кайму губы светового потока, Рг - величина отраженного красной каймой губы светового потока; /= ДF' - ДР", где /- интенсивность фотолюминесценции, ДР' - проведенное тканями губы излучение всего диапазона длин волн видимой области спектра, - проведенное тканями губы монохроматическое излучение; П = (100- И)!п, где П - частота просветления тканей губы, N - число зарегистрированных случаев просветления тканей губы, п - число световых воздействий на красную кайму губы.

Для изучения коэффициента поглощения красной каймой губ ультрафиолетового излучения использовали фотоэлемент, соединенный с гальванометром и светофильтр, пропускающий излучение только видимой области спектра. Источником ультрафиолетового излучения являлись прямые солнечные лучи. Регистрировали величину суммарного падающего солнечного светового потока величину падающего солнечного светового потока без ультрафиолетового излучения (¥), величину суммарного отраженного солнечного светового потока красной каймой губ и величину отраженного красной каймой губ солнечного светового потока без ультрафиолетового излучения

Коэффициент поглощения красной каймой губ ультрафиолетового излучения (а] (при условии, что лучепропускательная способность красной каймы губ весьма мала) рассчитывали по формуле:

коэффициент поглощения красной каймой губ ультрафиолетового излучения;

- величина суммарного отраженного солнечного светового потока красной каймой губ; - величина отраженного красной каймой губ солнечного светового потока без ультрафиолетового излучения; т - коэффициент пропускания светофильтра; - величина суммарного падающего солнечного светового потока; - величина падающего солнечного светового потока без ультрафиолетового излучения.

Результаты исследований и их обсуждение

Коэффициенты поглощения клинически здоровой красной каймы губ у молодых женщин во всем коротковолновом диапазоне (0,72±0,03), (0,78±0,02) и во всем длинноволновом диапазоне (0,69±0,02), (0,66±0,03) видимой области спектра cyщественно выше, чем у молодых мужчин, соответственно, (0,57±0,03), (0,69±0,02) и (0,61 ±0,03), (0,51±0,02), р < 0,05. Коэффициенты поглощения ультрафиолетовых лучей у данной категории обследованных не различались и составляли у женщин 0,892±0,013, а у мужчин 0,898±0,010.

Исследование коэффициентов светопроводности установило, что у женщин в этой возрастной группе данный оптический показатель в крайней части коротковолнового диапазона (39,2±2,3) ниже, чем у мужчин (42,7±2,6), р < 0,05.

Интенсивность фотолюминесценции и частота просветления в тканях красной каймы губ не различались у молодых мужчин и женщин.

Приведенные данные натолкнули на мысль, что у молодых женщин в отличие от мужчин этой же возрастной группы, в тканях красной каймы губ при инсоляции создаются более благоприятные условия для репарации видимым светом повреждений, вызванных ультрафиолетовым излучением. У мужчин же создаются условия для кумуляции повреждений красной каймы губ, вызванных ультрафиолетовыми лучами.

У мужчин и женщин в пожилом возрасте не регистрировали отличий в оптической характеристике красной каймы губ при исследовании ее в видимой области спектра. Однако у пожилых мужчин сохраняется неблагоприятный баланс оптических параметров красной каймы губ в отношении патологического действия ультрафиолетовых лучей; при таких как у женщин коэффициентах поглощения видимого света красной каймой губ, коэффициент поглощения ультрафиолетовых лучей у мужчин (0,953±0,009) был существенно выше, чем у женщин (0,919±0,015), р<0,01. Кроме этого, видно, что коэффициент поглощения ультрафиолетового излучения красной каймой губ у пожилых мужчин, и женщин оказался выше, чем у молодых (р<0,01).

Таким образом, было установлено, что оптические свойства красной каймы губ у мужчин и женщин, а также их возрастные изменения могут влиять на степень риска развития предраковых изменений красной каймы губ. Кроме того, были определены оптические параметры здоровой красной каймы губ. Это необходимо для оценки изменений в очагах предрака по их оптическим параметрам в процессе консервативной терапии больных с данной патологией.

В определенной степени предраковые заболевания красной каймы губ можно расценивать как промежуточное состояние между здоровым состоянием данного участка покровов человека и раком губы. В связи с этим, ориентируясь на задачи настоящего исследования, прежде всего был проведен анализ оптических параметров клинически здоровой красной каймы губ, очагов их предраковых изменений и рака губы. Оказалось, что у лиц с клинически здоровой красной каймой губ и у больных с ее предраковыми изменениями статистически достоверно различались 70% изучаемых оптических показателей. Число статистически достоверно отличающихся оптических параметров очагов предрака и рака губы составило 85%.

Далее нас интересовала специфичность установленных оптических показателей для предраковых изменений красной каймы губ и рака губы, то есть их диагностическое значение. Этот вопрос можно было решить путем выявления связей изучаемых оптических параметров очагов поражения с его морфологическими элементами, имеющими диагностическое значение. Морфометрия очагов поражения красной каймы губ и параллельное исследование их оптических параметров показали, что увеличение клеточной плотности невоспалительных пролифератов с 1150 кл. - 2786 кл. на 1 мм2 до 4026 кл. - 6757 кл. на 1 мм2 отражалось регистрируемыми оптическими показателями следующим образом.

Коэффициенты поглощения света в крайней части коротковолнового диапазона снижались с 0,88±0,01 до 0,85+0,01, р<0,05, в остальных диапазонах видимой области спектра повышались: в пограничной части коротковолнового диапазона с 0,78+0,02 до 0,84+0,02, (р<0,05), в средневолновом диапазоне с 0,78+0,01 до 0,84+0,01, (р<0,05), в пограничной части коротковолнового диапа-

зона с 0,77±0,02 до 0,84+0,01, (р<0,05) и в крайней части длинноволнового диапазона с 0,78+0,02 до 0,86+0,02, (р<0,05).

Коэффициенты светопроводности уменьшались в крайней части коротковолнового диапазона с 22,3±1,2 до 16,6± 1,2, (р<0,05), в пограничной части этого диапазона с 44,8±3,1 до 36,2±2,6, (р<0,05), в средневолновом диапазоне с 76,3±1,8 до 49,3±6,4, (р<0,01), в пограничной части коротковолнового диапазона с 69,9±6,9 до 56,8±6,0, (р<0,05). В крайней части длинноволнового диапазона коэффициенты светопроводности не менялись.

Интенсивность фотолюминесценции увеличивалась во всем коротковолновом диапазоне с 16,8±0,8 до 20,8±0,9, (р<0,05) и с 8,2±0,6 до 10,5±0,9, (р<0,05), а в крайней части длинноволнового диапазона с 10,0±50,76 до 13,8±1,1, (р<0,05). В остальных диапазонах данный оптический параметр исследуемых тканей существенно не менялся.

Частота просветления тканей красной каймы губ в очагах поражения, возникающая под воздействием проходящего света, также увеличивалась при повышении клеточной плотности невоспалительных пролифератов, но только в крайней части коротковолнового диапазона с 6,5±0,5 до 17,5±0,8, (р<0,05). В остальных же диапазонах видимой области спектра данный оптический параметр красной каймы губ очагов поражения статистически достоверно не менялся.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что клеточная плотность невоспалительных пролифератов играет весьма существенную роль в формировании комплексов оцениваемых оптических показателей.

В процессе оценки роли клеточной плотности невоспалительных проли-фератов в формировании комплексов изучаемых оптических параметров красной каймы губ в очагах предрака и рака губы, возник вопрос о характере различий коэффициентов светопроводности, зарегистрированных у лиц с клинически здоровой красной каймой губ и у пациентов, страдавших ее предраковыми заболеваниями. Очевидно, что в очагах предрака плотность эпителиоцитов превышает таковую у лиц со здоровой красной каймой губ. Однако, как указывалось ранее, у больных предраком светопроводность тканей в очагах поражения

в ряде диапазонов видимой области спектра была выше, чем у лиц с клинически здоровой красной каймой губ. То есть характер отражения регистрируемыми оптическими параметрами различной клеточной плотности невоспалительных пролифератов приводит к мысли о том, что на светопроводность тканей губы у больных с предраковыми ее изменениями оказывают существенное влияние другие патоморфологические изменения в очагах поражения.

В диагностическом аспекте при предраковых заболеваниях красной каймы губ весьма важной является оценка митотической активности клеток невоспалительных пролифератов, которая оценивалась по степени вариабельности объема данных клеток. Исследование характера отражения данного морфомет-рического параметра регистрируемыми оптическими показателями очагов поражения красной каймы губ показало следующее. Увеличение вариабельности клеток невоспалительных пролифератов с ±67 мкм3 - ±131мкм3 до ±176 мкм3 -±288 мкм3 отражалось регистрируемыми оптическими параметрами следующим образом.

Коэффициенты поглощения света красной каймой губ у наблюдаемых пациентов статистически достоверно не различались в сравниваемых группах во всей видимой области спектра.

Коэффициенты светопроводности также статистически достоверно не различались у больных с различной митотической активностью клеток невоспалительных пролифератов во всех диапазонах видимой области спектра.

Сравнительный анализ интенсивности фотолюминесценции позволил выявить существенные отличия данного оптического параметра при различной митотической активности клеток невоспалительных пролифератов. Так оказалось, увеличение данного морфометрического параметра отражалось повышением интенсивности фотолюминесценции в крайней части коротковолнового диапазона с 18,3±0,8 до 22,06±0,97, (р<0,05), в пограничной части данного диапазона с 7,9±0,7 до 11,7±1,1, (р<0,05) а также в пограничной части длинноволнового диапазона с 3,9±0,4 до 6,3±0,6, (р<0,05) и в крайней части этого диапазона с 11,1±1,4 до 14,9±1,3, (р<0,05). В средневолновом же диапазоне данный

оптический показатель не менялся при повышении митотической активности клеток пролифератов.

Частота просветления, возникающего под воздействием проходящего света, также увеличивалась в тканях очагов поражения при повышении мито-тической активности клеток невоспалительных пролифератов в крайней части коротковолнового диапазона с 13,6+1,3% до 22,1+1,1%, (р<0,05) и в пограничной части этого диапазона с 2,1+0,5% до 7,5+0,6%, (р<0,05) а также в пограничной части длинноволнового диапазона видимой области спектра с 0,6+0,2% до 2,8+0,4%, (р<0,05). В остальных диапазонах не регистрировали изменений частоты просветления при увеличении данного морфометрического параметра.

Далее нас интересовал характер отражения регистрируемыми оптическими параметрами очагов поражения величины воспалительных изменений в них. Оказалось, что увеличение относительной доли сосудов с 6,7% - 7,1% до 11,5% - 15,4% не сопровождалось изменением оптических показателей. Увеличение же клеточной плотности воспалительных инфильтратов в очагах поражения у наблюдаемых больных от 786 кл. - 2057 кл. на 1 мм2 до 3902 кл. - 6244 кл.

! 2

на 1 мм отражалось регистрируемыми оптическими параметрами следующим образом.

Так, коэффициенты светопроводности повышались в пограничной части коротковолнового диапазона с 27,+25,2 до 37,7+3,3, (р<0,05), в средневолновой области спектра с 39,9+7,4 до 55,4+9,3, (р<0,05), в пограничной части длинноволнового диапазона с 41,1+5,6 до 63,4+8,8, (р<0,05) и в крайней части этого диапазона с 52,1+13,0 до 72,9+6,4, (р<0,05). Остальные оцениваемые оптические параметры очагов поражения красной каймы губ не менялись при увеличении клеточной плотности воспалительных пролифератов.

Таким образом, проведенные параллельные исследования регистрируемых оптических параметров при предраке красной каймы губ и раке губы со структурными элементами этих же очагов поражения, имеющих диагностическое значение, показали их тесную связь. Это доказывает то, что общие комплексы оцениваемых оптических показателей у больных предраком красной

каймы губ и у больных раком губы носят специфический характер для каждой из указанных патологий и имеют, таким образом, диагностическое значение. При этом в диагностическом аспекте немаловажное значение имеет установленный факт, что при предраковых изменениях весьма существенную роль в формировании комплексов оптических параметров играет воспалительный процесс, тогда как при раке губы превалирующее влияние на регистрируемые оптические показатели оказывает опухолевый пролиферат.

Определение диагностических оптических критериев предрака красной каймы губ и рака губы позволило нам придерживаться нижеследующей тактики в идентификации данной патологии.

После обследования больного врачом проводилась регистрация и анализ оптических параметров красной каймы губ в очаге поражения. Далее осуществляли цитологическое (гистологическое) исследование. Таким образом, всего было обследовано 52 больных.

На основании только клинических данных у 15 больных (28,8%) диагностировали ограниченный предраковый гиперкератоз, у 12 (23%) - метеорологический хейлит, 10 пациентов (19,2%) страдали абразивным преканкрозным хейлитом Манганотти, с кератоакантомой было 9 человек (17,3%), с лейкоплакией - 4 (7,6%) и с хронической трещиной губы - 2 (3,8%). При оценке результатов диагностики предраковых изменений красной каймы губ и рака губы оказалось, что у 6 больных послеоперационное гистологическое исследование выявило рак губы, который не был диагностирован при оценке клинических данных. Это составило 11,5% недиагностированных случаев.

При применении же для диагностики предрака и рака красной каймы губ комплексной оценки клинических и оптических критериев данной патологии число не диагностированных случаев рака губы было значительно меньше (2) и составило 3,8%, р<0,05.

Использование традиционной тактики при диагностике предрака и рака красной каймы губ, включавшей оценку клинических и цитологических (гисто-

логических) данных дало 3 (5,8%) случая, не диагностированного рака губы, что статистически достоверно не отличалось от числа не диагностированных случаев при использовании только анализа клинических данных (рис. 1).

Рассматривая результаты диагностики изучаемой патологии, следует отметить, что при оценке ее оптических диагностических критериев имела место гипердиагностика рака губы. Это объясняется тем, что регистрируемые оптические параметры отражают не только диагностически значимые структуры очага поражения, но и интенсивность обменных процессов, нарастающих при озло-качествлении.

Анализ результатов диагностики предраковых изменений красной каймы губ с применением только клинических критериев и с использованием их в комплексе с оптическими диагностическим критериями данной патологии, показал следующее. В 9 случаях диагнозы предрака красной каймы губ, установленные с помощью только клинических данных, не были подтверждены цитологически (гистологически), что составило 19,5% (исключая верифицированный рак губы). При оценке клинических диагностических критериев отмечалась гипердиагностика. Использование же в комплексе клинических и оптических диагностических критериев для идентификации данной патологии уменьшило число диагностических ошибок до 4 (8,7%), р<0,05. идентификации данной патологии уменьшило число диагностических ошибок до 4 (8,7%), р < 0,05.

Таким образом, полученные данные показали, что использование в диагностике предраковых изменений красной каймы губ оптических диагностических критериев существенно повышает точность идентификации данной патологии неинвазивным способом. При этом существенное значение имело то, что оценку оптических параметров очагов поражения, отражающих диагностически значимые морфологические изменения, можно проводить многократно, поскольку они атравматичны. А это дало возможность в наиболее ранние сроки выявлять процесс озлокачествления и осуществлять органосохраняющее радикальное лечение.

А

11,5%

88,5 %

Б

3,8 %

96,2%

В

5,8 %

94,2 %

□ - диагностированные случаи; И - не диагностированные случаи

Рис. 1. Точность диагностики предраковых заболеваний красной каймы губ только по клиническим (А), оптическим (Б) и предоперационным цитологическим (гистологическим) данным (В).

Из 52 больных, которым мы проводили диагностику предраковых заболеваний красной каймы губ с использованием диагностических оптических кри-

териев данной патологии, 23 человека (44,2%) были прооперированы непосредственно после первичного обращения, а 29 пациентов (55,86%) получали консервативное лечение и находились под наблюдением. При этом контроль за эффективностью терапии осуществлялся с помощью клинических диагностических критериев в комплексе с оптическими, а в ряде случаев проводилось цитологическое (гистологическое) исследование. Консервативное лечение носило строго индивидуальный характер и включало традиционно применяемые при данной патологии средства. А именно, назначали внутрь и парентерально витамины «А», «Е», «В|», «Вг», «В^» «РР», а также экстракт алое, актовегин. Наружное лечение заключалось в назначении на очаг поражения масляно1 о раствора витамина «А», винилина, мазей актовегина (солкосерила), 5% метилура-циловой мази, солнцезащитных средств.

Учитывая результаты исследования оптических свойств красной каймы губ у практически здоровых мужчин и женщин различного возраста, а также общепризнанную роль ультрафиолетового излучения в развитии предрака и рака губы и репарационное действие излучения видимой области спектра в отношении повреждений, вызванных ультрафиолетовыми лучами, наблюдаемым больным было проведено светолечение в комплексе с традиционной консервативной терапией. Применялось воздействие излучением видимой (В) области спектра в виде импульсов (И). Это, на наш взгляд, позволило придать консервативному лечению более выраженную патогенетическую направленность.

Курс ВИ-светолечения продолжался в течение 2 недель. Источником света видимой области спектра служил излучатель (лампа накаливания) применявшийся в настоящей работе для изучения оптических параметров красной каймы губ. Световые воздействия на очаги поражения и прилежащие участки красной каймы губ осуществлялось импульсами продолжительностью 2-3 секунды. Импульсное воздействие применялось в связи с тем, что при таком характере облучения отмечается наиболее глубокое проникновение света в ткани (Русак Ю.Э. и соавт., 1999). Продолжительность одного сеанса составляла 10 -12 минут и не менялась в течение всего курса светолечения.

Часть наблюдавшихся больных (12 из 29) в силу ряда субъективных и объективных причин не получала ВИ-светолечения. Поэтому все пациенты, получавшие консервативное лечение, были условно разделены на две группы: первую составили лица, получившие традиционную консервативную терапию в комплексе с ВИ с;ветолечением, а вторую - лица, не получившие подобного лечения с данной патогенетической направленностью.

Через 6 недель после начала лечения в первой группе число пациентов, у которых наступило клиническое выздоровление, оказалось существенно выше у 14 из 17 пациентов (82,0%), чем во второй группе больных - у 5 из 12 (41,7%), р<0,05 (рис. 2,3). Аналогичные данные были получены при анализе оптических диагностических критериев. А именно, в первой группе количество лиц с нормализовавшимися оптическими показателями красной каймы губ составило 12 из 17 (70,6%) и существенно превысило число пациентов из второй группы с подобной оптической характеристикой красной каймы губ - 4 из 12 (33,3%), р<0,05. Из первой группы 3 (17,6%) пациентам по показаниям консервативное лечение было прекращено: их прооперировали.

Послеоперационное гистологическое исследование не выявило у них оз-локачествления. Среди больных второй группы было прооперировано значительно больше пациентов, чем в первой - 6 из 12 (50,0%), (р<0,05). У 2 (16,7%)

человек из них послеоперационное гистологическое исследование установило плоскоклеточный ороговевающий рак. При этом важно отметить, что у одного больного рак губы был диагностирован только по оптическим диагностическим критериям, а у другого пациента лишь анализ оптических показателей очага поражения позволил выявить в нем отрицательную динамику и принять решение на хирургическое лечение.

Итак, достигнутый конечный результат применения диагностических оптических критериев предраковых заболеваний красной каймы губ и рака губы в достаточной степени доказывает практическую значимость решения задачи не-инвазивного исследования морфологии тканей красной каймы губ при ее предраковых изменениях.

ВЫВОДЫ

1. Особенности оптических свойств красной каймы губ у практически здоровых мужчин различного возраста могут являться фактором риска в развитии предрака и рака губы. Это выражается в том, что у молодых мужчин коэффициенты поглощения красной каймы губ в видимой области спектра ниже, чем у молодых женщин при сходных коэффициентах поглощения ультрафиолетовых лучей. У пожилых мужчин, имеющих коэффициенты поглощения излучения видимой области спектра, как у пожилых женщин, коэффициенты поглощения ультрафиолетового излучения выше, чем у женщин данного возраста. Коэффициенты поглощения ультрафиолетового излучения с возрастом повышаются.

2. У больных предраком красной каймы губ и раком губы увеличение клеточной плотности невоспалительных пролифератов отражается регистрируемыми оптическими параметрами очагов поражения в виде повышения коэффициентов поглощения света, снижения светопроводности исследуемых тканей, повышением интенсивности фотолюминесценции и частоты просветления в них.

3. Тесная связь регистрирумых оптических показателей очагов предрака красной каймы губ и рака губы с диагностически значимыми морфометрическими

параметрами доказывает специфичность установленных оптических показателей для данной патологии и свидетельствует об их диагностической значимости.

4. Использование при верификации предраковых изменений красной каймы губ и рака губы оптических диагностических критериев в комплексе с клиническими данными повышает точность диагностики, по сравнению с традиционной диагностической тактикой, на 10,8%.

5. Патогенетическая направленность консервативной терапии больных предраком красной каймы губ, основанная на выявленных половых и возрастных особенностях оптических свойств красной каймы губ, позволила снизить число оперативных вмешательств при данной патологии с 50,0% до 17,6%, а количество озлокачествлений - на 16,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике предраковых изменений красной каймы губ и в процессе консервативной терапии больных данной патологией целесообразно проводить оценку in vivo коэффициентов поглощения света пораженными тканями, коэффициентов их светопроводности, интенсивности фотолюминесценции и частоты просветления в них, отражающих патоморфологические изменения в очагах поражения. Это позволяет определить степень приближения предрака к раку и осуществлять своевременное радикальное и органосохраняющее лечение.

2. Рекомендуется применять в комплексе со средствами консервативной терапии больных предраком красной каймы губ использовать световые воздействия видимой области спектра на красную кайму губ, что повышает эффективность терапии и снижает риск озлокачествления.

3. При длительной инсоляции мужчинам любого возраста, учитывая выявленные у них оптические особенности красной каймы губ, следует наносить на ее поверхность солнцезащитные средства, так как это снижает риск возникновения ее предраковых изменений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оптические и клинические диагностические критерии предрака красной каймы губ // В сб. тезисов VIII Всероссийского съезда дерматологов и венерологов. М, 2001. Ч. I. С. 71. (соавт. Журавель В.Г.).

2. Возрастные оптические особенности клинически здоровой красной каймы губ у мужчин и женщин (к патогенезу предрака красной каймы губ) // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2003. №3. С. 62-64. (со-авт. Журавель В.Г.)

3. К вопросу о лечении предраковых заболеваний красной каймы губ // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Ставрополь, 2003. С. 165168.

4. Неинвазивная оценка патоморфологических изменений при предраке красной каймы губ // Методические рекомендации. Ставрополь, 2003.9 с.

5. Способ определения патоморфологических изменений кожи по ее оптическим параметрам, регистрируемым in vivo (соавт. Журавель В.Г., Журавель Р.В.) Патент №2187955. Бюл. № 24 от 27.08.2002.

6. Способ избирательного изменения чувствительности клеток с различной интенсивностью деления к лучистой энергии (соавт. Журавель В.Г., Журавель Р.В.). Патент №2188423. Бюл. № 24 от 27.08.2002.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ N8 281 . Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПЯЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 47-34-88

«î 199 It

РНБ Русский фонд

2005-4 16928

V

Актуальность проблемы. Предраковые заболевания красной каймы губ относятся к весьма распространенной патологии [10,54,61,97,152]. Потенциальная возможность предраковых заболеваний трансформироваться в рак делает задачу их диагностики весьма актуальной. Это связано с тем, что, с одной стороны, начатое на ранних этапах заболевания адекватное лечение с большей вероятностью позволит добиться выздоровления, а с другой стороны, выявление начала малигнизации даст возможность провести радикальное и органосохраняющее лечение. Однако, рак губы не только продолжает занимать ведущие места в онкологической заболеваемости, но и регистрируется рост данной патологии и ее «омоложение» [25,47,85,151,153]. Указанное говорит о важности тех усилий, которые прилагаются для совершенствования диагностики и лечения предраковых заболеваний красной каймы губ [37,46,56,68,74,95,152].

Клинические проявления предрака красной каймы губ, как правило, не дают возможности достаточно точно определить степень патоморфологических изменений в очаге поражения, то есть установить, насколько имеется приближение к раку, и врач вынужден прибегать к цитологическим и гистологическим исследованиям, что не является безвредным. Кроме того, оценить эффективность терапии, основываясь на клинических данных и результатах однократно проведенного цитологического (гистологического) исследования весьма затруднительно. Отсюда возникает необходимость применения неинвазивных методов диагностики, позволяющих установить степень патологических изменений в тканях красной каймы губ при ее предраковых заболеваниях.

Учитывая, что данные патоморфологические изменения регистрируются при светооптическом изучении цитологических (гистологических) препаратов, наиболее обоснованным является исследование закономерностей отражения патоморфологии в очагах предрака красной каймы губ ее оптическими параметрами, регистрируемыми in vivo. Очевидно, что неинвазивная, количественная и объективная оценка оптических параметров очагов поражения, связанных с диагностически значимыми структурами, существенно расширит возможности эффективного лечения данной категории больных.

Цель исследования и задачи исследования. Целью работы явилось определение диагностических оптических критериев предраковых изменений красной каймы губ, применение которых повысит точность диагностики данной патологии, и будет способствовать эффективной, радикальной и органосохраняющей терапии больных предраком красной каймы губ и раком губы. Для достижения этой цели решались следующие задачи:

- изучить в условиях in vivo оптические параметры клинически здоровой красной каймы губ, очагов предраковых поражений и рака губы;

- установить морфометрические параметры патоморфологических изменений при предраке красной каймы губ, имеющие диагностическое значение; определить закономерности отражения изученных патоморфологических изменений в очагах предраковых заболеваний красной каймы губ ее оптическими параметрами, регистрируемыми in vivo, установив тем самым диагностические оптические критерии данной патологии;

- усовершенствовать методы терапии больных предраком красной каймы губ, используя возрастные и половые особенности оптических свойств красной каймы губ и применяя наряду с клиническими диагностическими критериями, установленные диагностические оптические критерии для оценки динамики изменений в тканях красной каймы губ в процессе консервативной терапии.

Научная новнзна. Определены оптические свойства клинически здоровой красной каймы губ в видимой и ультрафиолетовой областях спектра у мужчин и женщин различного возраста. Установлен характер отражения регистрируемыми in vivo оптическими параметрами очагов предраковых изменений красной каймы губ клеточной плотности невоспалительных пролифератов, митотической активности их клеток, клеточной плотности воспалительных инфильтратов. Впервые выявлены диагностические оптические критерии предраковых изменений красной каймы губ и рака губы. Усовершенствована консервативная терапия предраковых заболеваний красной каймы губ за счет повышения ее патогенетической направленности.

Практическая значимость работы. Использование установленных оптических диагностических критериев предраковых изменений красной каймы губ и рака губы в комплексе с оценкой клинических и цитологических , (гистологических) данных при идентификации данной патологии позволило повысить точность диагностики на 10,7%.

Повышение патогенетической направленности консервативной терапии, основанной на установленных возрастных и половых особенностях оптических свойств красной каймы губ дало возможность повысить эффективность лечения, что привело к снижению числа случаев малигнезации очагов предрака на 16,7% и уменьшению случаев оперативных вмешательств на 32,4%.

Динамическое наблюдение за больными предраком красной каймы губ с применением оптических диагностических критериев в процессе консервативной терапии дало возможность выявлять на ранних этапах отрицательную динамику изменений в очагах поражения и прибегать к своевременному хирургическому лечению, которое носило радикальный и органосохраняющий характер.

Внедрение в практику. По материалам диссертации внедрены методические рекомендации «Неинвазивная оценка патоморфологических изменений при предраке красной каймы губ». Новый метод диагностики предраковых заболеваний красной каймы губ и рака губы, включающий применение оптических диагностических критериев данной патологии наряду с традиционными клиническими и цитологическими (гистологическими) методами внедрен в работу Ставропольского краевого клинического онкологического диспансера и Ставропольского краевого клинического кожно-венерологического диспансера. Результаты исследований используются при изложении лекционного материала и на практических занятиях в разделе «Злокачественные новообразования кожи» при обучении студентов, семейных врачей, врачей-интернов и врачей дермато-венерологов факультета последипломного образования (г.г. Ставрополь, Краснодар, Курск, Казань).

Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации доложены на заседаниях Ставропольского филиала Российского общества дерматологов и венерологов (г. Ставрополь, 1999 г., 2003 г.), УШ Российском съезде дерматологов и венерологов (г. Москва, 2001 г.), XI итоговой научной конференции молодых ученых и студентов (г. Ставрополь, 2003 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе получено 2 патента на изобретения.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 106 отечественных и 66 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Особенности оптических свойств красной каймы губ у практически здоровых мужчин различного возраста могут являться фактором риска в развитии предрака и рака губы. Это выражается в том, что у молодых мужчин коэффициенты поглощения красной каймой губ в видимой области спектра ниже, чем у молодых женщин при сходных коэффициентах поглощения ультрафиолетовых лучей. У пожилых мужчин, имеющих коэффициенты поглощения излучения видимой области спектра, как и у пожилых женщин, коэффициенты поглощения ультрафиолетового излучения выше, чем у женщин данного возраста. Коэффициенты поглощения ультрафиолетового излучения с возрастом повышаются.

2. У больных предраком красной каймы губ и раком губы увеличение клеточной плотности невоспалительных пролифератов отражается регистрируемыми оптическими параметрами очагов поражения в виде повышения коэффициентов поглощения света, снижения светопроводности исследуемых тканей, повышением интенсивности фотолюминесценции и частоты просветления в них.

3. Тесная связь регистрирумых оптических показателей очагов предрака красной каймы губ и рака губы с диагностически значимыми морфометрическими параметрами доказывает специфичность установленных оптических показателей для данной патологии и свидетельствует об их диагностической значимости.

4. Использование при идентификации предраковых изменений красной каймы губ и рака губы оптических диагностических критериев в комплексе с клиническими данными повышает точность диагностики, по сравнению с традиционной диагностической тактикой, на 10,8%.

5. Патогенетическая направленность консервативной терапии больных предраком красной каймы губ, основанная на выявленных половых и возрастных особенностях оптических свойств красной каймы губ, позволила снизить число оперативных вмешательств при данной патологии с 50,0% до 17,6%, а количество озлокачествлений на 16,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике предраковых изменений красной каймы губ а также консервативной терапии больных данной патологией целесообразно оценивать in vivo коэффициенты поглощения света пораженными тканями, коэффициенты их светопроводности, интенсивность фотолюминесценции и частоты просветления в них, отражающих патоморфологические изменений в очагах поражения поскольку это позволяет проводить своевременное радикальное и органосохраняющее лечение.

2. Рекомендуется в комплексе консервативной терапии больных предраком красной каймы губ применять световые воздействия видимой области спектра на красную кайму губ, что снижает риск озлокачествления и повышает эффективность терапии.

3. При длительной инсоляции мужчинам любого возраста, учитывая выявленные у них оптические особенности красной каймы губ, следует наносить на ее поверхность солнцезащитные средства, что снизит риск возникновения ее предраковых изменений.