Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Микрогемоциркуляторные нарушения и их коррекция в комплексном лечении абразивного преканцерозного хейлита Манганотти

РГ6 ОД

2 мм' ¡-^

На правах рукописи

ПАЩЕНКО Виктор Владимирович

МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ НАРУШЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ АБРАЗИВНОГО ПРЕКАНЦЕРОЗНОГО ХЕЙЛИТА МАНГАНОТТИ

14.00.21 — СТОМАТОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург Самара 1996 г.

Работа выполнена в Военно-медицинской академии и на Самарском военно-медицинском факультете.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Балин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Б. Н. Казишш доктор медицинских наук А. А. Лимберг.

Ведущая организация — Санкт-Петербургская

академия постдппломного медицинского образования.

Защита состоится «Моя 1996 г. в_часов

на заседании диссертационного совета Военно-медицинской академии (194175, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан « 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор А. С. Киселев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Увеличение роста онкологических заболеваний находится в прямой зависимости от социальных причин и условий жизни человеческого общества. Вопросы профилактики злокачественных опухолей выдвигаются в ряд наиболее актуальных проблем медицинской науки.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что канцерогенез является длительным, многостадийным процессом, которому всегда предшествуют предраковые состояния, значительно различающиеся по клиническому течению, степени прогрессии и прогнозу (Шабад А. М., 1967; Немировский М. А., 1974). Своевременное выявление патологических предраковых процессов имеет большое практическое значение для профилактики рака.

Абразивный преканцерозный хейлит Манганотти (ХМ) многие авторы относят к облигатным предракам с высокой потенциальной злокачественностью, от 9% до 42% (Урбанович Л. И., 1967; Машкиллейсон А. Л., 1970; Айдемиров А. А., 1986). Учитывая упорно рецидивирующий характер клинического течения заболевания, прогностическую трансформацию в рак, врачи-стоматологи, дерматологи и онкологи сталкиваются не только с проблемой своевременного выявления, но и выбора эффективных методов лечения данной патологии.

Вместе с тем, существующие методы лечения хейлита Манганотти не в полной мере являются адекватными к патогенетической терапии и имеют определенные недостатки, что приводит к развит тию осложнений (Петерсон Б. Е. и соавт., 1982).

■Вышесказанное обусловливает актуальность разработки и совершенствование новых, более эффективных способов комплексного лечения ХМ, с учетом воздействия на этиологические факторы и патогенетические механизмы.

Исследования ряда авторов подтверждают мнение о том, что в развитии ряда воспалительных и дегенеративных процессов имеют место расстройства трофической функции капиллярно-соединительных структур (Казначеев В. П., Дзизинский А. А., 1975; Уг-нивенко В. И. и соавт., 1988).'

Вместе с тем, в литературе недостаточно освещены вопросы, отражающие характер взаимосвязи микроциркуляторных нарушений с преканцерозными изменениями красной каймы губы (ККГ) при хейлите Манганотти. Мало изучены вопросы состояния микрососудов соединительной ткани при ХМ после воздействия на красную кайму губы вазоактивными лекарственными препаратами, что и послужило основой настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось совершенствование комплексного патогенетического метода лечения хейлита Манганотти на основе изучения микроциркуляторных, морфофункциональных и ультраструктурных изменений в тканях губы.

Для решения цели исследования были поставлены следующие конкретные задачи:

1. Изучить этиологические факторы, особенности клинического течения заболевания и характер сопутствующей соматической патологии у больных хейлитом Манганотти.

2. С помощью комплексных клинико-функциональных, цито-морфологических и электронно-микроскопических исследований установить характер взаимосвязи микрогемоциркуляторных нарушений с преканцерозными изменениями эпителия и соединительной ткани красной каймы губ у больных хейлитом Манганотти.

3. На биологической модели нарушений микрогемоциркуляции провести экспериментальное обоснование возможности их устранения при местном использовании различных вазоактивных препаратов.

4. Усовершенствовать и апробировать в клинике комплексный метод патогенетического лечения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти с использованием вазоактивных препаратов.

Научная новизна. Впервые проведены клинико-функциональные, морфологические исследования эпителия, соединительной ткани и микроциркуляторного русла красной каймы губы при абразивном преканцерозном хейлите Манганотти. Выявлены функционально-морфологические изменения подэпителиальной соединительной ткани, предшествующие дистрофии эпителия губы и подтверждающие предраковый характер заболевания.

Объективно установлена роль микроциркуляторных нарушений в соединительнотканной строме красной каймы губы и возникновении абразивного преканцерозного хейлита Манганотти.

На основании экспериментальных данных разработана новая методика лечения хейлита Манганотти вазоактивными лекарственными средствами, что позволило оптимизировать комплексную терапию.

Впервые изучена динамика состояния эпителия, сосудов и клеток подэпителиальной ткани после лечения ХМ вазоактивными лекарственными средствами.

Впервые установлено, что под влиянием вазоактивных лекарственных средств на патологически измененные микрососуды ликвидируется межтканевая дезорганизация губы, что способствует предупреждению рецидивов заболевания и малигнизации предра-ка красной каймы губы.

Практическая значимость. В практическое здравоохранение внедрен патогенетически обоснованный, комплексный метод лечения больных преканцерозным абразивным хейлитом Манганотти, который включает в себя применение вазоактивных лекарственных препаратов.

Клинические наблюдения показали высокую эффективность метода коррекции микроциркуляторных нарушений красной каймы губы, доступность выполнения его в амбулаторных условиях, наличие стойкого терапевтического эффекта, позволяющего добиться полноценной эпителизацин эрозии.

Внедрение в практику. Новый метод лечения больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти с применением вазоактивных лекарственных средств внедрен в учебный процесс кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии военно-медицинского факультета, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии факультета усовершенствования врачей Самарского государственного медицинского университета, при проведении практических занятий со слушателями ВМФ, подготовке клинических ординаторов и врачей Самарской области.

Методика комплексного лечения ХМ с учетом коррекции мик-роциркуляторного русла красной каймы губ внедрена в практику стоматологических отделений областной больницы им. Калинина, окружного военного госпиталя № 358 ПриВО, поликлиник № 1 и 15 г. Самары, клиники кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научных конференциях профессорско-преподавательского состава военно-медицинского факультета лри Самарском медицинском университете в 1994, 1995, 1996 гг., а также научно-практической конференции Московского медицинского стоматологического института им. Н. А. Семашко в 1995 г., на объединенном заседании кафедр терапевтической, хирургической, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии военно-медицинского факультета, гистологии и эмбриологии, патологической анатомии Самарского медицинского университета (1996 г.). Диссертационный материал доложен на межкафедральном совещании кафедр офтальмологии, оториноларингологии, нейрохирургии, челюстно-лицевой хирургии и стоматологии Военно-медицинской академии (1996 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них: в центральной печати — 2; внедрено по теме исследования 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практи-

ческих рекомендаций. Библиография содержит 227 наименований, из них: 165 — отечественных и 62 — иностранных. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 5 таблицами и 28 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Для изучения местного воздействия и выбора вазоактивных лекарственных препаратов при лабораторно-экспериментальном исследовании использовались взрослые особи лягушек. Состояние и динамика микроциркуляции в условиях экспериментальной ишемии и ее коррекции изучались на слизистой оболочке языка и плавательной перепонке.

В условиях клиники для решения поставленных задач проводилось обследование и лечение 32 больных абразивным преканце-розным хейлитом Манганотти. В работе использована классификация предраковых изменений красной каймы губ и слизистой оболочки полости рта (Машкиллейсон А. А., 1970). Распределение больных по возрасту и полу свидетельствовало, что хейлитом Манганотти страдают преимущественно мужчины зрелого и пожилого возраста (94% от общего числа наблюдений).

Таблица I

Продолжительность заболевания у больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти

Продолжительность заболевания Число больных

впервые выявленных ранее лечившихся

До 2-х лет 3 2

От 2 до 5 лет 2 12

Свыше 5 лет — 13

Всего 5 27

Контрольную группу составили 27 больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти, у которых проводимые ранее консервативные и хирургические методы лечения оказались неэффективными и привели к возникновению рецидивов заболевания в различные сроки наблюдения. В основную группу вошли 5 пациентов с впервые выявленным заболеванием и 27 пациентов, ранее безуспешно лечившихся традиционными методами. Всего 32 человека.

Локализация очага поражения на красной кайме нижней губы справа и центральной части в виде единичной эрозии отмечена в 81% случаев. В 8 случаях наблюдали 2 эрозии овальной формы. Размеры очага поражения варьировали от 0,5 до 1,2 см. Возникновение рецидивов после спонтанной эпителизации на других участках губы выявлено в 62,5% случаев наблюдений. На прежнем месте локализации очага рецидив наблюдался у 12 больных.

Распределение больных по возрасту, полу, локализации очага поражения, сопутствующим заболеваниям было однородным (р<0,05).

Обследование и лечение больных проводилось на базе стоматологического отделения окружного военного госпиталя (ОВГ-358) Приволжского военного округа, областной клинической больницы, на кафедре челюстно-лицевой хирургии и стоматологии медицинского университета г. Самары.

Методика комплексного лечения предполагала общее лечение фоновых и сопутствующих заболеваний у врачей-терапевтов, кардиологов, эндокринологов, а при наличии медицинских показаний — консультации необходимых специалистов. Особое внимание уделялось нарушениям липидного метаболизма у больных. Поэтому общая терапия была направлена на устранение гипер-холестеринемии различными лекарственными средствами и строгое соблюдение антнатерогенной диеты при периодическом контроле биохимических параметров крови. Обязательно учитывалось наличие у пациентов различных факторов риска п проводилась их профилактика: запрет курения, длительного пребывания на солнце, злоупотребления алкоголем, нормализация питания с исключением горячей и раздражающей пищи.

Всем пациентам контрольной и основной групп проводилась тщательная санация полости рта и рациональное протезирование зубов.

В контрольной группе пациентов, наряду с устранением гипер-холистеринемии, базовой терапией являлась витаминотерапия: внутримышечные инъекции 5% раствора аскорбиновой кислоты — 5 мл, 6% раствор пиридоксина гидрохлорида — 2 мл, 3,44% раствор ретинола ацетата по 5 капель внутрь 3 раза в день после еды.

Местно назначались аппликации средств, стимулирующих эпи-телизацшо: витамина А, метилурацила, солкосерилового желе, кортикостероидных и антибиотических мазей.

При неэффективности консервативной терапии прибегали к выполнению хирургического или электроиссечения патологического очага — у 8 больных, криодеструкции — в 6 случаях, лазерного выпаривания — в 6 случаях, УЗ-эксфолиации — у 5 пациентов. Курс рентгенотерапии был проведен 2 пациентам.

Пациентам основной группы проводили общее лечение у врачей-интернистов с учетом сопутствующей патологии. Местная терапия заключалась в использовании вазоактивных лекарственных средств, улучшающих капиллярное кровообращение и транскапиллярный обмен: 1% раствора никотиновой кислоты по 0,5 мл, вводимого инъекционным путем под очаг на ККГ в течение месяца, через день. Для исключения болезненности инъекции никотиновой кислоты перед введением добавляли 0,5 мл 0,5% раствора новокаина. Одновременно назначались аппликации солкосерилового желе на очаг поражения красной каймы губы в течение 30— 35 дней.

При выраженных внутрисосудистых и внесосудистых нарушениях микроциркуляторного русла красной каймы губы апплици-ровали гепариновую и эуфиллиновую мазевую композицию на ди-мексиде в соотношении 1:1:2. Курс лечения и продолжительность аппликаций были идентичными.

Методика экспериментального исследования предполагала изучение микроциркуляторного русла слизистой оболочки языка и плавательной перепонки лягушки в норме и в условиях модели-• руемой ишемии. Целью экспериментального исследования явилось установление эффективности местного воздействия различных вазоактивных лекарственных средств, используемых для коррекции микроциркуляции. Выбор животного был продиктован тем обстоятельством, что слизистая оболочка языка лягушки имеет сходное строение со слизистой оболочкой полости рта человека, а эпителий плавательной перепонки подвержен ортокератозу аналогично эпителию, покрывающему красную кайму губ. Эксперимент проводился на 20 взрослых особях лягушки.

Приготовленный препарат языка и плавательной перепонки лягушки изучали методом биомикроскопии в микроскопе «МБИ-1» при увеличении Х20 и Х40.

Нормальное кровообращение оценивалось по количеству функционирующих микрососудов, величине их просвета, характеру и скорости кровотока (Павленко С. М. и соавт., 1974).

С целью создания условий местной ишемии на слизистую оболочку языка лягушки наносили в качестве сосудорасширяющего препарата две капли 0,1% раствора нафтизина и кристаллик хлорида натрия. В микроскопе наблюдали развивающиеся нарушения микроциркуляции. При этом фиксировалась степень, характер изменений в различных типах микрососудов и продолжительность ишемического состояния.

Нами использовались следующие лекарственные средства: 20% раствор натрия нитропруссида, 1% раствор никотиновой кислоты, раствор гепарина; 5% раствор гливенола, 3% раствор ацетилсали-

циловой кислоты, 15% раствор компламина, 2% раствор парми-дипа, 2,4% раствор эуфиллина, 2% раствор трентала.

Изучалась избирательность местного действия каждого вазо-активного препарата на различные типы микрососудов, устанавливался характер изменений и время, в течение которого наступало восстановление микроциркуляции.

Комплексное обследование больных проводилось с целью выявления ранней онкологической патологии.

При визуальном осмотре мы обращали внимание на состояние кожных покровов лица, наличие изменений на них, характер складок красной каймы губ. При этом фиксировали цвет, блеск, рельеф поверхности, протяженность, локализацию, форму очага поражения и степень инфильтрации подлежащих тканей, величины, консистенции, степени подвижности подбородочных и подчелюстных лимфоузлов.

Более детальное исследование красной каймы губ проводилось методом хейлоскопии с помощью специального оптического прибора: щелевой лампы (ЩЛТ-У42 с фотонасадкой) при максимальном освещении и увеличении Х35 по усовершенствованной методике, предложенной Г. С. Мироненко и М. Д. Филюриным (1985).

В ходе исследования оценивалась способность сосудов к сокращению с помощью 2—4% уксусной кислоты.

На следующем этапе хейлоскопии проводили пробу Шиллера с помощью раствора Люголя. Проба Шиллера не является специфичной на рак, но в комплексе с другими тестами может быть ценной, так как обнаруживает степень йоднегативности в виде полного отсутствия окрашивания в ткани опухоли!

Хейломикроскопическое исследование проводилось нами для объективизации результатов окрашивания, то есть позволяло наблюдать с помощью микроскопа МБИ-1 (100х), приспособленного к работе с живым объектом, величину, форму и взаимное расположение клеточных ядер, выявить скрытый кератоз (Соловьев М. М„ 1983).

Изучение мнкрососудистого русла ККГ проводилось методом бесконтактной витальной биомикроскопии с использование^ щелевой лампы (ЩЛТ-У42 с фотонасадкой). Исследование микрососудистого русла осуществлялось при увеличении Х35 и Х60 с фиксацией на. фотопленку. При этом нами оценивался характер кровотока, его скорость, количество капиллярных петель и число функционирующих сосудов, их форма и структура, окружающий фон. Полученные данные обрабатывались по методике качественного и количественного многофакторного анализа состояния микроциркуляции (Волков В. С., 1976; Маркин Б. Г., Мешал-кин Д. Л., 1976).

Кроме того, проводились исследования состояния микроциркуляции в тканях губы и неинвазивное измерение скорости кровотока в капиллярах у 20 больных хейлитом Манганотти. Они выполнялись на гелий-неоновом лазерном анализаторе капиллярного кровотока (ЛАКК-01) по методу В. И. Козлова (1991). В зачет брались усредненные значения трех показателей регистрируемого сигнала в вольтах, полученные в течение 10-секундного измерения скорости кровотока в капиллярах губы.

С помощью ультразвуковой допплерографии на аппарате «СотЫэоп-бЗО» была получена оперативная информация о состоянии кровотока в приводящих и отводящих сосудах губы. Полученные в виде допплерограмм данные позволяли определить скорость и направление кровотока в микрососудах губы и сравнивались с показателями нормы у здоровых лиц идентичного возраста.

Термометрия участков красной каймы губ проводилась с помощью электронного термометра «МС-ЗВ Отгоп» на различных участках красной каймы губы: в очаге поражения и симметричном с ним участке, в углах рта, центре губы. Исследования выполнялись до начала лечения, через каждые семь суток лечения и после его окончания.

Цитологическое исследование проводилось нами с целью диагностики начала процесса озлокачествления.

После предварительной обработки участка поражения губы забор материала осуществлялся путем получения его отпечатка на предметное стекло. Эти препараты фиксировались смесью Никифорова, а окраска производилась по Гимзе-Романовскому и Па-паниколау.

В нашем исследовании проводилось цитохимическое определение гликогена по методу Шабадаша. Нормальное содержание гликогена в клетках плоского эпителия условно обозначали Н—^ + ; его снижение по сравнению с нормой + + ; и резкое снижение +•

Морфологические исследования проводились у 32 больных с абразивным хейлитом Манганотти на кафедре патологической анатомии Самарского медицинского университета и патологогисто-логической лаборатории патологоанатомических отделений (ОВГ-358) ПриВО и областной больницы им. Калинина (консультант — профессор Силютин В. Г.).

Методика электронно-микроскопического исследования осуществлялась на кафедре гистологии Самарского медицинского университета (консультант — профессор Дробышева Р. А.).

Участки слизистой оболочки красной каймы губ, взятые во время биопсии, фиксировали в 2,5% растворе глготарового альдегида, затем в 2% растворе четырехокиси осмия с последующей заливкой в эпон. Срезы готовили на ультратоме ЛКБ-3, а затем

изучали в электронном микроскопе ЭМЕ-100Б. Полученные элек-троннограммы сравнивали с электроннограммами здоровых тканей губы, взятых при проведении первичной хирургической обработки.

Оценка эффективности лечения проводилась в контрольной и основной группах пациентов в ходе лечения, в ближайшие сроки после его завершения — через 2—3 месяца: и в отдаленном периоде — через 24—36 месяцев.

Полученные результаты исследований обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием пакета прикладных программ «БУБТАТ». Процент допустимых ошибок — р — оценивался по Стьюденту—Фишеру, исходя из значения и общего количества наблюдений (Мерков А. М., Поляков Л. К., 1974).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В начале эксперимента изучали состояние микроциркуляции в нормальных условиях. Микрососуды идентифицировали на основании отличительных морфологических признаков. Прекапилляр-ные артериолы имели более светлую окраску, ровные и четкие границы и располагались параллельно с венулами. Кровоток в них быстрый, гомогенный. Посткапиллярные венулы темной насыщенной окраски, извилистость их более выражена. Просветы сосудов имели соотношение с артериальной частью как 2:1. Характер кровотока непрерывный, скорость равномерная. Собственно капилляры имели четкие контуры, ветвистую форму и окраску интенсивного розового цвета: Кровоток быстрый, гомогенный, скорость на различных участках была одинаковая. Розовый фон участка наблюдения свидетельствовал о достаточно высоком числе функционирующих капилляров.

При создании моделируемой ишемии микроциркуляторного русла языка и плавательной перепонки лягушки уже на второй минуте после аппликационного воздействия отмечено развитие спазма артериол и появление маятникообразного характера кровотока. В это же время число функционирующих капилляров уменьшилось, что выражалось в помутнении фона исследуемого участка слизистой. Изменения в венулярном отделе микроциркуляторного русла, выражавшиеся в расширении просвета венул и чередовавшихся с участками сужения, развивались через 5± ±0,2 мин. Границы сосудов имели нечеткие контуры, наблюдался ретроградный кровоток, а в последующем даже его остановка за счёт «сладж»-феномена на отдельных участках посткапиллярных венул. Внесосудистые изменения достигали своей выраженности

на 10,0+0,6 мин. эксперимента и проявлялись появлением на «мутном» фоне отдельных микрокровоизлияний. Характерные нарушения микроциркуляции внутрисосудистого и внесосудистого типа сохранялись 73,0+5,0 мин.

Самостоятельное восстановление микроциркуляции начиналось с усиления кровотока в артериолах, который вначале был прерывистым, и лишь на 85,0+1,5 минуте приобретал гомогенность. Одновременно отмечалось восстановление капиллярной гемодинамики.

Восстановление в венулярном отделе микроциркуляторного русла начиналось на 92,0+2,0 мин. Ликвидировалась внутрисосу-•дистая агрегация эритроцитов, кровоток ускорялся и приобретал зернистый характер. Границы сосудов становились четкими, а их просветы не имели резких переходов. «Мутный» фон исчезал, однако, отдельные микроэкстравазаты сохранялись в течение всего эксперимента.

Таким образом, самостоятельное восстановление микроциркуляции слизистой оболочки языка и плавательной перепонки лягушки, по данным эксперимента, завершалось на 100,0+5,0 минуте наблюдения.

В других сериях эксперимента после моделирования местной ишемии использовали вазоактивные препараты, растворенные в 10% растворе димексида. Концентрация димексида была подобрана экспериментальным путем заранее и являлась оптимальной для аппликационного воздействия.,

Аппликация 20% раствора натрия нитропруссида приводила уже через 2,0+0,5 мин. к выраженной дилатации артериол, ускорению кровотока, очевидно, за счет уменьшения агрегации тромбоцитов. Периваскулярный отек исчезал на 4,0+1,2 мин. Восстановление микроциркуляции слизистой языка достигалось через 6,0+0,8 мин действия препарата.

Аппликация гепарина на 10% растворе димексида вызывала расширение сосудов, наиболее выраженное в венулярной части. При этом через 6,0+0,7 мин. устранялась агрегация форменных элементов, кровоток ускорялся и приобретал равномерный гомогенный характер.

При воздействии 1% раствора никотиновой кислоты на сосуды слизистой оболочки языка и плавательной перепонки через 2,0+ +0,4 мин прослеживалось расширение просвета капилляров, уменьшение стаза, ускорение кровотока.

Аппликация 2,4% эуфиллина в димексиде вызывала уже через 0,58±0,12 мин активную реакцию сосудов в виде дилатации ве-нул и капилляров. Уменьшение периваскулярного отека отмечалось на 8,0+0,5 минуте.

При нанесении на слизистую оболочку языка и плавательную перепонку 5% раствора гливенола отмечалась стабилизация микро-гемоциркуляцпи, которая выражалась в реакции капилляров и венул.

Обладающий ангиопротекторным действием пармидин через 3,0± 1,1 мин. после аппликации ликвидировал застойную гиперемию, уменьшал отечность сосудистых стенок артериол н капилляров, очевидно, за счет уплотнения клеток эндотелия.

Воздействие 3% раствором ацетилсалициловой кислоты через 3,0+0,5 мин. после аппликации приводило к уменьшению агрегации и адгезии тромбоцитов, ликвидировало стаз, улучшало кровоток в артериолах и капиллярах; в венулярном отделе микро-циркуляторного русла продолжали сохраняться застойные явления и экстравазаты.

Нами не установлено местного нормализующего действия на сосуды слизистой оболочки языка и плавательной перепонки лягушки 2% раствора трентала. После аппликации препарата на протяжении всего эксперимента сохранялась гиперемия и перивас-кулярная инфильтрация.

Результаты эксперимента показали высокую эффективность действия на капиллярно-венулярное звено микроциркуляции эуфиллина и гливенола.

Пармидин оказывал активное избирательное действие на ар-териоло-капиллярное звено микрососудов.

Наиболее эффективными лекарственными препаратами, воздействующими на реологические свойства крови и сосудистую стенку, оказались гепарин и никотиновая кислота.

Проведенные экспериментальные исследования позволили дифференцированно использовать вазоактивные лекарственные препараты в лечении хейлита Манганотти в зависимости от типов нарушений микрогемоциркуляции.

Эпидемиологическими наблюдениями установлено, что важную роль в возникновении ХМ играют экзогенные модифицирующие факторы. К ним могут быть отнесены: несоблюдение пациентами гигиены полости рта (65,6%), курение (56,3%), воздействие неблагоприятных физических и химических факторов (53,1%).

К эндогенным факторам следует отнести возрастные изменения, стрессы (75%), заболевания ЖКТ (34,8%), ССС (25%). Установлено, что все вышеперечисленные факторы способны изменить как общую, так и регионарную сосудистую систему, что часто сопровождается нарушением всех звеньев микроциркулятор-ного русла. . .

У.больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти были проведены клинические и функциональные наблюдения, ре-

зультаты которых подтверждались морфологическими и электронно-микроскопическими исследованиями.

Хейлостоматоскопия выявляла равномерный переход краев эрозии на красную кайму губы, атрофию эпителия. Сосуды под-слизистого слоя губы в виде крапчатости и петель извилистой формы. Длина и диаметр их выражен неодинаково, аневризмати-ческие расширения в венулярной части характерны. При действии уксусной кислоты степень сокращения измененных микрососудов слабо выражена.

Термометрия различных участков губы позволила выявить наиболее «холодную» зону в очаге поражения (33,3±0,2°С). В участке, симметричном очагу поражения, и других участках губы показатели были ниже нормальных значений.

Ультразвуковая допплерография подтвердила снижение капиллярного кровотока до 0,42+0,08 мм/сек. и уменьшение числа функционирующих отводящих сосудов.

Проведенные патоморфологические и ультраструктурные исследования подтвердили предраковый генез абразивного хейли-та. Патогистологическая картина эпителиального пласта характеризовалась резко выраженным акантозом и паракератозом, участками истонченного эпителия.

Дистрофические расстройства эпителия губы сопровождались изменениями в соединительнотканной строме в виде гистолимфо-цитарной инфильтрации и нарушении архитектоники сосудов. Электронно-микроскопическое исследование обнаруживало нарушение процесса кератинизации в эпителиоцитах.

Изучение катамнеза у пациентов контрольной группы, которым проводилось консервативное лечение, выявило довольно высокую частоту возникновения рецидивов заболевания: в 24 случаях, из них 6 — с прогрессией предрака. Хирургическое иссечение в двух случаях привело к рецидивированию заболевания, в том числе в одном случае выявлена малигнизация предрака через полтора года. Воздействие на патологический очаг губы рентгенотерапии двум больным ХМ Спровоцировало прогрессию и озлокачествление процесса. Ультразвуковая эксфолиация эрозивной поверхности у двух пациентов через 12 месяцев наблюдения осложнилась рецидивами. Необходимо отметить, что ни в одном случае не отмечено возникновения рецидивов после лазерного выпаривания и криодеструкции патологического участка губы.

Клинические и функционально-морфологические методы исследования после применения различных хирургических способов лечения больных ХМ продемонстрировали замедленный характер эпителизации.

Хейлостоматоскопия выявила изменения в системе микроциркуляции губы, расширение сосудов стромы, неравномерность их стенок, явления фибротизации.

Морфологические исследования биоптатов у больных контрольной группы выявляли сохранение акантоза и паракератоза, неравномерное утолщение эпителиального пласта, очаги диффузной инфильтрации в субэпителнальном слое.

Электронная микроскопия участков ККГ больных ХМ подтверждала изменение контактов между клетками. Эпителиоци-ты с гипертрофированным ядром и сохраняющимися инвагинациями ядерной оболочки. Цитоплазма бедна органеллами, количество лизосом недостаточно. Ядерно-цитоплазматическое соотношение нарушено в сторону увеличения ядра.

В отдаленном периоде у больных контрольной группы выявились разнообразные осложнения, чаще трофоневротического характера.

Комплексное лечение предполагало терапию сопутствующих и фоновых заболевании в контрольной и в основной группах наблюдаемых. Тщательная санация полости рта, рациональное протезирование, профилактика средовых вредных воздействий на организм больного являлись обязательными мероприятиями.

У пациентов основной группы, с учетом продолжительности предракового заболевания, местно использовались вазоактивные препараты, которые корригировали перлваскулярные, внутрисо-судистые и сосудистые нарушения ККГ.

В группе больных ХМ с продолжительностью заболевания до двух лет лечение было результативным при венулярно-капил-лярных нарушениях при использовании мазевой композиции из гепарина, гливенола и димексида в соотношении 1:1:2.

Композиция, состоящая из аспирина, натрия ннтропруссида и димексида (1:1:2) эффективно воздействовала на прекапил-лярные артериолы и собственно капилляры.

Пациенты с продолжительностью заболевания до пяти лет имели более грубые анатомические нарушения микроциркулятор-ного русла губы.

Внутрисосудистые и периваскулярные патологические признаки микроциркуляции устранялись на 12—14-й день терапии гепарином, эуфиллином и димексидом (1:1:2). Сосудистые нарушения губы корригировались лишь к 30—35 дню терапии никотиновой кислотой и солкосерилом. Сохранялись выраженные дегенеративные нарушения микрососудов губы у пациентов с давностью предрака от 5 до 10 лет. Необходимо отметить, что в двух наблюдениях комплексного лечения больных ХМ со сроками предрака от 5 лет и более с использованиехМ, вазоактивных пре-

паратов эпителизация не наступила. Только после лазерного выпаривания в сочетании с использованием вазоактивных лекарственных средств удалось добиться стойкой ремиссии заболевания.

Клинико-функциональные методы исследования подтвердили положительные сдвиги в микроциркуляторном русле. При хейло-стоматоскопии установлено, что рельеф красной каймы губы формировался в сроки 15,0+1,6 дней, дифференцировка эпителия окончательно наступала на 21,0±1,5 сутки. Уксусная проба вызывала сокращение первоначально измененных сосудов уже к 12 дню лечения. Восстановление микроциркуляции улучшало трофику тканей, о чем свидетельствовало повышение показателей температуры губы до значений нормы: 35,0±0,7°С на 45-е сутки лечения. Витальная биомикроскопия сосудов красной каймы губы установила позитивную динамику изменений уже на 6-е сутки лечения вазоактивными средствами в группе пациентов с продолжительностью предрака до 2-х лет. Локальная сосудистая сеть была представлена капиллярными петлями с .равномерным кровотоком и нормальной архитектоникой микрососудов.

У пациентов с продолжительностью заболевания до 5 лет после завершения терапии исчезали агрегация эритроцитов и периваскулярная инфильтрация, нормализовался кровоток.

В ряде случаев меандрическая извилистость венул сохранялась и корригировалась с трудом. Очевидно, это объясняется выраженностью дегенеративных изменений микрососудов как локального, так и системного характера, что подтверждала капилляроскопия ногтевого ложа пациентов.

Субмикроскопические исследования выявили восстановление межклеточных контактов, нормализацию ядерно-цитоплазменного соотношения, увеличение числа лизосом. Пучки тонофиламентов ориентированы по периферии клеток. Клетки базального и шиповатого слоев практически не отличались от нормальных эпи-телиоцитов.'

Восстановление трофической функции соединительнотканной стромы сопровождалось нормализацией структуры в эпителиальных клетках.

Анализ отдаленных результатов лечения и наблюдения больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти оправдывает целесообразность включения в комплексную терапию вазоактивных лекарственных средств.

Резюмируя данные катамнестических наблюдений, мы пришли к заключению,- что наиболее эффективными сосудистыми препаратами, используемыми в комплексном лечении больных ХМ с

непродолжительным анамнезом заболевания, оказались: гепарин, натрия нитропруссид и гливенол. У больных с продолжительным сроком предрака наиболее эффективное действие оказали никотиновая кислота и солкосерил.

Предлагаемый метод лечения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти является одним из важных звеньев патогенетической комплексной терапии и может успешно применяться в сочетании с другими методами.

Следует особо подчеркнуть, что терапии ХМ с использованием вазоактивных препаратов должно предшествовать обязательное биопсийное исследование очага поражения.

Таким образом, результаты сопоставления клинико-функцио-нальных и морфологических данных различных методов лечения абразивного преканцерозного хейлита Манганотти выявили ряд определенных преимуществ комплексного метода терапии с использованием различных вазоактивных лекарственных средств и показали его эффективность. Предлагаемый метод нормализует микроциркуляторное русло губы, и как следствие, дермоэпи-дермальное соотношение ткани, что предупреждает возникновение рецидивов. Метод легко выполним в поликлинических условиях и может быть использован в практике лечения больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти.

ВЫВОДЫ

1. На основании изучения катамнеза у больных абразивным преканцерозным хейлитом Манганотти установлена полиэтиологическая природа заболевания. Выявлена ведущая роль сочетан-ного воздействия несоблюдения гигиены полости рта, профессиональных вредностей, курения, употребление горячей пищи и алкоголя. Наиболее частыми эндогенными факторами являлись заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы, вирусная и герпетическая инфекция, состояния гипер-адаптоза у лиц пожилого возраста.

2. Клинико-функциональные и морфологические методы исследования убедительно продемонстрировали сдвиги в микроцир-куляторном русле губы, проявляющиеся в виде сосудистых, вне-сосудистых и внутрисосудистых нарушений. Выявлена корреляционная зависимость микрогемоциркуляторных изменений от продолжительности предрака.

3. Морфологические изменения соединительнотканной стро-мы в виде гистиолимфоцитарной инфильтрации и микроциркуля-торных нарушений предшествуют дистрофии эпителия губы, которая выражается чередованием акантоза и паракератоза с участ-

ками истончения эпителия и подтверждает предраковый характер хейлита Манганотти.

4. При электронно-микроскопическом исследовании биопта-тов у больных хейлитом Манганотти выявлено нарушение процесса кератинизации, сопровождающееся изменением контактов между клетками и уменьшением количества десмосом. Электрон-ноплотная цитоплазма бедна органеллами, количество лизосом недостаточно. В базальных клетках волокна, образующие пучки тонофиламентов, утолщены. Эпителиоциты содержат крупное гипертрофированное ядро с фестончатой мембраной и множественными крупными ядрышками.

5. Результаты экспериментального исследования позволили апробировать использование вазоактивных препаратов, воздействующих на различные типы микрососудов, функциональную активность и реологию крови и установить их избирательную эффективность.

6. Использование в комплексном лечении хейлита Манганотти вазоактивных препаратов позволяет корригировать микроге-моциркуляторные нарушения в подэпителиальной ткани губы, что способствует устранению межтканевой дезорганизации, снижает вероятность рецидива и малнгнизации предрака.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрогемоциркуляторные нарушения в строме губы, сопутствующие дистрофическим нарушениям эпителия красной каймы губы при абразивном преканцерозном хейлите Манганотти, всегда должны быть объектом изучения врачей, занимающихся лечением преканцерозов.

2. Современными методами исследования микрогемоциркуля-торного русла губы являются: локальная термометрия, неинва-зивное изучение капиллярного кровотока с помощью гелий-неонового лазерного анализатора, причем, для получения более достоверной информации о сосудистых изменениях в строме губы наиболее целесообразно применение ультразвуковой доппле-рографии. Методы просты в исполнении и могут быть рекомендованы для широкого применения в практическом здравоохранении.

3. При оценке состояния микроциркуляторного русла тканей губы необходимо обратить внимание на типы сосудистых нарушений. При этом степень выраженности изменений гемомикро-циркуляторной системы зависит от продолжительности заболевания.

4. Лечение абразивного преканцерозпого хейлита Манганот-ти должно быть комплексным и направленным на устранение этиологических факторов. Учитывая сочетанный характер изменений в соединительной ткани и эпителии губы, с целью улучшения результатов лечения целесообразно одновременное воздействие на эпителий и сосуды микроциркуляторного русла.

5. К лечению хейлита Манганотти следует подходить дифференцированно, с учетом выраженности нарушений кровоснабжения губы.

При артерио-капиллярных изменениях целесообразно использовать аппликации аспирина, натрия нитропруссида в виде мазевой композиции с добавлением 10% димексида в соотношении 1:1:2.

При венулярно-капиллярных изменениях более эффективны инъекции 1% раствора никотиновой кислоты под очаг поражения и аппликации солкосерила, гепарина и гливенола.

Периваскулярные и внутрисосудистые нарушения успешно корригируются аппликациями гепарина, эуфиллина в соотношении 1:1 на димексид-ланолиновой основе.

6. Применение сосудистой терапии при хейлите Манганотти является доступным и эффективным. Использование вазоактив-ных препаратов в комплексном лечении предрака позволяет оптимизировать эпителизацию эрозивной поверхности и сократить сроки лечения. Разработанный нами лечебный комплекс рекомендуется для практического применения в клинике.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Иммунологические показатели крови при предраковых заболеваниях полости рта и губ//Сб. науч. работ XXVII науч. конф. — Самара, 1994. — С. 150—151. (В соавт. с А. В. Шумскнм).

2. Оценка эффективности некоторых лекарственных средств для коррекции нарушений микроциркуляции языка и плавательной перепонки лягушки. 8 с. Депонировано в ВИНИТИ 17.11.94 г. № 2685. (УДК 616.311.616.5.616.16). (В соавт. с А. В. Шумскнм).

3. Термометрические показатели красной каймы губы у больных хейлитом Манганоттн//Сб. науч. работ. Вып. XXIII. — Самара, 1995. — С. 157—158. (В соавт. с А. В. Шумскнм).

4. Неинвазивнын контроль интенсивности микроциркуляции тканей нижней губы при хейлите Манганотти//Сб. науч. работ ВМФ. Вып. XXIII. — Самара, 1994. — С. 158—159. (В соавт. с А. В. Шумским н Е. В. Юрченко).

5. Патоморфологические изменения при хейлите Манганотти//Стоматология (принята в печать IX.95 г.). (В соавт. с M. М. Пожарицкой н А. В. Шумским).

6. Оценка капиллярного кровотока при хейлите Манганотти//Сб. Актуальные вопросы охраны здоровья. — М., 1995. — С. 38—39.