Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Прогностическая оценка факторов риска малигнизации хронических трещин губ

На правах рукописи

ЕГОРОВ Михаил Алексеевич

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ФАКТОРОВ РИСКА МАЛИГНИЗАЦИИ ХРОНИЧЕСКИХ ТРЕЩИН ГУБ

14.01.14- стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

29 АПР 2015

Казань-2015

005568054

005568054

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Рыбалкина Плена Анатольевна - кандидат медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; доцент кафедры клинической стоматологии №1.

Токмакова Светлана Ивановна - доктор медицинских наук, профессор; Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение "Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «28» мая 2015г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 496), wvvw.kgmu.kcn.ru

[Г

Автореферат разослан «"»0 » О^ШкИ 2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Мухамеджанова Любовь Рустемовна

доктор медицинских наук, доцент

Тафеева Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности. Ежегодно число пациентов с онкологическими заболеваниями челюстнолицевой области возрастает, в том числе и с заболеваниями красной каймы губ (ККГ) (Луцкая И.К., 2011; Михайлов И.А., 2009; Тимофеев A.A., 2012, Токмакова С.И., 2012; Allison P.J., 2002; Bize R., 2005). Красная кайма губ представляет собой уникальное анатомическое образование, которое находится на границе кожи периоральной области и слизистой оболочки рта. Таким образом, являясь пограничным, повторяет морфологические и функциональные особенности, как кожи, так и слизистой оболочки.

Нередко первым признакам заболеваний ККГ не уделяется должного внимания, как пациентами, так и врачами-стоматологами. Временные рамки амбулаторного стоматологического приёма достаточно ограничены, что требует алгоритмизации действий врача. Тем не менее, первое звено, которое должно выявлять начальные признаки заболеваний ККГ - это врачи-стоматологи общей практики (Залуцкий И.В, 2003; Михайлов Э.А., 2009). Зачастую выявленные врачом элементы поражения (чешуйки, трещины, эрозии) расцениваются как результат нерегулярного использования косметических средств по уходу за губами. Однако длительно сохраняющиеся признаки снижения эластичности и поверхностные повреждения эпителия ККГ необходимо рассматривать как предикторы хронических воспалительных заболеваний.

В настоящее время обозначилась тенденция к росту злокачественных новообразований, в частности, полости рта и губ. Причинами являются метеорологические факторы, отсутствие культуры здоровья среди населения, напряженная экологическая обстановка в регионах, несвоевременная диагностика предикторных заболеваний, недостаточный уровень онкологической настороженности врачей общего профиля (Анисимова И.В., 2008; Бабанов С.А, 2002; Братойчева М.С., 2008; Губанова Е.И., 2010). Проблема взаимовлияния различных факторов на течение хронической трещины губы разработана недостаточно, отсутствуют сведения о прогнозировании риска ее малигнизации, что и определяет актуальность исследования.

Цель исследования. Комплексная оценка факторов, влияющих на течение хронической рецидивирующей трещины губы и разработка прогностической матрицы для определения риска злокачественной трансформации эпителия.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать состояние пародонта пациентов с хронической трещиной губы как фактора, влияющего на ее течение.

2. Определить объём верхней и нижней губы и оценить прогностическое значение его как конституционального фактора.

3. Установить глубину микровазальных нарушений и изменений дискриминационной чувствительности красной каймы губ у пациентов с хронической трещиной губы.

4. Дать ранговую оценку информативности морфологических и иммуногистохимических критериев при заболеваниях красной каймы губ.

5. Разработать прогностическую матрицу для определения риска малигнизации хронической трещины красной каймы губ.

Научная новизна. Получены сведения об отягощённости пациентов с хронической трещиной губы воспалительными заболеваниями пародонта. Установлено, что распространённость деструктивных поражений тканей пародонтального комплекса у пациентов исследуемой группы достоверно (р<0,05) выше, чем у пациентов группы сравнения. Выявлен конституциональный предрасполагающий фактор - полнота (объём) губ, позволяющий сформировать группу пациентов с высоким риском инициации трещины губы. Предложены 3 варианта особенностей анатомического строения губ на основании их объёма: тонкие губы, губы средней полноты, полные губы. При этом полные губы и губы средней полноты рассматриваются как фактор риска с высоким прогностическим значением. Показана достоверная зависимость между конституциональными особенностями строения губ, нарушениями микроциркуляции и риском малигнизации у пациентов с хронической трещиной губы. Определены морфологические маркёры изменения тканей ККГ, предшествующие злокачественной трансформации: гиперплазия, гиперкератоз и базофильно-зернистая дегенерация. Статистически подтверждена корреляционная зависимость между значениями индекса р-53 и Кл-67 с глубиной поражения тканей ККГ, длительностью заболевания и размером очага поражения. Выявлена корреляция значений индекса р-53 с возрастом (на ранних стадиях течения заболевания). Дана оценка информативности определения иммуногистохимических маркеров р-53 и К1-67. Разработано на основе

дискриминантного анализа прогностическое уравнение для определения риска малигнизации хронической трещины губы.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые сведения о распространенности воспалительно-деструктивных заболеваний тканей пародонта и гигиеническом состоянии рта у пациентов с хронической трещиной губы как управляемых факторов, влияющих на течение заболевания. Предложен диагностический алгоритм, включающий клинические, функциональные и морфологические этапы, позволяющий определить тактику ведения пациента с хронической трещиной губы. Определена клиническая эффективность прогностического уравнения для определения риска малигнизации хронической трещины губы и вероятности эпителизации дефекта ткани на красной кайме губы.

Результаты исследования внедрены в лечебный процесс ОАО «Городская стоматология» (г. Казань), ООО «Эксклюзив - Дент плюс» (г. Казань), ООО «Семейный доктор» (г. Казань), ОАО «Стоматологическая поликлиника №9, филиал Дербышки» (г. Казань), ООО «Ргез10епЬ> (г. Чебоксары), АУ ЧР «Республиканская стоматологическая поликлиника» (г. Чебоксары), а также используются в учебном процессе кафедры терапевтической стоматологии, пропедевтики стоматологических заболеваний и новых технологий ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Вероятность риска малигнизации хронической трещины губы возрастает при отягощенном пародонтологическом статусе и наличии предрасполагающего конституционального фактора - полноты губ.

2. При длительном течении хронической трещины губы прогностически значимыми будут являться выраженность морфологических изменений - гиперплазия, гиперкератоз и уровень экспрессии маркеров р-53 и Кл-67.

Личное участие автора в выполнении исследования. Планирование, постановка цели и задач диссертационного исследования проведены совместно с научным руководителем. Подбор и анализ литературы, обследование пациентов, индексная оценка гигиены рта и состояния тканей пародонта, архивный поиск историй болезней онкологических пациентов, определение объёма губ, регистрация изменений дискриминационной чувствительности и вакуумной стойкости капилляров проведены

лично диссертантом. Самостоятельно проведена статистическая обработка полученных результатов исследования. Научные положения и выводы диссертации базируются на результатах собственных исследований автора.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных данных основана на репрезентативном объёме проведённых исследований, использовании адекватных поставленным задачам и информативных методик, а также статистической обработке полученных результатов и методов математического прогнозирования (бинарный логистический анализ).

Результаты проведённых исследований доложены на научно-практической конференции молодых учёных Приволжского федерального округа с международным участием (Казань, 2010), Международной научно-технической конференции «Наука и образование-2010», посвященной 60-летию МГТУ (Мурманск, 2010), III Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2010), XV Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2010), XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине (Казань, 2011), IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта» (Казань, 2011), научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии» (Москва, 2011), III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке» (Казань, 2011), XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине» (Казань, 2012), I Поволжском региональном форуме секции Стоматологической Ассоциации России «Студенты-стоматологи и молодые врачи» (Чебоксары, 2014); V Международном стоматологическом симпозиуме секции Стоматологической Ассоциации России «Студенты-стоматологи и молодые врачи» в рамках 35-го Международного стоматологического форума (Москва, 2014).

Научно-исследовательский проект «Разработка прогностических критериев риска озлокачествления предраковых заболеваний полости рта с использованием иммуногистохимических маркеров» поддержан грантом Академии наук Республики Татарстан (№ 1132 / 2012 (Г), 2012); отмечен I премией им. Н.И. Лобачевского на Республиканском конкурсе молодых учёных-2013 (Казань, 2013) и I премией

V Международного стоматологического симпозиума секции Стоматологической Ассоциации России «Студенты-стоматологи и молодые врачи» (Москва, 2014).

Работа обсуждена на заседании научной проблемной комиссии по стоматологии ГБОУ ВПО Казанский ГМУ Минздрава России (протокол № 2 от 29.10.2014 г.).

Публикации по теме диссертации. По результатам проведенного исследования опубликовано 20 печатных работ, в том числе 4 - в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Изданы методические рекомендации «Особенности курации пациентов с хронической трещиной губы на фоне эксфолиативного хейлита» (Казань, 2009), учебный видеофильм «Особенности курации пациентов с хронической трещиной губы на фоне эксфолиативного хейлита» (Казань, 2009), учебное пособие «Современные методы обследования пациентов с заболеваниями красной каймы губ» (Казань, 2014). Общий объём публикаций 6,38 у.п.л.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 154 страницах машинописного текста, результаты исследований иллюстрированы 14 таблицами и 33 рисунками. Библиографический список включает 228 отечественных и 93 иностранных литературных источников.

МЕТОДОЛОГИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2007 по 2012 гг. было обследовано 70 пациентов в возрасте от 18 до 87 лет, из них 46 мужчин и 23 женщины с хронической трещиной губы (верхней и нижней). Данные пациенты составили группу исследования, критериями включения в которую были: наличие хронической трещины верхней или нижней губы на момент обращения за стоматологической помощью или в анамнезе, отсутствие тяжелой соматической патологии. Соотношение полов в группе исследования было следующим: мужчины:женщины=2:1. Критериями исключения служили: наличие в анамнезе травматических повреждений, а также хирургических вмешательств на тканях ККГ, повлекшие за собой рубцовые изменения; наличие в анамнезе косметологических вмешательств с целью изменения объёма (полноты) губ; приём психотропных лекарственных препаратов, изменяющих дискриминационную чувствительность как проявление их побочного эффекта; приём кортикостероидных препаратов системного

действия, повлекших за собой изменение (увеличение) объёма губ как проявление побочного эффекта (faciès lunata); отказ пациента от участия в проведении исследования; иные заболевания с проявлениями на ККГ.

Группу сравнения составили 70 пациентов, не имеющих хронических воспалительных заболеваний ККГ, вредных привычек облизывания и кусания губ, не злоупотребляющих алкоголем и табакокурением.

Для достижения поставленной цели были использованы следующие методы обследования: клиническое обследование, включающие осмотр, сбор анамнеза, оценку стоматологического, гигиенического и пародонтологического статусов, изучение микроциркулятоных изменений и дискриминационной чувствительности слизистой оболочки лабиальной части губы, а также определение полноты губ; проводилось морфологическое исследование биоптатов пациентов с диагнозом «рак губы». Для определения степени экспрессии онкомаркеров Ki-67 и р-53 в биоптатах губы было проведено иммуногистохимическое исследование. В исследованиях был применён метод «копия-пара», или метод парных сочетаний, предполагающий подбор для каждой единицы наблюдения исследуемой группы (пациенты с ХТГ) «копии-пары» по нескольким признакам (по полу, возрасту, клиническим, морфологическим и иммуногистохимическим данным). Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием стандартного пакета статистических программ, критерия Шапиро-Уилка (W) и метода логистической регрессии. Последний позволяет прогнозировать значение зависимой бинарной переменной от набора качественных и количественных предикторов.

При создании уравнения логистической регрессии для прогнозирования малигнизации хронической трещиной губы анализировались следующие факторы: гигиенический и пародонтологический индексы, длительность течения хронического воспаления, вакуумная устойчивость, дискриминационная чувствительность, полнота губ, данные морфологических изменений, степень экспрессии индексов Ki-67 и р-53. Для выявления независимых факторов по всем факторам проведен корреляционный анализ. При выявлении сильных взаимосвязей в уравнение включался только один фактор из корреляционной пары.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Результаты проведённых исследований показали, что частыми жалобами пациентов с ХТГ были наличие хронической центральной трещины на нижней губе (56%), ощущение сухости губ (73%) и кожи периоральной области (46%), болезненность (60%) и кровоточивость (67%) области трещины, обострение в весенне-осенний период (87%). 49% пациентов отмечали вредную привычку облизывания и кусания губ, что связывают со стрессовым фоном. Симптомами, предшествующими клинической манифестации ХТГ, явились ощущение сухости (53%), болезненность губы (46%), желание облизать губы (64%).

Уровень гигиенического состояния полости рта у пациентов с ХТГ и пациентов группы сравнения оказался низким (таблица 1), что, по нашему мнению, обусловлено низкой мотивацией пациентов, нерегулярностью гигиенического ухода за полостью рта.

Таблица 1 - Значения гигиенических индексов пациентов исследуемой группы

и группы сравнения

Гигиенические индексы Исследуемая группа (п=70) Группа сравнения (п=70 )

Индекс гигиены по Ю.А. Федорову -В.В. Володкиной, баллы 2,14±0,4 1,99±0,4р>0,05

Индекс Грина - Вермильона, баллы 1,75±0,3 1,48±0,3 р>0,05

Индекс зубного налета Силнесс - Лоэ, баллы 1,69±0,5 1,26±0,2 р<0,05

При оценке распространённости заболеваний пародонта было установлено, что у пациентов с ХТГ интактный пародонт имели 7% исследуемых, в то время как в группе сравнения этот показатель равен 12%, р<0,05. Генерализованный гингивит и генерализованный пародонтит лёгкого течения были выявлены у 46% пациентов исследуемой группы и 23% пациентов группы сравнения, р<0,05. Генерализованный пародонтит средней степени тяжести и тяжёлого течения выявлялись у пациентов с ХТГ в 10 раз (р<0,05) чаще по отношению к пациентам группы сравнения.

Результаты индексной оценки состояния тканей пародонта (таблица 2) свидетельствуют о достоверно больших значениях индексов РМА, ПИ по Расселу, Рамфьёрда у пациентов исследуемой группы; значения йодного числа Свракова и индекса Мюллемана-Коуэлла не достигали диапазона статистической достоверности.

Таблица 2 - Значения иародонтологических индексов у пациентов исследуемой группы и группы сравнения

Пародонтологические индексы Исследуемая группа (п=70) Группа сравнения (п=70)

Йодное число Свракова, баллы 1,38±0,3 1,18±0,1 р>0,05

РМА по Парма, баллы 33,48±10,2 19,55±4,5 р<0,05

ПИ по Расселу, баллы 2,03±0,2 1,28±0,3 р<0,05

Индекс Рамфьёрда, баллы 2,31±0,4 1,69±0,4 р<0,05

Индекс Мюллемана-Коуэлла, баллы 1,55±0,2 1,23±0,1 р>0,05

Наши данные сопоставимы с результатами исследований Братойчевой М.С. и Кондеевой В.К. (2008), которые доказали, что неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта является фактором риска развития предраковых заболеваний и рака полости рта и губ.

Проведение ретроспективного анализа историй болезней больных плоскоклеточным раком верхней и нижней губы позволило судить о том, что у мужчин в три раза чаще выявляется рак губы, чем у женщин. Это может быть связано с более низким уровнем гигиены рта и отягощенным стоматологическим статусом; злоупотреблением алкоголем и табакокурением, нерегулярным использованием гигиенических средств ухода за губами. Средний возраст онкологических пациентов составил: у мужчин - 65 лет, у женщин - 72 года, при этом нижняя граница возрастного интервала начиналась с 44-46 лет. Интересен факт, что у жителей сельской местности чаще верифицируют рак губы (57%), чем у жителей города (43%), р<0,05.

Результаты измерений полноты губ позволили ранжировать пациентов исследуемой группы на 3 подгруппы. Первую подгруппу составили 27 пациентов с объемом верхней и нижней губы до 11 см3 и 9 см3 соответственно («тонкие» губы). Во вторую подгруппу вошли 32 пациента с объемом губ 11-18 см3 и 9 - 14 см3 (губы «средней полноты»). Пациенты третьей подгруппы, 11 человек, имели объем верхней губы свыше 18 см3 и нижней более 14 см3 («полные» губы).

При анализе жалоб пациентов с различными объёмами губ выяснилось, что наиболее часто (67%) беспокоили пациентов с полными губами и губами средней полноты сухость, ощущение жжения на губах, шелушение губ. Также пациенты с

полными губами (особенно нижней) чаще (48%) других отмечали желание облизать или кусать губы, особенно в период стрессовых ситуаций. При сопоставлении результатов измерения полноты губ с вакуумной стойкостью капилляров лабиальной слизистой оболочки, отмечено, что губы средней полноты и полные губы имеют меньшую стойкость капилляров к вакуумной нагрузке, следовательно, имеется риск повреждения стенки сосудов с последующим повреждением поверхностного эпителия. Это является одним из звеньев патогенеза формирования хронической трещины губ.

Результаты изучения дискриминационной чувствительности (таблица 3) свидетельствуют о том, что локусом, наиболее тонко дифференцирующим раздражители, является срединный бугорок верхней губы, наименее - центральная перетяжка нижней губы. Отметим, что излюбленным местом локализации трещины на нижней губе является центральная зона (перетяжка), центральный бугорок верхней губы практически не бывает вовлечён в патологический процесс (встречаются парацентральные трещины, локализующиеся у основания боковых скатов бугорка). Наименьшая чувствительность выявлена на боковых участках верхней губы и на коже комиссуральных зон верхней губы. Выявлено снижение ДЧ у пациентов с полными губами в области срединного бугорка верхней губы и центральной перетяжки нижней губы в среднем на 35%, тогда как у пациентов с тонкими губами и губами средней полноты такой зависимости не выявлено. Установлена корреляционная зависимость между полнотой губ и ДЧ (р=0,69).

Таблица 3 - Дискриминационная чувствительность ККГ у пациентов с ХТГ

и пациентов группы сравнения (мм)

Локус проведения пробы Верхняя губа Нижняя губа

Исследуемая группа п=70 Группа сравнения п=70 Исследуемая группа п=70 Группа сравнения п=70

Срединный бугорок верхней губы 1,4±0,3 0,8±0,2 р<0,05 - -

Центральная перетяжка нижней губы - - 4,8±1,2 3,2±0,8 р<0,05

Боковые зоны 4,8±0,7 3,1±0,3 р<0,05 3,4±0,5 р<0,05 2,2±0,4 р<0,05

Комиссуральные зоны 3,б±0,4 2,3±0,2 р<0,05 2,8±0,4 р<0,05 2,1±0,5 р>0,05

Таким образом, губы средней полноты и полные губы могут рассматриваться как конституциональный фактор риска развития хронических трещин губ. Нижняя полная губа является дополнительным фактором риска, поскольку выступает над верхней и поэтому в большей степени, чем верхняя, подвержена влиянию метеорологических факторов. Это может приводить к появлению сухости, шелушению, образованию чешуек, которые сопоставимы с инородным телом и желанию их удалить. При проведении морфологических исследований периферических зон опухолевого процесса на губе были выявлены следующие изменения: очаги гиперкератоза (единичные, множественные, имеющие / не имеющие тенденции к слиянию); гиперплазия и явления акантоза эпителия; базофильно-зернистая дегенерация и дисплазия эпителия; хроническое воспаление. Наиболее часто выявлялось сочетание этих признаков. Одним из наиболее частых признаков, выявленных при микроскопическом исследовании, был гиперкератоз (77%) и гиперплазия эпителия, причем в 50% случаев этот процесс сопровождался погружением «язычков» гиперплазированного эпителия в строму ткани. В 50% случаев из числа пациентов с выявленным гиперкератозом этот процесс сопровождался появлением узкого слоя эпителиальных клеток с базофильно-зернистой дегенерацией под роговым слоем. Хроническое воспаление ККГ в виде хейлита было выявлено у 50% пациентов; причем хронический хейлит протекал с изъязвлением. Редкость выявления дисплазии плоского эпителия ККГ (в 12% случаев) можно объяснить тем, что этот облигатный предрак быстро трансформируется в опухолевый процесс.

Реже всего встречались дисплазия эпителия (12%), хроническое воспаление, а также предраковая гиперплазия, которые способны к злокачественной трансформации. Таким образом, остальные признаки, выявленные в большем проценте случаев, не являются источниками опухолевого роста, а лишь сопровождают процессы малигнизации.

В ходе исследования (таблица 4) установлена корреляционная зависимость (р—0.64) между степенью экспрессии р-53 и распространённости по "ШМ, длительности заболевания (III группа не имеет такой зависимости). На примере I и II групп имеется зависимость (р=0.52) интенсивности окрашивания и давности заболевания, в интервале от 0% до 50% отмечается корреляция с возрастом (р=0.58), однако по IV группе (свыше 50%) информативность данного биологического маркера низкая. Удалось установить,

что при увеличении очага поражения в диаметре степень экспрессии р-53 пропорционально увеличивается; исключение составила IV группа. Таким образом, степень экспрессии маркёра р-53 информативна при прогнозировании течения предикторных заболеваний красной каймы губ.

Таблица 4 - Сопоставление групп пациентов по значениям индекса р-53

и клиническим данным

Сравниваемые признаки I группа (п=19) 0-10% II группа (п=10) 10-30% III группа (п=7) 30-50% IV группа (п=9) более 50%

ШМ т, (или 2>^М0 Т, (или2)^0Мо Тг (реже i)NoMo Т1(2)КоМо

Длительность заболевания, мес 5 6-12 более 12 более 12

Размер поражения до 2,0 см в диаметре, редко -2,0x3,0 см 2,0x2,5 см до 1,0 см в диаметре более 2,5 и 3,5 см в диаметре

Возраст, годы 73,1 70,3 78,4 67,8

Разное однородность в отношении язвенных форм преобладание язвенных форм, редко -экзофитные преобладание экзофитных форм преобладание инфильтративно-язвенных форм

Вредные привычки - - курение курение

На основании результатов иммуногистохимического исследования удалось установить также зависимость степени экспрессии маркёра К-67 (таблица 5) со степенью распространённости опухолевого процесса по "ТОМ (р~0,71), длительностью заболевания (р=0,46) и размером очага поражения (р=0,59). Однако высокий уровень экспрессии данного биологического маркера не может свидетельствовать о продвинутое™ и распространенности опухолевого процесса, поэтому диагностическая ценность его несколько ниже, чем маркёра р-53.

Проведенное нами исследование позволило выявить наиболее значимые факторы риска для прогнозирования развития и течения предраковых заболеваний, в частности ХТГ. Отметим, что нами не были учтены общие факторы риска онкологической заболеваемости. Также нами целенаправленно не учитывалась генетическая

предрасположенность; для чистоты результатов в группу исследования не были включены лица, имеющие онкологическую патологию на протяжении 2 поколений.

Таблица 5 - Сопоставление групп пациентов по значениям индекса Кл-67

и клиническим данным

Сравниваемые признаки I группа (п=9) 0-30% II группа (п=33) 30-50% III группа (п=9) более 50%

там Т1(2^0М„ Т, (2,3,4)^М0 Т^оМо/ Т,МоМо=50/50

Длительность заболевания, мес. менее 6 6-12 6-12

Размер 1,5-1,8-2,5 см в до 3,5 см в диаметре не более 1,0 см в

поражения диаметре диаметре

Возраст, годы 70,4 70,0 70,4

Разное преобладание инфильтративно-язвенных форм отмечаются эрозивные поражения, субтотальные и тотальные поражения губ

Вредные привычки - - -

Прогнозирование течения заболевания является неотъемлемой частью курации пациентов с предраковыми поражениями ККГ. Именно с этой целью было создано прогностическое уравнение, при помощи которой пациента с хронической трещиной губы можно отнести либо к группе эпителизации (реконвалесценции), либо к группе малигнизации (злокачественной трансформации). Уравнение получено при помощи дискриминантного анализа и учитывает следующие критерии: значения гигиенических и пародонтологических индексов, вакуумной стойкости капилляров и дискриминационной чувствительности, полнота губ, результаты морфологических и иммуногистохимических исследований. В результате было получено 2 дискриминантных уравнения. Уравнение логистической регрессии (1), в которой для предсказания вероятности малигнизации процесса при ХТГ, использовался фактор «р-53»:

^^10,1214-0.312 6Э12 XX, У ~ I _(_ е1р10Д5И-0,3126912 XI,

где ехр- экспоненциальная функция, равная = 2,7182818284; 10,1514 - значение свободного члена; независимый коэффициент регрессии, у которой р<0,05\ - Р 53; -0,3126912><значение показателя, в %. Процент верно предсказанных наблюдений данной модели 97,14%, степень значимости уравнения логистической регрессии р=0,00001.

Уравнение логистической регрессии (2), в которой для предсказания вероятности малигнизации процесса при ХТТ, использовались факторы: вакуумная стойкость капилляров, морфологические изменения, индекс р-53.

ехр-а9415508+а.16вг25эх*,-0л0573«хх,-0,05516609 XX, У ~ 1 Ц-егр-а961550В+0,1Ьа2259хх,-<|Д0572«хх,-0,05516609хх,

где ехр- экспоненциальная функция, равная ~ 2,7182818284; 0,9615508 -значение свободного члена; независимые коэффициенты регрессии, у которых р<0,05;

- вакуумная устойчивость; 0,1682259 х значение показателя;- х2 - морфология; -0,3057244хзначение показателя;- х3 -Р 53; -0,05516609><значение показателя, в %. Из уравнения видно, что фактор «морфологические изменения» имеет наибольший вклад в уравнение логистической регрессии (коэффициент регресс™ 0,3057244, наименьший вклад - р-53 (коэффициент регрессии 0,05516609). Процент верно предсказанных наблюдений данной модели 95,71%, степень значимости уравнения логистической регрессии р=0,00001.

Таким образом, подставляя в уравнение значения фактора, можно рассчитать вероятность малигнизации при ХТГ. При этом, чем выше вероятность малигнизации, тем больше значение у стремится к 0.

Отметим, что использование прогностического уравнения требует соблюдения последовательности диагностического алгоритма, и «исключение» критериев из уравнения значительно снизит ее информативность.

В заключении подчеркнем практическое значение выбранных нами критериев. Так, акцентируя внимание на таком конституциональном факторе, как определение полноты губ, мы будем иметь возможность выявления потенциальной группы риска среди пациентов, не отягощенных заболеваниями ККГ, обратившихся с целью плановой санации рта. Поскольку данный фактор риска является неуправляемым, то открываются перспективы для разработки превентивных (преимущественно консервативных) мероприятий, связанных с особенностями гигиенического ухода за губами.

Детальная оценка уровня гигиены рта и пародонтологического статуса имеют существенное значение (матричные коэффициенты 1,0 и 0,7 соответственно); данные факторы риска являются управляемыми. Чётко обозначенные сроки проведения профессиональных гигиенических мероприятий и регламента пародонтологического лечения позволят не только снизить уровень микробной контаминации слизистой оболочки рта, элиминировать очаги хронической инфекции, но и минимизировать риск злокачественной трансформации эпителия при уже развившейся ХТГ.

Особого внимания заслуживает определение дискриминационной чувствительности различных локусов ККГ (матричный коэффициент 0,9); нами установлена высокая (р=0,69) корреляционная зависимость между полнотой губ и данным критерием. Следовательно, этот фактор риска также можно отнести к трудно управляемым. Такой фактор риска, как повышенная проницаемость сосудистой стенки (матричный коэффициент 0,2), с уверенностью можно отнести к управляемым факторам риска при современных возможностях фармакотерапевтического воздействия. Отметим, что при адекватной клинической ситуации гингивальной профилактике и терапии управляемость данным фактором риска не представляет трудностей.

Морфологическое и иммуногистохимическое исследования являются наиболее информативными. Трудоёмким представляется как процесс подготовки полученного биологического материала к исследованию, так и проведения биопсии (последняя процедура требует мотивации пациента). Тем не менее, данная часть диагностического комплекса представляет собой заключительный этап, позволяющий определить как дальнейшую тактику ведения пациента, так и прогноз течения заболевания.

Несомненно, предложенные в настоящей работе критерии, имеющие неодинаковое прогностическое значение, должны рассматриваться только в совокупности. Полагаем, что в ближайшее время на отечественном и зарубежном рынке медицинского оборудования появятся новые диагностические аппараты, позволяющие более тонко дифференцировать изменения в комплексе тканей ККГ, и не исключаем, что разработанные прогностические уравнения будут дополнены новыми критериями, способные повысить степень их значимости.

ВЫВОДЫ

1. Распространённость хронических воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хронической трещиной губы составила 93%, в контрольной группе - 88% (р>0,05). При этом у пациентов исследуемой группы преобладал хронический генерализованный пародонтит (49%, р<0,05), у пациентов группы сравнения -хронический катаральный гингивит (76%, р<0,05).

2. Выявлены 3 степени полноты (объёма) губ: тонкие губы (верхняя губа - 11 см3 и нижняя губа - 9 см3), губы средней полноты (11 - 18 см3 и 9 - 14 см3), полные губы (свыше 18 см3 и более 14 см3). Установлено преобладание пациентов с полными губами и губами средней полноты в исследуемой группе (61%, р<0,05), преобладание пациентов с тонкими губами в группе сравнения (77%, р<0,05).

3. Выявлено повышение проницаемости сосудистой стенки лабиальной слизистой оболочки до 44,4±8,7 (с), в группе сравнения - 62,7±9,4 (с), р<0,05; снижение дискриминационной чувствительности до 4,8±1,2 (мм), в группе сравнения-3,2±0,8(мм), р<0,05. Установлена корреляционная зависимость между полнотой губ и значениями дискриминационной чувствительности (г=0,82, р<0,05); между полнотой губ и вакуумной устойчивостью капилляров (г =0,62, р<0,05).

4. Морфологическими маркёрами предикторных изменений тканей красной каймы губ являются гиперплазия, гиперкератоз и базофильно-зернистая дегенерация; выявлена информативность индексов р-53 и К1-67 при определении распространённости процесса (г=0,64; г=0,71, р<0,05), длительностью заболевания (г=0,47; г=0,52, р>0,05) и размером очага поражения (г =0,62; г =0,59, р<0,05) на ранних стадиях течения заболевания.

5. Разработаны прогностические уравнения для определения риска злокачественной трансформации эпителия и вероятности эпителизации дефекта красной каймы губ с каноническими коэффициентом корреляции 92,71% и 97,14% значимостью модели Р<0,00001 в обоих уравнениях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для пациентов с хронической трещиной губы рекомендовано использование диагностического комплекса, включающего клинические, функциональные, морфологические этапы, позволяющий определить тактику ведения пациента.

2. С целью выявления среди пациентов, обратившихся за плановой стоматологической помощью, группы с высоким риском образования хронической трещины, рекомендовано врачу-стоматологу общей практики определение гигиенического и пародонтологического статуса, полноты губ, вакуумной и дискриминационной чувствительности.

3. Для составления прогноза течения заболевания врачам-стоматологам рекомендованы прогностические уравнения, предусматривающие определение вакуумной устойчивости капилляров, морфологических особенностей, уровня экспрессии иммуногистохимического маркёра р-53.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1.Егоров М.А. Опыт комплексного лечения пациента с эксфолиативным хейлитом и хронической трещиной губы / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова, Г.Р. Рувинская // Практическая медицина. - 2009. - №01(33). - С.89-91.

2.Егоров М.А. Стоматологический статус больных плоскоклеточным раком полости рта / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова // Научно-практическая конференция молодых учёных Приволжского федерального округа с международным участием (тезисы докладов). - Казань, 2010. - С.57.

3.Егоров М.А. Экологические аспекты этиопатогенеза заболеваний красной каймы губ / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова // Материалы международной научно-технической конференции «Наука и образование-2010». - Мурманск, 2010. - С.770-772.

4.Егоров М.А. Особенности выявления заболеваний красной каймы губ на медицинских осмотрах / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова, Д.М. Тышко // Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта / Материалы III Российской научно-практической конференции. - Казань, 2010. - С.70-74.

5.Егоров М.А. Эффективность применения лидокаиновых блокад в комплексном лечении больных хроническими трещинами губ / М.А. Егоров // Молодые ученые в медицине / Материалы XV всероссийской научно-практической конференции (тезисы докладов). - Казань, 2010. - С. 187.

6.Егоров М.А. Анализ причин позднего выявления плоскоклеточного рака губ / М.А. Егоров // Молодые ученые в медицине / Материалы XVI всероссийской научно-практической конференции (тезисы докладов). - Казань, 2011. - С. 87.

7.Егоров М.А. Гигиенический уход за губами как профилактика заболеваний красной каймы губ / М.А. Егоров, JI.P. Мухамеджанова, Л.И. Михеева // Материалы IV Российской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта». - Казань, 2011. - С.54-57.

8. Егоров М.А. Клинико-морфологический портрет больного с раком губы / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова // Дентал Юг. - 2011. - №9 (93). - С.60-61.

9.Егоров М.А. Клинико-морфологический анализ предрака и рака губы / М.А. Егоров, В.П. Нефедов, О.В. Нефедов // Сборник тезисов научно-практической конференции «Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии». - Москва. - 2011. - С. 60-61.

Ю.Егоров М.А. Клиническая морфология предрака и рака губы / М.А. Егоров,

B.П. Нефедов, О.В. Нефедов // Клиническая стоматология. - 2011. - №4 (60). -

C.26-28.

П.Егоров М.А. Оценка эффективности внедрения алгоритма осмотра красной каймы губы на амбулаторном стоматологическом приёме / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова // Материалы III Российской научно-практической конференции «Здоровье человека в XXI веке», - Казань, 2011.-С. 172-173.

12.Егоров М.А. История создания губной помады / М.А. Егоров, Э.Э. Адяева, Л.Р. Мухамеджанова//Дентал Юг. - 2012.- №3(99).- С.68-69.

13.Егоров М.А. Значение полноты губ в развитии и прогрессировании хронических трещин красной каймы / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова // Материалы XVII Всероссийской научно-практической конференции «Молодые учёные в медицине». -Казань, 2012. - С.82.

14.Егоров М.А. Сравнительный морфологический анализ предрака и рака губы / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова // Сибирский онкологический журнал. 2012. Приложение 1 (VII региональная конференция молодых учёных-онкологов, посвященная памяти академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии», 27 апреля 2012 г.). - С. 66.

15.Егоров М.А. Иммуиогистохимические маркёры в диагностике предраковых поражений слизистой оболочки рта и красной каймы губ / М.А. Егоров, Р.Г. Кузнецова, Е.С. Леонтьева // Практическая медицина: актуальные проблемы медицины.- 2012.- Т.1.- №8(64).- С.20-22.

16. Егоров М.А. Конституциональные особенности губ как прогностически значимый фактор при заболеваниях красной каймы / М.А. Егоров, Н.М. Грубер, JI.P. Мухамеджанова 11 Практическая медицина: актуальные проблемы медицины. - 2012. - Т.2. - №8 (64). - С.55-58.

17.Егоров М.А. Кдинико-морфологические параллели в диагностике заболеваний красной каймы губ / М.А. Егоров, JI.P. Мухамеджанова, В.П. Нефедов, Р.Н. Кулагин // Современное искусство медицины. - 2012. - №5. - С.42-48.

18. Егоров М.А. Информативность определения биомаркёров р-53 и kí-67 у пациентов с плоскоклеточным раком губы / МА Егоров, JI.P. Мухамеджанова, Р.Н. Кулагин, P.A. Кузнецова II Практическая медицина: актуальные проблемы медицины. - 2013. - Т.1. - №1-2 (69). - С-36-39.

19.Егоров М.А. Красная кайма губ как индикатор системных заболеваний / М.А. Егоров, Л.Р. Мухамеджанова, Л.Б. Фролова // DENTAL MAGAZINE. - №8 (128). -2014.-С. 88-90.

20. Мухамеджанова Л.Р. Опыт использования люминесцентной системы FusionDOEnpn диагностике предраковых заболеваний полости рта / Л.Р. Мухамеджанова, Е.С. Леонтьева, М.А. Егоров, Л.Б. Фролова // Материалы VII научно-практической конференции. - Чебоксары.-2014. - С. 16-20.

Список сокращений

ВУК - вакуумная устойчивость капилляров

ГИ - гигиенический индекс

ДЧ - дискриминационная чувствительность

ККГ - красная кайма губ

ПИ - пародонтальный индекс

ХТГ - хроническая трещина губы

Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-изд.л.1,2. Тираж 100 экз.

ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Лише". Казань, ул. Карла Маркса, 51