Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Предотвратимые потери здоровья при болезнях органов дыхания у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.33
Автореферат диссертации по медицине на тему Предотвратимые потери здоровья при болезнях органов дыхания у детей
На правах рукописи
Сокович Ольга Григорьевна
ПРЕДОТВРАТИМЫЕ ПОТЕРИ ЗДОРОВЬЯ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ (клинико-социальное исследование по материалам г. Красноярска)
14.00.33 - «Общественное здоровье и здравоохранение» 14.00.09 - «Педиатрия»
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва-2009
003466021
Работа выполнена в ГУ Научный центр здоровья детей Российской академии медицинских наук
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ
Арсений Арсеньевич Модестов
Римма Николаевна Терлецкая
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор
Александр Геннадьевич Ильин
Ольга Ивановна Пикуза
Ведущая организация: Российский университет дружбы народов
Защита состоится «28» апреля 2009 г. В 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.023.01. при ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, г. Москва, Ломоносовский проспект, дом 2/62.
Автореферат разослан «27» марта 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук А.Г. Тимофеева
2/62.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В настоящее время в силу различных объективных причин в мире назрела необходимость установления приоритетов развития национальных систем здравоохранения. В связи с этим была разработана концепция, отражающая идею концентрации усилий на тех проблемах здоровья, которые можно решить при современном уровне здравоохранения. Резервы снижения заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности стали оцениваться через понятие «предотвратимые потери здоровья населения» (Carstairs V. et.al., 1993; Manuel, D.G. & Mao Y., 2002, Treurniet H.F. et.al., 2004: Aran Bares M. et.al., 2005; Page A. et.al., 2006; Nolte E., McKee C.M., 2008; Vergara Duarte M. et.al., 2009; Rey G. et.al., 2009).
В нашей стране исследования предотвратимых потерь здоровья относятся к взрослому населению и имеют единичный характер (Тишук Е.А., Щепин В.О., 2001; Стародубов В.И., Михайлова Ю.В., Иванова А.Е., 2006; Шумов A.B., Ивановский А.Г., 2006; Мирошникова Ю.В., 2008). Следует отметить, что на сегодняшний день не разработана методологическая основа для измерения предотвратимых потерь здоровья у детей, не определен конкретный список заболеваний, при которых целесообразно оценивать потери здоровья, не определены показатели для их расчета (Михайлова Ю.В., Шестаков М.Г., 2008).
Болезни органов дыхания (БОД) - наиболее широко распространенная причина потерь здоровья у детей, зависящая как от организации и качества медицинской помощи, так и от социальных условий жизни. Их удельный вес в структуре первичной заболеваемости детей составляет около 60%'. Ежегодно в Российской Федерации среди детей и подростков регистрируется около 25,4 млн. случаев заболеваний органов дыхания, около 3 тыс. из них
1 Здравоохранение в России, 2006 // Статистический сборник.- M., 2007,- С.60.
признаются инвалидами, около 2 тыс. детей погибает2 (Баранов A.A. и соавт, 2007, 2008). На болезни органов дыхания приходится значительная доля среди заболеваний, лечение которых проводится амбулаторно-поликлинических условиях (Исабеков Н.Б., 2006; Максимова Т.М. и соавт., 2008). Среди госпитализированных больных дети с данной патологией составляют З5%3.
Болезни органов дыхания занимают третье место в структуре соматических и инфекционных причин детской инвалидности (Зелинская Д.И. и соавт., 2001; Мизерницкий Ю.Л., 2002; Яковлева Т.В., 2005; Намазова JI.C. и соавт., 2007; Баранов A.A. и соавт., 2008). Смертность от них стабильно занимает одно из ведущих мест, хотя эти заболевания излечимы (Каганов С.Ю., 1995; Ильина Е.С., 2004; Михайлова Ю.В. и соавт., 2006).
Несмотря на это, болезни органов дыхания считаются наиболее предотвратимой причиной потерь здоровья детского населения и являются адекватным объектом для их оценки (Яковлева Т.В., 2004; Михайлова Ю.В. и соавт., 2006; Баранов A.A. и соавт., 2008).
Цель исследования: разработка мероприятий по оптимизации медицинской помощи детям при болезнях органов дыхания с использованием комплексной оценки предотвратимых потерь здоровья.
Задачи исследования:
1. Проанализировать данные официальной статистики заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения различных возрастных групп, обусловленных болезнями органов дыхания.
2. Изучить мнение родителей о качестве, доступности и удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой их детям при заболеваниях органов дыхания, и врачей о степени и путях предотвратимости неблагоприятных исходов при данной патологии.
3. Провести экспертную оценку медицинских документов детей
2 Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и
родовспоможения в Российской Федерации. М., 2006.- 156с.
различных возрастных групп, умерших от болезней органов дыхания.
4. Установить степень и резервы предотвратимости инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания у детей и подростков на различных этапах медицинского обслуживания.
5. Разработать мероприятия по оптимизации медицинской помощи детям с данной патологией с позиции предотвратимости неблагоприятных исходов.
Научная новизна. Впервые в отечественной литературе проведена оценка роли болезней органов дыхания в заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения с позиции предотвратимости.
Изучено мнение родителей о качестве, доступности и удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой их детям при заболеваниях органов дыхания, и врачей о степени и путях предотвратимости неблагоприятных исходов при данной патологии.
Впервые разработаны методические подходы к изучению предотвратимости потерь здоровья детей на примере болезней органов дыхания. На основе комплексной оценки установлены предотвратимые причины неблагоприятных исходов при острых и хронических заболеваниях органов дыхания у детей и подростков.
Разработаны дифференцированные мероприятия по оптимизации медицинской помощи детям с данной патологией с учетом предотвратимости неблагоприятных исходов на основе своевременной диагностики, выявления тяжелых форм и адекватного лечения.
Практическая значимость исследования. Доказано, что высокая степень предотвратимости неблагоприятных исходов при болезнях органов дыхания может быть использована при оптимизации медицинской помощи детям различных возрастных групп.
Предложены дифференцированные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи детям с данной патологией на различных ее этапах с позиции предотвратимости.
Внедрение результатов исследования. Р езультаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Городской детской больницы № 1 г. Красноярска и Городской клинической больницы г Жуковского Московской области. Материалы диссертации использованы при подготовке лекций и практических занятий для врачей педиатров, проходящих обучение на базе ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.
Апробация работы. Основные положения настоящей работы обсуждены на заседании отдела социальной педиатрии, заседании проблемной комиссии «Медико-организационные проблемы педиатрии» ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.
Материалы диссертации доложены на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008) и на XVI съезде педиатров России (Москва, 2009).
Личное участие диссертанта. Все использованные в работе данные получены при непосредственном участии автора, как на этапе постановки цели и задач, разработки методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных данных, проведении исследований, обработке, анализе и обобщении полученных результатов для написания и оформления рукописи.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации. Общий объем работы составляет 148 страницы машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 31 рисунками. Библиографический указатель содержит 200 источников, из них 120 отечественных и 80 - иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Настоящая работа выполнена в рамках НИР «Комплексное клинихо-социальное исследование предотвратимых потерь здоровья» Научного центра здоровья детей РАМН (директор - академик РАМН, профессор A.A. Баранов) на базе городской детской больницы № 1 г. Красноярска (глав, врач - В.А. Смирнов).
Для обоснования направлений профилактики неблагоприятных исходов при БОД у детей и подростков проведена комплексная оценка их роли в формировании заболеваемости детского населения г. Красноярска. С этой целью анализировались медико-статистические данные о заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных указанной патологией, результаты социологического опроса родителей и врачей и экспертной оценки неблагоприятных исходов болезней органов дыхания (рис. 1).
Заболеваемость БОД, инвалидность и смертность при них среди детского населения г. Красноярска изучали по данным официальной статистики за период 2003-2007 гг. Объектом исследования послужило детское население в возрасте от 0 до 17 лет г. Красноярска, численность которого составляла около 167,5 тыс. человек (18,1% от общей численности населения).
Для определения сходных или отличающихся по уровню показателей заболеваемости, инвалидности и смертности проводили их ранжирование. Тенденция процесса определяли, визуально - в процессе графического анализа диаграммы и путем моделирования трендов.
Отбор респондентов для социологического исследования осуществляли методом случайной выборки по мере обращения пациентов в поликлинику. Критерием отбора было наличие частых (более 4 раз в год) случаев заболевания БОД в течение последних трех лет предшествующих исследованию. Анкетирование врачей проводили на базе различных медицинских учреждений г. Красноярска.
Основными позициями в анкетах для родителей были: оценка состояния здоровья ребенка, наличие хронических заболеваний и инвалидности, обусловленных БОД, обращаемость в медицинские учреждения, качество и доступность медицинской помощи, удовлетворенность медицинской помощью. Изучали мнение врачей о понятии «предотвратимая детская смертность», ее критериях, степени предотвратимости в различных возрастных группах детского населения при БОД. Особое внимание обращали на наиболее значимые этапы возможной предотвратимости и экономически эффективное распределение средств по данным этапам.
Для анализа неблагоприятных исходов при БОД использовали заключения медико-экспертной комиссии по детской смертности г.Красноярска. Схема анализа включала положения о наследственной предрасположенности, преморбидном фоне, социальных условиях жизни, качестве наблюдения за ребенком на амбулаторно-поликлиническом, стационарном этапах обслуживания, оценку совпадения клинического и патологоанатомического диагнозов и предотвратимости смертности от БОД в каждом конкретном случае.
Математическая обработка полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики, корреляционного и дискриминантного анализа.
Было установлено, что БОД имеют ведущую роль в формировании заболеваемости детского населения различных возрастных групп г. Красноярска. Так, БОД занимали первое место в структуре общей заболеваемости детского населения г. Красноярска, на долю которых приходилось около 42%.
Анализ общей и впервые выявленной заболеваемости БОД детского населения г. Красноярска в целом показал, что их уровень выше, чем в Красноярском крае и постоянно увеличивается. Заболеваемость БОД растет во всех возрастных группах (рис. 2,3).
1400 1200 1000 800 600 400 200 0
Рис. 2. Заболеваемость БОД у детей в возрасте 0-14 лет г. Красноярска (%о)
620 600 580 560 540 520 500 480
Рис. 3. Заболеваемость БОД у детей в возрасте 15-17 лет г. Красноярска (%о)
В структуре заболеваемости БОД на первых ранговых местах у детей в возрасте до одного года находились грипп и острая пневмония, у детей в возрасте 0-14 и 15-17 лет - хронические болезни миндалин и аденоидов, аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит), пневмония.
При определении тенденций при отдельных заболеваниях, характеризующихся повышением показателей, была выявлена высокая степень корреляции при бронхиальной астме - коэффициент 0,99, и при аллергическом рините - коэффициент 0,84.
1159,4 1187,1 А 1215,5 R'=0,92
986,9 1031,9 --♦
! i
2003 2004 2005 2006 2007
2005 2004 2005 2006 2007
Анализ возрастной структуры заболеваемости БОД у детей г. Красноярска показал, что по мере взросления общая и первичная заболеваемость снижается. Так, если в 2007 г. общая заболеваемость БОД у детей в возрасте 0-14 лет составляла 1215,5, то у подростков 15-17 лет-589,9 на 1 ООО детей соответствующего возраста, первичная заболеваемость БОД -1168,0 и 529,7 соответственно.
Снижение общей и первичной заболеваемости БОД с возрастом было обусловлено снижением заболеваемости почти всеми болезнями, входящими в класс болезней органов дыхания. Исключение составили хронические болезни носоглотки (фарингит, назофарингит, синусит, ринит), распространенность которых была значительно выше у детей подросткового возраста: при общей заболеваемости 6,7 против 2,3, при первичной заболеваемости 2,9 против 1,9 на 1000 детей соответствующего возраста.
Следует отметить, что общая заболеваемость бронхиальной астмой была одинаковой во всех возрастных группах - 16,6 на 1000 детей соответствующего возраста, а первичная заболеваемость по мере взросления детей снижалась (2,9 против 1,3).
Одним из неблагоприятных исходов заболеваемости является формирование инвалидности. Инвалидность, обусловленная БОД, в структуре общей инвалидности детского населения г Красноярска занимала 7-ое место, а среди соматической и инфекционной патологии - 3-е место и ее уровень практически в течение 2003-2007 г.г. не менялся. Это связано с тем, что у детей в возрасте 0-14 лет отмечалось увеличение распространенности инвалидности при БОД с 3,88 в 2003 г. до 4,35 в 2007 г. на 10 000 детей соответствующего возраста (рис. 4), у детей в возрасте 15-17 лет - снижение с 6,53°/ооо до 5,01%оо, соответственно (рис. 5).
Основное место среди болезней органов дыхания, приводящих к инвалидности, занимала бронхиальная астма, на которую приходилось около 90%. Динамика распространенности инвалидности, обусловленной бронхиальной астмой была значимой у детей в возрасте 0-14 лет -
коэффициент аппроксимации 0,85.
Рис. 4. Инвалидность при БОД у детей в возрасте 0-14 лет г. Красноярска
(%оо)
7 6 5 4 3 2 1 0
2003 2004 2005 2006 2007
Рис. 5. Инвалидность при БОД у детей в возрасте 15-17 лет г. Красноярска
(%оо)
По мере взросления детей распространенность инвалидности в результате БОД увеличивалась. Так, если в 2007 г. уровень инвалидности в результате БОД у детей в возрасте 0-14 лет составлял 4,35%оо, то у подростков 15-17 лет - 5,01%оо, а при бронхиальной астме - 4,15%оо и 4,73%оо, соответственно.
Болезни органов дыхания в структуре причин смертности детей г. Красноярска в возрасте 0-14 лет находились на 7-м месте и составляли 9,5%.
1
5,09 5,01
4
В 2007 г. детская смертность от БОД составила 0,79 на 10 ООО соответствующего возраста, что на 40,5% выше, чем в 2003 г. При моделировании трендов установлено, что тенденция к росту была значимой -коэффициент аппроксимации составлял 0,42 (рис. 6).
0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10
2003 2004 2005 2006 2007
Рис. 6. Смертность от БОД у детей в возрасте 0-14 лет г. Красноярска (%оо)
На долю болезней органов дыхания в структуре младенческой смертности приходилось от 8,1% в 2003 г. до 10,7% в 2007 г., и они стабильно занимали 3 место. Следует отметить, что смертность детей на первом году жизни от БОД имела неблагоприятные тенденции. Помимо увеличения ее удельного веса в структуре младенческой смертности, с 2005 г. начался рост данного показателя и к 2007 г. его уровень 8,5 на 10 000 родившихся живыми превышал уровень 2003 г. (8,0%оо) (рис. 7).
9,0 8,0 7,0 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0
2003 2004 2005 2006 2007
Рис. 7. Младенческая смертность от БОД в г. Красноярске (%оо)
Повышение уровня младенческой смертности от БОД произошло за счет острой пневмонии. В 2007 г. показатель младенческой смертности от острой пневмонии был 6,1 на 10 000 родившихся живыми, что выше, чем во все предыдущие годы и в 1,7 раза выше, чем в 2006 г.
Анализ показателей больничной летальности детей имеет большое практическое значение для поиска путей к снижению детской смертности. Как свидетельствуют данные официальной статистики, больничная летальность детей г. Красноярска в возрасте до одного года жизни, так же как и в возрасте 0-14 лет, имеет устойчивую тенденцию к снижению. Больничная летальность при болезнях органов дыхания находится на одном уровне (0,1%).
Распределение показателей больничной летальности от различных причин по ранговым местам показало, что первое место среди БОД занимают острые пневмонии, затем интерстинальные, гнойные легочные болезни, другие болезни плевры и другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь.
В динамике сохраняется аналогичное распределение причин в структуре больной летальности, хотя и наметилась тенденция к уменьшению удельного веса детей, умерших от острой пневмонии с 0,8% в 2003 г. до 0,5% в 2007 г. и от интерстинальных, гнойных легочных болезней, других болезней плевры - с 2,3% до 1,6%.
Уровень досуточной летальности в г. Красноярске снижается, хотя этот процесс имеет неустойчивый характер. Важно отметить, что среди детей в возрасте до одного года жизни, погибших в первые сутки госпитализации, более 40% приходится на умерших от острой пневмонии и их удельный вес не снижается
Таким образом, данные официальной статистики свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости, инвалидности и смертности, обусловленных болезнями органов дыхания, среди детского населения г. Красноярска.
При социологическом исследовании в анкетировании приняли участие 125 родителей детей всех возрастных групп. На основании данных амбулаторных карт (форма 112/у) детей, было установлено, что большинство из них имели различные хронические заболевания органов дыхания - в 102 (81,6%) из 125 случаев, остальные были отнесены к часто болеющим детям (ОРВИ, пневмонии) - в 23 (18,4%).
Хронические БОД у детей данной группы были представлены как аллергическими - у 38 (37,3%) из 102 детей, так и инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания - у 64 (62,7%) детей.
Основную часть (53,6%) составляли дети, имеющие хронические болезни миндалин и аденоидов. Аллергические болезни органов дыхания у 16,8% детей проявлялись в виде бронхиальной астмы, у 13,6% -аллергического ринита. В единичных случаях отмечались хронические болезни носоглотки (3,2%), хронический бронхит (1,6%) и бронхоэктатическая болезнь.
При социологическом исследовании было установлено, что не всем детям, по мнению родителей, установлен диагноз хронического заболевания органов дыхания (12%) и оформлена инвалидность (12,8%). Некоторые родители неудовлетворенны медицинской помощью (4,4%), которую оказывают их ребенку в лечебных учреждениях и считают, что их дети нуждаются в определенных ее видах (52%).
Подавляющее большинство родителей считало, что причиной развития хронической патологии со стороны органов дыхания у их ребенка является неблагоприятная окружающая среда (76,6% случаев). Второе место среди причин занимали осложнения острого заболевания (31,3%), на третьем и четвертом местах - наследственная предрасположенность и позднее обращение за медицинской помощью (по 12,5%).
В результате анкетирования было установлены причины неудовлетворенности родителей медицинской помощью, оказываемой в лечебных учреждениях их детям. Чаще всего это было связано с отношением
персонала в 45,6% случаев и состоянием поликлиники - в 44,8% случаев. Реже родители были неудовлетворенны квалификацией медицинского персонала - 34,4% респондента, трудностями попасть к врачу - 12,8%.
Более половины из них считали, что их детям необходимы различные лечебно-реабилитационные мероприятия (52%) и осмотр специалиста (51,2%). Одна треть (38,4%) детей, по мнению родителей, нуждались в санаторно-курортном лечении.
В исследование было включено 82 врача: 12 (14,6%) мужчин и 70 (85,4%) женщин. Среди них 57 работали в детских поликлиниках, 10 - в родильных домах и 15 в медико-генетическом центре.
Следует отметить, что более половины 43 (52,4%) респондентов работали в стационаре, остальные 39 (47,6%) - в условиях поликлиники.
Очень важно изучить мнение о предотвратимости детской смертности врачей различных специальностей, имеющих отношение к решению данной проблемы. Основная часть из них была педиатрами - 53 (64,6%) врачей, 10 (12,2%) - акушер-гинекологами.
При анкетировании врачей было установлено, что при оценке смертности полностью предотвратимой, болезни органов дыхания находились на втором месте. Пр и оценке степени предотвратимости всех случаев смерти от БОД мнение врачей распределилось следующим образом: доля опрошенных, которая считает, что все смерти от этой причины полностью предотвратимые составила 33,3%, частично предотвратимые -64,6% и непредотвратимые - 2,1% врачей
Большое практическое значение имеет определение наиболее значимого этапа возможной предотвратимости смертности детей от различных причин, в том числе и от БОД. Результаты анкетирования показали, что на этапе профилактики поведенческих факторов риска и своевременной диагностики БОД по возможной предотвратимости смертности занимали шестое место, на этапе адекватного лечения - первое место.
Доля врачей, считающих наиболее значимым этапом возможной
предотвратимости смертности от БОД среди всех случаев профилактику поведенческих факторов риска, составила 17,3%, своевременную диагностику - 33,7% и адекватное лечение - 49% (рис. 8).
на этапе адекватного лечения
иа этапе своевременной диагностики
на этапе профилактики поведенческих факторов риска
О 10 20 30 40 50 60
%
Рис. 8. Мнение врачей о наибольшей значимости этапа возможной предотвратимости смертности детей от БОД (%)
Не вызывает сомнения, что для профилактики детской смертности большое значение имеет наиболее экономически эффективное распределение средств по этапам возможной ее предотвратимости. Распределение средств в целях предостватимости смертности при БОД, считали эффективным на этапе профилактики поведенческих факторов риска 21,1%, врачей на этапе своевременной диагностики - 38,1% и на этапе адекватного лечения - 40,8% респондентов.
Таким образом, в результате социологического исследования были выявлены степень и резервы предотвратимости неблагоприятных исходов на различных этапах медицинского обслуживания детского населения с данной патологией.
Проанализированы результаты экспертной оценки 68 случаев смерти детей различных возрастных групп г. Красноярска от БОД, произошедших за период 2003-2007 гг.
На первом году жизни смерть наступила у 48,5%, в возрасте 1-4 лет - у 51,5% детей. На долю детей погибших в возрасте 0-6 суток пришлось 26,5%, в возрасте 7-28 дней - 8,8% и 1-12 месяцев 13,2%.
Летальный исход наблюдался как в условиях родильного дома, городских больницах, так и вне стационара. Причиной гибели детей были острая пневмония, тяжелая респираторно-вирусная инфекция, хроническая бронхолегочная патология (хронический бронхит, эмфизема, бронхоэктатическая болезнь).
На первый план среди причин смертности детей от болезней органов дыхания выходили неблагоприятные социальные факторы (52,9%) и связанные с ними позднее обращение за медицинской помощью (48,5%) и, соответственно, позднее поступление в стационар, а также неблагоприятный преморбидный фон (97,1%).
При оказании медицинской помощи на дому при заболевании, приведшем к гибели ребенка, были выявлены различные дефекты у 58 (85,3%) детей. Так, в результате недооценки тяжести состояния (85,3%) большинство (73,5%) детей недостаточно наблюдались врачами, не получали адекватное лечение (63,2%) и обследование (54,4%) и были поздно госпитализированы (70,6%).
Вследствие позднего обращения и несвоевременной госпитализации половина детей поступила в критическом или атональном состоянии в отделение реанимации, 41,2% больных умерли в первые сутки пребывания в стационаре.
Всем детям, независимо от сроков пребывания в стационаре, проводилась антибактериальная терапия, посиндромная терапия. Однако в ряде случаев имели место дефекты в оказании медицинской помощи больным: недостаточное врачебное наблюдение за больным в 40% случаев и недооценка тяжести состояния - у 35% детей. Кроме этого, наблюдалось неадекватное лечение (25%), которое заключалось в нерациональном использовании антибактериальной терапии и избыточных объемах
инфузионной терапии. Более того, у значительного числа больных не проводилась реанимационная терапия (45%).
Анализ протоколов вскрытия свидетельствовал о расхождении клинического и патологоанатомического диагнозов у 13,6% детей. Смерть детей от БОД была расценена экспертами как предотвратимая в 88,2% случаев, при этом полностью предотвратимая - у 67,6% умерших (табл.1).
Таблица 1
Экспертная оценка предотвратимости смертности детей от БОД (%)
Степень предотвратимости п=68
Полностью предотвратима 67,6
Условно предотвратима 20,6
- при своевременном и рациональном обследовании 7,4
- при адекватном лечении 11,8
- при своевременной госпитализации 20,6
Не предотвратима 8,8
Оценить не представляется возможным 2,9
Эпидемиологические, социологические исследования и данные экспертной оценки позволили определить основные тенденции заболеваемости болезнями органов дыхания среди детского населения г. Красноярска и разработать дифференцированные мероприятия, направленные на профилактику неблагоприятных исходов, инвалидности и смертности.
Суммируя вышеуказанные позиции, можно представить следующие направления для снижения заболеваемости, инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания:
> Профилактика болезней органов дыхания должна быть одним из приоритетных направлений в деятельности службы по охране материнства и детства (особенно среди детей в возрасте 0-4 лет).
> Оздоровление окружающей среды в зонах экологического неблагополучия.
> Совершенствование детской специализированной аллергологической,
пульмонологической и отоларингологической службы.
> Совершенствование медицинской помощи детям, страдающим бронхиальной астмой, с целью предупреждения формирования тяжелых форм заболевания.
> Оптимизация оказания амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи детям с острой пневмонией.
> Обеспечение своевременной госпитализации.
> Организация транспортировки детей с угрожающими жизни состояниями.
> Оптимизация оказания реанимационной помощи детям первого года жизни с острой пневмонией.
> Повышение квалификации врачей в области пульмонологии детского возраста.
> Совершенствование диагностических и лечебно-реабилитационных мероприятий при болезнях органов дыхания.
> Расширение санаторно-курортного лечения при заболеваниях органов дыхания.
> Внедрение социального патронажа детей из семей высокого социального риска.
Таким образом, на примере болезней органов дыхания была показана возможность оценки резервов предотвратимых потерь здоровья детского населения для разработки дифференцированных мероприятий, направленных на профилактику заболеваемости, инвалидности и смертности.
На примере болезней органов дыхания впервые разработаны методические подходы к комплексной оценке предотвратимых потерь здоровья, источники информации, что может быть использовано при других заболеваниях с различной степенью предотвратимости, что позволит выявить как общность, так и нозологическую специфику формирования потерь здоровья у детей.
21
ВЫВОДЫ
1. Данные официальной статистики свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости болезнями органов дыхания у детей и подростков г. Красноярска. В структуре данной патологии первые ранговые места у детей в возрасте до одного года жизни занимают ОРВИ и пневмония, у детей в возрасте 1-17 лет - хронические болезни миндалин и аденоидов и аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит). Инвалидность детей при болезнях органов дыхания в 95,2% случаев связана с бронхиальной астмой и по мере взросления детей ее уровень нарастает. Детская и младенческая смертность от болезней органов дыхания обусловлена в основном острой пневмонией и имеет тенденцию к увеличению.
2. При социологическом исследовании выявлена неудовлетворенность родителей медицинской помощью, которую оказывают ребенку в лечебных учреждениях. По мнению родителей, не всем детям установлен диагноз хронического заболевания органов дыхания и оформлена инвалидность. Более 30% респондентов отметили неудовлетворенность квалификацией медицинского персонала.
3. Смертность от болезней органов дыхания, по мнению врачей, имеет высокую степень предотвратимое™ (в 37,8% случаев) и находится на втором месте среди других причин. Наиболее значимыми этапами возможной предотвратимости смертности и экономической эффективности распределения средств с этой целью были названы этапы своевременной диагностики и адекватного лечения, особенно у детей первого года жизни.
4. По данных экспертной оценки наибольшее число смертельных исходов от заболеваний органов дыхания приходится на возраст детей до 4-х лет и связано с острой пневмонией. Среди причин смертности детей от болезней органов дыхания на первый план выходят неблагоприятные социальные факторы (в 52,9% случаев) и связанные с ними позднее обращение за медицинской помощью (в 48,5% случаев).
При оказании медицинской помощи детям с данной патологией отмечаются лечебно-диагностические и деонтологические ошибки (в 73,5% случаев), неготовность медицинских работников к оказанию экстренной и интенсивной медицинской помощи (в 45% случаев), что свидетельствует о высокой степени предотвратимости смертности детей от болезней органов дыхания на этапах диагностики и лечения.
5. Комплексное исследование заболеваемости болезнями органов дыхания детского населения г. Красноярска позволило определить высокую степень и резервы предотвратимости неблагоприятных исходов на различных этапах медицинского обслуживания детей с данной патологией.
Дифференцированные (с позиции предотвратимости) мероприятия по оказанию медицинской помощи детям и подросткам при болезнях органов дыхания включают: совершенствование детской специализированной аллергологической, пульмонологической и отоларингологической служб, оптимизацию амбулаторно-поликлинической, стационарной и реанимационной помощи детям с острой пневмонией, повышение квалификации врачей в области пульмонологии детского возраста и внедрение социального патронажа детей из семей высокого социального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется при разработке дифференцированных подходов к профилактике заболеваемости болезнями органов дыхания и ее неблагоприятных исходов (инвалидности и смертности) оценивать динамику показателей в возрастном и причинном аспектах.
2. При формировании программ по снижению детской и младенческой смертности необходимо учитывать высокую степень предотвратимости ее при болезнях органов дыхания на этапах диагностики и лечения.
3. С целью снижения младенческой смертности от болезней органов дыхания необходима оптимизация оказания амбулаторно-поликлинической
помощи детям первого года жизни при острой пневмонии.
4. Для повышения качества оказания медицинской помощи детскому населению при болезнях органов дыхания необходима структуризация организации специализированной медицинской помощи детям с данной патологией.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Сокович О.Г. Амбулаторно-поликлиническая помощь детям и подросткам при острых и хронических заболеваниях органов дыхания / О.Г. Сокович, Р.Н. Терлецкая // Сб.: Опыт и перспективы развития амбулаторно-поликлинической помощи взрослому и детскому населению.- СПб, 2008.-С.455-456.
2. Сокович О.Г. Современные тенденции заболеваемости болезнями органов дыхания детского населения Российской Федерации / A.A. Модестов, О.Г. Сокович, Р.Н. Терлецкая // Сибирское медицинское обозрение. - 2008.- № 6.- С.3-8.
3. Сокович О.Г. Острая пневмония как предотвратимая причина смертности детей первого года жизни / О.Г. Сокович, Р.Н. Терлецкая // Сб.трудов: XVIII Национального конгресса по болезням органов дыхания.-Екатеринбург., 2008.- С. 117-118.
4. Сокович О.Г. Роль болезней органов дыхания в формировании здоровья детского населения крупного промышленного города / О.Г. Сокович, Р.Н. Терлецкая // Сб.: Аспекты управления здоровьем населения. Выпуск № 2. - Н.Новгород, 2009,- С.339-341.
5. Сокович О.Г. Социологическое исследование заболеваемости детского населения, обусловленной болезнями органов дыхания / Р.Н. Терлецкая, О.Г. Сокович // Сб. материалов. XVI съезда педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии».- М., 2009.- С.395
6. Сокович О.Г. Медико-организационные аспекты смертности детей различных возрастных групп от болезней органов дыхания / О.Г. Сокович,
Р.Н. Терлецкая // Сб. материалов. XVI съезда педиатров России "Актуальные проблемы педиатрии».- М., 2009,- С.367.
7. Сокович О.Г. Болезни органов дыхания как предотвратимая причина потери здоровья у детей и подростков // Вопросы современной педиатрии. - 2009.- № 2.- С.148-149.
Подписано в печать: 18.03.2009
Заказ № 1734 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «¡1-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Сокович, Ольга Григорьевна :: 2009 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ДЕТЕЙ И ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (обзор литературы).
1.1. Распространенность острых и хронических заболеваний органов дыхания у детей и подростков.
1.2. Влияние различных факторов на возникновение болезней органов дыхания у детей.
1.3. Болезни органов дыхания как причина смертности детей различных возрастных групп и ее предотвратимость.
1.4. Особенности формирования инвалидности у детей при хронической бронхолегочной патологии.
1.5. Развитие и пути совершенствования специализированной медицинской помощи детям, страдающим болезнями органов дыхания.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. База исследования и общая характеристика наблюдаемой когорты детей.
2.2. Методы исследования.
ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ
Г. КРАСНОЯРСКА.
3.1. Распространенность и структура болезней органов дыхания.
3.2. Инвалидность, обусловленная болезнями органов дыхания.
3.3. Возрастная и причинная структура смертности от болезней органов дыхания.
ГЛАВА 4. ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В СВЯЗИ С БОЛЕЗНЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.
4.1. Удовлетворенность родителей детей с заболеваниями органов дыхания качеством медицинской помощи.
4.2. Мнение врачей о степени и путях предотвратимости неблагоприятных исходов.
4.3. Экспертная оценка случаев смерти детей различных возрастных групп
4.4. Обоснование мероприятий по оптимизации медицинской помощи детям с острой и хронической патологией органов дыхания с позиции предотвратимости неблагоприятных исходов.
Введение диссертации по теме "Общественное здоровье и здравоохранение", Сокович, Ольга Григорьевна, автореферат
Актуальность проблемы. В настоящее время в силу различных объективных причин в мире назрела необходимость установления приоритетов развития национальных систем здравоохранения. В связи с этим была разработана концепция, отражающая идею концентрации усилий на тех проблемах здоровья, которые можно решить при современном уровне здравоохранения. Резервы снижения заболеваемости, инвалидности и преждевременной смертности стали оцениваться через понятие «предотвратимые потери здоровья населения» [88, 100, 104, 133, 138, 141, 142,151, 159, 164,165, 170, 172, 174,188, 192, 194].
В нашей стране исследования предотвратимых потерь здоровья относятся к взрослому населению и имеют единичный характер [52, 120]. Следует отметить, что на сегодняшний день не разработана методологическая основа для измерения предотвратимых потерь здоровья у детей, не определен конкретный список заболеваний, при которых целесообразно оценивать потери здоровья, не определены показатели для их расчета [88].
Болезни органов дыхания (БОД) - наиболее широко распространенная причина потерь здоровья у детей, зависящая как от организации и качества медицинской помощи, так и от социальных условий жизни. Их удельный вес в структуре первичной заболеваемости детей составляет около 60% [53]. Ежегодно в Российской Федерации среди детей и подростков регистрируется около 25,4 млн. случаев заболеваний органов дыхания, около 3 тыс. из них признаются инвалидами, около 2 тыс. детей погибает [14, 97]. На болезни органов дыхания приходится значительная доля среди заболеваний, лечение которых проводится амбулаторно-поликлинических условиях [61, 67]. Среди госпитализированных больных дети с данной патологией составляют 35% [97].
Болезни органов дыхания занимают третье место в структуре соматических и инфекционных причин детской инвалидности [17, 56, 83, 91, 119]. Смертность от них стабильно занимает одно из ведущих мест, хотя эти заболевания излечимы [60, 62, 76, 157].
Несмотря на это, болезни органов дыхания считаются наиболее предотвратимой причиной потерь здоровья детского населения и являются адекватным объектом для их оценки [17, 76, 88, 120].
Цель исследования: разработка мероприятий по оптимизации медицинской помощи детям при болезнях органов дыхания с использованием комплексной оценки предотвратимых потерь здоровья.
Задачи исследования:
1. Проанализировать данные официальной статистики заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения различных возрастных групп, обусловленных болезнями органов дыхания.
2. Изучить мнение родителей о качестве, доступности и удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой их детям при л заболеваниях органов дыхания, и врачей о степени и путях предотвратимости неблагоприятных исходов при данной патологии.
3. Провести экспертную оценку медицинских документов детей различных возрастных групп, умерших от болезней органов дыхания.
4. Установить степень и резервы предотвратимости инвалидности и смертности при болезнях органов дыхания у детей и подростков на различных этапах медицинского обслуживания.
5. Разработать мероприятия по оптимизации медицинской помощи детям с данной патологией с позиции предотвратимости неблагоприятных исходов.
Научная новизна. Впервые в отечественной литературе проведена оценка роли болезней органов дыхания в заболеваемости, инвалидности и смертности детского населения с позиции предотвратимости.
Изучено мнение родителей о качестве, доступности и. удовлетворенности медицинской помощью, оказываемой их детям при заболеваниях органов дыхания, и врачей о степени и путях предотвратимости неблагоприятных исходов при данной патологии.
Впервые разработаны методические подходы к изучению предотвратимости потерь здоровья детей на примере болезней органов дыхания. На основе комплексной оценки установлены предотвратимые причины неблагоприятных исходов при острых и хронических заболеваниях органов дыхания у детей и подростков.
Разработаны дифференцированные мероприятия по оптимизации медицинской помощи детям с данной патологией с учетом предотвратимости неблагоприятных исходов на основе своевременной диагностики, выявления тяжелых форм и адекватного лечения.
Практическая значимость исследования. Доказано, что высокая степень предотвратимости неблагоприятных исходов при болезнях органов дыхания может быть использована при оптимизации медицинской помощи детям различных возрастных групп.
Предложены дифференцированные мероприятия по совершенствованию медицинской помощи детям с данной патологией на различных ее этапах с позиции предотвратимости.
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность Городской детской больницы № 1 г. Красноярска и Городской клинической больницы г Жуковского Московской области. Материалы диссертации использованы при подготовке лекций и практических занятий для врачей педиатров, проходящих обучение на базе ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.
Апробация работы. Основные положения настоящей работы обсуждены на заседании отдела социальной педиатрии, заседании проблемной комиссии «Медико-организационные проблемы педиатрии» ГУ Научный центр здоровья детей РАМН.
Материалы диссертации доложены на XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008) и на XVI съезде педиатров России (Москва, 2009).
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 2 - в журналах, рецензируемых ВАК.
Заключение диссертационного исследования на тему "Предотвратимые потери здоровья при болезнях органов дыхания у детей"
ВЫВОДЫ
1. Данные официальной статистики свидетельствуют о неблагоприятных тенденциях заболеваемости болезнями органов дыхания у детей и подростков г. Красноярска. В структуре данной патологии первые ранговые места у детей в возрасте до одного года жизни занимают ОРВИ и пневмония, у детей в возрасте 1-17 лет - хронические болезни миндалин и аденоидов и аллергические заболевания (бронхиальная астма, аллергический ринит). Инвалидность детей при болезнях органов дыхания в 95,2% случаев связана с бронхиальной астмой и по мере взросления детей ее уровень нарастает. Детская и младенческая смертность от болезней органов дыхания обусловлена в основном острой пневмонией и имеет тенденцию к увеличению.
2. При социологическом исследовании выявлена неудовлетворенность родителей медицинской помощью, которую оказывают ребенку в лечебных учреждениях. По мнению родителей, не всем детям установлен диагноз хронического заболевания органов дыхания и оформлена инвалидность. Более 30% респондентов отметили неудовлетворенность квалификацией медицинского персонала.
3. Смертность от болезней органов дыхания, по мнению врачей, имеет высокую степень предотвратимости (в 37,8% случаев) и находится на втором месте среди других причин. Наиболее значимыми этапами возможной предотвратимости смертности и экономической эффективности распределения средств с этой целью были названы этапы своевременной диагностики и адекватного лечения, особенно у детей первого года жизни.
4. По данных' экспертной оценки наибольшее число " смертельных исходов от заболеваний органов дыхания приходится на возраст детей до 4-х лет и связано с острой пневмонией. Среди причин смертности детей от болезней органов дыхания на первый план выходят неблагоприятные социальные факторы (в 52,9% случаев) и связанные с ними позднее обращение за медицинской помощью (в 48,5% случаев).
При оказании медицинской помощи детям с данной патологией отмечаются лечебно-диагностические и деонтологические ошибки (в 73,5% случаев), неготовность медицинских работников к оказанию экстренной и интенсивной медицинской помощи (в 45% случаев), что свидетельствует о высокой степени предотвратимости смертности детей от болезней органов дыхания на этапах диагностики и лечения.
5. Комплексное исследование заболеваемости болезнями органов дыхания детского населения г. Красноярска позволило определить высокую степень и резервы предотвратимости неблагоприятных исходов на различных этапах медицинского обслуживания детей с данной патологией.
Дифференцированные (с позиции предотвратимости) мероприятия по оказанию медицинской помощи детям и подросткам при болезнях органов дыхания включают: совершенствование детской специализированной аллергологической, пульмонологической и отоларингологической служб, оптимизацию амбулаторно-поликлинической, стационарной и реанимационной помощи детям с острой пневмонией, повышение квалификации врачей в области пульмонологии детского возраста и внедрение социального патронажа детей из семей высокого социального риска.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Рекомендуется при разработке дифференцированных подходов к профилактике заболеваемости болезнями органов дыхания и ее неблагоприятных исходов (инвалидности и смертности) оценивать динамику показателей в возрастном и причинном аспектах.
2. При формировании программ по снижению детской и младенческой смертности необходимо учитывать высокую степень предотвратимости ее при болезнях органов дыхания на этапах диагностики и лечения.
3. С целью снижения младенческой смертности от болезней органов дыхания необходима оптимизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям первого года жизни при острой пневмонии.
4. Для повышения качества оказания медицинской помощи детскому населению при болезнях органов дыхания необходима структуризация организации специализированной медицинской помощи детям с данной патологией.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Сокович, Ольга Григорьевна
1. Абелевич М.М., Стриженок Н.Ф., Тарасова А.А., Яновер Л.Г. Организация детской аллергологической службы в Нижегородской области / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. — М., 2003. — Вып.З. С.218-220.
2. Александрович И.В. Клинико-социальная характеристика детей с бронхиальной астмой: Автореф. дис.канд. мед. наук. СПб.,1999.- 24с.
3. Алешина Н., Редмонд Д. Какова младенческая смертность в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ? // ЮНИСЕФ, 2003. 48 с.
4. Аллергические болезни у детей / Под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М., 1998. - 348с.
5. Альбицкий В.Ю., Баранов А.А., Камаев И.А. и др. Часто болеющие дети.- Нижний Новгород, 2003.- 180с.
6. Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Больничная летальность детей на первом году жизни // Казанский медицинский журнал.-2006.- приложение.- С. 157-158.
7. Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Заболеваемость детей и инвалидность // Российский педиатрический журнал.- 2008.- № 1.-С.32-35.
8. Ашерова И.К. Клиническая эффективность лечения и диспансерного наблюдения детей с заболеваниями органов дыхания в условиях респираторного центра: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Иваново, 2002.-24 с.
9. Ашерова И.К., Мизерницкий Ю.Л., Корсунский А.А. и др. Опыт работы детского респираторного центра г. Ярославля // Детская больница.-2002.- №4(10).- С.3-9.
10. Балаболкин И.И. Вчера, сегодня и завтра детской аллергологии // Педиатрия. 2002. - №5. - С.38-43.
11. Балаболкин И.И., Терлецкая Р.Н., Дыбунова E.JI. Влияние экологических факторов на аллергическую заболеваемость детского населения Российской Федерации // Сибирское медицинское обозрение.-2008.- № 6.- С.64-67.
12. Балева JI.C., Сипягина А.Е., Терлецкая Р.Н. и др. Медицинские и социальные проблемы формирования здоровья детей в мегаполисе // Науч.практ.конф. «Экология мегаполиса и здоровье детского населения».-М, 2004.- С.9-13.
13. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Региональные особенности здоровья детей — основа выбора приоритетов педиатрической науки и практики / Научная сессия академий. М.: Наука, 2007. - С.68-69.
14. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю. Смертность детского населения России. М.гЛиттерра. - 2007. - 254 с.
15. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Бондарь В.И. и др. Современные подходы в изучении заболеваемости детского населения России // Российский педиатрический журнал.- 2008.- №5.- С.4-7.
16. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н. Инвалидность детского населения России.- М.: Центр развития межсекторальных программ, 2008.- 240с.
17. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. Основные пути снижения младенческой и детской смертности в Российской Федерации // Справочник педиатра. 2006. - № 12.- С.5-13.
18. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Ильин А.Г. Резервы и пути снижения смертности детей // Вопросы современной педиатрии. 2006. - № 5. - С.3-6.
19. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Яковлева Т.В. и др. Региональные особенности смертности детского населения России // Вопросы современной педиатрии. 2002. - № 5. - С.8-10.
20. Баранов А.А., Валиуллина С.А., Ваганов Н.Н., Карпухин Е.В. Основыоптимизации стационарной помощи детям // Вопросы современной педиатрии. 2006. - № 3. - С.6-8.
21. Баранов А.А., Кучма В.Р., Звездина И.В. Табакокурение детей и подростков М., 2007.- 216 с.
22. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева JI.M. Оценка состояния здоровья детей (новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях) / руководство для врачей.- М., 2008.- 424с.
23. Баранов А.А., Лапин Ю.Е., Антипова Н.Д. и соавт. Концепция законопроекта «Об охране здоровья детей в Российской Федерации» (обсуждение) // Права ребенка. 2004. - № 1. - С. 8-11.
24. Баранов А.А., Лапин Ю.Е., Яковлева Т.В. Актуальные вопросы законодательного обеспечения охраны здоровья детей в Российской Федерации. М.: 2005. - 62 с.
25. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Состояние здоровья детей как фактор национальной безопасности // Российский педиатрический журнал. — 2005. -№ 2. С.4-8.
26. Битюцкая Т.М. Клинико-организационные аспекты совершенствования лечебно-диагностической и профилактических мероприятий при бронхиальной астме у детей: Автореф. дис.канд. мед. наук. М.,1999. - 22с.
27. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика (Научно-практическая программа).- М: Союз педиатров России, 2004.- 46 с.
28. Величковский Б.Т. Экологическая пульмонология // Пульмонология.-1991.- №1.- С.47-51.
29. Вельтищев Ю.Е., Каганов С.Ю., Иошпа Л.Л. и др. Организация пульмонологической помощи детям в Российской Федерации // Здравоохранение Российской Федерации. -1990. № 3 - С.3-7.
30. Вельтищев Ю.Е., Мизерницкий Ю.Л. Экологические аспекты педиатрической пульмонологической патологии / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. -М., 2001- Вып. 1— С.55-67.
31. Геппе Н.А., Гребенева И.В., Карпушкина А.В. Роль астма-школы вкомплексе лечебно-профилактических мероприятий у детей с бронхиальной астмой // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. - №5. - С. 29-34.
32. Геппе Н.А., Каганов С.Ю. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика" и ее реализация // Пульмонология.- 2000. № 1. - С.38-42.
33. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы.-Пересмотр 2002.
34. Горбанева В.В. Медико-демографические и социально-гигиенические аспекты реализации целевых комплексных программ по охране здоровьядетского населения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Рязань, 2008,- 25с.
35. Горбач Н.А., Большакова И.А., Бакшеева C.JI. и др. Опыт применения метода экспертных оценок в здравоохранении // Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- № 3.- С.26-28.
36. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году».- М., 2004.- С.Ю.
37. Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 году».- М., 2005.- С. 37.
38. Гудинова Ж.В. Научные основы социально-гигиенического мониторинга инвалидности детей: Автореф. дис. . док мед. наук.- М., 2005.- 24с.
39. Данилова С.С. Медико-социальные и организационно-управленческие аспекты оптимизации деятельности педиатрической службы территории (на примере Рязанской области): Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Рязань, 2001.' 25с.
40. Демографический ежегодник России, 2006. Статистический сборник.- М., 2006.- С.43-47.
41. Доклад о состоянии здоровья детей в Российской Федерации (по итогам Всероссийской диспансеризации 2002 г.). — М., 2003. — 96с.
42. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2005 г. Действия общественного здравоохранения в целях улучшения здоровья детей и всего населения. ВОЗ, 2005. - 154 с.
43. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2004 г. Изменить ход истории.- Женева, ВОЗ, 2004.
44. Дрожжев М.Е., Лев Н.С. и др. Современные показатели распространенности бронхиальной астмы среди детей // Пульмонология. — 2002. -№ 1. С.42-46.
45. Дыбунова E.JL, Терлецкая Р.Н., Модестов А.А. Распространенность аллергических заболеваний у детей в различных эколого-географических условиях // Вопросы современной педиатрии.- 2007. № 4. - С.12-16.
46. Европейская стратегия «Здоровье и развитие детей и подростков».-ВОЗ.- Копенгаген, 2005.- 23с.
47. Завьялова С.А., Есауленко И.Э., Клименко Г.Я. Влияние экологических факторов на заболеваемость органов дыхания // Окружающая среда и здоровье человека: Сб. науч. и практ. работ. Старый Оскол, 2000. -С.11-13.
48. Здоровье населения России в социальном контексте 90-х годов: проблемы и перспективы / Под ред. В.И. Стародубова, Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой. -М., 2003.- 288с.
49. Здравоохранение в России, 2006 // Статистический сборник.- М., 2007.- С.60.
50. Зелинская Д.И. О состоянии медицинской помощи детям и путях снижения младенческой смертности // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1996. - № 5. - С. 12-16.
51. Зелинская Д.И., Терлецкая Р.Н., Бондарь В.И. Больничная летальность детей первого года жизни как ресурс снижения младенческой смертности // Здравоохранение Российской Федерации.- 2007.- № 4.- С.28-32.
52. Зелинская Д.И. Детская инвалидность (медико-социальное исследование): Автореф. дис. .д-рамед. наук. — М., 1998. — 53 с.
53. Зелинская Д.И. Задачи амбулаторно-поликлинической службы в современных условиях // Российский педиатрический журнал.- 2000.- № 4.-С. 4-9.
54. Зелинская Д.И. Задачи здравоохранения по снижению заболеваемости и смертности при бронхолегочной патологии в детском возрасте // Педиатрия. 2000. - № 1. - С.22-25.
55. Землянова Е.В. Смертность в России в первом десятилетии XXI века // Информационно-аналитический вестник. Социальные аспекты здоровья населения. 2008.- № 5.- http://vestnik.mednet.ru/content/view/92/71/.
56. Ильенкова Н.А.Структура детской пульмонологической службы в Красноярском крае / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып. 3. - С.221-222.
57. Ильина Е.С. Многофакторный анализ заболеваемости, летальности и смертности детей при острой и хронической патологии органов дыхания и пути их снижения: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- М., 2004.- 24с.
58. Исабеков Н.Б. Инфекционная заболеваемость детского населения как медико-социальная проблема (современные тенденции, факторы риска и организация профилактики): Автореф. дис. .канд. мед. наук. Рязань, 2006. -23 с.
59. Каганов С.Ю., Вельтищев Ю.Е. Пневмонии у детей. М.,1995.- 295с.
60. Каганов С.Ю., Дюрич В.М., Вельтищев Ю.Е. и др. Организация работы пульмонологического педиатрического центра // М.: Медицина,1982.- 127с.
61. Каганов С.Ю., Зелинская Д.И. и др. Республиканская целевая научно-практическая программа «снижения смертности от пневмонии» и ее реализация // Вопросы охраны материнства и детства.-1991. № 4.-С.5-9.
62. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2000.-№6.-С.6-11.
63. Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Боград А.Е. Современные болезни лёгких в свете международной статистической классификации болезней X пересмотра / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2002.- Вып.2.- С.11-18.
64. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 1996.- № 2.- С.52-56.
65. Клембовский А.И. Проблема окончательного диагноза при комбинации заболеваний у детей (с позиций клинического патолога) // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -2003.- № 4. С.60-64.
66. Кожевникова Т.Н. Стационар замещающие технологии в пульмонологической помощи детям / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып.З. - С.238-240.
67. Коростовцев Д.С. Клиническое обоснование лечебной тактики как основа повышения эффективности системы оказания помощи детям с бронхиальной астмой: Автореф. дис.д-ра. мед. наук.- СПб, 2004. 54с.
68. Коростовцев Д.С., Камаев А.В. Динамическое наблюдение детей инвалидов по бронхиальной астме // Вопросы современной педиатрии.-2003.-т.2, №5.- С.12-16.
69. Лебедева И.В., Кудрин А.В. Болезни органов дыхания как проблема здравоохранения // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. - №3. -С.44-49.
70. Лысикова И.В. Распространенность аллергических заболеваний у детей по результатам мультицентровых исследований в рамках международной программы ISAAC: Автореф. дис. .канд. мед. наук. М.-1999.-20с.
71. Максимова Т.М., Белов В.Б., Лушкина Н.П. и др. Состояние здоровья, условия жизни и медицинское обеспечение детей в России.- М.:ПЕР СЭ, 2008.- 367с.
72. Мачарадзе Д.Ш., Сепиашвили Р.И. Эпидемиология бронхиальной астмы у детей по данным литературы и программы ISAAC //Астма. 2000.- т. 1. - №1. - С.44-51.
73. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения.- М.: Медицина, 2004.- 508с.
74. Медик В.А., Котова Т.Е., Сеченева Л.В. Особенности состояния здоровья детей (по результатам Всероссийской диспансеризации) // Здравоохранение Российской Федерации.- 2004.- № 2.- С.46-49.
75. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) // 1999. 1616 527-560.
76. Мелешко Т.М., Захарова Т.Г., Долгина Н.А., и др. Место республиканского пульмонологического санатория в реабилитации больных с заболеваниями легких // Современные проблемы педиатрии.- 2003.- т. 2, Прил.1. (Мат. VIII конгр. педиатров России). С.231.
77. Мизерницкий Ю.Л. Значение экологических факторов при бронхиальной астме у детей // Пульмонология. — 2002. № 1. — С.56-62.
78. Мизерницкий ЮЛ., Корсунский А.А., Ашерова И.К. Педиатрический респираторный центр — эффективная форма современной специализированной медицинской помощи детям // Мат. Конгресса: Современные технологии в педиатрии и детской хирургии. М., 2003.- С.282.
79. Михайлова Ю.В., Шестаков М.Г., Мирошникова Ю.В. и др. Предотвратимые потери здоровья населения как объект анализа // Экономика здравоохранения. 2008, № 2. - С. 37-42.
80. Мониторинг факторов риска неинфекционных заболеваний. Принцип поэтапной реализации (STEPS), разработанный ВОЗ. Краткий обзор // ВОЗ Женева, 2001.- С. 17.
81. Намазова Л.С., Модестов А.А., Торшхоева P.M., Дыбунова E.JI. Распространенность аллергических заболеваний у детей в федеральных округах Российской Федерации // Справочник педиатра.- 2007.- август.- С. 1317.
82. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика».- М.,1997.- 96с.
83. Неретина А.Ф., Иванникова Н.В., Ульянова JI.B., Эсаулова И.В. Реабилитация детей с хронической патологией лёгких / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2001. - Вып. 1. - С.77-86.
84. Никифоров С. А. Муниципальное здравоохранение: пути повышения ресурсного потенциала // Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- № 4.- С. 19-20.
85. Никулова Т.В., Неретина А.Ф., Величко Л.Г. и др. Распространенность бронхиальной астмы у детей первых лет жизни в промышленном городе / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2002. - Вып.2.-С. 102.
86. Огрызко Е.В. Анализ заболеваемости детей Российской Федерации в возрасте 15—17 лет // Здравоохранение Российской Федерации.- 2008.- № 4.-С.16-18.
87. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в Российской Федерации.- М., 2006.- 154с.
88. Поярков Н.А. Опыт организации работы респираторного центра // Сб.: 9 Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 1999. — С.239.
89. Практическая пульмонология детского возраста / под ред. Таточенко В.К.-М.: 2000.
90. Предотвратимая смертность в России и пути ее снижения / Под ред. Ю.В. Михайловой, А.Е. Ивановой.- М.: ЦНИИОИЗ, 2006.- 312с.
91. Пунин А.А., Старовойтов В.И., Ковалева С.В., Богачев Р.С. Итоги реализации положений GINA в практическое здравоохранение (6 лет работы Смоленска по антиастматической программе) // Пульмонология. 2001. - № 3. - С.69-73.
92. Савенкова О.Р., Кондратьев Ю.А. Опыт реализации образовательных программ для больных бронхиальной астмой в педиатрическом респираторном центре г.Калуги / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2003. - Вып.З. - С.227-228.
93. Скугаревская И.О., Мизерницкая О.Н., Мизерницкий Ю.Л. и др. К причинам летальных исходов от пневмонии у детей // Здравоохранение Российской Федерации.- 1990. № 4. - С. 11-14.
94. Соколова Л.В. Специализированный пульмонологический стационар как важнейший этап лечения детей с хронической патологией легких / Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. М., 2002. - Вып.2. -С.186-188.
95. Сорока Н.В., Гомозова С.П., Вомарева Е.А. Организация пульмонологической помощи детям Санкт-Петербурга // Материалы IX съезда педиатров России.- М., 1999. С.538-539.
96. Стандартизированные эпидемиологические исследованияаллергических заболеваний у детей (Адаптация программы «Международное исследование астмы и аллергии у детей ("ISAAC")» в России) // Пособие для врачей. — М.: Минздрав РФ. 1998. - 30с.
97. Тавакова А. А. Влияние экологических факторов на распространенность бронхиальной астмы у детей по данным эпидемиологического исследования ("ISAAC"): Автореф. дис.канд. мед. Наук.- Воронеж, 2001. — 25с.
98. ПО.Терлецкая Р.Н. Хронические заболеваний легких у детей, длительно проживающих в условиях постоянного действия малых доз радиации // Российский вестник перинатологии и педиатрии.- 2003.- № 4 .- С.22-28.
99. Ш.Хаитов P.M., Jlycc Л.В., Арипова Т.У. и др. Распространенность симптомов бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1998. - № 9. - С.58-69.
100. Чалоян С.Б., Свердловски В.А. Современные подходы к реформированию системы оказания медицинской помощи городскому детскому населению // Сб. науч. трудов: Проблемы городского здравоохранения.- М., 2005.-Вып. 10.- С. 10-13.
101. Черняк Б.А. Распространенность, клинико-аллергологическая характеристика и эффективность дифференцированных лечебных программ бронхиальной астмы в Восточной Сибири: Автореф. дис.д-ра мед. наук. -Иркутск, 1999. 36с.
102. Черных Н.С., Ризо А.А., Вакулова Т.М., Гордеева Е.А. Опыт организации работы «стационара на дому» в детской поликлинике // Сб.рез.: 10-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. М., 2000. -С.187.
103. Чучалин А.Г. Белая книга пульмонология.- М., 2000.- 47 с.
104. Экология и здоровье детей / под ред. М.Я. Студеникина, А.А.Ефимовой.-М., 1998.-384с.
105. Яблоков А.В. Окружающая среда и здоровье населения России: атлас. -М., 2003.- 235с.
106. Яковлева Т.В. Инвалидность и смертность детского населения России: региональные особенности и законодательное обеспечение путей снижения: Автореф. дис. . д-ра мед. наук.- М., 2005.- 42с.
107. Яковлева Т.В. О возможностях предотвращения детской инвалидности // Вопросы современной педиатрии.- 2004.- № 3.- С. 16-18.
108. Ahmed Н. Effects of poverty on child health and paediatric practice in Nigeria: an overview // Ann. Afr. Med.- 2007.- N 6(4).- P.142-156.
109. Amorim D.G., Adam Т., Amaral J.J. et al. Integrated Management of Childhood Illness: efficiency of primary health in Northeast Brazil // Rev Saude Publica.- 2008.- N 42(2).- P. 183-190.
110. Anderson H.R. Trends in prevalence and severity of childhood asthma // Brit. Med. J. 1994. - Vol. 308. - P.1600-1604.
111. Asher M.I., Keil U., Anderson H. R. et al. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC): rationale and methods // European Respiratory Journal. 1995. - Vol. 8, N 3. - P. 483-491.
112. Asher M.I., Weiland S.K. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // Clin. Exp. Allergy.- 1998.- Vol. 28, Suppl 5.- P.52-66; 90-91.
113. Barger L.U., Volmer A.S., Felt R.W., Buist A.S. Further investigation into e recent increase in asthma rates: a revew of 41 asthma death in Oregon in 1983 // Ann. Allergy.- 1988.- Vol. 60.- P. 31-39.
114. Bellami К. Положение детей в мире. Детский фонд ООН.- 1998,- 141с.
115. Bjorksten В., Dumitrascu D., Foucard Т. et al. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia and Eastern Europe // Eur. Respir. J.1998.- N 12.- Р.432-437.
116. Blauw G., Westendorp R. Asthma deaths in New Zeeland // Lancet.- 1995.-Vol. 345.- P.2-3.
117. Bodner C., Ross S., Douglas J. Risk factors for adult onset wheeze: a case control study // Am. J.Respir. Crit. Care Med.- 1998.- Vol. 157.- C. 35-42.
118. Boerma Т., Dal Poz M., Evans D. et al. Assessment of the health system and policy environment as a critical complement to tracking intervention coverage for maternal, newborn, and child health // Lancet.- 2008.- N 4.- P. 1284-1293.
119. Boule M., Koskas M., Osika T. et al. Clinical and functional characteristics of 1104 asthmatic from Paris in 1996. Comparision with 1991 // Eur Respir J.-1997. Vol. 10, Suppl. 25.- P. 344.
120. Bramlett M.D., Read D., Bethell C., Blumberg S.J. Differentiating Subgroups of Children with Special Health Care Needs by Health Status and Complexity of Health Care Needs // Matern. Child Health J.- 2008.- Apr 2.
121. Burney P.G., Luczynska J., Chinn S., Jarvis D. The European Community Respiratory Health. Survey // Eur. Respir J.-1994.- N 7.- P.954-960.'
122. Burr M., Verrall C., Kaur B. Social deprivation and asthma // Respir. Med.-1997.- Vol.91.- P.603-608.
123. Busguets R., Anto J., Sunyer J., et al. Prevalence of asthma-related symptoms and bronchial responsive ness to exercise in children aged 13-14 yrs in Barcelona, Spain//Eur. Respir. J.- 1996.- N 9.- P. 2094-2098.
124. Busse W., Bancks-Schlegel S., Larsen G. Childhood-versus adult-onset asthma//Am. J. Respir. Crit. Care Med.- 1995.- Vol. 151.- P. 1635- 1639.
125. Cashman S. Carrying out the medicine / public Health Initiative: The roles of preventive medicine and community-responsive care // Academic Medicine.1999.- Vol. 74.-P.473-483.
126. Castro M., Schechtman K.B., Halstead J., Bloomberg G. Risk factors for asthma morbidity and mortality in a large metropolitan city // J. Asthma.- 2001.- N 8.- P.625-635.
127. Costello A., Grant M., Horton R. The Lancet-UCL Commission: healtheffects of climate change // Lancet.- 2008.- N 5.- P.l 145-1147.
128. Countdown 2008 Equity Analysis Group, Boerma J.T., Bryce J., Kinfu Y. Mind the gap: equity and trends in coverage of maternal; newborn, and child health services in 54 Countdown countries // Lancet.- 2008.- N 4.- P. 1259-1267.
129. Countdown Coverage Writing Group; Countdown to 2015 Core Group, Bryce J., Daelmans В., Dwivedi A. Countdown to 2015 for maternal, newborn, and child survival: the 2008 report on tracking coverage of interventions // Lancet.-2008.-N4.- P. 1247-1258.
130. Crone M.R., Vogels A.G., Hoekstra F. et al. A comparison of four scoring • methods based on the parent-rated Strengths and Difficulties Questionnaire as usedin the Dutch preventive child health care system // BMC Public Health.- 2008.- N 4.-P.106.
131. De Almeida M.M., Pinto J.R. Bronchial asthma in children: clinical and epidemiologic approach in different Portuguese speaking countries // Pediatr. Pulmonol.- 1999.- Suppl 18.-P.49-53.
132. De Britto M.C., Bezerra P.G., Ferreira O.S. et al. Asthma prevalence in schoolchildren in a city in north-east Brazil // Ann. Trop. Paediatr.- 2000.- N 2.-P.95-100.
133. De Leo D., Nassuato E., De Battisti Z. Sudden infant death syndrome (SIDS) update: etiopathogenesis, epidemiology, legal medicine aspects, cases // Pediatr. Med. Chir. 1997. -N 19 (6).- P.401-410.
134. De Onis M. WHO child Growth Standards // Acta paediatrica.- 2006.-Suppl. 450.- V. 95.
135. Di Franza J.R., Lew R.A. Morbidity and mortality in children associated with the use of tobacco products by other people // Lew Paediatrics.- 1996.- N 97(4).- P.560-568.
136. Dowell S.F., ICupronis B.A., Zell E.R., Shay D.K. Mortality from pneumonia in children in the United States, 1939 through 1996 // N. Engl. J. Med.-2000,-N 11.-P.1399-1407.
137. Duke Т., La Vincente S., Subhi R.E. et al. Global initiatives for improving hospital care for children: state of the art and future prospects // Pediatrics.- 2008.-N 4.- P.984-992.
138. Esainai F., Anabwani G. M. Prevalence of asthma, allergic rhinitis and dermatitis in primary school children in Uasin Gishu district, Kenya // East African• Medical Journal.- 1996.- Vol. 73.- N 7.- P.474-478.
139. Falcao H, Ramos E, Marques A, Barros H. Prevalence of asthma and rhinitis in 13 year old adolescents in Porto, Portugal // Rev Port Pneumol.- 2008.-Vol. 14, N 6.- P.747-768.
140. Fernald L.C., Gertler P.J., Neufeld L.M. Role of cash in conditional cash transfer programmes for child health, growth, and development: an analysis of Mexico's Oportunidades // Lancet.- 2008.- N 3.- P.828-837.
141. Glasgow N. Systems for the management of respiratory disease in primary care an international series: Australia // Prim. Care Respir. J.- 2008.- N 17(1).-P. 19-25.
142. Greskevitch M, Kullman G, Bang KM, Mazurek JM. Respiratory disease: mortality and morbidity statistics // J Agromedicine.- 2007.- Vol. 133, N 12.- P.5-10.
143. Halken S., Host A., Nilsson L. et al. Passive smoking as a risk factor for development of obstructive respiratory disease and allergic sensitization // Allergy, 1995.-Vol. 50.-P. 97-105.
144. Hall D.M.B., Ellman D. Health for all children.- Oxford, 2006.
145. Heinrich J., Hoelscher В., Jacob B. et al. Trends in allergies among childrenin a region of former East Germany between 1992-1993 and 1995-1996 // Eur. J. Med.Res.- 1999.- N 4,- P.107-113.
146. Herr M., Nikasinovic L., Clarisse B. et al. Epidemiology of allergic respiratory disorders in infants // Rev. Mai. Respir.- 2007.- N 24(10).- P.1314-1328.
147. Holgate S.T. Genetic and environmental interaction in allergy and asthma // J. Allergy Clin. Immunol.- 1999.- Vol. 402.- P.2-4.
148. Holloway J.W., Beghe В., Holgate S.T. The genetic basis of atopic asthma // Clin. Exp. Allergy.- 1999.- N 29.- P. 1023-1032.
149. Hopkins R, Kennedy J, Magee J, Perry T. Adolescent and adult asthma: guidelines for stepwise treatment // J Ark Med Soc.- 2008.- Vol. 105, N 6.- P. 132133.
150. Integrated Management of Childhood Illness.- Copenhagen, WHO Regional Office for Europe.- 2005.
151. Lang D.M., Polansky M. Pattern of asthma mortality in Philadelphia from 1969 to 1991 //N. Engl. J. Med.- 1994.-N 23.-P. 1542-1546.
152. Lipstein EA, Perrin JM, Kuhlthau KA. School absenteeism, health status, and health care utilization among children with asthma: associations with parental chronic disease // Pediatrics.- 2009.- Vol. 123, N 1.- P. 60-66.
153. Litonjua A.A., Carey V.J., Weiss S.T. Race, socioeconomic factors, and area of residence are associated with asthma prevalence // Pediatr. Pulmonol.-1999.-Vol. 28.- P.394-401.
154. MacIntyre U.E., de Villiers F.P., Owange-Iraka J.W. Increase in childhood asthma admissions in an urbanising population // S. Afr. Med. J.- 2001.- N 8.-P.667-672.
155. Mathers C.D., Vos Т., Lopez A.D., Ezzati M. National Burden of Disease Studies: A Practical Guide. Edition 1.0.- Geneva, World Health Organization, Global Program on Evidence for Health Policy.- 2001.
156. Matsui Т., Baba M. Death from asthma in children //Acta Paediat. J.-1990.-N32(2).- P.205-209.
157. McCormick M.C. Issues in measuring child health // Ambul. Pediatr.-2008.-N 8(2).-P.77-84.
158. Murray C.J.L., Ferguson В., Lopez A.D. et al. Modified-logit life table system: principles, empirical validation and application.- Geneva, World Health Organization (GPE Discussion Paper No. 39).- 2001.
159. Nafstad P., Kongerud J., Botten G. et al. The role of passive smoking in the development of bronchial obstruction during the first 2 years of life // Epidemiology.- 1997.- N 8.- P.293-297.
160. Orrell-Valente JK, Jarlsberg LG, Hill LG, Cabana MD. At what age do children start taking daily asthma medicines on their own? // Pediatrics.- 2008.-Vol. 122, N6.- P. 1186-1192.
161. Paris J, Peterson EL, Wells K, Relationship between recent short-acting beta-agonist use and subsequent asthma exacerbations // Ann Allergy Asthma Immunol.- 2008.- Vol. 101, N 5.- P. 482-487.
162. Pekkanen J., Remes S.T., Husman T. et al. Prevalence of asthma symptoms in video and written questionnaires among children in four regions of Finland // Eur. Respir. J.- 1997.- N 8.- P. 1787-1794.
163. Picado C., Montserrat J.M., Pablo J. et al. Prednisolone factors to death after recovery from a life-threatening asthmatic attack // J.Asthma.- 1989.- N 26(4).-P.231-236.
164. Randolph C. Exercise-induced bronchospasm in children // Clin. Rev. Allergy Immunol.- 2008.- N 34(2).- P.205-216.
165. Rhee H, Hollen PJ, Belyea MJ, Sutherland MA. Decision-making program for rural adolescents with asthma: a pilot study // J Pediatr Nurs.- 2008.- N 6.- P. 439-450.
166. Rhyne R. Community Oriented Primary Care: Health care for the 21 st Century //American Public Health Association.- Washington, DS,1998.
167. Riachy M, Bou Khalil P, Impact of low socioeconomic status on the demography and co-morbidities of asthma // Rev Mai Respir.- 2008.- N 25(3).-P.275-281.
168. Robertson C.F., Dalton M.F., Peat J.K. et al. Asthma and other atopic diseases in Australian children. Australian arm of the International Study of Asthma and Allergy in Childhood // Med. J. Aust.- 1998. N 9.- P.434-438.
169. Robin E.D., Lewiston N. Unexpected, unexplained sudden death in young asthmatic subjects // Chest.- 1989.- vol. 96.- P.790-793.
170. Samet J.M., Marbury M.C., Spengler J.D. Health effects of indoor air pollution. Part I. //Am. Rev. Respir. Dis.- 1987.- Vol. 136.- P.1486-1508.
171. Sege R.D., De Vos E. Care for children and evidence based medicine // Pediatr Ann.- 2008.- N 37(3).- P.168-172.
172. Shapiro G.G., Stout J.W. Childhood asthma in the United States: urban issues // Pediatr. Pulmonol.- 2002. -N 1.- P.47-55.
173. Strachan D.P. The epidemiology of childhood asthma // Allergy.- 1999.-Vol. 54.-P.7-11.
174. Syamlal G, Mazurek JM. Prevalence of asthma among youth on Hispanic-operated farms in the United States-2000 // J Agromedicine.- 2008.- Vol. 13, N 3.-P. 155-164.
175. Tiffany S. Access to health insurance. Year end issue brief // Issue Brief Health Policy Track Serv.- 2008.- N 7.- P. 1-33.
176. Ulrik C.S., Lange P. Cigarette smoking and asthma // Monaldi Arch. Chest. Dis.-2001.- N 56(4).- P.349-353.
177. Vallgarda S. Widening the scope, targeting interventions, creating risk groups: maternal and child health in Denmark and Sweden from 1930s andonwards // J. Epidemiol Community Health.- 2008.- N 62(5).- P.382-386.
178. Weiland S.K., von Mutius E., Hirsch T. et al. Prevalence of respiratory and atopic disorders among children in the East and West of Germany five years after unification //Eur. Respir. J.- 1999. -N 4. P.862-872.
179. Weisel C.P., Weiss S.H., Tasslimi A. et al. Development of a Web-based questionnaire to collect exposure and symptom data in children and adolescents with asthma // Ann Allergy Asthma Immunol.- 2008.- N 100(2).- P.l 12-119.
180. World Health Organization. World Health Statistics 2006. Geneva: World Health Organization, 2006.
181. Worldwide variation in prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) // The European Respiratory Journal. 1998. - № 12. - P. 315-335.
182. Yeatts K., Shy C., Wiley J., Music S. Statewide adolescent asthma surveillance. // J. Asthma.- 2000.- N 5.- P.425-434.
183. Zivkovic Z, Radic S, Cerovic S, Vukasinovic Z. Asthma School Program in children and their parents // World J Pediatr.- 2008.- Vol. 4, N 4.- P. 267-273.