Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Снижение смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин (комплексное социально-гигиеническое исследование на примере г. Осинники, Кемеровской области)

□0348886Э

На правах рукописи

ЕВСА Олег Иванович

СНИЖЕНИЕ СМЕРТНОСТИ ТРУДОСПОСОБНОГО НАСЕЛЕНИЯ ОТ ПРЕДОТВРАТИМЫХ ПРИЧИН

(комплексное социалыю-гигненическое исследование на примере г. Осинники, Кемеровской области)

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

:1 О ДЕК 2009

Красноярск - 2009

003488869

Работа выполнена на кафедре управления, экономики здравоохранения и фармации в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярском государственном медицинском университете им. проф. В Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель доктор медицинских наук

Смердин Сергей Викторович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Капитонов Владимир Федорович доктор медицинских наук Мельников Геннадий Яковлевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет (г. Барнаул)

Защита диссертации состоится «18» декабря 2009 г. на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Учёный секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций,

кандидат медицинских наук, доцент Аверченко Евгения Александровна

Отпечатано ООО «Полиграфист», ИНН 4250000145, г. Березовский, ул. Мира, 38. 2009 г. Заказ 10794, т. 100

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальпость исследования.

Проблема смертности за последние годы приобрела особую актуальность, так как смертность населения имеет большое социально-экономическое и медицинское значение. Как правило, значительное внимание уделяется изучению предотвратимых причин смертности детского населения в возрасте до года и в этом отношении в России достигнуты серьезные результаты (Е.М.Андреев, Е.А. Кваша, 2002; А.Г. Вишневский, 2006; 2009; Л.П.Суханова, М.С. Скляр, 2007).

Опыт развитых зарубежных стран показывает, что в демографической политике менее результативны меры, стимулирующие рождаемость, а наиболее эффективны те, которые направлены на снижение смертности и сохранение репродуктивного здоровья населения.(Т.McKeown et al.,1975; W.W.Holland, 1997).

В России было предпринято пилотное исследование предотвратимых причин смертности у трудоспособного населения от алкоголизма, психических болезней и туберкулеза (А.Е. Иванова, Ю.В. Михайлова с соавт., 2006). По мнению авторов, предотвращение смертности трудоспособного населения от управляемых причин носит тендерный характер, а мероприятия по их предотвращению должны учитывать региональные особенности.

В связи с крайне неблагоприятной демографической ситуацией в Кузбассе, особую значимость приобретает сохранение не только каждой состоявшейся, но и каждой потенциальной человеческой жизни, что определяет необходимость более комплексного и широкого подхода к решению задач снижения смертности в соответствии с демографической политикой и реализацией Национального проекта «Здоровье».

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования.

Цель: Разработка и научное обоснование мероприятий по снижению предотвратимых причин смертности трудоспособного населения муниципального образования на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

Задачи:

1. Изучить медико-демографическую ситуацию в г.Осинники и проанализировать показатели смертности трудоспособного населения существенно влияющих на ее формирование.

2. Проанализировать динамику первичной и общей заболеваемости взрослого населения г. Осинники по данным обращаемости до начала исследования.

3. Оценить ресурсы здравоохранения муниципального образования и эффективность их использования.

4. Проанализировать удовлетворенность различных групп взрослого населения доступностью и качеством медицинской помощи.

5. Выявить предотвратимые причины смертности населения на основе экспертных оценок и разработать мероприятия по ее снижению.

Научная новизна

1. Впервые дана оценка уровня и динамики показателей смертности населения влияющих на формирование медико-демографической ситуации, на примере малого шахтерского города Кузбасса.

2. Изучена организация охраны здоровья населения муниципального образования и ее влияние на доступность и качество медицинской помощи.

3. Впервые на основе опроса врачей различных специальностей определены наиболее существенные факторы предотвратимости смертности трудоспособного населения на муниципальном уровне.

4. Впервые на муниципальном уровне предложена систематизация предотвратимых причин смерти у населения трудоспособных возрастов.

5. Разработаны мероприятия по оптимизации медицинской помощи, направленные на снижение уровня смертности населения от предотвратимых причин на уровне муниципального образования.

Практическая значимость В ходе исследования разработаны:

- практические рекомендации «Оценка предотвратимых причин смертности различных групп населения муниципального образования и мероприятия по ее снижению», отражающие организационные аспекты повышения доступности, эффективности и качества оказания медицинской помощи;

- мероприятия по снижению отдельных причин смертности, характеризующиеся медицинской, социальной и экономической эффективностью;

- определены приоритеты принятия управленческих решений органами здравоохранения муниципального образования.

Апробация результатов исследования

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в изданиях, рекомендуемых ВАК, и методические рекомендации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: -XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», Новокузнецк, 2007 г.; -XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», Новокузнецк, 2008 г.; -VII Всероссийской конференции по финансово-актуарной математике и смежным вопросам, Красноярск, 2008; -VIII Международной конференции по финансово-актуарной математике и смежным вопросам, Красноярск, 2009;

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности объектов изучения, в разработке анкет и проведении социологического опроса пациентов, в статистической обработке и анализе результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-демографическая ситуация, динамика первичной и общей заболеваемости и инвалидность являются основой для разработки адресных мероприятий по снижению смертности населения в трудоспособных возрастах от предотвратимых причин.

2. Факторы риска высокой смертности различных групп населения определяются на основе экспертной оценки врачей и опросов населения об удовлетворенности доступностью и качеством медицинской помощи.

3. Показатели динамики снижении смертности населения от предотвратимых причин являются маркерами эффективности деятельности учреждений здравоохранения на муниципальном уровне

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста, иллюстрирована 67

таблицами и 8 рисунками, имеет 2 приложения. Библиографический список включает 93 литературных источников, из них 62 отечественных и 31 иностранный автор.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы.

В качестве предмета исследования изучены:

1. организация амбулаторно-поликлинической помощи на основе анализа данных, характеризующих материально-технические и кадровые ресурсы учреждений;

2. показатели здоровья населения (в том числе смертности) и деятельности здравоохранения за изучаемый период.

Единица наблюдения:

- лицо трудоспособного возраста, умершее в 2004-2008 гг

- пациент, получающий медицинские услуги в муниципальной системе здравоохранения.

В работе использованы следующие методы: статистический, социологического опроса, экспертный и организационный эксперимент, квантильного распределения, 8\\ЮТ-анализ.

На первом этапе проведено обоснование актуальности темы, сформулирована цель и определены задачи исследования.

На втором этапе изучена медико-демографическая ситуация на территории муниципального образования и проанализированы показатели смертности с учетом значимости патологии, возрастных и тендерных особенностей (задача 1). В ходе исследования использованы материалы государственной статистической отчетности медицинских учреждений за 2004-2006 гг.:формы № №12; 17, 47 электронные базы данных ФСГС по Кемеровской области по родившимся и умершим.

На третьем этапе (задача 2) проанализирована динамика первичной и общей заболеваемости взрослого населения по обращаемости.

На четвертом этапе (задача 3) на основе анализа статистических данных дана оценка кадрового потенциала, материально-технической базы и результатов деятельности медицинских учреждений муниципального образования

На пятом этапе (задача 4) было изучено мнение пациентов об удовлетворенности доступностью и качеством оказываемой им медицинской помощи, для чего была специально разработана анкета, которая включала следующие разделы: оценка полноты, качества и доступности медицинской помощи, удовлетворенность ею.

На шестом этапе (задача 5) экспертным методом с помощью специально разработанной анкеты осуществлялось углубленное изучение факторов предот-вратимости смертности населения. Полученные результаты послужили основой для разработки мероприятий по снижению смертности от управляемых причин силами муниципального здравоохранения. В качестве независимых экспертов выступили курсанты ИПО ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия». Среди 84 опрошенных были 20 организаторов здравоохранения (главные врачи и их заместители), 43 участковых педиатра и 21 участковый терапевт, работающие в муниципальных учреждениях здравоохранения.

Углубленному анализу были подвергнуты четыре основные причины смертности трудоспособного населения: болезни системы кровообращения, злокачественные новообразования, травмы и отравления, болезни органов дыхания.

На седьмом этапе (задача 5) были проанализированы возможности муниципальных медицинских учреждений по разработке и внедрению медико-организационных технологий, направленных на повышение доступности и качества медицинских услуг с использованием SWOT-анализа [A.A. Томпсон, А.Д. Стрикланд, 1998]. Его использование позволило систематизировать имеющуюся информацию в части обоснованности принимаемых решений, касающихся предотвратимых причин смертности трудоспособного населения и разработать мероприятия по ее снижению.

Объем необходимого числа наблюдений (респондентов) определялся по методике К.А. Отдельновой (1980).

На каждом этапе исследования применялись методы математической статистики, в частности расчет средних величин, экстенсивных и интенсивных показателей, средних ошибок, показателей динамического ряда, показателей стандартизации, использовались расчеты достоверности разности средних и относительных величин и другие. Статистическая обработка и анализ материала проведены на ПЭВМ «Pentium» с использованием стандартного программного продукта « MS Office - 2001»: «MS Word», «MS Access», «MS Excel».

Оценка достоверности их различий проводилась с помощью критерия t-Стьюдента и ч2. Различия считались достоверными при р < 0.05. В соответствии с целью и задачами исследования были использованы показатели средней точности, при ошибке показателя р=0.95. Результаты собственных исследований

Возрастная структура населения г. Осинники сохраняет отличия от таковой в городских поселениях Кемеровской области меньшей долей детей (14,3±0,1% против 15,1±0,05% в области, р < 0,01), но существенно большей долей лиц старше трудоспособного возраста (24,1±0,17% против 21,0±0,06% в городских поселениях области и 21,0±0,05% в целом по Кемеровской области, р < 0,01). По данному признаку - преобладание лиц старше 50 лет над численностью детей - население г. Осинники относится к регрессивному типу и считается «старым».

В 2006 г. в г. Осинники впервые за последние годы были отмечены существенное позитивные сдвиги в демографическом развитии: снижение смертности и повышение рождаемости. Уровень общей рождаемости (ОР) в г. Осинники в 2006 г. был существенно выше, чем в целом по Кемеровской области (р<0,05) и в целом по Российской Федерации (р<0,01), однако уже в 2008 г. достоверного различия между территориями установлено не было (табл. 1).

Достигнутая к 2008 году разница в уровне общей смертности по сравнению с 2004 г. статистически достоверна (р<0,05). Уровень ОСм в г.Осинники значительно превышает аналогичные показатели по Кемеровской области (р<0,001) и по Российской Федерации (р<0,001).

Особого внимания в исследовании заслуживает выраженное снижение общей смертности в 2006 году и продолжившееся в 2008 г. по сравнению с

2004 годом (более чем на 2%о, или на 9,3% и на 3,4%о, или на 18,5%), в большей степени, за счет мужчин практически всех возрастных групп.

Таблица 1 - Компоненты естественного движения населения г. Осинники в 2004-2008 гг. (абс. значения и в %о, Р±ш)

Показатели Г. Осиниики Кемеровская область

годы

2004 2005 2006 2008 2006 2008

Население, п 66573 65761 64823 63236 2838533 2823539

Родилось, п 710 742 799 844 31932 36706

Умерло, п 1601 1595 1426 1233 49228 46306

Естественный прирост (убыль), л -891 -853 -627 -389 -17 296 -9 600

Общий коэффициент рождаемости, %о 10,7±0,4 11,3±0,4 12,3±0,4 13,36±0,46 11,2±0,06 13.0±0,07

Общий коэффициент смертности, %0 24,05±0,6 24,25±0,6 22,0±0,6 19,6±0,55 17,4±0,08 16,4±0,076

прирост (убыль), %0 -13,35 -12,95 -9,7 -6,24 -6,2 -3,4

Наибольшее снижение смертности (как в абсолютных, так и в относительных величинах,) произошло от травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин (класс XIX) с 497,2 ±27,3 до 267,3±20,5 на 100 тыс. населения, или в 1,86 раза (у мужчин - в 1,74 раза, у женщин - в 2,05 раза), от болезней органов дыхания (БОД) в 2,4 раза (у мужчин - в 2,49 раза, у женщин - в 2,16 раза), в меньшей степени - от болезней системы кровообращения (БСК) в 1,23 раза (у мужчин -в 1,27 раза, у женщин - в 1,16 раза) В то же время, динамика показателей смертности от новообразований, как у мужчин, так и у женщин носила неустойчивый характер, но с общей тенденцией к росту: она существенно возросла в общей популяции и у женщин при статистически значимой разнице (р <0,02).

Выявлено, что у мужчин и женщин к 2008 году возросла смертность от неточно обозначенных симптомов и синдромов (класс XVIII), причем у последних со статистически значимым различием (рз,4 =0,01). Наряду с тем, что большой удельный вес диагнозов умерших классифицируются как неуточненные, это может свидетельствовать о снижении качества диагностики, что, несомнен-

но, ведет и к неоправданной тактике лечения. Рост смертности от злокачественных новообразований (ЗН), и у мужчин, и у женщин привел к увеличению их доли в общей структуре смертности, на фоне снижения доли смертности от БСК, БОД и от ТО и ВВП.

Детальный анализ всех случаев смерти за исследуемые годы отдельно среди мужского и женского населения (табл. 2) показал следующее. Число умерших в трудоспособном возрасте мужчин в 2008 году значительно сократилось по отношению к 2004 году. Тем не менее, их доля в общей смертности лиц мужского пола все еще составляет почти половину (47,3%). Снижение смертности трудоспособных мужчин, отмеченное к 2008 году, статистически достоверно по отношению ко всем предшествовавшим годам наблюдения (р = 0,02 к 2006 г. и р <0,001 к 2004 и 2005 гг.). У женщин статистически значимая разница в показателях смертности в 2008 г. установлена по отношению к 2005 и 2006 гг. (р = 0,02).

Проведенный анализ динамики числа умерших трудоспособных мужчин и женщин от четырех «ведущих» классов болезней выявил следующее закономерности.

Таблица 2 - Динамика численности умерших в трудоспособных возрастах (мужчины 15-59 лет, женщины 15-54 года) от всех причин в 2004-2008 гг. (абс. число, М±ш, в %о )

Годы

2004 2005 2006 2008

Мужчины, абс. число 527 498 381 311

Доля в общей смертности, в % 56,3 57,1 50,7 47,3

В %о 25,5±1Д 23,8±1,06 18,3±0,93 15,3±0,94

Женщины, абс. число 117 138 126 88

Доля в общей смертности, в % 17,6 19,1 18,7 15,7

В %о 5,62±0,52 6,81±0,58 6,26±0,56 4,57±0,49

У мужчин отмечена положительная динамика показателей смертности от всех указанных классов болезней, как в абсолютных, так и в относительных величинах, однако для класса II «Новообразований» разница статистически недостоверна (р > 0,1). У трудоспособных женщин положительная динамика к

2008 г. отмечена лишь от травм и отравлений и болезней системы кровообращения, однако в последнем случае различие статистически недостоверно (р > 0,1). Что же касается смертности от ЗН и БОД, то их показатели к 2008 году возросли, но выявленные различия с показателями 2004 года не были статистически достоверными (р >0,1).

Средний возраст смерти от всех причин в трудоспособном возрасте и у мужчин, и у женщин сместился к 2008 году в более старшие возраста, но незначительно: у мужчин - на 1 год, у женщин - на 1,7 года. Таким образом, умершие в трудоспособном возрасте мужчины не доживают до пенсионного возраста в среднем 17,5 лет, женщины - 10,6 года.

У мужчин отмечена позитивная динамика данного показателя при ЗН, БСК и травмах, негативная - при БОД. В женской популяции положительная динамика среднего возраста смерти отмечена при ЗН, и особенно при БОД. Динамика среднего возраста смерти при БСК носила волнообразный характер: повысившись в 2005 году почти на 2 года, в последующие годы практически вернулся к уровню 2004 года.

Смещение среднего возраста смерти женщин от злокачественньгх новообразований и от БОД в более старшие возраста (с 41,5 до 49,6 лет и с 37,0 до 49,1 лет соответственно) может быть следствием более качественной работы онкологической службы и первичного звена здравоохранения.

В то же время произошло «омоложение» при травмах и отравлениях. Как известно ответственность за проблемы предотвращения (профилактики) травматизма лежит в сфере межведомственного взаимодействия, однако борьба с его последствиями, является прерогативой здравоохранения муниципального образования.

В исследовании была применена Европейская классификация предотвратимое™ смертности исходя из уровней профилактики:

1) смертность, предотвратимая мерами первичной профилактики;

2) смертность, предотвратимая при своевременном выявлении и адекватной диагностике (вторичная профилактика);

3) смертность, предотвратимая путем улучшения качества медицинской помощи (третичная профилактика).

В ходе анализа всех случаев смерти жителей г. Осинники в период 2004-

2006 и 2008 гг. (5855 случаев всего, в том числе 2186 - в трудоспособных возрастах, из них 1717 мужчин, 469 женщин) установлено, что мерами первичной, вторичной и третичной профилактик могло быть устранено не менее 1372 случаев смерти (табл. 3).

Таблица 3 - Число случаев смерти мужчин и женщин г.Осинники, предотвратимых мерами первичной, вторичной и третичной профилактики

2004 2005 2006 2008

м ж м ж м ж м ж

Умерло всего, чел. 936 665 872 723 752 674 ~667 566

В т.ч. трудоспособном возрасте 527 117 498 138 381 ( 126 311 88

Из них, умерло от причин, предотвратимых мерами профилактики:

первичной 244 58 200 46 173 52 159 39

вторичной 7 6 8 9 8 15 6 12

третичной 67 19 79 29 58 29 35 14

итого 318 83 287 84 239 96 200 65

Анализ общей заболеваемости взрослого населения г. Осинники в период 2004-2006 гг. выявил неустойчивый ее рост, составившая в 2006 г. 1215,6± 2,2%о, что ниже областного показателя на 13,4%, в то время как первичная заболеваемость после подъема в 2005 г. снизилась ниже уровня 2004 г., также существенно уступая областному показателю (рис. 1).

Лидирующее положение в структуре общей заболеваемости занимали болезни системы кровообращения (IX класс - 18,7%), на втором месте - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс - 17,9%), на третьем - органов дыхания (X класс - 14,9%) и на четвертом - болезни глаза и его придаточного аппарата (VII класс - 9,7%).

Следует отметить, что классы болезней, занимающие первые восемь позиций в структуре (и характеризующиеся близкими ранговыми местами) практически одни и те же, как в г.Осинники, так и в целом по Кемеровской области.

1600,0

1400,0

I

| 1200,0 с

» 1000,0

1

5 800,0 1

2

| 600,0 X

| 400,0

3

200,0

0,0

2004 2005 2006 Кемеровская область,

2006

| □ Первичная В Общая |

Рисунок 1 - Динамика первичной и общей заболеваемости взрослого населения (18 лет и старше) г. Осинники в 2004-2006 гг., на 1000 соотв. населения

Отметчено существенное снижение доли травм и отравлений (XIX класс с 9,1% - в 2004 г. до 6,6% - в 2006 г., распространенность 107,1±1,35%о в 2004 г. и 80,4±1,19%о в 2006 г.) и увеличение доли БОД (X класс - с 13,1% в 2004 г. до 14,9% в 2006 г., распространенность, соответственно, 154,0±1,57%о и 180,9±1,69%о).

В структуре первичной заболеваемости за изученный период произошли существенные изменения: на первое место вышли болезни органов дыхания (X класс - с 23,4% в 2004 г. до 33,9% в 2006 г.), сместив на второе место травмы и отравления, уровень которых снизился со 101,3±1,32%о до 71,5±1,13%о (XIX класс: 23,4% в 2004 г., 17,8%- в 2006 г.). Регистрировавшиеся в 2004 г. на третьем месте инфекционные болезни (I класс: 9,4% в 2004 г., 2% - в 2006 г.) опустились в 2006 г. на одиннадцатое место и составили лишь группу прочих классов болезней (в 2004 г. - 50,4±0,96%о, в 2006 г, - 8,0±0,39%о). Их место заняли болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (XIII класс болезней) с удельным весом 9,4% и уровнем 37,6±0,83%о, занимавшие в 2004 г. двенадцатое место с удельным весом в структуре первичной заболеваемости -1,2% и уровнем 5,5±0,32%о.

Отмеченное значительное изменение структуры первичной заболеваемости взрослого населения в 2006 г. было обусловлено приростом 579 случаев заболеваний, выявленных впервые в жизни во время дополнительной диспансеризации работающего населения 35-55 лет и дополнительных медосмотров в ходе реализации Национального проекта «Здоровье

Ключевое место в снижении смертности от предотвратимых причин принадлежит муниципальной системе здравоохранения, однако, менеджмент медицинских учреждений не был готов к этой деятельности. Следует подчеркнуть, что в течение 2004-2006 гг. несмотря на постоянное снижение численности населения, мощности амбулаторно-поликлинических учреждений сохранились без изменений. Общая мощность поликлинических учреждений составляла 955 посещений в смену для взрослого населения; на 150 посещений в смену рассчитана женская консультация. В 2006 г. открыто 2 кабинета врача общей практики, приобретена передвижная флюорографическая установка, мощность кардиологического отделения возросла с 36 до 45 коек.

При этом, отмечено снижение общей коечной сети круглосуточного пребывания с 460 в 2004 г. (69,2 койки на 10000 населения) до 441 в 2006 г. (68,6 койки на 10000 населения), что значительно меньше, чем по РФ и Кемеровской области (97,6 и 84 койки на 10 тыс. населения, соответственно). Анализ деятельности стационарных учреждений свидетельствует о достаточно эффективной занятости койки в году: от 340 дней в 2004 г. до 334 в 2006 г. Средняя длительность пребывания больного на койке в течение исследуемого периода практически не изменилась и составила, в среднем 10,0 дней. Оборот койки также остался прежним - в пределах 34-х.

В 2006 г. в учреждениях здравоохранения г. Осинники работало 167 врачей и 573 средних медицинских работника. Уровень обеспеченности населения врачебными должностями составил 46,9 на 10 тыс. населения и имел постоянную тенденцию к росту. Сложившиеся уровни обеспеченности населения врачебными должностями, существенно меньшие, чем по области в целом (57,3 на 10 тыс. населения) и в России (2004г. - 52,9 в городской местности). При этом, обращает на себя внимание крайне низкая укомплектованность занятых врачебных должностей физическими лицами. Это привело к необходимости замещать врачебные должности средними медицинскими работниками, что сущест-

венно снижает уровень квалификации оказываемой медицинской помощи населению. Более того, отмечается устойчивый тренд сокращения численности физических лиц врачей.

Показатель соотношения штатных врачебных должностей к штатным должностям средних медицинских работников составил за исследуемый период 1:2,2 в 2004 г; 1:2,3 в 2005 и 1:2,2 в 2006 г., соответственно физических лиц: 1:3,5; 1:3,4 и 1:3,4. Сравнение показателей в муниципальном здравоохранении г. Осинники с аналогичными данными по Кемеровской области и по России свидетельствует о том, что соотношение числа работающих врачей к числу работающих средних медработников существенно выше, чем в регионе (1:2,6) и в стране в целом (2004 г. - 1:2,2)

Анализ распределения врачей по квалификационным категориям показал положительную динамику специалистов с высшей категорией по годам: 32-3839 соответственно. По первой и второй категориям число специалистов уменьшилось: с 88 в 2004 г. до 76 в 2006 г. и по второй категории с 9 до 4-х, то есть более, чем в 2 раза. Представляет интерес доля аттестованных врачей в общей их численности. Так, в 2004 г. она составляла 70,5%, в 2005 г - 71,2%, в 2006 г. - 64,2%. Та же отрицательная динамика отмечена и в численности аттестованных врачей.

В связи с введением Национального проекта «Здоровье» увеличилось число подразделений рентгенологического профиля, а также эндоскопии, функциональной и ультразвуковой диагностики, организованы 2 общеврачебные практики. Существенно возросла оснащенность и лабораторным оборудованием. Тем не менее, почти две трети единиц рентгенологического оборудования и одна треть аппаратуры для функциональной диагностики имеют срок эксплуатации свыше 10 лет, что свидетельствует об их полном физическом и моральном изнашивании (табл. 4).

В соответствии с задачами исследования методом случайной выборки было опрошено 450 жителей трудоспособного возраста г. Осинники, проживающих в зоне обслуживания амбулаторно-профилактического учреждения (АПУ). Из числа опрошенных мужчины составили 177 (39,3%), женщины - 273 (60,7%) человека. Всего 10% опрошенных (45 человек) имели лишь начальное и неполное среднее образование, каждый пятый (18,7%) имел высшее образова-

ние. Таким образом, достаточно высокий уровень образования респондентов позволяет считать их оценки деятельности медицинского учреждения вполне объективными. Результаты опроса показали, что большинство из них удовлетворены как работой своих участковых врачей, так и среднего медицинского персонала.

Таблица 4 - Динамика оснащенности медицинских учреждений г.Осинники диагностическим оборудованием

2004 2005 2006 Из них со сроком эксплуатации свыше 10 лет*'

рентгеновские аппараты 16 14 16 с 75% до 62,5%

лабораторное оборудование 76 72 81

Аппаратура для функциональной диагностики 23 22 30 с 39,1% до 33,3%

Оснащенность электронно-вычислительной техникой 13 17 23

При этом главной причиной неудовлетворенности респонденты указали на недостатки организационного характера: длительное ожидание приема врача (66,7%). Среди других причин, но со значительно меньшей частотой, отмечены: невнимательность, торопливость на приеме (28,6% женщины); нетактичное отношение к пациентам (от 14,3% мужчин до 37,4% женщин).

Каждый седьмой из респондентов-мужчин (14,3%) и каждая восьмая из женщин (12,5%) указали на недостаточную квалификацию врача в качестве причины неудовлетворенности их работой. Распределение ответов пациентов об удовлетворенности работой среднего медицинского персонала практически повторяет таковое по отношению к участковым врачам.

Что касается оценки респондентами деятельности поликлиники в целом, а также работы параклинических и вспомогательных служб (лабораторий, кабинетов, регистратуры, физиокабинета, кабинета функциональной диагностики и т.д.), то полностью удовлетворенных ею оказалось 57% мужчин и 62% женщин.

Частичная удовлетворенность респондентов деятельностью поликлиники в целом была обусловлена наличием очередей во вспомогательные кабинеты (мужчины- 20,0%; женщины-16,7%); отсутствием узких специалистов, в част-

ности, кардиолога (соответственно 5,7%; 8,3%); неудобным графиком и режимом работы поликлиник для работающего населения (мужчины - 2,9%, женщины -2,2%).

Значительная часть респондентов отметила недостатки в работе регистратуры по организации записи пациентов на прием к врачам и на обследование во вспомогательные кабинеты. Каждая седьмая женщина указала на то, что ожидать приема ей пришлось до 2-х и более часов. Последнее характеризует организацию приема врача в АПУ как не вполне удовлетворительную. В равной степени это относится и к организации работы узких специалистов.

Частичная или полная неудовлетворенность пациентов деятельностью поликлиники в целом, а также деятельностью параклинических и вспомогательных служб, вынуждала их обращаться за платными услугами в хозрасчетные медицинские учреждения, причем наиболее часто воспользовались ими женщины.

Среди причин обращения в хозрасчетные медицинские учреждения за платными услугами пациенты указали на слабую материально-техническую базу поликлиники (7,7-20,0% респондентов), большую длительность ожидания приема врача (11,5-45,5% респондентов), большую очередь на функциональное (20,0-45,5% респондентов) и лабораторное обследование (9,1-11,5% респондентов). При этом недоверие специалистам территориальной поликлиники не высказал ни один респондент.

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что лишь две трети пациентов считают, что качество медицинского обслуживания после введения обязательного медицинского страхования изменилось в лучшую сторону .

При этом мужчины-респонденты были в своих оценках более сдержанными, чем женщины.

В ходе исследования оценка предотвратимых причин общей смертности от ведущих заболеваний осуществлялась экспертным методом Нами было сформировано 3 группы экспертов: организаторы здравоохранения, участковые терапевты и участковые педиатры.

Заболеваниями, определяющими уровень общей смертности населения в подавляющем большинстве регионов России, являются: болезни системы кровообращения, травмы и отравления, злокачественные новообразования и болез-

ни органов дыхания. Исходя из этого, именно для данных классов болезней экспертам был предложен перечень из 18 факторов, которые, могут оказывать существенное влияние на снижение смертности населения от перечисленных заболеваний. Анализ полученных данных выполнен с использованием метода квантильного распределения, при котором в каждой из квантилей должно быть не менее 4-х из общего числа факторов, предложенных для экспертной оценки (табл. 5).

Таблица 5 - Результаты экспертной оценки значимости факторов предотврати-мости смертности (в баллах - максимум 4 балла)

Классы болезней Значимые факторы предотвратимое™ смертности

Класс II НО Нехватка диагностического оборудования (3,55), обеспеченность лекарствами и их доступность (3,52), финансирование краевого здравоохранения 3,39), уровень профессиональной подготовки (3,35), наличие целевых программ (3,29), наличие служб медицинской профилактики (3,11),

Класс IX БСК Обеспеченность лекарственными средствами и их доступность (3,81), обеспеченность ресурсами скорой помощи (3,62), удаленность первичной медицинской помощи (3,43), уровень профессиональной подготовки медработников (3,38), удаленность специализированной помощи (3,32)

Класс X БОД Обеспеченность лекарственными средствами и их доступность (3,5), уровень профессиональной подготовки медработников (3,4), обеспеченность ресурсами скорой помощи (3,1), нехватка диагностического оборудования (3,06), уровень финансирования местного здравоохранения (2,61), удаленность первичной медицинской помощи (2,55), уровень доходов населения (2,47)

Класс XIX ТОиПВВП Обеспеченность ресурсами скорой помощи (3,61), удаленность первичной медицинской помощи (3,21), обеспеченность лекарственными средствами и их доступность (3,21), уровень профессиональной подготовки медработников (3,21),

Примечание: НО - новообразования, БСК - болезни системы кровообращения, БОД - болезни органов дыхания, ТОиПВВП - травмы, отравления, последствии воздействии внешних причин

Обращает на себя внимание то обстоятельство, что ни одна из групп экспертов не отнесла к приоритетному по значимости в предотвращении смертности от злокачественных новообразований такой фактор как «наличие в ЛПУ смотровых кабинетов», что свидетельствует о недооценке их роли. В разряд несущественных факторов, влияющих на снижение смертности от ЗН, все группы экспертов отнесли «обеспеченность ресурсами СМП», две группы из трех -«удаленность первичной медицинской помощи» (участковые терапевты и орга-

низаторы здравоохранения) и «наличие служб медицинской профилактики» (участковые педиатры и организаторы здравоохранения).

Таким образом, опрос показал, что приоритетность того или иного фактора предотвратимости смертности оказалась различной в зависимости от задач, решаемых специалистами первичного звена и организаторами здравоохранения в процессе их профессиональной деятельности.

Это свидетельствует о необходимости разработки более универсальных критериев, так как эффективность мероприятий по снижению смертности населения зависит не только от уровня финансирования муниципального здравоохранения, но и от осмысления роли и места специалистов в определении и решении приоритетных задач на уровнях профилактики, диагностики, лечения и реабилитации лиц трудоспособного возраста.

Проведенное исследование показало, что в г. Осинники в недостаточной степени используются имеющиеся возможности по оптимизации медико-санитарной помощи в части предотвратимых причин смерти населения (табл.6).

Таблица 6 - Компоненты предотвратимых причин смерти населения

Номер группы Уровень воздействия Характеристика предотвратимых причин смерти населения

1 Сам человек Причины, смертные случаи от которых могут быть предупреждены образом жизни

2 Медицинская активность Причины, смертные случаи от которых могут быть предупреждены своевременным обращением и надлежащим выполнением врачебных назначений

3 Организация муниципального здравоохранения Причины, смертные случаи от которых могут быть предупреждены своевременным выявлением и ранней диагностикой болезни, адекватным лечением и организацией качественной медицинской помощи больным

В качестве предпосылки формирования предложений по оптимизации первичной медико-санитарной помощи был проведен БХУОТ-анализ. Исследовались сильные и слабые стороны территории, риски и угрозы, благоприятные возможности для разработки и реализации целевых комплексных программ по предупреждению смертности силами учреждений здравоохранения муниципального образования. В исходную матрицу 8\\ЮТ-анализа заносились наибо-

лее значимые факторы, характеризующие выявленные организационные преимущества и/или недостатки действующей системы оказания ПМСП. Заполнение исходной матрицы 8\УОТ-анализа, позволяет:

• определить возможности муниципального здравоохранения по снижению уровня предотвратимой смертности в муниципальном образовании с учетом тендерных и региональных особенностей ;

• выявить группы населения повышенного риска и организовать работу в части вторичной и третичной профилактики смертности;

• .оценить уровень заболеваемости населения по обращаемости, как индикатор здоровья населения муниципального образования;

• получить оперативные данные для принятия управленческих решений в части предотвращения смертности населения муниципального образования от причин, связанных с работой учреждения здравоохранения;

Следует отметить, что до настоящего времени критерий предотвратимо-сти общей смертности не используется в практическом здравоохранении с позиций оценки деятельности медицинского учреждения или отдельного специалиста. Общая смертность должна оценивается не только как демографический показатель, но и как итог работы муниципальной системы здравоохранения на различных этапах лечебного процесса: своевременной диагностики, качественного лечения, эффективной реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Анализ медико-демографической ситуации в г. Осинники (Южный Кузбасс) показал, что население города относится к регрессивному типу и считается «старым». Особенностью демографической ситуации в г. Осинники является то обстоятельством, что уровень смертности на начало исследования был статистически достоверно выше, чем в целом по Кемеровской области и по РФ. Установлено, что у мужчин трудоспособного возраста снижение смертности произошло в 1,64 раза от воздействия внешних причин (травмы и отравления), у женщин - в 1,1 раза и от болезней органов дыхания соответственно в 1,55 раза ив 1,64 раза). В то же время, смертность от болезней системы кровообращения в популяции в целом осталась на прежнем уровне. Смертность от злокачественных новообразований имеет выраженный тренд роста у мужчин и у жен-

щин.

2. Показатели первичной заболеваемости взрослого населения статистически достоверно ниже областных показателей по 12 из них. Превышение отмечено по двум классам (болезни уха и сосцевидного отростка и болезни органов дыхания) и совпадали с областным уровнем - также по двум классам (новообразования и врожденные аномалии развития). Их динамика носит неустойчивый характер, что обусловливает нестабильность структуры заболеваемости. Выявлена обратная зависимость между уровнями заболеваемости и смертности взрослого населения г. Осинники и Кемеровской области: более низкий уровень заболеваемости в муниципальном округе сопровождался более высокой смертностью по сравнению с показателями в целом по Кемеровской области. Все это свидетельствует о дефектах медико-организационного характера в части как самого диагностического процесса, так и его доступности, своевременности и полноты учета и регистрации заболеваний среди всех групп населения.

3. Обеспеченность населения врачебными должностями существенно ниже (46,9) чем по области в целом (57,3 на 10 тыс. населения) и в России (2004г. - 52,9 в городской местности), при крайне низкой укомплектованности занятых врачебных должностей физическими лицами. Это привело к необходимости замещать должности участковых врачей средним медицинским персоналом, что существенно снижает уровень квалификации оказываемой медицинской помощи населению. Отмечается устойчивый тренд сокращения численности физических лиц врачей. Это свидетельствует о том, что ситуацию следует расценивать как критическую, приводящую к резкому снижению доступности для населения квалифицированной врачебной помощи.

4. Выявлены значительные различия и разнонаправленная динамика в укомплектованности физическими лицами участковой терапевтической и педиатрической служб, оказывающих первичную медико-санитарную помощь населению. Данный показатель неуклонно снижается с 2004г. и составил в 2006г. только 59,7%. Введение в действие с 2006 года Национального проекта «Здоровье» в терапевтической службе не остановило отгок врачей с участковой работы (с 21 человека в 2004 г. до 17 - в 2006 г.). В то же время число участковых

педиатров в 2006 году увеличилось на Уз - с 10 до 13 человек, что позволило достичь уровня укомплектованности 92,9%.

5. Изучение удовлетворенности различных групп населения доступностью и качеством медицинской помощи показало, что респонденты обоего пола и всех возрастных групп в основном удовлетворены работой своих участковых врачей и среднего медицинского персонала. Однако, они предъявили претензии к организации приема (36,8% мужчин; 20,6% женщин) и эффективности лечения (15,4%), недостаточную, по их мнению, квалификацию специалиста (14,3%). В связи с этим около 1/3 респондентов обращались в хозрасчетные медицинские учреждения. Среди причин невыполнения рекомендаций врача около половины респондентов выделили факторы материального характера (дорого стоят лекарства).

6. Экспертная оценка показала, что предотвратимость причин смертности в 80-85% случаев зависит от системы здравоохранения и является важным индикатором эффективности ее работы. Надежным инструментом разработки мероприятий по снижению смертности от предотвратимых причин является кван-тильное распределение факторов ее обусловливающих. Среди них четыре основных: доступность первичной медицинской помощи, своевременная госпитализация, обеспеченность лекарственными средствами и квалификация специалистов. Реализация комплексных мероприятий по снижению смертности от предотвратимых причин на муниципальном уровне должна осуществляться на межведомственной основе, что позволяет аккумулировать необходимые ресурсы.

7. Оптимизация медико-социальной помощи населению г. Осинники достигается на основе мероприятий медико-социального, информационно-технологического и организационного характера, в основе которых лежит SWOT-aнaлиз медико-социального обслуживания. Разработанные мероприятия на муниципальном уровне позволяют обеспечить доступность и качество медицинских услуг трудоспособному населению. Улучшение качества жизни достигается путем самосохранительного поведения, повышения объемов и качества медицинских услуг за счет привлечения средств из различных источников.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ

Органам исполнительной и законодательной власти муниципального образования:

1. Реализовывать в полном объеме социальные гарантии медицинскому персоналу, работающему в сельской местности.

2. Принять закон о выделении служебного жилого помещения медицинским работникам с последующей передачей в собственность после 10 лет работы в районе;

3. Выдавать кредиты на приобретение жилья или его строительство на льготной основе.

Руководителям органов здравоохранения предлагается:

1. Принципы разработки комплексных целевых программ по охране здоровья населения муниципальных образований, базирующихся на межсекторальном подходе, учете факторов риска и методики 8\УОТ-анапиза для определения сильных и слабых сторон учреждения по снижению предотвратимых причин смертности трудоспособного населения

2.Методика экспертной оценки предотвратимых причин смертности на муниципальном уровне

3. Предложения по включению в программу государственных гарантий стандартов профилактических мероприятий для жителей села, ориентированных на предотвратимость смертности исходя из возможностей системы муниципального здравоохранения.

4. Сотрудничество с профсоюзом медицинских работников и профессиональными врачебными ассоциациями в части:

- мероприятий, направленных на закрепление молодых специалистов в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов Кузбасса;

- создания безопасных условий труда и внедрения эффективных форм морального и материального стимулирования профессиональной деятельности;

- обучения медицинских кадров, страхования их профессиональной ответст-

венности и юридической защиты.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Евса О.И. Снижение детской смертности от предотвратимых причин как фактор стабилизации демографической ситуации на муниципальном уровне /Материалы XLII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», 26-27 сентября 2007 г.// Новокузнецк, 2007. -С. 58-61

2.Евса О.И. Экспертная оценка мнений врачей о предотвратимых причинах смертности населения при ведущих заболеваниях/ A.A. Модестов, В.Ф. Мажа-ров, C.B. Смердин, О.И. Евса, А.Е. Лысов, Б.Э. Горный //Сибирское медицинское обозрение. -2008. -2. - С. 104-108

3.Евса О.И. Динамика кадрового потенциала муниципального здравоохранения кемеровской области В 2004-2006 гг. (на примере г. Осинники и г. Киселевска) / О.И. Евса, А.Е. Лысов, В.Ф. Мажаров, C.B. Смердин //Труды каф. УЭЗФ КрасГМА. -2008. С.

4.Евса О.И. Медико-демографические процессы в малых городах Кемеровской области в 2004 -2006 гг. / A.A. Модестов, В.Ф. Мажаров, C.B. Смердин, О.И. Евса, А.Е. Лысов //Сибирское медицинское обозрение. -2008. -1. - С. 98-102

5.Евса О.И. Экспертная оценка врачами предотвратимых причин смертности населения от социально-значимых заболеваний / В.Ф. Мажаров, Б.Э. Горный, О.И. Евса, А.Е. Лысов Материалы XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», 28-29 мая 2008 г.//Новокузнецк, 2008. - С.82-85.

6.Евса О.И. Динамика общей смертности и смертности от «ведущих» причин населения г.Осинники Кемеровской области в 2004-2006гг. /О.И. Евса, В.Ф. Мажаров Материалы XLIII научно-практической конференции с международным участием «Гигиена, организация здравоохранения и профпатология», 28-29 мая 2008г. //Новокузнецк, 2008. - С.45-48.

7.Евса О.И. Формализация методики экспертной оценки причин смертности населения от основных неинфекционных социально-значимых заболеваний / В.Ф. Мажаров, Б.Э. Горный, Т.В. Крупкина, В.Г. Безгачев, Н.Ю. Плотников, C.B. Бабенышев, О.И. Евса, А.Е. Лысов, И.В. Тихонова Тез. 7-ой Веер. конф. с международным участием по финанс.-актуарной математике и смежным вопросам // Красноярск, 2008. - С. 53-54.

8. Евса О.И., Смердин C.B. Оценка предотвратимых причин смертности различных групп населения муниципального образования и мероприятия по ее снижению. Методические рекомендации. Красноярск-Осинники.-2008.- 17 с.

9.Евса О.И. Значимость отдельных факторов предотвратимых причин смертности населения в оценках экспертов / Б.Э. Горный, В.Ф. Мажаров, Т.В. Крупкина, Н.Ю.Плотников, О.И. Евса Тез. 8-ой междунар. конф. по финанс.-актуарной математике и смежным вопросам // Красноярск, 2009. - С.49-50.

Актуальность исследования. Проблема борьбы со смертностью в России приобрела особую актуальность в последние десятилетия в связи с аномально высоким ее уровнем, особенно среди мужчин трудоспособного возраста. Как правило, значительное внимание уделяется изучению предотвратимых причин смертности детского населения в возрасте до года и в этом отношении в нашей стране достигнуты серьезные результаты [4, 8, 22, 47, 48, 70, 88,101].

При этом опыт развитых зарубежных стран показывает, что в демографической политике менее результативны меры, стимулирующие рождаемость, а наиболее эффективны те, которые направлены на снижение смертности и сохранение репродуктивного здоровья населения [95, 118, 120, 134].

Актуальность предпринятого нами исследования определяется необходимостью более комплексного и широкого подхода к решению задач снижения смертности в соответствии с демографической политикой и реализацией Национального проекта «Здоровье» [14, 36, 41,100].

Смертность населения имеет большое социально-экономическое и медицинское значение.

Предотвращение управляемых причин смертности трудоспособного населения носит тендерный характер, а мероприятия по их предотвращению должны учитывать региональные особенности. Именно у этой части населения капитал здоровья носит регрессивный характер и нуждается в научном обосновании мероприятий по его сохранению и развитию. Увеличение численности лиц пожилого и старческого возраста также определяет стратегию специалистов первичного звена здравоохранения.

Главное экономическое последствие преждевременной смертности населения — это уменьшение численности трудового потенциала страны и связанное с этим недополучение валового внутреннего продукта. Так называемые демографические инвестиции на оздоровление, воспитание и профессиональную подготовку не окупаются их трудовым вкладом вследствие преждевременной смерти.

Социальными последствиями преждевременной смертности для государства являются снижение числа молодёжи призывного возраста и сокращение мобилизационного потенциала, уменьшение численности населения и его плотности. Кроме того, уменьшается число лиц фертильного возраста, что негативно сказывается на воспроизводстве населения.

Комплексные исследования смертности с позиций ее предотвратимости от отдельных причин у трудоспособного населения в России при различных уровнях профилактики, по-существу, начались лишь в начале XXI в. и касались, в основном, алкоголизма, психических болезней и туберкулеза [49, 89, 90]. Проведенные по отдельным регионам исследования, отражающие региональные особенности смертности трудоспособного населения, немногочисленны [25, 34,35, 40, 43, 50, 73].

Существенные региональные различия в уровне и динамике показателей смертности взрослого населения выявлены также исследованиями [1, 22, 27, 69, 76, 96, 97]. Это требует дифференцированного подхода к разработке мероприятий организационного, клинического и профилактического характера. В связи с крайне неблагоприятной демографической ситуацией в Кузбассе, особую значимость приобретает сохранение не только каждой состоявшейся, но и каждой потенциальной человеческой жизни, что определяет необходимость более комплексного и широкого подхода к решению задач снижения смертности в соответствии с демографической политикой и реализацией Национального проекта «Здоровье». Тем не менее, до сих пор остаются мало изученными региональные особенности данной проблемы, недостаточно разработаны методологические подходы к изучению факторов предотвратимости смертности трудоспособного населения. Предлагаемые классификации предотвратимых причин смерти, устранимых различными видами медицинской профилактики, строятся исходя из опыта европейских стран, в которых, как известно, совершенно отличная от российской структура смертности населения. Более того, наметившееся улучшение оснащенности муниципальных лечебных учреждений современным диагностическим оборудованием позволяет относить к предотвратимым причины смертности, ранее считавшиеся фатальными. Не до конца разработаны механизмы и инструменты управленческих воздействий на преждевременную смертность на региональном и, тем более, — на муниципальном уровнях.

Вышеизложенное определило цель и задачи исследования. Цель: Разработка и научное обоснование мероприятий по снижению смертности от предотвратимых причин трудоспособного населения муниципального образования (МО) на основе комплексного социально-гигиенического исследования. Задачи:

1. изучить динамику общей смертности населения за 2004-2006 и 2008 гг. в МО г.Осинники;

2. проанализировать динамику первичной и общей заболеваемости взрослого населения МО г. Осинники, а также оценить кадровые ресурсы муниципального здравоохранения;

3. проанализировать удовлетворенность населения доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи;

4. провести анализ мнений экспертов об оценке значимости факторов предотвратимости смертности населения от ведущих ее причин;

5. изучить уровень смертности трудоспособного населения МО г. Осинники от предотвратимых причин и разработать комплекс мероприятий по его снижению.

Научная новизна

1. Впервые дана оценка уровня и динамики показателей смертности населения, влияющих на формирование медико-демографической ситуации, на примере малого шахтерского города Кузбасса.

2. Изучены показатели общей и первичной заболеваемости и их связь со смертностью взрослого населения муниципального образования г. Осинники, а также удовлетворенность взрослого населения доступностью и качеством амбулаторно-поликлинической помощи.

3. На основе анализа мнений врачей различных специальностей подтверждена значимость наиболее существенных факторов предотвратимости смертности трудоспособного населения на муниципальном уровне.

4. Впервые на муниципальном уровне существующая систематизация предотвратимых причин смерти у населения трудоспособных возрастов дополнена отдельными причинами, предотвратимыми мерами государственной политики и ресурсами муниципального здравоохранения.

5. Разработан комплекс мероприятий по снижению смертности населения трудоспособных возрастов от предотвратимых причин на уровне муниципального образования с учетом уровней и направлений медицинской профилактики, а также зон ответственности: муниципальной власти, межсекторального сотрудничества и органов здравоохранения.

Практическая значимость В ходе исследования разработаны:

- практические рекомендации «Оценка предотвратимых причин смертности различных групп населения муниципального образования и мероприятия по ее снижению», направленные на поиск организационных аспектов повышения эффективности и качества оказания медицинской помощи; мероприятия по снижению отдельных причин смертности, характеризующиеся медицинской, социальной и экономической эффективностью;

- определены приоритеты принятия управленческих решений органами здравоохранения муниципального образования.

Апробация результатов исследования Материалы диссертации доложены и обсуждены на: —XLIII научно-практической конференции с международным участием «ГИГИЕНА, ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И

ПРОФПАТОЛОГИЯ», Новокузнецк, 2008 г.; —VII Всероссийской конференции по финансово-актуарной математике и смежным вопросам, Красноярск, 2008; -VIII Международной конференции по финансово-актуарной математике и смежным вопросам, Красноярск, 2009;

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 в изданиях, рекомендуемых ВАК, и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении аналитического обзора отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработке программы и плана исследования, в сборе информации о деятельности объектов изучения, в разработке анкет и проведении социологического опроса пациентов, в статистической обработке и анализе результатов,

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятная медико-демографическая ситуация в муниципальном образовании г. Осинники обусловлена высокой смертностью мужского населения трудоспособного возраста от причин, предотвратимых ресурсами самоуправления и муниципального здравоохранения.

2. Наиболее значимые факторы предотвратимости высокой смертности трудоспособного населения на муниципальном уровне относятся к мерам вторичной и третичной медицинской профилактики.

3. Комплекс мероприятий по снижению смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин в муниципальном образовании основывается на первичной, вторичной, третичной профилактике и зонах ответственности: муниципальной власти, межсекторального сотрудничества и органов здравоохранения.

Объем и структура диссертации: Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 144 страницах компьютерного машинописного текста без списка литературы, иллюстрирована 74 таблицами и 8 рисунками, имеет 4 приложения. Библиографический список включает 135 литературных источников, из них 101 отечественных и 34 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В г. Осинники наблюдается самый высокий уровень общего коэффициента смертности (24,8%о), как среди малых городов Кемеровской области (16,5-21,7%о), так и в сравнении с областным показателем (18,7%о). При этом, с 2006 г. наметилась устойчивая тенденция снижения данного показателя, главным образом, за счет травм и отравлений, а также болезней органов дыхания у мужчин трудоспособных возрастов (смертность от указанных причин снизилась более чем в полтора раза — соответственно в 1,64 и 1,55). Тем'не менее, их доля в общей смертности лиц мужского пола все еще составляет почти половину случаев (47,3%). Смертность от болезней системы кровообращения в популяции в целом осталась на прежнем уровне, а смертность от злокачественных новообразований имеет выраженный тренд роста и у мужчин и у женщин.

2. Показатели первичной и общей заболеваемости взрослого населения г. Осинники по обращаемости регистрируются на статистически достоверном более низком уровне, чем областные показатели по 10 основным вик-тимизирующим классам болезней. Выявлена обратная зависимость между уровнями заболеваемости и смертности взрослого населения: низкий уровень заболеваемости сопровождался более высокой смертностью по сравнению с показателями в целом по Кемеровской области. Все это свидетельствует о недостаточной доступности медицинской помощи и дефектах медико-организационного характера.

3. Оценка кадровых ресурсов муниципального здравоохранения свидетельствует о низкой обеспеченности населения врачами (46,9 на 10 тыс. населения) что существенно ниже, чем по области в целом (57,3 на 10 тыс. населения), при крайне низкой укомплектованности занятых врачебных должностей физическими лицами (коэффициент совместительства — 1,7). Это привело к необходимости замещения участковых врачей средним медицинским персоналом, что существенно снижает качество оказываемой медицинской помощи населению. Введение в действие с 2006 года Национального проекта «Здоровье» в терапевтической службе приостановило отток участковых врачей с (с 21 человека в 2004 г. до 17 - в 2006 и 2008 гг.), но не решило проблему кардинально.

4. Анализ удовлетворенности различных групп населения доступностью и качеством медицинской помощи показал, что респонденты обоего пола и всех возрастных групп предъявили претензии к организации приема (36,8% мужчин; 20,6% женщин) и эффективности лечения (15,4%), недостаточную, по их мнению, квалификацию специалиста (14,3%). В связи с этим около 1/3 респондентов обращались в хозрасчетные медицинские учреждения. Одновременно выявлена низкая медицинская активность населения: за медицинской помощью при остром заболевании обращается только 57% взрослого населения.

5. Анализ мнений экспертов об оценке значимости факторов предотвратимости смертности населения от ведущих ее причин показал, что основной акцент подавляющее большинство экспертов сделало на факторы, перечень которых следует отнести к вторичной и третичной медицинской профилактике. А именно — на повышении доступности первичной к специализированной медицинской помощи для сельского и городского населения, достаточном финансировании муниципального здравоохранения, обеспеченности ЛПУ современным диагностическим оборудованием, лекарственными средствами и их ценовой доступности, укреплении скорой медицинской помощи, повышении уровня профессиональной подготовки медработников.

6. Из всех случаев смерти жителей МО г. Осинники в период 2004-2006 и 2008 гг. (всего 5855 случаев) мерами первичной, вторичной и третичной профилактик могло быть предотвращено не менее 1372 из 2186 случаев смерти в трудоспособных возрастах. Однако, реально достижимое общее число сохраненных жизней могло бы составить в 2004 году 117 случаев (90 мужчин и 27 женщин), в 2005 году — 107 случаев (81 мужчина и 26 женщин), в 2006 году — 95 случаев (67 мужчин и 28 женщин) и в 2008 году — 77 случаев (57 мужчин и 20 женщин), а всего за эти годы — 396 случаев. Общий коэффициент смертности для всего населения (с учетом элиминации реально достижимых случаев предотвращенных смертей в трудоспособных возрастах) мог бы снизиться в среднем на 1,5 %о.

7. Комплекс мероприятий по снижению смертности трудоспособного населения от предотвратимых причин разработан на основе SWOT-анализа с учетом первичного, вторичного и третичного уровней профилактики и определением зон ответственности: органов местного самоуправления, межведомственной интеграции и системы здравоохранения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Органам исполнительной и законодательной власти муниципального образования:

1. Реализовывать в полном объеме социальные гарантии медицинскому персоналу, работающему в сельской местности.

2. Принять закон о выделении служебного жилого помещения медицинским работникам с последующей передачей в собственность после 10 лет работы в районе;

3. Выдавать кредиты на приобретение жилья или его строительство на льготной основе.

Руководителям органов здравоохранения предлагается:

1. Принципы разработки комплексных целевых программ по охране здоровья населения муниципальных образований, базирующихся на межсекторальном подходе, учете факторов риска и методики SWOT-анализа для определения сильных и слабых сторон учреждения по снижению предотвратимых причин смертности трудоспособного населения

2. Методика экспертной оценки предотвратимых причин смертности на муниципальном уровне

3. Предложения по включению в программу государственных гарантий стандартов профилактических мероприятий для жителей села, ориентированных на предотвратимость смертности исходя из возможностей системы муниципального здравоохранения.

4. Сотрудничество с профсоюзом медицинских работников и профессиональными врачебными ассоциациями в части:

- мероприятий, направленных на закрепление молодых специалистов в муниципальных учреждениях здравоохранения малых городов Кузбасса;

- создания безопасных условий труда и внедрения эффективных форм морального и материального стимулирования профессиональной деятельности;

- обучения медицинских кадров, страхования их профессиональной ответственности и юридической защиты.