Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Предотвратимость потерь здоровья населения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска (на примере болезней системы кровообращения)

На правах рукописи

Сульдин Сергей Александрович

ПРЕДОТВРАТИМОСТЬ ПОТЕРЬ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ

НА МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОНЦЕПЦИИ ФАКТОРОВ РИСКА (НА ПРИМЕРЕ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

У ЯНВ 2014

005544344

Красноярск - 2013

005544344

Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении ИПО в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

Макаров Владимир Федорович - доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний» Сибирского отделения РАМН, г. Новокузнецк, ведущий научный сотрудник - руководитель лаборатории медико-социальных проблем

Подкорытов Алексей Викторович - доктор медицинских наук, доцент, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн», начальник

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « 30 » января 2014 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ^ Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Показатель предотвратимой смертности населения предложен ВОЗ в качестве обобщенного индикатора для оценки деятельности системы здравоохранения. Методология анализа предотвратимой смертности базируется на идее о том, что о качестве охраны здоровья населения можно судить по уровню смертности от предотвратимых причин, то есть тех, преждевременной смерти от которых можно избежать путем предупреждения возникновения заболевания (потенциальной причины смерти) или его своевременного и адекватного лечения.

Оценка предотвратимости потерь здоровья с позиции воздействия на факторы риска лежит в основе анализа большинства исследований по определению приоритетов здравоохранения на европейском уровне (World health report, 2002; С. J. L. Murray et al., 2004). Однако существуют обстоятельства, ограничивающие возможность использования данного подхода на уровне отдельных стран и регионов внутри стран: это меньшая определенность оценок смертности и заболеваемости, обусловленных теми или иными факторами риска (М. Ezzati et al., 2003, 2004). На муниципальном уровне эти оценки практически отсутствуют, что послужило основой для проведения настоящего исследования.

Ведущей причиной смертности населения в Красноярском крае и г. Красноярске являются болезни системы кровообращения (БСК). В этой связи центральное место в предупреждении потерь здоровья от БСК занимает разработка системы мер на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска.

Цель исследования. Разработка системы мер по предотвратимости потерь здоровья взрослого населения от болезней системы кровообращения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска.

Задачи исследования:

1. Разработать комплексную методику социально-гигиенического исследования предотвратимых потерь здоровья с использованием концепции факторов риска.

2. Выявить на основе социологического опроса распространенность факторов риска (злоупотребление алкоголем, курение, повышенное АД, избыточная масса тела) среди взрослого населения без патологии и страдающих болезнями системы кровообращения.

3. Установить вклад отдельных факторов риска в потери здоровья взрослого населения крупного промышленного города (на примере г. Красноярска), связанные с болезнями системы кровообращения.

4. Разработать систему мер по предотвратимости потерь здоровья взрослого населения от болезней системы кровообращения на муниципальном уровне.

Научная новизна. Разработана методика, позволяющая на муниципальном уровне оценить эффект профилактических программ по предотвращению потерь здоровья от болезней системы кровообращения за счет управляемых факторов риска.

Впервые на основе эпидемиологических данных определены величины добавочной доли популяционного риска сердечно-сосудистых заболеваний, исходя из оценки фактической распространенности поведенческих факторов во взрослом населении крупного промышленного города России.

Установлены резервы сокращения потерь здоровья от болезней системы кровообращения при различной эффективности профилактических программ в сфере оздоровления образа жизни населения трудоспособного возраста.

Теоретическая и практическая значимость исследования. В ходе исследования разработана система мер по предотвратимости потерь здоро-

вья от БСК на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях, сочетающая мероприятия по выявлению факторов риска БСК у трудоспособного населения города, организацию школ здоровья семьи и повышение знаний пациентов в вопросах качества и формирования здорового образа жизни с учетом факторов риска здоровью. Практическая значимость подтверждается тем, что методические рекомендации «Предотвратимость потерь здоровья взрослого населения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска возникновения болезней системы кровообращения» внедрены в муниципальном образовании г. Красноярск (акт внедрения от 20.07.2013). Материалы исследования используются в учебном процессе ФГБУ «НЦЗД» РАМН (акт внедрения от 06.09.2013), ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» МЗ РФ (акт внедрения от 11.11.2013), ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России» (акт внедрения от 08.08.2013).

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность факторов риска среди взрослого населения с болезнями системы кровообращения после установления диагноза становится ниже, чем у лиц, не имеющих хронических заболеваний, но изменение образа жизни (отказ от курения, употребления алкоголя, нормализация индекса массы тела) происходит лишь у трети пациентов.

2. Наибольшая значимость факторов риска в потерях здоровья от болезней системы кровообращения отмечается в возрасте до 40 лет.

3. Система мер по предотвратимости потерь здоровья от болезней системы кровообращения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска реализуется на трех уровнях: популяционном, групповом и индивидуальном.

Степень достоверности и апробация результатов исследования. Достоверность результатов и выводов обеспечена достаточным объемом

выборки, адекватными методами статистической обработки данных, использованием стандартного лицензионного программного продукта «MS Office - 2001»: «MS Word», «MS Access», «MS Excel».

Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на: Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011); Всероссийской научно-практической конференции «Демографическое настоящее и будущее России и ее регионов» (Москва, 2012); проблемной комиссии «Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 3 - в научных журналах, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов и изданий для опубликования основных научных результатов диссертации, 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора: самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по теме работы, разработаны программа и план исследования, анкеты опроса населения, обратившегося в ЛПУ, осуществлены сбор информации о деятельности объектов изучения, статистическая обработка и анализ материала, подготовлены публикации по результатам исследования, методические рекомендации и их внедрении в практику здравоохранения и учебный процесс.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирована 50 таблицами, 4 рисунками и 1 схемой. Библиографический список включает 137 источников, из них 82 иностранных авторов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Диссертация выполнена в ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России в соответствии с планом научно-исследовательских работ.

Во введении обоснована актуальность исследования. Определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по теме исследования.

Во второй главе изложены материалы и методы исследования. Дизайн исследования приведен в таблице 1.

Базами исследования определены 2 муниципальные поликлиники г. Красноярска: поликлиника № 1 при МБУЗ «Городская больница № 1» и МБУЗ «Городская поликлиника № 1», обслуживающие взрослое население в количестве 142 тыс. человек. Они являются типичными МБУЗ.

Объект исследования: вклад факторов риска в потери здоровья при БСК. Предмет исследования: организация медицинской помощи населению с БСК, направленная на предотвращение потерь здоровья от управляемых факторов риска. Единица наблюдения: пациент с диагнозом БСК (290 человек), пациент с другой хронической патологией (275 человек), пациент, пациент, у которого не выявлена хроническая патология (190 человек). Общий объем выборки — 755 человек. Исследование распространенности факторов риска проведено в сопоставимых возрастных группах, отдельно для мужчин и женщин.

В работе использованы графические изображения, как средство статистического анализа и наглядного обобщения результатов исследования. При решении поставленных задач сравнивались средние величины с учетом доверительного интервала (ДИ) и относительные показатели. Оценка

статистической значимости различий проводилась с помощью критерия t

Стьюдента и у2. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

Таблица 1 - Дизайн исследования

Цель исследования Разработка системы мер по предотвратимое™ потерь здоровья взрослого населения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска

Задачи исследования Разработать комплексную методику социального гиеническо-го исследования предотвратимых потерь здоровья с использованием концепции факторов риска Выявить на основе социологического опроса распространенность факторов риска (злоупотребление алкоголем, курение, повышенное АД, избыточная масса тела) среди взрослого населения без патологии и страдающих болезнями системы кровообращения Установить вклад отдельных факторов риска в потери здоровья взрослого населения крупного промышленного города (на примере г. Красноярска), связанные с болезнями системы кровообращения Разработать систему мер по предотврати-мости потерь здоровья взрослого населения от болезней системы кровообращения на муниципальном уровне.

Базы исследования: поликлиника № 1при МБУЗ «ГЪ № 1» и МБУЗ «ГП № 1 г. Красноярска Единицы наблюдения: пациент с диагнозом БСК, пациент с другой хронической патологией; пациент, у которого не выявлена хроническая патология Предмет исследования: организация медицинской помощи населению с БСК, направленная на предотвращение потерь здоровья от управляемых факторов риска. Объект исследования: вклад факторов риска в потери здоровья при БСК

Источники информации форма №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», 2010 г.; форма №17 «Кадры», характеризующая наличие у врачей различного профиля квалификационной категории и сертификата соответствия, 2010 г.; форма №30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», 2010 г.; анкета для проведения социологического опроса пациентов поликлиник в количестве 755 шт. (респонденты с БСК - 290 человек, с другими хроническими заболеваниями - 275 человек, здоровые - 190 человек), материалы собраны в 2010 г.

Методы исследования аналитический, социологический, статистический, моделирование.

Методология анализа бремени болезней разработана для Глобальной стратегии ВОЗ по профилактике и борьбе с неинфекционными заболеваниями (Global strategy for the prevention and control of noncommunicable diseases, 2000). Мы применили использованные в ней методы расчета атрибу-

тивных (добавочных) долей популяционного риска. Согласно используемой методике, доля смертей, обусловленная фактором риска, популяцион-ная атрибутивная доля (PAF), рассчитывается с помощью уравнения (J. A. Salomon, С. J. L. Murray, 2002):

*/<7< />'*«/<

PAF=-^-;-—-

*RR,

, где (1)

RRi - относительный риск при уровне воздействия i,

Р;- распределение воздействия фактора среди населения, Pi' - гипотетическое распределение воздействия фактора п - наибольший уровень воздействия (экспозиции). Полученные таким образом популяционные атрибутивные доли оценивают, какая часть потерь здоровья обусловлена воздействием данного фактора риска. При расчете популяционных атрибутивных долей минимально возможный уровень экспозиции соответствовал отсутствию воздействия фактора риска на население. Расчеты проводились для трех сценариев: если влияние факторов остается неизменным и если распространение факторов риска среди населения снизится в два и в три раза. Это предположение исходит из сложившихся различий в смертности от БСК в различных возрастных группах мужчин и женщин между Россией и Европейскими странами. На основе найденных величин атрибутивных долей популяционного риска сделаны оценки предотвратимого бремени болезней сердечно-сосудистой системы, то есть, рассчитана доля бремени болезней, которых можно было бы избежать, если бы воздействие фактора риска было устранено.

Так как большинство заболеваний вызвано несколькими факторами риска, то популяционные атрибутивные доли для отдельных факторов риска одного и того же заболевания суммарно могут составить более 100%. Если факторы независимы, то их совместное действие оценивается

но следующей формуле ((J. Л Salomon. С. J. L Murray, 2002):

/4/-=l-f|d-/M/-;), где (2)

/■I

PAF, - популяционная атрибутивная доля одного фактора

Статистическая обработка и анализ материала осуществлены на ПЭВМ «Peniium» с использованием стандартного лицензионного программного продута «MS Office - 2001»: «MS Word», «MS Access», «MS Excel».

В грегьен iлаке излагаются особенности распространенности факторов риска в трех ipynnax населения среди лип. имеющих установленный врачебный диагноз БСК; среди респондентов с другими, помимо БСК. хроническими заболеваниями, и среди опрошенных, которые на момент обследования не имели установленного диагноза хронического заболевания. то есть могли быть отнесены к категории здоровых.

Среди больных ЬСК доля курящих (рисунок 1) статистически значимо меньше (41.2 ± 1.2 % мужчин и 6,9 ±1.4 % женщин), чем среди здоровых (50.4 * 1.3 % мужчин и 17.3 ± 1.5 % женщин) (р <0.05).

70 60 50 40 30 20 10

18-39 40-59 60 и старше БОЛС1НИ с истомы к рооообдощен ин 18-39 40-59 60 и старше Другие- хронические иболгыни» 18-39 40-59 60 и старше lie имеют хронических ыболеиомий

Рисунок 1- Число курящих мужчин, на 100 опрошенных

Постановка диагноза ЬСК влияет на оздоровление поведения Гак. во всех возрастах доля бросивших курить выше среди респондентов с диагнозом БСК. чем среди здоровых В целом по выборке бросили курить 26.6 ±1.2% папистов с БСК. 18.8 ±1.2% с другими заболеваниями и

4.8 ± 1.4 % здоровых

Второй важнейший фактор - алкогольное поведение. Среди мужчин в возрасте до 40 лет доля потребителей алкоголя максимальна среди страдающих ВСК (81,3 ±4.7%) в сравнении со здоровыми (66.7 ±3.5%). К средним возрастам (40-59 лет) распространенность потребления алкоголя во всех фуппах выравнивался, прежде всею, та счет сокращения доли пьющих среди лиц с хроническими заболеваниями (рисунок 2). Один из ({акторов такою сближения - прекращение потребления алкоголя в связи с состоянием здоровья В целом по выборке пациенты, страдающие ИСК. бросают потребление алкоголя вдвое чаше по сравнению с другими хронически больными, и вчетверо - в сравнении со здоровыми (17.6 ± 1.0% против 8.3± 1.0 % и 4.8 ± 1,1 % соответственно) (р< 0.05).

1 1 1. 1 1 1

18-39 40-59 60 и 18-39 40-59 60 и 18-39 40-59 60 и

старик старше старше

Болстни системы Другие хронические Не имеют хронических

кровообращения заболевания ыболевлний

Рисунок 2 Число мужчин потребляющих алкоголь, на 100 опрошенных

Следующий важнейший фактор риска - это индекс массы тела (ИМТ), тесно снизанный с характером иигания В целом по выборке ожирение характерно для 43,9 ± 1,4 % женщин с ВСК, и 22.3 ± 1,3 % для женщин без хронических заболеваний Наибольшие различия отмечаются в молодых возрастах (30.0± 1,4% и 7.0 ± 1,4%, соответственно). Установление диагноза ВСК в большинстве случаев не привело к существенным положительным результатам в нормализации ИМТ. В наибольшей степени

этот вывод справедлив для женщин, страдающих ЬСК.

Существенным фактором риска развития ЬСК я&тястся повышенное артериальное давление. У респондентов с диагнозом БСК повышенное ЛД встрсчасгся чаще, чем в других группах опрошенных, причем различия характерны для всех возрастных групп и формируются они уже в возрастах до 40 лет (рисунок 3).

70 60 50 40 30 20 10

18 39

40 59

50 и с мрите

Болслти системы кроиооброщемим

18 39

Другие хромичесиие мболеозмии

IЧкто в Почти оссгдл

Не имеют хронических ыболееамий

Рисунок 3 - Число мужчин, имеющих повышенное АД часто н почти всегда. на 100 опрошенных

Подавляющее число респондентов, арадающих ЬСК. контролируют АД. Вместе с чем. около чегверти мужчин и 17% женщин с диагнозом ЬСК измеряют да азе тс редко или не делают лого никогда. Ьолыиая часть респондентов, практически не контролирующих АД, сконцентрирована в молодых группах так в возрастах до 40 лет редко измеряют АД до 40% респондентов, как мужчин, так и женщин, несмотря на установленный диагноз БСК.

В четвертой главе на основе данных о распространенности факторов риска в выборке респондентов были рассчитаны относительные риски, характеризующие частоту возникновения заболевания при наличии данного фактора риска, а также дополнительные доли атрибутивного риска, ха-ракгеризующие вклад данного фактора риска в потери здоровья

Для такого фактора риска, как курение, не было выявлено статисти-

чески значимых различий в частоте заболеваемости среди курильщиков и не курящих лиц для большинства сравниваемых групп. Это связано с тем, что в случае выявления сердечно-сосудистого заболевания респонденты чаще бросают курить.

Исследование алкогольного поведения населения позволило выявить статистически значимые различия между группами респондентов с БСК и без хронических заболеваний по расчетному показателю объемов ежегодного употребления алкоголя (в пересчете на абсолютный алкоголь). Но различия выявлены только для мужчин. Риск заболеваемости мужчин увеличивается с ростом потребления алкоголя, начиная с объемов, соответствующих 3 литрам в год в пересчете на абсолютный алкоголь(р < 0,05). Рост величины относительного риска прекращается после объема 6 литров. По-видимому, употребление алкоголя в объемах более 6 литров в год увеличивают вероятность маргинализации и вымирания мужчин. Максимальный риск развития патологии сердечно-сосудистой системы на фоне потребления алкоголя характерен для групп населения в возрасте до 40 лет. Если оценивать роль алкогольного фактора на основании опроса, то потери здоровья от БСК практически в четверти случаев (26,8-27,7 % соответственно в младших и старших трудоспособных возрастах) определяются опасным для здоровья потреблением алкоголя. Если только половина мужчин снизит потребление алкоголя, то восьмая часть заболеваемости и смертности от БСК будет определяться алкоголем, если алкогольное поведение изменит две трети мужчин - одиннадцатая часть.

Далее были оценены относительные риски БСК при избыточной массе тела для разных возрастных групп мужчин и женщин. Повышенный вес в молодом возрасте увеличивает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний мужчин почти втрое (р <0,05). У молодых женщин при ожирении риск развития болезней сердечно-сосудистой системы увеличивается в 4,5 раза (р < 0,05). Среди населения старше 40 лет с разным весом рис-

ки БСК не различаются. Это связано, по-видимому, с тем, что к этому возрасту уже большая часть населения имеет повышенный вес, причем как те, кто страдает заболеваниями системы кровообращения, так и те, у кого данная патология не диагностирована. Вклад фактора избыточной массы тела в заболеваемость и смертность от БСК близок для мужчин и женщин: в молодых возрастах он составляет 39,7-34,4 %, в старших трудоспособных 52,5-57,0 %. Как следует из результатов расчетов, если частота ИМТ более 25 кг/м2 среди населения снизится вдвое, то уровень заболеваемости и смертности будет определяться излишним весом на треть, если эта частота снизится втрое — почти на четверть.

Наибольшее значение относительных рисков повышенного АД наблюдаются в молодом трудоспособном населения, то есть повышенное давление в молодом возрасте увеличивает риск развития сердечнососудистых заболеваний почти вчетверо среди мужчин и в десять раз — среди женщин (р < 0,05). Среди респондентов в возрасте до 40 лет не выявлены статистически значимые оценки относительных рисков частого появления пароксизмов повышения давления, что связано с их редкой частотой среди молодого населения. Вклад повышенного артериального давления в потери здоровья женщин существенно больше, чем аналогичный вклад в здоровье мужчин этого же возраста. Так в молодых трудоспособных возрастах он составляет соответственно 72,7 % и 45,2 %, в старших трудоспособных: 74,5 % и 56,5 % соответственно. Как следует из результатов расчетов, если распространенность среди населения повышенного давления будет вдвое меньше, то заболеваемость и смертность мужчин почти на 40 % будет определяться повышенным давлением, женщин - почти на 60 %. Если распространенность анализируемого фактора риска будет втрое меньше, то потери здоровья женщин будут определяться повышенным артериальным давлением в половине случаев, у мужчин - менее чем на треть.

В пятой главе представлены рекомендации для принятия управленческих решений, направленных на оздоровление образа жизни населения на муниципальном уровне. В основу обоснования приоритетов положены оценки резервов сокращения потерь здоровья от БСК, связанных с основными факторами риска.

Приняв гипотезу о независимости анализируемых факторов, была дана оценка их совместного действия. Апробированы два подхода к оценке потенциальных резервов. Первый предусматривает суммирование потерь, рассчитанных раздельно для каждого фактора риска. Второй основан на использовании добавочной доли популяционного риска БСК, оцененной по правилам сложения вероятностей.

Суммарно число умерших вследствие воздействия трех факторов риска составило 876 случаев смерти мужчин и 270 случая смерти женщин трудоспособного возраста (таблица 2). При этом для мужчин потери складываются за счет воздействия всех трех факторов риска, а для женщин -только двух.

Таблица 2 - Число потенциально предотвратимых смертей от БСК, обусловленных алкогольным поведением, избыточной массой тела и повышенным артериальным давлением трудоспособного населения

нормализации нормализации снижения потреб-

давления насе- ИМТ в населе- ления алкоголя в

ления с повы- нии с повышен- соответствующих

шенным АД ным ИМТ группах Всего

муж- жен- муж- жен- муж- женщи- муж- жен-

чины щины чины щины чины ны чины щины

Число случаев

20-39 лет 35 25 31 12 21 - 87 37

40-59 лет 326 133 304 101 160 - 790 234

Итого 361 157 334 113 181 - 876 270

В % от общего числа

20-39 лет 40,2 67,6 35,6 32,4 24,1 - 100,0 100,0

40-59 лет 41,3 56,8 38,5 43,2 20,3 - 100,0 100,0

Итого 41,2 58,1 38,1 41,9 20,7 - 100,0 100,0

Наибольшей значимостью обладает фактор повышенного АД. В це-

лом для всех возрастных групп трудоспособного населения потенциально предотвратимое число случаев смерти от БСК может составить при условии нормализации АД в группах с его устойчиво повышенными значениями 519 случаев, в том числе 361 среди мужчин и 157 среди женщин. Для сравнения, нормализация ИМТ среди групп населения с его повышенными значениями может привести к предотвращению смерти 447 человек трудоспособного возраста, в том числе 334 мужчин и 113 женщин. Снижение потребления алкоголя, в соответствии с полученными результатами, позволило бы предупредить смерти от БСК 181 мужчины. Еще раз необходимо подчеркнуть, что меньшая значимость алкогольного фактора определяется, во-первых, характером выборочной совокупности, в которой, по определению, отсутствовали маргинальные элементы с крайне высокими уровнями потребления, а, во-вторых, достоверностью ответов респондентов.

Приведенные результаты позволяют ранжировать по значимости с точки зрения потенциальных резервов предотвратимой смертности отдельные факторы риска. Недостатком данного подхода является невозможность суммировать резервы. Поскольку не учитывается взаимное влияние факторов, сумма общего выигрыша оказывается больше 100 %.

Второй предложенный подход лишь отчасти компенсирует этот недостаток, поскольку он исходит из того, что у одного респондента могут быть одновременно несколько факторов риска. Популяционные атрибутивные доли совместного влияния алкогольного поведения, избыточной массы тела и повышенного артериального давления, составят около 75 %. Использовав эти оценки, получены меньшие значения потенциально предотвратимых смертей, чем сумма оценок потерь от каждого фактора риска. Суммарно число мужчин трудоспособного возраста, смерти которых от болезней системы кровообращения могли быть предотвращены путем устранения совместного влияния трех факторов риска, составило 550, женщин

-186 (таблица 3).

Таблица 3 - Число потенциально предотвратимых смертей от БСК, обусловленных устранением совместного влияния трех факторов риска на _население г. Красноярска, 2010 (2 подход)_

Возрастные группы респондентов мужчины женщины

18-39 лет 58 28

40-59 лег 492 158

Все респонденты 550 186

Недостатком данного подхода является отсутствие возможности вычленить роль конкретного фактора в формировании потерь и, следовательно, оценить результативность мер, направленных на борьбу именно с данным фактором. Например - оценить результативность мер по нормализации АД.

Таким образом, ни один из подходов не может использоваться изолированно, поскольку каждый имеет ограничения методического и содержательного характера. Однако совместное их использование позволяет решать поставленные задачи по мониторингу мер, направленных на оздоровление образа жизни. Второй подход позволяет оценить общие итоги комплексной программы, направленной на борьбу с несколькими факторами риска. Тогда как первый подход дает возможность сравнить результативность по каждому из направлений, например: борьба с повышенным АД, или нормализации ИМТ, или снижение потребления алкоголя и т. д.

Учитывая вышеизложенное, предложены мероприятия по выявлению факторов риска БСК у трудоспособного населения города, которые включают:

1. Изменение системы планирования деятельности врачебного персонала внутри ЛПУ, позволяющее обеспечить сочетание количественных показателей с качественными: преемственность с центрами здоровья (ЦЗ), формирование диспансерных групп не только по нозологическому принципу, но и по трем возрастно-половым группам, что позволит адресно пла-

нировать лечебно-профилактические мероприятия (акт внедрения в муниципальном образовании г. Красноярск от 20.07.2013).

2. Организацию совместно с кафедрами ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России постоянно действующего семинара для врачей-участковых терапевтов города, ориентирующего специалистов муниципального здравоохранения на постепенный переход на критерии оказания амбулаторно-поликлинической помощи, принятые ВОЗ (акт внедрения от 08.08.2013 в ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России).

3. Разработку совместно с учеными ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России стандартов профилактики основных неинфекционных заболеваний с учетом возрастно-половых групп пациентов (акт внедрения от 08.08.2013 в ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России).

4. Создание системы мотивации врачей первичного звена здравоохранения на основе разработки бонусной премиальной системы (ежеквартальной) поликлиникам, внедрившим стандарты профилактики и достигших контрольных цифр по раннему выявлению хронических неинфекционных заболеваний у лиц трудоспособного возраста (акт внедрения в муниципальном образовании г. Красноярск от 20.07.2013).

5. Определение в качестве контрольных цифр стандартизированных показателей смертности населения от БСК в разрезе трех возрастно-половых групп (18-39 лет, 40-59 и старше 60 лет, что позволяет выстроить систему адресных мотивирующих мероприятий, направленных на ликвидацию или смягчение модифицируемых факторов риска) и первичного выхода на инвалидность в связи с данной патологией (акт внедрения от 11.11.2013 в ФГБУ «ЦНИИ ОИЗ» МЗ РФ).

В свою очередь, пациенту необходимы знания и мотивация, направленные на предотвратимость потерь здоровья. К ним относятся: самооцен-

ка здоровья; медицинская информированность и доверие к информации; ценность здоровья в системе жизненных ценностей; отсутствие вредных привычек; физическая активность; рациональное питание, соответствующее возрасту и виду деятельности; умение преодолевать стрессогенные факторы.

Разработанная система мер по предотвратимости потерь здоровья от БСК на муниципальном уровне с использованием факторов риска реализуется на трех уровнях: популяционном (определены мероприятия по выявлению факторов риска основных неинфекционных заболеваний у трудоспособного населения города), групповом (организованы школы здоровья семьи) и индивидуальном (разрабатываются индивидуальные программы оздоровления пациентов с учетом факторов риска здоровью, осуществляется их консультирование по формированию здорового образа жизни).

ВЫВОДЫ

1. Разработана комплексная методика социально-гигиенического исследования предотвратимых потерь здоровья с использованием концепции факторов риска, которая включает: адаптированные для использования на муниципальном уровне подходы ВОЗ; социологический опрос репрезентативных групп населения в зависимости от состояния здоровья о наличии факторов риска; моделирование потенциально предотвратимых потерь в зависимости от вероятного снижения распространенности в населении факторов риска.

2. На основе социологического опроса выявлена распространенность факторов риска среди взрослого населения без патологии и страдающих болезнями системы кровообращения, которая показала, что распространенность курения среди страдающих БСК лишь незначительно ниже (41,26,9%), чем среди здоровых (50,4-17,3 %); распространенность потребления алкоголя ниже только в старших возрастах (27,0-7,1 % против 35,720,0 %), тогда как в молодых у лиц с БСК она выше (81,3-40,0 % против

66,7-37,1 %); распространенность ожирения во всех возрастах у мужчин и женщин выше, чем у здоровых; повышенное АД встречается чаще, чем у здоровых, причем различия характерны для всех возрастных групп и формируются они уже в возрастах до 40 лет.

3. Установление диагноза БСК позитивно влияет на изменение образа жизни, однако это касается лишь меньшей части больных. Среди респондентов с диагнозом БСК выше, чем среди здоровых: доля бросивших курить (26,6 % против 4,8 % среди мужчин) и потреблять алкоголь (11,6 % против 2,2 % среди мужчин и женщин суммарно). Установление диагноза БСК лишь в трети случаев привело к существенным положительным результатам в нормализации ИМТ.

4. Определены относительные риски БСК: при постоянном или частом повышенном давлении в возрастах до 40 лет - вчетверо среди мужчин и в десять раз - среди женщин; при повышенном ИМТ также в возрастах до 40 лет - в 3 раза у мужчин и 4,5 раз у женщин; при потреблении алкоголя уже в объеме от 3 до 6 л в пересчете на абсолютный алкоголь - у мужчин в 5,4 раза. Суммарно число лиц трудоспособного возраста, смерти которых от болезней системы кровообращения могли быть предотвращены путем устранения совместного влияния трех факторов риска (повышенного АД, повышенного ИМТ, потребление алкоголя), составило около 80 % фактически умерших в городе от данной патологии в 2010 г. (736 человек, в том числе 550 мужчин и 186 женщин).

5. Выявлены тендерные различия в оценке весомости факторов риска болезней системы кровообращения. Для мужчин одинаково значимо, с точки зрения снижения смертности от БСК устранение факторов риска: «повышенное АД» и «повышенный ИМТ». Независимое устранение каждого из этих факторов позволит практически вдвое снизить число смертей от БСК в трудоспособных возрастах (на 55,2-51,0%). На этом фоне потребление алкоголя является менее значимым фактором, устранение толь-

ко этого фактора позволит сократить смертность от БСК в 1,5 раза (на 27,6 %). Для женщин приоритетное значение имеет устранение такого фактора риска, как повышенное АД. Это может привести к сокращению смертности в возрастах до 60 лет на 74,2 %, то есть в 3,9 раза. Устранение фактора повышенного ИМТ дает такие же резервы, как и у мужчин, то есть сокращение смертности от БСК вдвое.

6. Система мер по предотвратимости потерь здоровья от болезней системы кровообращения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска реализуется на трех уровнях: популяционном (мероприятия по выявлению факторов риска основных неинфекционных заболеваний у трудоспособного населения города), групповом (школы здоровья семьи) и индивидуальном (консультирование участковым врачом пациентов по вопросам формирования здорового образа жизни).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Органам управления здравоохранения:

- анализировать здоровье взрослого населения обслуживаемой территории в части социально-значимых неинфекционных заболеваний на основе МКБ-10 в разрезе трех возрастно-половых групп 18-39; 40-59, 60 лет и старше, используя электронные ресурсы программы «Поликлиника»;

- обеспечить ежегодные осмотры в Центрах здоровья с целью выявления факторов риска неинфекционных заболеваний у медицинских работников в возрасте до 40 лет;

- организовать постоянно действующие семинары для обучения врачей-терапевтов муниципальных поликлиник новым технологиям профилактической работы;

- внедрить порядок оказания первичной профилактики на терапевтическом участке, используя приказ Министерства здравоохранения РФ от 6 декабря 2012 г. № 1011н. «Об утверждении порядка профилактического

медицинского осмотра»;

- разработать предложения территориальному фонду ОМС по созданию бонусной системы оплаты работу по раннему выявлению факторов риска социально-значимых неинфекционных заболеваний и наличию эффективной системы мер по их профилактике.

Главным врачам муниципальных поликлиник:

- принять меры по внедрению опыта работы поликлиник - баз исследования по профилактике БСК;

- организовать работу участковых врачей по выявлению и систематизации факторов риска основных неинфекционных заболеваний с учетом возрастно-половых особенностей пациентов на основе координации деятельности с Центрами здоровья;

- оценивать работу отделений и кабинетов медицинской профилактики на основе количественных и качественных показателей по раннему выявлению факторов риска БСК и адресных медико-организационных мероприятий;

- использовать информационный ресурс программ «Поликлиника» для разработки целевых программ по эффективной первичной и вторичной профилактике социально значимых неинфекционных заболеваний у населения в зоне обслуживания.

Врачам муниципальных поликлиник:

- проходить ежегодно обследование в Центрах здоровья для раннего выявления и предупреждения социально-значимых неинфекционных заболеваний;

- выявлять и группировать факторы риска основных социально-значимых заболеваний у пациентов и использовать технологии индивидуальной и групповой профилактики с учетом их возрастно-половых особенностей;

- оценивать эффективность работы терапевтического участка с уче-

22

том количественных и качественных показателей, в т.ч. диспансеризации пациентов с БСК с учетом возрастно-половых критериев, используя методические рекомендации «Предотвратимость потерь здоровья взрослого населения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска возникновения болезней системы кровообращения»;

- планировать профилактическую работу с пациентами на участке используя электронную базу данных «Поликлиника»; организовывать семейные школы здоровья, формируя на их основе волонтеров здорового образа жизни на терапевтическом участке; применять дистанционные формы работы с пациентами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артюхов, И. П. Методические подходы к оценке факторов риска /И. П. Артюхов, С. А. Сульдин, Н. П. Протасова // Сиб. мед. обозрение. -Красноярск, 2012. - №6(78). - С. 80-85.

2. Сульдин, С. А. Распространенность факторов риска в населении в зависимости от наличия болезней системы кровообращения [Электронный ресурс] / С. А. Сульдин // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник (электронный журнал) -2012. - № 5 (27)- Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/

3. Иванова, А. Е. Предотвратимость потерь здоровья при инфаркте миокарда [Электронный ресурс] / А. Е. Иванова, С. А. Головенкин, С. А. Сульдин // Социальные аспекты здоровья населения. Информационно-аналитический вестник (электронный журнал) - 2013. -№ 5 (33) - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/

4. Протасова, Н. П. Подходы к оценке «весов» нетрудоспособности при расчете бремени болезней от хронических заболеваний / Н. П. Протасова, С. А. Сульдин // Материалы Всероссийской науч.-практ.

конф. 19-20 апреля «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» / Под ред. Л. Л. Рыбаковского. - М„ 2011. - С. 173-175.

5. Сульдин, С. А. Распространенность факторов риска среди лиц с болезнями системы кровообращения и здоровых / С. А. Сульдин, Н. П. Протасова // Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. 30-31 мая «Демографическое настоящее и будущее России и её регионов в первой четверти XXI века» /Под ред. Л. Л. Рыбаковского. - М., 2012. - Выпуск 2. -С. 111-114.

6. От предотвратимой смертности к предотвратимым потерям здоровья: методологические подходы и некоторые результаты оценки. В кн.: Развитие человеческого потенциала в России сквозь призму здоровья населения / Т. П. Сабгайда, В. И. Орлов, С. А. Сульдин, Н. П. Протасова / Под ред. В. И. Стародубова, А. Е. Ивановой. - М., 2012. - С. 241-254.

7. Артюхов, И. П. Предотвратимость потерь здоровья взрослого населения на муниципальном уровне с использованием концепции факторов риска возникновения болезней системы кровообращения (методические рекомендации) / И. П. Артюхов, С. Е. Головенкин, С. А. Сульдин. - Красноярск: КрасГМУ, 2013. - 38 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ В РАБОТЕ

БСК - болезни системы кровообращения

МУ - медицинские учреждения

ЦЗ - центры здоровья

ФР - факторы риска

Отпечатано в полиграфическом центре «Печатный двор» 660041, г. Красноярск, ул. Марковского, д. 19. Тел.: (391)294-91-04 Подписано в печать 26.12.2013. Формат 60x90/16. Печать офсетная 1,25 усл. п. л. Заказ № 2785. Тираж 100 экз.