Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предоперационное и послеоперационное ведение больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Ванюшин Павел Николаевич

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14 00 27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3176869

УЛЬЯНОВСК - 2007

003176869

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Ульяновский государственный университет и на базе ГУЗ Ульяновской областной клинической больницы

Научный руководитель Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Мидленко Владимир Ильич доктор медицинских наук, профессор Вагтыка Евгений Николаевич доктор медицинских наук, профессор Романов Михаил Дмитриевич Самарский государственный медицинский университет

«¿гЧ

Защита диссертации состоится декабря 2007г, ъ^ часов, на

заседании диссертационного совета Д 212 278 06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу г Ульяновск, Набережная реки Свияги, 106, ауд 701

С диссертацией и авторефератом можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» и на сайте http //www um ulsu ru

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу 432000, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42, управление научных исследований

Автореферат разослан « ноября 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки занимает первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах [Горбашко АИ, 1993, Велиев НА, 2003, Herrmgton J L, 1989] В случаях развития осложнений этой нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами

В тоже время даже при современном консервативном лечении стойкие результаты наблюдаются лишь у 40% больных, а рецидив заболевания возникает у 60% пациентов [Исаев Г Б , 2004, Осипов В В , 2004, Bucur А , 1996] С возрастом у 50-60% больных развиваются осложненные формы язвенной болезни, а в старших возрастных группах этот процент значительно увеличивается [Ткаченко Б И , 1994, Лебедев Н В , 2007, Zuccaro G 1, 1993]

Особенности физиологии стареющего организма находят отражение в механизмах развития, течения и результатах лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов преклонного возраста [Фильков АП, 1999, Брискин БС, 2006, Романов МД, 2007, Dousset В , 1995] Послеоперационная летальность на высоте кровотечения составляет от 4 до 35%, а у лиц пожилого и старческого возраста она более 50% [Вахидов В В , 1990, Панцирев ТО М , 2003, Гостищев В И, 2007, Panos М Z , 1993]

У большинства больных старше 60 лет развивается ДВС-синдром [Макаревич Я А , 1988, Корымасов Е А , 1992, Hunt Р S , 1984, Langman М S , 1990] Гиперкоагуляция является естественным компенсаторным механизмом при кровотечении и развитии острой кровопотери и риск тромбоэмболических осложнений увеличивается на фоне атеросклеротического поражения сосудов, создающего условия для постоянной активации системы сосудистого и микроциркуляторного гемостаза [Столяров ЕА, 1999, Чечурин НС, 1999, Баешко А А , 2000, Гостищев В К , 2004]

Все это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных

методов лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющих добиться оптимального результата при минимальном риске возникновения осложнений

Цель исследования. Улучшить результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путем применения управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии Задачи исследования:

1 Исследовать состояние свертывающей системы крови при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от степени кровопотери и характера проводимой гемостатической терапии

2 Оценить эффективность использования управляемой новокаиновой симпатической денервации при профилактике послеоперационных осложнений у лиц старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью

3 Оценить комплексное воздействие управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии на результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных старших возрастных групп

4 Разработать алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами я шенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Научная новизна работы. Разработан метод профилактики и лечения осложнений после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии у лиц пожилого и старческою возраста

Разработан алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Практическая значимость работы. Предложена и внедрена в клиническую практику методика управляемой новокаиновой симпагической денервации и магнитотерапии, которая позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложненных форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снизить послеоперационную и общую летальность у лиц пожилого и старческого возраста

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации в дооперационном периоде позволяет значительно уменьшить развитие осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке у больных старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью

2 Использование управляемой новокаиновой симпатической денервации в сочетании с магнитотерапией в до- и послеоперационном периоде способствует улучшению результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП, в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ, в хирургическом отделении ГУЗ КОБ №2, в 1-м и 2-м хирур1ических отделениях МУЗ ЦГКБ Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ

Апробация работы. Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического течения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г Саратов, 2003), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г Ульяновск, 2004, 2005, 2006, 2007 гг), на Российской гастроэнтерологической неделе (г Москва, 2004), на Международном

хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции молодых ученых в г Томске (2005), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г Ульяновск, 2007) Апробация диссертационного исследования проведена на совместном заседании сотрудников хирургических и терапевтических кафедр Института медицины, экологии и физической культуры УлГУ 2 ноября 2006 г, протокол №3

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ, в том числе 1 статья опубликована в журнале рекомендованном ВАК РФ

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в двух главах, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций Работа изложена на ИЗ страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 27 таблицами Библиографический список содержит 215 источников, из них - 48 иностранных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных. Исследования проводились на клинической базе кафедры госпитальной хирургии медицинского факультета Ульяновского государственного университета (зав кафедрой - заслуженный работник высшей школы РФ, академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор В И Мидленко) в клинической больнице скорой медицинской помощи и областной клинической больнице г Ульяновска

Под наблюдением находились 319 больных в возрасте от 18 до 87 лет с осложненными формами ЯБЖ и ДИК, из них 223 пациента в возрасте 60 лет и старше Среди пациентов старших возрастных групп у 110 (49%) язвенная болезнь осложнилась гастродуоденальным кровотечением, у 54 (25%) -перфорацией язвы, у 12 (5%) - стенозом луковицы ДПК, у 34 (15%) -пенетрацией в поджелудочную железу и у 13 (6%) больных ЯБЖ выявлена

малигнизация язвы Из этой группы нами прооперировано 159 (71 %) человек В комплексном лечении у 42 пациентов были использованы УНСД в до- и послеоперационном периоде и магнитотерапия в послеоперационном периоде аппаратом «Магнитер» (группа исследования 1) Для профилактики послеоперационного панкреатита, гастростаза, снижения пареза кишечника 40 больным в предоперационном периоде выполнена УНСД, в случае возникновения послеоперационных осложнений УНСД применялась в комплексном лечении данного осложнения (группа исследования 2) 77 пациентам послеоперационный период проводили по общепринятой схеме лечения (группа сопоставления)

В консервативном лечении 51 пациента с ЯГДК, при дос жжении устойчивого местного клеевого эндоскопического гемостаза, 29 больным назначалась общая гемостатическая терапия, а 22 больных велись без нее

Методы исследования. Всем больным выполнено клиническое обследование по общепринятой схеме Диагноз заболевания ставился па основании жалоб больного, анамнеза, данных объективного исследования Характер язвенного процесса, его локализация уточнялись фиброгастродуоденоскопией эндоскопом «CIF — 30» фирмы «Olympus» Проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости с помощью аппарата «S1M-5000» (Япония) с приставкой для цифрового допплеровского картирования Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax При проведении дуоденальной и интестинальной манометрии использован метод открытого катетера в модификации Слабожанкина А Д (1974)

Изучались клинические и биохимические показатели крови Степень кровопотери оценивали по количеству эритроцитов, содержанию гемоглобина, гематокриту и дефициту циркулирующей крови по таблицам Горбашко А И (1974) и Жизненского Я А (1994) Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови для оценки иммунного статуса объектов исследования вели иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплек!

МКА» Анализ функционального состояния свертывающей системы крови проводился по 10 параметрам гемостазиограммы, кроме того, у лиц пожилого и старческого возраста оценивалась динамика показателей гемокоагуляции до и после лечения в зависимости от характера гемостатической терапии

Методы лечения. Лечебно-диагностическая тактика зависела от осложнений язвенной болезни При перфорации язвы выполнялось операт ивное лечение в экстренном порядке При ЯГДК использовали диагностическую и лечебную ФГДС с клеевыми аппликациями тромбина на язвенный дефект В случаях продолжающегося кровотечения операцию выполняли по экстренным показаниям, а при устойчивом гемостазе оперировали по срочным показаниям С целью восполнения ОЦК назначались инфузии растворов кристаллоидов, коллоидов, при выраженной кровопотере переливались плазма и ЭМОЛТ При пенетрирующих и стенозирующих язвах выходного отдела желудка больные оперированы в срочном порядке

Управляемая новокаиновая симпатическая денервация выполнялась путем катетеризации левого паравертебрального пространства на уровне VIII-IX грудных позвонков слева За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде каждые 8 часов вводилось 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 35 суток Нами применялась магнитотерапия аппаратом «Магнитер» на область VII-IX грудных позвонков 1 раз в день в течение 5 суток Режим работы переменный, индукция 30 мТл

Статистическая обработка результатов исследования. Весь цифровой материал обработан статистически по общепринятым методикам, описанным в работе С Гланца (1999) Вычисления проводились на IBM-PC совместимом компьютере с помощью лицензированных программ от Microsoft

Результаты исследования. Анализ результатов исследования показал, что язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки нередко сочеталась с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые наблюдались у 209 (93,7%) больных (табл 1) У 159 (76,1%) из всех больных с сопутствующей патологией имело место сочетание нескольких хронических заболеваний

Диапазон продолжительности заболевания язвенной болезнью колебался от нескольких месяцев до 45 лег.

Таблица 1

Сочетание язвенной болезни с заболеваниями других органов и систем

Сопутствующие заболевания Всего больных Локализация язвенного процесса

Желудок ДПК Желудок + дпк

Абс. число % Абс. число Абс. число Абс. число

Заболевания сердца 136 65 43 88 5

Гипертоническая болезнь 82 39,2 26 54 2

Заболевания печени и желчевыводящих путей 52 24,9 12 34 6

Заболевания лёгких 1 45 21,5 12 31 2

Заболевания почек и мочевыводящих путей 33 15,8 13 18 2

Сахарный диабет 21 10 4 6 —

Другие заболевания 42 20 18 22 2

Всего было оперировано 159 человек: 54 (34%) с перфорацией, 18 (1 1,3%) пациентов с продолжающимся кровотечением оперированы в экстренном порядке, а остальным 87 (54,7%) пациентам оперативное лечение выполнено по срочным показаниям. Виды операций представлены на рис 1.

□ БильротI

а Бильрот I с терминолатеральным анастомозом

□ Бильрот II Гофмейстер^Финстерер

□ Бильрот II Витебский ■ По Бальфуру

□ Гастрйдуоденотомияс проиллвэние сосуда

@ Иссечение язвы с пилоролластикой по Гейнеке-Микуличу §

□ Уцивание лрободнойязвы

24; 15%

24; 15%

,8; 5%

44; 28%

Рис. 1 Виды оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью

В послеоперационном периоде выполнен анализ клинических признаков развивающихся осложнений (табл. 2).

Таблица 2

Результаты исследования послеоперационных больных

Группа Группа Группа

Наименование симптомов исследова- исследова- сопоставле Р

ния 1 (п=42) ния 2 (п=40) -ния (п=77)

Боль в эпигастрии с рвотой 1(2,3%) 2(5%) 9(11,6%) <0,05

«Затянувшаяся»

динамическая кишечная 2(4,7%) 4(7,5%) 14(18,2%) <0,05

непроходимость

Общая слабость, тошнота 15(35,7%) 14(35%) 29(37,7%) >0,05

Динамическая кишечная

непроходимость с 1(2,3%) 1(2,5%) 3(3,9%) <0,05

симптомами перитонита

Иктеричность кожи и склер 2(4,7%) 2(5%) 8(10,4%) <0,05

Тахикардия без перитониальных симптомов 3(7,1%) 4(10%) 15(19,5%) <0,05

Всем больным в послеоперационном периоде выполняли исследование амилазы мочи. Было выявлено её повышение у 4 (9,5%) пациентов группы исследования 1, у 4 (10%) больных группы исследования 2 и у 18 (23.4%) больных группы сопоставления. По данным наших наблюдений достоверно показано, что в группах исследования снижение амилазы мочи и её возвращение к норме происходит в более короткие сроки по сравнению с группой сопоставления (рис. 2).

2-е сутки 3-е сутки 4-е сутки 5-е сутки

а Группа исследования 1 (п=42) в Группа исследования 2 (п=40) а Группа сопоставления (п=77)

Рис. 2 Динамика амилазы мочи

Больным с осложненной ЯБЖ и ДПК в раннем послеоперационном периоде на фоне стандартного комплекса лечебных мероприятий использована УНСД в сочетании с магнитотерапией, разработанным нами способом В послеоперационном периоде, с первых суток, производилось изучение внутрикишечного давления методом открытого катетера до, во время и после сеанса магнитотерапии В группе исследования данная методика применена у 18 больных, из которых девять человек прооперированы по способу Бильрот-1 и девять по способу Бильрот-Н в модификации Гофмейстера-Финстерера Произведено сравнение данной группы с 18 больными, не получавшими УНСД и магнитотерапию, из группы сопоставления в том же соотношении по методу резекции, полу и возрасту Внутридуоденальное давление у больных в первые 3 суток после резекции по Бильрот-1 составляло от 110 до 380 мм вод ст Внутрикишечное давление в эти же сроки после операции Бильрот-П колебалось от 45 до 110 мм вод ст

В группе исследования отмечалась двухфазная реакция от применения магнитного поля Через 15 минут после начала магнитотерапии отмечено повышение как внутридуоденального давления после операции по способу Бильрот-1, так и внутрикишечного давления при операции по способу Бильрот-И, по сравнению с его уровнем до процедуры (табл 3)

Таблица 3

Изменение внутриполостного давления во время сеанса магнитотерапии

Показатели (мм вод ст) Время от окончания операции

2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки

Среднее изменение внутридуоденального давления (Бильрот-1) 12,6 ±2,4 (Р< 0,05) 20± 5,5 (Р< 0,05) 24,8± 3,9 (Р< 0,05)

Среднее изменение внутрикишечного давления (Бильрот-П) 3,7± 5,2 (Р> 0,05) 12,5± 3,9 (Р< 0,05) 17,8± 5,4 (Р< 0,05)

Через 30 минут после окончания процедуры у пациентов, оперированных по Бильрот-1, наблюдается уменьшение внутрипросветного давления до минимального значения После операции по методу Бильро1-П статистически

достоверных отличий, по сравнению с уровнем давления до сеанса

магнитотерапии, в начальном отделе тощей кишки не выявлено (табл 4)

Таблица 4

Внутриполостное давление через 30 минут после сеанса магнитотерапии

Показатели (мм вод ст ) Время от окончания операции

2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки

Среднее изменение внутридуоденального давления (Бильрот-1) 18,5 ± 5,5 (Р< 0,05) 11,4+5,5 (Р< 0,05) 15,4±6,1 (Р< 0,05)

Среднее изменение внутрикишечного давления (Бильрот-И) 3,4+ 5,6 (Р> 0,05) 5,2+ 4,1 (Р> 0,05) 4,8± 5,4 (Р> 0,05)

В группе сопоставления у 18 пациентов оперированных по методам Бильрот I и Бильрот II не получавших УНСД и магнитотерапию значимых изменений внутриполостного давления не выявлено

Для оценки механизма физиологического действия переменного магнитного поля, сразу после окончания сеанса магнитотерапии на третьи сутки от начала лечения, в двенадцатиперстную или тощую кишку вводили 100 мт теплого физиологического раствора температурой 37"С, в 1ечение 2-х минут

Внутридуоденальное давление после резекции по Бильрот-1 возрастало в среднем на 28,5±1,1% в группе исследования, и на 31±1,3% в группе сопоставления (Р< 0,05) Среди больных, оперированных по способу Бильрот-II, достоверных отличий в уровне повышения внутритощекишечного давления не о; мечено (12,5±15,5% и 20,3±12,4%, Р<. 0,005) Нормализация внутридуоденального давления в группе получающих магнитотерапию происходила через 26±1,2 минут, а в группе сопоставления через 36,6±1,7 минут (Р< 0,05) Быстрее происходила нормализация внутрикишечного давления и в группе получавших магнитотерапию после резекции по методу Бильрот-И в модификации Гофмейстера-Финстерера 30,3±1,1 минут против 37,1±1,5 минут в группе сопоставления (Р< 0,05) Применение магнитотерапии позволило получить достоверный клинический эффект у всех больных в группе исследования, вне зависимости от способа резекции

В послеоперационном периоде были выявлены осложнения во всех группах у больных с осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК (табл 5)

Таблица 5

Послеоперационные осложнения

Наименование осложнения Группа исследования 1 (п=42) Группа исследования 2 (п=40) Группа сопоставления (п=77)

Послеоперационный панкреатит 3 (7,1%) 3 (7,5%) 9(11,7%)

Динамическая кишечная непроходимость 3 (7,1%) 4 (10%) 17(22,1%)

Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки 1 (2,4%) — 1 (1,3%)

Рецидив кровотечения 1 (2,4%) — 1 (1,3%)

Анастомозит с повторной операцией — ... 1 (1,3%)

Застойная пневмония 2 (4,8%) 3 (7,5%) 5 (6,5%)

ТЭЛА — 1 (2,5%) 2 (2,6%)

Инфаркт миокарда — .... 1 (1,3%)

Всего 10(23,8%) 11 (27,5%) 37 (48,]%)

Отмечено более благоприятное течение послеоперационного периода у больных обеих групп исследования с уменьшением пребывания в стационаре на 5,7 дня в первой и 4,3 дня во второй В группе исследования 1 (п=42) умерло 4 пациента, послеоперационная летальность - 9,5%, в группе исследования 2 (п=40) умерло 5 пациентов - (12,5%), а в группе сопоставления (п=77) умерло 13 пациентов, послеоперационная летальность - 16,9%

С целью профилактики и лечения послеоперационных осложнений использовалась разработанная нами тактическая схема, направленная на предотвращение и лечение осложнений после операций на желудке при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста (рис 3)

Рис. 3 Алгоритм лечения осложнённой ЯБЖ и ДПК у пациентов старше 60 лет В группе больных пожилого и старческого возраста (п=51), поступивших с язвенным гастродуоденальным кровотечением при наличии устойчивого клеевого эндоскопического гемостаза, для оценки степени влияния проводимой гемостатической терапии на показатели гемокоагуляции, нами была изучена динамика изменений гемостазиограмм пациентов, которым в комплексном лечении назначались гемостатические препараты системного действия и пациентов, которым системные прокоагулянты не назначались. С учётом этого, для решения поставленной задачи, все больные пожилого и старческого возраста составили две группы:

1. «Системная гемостатическая терапия» (далее — «СГТ») -29 пациентов;

2. «Локальный гемостаз» (далее — «ЛГ») - 22 пациента.

Показатели свертывающей системы крови оценивались в каждой группе по истечении 6 суток с момента поступления в клинику (табл 6)

Таблица 6

Показатели гемокоагуляции больных через 6 дней консервативного лечения

«СГТ» «ЛГ»

Показатель норма п=29 п=22 Р

М,±т| М2+т2

Фибриноген 2 - 4 г/л 3,31±1,68 3,10±0,82 >0,05

Фибринолитическая активность плазмы 120-240 мин 384,9±101,6 326,1 ±47,8 <0,02

Активность фибриназы 43 - 73 с 78,8±9,3 73,4±4,6 <0,02

Коалиновое время рекальцификации 70 - 80 мин 63,4-1:8,8 66,2±5,3 >0,05

Аутокоагу- на 6 мин 8 -12 с 8,3±2,1 8,4±1,6 >0,05

ляционный на 8 мин 7- 11 с 7,6±1,8 7,9±0,9 >0,05

гест на 10 мин 7- 11 с 6,8±1,1 7,6±1,2 <0,01

Толерантность плазмы к гепарину 11-16 мин 10,7±2,8 12,4±1,5 <0,01

Время свертывания крови 5-10 мин 7,11±1,20 7,07±1,62 >0,05

Количество тромбоцитов 180-320х109/л 258,1±89,6 243,4±41,1 >0,05

Статистически значимые различия выявлены при расчете средних величин фибринолитической активности плазмы (р< 0,02), активности фибриназы (р< 0,02), времени аутокоагуляционного теста на 10 минуте (р< 0,01), толерантности плазмы к гепарину (р< 0,01) Данные изменения характеризовали тенденцию к нормализации I емокоагуляции по наиболее значимым и чувствительным параметрам активности фибринолитической и противосвертывающих систем, динамике аутокоагуляционного теста и XIII фактора свертывания и демонстрировали эффективность избранной нами терапевтической стратегии лечения язвенных гастродуоденальныч кровотечений с отказом от назначения системной гемостатической терапии

Выводы

1 У больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наблюдаются более значительные

нарушения функции свертывающей системы крови, чем у пациентов моложе 60 лет Выраженность расстройств гемокоагуляции и их характер зависят от степени кровопотери и метода остановки кровотечения

2 Отказ от назначения пациентам старших возрастных групп гемостатических препаратов системного действия, при обеспечении устойчивой остановки кровотечения местным клеевым эндоскопическим гемостазом, является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений

3 Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации за тридцать минут до операции и первых трех-пяти суток после операции позволяет уменьшить на 35% частоту развития послеоперационного панкреатита и на 55% частоту развития динамической кишечной непроходимости при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста

4 Управляемая новокаиновая симпатическая денервация и магнитотерапия в комплексном лечении оперированных больных по поводу осложненной язвенной болезни у лиц старше 60 лет позволяют ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, уменьшить на 50% частоту послеоперационных осложнений,

5 Разработанный алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет снизить послеоперационную летальность на 44%, сократить сроки лечения больных на 5,7 дня

Практические рекомендации

1 С целью профилактики развития послеоперационного панкреатита и динамической кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуем использовать управляемую новокаиновую симпатическую денервацию на уровне УШ-1Х грудных позвонков слева За

30 минут до операции и в послеоперационном периоде через каждые 8 часов вводится 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток

2 В комплексном лечении в послеоперационном периоде, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, больным старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью рекомендуем применять управляемую новокаиновую симпатическую денервацию в сочетании с магнитотерапией на область VI1-1Х грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток Режим работы переменный, индукция 30 мТл

3 Использование гемостатических препаратов системного действия в лечении язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста необходимо ограничить строгими показаниями с учетом состояния гемокоагуляции Целесообразно отказаться от назначения данной группы препаратов при возможности остановки кровотечения локальными методами

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ 1. Ванюшин ПЛ. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, П.Н. Ванюшин и др. // Вестник новых медицинских технологий. - Тула -2007 - Т XIV - № 3 - С. 115-116.

Статьи и материалы конференций

2 Ванюшин П Н Тактика ведения больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв в послеоперационном периоде / В И Мидленко, А Л Чарышкин, П Н Ванюшин и др // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки — Саратов - 2003 - С 66

3 Ванюшин П Н Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц старше 60 лет / В И Мидленко, П Н Ванюшин, А В Смолькина и др // Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения

больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки - Саратов -2003 -С 131

4 Ванюшин П Н Местный гемостаз в геронтохирур! ни язвенных гастродуоденальных кровотечений / В И Мидленко, П Н Ванюшин, Э И Мавлютов и др // Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 2004 - С 203-204

5 Ванюшин ПН Лечебная тактика при кровоточащих язвах гастродуоденальной зоны / В И Мидленко, Т Я Тарарак, П Н Ванюшин и др // Ученые записки Ульяновского государственного университета, серия клиническая медицина, Выпуск 1 (9) - Ульяновск - 2004 - С 86

6 Ванюшин П Н Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в геронтохирургии / В И Мидленко, А В Смолькина, П Н Ванюшин и др // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Приложение № 23 -Москва - 2004 - С 120

7 Ванюшин ПН Использование ретроплевральной новокаиновой блокады при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / В И Мидленко, Н И Белоногов, П Н Ванюшин и др // Материалы ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 2005 - С 254-255

8 Ванюшин Г1Н Использование магнитотерапии после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста / В И Мидленко, А В Смолькина, П Н Ванюшин // Материалы ХХХХ научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 2005 - С 261-262

9 Ванюшин П Н Роль магнитотерапии в введении послеоперационного периода при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожило! о и старческого возраста /ПН Ванюшин, А В Смолькина, Э И Мавлютов // Труды международного хирургическо! о кошресса «Новые технологии в хирургии - Ростов-на-Дону - 2005 - С 465

10 Ванюшин ПН Алгоритм ведения больных при язвенных гасфодуо-денальных кровотечениях / В И Мидленко, Н И Белоногов, П Н Ванюшин и др // Материалы ХХХХ1 научно-практической межрегиональной конференции врачей - Ульяновск - 2006 - С 778-781

11 Ванюшин П Н Некоторые аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / В И Мидленко, П Н Ванюшин, А В Смолькина // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста» — Ульяновск - 2006 - С 106-109

12 Ванюшин П Н Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / ПН Ванюшин, А В Смолькина, С В Белова // Материалы юбилейной научно-практической конференции «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста» - Ульяновск - 2006 - С 143-144

13 Ванюшин ПН Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста / В И Мидленко, А В Смолькина, П Н Ванюшин и др // Вестник хирургической гастроэнтерологии - Сочи-2006 -№ 1- С 63

14 Ванюшин ПН Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при резекции желудка / В И Мидленко, Н И Белоногов, П Н Ванюшин и др // Материалы научно-практической конференции Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в рамках реализации национального проекта «Здоровье» посвященное 70-летию службы скорой медицинской помощи — Ульяновск - 2006 - С 85-86

15 Ванюшин П Н Применение управляемой симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки / В И Мидленко, О В Мидленко, П Н Ванюшин и др // Материалы научно-практической конференции Совершенствование службы скорой медицинской помощи и перспективы ее развития в рамках реализации

национального проекта «Здоровье» посвященное 70-летию службы скорой медицинской помощи - Ульяновск - 2006 - С 92-93

16 Ванюшин ПН Структура сопутствующих заболеваний у больных старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью / В И Мидленко, П Н Ванюшин, С И Барбашин // Материалы ХХХХИ научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины» - Ульяновск - 2007 - С 468-469

17 Ванюшин ПН Сопутствующие заболевания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в старших возрастных группах / В И Мидленко, А В Смолькина, П Н Ванюшин // Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» - Ульяновск - 2007 - С 175-176

Условные сокращения

ДНК - двенадцатиперстная кишка

ЯГДК - язвенное гастродуоденальное кровотечении

ЯБЖ - яовенная болезнь желудка

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ОЦК - объем циркулирующей крови

ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

ДВС - диссеминированное внутри сосудистое свертывание

УНСД - управляемая новокаиновая симпатическая денервация

Подписано в печать 20 11 07 Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Уел п л 1,0 Тираж 100 экз Заказ №183/

Отпечатано в Издательском центре Ульяновского государственного университета 432970, г Ульяновск, ул Л Толстого, 42

Актуальность темы Язвенная болезнь является одним из самых распространённых хронических гастроэнтерологических заболеваний и занимает первые места в структуре общей заболеваемости и смертности во многих развитых странах. До 5% населения земного шара страдает язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки [Вахидов В.В., 1992; Горбашко А.И., 1993; Бабалич А.К., 1999; Велиев H.A., 2003; Herrington J.L., 1989]. По выражению В.И. Оноприева (1995), в 90-е годы в мире наблюдается настоящая «язвенная эпидемия»: заболеваемость язвенной болезнью постоянно и неуклонно растёт. В случаях развития осложнений этой нозологии приходится сталкиваться с различными трудностями в диагностике, тактике ведения, а также со значительными финансовыми затратами [Бойцов Н.И.*, 1984; Чечурин Н.С., 1999; Гостищев В.К., 2004; Waisbren S.J., 1990].

Анализ литературных данных показывает, что1 при современном консервативном лечении дуоденальных язв их заживления можно добиться у 90% больных. Однако стойкие результаты консервативного лечения, даже на фоне современной противоязвенной терапии, наблюдаются лишь у 40% больных, а рецидив заболевания возникает у 60% пациентов [Алмазкин В.Ю., 2000; Исаев Г.Б., 2004; Осипов В.В., 2004; Bucur А., 1996]. С возрастом выявляется значительное снижение положительных результатов лечения. У 50-60% больных развиваются осложнённые формы язвенной болезни, а в старших возрастных группах этот процент значительно увеличивается [Ткаченко Б.И., 1994; Ярема И.В., 1996; Бардаханов Е.Т., 1997; Лебедев Н.В., 2007; Zuccaro G.I., 1993].

Старение это универсальный процесс естественной инволюции организма распространяющийся на физиологические механизмы гомеостаза, формирует совокупность метаболических, структурно-функциональных, дисрегуляторных изменений, ограничивающих адаптационно-компенсаторные возможности организма. Инволюционная дестабилизация адаптации вызывает декомпенсацию имеющихся хронических заболеваний, которые, в свою очередь, интенсифицируют процессы старения, замыкая порочный круг [Ткаченко Б.И., 1994; Мирошников Б.И., 2000; Лебедев Н.В., 2007; Biggs R.L., 1987].

Особенности физиологии стареющего организма находят отражение в механизмах развития, течения и результатах лечения осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов преклонного возраста. С одной стороны, больные этого контингента плохо переносят острую кровопотерю или перфорацию, что диктует необходимость более раннего оказания экстренной помощи по остановке кровотечения или ушивания перфорации язвы, с другой стороны, такая помощь, в частности хирургическое вмешательство, может привести к не менее грозным последствиям, что ограничивает диапазон возможностей хирурга [Горбунов В.Н., 1998; Фильков А.П., 1999; Брискин Б.С, 2006; Dousset В., 1995].

В последние годы наблюдается тенденция к росту числа больных с язвенными кровотечениями и прободными язвами, особенно в пожилом возрасте [Гринберг A.A., 1995; Чечурин Н.С., 1999; Касьян Д.А., 1999; Романов М.Д., 2007; Choudari С.Р., 1995]. Так в г. Москве в 1987 году больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями (ЯГДК) было 1879, а в 2005 году соответственно 3267 [Щеголев A.A., 2006]. По данным того же автора в г. Москва у пациентов с данной патологией количество экстренных операций увеличилось с 1758 в 1987 году до 2290 в 2005 году, а количество плановых операций снизилось с 1771 в 1987 году до 609 в 2005 году. Послеоперационная летальность на высоте кровотечения составляет от 4 до 35%, а у лиц пожилого и старческого возраста она превышает 50% [Вахидов В.В., 1990; Панцирев Ю.М., 2003; Гостищев В.И., 2007; Panos M.Z., 1993].

Такая же тенденция наблюдается и при других осложнениях язвенной болезни желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК). В послеоперационном периоде выявляется большое количество осложнений, так частота развития острого панкреатита после резекции желудка регистрируется у 2,3-19,6% больных [Зеленцовский Е.Б., 1984; Серова Л.С., 1996; Филин В.И., 1998; Кузнецов H.A., 2003; Thompson J., 1980].

У большинства больных старше 60 лет развивается ДВС-синдром [Макаревич Я.А., 1988; Корымасов Е.А., 1992; Hunt P.S., 1984; Langman M.S., 1990]. В сравнении с молодыми при кровопотере менее 20% ОЦК у исходно здорового взрослого человека риск развития ДВС-синдрома практически отсутствует [Столяров Е.А., 1999]. Гиперкоагуляция является естественным компенсаторным механизмом при кровотечении и развитии острой кровопотери и риск тромбоэмболических осложнений значительно увеличивается на фоне атеросклеротического поражения сосудов, создающего условия для постоянной активации системы сосудистого и макроциркуляторного гемостаза (Столяров Е.А. и соавт., 1999), что часто присутствует у лиц пожилого и старческого возраста. С этой точкой зрения согласны Н.С. Чечурин (1999), Д.А. Касьян (1999), A.A. Баешко (2000), В.Е. Гостищев (2004).

Р.З Лосев и соавт. (1996), А.И. Фетюков и соавт. (1997) считают, что основной причиной послеоперационных осложнений и смерти у больных пожилого возраста являются тромбоэмболические осложнения. По данным исследования Баешко A.A. и соавт. (2000), частота тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) с летальным исходом после операций на желудке составила от 0,2 до 0,7%. При жизни диагноз ТЭЛА установлен только у 32% умерших из 803 хирургических больных, у которых причиной смерти была ТЭЛА. По данным Института здоровья США, ежегодно только на 1.200.000 операций на органах брюшной полости у больных в возрасте 40 лет и старше регистрируется 600 смертей, вызванных ТЭЛА, и ТЭЛА обусловливает от 10 до 21% общебольничной и от 6 до 25% послеоперационной летальности [Баешко A.A., 2000; Dehring D.E., 1990; Anderson F.А., 1991].

Старение, захватывая все органы и системы организма, вызывает нарушения и в системе гемокоагуляции. Инволюционный сдвиг показателей свёртывающей системы крови в сторону увеличения прокоагулянтной активности и интенсивности внутрисосудистого тромбообразования, вместе с характерными для пожилых микроциркуляторными изменениями и нарушениями местного иммунитета, увеличивает риск возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений и ещё более осложняет задачу хирурга [Давыдовский И.В., 1966; Литвицкий П.Ф., 1995; Бутенко Г.М., 1999; Брискин Б.С., 2006; Manegold В., 1994].

Всё это указывает на необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста, позволяющих добиться оптимального результата при минимальном риске возникновения осложнений.

Цель исследования

Улучшить результаты оперативного лечения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путём применения управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии.

Задачи исследования

1. Исследовать состояние свёртывающей системы крови при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у лиц пожилого и старческого возраста в зависимости от степени кровопотери и характера проводимой гемостатической терапии.

2. Оценить эффективность использования управляемой новокаиновой симпатической денервации при профилактике послеоперационных осложнений у лиц старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью.

3. Оценить комплексное воздействие управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии на результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных старших возрастных групп.

4. Разработать алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Научная новизна работы

Разработан метод профилактики и лечения осложнений после операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии у лиц пожилого и старческого возраста.

Разработан алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Предложена и внедрена в клиническую практику методика управляемой новокаиновой симпатической денервации и магнитотерапии, которая позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложнённых форм язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, снизить послеоперационную и общую летальность у лиц пожилого и старческого возраста.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации в дооперационном периоде позволяет значительно уменьшить развитие осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке у больных старше 60 лет с осложнённой язвенной болезнью. 2. Использование управляемой новокаиновой симпатической денервации в сочетании с магнитотерапией в до- и послеоперационном периоде способствует улучшению результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ УГКБСМП, в хирургическом отделении ГУЗ УОКБ, в хирургическом отделении ГУЗ КОБ №2, в 1-м и 2-м хирургических отделениях МУЗ ЦГКБ. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ.

Апробация работы

Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов, 2003), на научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2004, 2005, 2006, 2007 гг.), на Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), на Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), на научно-практической конференции молодых учёных в г. Томске (2005), на Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007).

11

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 18 научных работ в центральной и местной печати, в т.ч. 2 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, изложенных в двух главах, их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 113 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 рисунками и 27 таблицами. Библиографический список содержит 215 источников, из них - 48 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. У больных пожилого и старческого возраста с язвенными гастродуоденальными кровотечениями наблюдаются более значительные нарушения функции свёртывающей системы крови, чем у пациентов моложе 60 лет. Выраженность расстройств гемокоагуляции и их характер зависят от степени кровопотери и метода остановки кровотечения.

2. Отказ от назначения пациентам старших возрастных групп гемостатических препаратов системного действия, при обеспечении устойчивой остановки кровотечения местным клеевым эндоскопическим гемостазом, является патогенетически обоснованным и позволяет уменьшить риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

3. Применение управляемой новокаиновой симпатической денервации за тридцать минут до операции и первых трёх-пяти суток после операции позволяет уменьшить на 35% частоту развития послеоперационного панкреатита и на 55% частоту развития динамической кишечной непроходимости при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста.

4. Управляемая новокаиновая симпатическая денервация и магнитотерапия в комплексном лечении оперированных больных по поводу осложнённой язвенной болезни у лиц старше 60 лет позволяют ускорить положительную динамику основных клинико-лабораторных показателей, уменьшить на 50% частоту послеоперационных осложнений,

5. Разработанный алгоритм предоперационного и послеоперационного ведения больных пожилого и старческого возраста с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет снизить послеоперационную летальность на 44%, сократить сроки лечения больных на 5,7 дня.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики развития послеоперационного панкреатита и динамической кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки рекомендуем использовать управляемую новокаиновую симпатическую денервацию на уровне УШ-1Х грудных позвонков слева. За 30 минут до операции и в послеоперационном периоде через каждые 8 часов вводится 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 35 суток.

2. В комплексном лечении в послеоперационном периоде, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений, больным старше 60 лет с осложнённой язвенной болезнью рекомендуем применять управляемую новокаиновую симпатическую денервацию в сочетании с магнитотерапией на область УП-1Х грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток. • Режим работы переменный, индукция 30 мТл.

3. Использование гемостатических препаратов системного действия в лечении язвенных кровотечений желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста необходимо ограничить строгими показаниями с учётом состояния гемокоагуляции. Целесообразно отказаться от назначения данной группы препаратов при возможности остановки кровотечения локальными методами.