Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Современные проблемы оптимизации хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

п ь од

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИИ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

ТОЛСТОКОРОВ Александр Сергеевич

УДК 616.33+616.3421—002.44—089—092(04)

СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ОПТИМИЗАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

14.00.27 —Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов — 1994

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете.

доктор медицинских наук, профессор С. С. Слесаренко,

член-корреспондент МАЭИН, доктор медицинских наук, профессор В. Ф. Киричук.

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Кошелев,

доктор медицинских наук, профессор Б. В. Крапивин,

доктор медицинских наук, профессор Н. М. Кузин.

Ведущее учреждение — Институт хирургии им. А. В. Вишневского.

Защита диссертации состоится « . . 1994 г.

на заседании специализированного Ученого совета Д.084.37.02 при Саратовском государственном медицинском университете (г. Саратов, ул. Большая Казачья, 112).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан 1994 года.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Ученый секретарь специализированного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю. А. НЕКЛЮДОВ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является чрезвычайно распространенным среди лиц наиболее зрелого трудоспособного возраста заболеванием. В России под диспансерным наблюдением находится свыше 1 млн. больных, страдающих этим недугом. Среднестатистическая заболеваемость, опубликованная Кузиным Н. М. (1987) и Розановым В. Е. (1991), составляет 5,1—5,7 на 1000 населения.

Проблема диагностики и лечения язвенной болезни актуальна не только с медицинской точки зрения, но и с социальной, поскольку это заболевание характеризуется склонностью к хроническому течению с частыми рецидивами и развитием более чем у половины больных грозных .хирургических осложнений в виде кровотечений, перфораций, стенозов и малигни-заций (Кузин М. И. с соавт., 1991; Постолов П. М. с соавт., 1991; Bakka A., Rosseland А., 1986; Ovaska J. et al., 1986). Применение высокоэффективных противоязвенных препаратов позволило значительно улучшить результаты лечения лишь у больных с неосложненным течением заболевания. Количество же классических осложнений язвенной болезни даже на фоне лечения Н2-блокаторами третьего поколения и современными препаратами, стимулирующими регенеративные процессы и защищающими слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, остается на прежнем уровне (Carella G. et al., 1987; Rimassa P. et al., 1987).

Формирование современного представления о патогенезе язвенной болезни стало возможным благодаря использованию в клинической гастроэнтерологии новых высокоинформативных методов исследования. Результаты этих исследований позволили более точно представить некоторые процессы физиологии пищеварения и отчетливо понять тот факт, что язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — суть разные заболевания со своими особенностями патогенетического и клинического развития. Этот

1>/4 Заказ 721

1

факт, в свою очередь, предопределил и различный подход клиницистов к решению лечебно-тактических задач. Более того, в работах последних лет, посвященных проблемам хирургической гастроэнтерологии, подчеркивается необходимость индивидуального выбора лечения, в том числе и хирургического, для каждого конкретного больного, ибо каждое заболевание в отдельности также неоднородно по своей природе (Панцырев Ю. М. с соавт., 1992; Чернышев В. Н., Александров И. К., 1992; Lygidakis N.. 1984; Rossi A. et al, 1986).

Между тем арсенал хирургических вмешательств при язвенной болезни настолько широк, что без четко разработанных принципов выбора метода операции хирургам нередко бывает сложно выбрать оптимальный вариант для каждого больного. В литературе этой важной проблеме посвящено крайне мало работ.

Главными критериями в оценке любого хирургического метода лечения несомненно является уровень послеоперационных осложнений и летальности. Существенное влияние на эти факторы при язвенной болезни, особенно с осложненным ее течением, оказывают операции, выполненные у больных пожилого и старческого возраста или у больных, страдающих различными сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного, а нередко и оперативного лечения (Газе-тов Б. М., Калинин А. П., 1991; Мышкин К. И. с соавт., 1991; Hierner A. et al., 1987; Giercksky К- et al., 1988). Исходя из вышеизложенного, важное значение в улучшении непосредственных результатов плановых операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеют исследования, направленные на совершенствование методов предоперационной подготовки и хирургического лечения больных с осложненным течением язвенной болезни и сочетании ее с другими заболеваниями, требующими дополнительного медикаментозного лечения или выполнения симультанных операций.

Вероятность возникновения послеоперационных осложнений может быть связана не только с осложненным течением заболевания. Поскольку резекция желудка нередко сопровождается кровопотерей, требующей возмещения аллогенной кровью, риск операции усугубляется риском гемотрансфузи-онных осложнений в виде иммунологической несовместимости, возможности заражения сывороточным гепатитом, СПИДом и другими инфекционными заболеваниями (Дуткевич И. Г. с савг., 1987; Сингаевский С. Б. с соавт., 1988). Разумной и

весьма удачной альтернативой возмещению операционной кро* вопотери аллогемогрансфузией явилась аутогемотрансфузия, позволяющая не только исключить различного рода посттран-сфузнонные осложнения, но и улучшить ближайшие результаты хирургического лечения язвенной болезни и получить существенный экономический эффект.

Цель и задачи исследования. Учитывая изложенное выше, целыо настоящего исследования является изучение и разра« ботка условий для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Для решения этой проблемы в процессе работы были поставлены следующие задачи:

1. Подтвердить некоторые теоретические предпосылки развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки на основании изучения факторов агрессии и защиты.

2. Теоретически и клинически обосновать принципы выбора оптимального варианта операции индивидуально для каждого больного.

3. Разработать методы предоперационной подготовки больных с различными фазами и осложнениями язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Разработать хирургическую тактику у язвенных больных с сопутствующими заболеваниями, требующими медикаментозного и оперативного лечения.

5. Определить оптимальные способы выполнения органо-сохраняющих операций и резекций желудка.

6. Путем изучения отдаленных н непосредственных результатов установить эффективность индивидуального выбора метода хирургического лечения.

7. Провести сравнительную оценку экономического эффекта медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни.

Научная новизна. На большом клиническом материале с помощью современных высокоинформативных методов исследования проведено комплексное изучение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и особенностей агрессивного воздействия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки.

Выявлены существенные различия в причинах' развития

¡1/, Заказ 724

3

язвенной болезни желудка й язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Дано физиологическое обоснование принципам выбора различных методов операций при язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки на основании изучения взаимоотношения факторов агрессии и защиты, что позволяет подобрать оптимальный вариант операции конкретно для каждого больного.

Разработана рациональная тактика предоперационной подготовки больных с неосложненным и осложненным течением язвенной болезни. С учетом степени нарушений гомеостаза у больных со стенозом привратника предложены варианты наиболее эффективной коррекции метаболических изменений.

Проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных в группах с преимущественным выполнением органосохраня-ющих операций, резекций желудка и индивидуально выбранных оптимальных способов оперативного лечения.

Подтверждено преимущество выполнения симультанных операций у больных с сопутствующими заболеваниями, требующими хирургического лечения, а также определена тактика при наличии сопутствующих заболеваний, требующих медикаментозного лечения.

Усовершенствованы один из методов селективной проксимальной ваготомии и способ резекции желудка с сохранением привратника.

Проведен сравнительный анализ экономической эффективности хирургического и терапевтического методов лечения больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость. Проведенные исследования дополнили современные представления о механизме язвообразо-вания в желудке и двенадцатиперстной кишке в зависимости от состояния факторов агрессии и защиты слизистой оболочки этих органов.

Отмечены существенные различия в состоянии системы защиты и агрессии у больных с различными типами язвы желудка.

Доказаны преимущества индивидуального выбора оптимального варианта операции с учетом типа желудочной секреции и уровня факторов защиты слизистой оболочки.

Клиническое применение разработанных методов предоперационной подготовки больных с неосложненным и ослож-

пенным течением язвенной болезни позволило сократить предоперационный период у больных с суб- и декомпенсирован-ными формами стеноза привратника и улучшить ближайшие результаты операций.

Рациональное сочетание медикаментозного и хирургического лечения у больных с сопутствующими и взаимоотяго-щающими заболеваниями улучшило непосредственные и отдаленные исходы операций и увеличило экономическую эффективность лечения.

Внедрение в клиническую практику способа энтерального зондового питания в послео'пера'ционном периоде у больных с анастомозитами позволило значительно улучшить результаты лечения этого раннего осложнения.

Разработана схема выбора оптимального варианта операции для больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки, удобная для широкого использования в работе хирургических отделений гастроэнтерологического профиля.

Подчеркнута особенность течения язвенной болезни у больных с сопутствующим сахарным диабетом, требующая выполнения операций, предусматривающих обязательное уне-сение язвы.

Основные положения, подлежащие защите.

1. Ведущее значение в патогенезе язвенной болезни желудка принадлежит снижению защитных свойств слизистой оболочки, в то время как язва двенадцатиперстной кишки возникает при высоком уровне кислотно-пептического фактора на фоне лишь некоторого снижения уровня факторов защиты.

2. Уровень факторов агрессии и защиты у больных язвой желудка I типа выражен менее всего, при язвах IP, типа он значительно выше и нередко достигает значений, характерных для больных язвой двенадцатиперстной кишки, и, наконец, при язвах III типа эти показатели занимают промежуточное положение между их величинами у больных с язвами I и II типов.

3. Выполнение патогенетически обоснованного метода оперативного лечения язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки возможно лишь при условии оптимального сочетания наиболее выраженных корригирующих свойств самых разных операций.

4. Перспективным способом коррекции выраженных ме-

1'/2!

5

таболических нарушений, которые у больных с пилородуоде-нальными стенозами носят прогрессирующий необратимый характер, является метод предоперационного зондового энте-рального питания.

5. Восполнение интраоперационной кровопотери аутокро-выо и адекватная гемодилюция обеспечивают благоприятное течение послеоперационного периода, кроме того, аутогсмо-трансфузия предохраняет больного от вирусного гепатита В и синдрома приобретенного иммунодефицита, которые вполне возможны после переливания донорской кровн.

6. Чаще встречающаяся у больных пожилого и старческого возраста язвенная болезнь желудка, с большей частотой осложнений, требует расширения показаний для операции. Тяжелые сопутствующие заболевания и сниженные возможности адаптации в пожилом возрасте являются основными причинами неблагоприятных исходов, что заставляет стремиться к выполнению органосохраняющих операций у этой категории больных.

7. При сочетании язвенной болезни с другими заболеваниями, требующими хирургического лечения, следует выполнять симультанную операцию. Это сокращает время лечения больного и уменьшает вероятность развития послеоперационных осложнений, что имеет выраженную социальную и экономическую значимость.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в факультетской хирургической клинике им. С. Р. Миротворцева, клинике хирургии ФПДОВ Саратовского государственного медицинского университета, клинике военно-полевой хирургии военно-медицинского факультета при СГМУ, городской клинической больнице № 2 г. Саратова, областной клинической больнице г. Саратова. Основные положения работы используются в лечебных учреждениях гг. Саратова, Оренбурга, Энгельса.

Материалы диссертации используются в курсе лекций и практических занятий по факультетской хирургии на лечебном и педиатрическом факультетах, факультете последипломного обучения врачей Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на республиканской конференции хирургов в Ташкенте (1982), заседаниях Хирургического общества Саратова (1984, 1986, 1990), XXII пленуме правления Всесоюзного об-

щества хирургов и V съезде хирургов Казахстана '(Алма-Ата, 1990), Всероссийской научно-практнческой конференции хирургов (Волгоград, 1993), итоговой научной конференции Саратовского государственного медицинского университета (1994).

Выводы диссертации одобрены На заседании Хирургического общества им. С. И. Спасокукоцкого г. Саратова (1994) и совместном заседании кафедр факультетской хирургии лечебного факультета, хирургии последипломного обучения врачей и нормальной физиологии Саратовского государственного медицинского университета (1994).

Публикации. Основные положения диссертации опубликованы в журналах «Хирургия» (1981, 1989, 1991), «Клиническая хирургия» (1982), «Лабораторное дело» (1987), в материалах республиканской конференции хирургов (Ташкент, 1982), VII Всероссийского съезда хирургов (Ленинград,

1989), XXII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана (Алма-Ата, 1990), Всесоюзного симпозиума с международным участием (Москва,

1990), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Волгоград, 1993), а также конференций хирургов в гг. Ульяновске, Краснодаре, Новосибирске, Тюмени, Саратове и др. Всего опубликовано 25 работ, из них 13 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Основной текст диссертации изложен на 230 страницах машинописи, иллюстрирован 26 таблицами и 6 рисунками. Библиография включает 271 отечественный и 217 зарубежных источников.

Материал и методы исследования

В основу работы положен анализ наблюдений за 1662 больными язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, оперированных в клинике факультетской хирургии им. С. Р. Миротворцева и клинике хирургии факультета последипломного обучения врачей Саратовского государственного медицинского университета в плановом порядке, которым с января 1978 по декабрь 1990 года

2 Заказ 724

7

были выпдлкекы различйЫё виды хирургических вмешательств. Мужчин было 1475 человек (88,7%), женщин — 187 (11,3%). Возраст больных от 18 до 78 лет. Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1.

Т а б л и ц а 1

Клиническая характеристика больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

Характер заболевания

Форма заболевания Всего больных Хроническая-рецидивирующая Пенетри-рующая Стенози-рующая

Язвенная болезнь желудка 517 (31,1%) ' 291 (56,3%) 173 (33,5%) 53 (10,2%)

Язвенная болезнь • двенадцатиперст-- ной кишки 1145 (68,9%) 545 (47,6%) 287 (25,1%) 313 (27,3%)

Итого: 1662 836 (50,3%) 460 (27,7%) 366 (22,0%)

Помимо приведенных в таблице характеристик обращают на себя внимание два важных фактора:

— 93,3% больных моложе .60 лет, находятся в зрелом трудоспособном возрасте;

-^-:49,7%, то есть практически половина, больных оперированы в связи с развившимися осложнениями заболевания. ,

.Обследование больных, наряду с распространенными клиническими, биохимическими, рентгенологическими, эндоскопическими методами включало в себя специальные методы исследования. Секреторную функцию желудка изучали с помощью Теста Холландера и субмаксимального гистаминового теста с использованием собственной модификации («Лабораторное дело», 1987, № 2). Изучение защитных свойств слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки изучали по уровню фукозы в желудочном соке и моче по методике О^скИе Ъ., БЬеикэ Ь., величине трансмуральной разности потенциалов гастродуоденальной зоны и величине напряжения кислорода в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки.

Основные результаты исследований

Анализ результатов изучения факторов агрессии и защиты у больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки

Современная концепция патогенеза язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки построена с учетом наиболее обоснованных положений классических теорий язвообразования и объясняет их развитие с точки зрения нарушения равновесия между факторами агрессии и защиты. Учитывая эти положения, нами были изучены факторы агрессин и защиты у больных различными формами язвенной болезни.

Поскольку для лечения в хирургическую клинику больные поступают, как правило, в стадии обострения заболевания, уровень агрессии и защиты у наших больных мы изучали на высоте активности язвенной болезни, когда максимально увеличивается кислотопродукция и снижается величина всех факторов защиты (Рабинович П. Д., 1967; Богер М. М., 1986; Donaldson J. et al., 1981).

Сравнительная характеристика среднестатистических величин кислотообразования, приводимых в литературе, при незначительном различии абсолютных цифр, однозначно подтверждает гиперсекрецию у больных с язвой двенадцатиперстной кишки и нормальную секрецию у больных с язвами желудка I типа (по классификации Johnson Н.). Соответствующие результаты были получены и в наших исследованиях с той лишь разницей, что вместо изучения базальной и максимальной продукции кислоты мы исследовали кислото-продукцию, моделируя фазы желудочной секреции. Результаты этих исследований приведены в сводной таблице 2.

Комплексное исследование факторов защиты было проведено у 30 больных с язвой желудка и 50 больных с язвой двенадцатиперстной кишки.

У больных с язвой желудка средние показатели дебит-часа фукозы в базальной порции желудочного сока оказались в 2,7 раза меньше, чем у здоровых людей, а в стимулированной в 1,5 раза (р<0,01). Эти же показатели у больных с язвой двенадцатиперстной кишки были снижены соответственно в 1,3 и 1,2 раза (р<0,01).

Развитие величины дебита фукозы в двенадцатичасовой

порции мочи у больных обеих групп было незначительным и

i

2* 9

Таблица 2

Характеристика факторов агрессии и защиты у больных язвенной болезнью

Форма заболевания Факторы агрессии Факторы защиты

Дебит/час НС1 (ммоль/час) Дебит/час фукозы (мкмоль/час) Трансмуральная разность потенциалов (мВ) Напряжение кислорода» в стенке желудка и двенадцатиперстной кишки (мм рт. ст.)-

I фаза II фаза Базальная Стимулированная

Язвенная болезнь желудка 1,1 ±0,3 (р<0,01) 3,7±0,4 (р<0,01) 14,2±0,8 (р<0,01) 35,9 ±2,5 (р<0,01) от 9,2+2,8 (р<0,02) до 29,1+3,1 (р<0,01) 78,9 + 1,1 (Р<0,01)

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки 5,2±0,6 (р<0,01) 11,2 + 0,9 (р<0,01) 32,8 ±3,38 (р<0,01) 53,6 ±5,24 (Р<0,01) от 2,2+1,2 (р<0,01) до 12,3+1,2 (Р<0,01) 90,2+1,8 (Р<0,01)

статистически недостоверным (р>0,05), поэтому результаты исследования не принимались нами во внимание.

Наиболее наглядно проявились различия защитных свойств слизистой оболочки у больных обеих групп при изучении трансмуральной разности потенциалов. Известно, что у здоровых лиц по всей поверхности слизистой оболочки эзо-фагогастродуоденальной зоны фиксируются отрицательные потенциалы, соответствующие в среднем — 13—16 мВ.

У больных с желудочными язвами отмечалась гиперполяризация разности потенциалов в положительную сторону. При анализе результатов в этой группе была выявлена определенная закономерность в распределении положительных потенциалов по поверхности слизистой оболочки. Наиболее высокие значения — от 15 до 52 мВ (в среднем 29,1 ±3,1) были зарегистрированы в области антрального отдела по малой кривизне желудка, т. е. в зоне локализации патологического процесса. По мере удаления от этого участка величина трансмуральной разности потенциалов заметно снижалась до 9,2±2,8 мВ в абдоминальном отделе пищевода (р<0,02) и до 18,3±3,1 мВ в луковице двенадцатиперстной кишки (р< <0,01).

У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки также были получены положительные значения трансмуральной разности потенциалов, но значительно меньшие, нежели у больных с язвенной болезнью желудка. В луковице двенадцатиперстной кишки зафиксирована их средняя величина 12,3± 1,2 мВ, в пищеводе 2,2±1,2 мВ (р<0,01).

И, наконец, при определении уровня напряжения кислорода в стенке желудка и двенадцатиперстной кншки во время операции эта величина у больных язвенной болезнью желудка составила в среднем 78,9±1,1 мм рт. ст. (р<0,01), а у больных с язвой двенадцатиперстной кишки 90,2 ± ±1,8 мм рт. ст. (р<0,01).

Таким образом, анализ результатов комплексного изучения факторов агрессии и защиты у больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки подтверждает тот факт, что ведущее значение в патогенезе язвенной болезни желудка принадлежит снижению защитных свойств слизистой оболочки, в то время как язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки возникает при высоком уровне кислотно-пептического фактора на фоне лишь некоторого снижения уровня факторов защиты.

В свою очередь сравнение факторов агрессии и защиты

у больных язвой желудка показало, что при язвах I типа они выражены менее всего. При язвах II типа уровень агрессии и защиты значительно выше и нередко достигает значений, характерных для больных язвой 'двенадцатиперстной кишки. И, наконец, при язвах III типа уровень факторов агрессии и защиты занимает промежуточное положение между их величинами у больных I и II групп.

Итак, результаты наших исследований позволили подтвердить и дополнить некоторые основные положения современной концепции развития язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Логическим продолжением этих исследований явилось теоретическое обоснование принципов выбора оптимального варианта операции индивидуально для каждого больного с точки зрения наиболее рационального воздействия' на факторы агрессии и защиты.

Наш опыт показывает, что объективное представление о всех возможных путях снижения кислотности желудочного сока может дать раздельное изучение обеих фаз желудочной секреции. Результаты исследования позволили нам условно выделить 5 типов секреции по принципу, предложенному К- М. Быковым и Н. Т. Курциным (1952). По характеру первой фазы желудочной секреции мы определяем оптимальный вариант вагогомии, второй фазы — объем резекции кис-лотопродуцирующей или гастринпродуцирующей зоны желудка, или какой-либо вариант дренирующей операции.

Для оперативной коррекции гастродуоденалыюй днсмото-рики, проявляющейся:

1) замедленной эвакуаторной способностью выходного отдела желудка;

2) дуодено-гастральным рефлюксом;

3) хроническим нарушением дуоденальной проходимости — патогенетически обосновано выполнение в первом случае антральной резекции желудка или пилоропластики, во втором — предпочтительнее выполнять операцию с сохранением привратникового механизма в виде надпрпвратниковой резекции желудка или селективной проксимальной вагото-мии.

Если же в силу других обстоятельств эти методы использовать нельзя, наиболее рациональным вариантом операции будет являться резекция желудка с термино-латеральным гастродуоденальным анастомозом с поперечным рассечением двенадцатиперстной кишки, так как эта методика в наибольшей степени способствует порционной эвакуации из желуд-

ка. И, наконец, при выявлении хронического нарушения дуоденальной проходимости лучшие функциональные результаты дают операции, исключающие дуоденальный пассаж.

При выборе оптимального варианта операции у каждого больного язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки состояние системы защиты учитывается с точки зрения ее максимального сохранения. Этот сложный защитный комплекс продуцируется клетками слизистой оболочки, располагающимися в кардиальном, антральном и пилориче-ском отделах желудка (Schid R., Thews G., 1983).

Таким образом, в ситуациях, требующих максимально щадящих операций по отношению к факторам защиты, предпочтение следует отдавать методикам, предусматривающим сохранение дистальных отделов желудка и кардии (надприврат-никовая резекция или селективная проксимальная ваготомия). Если же хирургическое устранение факторов агрессии одновременно подавляет и факторы защиты, то необходимо их обязательное медикаментозное восстановление.

На основании приведенных теоретических предпосылок нами были разработаны принципы индивидуального выбора наиболее рационального варианта хирургического лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки (табл.3).

Предоперационная подготовка больных язвенной болезнью желудка и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

Важное значение для улучшения непосредственных результатов плановых операций при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки имеют исследования, направленные на совершенствование методов предоперационной подготовки, особенно у больных с осложненным течением заболевания. В этой связи серьезное внимание нами были уделено предоперационной подготовке 1662 больных, разделенных на три клинические группы — с хронической рецидивирующей формой язвенной болезни (836 больных), с пенетрирующими язвами (460 больных), и со стенозирующими язвами (366 больных).

У больных двух первых групп редко встречались выраженные изменения гомеостаза. Предоперационная подготовка у них занимала от 6 до 13 дней. В эти относительно непродолжительные сроки решались три главные задачи;

1) всестороннее обследование больного;

2) коррекция имеющихся нарушений гомеостаза;

Таблица 3

Схема выбора оптимального варианта операции у больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки

Тип секреции

Клиническая характеристика язвы

Язва желудка I типа

Неосл. Пенетр,

Язва желудка II типа

Неосл ^ Стеноз. | Пенетр.

Язва желудка III типа

Язва двенадцатиперстной кишки

| Неосл. Стеноз. | Пенетр.

СПВ СПВ с пило-ропла-стик. Антр. резекция желудка

Антральная резекция желудка

СПВ СПВ с пило-ропла-стик. Антр. резекц. желудка с селект. ваготом.

Нормальный

Тормозной

Инертный

Астенический

Над-прив-рат-ни-ковая резекция желудка.

Резекция желудка по

Биль-рот I или

Антральная резекция или резекция не более Ч1 желудка

спв

спв с пило-ропла-стик.

Антр.

резекц. СПВ

желудка

Антральная резекция желудка с селективной ваготомией

Возбуди- Бильрот II ыый

Антральная резекция желудка с селективной ваготомией

3) медикаментозное лечение язвы.

С учетом этих требований были сформулированы принципы обследования и лечения больных, предусматривающие с 1-го дня пребывания пациента в клинике начало обследования и назначение общеукрепляющей терапии и препаратов, воздействующих непосредственно на язву и стимулирующих систему защиты. В процессе накопления информации о состоянии гомеостаза, типе секреции и морфологических изменениях в области язвы к лечению добавлялись необходимые препараты и дополнительные исследования. Больным, которым предполагается выполнение органосохраняющей операции, обязательно выполняется контрольное фиброгастроско-пическое исследование. Выполнение операции, предусматривающей оставление язвы, считаем возможным только при явной эпителизации язвенного дефекта.

Особое внимание в проведении предоперационной подготовки необходимо уделять больным с различными формами пилородуоденальных стенозов. Из 366 человек у 149 (40,7%) был диагностирован декомпенсированный стеноз, они поступали в клинику с выраженными изменениями гомеостаза в той или иной стадии алиментарной дистрофии.

Главным условием успешного исхода операции у этой категории больных является адекватная коррекция метаболических нарушений в максимально короткие сроки. Рациональная парентеральная водно-солевая терапия может в течение 2—3-х суток восполнить дефицит жидкости и солей, нормализовать кислотно-щелочное состояние и уже одним этим улучшить общее состояние больных. Попытки же ликвидировать алиментарную дистрофию до операции путем парентеральной гипералиментацип заранее обречены на неудачу, даже применение высококалорийных препаратов аминокислот и жировых эмульсий не решает этой проблемы.

Весьма перспективным способом коррекции выраженных метаболических нарушений, которые у больных с пилородуо-денальным стенозом носят прогрессирующий и, без операции, необратимый характер, является метод предоперационного зондового питания, позволяющий в короткие сроки ликвидировать не только гидропонный, но и белковый дефициты.

Учитывая особенности и преимущества парентерального и зондового питания у больных с различными формами пилородуоденальных стенозов, мы разработали лечебно-диагностическую тактику, которая предусматривает варианты наиболее эффективной коррекции метаболических изменений (схема 1).

Схема 1.

Лечебно-диагностическая Тактика у больных с пилородуоденальными

стенозами

СТЕНОЗ

Ликвидация дегидратации

Рентгенологическое исследование

Компенсированный 1

Предоперационная подготовка и операция в плановом порядке _

Суб- и декомпенсированный

I

Фиброгастроскопия, биопсия и проведение зонда

Зонд проведен

I

Ликвидация дегидратации и алиментарной дистрофии

Операция в плановом порядке

Провести зонд не удалось

I

Формально-эквивалентное возмещение гидропонных дефицитов. Операция в течение 2— 4 дней

1

Борьба с алиментарной дистрофией

Избирательный подход к комплексной коррекции метаболических нарушений у больных с пилородуоденальными стенозами позволил нам оптимально сократить сроки предоперационной подготовки и снизить послеоперационную летальность у этой категории больных за последние пять лет с 3,6 % до 1,6%.

Вероятность возникновения послеоперационных осложнений может быть связана не только с осложненным течением заболевания. Поскольку резекция желудка нередко сопровождается кровопотерей, требующей хотя бы частичного возмещения аллогенной кровью, риск операции усугубляется риском гемотрансфузионных осложнений в виде иммунологической несовместимости, возможности заражения сывороточным гепатитом, СПИДом и другими инфекционными заболеваниями.

Разумной и весьма удачной альтернативой возмещению

операционной кровопотерп донорской кровыо явилась ауто-гемотрансфузия. (АГТ). Большое число наблюдений позволило нам создать аналогичные группы больных, чтобы сравнить и оценить течение послеоперационного периода у пациентов после аутогемотрансфузий и трансфузий донорской крови. Из числа наших больных мы выделили 100 человек, оперированных с применением АГТ, и такую же группу больных, которым во время операции переливалась донорская кровь в таком же количестве.

Группы были специально подобраны по возрастному со ставу, характеру течения язвенной болезни и ее осложнений, по методам операций, методам ведения наркоза и послеоперационного периода (состояние жизненно важных функций и гемопоэза) после аутогемотрансфузий и переливания донорской крови.

Восполнение кровопотери аутокровью производилось на операционном столе на фоне введения коллоидных и кристал-лоидных растворов в соотношении 3:1. Отмечено положительное влияние АГТ во всех случаях: стабилизация гемодинамики, гладкое течение наркоза, ускоренный выход из него, раннее восстановление мышечного тонуса и двигательной активности.

Переливание донорской крови в таких же условиях тоже вело к стабилизации гемодинамики, но ускоренного выхода из наркоза у больных этой группы отмечено не было, мышечный тонус у них восстанавливался позднее.

У всех больных после операции происходило снижение гематокритпой величины, гемоглобина, количества эритроцитов, но при переливании аутокрови восстановление этих показателей происходило на 5—7-е сутки, а после переливания донорской крови — только на 7—10-е сутки.

В обеих группах после операции происходило снижение общего количества белка и сдвиг белковых фракций в сторону относительного уменьшения альбумина, увеличения глобу-линовых фракций, но в динамике отмечена некоторая разница. У больных при использовании аутокрови сдвиг в сторону увеличения глобулнновых фракций был менее выражен, и к 10-му дню после операции показатели почти вернулись к исходному уровню, у больных же при переливании донорской крови уменьшение альбумино-глобулинового коэффициента было большим и нормализации показателей к 10-му дню не наступило, хотя содержание общего уровня белка восстановилось во всех группах довольно быстро.

Итак, сравнение методов восполнения кровопотери аутогенной и донорской кровью показывает, что при их использовании развиваются однотипные «стрессорные послеоперационные» изменения, которые больше выражены при переливании донорской крови. Положительное влияние аутогемотран-сфузий на ближайшие результаты операций у больных язвенной болезнью подтверждает и простое сравнение показателей послеоперационных осложнений и летальности, которые у больных после АГТ оказались заметно ниже.

Помимо перечисленных преимуществ существенным фактором, говорящим о пользе аутогемотрансфузий во время операций, является экономический эффект этой процедуры. Применение донорской крови при плановых операциях требует больших затрат. Кроме того, большое потребление донорской крови в плановой хирургии создает трудности в гемо-трансфузионном обеспечении неотложных хирургических вмешательств.

Негативное влияние на ближайшие результаты операций оказывает наличие у больных сопутствующих заболеваний. Прежде всего это касается больных пожилого и старческого возраста, у которых при обследовании, как правило, выявляется несколько сопутствующих заболеваний.

У 205 оперированных нами больных (из них 112 больных пожилого и старческого возраста) язвенная болезнь сочеталась с одним или несколькими заболеваниями: атеросклерозом аорты и коронарных артерий (146 больных), гипертонической болезнью (123 больных), стенокардией покоя и напряжения (88 больных), хронической коронарной недостаточностью (71 больной) и т. д.

Нами отмечено изменение соотношения женщин и мужчин. В преклонном возрасте оно составляет 1 :2, в то время как в средней возрастной группе — 1 :6,5. В литературе нет единого мнения о наиболее частой локализации язвы у пожилых людей. В наших наблюдениях установлено, что если в молодом возрасте язва двенадцатиперстной кишки была у 78% больных, то в группе больных старше 60 лет она отмечена в 58,9% наблюдений.

Предоперационную подготовку этих больных проводили с учетом типа кровообращения, уделяя особое внимание лицам с гиподинамическим типом. Лечение их должно быть направлено на улучшение сократительной способности миокарда.

В раннем послеоперационном периоде у этой категории

больных ведущим фактором, определяющим возникновение функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, явилось угнетение сократительной способности миокарда, вследствие чего больным в обязательном порядке назначались сердечные гликозиды. С целью улучшения обеспечения пластических и энергетических потребностей миокарда назначали панангин, кокарбоксилазу, поляризующую смесь, витамины С и группы В, а также препараты, улучшающие коронарный кровоток.

Наш опыт показывает, что у больных с атеросклеротиче-ской язвой операция должна быть предпринята до развития осложнений. Во всех случаях следует стремиться к органо-сохраняющим операциям, максимальный объем операции — антральная резекция с селективной ваготомией.

Анализ нашего клинического материала выявил летальность при плановых операциях по поводу язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у лиц до 60 лет — 0,4%, а у больных старше 60 лет — 6,25%. Все летальные исходы были связаны с осложнениями распространенного атеросклероза и других сопутствующих заболеваний, преимущественно сердечно-сосудистой системы. Этот факт позволяет нам считать, что у лиц, страдающих язвенной болезнью с молодого возраста, вопрос об операции должен быть решен до 50-летнего возраста.

Сочетание у больных язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с сахарным диабетом отрицательно сказывается на течении каждого из них и утяжеляет после,-операционный период. Наблюдения показывают, что рецидив язвенной болезни у больных диабетом диагностируется в 2 раза чаще. Склонность больных сахарным диабетом к деструктивным процессам, осложнениям, несостоятельность иммунных механизмов и снижение репаративных процессов в ране делают операции у таких больных рискованными, что подчас приводит к необоснованному отказу от операции.

В то же время язвы двенадцатиперстной кишки и особенно язвы желудка, развившиеся на фоне диабета, плохо поддаются лекарственному и диетическому лечению. Обострение заболевания наступает через короткое время после, казалось бы, успешно проведенного консервативного лечения. Все эти особенности были отмечены у 31 нашего больного с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, страдающих сахарным диабетом.

Сахарный диабет предшествовал язвенной болезни

у 20 больных, у И он развился позже появления язвЫ, причем у 3 был впервые выявлен в клинике. Декомпенсация сахарного диабета отмечена у 3 больных, у 28 больных диабет был компенсирован. Тип сахарного диабета определяли по клиническим признакам и содержанию инсулина радиоиммунным способом. Трое больных страдали инсулинзависимым сахарным диабетом (с нормальной массой тела), 28 — ин-сулиннезависимым сахарным диабетом и ожирением II степени. У 22 пациентов был тормозной тип желудочной секреции, у 9 — нормостенический.

В патогенезе язвы, развившейся на фоне сахарного диабета, существенную роль играет микроангиопатия, приводящая к трофическим изменениям-в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки. Эти трофические изменения слизистой оболочки были констатированы при фиброгастроскопии у 25 наших больных.

Язва желудка была диагностирована у 9 человек, язва двенадцатиперстной кишки — у 22. Снижение факторов агрессии, не избавило наших больных от осложнений язвенной болезни. У 3 больных имели место повторные кровотечения, у 3 — пенетрация язвы, у 4 человек во время операции обнаружены большие каллезные язвы.

Учитывая особенности патогенеза язвенной болезни, снижение регенеративных способностей при сахарном диабете, отсутствие эффекта от предшествующего медикаментозного лечения, считаем показанной у этой категории больных операцию, предусматривающую обязательное унесение язвы. Это подтверждают результаты операций у 21 оперированного нами больного. У 20 из них была выполнена резекция желудка с наложением термино-латерального гастродуоденального анастомоза, у одного — резекция 2/з желудка по Гофмейстеру— Финстереру.

Предложенная тактика в сочетании с тщательной коррекцией нарушений углеводного обмена благоприятно отразилась на непосредственных результатах операций. У ^.больных послеоперационный период протекал без осложнений, у 2 больных развился анастомозит. Летальных исходов не было.

Одновременное выполнение операций на различных органах по поводу сочетанных заболеваний в настоящее время не является редкостью. Особенно широкое распространение такая тактика получила за рубежом. Из 97 больных язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, которым нами были

йрбизведены симультанные операции, осложнения в послеоперационном периоде развились у 14 человек (14,4%), умер 1 больной. Летальность — 1,03%.

Сравнительный анализ ближайших результатов и летальности у больных этой группы и всех других групп оперированных нами больных показывает, что процент ранних осложнений после выполнения симультанных операций является наименьшим, а летальность не отличается от ее показателей в других группах.

Таким образом, клинический опыт и результаты проведенных исследований показывают, что накопленные факты в полном соответствии с фундаментальными исследованиями медицины указывают на рациональность и обоснованность одномоментных операций при сочетании язвенной' болезни с другими хирургическими заболеваниями.

Экономическая же эффективность симультанных операций является аксиомой в медицине.

Результаты хирургического лечения язвенной болезни желудка и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

Главными критериями любых клинических исследований, несомненно, являются показатели ближайших и отдаленных результатов лечения. Для оценки решений главных задач нашей работы мы провели сравнительный анализ этих показателей в трех группах больных.

В первую группу вошел 381 больной, у которых «методом выбора» явилась экономная резекция желудка. Доминирующей операцией у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки была антральная резекция желудка с селективной ваготомией, больным язвенной болезнью желудка выполнялась экономная резекция желудка. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 78 (20,5%) больных. Умерли 5 человек. Летальность 1,3%. Хорошие и отличные результаты по шкале \%юк констатированы в 81% наблюдений, удовлетворительные — в 7,4%, плохие — в 11,6%.

Во вторую группу вошли 349 больных. Больным с язвой двенадцатиперстной кишки в 75 % случаев выполнялась селективная проксимальная ваготомия, при язве желудка увеличилась тенденция к выполнению органосохраняющих операций. Значительное увеличение количества органосохраняющих операций у больных этой группы привело к заметному

сокращению частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде. Осложнения развились у 52 больных (14,9%). Умерли 3 человека, летальность была снижена до 0,85%. Хорошие и отличные отдаленные результаты констатированы в 76,3%, удовлетворительные — в 5,8%, плохие — в 17,9%.

932 больных третьей группы были оперированы нами с соблюдением разработанных принципов выбора оптимального варианта операции индивидуально для каждого больного, использованием методов предоперационной подготовки больных с различными формами и осложнениями язвенной болезни и тактики при сочетанных заболеваниях. Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде развились у 147 (15,8%) больных, умерли 10 человек, летальность в этой группе составила 1,07%.

Среди ранних осложнений послеоперационного периода у всех 1662 больных следует выделить две наиболее многочисленные группы — 111 пациентов (6,7%) с моторно-эва-куаторными расстройствами и 101 (6,0%) — с внутрибрюш-ными воспалительными осложнениями. Разработанные комплексные методы лечения этих больных позволили нам заметно улучшить ближайшие результаты.

Отдаленные результаты у больных третьей группы оценены следующим образом: отличные и хорошие — в 84,8% наблюдений, удовлетворительные — в 9,2%, плохие — в 6,0%.

Сравнительная оценка ближайших результатов у больных всех трех групп показывает, что лучшие показатели отмечены у больных второй группы. Это естественно — наиболее низкие летальность и количество ранних осложнений обусловлены преимущественным выполнением наименее травматичных операций. Однако у 36 больных второй группы были выявлены незажившие и рецидивные язвы, а из 27 больных, оперированных повторно, у 9 послеоперационный период протекал с осложнениями и 2 больных умерли. Один этот факт позволяет считать, что лучшие на 0,9% непосредственные результаты операций во второй группе по сравнению с таковыми в третьей группе явно дискредитируются количеством рецидивов и неудачными результатами предпринятых в связи с этим повторных операций. Увеличение же хороших и отличных отдаленных результатов на 8,5% однозначно подтверждает преимущества разработанных принципов лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперст-

ной кишки, которые применялись у больных третьей группы.

Итак, путем последовательного экспериментального и клинического решения поставленных задач была достигнута цель настоящего исследования — изучение и разработка условий для улучшения непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки.

Выводы

1. Имевший место долгие годы однозначный подход к выбору метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с точки зрения современной концепции патогенеза язвенной болезни является несостоятельным, поэтому определение «метод выбора» по отношению к операциям, предпринимаемым для лечения этих заболеваний, безусловно является некорректным.

2. Средние величины факторов агрессии и защиты у больных язвой желудка I типа имеют самые низкие показатели, у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки уровень факторов агрессии является наиболее высоким, факторы же защиты имеют нормальные показатели или снижены незначительно. При язвах желудка II и III типов эти величины занимают промежуточное положение между их значениями у больных язвой желудка I типа и язвой двенадцатиперстной кишки.

3. Выполнение патогенетически обоснованного метода оперативного лечения больных язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки возможно лишь при условии оптимального сочетания наиболее выраженных корригирующих свойств самых разных операций, направленных на снижение факторов агрессин и максимально возможное сохранение факторов защиты.

4. Перспективным способом, позволяющим в короткие сроки добиться коррекции выраженных метаболических нарушений, которые у больных с пилородуоденальными стенозами цосят прогрессирующий и, без операции, необратимый характер, является метод предоперационного энтерального зондо-вого питания.

5. Метод аутогемотрансфузии для обеспечения операций у больных язвенной болезнью следует считать физиологически обоснованным, простым, экономически выгодным, не вызывающим трансфузнонных осложнений. Сравнительная

оценка течения послеоперационного периода при переливании донорской крови и аутогемотрансфузии подчеркивает преимущества последнего метода в трансфузионном обеспечении операции.

6. Сочетание язвенной болезни с другими заболеваниями нередко проявляется синдромом взаимного отягощения. В связи с этим плановые операции по поводу язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки с сопутствующими заболеваниями должны выполняться у больных до развития осложнений.

7. Тяжелые сопутствующие заболевания и снижение возможностей адаптации у больных пожилого и старческого возраста являются основными причинами неблагоприятных исходов, что заставляет отдавать предпочтение выполнению у них органосохраняющих операций. Особенности же патогенеза язвенной болезни у лиц, страдающих сахарным диабетом, обусловливают необходимость выполнения у них вариантов операций, предусматривающих обязательное унесе-ние язвы.

8. Опыт применения симультанных операций у больных язвенной болезнью, сочетающейся с другими хирургическими заболеваниями, однозначно подтверждает их преимущества и в медицинском, и в социально-экономическом аспектах.

9. При выполнении органосохраняющих операций наиболее многочисленную группу осложнений раннего послеоперационного периода составляют моторно-эвакуаторные расстройства (40,1% от числа всех осложнений), которые бывают неоднозначны как по своему происхождению, так и по клиническому проявлению.

10. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения язвенной болезни за счет преимущественного выполнения больным органосохраняющих операций явно дискредитируется количеством рецидивов и неудачными результатами предпринимаемых в связи с этим повторных операций.

11. В реальных условиях современного состояния здравоохранения в России, ни в коей мере не умаляя значимости консервативного лечения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки, следует признать, что хирургический метод в экономическом аспекте выглядит более предпочтительным.

12. Изучение ближайших и отдаленных результатов хн-

рургйческого лечения больных язвенной болезнью желудка Й язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки однозначно показывает преимущества индивидуального выбора оптимального метода операции конкретно для каждого больного, позволившего увеличить количество отличных и хороших результатов до 89,3% и уменьшить количество ранних осложнений до 15,8%, летальность — до 1,07 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. При выборе оптимального вариайта хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки необходимо ориентироваться на характер желудочной секреции. Для снижения кислотности в первой фазе желудочной секреции наиболее рациональной операцией будет являться один из вариантов ваготомни, во второй фазе — антрумэктомия или какая-либо дренирующая операция. При высокой кислотности в обеих фазах секреции оптимальным вариантом операции будет селективная гоаготомия с резекцией антраль-ного отдела желудка, либо дистальная его резекция.

2. Для оперативной коррекции гастродуоденальной дис-моторики, проявляющейся:

1) замедленной эвакуаторной способностью выходного отдела желудка;

2) дуодено-гастральным рефлюксом;

3) хроническим нарушением дуоденальной проходимости, — патогенетически обосновано выполнение в первом случае антральной резекции или пилоропластики, во втором — надпривратниковой резекции, антральной резекции с терми-но-латеральным гастродуоденальным анастомозом с поперечным рассечением двенадцатиперстной кишки или селективной проксимальной ваготомии, в третьем — один из вариантов резекции желудка с гастроеюнальным анастомозом.

3. Для хирургического лечения больных с язвой желудка I типа оптимальным вариантом операции будет являться резекция желудка с сохранением привратника, при выраженных воспалительных изменениях или подозрении на мали-гнизацию — дистальная резекция желудка.

4. У больных язвой желудка II и III типов наиболее рациональным вариантом операции является селективная вагото-мия и антральная резекция желудка с термино-латеральным гастродуоденальным анастомозом.

5. Для коррекции выраженных метаболических наруше-

ний у больных с декомпилированным стейозом целесообразно применять метод предоперационного энтерального зондо-вого питания, позволяющего в короткие сроки ликвидировать не только гидроионный, но и белковый дефицит. При невозможности провести зонд необходимо в течение 2—3 суток восполнить дефицит жидкости и солей, нормализовать кислотно-щелочное состояние и предпринять оперативное лечение. Ликвидацию нарушений гомеостаза следует проводить в послеоперационном периоде.

6. Аутогемотрансфузия, как простой физиологически выгодный и экономный метод трансфузионного обеспечения операции, должна широко применяться при хирургическом лечении язвенной болезни. Оптимальные количества однократно эксфузированной крови — 250—500 мл.

7. Объем операции при сопутствующем сахарном диабете зависит от клинических проявлений язвенной болезни. При синдроме взаимного отягощения следует стремиться к радикальным операциям, так как в послеоперационном периоде разрешение стрессорной ситуации способствует компенсации нарушений углеводного обмена.

8. При хирургическом лечении язвенной болезни, сочетающейся с другими хирургическими заболеваниями, необходимо выполнять симультанные операции. Они уменьшают длительность пребывания больного в стационаре, служат профилактикой послеоперационных осложнений. Количество осложнений и летальность после симультанных операций не превышает таковые после обычных вмешательств.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

11. Повторные операции при гастродуоденальных язвах//Хирургия.—

1981. — № 9. — 26—29 (совместно с К. И. Мышкиным).

2. Хирургическое лечение патологических состояний, развившихся после органосохраняющих операции при гастродуодепальных язвах//Яз-венная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. — Иркутск. —

1982. — 35—38.

3. Выбор метода операции при пептических язвах анастомоза и рецидиве гастродуоденальных язв//Клиническая хирургия. — 1982. — № 8. — 55—57 (совместно с К. И. Мышкиным).

4. Патогенетическое обоснование выбора реконструктивной операции при гастродуоденальных язвах//Хирургия язвенной болезни и заболеваний оперированного желудка: Тезисы докладов республиканской конференции. — Ташкент. — 1982. — 121—123 (совместно с К- И. Мышкиным).

5. Выбор метода повторной реконструктивной и корригирующей операции при постгастрорезекционных синдромах//Тезисы XVIII научпо-

практической конференции врачей Ульяновской области. — Ульяновск. — 1983. — 131 — 133 (совместно с К. И. Мишкиным).

6. Модификация теста Холландера у больных с гастродуоденальны-ми язвами//Лабораторное дело. — 1987. — № 2. — 34—35 (совместно с К. И. Мышкиным.)

7. Хирургическая коррекция постгастрооперационнйх синдромов//Акту-альные проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. — Межвузовский сборник научных трудов. ■— Мордовский университет. — Саранск. — 1988. — 71—77-, (Совместно с К. И. Мышкиным).

8. Сочетанные операции при гастродуоденальных язвах//Хирургия. — 1989. — № 4. — 3—5. (совместно с К. И. Мышкиным, В. Ю. Максимовым).

9. Тактика при внутрнбрюшных воспалительных осложнениях хирургического лечения язвенной болезни//Тсзисы VII Всероссийского съезда хирургов. — Ленинград. — 1989. — 12 (совместно с П. А. Беляевым, М. И. Боровским).

10. Скрининг-диагностика дуоденобилнарного синдрома//Диагностика и лечение заболеваний печени, поджелудочной железы, селезенки и двенадцатиперстной кишки: Тезисы докладов конференции хирургов в честь 25-летия кафедры общей хирургии ТГДШ. — Тюмень. — 1990. — 289— 290 (совместно с П. А. Беляевым, В. В. Алиповым, В. А. Борисовым).

И. Парентеральное и зондовое питание в хирургическом лечении язвенной болезни//Материалы XXII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и V съезда хирургов Казахстана. — Алма-Ата. — 1990. — 124—125 (совместно с К. И. Мышкиным, П. А. Беляевым, М. И. Боровским) .

12. Коррекция метаболических нарушений у больных с пилородуоде-нальными стенозами//Материалы Всесоюзного симпозиума с международным участием «Актуальные проблемы искусственного питания в хирургии. — Москва. — 1990. — 183—185 (совместно с К. И. Мышкиным, В. В. Алиповым).

13. Парентеральная коррекция эндогенной интоксикации при перитонитах/Дам же. — 100—102 (совместно с В. В. Алиповым, П. А. Беляевым).

14. Особенности течения и хирургическое лечение гастродуоденальных язв у больных сахарным диабетом//Хирургия. — 1991. — № 5. — 38—40 (совместно с К. И. Мышкиным, Т. Б. Дубошиной).

•15. Тактика хирурга при гастродуоденальных язвах у больных сахарным диабетом//Новые технические решения в диагностике и лечении патологии органов эндокринной системы: Тезисы Краснодарской научно-практической конференции ВОИР медицинских работников. — Краснодар.— '1991. — 4—6 (совместно с П. А. Беляевым, М. И. Боровским).

16. Профилактика острого панкреатита после оперативного лечения язвенной болезни//Заболевания поджелудочной железы: Материалы научно-практической конференции хирургов. — Новосибирск. — 1992. — 140— 141 (совместно с П. А. Беляевым, М. И. Боровским).

17. Хирургическое лечение язвенных кровотечений у детей//Новые технические решения в диагностике и лечении патологии детского возраста: Тезисы Кубанской межрегиональной отраслевой научно-практической конференции медицинских работников. — Краснодар. — 1992. — 48—50 (совместно с П. А. Беляевым, М. И. Боровским, В. В. Алиповым).

18. Программированная регионарная перфузия брюшной полости при лечении острого пернтопита//Там же. — 69—70 (совместно с П. А. Беляевым, В. В. Алиповым).

19. Особенности хирургического лечения язвенной болезни, сочетающейся с нарушением дуоденальной проходимости//Непроходимость кишечника: Материалы научно-практической конференции хирургов. — Новосибирск. — 1993. — 34—36 (совместно с П. А. Беляевым, М. И. Боровским, В. А. Борисовым).

20. Антибактериальная терапия у больных с гастродуоденальными язвами//Актуальные вопросы совместной хирургии: Труды Всероссийской научно-практической конференции хирургов. Волгоград. — 1993. — 43— 44 (совместно с П. А. Беляевым, М. И. Боровским, В. В. Алиповым).

21. Особенности хирургической тактики при острых желудочных кро-вотечениях/'/Там же. — 60—61 (совместно с М. И. Боровским, П. А. Беляевым) .

22. Клинико-физиологические аспекты язвенной болезпи//Современные проблемы медицинской науки. Материалы научно-практической конференции по законченным научным исследованиям. — Часть II. — Издательство Саратовского государственного медицинского университета. 1994. — 87—89 (совместно с В. Ф. Киричуком, П. А. Беляевым).

23. Аутогемотрансфузий в предоперационной подготовке больных язвенной болезпью//Актуальпые вопросы военной медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции. — Шиханы. — 1994. — 26—27 (совместно с П. М. Староконем, В. В. Лузиным).

24. Комплексное лечение послеоперационных осложнений при язвенной болезни//Острые хирургические инфекции: Тезисы докладов сетевой конференции хирургов. — Саратов. — 1994. — 46—48.

25. Выбор способа хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (клшшко-физиологическое обоснование). — Учебно-методические рекомендации. — Издательство Саратовского государственного медицинского университета. — 1994 — 20 с. (совместно с В. Ф. Киричуком).

26. Способ селективной проксимальной ваготоыии у больных, перенесших ушивание перфоративнои язвы. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2082 от 3.10.1994 г.

27. Способ сегментарной резекции желудка с сохранением привратника. Удостоверение на рационализаторское предложение № 2083 от 3.10.1994 г.

Подп. к печ. 19.10.94. Печ, л. 1,75. Тираж 100. Заказ 724.

Саратов, ГП «Полиграфист», пр. Кирова, 27.