Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АЗИГОПОРТАЛЬНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА С СОЗДАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОЙ КАРДИИ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Автореферат диссертации по медицине на тему ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АЗИГОПОРТАЛЬНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА С СОЗДАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОЙ КАРДИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВО~л™ А «сии Я И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РО(
«041Ш57
Голуб Екатерина Андреевна
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АЗИГОПОРТАЛЬНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА ССОЗДАНИЕМ АРЕФЛКЖСНОЙ КАРДИИ
14.01.17 - хирургия, 14.01.04 - внутренние болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Краснодар-2011 1 С [.-¡АР 2011
4840057
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства
здравоохранения и социального развития России (ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).
Научные руководители: доктор медицинских наук профессор
Дурлепггер Владимир Моисеевич; доктор медицинских наук профессор Корочанская Наталья Всеволодовна.
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор
Черноусов Федор Александрович; доктор медицинских наук Горбань Виталий Васильевич.
Ведущая организация: Московский городской научно-
исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского.
Защита состоится 25 марта 2011 г. в 10.00 на заседании диссертационного совета Д208.038.01 при ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России по адресу: 350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, тел. (861) 262-73-75.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.
Автореферат разослан <«' .'>' » ¡.у е 7 /- ¿-'-^ 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета профессор
Ю.Р.Шейх-Заде
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Цирроз печени (ЦП) занимает 4-ое место среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет (Б.Н. Левитан, А.В. Дедов; 2002). В связи с этим, задача увеличения продолжительности жизни больных ЦП остается чрезвычайно важной медико-социальной проблемой.
ЦП, включая цирроз-рак, являются причиной 85-90% летальных исходов при хронических заболеваниях печени (А.И. Хазанов, 2004). Наиболее частыми причинами смертности при ЦП выступают такие осложнения как: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), печеночно-клеточная недостаточность, спонтанный бактериальный перитонит. Частота обнаружения ВРВП у больных ЦП колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП (А.К.Ерамишанцев, 2001; Н.Н.Крылов, 2001; А. Беро1о е1 а1., 2001; Б.Елш й а1., 2001; С.УШаписуа й а1., 2001). У большинства пациентов с ВРВП развивается рефлюкс-эзофагит, обусловленный нарушением сократительной способности мускулатуры полых органов, рефлюксом содержимого желудка в пищевод и нарушением сосудистой трофики. Гастроэзофагеальный рефлюкс способствует развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардиальном отделе желудка, истончению эпителия, образованию эрозий и возникновению кровотечений; поэтому профилактика кровотечений из ВРВП должна включать в себя формирование арефлюксной кардии.
На протяжении многих лет разработана целая серия малоинвазивных и больших абдоминальных вмешательств в лечении портальной гипертензии и ее осложнений. Все они представляются технически сложными в выполнении и сопровождаются высокой
послеоперационной летальностью, неудовлетворительными отдаленными результатами (повторные рецидивирующие кровотечения). Профессорами В.И. Оноприевым и В.М. Дурлештером (1998 г.) разработаны и внедрены в практику 2 новые технологии операций азигопортального разобщения: 1) суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), продольная внеслизистая миотомия с прошиванием вен пшцеводно-желудочного перехода, формирование арефлюксной кардии; 2) ССПВ, полное поперечное пересечение пищевода с последующим анастомозированием, создание арефлюксной кардии. При спленомегалии с выраженным синдромом гиперспленизма дополнительно проводится спленэктомия.
Вместе с тем остаются недостаточно разработанными алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с ЦП и ВРВП (с угрозой или ранее состоявшимся кровотечением), сроки, показания и противопоказания к хирургическому лечению.
Учитывая выше изложенное, целью работы явилось повысить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с ЦП, осложненного портальной гипертензией и угрозой или ранее состоявшимся кровотечением из ВРВП, на основе уточнения показаний к оперативному лечению, оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность медикаментозной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП.
2. Изучить влияние комплаентности пациентов на особенности течения ЦП и эффективность предоперационной подготовки.
3. Провести сопоставительный анализ клинической и экономической эффективности предоперационной подготовки у пациентов, получавших препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и Б-адеметионина.
4. Уточнить показания, противопоказания к выполнению операции азигопортального разобщения вен пищевода и желудка.
5. Оценить ближайшие и отдаленные клинические, морфологические и функциональные результаты операции азигопортального разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с формированием арефлюксной кардии.
6. Провести сопоставительный анализ клинико-экономической эффективности оригинальной операции в сравнении с не оперированными больными.
Новизна результатов исследования. В настоящей работе впервые:
1. уточнены и индивидуализированы показания, противопоказания к проведению операции азигопортального разобщения у пациентов ЦП с ВРВП;
2. оптимизированы алгоритмы предоперационной подготовки больных с ЦП с угрозой возникновения (рецидива) кровотечения из ВРВП;
3. оценены ближайшие и отдаленные клинические, морфологические, функциональные результаты, а также качество жизни пациентов ЦП до операции и после предложенного хирургического лечения в сравнении с не оперированными больными;
4. дан сравнительный анализ клшшко-экономической эффективности азигопортального разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии и консервативного ведения больных ЦП.
В работе используются изобретения по патентам № 2220663 от 10.01.2004г. и № 2223696 от 20.01.2004 г., зарегистрированными в Государственном реестре изобретений Российской Федерации.
Теоретическая значимость исследования. Изучены патогенетические взаимосвязи между структурой и функцией эзофагогастродуоденального комплекса и их трансформация у больных ЦП с риском развития кровотечения из ВРВП. Оценены факторы риска кровотечений из ВРВП и продемонстрировано, что наличие гастроэзофагеального рефлюкса приводит к воспалительным изменениям в пищеводе и желудке, в результате чего возрастает риск угрозы кровотечения. Оценена трансформация функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса после оперативного лечения; показано, что восстановление арефлюксной кардии, устранение гастроэзофагеального рефлюкса и разобщение вен пищеводно-желудочного перехода снижают риск развития кровотечения в 4 раза.
Практическая значимость исследования. Уточнены показания к азигопортальному разобщению вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии. Индивидуализированы алгоритмы и сроки проведения предоперационной подготовки. Обоснована клиническая и экономическая целесообразность хирургической профилактики кровотечений из ВРВП. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 280 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (73 источника на русском и 101 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 3 схемы, 50 рисунков, 64 таблицы.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
В соответствии с поставленной целью и задачами были обследованы 53 больных ЦП, находившихся на лечении в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ) в 1998-2008 годах. В дальнейшем в сроки с 2008 по 2010 годы пациенты наблюдались в Муниципальном учреждении здравоохранения городская больница № 2 «Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения» (МУЗ городская больница № 2 «КМЛДО»).
В 1-ю группу (28 человек) вошли больные, у которых установлен диагноз ЦП различной этиологии, получавшие консервативное лечение по месту жительства, в анамнезе которых отмечались эпизоды кровотечений из ВРВП; в дальнейшем они были прооперированы в РЦФХГ. 2-я группа (25 человек) - пациенты со сходной этиологией ЦП и анамнезом заболевания, сопоставимой с 1-ой группой выраженностью портальной гипертензией и стадиями ВРВП; по различным причинам не были прооперированы. Контрольную группу составили 30 добровольцев (15 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 21 до 49 лет - студенты и коллеги, у которых по результатам исследований не было выявлено патологии внутренних органов.
В 1-ой группе больных подавляющее большинство пациентов имели однократный эпизод или повторные кровотечения из ВРВП и желудка, что достоверно выше, чем у пациентов 2 -ой группы (75% и 28%, р<0,05). Среднее количество кровотечений в анамнезе пациентов 1-ой группы составило 2 ± 0,1, а во 2-ой группе 1,7 ± 0,2, у всех обследованных пациентов - 1,9 ± 0,2. Подобное осложнение отмечалось в основном у лиц трудоспособного возраста, что имеет важное социально-экономическое значение (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных по количеству кровотечений в анамнезе _пациентов циррозом печени__
Количество кровотечений Группы Итого
1 группа, п=28 (%) 2 группа, п=25 (%)
Отсутствовали 7 (25,0) 18(72,0)* 25 (47,2)
Отмечались в анамнезе 21 (75,0) 7 (28,0)* 28 (52,8)
Всего 28(100%) 25(100%) 53(100%)
Примечание: * представлены достоверные отличия (р<0,05) от 1-ой
группы больных.
Всем пациентам проводились лабораторные исследования, включающие в себя маркеры вирусных гепатитов для выявления этиологии ЦП, общий и биохимический анализы крови, на основании которых диагностировали синдромы гиперспленизма, цитолиза, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности; оценивали состояние свертывающей системы крови. Проводился скрининговый тест на онкопатологию печени - альфа-фетопротеин (АФП). Инструментальные методы обследования позволяли выявить наличие или отсутствие очаговых образований, изменение размеров, контуров, структуры печени, внутри и внепеченочных желчных протоков, проходимость и размеры воротной и селезеночной вен, а так же наличие сосудистых коллатералей и свободной жидкости в брюшной полости (асцит), как признаков портальной гипертензии. Фиброгастродуоденоскопия выявляла степень и выраженность ВРВП и желудка, эрозивно - язвенные поражения. Кроме того проводилась суточная рН-метрия, рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ с барием для уточнения наличия гастроэзофагеального рефлюкса, недостаточности кардии и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Проявления печеночной энцефалопатии (ПЭ) были подтверждены тестом связи чисел (ТСЧ), а качество жизни изучалось по опросникам MOS-SF-36 (Medical Outcomes
Study 36- Item Short- From Health Survey), GIQLI (Gastro-Intestinal Quality of Life Index) и визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в первые дни обращения, после операции (1 месяц, 1-3, 3-12 месяцев, 1-1,5, 1-2, 2-3 года, от Ъ-<\ лет и более 4-х лет). Пациенты осматривались смежными специалистами (кардиологом, неврологом, эндокринологом, урологом, гинекологом) для исключения или подтверждения сопутствующих заболеваний.
Статистическую обработку полученных данных производили на IBM - совместимом компьютере на базе Intel Pentium IV с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel и программы «Статистика-6» для Windows ХР (версия 2002).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ
При эндоскопическом исследовании было выявлено, что у пациентов 1-ой группы достоверно чаще встречался эрозивный эзофагит (46,4% и 16,0%, р < 0,05) по сравнению с больными 2-ой группы. Степень ВРВП была достоверно выше у больных ЦП 2-ой группы по сравнению с 1-ой группой (92,0% и 67,9% соответственно, р < 0,05). Пациенты с ВРВП I степени не были включены в исследование, они требовали дальнейшего наблюдения и консервативного лечения. Застойная гастропатия (одно из проявлений синдрома портальной гипертензии) достоверно чаще выявлялась у больных 1-ой группы (75,0% и 44,0%, р<0,05), что требовало проведения консервативных мероприятий в качестве предоперационной подготовки у всех пациентов. В качестве оценки риска развития кровотечения использовался индекс NIEC. При сравнении медиан индекса NIEC у пациентов ЦП, видно, что вероятность риска кровотечения у больных ЦП с классом А по Child - Pugh в 1-ой группе больных достоверно выше, чем во 2 -ой группе (23,3% и 14,8 % кровотечений в год,
р < 0,05). При циррозе класса В по Child - Pugh, риск кровотечений в течение года из ВРВП составил 37,8%, а при классе С по Child - Pugh-более 40% в обеих группах. Среднее значение индекса NIEC у больных ЦП 1-ой группы составил 37,96 ± 0,9, что соответствует 5-ой группе риска, среднее значение индекса NIEC у больных 2-ой группы составило 34,63 ± 1,0, что соответствует 4-ой группе риска (таблица 2).
Таблица 2
Медианы индекса NIEC у пациентов циррозом печени
Индекс NIEC 1 группа (п=28) 2 группа (n=25)
min Q 0,25 Me Q 0,75 max min Q 0,25 Me Q 0,75 max
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Класс А по Child -Pugh 27,1 28,7 30,3 33,5 33,5 27,1 27,1 27,1* 30,0 30,0
Класс В по Child-Pugh 33,6 35,9 37,8 40,0 42,1 33,6 36,8 36,8 36,8 36,8
Класс С по Child -Pugh 43,3 44,3 46,5 46,5 46,5 43,3 43,3 44,9 46,5 46,5
* представлены достоверные отличия (р<0,05) от 1-ой группы больных.
Снижение давления в портальной системе является одним из основных патогенетических звеньев в лечении ЦП и предупреждении кровотечения из ВРВ. Пациенты, находящиеся на диспансерном наблюдении, получали не селективные бета-блокаторы, у одной трети наших пациентов с ЦП и кровотечениями из ВРВП в анамнезе их применение было не возможным из-за наличия противопоказаний поэтому прием бета- блокаторов не являлся основным и надежным методом снижения портального давления.
Необходимость постоянного приема препаратов (в частности бета-адреноблокаторов) у больных ЦП поставила перед нами проблему
компласнтности. Были разработаны критерии комплаентности на основании опроса и анкетирования пациентов (все пациенты были разделены на 2 группы - комплаентные (19 больных) и не комплаентные (34 пациента)). Не комплаентность явилась одним из предрасполагающих факторов в проведении хирургического лечения в качестве профилактики кровотечений из ВРВП.
На основании оценки мнения не комплаентных пациентов о необходимости и важности комплексной терапии нами было выявлено, что большинство больных считали необходимым прием только гепатопротекторов курсами 2-3 раза в год - 15 (44,1%) человек, 10 (29,4%) считали необходимым прием гепатопротекторов и антисекреторных препаратов, 6 (17,6%) - прием гепатопротекторов и слабительных (лактулоза), 3 (8,8%) - прием гепатопротекторов и мочегонных препаратов, и ни один пациент не считал прием бета - блокаторов необходимым, то есть такое грозное осложнение портальной гипертензии как кровотечение из ВРВП игнорировали 64,2% обследованных нами больных ЦП. У не комплаентных больных чаще отмечались эрозивно-язвенные поражения пищевода и желудка, асцит, ПЭ, гастропатия.
При изучении качества жизни было выявлено, что у больных 1-ой группы отмечены достоверно более низкие значения параметров КЖ по шкале «ролевое физическое функционирование», по сравнению с пациентами 2-ой группы (р<0,05). С учетом неоднократных кровотечений в анамнезе и частых госпитализаций в стационары у лиц трудоспособного возраста в 1-ой группе показатели «ролевого эмоционального функционирования» были достоверно ниже, чем у больных 2-ой группы (р < 0,05).
Предоперационная подготовка, считалась эффективной и оперативное лечение проводилось при достижении следующих
показателей: эритроциты не ниже 2,0 х 1012/л, гемоглобин не ниже 85 г/л, тромбоцитами не ниже 30 тыс.; билирубин общий не выше 25 мкмоль/л, альбумин не ниже 30-32 г/л, протромбиновый индекс не ниже 60%, гаммаглутамштгранспептидаза не выше 65 Ед/л, щелочная фосфатаза не выше 132-140 Ед/л, AJIT и ACT не выше 3-х норм; при эпителизации эрозивно - язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки; коррекция асцита до минимальных значений; ПЭ не выше 0-1 стадии.
В плане предоперационной подготовки были использованы гепатопротекторы, в частности, S-адеметионин и УДХК. Снижение билирубина и его фракций, цитолиза и холестаза при приеме S-адеметионина отмечалось в 2 раза уже через 2 недели постоянного приема препарата, а к 4-ой неделе лечения у большинства больных приходило к нормальным значениям, а при приеме УДХК достоверное снижение показателей наблюдалось только к 4-ой неделе лечения (р < 0,05).
Проведенный нами клинико-экономический анализ эффективности предоперационной подготовки больных ЦП показал, что целевые значения биохимических показателей достигаются обоими препаратами, но S-адеметионином за 14 дней, а УДХК за 1 месяц (с улучшением показателей КЖ). При этом стоимость 2 недель предоперационной подготовки S-адеметионином на 10,6% выше, чем УДХК, но целевые значения при подготовке S-адеметионином в эти сроки сопровождаются повышением показателей КЖ. Нормализации биохимических показателей при приеме УДХК за 14 дней не наступает, при этом показатель затраты-полезность при подготовке УДХК повышается на 5% (таблица 3).
Таблица 3
Медико-экономическая эффективность предоперационной подготовки гепатопротекторами
Параметры Б-адеметионин за 2 недели приема в УДХК за 2 недели приема в дневном стационаре УДХК через 4 недели приема в
дневном условиях
стационаре поликлиники
Удельные прямые
затраты, (руб.) в 51490 46 008 9 910,2
расчете на 1 пациента
Качество жизни
(<5АЬУ):
□ до лечения 0,56 0,59 0,59
□ после лечения 0,73* 0,62 0,75**
□ приращение 0,17Л 0,03 0,16Л
Показатель
Затраты/полезность 70 534 74 206 13 214
Итого - 87 420
Примечание: звездочкой (*) отмечены достоверные (р<0,05) отличил от показателей качества жизни до лечения 8-адеметиошшом, (**) -достоверные отличия (р<0,05) от показателей качества жизни до лечения УДХК, (Л) -достоверные отличия приращения качества жизни от значения через 2 недели лечения УДХК.
В ходе комплексной оценки класса ЦП, морфофункционального состояния пищеводно-желудочного перехода были уточнены показания к оперативному лечению больных ЦП: 1) наличие ВРВП П-1У степени с маркерами высокого риска возникновения первого эпизода кровотечения (вишнево-красные пятна - «варикоз на варикозе», эрозивный рефлюкс-эзофагит); 2) пациенты с ВРВП П-1У степени с кровотечениями в анамнезе; 3) ВРВП П-1У степени без кровотечения в анамнезе, но с ПЭ 1 стадии, затрудняющей регулярный прием лекарственных препаратов; 4) пациенты с ВРВП Н-1У степени, не принимающие более 50% назначенных препаратов по субъективным причинам или при наличии противопоказаний со стороны других органов и систем; 5) пациенты
трудоспособного возраста с ВРВП III—IV степени и компенсированным ЦП, отказывающиеся от регулярного приема бета - блокаторов и настаивающие на проведении оперативного лечения.
К абсолютным противопоказаниям относились: 1) трансформация заболевания в подтвержденный цирроз-рак печени; 2) печеночная энцефалопатия III-IV стадии.
Относительными противопоказаниями считались: 1) декомпенси-рованный ЦП; 2) высокая степень активности патологического процесса в печени (по данным клинико-биохимического и/или гистологического исследования); 3) печеночная энцефалопатия II стадии; 4) анемия тяжелой степени; 5) выраженная тромбоцитопения (ниже 30-109/л); 6) острые интеркуррентные инфекции; 7) декомпенсированные сопутствующие заболевания других органов
Предоперационная подготовка, считалась эффективной и оперативное лечение проводилось при достижении следующих показателей: 1) эритроциты не ниже 2,0х1012/л, гемоглобин не ниже 85 г/л, тромбоцитами не ниже 30 тыс; 2) билирубин общий не выше 25 мкмоль/л, альбумин не ниже 30-32 г/л, ПТИ не ниже 60%, ГГТ не выше 65 Ед/л, ЩФ не выше 132-140 Ед/л, AJIT и ACT не выше 3-х норм; 3) эпителизация эрозивно - язвенных поражений пищевода, желудка и ДПК; 4) коррекция асцита до минимальных значений; 5) ПЭ не выше 0-1 стадии.
Профессорами В.И. Оноприевым и В.М. Дурлештером (1998г.) разработаны и внедрены в практику 2 новые технологии операций азигопортального разобщения. Суть первого способа состоит в следующем: ССПВ выполняется из абдоминального доступа, при этом производят продольную миотомию пищеводно-желудочного перехода с выделением подслизистого слоя, после чего выполняют циркулярное прошивания расширенных варикозных вен на всем протяжении миотомии,
затем, ушив миотомную рану, формируют арефлюксную кардию (рисунок А, Б, В). При выраженном склеротическом процессе в подслизистом слое и невозможности его широкого циркулярного выделения выполняют продольную внеслизистую миотомию, выделяют слизисто-подслизистый слой на расстоянии 3-4 см от кардии с полным его пересечением (рисунок Г), затем перевязывают ВРВ слизисто-подслизистого слоя и восстанавливают анастомозом «конец в конец» с захватом расширенных вен, затем формируют арефлюксную кардию (рисунок В).
Рис. 1. Этапы операции азигопортального разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии по В.И. Оноприеву.
А - Деваскуляризация пищеводно-желудочного перехода по прецизионной технологии суперселективной проксимальной ваготомии; Б - Продольная внеслизистая миотомия и циркулярное прошивание варикозно- расширенных вен пищевода; В - Формирование арефлюксной кардии. Окончательный вид; Г— Продольная внеслизистая миотомия пищеводио-желудочного перехода, циркулярное выделение и поперечное пересечение слизисто-подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода: 1 - полностью пересеченный слизисто-подслизистый слой пищевода; 2 - варикозно-расширенные вены подслизистого слоя пищевода.
После предложенной технологии у больных 1-ой группы клинические проявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (изжога, отрыжка, горечь во рту) уменьшались, через 1 год практически не беспокоили пациентов, редко появлялись в течение всего периода наблюдения, частота их была достоверно ниже, чем до операции, то есть фактор риска развития кровотечения из ВРВП - гастроэзофагеальный рефлюкс был надежно устранен в ходе оперативного лечения. Динамика синдромов холестаза, цитолиза, а так же показатели белково -синтетической функции печени зависели от течения ЦП. Предложенную нами технологию азигопортального разобщения вен дополняли спленэктомией (при выраженном синдроме гиперспленизма), которая приводила к улучшению показателей OAK, субъективного состояния больных ЦП и снижала проявления симптомов портальной гипертензии.
Арефлюксность кардии, уменьшение выраженности воспалительных изменений в пищеводе и желудке, а так же уменьшение диаметра вен на 1-2 степени в течение 2-х лет послеоперационного наблюдения были подтверждены нами по результатами ЭФГДС, рентгенологического исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом и суточной рН - метрии.
Воспалительные изменения пищевода отсутствовали у всех оперированных больных в течение 2-х лет после оперативного лечения, затем через 2,1-4 года у 4,5% - 12,5% больных были выявлены недостаточность кардии и катаральный эзофагит, что было достоверно ниже частоты аналогичных показателей до операции и у не оперированных пациентов, у 8,0 - 42,0% которых во все сроки наблюдения имелись эрозии в пищеводе (р < 0,05). До года после операции ВРВП не превышали 1-2 степени, затем диаметр увеличивался, но 3-я
степень ВРВП встречалась в 3-7 раз реже в сравнении с размерами до операции и у не оперированных больных.
Медиана индекса МЕС (вероятность угрозы развития кровотечения) у больных до операции соответствовало 5 -ой группе риска, затем во всех периодах после операции снижалась в 2 раза (соответствовала 14,8% кровотечений в год), тогда как у не оперированных пациентов увеличивалась в 2 раза и соответствовала 4 - 5-ой группам риска (37,8% кровотечений в год). Вероятность развития кровотечения снижалась в 2 раза после азигопортального разобщения.
У 14,3% пациентов после операции в течение 4-х лет наблюдения зарегистрирован рецидив кровотечения, в группе не оперированных больных в тс же сроки - 64% (р < 0,05). Таким образом, предложенные нами методики разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с формированием арефлюксной кардии уменьшают риск развития кровотечения из вен пищевода у больных ЦП.
Данные УЗИ исследования выявили более выраженное развитие венозных коллатералей после оперативного лечения, тромбозы (11,1%), абсцессы (14,8% в сроки до 3-х месяцев) на ранних этапах послеоперационного периода.
Оценка нервно - психического статуса больных показала, что хирургическое вмешательство усугубляет проявления ПЭ у больных ЦП в ранние сроки послеоперационного наблюдения, а затем не влияет на состояние печени, не осложняет течение ЦП и не влияет на проявления ПЭ.
Через 1,1 год и во все дальнейшие сроки наблюдения после операции было отмечено достоверное повышение большинства показателей физического и психического здоровья больных, уменьшение выраженности болевого синдрома, уменьшение беспокойства по поводу
своего здоровья, повышение социальной роли (интеграции), субъективное улучшения общего состояния и повышения индекса качества жизни (ИКЖ) в 1-ой группе, по сравнению с дооперационным уровнем и со 2-ой группой. 2 оперированные пациентки смогли самостоятельно родить здоровых детей.
В результате клинико-экономического анализа было продемонстрировано, что при проведении предложенного нами метода хирургического лечения в течение 1-го года послеоперационного наблюдения 58,4% средств бюджета уходит на лечение в хирургическом стационаре. В первый год послеоперационного периода расходы на лечение больных ЦП превышают на 16,8% стоимость лечения не оперированных больных. Однако с экономической точки зрения на пациентов 1 группы на втором году после операции затрачивается в 1,6 раз меньше средств, они имеют меньше рецидивов кровотечений, а, значит, реже лечатся в стационарах (таблица 4).
Таблица 4
Медико-экономическая эффективность операции азигопортального разобщения и формирования арефлюксной кардии в отдаленном послеоперационном периоде в течение 2 года
Параметры 1 группа, п=24 2 группа, п=14
Удельные прямые затраты, (руб.) 103 222 160 985
в расчете на 1 пациента
Качество жизни (С>АЬУ):
□ до лечения 0,61 0,61
□ после лечения 0,68 0,55*
О приращение 0,07 -0,06**
Показатель
Затраты/полезность 151 797 292 700*
Примечание: звездочкой (*) отмечены достоверные (р < 0,05) отличия от показателей 1 группы, (**) - достоверные отличия (р < 0,05) приращения качества жизни от показателей 1 группы.
Стоимость реабилитационных мероприятий для достижения стойкой ремиссии в 1-й год на 5,2% ниже у больных 1-ой группы, (р<0,05). 2-ой год после азигопортального разобщения сопровождается в 2 раза большим снижением затрат на достижение ремиссии по сравнению с больными 2-ой группы (р < 0,05). 2-ой год лечения и наблюдения больных ЦП. показал, что стоимость 2-го года безрецидивного течения ЦП у больных 1-ой группы (после проведенного оперативного лечения) в 2 раза ниже, чем у больных 2-ой группы с консервативным лечением, (р < 0,05). Стоимость реабилитационных мероприятий для достижения стойкой ремиссии на 2-ой год после азигопортального разобщения снижается на 26,1% по сравнению с 1-м годом реабилитации, (р < 0,05). Стоимость 2-го года консервативных мероприятий для обеспечения безрецидивного течения заболевания 2-ой группы пациентов ЦП в 1,4 раза (на 29,4% больше) выше стоимости 1-го года лечения таких же пациентов, (Р < 0,05).
ВЫВОДЫ
1. Первичная профилактика кровотечений из ВРВП бета-адреноблокаторами у 26,4% пациентов с циррозом печени противопоказана в связи с сопутствующей патологией (у 20,7% больных сахарный диабет, у 5,7% хроническая обструктивная болезнь легких); 64,2% больных ЦП, получающих бета-адреноблокаторы, некомплаентны. Медикаментозная профилактика у 52,8% больных ассоциирована с кровотечениями из ВРВП в сочетании с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, нарушением замыкательной функции кардии и воспалительными изменениями в слизистой оболочке пищевода и желудка.
2. У некомплаентных пациентов ЦП, в сравнении с комплаентными, чаще диагностируются эрозивный эзофагит (у 44,1% против 10,5%, р<0,05), эрозивно-язвенные поражения слизистой желудка и ДПК (у 94,1 против 10,5%, р < 0,05), асцит (у 73,5% против 21,0%, р < 0,05), реже при приеме бета-адреноблокаторов снижается АД до целевых значений (у 35,3%) против 94,7%, р < 0,05), реже встречаются минимальные проявления ПЭ (у 47,1 против 100%, р < 0,05)
3. Коррекция синдрома холестаза (билирубин не выше 25 мкмоль/л, ГТТ не выше 65 Ед/л, ЩФ не выше 132-140 Ед/л) и цитолиза (АЛТ и АСТ не выше 3-х норм) достигаются за 14 дней терапии 8-адеметионином и за 28 дней УДХК; при предоперационной подготовке Б-адеметионином показатель «затраты-полезность» на 19,3 % ниже, чем при подготовке УДХК (р < 0,05).
4. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии способствует устранению патологического гастроэзофагеального рефлюкса, в 4 раза снижает частоту рецидивов кровотечений из ВРВП, способствует повышению КЖ пациентов.
5. Операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии сопровождаются ранней послеоперационной летальностью у 3,6% больных, развитием ранних послеоперационных осложнений (абсцессы у 14,8%, тромбозы воротной вены у 11,1%). В течение 4-х и более лет наблюдения общая летальность составляет 15,0%, частота рецидивов кровотечений - 14,3%.
6. У больных, перенесших операцию азигопортального разобщения, показатель «затраты-полезность» в 1-й год лечения в 1,2 выше, чем у не оперированных пациентов, а через 2 года после хирургического лечения снижается в 1,9 раз при достоверном повышении уровня КЖ.
7. Показатель «затраты/эффективность в группе оперированных пациентов» в 1-й год после операции ниже на 5,2%, чем у лиц, получающих медикаментозную профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода; на 2-м году послеоперационного периода - в 2 раза ниже. Стоимость реабилитационных мероприятий на 2-ой год после азигопортального разобщения снижается на 26,1% по сравнению с 1-м годом реабилитации.
РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Усова O.A., Ключников О.Ю., Голуб Е.А. Азигопортальное разобщение с формированием арефлюксной кардии - операция выбора при подпеченочной портальной гипертензии // Ремедиум Приволжья. Гастроэнтерология: материалы гастроэнтерологической конференции. - 2006. - С. 182-184.
2. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Усова O.A., Голуб Е.А., Ключников О.Ю. Современные технологии хирургической профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии,- 2006. - Т. XVI, №5. - С. 10. Материалы XI Российской гастроэнтерологической недели.
*3. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Усова O.A., Ключников О.Ю., Голуб Е.А. Азигопортальное разобщение с формированием арефлюксной кардии - операция выбора при варикозном расширении вен пищевода // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2007, № 5. - С. 9-12.
4. Усова O.A., Голуб Е.А., Корочанская Н.В., Дурлештер В.М. Качество жизни больных циррозом печени после операций азигопортального разобщения // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск: Проблемы гастроэнтерологии Юга России. Материалы Всероссийской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Шестой конференции гастроэнтерологов ЮФО. - 2007. - С. 141-144.
5. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Усова O.A., Голуб Е.А., Ключников О.Ю. Трансформация качества жизни больных циррозом печени после азигопортального разобщения на различных этапах послеоперационной реабилитации // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XII Российской Конференции «Гепатология сегодня». - 2007. - Т. XVII, №1,-С. 11.
6. Усова O.A., Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Голуб Е.А., Ключников О.Ю. Эффективность операций азигопортального разобщения при циррозах печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы XIII Российской Гастроэнтерологической недели. - 2007. - Т. XVII, №5. - С. 96.
7. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В, Усова O.A., Голуб Е.А. Азигопортальное разобщение с созданием арефлюксной кардии с лечении больных циррозом печени // Материалы первой международной конференции по торакоабдоминальной хирургии. - 2008. - С. 146.
8. Ключников О.Ю., Усова O.A., Голуб Е.А. Операции азигопортального разобщения в лечении варикозных гастроэзофагеальных вен // Гастроэнтерология Юга России. Материалы Всероссийской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Седьмой конференции гастроэнтерологов ЮФО. - 2008. - С. 163-166.
9. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Усова O.A., Голуб Е.А. Операции азигопортального разобщения, как метод хирургической профилактики и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и кардии // Вестник хирургической гастроэнтерологии, I съезд Российского общества хирургов гастроэнтерологов. - 2008. - №4. - С.137.
10. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Ключников О.Ю., Усова O.A., Голуб Е.А. Предоперационная подготовка и послеоперационная реабилитация пациентов с циррозом печени, после азигопортального разобщения варикозных гастроэзофагеальных вен // Гастроэнтерология Юга России. Материалы Всероссийской гастроэнтерологической конференции с международным участием и Восьмой конференции гастроэнтерологов ЮФО. - 2009. - С. 139-144.
11. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Усова O.A., Голуб Е.А. Хирургическая и медикаментозная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода // Вестник хирургической гастроэнтерологии. Материалы конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии». - 2010. №3. - С. 120.
*12. Корочанская Н.В., Дурлештер В.М., Усова O.A., Голуб Е.А., Мурашко Д.С. Клинико-экономическая эффективность предоперационной подготовки больных циррозом печени // Кубанский научный медицинский вестник. - 2010. - №7(121). - С. 86-91.
*13. Дурлештер В.М., Корочанская Н.В., Голуб Е.А., Усова O.A. Отдаленные результаты операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии у больных с циррозом печени и варикозно-расширенными венами пищевода // Кубанский научный медицинский вестник, 2011г. в печати.
* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.
Подписано к печати 17.02.2011 г.
Тираж 100 экз. Заказ № 57 Отпечатано в ООО "Ризограф" г. Краснодар, ул. Коммунаров, 31
Оглавление диссертации Голуб, Екатерина Андреевна :: 2011 :: Краснодар
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. Медикаментозное и хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени (обзор литературы).
1.1. Эпидемиология, клиническая и социальная значимость циррозов печени в Российской Федерации и в мире.
1.2. Факторы риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
1.3. Медикаментозная профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
1.4. Хирургическое лечение и профилактика кровотечений из варикозно расшриренных вен пищевода у больных циррозом печени.
1.4.1. Лечение острого кровотечения.
1.4.2. Хирургическая профилактика кровотечения из ВРВП.
Вывод.
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Вводные замечания (специфика задач и цели, определившие методы исследования).
2.2. Общая характеристика обследованных групп больных.
2.3. Клиническая характеристика обследованных групп больных.
2.4. Методы исследования.
2.4.1.Общеклинические методы.
2.4.2. Оценка состояния функций печени.
2.4.3. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
2.4.4. Эзофагогастродуоденоскопия.
2.4.5.Суточное интраэзофагеальное рН-мониторирование.
2.4.6. Контрастная рентгеноскопия эзофагогастродуоденального комплекса с видеосъемкой.
2.4.7. Методика оценки качества жизни.
2.5. Методы лечения.
2.5.1. Консервативное лечение.
2.5.2. Хирургический способ лечения.
2.6. Методы статистической обработки.
Вывод.
ГЛАВАЗ. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫМИ ВЕНАМИ ПИЩЕВОДА.
3.1. Клиническая характеристика больных циррозом печени.
3.2. Лабораторные показатели пациентов циррозом печени.
3.3. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.4. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
3.5. Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных циррозом печени.
3.6. Результаты суточного рН-мониторирования больныхциррозом печени. печени.
3.8. Показатели качества жизни больных циррозом печени
3.9. Медикаментозное лечение как этап предоперационной подготовки больных циррозом печени.
3.9.1. Патогенетическое обоснование лечебных мероприятий в зависимости от выделенных лабораторных синдромов.
3.9.2. Инфузионно-трансфузионная терапия.
3.9.3. Лечение синдрома портальной гипертензии.
3.9.4. Лечение асцита и профилактика спонтанного бактериального перитонита.
3.9.5. Профилактика и лечение печеночной энцефалопатии.
3.9.6. Лечение эрозивно- язвенных поражений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов циррозом печени.
ЗЛО. Оценка комплаентности пациентов циррозом печени в предоперационном периоде.
3.11. Анализ затраты - полезность предоперационной подготовки пациентов циррозом печени.
Вывод.
ГЛАВА 4. ТЕХНОЛОГИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН
ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА
4.1. Индивидуализированные показания к хирургическому лечению варкозно- расширенных вен пищевода и желудка больных циррозом печени.
4.2 Технология хирургического лечения — азигопортального разобщения вен пищеводно- желудочного перехода больных циррозом печени.
Вывод.
ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ С ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫМИ
ВЕНАМИ ПИЩЕВОДАМИ И ПРИНЦИПЫ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ.
5.1 Результаты хирургического лечения больных циррозом печени.
5.1.1. Клиническая характеристика пациентов.
5.1.2. Лабораторные показатели пациентов циррозом печени.
5.1.3. Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
5.1.4. Общая оценка результатов применения новых технологий азигопортального разобщения.
5.1.5. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
5.1.6. Рентгенологическая характеристика пищеварительной трубки больных циррозом печени после азигопортального разобщения с созданием арефлюксной кардии.
5.1.7. Трансформация параметров суточной рН-метрии больных циррозом печени в зависимости от сроков послеоперационного наблюдения.
5.1.8. Оценка нервно - психического статуса больных циррозом печени в различные сроки послеоперационного периода.
5.1.9. Трансформация качества жизни больных циррозом печени после оперативного лечения.
5.2. Послеоперационная реабилитация больных циррозом печени.
5.3. Анализ клинико-экономической эффективности операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии пациентов циррозом печени и последующих реабилитационных мероприятий.
5.3.1. Расчет средней стоимости лечения пациентов циррозом печени.
5.3.2. Анализ «затраты-полезность(утилитарность)».
5.3.3. Анализ «затраты-эффективность».
Вывод.
ГЛАВА 6. КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ И МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ (ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
РЕЗУЛЬТАТОВ).
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Голуб, Екатерина Андреевна, автореферат
Актуальность. Цирроз печени (ЦП) занимает 4-ое место среди причин госпитализации и утраты трудоспособности населения в возрасте 20-60 лет [Б.Н. Левитан, А.В. Дедов; 2002]. В связи с этим, задача увеличения продолжительности жизни больных ЦП остается чрезвычайно важной медико-социальной проблемой.
ЦП, включая цирроз-рак, являются причиной 85-90% летальных исходов при хронических заболеваниях печени [А.И. Хазанов, 2004]. Наиболее частыми причинами смертности при ЦП выступают такие осложнения как: кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), печеночно-клеточная недостаточность, спонтанный бактериальный перитонит.
Кровотечения из ВРВП относятся к частым причинам кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Частота обнаружения ВРВП у больных ЦП колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [А.К.Ерамишанцев, 2001; Н.Н.Крылов, 2001; А. БероЬ й а1., 2001; В.Ятх ег а1., 2001; С.УШапиеуа е! а1., 2001]. У большинства пациентов с ВРВП развивается рефлюкс-эзофагит, обусловленный нарушением сократительной способности мускулатуры полых органов, рефлюксом содержимого желудка в пищевод и нарушением сосудистой трофики. При отсутствии рефлюкс-эзофагита, по данным А.Г.Шерцингера (1986), пищеводно-желудочные кровотечения возникали только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени - в 58,3%, тогда как при эзофагите средней степени - в 90,6% [М.Д. Ханевич и соавторы, 2003г.]. Гастроэзофагеальный рефлюкс способствует развитию воспалительных изменений в слизистой оболочке пищевода и кардиальном отделе желудка, истончению эпителия, образованию эрозий и возникновению кровотечений; поэтому профилактика кровотечений из ВРВП должна включать в себя формирование арефлюксной кардии.
На протяжении многих лет разработана целая серия малоинвазивных и больших абдоминальных вмешательств в лечении портальной гипертензии и ее осложнений. Все они представляются технически сложными в выполнении и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью, неудовлетворительными отдаленными результатами (повторные рецидивирующие кровотечения). Профессорами В.И. Оноприевым и В.М. Дурлештером (1998г.) разработаны и внедрены в практику 2 новые технологии операций азигопортального разобщения: 1) суперселективная проксимальная ваготомия (ССПВ), продольная внеслизистая миотомия с прошиванием вен пищеводно-желудочного перехода, формирование арефлюксной кардии; 2) ССПВ, полное поперечное пересечение пищевода с последующим анастомозированием, создание арефлюксной кардии. При спленомегалии с выраженным синдромом гиперспленизма дополнительно проводится спленэктомия.
Вместе с тем остаются недостаточно разработанными алгоритмы предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации больных с ЦП и ВРВП (с угрозой или ранее состоявшимся кровотечением), сроки, показания и противопоказания к хирургическому лечению.
В связи с этим представляется необходимым уточнение показаний к оперативному лечению, комплексная оценка клинических, морфологических и функциональных результатов новых технологий хирургической профилактики кровотечений из ВРВП, разработка оптимальной тактики ведения больных в до- и послеоперационном периодах.
Цель исследования: повысить эффективность комплексного хирургического и медикаментозного лечения больных с ЦП, осложненного портальной гипертензией и угрозой или ранее состоявшимся кровотечением из ВРВП, на основе уточнения показаний к оперативному лечению, оптимизации предоперационной подготовки и послеоперационной реабилитации.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность медикаментозной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП.
2. Изучить влияние комплаентности пациентов на особенности течения ЦП и эффективность предоперационной подготовки.
3. Провести сопоставительный анализ клинической и экономической эффективности предоперационной подготовки у пациентов, получавших препараты урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) и 8 -адеметионина.
4. Уточнить показания, противопоказания к выполнению операции азигопортального разобщения вен пищевода и желудка.
5. Оценить ближайшие и отдаленные клинические, морфологические и функциональные результаты операции азигопортального разобщения вен пшцеводно-желудочного перехода с формированием арефлюксной кард ии.
6. Провести сопоставительный анализ клинико-экономической эффективности оригинальной операции в сравнении с неоперированными больными.
Новизна результатов исследования В настоящей работе впервые: 1) уточнены и индивидуализированы показания, противопоказания к проведению операции азигопортального разобщения у пациентов ЦП с ВРВП;
2) оптимизированы алгоритмы предоперационной подготовки больных с ЦП с угрозой возникновения (рецидива) кровотечения из ВРВП;
3) оценены ближайшие и отдаленные клинико-морфологические, функциональные результаты, а также качество жизни пациентов ЦП до операции и после предложенного хирургического лечения в сравнении с не оперированными больными;
4) дан сравнительный анализ клинико-экономической эффективности азигопортального разобщения вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии и консервативного ведения больных ЦП.
В работе используются изобретения по патентам № 2220663 от
10.01.2004г. и № 2223696 от 20.01.2004г., зарегистрированными в
Государственном реестре изобретений Российской Федерации.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Медикаментозная профилактика кровотечений из ВРВП бета -адреноблокаторами у 26,4% больных противопоказана в связи с наличием сопутствующей патологии, сопровождается развитием (рецидивом) кровотечений у 52,8% пациентов с ЦП в течение 5 лет наблюдения.
2. Операция азигопортального разобщения обеспечивает надежный гемостаз, не нарушает парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости, что в послеоперационном периоде уменьшает вероятность гастростаза (до 25%); формирование арефлюксной кардии предотвращает патологический гастроэзофагеальный рефлюкс, ответственный за эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода.
3. После применения прецизионной хирургической технологии и поэтапной послеоперационной реабилитации кровотечения из ВРВП наблюдаются в 4 раза реже, чем у не оперированных пациентов. Показатель «затраты/полезность» в 1-й год после операции выше, чем у неоперированных больных в 1,2 раза при практически неизменном уровне КЖ, а через 2 года после хирургического лечения этот показатель у оперированных пациентов снижается в 1,9 раз, при достоверном повышении уровня КЖ по сравнению с консервативным ведением больных (р<0,05).
Теоретическая значимость. Изучены патогенетические взаимосвязи между структурой и функцией эзофагогастродуоденального комплекса и их трансформация у больных ЦП с риском развития кровотечения из ВРВП. Оценены факторы риска кровотечений из ВРВП и продемонстрировано, что наличие гастроэзофагеального рефлюкса приводит к воспалительным изменениям в пищеводе и желудке, в результате чего возрастает риск угрозы кровотечения. Оценена трансформация функционального состояния эзофагогастродуоденального комплекса после оперативного лечения; показано, что восстановление арефлюксной кардии, устранение гастроэзофагеального рефлюкса и разобщение вен пищеводно-желудочного перехода снижают риск развития кровотечения в 4 раза.
Практическая значимость. Уточнены показания к азигопортальному разобщению вен пищеводно-желудочного перехода с созданием арефлюксной кардии. Индивидуализированы алгоритмы и сроки проведения предоперационной подготовки. Обоснована клиническая и экономическая целесообразность хирургической профилактики кровотечений из ВРВП. Оптимизированы схемы послеоперационного ведения больных.
Практическое использование результатов исследования
По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 статьи в центральной печати.
Материалы собственных исследований доложены на:
1. I Всероссийской гастроэнтерологической конференции с международным участием и VII конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Железноводск, апрель 2008г.)
2. I съезд Российского общества хирургов гастроэнтерологов, (Геленджик, ноябрь 2008г.)
3. II Всероссийской гастроэнтерологической конференции с международным участием и VIII конференции гастроэнтерологов Южного федерального округа (Ессентуки, апрель 2009г.) Полученные результаты используются при преподавании на кафедре хирургии №1 факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Кубанского государственного медицинского университета.
Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своим учителям - доктору медицинских наук профессору Владимиру Моисеевичу Дурлештеру и доктору медицинских наук профессору Наталье Всеволодовне Корочанской за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллег и сотрудников Муниципального учреждения здравоохранения городская больница №2 «Краснодарского многопрофильного лечебно-диагностического объединения» (МУЗ городская больница №2 «КМЛДО») за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.
Заключение диссертационного исследования на тему "ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ, ПЕРЕНЕСШИХ АЗИГОПОРТАЛЬНОЕ РАЗОБЩЕНИЕ ВЕН ПИЩЕВОДА С СОЗДАНИЕМ АРЕФЛЮКСНОЙ КАРДИИ"
ВЫВОДЫ
1. Первичная профилактика кровотечений из ВРВП бета-адреноблокаторами у 26,4% пациентов с циррозом печени противопоказана в связи с сопутствующей патологией (у 20,7% больных сахарный диабет, у 5,7% хроническая обструктивная болезнь легких); 64,2% больных ЦП, получающих бета-адреноблокаторы, некомплаентны. Медикаментозная профилактика у 52,8% больных ассоциирована с кровотечениями из ВРВП в сочетании с патологическим гастроэзофагеальным рефлюксом, нарушением замыкательной функции кардии и воспалительными изменениями в слизистой оболочке пищевода и желудка.
2. У некомплаентных пациентов ЦП, в сравнении с комплаентными, чаще диагностируются эрозивный эзофагит (у 44,1% против 10,5%, р<0,05), эрозивно - язвенные поражения слизистой желудка и ДПК (у 94,1 против 10,5%, р<0,05), асцит (у 73,5% против 21,0%, р<0,05), реже при приеме бета-адреноблокаторов снижается АД до целевых значений (у 35,3% против 94,7%, р<0,05), реже встречаются минимальные проявления ПЭ (у 47,1 против 100%, р<0,05)
3. Коррекция синдрома холестаза (билирубин не выше 25 мкмоль/л, ГГТ не выше 65 Ед/л, ЩФ не выше 132-140 Ед/л) и цитолиза (AJIT и ACT не выше 3-х норм) достигаются за 14 дней терапии S-адеметионином и за 28 дней УДХК; при предоперационной подготовке S-адеметионином показатель «затраты-полезность» на 19,3 % ниже, чем при подготовке УДХК (р<0,05).
4. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии способствует устранению патологического гастроэзофагеального рефлюкса, в 4 раза снижает частоту рецидивов кровотечений из ВРВП, способствует повышению КЖ пациентов.
5. Операции азигопортального разобщения с формированием арефлкжсной кардии сопровождаются ранней послеоперационной летальностью у 3,6% больных, развитием ранних послеоперационных осложнений (абсцессы у 14,8%, тромбозы воротной вены у 11,1%). В течение 4-х и более лет наблюдения общая летальность составляет 15,0%, частота рецидивов кровотечений - 14,3%.
6. У больных, перенесших операцию азигопортального разобщения, показатель «затраты-полезность» в 1-й год лечения в 1,2 выше, чем у неоперированных пациентов, а через 2 года после хирургического лечения снижается в 1,9 раз при достоверном повышении уровня КЖ.
7. Показатель «затраты/эффективность в группе оперированных пациентов» в 1-й год после операции ниже на 5,2%, чем у лиц, получающих медикаментозную профилактику кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода; на 2-м году послеоперационного периода — в 2 раза ниже. Стоимость реабилитационных мероприятий на 2-й год после азигопортального разобщения снижается на 26,1% по сравнению с 1-м годом реабилитации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Голуб, Екатерина Андреевна
1. Абдурахманов Д.Т. HBeAg-негативный хронический гепатит В // Гепатологический форум. — 2006. № 4 — С. 4-7.
2. Абдурахманов Д.Т. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода: профилактика и лечение // Клиническая гепатология. — 2006. -№ 1.-С. 19-22.
3. Абдурахманов Д.Т. и соавт. Клинический разбор: Острый алкогольный гепатит у больной алкогольным циррозом печени. // Врач. — 2009.-№7.-С. 5.
4. Алексеева О.П., Курышева М.А. Цирроз печени и его осложнения.-Нижний Новгород: НГМА, 2004.- С. 96.
5. Балаян М.С., Михайлов М.И. Энциклопедический словарь — вирусные гепатиты. Издание 2-ое. — Москва, Амипресс. — 1999.
6. Белякин С.А., Бобров А.Н., Плюснин С.В.Уровень потребления алкоголя населением и смертность, обусловленная циррозами печени. Как они связаны? // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. - №5. - С. 3-9.
7. Блюме X., Донат Ф., Варнке А., Шуг Б.С. Фармакокинетические лекарственные взаимодействия с участием ингибиторов протонной помпы // Российский медицинский журнал.- Реферативный журнал.- 2009.- Т. 17.-№9.- С. 622-632.
8. Буеверов А.О. Рациональное ведение больных с печеночной энцефалопатией // Российский медицинский журнал. 2003. - Т.П. - №14. -С. 842-845.
9. Буеверов А.О., Маевская М.В. Трудные вопросы диагностики и лечения печеночной энцефалопатии // Клин, перспект. гастроэнтерол., гепатолог. 2005. - №1. - С. 9-16.
10. Ветшев П.С., Крылов H.H., Шпаченко Ф.А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения// Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2000. - № 1. - С.64-67.
11. Волкова H.H. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современный взгляд на проблему // Российский медицинский журнал.-2009.- Т. 17.- №2.- С. 119-123.
12. Гарбузенко Д.В. Патогенез портальной гипертензии при циррозе печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - №5.- С. 23-28.
13. Глазова A.B. Место антацидов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Российский медицинский журнал.- 2010.- Т. 18.-№13.- С. 830-834.
14. Григорьев П.Я, Яковенко A.B. Клиническая гастроэнтерология. М.: Мед. информ. агенство, 2004. С. 768.
15. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтерол. Гепатол. — 1997. № 3 - С. 72-75.
16. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2001. № 4. - С. 75-77.
17. Ерамишанцев А.К., Киценко Е.А., Нечаенко A.M. Операции на пищеводе и желудке у больных с портальной гипертензией (обзор литературы) // Клин, перспективы гастроэнтерол. гепатол. 2002. - № 6. -С. 8-14.
18. Ермолов A.C., Чжао A.B. и соавт. Первый опыт трансплантации печени в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002.-№1.-С. 38-46.
19. Ершова О.Н., Шахгильдян И.В., Кузин С.Н. и соавт. Эпидемиология HCV-инфекции // Гепатологический форум — 2006. № 1.-С. 6-9.
20. Ивашкин В.Т. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей. 2-е изд. - М.: ООО «Издат. Дом М-Вести», 2005. -С. 536.
21. Ивашкин В.Т. Гастроэнтерология: Клинические рекомендации.- 2-е изд., испр. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 208
22. Ивашкин В.Т., Буеверов А.О. Патогенетическое и клиническое обоснование применения адеметионина в лечении больных с внутрипеченочным холестазом // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2009. - №5. — С. 17-22.
23. Ивашкин В.Т., Надинская М.Ю. Лечение кровотечений, обусловленных портальной гипертензией // Consilium Medicum.- 2001. № 11.-С. 23-34.
24. Ильиченко A.A., Селезнева Э.Я. Компьютерная рН-метрия желудка и пищевода. Клиническое значение метода: Методические рекомендации №15 М. - 2001. - 40 с.
25. Катаев С.С., Широкова E.H. Лечебная тактика при эрозивно-язвенных поражениях желудка и двенадцатиперстной кишки у больных циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 1996. -№ 3. — С. 45^48.
26. Ключников О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка: Дис. канд. мед. наук (14.00.27).- Краснодар: Кубанский гос. мед. университет, 2007.- 146 с.
27. Ключников О.Ю., Усова O.A., Голуб Е.А. Операцииазигопротального разобщения в лечении варикозных гастроэзофагеальных вен // Гастроэнтерология Юга России.- Ростов на -Дону, 2008.-С. 163-166.
28. Козырев М.А. Заболевания печени и желчевыводящих путей. — Мн.: Бел. Навука, 2002. С. 247.
29. Крель П.Е., Маломуж О.И., Готье C.B. и соавт. Показания и своевременность выполнения трансплантации печени при хронических диффузных заболеваниях печени // Гепатологический форум. — 2007. № 1. -С. 4-9.
30. Крылов H.H. Кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта: причины, факторы риска, диагностика, лечение // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - № 2. - С. 76-87.
31. Лебезев В.К., Ерамишанцев А.К., Григорян P.C. Сочетанные операции в профилактике гастроэзофагеальных кровотечений у больных с портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. 2007. -№ 10.-С. 15-18.
32. Левитан Б.Н., Дедов А.В; //Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2002. - № 1. - С. 75-77.
33. Лейшрен У. Холестатические заболевания печени // Пер.Ситкина С. И Габрусской Т. — Санкт-Питербург. — 2009. — 40с.
34. Маев И.В., Вьючнова Е.С., Стасева И.В. Применение препарата L-орнитин-аспартата в комплексной терапии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — 2002. №6. — С. 60-66.
35. Маев И.В., Самсонов A.A., Никушкина И.Н. Диагностика, лечение и профилактика острых желудочно-кишечных кровотечений // Фарматека. 2005. - №1 (97). - С. 62-67.
36. Минушкин О.Н. Сложные вопросы терапии ингибиторами протонной помпы // Лечащий врач.- 2007.- №6.
37. Моисеев B.C. Алкогольная болезнь печени // Клиническая гепатология. 2006. - № 1. - С. 3-8.
38. Мухин H.A., Лопаткина Т.Н., Абдурахманов Д.Т., Моисеев C.B. Этиотропная терапия цирроза печени // Клин, фармакол. тер. — 2006. -№ 1.-С. 21-34.
39. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — Санкт-Петербург: ЭЛБИ, 1999. 140 с.
40. Никитин И.Г. Современное состояние проблемы противовирусной терапии хронического гепатита В // Гепатологический форум. 2006. - № 4. - С. 12-14.
41. Онищенко Г.Г. О государственных мерах по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2002.-№3.-С. 4-9.
42. Оноприев В.И., Корочанская Н.В., Бендер Л.В., Клименко Л.И. Критерии качества жизни в хирургическом лечении и медикаментозной реабилитации больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Краснодар, 2001. - 176 с.
43. Павлов А.И., Плюснин C.B., Хазанов А.И. и др. Этиологические факторы циррозов печени с летальным исходом // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2005. - № 2. — С. 68-72.
44. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка.- М.: Медицина, 1971.-100 с.
45. Подымова С.Д. Адеметионин: фармакологические эффекты и клиническое применение препарата // Российский медицинский журнал.-2010.- Т. 18.- №13.- С. 800-806.
46. Рапопорт С.И., Лакшин A.A., Ракитин Б.В., Трифонов М.М. рН-метрия пищевода и желудка при заболеваниях верхних " отделов пищеварительного тракта / Под ред. академика РАМН Ф.И. Комарова — М: ИД Медпрактика М. - 2005. - 208 с.
47. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTIC А. М.: МедиаСфера, 2003. - 312 с.
48. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. Ровно: Б. и., 1997. — 384 с.
49. Сенкевич Н.Ю., Белявский А.С. Качество жизни предмет исследований в пульмонологии ( по материалам Международного конгрессаинтерастма-98 и 8-го Национального конгресса по болезням органов дыхания) // Тер. Архив. — 2000. - № 3. - с. 36-41.
50. Славин М.Б. Методы системного анализа в медицинских исследованиях. М.: Медицина, 1989. - 304 с.
51. Сторожаков Г.И., Мерзликина Н.Н., Федоров И.Г., Тотолян Г.Г. и соавт. Особенности течения инфекционных осложений при циррозе печени // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. -2009.-№5.-С. 10-16.
52. Ткачев А.В. Состояние оказания гастроэнтерологической помощи населению Южного Федерального округа // Известия ВУЗов. Северо-Кавказский регион. Естественные науки. Спецвыпуск. — 2007. — С. 9-15.
53. Ткаченко Е.И, Успенский Ю.П., Пахомова И.Г. и соавт. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: новое решение старой проблемы // Consilium Medicum.- 2009. -Т. 11.- № 8. С. 5-13.
54. Фуркало С.Н., Кондратюк В.А. Портальная гипертензия: современные интервенционные методики лечения // Мютецво Лжуванняю. 2004. - №6. - С. 11.
55. Хазанов А.И. Итоги длительного изучения (1946-2005 гг.) циррозов печени у стационарных больных // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2006. - № 2. - С. 11-18.
56. Хазанов А.И. Современные проблемы вирусных и алкогольных болезней печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2002. №2.-С. 6-15.
57. Хазанов А.И. Эволюция этиологичеких факторов циррозов печени по результатам 58-летних наблюдений за больными в крупном многопрофильном стационаре // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2004. №3. - С. 66-72.
58. Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А. и др. Исходы острого вирусного гепатита, цирроза печени и цирроза-рака печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1995. - № 2. - С. 10-15.
59. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К. и др. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. - 198 с.
60. Хетагурова А. Проблемы качества жизни в современной паллиативной медицине // Сестринское дело. 2003. - №4-5. - С. 11-13.
61. Шахгильдян И.В., Михайлов М.И. Эпидемиология вирусных гепатитов. Доклад на XII Российской конференции «Гепатология сегодня» 27 марта 2006 г. (посмотреть в тезисах)
62. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Гептрал в лечении внутрипеченочного холестаза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. -2002. №1. - С. 84-88.
63. Abraldes J.G., Tarantino I., Turnes J. et al. Hemodynamic response to pharmacological treatment of portal hypertension and long-term prognosis of cirrhosis // Hepatol. 2003. - Vol. 37. - P. 902-908.
64. Anderson P., Baumberg B. Alcohol in Europe. A public health perpective. A report for the European Commission. 2006. - London, Institute of Alcohol Studies.
65. Baker L, Birnbaum H, Geppert J, Mishol D, Moyneur E. The relationship between technology availability and health care spending. Health Aff. — 2003. — Nov.5;
66. Befrits R., Hedman M., Blomquist L. Et al. Chronic alcoholic hepatitis in alcoholic patients: prevalence, genotypes and correlation to liver disease // Scand. J. Gastroenterology. 1995. - Vol. 30. - P. 1113-1118.
67. Bell С. M, Urbach D. R, Ray J. G et al. Bias in published cost effectiveness studies: systematic review BMJ, March 25, 2006; 332(7543). P. 699 - 703.
68. Boyer T.D. Portal hypertensive hemorrhage: pathogenesis and risk factors // Semin. Gastrointest. Dis. 1995. - Vol. 6. - P. 125.
69. Briggs AH, Goeree R, Blackhouse G, O'Brien BJ. Probabilistic analysis of cost-effectiveness models: choosing between treatment strategies for gastroesophageal reflux disease. Med Decis Making. 2002. Vol. 22. - P. 290308.
70. Cales P., Zabotto B., Meskens C. et al. Gasroesophageal endoscopic features in cirrhosis: observer variability, interassociations, and relationship to hepatic dysfunction // Gastroenterology. — 1990. Vol. 98. - P. 156-162.
71. Casado M., Banares R., Rodrigueez-Liaz J.M. et al. Derivacion portosistemica percutanea intrahepatica (TIPS) urgente en el tratamiento de la hemorrhagia aguda de origen variceal // Gastroenterol. Hepatol. 1995.
72. Chen W., Nikolova D., Frederiksen S.L. et al. Beta-blokers reduse mortality in cirrhotic patients with oesophageal varices who have never bled. // J. Hepatol. 2004. - Vol. 40(Suppl. 1). - Vol. 67.
73. Ipmeriale T.F., Klein R.W., Chalasani N. Cost-effectiveness analysis of variceal ligation vs. beta-blockers for primary prevention of variceal bleeding // Hepatol. 2007. - Vol. 45. - P. 870- 878.
74. Chiou CF, Hay JW, Wallace JF, Bloom BS, Neumann PJ, Sullivan SD, et al. Development and validation of a grading system for the quality of cost-effectiveness studies. Med Care. 2003. - Vol. 41. P. 32-44.
75. Child C.G., Turcotte J.F. Surgery and portal hypertension / The liver and portal hypertension / Ed. Child C.G. Phyladelphia: W.B. Saunders, 1964.-P. 50.
76. Clarke R, Capponi E, editors. OECD in figures: statistics on the member countries. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2003 . Health expenditures and resources. — P.8.
77. Conn H.O., Grace N.D., Bosch J. et al. Propranolol in the prevention of the first hemorrhage from esophagogastric varices: a multicenter, randomized clinical trial // J. Hepatol. 1991. - Vol. 13. - P. 902-912.
78. D'Amico G., Garcia-Pagan J. C., Luca A. et al. Hepatic Vein Pressure Gradient Reduction and Prevention of Variceal Bleeding in Cirrhosis: A Systematic Review // Gastroenterology. 2006. - Vol. 131. - P. 1611-1624.
79. D'Amico G., Pasta L., Madonia S.et al. The incidence of esophageal varices in cirrhosis // Gastroenterology. 2001. — Vol. 120. - P. A2.
80. Dam-Larsen S., Franzmann N., Andersen I.V. et al. Long-term prognosis of fatty-liver: risk of chronic liver disease and death // Gut. — 2004. — Vol. 53-P. 750-755.
81. Debernardi-Venon W., Martini S. et al. ATI receptor antagonist Candesartan in selected cirrhotic patients: Effect on portal pressure and liver fibrosis markers // J Hepatol. 2007/ - Vol. 46. - P. 1026-1033.
82. De Franchis R. Evolving consensus in portal hypertension report of the Baveno IV Consensus Workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension // J. Hepatol. 2005. - Vol. 43. - P. 167-176.
83. De Franchis R., Primignan M. Endoscopic treatments for portal hypertension // Semin. Liver Dis. 1999. - Vol. 19, N 4. - P. 439-455.
84. De Jongh F.E., Janssen H.L., de Man R.A. et al. Survival and prognostic indicators in hepatitis B surface antigen-positive cirrhosis of the liver // Gastroenterology. 1992. - Vol. 103. - P. 1630-1635.
85. Dimenas E., Glise H., Hallarback B. et al. Quality of life in patients with upper gastrointestinal symptoms an improved evaluation of treatment regimens ? // Scand.J.Gastroenterol. 1993. - Vol.28, №8. - P.681 -687.
86. Drummond MF, Jefferson TO. Guidelines for authors and peer reviewers of economic submissions to the BMJ. The BMJ Economic Evaluation Working Party. BMJ. 1996. - №313. -P.275-83.
87. Elixhauser A, ed. Health care cost-benefit analysis and cost-effectiveness analysis. From 1979 to 1990: a bibliography. Medical Care 1993; 31: JS1-150.
88. Elixhauser A, Halpern M, Schmier J, Luce BR. Health care cost-benefit analysis and cost-effectiveness analysis from 1991 to 1996: an update. Medical Care 1998; 36: MS1-145.
89. Erick B. Does portal flow and encephalopathy after 10 mm portacaval shunt in man // J. Surg. Res. 1984. - Vol. 37, N2. - P. 119-120.
90. Escorsell A., Ruiz D.A., Planas R. et al. Multicenter randomized controlled trial of terlipressin versus sclerotherapy in the treatment of acute variceal bleeding: the TEST study // Hepatol. 2000. - Vol. 32. - P. 471-476.
91. Fattovich G., Giustin G., Degos F. Et al. Morbidity and mortality in compensated cirrhosis type C // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112. - P. 463472.
92. Fattovich G., Giustina G., Schalm S.W. et al. Occurrence of hepatocellular carcinoma and decompensation in western European patients with cirrhosis type B // Hepatol. 1995. - Vol. 21. - P. 77-82.
93. Feu F., Garcia-Pagaan J.C., Bosch J. et al. Relaton between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis // Lancet. 1995. - Vol. 346. - P. 1056-1059.
94. Frazier AL, Colditz GA, Fuchs CS, Kuntz KM. Cost-effectiveness of screening for colorectal cancer in the general population. JAMA. 2000. Vol. 284. P. 1954-61.
95. Freeman J.G., Cubden I., Record C.O. Placebo-controlled trial of terlipressin (glypressin) in the management of acute variceal bleeding // J. Clin. Gastroenterol. 1989. - Vol. 11. - P. 58-60.
96. Fung S.K., Lock A.S. Management of patients with hepatitis В virus-induced cirrhosis // Hepatol. 2005. - Vol. 42. - S 54 - S 64.
97. Garcia-Tsao G., Grace N.D., Groszmann R.J. et al. Short-term effects of propranolol on portal venous pressure // Hepatol. — 1986. Vol. 6. -P. 101-106.
98. Garcia-Tsao G., Groszmann RJ.et al. Portal pressure, presence of gastroesophageal varices and variceal bleeding // Hepatol. 1985. - Vol. 5. - P. 419-424.
99. Gardenas A., Gines P. Лечение рефрактерного асцита // Клиническая гастроэнтерология и гепатология. Русское издание. — 2009. — Т. 2.-№5.-С. 401-405.
100. Gerok W., Blum Н.Е. Krankheiten der Leber und des biliaren systems, пер. с нем. ; под ред. В.Т. Ивашкина, А. А. Шептулина. М.: МЕДпрессинформ, 2009. - С. 200.
101. Gimson A.S., Ramage J.K., Panos M.Z. et al. Randomised trial of variceal banding ligation versus injection sclerotherapy for bleeding oesophageal varices // Lancet. 1993. — P. 391-394.
102. Glise H., Hallarback B. Quality of life in gastrointestinal disease -report from working groups and conclusions // Scand J.Gastroenterol. 1993. — Vol.199 ( suppl.) - P.47-49.
103. Goff J.S., Reveille R.M., Stiegmann G.V. Three years experience with endoscopic variceal ligation for treatment of bleeding varices // Endoscopy. -1992.-Vol. 21. P. 401-404.
104. Graham D.Y., Smith J.L. The course of patients after variceal hemorrhage // Gastroenterology. 1981. - Vol. 80. - P. 800-809.
105. Gross M., Schiemann U. et al. Meta-analysis: efficacy of therapeutic regimens in ongoing variceal bleeding // Endoscopy. 2001. - Vol. 33.-P. 737-746.
106. Groszmann R.J., Bosch J., Grace N. et al. Hemodynamic events in a prospective randomized of propranolol versus placebo in the prevention of the first variceal hemorrhage // Gastroenterology. 1990. - Vol. 99, N 5. — P. 1401-1407.
107. Harris RP, Helfand M, Woolf SH, Lohr KN, Mulrow CD, Teutsch SM, et al. Current methods of the US Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med. 2001. Vol. 20.-P. 21-35.
108. Hashizume M., Ohta M., Ueno К. et al. Endoscopic ligation of esophageal varices compared with injection sclerotherapy: a prospective randomized trial // Gastrointest. Endosc. 1993. - Vol. 39. - P. 123-126.
109. Hayden J., Cote P., Bombardier C. Evaluation of quality of prognosis studies in systemic reviews//Ann.Intern.Med. — 2006. Vol.144. — P. 427-437.
110. Hayden J., Cote P., Bombardier C. Evaluation of quality of prognosis studies in systemic reviews//Ann.Intern.Med. 2006. - Vol. 144. -p.427-437.
111. Hemstreet B.A. Evaluation of Carvedilol for the treatment of portal hypertension // Pharmacotherapy. 2004. - Vol. 24. - P. 94-104.
112. Horsmans Y., Solbreux P.M., Daenens C. et al. Lactulose improves psychometric testing in cirrhotic patient with subclinical encephalopathy // Aliment. Pharmocol. Ther. 1997. - Vol. II. - P. 165-170.
113. Hou M.C., Lin H.C., Kuo B.I. et al. The rebleeding course and long term outcome of esophageal variceal haemorrhage after ligation: comparison with sclerotheray // Hepatogastroenterology. 1999. - Vol. 46. - P. 2995-2998.
114. Huet P.M., Vincent C. et al. Портальная гипертензия и первичный билиарный цирроз: эффект длительного лечения урсодезоксихолевой кислотой, пер. с англ. Клиническая гастроэнтерология и гепатология, русское издание. 2009. - Т.2. - Vol. 3. - С. 203-210.
115. Jutabha R., Jensen D.M., Martin P. et al. Randomized study comparing banding and propranolol to prevent initial variceal hemorrhage in cirrhotics with high risk esophageal varices // Gastroenterology. 2005. — Vol. 128.-P. 870-881.
116. Keeffe E.B. Patient selection " and listing policies for liver transplantation //J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. -Vol. 14. - S42-S47.
117. Laine L., Cook D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. A metaanalysis // Ann. Intern. Med. 1995. - Vol. 123. - P. 280-287.
118. Laine L., El-Newihi H.M., Migikovsky B. et al. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for the treatment of bleeding esophageal varices // Ann. Intern.- 1993.-Vol. 119.-P. 1-7.
119. Lavanchy D. Hepatitis В virus epidemiology, disease burden, treatment, and current and emerging prevention and control measures // J. Viral Hepat. 2004. - Vol. 11. - P. 97-107.
120. Lebrec D., Poynard Т., Capron J.P. et al. Nadolol for prophylaxis of gastrointestinal bleeding in patients with cirrhosis: a randomized trial // J. Hepatol. 1988. -Vol. 7. - P. 118-125.
121. Loomba R. Wesley R. Bain et al. Эффективность первичной профилактики спонтанного бактериального перитонита фторхинолонами: метаанализ, пер.с англ. Клиническая гастроэнтерология и гепатология, русское издание. 2009. - Т.2. -№ 3. - С. 195-202.
122. McCormick Р.А., Dick R., Panagou E.B. et al. Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as salvage treatment for uncontrolled variceal bleeding // Br. J. Surg. 1994. - Vol. 81. - P. 1324-1327.
123. Mercado M.A., Orozco H., Guillen-Navarro E. Small-diameter mesocaval shunts: a 10-year evaluation // J. Gastrointest. Surg. — 2000. Vol. 4, N5.-P. 453-457.
124. Mercado M.A., Orozco H., Ramirez-Cisneros F.J. Diminished morbidity and mortality in portal hypertension surgery: relocation in the therapeutic armamentarium // J. Gastrointest. Surg. 2001. - Vol. 5, N 5. - P. 499-502.
125. Merkel C., Martin R., Sacerdoti D. et al. Long-termresults of a clinical trial of nadolol with or without isosorbide mononitrate for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis // Hepatology. 2000. - Vol. 31. -P. 324-329.
126. Mugford M. Using Systematic Reviews for Economic Evaluations. Systematic Reviews in Health Care. London: BMJ Publishing; 2001.
127. Nevens F., Lijnen P., Van Billoen H. et al. The effect of long-term treatment with spironolactone on variceal pressure in patient with portal hypertension without ascites // Hepatol. 1996. - Vol. 23. - P. 1047-1052.
128. Ofman JJ, Sullivan SD, Neumann PJ, Chiou CF, Henning JM, Wade SW, et al. Examining the value and quality of health economic analyses: implications of utilizing the QHES. J Manag Care Pharm. 2003. Vol. 9. — P. 53-61.
129. Panes J., Teres J., Bosch J. Et al. Efficacy of balloon tamponade in treatment of bleeding gastric and esophageal varices. Results in 151 consecutive episodes // Dig. Dis. Sci. 1988. - Vol. 33. - P. 454-459.
130. Pascal J-P., Cales P., Multicenter Study Group. Propranolol in the prevention of first upper gastrointestinal tract hemorrhage in patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices // N. Engl. J. Med. 1987. - Vol. 317.-P. 856-861.
131. Patch D., Caplin M. Et al. Randomised double blind trial of 5 day terlipressin vs placebo in acute variceal hemorrhage // J. Hepatol. 1999. — Vol. 30.-P. 55
132. Peron J.M., Rousseau H., Vinel J.P. et al. Long term follow up study of transjugular intrahepatic portosystemic shunts (TIPS) // Hepatol. — 1993.-Vol. 18.-P. 102A.
133. Pignone M, Rich M, Teutsch SM, Berg AO, Lohr KN. Screening for colorectal cancer in adults at average risk: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2002. Vol. 137. - P. 132-41.
134. Pignone M., Saha S., Hoerger T. Et al. Challenges in Systematic Reviews of Economic Analyses // Ann Intern Med, June 21,2005; 142(12Part2). P. 1073 - 1079.
135. Rikkers L.F., Sorell T., Gondlians J. Which portsystemic shunt is best? // Gastroenterol. Clinics of North America. 1992. - Vol. 21, N1.
136. Ruiz D., Farran L., Ramos E. et al. Results of the management of upper gastrointestinal bleeding from gastroesophageal varices //Rev. Esp. Enferm. Dig. 2001. - Vol. 93, № 7. p. 433-444.
137. Sanyal A.J., Freedman A.M., Luketic V.A. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunts for patients with active variceal hemorrhage unresponsive to sclerotherapy // Gastroenterology. 1996. - Vol. 111. — P. 138146.
138. Sanyal A.J., Freedman A.M., Shiffman M.L. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt for uncontrolled variceal hemorrhage inadvanced cirrhotics at high risk for surgery: a prospective study // Gastroenterology. 1993. - Vol. 104. - A 985.
139. Sarfen I.J., Rypins E.B., Fardi M. et al. Clinical implication of portal hemodynamics after small-diameter portacaval H-graf // Surgery. 1984. -Vol. 96,N2.-P. 223-229.
140. Sarin S.K., Lahoti D., Saxena S.P. et al. Prevalence, classification and natural history of gastric varices: long term follow-up study in 568 patients with portal hypertension // Hepatol. 1992. - Vol. 16. - P. 1343-1349.
141. Sarin S.K., Lamba G.S., Kumar L. et al. Comparison of endoscopic ligation and propranolol for the primary prevention of variceal bleeding // N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - P. 988-993.
142. Schepke M., Werner E., Biecker E. et al. Hemodynamic effects of the angiotensin II receptor antagonist irbesartan in patients with cirrhosis and portal hypertension // Gastroenterology. 2001. - Vol. 121. - P. 389-395.
143. Schomerus H., Hamster W. Quality of life in cirrhotics with minimal hepatic encephalopathy // Metab. Brain Dis. 2001. - Vol. 16. - C. 3741.
144. Sen S., De Binay K., Biswas P.K. et al. Hemodynamic effect of spironolactone in liver cirrhosis and propranolol-resistant portal hypertension // Indian J. Gastroenterol. 2002. - Vol. 21. - P. 145-148.
145. Shah D.M. et al. Comparizon between selective distal splenorenal shunt and small-diameter H-graf portosystemic shunt // Cardiovasc. Surgery. -1989.-Vol. 30, N3.-P. 450-461.
146. Sharara A., Rockey D. Gastroesophageal variceal hemorrhage. N Engl. J Med.-2001.-Vol. 345.-P. 669-681.
147. Siegel JE, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR. Recommendations for reporting cost-effectiveness analyses. Panel on Cost-Effectiveness in Health and Medicine. JAMA. 1996. - Vol. 276. - P. 1339-41.
148. Sugiura M., Futagawa S. Esphageal transection with paraesophagastric devascularisation (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices // World J. Surg. 1984. - Vol. 8, № 5. - P. 673-679.
149. Teran J., Imperiale T., Mullen K. et al. Primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhosis: a cost-effectiveness analysis // Gastroenterology. 1997. - Vol. 112, № 2. - P. 473-^82.
150. The PROVA Study Group. Prophylaxis of first hemorrhage from esophageal varices by sclerotherapy, propranolol or both in cirrhotic patients: a randomized multicenter trial // Hepatol. 1991. - Vol. 14. - P. 1016-1024.
151. Valenzuela J.E., Schubert T., Fogel M.R. et al. Multicenter , randomized, double-blind trial of somatostatin in the management of acute hemorrhage from esophageal varices // Hepatol. 1989. - Vol. 10. - P. 958-961.
152. Venon W.D., Baronio M., Leone N. Et al. Effects of long-term Irbesartan in reducing portal pressure in cirrhotic patients: comparison with propranolol in a randomised controlled study // J. Hepatol. 2003. - Vol. 38. -P. 455-460.
153. Viallet A. Marleau D., Huet M. et al. Hemodynamic evaluation of patients with intrahepatic portal hypertension: relationship between bleeding varices and the portohepatic gradient // Gastroenterology. 1975. — Vol. 69. — P. 1297-1300.
154. Vijan S, Hwang EW, Hofer TP, Hayward RA. Which colon cancer screening test? A comparison of costs, effectiveness, and compliance. Am J Med.-2001.-Vol. 111.-P. 593-601.
155. Villanueva C., Balanzy J., Novella M.T. et al. Nadolol plus isosorbide mononitrate compared with sclerotherapy for the prevention of variceal rebleeding // N. Engl. J. Med. 1996. - Vol. 334. - P. 1624-1629.
156. Vorobioff J.D., Gamen M., Kravetz D. et al. Effects of long-term propranolol and octreotide on postprandial hemodynamics in cirrhosis: a randomized, controlled trial // Gastroenterol. 2002. - Vol. 122. - P. 916-922.
157. Zhuang Z.W., Teng G.J., Jeffery R.F. et al. Long-term results and quality of life in patients treated with transjugular intrahepatic portosystemic shunts // Am. J. Roentgenol. 2002. - Vol. 179, N 6. - P. 1597-1603.