Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка

□03058726

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

" О

УНИВЕРСИТЕТ

О

О

1'лг*

На правах рукописи

?0П/

Ключников Олег Юрьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО-РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

Работа выполнена в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ)

Научный руководитель

доктор медицинских наук Дурлештер Владимир Моисеевич

Официальные оппоненты

Ведущая организация

доктор медицинских наук профессор Жерлов Георгий Кириллович,

доктор медицинских наук профессор Авакимян Владимир Андреевич

Ростовский государственный медицинский университет

Защита состоится 29 мая 2007 г в 10 00 на заседании диссертационного совета Д208 038 01 при Кубанском государственном медицинском университете (КГМУ) по адресу 350063, Краснодар, ул Седина, 4, КГМУ. тел (861)262-73-75

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КГМУ

Автореферат разослан «_»__ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета профессор

Ю Р Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) относятся к частым причинам кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80% Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [А К Ерамишанцев, 2001, НН Крылов, 2001, ADepolo et al, 2001, D Ruiz et al, 2001, С Villanueva et al, 2001]

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе способа лечения и профилактики пшцеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным

Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения, как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения

Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения [Н Я Калита ОГКотенко, 1998, Ф Г Назыров и соавт ,1999, К А Цыбырнэ, И В Мишин, 2000, Г К Жерлов и соавт, 2002] "

Учитывая вышеизложенное, целью работы явились разработка и клинико-функциональная оценка новых хирургических технологий

остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи

1) Изучить особенности функционального состояния зоны пищеводно-желудочного перехода у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка

2) Разработать новые виды хирургических вмешательств на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка для предупреждения и остановки кровотечений из них

3) Разработать показания к предложенным операциям азигопортального разобщения, тактику ведения больных в предоперационном и послеоперационном периоде

4) Изучить частоту и характер послеоперационных осложнетш после выполнения предложенных операций и операции Таннера-Пациоры

5) Провести ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных прооперированных по предложенным методикам и в контрольной группе.

6) Изучить качество жизни больных, оперированных предложенными методами азигопортального разобщения

Новизна результатов исследования

1) Предложены новые виды хирургических вмешательств при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, обеспечивающие устойчивый гемостаз в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижающие количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений

2) Обоснованы принципиальные отличия предложенных методов оперативного лечения от ранее выполняемых операций

3) Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения традиционными методиками и вновь предложенными методами

4) Выработаны показания и противопоказания к выполнению предложенных оригинальных методов операций азигопортального разобщения у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка

Теоретическая значимость исследования. Полученные факты углубляют представления о механизмах возникновения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, а также объясняют причины развития рецидивов кровотечений после хирургического лечения этих больным

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработаны новые технологии проведения разобщающих операций при лечении и предупреждении кровотечений из варикозных гастроэзофагеальных вен у больных с синдромом портальной гипертензии, использование которых позволяет добиться устойчивого гемостаза, тем самым спасти жизнь больному, сократить время пребывания его в стационаре и значительно снизить возможность рецидива кровотечения

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (118 источника на русском и 78 на иностранных языках) и приложений Работа содержит 20 рисунков, 18 таблиц и 19 клинико-физиологических иллюстраций

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В ходе работы проведен ретроспективный анализ историй болезни пациентов с кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен,

которым в период с 1992 по 1998 гг была выполнена операция Таннера-Пациоры - 32 человека (контрольная группа) и углубленное исследование клинико-морфофункционального состояния и качества жизни больных, находящихся на лечении в РЦФХГ в 1998-2006 гг , в комплексном лечении которых были использованы новые методики оперативных пособий, разработанные в РЦФХГ (42 человека - основная группа)

Достоверных различий между группами по половому и возрастному составу выявлено не было

Наблюдаемые пациенты прошли углубленное клинико-морфо-функциональной обследование, включающее эндоскопическую и морфологическую оценку слизистой оболочки пищевода и желудка, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, исследование моторно-эвакуаторной функции пищевода, пищеводно-желудочного перехода и проксимального отдела желудка (контрастная рентгеноскопия с видеосъемкой), суточное рН-мониторирование, оценивались параметры качества жизни по опроснику БР-Зб

Все пациенты, в зависимости от типа портальной гипертензии, условно были разделены на 2 группы В первую группу вошли лица с пресинусоидальной (внепеченочной) формой портальной гипертензии — 35 пациентов, во вторую - с собственно внутрипеченочной портальной гипертензией, которая развивается при ряде заболеваний печени, 39 пациентов Это разделение имеет практическое значение. Пресинусоидальная гипертензии не сопровождается значительным ухудшением функций печени, поэтому в случае кровотечения из варикозно-расширенных вен редко развивается печеночная недостаточность и печеночная энцефалопатия, а результаты хирургической декомпрессии значительно лучше Наоборот, при собственно внутрипеченочной портальной гипертензии печеночная недостаточность после кровотечения развивается часто, что соответственно ухудшает

результаты хирургического лечения, как в раннем послеоперационном периоде, так и в более отдаленные периоды наблюдения Для оценки функционального состояния печени нами использован комплекс СЫИ-РисЬ

Полученные данные были подвергнуты обработке по общепринятым методам вариационной статистики [МБ Славин, 1989] При нормальном распределении рассчитывались выборочное среднее (М), выборочное среднеквадратичное отклонение (а), ошибка среднего арифметического (ш), переменная Стьюденга (1) Для расчета отличающихся от нормального распределения признаков применялись медиана (Ме), квартили (00,25 и С>0,75), минимальное и максимальное значения признака Сравнение групп проводилось с помощью и — критерия Манна-Уигаи Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера. Различия считали достоверными при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При первичном обращении больного определялись показания для планового или экстренного оперативного лечения

Экстренные операции по поводу продолжающегося кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода выполнялись при безуспешности консервативной терапии (медикаментозная терапия + установка зонда Блейкмора)

Оценка показаний и противопоказаний к плановому оперативному лечению схематично изображена на Рис 1

При наличии относительных противопоказаний больным проводилась предоперационная подготовка Целью предоперационной подготовки была компенсация функционального состояния печени и, по возможности, снижение степени активности гепатита После проведенной предоперационной подготовки, 3 больных основной группы с исходно

субкомпенсированным ЦП были переведены в класс А по СЫШ-Р^И В то же время, среди больных ЦП, которым операция была выполнена по экстренным показаниям, большинство составляли пациенты класса С по ОиМ-Р^И (5 из 7 человек, 71,4%)

Рис 1 Схема оценки показаний и противопоказаний к оперативному лечению методами азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии по методикам предлагаемым в РЦФХГ

Нами разработаны и внедрены в клиническую практику собственные оригинальные способы разобщающих операций, защищенные патентами №№ 2220663, 2223696

Сущность предлагаемого нами первого способа состоит в следующем абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, продольную миотомию пищеводно-желудочного перехода с выделением подслизистого слоя, и после циркулярного прошивания расширенных варикозных вен, на всем протяжении миотомни, восстанавливают арефлюксную кардию, предварительно ушив миотомную рану

Способ осуществляют следующим образом Выполняют верхнесрединную, расширенную вверх лапаротомию с обходом мечевидного отростка слева с пересечением связок грудино-реберного сочленения, осуществляют коррекцию доступа вверх ранорасширителями РСК-10 Пересекают наружную часть левой треугольной связки печени, верхний сегмент левой доли печени отодвигают медиально, тем самым, открывая доступ к пищеводному отверстию диафрагмы и пищеводно-желудочному переходу

Суперселективную проксимальную ваготомию начинают скелетированием дна желудка путем пересечения желудочно-диафрагмальной связки и проксимальной части желудочно-селезеночной связки с 1-2 короткими желудочными сосудами Используют прецизионную технологию СПВ Дно желудка отворачивают вниз и кпереди и поэтапно отсекают заднюю стенку желудка от желудочно-поджелудочной связки, от ворот селезенки до кардии После этого приступают к скелетированию передней стенкн кардии, пищевода от кардии вверх и пищеводного отверстия диафрагмы с ее левой ножкой путем пересечения пищеводно-диафрагмальных, дифрагмально-кардиаль-

Рис. 4. Продольная внеслизистая миотомия и циркулярное прошивание варикозйо-расширенн ых вен.

Рис. 5. Формирование арефлюксной : кардии. Окончательный вид.

Рис. 2. Первый этап - супереелек-тивная проксимальная ваготомия.

Рис. 3. Подготовка к восстановлению замыкатель ной функции кардии.

ных и диафрагмально-фундальных связок (Рис 2)

Перед выполнением широкой продольной внеслизистой миотомии, восстанавливают все компоненты физиологической кардии (рис 3) Восстановление замыкательной функции кардиии предусматривает создание новых анатомических взаимоотношений между пищеводом, кардией и желудком в форме эзофаго-кардио-гастрального клапана методом боковой инвагинации с восстановлением пшцеводно-диафрагмальной, диафрагмо-фундальной связок и угла Гиса При этом применяют 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок (Рис 3) После наложения швов-связок, на передней стенке пищеводно-желудочного перехода выполняют продольную внеслизистую миотомию, длиной 8 см (6см на пищеводе с переходом на кардию до 2-х см) (Рис 3, п АБ) В подслизистом слое циркулярно выделяют, берут на лигатуры и перевязывают варикозно-расширенные вены мононитью ПДС 5\0 или 6\0 отдельными узловыми швами, попеременно пищевод - кардия (Рис 4, п 1) При выраженной спленомегалии и явлениях гиперспленизма выполняют спленэктомию

Интрооперационно делают ЭФГДС с целью контроля эффективности перевязки варикозно-расширенных вен

Операцию заканчивают завязыванием швов-связок, тем самым, формируя арефлюксную кардию В целях восстановления угла Гиса в шов-связку I захватывают дно желудка (Рис 3, п I) строго по линии большой его кривизны в точке, соответствующей длине скелетированного пищевода Далее затягивают шов II, в него захватывают заднюю стенку дна желудка (Рис 3, п И,2) В швы-связки III и IV так же захватывают переднюю стенку дна желудка и таким образом вокруг кардии и пищевода создают мышечное кольцо из стенок дна желудка Далее кардию погружают между передней и задней стенками желудка наложением нескольких узловых швов (Рис 5, п 1)

Окончательный вид сформированного эзофаго-кардио-фундального клапана показан на Рис 5 (п А)

Сущность предлагаемого нами второго способа - абдоминальным доступом выполняют суперселективную проксимальную ваготомию, продольную митомию пищеводно-желудочного перехода с выделением подслизистого слоя, затем циркулярно пересекают слизисто-подслизистый слой пищевода с последующим его восстановлением анастомозом «конец в конец» рассасывающейся мононитью и завершают операцию формированием арефлюксной кардии, предварительно ушив миотомную рану

Первый этап - суперселективная проксимальная ваготомия осуществляется аналогично первому способу Перед выполнением продольной внеслизистой миотомии восстанавливают все компоненты физиологической кардии методикой также описанной выше

После фиксации, таким образом, абдоминального отдела пищевода, на передней стенке пищеводно-желудочного перехода выполняют продольную внеслизистую миотомию, длиной 8-10 см Циркулярно выделяют слизисто-подслизистый слой, берут на лигатуры и на расстоянии 3-4см от кардии, полностью пересекают (Рис б, п 1) Выполняют тщательный гемостаз, перевязывая мононитью варикозно-расширенные вены слизисто-подслизистого слоя (Рис 6, п 2), и восстанавливают последний анастомозом «конец в конец» (Рис 7, А) отдельными узловыми швами мононитью ПДС 5\0 или 6\0, с захватом расширенных вен Варикозно-расширенные вены подслизистого слоя пищеводно-желудочного перехода дополнительно прошиваются мононитью отдельными узловыми швами Мышечный слой ушивается отдельными узловыми швами

Интрооперационно делают ЭФГДС — осматривают пищевод до анастомоза с целью контроля эффективности операции.

Рис. 7. Формирование анастомоза слизисто-подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода «конец в конец».

Рис.6. Поперечное пересечение слизи сто-но дел изистого слоя абдоминального отдела пищевода, перевязка вари коз но-рас! миренных вен.

Операцию заканчивают формированием арефлюксной кардин (Рис.5, п.

А).

После операции больные находились на диспансерном учете в РЦФХГ и инфекционной больнице (при вирусных циррозах печени). В РЦФХГ больные обследовались через 1 месяц после операции, затем каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, далее 1 раз в 6 месяцев. При контрольных осмотрах больным выполняли общий и биохимический анализы крови, кошулограмму; УЗИ органов брюшной полости с измерением диаметра воротной, селезеночной, верхней брыжеечной вен и венозных коллатералей; ФГДС с прицельным осмотром вен пищевода и желудка; полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию пищевода,

желудка и двенадцатиперстной кишки с барием, суточное мониторирование внутрипищеводного рН, проводилось анкетирование больных с целью оценки качества жизни (опросник БР-Зб), тестирование для выявления печеночной энцефалопатии (тест связи чисел, тест с почерком)

Операция Таннера-Пациоры была выполнена у 32 больных с кровотечением из варикозных гастроэзофагеальных вен, в том числе у 21(65,6%) - с циррозом печени и у 11(34,4%) пациентов с внепеченочной портальной гипертензией В 26(81,3%) случаях была проведена плановая операция в ближайший период после консервативной остановки кровотечения и проведения предоперационной подготовки, в 6(18,7%) -выполнена экстренная операция на высоте кровотечения при неэффективности консервативной терапии

Результаты применения операции Таннера-Пациоры в нашей клинике представлены в таблице 1

Таблица 1

Результаты применения операции Таннера-Пациоры

Тип ПГ Плановые Экстренные

Абс число Рецидив Летальность Абс число Рецидив Летальность

Больные с ЦП 17 15(88,2) 7(41.2) 4 3(75,0) 3(75,0)

Больные с ВПГ 9 4(44,4) 2(22,2) 2 1(50,0) 1(50,0)

Всего 26 19(73,1) 9(34 6) 6 4(66.7) 4(66.7)

Примечание Здесь и далее значения указаны в абсолютных числах, в скобках приводится доля в %

Общая послеоперационная летальность у больных, оперированных в плановом порядке, составила 34,6%, при этом у больных с ЦП она составила 41,2%, а у пациентов с ВПГ - 22,2%

При операциях по экстренным показаниям, то есть на высоте кровотечения, общая послеоперационная летальность достигла 66,7% У больных с ЦП она составила 75%, с ВПГ - 50%

Причиной смерти 84,6% больных была нарастающая печеночно-почечная недостаточность на фоне достигнутого гемостаза, у 15,4% -рецидив кровотечения

В 2 (6,2%) случаях имела место первичная неэффективность операции Больные в течение суток дважды брались в операционную, где им выполнялась повторно операция Таннера-Пациоры, и, несмотря на весь проводимый комплекс гемостатической консервативной терапии, погибали от продолжающегося кровотечения

Из 32 оперированного больного у 6 (18,8%) в раннем послеоперационном периоде отмечались рецидивы гастроэзофагеальных кровотечений Следует отметить, что источником кровотечений в случае рецидива в раннем послеоперационном периоде, являлись варикозные вены и места проколов на слизистой Кровотечения носили менее интенсивный характер, чем до операции, и останавливались в большинстве случаев консервативными методами

Ранняя послеоперационная летальность составила 12,5% Двое больных погибли от нарастающей печеночной недостаточности (оба с декомпенсированным ЦП), двое — от рецидива кровотечения

Послеоперационные осложнения отмечены у 3 (9,4%) пациентов У 2 больных - это гнойно-септические осложнения (подциафрагмальный абсцесс слева и подпеченочный абсцесс) В обоих случаях выполнена релапаротомия с дренированием гнойных полостей У одного больного послеоперационный период осложнился тромбозом спленопортального венозного русла, приведший к развитию печеночно-почечной недостаточности и гибели больного

Всем больным основной группы были выполнены одна из двух видов операций азигопортального разобщения, разработанные в клинике Выполненные операции суммированы в таблице 2

Таблица 2

Виды операций азигопортального разобщения выполненные больным с кровотечениями из ВРВП и желудка в основной группе

Вид операции Количество пациентов

ССПВ, внеслизистое разобщение ВРВП и желудка с последующим формированием арефлюксной кардии 34(81)

ССПВ полное разобщение слизисто-подслизистого слоя пищевода с последующим его анастомозированием и формированием арефлюксной кардии 8(19)

Всего 42(100)

Больные с циррозом печени составили 42,9% (18 человек), пациенты с ВПГ - 57,1% (24 человека) Плановые операции были выполнены 38 пациентам (90,5%), на высоте кровотечения были оперированы 4 человека (9,5%)

Результаты применения методик разработанных в клинике показаны в таблице 3

Таблица 3

Результаты применения новых технологий АПР разработанных в

клинике

Плановые Экстренные

Тип ПГ Абс число Рецидив Летальность Абс числ 0 Рецидив Летальность

Больные с ЦП 15 2(13.3) 2(13,3) 3 1(33,3) 1(33 3)

Больные с ВПГ 23 - 1 - -

Всего 38 2(5 3) 2(5,3) 4 1(25) 1(25)

Среди оперированных больных ранняя послеоперационная летальность составила 2,4% Умерла 1 больная с декомпенсированным циррозом печени и сопутствующей хромосомной патологией, которой операция была выполнена в экстренном порядке по поводу рецидивирующего профузного кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. В сроки от 1 до 2 лет после операции умерло 2(4,8%) больных Причина смерти обоих - прогрессирующая печеночная недостаточность Общая летальность среди оперированных больных составила 7,1%, при этом смертельные исходы отмечены только у больных циррозом печени Ни в одном из случаев причиной смерти не стал рецидив кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода

Рецидивы кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка отмечены у 3 больных с циррозом печени В одном случае рецидив кровотечения из варикозно-расширенной вены кардиального отдела пищевода развился через 2,5 года после операции, у больной после перенесенной беременности и родов, остановлен с помощью эндоскопического склерозирования В двух других случаях варикозно-расширенные вены пищевода были интактны, а кровотечение возникло из эрозий желудка через 3 года после операции, остановлено с помощью консервативных мероприятий Общая частота рецидивов кровотечений составила 0% в сроки до 2 лет после операции и 7,1% в сроки от 2 лет до 5 лет после хирургического лечения

Послеоперационные осложнения зарегистрированы у 2 больных (4,8%) В обоих случаях это были жидкостные образования брюшной полости - у одного больного подпеченочной области, у другого - поддиафрагмальной области слева Оба образования дренированы под контролем УЗИ, релапаротомия не выполнялась

Сравнительный анализ результатов оперативного лечения больных с ВРВП методом Таннера-Пациоры и оригинальными методиками

разработанными в клинике показан в таблице 4

Таблица 4

Сравнительная таблица результатов операций азигопортального разобщения с формированием арефлюкснои кардии разработанных в РЦФХГ и операции Таннера-Пациоры

Вид операции Послеоперационные осложнения Первичная неэффективность операции Рецидивы кровотечений Ранняя послеоперационная летальность Общая деталь-поста

Операция Таннера-Пациоры (п=32) 3 (9,4) 2(6,2) 23(71,9) 4(12,5) 13(40,6)

Операции предложенные в РЦФХГ (п=42) 2(4,8) 0 3(7,1)* 1(2,4) 3(7,1)'

Примечание * - обозначены достоверные отличия (р<0,05) по

сравнению с показателями контрольной группы

Сопоставляя результаты операции Таннера-Пациоры и операций по собственным оригинальным технологиям азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии, мы видим явные преимущества предлагаемых технологий Преимущества прослеживаются во всех сравниваемых показателях Так общая летальность - 7,1% у пациентов основной группы, против 40,6% у больных которым выполнена операция Таннера-Пациоры (р=0,0005), а показатель частоты рецидивов кровотечений 7,1% - против 71,9% (р<0,0005) Сравнение показателей частоты послеоперационных осложнений (4,8% против 9,4%) и ранней послеоперационной летальности (2,4% против 12,5%) недостоверны из-за небольшого количества наблюдений, но, тем не менее, после наших оригинальных методик они меньше, чем при выполнении операции Таннера-Пациоры

ВЫВОДЫ

1 У больных с варикозным расширением вен пищеводно-желудочного перехода нарушается замыкательная функция кардии, кислый гастро-эзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов, что способствует возникновению кровотечения

2 Разработанные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии и сохранением парасимпатической иннервации желудка обеспечивают надежный гемостаз, существенно снижают вероятность рецидивов кровотечений и препятствуют желудочно-пищеводному рефлюксу

3 Разработанные показания, отбор больных и предоперационная подготовка позволяют выполнять новые высокотехнологичные операции по профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у традиционно сложной категории больных с циррозом печени

4. Новые операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии позволили снизить развитие ранних послеоперационных осложнений (4,8%), летальность (7,1%), частоту рецидивов кровотечений (7,1%), в сравнении с ранее применяемыми методиками

5. Предложенные операции азигопортального разобщения с созданием арефлюксной кардии, обеспечивая профилактику наиболее грозного осложнения - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, улучшают качество жизни и увеличивают тем самым период нормальной социально-активной жизни больного

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Оноприев В И , Дурлештер В М , Ключников О Ю Хирургическое лечение больных с кровотечением из расширенных вен пищевода и желудка // Актуальные проблемы современной хирургии материалы научно-практической конференции - Нальчик Каб -Балк Ун-т, 2002 -С 97-99

2 Оноприев В И, Дурлештер В М, Ключников О Ю Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы восьмой Российской гастроэнтерологической недели - 2002 — Т XII, № 5, прил № 17 -С 9

3 Оноприев В И, Дурлештер В М, Ключников О Ю Новые хирургические технологии в лечении варикозно-расширенных вен пищевода и желудка // Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии материалы XI международной конференции и дискуссионного научного клуба — Украина, Ялта -Гурзуф, 2003 -С 166-169

4 Оноприев В И , Дурлештер В М , Ключников О Ю , Усова О А Органосохраняющие технологии в хирургическом лечении кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка // Кубанский научный медицинский вестник - 2003 - № 6 (67) - С 42—44

5 Оноприев В И , Дурлештер В М , Усова О А , Ключников О Ю , Зеленский О А Комплексный подход к хирургическому лечению синдрома нотральной гипертензии // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы девятой Российской гастроэнтерологической недели - 2003 - Т XIII, № 5, прил №21 -С 11

6 Оноприев В И, Дурлештер В М, Ключников О Ю Способ

хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка - Патент на изобретение № 2220663 РФ (14 стр ) - Опубл 10 01 04 - Бюл № 1

7. Оноприев В И, Дурлеиггер В М, Ключников О Ю Способ хирургического лечения и предупреждения кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка - Патент на изобретение№2223696РФ (18 стр) - Опубл 20 02 04 - Бюл №5

8 Оноприев В И , Дурлештер В М , Корочанская Н В , Усова О А , Зеленский О А , Ключников О Ю Новые технологии хирургической профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии при циррозах печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии Материалы девятой Российской конференции «Гепатология сегодня» - 2004 - Т XIV, № 1, прил № 22 - С 33

9 Оноприев В И , Дурлештер В М , Ключников О Ю Новые методы азигопортального разобщения в лечении и предупреждении кровотечений из варикозно-расширенных гастроэзофагальных вен //XI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» тезисы докладов - М , 2004 - С 556-557

10 Корочанская Н В , Дурлештер В М, Усова О А , Зеленский О А , Ключников О Ю Предоперационная подготовка больных циррозом печени при операциях азигопортального разобщения // Физиология и патология заболеваний пищевода материалы научной программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов — Сочи, 2004 - С 87-88

11 Оноприев В И , Дурлештер В М , Ключников 010 , Усова О А , Зеленский О А Прецизионные хирургические технологии в предупреждении кровотечений из варикозных гастроэзофагеальных вен // Физиология и патология заболеваний пищевода материалы научной

программы учредительного съезда Российского общества хирургов-гастроэнтерологов -Сочи, 2004 - С 135-136

12 Оноприев ВИ, Дурлештер ВМ, Усова OA, Ключников ОЮ Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка//Хирургия -2005 -№ 1 -С 38-42

13 Durleshter V, Onopriev V, Usova О, Kluchnikov О, Zelensky О Surgical prevention of bleeding from esophageal and gastric varices // Hepato-Gastroenterology Supl Praha -2005 - Vol 52 -P218

14 Оноприев В И, Дурлештер В М, Корочанская Н В , Усова О А , Голуб Е А, Ключников О Ю Современные технологии хирургической профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Материалы двенадцатой Российской гастроэнтерологической недели - 2006 - Т XVI, № 5, прил № 23 -СЮ

15 V Onopnev, V Durleshter, О Kluchnikov, О Usova New ways in azygo-portal esophageal veins separation // Hepato-Gastroenterology Supl Madrid -2006 - Vol 53 -P 228-229

Подписано к печати 14 04 2007 г Заказ №10/14, Тираж 100 экз Отпечатано в ООО "Ризограф", г Краснодар, ул Коммунаров, 31

Актуальность исследования. Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (ВРВП) относятся к частым причинам кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Частота обнаружения ВРВП у больных циррозом печени (ЦП) колеблется от 25 до 80%. Летальность при кровотечениях из ВРВП достигает 40%, обуславливая половину всех смертей больных ЦП [А.К.Ерамишанцев, 2001; Н.Н.Крылов, 2001; A.Depolo et al., 2001; D.Ruiz et al., 2001; C.Villanueva et al., 2001].

В литературе продолжается дискуссия об эффективности и преимуществах консервативных и оперативных методов остановки и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, поэтому вопрос о выборе способа лечения и профилактики пищеводно-желудочного кровотечения при синдроме портальной гипертензии по-прежнему остается актуальным.

Высокая летальность при первичных кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, ранние рецидивы и малая выживаемость при консервативном ведении этих больных, говорит о необходимости хирургического лечения, как на высоте кровотечения, так и с целью предупреждения развития этого грозного осложнения.

Анализ литературы последних лет показал стремление специалистов ведущих клиник, занимающихся лечением синдрома портальной гипертензии, к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения [Н.Я.Калита, О.Г.Котенко, 1998; Ф.Г.Назыров и соавт.,1999; К.А.Цыбырнэ, И.В.Мишин, 2000; Г.К.Жерлов и соавт., 2002].

Цель работы: разработка и клинико-функциональная оценка новых хирургических технологий остановки и предупреждения кровотечений из

I i варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных с синдромом портальной гипертензии.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) Изучить особенности функционального состояния зоны пищеводно-желудочного перехода у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка.

2) Разработать новые виды хирургических вмешательств на варикозно-расширенных венах пищевода и желудка для предупреждения и остановки кровотечений из них.

3) Разработать показания к предложенным операциям азигопортального разобщения, тактику ведения больных в предоперационном и послеоперационном периоде.

4) Изучить частоту и характер послеоперационных осложнений после выполнения предложенных операций и операции Таннера-Пациоры.

5) Провести ретроспективный анализ отдаленных результатов хирургического лечения больных прооперированных по предложенным методикам и в контрольной группе.

6) Изучить качество жизни больных, оперированных предложенными методами азигопортального разобщения.

Новизна результатов исследования

1) Предложены новые виды хирургических вмешательств при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, обеспечивающие устойчивый гемостаз в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, снижающие количество ранних и отдаленных послеоперационных осложнений.

2) Обоснованы принципиальные отличия предложенных методов оперативного лечения от ранее выполняемых операций.

3) Проведен сравнительный анализ результатов оперативного лечения традиционными методиками и вновь предложенными методами.

4) Выработаны показания и противопоказания к выполнению предложенных оригинальных методов операций азигопортального разобщения у больных с варикозно-расширенными венами пищевода и желудка.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1) Предложенные способы оперативного лечения обеспечивают надежный гемостаз, сохраняют стволы и основные ветви блуждающих нервов, не нарушая тем самым, парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости и уменьшая вероятность гастростаза в послеоперационном периоде.

2) Создание арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана с восстановлением всех компонентов физиологической кардии, предотвращает рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод и связанные с этим эрозивно-язвенные повреждения эзофагальной слизистой, приводящие к кровотечению из расширенных вен пищевода.

3) Полноценная предоперационная подготовка позволяет снизить класс цирроза печени по классификации Child-Pugh, перевести его в неактивную фазу и, по возможности, добиться прекращения репликации вирусов, а так же скорригировать гематологические нарушения, обусловленные синдромом гиперспленизма.

4) Эффективность операций азигопортального разобщения выше, при выполнении плановой операции.

Теоретическая значимость исследования Полученные факты углубляют представления о механизмах возникновения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии, а также объясняют причины развития рецидивов кровотечений после хирургического лечения этих больным.

Практическая значимость исследования

Разработаны новые технологии проведения разобщающих операций при синдроме портальной гипертензии. Углубленное изучение топографо-анатомических особенностей пищеводно-желудочного перехода позволило обосновать следующие принципиальные отличия от ранее выполняемых операций: 1) сохранение стволов и основных ветвей блуждающих нервов (по типу суперселективной проксимальной ваготомии), не нарушая тем самым, парасимпатическую иннервацию органов брюшной полости и уменьшая вероятность гастростаза в послеоперационном периоде; 2) создание арефлюксного эзофаго-кардио-гастрального клапана с восстановлением всех компонентов физиологической кардии, с целью предотвращения рефлюкса кислого желудочного содержимого в пищевод и связанных с этим эрозивно-язвенных повреждений эзофагальной слизистой, приводящих к кровотечению из расширенных вен пищевода.

Предлагаемые оперативные способы лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка, при использовании позволяют добиться устойчивого гемостаза, тем самым спасти жизнь больному, сократить время пребывания его в стационаре и значительно снизить возможность рецидива кровотечения.

Доказано, что выполнение плановых операций азигопортального разобщения позволяет уменьшить летальность и повысить качество жизни данного контингента больных.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Предлагаемые способы хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка применяются в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии (РЦФХГ), Кубанского государственного медицинского университета (КГМУ). Хирурги края теоретически и

I к практически осваивают данные методики в клинике Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии.

По результатам исследования опубликовано 15 печатных работ, включая 2 патента РФ на изобретения (см. приложение 1). Выпущены методические рекомендации по применению предлагаемых способов хирургического лечения и предупреждения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.

Завершая вводную часть диссертации, хочу выразить искреннюю благодарность своему учителю - доктору медицинских наук Владимиру Моисеевичу Дурлештеру за предоставленную тему исследования и создание всех условий для его выполнения. Одновременно благодарю коллектив Российского центра функциональной хирургической гастроэнтерологии за повседневную помощь в работе и деловое обсуждение полученных результатов.

ВЫВОДЫ

1. У больных с варикозным расширением вен пищеводно-желудочного перехода нарушается замыкательная функция кардии, кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов, что способствует возникновению кровотечения .

2. Разработанные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии и сохранением парасимпатической иннервации желудка обеспечивают надежный гемостаз, существенно снижают вероятность рецидивов кровотечений и препятствуют желудочно-пищеводному рефлюксу.

3. Разработанные показанния, отбор больных и предоперационная подготовка позволяют выполнять новые высокотехнологичные операции по профилактике кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода у традиционно сложной категории больных с циррозом печени.

4. Новые операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии позволили снизить развитие ранних послеоперационных осложнений (4,8%), летальность (7,1%), частоту рецидивов кровотечений (7,1%), в сравнении с ранее применяемыми методиками.

5. Предложенные операции азигопортального разобщения с созданием арефлюксной кардии, обеспечивая профилактику наиболее грозного осложнения - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии, улучшают качество жизни и увеличивают тем самым период нормальной социально-активной жизни больного.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Кровотечение, обусловленное портальной гипертензией, является одной из наиболее сложных проблем неотложной медицины и требует совместных действий врачей нескольких специальностей: хирурга, реаниматолога, эндоскописта, гепатолога. Единой программы лечения до сих пор не выработано.

Относительно причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода существуют две основные гипотезы. Первая основана на предположении, что кислый гастроэзофагеальный рефлюкс вызывает эрозивные изменения варикозных узлов. Если эрозии становятся достаточно глубокими, наступает разрыв. По мнению некоторых авторов, в настоящее время не получено убедительных данных в пользу этой гипотезы: у больных с кровотечением из ВРВП отсутствуют признаки эзофагита, давление в нижнем пищеводном сфинктере не уменьшено, а превентивное лечение Н2-6локаторами рецепторов гистамина неэффективно [В.Т.Ивашкин, М.Ю.Надинская, 2001]. В ходе нашего исследования, напротив, получены достаточно весомые аргументы в поддержку этой гипотезы. Во-первых, среди больных, включенных в исследование, отмечена четкая взаимосвязь между частотой кровотечений из ВРВП и степенью выраженности рефлюкс-эзофагита. Кровотечения в анамнезе имели 67,6% больных, а проявления рефлюкс-эзофагита - 68,9% участников исследования. У всех пациентов с эрозивным рефлюкс-эзофагитом в анамнезе были неоднократные кровотечения из ВРВП. Подтверждена и обратная закономерность: 80,5% лиц с неоднократными эпизодами кровотечений из ВРВП имели эрозивный рефлюкс-эзофагит.

Во-вторых, восстановление арефлюксности кардии в послеоперационном периоде способствовало существенному снижению риска рецидива кровотечений из ВРВП. Так, по данным литературы, частота рецидивов кровотечений в течение первого года составляет при эндоскопической склеротерапии и при эндоскопическом лигировании 3050%, при TIPS 10-27%, при шунтирующих операциях 24-45%. При выполнении оригинальных операций с формированием арефлюксной кардии, рассматриваемых в данной работе, частота рецидивов кровотечений в течение первого года после операции составила 0%, а в течение 5 лет - 7,1%. В то же время, операции Таннера-Пациоры, выполненные в нашей же клинике, но не предполагающие создания арефлюксного клапана в области кардии, сопровождались существенно большей частотой рецидивов - 18,8% в течение первого года.

Вторая гипотеза причины развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода предполагает спонтанный разрыв варикозных узлов. В этом случае варикозный узел рассматривается как эластичная w м 1 и структура, а напряжение стенки узла - важнеишии фактор, определяющий наступление разрыва. Напряжение стенки варикса прямо пропорционально интрамуральному давлению и радиусу варикса и обратно пропорционально толщине стенки. В соответствии с этим степень повышения портального давления рассматривается как одна из причин разрыва ВРВП. Эта гипотеза также получила косвенное подтверждение в результатах нашего исследования. Так, после выполнения операции Таннера-Пациоры, в большинстве случаев оставались неперевязанные варикозные вены, на которые в последующем ложилась основная нагрузка, приводящая к разрушению стенки вены, с последующим возникновением кровотечения. Поэтому, как уже отмечалось выше, частота рецидивов кровотечений из ВРВП после операции Таннера-Пациоры была выше, чем после оригинальных технологий азигопортального разобщения, при которых удавалось перевязать максимально возможное количество вариксов пищевода.

Таким образом, рассмотренные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии являются предпочтительными в плане профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП, исходя из обеих вышеуказанных гипотез причин их возникновения.

Высокая смертность (30-50%) от первого эпизода геморрагии определяет актуальность первичной профилактики кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка. Она проводится у больных циррозом печени класса А и В по Child-Pugh с крупными ВРВП или при тяжелой портальной гипертензионной гастропатии. Используются неселективные бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол, тимолол), которые позволяют снизить риск первого кровотечения приблизительно на 30-40%. Препарат назначается в дозе, снижающей частоту пульса в покое на 25% либо до 55 ударов в минуту (при исходно низком пульсе). Однако |3-блокаторы необходимо применять с осторожностью, так как около трети больных имеют противопоказания к их применению, а у четверти больных, получающих данные препараты, не происходит снижение портального давления, несмотря на системное действие этих препаратов. Учитывая также нередкое возникновение побочных эффектов и низкую комплаентность (приверженность к лечению) отдельных категорий больных ЦП, медикаментозная профилактика может быть неосуществимой или малоэффективной. Поэтому зачастую возникает необходимость хирургической профилактики. Попытки использования эндоскопических методов для решения этой проблемы (в частности, метода эндоскопического склерозирования варикозных вен пищевода) не дали ожидаемых результатов, учитывая высокую вероятность возможных осложнений, часть из которых несет реальную угрозу для жизни больного. Профилактическое эндоскопическое лечение в литературе не рекомендуется. Портосистемное шунтирование значительно уменьшает риск первого кровотечения. Однако при циррозе печени увеличивается частота развития печеночной энцефалопатии и печеночной недостаточности, также уменьшается выживаемость. Поэтому профилактическое шунтирование не нашло широкого применения для предотвращения первого кровотечения. Операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии являются, по нашему мнению, разумной альтернативой медикаментозной первичной профилактике кровотечений из ВРВП. Доказанное отсутствие прогрессирования энцефалопатии и хорошо корригируемые проявления печеночно-клеточной недостаточности в послеоперационном периоде, наряду с высокой эффективностью предупреждения кровотечений, позволяют в целом рекомендовать оригинальные операции азигопортального разобщения как метод первичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП.

Согласно данным зарубежных исследователей, обобщенных в международном консенсусе по лечению портальной гипертензии BAVENO IV, при остром кровотечении из ВРВП в первую очередь проводятся медикаментозные мероприятия: введение октреотида (или соматостатина, или терлипрессина) + эндоскопическая склеротерапия или эндоскопическое лигирование вен пищевода. При отсутствии эффекта выполняется баллонная тампонада пищевода (при отсутствии проведения эндоскопической склеротерапии), а при ее неэффективности - оперативное лечение: портокавальное шунтирование, разобщающие операции или трансплантация печени. Если кровотечение остановлено консервативными мероприятиями, для вторичной профилактики используют эндоскопические методы (лигирование и склеротерапию) и постоянный прием неселективных р-адреноблокаторов.

В отечественной хирургии портальной гипертензии сложилась несколько иная тактика. По мнению А.К.Ерамишанцева, в условиях лечебных учреждений РФ рекомендуется начинать мероприятия по остановке кровотечения с установки зонда Блэкмора, а при неэффективности этого способа, рассматривать вопрос о хирургическом лечении. Учитывая низкую приверженность российских больных к постоянному приему лекарственных препаратов, отсутствие национальных программ по трансплантации печени, относительную малодоступность малоинвазивных технологий (эндоскопическое лигирование, склеротерапия, TIPS, эндоваскулярная эмболизация вен желудка и селезеночной артерии и т.д.), в РФ традиционные хирургические вмешательства сохраняют свою значимость и как мероприятия вторичной профилактики кровотечений из ВРВП. Выражая согласие с отечественным алгоритмом лечения кровотечений из ВРВП в целом, нами продемонстрировано преимущество собственных технологий азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии как способа остановки острых кровотечений (хирургия спасения), так и метода вторичной профилактики кровотечений из ВРВП. Это преимущество убедительно раскрывается в сопоставительном анализе результатов операции Таннера-Пациоры (наиболее повсеместно принятом способе разобщающих операций) и операций по собственным оригинальным технологиям азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии. Преимущество касается как общей послеоперационной летальности (7,1% против 40,6%, р=0,0005), так и общей частоты рецидивов кровотечений (7,1% против 71,9%, р<0,0001). Наибольшее предпочтение обнаруживается у больных циррозом печени: частота рецидивов кровотечений после операции по В.И. Оноприеву 16,7% против 85,7% после операции Таннера-Пациоры (р<0,0001); общая послеоперационная летальность 16,7% против 47,6% (р=0,04). Это обусловлено щадящим характером вмешательства, прецизионностью хирургической технологии, выполнением ССПВ с отсутствием моторно-эвакуаторных нарушений верхних отделов ЖКТ в послеоперационном периоде, и в то же время, предельно радикальным разобщением варикозно-расширенных вен пищеводно-желудочного перехода и формированием арефлюксной кардии, предотвращающей развитие эрозивного эзофагита в послеоперационном периоде. У больных подпеченочной портальной гипертензией разработанные технологии азигопортального разобщения сохраняли свои преимущества в виде более низкой частоты рецидивов: 0% против 45,4% (р=0,0003) и послеоперационной летальности: 0% против 27,3% (р=0,007). Отсутствие летальности и рецидивов кровотечений в течение 5 лет наблюдения позволяют рекомендовать данные технологии операций как операции выбора при подпеченочной портальной гипертензии (в настоящее время в РФ операцией выбора принято порто-кавальное шунтирование в различных модификациях). Для подтверждения этого в перспективе возможно проведение сравнительного исследования шунтирующих операций и операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии при подпеченочной портальной гипертензии.

Предложенные технологии азигопортального разобщения сохраняют свои преимущества в ургентных ситуациях. Летальность после ургентных операций составила 66,7% после операции Таннера-Пациоры и 25,0% после предложенных оригинальных операций азигопортального разобщения (р=0,0002). Аналогичные данные получены относительно частоты рецидивов кровотечений из ВРВП после ургентных операций: 66,7% после операции Таннера-Пациоры и 25,0% после операций по предложенным технологиям (р=0,0002). Таким образом, азигопортальное разобщение с формированием арефлюксной кардии в ургентных ситуациях является не более травматичным, но более эффективным вмешательством, чем операция Таннера-Пациоры, и может быть признано операцией выбора при продолжающемся кровотечении из ВРВП.

В последние годы основным направлением эволюции хирургии портальной гипертензии стала миниагрессивность, преобладание малоинвазивных вмешательств. Однако, по данным литературы, выполнение малоинвазивных вмешательств, особенно в ургентных ситуациях, нередко сопровождается развитием осложнений, а иногда и летальных исходов. Известно, что летальность составляет от 5-7%, если TIPS производится в плановом порядке, и соответственно 25-30% в случае применения этого метода в экстренных ситуациях. При эндоскопическом лигировании ВРВП летальные исходы отмечены у 2-35% пациентов. При эндоваскулярной эмболизации желудочных вен из трансъюгулярного доступа летальность колеблется от 1% до 57%. Полученные данные о летальности после операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии (25% после экстренных операций, 5,3% после плановых, 7,1% в целом) не превышают таковые после малоинвазивных операций. А по своей эффективности (частота рецидивов кровотечений после плановых вмешательств - 5,3%, после экстренных — 25%, в целом - 7,1%) предложенные операции азигопортального разобщения превосходят малоинвазивные технологии, поскольку частота рецидивов кровотечений после эндоскопического лигирования составляет 20-30%, после эндоскопической склеротерапии 30-50%, после TIPS 1027%, после эндоваскулярной эмболизации вен желудка 0-68%. К относительно отрицательным сторонам малоинвазивных технологий (особенно эндоваскулярных методов) также следует отнести низкую доступность, достаточно высокую стоимость, необходимость наличия специального оборудования и соответствующей высокой квалификации специалиста. С учетом всего вышеизложенного, относительно экономичные и доступные технологии азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии могут составлять альтернативу малоинвазивным методам, как средствам остановки острых кровотечений и вторичной профилактики рецидивов кровотечений из ВРВП.

При анализе результатов хирургического лечения больных ЦП с ВРВП всегда следует учитывать функциональный класс цирроза печени по классификации Child-Pugh (А - компенсированный, В -субкомпенсированный, С - декомпенсированный). В литературе неоднократно освещалось, что наилучшие результаты любых хирургических пособий отмечены у больных компенсированным циррозом печени (класс А по Child-Pugh), а наихудшие - при декомпенсированном циррозе (класс С по Child-Pugh). Не стало исключением и данное исследование. Среди больных, подвергнувшихся плановым оперативным вмешательствам, не было пациентов с декомпенсированным ЦП, поскольку все они проходили предоперационную подготовку в условиях инфекционной больницы или терапевтического гастроэнтерологического стационара. Целью предоперационной подготовки была компенсация функционального состояния печени и, по возможности, снижение степени активности гепатита. После проведенной предоперационной подготовки, 3 больных с исходно субкомпенсированным ЦП были переведены в класс А по Child-Pugh. В то же время, среди больных ЦП, которым операция была выполнена по экстренным показаниям, большинство составляли пациенты класса С по Child-Pugh (5 из 7 человек, 71,4%). Среди 3 больных с декомпенсированным ЦП, которым была выполнена операция Таннера-Пациоры, летальность достигла 100%. Из 2 больных с ЦП класса С по Ghild-Pugh, которые были оперированы по предлагаемым оригинальным технологиям, умерла только 1 больная с сопутствующей хромосомной патологией (летальность 50%). Ввиду малого количества больных, эти отличия в летальности среди больных с декомпенсированным ЦП статистически недостоверны, однако прослеживается определенная тенденция, позволяющая предполагать, что предложенные хирургические технологии возможны к применению в ургентных ситуациях у самых тяжелых декомпенсированных больных ЦП как «хирургия спасения». Традиционно рекомендуемые к применению в данной ситуации малоинвазивные технологии (в основном эндоскопические), как указывалось выше, не имеют значимых преимуществ, по сравнению с рассматриваемыми оригинальными технологиями азигопортального разобщения. Трансплантация печени, рекомендуемая в большинстве зарубежных и международных соглашений, в настоящее время остается недоступной в большинстве медицинских учреждений РФ. Поэтому, с нашей точки зрения, в ситуациях, когда у больных декомпенсированным циррозом печени не удается остановить кровотечение из ВРВП консервативными мероприятиями (в т.ч. установкой зонда Блэйкмора), возможно хирургическое лечение с использованием рассматриваемых технологий азигопортального разобщения как «операции спасения». В то же время, следует активно стремиться к уменьшению подобного контингента больных, путем проведения мероприятий первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП у больных ЦП, в том числе, проводя плановые операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии у хорошо подготовленных больных, заблаговременно переведенных в классы А-В по Child-Pugh, у которых риск летального исхода во время плановой операции минимальный.

При оценке эффективности хирургического лечения, обосновании выбора того или иного метода операции, как правило, анализируют такие показатели, как летальность, частота рецидивов, т.е. основное внимание уделяют "количеству жизни". Помимо собственно хирургических результатов оперативного лечения, всегда следует оценивать качество жизни больных после операции. В рекомендациях группы экспертов ВОЗ под КЖ понимают способность индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни. КЖ - субъективная оценка больным своего физического, психического и социального благополучия, поэтому при его оценке целесообразно учитывать, прежде всего, мнение самого пациента. В данном исследовании для оценки КЖ использован наиболее универсальный опросник SF-36.

Т.о., для оценки КЖ больных в до- и послеоперационном периодах важна не только динамика клинических симптомов и других биомедицинских показателей, сколько улучшение самочувствия и чувства удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах, которые поддаются количественному измерению (Н.Н.Крылов, 1996).

Данные литературы, посвященные оценке качества жизни методом SF-36 после хирургической коррекции ВРВП, немногочисленны. По данным Zhuang Z.W. et al. (2001), установка TIPS сопровождается повышением показателей качества жизни больных по сравнению с дооперационными значениями. В работе Mercado М.А. et al. (2001) отмечено повышение показателей КЖ после операции Сугиуры. В то же время, после шунтирующих операций (парциальной мезентерико-кавальное шунтирование) только у 63% больных показатели КЖ превышали дооперационные значения [Mercado М.А. et al., 2000]. Teran J.С. et al. (1997) выявили более высокие показатели КЖ у больных, получавших пропранолол как средство первичной и вторичной профилактики кровотечений из ВРВП по сравнению с эндоскопической склеротерапией. Выполнение предложенных операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии приводило к устойчивому повышению показателей качества жизни в послеоперационном периоде по данным опросника SF-36. У больных циррозом печени в более отдаленные сроки (свыше 2 лет после операции) наблюдалось постепенное снижение большинства показателей качества жизни, вероятно, связанное с прогрессированием основного заболевания, однако даже через 3-4 года после операции параметры качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 превышали дооперационные значения. У больных с подпеченочной портальной гипертензией отмечено повышение качества жизни уже в течение первого года после операции со стабильным сохранением этого эффекта в течение всего периода наблюдения.

Основным инвалидизирующим осложнением при многих способах хирургической коррекции синдрома портальной гипертензии является появление и прогрессирование печеночной энцефалопатии. Печеночная энцефалопатия отмечена у больных, перенесших операции порто-кавального шунтирования (в т.ч. селективные и парциальные методики), при наложении TIPS, что заставляет с крайней осторожностью относиться к возможности выполнения шунтирующих операций у больных циррозом печени, даже при классе А по Child-Pugh. Напротив, предложенные технологии азигопортального разобщения не вызывают появления и прогрессирования печеночной энцефалопатии в отдаленном послеоперационном периоде у пациентов с циррозом печени, даже класса В-С по Child-Pugh.

В условиях, когда для большинства россиян трансплантация печени остается практически недоступной, новые технологии операций азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии могут быть альтернативным методом хирургического лечения больных циррозом печени. Обеспечивая профилактику наиболее грозного осложнения - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода и кардии и коррекцию гиперспленизма, эти операции создают возможность для более эффективного медикаментозного лечения самого цирроза печени, в частности для проведения противовирусной терапии нуждающимся в ней больным. У пациентов с циррозом печени операции азигопортального разобщения с формированием арефлюксной кардии, по-видимому, предпочтительнее, чем шунтирующие операции, поскольку, как демонстрируют данные нашего исследования, могут быть выполнены не только в плановых, но и в ургентных ситуациях; не только при компенсированном, но и при субкомпенсированном (а в экстренных ситуациях даже при декомпенсированном) циррозе печени; не вызывают прогрессирования печеночной энцефалопатии и повышают качество жизни больных.