Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода.
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.27
Автореферат диссертации по медицине на тему Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода.
' и
г
На правах рукописи
СУХАНОВ Александр Иванович
ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ ПРИ ВАРИКОЗНОМ РАСШИРЕНИИ ВЕН ПИЩЕВОДА
14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва - 2009
003470593
Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «2 Центральный военный клинический госпиталь им. П.В.Мандрыка»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
ВАСИЛЬЧЕНКО Михаил Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор ЩЕГОЛЕВ
Александр Андреевич
доктор медицинских наук, профессор РОЗАНОВ
Валерий Евгеньевич
Ведущая организация: 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А.Вишневского.
Защита диссертации состоится 9 июня 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.01 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.
Автореферат разослан « » мая 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук
Зубрицкин В.Ф.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Предупреждение пищеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем у больных с синдромом портальной гипертензии, в 90% случаев обусловленным хроническими заболеваниями печени (в частности, циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999]. В России его частота составляет от 14-30 случаев на 100 тыс. населения [Ерамишанцев А.К., 2001; Готье С.В., 2001]. Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.
С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 года до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни - кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода [Углов Ф.Г., 1964, 1968; Гальперин Э.И., 1967; Пациора М.Д., 1974; Шерцингер А.Г., 1983; Шалимов А.А., 1987; Доценко А.П., Герасимов Д.В., 1991; Ерамишанцев А.К., 1995, 1997,2001; Sherlock S., 1990], которое возникает у 80% больных циррозом печени [Кузин Н.М., Артюхина Е.Г., 1998; Бисенков Л.И., 2004]. В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации - в 60% [Бюрроуз Э., 2001; Zoli М., Iervese Т., Merkel С., 1993]. Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода, при первом эпизоде геморрагий смертность больных циррозом печени составляет 50% и более [Пациора М.Д., 1974; Шерцингер А.Г., 1983; Бюрроуз Э., 2001; Henderson J., 1986, 1990; Le Moine О., Adler M. et al., 1992]. Кровотечения повторяются в 50-90% случаев, ухудшая прогноз. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Летальность ранее оперированных больных от рецидива кровотечения составляет 11-27% [Пациора М.Д., 1975,1980; Лыткин М.И., ЕрохинА.И., Диденко В.М., 1984].
К числу основных эндоскопических критериев риска кровотечения из варикозных вен относят размер вен, доминирующий цвет слизистой оболочки над варикозно-
измененными узлами, ангиоэктазии и эзофагит [Киценко Е.А., 1997; Маржатка 3., 1996; Пациора М.Д. и др., 1984]. Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией [Саенко В.Ф. и др., 1997]. Роль этого фактора в патогенезе геморрагий трудно переоценить: при отсутствии явлений эзофагита, по данным А.Г.Шерцингера (1986), кровотечения возникают только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени - в 58,3%, при эзофагите средней степени - в 90,6%. При эрозивном эзофагите риск возникновения геморрагии возрастает в течение первого года до 60%, 3 лет - до 95% [Киценко Е.А., 1997]. Таким образом, решением задачи профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода будет являться выбор мероприятий, предусматривающих воздействие на все факторы риска.
При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием [Назыров Ф.Г. и др., 2002; Ерамишанцев А.К., 2004].
Преимуществом операций на разъединение является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде. Принимая во внимание паллиативный характер прямых вмешательств на варикозно-расширенных венах, многолетний опыт свидетельствует о вполне приемлемых отдаленных результатах их применения. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50% больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования [Ерамишанцев А.К., 2001,2004].
Анализ литературы последних лет свидетельствует о стремлении к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения, так как общепринятые хирургические методики связаны с техническими трудностями или недостаточно эффективны [Назыров Ф.Г. и др., 2002; Оноприев В.И. и др., 2005]. Кроме того, до настоящего времени недостаточно разработаны вмешательства, включающие весь арсенал способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода. В целях улучшения результатов лечения
4
перспективными являются расширение объема разобщающей операции, поиск более радикальных методов.
Цель работы: обосновать способ операции азигопортального разобщения для улучшения непосредственных и отдаленных результатов в целях профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.
Задачи исследования:
1. Изучить анатомическое строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.
2. Изучить факторы, приводящие к возникновению рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.
3. Обосновать способ разобщающего хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операции азигопортального разобщения как способа профилактики кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода.
Научная новизна
1. Изучено строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.
2. Изучены ведущие факторы, способствующие возникновению рецидивов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода.
3. Обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.
4. Уточнены показания к выполнению разобщающей операции в области эзофагокардиальной зоны.
Практическая значимость
На трупном материале изучены хирургическая анатомия и морфологические особенности венозной системы эзофагокардиальной зоны.
Разработаны новые подходы к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов профилактики геморрагии из варикозно-расширенных вен пищевода.
Патогенетически обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.
Уточнены показания к выполнению операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.
Реализация результатов исследования
Материалы исследования используются в лечении больных с портальной гипертензией во 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка, Клинической больнице №81 Федеральной медико-биологической академии России (г. Северск), на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской Государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Тесная взаимосвязь венозных систем пищевода и желудка позволяет выполнить операцию азигопортального разобщения в целях профилактики варикозного расширения вен пищевода.
Операция азигопортального разобщения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода является надежной в отношении развития ранних специфических послеоперационных осложнений.
Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана, подслизистой перевязкой вен и формированием запирательного механизма в области эзофагокардиального перехода позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации доложены на Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); на научной
конференции, посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 22-24 апреля 2009 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 183 источников (116 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками и 7 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследования выполнены у 41 больного в период с 1996 по 2008 г. В работе проведен анализ результатов лечения больных с синдромом внутрипеченочной и внепеченочной портальной гипертензии, 38 больных имели в анамнезе кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Возраст пациентов составлял от 22 до 69 лет (в среднем 52±3,4 года). Мужчин было 18 (43,9%), женщин - 23 (56,1%). Диагноз цирроза печени был установлен в 33 (80,4%) случаях. В 6 (14,6%) случаях был отмечен тромбоз вен портальной системы, в 1 (2,4%) -аномалия развития системы воротной вены. У 38 пациентов имелось от одного до трех эпизодов кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода. Сопутствующие хронические заболевания были у 25 (60,9%) больных.
В предоперационном периоде ультразвуковому исследованию были подвергнуты
все пациенты, у 38 из них, с варикозным расширением вен пищевода, были эпизоды
кровотечения в анамнезе. Сложность диагностики и дифференциальной диагностики
диффузных заболеваний печени заключается в практически полном отсутствии
7
специфичных ультразвуковых признаков, особенно на ранних стадиях заболеваний - еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия.
Эндоскопическое исследование выполнено всем пациентам. У 29 (70,7%) больных определялось варикозное расширение вен пищевода: I степень - у 6,1-П - у 4, II - у 12, III - у 5 пациентов. У 12 (30,8%) пациентов на момент осмотра вены были спавшимися. При развитии воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода частота пищеводных кровотечений увеличивается. Особенно неблагоприятно сочетание варикозного расширения вен пищевода с эрозивным эзофагитом. В нашем исследовании явлений эзофагита не было у 6 (14,6%) пациентов, эзофагит легкой степени выявлен у 24 (58,5%), средней степени - у 9 (21,9%). Причиной эзофагита являлись недостаточность кардии и заброс желудочного содержимого в пищевод.
При эндоскопической ультрасонографии отсутствие риска кровотечения выявлено у 8 (19,5%) пациентов, незначительная степень риска - у 5 (12,1%), умеренная степень - у 14 (34,1%) и высокая - у 12 (29,3%).
Мультиспиральная компьютерная томография с М1Р-реконструкцией выполнена 8 пациентам для уточнения выраженности процесса и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения (рис.1).
Все оперативные вмешательства выполнялись в плановом порядке. У 29 (70,7%) пациентов операции выполнены после предварительного стационарного лечения, у 12 (29,2%) хирургическое вмешательство проведено в период 2-4 недель с момента госпитализации по поводу кровотечения из расширенных вен пищевода.
Морфологические исследования были выполнены на органокомплексах, полученных от 20 трупов людей обоего пола (10 женщин и 10 мужчин) в возрасте от 25 до 60 лет, погибших от причин, не связанных с патологией портальной системы. Органокомплексы включали в себя: пищевод, желудок, печень, селезенку, левую почку, тонкую кишку, толстую кишку, воротную вену, селезеночную вену, левую желудочную вену, левую почечную вену, левую яичковую (яичниковую) вену, верхнюю и нижнюю брыжеечные вены, нижнюю полую вену.
Рис. 1. Больная С., 44 года, MIP-реконструкция: видны варикозно-расширенные вены пищевода, расширенные вены портального бассейна, гепатоспленомегалия; справа видны пути коллатерального венозного оттока от правой почки в поясничное сплетение, расширение вен малого таза
Извлеченный анатомический материал рассекали и фиксировали на блоках. Препараты погружали последовательно в 4; 8 и 12% раствор формалина, обезвоживали, заливали в целлоидин. Гистотопографические срезы толщиной 20-40 мкм окрашивали гематоксилин-эозином, по Ван-Гизону. Макроскопическое изучение гистотопограмм спленоренальных анастомозов осуществляли под увеличением от 2 до 56 крат микроскопа МБС-2. Всего изучено 148 гистотопограмм.
Морфометрию анатомических структур производили окуляром-микрометром микроскопа МБС-2.
Математическая обработка полученных данных была проведена на компьютере IBM PC с помощью программы обработки данных «Биостатистика» (Copyright© 1998 McGraw Hill, перевод на русский язык, 1998, Издательский дом «Практика»),
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Топографо-анатомические особенности строения венозной системы эзофагокардиальной зоны
Венозная система пищевода представлена четырьмя слоями. Поверхностное внутреннее венозное сплетение, сформированное субэпителиальной сетью, к которому присоединяются вертикальные капилляры, образующие интраэпителиальные сосочки. Отток крови из поверхностного сплетения осуществляется в глубокие внутренние вены подслизистого слоя, которые дают начало крупным варикозным стволам пищевода. Третий венозный слой представлен перфорирующими венами в пределах мышечной пластинки пищевода, через которые внутренние сплетения сообщаются с адвентициальным венозным сплетением. Таким образом, венозная система пищевода преимущественно сосредоточена в подслизистой основе, что характерно только для человека.
В различных отделах пищевода количество образований венозного типа значительно варьирует. Венозная сеть нижней трети пищевода более выражена, чем в вышерасположенных отделах (табл. 1).
Таблица 1
Соотношение образований венозного типа в различных отделах пищевода
Уровень пищевода Соотношение количества сосудов в адвентиции, мышечной и подслизистой оболочках
Верхняя треть 1:1,4:2,6
Средняя треть 1:1,8:2,7
Нижняя треть 1:2,5:6,1
В мышечной оболочке эзофагокардиального перехода венозная сеть представлена тонкими стволиками с незначительным количеством анастомозов. В наружном слое они имеют продольную ориентацию, во внутреннем (циркулярном) - поперечную.
Ю
Венозные сосуды мышечной оболочки брюшной части пищевода в основном идут в подсерозное венозное сплетение, редко - в подслизистое.
Калибр сосудов всех четырех венозных зон значительно различается (табл. 2).
Таблица 2
Диаметр вен зоны эзофагокардиального перехода
Венозные зоны Диаметр венозных сосудов (min, max значения), мкм
1-я 220-1240
2-я 100-820
3-я 25-285
4-я 145-750
Рис. 2. Рентгеноангиограмма. Желудочно-пищеводный лортокавальный анастомоз: 1 - непарная вена; 2 - коронарная вена желудка; 3 - желудочно-пищеводные анастомозы
Околопищеводное венозное сплетение грудной части пищевода образуется в основном из тонких стволиков поверхностной мышечной оболочки (рис. 2).
При изучении 40 продольных гистотопограмм было установлено, что главной гистотопографической особенностью пищеводно-желудочного перехода являются
взаимоотношения пищеводного и желудочного эпителиев в месте соединения. На 22 гистотопограммах соединение эпителиев происходило «встык» или с незначительным захождением друг на друга в пределах 1-2 мм. В остальных случаях пищеводный эпителий с собственной соединительнотканной пластинкой слизистой заходил на желудочный эпителий. Длина эпителиальной дупликатуры была ограничена пределами от 0 до 9,4 мм, среднее значение составило 2,24±1,59 мм.
а б
1 2 3 1 2 3
Рис. 3. Различия соединений пищеводного и желудочного эпителиев. Продольные гистотопограммы. Окраска гематоксилин-эозином. Фото МБС-9: а - ок. 6, об. 7; б -ок. 6, об. 4; 1 - пищеводный эпителий; 2 - железистый эпителий; 3 - желудочные железы
При соединении с желудочным эпителием пласт пищеводного эпителия может либо резко обрываться без изменения толщины, либо немного заходить на конец желудочного эпителия, приобретая коническую форму (рис. 3,а). Желудочный эпителий в зоне соединения также претерпевает существенные структурные изменения. Пласт желудочного эпителия утолщается и теряет свою обычную структуру (рис.3,6). В нем преобладают гландулоциты, которые образуют скопления кардиальных (желудочных) желез. Толщина таких скоплений составляет до 15 мм, длина до 60 мм. В зоне соприкосновения пищеводного и желудочного эпителиев обнаруживаются скопления лимфоидных клеток, а в подслизистой основе - пищеводные железы, выводные протоки которых открываются в стыке эпителиев.
Таким образом, проведенные исследования показали тесную взаимосвязь венозной
системы пищевода и желудка в области эзофагокардиального перехода. Показана
12
взаимосвязь со слизистой оболочкой пищевода через систему продольных вен, которые соединяют между собой венозные сплетения мышечной и подслизистой оболочек. В подслизистой основе выявлена разветвленная венозная сеть со слабовыраженной мышечной оболочкой, представленной только циркулярным слоем.
Результаты применения операции азигопортального разобщения
При выполнении операции производили мобилизацию желудка, пересекая короткие вены желудка по ходу желудочно-селезеночной связки и левую желудочную артерию и вену. Таким образом устраняли ретроградный сброс крови по этим сосудам к варикозным венам пищевода. Производили рассечение серозно-мышечной оболочки желудка до подслизистого слоя, отступив от кардиального жома 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне, г-образными атравматическими швами прошивали варикозные вены, не проникая в просвет. Выполняли циркулярную миотомию на пищеводе, отступив от кардии 1,5 см по малой кривизне и 2,5 см по большой кривизне, и прошивали г-образными швами также без нарушения целостности стенки органа. На подслизистую основу желудка накладывали 4-6 гофрирующих кетгутовых швов для приведения просвета желудка в этом месте в соответствие с просветом пищевода. Затем формировали клапан. На заднюю стенку пищевода и желудка накладывали одиночные швы: от верхнего края рассеченной мышечной оболочки пищевода к нижнему краю рассеченной серозно-мышечной оболочки желудка. Лигатуры завязывали поочередно, погружая среднюю часть пищевода, расположенную между овальными разрезами, вовнутрь, инвагинируя ее в желудок. Разворачивали желудок в обратном направлении. Сшивали переднюю поверхность аналогичным образом.
Таким образом в просвете проксимального отдела желудка образовывалась подвижная складка в виде клапана. В области большой кривизны между пищеводом и фундальным отделом желудка формировали угол 30° (рис. 4 и 5).
\
Рис. 4. Этапы операции: а - рассечение серозно-мышечной оболочки желудка; б -прошивание варикозных вен пищевода; в - завязывание нитей с инвагинацией тканей в просвет органа
а б в
Рис. 5. Этапы операции: а - выполнение фундопликации; б - схема сформированного пищеводно-желудочного перехода с арефлюксным клапаном; в -внешний вид пищеводно-желудочного перехода после выполнения операции
Показания к выполнению азигопортального разобщения в экстренном порядке
Такими показаниями являются: продолжающееся кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при неэффективности применения зонда-обтуратора в комплексе с консервативной гемостатической терапией и при наличии расширенных вен желудка менее 4 мм или его рецидив.
Показания к выполнению азигопортального разобщения в отсроченном порядке
Если проведение склерозирования вен в экстренном и отсроченном порядке невозможно, то операция должна быть выполнена в пределах 12-24 ч после госпитализации. Показанием к выполнению азигопортального разобщения в отсроченном порядке являются достигнутый с помощью зонда-обтуратора и консервативного лечения временный гемостаз при кровотечении из варикозных вен пищевода, признаки неустойчивого гемостаза и высокой вероятности рецидива кровотечения из вен пищевода при наличии расширения вен желудка менее 4 мм.
Срочность выполнения оперативного пособия определяется в зависимости от степени риска - умеренной (толщина стенки вены пищевода и слизистой 0,5-0,69 мм) или высокой (толщина слоя менее 0,5 мм).
Если при кровотечении из варикозных вен пищевода с помощью зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и консервативного лечения достигнут временный гемостаз, то с помощью повторных сеансов лечебной эндоскопии гемостаз переводили в окончательный и затем в плановом порядке принимали решение о виде лечебного пособия.
Показания к выполнению азигопортального разобщения в плановом порядке
Такими показаниями являются: наличие пищеводного кровотечения в анамнезе (или достигнутый с помощью зонда-обтуратора, интравазальной склерооблитерации и
консервативного лечения окончательный гемостаз при кровотечении из варикозных вен пищевода), варикозное расширение вен пищевода III степени при наличии расширения вен желудка менее 4 мм и невозможность выполнения сочетанной операции парциального портокавального шунтирования и азигопортального разобщения.
Подобная ситуация у пациента с расширением вен пищевода II степени, расширением вен желудка менее 4 мм и наличием рефлюкс-эзофагита и недостаточности кардии.
Если при подобной ситуации у пациента с расширением вен пищевода II степени имелось расширение вен желудка менее 4 мм и отсутствовали рефлюкс-эзофагит и недостаточность кардии, то в плановом порядке выполняли эндоскопическую склерозирующую терапию.
Осложнений, связанных с техническим исполнением этапов операции, в послеоперационном периоде не отмечено.
Всем пациентам с высоким и умеренным риском кровотечения обязательно перед операцией в целях снижения портального давления назначались р-
адреноблокаторы (анаприлин) и/или пролонгированные нитраты.
В послеоперационном периоде проводился мониторинг состояния больного с выполнением эндоскопии и ультрасонографии через 2 мес, затем 1 раз в полгода, что позволяло своевременно определить возможное рецидивирование варикозных вен и осуществить их эрадикацию введением склерозантов эндоскопическим способом.
В ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах пациентам проводилось комплексное клиническое, инструментальное исследование, оценивалось качество их жизни в целях изучения эффективности операции азигопортального разобщения.
После операции по поводу варикозного расширения вен пищевода на фоне цирроза печени обследовано 29 пациентов. У всех обследованных больных в ранние послеоперационные сроки отмечался отек без дополнительных жидкостных прослоек по наружной границе пищевода, что указывало на состоятельность сформированного соустья. Ультразвуковые признаки отека мягких тканей полностью купировались через 2-3 мес после операции.
Для оценки состоятельности сформированного гастроэзофагеального перехода мы применяли ультразвуковую оценку угла Гиса, операция ликвидирует несостоятельность именно этого участка желудочно-кишечной трубки. Во всех случаях после операции регистрировался острый угол Гиса (рис. 6,а). Так же выполняли ультрасонографию клапана, сформированного в гастроэзофагеальном переходе. Данную структуру удалось визуализировать в 26 (89,6%) случаях обследования. Контур клапана имел довольно четкие границы, форма в ультразвуковом изображении напоминала «бутон цветка», протяженность складок клапана составила в среднем 12±2 мм, была средней эхогенности, без дополнительных включений (рис. 6,6).
а б
Рис. 6. Ультразвуковая оценка угла Гиса: а - трансабдоминальное УЗИ гастроэзофагеального перехода в косом ультразвуковом срезе, стрелкой обозначен острый угол Гиса; б - трансабдоминальное УЗИ гастроэзофагеального перехода, стрелками обозначен сформированный из слизисто-подслизистого слоя в ходе операции клапан, структура без дополнительных включений
Эндоскопическое исследование выполнялось в ближайшем (от 6 сут. до 2,5 мес) и отдаленном (от 1 года до 6 лет) послеоперационных периодах.
В ближайшие сроки были обследованы все больные. Клиническое течение раннего послеоперационного периода ни в одном случае не было осложнено наличием дисфагии ни на грубую, ни на жидкую пищу. У всех пациентов выявлена облитерация варикозно-расширенных вен (рис. 7,а). В отдаленные сроки после хирургического вмешательства эндоскопическое исследование (от 1 года до 6 лет) выполнено у 28 больных. Пищевод
был свободно проходим, не содержал слизи и желудочного содержимого. При эндоскопическом исследовании эзофагит не был обнаружен у 26 (92,8%) больных. У 2 (7,1%) определялась гиперемия в нижней трети пищевода с развитием новых гастроэзофагеальных коллатералей, что потребовало проведения сеансов эндоскопической склерооблитерации вен. Эти 2 пациента были оперированы в начале освоения методики, в последующем подобные явления не наблюдались (рис. 7,6). Варикозно-расширенные вены не определялись.
Рис. 7. Эндофотограммы: а - нижняя треть пищевода, спавшиеся варикозные вены; б - больная К., 68 лет, через 5 лет после операции, нижняя треть пищевода, в подслизистом слое видны спавшиеся вены до 2,5 мм в диаметре, эзофагокардиальный переход сомкнут
В ближайшие сроки после операции эндоскопическая ультрасонография выполнена всем больным. При исследовании вен пищевода с помощью ультразвукового датчика иМ-3 с частотой 20 МГц определялись спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода в средней трети - 1,7±0,2 мм, в нижней трети пищевода - 2,0±0,15 мм. Толщина подслизисто-слизистого слоя над спавшейся веной достигала 1,2+0,1 мм (рис. 8,а).
Рис. 8. Эндоскопическая ультрасонография: а - больная П., 52 года, через 8 сут после операции, определяются спавшиеся вены в подслизистом слое пищевода, средняя треть - 6 мм; б - больная К., 68 лет, через 5 лет после операции, нижняя треть пищевода, определяется спавшаяся вена 5 мм, слой тканей над веной до 0,9 мм
В отдаленные сроки после операции эндоскопическая ультрасонография выполнена 28 больным. Определялись спавшиеся вены 4,5±0,4 мм в диаметре, толщина подслизисто-слизистого слоя над веной в области пищевода 0,7±0,3 мм. В области эзофагокардиального перехода толщина подслизисто-слизистого слоя над спавшейся веной достигала 2,1 ±0,3 мм (рис. 8.6).
Для исследования моторно-эвакуаторной функции выполняли полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и желудка с контрастной взвесью. При исследовании в ближайшие сроки после операции просвет пищевода был умеренно дилатирован у 9 (21,9%) больных, у 23 (56%) прослеживалась поверхностная перистальтика. Проходимость пищеводно-желудочного перехода была удовлетворительной, контраст поступал в желудок малыми порциями, отмечалось раскрытие клапана до 10-12 мм в диаметре, после прохождения контраста последний смыкался.
Результаты контрольного рентгенологического исследования 25 больных в сроки от 1 года до 6 лет после операции показали, что пищеводно-желудочный переход у пациентов был свободно проходим, перистальтировал, раскрывался до 15-16 мм у 15
(60%) больных, до 17-18 мм - у 10 (40%) больных, смыкался же полностью. В положении Тренделенбурга отмечались хорошая арефлюксная функция клапана, активная перистальтика, порционное поступление бариевой взвеси в желудок. Гастроэзофагеальный рефлюкс отсутствовал.
При исследовании секреторной функции желудка в ранние сроки после операции, проведенной у 30 пациентов, нами отмечена базальная гиперацидность (рН=1,2-1,5) у 3 (10%) пациентов, нормацидность (рН=1,6-2,0)-у 15 (50%), гипоацидность (рН=2,1-4,8)-у 8 (26,6%) и анацидность (рН>5,9) - у 4 (13,3%) пациентов.
В группе отдаленного периода (27 пациентов) в сроки от 1 года до 6 лет уровень базальной желудочной секреции не имел достоверных различий с показателями ранних сроков: гиперацидность (рН=1,1-1,5) - у 3 (11,1%) пациентов, нормацидность (рН=1,6-2,0)-у 14 (51,8%), гипоацидность (рН=2,1-4,7) -у 7(25,9%) и анацидность (рН>5,9) -у 3 (11,1%) пациентов. При этом следует отметить тенденцию к снижению уровня рН по сравнению с ранними послеоперационными сроками у пациентов (кроме подгруппы с анацидностью) в среднем на0,15±0,05.
Было изучено качество жизни с помощью универсального опросника БР-Зб в группах пациентов через 1,5-3 года после операции азигопортального разобщения. Сравнивались I группа (с применением операции азигопортального разобщения) и II группа (без оперативного лечения), в качестве контрольной группы - 35 здоровых добровольцев.
Таким образом, согласно результатам оценки качества жизни с помощью БР-Зб у пациентов I группы средний его уровень (по преобладающему количеству категорий) соответствует уровню значений, характерных для здоровых людей. Восприятие категорий универсального теста у пациентов II группы значительно ниже контрольных значений, снижение показателей относительно нормы встречается у большинства из них, а по некоторым категориям и у 100% обследуемых.
Исходя из вышеизложенного, качество жизни у пациентов после операций азигопортального разобщения выше, чем в группе больных, получавших только консервативное лечение.
Таким образом, предложенная операция азигопортального разобщения для профилактики рецидивов кровотечения у больных с варикозным расширением вен пищевода показала свою эффективность в ближайшие и отдаленные сроки после операции. У пациентов отсутствовали рецидивы кровотечения, повысилось качество жизни.
ВЫВОДЫ
1.В подслизистой основе эзофагокардиалыюго перехода выявлена разветвленная венозная сеть, со слабовыраженной мышечной оболочкой стенки вен, с отсутствием продольного слоя в ней.
2. Выявлены ведущие факторы, приводящие к возникновению кровотечений из вен пищевода, которыми являются венозные коллатерали эзофагокардиальной зоны, повышенная кислотность желудочного сока, гастроэзофагеальный рефлюкс.
3. Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана и острого угла Гиса после подслизистой перевязки вен эзофагокардиального перехода предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс с агрессивным воздействием на слизистую пищевода, что снижает риск рецидива кровотечений.
4. Непосредственные и отдаленные результаты операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода показали его надежность в плане профилактики кровотечений из вен пищевода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное применение диагностических мер с включением эндоскопической ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии с максимально интенсивным изображением позволяют определить риск рецидива кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
2. У больных с варикозным расширением вен пищевода выявлена исходная повышенная кислотность у 45,4% со снижением факторов кислотоустойчивости и
наличием гастроэзофагеального рефлюкса у 72,7% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции и формирование арефлюксного механизма.
3. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксного механизма в области гастроэзофагеального перехода снижает риск развития кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и повышает качество жизни больных в ближайшем и отдаленном периодах.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Использование эндоскопической ультрасонографии для оценки риска пищеводного кровотечения / Суханов А.И., Лесовик B.C. // Матер, юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. - М., 2009. - С. 142-143.
2. Отдаленные результаты проксимальной резекции желудка при варикозном расширении вен пищевода и желудка / Симоненко В.Б., Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Васильченко М.И., Кошевой А.П., Лесовик B.C., Суханов А.И., Чирков Д.Н., Ачковский М.И., Анищук A.A. // Клин. мед. - 2009. - № 4.
3.Трансабдоминалыюе ультразвуковое сканирование в оценке структуры паренхимы печени / Кошевой А.П., Суханов А.И., Лесовик B.C.// Вестн. воен.-мед. акад. - 2009 (прил.№1 (25), ч. II). - С. 511.
4. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка / Васильченко М.И., Кошевой А.П., Зыков Д.В., Суханов А.И., Лесовик B.C. // Вестн. воен.-мед. акад. - 2009 (прил.№1 (25), ч. II). - С. 867-868.
5. Функциональное состояние гастродуоденального комплекса после проксимальной резекции желудка у больных с варикозным расширением вен пищевода / Суханов А.И. // Матер, юбил. Всеарм. науч.-практ. конф., посвящ. 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка. - М., 2009. - С. 140-141.
6. Эндоскопическое склерозирование вен пищевода и желудка при циррозах печени / Лесовик B.C., Кошевой А.П., Суханов А.И. // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол. - 2009. - №3 (прил. №33). - С. 15.
22
Отпечатано В Сети печатных центров ФАН Компания "ООО Техноком" 10100 г. Москва ул. Покровка, д. 12, стр. 3 Тираж 60 экз.
Оглавление диссертации Суханов, Александр Иванович :: 2009 :: Москва
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН
ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА (обзор литературы).
1.1. Патогенез кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
1.2. Критерии риска кровотечений варикозно расширенных вен пищевода.
1.3. Хирургические вмешательства, применяемые с целью профилактики и лечения кровотечений из варикозных вен пищевода и желудка.
1.3.1. Операции портокавального шунтирования.
1.3.2. Хирургические вмешательства, разобщающие кровоток в системах воротной и непарной вен.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая характеристика клинического материала.
2.2. Общая характеристика морфологического материала и методики исследования.
2.3. Характеристика методов исследования.
2.3.1. Лабораторная диагностика.
2.3.2. Инструментальная диагностика.
Глава III. ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ ЭЗОФАГОКАРДИАЛЬНОЙ ЗОНЫ.
3.1. Хирургическая анатомия пищевода.
3.2. Гистотопографическая характеристика эзофагокардиальной зоны.
ГЛАВА IV. ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ
ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА.
4.1. Диагностика варикозного расширения вен пищевода.
4.1.1. Ультразвуковое исследование пациентов с варикозным расширением вен пищевода.
4.1.2. Эндоскопическое исследование.
4.1.3. Эндоскопическая ультрасонография.
4.1.4. Способы оценки моторной и секреторной функций желудка при варикозном расширении пищевода и желудка.
4.1.5. Мультиспиральная компьютерная томография.
4.2. Способы профилактики из варикозно расширенных вен пищевода.
ГЛАВА V. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ПРИМЕНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ АЗИГОПОРТАЛЬНОГО РАЗОБЩЕНИЯ.
5.1. Ультразвуковое исследование у пациентов, перенесших операцию азигопортального разобщения.
5.2. Эндоскопическое исследование.
5.3. Эндоскопическая ультрасонография.
5.4. Рентгенологическое исследование.
5.5. Оценка моторной и секреторной функций желудка после операции азигопортального разобщения.
5.6. Исследование качества жизни больных.
Введение диссертации по теме "Хирургия", Суханов, Александр Иванович, автореферат
Актуальность темы.
Предупреждение пшцеводно-желудочных кровотечений является одной из главных проблем у больных с синдромом портальной гипертензии, который в 90% случаев обусловлен хроническими заболеваниями печени (в частности циррозом), которые в последние годы имеют тенденцию к росту во всем мире (Ш. Шерлок, Дж. Дули, 1999). В России его частота составляет от 14 до 30 случаев на 100 тысяч населения (А.К. Ерамишанцев, 2001; С.В. Готье, 2001). Следовательно, мы имеем дело с заболеванием, которое наиболее часто и в короткие сроки приводит к летальному исходу.
С момента установления диагноза средняя продолжительность жизни больных составляет от 1 до 5 лет. Большинство из них погибает от самого опасного проявления этой болезни - кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (Ф.Г. Углов, 1964, 1968; Э.И.Гальперин, 1967; М.Д. Пациора, 1974; А.Г. Шерцингер, 1983; А.А. Шалимов, 1987; А.П.Доценко, Д.В.Герасимов, 1991; А.К Ерамишанцев, 1995, 1997, 2001; S. Sherlock, 1990), которое возникает у 80% больных циррозом печени (Н.М Кузин, Е.Г. Артюхина, 1998; Л.И. Бисенков, 2004). В стадии компенсации цирротического процесса кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода отмечается в 30% наблюдений, в стадии декомпенсации - в 60% (Э. Бюрроуз, 2001; М. Zoli, Т. Iervese, С. Merkel, 1993). Многие авторы обращают внимание на высокую смертность от кровотечения из варикозных вен пищевода, при первом эпизоде геморрагий смертность больных циррозом печени составляет 50% и более (М.Д.Пациора, 1974; А.Г.Шерцингер, 1983; Э.Бюрроуз, 2001; J. Henderson, 1986, 1990; LeMoine О., М. Adler et al., 1992). Кровотечения повторяются в 50-90% случаев, ухудшая прогноз. Двухлетняя выживаемость после первого кровотечения не превышает 40%. Летальность ранее оперированных больных от рецидива кровотечения составляет от 11 до 27% (М.Д.Пациора, 1975,1980; М.И.Лыткин, А.И.Ерохин, В.М.Диденко, 1984).
К числу основных эндоскопических критериев риска кровотечения из варикозных вен относят размер вен, доминирующий цвет слизистой оболочки над варикозно измененными узлами, ангиоэктазии и эзофагит (Е.А. Киценко, 1997; 3. Маржатка, 1996; М.Д. Пациора и соавт., 1984). Частота кровотечений зависит от тяжести сопутствующего эзофагита, который отмечен примерно у 56% умерших больных с портальной гипертензией (В.Ф. Саенко и соавт., 1997). Роль этого фактора в патогенезе геморрагий трудно переоценить: при отсутствии явлений эзофагита, по данным А.Г. Шерцингера (1986), кровотечения возникают только в 26% случаев, при наличии эзофагита легкой степени - в 58,3%, при эзофагите средней степени — в 90,6%. При эрозивном эзофагите риск возникновения геморрагии возрастает в течение первого года до 60%), в течение 3-х лет - до 95% (Е.А. Киценко, 1997). Таким образом, решением задачи профилактики кровотечения из варикозных вен пищевода будет являться выбор мероприятий, предусматривающих воздействие на все факторы риска.
При хирургическом лечении больных многие отечественные и зарубежные авторы в настоящее время останавливают свой выбор на операциях азигопортального разобщения, которые используют наравне с портосистемным шунтированием (Ф.Г. Назыров и соавт., 2002; А.К. Ерамишанцев, 2004).
Анатомические исследования строения венозной системы эзофагокардиальной зоны показали, что в 92% случаев преобладает магистральный тип кровоснабжения (О.Б. Дронова с соавт., 2008), следовательно, существует необходимость в создании наиболее оптимального варианта азигопортального разобщения, которое будет препятствовать развитию и рецидиву кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
Преимуществом операций на разъединение является сохранение постоянного притока крови к печени и ее функциональных резервов, низкий риск развития печеночной энцефалопатии в послеоперационном периоде и отсутствие осложнений, связанных с наложением шунта: тромбоза анастомозов, асцита, прогрессирования печеночной недостаточности. Принимая во внимание паллиативный характер прямых вмешательств на варикозно-расширенных венах, многолетний опыт свидетельствует о вполне приемлемых отдаленных результатах их применения. Несмотря на сохраняющуюся возможность рецидива кровотечения почти у 50 % больных после операции, они чаще переживают 5-летний срок, чем после портокавального шунтирования (А.К. Ерамишанцев, 2001, 2004).
Однако, одним из недостатков разобщающих операций следует признать разрушение кардиального сфинктера, что приводит к развитию рефлюкс-эзофагита, который, в свою очередь, может послужить причиной рецидива кровотечения.
Анализ литературы последних лет свидетельствует о стремлении к разработке и совершенствованию операций азигопортального разобщения, так как общепринятые хирургические методики связаны с техническими трудностями или недостаточно эффективны (Ф.Г. Назыров и соавт., 2002; В.И. Оноприев и соавт., 2005). Кроме того, до настоящего времени недостаточно разработаны вмешательства, включающие весь арсенал способов воздействия на патогенетические механизмы возникновения кровотечения из варикозных вен пищевода. С целью улучшения результатов лечения перспективным является расширение объема разобщающей операции, поиск более радикальных методов.
Цель исследования
Обосновать способ операции азигопортального разобщения для улучшения непосредственных и отдаленных результатов в целях профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
Задачи исследования
1. Изучить особенности анатомического строения венозной системы эзофагокардиальной зоны.
2. Изучить факторы, приводящие к возникновению рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода
3. Обосновать способ разобщающего хирургического вмешательства при варикозном расширении вен пищевода.
4. Изучить непосредственные и отдаленные результаты применения операции азигопортального разобщения, как способа профилактики кровотечений у больных с варикозным расширением вен пищевода.
Научная новизна
- Изучено и уточнено анатомическое строение венозной системы эзофагокардиальной зоны.
- Изучены ведущие факторы, способствующие возникновению рецидивов кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
- Обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.
- Уточнены показания к выполнению разобщающей операции в области эзофагокардиальной зоны.
Научно-практическая значимость
- На секционном материале изучена хирургическая анатомия и морфологические особенности венозной системы эзофагокардиальной зоны.
- Разработаны новые подходы к улучшению как ближайших, так и отдаленных результатов профилактики геморрагии из варикозно расширенных вен пищевода.
- Патогенетически обоснован способ азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.
- Уточнены показания к выполнению операции азигопортального разобщения у больных с варикозным расширением вен пищевода.
Основные положения, выносимые на защиту
Тесная взаимосвязь венозных систем пищевода и желудка позволяет выполнить операцию азигопортального разобщения с целью профилактики кровотечения их варикозно-расширенных вен пищевода.
Операция азигопортального разобщения у пациентов с варикозным расширением вен пищевода является надежной в отношении развития ранних специфических послеоперационных осложнений.
Селективная проксимальная ваготомия с подслизистой перевязкой вен и формированием запирательного механизма в области эзофагокардиального перехода позволяет предотвратить рефлюкс желудочного содержимого в пищевод в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Апробация работы и публикации
Результаты исследования используются в лечении больных с варикозным расширением вен пищевода 2 ЦВЕТ им. П.В.Мандрыка, применяются в учебном процессе на кафедре хирургии факультета последипломной подготовки специалистов Оренбургской государственной медицинской академии. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 4 статьи в центральных медицинских периодических изданиях. Результаты исследования доложены на Четырнадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 16-18 марта 2009 г.); на научной конференции посвященной 90-летию 2 ЦВКГ им. П.В.Мандрыка (Москва, 2224 апреля 2009 г.).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы из 183 источников (116 отечественных и 67 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 60 рисунками и 7 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Обоснование выбора операции азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода."
ВЫВОДЫ
1. В подслизистой основе эзофагокардиального перехода выявлена разветвленная венозная сеть, со слабовыраженной мышечной оболочкой стенки вен, с отсутствием продольного слоя в ней.
2. Выявлены ведущие факторы, приводящие к возникновению кровотечений из вен пищевода которыми являются венозные коллатерали эзофагокардиальной зоны, повышенная кислотность желудочного сока, гастроэзофагеальный рефлюкс.
3. Селективная проксимальная ваготомия с формированием клапана и острого угла Гиса после подслизистой перевязки вен эзофагокардиального перехода, предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс с агрессивным воздействием на слизистую пищевода, что снижает риск рецидива кровотечений.
4. Непосредственные и отдаленные результаты операции азигопортального разобщения с формированием антирефлюксного клапана у больных с варикозным расширением вен пищевода показали ее надежность в плане профилактики кровотечений из вен пищевода.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплексное применение диагностических мер с включением эндоскопической ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии с максимально интенсивным изображением позволяют определить риск рецидива кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
2. У больных с варикозным расширением вен пищевода выявлена исходная повышенная кислотность у 45,4% со снижением факторов кислотоустойчивости и наличием гастроэзофагеального рефлюкса у 12,1% пациентов, что требует выполнения оперативного вмешательства, направленного на снижение кислотопродукции и формирования арефлюксного механизма.
3. Операция азигопортального разобщения с формированием арефлюксного механизма в области гастроэзофагеального перехода снижает риск развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и повышает качество жизни больных в ближайшем и отдаленном периодах.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Суханов, Александр Иванович
1. Аушходжаев С.М., Ахуджанов Б.А., Ашранова М.Н. Хирургическая коррекция при портальной гипертензии // Вестник хирургии им. Грекова. 1982.-Т.129.-39.-С.7-13.
2. Байрамов Н.Ю. Сравнительная характеристика методов резекции печени по поводу гепатоцелюллярного рака при сопутствующем циррозе // Анналы хир. гепатол. 1999. - Т.4,№1. - С.22-28.
3. Береснев С.А., Назаренко П.М. Спленоренальные анастомозы в профилактике осложнений цирроза печени. // Хирургия. -1982. №6. -С. 95-98.
4. Береснев С.А., Назаренко П.М. Спленоренальные анастомозы в профилактике осложнений цирроза печени. // Хирургия. -1982. №6.-С. 95-98.
5. Бисенков Л.И. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. — СПб.: "ЭЛБИ-СПб", 2004. 928с.: ил.
6. Богораз Н.А. О пересадке верхней брыжеечной вены в нижнюю полую вену при циррозе печени // Русск. врач. 1913. - Т. 12. - №2. - С.48:
7. Борисов А.Е., Кащенко В.А., Васюкова Е.Л., Распереза Д.В. Эндоскопические методы профилактики и лечения кровотечений портального генеза // Вестник хирургии им. Грекова. 2001. - т. 160. -№2. - С.85-87.
8. Бюрроуз Э. Портальная гипертензия. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т. XI - №4. - С. 74-75
9. Волколаков Я.В., Тхор С.Н. Реконструктивная хирургия сосудов у детей. Л.: Медицина, 1979. - С. 19-21.
10. Габай А.В. К оценке операции анастомоза между верхней брыжеечной и полой венами по Богоразу при лечении асцита на почве цирроза печени // Сов. хир. 1935. - №7. - С.119.
11. Гайворонский И.В., Чепур С.В. Портальная гипертензия: морфофункциональные исследования. СПб.: Сезар, 1997. - 130 с.
12. Гальперин Э.И. Проблемы портальной гипертензии // Хирургия. 1967. -№10.-С. 128-135.
13. Гарбузнеко Д.В. Кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени: патогенез, профилактика, лечение. Челябинск: Восточные Ворота, 2004. - 68 с.
14. Готье С.В. Трансплантация печени в России // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т. XI, №4. - С. 79-80
15. Гугушвили Л.Л. Ретроградное кровообращение печени и портальная гипертензия. М., 1972. - С. 196.
16. Долго-Сабуров Б.А. Очерки функциональной анатомии кровеносных сосудов. Л.:Медгиз, 1961. - 342 с.
17. Долинин В.А. Техника хирургических операций на сосудах/ В.А.Долинин., Л.И.Лебедев., И.Г.Прегудов., Н.А.Гордеев., Н.Ф.Фомин. -СПб. :Гиппократ, 2004. 176 с.:ил.
18. Доценко А.П., Герасимов Д.В., Грубиш В.В. Лечебная эндоскопия при кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода у больных портальной гипертензией // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1991. №7. - с.63.
19. Дронова О.Б., Каган И.И., Третьяков А.А., Мищенко А.Н. Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: учебное пособие. Оренбург, 2008. 92 с.
20. Ерамишанцев А.К. Портокавальное шунтирование у больных с внепеченочной портальной гипертензией // Российский журнал гастроэнтеролог., гепатол., колонпроктол. — 1995. — 5, №2. — С.60-64.
21. Ерамишанцев А.К. Прошлое и настоящее хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2001. — № 5. - С. 20-26.
22. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1997. - т.7. - №1. - С.80-83.
23. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Рос. журн. гастроэнтер., гепатол., колопроктол. 1997. - т.7. - №3. — С. 72-75.
24. Ерамишанцев А.К., Манукьян Г.В. «Сегодня» и «завтра» хирургии портальной гипертензии: взгляд на проблему // Анналы хир. Гепатол. — 1998ю-Т.,№2.-С. 72-75.
25. Ерамишанцев А.К. Хирургическое лечение синдрома портальной гипертензии в России // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2001. - Т. XI, №4. - С.75-77.
26. Ерамишанцев А.К. Эволюция хирургического лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. 50 лекций по хирургии. Под редакцией B.C. Савельева. М.: «Триада-Х» 2004; 490-501.
27. Ершов Ю.А. Патогенетические принципы в выборе метода операции у больных с внутрипеченочной формой портальной гипертензии: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1976.- 39 с.
28. Ерюхин И.А. Портальная гипертензия (Патогенез, диагностика, хирургическое лечение).- JI.: ВМедА, 1980. 30 с.
29. Жерлов Г.К., Зыков Д.В., Кошевой А.П. и др. Способ предупреждения повторных кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени и портальной гипертензией. Патент РФ №2188592, бюл. №25, 2002. j
30. Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Зыков Д.В. и др. Операция азигопортального разобщения при варикозном расширении вен пищевода и желудка // Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. -2002.-№ 2-С. 38-39.
31. Захаров С.Н., Баскаков В.А., Свитич Ю.М. Хирургическое лечение цирроза печени, осложненного портальной гипертензией // Здравоохран. Казахстана. 1982. - №4. - С.60-39.
32. Золлингер P.M., Золлингер P.M. мл. Атлас хирургических операций. -М.: Изд-во " Международный медицинский клуб", 1996. -436с.
33. Зубарев П.Н. Развитие идеи хирургического лечения больных портальной гипертензией в Военно-медицинской академии. Актовая речь в день 202-й годовщины Академии. СПб., 2000. - 22 с.
34. Зубарев П.Н. Комментарий к статье А.М.Батанели и соавт. «Желудочно-сальниковый подвздошный венозный шунт» // Вест. хир. — 1996. №6. — С. 87-88.
35. Ильина М.Б., Доброва Н.Б. Применение протезов для пластики сосудов (обзор литературы)// Хирургия. 1980. - №10. - С. 113-115.
36. Калита Н.Я., Котенко О.Г. Разобщающие операции в лечении кровотечения из варикозных вен пищевода при циррозе печени // Анналы хир. гепатол. 1998. - Т. 3, № 3. - С. 147.
37. Караванов Г.Г., Павловский М.П. Циррозы печени и их хирургическое лечение. Киев.: Здоровье, 1966, 264 е., ил.
38. Киценко Е.А. Тактика ведения и медикаментозная терапия больных с портальной гипертензией // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 1997. - № 5. - С. 14-18.
39. Котив Б.Н. Хирургическая профилактика и лечение пищеводно-желудочных кровотечений при портальной гипертензии: Дне. . д-ра мед. наук. СПб., 1998. - 232 с.
40. Котив Б.Н., Дзидзава И.И., Лазуткин М.В., Алентьев С.А., Бугаев С.А. Механизмы патогенеза гиперспленизма у больных циррозом печени с синдромом портальной гипертензии // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т.9, №2. - С. 260.
41. Кошев В.И., Петров Е.С, Иванова В.Д, Пирогов В.П. Гидродинамические аспекты портальной гипертензии: Монография. — Самара; СамГМУ,2001. 226 с.
42. Крестовский В.В. Вестник хирург, и погран. обл., 1926, т.6, кн. 16, с.37 -100.
43. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А. Неотложная гастроэнтерология: Руководство для врачей. — Спб.,1997. — 512 с.
44. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внтрипеченочной портальной гипертензии //Хирургия. 1998. - №2. - С.51-55.
45. Кузин Н.М., Артюхина Е.Г. Лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при внтрипеченочной портальной гипертензии //Хирургия. 1998. - №2. - С.51-55.
46. Курыгин А.А., Скрябин О.Н. Острые кровотечения пищеварительного тракта: Учебно-метод. пособие. Спб.: ВМедА,1998. - 21 с.
47. Леонтьев А.Ф., Сенякович В.М. Метод создания портокавального анастомоза у больных с портальной гипертензией // Хирургия — 1998. -№7. -С. 126-128.
48. Литтманн И. Оперативная хирургия. — Будапешт, 1981. — 1175 с.
49. Лытин М.И., Диденко В.М., Цветков Г.В. Артериальная гипертония у больных с венозным спленоренальным анастомозом // Клин. мед. — 1985. -т.63. -№11. С.55-58.
50. Лыткин М.И., Анисимов С.М., Цветков Т.В. Влияние хирургического лечения портальной гипертензии на центральную гемодинамику // Вестник хирургии им. Грекова. 1984. - т. 133. - №8. - С.3-8.
51. Лыткин М.И., Ерохин И.А., Диденко В.М. Отдаленные результаты лечения больных с портальной гипертензией, осложненной кровотечением // Вестник хирургии им. Грекова. 1984. — т.133. -№12. -С.11-15.
52. Лыткин М.И., Симонов В.В. Профилактический спленоренальный анастомоз у больных циррозом печени с портальной гипертензией // Вестник хирургии им. Грекова. — 1971. т.106. - №1. — С.30-34,
53. Максименков А.Н. Венозные образования некоторых отделов тела человека, по данным анатомических, экспериментальных и клинических исследований // Тезисы докладов II Всесоюзного съезда АГЭ. — Харьков, 1958.-С. 54.
54. Максименков А.Н. Кровотечение из вен пищевода // Сборник трудов хир. и урол. клиник ВМА. Л., 1941. - С. 190.
55. Максименков А.Н. Хирургическая анатомия живота. Л.:Медицина. -1972.-688 с.
56. Маркизов Ф.П. О варикозно расширенных венах пищевода // Вест. хир. 1958. - №2.-С. 7.
57. Маржатка 3. Терминология, определения терминов и диагностические критерии в эндоскопии пищеварительного тракта. Эндоскопияпищеварительного тракта: номенклатура OMED. — 3-е изд. перераб. и доп. -Бад-Хомбург (Германия): Нормед, 1996. — 141 с.
58. Мизандари М., Мтаварадзе А., Урушадзе О. и др. Комплексная лучевая диагностика диффузной патологии печени (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз) // Медицинская визуализация. — 2002. №1. -С.60-66.
59. Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Новосибирск: Наука, 1987. - 187 с.
60. Назаров Н.Н. Краткий отчет о деятельности пропедевтической хирургической клиники Саратовского университета за 10 лет // Вестн.хир. и погран.обл. 1931. - Т.65. - №6. - С. 16
61. Назыров Ф.Г., Акилов Х.А., Мансуров А.А. Тактика лечения кровотечения из варикозных вен гастроэзофагеального коллектора у больных с циррозом печени, осложненным портальной гипертензией // Вести, хир. 2002. - Т. 161, № 3. - С. 81-83.
62. Назыров Ф.Г., Девятов А.В., Ибадов Р.А., Бабаджанов А.Х. Оригинальный вариант ремоделирования портального кровообращения у больных циррозом печени с портальной гипертензией // Анналы хирургической гепатологии. 2004. Т.9, №2. - С. 222.
63. Напалков П.Н., Апакова С.А., Ардамацкая А.Н. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Вестник хирургии им. Грекова. — 1976. — т.116. №2. -С.50-55.
64. Напалков П.Н., Борисов А.Е. III Всесоюз. Симпозиум по хирургии портальной гипертензии: Ереван ноябрь 1984 // Вестник хирургии им. Грекова. т.198. - №9. - С.145-147.
65. Ничипорук Г.И. Микроциркуляторное русло и экстраорганные вены кишечника в норме и при подпеченочной форме портальной гипертензии): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Л., 1997. - 20 с.
66. Ничипорук Г.И. Микроциркуляторное русло и экстраорганные вены кишечника в норме и при подпеченочной форме портальной гипертензии): Автореф. дис. . канд. мед. наук. Д., 1997. - 20 с.
67. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практ. руководство. Т. 1. — М.: Медицинская литература, 1999. — 560 с.
68. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Усова О.А., Ключников О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка. Хирургия. 2005. - №1. - С. 38-42.
69. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Усова О.А., Ключников О.Ю. Хирургическое лечение кровотечений из варикозно расширенных вей пищевода и желудка. Хирургия. 2005. - №1. - С. 38-42.
70. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- М.: Медицина, 1974.407 с.
71. Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии.- М.: Медицина, 1984. -467 с.
72. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К. Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. М.: Медицина, - 1971. - 99 с.
73. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Кузьмин Г.А. Резекция пищевода и кардии желудка при портальной гипертензии в свете отдаленных результатов // Вестник хирургии им. Грекова. 1980. -т.125. - №10. - С.66-70.
74. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Ершов Ю.А. Применение синтетических сосудистых протезов в хирургии портальной гипертензии // Вестник хирургии им. Грекова. 1968. - №1. - С. 14-20.
75. Пациора М.Д., Цацаниди К.Н., Письменная A.JI. Летальность в отдаленные сроки после спленектомии у больных синдромом портальной гипертензии // Хирургия. — 1975. №10. - С.116-118.
76. Петровский Б.В., Крылов B.C. Микрохирургия. М.: Медицина, 1976. -с. 345. '
77. Петровский Б.В., Пациора М.Д. К вопросу о диагностике и хирургическом лечении портальной гипертензии // Хирургия. 1968. -№3. - С. 1-8.
78. Петров В.П., Ерюхин И. А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987. — 256 с.
79. Петров Б.А., Гальперин Э.И. Диагностика и лечение неязвенных желудочно-кишечных кровотечений // Вестн. хир. — 1961. № 10. — С. 8791.
80. Подымова С.Д. Болезни печени: Руководство для врачей. 3-е изд. перераб. и доп. - М.: Медицина, 1998. - 704 с.
81. Портной JI.M., Рослов A.JI. Ультразвуковая и рентгеновская компьютерная томография в диагностике заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства // Вестн. рентгенол. — 1990. №1.- С. 82-86.
82. Прекоп М., Галански М. Спиральная компьютерная томография. 2008
83. Разумовский А.Ю., Сидорина Т.М. Радиоизотопное исследование портального кровотока при подпеченочной портальной гипертензии у детей // Хирургия. 1996. - №4. - С.31-34.
84. Ратнер Г.Д., Борок Б.А. Результаты портосистемных анастомозов при портальной гипертензии // Вестник хирургии им. Грекова. 1990. - т. 144.1. С.21-24.
85. Ратнер Г.Л., Григорьев С.Г., Габбазов А.Г., Борок Б.А. Хирургическая профилактика и лечение гастроэзофагеальных кровотечений при портальной гипертензии // Хирургия. 1991. - № 2. - С. 83-86.
86. Ратнер Г.Л., Мазоха В.А. Оценка методов вено-венозного анастомоза при портальной гипертензии // Вестник хирургии им. Грекова. — 1974. — т. 112. №5. - С.22-26.
87. Рудая Н.С. , Жерлов Г.К., Кошевой А.П., Чирков Д.А., Шелко О.А. Комплексный подход к профилактике повторных кровотечений портального генеза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. Прил. № 21. 2003. - Т.13., №5. - С.29.
88. Саенко В.Ф., Кондратенко П.Г., Семенюк Ю.С. и др. Диагностика и лечение острого кровотечения в просвет пищеварительного канала. -Ровно: Б.и., 1997.-384 с.
89. Сакс Ф.Ф., Медведев М.А., Байтингер В.Ф., Рыжов А.И. Функциональная морфология пищевода. М.: Медицина, 1987. - С. 176.
90. Симонов В.В. Цирроз печени и синдром портальной гипертензии (Этиология, патол. анатомия, клиника и хирургич. лечение): Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Л., 1972. - 26 с.
91. Таразов П.Г. Отдаленные результаты эмболизации селезеночной артерии при циррозе печени // Хирургия. 2000. - №3. - С. 18-20.
92. Топчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: Изд-во Академии наук Азербайджанской ССР, 1961. - 329 с.
93. Торкачева М.И. Вены околобрюшинной клетчатки и хирургическое значение их: Автореф. дис. . канд. мед. наук. — Л., 1938.
94. Углов Ф.Г, Корякин. Хирургическое лечение портальной гипертензии. — М.: Медицина, 1964. 320 с.
95. ЮО.Углов Ф.Г. Хирургическое лечение портальной гипертензии // Вестник хирургии. 1953.- № 3.- С. 45-50.
96. Углов Ф.Г., Усманов К.У. Реконструктивные операции при портальной гипертензии // Хирургия. 1969. - №8. - С. 105
97. Углов Ф.Г., Усманов Н.Х. Некоторые актуальные вопросы диагностики и хирургического лечения портальной гипертензии // Сов.мед. — 1968. -№9. С.63-69.
98. Ханевич М.Д., Хрупкин В.И., Жерлов Г.К., Чепур С.В., Кошевой А.П. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука, 2003. - 198 с.
99. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Коршунов И.Б. Наши суждения о возможностях хирургического лечения больных циррозом печени и портальной гипертензией // Тер. архив. 1988. - т.60. -№10. - С.26-30.
100. Цацаниди К.Н., Ерамишанцев А.К., Шерцингер А.Г., Медник Г.И. Спорные вопросы патогенеза внепеченочной портальной гипертензии // Хирургия. 1986. - №2.-С. 11-16.
101. Юб.Цацаниди К.Н., Ермишанцев А.К. Диагностика и лечение внепеченочной портальной гипертензии, обусловленной окклюзией селезеночной вены // Хирургия. 1975. -№5. - С.75-81.
102. Чепур С.В. Состояние интрамурального нервного аппарата кишечника в норме и при портальной гипертензии (экспериментально-морфологическое исследование): Дис. . канд. мед. наук. СПб., 1994. -165 с.
103. Шалимов А.А., Коротин В.Н., Калита Н.Я., Темин В.В. Выбор метода хирургического лечения пищеводно-желудочного кровотечения при портальной гипертензии // Клин, хирургия. 1987. - №4. - С. 10-13.
104. Шалимов А.А., Коротин В.Н., Калита Н.Я., Темин В.В. Выбор метода хирургического лечения пищеводно-желудочного кровотечения при портальной гипертензии // Клин, хирургия. 1987. - №4. - С. 10-13.
105. Ю.Шалимов А.А., Полупан В.Н. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. М.: Медицина, 1975. — 304 с.
106. Ш.Шалимов А.А., Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. Хирургическое лечение кровотечений из флебэктазий пищевода и желудка // Клин. хир. -1980.-№2.-С. 13-15.
107. Шерлок ILL, Дули Дж. Заболевание печени и желчевыводящих путей: Практ. рук.: Пер. с англ/Под. ред. З.Г.Апроксиной, Н.А.Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. — 864с.
108. Пб.Экк Н.В. К вопросу о перевязке воротной вены // Военно-медицинский журнал. 1877.-Т. 130. -№11.-С.1
109. Arakawa М. Why farmers are switching. Science, Apr 1991; 252: 212.
110. Auvert J. L'hypertension portal, diagnostic, treatment par less anastomoses porto-canes. Paris, 1953. - 243 p.
111. Balique J.G., Gangner Y., Porcheron J. et al. Azygo-portal disconnection for hemorrhagic cirrhosis. Results and value of abdominal and thoracic approach apropos 20 cases // Chirurgie. 1992. - Vol. 118, № 4. - P. 244-250.
112. Battaglia G., Ancona E., Patarnello E. et al. Modified Sugiura operation: long-term results // World. J. Surg. 1996. - Vol. 20, № 3. - P. 319-324.
113. Beppu K., Inokuchi K., Koganagi H. et al. Prediction of variceal hemorrhage by esophageal endoscopy // Gastrointest. Endosc. 1981. - Vol. 27, № 3. - P. 213-218.
114. Beppu Т., Chashi K., Kojima K., Fulcasawa M. Etiology and classification of portal hypertension // Nippon Rinsho. 1990. - Vol. 48, № 4. - P. 659-667.
115. Blakemore A.M. Portacoval Anastomosis: Observation on Techniques and Postoperative Care. Surg.Clin.N.Amer. - 1948. - V.28, P. 279.
116. Blakemore A.M., Lord J.W.Jr. A nonsuture method of blood vessel anastomosis: Experiment and clinical study. JAWA., - 1945. - V.127, N 12, P. 685.
117. Burcharth F., Sorensen Т., Baden H. Transthoracic suturing of bleeding esophageal varices without esophagotomy. Preliminary report // Acta Chir. Scand. 1978. - Vol. 144, № 6. - P. 371-373.
118. Chaib E., Pugliesi V., Capacci M. et al. Portal thrombosis: early complication of azygo-portal disconnection in the treatment of bleeding esophageal varices // Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Sao. Paulo. 1990. - Vol. 45, №5.-P. 205-207.
119. Child C.G., Turcotte J.F. Surgery and portal hypertension / The liver and portal hypertension. / Ed. Child C.G. Phyladelphia: W.B. Saunders, 1964. - P. 50.
120. D'Amico G., Montalbano L., Traina M. et al. Natural history of congestive gastropathy in cirrhosis // Gastroenterology. 1990. - Vol. 99, № 6. - P. 15581564.
121. Dagenais M., Langer В., Tailor В. et al. Experiece with radical esophagogastric devascularization procedures (Sugiura) for variceal bleeding outside Japan // World. J. Surg. 1994. - Vol. 18, № 2. - P. 222-228.
122. Danis J., Hubmann R., Pichler P et al. Novel technique of laparascopic azygoportal disconnection for treatment of esophageal varicosis: preliminary experience with five patients // Surg. Endosc. 2004. - Vol. 18, №4. - P. 702705.
123. Drapanas T. Interposition mesocaval shunt for treatement of portal hypertension // Ann. Surg., 1972. V.176. - P. 435.
124. Ekman C., Sandblom Ph. The surgical treatment of portal hypertension. // Acta Chir. Scand. 1954. -Vol. 107. - P. 241.
125. Foster J., Delcore R., Payne M et al. The Role of Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt in the Management of Patients with End-Stage Liver Disease // Am. J. Surg. 1994. 168:592 - 7.
126. Gehrke L., Ilan J. Preferential Utilization of Exogenously Supplied Leucine for Protein Synthesis in Estradiol-Induced and Uninduced Cockerel Liver Explants// PNAS, Jun 1983; 80: 3274 3278.
127. Grace N., Munch M., Chalmars T. The present status of shunts for portal hypertension in cirrhosis // Gastroenterology. — 1966. №50. - P. 684.
128. Hebbard G.S., Fitt G., Thomson R.R., Angus P.W. et. al. Transyugular intrahepatic portal-systemic shunt (TIPs) initial experience and clinical outcome // Austral. And N.Z.J.Med. - 1994. - 24. - №2. - S.141-148.
129. Henderson J.M. Variceal bleeding: Which shunt? // Gastroenterology. — 1986.-Vol. 91(4).-P. 1021-1023.
130. Henderson J.M., Kunter M.N., Millikan W.J et al. Endoscopic variccal sclerosis compared with distal splenorenal shunt to prevent recurrent variccal bleeding in cirrhosis // Ann. Intern. Med. 1990; 112: 262.
131. Hoffmeister H. Leber durchblutungmessungen on Pateinten vor und nach portocaval Anastomosen operationen // Arch. Klin. Chir. 1964. — Bd. 308. -S. 764.
132. Hunt A.H. A contribution to the study of portal hypertension. Edinburg -London, 1958.
133. Huppert P.E. Duda S.H, Seboldt H, and Claussen C.D. Dye laser-assisted angioplasty with multifiber catheters: short-term results in the treatment of 29 peripheral arterial occlusions Am. J. Roentgenol., Dec 1991; 157: 1253 1257.
134. Idezuki Y., Sanjyo K. Twenty-five-year experiences with esophageal transection for esophageal varices // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. -Vol. 98, №5.-P. 876-883.
135. Kaddouri N., Mellal Z., Abdelhak M. et al. L'anastomose splenocave distal pour hypertension portale chez 1 'enfant // Lyon chir. 1997 — Bd.93. - №4. -S. 236-238.
136. Kalayoglu M. Book Reviews //Jpn. J. Clin. Oncol., Jun 1986; 16: 184 185.
137. Katzen B.T. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPs) equipment and technique. Program. Soc. Cardiovasc. and intervent. Radiol. -Waschington, 1992. S. 43-44.
138. Kauffmann G.W., Richter G.M. Transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt (TIPSS): technique and indications // European radiology. 1999; 9: 4: 685-692.
139. Kaye G.L., McCormick P.A., Siringo S. et al. Staple-line erosion: a common source of recurrent bleeding following stapled oesophageal transection // Br. J. Surg. 1991.-Vol. 78, № 11.- P. 1355-1357.
140. Kitano S., Timothy W. Fawcett, Yoshikage Yo, and George S. Roth. Molecular mechanisms of impaired stimulation of DNA synthesis in cultured hepatocytes of aged rats // Am J Physiol Cell Physiol, Jul 1998; 275: С146 -C154.
141. Kralik J., Seidlova V., Myslevecek M. et al. Morfologie a funkce jater nemochych s prehepaticou portalni hybpertenzi // Ceskosl. gastroenterol. vyzila. 1991. - R. 45, № 2. - S. 49-55.
142. Le Moine O, Adler M, Bourgeois N. et al. Factor related to early mortality in cirrhotic patients bleeding from varices and treated by urgent sclerotherapy // Gut 1992; 33: 1381.
143. Lin P.W., Tsai H.M., Lin C.Y., Chiu N.T. Simple, effective procedure with few complications for esophageal varices // World. J. Surg. 1995. - Vol. 19, №3.-424-429.
144. Linton R.R., Ellis D.S., Geory J.E. Critical comparative analysis of early and late results of splenorenal and direct portacaval shunts performed in 169 patients with portal cirrhosis // Ann. Surg. 1961. - Vol. 154. - P. 446.
145. Linton R.R., Iones C.M., Volwilles W. Portal hypertension. The treatment by splenectomy and splenorenal anastomosis with preservation of the kidney. // Surg. Clin. North Amer. 1947. - Vol. 27. - №5. - P.l 162.
146. Lon His-Ch'un. An evalution of the shunt operftion for portal hypertension. // J.Surg. 1956. - Vol.76. - №4. - P.859.
147. Marion P. Anastomose spleno-renale, mesentericocave pour obstructions portales extrahepatiques // J. De Chir. 1958. - Vol. 76. - №5. - P. 658.
148. Marion P. Mesentericocavael anastomoses // J. Cardiovascuul. surg. — 1965. Suppl. l.-N l.-P. 70-81
149. Martin M, Zajko AB, Orons PD et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt in the management of variceal bleeding: in dications and clinical result// Surgery 1993; 114: 719.
150. Mathur S.K., Shah S.R., Soonawala Z.F. et al. Transabdominal extensive oesophagogastric devascularization with gastro-oesophageal stapling in the management of acute variceal bleeding // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84, № 3. -P. 413-417.
151. Maynar M., Cabrera I., Pulido-Duque J.M. et al. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Program. Soc. Cardiovasc. and intervent. Radiol. -Waschington, 1992. S. 53.
152. Mazzaferro V., Yun Shin Chun, Ronnie T. P. Poon, Myron E. Schwartz, Francis Y. Yao, J. Wallis Marsh, Sherrie Bhoori, and Sung-Gyu Lee. Liver Transplantation for Hepatocellular Carcinoma // Ann. Surg. Oncol., Apr 2008; 15: 1001 1007.
153. McCormick P.A., Dick R., Panagou E.B. et al. Emergency transjugular intrahepatic portosystemic stent shunting as salvage for uncontrolled variceal bleeding//Brith J. Surg. 1994:81:1324-7.
154. Mikkelsen W., Turrill F., Patisson A. Portocaval shunt in cirrhosis of the liver // Amer. J. Surg. 1962. - Vol. 104. - P. 204.
155. Moncure A.C., Waltman A.C., Vandersalt T.J. et al. Gastrointestinal hemorrhage from adhesion related mesenteric varices // Aim. Surg. 1975. -Vol. 183, № 1. - P. 94-111.
156. Nakamura J., Ohta G., Kurumaya H. et al. Pathological study on livers with noncirrhotic portal hypertension and portal venous thromboembolic occlusion; Report of seven autopsy cases // Amer.J. Gastroenterol.- 1984. Vol. 79, № 10. - P. 782-789.
157. Orozco H., Mercado M.A., Takahashi T. et al. Elective treatment of bleeding varices with the Sugiura operation over 10 years // Am. J. Surg. — 1992. — Vol. 163, №6.-P. 585-589.
158. Paquet К J., Lazar A. The value collateralization and venous obstruction operations in acute bleeding esophageal varices in patients with cirrhosis of the liver // Chirurg. 1989. - Vol. 66, № 6. - P. 582-587.
159. Petri A., Karacsonyi S., Leindler L. Value and results of esophageal transsection in treatment of bleeding esophageal varices // Chirurg. 1994. -Vol. 65, №2.-P. 132-135.
160. Pugh R.N., Murray-Lyon I.M., Dawson J.L. et al. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices // Br. J. Surg. 1973. - Vol. 60, №8.-P. 646-649.
161. Rikkers L.F., Jin G. Emergency Shunt, Role in present Management of Variceal Bleeding. //Arch Surg 1995; 130:472 6.
162. Rosch J, Fredrick S, Keller M. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt: present, status, comparison with endoscopic therapy and shunt surgery, and future prospectives // World J.Surg. 2001. - №3. - P. 337-344.
163. RosensteinP. Arch. f. klin. Chir., 1912, №4, S. 1082-1092.
164. Sandblom Ph. The History of portal hypertension // J. Roy. Soc. Med. — 1993.- 86.-№9.-S. 544-546.
165. Sherlock S. Esophageal varices // Am. J. Surg. 1990; 160: 9.
166. Smart H. L., Triger D.R. Clinical features, patophysiology and revevanse of portal hypertensive gastropathy // Endoscopy. — 1991. Vol.23. — P. 224-228.
167. Spence R.A., Johnston G.W. Results in 100 consecutive patients with stapled esophageal transection for varices // Surg. Gynecol. Obstet. 1985. -Vol. 160, №4.-P. 323-329.
168. Sugiura M., Futagawa S. A new technique for treating esophageal varices // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1973. - Vol. 66, № 5. - 677-685.
169. Sugiura M., Futagawa S. Esophageal transection with paraesophagogastric devascularizations (the Sugiura procedure) in the treatment of esophageal varices // World. J. Surg. 1984. - Vol. 8, № 5. - 673-679.
170. Superina R., Cara L. Mack, Frank A. Zelko, Joan Lolcar, Estella M. Alonso, Andres T. Blei, and Peter F. Whitington. Surgically Restoring Portal Blood Flow to the Liver in Children With Primary Extrahepatic Portal Vein
171. Thrombosis Improves Fluid Neurocognitive Ability // Pediatrics, Mar 2006; P. 117: P. 405 -412.
172. Takenaka H., Nakao K., Miyata M. et al. Hemodynamic study after devascularization procedure in patients with esophageal varices // Surgery. — 1990.-Vol. 107, № l.-P. 55-62.
173. Warren W.D., Zeppa R., Foton J. Selective transplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt // Ann. Surg. 1967. -Vol. 166.-P.437.
174. Whiple A.O. The problem of portal hypertension in relation to the hepatosplenopathies. // Ann. Surg. 1945. - Vol. 122. - №4. - P. 449.
175. Zoli M, Iervese T, Merkel С et al. Prognostic significance of portal hemodynamics in patients with compensated cirrhosis // J. Hepatol. 1993; 17: 56.