Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Предоперационная подготовка и оперативное лечение глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста

На правах рукописи

Атясова Марина Львовна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.15 - травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 Р А П р 2072

Нижний Новгород - 2012

005017804

Диссертация выполнена на базе отдела термической травмы федерального государственного бюджетного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор - кандидат медицинских наук H.H. Карякин).

Научный руководитель: доктор медицинских наук Владимир Александрович Аминев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Смирнов (ГУЗМ научно-исследовательский инстигут скорой помощи им. Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы)

доктор медицинских наук, профессор Крылов Константин Михайлович (ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, г.Санкт-Петербург)

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «___»_ 2012 г.

в_часов на заседании диссертационного совета (Д 208.061.01) при

Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3а).

Автореферат разослан « »_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в раскрытии патогенетических механизмов развития ожоговой болезни, создание более эффективных схем инфузионной терапии и применение современных методов оперативного восстановления утраченного кожного покрова, летальность пострадавших от ожоговой травмы остаётся высокой. По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди всех травм, а в Японии - второе место, уступая транспортной травме. В развитых странах смертность от ожогов составляет 2,1% на 100000 человек (Крылов K.M. с соавт., 2004).

Изменилась и сама структура ожогового травматизма в сторону увеличения доли глубоких поражений - с 35,4 до 41,4% от общего числа обожжённых. При этом заметно вырос удельный вес пациентов с критическими глубокими ожогами на площади более 40% поверхности тела (А.В.Воробьев с соавт., 2008).

Наблюдающееся в последние годы «старение» населения ведёт к увеличению количества пострадавших от ожоговой травмы лиц пожилого и старческого возраста. Рост доли пациентов пожилого и старческого возраста в последние десятилетия составил с 16-20% до 25-35% в общей структуре госпитализированных (Крылов K.M. с соавт., 2002). Тяжесть течения ожоговой болезни, развивающейся у пострадавших старше 60 лет даже при ограниченном поражении кожного покрова, длительность лечения, неблагоприятные исходы свидетельствуют о важности решаемой проблемы (Смирнов C.B. с соавт., 2006). Специфика течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена сопутствующими заболеваниями и выраженными возрастными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, снижением всех видов обмена (Анисимов В.Н. с соавт., 1999; Шарошина И.А. с соавт., 2001; Ковалева О.Н., 2002). У пожилых пациентов уже в ближайшие часы после получения ожога развивается синдром взаимного отягощения (Клячкин JI.M. с соавт., 1995) и неадекватной ответной реакции на критическую ситуацию (Кикория Н.Г. с соавт., 2002).

Гиперкоагуляция в сочетании с гемодинамическими расстройствами создаёт серьёзную угрозу тромботических осложнений (Garcia-Avello А., 1998; Мамот А.П., 2006). Об этом свидетельствуют данные S.Sevitt (1973), И.Р.Вазиной (2002), которые на аутопсии погибших от ожогов пациентов старше 60 лет более чем в половине случаев обнаруживали тромбозы и выраженные изменения со стороны сердца и лёгких.

Сроки самостоятельного отторжения ожоговых струпов у пострадавших старше 60 лет составляют 5-8 недель и более, в сравнении с 3-4 неделями у больных среднего возраста, что обусловлено снижением репаративных процессов в стареющем организме. Длительное существование некротических тканей приводит к развитию инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии, пролежней), ожогового истощения, которые являются частой причиной летальных исходов, достигающих 60% у этого контингента больных (Алексеев А.А., 1993; Крылов К.М., Кикория Н.Г., 2004; Hunt J., Pardue G., 1992).

Высокая летальность пострадавших от ожогов пожилого и старческого возраста, длительность пребывания их в стационаре, неудовлетворительные результаты лечения, недостаточная освещенность в литературе ряда вопросов, касающихся особенностей течения ожоговой болезни, предоперационной подготовки, а также выбора методов оперативных вмешательств и их влияния на исходы ожоговой болезни у лиц старше 60 лет потребовали специального изучения этой проблемы.

Цель исследования: Обосновать и разработать тактику предоперационной подготовки, методов раннего хирургического лечения при глубоких ожогах у лиц старше 60 лет.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние сердечно-сосудистой и свертывающей систем крови у пациентов старше 60 лет в предоперационном и послеоперационном периоде.

2. Обосновать показания к ранней некрэктомии, определить сроки и объём оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сопутствующих заболеваний.

3. Разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии в зависимости от тяжести ожоговой травмы, выявленных сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений со стороны жизненно важных органов пострадавших.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения у больных основной группы, которым применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, с группой пострадавших, у которых ожоговые раны были подготовлены методом химического некролиза или этапных бескровных некрэкто-мий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста потребовали специальной подготовки к оперативному лечению, в основе которой лежит инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия, направленные на коррекцию вызванных сопутст-

вующими заболеваниями изменений со стороны гемостаза, сердечнососудистой системы, легких и других жизненно важных органов.

2. Применение разработанной системы активного хирургического лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста не только сокращает сроки восстановления утраченного кожного покрова, предупреждает возникновение осложнений ожоговой болезни, но и расширяет предел выживаемости у этого контингента больных, ранее считавшихся обречёнными.

3. Оперативное восстановление утраченного кожного покрова после глубоких ожогов у пострадавших старше 60 лет экономным методом кожной пластики - преимущественно сетчатыми трансплантатами с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3 - способствует сохранению жизни пациентов, не нанося существенного ущерба функциональным результатам лечения.

Научная новизна

1. Впервые обоснованы показания к выполнению ранних некрэк-томий при ожогах ПНУ степени (отсутствие влажных некрозов и признаков декомпенсации жизненно важных органов), определены сроки и объём оперативных вмешательств в зависимости от тяжести ожоговой травмы и имеющихся сопутствующих заболеваний.

2. Разработан тепловизионный метод определения радикальности иссечения некротических тканей в ходе выполнения ранней некрэкто-мии. Изотермичность тепловой картины раневой поверхности или отсутствие превышения перепада температур между отдельными участками образовавшейся раны более 0,5°С позволяют считать некрэкто-мию радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009. г).

3. Впервые предложен алгоритм профилактики тромботических осложнений у лиц старше 60 лет в пред- и послеоперационном периоде, включающий назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, препаратов, активизирующих фибринолитическую активность, средств, способствующих гемодилюции, а также механические способы ускорения венозного кровотока, что позволило избежать тромботических осложнений у всех больных основной группы.

4. Впервые разработан метод предтрансплантационной обработки кожных лоскутов и воспринимающего раневого ложа озонированной нативной плазмой, обеспечивающий оптимальные условия для приживления трансплантатов (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009 г).

Практическая значимость

Тактика проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, разработанная с учётом особенностей течения ожоговой болезни и наличия неблагоприятного преморбидного фона, может быть использована в практической деятельности врачей хирургов,

травматологов, анестезиологов-реаниматологов, занимающихся лечением обожжённых.

Внедрение в практику активного хирургического лечения, осно-ванногб на раннем восстановлении утраченного кожного покрова, позволяет уменьшить опасность развития осложнений ожоговой болезни (пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, тромбозов), улучшить непосредственные результаты лечения, снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения у больных старше 60 лет, что обеспечивает значительный экономический эффект для практического здравоохранения.

Апробация работы и внедрение в практику

Разработанные методы предоперационной подготовки и оперативного лечения глубоких ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста внедрены в отделе термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России г. Н.Новгорода, в ожоговых отделениях городов Чебоксары, Арзамас, Пенза, Саранск, а также включены в лекционный цикл на факультете усовершенствования врачей по вопросам ожоговой патологии. По материалам исследования опубликовано 26 научных работ, в том числе три статьи в журналах, рекомендуемых ВАК, и два патента на изобретения. Результаты выполненной работы изложены в 5 докладах: на I и П съездах комбустиологов России (Москва, 2005, 2008); Международной конференции комбустиологов (С.Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Н.Новгород, 2006); на обществе травматологов-ортопедов (2009). Издано учебно-методическое пособие «Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста» (2006).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста. Состоит из списка принятых сокращений, введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 151 отечественный и 64 зарубежных источника, иллюстрирована 18 таблицами и 30 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Под наблюдением находилось 120 пострадавших (35 мужчин и 85 женщин), в возрасте от 60 до 97 лет, с площадью ожогов от 3% до 45% поверхности тела, лечившихся в ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России в период 2000-2009 гг. Для сравнительного изучения эти больные были разделены на две группы. Первая группа (основная) включала больных (61), которым на этапе восстановления кожного покрова применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсро-

ченной кожной пластикой; вторую группу (сравнения) составили 59 пострадавших, у которых в процессе подготовки ран к кожной пластике использовали химический некролиз ожоговых струпов и этапные бескровные некрэктомии.

Возраст пострадавших в первой группе составил 72,4±8,3 года, во второй - 71,8±9,6 года.

Тяжесть ожоговой травмы выражали через прогностический индекс тяжести поражения (ИТП) в условных единицах. При этом каждый процент поверхности ожога 1-И-ША степени эквивалентен одной единице, а глубокого ШБ-1У степени - 3 единицам. При наличии ожогов дыхательных путей в зависимости от степени тяжести токсико-термоингаляционной травмы (лёгкой - катаральной, средней тяжести — эрозивно-фибринозной и тяжёлой - язвенно-некротической форм) к ИТП прибавляли соответственно 15, 30 и 45 единиц.

В состоянии ожогового шока различной степени тяжести поступили 56 пострадавших (26 - основной группы и 30 - группы сравнения). В первые трое суток после травмы в ожоговый центр госпитализированы 77 больных, на 4-7 сутки - 17 больных, в более поздние сроки - 26 пациентов, которые до поступления лечились в общехирургических стационарах.

По характеру воздействия поражающего фактора пострадавшие обеих групп распределились следующим образом: ожоги пламенем были у 68 (56,7%) больных, паром и горячими жидкостями - у 29 (24,1%), контактные - у 19 (16%) и химические - у 4 (3,2%) пострадавших.

Сопутствующие заболевания выявлены у всех обожжённых обеих групп: преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (30,8%), лёгких (13,4%), органов кровообращения (10,9%). У всех имелось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний, что свидетельствовало о неблагоприятном преморбидном фоне.

Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обработаны с использованием методов вариационной статистики. Выбор критериев проводился исходя из выполнения условий их применимости. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли критерий Шапиро-Уилка. Описание показателей приведено в работе с использованием среднего значения (М) и ошибки среднего (т). Для проверки гипотезы о равенстве средних двух независимых выборок применяли ^критерий Стьюдента, а при не выполнении условия применимости его непараметрическую альтернативу - критерий Манна-Уитни. Для расчетов применяли пакет прикладных программ 8ш1БЙса 6.0. Уровень статистической значимости в исследовании был принят равным 0,05.

У больных основной группы изучали показатели гемодинамики, сердечно-сосудистой системы, гемостаза. В зависимости от тяжести ожоговой травмы больные основной группы (61 человек) были разделены на три сравнительные подгруппы. В первую вошли 35 пострадавших с ИТП до 30 ед., вторую подгруппу составили 12 больных с ИТП от 31 до 60 ед., третью - 14 пациентов с ИТП более 60 ед.

Электрокардиографическое обследование (ЭКГ) проводили с использованием аппарата NIHON KOHDEN и трёхканального Cardiofax Gen в пред- и послеоперационном периоде. Изучены показатели АД-систолического, АД-диастолического, АД-пульсового, центрального венозного давления, гематокрита.

У 66% пострадавших (40 из 61) выявлены диффузные и локальные поражения миокарда. В предоперационном периоде имелись снижение вольтажа зубцов ЭКГ, депрессия сегмента S-T, что свидетельствовало о наличии гипоксии, о нарушениях ре- и деполяризационных процессов в миокарде. Изменения со стороны сердечной деятельности оставались и в послеоперационном периоде, особенно в подгруппе больных (14 человек) с индексом тяжести поражения свыше 60 единиц. Нарушения на ЭКГ клинически проявлялись даже при ограниченных ожогах тахикардией, акроцианозом, падением АД, застойными явлениями в лёгких. Если в группе больных с индексом тяжести поражения до 30 ед. гипотония носила кратковременный характер, то у пострадавших с более обширными ожогами показатели АД оставались сниженными даже к концу третьих суток. О развитии сердечно-сосудистой недостаточности свидетельствовало и повышение ЦВД (до 190±21 мм

вод. ст.), которое наблюдалось на вторые сутки после ожога и было более значительным у пациентов с выраженными возрастными изменениями со стороны сердца и сосудов в подгруппе с ИТП более 60 единиц.

Для разработки алгоритма профилактики тромботических осложнений у пострадавших основной группы исследовали показатели системы гемостаза (протромбинового времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), а также продуктов деградации фибрина и фибриногена (ПДФ) в плазме крови с помощью паракоагуляци-онных тестов: ортофенантролинового и этанолового). О состоянии эндогенных антикоагулянтов судили по активности антитромбина III (AT III), а фибринолитической системы - по активности ХПа-зависимого фибринолиза (ХП-а ЗФ).

Исследования системы гемостаза в предоперационном периоде у больных старше 60 лет показали, что уже с первых суток после получения ожоговой травмы у них имеются нарушения со стороны свёрты-

вающей системы крови различной степени выраженности (активация коагуляционного звена на фоне нарастания тромбинемии и продуктов деградации фибрина и фибриногена и угнетение противосвёртываю-щих механизмов - снижение активности фибринолиза и уровня антитромбина Ш), что свидельствовало о декомпенсации систем регуляции свёртывания крови. Эти изменения были более значительны в подгруппе пострадавших с ИТП более 60 ед. Гиперкоагуляция в сочетании с гемодинамическими расстройствами создавали у пострадавших пожилого и старческого возраста серьёзные предпосылки для развития тромботических осложнений, что явилось основанием для применения в комплексной терапии у этого контингента больных не только антиаг-регантных и антикоагулянтных средств, но и препаратов, обладающих способностью активировать систему фибринолиза.

В послеоперационном периоде показатели свёртывающей системы крови у больных старше 60 лет по мере восстановления утраченного кожного покрова и проводимой профилактики тромботических осложнений имели тенденцию к нормализации, особенно в первой и второй подгруппах больных. У пострадавших с ИТП более 60 ед., несмотря на проводимое лечение, оставалась склонность к гиперкоагуляции, снижению фибринолиза даже при выписке их из стационара, что послужило основанием для продолжения антитромботической терапии в амбулаторных условиях.

Подготовка к оперативному лечению

Инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия у лиц старше 60 лет была направлена на борьбу с интоксикацией организма, анемией, гипо- и диспротеинемией, расстройствами периферической перфузии тканей, нарушениями метаболических процессов, а также на восполнение энергетических затрат и повышение иммунозащитных сил организма.

Поскольку у больных старше 60 лет с признаками перегрузки правого отдела сердца (высокий и уширенный зубец Р на ЭКГ) существовала опасность развития острой сердечной недостаточности и отёка лёгких, особенностью проводимой жидкостной терапии у них явилось сокращение объёма переливаемых сред в сутки до 2,5-3 литров и снижение темпа их введения до 40-60 капель в минуту под контролем ЭКГ, ЦВД и гематокрита.

Изучение зависимости суточного диуреза от объёма переливаемой жидкости у больных основной группы выявило следующее: при введении больным жидкости объёмом более 3,0 л в первые сутки после ожога показатели диуреза не повышались, а напротив, имели тенденцию к снижению. Это было связано с развивающейся декомпенсацией сердечно-сосудистой системы, застойными явлениями, как в малом, так и в большом круге кровообращения.

Таким образом, снижение объёма и темпа введения инфузионно-трансфузионных сред позволило предотвратить декомпенсацию сердечно-сосудистой и лёгочной систем организма у 91,8% пострадавших основной группы.

При назначении медикаментозной терапии пострадавшим пожилого и старческого возраста руководствовались следующими правилами: начинали лечение с 1/2 обычной дозы препарата, медленно повышали дозировку, следили за возможным проявлением побочного действия.

С целью предупреждения отёка лёгких проводили медикаментозную терапию, направленную на снижение гидростатического давления в сосудах малого круга кровообращения. При наличии хронической сердечной недостаточности дополнительно назначали иАПФ и р-адреноблокаторы. При использовании диуретиков учитывали проявление клеточной дегидратации, возрастные особенности водно-электролитного обмена с тенденцией к гипокалиемии. В связи с этим подключали препараты калия.

Для повышения сократительной способности миокарда назначали сердечные гликозиды по строгим показаниям, особенно у больных с тахиаритмией, трепетанием предсердий или пароксизмами наджелу-дочковой тахикардии. Для улучшения метаболических процессов в миокарде в проводимую терапию включали цитопротекторы метаболического действия. Предпочтение отдавали капельной инфузии препаратов.

Учитывая наличие у пострадавших гипоксии тканей и гипоксемии, которые носили смешанный характер, а также для улучшения альвеолярной вентиляции лёгких и предотвращения бронхоспазма назначали антигипоксанты и антиоксиданты. В сочетании с дыхательной и лечебной гимнастикой в процессе лечения применяли оксигенотерапию, отхаркивающие и спазмолитические средства, вводимые в дыхательные пути через небулайзер Omron СХ Pro два-три раза в сутки. В тяжёлых случаях подключали вспомогательную дыхательную аппаратуру (Avea, Vela) фирмы VIASYS по 30-40 минут 4-5 раз в сутки, по показаниям проводили ГБО-терапию и лечебные бронхоскопии.

Антибактериальную терапию назначали внутривенно с первых суток после ожоговой травмы на основе протокола локальной антибио-тикорезистентности микрофлоры в отделении. Коррекцию назначений антимикробных препаратов проводили с учётом индивидуальных ан-тибиотикограмм. Одномоментно подключали противогрибковые средства.

Проводимая по этой схеме антибактериальная терапия в основной группе позволила предупредить развитие инфекционных осложнений у 59 пострадавших. Только у двух больных (с ИТП более 60 ед.) причи-

ной смерти явились сепсис и пневмония, развившиеся в послеоперационном периоде. В группе сравнения из 59 больных у 9 пострадавших развились инфекционные осложнения (сепсис, пневмония, пролежни, флегмоны, эндокардиты, циститы) вследствие иного подхода к назначению антибиотиков, а также длительных сроков лечения.

Не менее важное место в лечении ожоговой болезни занимала гормональная терапия. Однако, учитывая риск развития у пострадавших пожилого и старческого возраста язвы желудка, остеопоротиче-ских переломов, амилоидоза почек, обострения сердечно-сосудистой недостаточности, сахарного диабета, им назначали глюкокортикоид-ную терапию с заместительной целью только в первые трое суток после ожога. Одновременно с введением гормонов вводили препараты, содержащие калий. В дальнейшем у больных с выраженной гипо- и диспротеинемией переходили на терапию анаболическими гормонами (нероболом, ретароболилом).

Для повышения иммунозащитных сил организма и в качестве комплексной биопрофилактики инфекционных осложнений у тяжело-обожжённых пожилого и старческого возраста проводили терапию иммунными препаратами (иммуноглобулином и бактериофагами). Назначали полиоксидоний и деринат, которые увеличивают резистентность организма в отношении бактериальных, грибковых и вирусных инфекций, повышают толерантность к физическим нагрузкам, улучшают микроциркуляцию в сердечной мышце.

Ограниченность энергетических запасов организма пострадавших пожилого и старческого возраста явилась основанием для раннего парентерального введения белковых препаратов и дополнительного высококалорийного питания у 17 пострадавших основной группы. Как только состояние больного стабилизировалось, кормление через назо-гастральный зонд прекращали.

Для устранения гиперкоагуляции и профилактики тромботических осложнений с момента поступления больных назначали внутривенные инъекции гепарина (1500 ед. через каждые 6 часов) с контролем АЧТВ и времени свёртывания крови после введения до выхода больного из шокового состояния. Одновременно подключали препараты, улучшающие микроциркуляцию и являющиеся эффективными дезагреган-тами (реополиглюкин, трентал, курантил), которые способствуют ге-модшпоции, уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока, а также средства, активизирующие фибринолитическую активность (никотиновую кислоту и её препараты). По выведении больных из шока назначали пролонгированный низкомолекулярный препарат гепарина — клексан (в дозе 40 мг ежедневно), который не вызывает агрегацию тромбоцитов, даёт меньшую выраженность геморрагических осложнений и не требует частого лабораторного контроля, в отличие от неф-

ракционированного гепарина. Одновременно с этим для профилактики тромбозов артериальной системы назначали кардиоаспирин или тром-боасс в малых дозах. В необходимых случаях, основываясь на показателях коагулограммы, для профилактики ДВС-синдрома применяли свежезамороженную плазму с мини-дозами гепарина.

Для снижения интраоперационной кровопотери за сутки до планируемой операции отменяли антиагреганты, антикоагулянты пролонгированного действия, препараты, влияющие на реологические свойства крови, и возобновляли антитромботическую терапию через сутки после операции.

Профилактику послеоперационных тромбозов и эмболий проводили по принципу ранней, но постепенной активизации больного в послеоперационном периоде. Сроки активизации зависели от объёма и локализации оперативного вмешательства с учётом применения у больных управляемой гемодилюции в сочетании с синтетическими активаторами фибринолиза, кардиоцитопротекторами, спазмолитическими препаратами и группой бета-блокаторов, которые нормализуют реологические свойства крови и эритроцитарную адгезию.

Для профилактики венозных тромботических осложнений применяли механические способы ускорения венозного кровотока - эластическую компрессию нижних конечностей. Проводимая по предложенной схеме профилактика тромботических осложнений позволила предотвратить их развитие у всех пострадавших основной группы, в отличие от больных сравнительной группы, в которой у 4 из 14 умерших причиной смерти послужили тромботические осложнения.

С первых дней после поступления пострадавших в ожоговое отделение, наряду с инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапией, лечебные мероприятия были направлены на подавление микрофлоры в ране, формирование сухого ожогового струпа и создание условий для выполнения операции ранней некрэктомии. В проведённых бактериологических исследованиях у 120 больных в раневом отделяемом обнаружены: золотистый стафилококк (68 наблюдений), ацинето-бактер (23), синегнойная палочка (27) и кишечная палочка (2). Видовой состав выделенной микрофлоры из ран у больных сравнительной и основной групп практически не отличался. Для подавления микрофлоры в ранах при глубоких ожогах использовали повязки с водорастворимыми антисептиками и антибактериальными препаратами. После двух-трёх перевязок наблюдалось уменьшение раневого отделяемого, снижение количества микрофлоры до КОЕ3 (колониеобразующих единиц в грамме содержимого).

Восстановление кожного покрова

Оперативное восстановление кожного покрова выполнено у 61 больного основной и у 47 пострадавших группы сравнения. Главным

методом подготовки ожоговых ран к восстановлению утраченного кожного покрова у больных основной группы была ранняя некрэкто-мия. Она была выполнена у 61 пострадавшего с глубокими ожогами от 3% до 45% поверхности тела. Сроки предоперационной подготовки при использовании ранней некрэктомии у пациентов пожилого и старческого возраста составили 6,0±1,9 дня. Необходимыми условиями выполнения ранних некрэктомий у обожжённых старше 60 лет являлись: отсутствие шока и стабильные показатели гемодинамики и красной крови (содержание эритроцитов от 3,0 до 3,2-10'2/л), отсутствие влажных некрозов, выраженных осложнений ожоговой болезни (сепсиса, пневмонии, сердечно-лёгочной недостаточности, ДВС-синдрома).

Кожная пластика произведена непосредственно после удаления некротических тканей у 43 пострадавших и отсроченная (через 2-3 дня) - у 18. При поражении всей толщи кожи некротические ткани удаляли за один-два приёма до подкожно-жировой клетчатки. От техники выполнения ранней некрэктомии у лиц старше 60 лет зависела не только травматичность оперативного вмешательства, но и объём интраопера-ционной кровопотери, одной из причин которой является повышенная ригидность сосудов вследствие их атеросклеротического поражения. Площадь одномоментно удаляемых ожоговых струпов у больных пожилого и старческого возраста не превышала 10% поверхности тела.

Для контроля полноты удаления нежизнеспособных тканей при выполнении ранней некрэктомии разработали способ, обеспечивающий определение объективного критерия радикальности иссечения некротических тканей путём тепловизионного обследования раны. Если тепловая картина раневой поверхности, образовавшейся после иссечения струпов, была изотермична и перепады температур между отдельными участками не превышали 0,5°С, то некрэктомию считали радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10 2009).

Гемостаз во время иссечения некротических тканей осуществляли путём наложения на кровоточащую поверхность салфеток с теплым 0,9% раствором хлорида натрия с адреналином (1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия), 3% раствором перекиси водорода, аминокапроновой кислотой. Мелкие сосуды коагулировали, что сокращало время операции, не оказывая отрицательного воздействия на приживление пересаженных трансплантатов; крупные сосуды перевязывали или прошивали.

Для доказательства преимущества разработанной тактики по снижению интраоперационной кровопотери при выполнении ранней некрэктомии были взяты две подгруппы больных основной группы с ИТП до 30 ед., по 10 человек в каждой. В первую подгруппу вошли пострадавшие, которым с целью уменьшения интраоперационной кровопотери раннюю некрэктомию выполняли с применением управляемой

гемодилюции, а на конечностях - с наложением кровоостанавливающего жгута. За час до начала операции, а при необходимости и в ходе операции вводили дицинон в дозе 125 мг, обладающий гемостатиче-ским и гемопротекторным действием, а также ингибитор фибринолиза - транексамовую кислоту га расчёта 20 мг на кг массы тела. Вторую подгруппу составили больные, у которых в процессе операции проводили только местный гемостаз. Критериями оценки служили показатели общей кровопотери во время операции и в послеоперационном периоде, НЬ, Ш, общего белка, протромбинового времени, АЧТВ, ХП-а зависимого фибринолиза (табл. 1).

Таблица 1

Показатели объёма кровопотери, НЬ, Ш, белка и коагулограммы в зависимости от проводимого гемостаза при выполнении ранней некрэктомии у больных основной группы с ИТП до 30 ед.

Критерии оценки общей кровопотери Подгруппа

Первая (местный гемостаз + ингибиторы фибринолиза) (п=10) Вторая (только местный гемостаз) (п=10)

Кровопотеря ( мл) 341 ±72,5 485 ± 63,4*

НЬ (г/л) 107 ±7,6 97 ±6,3*

№ (%) 30 ±6,1 28 ± 6,2

Общий белок (г/л) 62 ±3,8 60 ± 4,5

Протромбиновое время (сек) 17 ±2,7 19 ± 4,1

АЧТВ (сек) 42 ±3,1 58 ± 3,9*

ХП-а зависимый фибринолиз (мин) 16,6 ±2,2 3,8 ±0,3*

Примечание: * р<0,05 при сравнении между подгруппами

Снижение объёма кровопотери, изменение показателей коагулограммы подтвердили преимущество тактики, сочетающей внутривенное введение ингибиторов фибринолиза и местный гемостаз.

В связи с трудностью осуществления надёжного гемостаза при повышенной кровоточивости ран, создававшей опасность образования гематом под трансплантатами, у 18 пострадавших операцию выполняли в два этапа: первым этапом иссекали некротические ткани, вторым (через 2-3 дня) - при необходимости удаляли участки оставшихся некротических тканей и выполняли кожную пластику. Для снижения травматичности оперативных вмешательств при закрытии ран после иссечения ожоговых струпов использовали сетчатые трансплантаты с коэффициентом расширения 1:2, 1:3, что значительно уменьшало площадь срезаемых трансплантатов на донорских участках и обеспечивало

их хорошее приживление. При иссечении ожоговых стругов в функционально активных областях (подмышечные впадины, шея, крупные суставы) и на открытых участках тела у лиц старше 60 лет преимущественно использовали перфорированные трансплантаты 1:1, равноценные по качеству сплошным кожным лоскутам, но обладающие хорошей дренажной способностью и лучшей приживаемостью к раневому ложу. Поскольку кожа у пострадавших пожилого и старческого возраста истончена, атрофична, то при закрытии раневой поверхности, образовавшейся после иссечения ожоговых струпов, толщина срезаемых трансплантатов не превышала 0,2-0,3 мм. Взятие более толстых трансплантатов значительно удлиняло сроки заживления донорских ран.

Для оптимизации условий приживления трансплантатов разработан способ подготовки их и закрываемой раневой поверхности перед выполнением кожной пластики. Для этого срезанные с донорских участков тела трансплантаты, а также закрываемые раны обрабатывали озонированной нативной плазмой, а затем кожу распластывали на подготовленную раневую поверхность. Такая методика позволила достичь лучшей биологической совместимости тканей за счёт воздействия озо-нидов кислорода и склеивающих свойств нативной плазмы (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009).

По данным архивных историй болезни 59 пострадавших, вошедших в группу сравнения, подготовку ожоговых ран к кожной пластике осуществляли путём химического некролиза ожоговых струпов и этапных некрэктомий, осуществляемых по мере отторжения некротических тканей. С целью профилактики развития инфекционных осложнений и сокращения сроков лечения у 15 пострадавших для удаления ожоговых струпов применяли некрохимическую мазь, что позволило начать оперативное восстановление кожного покрова через 16±2,4 дня после ожога. Лучшие результаты при использовании некрохимического метода удаления некротических тканей получены при ограниченных ожогах (до 5% поверхности тела). Недостатком данного метода является то, что у всех пациентов старше 60 лет после наложения мази усиливалась интоксикация, повышалась температура, ухудшалось общее состояние.

Подготовленность ран, образовавшихся после отторжения струпов, к аутодермопластике оценивали на основании внешнего вида грануляционного покрова, данных цитологического и бактериологического исследования.

У 32 пострадавших группы сравнения раны были подготовлены к кожной пластике с помощью этапных бескровных некрэктомий через 28±3,1 дня.

У 12 пациентов при невозможности закрыть обширные раны ауто-трансплантатами выполнена комбинированная ауто-аллопластика. Ал-

лохшастика по жизненным показаниям применена у 13 пострадавших с обширными глубокими ожогами, у которых не представлялось возможным выполнить аутодермопластику. Такая тактика позволила стабилизировать состояние больных и в дальнейшем приступить к закрытию ран собственной кожей.

Проведённый анализ показал, что в группе больных старше 60 лет с глубокими ожогами, при лечении которых применяли раннюю не-крэктомию, время до начала удаления некротического струпа составило 6,0±1,9 суток, сроки восстановления кожного покрова - 29±2,3 дня. В группе сравнения эти данные выглядят следующим образом: длительность предоперационного периода - 16±2,4 дня (при химическом некролизе) и 28±3,1 дня (при этапном бескровном удалении некротических струпов), сроки восстановления кожного покрова соответственно - 38±2,7 дня и 45±3,5 дня.

Результаты оперативных вмешательств оценивали визуально и фотографически. В зависимости от способа подготовки ожоговых ран к кожной пластике получили следующие результаты приживления трансплантатов после её выполнения (табл. 2).

Таблица 2

Результаты аутодермопластики в зависимости от способа подготовки

ожоговых ран

Содержательное описание результатов аутодермопластики Способы подготовки ожоговых ран

Ранняя некрэктомия Химический некролиз Этапные некрэктомии

Неприемлемый результат (%) 1,6 6,3 5

Приемлемый минимум (%) 0 37,5 22,3

Оптимальный результат (%) 21,8 56,2 72,7

Максимально возможный результат (%) 76,6 0 0

Наряду с выбором донорских участков у лиц пожилого возраста не менее важной остаётся проблема их лечения. Осложнения, наиболее часто развивающиеся со стороны ран донорских мест (инфицирование, патологические изменения по типу вторичных некрозов, гранулирование), не только задерживали начало следующего этапа кожной пластики, но и ухудшали общее состояние пострадавших. Сроки лечения с помощью асептических повязок, повязок с раствором хлоргексидина и

временных синтетических покрытий ран (соответственно 14±2,1 дня; 13±1,9 дня; 12±2,3 дня) достоверно не различаются. Недостатком этих методов является трудность контроля состояния раны, болезненность при движениях конечностей и смене повязок.

Благоприятные результаты лечения получили при использовании перфорированной плёнки из поливинилового спирта, прозрачность которой позволяла контролировать состояние раны: срок заживления ран под плёнкой - 10±1,7 дня, снятие повязки совершенно безболезненно. Наиболее перспективным является метод трансплантации культивированных фибробластов, обеспечивающий эпителизацию ран донорских участков в течение 8±1,2 дня.

Из пострадавших (61) основной группы, находившихся на лечении в ожоговом центре, в послеоперационном периоде умерли 7 больных с площадью глубоких ожогов более 20% поверхности тела. Общая летальность - 11,5%, из них от инфекционных осложнений - 3,2%, сердечно-лёгочной недостаточности - 8,3%, тромботических осложнений не было.

Из 59 больных группы сравнения умерли 14 пациентов. Общая летальность - 23,7%, из них летальность от инфекционных осложнений -15,2%, тромботических (инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, тромбоэмболии лёгочной артерии) - 8,5%.

Таким образом, разработанная комплексная система предоперационной подготовки и активного хирургического лечения у больных основной группы с глубокими ожогами, осуществляемая с учётом возрастных особенностей стареющего организма, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, позволила в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, избежать тромботических осложнений, в 1,3-1,6 раза сократить сроки восстановления кожного покрова и сроки пребывания больных в стационаре и в 2 раза (на 12,2%) снизить летальность по сравнению с группой пострадавших, у которых ожоговые раны готовили к кожной пластике путём химического некролиза ожоговых струпов и этапных бескровных некрэктомий.

ВЫВОДЫ

1. При изучении гемостаза у больных основной группы установлено, что уже с первых суток после ожога имеют место активация коа-гуляционного звена на фоне нарастания тромбинемии, а также повышение агрегационной активности тромбоцитов и снижение фибрино-литической активности, которые в сочетании с гемодинамическими расстройствами создают серьёзные предпосылки для развития тромботических осложнений.

2. Предложенная тактика предоперационного ведения пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами, имеющих хроническую сердечную недостаточность без признаков декомпенсации, позволяет подготовить их к ранней некрэктомии с последующей кожной пластикой на площади до 10% поверхности тела через 6,0±1,9 дня после травмы.

3. Уменьшение общего объёма и снижение скорости введения переливаемой жидкости в первые сутки ожогового шока на фоне цито-протекторов метаболического действия даёт возможность у 91,8% пострадавших основной группы избежать декомпенсации сердечнососудистой деятельности.

4.. Использование при оперативном восстановлении утраченного кожного покрова у обожжённых пожилого и старческого возраста сетчатых аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3, обладающих оптимальной дренажной способностью, позволяет достичь полного и хорошего их приживления в 98,4% случаев.

5. Разработанная комплексная система предоперационной подготовки и оперативного восстановления утраченного кожного покрова у лиц старше 60 лет, в основе которой лежит ранняя некрэктомия, позволяет в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, предотвратить тромботические осложнения, в 1,3-1,6 раза сократить сроки восстановления кожного покрова и в 2 раза (на 12,2%) снизить летальность по сравнению с группой пострадавших, которым ожоговые раны готовили к кожной пластике путём химического некролиза ожоговых струпов и этапных бескровных некрэктомий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим старше 60 лет, имеющим неблагоприятный пре-морбидный фон (гипертоническая болезнь, сердечно-лёгочная недостаточность, сахарный диабет, перенесённый инфаркт миокарда) с целью предотвращения развития декомпенсации жизненно важных органов и систем организма при проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо ограничить общий объём жидкости до 2,5-3 л даже в первые сутки ожогового шока с темпом вливания 40-60 капель в минуту, осуществляемой на фоне цитопротекторов метаболического действия (предуктал, мидронат, мексикор, цитофлавин).

2. С целью предотвращения тромботических осложнений с первых дней после ожоговой травмы необходимо назначать антиагрегантные (тромбоасс, кардиоаспирин в дозах 0,1-0,15 в сутки), антикоагулянтные (клексан 40 мг ежедневно в клетчатку передней брюшной стенки) препараты, а также синтетические активаторы фибринолиза (никотиновая кислота и её производные).

3. При подготовке ран к кожной пластике у пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами в условиях специализированных отделений следует шире применять раннюю некрэкто-мию в сроки до 9 дней, которая способствуют сокращению времени предоперационной подготовки ран, сроков стационарного лечения, снижению количества наиболее часто развивающихся осложнений ожоговой болезни (сепсиса, пневмонии, истощения, пролежней) и обострений хронической сопутствующей патологии.

4. Для закрытия обширных ожоговых ран у пациентов пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать кожной пластике сетчатыми трансплантатами толщиной 0,2-0,3 мм с коэффициентом расширения 1:2, 1:3, которые обладают хорошей дренажной способностью. Этот метод позволяет добиться хороших результатов их приживления, значительно уменьшить площадь используемых донорских участков.

5. В условиях специализированных ожоговых отделений раны донорских мест следует укрывать плёнками с культивированными фиб-робластами, что способствует созданию оптимальных условий для их заживления на 8±1,2 дня после операции.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Применение раневых покрытий "Воскопран", "Бранолинд" в местном лечении ожогов у детей /И.Н. Атясов, В.А. Аминев, П.В. Кислицын, M.JI. Атясова// Нижегород. мед. журн,- 2004,- Прил. "Комбустио-логия",- С.225.

2. Атясов, И.Н. Новые раневые покрытия в местном лечении ожогов у детей /И.Н. Атясов, M.JI. Атясова // Сб. науч. тр. I Съезда ком-бустиологов России.- М., 2005.- С.116-118.

3. Атясова, M.JI. Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста /M.JI. Атясова,

B.А. Аминев// Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России.- М., 2005.- С.152-153.

4. Атясова, М.Л. Оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста /М.Л. Атясова, И.Н. Атясов// Нижегород. мед. журн.- 2006.- Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". -

C.143-146.

5. Атясова, М.Л. Приоритет активной хирургической тактики в лечении обожжённых пожилого и старческого возраста /М.Л. Атясова, И.Н. Атясов // Скорая мед. помощь.- 2006.- № 3.-С.140-141.

6. Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста: учеб. пособие /ФГУ «ННИИТО

Росздрава»; (авт.: МЛ. Атясова, В.А. Аминев, И.Н. Атясов и др.). -Н. Новгород, 2006.- 12с.

7. Атясова, M.JI. Хирургическое лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста /M.JI. Атясова, ЕЛ. Ахсахалян // II съезд комбус-тиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр.- М., 2008.- С.160-161.

8. Прилучный, М.А. Использование тепловидения для оценки полноты иссечения ожоговых струпов /М.А. Прилучный, M.JI. Атясова, В .А. Аминев// VIII Междунар. конф. "Прикладная оптика - 2008": сб. тр. / Огггич. о-во им. Д.С. Рождественского.- СПб., 2008.- Т. 3, секция 4,- С.287.

9. Задачи совершенствования эффективной помощи обожжённым на основе новых медицинских технологий / С.П. Перетяган, В.А. Аминев, A.A. Стручков, И.Н. Атясов, Л.Н. Докукина, С.Е. Хрулев, A.C. Jly-зан, H.A. Квицинская, М.А. Прилучный, П.В. Кислицын, P.A. Соколов, М.Л. Атясова, К.Д. Ларионова // Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф.- Саранск, 2010 -С. 192-195.

10. Клеточные технологии в лечении пролежневых ран / Д.Я. Алейник, Т.В. Поято, И.Н.Морозов, М.Л. Атясова // IV Всерос. симп. с междунар. участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточной трансплантологии»: сб. тез.- СПб., 2010,- С.149.

11. Коллаген, выделенный новым способом из ксенотканей, -компонент плёночного покрытия для лечения ожогов и ран кожи / М.Л. Атясова, В.М. Денисов, П.Е. Анфимов и др. // III съезд комбус-тиологов России: сб. тез.- М., 2010,- С. 162-163.

12. Тактика предоперационной подготовки ожогов у лиц старше 60 лет / М.Л. Атясова, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицин // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2010.- № 1(29), прил,- С.12-13.

13. Тепловизионный интраоперационный контроль радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии /М.А. Прилучный, С.Н. Колесов, М.Л. Атясова, В.А. Аминев// IX Междунар. конф. "Прикладная оптика - 2010": сб. тр./ Оптич. о-во им. Д.С. Рождественского.- СПб., 2010.- С.59-61.

14. New tecniques of local ozone use for rapid diagnostics and early surgical treatment of severe burns /V.A. Aminev, S.P. Peretyagin, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N.Do-kukina// XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Habana, 2010.- C.37.

15.0zonetherapy possibilities in burned patient management / S.P. Peretyagin, V.A. Aminev, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina // XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Habana, 2010.- C.44.

16. Атасов, И.Н. Местное лечение ожогов серебросодержащими препаратами. Сульфаргин - препарат выбора /И.Н. Атясов, МЛ. Атясова//Хпрургия.- 2011.- №5.- С. 66-68.

17. Атясова, M.JI. Особенности лечения глубоких ожогов у пожилых /M.JI. Атясова//Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии: материалы регион, науч.- практ. конф,- Саранск, 2011,- С. 149-151.

18. Терапия пролежней у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой /И.Н. Морозов, A.A. Стручков, О.В. Карева, И.Н. Атясов, М.Л. Атясова, С.С. Белоусов // Политравма.-2011.- № 1.- С.60-70.

19. Пат. 2369320 РФ, МПК А 61 В 5/01. Способ интраопераци-онного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии /Атясова M.JL, Аминев В.А., Докукина JI.H. и др. - № 2008124488/14; заявл. 16.06.08; опубл. 10.10.09, Бюл. № 28.

20. Пат. 2344773 РФ, МПК А 61 В 17/322. Способ подготовки кожных трансплантатов и закрываемой раневой поверхности при выполнении свободной кожной пластики /Атясова М.Л., Аминев В.А., Перетягин С.П. - № 2007122861/14; заявл. 18.06.07; опубл. 27.01.09, Бюл. № 3.

Отпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 12-01. Подписано в печать 04.04.2012 Ризограф 011-3750

Актуальность проблемы

Несмотря на достигнутые успехи в раскрытии патогенетических механизмов развития ожоговой болезни, создание более эффективных схем инфузи-онной терапии и применение современных методов оперативного восстановления утраченного кожного покрова, летальность пострадавших от термической травмы остаётся высокой. По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди всех травм, а в Японии — второе место, уступая транспортной травме. В развитых станах смертность от ожогов составляет 2,1% на 100000 человек (Крылов K.M. с соавт., 2004).

В последние годы распространенность ожогов в России вновь стала нарастать и составила, в среднем, 294 случая на 10 тысяч населения. Изменилась и сама структура ожогового травматизма в сторону увеличения доли глубоких поражений - с 35,4 до 41,4% от общего число обожжённых. При этом заметно вырос удельный вес пациентов с критическими глубокими ожогами на площади более 40% поверхности тела (А.В.Воробьев с соавт., 2008).

Наблюдающееся в последние годы «старение» населения ведёт к увеличению количества пострадавших от ожоговой травмы лиц пожилого и старческого возраста. Рост доли пациентов пожилого и старческого возраста в последние десятилетия составил с 16-20% до 25-35% в общей структуре госпитализированных (Крылов K.M. с соавт., 2002). Тяжесть течения ожоговой болезни, развивающейся у пострадавших старше 60 лет, даже при ограниченном поражении кожного покрова, длительность лечения, неблагоприятные исходы -всё это свидетельствует о важности решаемой проблемы (Смирнов C.B. с соавт., 2006). Специфика течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена сопутствующими заболеваниями и выраженными возрастными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, снижением всех видов обмена (Анисимов В.Н. с соавт., 1999; Шарошина

И.А. с соавт., 2001; Ковалева О.Н., 2002). У пожилых пациентов уже в ближайшие часы после получения ожога развивается синдром взаимного отягощения (Клячкин Л.М. с соавт., 1995). Ожоговый шок у этого контингента больных диагностируется даже при поражении до 10% поверхности тела и наиболее отчётливо проявляется в виде неадекватной ответной реакции на критическую ситуацию (Кикория Н.Г. с соавт., 2002).

Гиперкоагуляция в сочетании с гемодинамическими расстройствами создаёт серьёзную угрозу тромботических осложнений (Garcia-Avello А., 1998; Мамот А.П., 2006). Об этом свидетельствуют данные S.Sevitt (1973), И.Р.Вазиной (2002), которые на аутопсии погибших от ожогов пациентов старше 60 лет более, чем в половине случаев обнаруживали тромбозы и выраженные изменения со стороны сердца и лёгких.

Сроки самостоятельного отторжения ожоговых струпов у пострадавших старше 60 лет составляют 5-8 недель и более, в сравнении с 3-4 неделями у больных среднего возраста, что обусловлено снижением репаративных процессов в стареющем организме. В основе общепринятого метода лечения пациентов этой возрастной группы больных лежит этапное удаление ожоговых струпов по мере их самостоятельного отторжения с последующим закрытием формирующихся гранулирующих ран.

Длительное существование некротических тканей приводит к развитию инфекционных осложнений (сепсиса, пневмонии, пролежней) (Алексеев A.A., 1993), ожогового истощения, которые являются частой причиной летальных исходов, достигающих 60% у этого контингента больных (Крылов K.M., Кикория Н.Г., 2004; Hunt J., Pardue G., 1992).

Высокая летальность от ожогов пострадавших пожилого и старческого возраста, длительность пребывания их в стационаре, неудовлетворительные результаты лечения, недостаточная освещённость в литературе ряда вопросов, касающихся особенностей течения ожоговой болезни, предоперационной подготовки, а также выбора методов оперативных вмешательств и их влияния на исходы ожоговой болезни у лиц старше 60 лет потребовали специального изучения этой проблемы.

Цель исследования:

Обоснование и разработка тактики предоперационной подготовки, методов раннего хирургического лечения при глубоких ожогах у лиц старше 60 лет.

Задачи исследования:

1 .Оценить состояние сердечно-сосудистой и свёртывающей систем крови у пациентов старше 60 лет в предоперационном и послеоперационном периоде.

2. Обосновать показания к ранней некрэктомии, определить сроки и объём оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сопутствующих заболеваний.

3. Разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии в зависимости от тяжести ожоговой травмы, выявленных сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений со стороны жизненно важных органов пострадавших.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения у больных основной группы, которым применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, с группой пострадавших, у которых ожоговые раны были подготовлены методом химического некролиза или этапных бескровных некрэктомий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста потребовали специальной подготовки к оперативному лечению, в основе которой лежит инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия, направленные на коррекцию вызванных сопутствующими заболеваниями изменений со стороны гемостаза, сердечно-сосудистой системы, лёгких и других жизненно важных органов.

2. Применение разработанной системы активного хирургического лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста не только сокращает сроки восстановления утраченного кожного покрова, предупреждает возникновение осложнений ожоговой болезни, но и расширяет предел выживаемости у этого контингента больных, ранее считавшихся обречёнными.

3. Оперативное восстановление утраченного кожного покрова после глубоких ожогов у пострадавших старше 60 лет экономным методом кожной пластики - преимущественно сетчатыми трансплантатами с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3 — способствует сохранению жизни пациентов, не нанося существенного ущерба функциональным результатам лечения.

Научная новизна

1. Впервые обоснованы показания к выполнению ранних некрэктомий при ожогах Ш-1У степени (отсутствие влажных некрозов и признаков декомпенсации жизненно важных органов), определены сроки и объём оперативных вмешательств в зависимости от тяжести ожоговой травмы и имеющихся сопутствующих заболеваний.

2. Разработан тепловизионный метод определения радикальности иссечения некротических тканей в ходе выполнения ранней некрэктомии. Изотермич-ность тепловой картины раневой поверхности или отсутствие превышения перепада температур между отдельными участками образовавшейся раны более 0,5°С, позволяют считать некрэктомию радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009).

3. Впервые предложен алгоритм профилактики тромботических осложнений у лиц старше 60 лет в пред - и послеоперационном периоде, включающий назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, препаратов, активизирующих фибринолитическую активность, средств, способствующих гемодилюции, а также механические способы ускорения венозного кровотока, что позволило избежать тромботических осложнений у всех больных основной группы.

4. Впервые разработан метод предтрансплантационной обработки кожных лоскутов и воспринимающего раневого ложа озонированной нативной плазмой, обеспечивающий оптимальные условия для приживления трансплантатов (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009).

Практическая значимость

Тактика проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии, разработанная с учётом особенностей течения ожоговой болезни и наличия неблагоприятного преморбидного фона, может быть использована в практической деятельности врачей хирургов, травматологов, анестезиологов-реаниматологов, занимающихся лечением обожжённых.

Внедрение в практику активного хирургического лечения, основанного на раннем восстановлении утраченного кожного покрова, позволяет уменьшить опасность развития осложнений ожоговой болезни (пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, тромбозов), улучшить непосредственные результаты лечения, снизить летальность, сократить сроки стационарного лечения у больных старше 60 лет, что обеспечивает значительный экономический эффект для практического здравоохранения.

Внедрение в практику. Разработанные методы предоперационной подго товки и оперативного лечения глубоких ожогов у пострадавших пожилого и старческого возраста внедрены в отделе термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России г. Н.Новгорода, в ожоговых отделениях городов Чебоксары, Арзамас, Пенза, Саранск, а также включены в лекционный цикл на факультете усовершенствования врачей по вопросам ожоговой патологии. По материалам исследования опубликовано 26 научных работ, в том числе три статьи в журналах, рекомендуемых ВАК. Результаты выполненной работы изложены в 5 докладах: на I и II съездах комбустиологов России (Москва, 2005, 2008); Международной конференции комбустиологов (С.Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвященной 60-летию Нижегородского НИИТО (Н.Новгород, 2006); на обществе травматологов-ортопедов (2009). Издано учебно-методическое пособие «Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста» (2006). Получены два патента: «Способ интраоперационного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии» (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009) и «Способ подготовки кожных трансплантатов и закрываемой раневой поверхности при выполнении свободной кожной пластики» (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009).

Структура и объём работы

Диссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста. Состоит из списка принятых сокращений, введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 151 отечественный и 64 зарубежных источника, иллюстрирована 18 таблицами и 30 рисунками.

Работа выполнена на базе отдела термической травмы ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России (директор - кандидат медицинских наук H.H. Ка-рякин).

выводы

1. При изучении гемостаза у больных основной группы установлено, что уже с первых суток после ожога имеют место активация коагуляционного звена на фоне нарастания тромбинемии, а также повышение агрегационной активности тромбоцитов и снижение фибринолитической активности, которые в сочетании с гемодинамическими расстройствами создают серьёзные предпосылки для развития тромботических осложнений.

2. Предложенная тактика предоперационного ведения пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами, имеющих хроническую сердечную недостаточность без признаков декомпенсации, позволяет подготовить их к ранней некрэктомии с последующей кожной пластикой на площади до 10% поверхности тела через 6,0±1,9 дня после травмы.

3. Уменьшение общего объёма и снижение скорости введения переливаемой жидкости в первые сутки ожогового шока на фоне цитопротекторов метаболического действия даёт возможность у 91,8% пострадавших основной группы избежать декомпенсации сердечно-сосудистой деятельности.

4. Использование при оперативном восстановлении утраченного кожного покрова у обожжённых пожилого и старческого возраста сетчатых аутотранс-плантатов с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3, обладающих оптимальной дренажной способностью, позволяет достичь полного и хорошего их приживления в 98,4% случаев.

5. Разработанная комплексная система предоперационной подготовки и оперативного восстановления утраченного кожного покрова у лиц старше 60 лет, в основе которой лежит ранняя некрэктомия, позволяет в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, предотвратить тромботические осложнения, в 1,3-1,6 раза сократить сроки восстановления кожного покрова и в 2 раза (на 12,2%) снизить летальность по сравнению с группой пострадавших, которым ожоговые раны готовили к кожной пластике путём химического некролиза ожоговых струпов и этапных бескровных некрэктомий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пострадавшим старше 60 лет, имеющим неблагоприятный преморбид-ный фон (гипертоническая болезнь, сердечно-лёгочная недостаточность, сахарный диабет, перенесённый инфаркт миокарда) с целью предотвращения развития декомпенсации жизненно важных органов и систем организма при проведении инфузионно-трансфузионной терапии необходимо ограничить общий объём жидкости до 2,5-3 л даже в первые сутки ожогового шока с темпом вливания 40-60 капель в минуту, осуществляемой на фоне цитопротекторов метаболического действия (предуктал, мидронат, мексикор, цитофлавин).

2. С целью предотвращения тромботических осложнений с первых дней после ожоговой травмы необходимо назначать антиагрегантные (тромбоасс, кардиоаспирин в дозах 0,1-0,15 в сутки), антикоагулянтные (клексан 40 мг ежедневно в клетчатку передней брюшной стенки) препараты, а также синтетические активаторы фибринолиза (никотиновая кислота и её производные).

3. При подготовке ран к кожной пластике у пострадавших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами в условиях специализированных отделений следует шире применять раннюю некрэктомию в сроки до 9 дней, которая способствуют сокращению времени предоперационной подготовки ран, сроков стационарного лечения, снижению количества наиболее часто развивающихся осложнений ожоговой болезни (сепсиса, пневмонии, истощения, пролежней) и обострений хронической сопутствующей патологии.

4. Для закрытия обширных ожоговых ран у пациентов пожилого и старческого возраста предпочтение следует отдавать кожной пластике сетчатыми трансплантатами толщиной 0,2-0,Змм с коэффициентом расширения 1:2, 1:3, которые обладают хорошей дренажной способностью. Этот метод позволяет добиться хороших результатов их приживления, значительно уменьшить площадь используемых донорских участков.

5. В условиях специализированных ожоговых отделений раны донорских мест следует укрывать плёнками с культивированными фибробластами, что способствует созданию оптимальных условий для их заживления на 8±1,2 дня после операции.