Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Предоперационная подготовка и клиническая реабилитация больных после операций на органах дыхания с применением вибрационногго массажа

РГВ од

2 о СЕН га

На правах рукописи

Стрелис Артур Айварович

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И КЛИНИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ ДЫХАНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВИБРАЦИОННОГО МАССАЖА

14.00.27 —хирургия 14.00.26 — фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК—1999

Работа выполнена в Сибирском государственном -медицинскои университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

член-корреспондент РАМН, профессор Г. Ц. Дамбаев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

академик РАЕН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Б. И. Альперович,

доктор .медицинских наук профессор В. А. Краснов

Ведущая организация: Алтайский государственный медицин ский университет (г. Барнаул).

Иг //гГ) / / о

Защита состоится « с>" ; » " 1999 г. в ча-

сов на заседании диссертационного совета Д 084.28.02 при Сибирском медицинском университете МЗ РФ по адресу:

634050, г. Томск, Московский тракт, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107).

Автореферат разослан <? Д-^М?_1999 г.

Учёный секретарь диссертационного/! ета, доктор медицинских наук профессор Н, А. Бражникова

Актуальность проблемы

В излечении больных с заболеваниями органов дыхания по-прежнему существенное внимание, наряду с медикаментозной терапией, уделяется хирургическим вмешательствам. Наибольшее значение в торакальной хирургической практике имеют экономные резекции лёгких (сегмент- и бисегментэктомии, лобзктомия, комбинированные резекции) и пневмонэктомия, торакопластика (торакомиоплас-гика), кавернопластика, плеврэкгомия и декортикация лёгкого, удаление изменённых интраторакальных лимфатических узлов, экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой, трансторакальное дренирование каверн [Перельман М.И., 1997].

Тем не менее из всех хирургических вмешательств чаще применяется резекционная хирургия [Колесников И.С. и соавт., 1988; Перельман М.И., 1997; Fleixinet J. et al., 1997; Xu Shaofa et al, 1997].

Эффективность последней достаточно высока, что подтверждается данными авторов из разных стран.

Однако, несмотря на несомненные достижения торакальной хирургии, у части пациентов в послеоперационном периоде возникают самые различные осложнения. В свою очередь, среди них более половины (46-55%) приходится на бронхо-плевро-легочные осложнения [Асанов Б., 1997; Бронская Л. и соавт., 1997; Gogishvili Sh. и соавт., 1997; Demircan S. et al., 1997; Topsu S. et al., 1997].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что возникновение осложнений в торакальной хирургии обусловлено множеством разнообразных факторов:

- снижением общей резистентности организма пациента [Пищен-ко В.В. и соавт., 1995; Конова И.В. и соавт., 1996, 1998; Альба М. и соавт., 1997; Hertzog P. et al., 1965; Czischke С. et al., 1997];

- недостатками самой хирургической техники [Гиллер Б.М. и соавт., 1994; Галлингер Ю.И. и соавт, 1995; Быков В.П., 1996; Ясного-родский О.О. и соавт., 1998; Hewilson J., 1997; Kurzyna A. et al., 1997; Xin Yu-Ling, 1997];

- неполным затиханием вспышки или обострения воспалительного процесса в бронхолёгочной системе [Репин Ю.М.,1994; Наумов В.Н. и соавт., 1996; Омульчук Д.Е. и соавт., 1998; Djunusbekov A. et al., 1997; Tsybirne К. et al., 1997];

- объёмом и характером непосредственно оперативного вмешательства [Гиллер Б.М. и соавт., 1996; Богодельникова И., 1997; Бородинский А. и соавт., 1997; Волошин Я. М., 1998; Freixinet J. étal., 1997; Santosham R. et al., 1997];

- тактикой ведения больных в послеоперационном периоде [Наумов В.Н. и соавт., 1994; Безенков И.В и соавт., 1998; Садовникова С.С. и соавт., 1998; Vashakidze S., 1997; Xu Shaofa et al., 1997];

- выделением в предоперационном периоде патогенной микрофлоры, устойчивой к антибиотикам или химиопрепаратам [Репин Ю.М.,1994; Филиппов Б.В. и соавт., 1996; Мусина Л.Т. исоавг., 1998; Bakdach Н. et al., 1997; Furman К. et al., 1997; Weissberg D., 1997];

- наличием воспалительных поражений крупных бронхов перед оперативным вмешательством [Моисеев B.C. и соавт., 1995; Семилов Э.А. и соавт., 1996; Краснов В.А. и соавт., 1998; Vencevitchus V., 1997; Tsybirne К. et al., 1997].

На основании приведённых данных следует, что в профилактике, а также в устранении осложнений, в первую очередь резекционной хирургии лёгких, должен быть применён комплексный подход, учитывающий многообразие факторов, которые содействуют их возникновению.

Плевролёгочные осложнения (остаточная пострезекционная полость, бронхиальные свищи, послеоперационная бронхопневмония, эмпиема) во многом зависят от морфофункционального состояния самого оперированного органа и возможности адекватного использования резервного потенциала клинико-функциональной реабилитации с разумной предшествующей предоперационной подготовкой пациента [Хованов А.В. и соавт., 1995; Безпальчий А.Н. и соавт., 1996; Садовникова С.С. и соавт., 1998; Xu Shaota et al., 1997].

Решая задачу улучшения компенсаторных возможностей бронхо-лё точной системы в предоперационном периоде, обычно используют дыхательную гимнастику, интратрахеальные вливания антибиотиков или антисептиков в комбинации с бронхолитиками и муколитика-ми, ультразвуковые ингаляции. Доставка лекарственных средств непосредственно к самой респираторной зоне органов дыхания содействует ускорению разрешения воспалительных изменений [Исмаилов Ш.Ш. и соавт., 1996; Краснов В.А. и соавт., 1998].

Оправдано рациональное откашливание бронхиального содержимого в дренажном положении больного [Гологорский В А., 1981].

Среди немедикаментозных методов устранения послеоперационных осложнений торакальной хирургии перспективным представляется использование механических колебаний низкой частоты, относящихся к респираторной физиотерапии, куда также входят посту-ральный дренаж, ручная перкуссия грудной клетки, специальные дыхательные приёмы и упражнения, целенаправленный управляемый

кашель, искусственная вентиляция лёгких. При сравнительной оценке перечисленных методов так отечественные [Стрелис А.К. и соавт., 1991; КлячкинЛ.М. и соавт., 1998; Светлый Л.И. и соавт., 1998], таки зарубежные [Reid W.D. et al., 1983; Demcdts M., 1987; Sutton P. et al., 1988] авторы отмечают приоритетность аппаратного вибрационного массажа. Из аппаратов вибромассажа в практической деятельности пульмонологического отделения чаще используется одноточечный вибромассажёр "Чародей". Однако сама методика его применения предусматривает значительную нагрузку (в т.ч. вибронагрузку) на медперсонал, отпускающий процедуры. В лёгочной хирургии, с позиций принципа действия механических колебаний низкой частоты, обеспечить полный эффект в до- и послеоперационном периодах с помощью типового аппарата "Чародей" не всегда удаётся. Общим недостатком аналогичных аппаратов является то, что в них не предусмотрена возможность оперативной и удобной фиксации вибратора на требуемых расстояниях от массажируемой поверхности в зависимости от заданной амплитуды колебаний, индивидуальной чувствительности алгической зоны, подвергаемой вибромассажу, профиля (выпуклость или вогнутость) грудной клетки пациента.

Цель исследования - повысить медицинскую эффективность методов хирургических вмешательств при воспалительных заболеваниях легких на основе создания новой аппаратуры для вибрационного массажа и разработки адекватных способов её применения в грудной хирургии.

Основные задачи работы:

1. Создание нового вибромассажного аппарата на основе одновременного многоточечного воздействия на кожные покровы и биологически активные точки (БАТ) статическим давлением, вибромассажем и электростатическим полем.

2. Разработать устройство для фиксации модернизированного вибратора аппарата "Чародей" при проведении вибрационного массажа грудной клетки больным с заболеваниями органов дыхания.

3. Предложить методику предоперационной подготовки больных лёгочно-хирургического профиля с использованием предлагаемого устройства и вибромассажного аппарата.

4. Изучить возможности клинической реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах дыхания с помощью созданной вибромассажной аппаратуры.

Научная новизна и практическая ценность работы

• Созданы новое вибромассажное устройство (а.с. № 1801450) и вибромассажный аппарат (патент № 2048799). Они позволяют в клинике легочной хирургии реализовать на практике многокомпонентное воздействие на органы дыхания в виде статического давления, вибрационного низкочастотного массажа и электростатического поля.

• Предложены две новые методики предоперационной подготовки больных туберкулёзом легочно-хирургического профиля в зависимости от характеристики основного процесса (каверна, туберкулё-ма) с помощью созданной аппаратуры.

• Разработан новый метод клинико-функциональной реабилитации больных в раннем послеоперационном периоде после хирургических вмешательств на органах дыхания при туберкулёзе.

• Доказан терапевтический эффект предлагаемых методик клинической реабилитации больных легочным туберкулезом как до, так и после резекции легких, операции экстраплевральной торакопластики путем дозированного воздействия виброколебаниями от созданных устройств.

• Установлено, что применение в торакальной хирургии многокомпонентного воздействия в составе одновременного многоточечного влияния на кожные покровы грудной клетки и БАТ статическим давлением, механическими колебаниями низкой частоты, электростатическим полем позволяет повысить эффективность исходов резекционной хирургии легких за счёт снижения бронхо-плевро-лё-гочных осложнений, уменьшения периодов предоперационной подготовки и клинической послеоперационной реабилитации, сокращения сроков пребывания в хирургическом стационаре.

• Реализация на практике предложенных методик физиотерапевтического воздействия позволяет улучшить удобство самой эксплуатации аппаратов для вибромассажа, снизить затраты ручного труда медперсонала и вибронагрузку на него.

• Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах хирургического профиля, фтизиатрии и пульмонологии, физиотерапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на:

- Втором Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1993 г.);

- Республиканской конференции "Актуальные вопросы теории и практики физической медицины (Иваново, 1993 г.);

- Седьмом национальном конгрессе по заболеваниям органов дыхания (Москва, 1997 г.);

- Третьем Всемирном конгрессе латышских врачей (Рига, 1997 г.);

- Региональной конференции "Актуальные проблемы хирургии" (Томск, 1997г.);

- Международной конференции "Хирургия туберкулёза" (Москва, 1997г.)

- Съезде фтизиатров России и СНГ (Йошкар-Ола, 1999 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе в журналах (2), трудах международных (4), республиканских (2), региональных (5) конференций. Получено авторское свидетельство (№1801450) и патент (№2048799) на изобретения.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы. Последний включает в себя 292 источника, из них 220 отечественных и 72 иностранных. Диссертация иллюстрирована 11 рисунками, 18 таблицами.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

- Новое вибромассажное устройство (а.с. №1801450) и вибромассажный аппарат (патент № 204899) для применения в клиниках лёгочной хирургии.

- Методики предоперационной подготовки и клинико-функцио-нальной реабилитации больных б раннем послеоперационном периоде после хирургического вмешательства на органах дыхания с помощью созданной аппаратуры.

- Применение в клинике торакальной хирургии многокомпонентного воздействия в составе многоточечного влияния на кожные покровы грудной клетки и БАТ статическим давлением, механическими колебаниями низкой частоты, электростатическим полем позволяет предупредить ряд бронхо-плевро-лёгочных осложнений и повысить эффективность резекционной хирургии при лёгочном туберкулёзе.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследования охватывают 74 больных туберкулёзом органов дыхания в предоперационном и 50 из них в послеоперационном периодах. Для оценки предложенных нами методик в послеоперационном периоде исследована контрольная группа в количестве 50 человек, сход-

ных по полу, возрасту, формам и фазам, объёмам патологического процесса, объему оперативного вмешательства. Поэтому мы кратко представляем характеристику больных основной группы, в которой из 74 пациентов 63 (85,1%) составили мужчины и 11 (14,9%) женщины. Наибольшей была возрастная группа от 31 до 40 лет - 26 (35,1%) пациентов. Средний возраст составил 35,9+1,1 лет. Наименьший возраст обследованных -16 лет, наибольший -50.

Обследование начиналось с изучения анамнеза жизни и заболевания, характера предшествующего лечения. Проводилось объективное исследование (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) грудной клетки. Измерялись артериальное давление, частота дыхдния, исследовался пульс на лучевой артерии.

Проводились лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, анализ мочи, а также изучение состояния клеточного и гуморального иммунитета. Исследование мокроты или промывных вод бронхов проводили методами простой микроскопии и культурного посева на микобактерии туберкулёза.

Исследования капиллярного легочного кровотока проводились на сцинтилляционной гамма-камере "ЬРОУ" радиоизотопной лаборатории кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Сибирского медицинского университета. Перфузионная сцинтиграфия проводилась с Тс99М - ММА (ТБК-Н). Свежеприготовленный раствор препарата вводился в дозе 1.2-2.4 тЮ. Исследование проводилось через 20 минут после внутривенного введения в двух проекциях грудной клетки (прямых передней и задней). Оценка нарушений капиллярного кровотока лёгких проводилась аналоговым методом путём изучения равномерности и интенсивности распределения изотопов в сосудах различных зон одного и того же лёгкого, регистрируемого сцинтиг-раммами. Заключение об изменениях перфузии давалось в процентном выражении.

Рентгенологическое исследование лёгких включало обзорную и боковую рентгенографию, рентгеноскопию, томографию (в двух проекциях и прицельную). В показанных случаях выполнялась компьютерная томография.

Бронхологическое обследование выполнялось как под местной анестезией (фибробронхоскопия), так и под барбитуровым внутривенным наркозом с применением мышечных релаксантов (жёсткая эндоскопия бронхоскопом Фриделя).

Для исследования функционального состояния сердечно-сосудис-

той системы использовали электрокардиографию, анализ частоты пульса и артериального давления.

Изучение функции внешнего дыхания проводилось до и после курсов вибровоздействня в пред- и послеоперационном периодах. Ведущие показатели внешнего дыхания (ЖЕЛ,ФЖЕЛ,ОФВ1,ОФВ1 ЖЕЛ, ПОС, МОС 25, 50, 75, 25-75) измерялись при помощи автоматических спироанализаторов "VITALOGRAF" (Англия) и iCSPIROSIFT-3000" (Япония). Оба прибора выдают в печать анализы полученных результатов в цифровом и графическом видах. Интерпретация параметров функции внешнего дыхания производилась по шестибалльной шкале [ВизслъА.А., 1987,1990]. Использовалась также модифицированная [Визель A.A. и соавт., 1990] диаграмма [Thomas H.M., Garrett H.С., 1984] для определения тяжести и типа нарушений вентиляционной способности лёгких, которая позволяет проанализировать участки, свидетельствующие о технических погрешностях в записи спирограммы. Кроме того, использовались дополнительные критерии [Канаев H.H., Шик Л.Л., 1980; Инсанов А.Б. и соавт., 1987; Нефёдов В.Б. и соавт., 1988] для оценки обструкции и рестрикщш.

Статистическая обработка полученных результатов

Результаты исследований обрабатывали методом вариационной статистики с вычислением следующих параметров для каждой выборки: среднее арифметическое (X), среднее квадратичное отклонение (а), ошибка среднего арифметического (m).

Для определения статической значимости различий между группами наблюдений использовался параметрический t-критерий Стью-дента. Сравнивая рассчитанное t с табличным, найденным по числу степеней свободы п5+п -2 определяли значение вероятности - "Р" [Поляков Н.В., Соколова Н.С., 1975; Лакин Г.Ф., 1990; Новиков Е.А., 1995]. Различие двух сравниваемых величин считалось достоверным, если вероятность их тождества была меньше 5% (Р<0,05).

В качестве показателя достоверности изменений основных вентиляционных показателей функции внешнего дыхания при оценке результатов исследований использовали воспроизводимость этих показателей. За воспроизводимость показателей ЖЕЛ, ОФВ1 и пневмота-хометрии приняты величины, предложенные H.H. Канаевым (1980).

Краткое описание созданной аппаратуры

1. Для реализации в клинике лёгочной хирургии одновременного многоточечного воздействия на кожные покровы и биологически ак-

Рис !. Устройство для вибромассажа

тивные точки (БАТ) статическим давлением, вибромассажем и электростатическим полем нами создано устройство для вибромассажа (рис. 1, авторское свидетельство на изобретение 1801450). Устройство состоит из пневмомассажного приспособления 1, источника статического давления 2 и источника импульсно-периодического давления 3. Пневмомассажное приспособление выполнено в виде манжеты. Манжета состоит из матерчатого чехла 5, на рабочей поверхности 6 которого укреплены иглы 7 из электрета - диэлектрического постоянно поляризованного материала. Внутри чехла 5 находятся наложенные друг на друга камеры 8и 9, снабженные трубками 10 со штуцерами 11. Камера 8, выполненная из двух изолированных частей и смежная с рабочей поверхностью 6, соединена с источником импульсно-периодического давления 3, а камера 9, также состоящая из двух равнозначных элементов, с источником статического давления 2, снабженным вентилем 12 и манометром 13. Чехол 5 снабжен текстильной застежкой "Вилькро" 14, которая позволяет предварительно (до подачи воздуха в камеру 9) со слабым усилием закрепить манжету на теле пациента, так, чтобы иглы были обращены к телу. Статическое давление в одной камере способствует плотному и безболезненному прилеганию игольчатой поверхности ко всему кожному покрову по периметру манжеты и одинаковому давлению игл на тело в любой точке. При этом возникает терапевтический эффект, который усиливается за счёт импульсно-периодического давления в другой камере, оказывающего вибромассажное действие. Одновременно на биологическую ткань, содержащую множество БАТ, действует и электростатическое поле игл-электретов, ещё более усиливая терапевтический эффект. За счёт статического давления манжета также хорошо удерживается на теле пациента, что исключает необходимость затрат ручного труда медперсонала во время вибромассажа и исключает воздействие на персонал вибрации.

2. Целью создания вибромассажного аппарата (патент на изобретение 2048799) являлось повышение эффективности массажа и удобства эксплуатации прибора. Вибромассажный аппарат содержит основание, выполненное в виде обоймы (1) с узлом оперативной фиксации виброголовки по высоте, бандажный (2) и дополнительные ремни (3, 4), размещенную под основанием эластичную прокладку. Выполнение основания в виде обоймы, т.е. стакана со сквозным отверстием, позволяет произвести предварительную прицельную установку обоймы (из которой извлечена виброголовка) центром отверстия на заданную точку на теле пациента (этой точки коснётся и

вибратод установленной затем в обойму виброголовки), т. е. обеспечивается удобство эксплуатации аппарата. Размещение шайб с проушинами в верхней части обоймы обеспечивает значительное усилие прижатия обоймы к телу при умеренном натяжении вокруг тела ремней, прикрепленных к проушинам, - это повышает эффективность массажа и комфортность отпуска процедуры для пациента.

Возможность свободного углового перемещения шайб с проушинами относительно друг друга и наличие нескольких ремней обеспечивает удобство фиксации обоймы практически на любом участке корпуса пациента, поскольку ремни могут быть натянуты практически под любым нужным углом между собой.

Узел оперативной фиксации виброголовки внутри обоймы на любой высоте относигельно массируемой поверхности обеспечивает и удобство эксплуатации аппарата, и повышение эффективности массажа за счет установки виброголовки с колеблющимся вибратодом с усилием прижатия к телу вибратода, определяемым по индивидуальному ощущению пациента в широком диапазоне изменения амплитуды и частоты колебаний вибратора.

Рис 2, 3. Вибромассажный аппарат

3. Для создания необходимых параметров вибрационного воздействия нами разработан новый источник импульсно-периодического давления, который состоит из блока А ( содержит лицевую панель, источник питания, блок сенсорной клавиатуры и индикации, блок управления - включает регистр таймера, регистр частоты, логику управления) и блока В, где находится механизм"пневмогенератора давления - разряжения. Последний состоит из поршня, принудительно (от электродвигателя постоянного тока) перемещающегося в цилиндре. В теле цилиндра с каждой стороны от поршня установлены штуцеры, через которые давление (разряжение) воздуха подаётся в шланги.

4. Разработка или создание этих двух устройств и пневмовибратора проходили при участии профессора А.Я. Креймера (Томский НИИ физиотерапии и курортологии МЗ РФ), с.н.с. С.С. Пельцмана (НИИ высоких напряжений при Томском политехническом университете), д.т.н. В.С. Дмитриева (г. Томск, ОКБ "Квалитст").

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

1. Общая характеристика клинического материала. Наши наблюдения касаются 124 пациентов с туберкулёзом органов дыхания, из них в клиническую разработку вошли 74 больных легочным туберкулёзом и они составили основную группу. Кроме того, для анализа послеоперационных осложнений была введена контрольная группа пациентов (50), в реабилитации которых после частичных резекций лёгкого вместо вибровоздействия использован только курс ЛФК.

Среди пациентов основной группы у 10 (13,5%) диагностирован инфильтративный туберкулёз, у 22 (29,7%) - туберкулёмы лёгких, у 10 (13,5%) - кавернозный и у 32 (43,3%) - фиброзно-кавернозный процесс в лёгких. Фаза распада констатирована в 18 (24,3%) случаях, распада и обсеменения - в 16 (21,6%), инфильтрации - в 32 (43,3%), уплотнения - в 8 (10,8%) случаях. Таким образом, при инфильтра-тивном туберкулёзе (10) и у пациентов с туберкулёмами лёгкого (22) преобладала фаза распада, соответственно, среди лиц с кавернозным (10) туберкулёзом - инфильтрации, а у лиц с фиброзно-кавернозны-ми (32) процессами в лёгких - инфильтрации и обсеменения.

В большинстве случаев - 47 (63,5%) - основной специфический процесс располагался в правом лёгком, и только у 27 (36,5%) пациентов он находился в левом лёгком. Локализация основного патологического фокуса по долям лёгких также была различна. Среди наблюдаемых нами больных поражение верхних долей отмечено у 64

(86,5%) человек, нижних - у 10 (13,5%).Туберкулёзные изменения в противоположном лёгком, среди которых преобладали очаги бронхо-генного или гематогенного отсева, отмечены у 6 (8,1%) пациентов. Преобладали лица (52,7%) с ограниченным туберкулёзным процессом протяжённостью 1-2 сегмента. Тотальное поражение лёгкого наблюдалось у минимального числа больных 5 (6,8%).

Длительность заболевания лёгочным туберкулёзом колебалась от 4 месяцев до 5 лет. Однако в абсолютном большинстве случаев (97,2%) она не превышала 18 месяцев. Всем больным до поступления в лёгоч-но-хирургическое отделение Томской областной туберкулёзной больницы проводилось комплексное лечение.

У 8 (10,8%) больных в предоперационном периоде, по данным микроскопии мокроты, были обнаружены микобактерии туберкулёза. В остальных случаях (89,2%) констатировано стойкое абацилирова-ние. Лекарственная устойчивость БКк одному или нескольким антибактериальным препаратам имела место у 5 (6,8%) пациентов.

По данным фибробронхоскопии, у 18 (36,0%) из 50 обследованных пациентов обнаружены неспецифические эндобронхиты различной протяжённости.

Изменения со стороны гемограммы отсутствовали у значительной части (32 пациента - 43,3%) больных, что объяснялось проведением предшествующего непрерывного курса туберкулостатической терапии сроком от 4 до 8 месяцев. Таковые имели место у всех больных с туберкулёмами лёгких, кавернозной формой туберкулёза. "Малые" (СОЭ от 15 до 20 мм в час, при нормальном количестве лейкоцитов и отсутствии изменений со стороны лейкоцитарной формулы) изменения в общем анализе крови наблюдались в 24 (32,4%) случаях, "средние" (СОЭ колебалось от 20 до 35 мм в час, количество лейкоцитов оставалось в пределах нормы, но уже отмечался незначительный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) - в 20 (27%) случаях. Суммарная продолжительность курса медикаментозной терапии у них была более короткой к моменту выполнения цикла вибровоздействий. Наконец, "значительные"( СОЭ свыше 35 мм в час, лейкоцитов более 9Х109, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) изменения гемограммы и СОЭ наблюдались только у 3 (4,1%) больных с обширным инфильтративным и туберкулёзом в фазе распада и у 5 (6,8%) пациентов с фиброзно-кавернозным процессом в лёгких. В этих случаях продолжительность курса химиотерапии не превышала двух месяцев, сохранялись отдельные симптомы интоксикации, имелись воспалительные поражения трахеобронхиального дерева по данным 12

фибробронхоскопии (односторонние или двусторонние катаральные эндобронхиты).

2. Методы предоперационной подготовки больных с использованием физических факторов воздействия. Решая задачи предоперационной подготовки больных и предупреждения послеоперационных осложнений мы вели поиск увеличения суммарной площади вибровоздействия на весь бронхолёгочной аппарат пациента, Поставленная цель реализована созданием специального устройства, обеспечивающего многокомпонентный массаж, названный электровиброакупрессурой.

На материале основной группы больных (74) разработаны два новых физиотерапевтических способа предоперационной подготовки больных в зависимости от клинико-рентгенологической характеристики туберкулёзного процесса в лёгких (каверна или туберкулёма). Первый - для пациентов (22) с туберкулсмами лёгких - осуществлялся с применением одной только электровиброакупрессуры. Второй способ использован для больных с кавернозными формами легочного процесса (42) и инфильтративным туберкулёзом в фазе распада (10). Он включал наряду с электровиброакупрессурой по окружности грудной клетки применения и локального воздействия вибромассажа на межрёберное пространство только над проекцией самой полости в лёгком.

Проведённое нами изучение ответных реакций на однократную процедуру электровиброакупрессурой продолжительностью 3 минуты с частотой 50 Гц не выявило негативных изменений клинического состояния пациента, частоты пульса и дыхания, уровня артериального давления. В процессе оценки функциональных показателей внешнего дыхания отмечены две особенности: 1) значения непосредственно после процедуры рассматриваемых показателей практически не меняются; 2) динамика отдельных вентиляционных показателей на действие однократной процедуры была весьма слабо выраженной. Практически значимая позитивная динамика была отмечена только относительно ЖЕЛ среди больных деструктивным туберкулёзом лёгких, у которых этот показатель был сниженным в исходном состоянии. При этом положительное возрастание ЖЕЛ наблюдалось только через один час после электровиброакупрессуры. По-видимому, рост его значения мог в быть определённой степени обусловлен опосредованным действием на лёгочные альвеолы и общей стимуляцией работы дыхательной мускулатуры.

Всё это и послужило предпосылкой для разработки нового способа предоперационной подготовки больных именно с туберкулёмами

лёгких на основе только одной элекгровиброакупрессуры. Способ включает воздействие физиотерапевтическими факторами на органы дыхания через поверхность грудной клетки на фоне приёма туберкулос-татических препаратов в обычных дозировках. Электровиброакупрес-сура осуществляется с помощью разработанного нами устройства для вибромассажа через манжету пневмомассажного приспособления, которая фиксировалась на кожных покровах по окружности грудной клетки пациента (рис. 1). Процедура проводится ежедневно на фоне максимальной концентрации губеркулостатиков в крови больного с частотой 50 Гц, амплитудой 0,6-0,7 мм, постепенно увеличивая продолжительность воздействия от 3 до 15 минут в течение 12-14 дней. После проведения сеанса элекгровиброакупрессуры пациент отдыхает на кровати в своей палате в положении на спине или на боку, противоположном поражённому лёгкому.

Анализ общего состояния больных с туберкулёмами лёгких подтвердил положительную динамику после курса физиотерапевтического воздействия. Оно заключалось в нормализации общего состояния пациента с устранением отдельных симптомов (слабость, недомогание) интоксикации (у 3 из 4). Динамика грудных симптомов проявлялась в исчезновении или уменьшении плевральных болей (у 7), влажного или сухого кашля (у 3 из 4) на фоне отсутствия рентгено-лабораторных данных обострения специфического процесса в лёгких.

Второй способ предоперационной подготовки больных, разработанный специально для лиц (52) с деструктивными формами (кавернозная, фиброзно-кавернозная, инфильтративная в фазе распада) лёгочного туберкулёза, состоял из 12-14 сеансов и включал чередование двух физиопроцедур. Технически электровиброакупрессура проводилась по аналогии с первым способом предоперационной подготовки, но только через день с длительностью 3-5-7-9-11-13-15 минут. Осуществление второй процедуры - направленного вибрационного массажа - ставило перед собой цель физиотерапевтического воздействия на межрёберное пространство проекции деструктивного процесса в лёгком (С^С^С^С,,,) на поверхности грудной клетки.

Локальный вибромассаж чередовался с элекгровиброакупрессу-рой и осуществлялся через день продолжительностью 4-6-8-10-12-14 минуте частотой колебаний 90-100 Гц при амплитуде 0,3-0,5 мм. Избранная частота локального вибромассажа максимально соответствовала задачам воздействия на туберкулёзную полость в дорзальных сегментах лёгкого [Иванов С.Н.., 1986].

Практически все пациенты деструктивным туберкулёзом хорошо

переносили лабильную методику вибровоздействия. Изучение динамики частоты их жалоб до и после курса физиотерапевтического воздействия (рис. 4) показало, что среди грудных симптомов и клинических проявлений специфической интоксикации наиболее часто имели место боли в грудной клетке. Благодаря проведённому курсу вибровоздействия достигнуто достоверное (Р<0,05) уменьшение количества больных с болевым симптомом. На наш взгляд, лечебный эффект был обусловлен в первую очередь непосредственно от процедур элекгровиброакупрессуры. Именно эта процедура многократно воздействовала через грудную клетку на достаточно большую поверхность поражённых плевральных листков, снимая боль за счёт уменьшения площади воспалительного процесса в них и тем самым положительно влияя на концевые разветвления нервных сплетений межрёберной плевры.

Клинический анализ характера и интенсивности кашля показал, что в динамике этого грудного симптома следует выделить две фазы. Первая связана с появлением вместо сухого кашля влажного, облегчением самого процесса отхождения мокроты, и она наступает уже в течение первых 3-5 дней. Ведущая роль в формировании "облегчённого" кашля и обеспечении этой фазы лечебного эффекта принадлежит локальному вибромассажу частотой 90 Гц над проекцией деструктивного процесса в лёгком, что содействует разжижению содержимого туберкулёзной полости и восстановлению бронхиальной проходимости в поражённой зоне лёгкого. В этой же фазе имело место и двухкратное возрастание количества мокроты у всех лиц с влажным кашлем, что также подтверждает механизм лечебного действия механических колебаний низкой частоты при деструктивном туберкулёзе лёгких.

Механизм позитивного влияния элекгровиброакупрессуры проявлялся в снятии общего функционального бронхоспазма, воздействии на респираторный тракт, уменьшении воспалительных изменений на слизистых оболочках бронхиального дерева. Благодаря суммации терапевтических феноменов от чередующегося воздействия локальным вибромассажем и электровиброакупрессурой, начиная с 6-й по 14 процедуру прослеживается вторая фаза лечебного эффекта: постепенное уменьшение и исчезновение кашля с мокротой, ослабление симптомов туберкулёзной интоксикации, облегчение дыхания. Подтверждением служит достоверное уменьшение после курса физиотерапевтического воздействия не только частоты кашля, болей в грудной клетке, затруднённого дыхания, но и отдельных симптомов тубер-

СИ

% 80 п

70 -60 -50 -40 30 20 -Ш -

38,5

7,7

#

59,6

23,1

#

44,2 44,2

21,1

5,8

#

□ До курса вибровоздействия

□ После курса вибровоздействия # Достоверность различий

57,7.

43,3

! 1,5

#

36 5

М,5,8

Кашель Боли в Неустойчивость Общее Умеренная Общая Нарушение

грудной температуры похудание одышка слабость сна

0

Рис 4. Характер и частота жалоб (в %) больных с деструктивными формами лёгочного туберкулёза (п=52)

до и после курса вибровоздействия

кулёзной интоксикации (неустойчивая или субфебрильная температура, общая слабость и потливость).

Однако другие клинические проявления туберкулёзного заболевания (общее исхудание, нарушение сна) практически не менялись в процессе курса предоперационной подготовки. Следует отметить, что выраженность общей клинической картины болезни зависела также от механизма формирования фиброзно-кавернозного или кавернозного туберкулёза, распространённости и активности специфического процесса в лёгких, характера и протяжённости воспалительных изменений в бронхиальном дереве.

Параллельно прослежена динамика данных физикального и функционального обследований. Наличие сухих или влажных хрипов в лёгких констатировано у 16 (30,7%) пациентов. Выраженность катаральных явлений зависела от присутствия воспалительных изменений в бронхиальном дереве, характера и полноценности предшествующей терапии.

Влажные хрипы были единичны, определялись в зоне локализации основного морфологического субстата в лёгких, а сухие - на ограниченном пространстве и скудные. После курса физиотерапевтического воздействия на фоне туберкулостатической терапии катаральные явления в лёгких исчезли у 12 (75,0%) из 16. Достигнутый эффект статически достоверен (Р<0,05).

Анализ данных гемограммы и СОЭ 52 больных с деструктивным туберкулёзом показал, что у 20 (38,5%) из них показатели находились в пределах допустимой физиологической нормы как до, так и после курса физиотерапевтического воздействия. В остальных случаях на фоне курса вибровоздействия прослеживалась тенденция улучшения общих показателей гемограммы и СОЭ: "малые" изменения в 10 случаях из 14 перешли в разряд допустимой нормы; "средние" отклонения в 6 из 10 в разряд "малых"; "значительные" изменения в 5 из 8 случаев в разряд "средних". Уменьшение активности воспалительного процесса в бронхолёгочной системе под влиянием способа вибровоздействия подтверждено и динамикой биохимических показателей крови. Так, после курса процедур на фоне туберкулостатической терапии у 8 пациентов отмечена нормализация альбумино-глобулино-вого коэффициента. В целом изменения белкового спектра сыворотки крови находились в соответствии с тенденцией улучшения показателей общих анализов периферической крови.

Динамика функции внешнего дыхания после полного курса вибротерапии на этапе предоперационной подготовки изучена у 74 боль-

ных. Вентиляционные показатели оказались наиболее изменёнными при фиброзно-кавернозных процессах и в наименьшей степени у больных с туберкулёмами лёгких. При кавернозных формах туберкулёза особенно были изменены скоростные показатели ФВД (ОФВ1/ФЖЕЛ; СОС 25-75). Функциональные показатели отражали нарушение бронхиальной проходимости как проксимальных, так и дистальных отделов трахеобронхиальното дерева.

Показатели ФВД после курса вибровоздействия (М+т) представлены при всех клинических формах туберкулёза в таслице 1 и учтена достоверность различий с исходными данными. Наибольший эффект в предоперационной подготовке достигнут у пациентов с фиброзно-кавернозным и кавернозным туберкулёзом, где отмечено достоверное (Р<0,05) повышение таких параметров, как ОФВ1, ПОС, МОС25, МОС50, МОС25-75. Подобная благоприятная динамика объясняется тем, что при кавернозных формах туберкулёза имелись наибольшие исходные изменения ФВД до вибротерапии, и вследствие этого последняя дала для этих больных наибольший функциональный эффект. Менее значимыми оказались результаты исследования при туберкулёмах лёгких, где достоверно (Р<0,05) улучшился лишь ОФВ1. Среди пациентов с инфильтративным туберкулёзом достигнуто достоверное (Р<0,05) улучшение со стороны МОС25, что свидетельствует о благоприятном влиянии вибрации на проходимость проксимальных отделов бронхиального дерева.

Динамика Ф.ВД коррелировалась с результатами перфузионной сцинтиграфии лёгких, проведённой 20 больным до и после окончания курса вибровоздействия на бронхолёгочную систему. Положительная динамика капиллярного лёгочного кровотока отмечена у 16 (80,0%) из 20 человек. Повышение перфузии на фоне исходного снижения кровотока в пределах 1-2 сегментов констатировано у 7 (35,0%) больных, на 8±3%. При исходном уменьшении перфузии в пределах доли (на 12-46%) отмечена положительная динамика со стороны лёгочного кровотока у 8 (40,0%) пациентов на 9,5+4%. У одного больного с фиброзно-кавернозным туберкулёзом лёгких, где до вибромассажа имелось снижение капиллярного кровотока в пределах лёгочного на 37,0%, после курса физиотерапевтического воздействия уровень кровотока в поражённом лёгком повысился и составил 73% от должного.

Признаков обострения воспалительного процесса специфического или неспецифического характера в бронхолёгочной системе 52 больных деструктивным туберкулёзом не отмечено как клинически, 18

Таблица 1

Показатели функции внешнего дыхания после курса вибровоздсйствия в предоперационном периоде (М±т)

Показатели вентиляционной функции лёгких Инфильтративиый туберкулёз Ту бер кулёмы лёгких Кавернозный туберкулёз Фиброзно-кавернозный туберкулёз

Частота дыхания

В 1 МИНУТУ 15,6+0,6 14,8±0,8 16,2±0,5 16,4±0,4

УС (ЖЕЛ). в % 84,8±3,22 92,3+2,86 80,5±3,17 75,8±2,12

РУС(ФЖЕЛ), в % 80,3+2,38 88,2±3,1б 79,7+3,19 73,7+2,25

РЕУ1(ОФВ), в % 75,4±2,21 79,4±2,63* 75,2+2,88* 72,3±2,37*

РЕУ1%(ОФВ1/ЖЕЛ),% 70,4+1,68 75,3±3,43 72,8+2,76 73,3±2,68

РЕР(ПОС), в % 59,3+2,35 64,9+2,48 63,4±2,72* 60,3+2,14*

МЕЯ25(МОС25), в % 58,9±2,61* 64,3+3,48 59,8 + 1,41* 55,8± 2,39*

МЕР50(МС)С50), в % 59,3+2,12 65,3±2,47 59,1+1,92* 56,3+2,42*

МЕР75(МОС75), в % 57,9±1,78 66,8+3,14 60,9±2,12 59,3±1,88

МЕР25-75(МОС25-75), в % 61,3+2,42 65,9±3,60 61,1+2,44* 60,8+2,87*

* - достоверность различий с показаниями функции внешнего дыхания до вибротерапии (Р < 0,05).

так и по результатам микроскопии мокроты после курсов вибрационной терапии.

В целом, благодаря применению обоих способов предоперационной подготовки больных туберкулёзом лёгких достигнута клиническая, рентгенологическая, лабораторная, функциональная динамика. У половины больных инфильтративным туберкулёзом наметилась тенденция к уменьшению деструктивных изменений в лёгких. Отпала необходимость использования хирургических вмешательств в 10 (13,5%) случаях.

3. Вибрационный массаж в профилактике ранних послеоперационных осложнений и в клинической реабилитации больных после хирургических вмешательств. Анализ исходов хирургических вмешательств осуществлён в двух группах на клиническом материале, охватывающем 100 больных лёгочным туберкулёзом (туберкулёмы, кавернозная и фиб-розно-кавернозная формы). Основную группу составили 50 из 74 больных, прошедших курс предоперационной подготовки вибровоздействием на поражённый орган, и всем им выполнены хирургические вмешательства. Остальные 24 пациента из этой когорты не вошлн в дальнейший этап разработки по разным причинам: отсутствие прямых показаний для хирургических вмешательств (5); достижение благоприятной клинико-рентгенологической динамики в процессе предоперационной подготовки (10); перенос сроков выполнения резекционной хирургии на более поздний срок по просьбе пациентов (6); отказ от оперативного лечения (3).

Введение в клиническую разработку дополнительной контрольной группы из 50 прооперированных больных с аналогичными формами лёгочного туберкулёза'было вызвано необходимостью сопоставления характера и-частоты послеоперационных осложнений.

Пациентам контрольной группы в те же годы, что и основной (1995-1998), были выполнены различные по объёму резекции лёгкого, но без предшествующей предоперационной подготовки вибровоздействием, а в раннем послеоперационном периоде использован только 10-12 -дневный курс ЛФКпо общепринятой методике. Средний возраст больных обеих групп был одинаковым (34,5±1,2 и 35,2±1,3 года соответственно).

На момент выполнения оперативных вмешательств характер и продолжительность предшествующей химиотерапии были в обеих группах практически идентичным, как и механизм формирования имеющихся у них клинико-рентгенологических форм лёгочного туберкулёза. Так, удельный вес больных с фиброзно-кавернозным и кавер-20

нозным туберкулёзом был практически одинаковым как в основной (50% и 20% соответственно), так и в контрольной (46% и 18% соответственно) группах. Туберкулемы лёгких констатированы у 15 (30%) больных основной и 18 (36,0%) пациентов контрольной групп.

Благодаря предоперационной химиотерапии основная масса больных как основной (96%), так и контрольной (98,0%) групп была стойко абациллирована по данным микроскопии мокроты. Ограниченный характер специфического процесса, занимающий общую площадь поражения в пределах одной доли лёгкого, имел место у 70% больных основной и 82,0% пациентов контрольной группы. Размеры, количество полостных образований и туберкулём в лёгких существенной разницы в обеих группах не представляли.

В обеих группах больных применены одни и те же показания для хирургических вмешательств.

Основными показаниями для применения резекционной хирургии служили множественные, большие и распадающиеся туберкулемы. В отдельных случаях эта операция предпринята и по поводу туберкулём средних размеров без распада. У больных кавернозным туберкулёзом показанием к резекции части поражённого органа были полости, стабильно сохраняющие свои размеры на фоне комплексного лечения. При фиброзно-кавернозном туберкулёзе применялась не только резекционная хирургия, но и в единичных (5) случаях операция иаравертебральной торакопластики. Резекция поражённых отделов лёгких использовалась при односторонних ограниченных и стабилизированных фиброзно-кавернозных процессах. Экстраплевральная торакопластика пяти больным основной группы применена исключительно при распространённых процессах с локализацией фиброзной каверны в верхней доле лёгкого и наличии множества очагов в средних и нижних его отделах.

В целом сегментактомия произведена в 14,6% случаев, бисегмен-тарная - в 41,0%, лобэктомия - в 19,0%, комбинированные резекции (доля+Сб или С]+С2+Сб) - в 21,0% случаев. Экстраплевральная торакопластика выполнялась как пяти-, так и шестирёберная.

Удельный вес экономных по объёму резекций лёгких был несколько выше в контрольной группе больных (табл. 2).

Лобэктомии и комбинированные резекции применены одинаково часто и произведены у 2/5 больных каждой группы. Операция экстраплевральной торакопластики в контрольной группе больных не применялась.

Операционные осложнения отмечены только у одного больного,

когда во время выполнения шеетирёберной экстраплевральной торакопластики была перфорирована париетальная плевра, в результате чего возник ограниченный травматический пневмоторакс.

С целью профилактики послеоперационных осложнений и восстановления функции оперированного органа нами разработан способ реабилитации больных на основе применения физических факторов воздействия.

Таблица 2

Характер и объем хирургических вмешательств

Характер и объём Основная группа больных Контрольная Группа больных Бсего

операций абс. % абс. абс.

число число % число %

Резекция лёгких, 45 90,0 50 100,0 95 95,0

в том числе:

сегментарная 5 10,0 9 18,0 14 14,0

би сегментарная 20 40,0 21 42,0 41 41,0

лобэктомия 8 16,0 11 22,0 19 19,0

комбинированная 12 24,0 9 18,0 21 21,0

Зкстраплевральная

торакопластика, 5 10,0 - - 5 5,0

в том числе:

пятирёберная 2 4,0 - - - -

шестирёберная 3 6,0 - - - -

Итого: 50 100,0 50 100,0 100 100,0

Курс вибровоздействия начинали со второго дня после операций как частичной резекции лёгкого, так и экстраплевральной торакопластики. Мы исходили из того, что первые 3-4 суток являются наиболее сложными из всего послеоперационного периода. Именно в эти дни у больных отчётливо выражена шпералгезия, после экстраплевральной торакопластики наложена давящая ватно-марлевая повязка на раневую поверхность, при обеих операциях используется дренирование плевральной полости или оперированной зоны грудной клетки. Поэтому первые три процедуры вибромассажа проводятся только на корень противоположного лёгкого ручным способом с помощью аппарата "Чародей".

Спустя 2-4 дня давящая ватно-марлевая повязка удаляется, сни-

маются дренажи при обеих операциях, появляется возможность воздействовать на органы дыхания в целом, включая оперированное лёгкое.

На этом этапе раннего послеоперационного периода подключается элсктровиброакупрессура.

Эффект электровиброакупрессуры в послеоперационном периоде также складывается из одновременного многоточечного воздействия на рецепторы кожи, БАТ, вегетативную нервную систему, дыхательную и собственную мускулатуру бронхиального дерева, межрёберные нервы путём воздействия вибромассажем, статическим давлением, электростатическим полем, электропунктурой.

Курс вибровоздействия осуществляется ежедневно. Он включал 1012 процедур, проводимых с частотой 50-60 Гц, амплитудой колебаний 0,6-0,7 мм. Продолжительность вибрационного массажа от 5 до 15 минут с ежедневным возрастанием длительности процедуры на 1 минуту.

Пациентам контрольной группы в послеоперационном периоде использован курс ЛФК по традиционной методике.

Проанализированы осложнения после резекционной хирургии, и они оказались разными в рассматриваемых группах. Осложнения раннего послеоперационного периода (рис. 5) относительно редко встречались у пациентов основной группы (6,6%) и достоверно чаще (Р<0,05) среди лиц контрольной группы (28,0%).

Меньшее число послеоперационных осложнений в основной группе больных мы объясняем положительным эффектом воздействия на органы дыхания пациентов с туберкулёзом в процессе выполнения двух курсов вибрационного массажа. Так, благодаря первому курсу с дифференциацией способов вибровоздействия в зависимости от характеристики основного туберкулёзного процесса (каверна или ту-беркулёма) в лёлком, удалось содействовать восстановлению дренажной и эвакуаторной способности трахеобронхиального дерева, способствовать разжижению содержимого каверны и его отторжению, а также улучшению микроциркуляции с возможным повышением концентрации туберкулостатиков в зоне специфического процесса.

Клинические наблюдения за оперированными пациентами показали, что к концу каждого сеанса вибрационного массажа у них появляется ощущение возможности более свободного и глубокого дыхания. По-видимому, электровиброакупрессура стимулирует рефлексогенные зоны грудной клетки, повышает тонус дыхательной мускулатуры, уменьшает секрецию бронхиальных желёз, снижает тонус глад-

кой мускулатуры бронхов, нормализует моторику бронхиального дерева. В результате этого достигается расправление альвеол в участках микроателектазов, обусловленных операционной травмой. В определённой мере улучшается дренажная и эвакуаторная способность бронхиального дерева, обеспечивается более равномерная вентиляция всех участков оставшихся сегментов оперированного лёгкого.

Изложенный механизм вибрационного воздействия на органы дыхания после операции резекции части лёгкого в раннем послеоперационном периоде подтверждается отсутствием серьёзных плевро-пульмональных осложнений у больных основной группы и результатами функционального исследования внешнего дыхания.

В Эмпиема плевры с бронхиальным

свищом О Ателектаз части лёгкого

□ Неспецифическая пневмония

□ Пострезекционная остаточная полость

А -(п=50) 36

3 12 1

□ Замедленный темп расправления оперированного лёгкого

О Кровотечение в плевральную полост

□ Нагноение операционной раны

□ Неосложнённое течение раннего послеоперационного процесса

Б - (п=45)

1 1 1

Рис 5. Характер и частота послеоперационных; осложнений частичных резекций лёгкого при туберкулёзе в контрольной (А) и основной (Б) группах

Так, в основной группе больных, в отличие от контрольной, не наблюдалось таких осложнений, как ателектаз, неспецифическая пневмония, формирование стойкой лострезекционной остаточной

плевральной полости, эмпиема плевры с бронхиальным свищем.

Ретроспективный анализ причин возникновения перечисленных осложнений у больных контрольной группы показал, что развитию последних способствовали обструктивные нарушения ФВД, снижение дренажной и эвакуаторной способности трахеобронхиальной системы, обострение неспецифической инфекции в дыхательных путях или воспалительного процесса на слизистых оболочках бронхиального дерева.

Нами констатировано также и то, что частота пострезекционных остаточных плевральных полостей и замедленное расправление оперированного органа зависели от характеристики лёгочного туберкулёза и объёма хирургического вмешательства. Однако, как следует из нашего клинического материала, состав форм лёгочного туберкулёза, как и удельный вес резекций большего объёма (лобэктомия, комбинированные резекции) в обеих группах больных существенно не различался.

Под замедленным расправлением оперированного органа мы имели в виду заполнение объёма гемиторакса не в первую неделю, а спустя 7-12 дней после хирургического вмешательства. К тому же, всем 5 больным контрольной группы с этим явлением был использован в раннем послеоперационном периоде краткосрочный лечебный пневмоперитонеум с целью устранения самого осложнения.

Другие осложнения (аррозивное плевральное кровотечение, нагноение операционной раны) встречались одинаково часто в обеих группах больных. Однако следует отметить, что на фоне физиотерапевтического воздействия на мягкие ткани грудной клетки элсктро-виброакупрессурой больные, перенёсшие как частичные резекции лёгких, так и операцию экстраплевратьной торакопластики, ощущали лёгкий обезболивающий эффект со стороны операционной раны, который поддерживался после процедуры в течение 30-40 минут. При этом снижается мышечное напряжение, больные могут глубже дышать, облегчается кашель и отхождение мокроты. Достижение обезболивающего порога, по-видимому, обеспечивается наложением виброколебаний и электростатического поля на биологически активные точки.

Одновременно следует отметить, что наряду со слабым обезболивающим эффектом имело место и ускорение заживления операционной раны среди пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Этот фактор также имеет определённое значение в клинической реабилитации больных в раннем послеоперационном перио-

де, особенно при выполнении экстраплевральной торакопластики.

Важным критерием эффективности хирургического лечения больных туберкулёзом является восстановление функционального состояния лёгких.

При сравнении показателей предоперационного периода больных основной группы с результатами исследований ФВД, проведённых спустя две недели ог момента выполнения операций после реабилитационного курса с помощью аппаратного вибромассажа, отмечено, что заметного увеличения числа пациентов с нарушениями вентиляционной функции не наступило. Более того, число пациентов со снижением вентиляционной способности лёгких 3-4-й степени среди больных с деструктивным туберкулёзом даже уменьшилось на 1 человека. По-видимому, это связано с характером интраоперационного пнев-молиза применительно к данной форме лёгочного туберкулёза. В целом уровень и число обструктивных или рестриктивных нарушений как до, так и после частичных резекций у больных с туберкулёмами и кавернозными процессами оставались примерно одинаковыми.

Среди параметров ФВД у пациентов со всеми рассматриваемыми формами лёгочного туберкулёза даже после вибровоздействия в послеоперационном периоде (табл. 3) наблюдалось снижение ЖЕЛ (до 82,8% 2,7 среди лиц с туберкулёмами и до 72,6%±3,12 у больных кавернозными формами), ФЖЕЛ (соответственно до 82,2% ±2,40 и 70,1%±2,45). Произошло увеличение ОФВ1 (соответственно до 83,4%±2,82 и 77,4%±2,76) и индекса Тиффно, умеренно возросла пиковая объёмная скорость (ПОС): до 65,5%±2,72 у лиц с туберкулёмами и до 63,2%±3,14 у пациентов с деструктивным туберкулёзом.

При сравнении полученных результатов с исследованиями ФВД у пациентов контрольной группы (ЛФК в послеоперационном периоде) отмечено достоверное (Р<0,05) положительное отличие ЖЕЛ, ОФВ1 и индекса Тиффно.

В устранении послеоперационных осложнений нами использованы общепризнанные в хирургии методы.

Так, послеоперационные плевральные кровотечения остановлены применением гемотрансфузий и гемостатических препаратов. Ателектаз оперированного органа в обоих случаях устранён за счёт активног-го откашливания содержимого бронхиальных путей и его аспирации путём проведения лечебной бронхоскопии. Послеоперационная пневмония излечена благодаря интенсивной медикаментозной терапии, включающей антибиотики широкого спектра и других препаратов, облегчающих отхожден не мокроты и кашель. Всем трём пациентам со

Таблица 3

Показатели функции внешнего дыхания в послеоперационном периоде после курса вибрационной терапии (Mim)

Показатели ФВД (функции внешнего дыхания) Туберкулёмы лёгких Кавернозный фиброзно-кавернозный туберкулёз

Частота дыхания

(в минуту) 15,2+0,6 16,7+0,8

УС(ЖЕЛ),

в % к должному 85,8±2,72 72,6+3,12*

РУС(ФЖЕЛ),

в % к должному 82,2+2,40* 70,1+2,45

РЕУ1(ОФВ),

в % к должному 83,4+2,82 77,4+2,36*

РЕУ1%(ОФВ1/ЖЕЯ),

Го 80,4+1,38* 76,7±2,36*

РЕР(ПОС),

в % к должному 65,5±2,72* 63,2±3,14

МЕР25(МОС25),

в % к должному 62,4+3,48 59,3±2,46

МЕР50(МОСЗО),

в % к должному 63,4+2,11 60,8+2,24

МЕР75(МОС75),

в % к должному 64,4+2,16 62,4+3,10

МЕР25-75(МОС25-75),

в % к должному 65,4+2,80 60,2+2,42

* - достоверность различия с контрольной группой, где использовалась ЛФК.

стабильными бронхоплевральными осложнениями (эмпиема плевры с бронхиальным свищем, стойкая пострезекционная полость) выполнена пятирёберная, корригирующая объём гемиторакса, экстраплевральная торакопластика.

Всем больным с замедленным темпом расправления оперированного органа наложен лечебный пневмоперитонеум, что позволило устранить пострезекционные плевральные полости и избежать применения дополнительных хирургических вмешательств.

Непосредственные результаты хирургических вмешательств у больных лёгочным туберкулёзом оказались достаточно высокими. Все 95 больных, перенёсших частичные резекции легких, выписаны из хирургического отделения с полным клиническим эффектом. Длительность пребывания в стационаре больных с осложнениями оказалась в

среднем на 18+3,6 дней большей, чем при гладком течении послеоперационного периода.

У оперированных больных отмечалось абациллирование, отсутствие симптомов интоксикации, нормализация данных гемограмм и СОЭ.

В результате операции торакопластики полный клинический эффект (абациллирование, отсутствие симптомов интоксикации, исчезновение каверн по данным рентгенологических методов исследования) достигнуто у 4 из 5 больных основной группы. В одном случае туберкулёзная полость в лёгком на стороне хирургического коллапса уменьшилась в размерах, но сохранялась на рентгенограммах грудной клетки.

В дальнейшем за всеми оперированными больными как основной, так и контрольной групп в течение одного года проводилось динамическое наблюдение. Весной и осенью им проводилась противореци-дивная туберкулостатическая терапия двумя препаратами и полное клинико-рентгенологическое обследование.

Обострение туберкулёзного процесса констатировано только в 2(2,9%) случаях. У одного пациента контрольной группы после операции комбинированной резекции лёгкого на фоне лекарственной резистентности к изониазиду и рифампицину возникло обострение, которое проявлялось в выявлении инфильтративного туберкулёза оперированного органа с обнаружением бацилл Коха.

Во втором случае операция пятирёберной торакопластики больному основной группы не обеспечила селективный коллапс поражённого бронхолёгочного сегмента, и каверна сохранилась с отсутствием микобакгерий туберкулёза в мокроте.

Таким образом, сопоставление результатов основной и контрольной групп больных, имеющих туберкулёмы лёгких, кавернозную и фиб-розно-кавернозную формы туберкулёза, показывает, что в обеспечении высоких исходов хирургических вмешательств существенную роль играет использование физиотерапевтических факторов. Применение последних в виде комплексного вибровоздействия по разработанным нами методикам для пред- и послеоперационных периодов больным основной группы создало благоприятный фон непосредственно для хирургических вмешательств и обеспечило хороший эффект клини-ко-функциональной реабилитации пациентов после операций.

Дифференцированное использование механизмов действия процедур электровиброакупрессуры и локального вибромассажа позволяет функционально подготовить бронхолёгочный аппарат больных туберкулёзом к хирургическим вмешательствам. Это подтверждается 28

данными динамического клинико-лабораторно-функционального обследования больных, характером и частотой послеоперационных ос-гожнений пациентов основной группы. Ближайшие и отдалённые ре-¡ультаты исходов хирургических вмешательств также подтверждают шсокую значимость применения физиотерапевтических факторов в торакальной хирургической практике.

ВЫВОДЫ

1. В клинике торакальной хирургии реализована задача создания нового вибромассажного аппарата, оказывающего одновременно многокомпонентное воздействие на органы дыхания через грудную клет-<у путём статического давления на кожные покровы и БАТ, присутствия электростатического поля, участия механических колебаний низкой частоты.

2. Разработано специальное устройство, обеспечивающее стабильную фиксацию модернизированного вибратора серийного аппарата 'Чародей" над поверхностью грудной клетки в соответствии с проекцией на неё полостных легочных образований у больных туберкулёзом хирургического профиля. Оно исключает погрешности ручного этпуска процедур и побочное вибровоздействие на медперсонал.

3. Предложены физиотерапевтические методики предоперационной подготовки больных как с туберкулёмами лёгких, так и с кавернозными формами туберкулёза на основе дифференцированного применения электровиброакупрессуры по всей окружности грудной клетки л локального вибровоздействия в соответствии с топографией поражённого бронхолёгочного сегмента.

4. Разработанные курсы предоперационной подготовки больных губеркулёзом с дифференциацией способов воздействия на органы 1ыхания способствуют достоверному снижению частоты грудных симптомов, улучшению клинико-рентгено-лабораторных характеристик специфического процесса, благоприятным сдвигам вентиляционных показателей и капиллярного легочного кровотока по данным сцин-гиграфии.

5. Применение комплексного вибрационного воздействия в пре-юперационном и раннем послеоперационном периодах позволяет снизить частоту ряда грудных бронхо-плевро-легочных осложнений [остаточная пострезекционная плевральная полость, замедленное расправление оперированного лёгкого в соответствии с объёмом геми-горакса), благодаря восстановлению дренажно-эвакуаторной способности трахеобронхиального дерева, мобилизации функциональных

резервов всей легочной ткани.

6. Ближайшие и отдалённые результаты частичных резекций лёгких при туберкулёмах и кавернозных формах туберкулёза подтверждают высокую эффективность хирургических вмешательств, выполняемых на фоне пред- и послеоперационных курсов вибрационного воздействия в сочетании с туберкулостатической терапией. Случаев обострения специфического процесса, обусловленных влиянием физических факторов на оперированный орган, не выявлено.

7. Способы предоперационой подготовки к резекционной хирургии и экстраплевральной торакопластике больных туберкулёзом лёгких и их клинико-функциональной реабилитации в раннем послеоперационном периоде на основе лечебных курсов вибровоздействия на поражённый орган просты в использовании, не требуют сложного обучения самого медперсонала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При легочном туберкулёзе в период предоперационной подготовки целесообразно дифференцированное использование локального (одноточечного) и многоточечного многокомпонентного вибромассажа (электровиброакупрессуры). Для пациентов с туберкулёмами предпочтительнее применение электровиброакупрессуры, при кавернозной форме и инфильтративной в фазе распада наряду с электро-виброакупрессурой целесообразно применение локального вибромассажа над проекцией самой полости в лёгком.

2. В предоперационном периоде при туберкулёмах элекгровибро-акупрессуру следует применять с частотой 50 Гц, с амплитудой 0,60,7 мм, постепенно увеличивая продолжительность воздействия от 3 до 15 минут в течение 12-14 дней ежедневно. При деструктивном туберкулёзе - в виде курса, состоящего из 12-14 сеансов, включающего последовательное чередование электровиброакупрессуры и локального вибровоздействия. Электро виброакупрессура проводится чере: день с длительностью 3-5-7-9-11-13-15 минут. Локальный вибромассаж осуществляется через день продолжительностью 4-6-8-10-12- V минут, частотой колебания 90-100 Гц при амплитуде 0,3-0,5 мм.

3. В торакальной хирургии в период послеоперационной клинической реабилитации целесообразно использование многокомпонентного воздействия в виде статического давления, вибромассажа и электростатического поля, что позволяет повысить терапевтическую эффективность воздействия путём суммации его отдельных компонен-

гов, снизить частоту послеоперационных осложнений, продолжительность пребывания пациента в стационаре.

4. В раннем послеоперационном периоде вибровоздействие следует применять со вторых суток как после частичной резекции лёгкого, так и экстраплевральной торакопластики. Первые три процедуры проводят на корень противоположного лёгкого ручным способом с помощью аппарата "Чародей", в дальнейшем подключается электро-виброакупрессура, которая проводится ежедневно в течение 10-12 дней с частотой 50-60 Гц, амплитудой 0,6-0,7 мм продолжительностью от 5 до 15 минут с ежедневным возрастанием длительности процедуры на 1 минуту.

5. Для снижения при отпуске процедур затрат ручного труда медперсонала и исключения постоянного влияния вибрации на него рекомендуется использование разработанных вибромассажного аппарата и устройства для массажа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

I. ПУБЛИКАЦИИ В ТРУДАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

1. Устройство для массажа (формула изобретения) //Бюллетень изобретений и открытий № 10, 1993 (в соавт.).

2. О стимуляции отхождения мокроты методом низкочастотного вибрационного массажа грудной клетки //Материалы Республиканской конференции "Актуальные вопросы теории и практики физической медицины. - Иваново, 1993. - С.44-46 (в соавт.).

3. Устройство для дозированного вибрационного массажа //Материалы Республиканской конференции "Актуальные вопросы теории н практики физической медицины. - Иваново, 1993. - С.47-48 (в соавт.).

4. Реабилитация больных после операции резекции части лёгкого на основе электровибромассажа грудной клетки //Материалы Республиканской конференции "Актуальные вопросы теории и практики физической медицины. - Иваново, 1993. - С.46-47 (в соавт.).

5. Вибромассажный аппарат (формула изобретения) //Бюллетень изобретений и открытий № 33, 1995 (в соавт.).

6. Вибромассажный аппарат для реабилитации больных, перенесших операции на лёгких //Материалы VII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - С.226.

7. Пневмовибромассаж в профилактике послеоперационных ослож-

нений при легочном туберкулёзе //Материалы VII Национальногс конгресса по болезням органов дыхания. - Москва, 1997. - С.415 (i соавт.).

8. Краткосрочная химиотерапия туберкулёза и роль хирургически? методов в излечении больных //Материалы Региональной конференции "Актуальные проблемы хирургии". - Томск, 1997. - С. 85-86. (i соавт.).

9. Профилактика послеоперационных осложнений при легочное туберкулёзе с применением пневмовибромассажного аппарата//Материалы Региональной конференции "Актуальные проблемы хирургии". -Томск, 1997. - С.84-85.

II. ПУБЛИКАЦИИ МЕЖДУНАРОДНЫХ КОНГРЕССОВ

10.Indications for surgery in pulmonary ТВ (PTB) cases treated b} short course chemotherapy (SCC) in Siberia //Abstracts Internationa] conference.-Moscow,1997.-P.128. (Strelis AK., JanovaG., Rcbrov A.,Mulil L.)

11.Recommendacions for pneumovibramassage of syrgical profile pulmonare patients //Abstracts International conference.-Moscow, 1997,-P.130.

12. Indikacijas kirurgiskas iejauksanas ncpieciesamibai lidzas islaicigai kimioterapijai, arstejot plausu tuberculozes slimniekus Sibirija // Tresa pasaules Latviesu arstu kongresa tezes.-Riga, 1997.-G. 106.

13.Aparats kruskurvja vibracijas masazai // Rasaules Latviesu 2 arstu kongresse tezes.-Riga, 1993.-G.7.

III. АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА И ПАТЕНТЫ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

14. Устройства для массажа (авторское свидетельство на изобретение №1801450) (в соавт. с Креймер А.Я., Пельцман С.С., Стрелис А.К.)

15. Вибромассажный аппарат (патент на изобретение №2048799) (в соавт. с Креймер А.Я., Пельцман С.С., Стрелис А.К., Кельм А.Б.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БАТ - биологически активные точки ДН - дыхательная недостаточность

ПДН - послеоперационная дыхательная недостаточность ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ВНС - вегетативная нервная система ЖЕЛ - жизненная емкость легких ФВД - функция внешнего дыхания ЛФК - лечебная физическая культура Проба Тиффоно - ОФВ/ЖЕЛ (БЕ4%) ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких МОС25 (РЕР75, МЕР25) - мгновенная объемная скорость при выдохе 25%

ПОС (РЕИ) - пиковая объемная скорость

МОС50 (РЕР50, МЕР50) - мгновенная объемная скорость при выдохе 50% ЖЕЛ

МОС75 (РЕР25, МЕБ75) - мгновенная объемная скорость при вьщохе 75% ЖЕЛ

СОС25-75 (РЕР25-75, МЕР25-75) - средняя объемная скорость в интервале от 25% до 75% ЖЕЛ