Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Предоперационная подготовка больных раком толстой кишки, осложнившимся синдромом эндогенной интоксикации

На правах рукотяси

ХОДУС СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

14.01.17-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 т 2015

005569672

Владивосток - 2015

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Яновой Валерий Владимирович Официальные оппоненты:

Винокуров Михаил Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К. Аммосова» Министерства образования и науки Российской Федерации, Медицинский институт, заведующий кафедрой факультетской хирургии.

Захарченко Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии имени профессора М.И. Гульмана.

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «25» июня 2015 года в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.007.04 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2 и на веб-сайте www.vgmu.ru.

Автореферат разослан 2015 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Кондрашова Надежда Михайловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Влияние злокачественного процесса на организм, сопровождающееся нарушением функции пораженного органа приводит к тому, что уже на начальных этапах роста опухоли развиваются общие нарушения гомеостаза с манифестирующим или пролонгированным развитием опухолевой интоксикации и нарушением различных видов обмена веществ (Давыдов М.И., Аксель Е.М., 2011; Царьков П.В., 2012; Van Schaik P.M., 2009; Inversen L.H., 2012; Abu-Ghanem Y., 2014; Stepien R„ 2014).

Наличие опухоли толстой кишки (РТК), нарушение ее проходимости, угнетение иммунитета, в том числе и антимикробного, наличие агрессивной кишечной флоры часто приводят к развитию перифокального воспаления, синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) и дыхательных расстройств различной степени выраженности. СЭИ сопровождается развитием нарушений гомеостаза, включающими гемореологические и гемодинамические изменения, приводящие к снижению перфузии тканей, развитию внутриклеточной гипоксии и ацидоза (Низельник O.JI., 2001; Гафтон Г.И., 2006; Горошинская И.А., 2009; Iarumov N., 2004; Bhagat S.S., 2011; Schietroma M., Amicucci G„ 2013; Boyle M.S., 2014). Однако в современных литературных источниках нами не обнаружено сведений о наличии связи параметров кислородного статуса и симптомов ЭИ.

Продолжительные операции на органах брюшной полости сопровождаются массивной болевой импульсацией, кровопотерей, требуют длительной послеоперационной дыхательной реабилитации пациента, что в сочетании с СЭИ усугубляет степень выраженности дыхательных расстройств и тканевой гипоксии (Низельник О.Л., 2007; Фатуллаева К.Ф., 2010; Zabolotskikh I.B., 2013; Choi S.B., 2014). В результате, в послеоперационном периоде повышается риск развития осложнений, таких как раневая инфекция, пневмония, сепсис, несостоятельность кишечных анастомозов. Кроме того, у оперированных пациентов снижается переносимость химио- и радиотерапии, увеличивается время пребывания больных в стационаре (Boyle M.S., 2014; Stepien R., 2014).

Выявление симптомов СЭИ в предоперационном периоде является сложной задачей. На сегодняшний день одной из наиболее распространенных форм для этого

служит использование расчетных индексных параметров (лейкоцитарные индексы интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа, 1941 г., В.К. Островского, 1983 г., гематологический показатель интоксикации и др.), некоторые из которых могут изменяться уже на доклинической стадии онкологического заболевания (Сперанский И.И., 2007; Островский В.К., 2011; Безручко Н.В., 2012; Sarraf K.M., 2009; Chua W., 2011; Li J., 2012). Использование данных параметров позволяет проводить динамическую оценку состояния пациента, реактивности организма, не прибегая к технически сложным специализированным методам исследования (Олейник Г.А., 2010; Островский В.К., 2011; Свистунов H.H., 2011).

Расширение возможности лекарственной терапии пациентов с опухолями ЖКТ диктует необходимость оптимизации предоперационной подготовки, включающей коррекцию имеющихся общих и местных нарушений, что позволит снизить риск развития периоперационных осложнений у данной категории больных, предупредить развитие осложнений общего и локального характера (Дунаевский И.В., 2005; Зитта Д.В., 2010; Лукьянова Л.Д., 2011; Suzuki Т., 2011; Ohigahi S., 2013). Цель исследования: Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения больных с опухолями толстой кишки.

Задачи исследования.

1. Определить частоту и степень выраженности эндогенной интоксикации у пациентов с опухолями толстой кишки. Предложить метод комплексного программированного расчета гематологический показателей эндогенной интоксикации.

2. Оценить частоту и степень выраженности дыхательных расстройств у больных раком толстой кишки, осложнившимся синдромом эндогенной интоксикации.

3. Оценить эффективность применения комбинированного препарата Цитофлавин® на этапе предоперационной подготовки.

4. Разработать алгоритм предоперационной подготовки больных раком толстой кишки, осложнившимся синдромом эндогенной интоксикации.

Научная новизна исследования В работе впервые проведено исследование гематологических показателей интоксикации у больных раком толстой кишки, определена связь симптомов ЭИ с имеющимися дыхательными расстройствами. Также впервые, с целью оценки

выраженности СЭИ, предложено использование разработанного Интегрального показателя интоксикации (ИПИ), представляющего модификацию ЛИИм Островского, учитывающего значения показателей «красной крови».

Разработана компьютерная программа «ЩТОХк», позволяющая в кротчайшие сроки получить объективную оценку гематологических показателей интоксикации и параметров кислородного статуса пациентов.

Разработан алгоритм предоперационной подготовки больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ, предусматривающий включение в программу инфузионной терапии комбинированного препарата антиоксиданта-антигипоксанта «Цитофлавин®» в виде инфузии 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия в течение трех суток до операции и однократно во время оперативного вмешательства с целью коррекции выявленных симптомов ЭИ и ассоциированных с ней дыхательных расстройств.

Практическая значимость

Анализ параметров клинического анализа крови и расчет на их основании гематологических показателей интоксикации, позволили определить наличие и степень выраженности ЭИ у больных раком толстой кишки. Исследование параметров кислородного статуса данных пациентов в предоперационном периоде свидетельствует о связи выраженности СЭИ и дыхательных расстройств у пациентов с колоректальным раком. Разработанная компьютерная программа «ЮТОХю» (свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ №2013616341 от 20. 09. 2013 г.) позволяет в кротчайшие сроки получить объективную оценку изменений расчетных индексов интоксикации и параметров кислородного статуса, проводить динамическую оценку данных показателей.

Разработан и внедрен в практику Интегральный показатель интоксикации (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №2013121508 от 07. 05. 2013 г.), позволяющий провести оценку выраженности ЭИ и ассоциированных с ней дыхательных расстройств у больных колоректальным раком, осложнившимся развитием СЭИ.

Разработан метод предоперационной подготовки больных раком толстой кишки и наличием симптомов ЭИ, заключающийся во включении в программу подготовки комбинированного препарата Цитофлавин® (патент РФ на изобретение

№2526828 от 02. 06. 2014 г.) Разработан алгоритм предоперационной подготовки данной категории больных. Предложения внедрены в практику регионального центра колопроктологии, отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ АО АОКБ (рацпредложение № 1791 утв. БриЗ АГМА 01.12.10, рацпредложение № 1792 утв. БриЗ АГМА 01. 12. 2010, рацпредложение № 1857 утв. БриЗ АГМА 22. 03. 2013).

Научные выводы и рекомендации могут быть использованы в работе врачей хирургов, колопроктологов, анестезиологов-реаниматологов при подготовке к операции больных колоректальным раком, в учебном процессе со студентами, интернами, ординаторами и практическими врачами хирургического профиля.

Положения, выносимые на защиту:

1. Большинство больных раком толстой кишки, с его локализацией преимущественно в левой половине, при местной распространенности процесса стадии 2 и выше, в предоперационном периоде имеют скрытые симптомы ЭИ, сопровождающиеся изменениями расчетных индексов интоксикации, соответствующих 1 - 2 степени СЭИ.

2. У больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ, в предоперационном периоде регистрируются дыхательные расстройства, соответствующие 2 стадии ОДН по классификации Кассиль В. Л. (2004 г.), сопровождающиеся повышенным потреблением кислорода тканями.

3. Расчет Интегрального показателя интоксикации на этапах обследования и лечения колоректального рака позволяет объективно оценить степень выраженности эндогенной интоксикации и ассоциированных с ней дыхательных расстройств.

4. Предложенный метод предоперационной подготовки больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ, позволяет достоверно уменьшить выраженность ЭИ и ассоциированных с ней дыхательных нарушений.

Апробация работы Результаты работы были представлены и опубликованы в материалах 12-го Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов РФ 2011 г., 8-го Российско-китайского биомедицинского форума «Современные проблемы нанофармакологии», 2011 г., 9-го Российско-Китайского биомедицинского форума 2012 г., XI - XIV региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в

будущее» (2011-2014 гг.), на заседаниях научного общества анестезиологов -реаниматологов Амурской области, конференциях по проблемам анестезиологии-реаниматологии Амурской области в 2013, 2014 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 2 работы в рецензируемых журналах ВАК. Получен один патент РФ на изобретение, одно свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ, одна приоритетная справка на изобретение.

Реализация работы в клинике

Основные положения и разработки исследования внедрены в практику отделения анестезиологии и реанимации, регионального центра колопроктологии ГАУЗ АО «АОКБ», хирургического отделения, анестезиолого-реанимационного отделения онкологического диспансера Амурской области, ГАУЗ АО «АОДКБ», используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии и кафедре хирургических болезней ФПДО ГБОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает в себя введение, пять глав, включающих обсуждение результатов исследования, заключение, выводы, практические рекомендации. В списке литературы приведено 202 источника, из них 127 отечественных и 75 иностранных. Иллюстрации включают 24 диаграммы, 23 таблицы и 7 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Все исследования проведены на базе отделения анестезиологии и реанимации, регионального центра колопроктологии ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» и научно-практического лечебного центра «Семейный врач» ГБОУ ВПО Амурская ГМА. В исследовании приняли участие 154 пациента, из них 76 мужчин (49,4%) и 78 женщин (50,6%). Средний возраст составил 61 год (95% ДИ от 59,6 до 62,9 лет).

На первом этапе исследования, с целью выявления частоты и степени выраженности симптомов СЭИ и сопутствующих ему дыхательных расстройств у больных РТК, было обследовано 86 пациентов, разделенных на две группы

исследования. Из них в группу I вошли 51 пациент (25 мужчин и 26 женщин), средний возраст которых составил бЗгода (95% ДИ от 60 до 65 лет). Все пациенты поступили на лечение в региональный центр колопроктологии ГБУЗ АО «Амурская областная клиническая больница» в 2010 - 2011 году по поводу РТК различной локализации: восходящий отдел ободочной кишки - 8 человек (15,7%), нисходящий отдел ободочной кишки - 3 человека (5,9%), сигмовидная кишка - 10 пациентов (19,6%), прямая кишка — 30 пациентов (58,8%). Больные, вошедшие в группу исследования, были отобраны методом случайной выборки. Для исключения факторов, которые могли бы повлиять на изменения гематологических показателей интоксикации и параметров кислородного статуса, в группы исследования не включались пациенты, у которых имелись признаки острых воспалительных заболеваний, заболеваний крови, декомпенсации заболеваний органов дыхания и ССС.

Группа II сформирована из 35 человек, средний возраст которых составил 57 лет (95% ДИ от 54 до 61 года). Из них 17 мужчин (48,6%) и 18 женщин (51,4%), Пациенты, вошедшие во II группу исследования, отобраны при ретроспективной оценке амбулаторных карт пациентов, проходивших профилактические медицинские осмотры в НПЛЦ АГМА «Семейный врач» в 2012 году методом случайной выборки. Группа II являлась контрольной для определения средних величин клеточного состава крови и гематологических показателей интоксикации у лиц, проживающих в Амурской области. Все пациенты считались относительно здоровыми и также не имели острых и хронических воспалительных заболеваний, заболеваний органов дыхания и кроветворной системы.

У пациентов обеих групп исследования изучали показатели клинического анализа крови (КАК) с использованием автоматического гематологического анализатора «DREW D3» (Великобритания), рассчитывали гематологические параметры интоксикации с применением разработанной нами программы для ЭВМ «INTOXic». На основании полученных значений ЛИИм, больные I группы были разделены на две подгруппы исследования - 1 - пациенты, у которых зарегистрировано повышение данного индекса, 2 — у которых значение ЛИИм находилось в пределах нормы.

Дыхательные расстройства у пациентов 1 и 2 подгрупп оценивали путем анализа показателей кислородного статуса на этапе легочного газообмена (ра02, pa02/Fi02, раС02, D(A-a)/02, Qs/Qt, V/Q), доставки кислорода к тканям (Sa02, Са02, D02) и тканевой утилизации кислорода (АВР, V02, КУ02). Анализ газового состава артериальной и венозной крови проводили на аппарате «RADIOMETER» AVL - 995 Hb (Австрия). В дальнейшее исследование пациенты I и II групп не были включены.

Задачей, решаемой в ходе второго этапа исследования, явилась оценка и оптимизация предоперационной подготовки пациентов РТК, осложнившимся СЭИ. Для этого, пациенты, поступившие на оперативное лечение, у которых в ходе предоперационного обследования было зарегистрировано повышенное значение ЛИИм, методом случайной выборки были разделены на две подгруппы исследования. Больным подгруппы «А» проводилась предоперационная подготовка по разработанной нами схеме (патент РФ на изобретение №2526828 от 30.04.2014 г.), предусматривающей включение в программу предоперационной инфузионной терапии комбинированного препарата Цитофлавин® (ООО «НТФФ ПОЛ ИСАИ») по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия дважды в сутки через 12 часов в течение 3 суток до операции и однократно во время оперативного вмешательства в виде внутривенной инфузии. Пациентам подгруппы «Б» проводилась стандартная предоперационная подготовка в объеме, не отличающимся от объема инфузии у пациентов подгруппы «А», задачей которой была, в большинстве случаев, коррекция нарушений водно-электролитного баланса, антибиотикопрофилактика.

Таким образом, во втором этапе исследования приняли участие 68 пациентов, оперированных по поводу РТК в региональном центре колопроктологии в 2011 - 2013 годах. Средний возраст составил 63 года (95% ДИ от 60 до 65 лет). Среди больных преобладали пожилые лица - 45 человек (66,2%) и лица зрелого возраста - 14 человек (20,6%), согласно классификации ВОЗ (1992 г.) Ряд больных страдал сопутствующей патологией, в том числе ишемическая болезнь сердца диагностирована у 31 пациента (45,6%), артериальная гипертензия у 21 больного (30,9%), сахарный диабет II типа у 5 человек (7,4%). Распределение по полу: мужчины - 34 (50%), женщины - 34 (50%). Локализация опухолевого процесса: восходящий отдел ободочной кишки - 11

пациентов (16,2%), нисходящий отдел - 5 человек (7,4%), сигмовидная кишка - 20 человек (29,4%), прямая кишка - 32 пациента (47,1%). Стадия онкопроцесса - Т2-ТЗ.

Всем пациентам выполнены операции в стандартном объеме, согласно распространенности онкологического процесса: паллиативные операции (обходные межкишечные анастомозы, колостомы, сигмостомы, трансверзостомы) - 10 (14,7%), правосторонняя гемиколэктомия - 6 (8,8%), левосторонняя гемиколэктомия - 13 (19,1%), сигмоидэктомия - 2 (2,9%), резекция сигмовидной кишки - 11 (16,2%), внутрибрюшная резекция прямой кишки - 9 (13,2), брюшноанальная резекция прямой кишки - 2 (2,9%), брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - 15 (22,2%). Больные, которым были выполнены паллиативные операции в дальнейшем исследовании участия не принимали.

Контроль эффективности предложенной методики предоперационной подготовки проводили путем оценки параметров КАК и расчета на их основании гематологических индексов интоксикации перед операцией, через сутки после оперативного вмешательства и на третьи сутки после операции. Показатели кислородного статуса изучали перед операцией, после экстубации. Забор крови проводили через час после экстубации, так как именно это время по данным ряда авторов необходимо для полной стабилизации внешнего дыхания и адаптации к новым условиям (Низельник О. Л., 2001; Maier R., 1995). Повторный анализ параметров кислородного гомеостаза проводили в утренние часы на следующий день после операции.

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением программ Microsoft Office Excel 2007 и SPSS Statistics 17.0. Вычисляли среднее значение, 95% доверительный интервал для среднего значения, медиану (Me), размах, интерквартильную широту (ИКШ). Для сравнения средних значений применяли методы непараметрической статистики (расчет критерия Манна-Уитни - для независимых выборок (оценка статистической значимости разницы средних значений в группах и подгруппах исследования), критерия Уилкоксона - для определения достоверности различий средних в зависимых группах (в подгруппе на различных этапах)), корреляционный анализ проводили с вычислением критерия Спирмена, связь между показателями считалась высокой при г = 0,7 - 1, заметной - при г = 0,5 —

0,7, умеренной - при г = 0,3 - 0,5, слабой - при г = 0,1 - 0,3. Для всех видов статистического анализа значимыми считались различия значений при р <= 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе нашего исследования из 51 пациента, страдающих РТК, только у 8 человек (15,7%) была обнаружена правосторонняя локализация процесса. Как известно, в отличие от левых отделов, в правой половине, в силу физиологических особенностей, относительно рано и манифестировано проявляются симптомы эндогенной интоксикации. В левых же отделах данные процессы протекают скрытно и, на первый взгляд менее негативно воздействуют на общее состояние пациента. В ходе нашего исследования выявление частоты и степени выраженности СЭИ нами проводилось на основании изучения показателей КАК и расчета гематологических показателей интоксикации у больных РТК, преимущественно при левосторонней ее локализации.

При оценке полученных результатов в I группе исследования нами выявлено, что у 27 больных (52,9%) РТК, преимущественно левосторонней локализации, имелось повышение ЛИИм. соответствующее 1-2 степени ЭИ. Среднее значение данного индекса составило 2,54 ед., что на 34,4% выше, чем в контрольной группе пациентов (группа II). Кроме того, в группе больных РТК было зарегистрировано повышение ЛИИ, ГПИ, ИЛСОЭ, ОИ и ряда других показателей интоксикации, что свидетельствовало о наличии у них преимущественно аутоинтоксикационного синдрома (диаграмма 1).

Диаграмма 1

Гематологические показатели интоксикации у больных I и II групп

Примечание: на

7 5 99 диаграмме отображены

б 5 4 3 2 1 0

2,54 2.68

I ||

-4Л1--4,094"48 -

I. I. || II

средние значения гематологических параметров интоксикации у пациентов I и II групп исследования; * -

ЛИИм ЛИИ* ГПИ* ИЛСОЭ* ИЛГ* ОИ различия показателей

статистически значимы

■ Гр I -ГрП (р<0,05).

Изменения индексов были обусловлены более высоким абсолютным числом лейкоцитов, процентным содержанием сегментоядерных нейтрофилов, моноцитов, меньшим средним значением содержания лимфоцитов. Средний уровень СОЭ в основной группе исследования более чем в два раза превышал таковой в контрольной и составил 22,6 мм/час (при 95% ДИ от 18,1 до 27,1 мм/час). Наличие интоксикационного синдрома сопровождалось развитием у больных РТК анемического синдрома различной степени выраженности. Средний уровень гемоглобина был на 17,5% ниже, чем в контрольной группе пациентов (113,8 г/л при 95% ДИ от 107,6 до 120,2 г/л против 137,9 г/л при 95% ДИ от 134,3 до 141,4 г/л). Дефицит кислородной емкости крови является неблагоприятным фактором, приводящим к развитию дыхательных нарушений в предоперационном периоде, кислородному голоданию тканей и может негативно повлиять на течение периоперационного периода. Развитие симптомов ДН у больных РТК описано в литературных источниках, однако нет данных о связи имеющихся дыхательных нарушений и СЭИ.

Проведя оценку параметров кислородного статуса по ранее предложенному нами алгоритму (рацпредложение №1776 БРиЗ Амурской ГМА от 15. 12. 2009 г.), было установлено, что у больных РТК, при наличии гематологических симптомов ЭИ (Подгруппа 1 - 27 человек (52,9%)), имелись более выраженные нарушения дыхания, преимущественно на этапе доставки и утилизации кислорода. Так, медиана показателя уровня НЬ, как параметра кислородной емкости крови, была равной 104 г/л (ИКШ от 92 до 123 г/л), у пациентов без гематологических симптомов ЭИ (Подгруппа 2 - 24 человека (47,1%)) - 125 г/л (ИКШ от 108 до 137 г/л). Медиана показателя Са02 у больных с ЭИ была ниже на 15,4%, что сопровождалось развитием компенсаторной реакции со стороны ССС — более высоким значением СИ. Наличие СЭИ привело к развитию большего VO2 организма. Медиана КУ02 у больных с признаками ЭИ была равной 59,4% (ИКШ от 53,6 до 69,1%), что на 22,8% выше, чем в группе пациентов без наличия гематологических симптомов интоксикации (Ме -46%, ИКШ от 30,8 до 56,2%) (таблица 1).

Таблица 1

Параметры кислородного статуса у больных колоректальным раком в _ предоперационном периоде__

Показатель подгр. 1 (п=27) подгр. 2 (п=24) Р

Медиана икш Медиана ИКШ

раС>2, мм рт.ст. 76 66- -83 80 73- -86 0,234

раСОг, мм рт.ст. 38 36- -41 38 34- -40 0,321

0(А-а)/0г, мм рт.ст. 21 21- -36 24 21- -31 0,663

(^/(Х % 8,5 5,8- -9,7 8,8 6,9-И 0,7 0,282

ИО 362 314- -395 379 346-408 0,234

СаОг, мл/дл 14,04 12,4- -16,8 16,6 14,9+18,5 0,016*

ООг, мл/(мин*мг) 327 283- -383 331 258-348 0,910

руОг, мм рт.ст. 23 20- -30 41 31-49 <0,001*

УОг, мл/(мин*м') 171 155- -252 125 82-195 0,014*

куо2, % 59,4 53,6- -68,6 46 30,8- -56,2 <0,001*

НЬ, г/л 104 92-123 125 108- -137 0,021*

СИ, л/(мин*м2) 2,3 2,02-2,5 1,96 1,6- -2,3 0,024*

Примечание: подгр. 1 - больные колоректальным раком с признаками СЭИ, подгр. 2 - без симптомов ЭИ, * - различия значений статистически значимы.

Далее, для выявления статистических связей между параметрами кислородного статуса и гематологическими индексами интоксикации, мы провели корреляционный анализ данных показателей. В результате, была определена статистически значимая умеренная отрицательная связь ЛИИм с Са02 (ро = -0,409, р = 0,003), ру02 (ро= -0,443, р = 0,001), 5у02 (ро= -0,425, р = 0,002), положительная умеренная корреляция ЛИИм со значениями КУ02 (ро= 0,394, р = 0,004) (таблица 2).

Таблица 2

Значение коэффициента корреляции для основных показателей

кислородного статуса и расчетных индексов интоксикации у больных раком __толстой кишки в предоперационном периоде_

ЛИИ ЛИИм ГПИ ипи

ро Р ро Р ро Р ро Р

раОг -0,154 0,281 -0,191 0,180 -0,154 0,280 -0,147 0,302

Са02 -0,415* 0,002 -0,409* 0,003 -0,283* 0,044 -0,534* <0,001

ру02 -0,422* 0,002 -0,443* 0,001 -0,393* 0,004 0,439* 0,001

куо2 0,406* 0,003 0,394* 0,004 0,328* 0,019 0,378* 0,006

НЬ -0,430* 0,002 -0,430* 0,002 -0,378* 0,006 - -

ЦП -0,401* 0,004 -0,407* 0,003 -0,386* 0,005 - -

СВ 0,296* 0,035 0,327* 0,019 0,125 0,382 0,299* 0,033

Примечание: п (количество человек) = 51, ро — двухсторонний коэффициент корреляции Спирмена, р — критерий достоверности, * - значение ро статистически значимо.

Эти данные, в совокупности с наличием более выраженных дыхательных расстройств, при наличии симптомов ЭИ, определили необходимость использования расчетных параметров, отражающих изменения не только лейкоцитарной формулы, но и показателей кислородной емкости крови, как параметра, влияющего на БОг. С данной целью нами был предложен Интегральный показатель интоксикации (ИПИ), за основу которого был принят ЛИИм и показатели кислородной емкости (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №20131211508 от 07. 05. 2013 г.)

ИПИ = (ЛИИм :(Эр*ЦП)) * 10 Средний уровень ИПИ у больных РТК был выше, чем у пациентов контрольной группы на 78,3% (8,2 ед. и 4,6 ед. соответственно). Значения коэффициента корреляции ИПИ с параметрами кислородного статуса организма и показателями функционирования ССС практически не отличались от таковых для ЛИИм, однако увеличение ИПИ выше значений, которые были нами принятые за нормальные (ИКШ значения ИПИ в группе II, которая находилась в пределах от 3,6 до 5,7 ед.), наблюдалось в большем проценте случаев (28 пациентов - 54,8%) (таблица 2).

Нарушения кислородного гомеостаза на этапе утилизации кислорода у больных РТК, при наличии СЭИ, свидетельствовали о большем его потреблении, по сравнению с пациентами без признаков ЭИ. Кроме того, у данной категории больных в нашем исследовании выявлен меньший уровень оксигенации артериальной крови и более низкое среднее значение уровня НЬ. Данный механизм развития дыхательных расстройств может быть остановлен путем применения комбинированных препаратов антигипоксантов - антиоксидантов, действие которых направлено на устранение дефицита энергии в клетке и последствий возникшей гипоксии.

Нами был предложен метод предоперационной подготовки больных РТК, осложнившимся СЭИ, заключающийся в том, что всем пациентам, у которых при поступлении в стационар регистрировалось повышение ЛИИм, в программу предоперационной подготовки был включен комбинированный препарат Цитофлавин® (патент РФ на изобретение №2526828 от 02. 06. 2014 г.), который назначали по 10 мл в разведении 200 мл физиологического раствора хлорида натрия путем внутривенной инфузии дважды в сутки в течение трех дней до операции и однократно во время оперативного вмешательства.

В результате проведенной предоперационной подготовки больных подгруппы «А» было отмечено снижение выраженности СЭИ: значение медианы ЛИИм уменьшилось на 26,6% (с 2,9 ед. (ИКШ от 2,03 до 3,6 ед.) до 2,13 ед. (ИКШ от 1,6 до 3 ед.)). Значения медиан ЛИИ и ГПИ также уменьшились на 26,7% и 18,5% соответственно, медианы ИПИ - на 33,7% (с 10,1 ед. (ИКШ от 6,3 до 11,6 ед.) до 6,7 ед. (ИКШ от 4,8 до 10 ед.)). У пациентов подгруппы «Б» был зарегистрирован рост значений медиан ЛИИ, ЛИИм на 25,4% и 30,8% соответственно (таблица 3).

Таблица 3

Гематологические индексы интоксикации у пациентов подгрупп «А» и «Б» на

этапах исследования

ЛИИм ЛИИ ИЛСОЭ ОН ПРО ИПИ

При поступлении Подгр «А» ("=37) 2,9 (2,03-3,6) 3 (2,2-3,8) 2,5 (0,94-4,2) 5,2 (4,4-7,01) 50 (35-68) 10,1 (6,3-11,6)

Подгр «Б» (п=31) 2,6 (2,2-3,8) 2,87 (2,3-4,1) 2,5 (0,95-3,99) 5,8 (4,01-7,3) 52 (35-68) 9,8 (6,6-12,3)

Перед операцией Подгр «А» (п=37) 2,13 (1,6^3) 2,2 (1.7-3,1) 2,8 (1,8-5) 7,1 (5,3-8,4) 60 (41-82) 6,7 (4,8-10)

Подгр «Б» ("=31) 3,4* (1,8-4) 3,6* (2-4) 2,7 (1,3-4,3) 5,5* (3,5-6,7) 36* (25-60) 9,9 (6,1-11,5)

3-й сутки после Подгр «А» (п=31) 3,4 (2,2-5,3) 3,5 (2,5-6,3) 3,7 (2,5-4,3) 6,1 (4,4-7,3) 44 (28-59) 9,9 (7,9-17,2)

Подгр «Б» (п=27) 4,88* (3,4-7,3) 5,5* (3,4-7,6) 5,1* (2,8-7,2) 6,9 (3,9-9) 24* (15-55) 15,7* (11,2-28)

Примечание: Показатели индексов интоксикации представлены в виде: Медиана, ед. (ИКШ), * - различие величин статистически значимо (р<0,05); Подгр «А» - больные колоректалъным раком, которым проводилась предоперационная подготовка по нашей схеме; Подгр «Б» - больные колоректальньш раком, получавшие стандратную предоперационную подготовку.

В основной и контрольной подгруппах пациентов в результате проведенной

терапии отмечено снижение количества лейкоцитов, однако в подгруппе «А»

зарегистрировано статистически значимое снижение процентного содержания

сегментоядерных нейтрофилов с 69% до 65,8% (р = 0,011) и увеличение содержания

лимфоцитов в периферической крови с 20% до 26% (р = 0,032). В подгруппе больных,

которым проводили стандартную подготовку к операции медиана процентного

содержание сегментоядерных нейтрофилов увеличилась с 69,5% до 76%, а медиана

15

содержания лимфоцитов уменьшилась с 21,5% (ИКШ от 15,3 до 26%) до 16% (ИКШ от 14 до 30%). Изменения гематологических показателей интоксикации и клеточного состава периферической крови в предоперационном периоде свидетельствовали о положительном влиянии предложенного метода подготовки больных РТК, осложнившимся СЭИ, на выраженность последнего.

Одной из задач предоперационной подготовки больных РТК было уменьшение степени выраженности дыхательных расстройств. Положительное влияние использования предложенного нами метода предоперационной подготовки на параметры кислородного статуса организма у больных были зарегистрированы преимущественно на этапе утилизации кислорода (таблица 4).

Таблица 4

Показатели кислородного статуса у пациентов подгрупп «А» и «Б» на этапах __исследования___

ра02, мм рт. ст. <25/<21, % Са02, мл/дл 002, мл/(мин*м2) уо2, мл/(мин*мг) куо2, %

При поступлении Подгр «а» (п=37) 79,5 (69,3-89) 9,6 (6,03+18,9) 13,9 (12,4+146,8) 323,4 (226,4+414,6) 141,7 (70,8+178,9) 42,3 (30,7+56,3)

Подгр «б» (п=31) 79 (72+88) 8,5 (6,06+10,1) 14,2 (13,7+169,2) 317,5 (222,8+371,1) 137,6 (103,9+171,2) 44,9 (30,9+55,03)

Перед операцией Подгр «а» (п=37) 76 (70+82,5) 10,7 (6,9^-21,5) 14,03 (12,7+15,9) 341 (272+427) 125 (97+155) 38 (27+44)

Подгр «б» (п=31) 77 (61+83) 12,8 (7,4+16,9) 14,9 (13,2+17,3) 404 (258+447) 203* (105+250) 49,1* (40+55)

После экстубации Подгр «а» (п=31) 74 (64+81) 11,5 (7,5+17,6) 13,9 (12,3+15,6) 299 (253+347) 97 (64+139) 35,7 (20,9+44,7)

Подгр «б» (п=27) 70 (58+76) 16,3 (8,5+19,9) 13,04 (12,1+15) 285,5 (240+317) 116 (101+153) 48,4* (31,6+52)

Примечание: Показатели кислородного статуса представлены в виде: Медиана (ИКШ), * - различие величин статистически значимо (р<0,05).

Так, у пациентов, получавших до операции препарат Цитофлавин® по нашей схеме, уменьшились значения медиан показателей АВР на 9,2%, У02 на 11,8%, КУ02 на 11,3% (с 42,3% (ИКШ от 30,7 до 56,3%) до 38% (ИКШ от 27 до 44%)), что свидетельствовало о меньшей гипоксии тканей. Также не отмечалось прогрессирования симптомов ОДН по сравнению с предоперационным периодом

16

(изменения соответствовали ОДН 1 стадии у 54,1% больных, 2 стадии - у 37,8% и 3 стадии - у 8,1% пациентов). В группе больных, получавших стандартную предоперационную подготовку, было зарегистрировано увеличение медианы БОг на 27,2% за счет напряжения функционирования ССС (значение Ме СИ возросло с 2,07 л/мин*м2 (ИКШ от 1,72 до 2,42 л/мин*м2) до 2,59 л/мин *м2 (ИКШ от 1,94 до 3,12 л/мин*м2) (таблица 4). Не смотря на это, более высокие значения медиан показателей АВР, У02 и КУС>2, по сравнению с основной группой исследования, свидетельствовали о прогрессировании дыхательной недостаточности у данной категории больных (нарушения кислородного статуса соответствовали 1 стадии ОДН в 35,3% случаев, 2 стадии - в 58,1% и 3 стадии в 6,4%).

В послеоперационном периоде сохранялось положительное влияние предложенного нами метода подготовки на показатели ЭИ, заключающееся в более низком значении через трое суток после операции Ме ЛИИм: 3,4 ед. (ИКШ от 2,2 до 5,3 ед.) против 4,9 ед. (ИКШ от 3,4 до 7,3 ед.) (р = 0,013); ЛИИ: 3,5 ед. (ИКШ от 2,5 до 6,3 ед.) против 5,5 ед. (ИКШ от 3,4 до 7,6 ед.) (р = 0,028); ГПИ: 7,1 ед. (ИКШ от 4,8 до 10,2 ед.) против 14,5 ед. (ИКШ от 6,8 до 21,8 ед.) (р = 0,003). Значение Ме ИПИ на данном этапе исследования у больных, получавших в предоперационном периоде Цитофлавин® по нашей схеме, составило 9,9 ед. (ИКШ от 7,9 до 17,2 ед.), что на 58,6% ниже, чем в группе больных, получавших стандартную предоперационную подготовку (Ме - 15,7 ед. (ИКШ от 11,2 до 28 ед.) (р = 0,008) (таблица 3). Данный факт свидетельствовал не только о менее выраженной интоксикации, но также и о меньшем уровне дыхательных расстройств у данной категории больных, что подтверждалось данными анализа кислородного статуса. Так, после экстубации у больных подгруппы «А» степень выраженности дыхательных расстройств (согласно классификации Кассиль В. Л. с соавт., 2004 г.) соответствовала 1й стадии ОДН у 19 пациентов (57,6%), 2й стадии ОДН у 13 пациентов (39,4%) и Зй стадии - у одного пациента (3%). Процентное соотношение больных с различными стадиями ОДН практически не изменялось по сравнению с предыдущим исследованием. В подгруппе больных подгруппы «Б» наблюдалось прогрессирование клинической картины ДН: дыхательные расстройства соответствовали преимущественно 2й стадии ОДН у 13 человек (48,1%), 1й стадии - у 9 пациентов (33,3%), Зй стадии - у 5 пациентов (18,5%).

Основные изменения кислородного гомеостаза после экстубации трахеи отмечались на этапе утилизации кислорода. У пациентов, получавших предоперационную подготовку по нашей схеме, были зарегистрированы меньшие значения АВР, У02 и КУ02, что свидетельствовало о менее выраженной гипоксии тканей, чем у пациентов, которым проводилась стандартная предоперационная подготовка (таблица 4). При переводе пациентов из палаты интенсивной терапии (1 сутки после операции) клиническая картина ДН у больных подгруппы «А» соответствовала преимущественно 1-2 стадии ОДН: 1й стадии - у 14 пациентов (42,4%), 2й стадии - у 16 пациентов (45,8%), Зй стадии - у 3 пациентов (11,8%). Среди больных подгруппы «Б» на данном этапе исследования дыхательные расстройства были более выражены и у 15 пациентов (55,6%) соответствовали 2й стадии ОДН, у 6 больных (22,2%)- 1й стадии ОДН и у 6 пациентов (22,2%) - Зй стадии ОДН (Диаграмма 2).

Диаграмма 2

Распределение стадий ОДН у пациентов подгрупп «А» и «Б» на первые сутки

после операции

54,8

Подгруппа "А"

55,6

Подгруппа "Б"

■ 0 стадия ■ 1 стадия ■ 2 стадия ■ 3 стадия

Примечание: Подгруппа «А» - больные колоректальным раком, которым проводилась предоперационная подготовка по нашей схеме; Подгруппа «Б» - больные колоректальным раком, получавшие стандартную предоперационную подготовку.

Результатом нашей работы явился разработанный нами алгоритм предоперационной подготовки больных РТК, осложнившимся развитием СЭИ, заключающийся в применении комбинированного препарата Цитофлавин® по запатентованной нами схеме у пациентов с повышенным значением ИПИ (выше 4,6 ед.). С целью оптимизации расчета и последующей интерпретации гематологических индексов интоксикации, в том числе и ИПИ, а также показателей кислородного

статуса пациентов, нами была разработана компьютерная программа «ЮТОХгс» (свидетельство о регистрации программы ЭВМ №2013616341 от 20. 09. 2014 г.), дающая возможность своевременной комплексной оценки и сохранения результатов исследования, их последующего контроля и коррекции на этапах лечения.

ВЫВОДЫ

1. У большинства больных (52,9%) раком толстой кишки с преимущественной локализацией в левой половине, при местной распространенности процесса стадии 2 и выше, в предоперационном периоде регистрируются скрытые симптомы ЭИ, сопровождающиеся изменениями расчетных индексов интоксикации, соответствующих 1 — 2 степени СЭИ.

2. У всех больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ, в предоперационном периоде зарегистрированы дыхательные расстройства, соответствующие 2 стадии ОДН по классификации Кассиль В.Л. (1997 г.), сопровождающиеся повышенным потреблением кислорода тканями.

3. Расчет Интегрального показателя интоксикации (заявка на выдачу патента РФ на изобретение №20131211508 от 07. 05. 2013 г.) на этапах обследования и лечения колоректального рака позволяет объективно оценить степень выраженности эндогенной интоксикации и ассоциированных с ней дыхательных расстройств.

4. Использование разработанной компьютерной программы «МТОХк» (свидетельство о государственной регистрации программы ЭВМ №2013616341 от 20. 09. 2013 г.) позволяет в кротчайший срок получить объективную оценку выраженности ЭИ и дыхательных расстройств, контролировать их значения в динамике, вовремя корригировать выявленные нарушения.

5. Разработанные нами алгоритм и метод предоперационной подготовки больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ (патент РФ на изобретение №2526828 от 02. 06. 2014 г.) позволяют улучшить ближайшие результаты хирургического лечения, путем уменьшения степени выраженности ЭИ (а именно снижения значения медианы ЛИИм и ИПИ на 26,6% и 50,7% соответственно).

6. Использование предложенного метода предоперационной подготовки больных раком толстой кишки, осложнившимся СЭИ позволило снизить выраженность дыхательных расстройств со второй до первой стадии ДН по классификации Кассиль В. Л. (1997 г.), уменьшить уровень медианы показателя потребления

кислорода тканями на 13,36%, КУ02 на 11,3% по сравнению с исходными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДНАЦИИ

1. Расчет Интегрального показателя интоксикации на этапах обследования и лечения колоректального рака с использованием компьютерной программы «INTOXic» позволяет в кротчайший срок получить объективную оценку выраженности ЭИ и дыхательных расстройств, контролировать их значения в динамике, вовремя корригировать выявленные нарушения.

2. Применение комбинированного препарата Цитофлавин® по предложенной нами схеме у больных колоректальным раком, осложнившимся развитием СЭИ позволяет в предоперационном периоде уменьшить выраженность ЭИ и ассоциированных с ней дыхательных расстройств.

3. Использование разработанного нами алгоритма предоперационной подготовки больных раком толстой кишки, осложнившимся развитием СЭИ, позволяет улучшить ближайшие результаты хирургического лечения.

СПИСОК ОСНОВНЫХ ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ходус C.B. Способ предоперационной коррекции дыхательных расстройств у больных колоректальным раком. Патент РФ на изобретение №2526828, приоритет от 30.04.2013. / С. В. Ходус, В.В. Яновой, C.B. Аникин, К.В. Пустовит. // Изобретения. Полезные модели. Официальный бюллетень федеральной службы по интеллектуальной собственности. - 2014. -№24.

2. Ходус С. В., Аникин C.B., Яновой В. В. Программа комплексной оценки гематологических показателей синдрома интоксикации и параметров кислородного статуса. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ №2013616341 от 03.07.2013.

3. Ходус C.B. Предоперационная подготовка больных раком толстой кишки, осложнившимся синдромом эндогенной интоксикации / C.B. Ходус, В.В. Яновой, Ю.В. Доровских, К.В. Пустовит // Дальневосточный медицинский журнал. - 2013. - №2. - С. 26-29.

4. Ходус C.B. Использование препаратов янтарной кислоты у больных колоректальным раком, осложнившимся синдромом эндогенной интоксикации /

C.B. Ходус, B.B. Яновой, K.B. Пустовит, Ю.В. Доровских // Амурский медицинский журнал. - №1(1). - 2013. - С. 61 - 64.

5. Ходус C.B. Коррекция нарушений кислородного статуса и симптомов эндогенной интоксикации у больных колоректальным раком / C.B. Ходус, К.В. Пустовит, C.B. Шумский, A.A. Симоненко // Материалы XIV региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск. - 2013. - С. 58 - 59.

6. Ходус C.B. Предоперационная коррекция эндогенной интоксикации и дыхательных расстройств у пациентов с опухолями толстой кишки / C.B. Ходус, В.В. Яновой, К.В. Пустовит, A.A. Симоненко, М.В. Грабарев, Е.А. Рощина // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2012. - №4(86). - С. 139 - 142.

7. Ходус C.B. Оптимизация предоперационной инфузионной терапии у пациентов с опухолями толстой кишки / C.B. Ходус, К.В. Пустовит, P.C. Петренко, М.В. Грабарев // Материалы XIII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск. - 2012. - Т.4. - С. 129 -130.

8. Ходус C.B. Сравнительная оценка гематологических показателей интоксикации у пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта / C.B. Ходус, К.В. Пустовит, P.C. Петренко // Материалы XIII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск. - 2012. - Т.4. - С. 131 -132.

9. Ходус C.B. Предоперационная подготовка больных с хронической толстокишечной непроходимостью / C.B. Ходус, К.В. Пустовит, М.В. Лештаева, Н.В. Дмитриева // Материалы XII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». - Благовещенск. - 2011. -Т.6.-С. 120-121.

10. Яновой В.В. Профилактика дыхательных расстройств у пациентов после радикальных операций на толстой кишке / В.В. Яновой, C.B. Ходус, К.В. Пустовит, О.П. Днепровский // Материалы 12 всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов РФ. - М. - 2011. - С. 556 - 557.

И.Ходус C.B. Интраоперационное введение Цитофлавина при продолжительных абдоминальных операциях / C.B. Ходус, Н.В. Дмитриева, С.А. Чубенко //

Материалы XI региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее». — Благовещенск. - 2010. - Т.З. - С. 224 - 225.

12.Yanovoy V.V. Endogenic toxicopathy and respiratory disorders correction in patients with intestinal cancer / V.V. Yanovoy, S.V. Khodus, Y.V. Dorovskich, K.V. Pustovit, A.A. Simonenko // The 9th Sino-Russia Biomedical Forum. - Harbin (China). -Sep.2012. - P. 440.

13. Yanovoy V.V. Respiratory disorders prevention in patients with intestinal obstruction / V.V. Yanovoy, S.V. Khodus, Y.V. Dorovskich, K.V. Pustovit. // The 8th Russia -China Pharmaceutical Forum «Modern Problems Of Nanopharmacology». - Harbin (China). - Sep.2011. - P. 126.

СПИСОК РАЦИОНАЛИЗОТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Алгоритм расчета показателей кислородного статуса у больных после торакальных полостных операций: / рацпредложение / Яновой В.В., Пустовит К.В., Ходус C.B., Пчелинцева О.Н., Неделькин Е.Б., Рябов Е.В.; Амурская гос. мед. академия. - Благовещенск, 2009. - Заявл. 15.12.2009; выд. удостоверение № 1776 23.12.2009.

2. Применение препарата Cytoflavin® в предоперационной подготовке колопроктологических больных: / рацпредложение / Яновой В.В., Ходус C.B., Пустовит К.В., Доровских Ю.В.; Амурская гос. мед. академия. - Благовещенск, 2010.-Заявл. 1.12.2010; выд. удостоверение № 1791 7.12.2010.

3. Интраоперационное введение препарата Cytophlavin® во время радикальных операций по поводу рака толстой кишки: / рацпредложение / Яновой В.В., Ходус C.B., Пустовит К.В., Доровских Ю.В.; Амурская гос. мед. академия. -Благовещенск, 2010.-Заявл. 1.12.2010; выд. удостоверение № 1792 7.12.2010.

4. Метод компьютерного программированного расчета параметров кислородного статуса и гематологических показателей интоксикации: / рацпредложение / Ходус C.B., Яновой В.В., Пустовит К.В., Аникин C.B., Симоненко A.A. Ларионов В.В., Грабарев М.В., Доровских Ю.В.; Амурская гос. мед. академия. - Благовещенск, 2013.-Заявл. 22.03.2013; выд. удостоверение № 1857 26.03.2013.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АВР - артериовенозная разница кислорода

ГПИ - гематологический показатель интоксикации

22

ДИ - доверительный интервал

ДН - дыхательная недостаточность

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИКШ - интерквартильная широта

ИЛСОЭ - индекс соотношения лейкоцитов и СОЭ

ИПИ - Интегральный показатель интоксикации

КАК - клинический анализ крови

КУ - коэффициент утилизации кислорода тканями

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации (Кальф - калифа, 1941 г.)

ЛИИм - модифицированный лейкоцитарный индекс интоксикации (Островского,

1983 г.)

ОДН - острая дыхательная недостаточность ОИ - общий индекс РТК - рак толстой кишки СВ - сердечный выброс СИ - сердечный индекс СОЭ - скорость оседания эритроцитов ССС - сердечно-сосудистая система СЭИ - синдром эндогенной интоксикации ЦП - цветовой показатель ЭИ - эндогенная интоксикация Эр - содержание эритроцитов Са02 - содержание кислорода в артериальной крови 0(А-а)02 - альвеоло-артериальный градиент кислорода Э02 - доставка кислорода к тканям НЬ - концентрация гемоглобина 1е - медиана

аС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

а02- парциальное давление кислорода в артериальной крови

а02/РЮ2 - индекс оксигенации

(в/СИ - фракция шунтирования крови в альвеолах

Ю2 - потребление кислорода тканями

ХОДУС СЕРГЕЙ ВАСИЛЬЕВИЧ

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНЫХ РАКОМ ТОЛСТОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНИВШИМСЯ СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 07.04.2015г. Формат 60х84\16. Бумага писчая. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 0188. ООО «Типография» 675000, г. Благовещенск, ул. Политехническая, 55 Тел.: (416-2) 21-40-83,54-72-34, е-та11:аггшгЬро^аГ@уапс1ех.ги