Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к применению современных способов подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии

На правах рукописи

ВАСИЛЬЧЕНКО Максим Васильевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПРИМЕНЕНИЮ СОВРЕМЕННЫХ СПОСОБОВ ПОДГОТОВКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА К ОПЕРАЦИЯМ НА ОРГАНАХ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ФИБРОКОЛОНОСКОПИИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003160186

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова Научный руководитель —

заслуженный деятель науки Российской Федерации заслуженный врач России

доктор медицинских наук профессор Рухляда Николай Васильевич Официальное оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Синенченко Георгий Иванович доктор медицинских наук профессор Мовчан Константин Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П. Павлова»

Защита диссертации состоится «У ноября 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М. Кирова.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Дулаев Александр Кайсивович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Качественная подготовка толстой кишки к операции, прежде всего опорожнение ее от калового содержимого и санации, во многом определяет успех выполняемой операции и фиброколоноскопии (Федоров В Д с соавт , 1994, Ханевич М Д с соавт , 2003, Шашолин М А , 2004, Чадаев А П , 1995, Beck Д Е et al, 1990 и 1991, Oded Zmora et al ,2001)

В настоящее время существует большое количество методик подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии, но наиболее часто в хирургической практике применяется кишечный лаваж препаратом «Фортране» Эффективность его применения при плановых операциях на толстой кишке не превышает 61,0 -88,5% (Коркан ИП с соавт, 1999 Никифоров ПА с соавт, 1999, Виноградов М А с соавт, 2000) Ос новной причиной столь невысокой эффективности данного метода является нарушение толстокишечной проходимости, осложняющее течение колоректального рака в 36,9 - 86,0% случаев (Костенко Н В , 1998, Лысак ММ , 2001, Яицкий Н А , 2002, Oded Zmora et al, 2001) Основными отрицательными моментами применения препарата «Фортране» являются большое количество побочных явлений и значительная водная нагрузьа По этой причине пациенты отказываются от данного метода подготовки Не определен дифференцированный подход подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии в зависимости от диагноза и анатомических особенностей строения толстой кишки (Рубцов В С , 1997, Х.шевич М Д с соавт , 2003)

Первым Американским обще ством колоректальных хирургов отмечено, что общее количество гнойно-септических осложнений при операциях на толстой кишке составляет от 6,0 до 25,0% (Nichols R L et al, 1997) Показатели инфекционных осложнений за последние десятилетия не имеют тенденции к снижению, что ухудшает результаты хирургического лечения, удлиняет продолжительность пребывания больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности (Мартынюк В В с соавт, 2000, Куликов ЕП с соавт , 2001) Большинство исследователей данной проблемы признают прямую зависимость между качеством подготовки толстой кишки и частотой послеоперационных гнойных осложнений (Кныш В И с соавт, 1985, Захарченко А А с соавг , 2000, Longo W Е et al, 2000)

Одним из наиболее современных и высокотехнологичных методов очистки толстой кишки является мониторный толстокишечный сорбционный диализ В литературе описано его применение как метода экстракорпоральной деток сикации в неотложной хирургии при панкреонекрозах, перитонитах (Мирошниченко АГ, 1993, Кацадзе МА, 1996, Абдулхаликов АС, 2000, Умеров АХ, 2002, Каримов СХ, 2000) Вместе с тем, лишь незначительное количество работ посвящено применению мониторного толстокишечного сорбционного диализа в

качестве метода подготовки толстой кишки к операциям (Рухляда НВ с соавт, 1999 и 2001, Второва Е Б с соавт , 2000)

При обследовании больных часто приходится сталкиваться с проблемой подготовки толстой кишки к выполнению фиброколоноскопии Анализ причин неудачных колоноскопий свидетельствует о том, что некачественная подготовка кишки являлась причиной отказа от этого обследования более чем у 50,0% больных (Рубцов ВС с соавт, 1997, Вашкамадзе Л А с соавт, 1999, Рычагов ГП с соавт, 1999, Муж НВ с соавт, 2000)

Таким образом, проблема подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии остается актуальной и напрямую связана с результатами качества как диагностики заболеваний пищеварительного канала, так и самих оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Цель исследования

Оптимизация качества предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии путем рационального использования современных методов очистки кишечника

Задачи исследования

1 Проанализировать эффективность современных методов подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии Выделить причины низкой эффективности применяемых методов подготовки желудочно-кишечного тракта

2 Оценить влияние используемых в клинической практике методов подготовки желудочно-кишечного тракта на основные показатели гомеостаза, моторную функцию и микробиологический ценоз кишечника

3 Разработать современный способ подготовки желудочно-кишечного тракта к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и фиброколоноскопии, оценить его эффективность

4 Разработать алгоритм дифференцированного подхода к подготовке кишечника при различных оперативных вмешательствах на органах брюшной полости с использованием современных способов подготовки

Научная новизна

В результате клинического исследования разработан новый современный способ подготовки толстой кишки к операции и эндоскопическому исследованию с помощью комбинации препарата «Фортране» и мониторного толстокишечного сорбционного диализа

Впервые данный метод применен с целью подготовки больных раком толстой кишки к операции и фиброколоноскопии Изучено его влияние на

клинические и биохимические показатели крови, микрофлору толстой кишки и моторную функцию желудочно-кишечного тракта

Произведен сравнительный анализ современных методов подготовки желудочно-кишечного тракта к операции и фиброколоноскопии путем оценки клинико-лабораторных и инструментальных исследований, течения послеоперационного периода

Установлено достоверное улучшение качества подготовки толстой кишки к операциям у больных раком ободочной кишки, осложненного субкомпенсированной формой нарушения толстокишечной проходимости, что способствовало уменьшению обсемененности операционного поля и снижению количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений

Разработан алгоритм подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии современными методами очистки кишечника

Практическая значимость

Разработан новый эффективный современный способ подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии На клиническом материале изучены его непосредственные и отдаленные результаты Произведена комплексная оценка современных способов очистки толстой кишки, что позволило разработать оптимальный алгоритм ее подготовки Установлено, что комбинированное применение препарата «Фортране» (256,0 г) и мониторного толстокишечного сорбционного диализа обеспечивает качественную подготовку толстой кишки к операции и фиброколоноскопии Это позволило существенно уменьшить обсемененность операционного поля во время оперативного вмешательства, вследствие чего снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и могут активно применяться в клинической практике

Основные положения, выносимые на защиту

1 При подготовке желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости целесообразно применять мониторный толстокишечный сорбционный диализ

2 Подготовка толстой кишки к операции и фиброколоноскопии у больных раком ободочной кишки должна быть комбинированной с учетом формы нарушения толстокишечной проходимости Первостепенную роль при этом занимает мониторный толстокишечный сорбционный диализ Его сочетанное применение с препаратом «Фортране» (128,0 г) обеспечивает качественную очистку толстой кишки у данной категории больных в 90,6% случаев

3 Применение данного метода подготовки толстой кишки к операции за счет повышения качества ее очистки уменьшает обсемененность

Г

операционного поля, вследствие чего происходит уменьшение количества гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений

Апробация и реализация результатов работ ы

Работа выполнена на кафедрах военно-морской госпитальной хирургии и микробиологии Военно-медицинской академии им С М Кирова Основу исследования составили клиническое обследование и последующее оперативное лечение больных раком толстой кишки, желудка, с послеоперационными вентральными грыжами, а так же обследование пациентов, которым проводили подготовку к фиброколоноскопии

Основные положения диссертации доложены на совещании в составе кафедр военно-морской госпитальнои хирургии, второй кафедры (хирургии усовершенствования врачей), микробиологии Военно-медицинской академии

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ (одна из них — статья в рецензируемом журнале) Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1 Военно-морского клинического госпиталя (СПб, 200 5), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов факультета подготовки руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (Спб, 2006, 2007), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2007)

Микробиологические исследования выполнялись под руководством начальника кафедры микробиологии, клинические — начальника центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии полковника медицинской службы Согрина Ю Н Автор диссертации выражает признательность и благодарность руководителям и сотрудникам этих подразделений академии за высокопрофессиональную помощь в выполнении настоящего диссертационного исследования

Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии, институте скорой помощи им ИИ Джанелидзе, хирургических отделениях 1 Военно-морского клинического госпиталя

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций Библиографический указатель включает 153 названий работ, из них 112 отечественных и 41 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 20 рисунками

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика обследованных больных

Клиническое исследование выполнено на 275 пациентах, находившихся на стационарном лечении с 2003 по 2006 годы в клинике военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии и хирургическом отделении 1 Военно-морского клинического госпиталя Оперативное лечение было выполнено 172 пациентам, в том числе по поводу рака желудка - 60 больным, рака толстой кишки - 72, послеоперационных вентральных грыж — 40 Фиброколоноскопию выполнили 103 пациентам В зависимости от способа подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскогии больные были распределены на пять групп

I группа 20 больных раком желудка, 18 - раком толстой кишки, 27 - с послеоперационными вентральными грыжами 20 пациентов готовили к фиброколоноскопии Подготовку желулочно-кишечного тракта проводили препаратом «Фортране» 256,0 г (4 стандартных пакета)

II группа 20 больных раком толстой кишки, 10 - раком жетудка 19 человек готовили к фиброюлоноскопии Проводили комбинированную подготовку препаратом «Фортране» 128,0 г (2 стандартных пакета) и очистительными клизмами

III группа 30 больных раком желудка, 13-е послеоперационными вентральными грыжами 21 пациента готовили к фиброколоноскопии Подготовку желудочно-кишечного тракта к проводили тремя или пятью сеансами мониторного толстохишечного сорбционного диализа

IV группа 2 больных раком толстой кишки, подготовку которым проводили сочетанием двух сеансов мониторной очистки кишечника и 200 мл препарата «Дюфалак» 20 пациентов готовили этим методом к фиброколоноскопии

V группа 32 больных раком толстой кишки 24 пациентам осуществляли подготовку к фиброколоноскопии Очистку желудочно-кишечного тракта проводили сочетанием двух сеансов мониторного толстокишечного сорбционного диализа и препарата «Фортране» 128,0 г (2 стандартных пакета)

Возраст онкологических больных составлял от 30 до 70 лет и старше Наиболее высокая заболеваемость отмечалась в возрастных группах от 50 до 69 лет, в которые вошли 32 (44,4%) больных раком толстой кишки и 45 (75,0%) больных раком же 1удка Налботьшее количество больных с послеоперационными вентральными грыжами относится к возрастной группе 50-59 лет - 26 человек (65,0%), при этом данную группу составляли преимущественно лица женского пола (42,5%)

б

Фиброколоноскопия проведена 103 пациентам в возрасте от 23 до 89 лет, из них лица мужского пола составили 60 человек (58,3%), женского пола

- 43 (41,7%) Основная часть больных составила возрастную группу 50 - 59 лет (58,3%)

Опухоль толстой кишки в 83,2% случаев локализовалась в левой половине ободочной кишки У 11 (18,3%) больных раком желудка опухоль локализовалась в кардиальном отделе, 10 (16,6%) —в теле желудка, 39 (65,0%)

- выходном отделе желудка 48,6% раком толстой кишки и 30,0% больных раком желудка находились в далеко зашедшей IV стадии заболевания Этим больным были выполнены паллиативные операции Большинство исследуемых больных составили пациенты со II — III стадиями заболевания, которым были выполнены радикальные операции (69,9% больные раком желудка, 51,3% - раком толстой кишки)

Всем больным раком толстой кишки проводили ректороманоскопию, фибро*олоноскопию и ирригоскопию, во время которых оценивали локализацию опухоли, размер внутриопухолевого канала и диаметр опухолевой стриктуры, ее протяженность У больных с локализацией опухоли в левых отделах толстой кишки клинически и эндоскопически определяли стенозирование просвета ее пораженного участка У 36 (59,9%) пациентов наблюдали субкомпенсированную форму нарушения т олстокишечной проходимости, у 24 (40,1%) - компенсированную

Выполняли оперативные вмешательства по общепринятой методике Больным с II - III стадиями рака толстой кишки (51,4%) и желудка (70,0%) произведены радикальные операции Субтотальную резекцию желудка выполнили 50 (83,4%) больным, гастрэктомию - 10 (16,7%) У 8 из 35 больных раком толстой кишки IV стадии после лапаротомии опухоль признана неоперабельной, у одного из них операция носила эксплоративный характер, троим создали противоестественный задний проход, четверым больным наложили обходные анастомозы (3 - илеотрансверзоанастомоз, 1 -сигмотрансверзоанастомоз) Левостороннюю гемиколэктомию выполнили 4 (5,5%) больным, переднюю резекцию прямой кишки - 4 (5,5%), резекцию сигмовидной кишки - 33 (45,8%) пациентам, брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки - 14 (19,4%), правостороннюю гемиколэктомию -9(12,5%)

26 (65,0%) больным с послеоперационными вентральными грыжами выполняли операцию грыжесечение с пластикой по Шампионьеру, 14 (35,0%)

- сетчатым эксплантатом При послеоперационных вентральных грыжах в патоло! ический процесс в основном были вовлечены различные отделы тонкой кишки

Принцип работы аппарата мониторной очистки кишечника и методика проведения мониторного толстокишечного сорбционного диализа

Для проведения мониторного толстокишечного сорбционного диализа применяли аппарат АМОК-2А, который обеспечивал одновременную подачу и элиминацию жидкости из толстой кишки, а система контроля температуры и внутрикишечного давления позволяла сделать этот процесс управляемым Для проведения мониторного толстокишечного сорбционного диализа использовали трехканальный зонд из полихлорвинила, который вводили в ректосигмоидный отдел толстой кишки через анальное отверстие

Мониторный толстокишечный сорбционный диализ осуществляли с использованием сорбента «Энтеросгель» - гидрогель метилкремниевой кислоты, гелевидная масса без запаха и вкуса, нерастворим в воде, но образует с ней суспензию в любых пропорциях 225,0 г препарата разводили в 10 литрах отфильтрованной воды Раствор поступал в толстую кишку через подающий канал зонда с одновременным забором содержимого толстой кишки через отсасывающий канал под контролем внутрикишечного давления и температурного режима Прй этом наиболее часто использовали диапазоны скорости подачи промывного раствора и его откачки 1,4—1,8 л/мин и 1,0-1,2 л/мин соответственно Температура вводимого раствора составляла 37,0°С Общий объем вводимой жидкости составлял 10±1,3 литра Управляемость процессами подачи жидкости и отсоса создавала условия для образования пульсирующего потока жидкости, что улучшало качество выведения токсических метаболитов из толстой кишки, вызывала гидромеханическое раздражение стенки кишки, стимулировала в ней процессы крово- и лимфообращения и тем самым активировала кишечную перистальтику Такой режим работы позволял за 10-15 мин обеспечить элиминацию содержимого толстой кишки Процедура могла быть закончена на любом этапе синхронным плавным выключением насоса подачи и насоса откачки

Методика проведения кишечного ортоградного лаважа препаратами «Фортране» и «Дюфалак»

Методика подготовки толстой кишки предусматривала соблюдение бесшлаковой Диеты накануне операции или исследования, начиная с 13 часов В течение всего дня разрешался прием жидкости в неограниченном количестве

Применялась схема одноэтапного приема препарата «Фортране», 256,0 г которого (4 стандартных пакета) растворяли в 4 литрах воды Таким образом получали 4 литра разведенного раствора, который выпивал пациент самостоятельно в течение 4 часов, с 15 00 до 19 00, равными порциями (250 мл за 15 мин) При сочетанном применении 2 сеансов мониторного толстокишечного сорбционного диализа с препаратом «Фортране» доз>

последнего уменьшили в 2 раза - до 128,0 г (2 стандартных пакета), которые разводили в 2 литрах воды и больной выпив зл это количество с 17 00 до 19 00 За сутки до операции в 14 00 выполняли первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа, утром (за 2 часа до операции) проводили второй сеанс

Из представленных на российском рынке препаратов лактулозы в настоящее время используется «Дюфалак», выпускаемый в виде сиропа по 200 мл С целью подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям данный препарат сочетано применяли с 2 сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа В 15 00 больному назначали 30 мл препарата «Дюфалак», с 18 00 до 19 00 он повторно равномерно выпивал 170 мл этого препарата, разведенного в 1 литре воды Методика подготовки препаратом «Дюфалак» напоминает подготовку препаратом «Фортране» Жидкостная нагрузка при этом в 4 раза ниже по сравнению с подготовкой, проводимой 256,0 г препарата «Фортране»

Критерии оценки результатов подготовки

Результаты подготовки кишечника определяли визуально во время выполнения оперативного пособия при ревизии органов брюшной полости, при вскрытии просвета толстой кишки во время наложения анастомоза и во время проведения фиброколоноскопии по следующим показателям полнота спадения и степень вздутия кишечника, количество и характер содержимого в нем Оценка подготовки толстой кишки осуществлялась по пятибалльной шкале, предложенной М Д Ханевичем (2003).

5 баллов («отлично») - содержимое в просвете кишки не определяется, на стенках ее незначительное количество прозрачной слизи («чистая кишка»),

4 балла («хорошо») — в просвете свободного содержимого нет, на стенке умеренное количество окрашенной капо м слизи,

3 балла («удовлетворительно») — в просвете и на стенках могут быть помарки слизи и кала, иногда жидкое, с легкостью удалимое содержимое,

2 балла («неудовлетворительно», «грязнач кишка») — в просвете кал,

1 балл («неудовлетворительно», «каловый застой») - стенка кишки отечная, инъецированная В просвете кишки вспененный, в большом количестве замазкообразный кал, много газа, определяется сильный каловый запах

Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования

Клиническое обследование больных ши ючало в себя традиционную оценку жалоб, анамнеза болезки и жизни, данных объективного обследования (измерение пульса, частоты дыхания, артериальное давление)

до и после подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям или исследованиям Изучался баланс введенной и выведенной жидкости

Каждый пациент был подвергнут специальному анкетному скринишу направленному на определение предпочтения того или иного метода подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям ити фиброколоноскопии, выявление неприятных ощущений и побочных эффектов во время подготовки

Методы лабораторного исследования включали

— общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, СОЭ),

— биохимический анали? крови (общий белок, глюкоза, ЛЛТ, ACT, общий биллирубин, мочевина, креатинин, калий и натрий),

— бактериологическое исследование кала на дисбиоз Клинический и биохимический анализы крови проводили до и посте

подготовки толстой кишки к операции или фиброколоноскопии Сбор кала проводили до подготовки желудочно-кишечного тракта к фиброколоноскопии и после нее при первом стуле Материал засевали на среду Эндо, кровяной агар, желточно-солевой агар, среду Сабуро, среду для лактобактерий, среду Вильсона - Блера и среду Блаурокка После получения роста микроорганизмов на питательных средах и их идентификации проводили количественный годсчет микроорганизмов с использованием бактериологического анализатора «Vitek-60» (Bio Meriuex, Франция)

Таким образом, в осною изучения микробиологического «пейзажа» содержимого толстой кишки лежал типичный анализ на дисбактериоз с определением всех основных микроорганизмов Продолжительность бактериологического исследования составляла 72 — 96 ч (3 — 4 суток)

С целью определения влияния качества подготовки толстой кишки на обсемененность операционного поля у больных раком прямой и ободочной кишок проводили бактериологические исследования Определяли микрофлору, выделенную из различных участков операционного поля после завершения операции перед ушиванием брюшной полости

Для оценю! влияния применяемых методов подготовки желудочно-кишечного тракта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы до и после нее осуществляли мониторинг частоты сердечных сокращений, частоты дыхания, артериалыюю давления, электрокардиограммы с помощью аппарата Simens SC 6002 XL Мониторинг осуществляли так же и во время проведения мониторного точстокишечного сорбционного диализа

Рентгенологические методы включали рентгенографию органов грудной клетки, ирригоскопию, которые проводились на аппарате РУМ-30 отечественного производства

Фиброколоноскопию проводили всем больным раком толстой кишки перед операциями аппаратом Olympus СГ-20 L, фиброгастродуоденоскопию - больным раком желудка аппаратом Olympus GIF-Q 20,

Электрическую активность пищеварительного тракта определяли методом электрогастроинтестиноколонографии, который позволял определить влияние того или иного способа подготовки желудочно-кишечного тракта на моторную функцию кишечника, динамику восстановления ее в послеоперационном периоде. Запись биопотенциалов проводили с поверхности тела человека с помощью двух активных электродов, наложенных на фланки живота на уровне пупка и электрода сравнения, находящегося на правой надключичной области Использовали стандартные электроды, предназначенные для электрокардиографии

Для регистрации и анализа полученной информации использовали оригинальную компьютерную программу ТАСТРО-01" В течение 40 минут запись биопотенциалов делали у пациентов в базальных условиях натощак перед подготовкой желудочно-кишечного тракта, сразу после ее завершения, а также на 1, 3 и 5 сутки после операции При анализе данных выполняли расчет мощности миоэлектрической активности отделов желудочно-кишечного тракта за период измерения, приведенный к единице времени в одну минуту (мкВ/мин) Определяли базальную, максимальную и стиму тированную мощность миоэлектрической активности

Представление о норме показателей моторной функции желудочно-кишечного тракта формировалось путем снятия гастроэнтероколонограмм в группе 35 здоровых лиц Базальный уровень миоэлектрической активности желудка, тонкой и толстой кишок составил 64—69, 106—110, 55-61 мкВ/мин соответственно, максимальный уровень - 112-160, 150-176, 160-192 мкВ/мин соответственно Графические изображения

гастроэнтероколонограмм переводились в цифровое изображение у всех больных, которым проводили исследование Полученные данные обрабатывались на компьютере Pentium 4 * в операционной системе Ms Windows

Статистическая обработка результатов

Все клинические и лабораторно-инструментальные показатели, зарегистрированные у больных, были адаптированы для математической обработки и изучали с использованием методов многомерного статистического анализа Изучаемые переменные и их кодовые наименования были занесены в дескрипторный словарь, который в расширенном варианте включал адаптированные к дескриптору жалобы больных, анамнестические данные, результаты объективного исследования, лабораторных, инструментальных исследований, виды оперативного вмешательства, патогистологические заключения, послеоперационные осложнения и другие данные На каждом обследованном из состава выборки была произведена регистрация всех показателей, закодированных в

дескрипторном словаре в цифровом виде по принципу наличия или отсутствия признака и степени выраженности симптома

Проверка значимости регрессионных моделей, то есть отклонения модельных функций регрессии от истинной (теоретической), осуществлялась по уровню доверия выраженности при помощи Б-критерия Фишера, а значимости отдельных коэффициентов уравнения регрессии -при помощи Т-критерия Стьюдента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты исследований показали, что наиболее тяжело больные переносили подготовку желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии, проводимую 256,0 г препарата «Фортране» 34,0% больных отмечали тошноту, 5,0% - рвоту, сильное бурление в животе и выраженный метеоризм испытывали 40,0% больных Отмечено, что эти побочные эффекты были особенно выражены у больных раком левых отделов толстой кишки, осложненного субкомпенсированной формой нарушения толстокишечной" проходимости Все пациенты отметили большую «водную нагрузку», 18 из них (32,7%) выпили последний литр раствора препарата «Фортране» с большим трудом

Из-за значительной водной нагрузки артериальное давление повысилось у большинства больных, страдающих гипертонической болезнью II и III стадиями, однако грубых нарушений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем отмечено не было 22 (40,0%) больных подтвердили готовность повторного применения с целью подготовки желудочно-кишечного тракта к операции или фиброколоноскопии проводимую 256,0 г препарата «Фортране», 18 (32,7%) применили бы вновь этот метод только в случае необходимости, когда другие методы не доступны, 15 (27,2%) -категорически отказались бы от повторного использования этого метода подготовки

Введение комбинированных схем подготовки препаратами «Фортране» (128,0 г) или «Дюфалак» (200 мл) с двумя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа позволило снизить водную нагрузку в 2 и 4 раза соответственно, что способствовало уменьшению вышеперечисленных побочных эффектов и улучшению переносимости подготовки толстой кишки к операции или фиброколоноскопии Резутьтаты анкетирования показали, что самым предпочтительным методом для больного является комбинированная подготовка желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии, проводимую 128,0 г препарата «Фортране» с двумя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа из-за наименьшего количества побочных эффектов, небольшой «водной нагрузки» и хорошей переносимости Во время проведения

кишечного лаважа у 3 больных появились головные боли, которые самостоятельно прекратились через 2 часа Ощущение тяжести в животе, бурление отмечали 14 больных, чувство неприятного вкуса — б, тошноты - 7, рвоты - 2 больных Ни один пациент не ощущал затруднения приема всего объема раствора (2 литра) 17 больных с целью подготовки желудочно-кишечного тракта к операции и проведения фиброколоноскопии применили бы вновь этот метод, 3 больных — только в случае необходимости, когда другие методы не доступны Ни один пациент не отказался бы от повторного применения данного метода подготовки При этом 25 пациентов имели опыт приема 256,0 г препарата «Фортране» По чанным опроса все пациенты предпочли бы подготовку желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии, проводимую 128,0 1 препарата «Фортране» в комбинации с мониторным толсто кишечным сорбционным диализом из-за лучшей переносимости и меньшей водной нагрузки

Отмечен положительный лечебный эффект при подготовке данным методом у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением толстокишечной проходимости после проведения мониторного толстокишечного сорбционного диализа все больные отмечали улучшение общего самочувствия, уменьшение болей в жизоте и его вздутия

При сравнении влияния исследуемых методов подготовки желудочно-кишечного тракта на клинические и биохимические показатели крови отмечено, что наиболее негативно выраженный эффект оказывает комбинированная подготовка очистительными клизмами с препаратом «Фортране» (128,0 г) При этом отмечено уменьшение среднего уровня содержания калия в плазме крови с 4,09 до З,'7 млмоль/л, натрия - с 139,5 до 132 млмоль/л

Установлено, что наиболее выраженные явления дисбактериоза вызывает комбинированная подготовка, проводимая 128,0 г препарата «Фортране» с очистительными клизмами, проявляющиеся в многократном уменьшении всех видов микроорганизмов толстой кишки Подготовка желудочно-кишечного тракта с применением мониторного толстокишечного сорбционного диализа показала, что на фоне уменьшения титра кишечной паточки, протей, стафилококков и грибов, повышается уровень лакто- и бифидобактерий Эти изменения обусловлены избирательной сорбционной активностью препарата «Энтеросгель» Особенно этот стимулирующий эффект роста лакто- и бифидобактерий выражен после применения 200,0 мл препарата «Дюфалак» и двух сеансов мониторного толстокишечного сорбционного диализа Динамика показателей, характеризующих кочичественный состав толсто кишечной микрофлоры при использовании различных методов подготовки толстой кишки к оперативным вмешательствам, представлена в таблице 1

Таблица 1

Количественные показатели толстокишечной микрофлоры до и после подготовки толстой кишки в исследуемых группах

Группа микроорганизмов I группа II группа III группа IV группа V группа

ДО подготовки после подготовки ДО подготовки после подготовки до подготовки после подготовки ДО подготовки после подготовки до подготовки после подготовки

Общее количество кишечной палочки 109 10" 108 106* 108 105" ю8 106* 109 10е"

Другие условно - патогенные энтеробактерии <104 <103 <104 0 105 ' <104 ю5 ю4 - -

Протей <103 <102 - - 104 0 <104 <104 105 <104

Энтерококки 106 ю4 ю7 ю5 107 10s 108 ю5' 108 106

Стафилококки 106 103* 10б 103" 107 ю3' 106 <104* ю8 ю5*

Бифидобактерии 108 10б" ю8 106* 108 ю8 106 ю8* ю7 ю8

Лактобактерии 106 ю5* ю7 ю4 ю5 ю7" 106 ю8* ю5 ю7*

Грибы рода Candida 106 ю3' ю7 <103 ю5 0* <103 <103 ю5 0*

Достоверность отличия до и после подготовки * -р<0,05 ** — р<0,01

Влияние препарата «Фортране» (256,0 г) па моторную функцию желудочно-кишечного тракта представлено на рисунке 1.

□ желудок ЕЗтонк. кишка Штолст, кишка

3 сутща п.'о

Б сутки л/о

1 с>тм л;о

до подготовки после по^готооки

Рис. 1. Максимальный уровень миоэлектричеекой актишгооти желудочно-кишечного тракта до, после подготовки и в раннем послеоперационном периоде при использовании 256,0 г препарата «Фортране» (мкВ/.мин)

Препарат «Фортране» (256,0 г) 1! основном увеличивает миоэлектричеекую активность тонкой кишки с 170 до 420 мкВ/мин.

При комбинированной подготовке препаратом «Фортране» (128,0 г) и очистительными клизмами средний максимальный уровень

ми «электрической активности тонкой кишки, увеличился с 179 до 335 мкВ/мип, что по сравнен иго с подготовкой, проводимой 256,0 г препарата «Фортране», менее выражено. Максимальный уровень миоэлектричсекой активности толстой кишки при этом увеличился с 124 до 220 мкВ/мип Таким образом, очистительные клизмы значительнее увеличивают мяо электрическую активность толстой кишки (рис,2).

Рис. 2. Максимальный уровень мил электрической активности желудочно-кишечного тракта до, ооеле подготовки и в раннем послеоперационном периоде при комбинации 328,0 г препарата «Фортране)? И очистительных клизм (мкВ/миц)

Влияние комбинации препарата «Фортране» (128,0 г) и двух сеансов мониторного толстокишечного еорбционного диализа на моторную функцию желудка, тонкой и толстой кишок до, после подготовки и п раннем послеоперационном периоде л ред стан лени на рисунке 3.

до подготовки после педготав*^ 1 сут^у П|'сц Э сутки п/с 5 сутки п/0

Рис. 3. Максимальный уровень мноэлектрической активности желудочно-кишечного тракта до. нос;:: подготовки и е раннем послеоперационном периоде при комбинации 128,(1 г препарата «Фортране» и 2 сеансов Мониторнойг то л сто кишечного сорбцишпзого диализа (мкВ/мип)

Из выше изложенного следует, что мониторный толстокишечньщ еорбционный ДЦалш повышает миоэлектрнческую активность как тонкой, так и толстой кишок. Это проявляется в бoJree быстром восстановлении их функций в раннем послеоперационном периоде по сравнению с другими методами подготовки.

Результаты качества подготовки желудочно-кишечного тракта к вперациям у больных раком толстой кишки, I? зависимости от применяемых методов подготовки, представлены я таблице 2.

'¡Таблица 2

Качество подготовка, толстой кишки п исследуемых группах

Оценка Т группа II группа IV 1руппа V группа

в баллах нбе. % абс. % абс. % абс. %

5 - - 5 25 — _ 20 62,8

4 9 50 5 25 1 50 9 28,1

3 5 27,8 7 35 1 50

2 4 22,2 3 15 - - _

1 - - - - - - - -

Данные, приведенные в таблице, свидетельствуют о том, что наилучшие результаты качества подготовки толстой кишки к операции достигнуты у V группы больных, которым проводили комбинированную

очистку применением 128,0 г препарата «Фортране» и проведением двух сеансов мониторного толстокишечного сорбционного диализа - 62,5% отличных результатов При применении 256,0 г препарата «Фортране» (I группа) отличных результатов подготовки не наблюдали, хорошие результаты получены лишь у 50,0% больных. Это еще раз доказывает, что подготовка больных раком толстой кишки к операциям должна быть комбинированной Подтверждением этому служит и то, что сочетание очистительных клизм с препаратом «Фортране» (II группа) позволяет не только улучшить качество очистки толстой кишки, но и уменьшить дозу препарата Применение комбинации препарата «Дюфалак» и мониторного толстокишечного сорбционного диализа (IV группа) для подготовки желудочно-кишечного тракта у больных раком толстой кишки к операциям нецелесообразно из-за выраженного метеоризма, что создавало технические сложности во время их проведения

Наиболее актуальной проблемой остается подготовка толстой кишки при ее раке, особенно осложненном нарушением толстокишечной проходимости В наших наблюдениях 24 (40,0%) больных имели компенсированную и 36 (60,0%) — субкомпенсированную формы нарушения толстокишечной проходимости Результаты качества подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям у данной категории больных представлены в таблице 3 Сравнительные данные свидетельствуют о том, что наилучшие результаты качества подготовки толстой кишки достигаются комбинированной подготовкой препаратом «Фортране» (128,0 г) с двумя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа, наихудшие — при применении только препарата «Фортране» (256,0 г)

Таблица 3

Качество подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям у ботьных раком толстой кишки в зависимости от степени нарушения толстокишечной проходимости

Форма нарушения толстокишечной проходимости 2 Количество больных

М I группа II группа V группа

5 - - 1

Субкомпенси- 4 3 4 9

рованная 3 4 4 3

2 4 3 -

5 - 5 9

Компенсиро- 4 6 2 -

ванная 3 1 2 -

2 - - -

Таким образом, у больных раком толстой кишки, осложненным различными формами нарушения толстокишечной проходимости, подготовка желудочно-кишечного тракта к операциям путем применения только 256,0 г препарата «Фортране» недостаточна Комбинированные методы подготовки повышают качество очистки толстой кишки Наиболее эффективно сочетание мониторного толстокишечного сорбционного диализа с препаратом «Фортране» (128,0 г)

Подготовка толстой кишки к операциям и фиброколоноскопии у больных с долихосигмой значительно затруднена Пациентам с удлиненной сигмовидной кишкой очистку проводили применением 256,0 г препарата «Фортране» или его сочетанием с очистительными клизмами, качество подготовки при этом оценено на «хорошо» и «удовлетворительно» Установлено, что наилучшая подготовка у данной категории больных достигается при применении 128,0 г препарата «Фортране» с тремя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа При этой комбинации у всех больных, которые имели долихосигму, качество подготовки оценено на «хорошо» и «отлично»

Установлено, что качество подготовки больных раком толстой кишки к операции зависит не только от метода ее подготовки, но и от формы нарушения толстокишечной проходимости, а также ее анатомических особенностей

При подготовке желудочно-кишечного тракта к операциям на желудке и по поводу послеоперационных вентральных грыж все рассматриваемые методы дают в основном хорошие результаты во всех исследуемых группах

Динамика средних показателей клинического и биохимического анализов крови до и после операции на толстой кишке у больных, подготовку желудочно-кишечного тракта которым проводили препаратом «Фортране» или его сочетанием с очистительными клизмами, свидетельствует о медленном купировании послеоперационного воспалительного синдрома, проявляющегося в более стойком и длительном увеличении среднею количества лейкоцитов, СОЭ, креатинина, мочевины и биллирубина

При комбинированной подготовке препаратом «Фортране» (128,0 г) и двумя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа воспалительный синдром после операции был менее выражен Таким образом, больные, которым проводили мониторный толстокишечный сорбционный диализ в предоперационном периоде, ко дню операции оказались в более выгодном положении, чем больные, которым подготовку желудочно-кишечного тракта проводили другими методами Полученные данные свидетельствуют об ослаблении воспалительного синдрома, вызванного операционной травмой на фоне применения энтеросорбента Основываясь на полученных данных можно констатировать, что пациенты, получавшие мониторный толстокишечный сорбционный диализ, быстрее преодолевают последствия воздействия операционной травмы в послеоперационном периоде, чем больные, которым проводилась другая подготовка

После проведения мониторного толстокишечного сорбционного диализа или его в комбинации с 128,0 г пргпарата «Фортране» течение послеоперационного периода было более благоприятным, чем у пациентов других групп Особенно это проявлялось у больных, оперированных на толстой кишке по поводу ее рака отмечался менее выраженный воспалительный синдром, быстрее восстанавливалась перистальтика кишечника, которую выслушивали начиная с первых суток после операции, эффективно стали отходить газы на вторые сутки, первый стул отмечен у большинства больных с 3 суток после операции Все вышеизложенное подтверждено электрогастроэнтероколонографией в первые сутки после операции базальный уровень миоэлектрической активности желудка, тонкой и толстой кишок практически равны, а их максимальный уровень значимо больше у больных, которым проводили сочетанную подготовку препаратом «Фортране» (128,0 г) и мониторным толстокишечным сорбционным диализом Существенную разницу показателей

электрогастроэнтероколонограммы наблюдали начиная с 3 суток после операции базальный уровень миоэлетрической активности тонкой и толстой кишок значительно выше, по сравнению с аналогичными показателями у больных других групп Здесь, несомненно, имеет значение хорошая очистка всего кишечника и стимулирующий эффект мониторного толстокишечного сорбционного диализа во время предоперационной подготовки

Положительное действие применения мониторного толстокишечного сорбционного диализа в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки подтверждает анализ послеоперационных осложнений Количество нагноений послеоперационной раны у больных, подготовку толстой кишки которым проводили сочетанием 128,0 г препарата «Фортране» с двумя сеансами мониторного то пето кишечного сорбционного диализа в 4 раза меньше по сравнению с больными, которые получали 256,0 г препарата «Фортране» и в 2 раза меньше го сравнению с пациентами, которых готовили комбинацией 128,0 г препарата «Фортране» с очистительными клизмами Во время операций на толстой кишке, при неудовлетворительном качестве ее подготовки наиболее часто выделяли ассоциации микроорганизмов, в основном представленные кишечной палочкой и энтерококками Следовательно, степень подготовленности толстой кишки к операции может служить критерием риска возникновения гнойно-воспалитечьных осложнений При микробиологическом исследовании посевов из брюшной полости во время операции прослеживалась прямая связь между качеством подготовки толстой кишки, обсемененностью операционного поля кишечной микрофлорой и количеством послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений Установлено достоверное снижение частоты инфицирования брюшной полости во время операции после проведения комбинированной подготовки толстой кишки 128,0 г препарата «Фортране» и двумя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа по сравнению с другими методами

Таким образом, включение мониторного толстокишечного сорбционного диализа в комплексную подготовку больных раком толстой

кишки к операции положительно влияет на лабораторные показатели крови и мочи, активизирует моторную функцию желудочно-кишечного тракта, стимулирует рост лакто- и бифидобактерий, повышает качество подготовки толстой кишки, уменьшает обсемененность операционного поля, что способствует уменьшению частоты осложнений в послеоперационном периоде При этом сокращаете я время нахождения пациентов в стационаре

ВЫВОДЫ

1 Подготовка желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фяброколоноскопии должна быть дифференцированной в зависимости от диагноза и анатомических особенностей толстой кишки При раке толстой кишки перед операцией необходимо установить форму нарушения толстокишечной проходимости (компенсированная или субкомпенсированная), наличие или отсутствие долихосигмы, что влияет на алгоритм подготовки желудочно-кишечного тракта

2 Из-за значительной водной нагрузки препарат «Фортране» повышает артериальное давление у больных, страдающих гипертонической болезнью II и III стадий, уменьшает количество толстокишечной микрофлоры, особенно лакто- и бифидобактерий Повышает миоэлектрическую активность всех отделов желудочно-кишечного тракта, в 50,0% случаев обеспечивает требуемое качество подготовки толстой кишки к операциям у больных рак о IV толстой кишки

3 Мониторный толстокишечный сорбционный диализ является высокоэффективным методом подготовки толстой кишки к операциям на желудке, по поводу послеоперационных вентральных грыж и фиброколоноскопии, обеспечивает стимуляцию моторной функции всех отделов желудочно-кишечного тракта, активирует рост лакто- и бифидобактерий на фоне уменьшения количества кишечной палочки, протеи, стафилококка, грибог рода Кандида

4 Комбинированная подготовка желудочно-кишечного тракта препаратом «Фортране» (128,0 г) и мониторным толстокишечным сорбционным диализом (2 сеанса) к операциям у больных раком толстой кишки по разработанной нами методше приводит к полной механической очистке толстой кишки в 90,2% случаев Данная подготовка хорошо переносится больными и не сопровождается изменением гомеостаза, приводит к более раннему восстановлению двигательной активности кишечника в послеоперационном периоде

5 Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений находится в прямой зависимости от качества подготовки толстой кишки и обсемененности операционного поля Сочетанное применение препарата «Фортране» и мониторного толстокишечного сорбционного диализа способствует уменьшению количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком ободочной кишки, сокращает сроки пребывания в стационаре

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Подготовка желудочно-кишечного тракта к оперативным вмешательствам при раке желудка с использованием аппарата мониторной очистки кишечника проводится по следующей методике, за сутки до операции проводят первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа, после которого больной не должен принимать твердую пищу, прием жидкости не ограничен За 2 часа до операции проводится второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа Алгоритм подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям по поводу послеоперационных вентральных грыж такой же

2 При компенсированной форме нарушения толстокишечной проходимости с локализацией опухоли в левом или в правом отделах толстой кишки при отсутствии долихосигмы рекомендуется за сутки до операции провести первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа В этот же день вечером больной выпивает 2 литра раствора препарата «Фортране» (128,0 г) За 2 часа до операции проводится второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа

3 При субкомпенсированной форме нарушения толстокишечной проходимости с локализацией опухоли в левом отделе толстой кишки подготовка осуществляется тремя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа в комбинации с препаратом «Фортране» Первый сеанс — за двое суток до операции, второй - за одни сутки до оперативного вмешательства Вечером накануне операции больной выпивает 2 литра раствора препарата «Фортране» (128,0 г) в течение 2 часов Третий сеанс проводится за 2 часа до операции

4 Подготовка толстой кишки к фиброколоноскопии должна быть сочетанной Целесообразно использовать две схемы подготовки

Первая схема накануне исследования проводят первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа В этот же день в 15 00 больному назначается 30 мл препарата «Дюфалак», с 18 00 до 19 00 пациент повторно выпивает равными порциями 170 мл препарата «Дюфалак», разведенного в 1 л воды Второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа проводится за 2 часа до фиброколоноскопии.

Вторая схема подготовки накануне исследования проводят первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа Вечером больной выпивает 2 литра раствора препарата «Фортране» (128,0 г) Второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа проводится за 2 часа до фиброколоноскопии

5 При наличии долихосигмы при всех видах подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии с использованием мониторного толстокишечного сорбционного диализа количество сеансов необходимо увеличить на одну процедуру

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Васильченко М В Зонд для толстокишечного сорбционного диализа / М В Васильченко, И М Мишина, Б Л Макеев, С К Осмоловский // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической праетике -СПб, 2006 -Вып 37 - С 17

2 Васильченко М В Методы предоперационной подготовки толстой кишки к операциям у больных колоректальным раком / М В Васильченко // Вести Мор врача -2006 -№2 -С 151

3 Васильченко М В Мониторная очистка кишечника, как метод подготовки толстой кишки к фиброколоноскопии / М В Васильченко, М А Баркова, АС Шумилов // Веста Мор врача -2006 - №2 - С 150-151

4 Васильченко М В Современные способы подготовки толстой кишки к колоноскопии у больных пожилого возраста / МВ Васильченко, МА Баркова // Материалы итоговой конф воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I факультета - СПб , 2006 -С 30-31

5 Васильченко М В Способ лечения кишечного дисбактериоза / М В Васильченко, И М Мишина // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике -СПб ,2006 - Вып 37 - С 17

6 Васильченко М В Влияние современных методов подготовки толстой кишки на ее микрофлору / М В Васильченко, Н.В рухляда // Материалы итоговой конф воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I факультета - СПб , 2007 - С 19-20

7 Васильченко М В Зависимость качества подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на толстой кишке при раковом поражении от размеров внутриопухолевого канала / М В Васильченко, Д В Ли // Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№1,прилож ч 2 -С 696

8 Васильченко МВ Подготовка желудочно-кишечного тракта к эндоскопическому исследованию препаратами Фортране и Дюфалак ' МВ Васильченко, Н В Рухляда // Материалы итоговой конф воен -науч о-ва слушателей и ординаторов I факультета - СПб , 2007 - С 19

9 Васильченко М В Улучшение качества подготовки к операциям больных раком толстой кишки, осложненного субкомпенсированной непроходимостью / М В Васильченко, Н В Рухляда // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике - СПб , 2007 - Вып 38-С 94-95

10 Рухляда НВ Микробиологические аспекты применения мониторного толстокишечного сорбционного диализа / Н В Рухляда, Е Н Колобова, Т М Изюмова, М В Васильченко // Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике - СПб , 2006 - Вып 37 - С 77-79

11 Рухляда Н В Сравнительная характеристика современных способов подготовки желудочно-кишечного тракта при операциях на толстой кишке, пораженной опухолевым процессом / Н В Рухляда, М В Васильченко // Вестн Рос Воен-мед акад -2007 -№ 1 -С 19-21

12 Рухляда Н В Оценка двигательной функции желудочно-кишечного тракта при проведении мониторного толстокишечного сорбционного диализа / Н В Рухляда, М В Васильченко, Д В Ли // Вестн Рос. Воен -мед акад -2007 -№ 1, прилож ч 2 -С 696

Формат 60x84 '/16 Заказ № 678

Подписано в печать 19.09„07

Объем 1 п.л_Тираж 100 экз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

Вопрос подготовки толстой кишки к операциям и фиброколоноскопии всегда привлекал внимание хирургов. От качественной подготовки толстой кишки к операции, прежде всего опорожнения ее от калового содержимого и санации, во многом зависит успех выполняемой операции и фиброколоноскопии (Федоров В.Д. с соавт., 1994; Ханевич М.Д. с соавт., 2003; Шашолин М.А., 2004; Чадаев А.П., 1995; Beck Д.Е. et al., 1990 и 1991; Oded Zmora et al., 2001).

В настоящее время существует большое количество методик подготовки толстой кишки к операциям и фиброколоноскопии, но наиболее часто в хирургической практике применяется кишечный лаваж препаратом «Фортране». Эффективность его применения при плановых операциях на толстой кишке не превышает 61,0 - 88,5% (Коркан И.П. с соавт., 1999; Никифоров П.А. с соавт., 1999; Виноградов М.А. с соавт., 2000). Основной причиной столь невысокой эффективности данного метода подготовки толстой кишки к операциям является нарушение толстокишечной проходимости, осложняющее течение колоректального рака в 36,9 - 86,0% случаев (Костенко Н.В., 1998; Лысак М.М., 2001; Яицкий Н.А., 2002; Oded Zmora et al., 2001). Основными отрицательными моментами применения препарата «Фортране» являются большое количество побочных явлений и значительная водная нагрузка. По этой причине многие пациенты отказываются от данного метода подготовки. Не определен дифференцированный подход подготовки ЖКТ к операциям и фиброколоноскопии в зависимости от диагноза и анатомических особенностей строения толстой кишки (Рубцов B.C., 1997; Ханевич М.Д. с соавт., 2003).

Первым Американским обществом колоректальных хирургов отмечено, что общее количество гнойно-септических осложнений при операциях на толстой кишке составляет от 6,0 до 25,0% (Nichols R.L. et al., 1997). Показатели инфекционных осложнений за последние десятилетия не имеют тенденции к снижению, что ухудшает результаты хирургического лечения, удлиняет продолжительность пребывания больных в стационаре и сроки временной нетрудоспособности (Мартынюк В.В. с соавт., 2000; Куликов Е.П. с соавт., 2001). Большинство исследователей данной проблемы из-за некачественной подготовки толстой кишки признают прямую зависимость между частотой нагноений и бактериальной обсемененностью операционного поля (Кныш В.И. с соавт., 1985; Захарченко А.А. с соавт., 2000; Longo W. Е. et al., 2000).

Одним из наиболее современных и высокотехнологичных методов очистки толстой кишки является мониторный толстокишечный сорбционный диализ. В литературе описано его применение как метода экстракорпоральной детоксикации в неотложной хирургии при панкреонекрозах, перитонитах (Мирошниченко А.Г., 1993; Кацадзе М.А., 1996; Абдулхаликов А.С., 2000; Умеров А.Х., 2002, Каримов С.Х., 2000). Имеется ряд работ, посвященных применению мониторного толстокишечного сорбционного диализа в качестве метода подготовки толстой кишки к операциям (Рухляда Н.В. с соавт., 1999 и 2001; Второва Е.Б. с соавт., 2000).

При обследовании больных часто приходится сталкиваться с проблемой подготовки толстой кишки к выполнению фиброколоноскопии. Анализ причин неудачных колоноскопий связан с тем, что некачественная подготовка кишки являлась причиной отказа от этого обследования более чем у 50,0% больных (Рубцов B.C. с соавт., 1997; Вашкамадзе JI.A. с соавт., 1999; Рычагов Г.П. с соавт., 1999; Муж Н.В. с соавт., 2000).

Таким образом, проблема подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии в настоящее время остается актуальной, что напрямую связано с результатами качества как диагностики заболеваний пищеварительного канала, так и самих оперативных вмешательств на органах брюшной полости.

Цель исследования:

Оптимизация качества предоперационной подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоно-скопии путем рационального использования современных методов очистки кишечника.

Задачи исследования:

1. Проанализировать эффективность современных методов подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии. Выделить причины неэффективности применяемых современных методов подготовки желудочно-кишечного тракта.

2. Оценить влияние используемых в клинической практике методов подготовки желудочно-кишечного тракта на основные показатели гомеоста-за, моторную функцию и микробиологический ценоз кишечника.

3. Разработать современный способ подготовки желудочно-кишечного тракта к оперативным вмешательствам на органах брюшной полости и фиброколоноскопии, оценить его эффективность.

4. Разработать алгоритм дифференцированного подхода к подготовке кишечника к различным оперативным вмешательствам на органах желудочно-кишечного тракта с использованием современных способов подготовки.

Научная новизна:

В результате клинического исследования разработан новый современный способ подготовки толстой кишки к операции и эндоскопическому исследованию с помощью комбинации препарата «Фортране» и мониторного толстокишечного сорбционного диализа.

Впервые данный метод применен с целью подготовки больных раком толстой кишки к операции и фиброколоноскопии. Изучено его влияние на показатели клинического и биохимического анализов крови, микрофлору толстой кишки и моторную функцию желудочно-кишечного тракта.

Произведен сравнительный анализ наиболее часто применяемых в клинической практике методов подготовки ЖКТ к операции и фиброколоноско-пии путем оценки клинико-лабораторных и инструментальных исследований, течения послеоперационного периода.

Установлено достоверное улучшение качества подготовки толстой кишки к операции у больных раком ободочной кишки, осложненного суб-компенсированной формой нарушения толстокишечной проходимости, что способствовало уменьшению обсемененности операционного поля и снижению количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

Разработан алгоритм подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии современными методами подготовки.

Практическое значение работы:

Разработан новый эффективный современный способ подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии. На клиническом материале изучены его непосредственные и отдаленные результаты. Произведена комплексная оценка современных способов очистки толстой кишки, что позволило разработать оптимальный алгоритм ее подготовки. Установлено, что комбинированное применение препарата «Фортране» (256,0 г) и мониторного толстокишечного сорбционного диализа обеспечивает качественную подготовку толстой кишки к операции и фиброколоноскопии. Это позволило существенно уменьшить обсемененность операционного поля во время оперативного вмешательства, вследствие чего снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность и могут активно применяться в клинической практике.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При подготовке желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости целесообразно применять мониторный толстокишечный сорбционный диализ.

2. Подготовка толстой кишки к операции и фиброколоноскопии у больных раком толстой кишки должна быть комбинированной с учетом формы нарушения толстокишечной проходимости. Первостепенную роль при этом занимает мониторный толстокишечный сорбционный диализ. Его соче-танное применение с препаратом «Фортране» (128,0) обеспечивает качественную очистку толстой кишки у данной категории больных в 90,6% случаев.

3. Применение данного метода подготовки толстой кишки к операции за счет повышения качества ее очистки уменьшает обсемененность операционного поля, вследствие чего происходит уменьшение количества гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений.

Реализация результатов работы:

Работа выполнена на кафедрах военно-морской госпитальной хирургии и микробиологии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова. Основу исследования составили клиническое обследование и последующее оперативное лечение больных раком толстой кишки, желудка, с послеоперационными вентральными грыжами, а так же обследование пациентов, которым проводили подготовку к фиброколоноскопии.

Основные положения диссертации доложены на совещании в составе кафедр военно-морской госпитальной хирургии, 2 кафедры (хирургии усовершенствования врачей), микробиологии Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе статья в журнале «Вестник Военно-медицинской академии». Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 290-летию 1 Военно-морского клинического госпиталя (Санкт-Петербург,

2005), итоговых конференциях военно-научного общества слушателей и ординаторов факультета подготовки руководящего медицинского состава Военно-медицинской академии (СПБ, 2006, 2007), на VIII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (СПб, 2007).

Микробиологические исследования выполняли под руководством начальника кафедры микробиологии доктора медицинских наук профессора Сбойчакова В.Б., клинические - начальника центральной клинико-диагностической лаборатории Военно-медицинской академии кандидата медицинских наук полковника медицинской службы Согрина Ю.Н. Автор диссертации выражает признательность и благодарность руководителям и сотрудникам этих подразделений академии за высокопрофессиональную помощь в выполнении настоящего диссертационного исследования.

Результаты работы используются в учебном и лечебном процессе кафедры военно-морской госпитальной хирургии Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, институте скорой помощи имени И.И. Джанелидзе, хирургических отделениях 1 Военно-морского клинического госпиталя.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 153 названий работ, из них 112 отечественных и 41 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 29 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Подготовка желудочно-кишечного тракта к операциям на органах брюшной полости и фиброколоноскопии должна быть дифференцированной в зависимости от диагноза и анатомических особенностей толстой кишки. При раке толстой кишки перед операцией необходимо установить форму нарушения толстокишечной проходимости (компенсированная или субкомпенсированная), наличие или отсутствие долихосигмы, что влияет на алгоритм подготовки желудочно-кишечного тракта.

2. Из-за значительной водной нагрузки препарат «Фортране» повышает артериальное давление у больных, страдающих гипертонической болезнью II и III стадий, уменьшает количество толстокишечной микрофлоры, особенно лакто- и бифидобактерий. Повышает миоэлектрическую активность всех отделов желудочно-кишечного тракта, в 50% случаев обеспечивает требуемое качество подготовки толстой кишки к операциям у больных раком толстой кишки.

3. Мониторный толстокишечный сорбционный диализ является высокоэффективным методом подготовки толстой кишки к операциям на желудке, по поводу послеоперационных вентральных грыж и фиброколоноскопии, обеспечивает стимуляцию моторной функции всех отделов желудочно-кишечного тракта, активирует рост лакто- и бифидобактерий на фоне уменьшения количества кишечной палочки, протеи, стафилококка, грибов рода Кандида.

4. Комбинированная подготовка желудочно-кишечного тракта препаратом «Фортране» (128,0 г) и мониторным толстокишечным сорбционным диализом (2 сеанса) к операциям у больных раком толстой кишки по разработанной нами методике приводит к полной механической очистке толстой кишки в 90,2% случаев. Данная подготовка хорошо переносится больными и не сопровождается изменением гомеостаза, приводит к более раннему восстановлению двигательной активности кишечника в послеоперационном периоде.

5. Частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений находится в прямой зависимости от качества подготовки толстой кишки и обсемененности операционного поля. Сочетанное применение препарата «Фортране» и мониторного толстокишечного сорбционного диализа способствует уменьшению количества послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком ободочной кишки, сокращает сроки пребывания в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовка ЖКТ к оперативным вмешательствам при раке желудка с использованием аппарата мониторной очистки кишечника проводится по следующей методике: за сутки до операции проводят первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа, после которого больной твердую пищу не принимает, прием жидкости не ограничен. За 2 часа до операции проводится второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа. Алгоритм подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям по поводу послеоперационных вентральных грыж такой же.

2. При компенсированной форме нарушения толстокишечной проходимости с локализацией опухоли в левом или в правом отделах толстой кишки при отсутствии долихосигмы рекомендуется за сутки до операции провести первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа. В этот же день вечером больной выпивает 2 литра раствора препарата «Фортране» (128,0 г). За 2 часа до операции проводится 2 сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа.

3. При субкомпенсированной форме нарушения толстокишечной проходимости с локализацией опухоли в левом отделе толстой кишки подготовка осуществляется тремя сеансами мониторного толстокишечного сорбционного диализа в комбинации с препаратом «Фортране»: первый сеанс - за двое суток до операции, второй - за одни сутки до оперативного вмешательства. Вечером накануне операции больной выпивает 2 литра раствора препарата «Фортране» (128,0 г) в течение 2 часов. Третий сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа проводится за 2 часа до операции.

4. Подготовка толстой кишки к фиброколоноскопии должна быть со-четанной. Целесообразно использовать две схемы подготовки. Первая схема: накануне исследования проводят первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа. В этот же день в 15.00 больному назначается 30 мл препарата «Дюфалак», с 18.00 до 19.00 больной повторно равномерно выпивает 170 мл препарата «Дюфалак», разведенного в 1 л воды. Второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа проводится за 2 часа до фиброколоноскопии. Вторая схема подготовки: накануне исследования проводят первый сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа. Вечером больной выпивает 2 литра раствора препарата «Фортране» (128,0 г). Второй сеанс мониторного толстокишечного сорбционного диализа проводится за 2 часа до фиброколоноскопии.

5. При наличии долихосигмы при всех видах подготовки желудочно-кишечного тракта к операциям и фиброколоноскопии с использованием мониторного толстокишечного сорбционного диализа количество сеансов необходимо увеличить на одну процедуру.