Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Энтеро- и колоносорбция при нарушении проходимости толстой кишки вследствие рака



2 7т

На правах рукописи

СТАНЧИЦ Ирина Владимировна

ЭНТЕРО- И КОЛОНОСОРБЦИЯ ПРИ НАРУШЕНИИ ПРОХОДИМОСТИ толстой КИШКИ ВСЛЕДСТВИЕ РАКА

14.00.27 - хирургия 14.00.16 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и в центре научных сорбционных технологий Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Топузов

доктор медицинских наук А.В. Соломенников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.М. Лазарев

доктор медицинских наук, профессор М.Я. Малахова

Ведущее учреждение - Военно-медицинская академия

Защита диссертации состоится « »_ 2002 г. в_ч.

на заседании диссертационного совета Д.208.086.01 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент М.С. Команденко

чгг. гы'ъ,- я

/

Актуальность темы. Заболеваемость раком толстой кишки в России в последние годы неуклонно возрастает (Майбородин И.В. с со-авт., 2000). Колоректальный рак среди наиболее часто встречающихся злокачественных образований прочно занимает третье место в большинстве стран мира как у мужчин, так и у женщин (Федоров В.Д., 1987; Воробьев Г.И. с соавт., 1997; Edenharder R., 1987),

Послеоперационные гнойно-септические осложнения по-прежнему являются актуальной проблемой лечения больных с нарушением проходимости, обусловленным раком толстой кишки (Александров H.H. с соавт., 1980; Яицкий H.A., 1982; Федоров В.Д. с соавт., 1984; Воробьев Г.И. с соавт., 1993). Частота осложнений после операций на толстой кишке достигает 21-58% (Кныш В.И. с соавт., 1986; Aberg С. et. al., 1984). Внутрибрюшные осложнения у этих больных, в том числе несостоятельность швов толстокишечного анастомоза и перитонит, частота которых после радикальных операций по поводу стенозирующего рака ободочной кишки достаточно высока и колеблется от 38,6 до 68,7%, являются основной причиной высокой послеоперационной летальности (Александров H.H. с соавт., 1980; Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Кныш В.И., Ананьев B.C., 1997).

Наиболее частым и опасным осложнением рака толстой кишки является кишечная непроходимость, частота которой достигает 15-82%, а послеоперационная летальность при стенозирующем раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, составляет 31,3-41,6% (Ефимов Г.А. с соавт., 1984; Ванцян В.Н. с соавт., 1988; Иноятов И.М. с соавт., 1991; Зиневич В.П. с соавт., 1991; Гринберг A.A. с соавт., 2000).

Важное значение в возникновении послеоперационных осложнений и функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта придается эндогенной интоксикации (ЭИ) (Дьяченко П.К. с соавт., 1987). Ее развитие связано с накоплением в крови и тканях организма токсических веществ эндогенного происхождения (Шугаев А.И., 1987; Беляков H.A., 1991; Малахова М.Я., 2000; Asaba Н., 1982). На формирование эндогенной интоксикации у больных при развитии злокачественных новообразований указывают И.А. Ерюхин (1989), В .В. Мартынюк с соавт. (1989).

В связи с этим особую актуальность приобретает необходимость изучения механизмов развития эндогенной интоксикации у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, а также поиски эффективных методов детоксикации. Одним из таких

методов является интракорпоральная детоксикация организма путем энтерального введения сорбентов - энтеросорбция и разновидность этого метода - колоносорбция, хорошо себя зарекомендовавшие при лечении ряда заболеваний (Мирошниченко А.Г. с соавт., 1988; Уме-ров А.Х. с соавт., 1994; Беляков H.A., Михайлович В.А., Соломенников A.B. с соавт., 1995). Сорбенты, введенные в просвет желудочно-кишечного тракта, способны фиксировать и инактивировать не только микробы и их токсины, находящиеся в кишечнике, но и извлекать из крови путем диализа аммиак, мочевину, креатинин, билирубин, гистамин, серотонин и другие метаболиты и биологически активные вещества (Баубекова H.A., 1990; Беляков H.A., 1995).

В то же время имеются лишь единичные работы по применению энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, не определены наиболее информативные критерии оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности проводимой сорбционной терапии у этой категории больных, что определяет актуальность данной темы.

Цель исследования. Улучшение результатов оперативного лечения больных раком толстой кишки путем научно обоснованной оптимизации использования энтеро- и колоносорбции в предоперационной подготовке.

Задачи исследования

1. Определить информативные критерии в прогнозировании развития послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости.

2. Верифицировать достоверные показатели проявления эндогенной интоксикации у данной категории больных.

3. Разработать схему предоперационной подготовки с применением энтеро- и колоносорбции в комплексе с традиционной подготовкой.

4. Оценить эффект детоксикационной терапии энтеро- и колоно-сорбцией в предупреждении послеоперационных осложнений у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости.

5. Определить значение энтеро- и колоносорбции в коррекции местных воспалительных изменений и функциональных нарушений толстой кишки в предоперационном периоде для предупреждения послеоперационных осложнений.

6. Определить влияние энтеро- и колоносорбции на состояние иммунитета больных раком толстой кишки в послеоперационном периоде.

Научная новизна работы. Впервые показано накопление веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНиСММ) в плазме и эритроцитах у больных раком толстой кишки. Впервые установлено, что увеличение содержания ВНиСММ в моче больных раком толстой кишки сопровождается снижением выраженности проявления эндогенной интоксикации, а их рост в крови резко увеличивает риск послеоперационных осложнений. Установлено, что применение энтеро-и колоносорбции в предоперационном периоде ведет к снижению выраженности местных воспалительных явлений и понижает уровень эндогенной интоксикации у больных раком толстой кишки, что сопровождается снижением частоты возникновения послеоперационных осложнений. Впервые доказано, что энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, способствуют более быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

Практическая значимость. Обоснована необходимость проведения детоксикационной терапии в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки. Показано, что применение энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки является эффективным методом снижения уровня эндогенной интоксикации и уменьшает выраженность воспалительных явлений в стенке толстой кишки в предоперационном периоде. Разработаны и даны практические рекомендации по применению метода энтеро- и колоносорбции в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости. Внедрение метода энтеро- и колоносорбции в программу комплексного лечения больных раком толстой кишки позволяет существенно улучшить непосредственные результаты и сократить сроки стационарного лечения, снизить количество послеоперационных осложнений с 39,0% до 25,7%. Доказано, что применение энтеросорбентов в предоперационном периоде оказывает отсроченный противовоспалительный и иммунокорригирующий эффект в послеоперационном периоде. Оценка динамики ВНиСММ в крови и моче больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, в предоперационном периоде может быть использована в прогнозировании послеоперационных осложнений.

Положения, выносимые на защиту

1. Накопление в крови ВНиСММ - один из важных факторов повышения риска развития послеоперационных осложнений.

2. Усиление элиминации эндогенных токсинов с мочой является естественным адекватным механизмом предупреждения их накопления в организме.

3. Воспалительные изменения в толстой кишке существенно увеличивают число послеоперационных осложнений.

4. Энтеро- и колоносорбция способствуют снижению местных и общих воспалительных изменений, снижению эндогенной интоксикации, уменьшению функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта, что ведет к снижению риска послеоперационных осложнений.

5. Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде оказывают противовоспалительный и отсроченный иммуно-коррегирующий эффект в послеоперационном периоде.

Апробация работы. Материалы исследования доложены на научно-практических конференциях молодых ученых ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова (2000-2002); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (2001).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Практическая реализация результатов исследования. Разработки диссертации внедрены в практику хирургических клиник ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова, хирургического отделения Дорожной клинической больницы, а также хирургического отделения Гатчинской ЦРБ. Материалы диссертации используются в циклах лекций и семинарских занятий на базе кафедры хирургических болезней № 1 с курсом детской хирургии ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 56 таблиц и 2 рисунка. Библиография: 223 источника (163 отечественных и 59 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование основано на результатах обследования и лечения 76 больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, находившихся на лечении в 1999-2001гг. в клинике хирургических болезней № 1 ГОУВПО Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова и обследовании 15 здоровых добровольцев. Диагноз ставился на основании клинических, инструментальных методов исследования: эндоскопических (ректороманоскопия и фиброколоно-скопия), рентгеновских методов (обзорной рентгенографии, ирриго-скопии), метода ультразвуковой диагностики (УЗИ). У всех больных диагноз подтвержден гистологически.

Формирование группы пациентов, получавших традиционную предоперационную подготовку (контрольная группа - 41 человек) и группы с включением в предоперационную подготовку энтеро- и ко-лоносорбции (основная группа - 35 человек) осуществляли на основе случайной выборки.

Энтеросорбцию и колоносорбцию осуществляли энтеросорбентом лигносорб. Препарат больные получали в предоперационном периоде как per os, так и per rectum посредством клизм в течение 5-7 дней. Суточная доза приема препарата per os составляла 0,5-1,0 г/кг. Лигносорб назначали на фоне бесшлаковой диеты и приема слабительных (25% сернокислой магнезии). Колоносорбцию проводили ежедневно однократно взвесью, приготовленной из 15% пасты лигносорба и трех литров воды из расчета препарата 0,5 г/кг массы тела больного. Взвесь вводили порционно по 500 мл через зонд, введенный в прямую кишку. Экспозиция составляла 10 мин. Больным выполнялись хирургические вмешательства по общепринятым методикам.

В комплекс исследования включали показатели гемограммы, биохимические показатели (общий белок, процентное содержание альбуминов и глобулинов, ACT, AJ1T, активности амилазы, щелочной фосфатазы, общий билирубин, уровень в плазме сахара, калия, кальция, хлоридов, содержания железа, мочевины, холестерина). Уровень ВНиСММ определяли в плазме, эритроцитах и моче по методике М.Я. Малаховой (1991) в нашей модификации. Отличительной особенностью выполненной нами методики являлось повторное определение ВНиСММ во взятой у больного крови и моче после часовой инкубации в термостате при 40 С. Полученный после осаждения крупномолекулярных фракций 15% ТХУ раствор фотометрировали

против контроля на светолучевом анализаторе Specord производства Karl Zeis Jena (Германия). Запись спектра величин поглощения света полученной пробы против контроля осуществляли в диапазоне волн от 188 до 310 нм. Полученный результат оценивали по величине площади фигуры, образованной кривой величины поглощения и осью нулевой отметки (S). Для сопоставления использовали результаты определения ВНиСММ, полученные у 15 здоровых добровольцев. Из иммунологических показателей определяли уровень иммуноглобулинов (по Г.Манчини), функциональную активность лейкоцитов (реакция торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) с фитогемагтлютини-ном), количество активно фагоцитирующих нейтрофилов, фагоцитарный индекс, НСТ-тест, тест спонтанной миграции лейкоцитов, уровень ЦИК. Тестировали клеточный спектр лимфоцитов с использованием моноклональных антител к клеточным маркерам CD3, CD4, CD8, CD 16, CD 19. Материалом морфологического исследования являлись биоптаты слизистой кишки из участков стенки, расположенных проксимальнее и дистальнее опухоли, взятые как в предоперационном периоде, так и из операционного материала. Для оценки степени выраженности воспалительных изменений использовали полуколичественный метод определения: слабовыраженное, умеренновыра-женное, выраженное воспаление.

Статистическая обработка данных осуществлялась на персональном компьютере IBM PS AT 586 на базе программ Microsoft Excel по методу Стьюдента-Фишера. Результаты представлены в виде: среднее арифметическое ± стандартная ошибка (М±т).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распределение больных на две группы: с послеоперационными осложнениями и без них не выявили статистически значимых сяличий по всему спектру определяемых показателей между ними в предоперационном периоде. Этот факт был расценен как наличие многофакторности в причинах возникновения послеоперационных осложнений,

Исходя из задач исследования, мы попытались установить связи между анатомо-функциональными характеристиками течения рака толстой кишки и риском возникновения послеоперационных осложнений, установления вероятности влияния этих отличий на характер течения эндогенной интоксикации. На первом этапе объединение пациентов по группам осуществляли исходя из:

1) степени нарушения проходимости;

2) стадии опухоли;

3) ее локализации.

Таблица 1

Распределение больных по частоте встречаемости основных анатомо-функциональных характеристик опухолевого процесса в зависимости от характера послеоперационного течения

Характеристика Стадия Локализация Степень нарушения проходимости

Т1-3 Т4 Правая половина Левая половина Компенсированная Субкомпен-сированная

С осложнениями 24% 76% 28% 72% 52% 48%

Полученные результаты свидетельствовали, что эти факторы имеют определенное влияние на течение послеоперационного периода (табл. 1). Однако при сопоставлении гематологических, биохимических и иммунологических показателей этих групп не было выявлено статистически значимых отличий между ними. В предоперационном периоде наряду с известными изменениями в гематологических показателях, характерных для онкологических больных, был выявлен целый комплекс статистически значимых изменений значений ВНиСММ в крови и в моче по отношению к здоровым лицам. Увеличение содержания определяемых фракций как в плазме, так и в эритроцитах свидетельствовали о накоплении в крови эндотоксинов. Полученные результаты подтверждали наличие значимой эндогенной интоксикации у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости. В то же время отсутствие различий по этому показателю могло указывать на существование определенных этапов в развитии ЭИ, сопровождающихся перераспределением ВНиСММ в организме больных. ВНиСММ, определяемые в моче, являются конечной величиной, и их концентрация в этой жидкости будет зависеть от состояния и функциональной активности почек, интенсивности образования эндотоксинов в больном организме, эффективности их выведения. Поэтому нам представлялось, что показатель S общая (S плазмы+S эритроцитов) / S мочи (К/М), определяемые на одной временной точке, достаточно объективно будет отражать эффективность детоксикационной функции почек. Причем, имея информацию о характере течения послеоперационного периода, мы могли ретро-

спективно оценить состояние адаптационной перестройки организма больного в предоперационном периоде и сопоставить ее эффективность с "картиной" спектральной характеристики ВСиНММ крови и мочи. Этот принцип был положен в основу распределения больных по подгруппам, что позволило ретроспективно выделить три подгруппы больных.

Первую подгруппу составили больные, имевшие показатель К/М<0,57 (верхняя граница нормы), вторую - больные, К/М которых был >1 (превалирование накопления ВНиСММ в крови над их содержанием в моче), третью - больные, К/М которых занимал промежуточное положение (от 0,57 до 1). Как показал анализ послеоперационных осложнений, наиболее адаптационно-устойчивыми в послеоперационном периоде оказались больные раком толстой кишки, имевшие показатель соотношения ВНиСММ крови и мочи >0,57 и <1 (0% послеоперационных осложнений). Это позволяло обосновывать наличие у этих больных адекватной активности систем детоксикации. Подтверждением этого положения, по нашему мнению, являются увеличение в этой группе больных количества ВНиСММ в моче, сохранение относительно других групп больных высокого уровня внутриклеточного метаболизма (прирост ВНиСММ в эритроцитах при инкубации) (табл. 3).

В подгруппе пациентов, имевших показатель соотношения К/М<0,57, отмечался более высокий процент послеоперационных осложнений (31%), Несмотря на то, что этот показатель у этих больных в сопоставлении с предыдущей группой был ниже, тем не менее абсолютное количество определяемых в моче ВНиСММ было выше (табл. 2). Т.е. наблюдалось продолжающееся относительное усиление выведения эндотоксинов с мочой, однако, несмотря на это, росло число послеоперационных осложнений, что свидетельствовало о частичной утрате больными этой группы адаптационно-приспособительных резервов. Мы не выявили статистически достоверных отличий по общему накоплению ВНиСММ в крови между предыдущей и рассматриваемой группой (табл. 3), но при этом отмечали статистически достоверное увеличение у них активности AJIT и ACT, увеличение процента и числа базофилов (табл. 4). Эти признаки были расценены нами как косвенные признаки токсикогенных изменений в органах и тканях.

Таблица 2

Показатели мочи подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатели Здоровые (п-15) Бобщ. / 8мочи >1 Бобщ. / Бмочи <0,57 1>8общ. / 8мочи >0,57

% осложнений - 71 31 0

Бобщ. / 8мочи (у.е.) 0,38±0,05 1,35±0,12** * 0,41±0,003 0,74±0,04*

Бмочи (у.е.) 313,3±39,5 218,4±16,2** 577,1±5,28* 377,4±46,9*

Мах Е мочи (нм) 293,5±9,6 256,5±10,1 270,0±5,4 269,5±9,8

8 мочи после инкубации (у.е.) 225,4±30,1 209,7±13,4** 531,5±6,28* 402,0±41,0*

Прирост Б мочи после инкубации (у.е.) - 33,3±15,9 - 15,7±7,0 -12,5±4,6 30,6±11,3** *

Удельный вес (у.е.) 1014-1024 1009,3±0,9** 1014,9±0,23 1008,8±0,8*

Белок (г/л) 0,0-0,033 0,0±0,0** 0,0032±0,0023 0,0023±0,0012

Лейкоциты (в поле зр.) 1-2 1,4±0,4** 4,2±0,25 12,4±5,5

Эритроциты (в поле зр.) 0,0 0,0±0,0 1,84±0,21* 0,15±0,09*

Эпителий (в поле зр.) 0,0 0,92±0,21 0,79±0,03 0,73±0,21

* - р<0,05 по отношению к показателям нормы ** - р<0,05 между сопоставляемыми группами

На проникновение ВНиСММ в клетки и связанное с этим угнетение клеточного метаболизма у этих больных указывает статистически достоверное снижение интенсивности накопления метаболитов при инкубации эритроцитов. Это косвенно свидетельствует о повышении поступления в кровь эндотоксинов из патологического очага и недостаточной эффективности выведения эндотоксинов из организма. У больных, имевших показатель К/М<0,57 выявлен рост числа в крови С04, СО 19-положительных лимфоцитов и увеличение количества (табл. 4). Можно полагать, что увеличение образования ^А у больных раком толстой кишки этой подгруппы связано с усилением антигенного проникновения кишечных токсинов в организм и активацией гуморального иммунитета.

Таблица 3

Показатели ВНиСММ крови подгрупп пациентов, имевших отличия в величине отношения общего содержания ВНиСММ крови и мочи

Показатель Здоровые Бобщ. / Бмочи >1 8общ. / Smohh <0,57 l>So6m. / Smohh >0,57

Б плазмы (у.е) 10,4±3,5 103,0±7,0* 85,4±1,0* 124,9±20,1** *

в плазмы после инкуб. (У.е.) 7,8±3,7 103,7±9,3* 93,7±1,3* 132,3±19,8*

Мах Е плазмы (н/м) 293,5±5,2 266,9±8,3 264,0±13,2 263,4±9,6

Прирост в плазмы после инкуб, (у.е) - 2,6±3,3 - 6,1±3,8 6,77±1,01 - 12,36±19,1

Б кривой эритроцитов (У-е.) 76,2±8,7 175,0±7,5** * 147,7±1,67* 144,1±11,6*

8 эритроцитов после инкуб, (у.е.) 91,9±9,9 174,0±8,3* 160,5±1,7* 174,2±15,3*

Мах Е эритроцитов (н/м) 264,4±5,2 257,2±6,2 256,5±2,3 255,3±5,2

Прирост Б эритроцитов после инкуб, (у.е) 27,3±3,2 - 8,0±6,4** * 7,9±1,06* 17,5±12,2

Б общая (плазма+эритр) (У.е.) 86,6±11,3 278,0±14,0* 233,2±2,4* 269,0±27,3*

% 8 плазмы 9,3±2,3 36,6±1,0* 37,1±0,33* 44,3±4,4*

% Б эритроцитов 90,7±2,3 63,3±1,0* 62,9±0,33 55,7±4,4

* - р<0,05 между сопоставляемыми группами и показателями нормы

** - р<0,05 между сопоставляемыми группами

Но еще более выраженные изменения в биохимических показателях и показателях ТХУ-устойчивых фракций выявлены у пациентов, имевших значение К/М>1, что сопровождалось увеличением процента послеоперационных осложнений до 71%. В этой группе отмечался статистически достоверный рост ВНиСММ в эритроцитах по отношению к другим группам. При этом уменьшалось количество определяемых фракций в моче. Эти изменения, по нашему мнению, свидетельствовали об угнетении их экскреции с мочой. В гематологических и биохимических показателях этих больных зафиксировано наибольшее число базофилов, продолжающееся увеличение ACT, увеличение а-1 глобулинов и снижение уровня мочевины. Эти изменения, в целом, совпадали с соответствующими изменениями предыдущей группы, но были выражены в большей степени, что свидетельствовало о прогрессировании ЭИ. Но, по нашему мнению, наиболее значимо об утяжелении ЭИ и проникновении эндотоксинов в клетки орга-

низма свидетельствовало прогрессивное снижение интенсивности образования метаболитов в эритроцитах при их инкубации и снижение уровня сахара и мочевины крови. Также у пациентов с показателем К/М>1 появлялись признаки изменений проницаемости клеточных мембран, о чем свидетельствовали увеличение уровня калия, холестерина плазмы крови, повышение активности амилазы. По общей характеристике выявляемых сдвигов в иммунограмме эта группа соответствовала предыдущей, но по их выраженности имела существенные отличия (табл. 4). Так, если абсолютные и относительные значения лимфоцитов, ответственных за гуморальный иммунитет, возрастало, то интенсивность накопления 1цА было снижено. Таким образом, можно полагать, что стимуляция гуморального иммунитета у этих больных оставалась на прежнем уровне или усиливалась, но эффективность процесса антителообразования снижалась вследствие усиления ЭИ.

Таблица 4

Статистически достоверные гематологические, биохимические и иммунологические показатели различных подгрупп пациентов

Наименование Показателя 5общ. /8мочи <0,57 (п=14) Бобщ. / Эмочи >1 (п=14) 1>5общ. / Бмочи >0,57 (п=29)

Базофилы (%) 0,57±0,2 1,00±0,04* 0,0±0,0*

Базофилы (109/л) 0,031±0,010 0,005±0,0006* 0,0±0,0*

а-1 глобулины (%) 4,1±0,2 6,0±0,5* 4,3±0,6

Р- глобулины (%) 16,25±0,43 14,8±0,9 13,8±0,95*

АСТ (ммоль/лч) 0,25±0,004 0,27±0,03* 0,11±0,02*

АЛТ (ммоль/лч) 0,55±0,001 0,48±0,08 0,30±0,04*

Амилаза (г/л/ч) 21,9±0,3* 34,4±6,2* 28,2±4,8

Сахар (ммоль/л) 5,44±0,06* 4,9±0,2* 5,13±0,55

Калий (ммоль/л) 4,16±0,02* 4,5±0,1* 4,29±0,14

Кальций (ммоль/л) 2,44±0,01* 2,35±0,03* 2,35±0,04

Железо (мкмоль/л) 8,13±0,47* 6,21±0,83* 6,98±2,41

Холестерин (ммоль/л) 4,69±0,11* 7,1±1,2* 5,09±0,22

Мочевина (ммоль/л) 4,64±0,06 3,7±0,2* 5,01±0,43*

СИ 3 (%) 67,9±0,3 61,1±1,6* 69,7±1,2

СБ 3 (109/л) 0,99±0,02 1,07±0,15 0,85±0,08

С1Э 4 (10'7л) 0,59±0,02 0,56±0,06 0,44±0,04*

СО 8 (%) 29,4±0,2 27,5±1,4 32,0±1,2*

СО 19 (%) 13,1±0,3 16,2±2,6 10,2±1,1*

СО 19 (109/л) 0,90±0,15 0,25±0,05 0,13±0,02*

^ А (мг/мл) 2,42±0,05 2,0±0,2 1,88±0,23*

* р<0,05 между сопоставляемыми группами

Также была установлена важная роль воспалительных изменений в толстой кишке в возникновении послеоперационных осложнений. При относительных признаках неспецифического воспалительного сдвига в содержании лейкоцитов, сочетавшегося с морфологическими признаками воспаления в слизистой толстой кишки, количество послеоперационных осложнений существенно возрастало.

Изучая эффект энтеро- и колоносорбции, мы исследовали динамику гемограммы и состояние слизистой оболочки толстой кишки вне опухоли, чтобы выявить и оценить выраженность воспалительных изменений, а также сравнить степень и динамику изменений стенки кишки больных основной и контрольной групп. При биопсии умеренно выраженное и выраженное воспаление встречались в обеих группах больных (основной и контрольной) примерно с одинаковой частотой. После применения лигносорба в основной группе больных имелось отчетливое уменьшение проявлений воспаления в кишке как при компенсированном, так и при субкомпенсированном нарушении проходимости. В контрольной группе больных степень воспалительных изменений оставалась примерно прежней в операционном материале по сравнению с предыдущими биопсиями. Этот факт нам представляется особенно важным, поскольку при выполнении внутри-брюшных резекций сигмовидной и прямой кишки риск развития несостоятельности анастомоза меньше при его формировании на невоспаленной кишке.

Противовоспалительный эффект используемого препарата подтверждался статистически достоверным снижением в крови общего числа лейкоцитов (по отношению к исходному на 23,2%), числа сег-ментоядерных нейтрофилов (на 19,1%), лимфоцитов (на 23,8%) и моноцитов (на 40%) (рис. 1), в то время, как в контрольной группе каких-либо изменений в формуле крови не выявлено.

Лейкоц. Сегм. Лимфоц. Моноц. нейтроф.

□ Исходное состояние В Перед операцией

Рис. 1. Динамика гематологических показателей пациентов основной группы в исходном состоянии и в предоперационном периоде

Эти изменения свидетельствовали о том, что даже относительно короткий курс (5-7 дней) энтеро- и колоносорбции оказывал выраженное противовоспалительное действие.

При выписке у больных основной группы по отношению к контрольной противовоспалительный эффект зафиксирован и в послеоперационном периоде. Этот эффект заключался в относительном снижении общего числа лейкоцитов (на 20,5% по отношению к контролю) на фоне абсолютного уменьшения сегментоядерных нейтро-филов, лимфоцитов и моноцитов (соответственно на 17,3%, 18,8%, 31,8%) (рис. 2).

100 80 60 40 20 0

лейкоц. сегм. напр. лимфоц. моноц.

□Контрольная группа В Основная группа

Рис. 2. Статистически отличающиеся показатели гемограммы больных основной и контрольной групп при выписке

Как свидетельствуют полученные результаты, энтеро- и колоно-сорбдия в предоперационном периоде улучшали показатели специфического иммунитета в отдаленном периоде. Так, при сопоставлении результатов обследования пациентов основной и контрольной групп при выписке было установлено, что после применения сорбентов в предоперационном периоде статистически достоверно увеличивались как абсолютные, так и относительные значения показателей СЭ4 (Т-хелперов) (на 9,9% и на 33,3% по отношению к исходной группе) и абсолютного числа СБ 16 (ЫК-клеток) (на 42,9%), уменьшено содержание ^О (на 28,1%) (рис. 3).

□ Исходное состояние В При выписке

СГ)4 ябс. СБ4 оти. СО 16

Рис. 3. Динамика иммунологических показателей в исходном состоянии и при выписке у пациентов основной группы Послеоперационные осложнения и летальность больных основной и контрольной групп представлены в табл. 5.

Таблица 5

Послеоперационные осложнения и летальность у больных основной и

контрольной групп

Характер осложнения Контрольная группа Основная группа

Число ослож Нений (%) Умерло (%) Число осложнений (%) Умерло (%)

Динамическая кишечная непроходимость 1 (2,4) 1 (2,4) 1 (2,9) 0

Острая тонкокишечная спаечная непроходимость 1 (2,4) 0 0 0

Подкожная эвентрация 1 (2,4) 1 (2,4) 0 0

Нагноение послеоперационной раны 5 (14,6) 1 (2,4) 4(11,4) 0

Анастомозит 3 (9,8) 0 0 0

Краевой некроз колостомы 0 0 1 (2,9) 0

Перитонит 3 (7,3) 2 (4,9) 1 (2,9) 0

Острая сердечно-сосудистая недостаточность 2(4,9) 2(4,9) 1 (2,9) 0

Острая почечная недостаточность 2 (4,9) 1 (2,4) 1 (2,9) 0

Всего 16 (39,0) 7(17,1) 9(25,7) 0

Общее число больных 41 35

Таким образом, энтеро- и колоносорбция в предоперационном периоде оказывает местное противовоспалительное воздействие, что, в свою очередь, снижает количество осложнений с 39,0% до 25,7%, способствует более быстрому устранению общих воспалительных проявлений и восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. Одним из важных факторов, нарушающих адаптационно-приспособительные механизмы у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением кишечной проходимости, в предоперационном периоде является развитие эндогенной интоксикации.

2. Статистически значимыми показателями проявления эндогенной интоксикации у данной категории больных являются вещества низкой и средней молекулярной массы, определение которых позволяет прогнозировать возможность развития послеоперационных осложнений.

3. Нарушение почечной элиминации эндотоксинов у больных раком толстой кишки ведет к их накоплению в организме и, как следствие, к клеточным метаболическим и мембранным нарушениям, что сопровождается значительным увеличением риска послеоперационных осложнений.

4. Важным фактором, влияющим на механизм нарушений адаптационно-приспособительных реакций, являются воспалительные изменения в толстой кишке, сопровождающиеся усилением неспецифического иммунитета и усилением эндогенной интоксикации.

5. Энтеро- и колоносорбция уменьшают воспалительные явления в слизистой оболочке толстой кишки в предоперационном периоде, снижают эндогенную интоксикацию, способствуют устранению функциональных нарушений и, как следствие, приводят к снижению числа послеоперационных осложнений.

6. Энтеро- и колоносорбция, проведенные в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки, осложненным нарушением проходимости, способствуют быстрому устранению общих воспалительных проявлений, восстановлению противоопухолевого иммунитета в послеоперационном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эндогенная интоксикация у больных раком толстой кишки является фактором риска развития послеоперационных осложнений и требует коррекции.

2. В предоперационную подготовку больных раком толстой кишки целесообразно включать энтеро- и колоносорбцию препаратом лигносорб, позволяющим уменьшить эндогенную интоксикацию и воспаление кишечной стенки.

3. Длительность энтеро- и колоносорбции 5-7 дней. При проведении энтеросорбции доза препарата 0,5-1,0 г/кг массы тела назначается внутрь в три приема между приемами пищи. Колоносорбция осуществляется однократно путем подачи взвеси, приготовленной из 15% пасты в трех литрах воды, подогретой до 37,5 С. Введения осуществляются через зонд, введенный в прямую кишку в общей дозе 0,3-0,5 г/кг массы тела порционно по 500 мл. Экспозиция составляет 10 мин. За двое суток до операции лигносорб отменяется.

4. Метод энтеро- и колоносорбции для больных раком толстой кишки при компенсированном и субкомпенсированном нарушении проходимости не имеет противопоказаний, безопасен и не имеет побочных эффектов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Станчиц И.В., Антонова И.В., Сохор А.Я. Морфологический анализ состояния кишки при использовании энтеро- и колоносорбции у больных раком толстой кишки // В сб.: Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Тез. докл. научн. конф./ Под ред. проф. А.В.Шаброва, проф. В.Г.Маймулова. - СПб.: СПбГМА им. И.И.Мечникова, 2001. - С. 116.

2. Топузов Э.Г., Станчиц И.В., Шишкина Г.А., Сохор А.Я., Абду-лаев М.А. Методика проведения энтеро- и колоносорбции у больных перед операцией на толстой кишке // В сб.: Преемственность в решении актуальных вопросов хирургии: Тез. докл. научн. конф., посвященной 100-летию проф. П.Н. Напалкова / Под ред. проф. A.B. Шаб-рова, Э.Г. Топузова, Ю.В. Плотникова.- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000.- С. 111-112.

3. Топузов Э.Г., Станчиц И.В., Кокая A.A., Шишкина Г.А., Ерохи-на Е.А. Энтеро- и колоносорбция в лечении больных раком толстой кишки // В сб.: Медико-социальные проблемы профилактики, диагно-

стики и лечения заболеваний: Тез. докл. научн. конф./ Под ред. проф. A.B. Шаброва, проф. В.Г. Маймулова.- СПб.: СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000.- С.235.

4. Топузов Э.Г., Станчиц И.В., Шишкина Г.А. Применение энтеро-сорбентов в предоперационном периоде у больных раком толстой кишки // В сб.: 85 лет на страже здоровья: Тез. докл. научн. конф./ Дорожная клиническая больница, 1999,- С. 49.

5. Топузов Э.Г., Станчиц И.В., Шишкина Г.А., Абдулаев М.А. Применение сорбционных методов детоксикации перед операцией на толстой кишке при раке // В сб.: Актуальные вопросы грудной, сердечно-сосудистой и абдоминальной хирургии: Тез. докл. научн. конф., посвященной 100-летию кафедры госпитальной хирургии Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета им. акад. И.П. Павлова / Под ред. проф. В.В. Гриценко, проф. A.M. Игнашова, доц. O.IO. Мочалова.- СПб.: СПбГМУ им. акад. И.ПЛавлова, 2001,-С. 156-157.

6. Топузов Э.Г., Шишкина Г.А., Кокая A.A., Станчиц И.В. Интрао-перационный толстокишечный сорбционный диализ как способ детоксикации при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью // Матер, тезисов 9 Всеросс. съезда хирургов,- Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.-С. 219.

7. Топузов Э.Г., Станчиц И.В., Шишкина Г.А., Ерохина Е.А. Некоторые аспекты улучшения результатов лечения больных раком толстой кишки // Матер, тезисов 9 Всеросс. съезда хирургов,- Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.- С.177.

8. Шишкина Г.А., Атаев Д.Б., Ерохина Е.А., Станчиц И.В. Влияние восстановительных операций на качество жизни больных с колосто-мой // Матер, тезисов 9 Всеросс. съезда хирургов Волгоград, 20-22 сентября 2000 г.- С. 22.

9. Соломенников A.B., Топузов Э.Г., Станчиц И.В., Топузов М.Э., Арсениев H.A., Абдулаев М.А., Шишкина Г.А.. Прогностическое значение оценки эндогенной интоксикации в определении риска послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных раком толстой кишки // Эфферентная терапия. - 2002. - № 2.

10. Топузов Э.Г., Соломенников A.B., Станчиц И.В., Топузов М.Э., Арсениев H.A., Абдулаев М.А., Шишкина Г.А.. Отсроченный имму-нокорригирующий эффект предоперационной энтеро- и колоносорб-ции у больных раком толстой кишки // Эфферентная терапия.- 2002.-№2.