Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Предоперационная комплексная дифференциальная диагностика хирургических заболеваний желудка

На правах рукописи

ОГНЁВА Ольга Владимировна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ КОМПЛЕКСНАЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛУДКА

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

21 "1Я2013

Москва-2013 005538620

005538620

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Крылов Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

Афанасьев Александр Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Левчук Александр Львович - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии ИУВ ФГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: ГБУЗ Московский клинический научно-практический центр «Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения г. Москвы

Защита состоится « 2013г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (117997, Москва, Нахимовский пр-кт, д.49).

Автореферат разослан «0"/у> ^/У 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Несмотря на развитие технологий и появление новых диагностических методик, результаты диагностики рака желудка (РЖ) нельзя признать удовлетворительными. У большинства первично обследованных больных выявляют распространенные формы опухолевого процесса, что предопределяет неудовлетворенность результатами лечения (Черноусое А.Ф. и соавт., 2006). Нередко причиной несвоевременной диагностики РЖ являются трудности при проведении дифференциальной диагностики злокачественного поражения желудка с доброкачественными заболеваниями, имеющими сходные проявления и относящимися к предраковым состояниям (Баранская Е.К., Ивашкин В.Т., 2002; Чиссов В.И. и соавт., 1999).

В настоящее время сочетание эндоскопического и рентгенологического методов в диагностике заболеваний желудка считается «золотым стандартом» (Портной JI.M. и соавт., 2006; Черноусое А.Ф., 2002). Применение других исследований (эндосонография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография) активно изучается в настоящее время, и место каждого из этих методов в алгоритме предоперационного обследования окончательно не определено (Портной Л.М. и соавт., 2000).

Диагностике РЖ и доброкачественных заболеваний желудка с помощью КТ посвящено большое количество работ (Ba-Ssalamah A. et al., 2003; Chen C.Y. et al., 2007; Kim J.H. et al., 2007; Kim Y.N. et al., 2009; Satoh A. et al, 2010). Однако до настоящего времени не проводилось целенаправленного исследования диагностических возможностей мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) высокого разрешения (320-срезовый томограф) с использованием динамического сканирования в дифференциальной диагностике заболеваний желудка.

Одной из методик КТ является перфузионная компьютерная томография (ПКТ), в ходе которой оценивают параметры кровотока любого органа или ткани на основании измерения динамики концентрации вводимого в ходе исследования контрастного вещества. В последние годы появились работы, посвященные применению метода в диагностике и дифференциальной диагностике различных заболеваний (Goh V. et al., 2007; Zhang H. et al., 2008). Однако роль ПКТ в дифференциальной диагностике заболеваний желудка, а также стадировании РЖ, освещена недостаточно. Изучение вышеперечисленных проблем представляет собой актуальность настоящего исследования.

Цель работы: повышение точности дифференциальной диагностики рака желудка и доброкачественных заболеваний со сходными проявлениями для последующего улучшения отдаленных результатов хирургического лечения.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической картины и анамнеза больных при различных синдромах: «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка».

2. Оценить диагностическую точность традиционных методов обследования в дифференциальной диагностике РЖ и доброкачественных поражений со сходными проявлениями в рамках обозначенных синдромов.

3. Исследовать возможности динамической МСКТ в предоперационном стадировании РЖ и дифференциальной диагностике заболеваний желудка.

4. Применить в качестве критериев дифференциальной диагностики различные параметры перфузии стенки желудка на уровне поражения.

5. Определить значение получаемых в ходе динамической МСКТ и ПКТ данных для выработки лечебной тактики у больных РЖ и доброкачественными заболеваниями со сходными проявлениями.

Научная новизна. В результате проведенного исследования впервые изучена и научно обоснована возможность использования МСКТ высокого разрешения с проведением динамического сканирования для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных заболеваний желудка. Проведено сопоставление информативности традиционных методов диагностики (эндоскопического и рентгенологического) и динамической МСКТ органов брюшной полости в различных режимах. Проведена оценка точности ТТШ-стадирования РЖ при динамической МСКТ. Изучена эффективность динамической МСКТ в диагностике доброкачественных заболеваний желудка с применением методик трехмерной обработки данных. Впервые изучены показатели перфузии стенки желудка при злокачественном поражении и доброкачественных заболеваниях желудка. Показано, что внедрение метода динамической МСКТ в алгоритмы предоперационной диагностики заболеваний желудка влияет на выбор метода лечения и его объем.

Практическая значимость работы. На основании анализа результатов предоперационной диагностики заболеваний желудка с применением традиционных методов обследования (эндоскопического и рентгенологического) установлено, что изолированное использование данных методов характеризуется большим количеством диагностических ошибок. Показано, что метод динамической МСКТ высокоэффективен в выявлении поражений желудка и может использоваться не только для оценки распространенности процесса при РЖ, но и для оценки первичного очага при злокачественном поражении и при доброкачественных заболеваниях желудка. Установлено, что применение методики динамического сканирования необходимо при диагностике раннего РЖ. Использование данной методики позволило выявить 78% (7/9) случаев раннего РЖ. Определены основные критерии дифференциальной диагностики заболеваний желудка в ходе динамической МСКТ, в т.ч. с учетом параметров перфузии стенки желудка на уровне поражения. Оценено значение динамической МСКТ для определения

рациональной лечебной тактики, показаний и объема планируемого оперативного вмешательства.

Положения, выносимые на защиту.

¡.Дифференциальная диагностика заболеваний желудка в рамках синдромов «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка» основывается на комплексной оценке клинических проявлений этих заболеваний, данных лабораторных и инструментальных методов исследования.

2. Динамическая МСКТ позволяет с достаточно высокой точностью проводить предоперационное TNM-стадирование РЖ.

3. Метод динамической МСКТ с подсчетом перфузионных параметров может применяться в сложных клинических случаях при необходимости проведения дифференциальной диагностики между РЖ и доброкачественными заболеваниями со сходными проявлениями.

4. Внедрение в клиническую практику метода динамической МСКТ позволяет значительно улучшить результаты предоперационной диагностики заболеваний желудка, своевременно формулировать показания к оперативному лечению и планировать его объем.

Личный вклад автора. Автор принимала непосредственное участие в обследовании и лечении больных РЖ и доброкачественными заболеваниями желудка, интерпретировала данные лабораторных и инструментальных исследований, участвовала в оперативных вмешательствах. Автором лично проведен сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.

Внедрение в практику. Результаты исследования применяются при проведении дифференциальной диагностики различных заболеваний желудка в практике факультетской хирургической клиники им. H.H. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Апробацпя диссертации. Основные результаты, полученные в ходе исследования, доложены на 17-й Российской гастроэнтерологической неделе, Москва, 2011г.; межкафедральной научно-практической конференции «Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии», Москва, 2013г.; научной конференции кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета Первого МГМУ им И.М. Сеченова.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 152 источника, из них 54 отечественных и 98 зарубежных. Диссертация написана на 144 страницах, содержит 11 таблиц, 2 диаграммы и иллюстрирована 17 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений п методов исследования.

В основу клинической части работы положены результаты комплексного клинико-инструментального обследования 139 больных различными хирургическими заболеваниями желудка, находившихся на лечении в факультетской хирургической клинике им. H.H. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 05.2009г по 12.2012г.

Общее число больных было разделено на две группы. Основную группу составили 100 больных РЖ, из них мужчин 61 (61%), женщин 39 (39%). Средний возраст пациентов составил 61,7+/- 11,3 года (от 25 до 83 лет). По макроскопическим характеристикам опухолевого роста (согласно классификации R.Borrmann) пациенты первой группы были распределены следующим образом: экзофитный рост - 7 пациентов; блюдцеобразная форма -7; инфильтративно-язвенная форма - 62; диффузно-инфильтративная форма -

14; отдельно выделены ранний РЖ - 7; хроническая язва желудка с малигнизацией - 3.

В группу больных доброкачественными заболеваниями желудка было включено 39 человек, из них мужчин 13 (33%) и женщин 26 (67%), средний возраст составил 64,9+/-15,3 года (от 20 до 86 лет).

По нозологическим формам больные распределились следующим образом: язвенная болезнь желудка хронического неосложненного течения - 6 человек (15%), язвенная болезнь желудка хронического течения, осложненная стенозом выходного отдела желудка - 7 (18%), полипы желудка - 16 (41%), хронический гастрит - 5 (13%), в 5 случаях (13%) диагностирована доброкачественная опухоль мезенхимального происхождения (лейомиома).

Комплексное предоперационное обследование включало анализ клинической картины, данных анамнеза, а также результатов лабораторно-инструментальных методов обследования, выполненных в т.ч. на амбулаторном этапе: рентгенологического, эндоскопического исследования с взятием биопсии, динамической МСКТ органов брюшной полости. При анализе результатов обследования особое внимание уделялось дифференциальной диагностике РЖ и доброкачественных поражений со сходными проявлениями при различных синдромах: «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка».

С целью объективной независимой оценки диагностических возможностей эндоскопического и лучевых методов было проведено сопоставление результатов диагностики с данными, полученными в процессе операции, а также с результатами гистологического исследования биопсийного и/или операционного материала. Для окончательного стадирования РЖ на основании данных гистологического исследования применяли международную классификацию по системе ТЫМ (1ЛСС 2002).

Динамическую МСКТ органов брюшной полости произвели 132 больным из общей выборки пациентов. Показанием к выполнению МСКТ органов брюшной полости служило выявление при эндоскопическом и/или рентгенологическом исследовании патологических изменений стенки желудка, требовавших дифференцировки между доброкачественными заболеваниями и злокачественным поражением.

Методика КТ-исследования. МСКТ выполняли на 320-срезовом томографе Toshiba с шириной детектора 16 см и возможностью объемного динамического сканирования, что позволило получать изображение всего желудка в динамическом режиме без перемещения стола. Исследования выполняли натощак (не менее 8 часов голодания), после употребления 1 литра теплой воды или раздувания полости желудка воздухом через назогастральный зонд или с помощью шипучей смеси, без применения дополнительных лекарственных средств для снижения перистальтики желудка. После выполнения нативной серии выбирали зону исследования протяженностью 16 см по оси Z, захватывающую весь желудок, и на фоне введения контрастного препарата (визипак 320 90 мл со скоростью 4,5 мл/сек с помощью автоматического инжектора) осуществляли серию из 9 сканирований через 3 сек (с 20 по 44 сек), затем 6 серий через 5 сек со следующими параметрами: толщина среза 0,5 мм, питч=0, 100 кВ. Затем выполняли регистрацию отсроченной венозной фазы всей брюшной полости и малого таза. Постобработка включала в себя построение мультипланарных реформации, динамических видеофайлов, а также применение методов трехмерной обработки данных (виртуальной гастроскопии, метод объемной визуализации).

Методика расчета перфузионных параметров. В нашем исследовании параметры перфузии рассчитывали по методу максимального градиента (maximum slope method). Параметры кровотока определялись по изменению концентрации вводимого в ходе исследования контрастного препарата. Концентрацию KB в ткани можно оценить по данным КТ путем измерения

рентгеновской плотности ткани. При этом по мере прохождения контрастного препарата строится график зависимости плотности (или концентрации KB) от времени (time-density curve, TDC). Для подсчета перфузии необходимо определить TDC для интересующей ткани или органа, а также артериальную и венозную TDCs, площадь под которыми будет отражать количество KB, поступившего в объем ткани, и количество элиминированного КВ.

Метод максимального градиента был разработан для упрощения производимых расчетов. Сокращая время измерения до момента начала элиминации KB из ткани, можно избежать необходимости учета венозной функции. В этом случае перфузию рассчитывают как максимальный градиент изменения концентрации KB в ткани деленный на пик накопления KB в артерии - (1).

£_ ¿KOjUx

С применением вышеописанного метода были рассчитаны следующие параметры: перфузия (единицы измерения мл мин"1 мл"1, т.е. скорость кровотока в миллилитрах в минуту через единицу объема ткани), время до достижения пика (в секундах), а также максимальное накопление KB стенкой желудка на уровне поражения (единицы Хаунсфилда). Данные параметры были рассчитаны у 35 больных РЖ и 14 пациентов с доброкачественными заболеваниями желудка из двух основных групп исследования. В дальнейшем значения параметров перфузии сравнивали с результатами других методов обследования, а также оценивали их влияние на точность дифференциальной диагностики РЖ и доброкачественных заболеваний желудка в ходе КТ-исследования.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Особенности клинических данных.

Длительность анамнеза в группе пациентов с доброкачественными заболеваниями желудка достоверно превосходила аналогичный показатель в группе больных РЖ. Язвенный анамнез зафиксирован у 14 (14%) пациентов из числа больных РЖ и у 11 (28%) больных в группе доброкачественных заболеваний. Изменение характера болевого синдрома, исчезновение сезонности течения заболевания, присоединение похудания и астенических проявлений были характерными для больных РЖ с указанием на язвенную болезнь желудка в анамнезе, и зафиксированы во всех 3 случаях малигнизированной язвы желудка.

Симптомы дисфагии и нарушения эвакуаторной функции желудка являлись характерными для соответствующей локализации поражения при РЖ и язвенной болезни желудка. Однако эти симптомы были зафиксированы на поздних стадиях РЖ. При указании в анамнезе на многолетнее течение язвенной болезни желудка с характерными сезонными обострениями заболевания развитие симптомов нарушения эвакуации позволяет предположить доброкачественный характер поражения.

Проявления астенического синдрома и снижение веса достоверно чаще встречались в группе больных РЖ, чем в группе доброкачественных заболеваний (отношение шансов (ОШ)=5,15 при выявлении снижения веса и ОШ=5,8 при выявлении астении). Однако при сравнении частоты встречаемости этих симптомов в рамках интересующих нас синдромов различия не были достоверными.

Таким образом, анализ клинической картины и данных анамнеза являлись необходимым этапом диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний желудка, позволявшим предположить локализацию и характер поражения.

Результаты предоперационной дифференциальной диагностики заболевании желудка.

1. Дифференциальная диагностика опухолей желудка с экзофитным характером роста. В случае опухолей с экзофитным характером роста (7 случаев РЖ и 16 случаев полипов желудка) эндоскопический метод продемонстрировал высокие показатели диагностической точности (91%) даже без учета результатов гистологического исследования. Рентгенологический метод оказался несостоятелен в проведении дифференциальной диагностики опухолей желудка с экзофитным характером роста (точность составила 50%) за счет большого количества ложноотрицательных результатов. Диагностическая точность МСКТ оказалась сравнима с показателями эндоскопии (87%).

Дифференциальная диагностика опухолей желудка с экзофитным ростом при МСКТ основывалась на анализе аксиальных срезов, а также мультипланарных реформации. При этом полипы желудка выявлялись как ограниченные образования, исходящие из слизистой оболочки стенки желудка, интенсивно и равномерно накапливающие контрастный препарат в артериальную и венозную фазы исследования, преимущественно слизистой, для которых не характерно наличие утолщения стенки желудка в основании. При построении динамических видеофайлов не отмечалось нарушения перистальтики в зоне расположения опухоли.

РЖ с экзофитным характером роста, напротив, характеризовался утолщением стенки в зоне расположения опухоли с изменением соотношения слоев, нарушением перистальтики, диффузно-неравномерным умеренным накоплением контрастного препарата, наличием регионарной лимфаденопатии, а на поздних стадиях и отдаленных метастазов. Использование данных дифференциально-диагностических критериев все же не позволило во всех случаях установить правильный диагноз.

При построении виртуальной гастроскопии во всех случаях было получено изображение первичного очага, идентичное получаемому при видеоэндоскопии, однако анализ виртуального изображения также не позволил провести дифференциальную диагностику.

С целью повышения показателя точности дифференциальной диагностики в этой группе больных был произведен расчет показателей перфузии во всех случаях рака желудка (п=7) и у 10 пациентов с полипами желудка (табл. 1).

Таблица 1

Значения параметров перфузии при новообразованиях желудка с экзофитным характером роста различной этиологии

Показатели Рак желудка (п=7) Полипы желудка (п=10) Значение р

Перфузия, мл мин"1 мл"1 2,23 (0,9-3,2) 0,94(0,6-1,7) 0,028

Время до достижения пика, сек 30,0 (12-30) 30 (27-43) 0,202

Пик накопления, Ни 98 (70-120) 112,5 (41-173) 0,188

Примечание: значения параметров указаны как медиана (разброс). Для сравнения выборок использовался критерий Манна-Уитни.

Из данных табл. 1 следует, что показатель скорости кровотока в опухолевой ткани статистически достоверно превосходил по значению аналогичный показатель в группе доброкачественных полипов желудка. Проведение 1ЮС-анализа позволило определить пороговое значение показателя перфузии: 1,97 мл-мин"1,мл"1 (площадь под 1ЮС-кривой 0,875+/-0,121, р=0,028). С использованием данного порогового значения показателя перфузии точность дифференциальной диагностики РЖ и полипов желудка составила 94% (1 ложноотрицательный результат).

2. Дифференциальная диагностика при синдроме «изъязвление желудка». Результатом дифференциальной диагностики изъязвлений желудка (76 случаев язвенных форм РЖ и 6 случаев доброкачественной язвы желудка неосложненного течения) в ходе эндоскопического исследования явилось 78%

случаев правильной визуальной оценки характера язвы и 27% несовпадений собственно эндоскопического и гистологического заключений. Ложноотрицательные результаты предоперационной биопсии были зафиксированы в 11% случаев, в т.ч. при многократных эндоскопических исследованиях и заборе материала. В 7 случаях (9%) было установлено, что при эндоскопических исследованиях, выполненных в течение 1-2 лет, предшествовавших установлению диагноза РЖ, выявляли изъязвление желудка той же локализации. При этом в 5 случаях результат гистологического исследования биопсийного материала был отрицательным, в 2 - забор материала для морфологического исследования не осуществлялся. На фоне консервативного лечения было отмечено полное заживление язвенного дефекта.

Результаты рентгенологического метода исследования характеризовались низкими показателями специфичности (40%) дифференциальной диагностики изъязвлений желудка и большим количеством ложноотрицательных результатов, что можно объяснить отсутствием абсолютных рентгенологических критериев доброкачественной и злокачественной язвы желудка.

Динамическая МСКТ органов брюшной полости продемонстрировала высокие показатели чувствительности (97%) при дифференциальной диагностике изъязвлений желудка, однако количество ложноположительных результатов превышало аналогичные показатели для других методов исследования (специфичность 20%). Последнее объясняется значительным утолщением стенки желудка на уровне поражения при длительно существующих хронических язвах желудка, окруженных воспалительным валом, и нарушением перистальтики в этой зоне, что аналогично изменениям, выявляемым при язвенных формах РЖ.

Виртуальное изображение в случае изъязвлений желудка позволяло оценивать изменения слизистой в зоне язвенного дефекта (конвергенцию,

обрыв складок слизистой, наличие бугристого вала на границе язвенного дефекта), однако анализ виртуальной гастроскопии не давал возможности постановки правильного диагноза.

С целью повышения точности дифференциальной диагностики язвенных форм РЖ и доброкачественной язвы желудка были проанализированы результаты ПКТ 30 пациентов: 5 случаев РЖ II типа по R.Borrmann, 21 случай РЖ III типа по R.Borrmann и 4 случая язвенной болезни желудка хронического течения. У всех пациентов диагноз злокачественного или доброкачественного поражения желудка подтвержден результатами послеоперационного гистологического исследования. Результаты ПКТ у данной группы пациентов представлены в табл. 2.

Таблица 2.

Значения параметров перфузии при изъязвлениях желудка различной этиологии

Показатели Рак желудка (п=26) Язвенная болезнь желудка (п=4) Значение р

Перфузия, мл мин"1 мл"1 0,92 (0,4-2,3) 0,77 (0,6-0,96) 0,329

Время до достижения пика, сек 30,0 (9-59) 38,5 (18-47) 0,538

Пик накопления, Ни 104 (61,5-153) 67 (48-74) 0,003

Примечание: значения параметров указаны как медиана (разброс). Для сравнения выборок использовался критерий Манна-Уитни.

Из данных, приведенных в табл. 2, следует, что показатель перфузии характеризовался более высокими значениями в группе РЖ. Этот факт закономерен, поскольку неоангиогенез в опухолевой ткани приводит к усилению васкуляризации зоны поражения, и, следовательно - к увеличению скорости кровотока. Однако различия не достигали статистической

достоверности, возможно за счет малого количества наблюдений в группе сравнения. В то же время нами были отмечены значительные различия в характере накопления КВ в области поражения. В зоне расположения опухоли накопление контрастного препарата происходило гораздо активнее, по сравнению с зоной локализации хронической язвы желудка.

Проведение ЯОС-анализа позволило определить пороговое значение параметра пика накопления: наилучшие показатели чувствительности и специфичности получены при значении 76,5 Ни (чувствительность 92,3%, специфичность 100%). Площадь под ЯОС-кривой 0,962+/- 0,34, р=0,003. Принимая во внимание это пороговое значение, диагноз мог быть правильно установлен в ходе МСКТ в 93% случаев (28/30). В двух случаях РЖ был получен ложноотрицательный результат. Таким образом, подсчет перфузионных параметров при дифференциальной диагностике изъязвлений желудка позволяет значительно улучшить показатель специфичности метода с 20% при МСКТ без учета характера накопления КВ до 100% при учете данного параметра.

3. РЖ с ннфильтративным характером роста и подслизиетые новообразования желудка. Для оценки результатов предоперационной диагностики РЖ с ннфильтративным характером роста (IV тип по II. Воггтапп) была сформирована группа пациентов, состоящая из 14 больных РЖ и 5 пациентов, у которых диагноз РЖ (диффузно-инфильтративной формы) не подтвердился. У этих пациентов был установлен диагноз «хронический гастрит».

При инфильтративном характере роста опухоли точность эндоскопического метода составила 82%, при этом количество ложноотрицательных результатов предоперационной биопсии составило 18%. При подслизистых новообразованиях стенки желудка эндоскопический метод давал возможность оценить локализацию, размеры опухоли, наличие изменений слизистой над опухолью, однако не позволял проводить

дифференциальную диагностику между различными вариантами подслизистых новообразований. Рентгенологический метод характеризовался в целом высокими показателями чувствительности и диагностической точности, но низкими значениями специфичности (50%).

Диагностическая точность МСКТ оказалась абсолютной. При дифференциальной диагностике РЖ с инфильтративным характером роста и воспалительных изменений слизистой при гастрите большое значение имела оценка аксиальных срезов и мультипланарных реформации. Динамическая МСКТ позволяла получить данные для оценки горизонтального распространения опухоли в стенке желудка, при этом нередко границы инфильтрации превосходили предполагаемые при эндоскопическом исследовании, что было подтверждено в ходе интраоперационной ревизии и гистологического исследования удаленного препарата. Отметим, что выполнение неинвазивного исследования имело большое значение в случае кардиоэзофагеального и фундального рака в связи с ограниченными возможностями эндоскопии.

В случае подслизистых новообразований стенки желудка проведение МСКТ органов брюшной полости во всех случаях позволило провести дифференциальную диагностику между подслизистыми новообразованиями и экстраорганной компрессией. Несмотря на невозможность точной оценки слоя, из которого происходит опухоль, выполнение КТ-исследования позволяло получить важную информацию о локализации, характере роста и распространении опухоли, наличии регионарного и отдаленного метастазирования. Особенно актуальными эти данные представляются при выявлении опухоли большого размера с экзогастральным ростом, когда оценить ее происхождение весьма затруднительно.

4. Дифференциальная диагностика при синдроме «стеноз выходного отдела желудка». При стенозе выходного отдела желудка во всех случаях в ходе эндоскопического исследования дифференциальная диагностика

доброкачественных и злокачественных поражений на основании визуальной оценки имеющихся изменений была проведена правильно. Абсолютная точность эндоскопического метода в данной группе больных объяснялась развитием стеноза при опухолевом поражении желудка на поздних стадиях (у всех больных РЖ диагностированы ТЗ и Т4 стадии заболевания), когда проведение дифференциальной диагностики на основании визуальных данных при соответствующей подготовке больного не представляет трудностей.

Рентгенологический метод являлся основным диагностическим методом, позволившим установить диагноз стеноза выходного отдела желудка. Динамическая МСКТ органов брюшной полости выполнена только больным РЖ, в группе больных с доброкачественными язвами исследование не выполнялось в связи с отсутствием необходимости проведения дифференциальной диагностики с опухолевым поражением стенки желудка. Стеноз выходного отдела желудка диагностирован при МСКТ в 2 из 12 случаев РЖ (17%) на основании наличия выраженного сужения просвета желудка на уровне антрального и пилорического отделов с почти полной ликвидацией просвета желудка. При этом во всех случаях была правильно установлена локализация опухоли.

TNM-cтaдIIpoвaIIиe и показатели перфузии в группе больных РЖ.

1. Т^1-стадирование. Поскольку МСКТ позволяет получить информацию не только относительно локализации, формы роста, размеров опухоли, но и оценить глубину инвазии, а также регионарное и отдаленное метастазирование, нами были оценены диагностические возможности метода в проведении "ШМ-стадирования РЖ (табл. 3).

Динамическая МСКТ является высокоинформативным методом выявления РЖ (РЖ диагностирован в 97% случаев). Отметим, что построение мультипланарных реформации и при возможности динамических видеофайлов (4Б-ре конструкции) является обязательным условием успешной диагностики

РЖ. Поскольку ранние стадии заболевания не всегда сопровождаются значимым утолщением стенки желудка в зоне поражения, регистрируемым на аксиальных срезах, построение мультипланарных реформаций и особенно динамических видеофайлов значительно повышает эффективность метода в первичной диагностике и стадировании опухолей желудка. В нашем исследовании из 9 случаев раннего РЖ при МСКТ обнаружены 7 поражений, в т.ч. 3 - после построения мультипланарных реформаций и динамических видеофайлов.

Таблица 3

Результаты Т-стадирования рака желудка (оценки стадии Т) по данным динамической МСКТ и послеоперационного гистологического исследования.

Гистологическое Компьютерная томография

исследование

Т1 Т2 ТЗ Т4

рТ1 4(2)* 2 1

рТ2 10(1)* 7

рТЗ 7 24 1

рТ4 6 22

84* пациента

представлены результаты обследования 84 пациентов из 87 оперированных, в 3 случаях рака

желудка выявить поражение при МСКТ не удалось.

В целом, точность МСКТ в определении глубины опухолевой инвазии составила 69%. В 11 случаях стадия была переоценена. Ошибки были чаще всего обусловлены выраженными воспалительными изменениями стенки в зоне расположения опухоли. Так, в случае ошибочной диагностики при МСКТ глубины инвазии ТЗ вместо Т1 у пациента наблюдалась длительно существовавшая язва желудка с малигнизацией, при этом дно язвенного дефекта достигало мышечной оболочки стенки желудка, однако опухолевая

инфильтрация наблюдалась в крае язвы и ограничивалась слизистой оболочкой, в связи с чем диагностирована глубина инвазии Т1.

Наибольшее количество ошибок было получено при дифференциации Т2 и ТЗ стадий РЖ. В 7 случаях недооценка стадии при МСКТ была связана с наличием «микроинвазии» серозной оболочки стенки желудка по данным послеоперационного гистологического исследования, при этом на МСКТ в этих случаях отмечались сохранность четкости наружного контура стенки и отсутствие лилейного уплотнения парагастральной клетчатки. В 7 случаях, напротив, по КТ-критериям была установлена стадия ТЗ, в то время как при морфологическом исследовании глубина инвазии расценена как Т2. В 1 случае переоценка стадии (Т4) была связана с кахексией и отсутствием парапанкреатической клетчатки, что ошибочно было расценено как распространение опухолевого процесса на поджелудочную железу. В 6 случаях, напротив, при МСКТ не диагностировано распространение опухоли на соседние органы и структуры, что было выявлено в ходе интраоперационной ревизии.

По нашему мнению, результаты динамической МСКТ могут быть определяющими в выборе тактики лечения и объема оперативного вмешательства. Результаты динамической МСКТ повлияли на изменение тактики в сторону увеличения предполагаемого объема оперативного вмешательства у 10 (10%) больных.

Абсолютных КТ-критериев наличия регионарного метастазирования при РЖ до настоящего времени не разработано. Однако увеличение размеров лимфатических узлов более 8 мм, наличие их конгломератов и контрастного усиления позволяет с большой долей вероятности заподозрить их метастатическое поражение.

Основными критериями метастатического поражения лимфатических узлов являются, по нашим данным, не только их размеры и количество

(наличие конгломерата лимфатических узлов), но и характер накопления контрастного препарата пораженными лимфоузлами. В зависимости от принятого за норму размера лимфатического узла чувствительность и специфичность метода будет подвержена значительным колебаниям в ту или иную сторону. В нашем исследовании наибольшая чувствительность и специфичность отмечена при размерах лимфоузлов более 12мм, количестве их более 4 и при обнаружении контрастного усиления лимфоузлов идентичного первичной опухоли. Точность метода в определении регионарного метастазирования составила 79%.

Хорошо известно, что КТ является высокоинформативным методом выявления метастатического поражения печени. КТ позволяет более точно определить расположение метастазов по отношению к сосудистым и протоковым структурам печени, что имеет большое значение в случае планирования циторедуктивной операции с резекцией печени, радиочастотной или УЗ-абляцией метастатического узла.

Динамическая МСКТ является высокоинформативным методом диагностики как глубины инвазии опухоли, так и наличия регионарного и отдаленного метастазирования, оказывая влияние на выбор тактики хирургического лечения. У 11 больных в нашем исследовании удалось избежать проведения эксплоративной лапаротомии в связи со значительной распространенностью процесса по данным МСКТ. В целом, в 21 (21%) случае результаты МСКТ повлияли на тактику ведения больных.

2. Параметры перфузии при РЖ. В группе больных РЖ (35 человек) не было выявлено статистически достоверных различий показателей перфузии в зависимости от локализации, размеров опухоли, а также ее макроскопических характеристик. Однако отмечена отчетливая тенденция повышения показателя перфузии в группе пациентов с экзофитным характером роста опухоли желудка по сравнению с другими типами роста (перфузия 2,2 мл мин"'-мл"', р=0,059).

Далее были проанализированы показатели перфузии в зависимости от глубины опухолевой инвазии, наличия регионарного и отдаленного метастазирования (в т.ч. канцероматоза), а также гистологического варианта строения опухоли. В 24 случаях диагностированы различные варианты аденокарциномы желудка, в остальных 11 - недифференцированный или перстневидно-клеточный рак (табл. 4).

Таблица 4

Значения показателя перфузии при различных характеристиках опухолевого процесса

_ Количество Перфузия,

Показатели Значение р

случаев

1. Глубина инвазии

Т1/Т2 13 1,32 (0,5-2,8)

ТЗ/Т4 22 1,1 (0,4-3,2)

0,301

2. Регионарные пив

Нет 18 0,92(0,6-3,2)

Есть 17 0,94 (0,4-2,3)

0,405

3. Отдаленные пНя

Нет 31 0,93(0,4-3,2)

Есть 4 0,98 (0,7-2,0)

0,822

4. Вариант строения Дифференцированный рак 24 1,15(0,8-3,2)

0,009

Недифференцированный рак 11 0,8 (0,4-2,7)

Примечание: значения показателя указаны как медиана (разброс). Для сравнения выборок использовался критерий Манна-Уитни.

Для недифференцированного рака были характерны более низкие показатели кровотока по сравнению с аденокарциномой различной степени

дифференцировки, что отражает диффузно-инфильтративный характер роста рака такого типа с преобладанием плотной соединительной ткани (стромы) в составе опухоли и сниженным количеством вновь образованных капилляров, что приводит к редукции объема кровотока и изменениям перфузии.

Недифференцированные варианты РЖ ассоциируются с неблагоприятным прогнозом и высоким риском обнаружения регионарного метастазирования. Показатели перфузии, являясь отражением неоангиогенеза в опухолевой ткани и демонстрируя зависимость от типа строения опухоли, могут быть использованы в качестве прогностических критериев выживаемости пациентов после оперативного лечения.

Выводы

1. Дифференциальная диагностика РЖ и доброкачественных заболеваний со сходными проявлениями в рамках синдромов: «экзофитная опухоль», «изъязвление желудка», «эндофитная опухоль стенки желудка», «стеноз выходного отдела желудка» чрезвычайно сложна и требует комплексного подхода. Среди всех клинических симптомов у больных РЖ чаще, чем у больных доброкачественными заболеваниями, встречаются похудание и астения. Однако в рамках обозначенных выше синдромов различия в частоте выявления недостоверны.

2. Использование только традиционных методов диагностики (эндоскопического и рентгенологического) в ходе предоперационного обследования характеризуется большим количеством ошибок (от 9% до 25%). Это обусловлено сложностью интерпретации, субъективностью врачебных оценок и трудностями дифференциальной диагностики РЖ и доброкачественных заболеваний желудка со сходными проявлениями.

3. Динамическая МСКТ органов брюшной полости является высокоинформативным методом выявления РЖ. Заболевание может быть диагностировано в 97% случаев. Точность метода в определении глубины опухолевой инвазии составила 69%, регионарного метастазирования - 79%, отдаленного метастазирования - 82%.

4. Динамическая МСКТ за счет многообразия получаемых данных -возможности выполнения виртуальной гастроскопии, объемной гастрографии, оценки нарушений перистальтики при построении динамических видеофайлов и состояния рядом расположенных органов в стандартных КТ-режимах - способна предоставить информацию, аналогичную получаемой при проведении традиционных диагностических тестов. Данный метод должен применяться для оценки первичного очага не только при РЖ, но и при доброкачественных заболеваниях желудка, особенно в случае необходимости проведения дифференциальной диагностики. Использование МСКТ в дифференциальной диагностике РЖ с инфильтративным характером роста и воспалительных доброкачественных заболеваний желудка характеризуется 100% точностью.

5. Расчет перфузионных параметров позволяет увеличить точность метода динамической МСКТ в дифференциальной диагностике опухолей желудка с экзофитным характером роста, а также изъязвлений желудка до 93-94%%, что подтверждает необходимость использования данного метода в сложных клинических случаях, когда данные традиционных методов обследования не позволяют однозначно судить о природе заболевания.

6. Данные, полученные при динамической МСКТ органов брюшной полости, позволяют определять тактику ведения больного: динамическое наблюдение или оперативное вмешательство, определять способ выполнения операции -хирургическим или эндоскопическим путем, уточнять объем планируемого вмешательства, необходимость и возможность проведения циторедуктивных, комбинированных или паллиативных вмешательств.

Практические рекомендации

1. При необходимости проведения дифференциальной диагностики между РЖ и доброкачественными заболеваниями со сходными проявлениями в случае неоднозначных данных эндоскопического и/или рентгенологического

методов в алгоритм обследования больного следует включать динамическую МСКТ органов брюшной полости в различных режимах.

2. Построение мультипланарных реформации и при возможности динамических видеофайлов (41>реконструкции) является обязательным условием успешной диагностики РЖ. Поскольку ранние стадии заболевания не всегда сопровождаются утолщением стенки желудка, оценка перистальтики на уровне поражения значительно повышает эффективность метода в первичной диагностике и стадировании опухоли желудка.

3. Динамическая МСКТ органов брюшной полости может быть использована для определения проксимальной и дистальной границ истинного распространения опухолевой инфильтрации в стенке желудка при диффузно-инфильтративной форме РЖ, поскольку полученные результаты предопределяют объем предполагаемого оперативного вмешательства (субтотальная резекция, гастрэктомия, резекция пищевода).

4. При проведении дифференциальной диагностики между первично-язвенной формой РЖ и доброкачественными язвами желудка хронического течения в ходе МСКТ не следует ориентироваться на такие признаки, как толщина стенки желудка и нарушение перистальтики на уровне поражения. В этом случае исследование может быть дополнено расчетом параметров перфузии (пик накопления КВ в стенке желудка), что значительно повышает диагностическую точность заключения.

5. В случае дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей желудка с экзофитным характером роста перфузионные характеристики (скорость кровотока - перфузия) могут быть использованы в качестве дополнительных критериев дифференциальной диагностики.

6. При подслизистых новообразованиях стенки желудка проведение динамической МСКТ позволяет получить важную информацию о локализации, характере роста и распространении опухоли, наличии регионарного и отдаленного метастазирования. Особенно актуальными эти

данные представляются при выявлении опухоли большого размера с экзогастральным ростом, когда сложно оценить ее происхождение.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гагарина Н.В., Левкин В.В., Огнева О.В., Крылов H.H. Динамическое сканирование для предоперационного стадирования рака желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии -2011. - Т. 21, №5, прил. №38. - С. 161.

2. Гагарина Н.В., Левкин В.В., Огнева О.В., Крылов H.H. Новая методика динамического сканирования для предоперационного стадирования рака желудка // Вестник хирургической гастроэнтерологии — 2011. - №3. — С. 110.

3. Черноусов А.Ф., Огнева О.В., Гагарина Н.В., Крылов H.H., Вычужанин Д.В. Сложности дифференциальной диагностики заболеваний желудка (изъязвление, стриктура, полип) // Врач - 2013. - №1. - С. 30-33.

4. Гагарина Н.В., Огнева О.В., Крылов Н.Н, Кашеваров С.Б. Дифференциальная диагностика изъязвлений желудка // Сборник материалов научно-практической конференции Актуальные вопросы истории и современного развития хирургической гастроэнтерологии, М., 18 февраля 2013г., С. 111113.

5. Черноусов А.Ф., Левкин В.В., Егоров A.B., Харнас С.С., Хоробрых Т.В., Гагарина Н.В., Горовая Н.С., Огнева О.В. Современные технологии в своевременном выявлении и дифференциальной диагностике рака желудка // Сеченовский вестник - 2013. - №2. - С. 10-20.

6. Гагарина Н.В., Черноусов А.Ф., Левкин В.В., Огнева О.В., Крылов H.H. Возможности динамической МСКТ в диагностике и определении стадии рака желудка//Медицинская визуализация-2013.-№3.-С. 101-111.

7. Гагарина Н.В., Огнева О.В., Крылов H.H. Возможности перфузионной компьютерной томографии в диагностике заболеваний желудка // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии - 2013. - Т. 23, №5, прил. №40. - С. 138.

8. Гагарина Н.В., Огнева О.В., Крылов H.H., Левкин В.В., Кашеваров С.Б. Возможности динамической МСКТ в дифференциальной диагностике заболеваний желудка // Диагностическая и интервенционная радиология - 2013. -Т.7, № 4. - С. 5-14.

Подписано в печать 23.10.2013 Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100экз. Заказ № 153 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-т, д.28 Тел. 8(495)782-88-39