Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Предикторы сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких в условиях Севера

На правах рукописи

ДОЛГОПОЛОВА ; Диана Анатольевна;

ПРЕДИКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА 1

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

и т 2015

Тюмень-2015

005557902

005557902

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры»

Научный доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

руководитель: госпитальной терапии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сургутский государственный университет Ханты-Мансийского автономного округа - Югры» Попова Марина Алексеевна

Официальные доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой оппоненты: госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и

спортивной медицины государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Томск Черногорюк Георгий Эдинович

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой внутренних болезней государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Киров Чичерина Елена Николаевна

Ведущая государственное бюджетное образовательное учреждение выс-

организация: шего профессионального образования «Уральский государст-

венный медицинский университет» (620219, город Екатеринбург, улица Репина, дом 3)

Защита диссертации состоится

Ж*

2015 г. в

на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, д.54).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте (www.tyumsma.ru) государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Т.Н. Василькова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В современном обществе хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является важнейшей медико-социальной проблемой (В. Lamprecht, 2011; В.В. Гное-вых, 2011; И.В. Лещенко, 2013; С.Н. Авдеев, 2012, 2014), а вопрос коморбидности ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в последние годы приобретает исключительную актуальность. Ведущей причиной летальности больных ХОБЛ является дыхательная недостаточность и ССЗ (М.Е. Стаценко, 2013). При ХОБЛ риск сердечно-сосудистой смертности повышен в 2-3 раза (Rabinovich, 2011), в северных регионах в 5-6 раз (М.А Попова, 2003, 2013).

ХОБЛ и ишемическая болезнь сердца (ИБС) рассматриваются в качестве взаимоотягощающих заболеваний (MA. Попова, 2003; P.C. Карпов и соавт., 2004), в патогенезе которых важное значение имеет состояние соединительной ткани и эндо-телиальная дисфункция (К. Shirai, 2011; ВА. Невзорова, 2012; Н.А. Кароли, 2013), оказывающие отрицательное влияние на контрактильность миокарда (С.Н. Авдеев, 2007). Приводимые в литературе данные об особенностях ремоделирования сердца при ХОБЛ и ее сочетании с ИБС разноречивы и дискутабельны (Е.Б. Клестер, 2009; Н.Ю. Григорьева, 2010; А.М. Сумин, 2012; А.А. Некрасов,2012).

Поиск методов предупреждения и лечения состояний с полиморбидным фоном является важнейшей медико-социальной задачей. Актуальной остается ранняя диагностика ИБС у больных ХОБЛ, которая затруднена из-за малой диагностической информативности рутинной электрокардиограммы (ЭКГ), схожести ряда симптомов (АГ. Чучалин, 2008; С.П. Григорьев, 2009; В.И. Бакшеев, 2010; З.Р. Айсанов, 2011). Признается актуальным поиск наиболее информативных маркеров риска развития ССЗ при ХОБЛ, выявление которых на ранних стадиях до развития сердечнососудистых катастроф следует относить к вопросам предиктивной диагностики. Существующие в литературе данные недостаточно четко описывают особенности формирования сердечно-сосудистой дисфункции при наличии сочетанной кардиореспи-раторной патологии, недостаточно освещают данные об отдаленных исходах у больных с ХОБЛ и о влиянии на них сердечно-сосудистых нарушений с учетом региональных особенностей кардиореспираторной патологии, что требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Цель исследования

Определить возможности прогнозирования и ранней диагностики ИБС у больных ХОБЛ, проживающих на Севере, на основе оценки коронарного риска (КР) и морфофункциональных показателей кардиореспираторной системы.

Задачи исследования

1. Определить КР у больных ХОБЛ, проживающих в условиях Севера, по шкале Systematic Coronaiy Risk Evaluation (SCORE) и оценить вероятность развития коронарных событий (инфаркт миокарда, хроническая ИБС, смерть от сердечнососудистых причин) при низком, умеренном, высоком и очень высоком риске по данным пятилетнего проспективного наблюдения.

2. Оценить распределение традиционных факторов риска ИБС у больных ХОБЛ, проживающих на Севере, при различном уровне КР с учетом гецдерньгх различий.

3. Изучить в северном регионе динамику эхокардиографических морфофункциональных показателей и параметров функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ в течение пятилетнего наблюдения.

4. Определить предикторы развития сердечно-сосудистых событий по пятилетней динамике ремоделирования сердца и изменений функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ, проживающих на Севере, с фатальными и нефатальными проявлениями ИБС.

5. Разработать практические рекомендации по снижению уровня КР у больных ХОБЛ.

Научная новизна

Впервые шкала SCORE использована для прогнозирования КР у больных ХОБЛ, проживающих в северном регионе. Впервые изучено распределение традиционных факторов КР, выделены кластеры дополнительных факторов и разработаны критерии выделения групп риска для проведения профилактики кардиоваскулярной патологии у больных ХОБЛ, проживающих на Севере, с учетом тендерных различий.

Доказано, что северный стаж у больных ХОБЛ в развитии коронарной патологии имеет большее значение для лиц женского пола. У мужчин наиболее значимыми предикторами кардиоваскулярных событий являются снижение резервного объема выдоха (РОВ) и увеличение конечного диастолического размера левого желудочка (КДРдж).

Практическое значение результатов исследования

Теоретические аспекты исследования дополняют имеющиеся сведения об особенностях развития коронарной патологии у больных ХОБЛ и могут быть использованы в клинической работе для прогнозирования коронарных катастроф и проведения профилактики сердечно-сосудистых событий.

Показана необходимость углубленного инструментального обследования в виде проведения эхокардиографического исследования у больных ХОБЛ, проживающих в условиях Севера, пересмотра и расширения стандартов ведения данной группы пациентов. Больным ХОБЛ показано проведение спирографии с целью ранней диагностики рестриктивных нарушений в виде снижения РОВ. Предложены конкретные рекомендации по прогнозированию и дифференцированному подходу к профилактике сердечно-сосудистой патологии у больных ХОБЛ с учетом тендерных различий.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Прогнозирование КР у больных ХОБЛ на основании шкалы SCORE повышает эффективность ранней диагностики ИБС. Большинство пациентов с ХОБЛ имеют очень высокий риск развития коронарных катастроф (71,7%). Среди модифицируемых факторов тяжесть КР у мужчин с ХОБЛ определяет статус курения, у женщин - гиперхолестеринемия и избыточная масса тела.

2. По мере прогрессирования ХОБЛ происходит увеличение размеров правых камер сердца и развитие гипертрофии левого желудочка. Менее выраженные изменения претерпевает дыхательная система, характеризующаяся снижением преимущественно объемных показателей.

3. Прогнозирование КР с учетом спирографических и эхокардиографических показателей позволяет выделить группы высокого и очень высокого риска для проведения своевременной профилактики сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ. В северном регионе при прогнозировании коронарных событий у больных ХОБЛ мужского пола в качестве дополнительных к шкале SCORE факторов необходимо учитывать РОВ и КДРдж, у женщин - стаж проживания на Севере.

4. Комплексное инструментальное обследование увеличивает частоту выявления ИБС у больных ХОБЛ, которая, зачастую, остается нераспознанной на этапе диспансерного наблюдения, что позволяет начать своевременную терапию ИБС.

Декларация личного участия автора заключается в отборе пациентов, их обследовании, наблюдении, обработке медицинской документации, участии в проведении эхокардиографического, спирографического исследований, оценки результатов полученных данных. Автором самостоятельно сформирована база данных для статистических исследований, группы больных, осуществлена статистическая обработка материалов, их интерпретация и анализ.

Апробация работы

Основные результаты исследований представлены и доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» (Барнаул, 2011); II Евразийском конгрессе и VI Национальном съезде кардиологов Республики Беларусь (Минск, Беларусь, 2011); XII Окружной конференции молодых ученых Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) - Югры «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2011); I, II Всероссийских научно-практических конференциях молодых ученых по профилактике и лечению ССЗ (Барнаул, 2012,2013); XIV конференции молодых ученых «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2012); III, V Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2012,2014); Научно-практической конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2012, 2013» (Барнаул, 2012; Москва, 2013); XXII, ХХШ Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2012; Казань, 2013); I Международной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» (Сургут, 2012); I Всероссийской конференции «Наука и инновации XXI века» (Сургут, 2012); Международной научно-практической конференции «Отечественная и мировая медицина в условиях современности» (Днепропетровск, Украина, 2013); I Всероссийской конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Современные решения актуальных научных проблем в медицине» (Нижний Новгород,

2013); Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии» (Томск, 2013); V Всероссийском съезде арит-мологов (Москва, 2013), VII Научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в медицине» (Toa, Индия, 2013), I Всероссийской научно-практической конференции «Здоровый образ жизни и охрана здоровья» (Сургут,

2014); 2-ом Международном образовательном форуме «Российские дни сердца» (Санкт-Петербург, 2014); Научно-практической конференции с международным участием «Профилактика 2014» (Москва, 2014). Апробация диссертационного исследования состоялась 11 июня 2014 года на заседании научного проблемного совета медицинского института ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» (протокол №9), 28 октября 2014 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации (протокол №4).

Внедрение в практику

Материалы исследования используются в клинической работе БУ ХМАО -Югры «Сургутская окружная клиническая больница» (628408, г. Сургут, ул. Энергетиков, 14), а также в учебном процессе студентов и в процессе последипломного образования врачей кардиологов, пульмонологов, терапевтов медицинского института ГБОУ ВПО «СурГУ ХМАО - Югры» (628412, г. Сургут, проспект Ленина, 1).

Публикации по теме диссертации

Опубликовано 33 печатных работы, 15 из них в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК (4 статьи, 11 тезисов).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 253 источников (145 - отечественных и 108 - иностранных). Текст диссертации иллюстрирован 11 рисунками и содержит 58 таблиц.

ХОКЛ (d—116)

женщины, n=2Ö мужчины, n=96

Коронарный риск по шкале SCORE, распределение факторов риска

Оценка частоты коронарных событий за пятилетний период

Углубленное инструментальное обследование (определение динамики эхокардиографических показателей и параметров функции внешнего дыхания), выявление предикторов развития ИБС у больных ХОБЛ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Организация и протокол исследования

Работа одобрена этической комиссией ГБОУ ВПО «СурГУ ХМАО - Югры», выполнена на кафедре госпитальной терапии медицинского института ГБОУ ВПО «СурГУ ХМАО - Югры», на базе БУ ХМАО - Югры «Сургутская окружная клиническая больница» в 2008-2012 гг. Диссертационное исследование - пятилетнее проспективное наблюдение когорты больных ХОБЛ. Дизайн исследования включал 3 этапа (рис. 1).

Критерии включения: наличие документированной ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007, 2011). Критерии исключения: ИБС, сопутствующие иные заболевания органов дыхания, онкологические и гематологические заболевания, терминальная почечная и печеночная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность Ш-IV функционального класса, сахарный диабет 1 и 2 типа.

■ Изучение распространенности ХОБЛ и частоты встречаемости ИБС у больных ХОБЛ в г.Сургуте (п=5130)

• Оценка коронарного риска по шкале SCORE у больных ХОБЛ (п=976)

► Оценка распределения традиционных факторов риска ИБС (возраст, пол, артериальная птертензия, избыточная масса тела, гиперхолестеринемия, статус курения) у больных ХОБЛ при различном уровне коронарного риска (п=976)

• Оценка частоты коронарных событий (инфаркт миокарда, хронические формы ИБС, смерть от сердечно-сосудистых причин) за пятилетний период при различном коронарном риске у больных ХОБЛ (п=976)

• Определение пятилетней динамики эхокардиографических морфофункциональных показателей и параметров функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ (ц=182): изолированная ХОБЛ (п=116) и ХОБЛ, ассоциированная с ИБС, зарегистрированной за время исследования (п=66)__

• Выявление на основе сравнительного анализа полученных данных предикторов развития ИБС у больных ХОБЛ

■ Разработка практических рекомендаций по снижению уровня коронарного риска у больных ХОБЛ

К

Рис. 1. Объект и дизайн исследования 6

Обобщенная характеристика больных

За пятилетний период наблюдения обследовано 5130 пациентов, из которых ХОБЛ была зарегистрирована у каждого пятого больного (п=1128, 22%, 95% ДИ 20,923,1) (табл.1). В начале исследования каждый седьмой больной ХОБЛ имел верифицированный диагноз ИБС (п=152, 13,4%, 95% ДИ 11,5-15,6). В большинстве наблюдений диагноз ХОБЛ был выставлен среди мужчин (п=820, 84%, 95% ДИ 81,6-86,3%), (средний возраст 60,7±0,3 лет), в каждом шестом случае ХОБЛ была зарегистрирована у женщин (п=156,16%, 95% ДИ 13,7-18,4%), (средний возраст 61,1±0,9 лет).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных ХОБЛ и ИБС на Севере

Показатели ХОБЛ ИБС+ХОБЛ (ИБС выставлена до исследования) Р х1

п=976 п=152

Мужчины 820 128 р=0,963 ¿=0,002

Женщины 156 24 р=0,948 хМ),004

средний возраст, лет 60,7±0,4 68,2±0,8 р<0,001

длительность ХОБЛ, лет 8,6±0,2 11,9±0,7 р<0,001

длительность ИБС, лет - 11,36±0,7

«северный» стаж, лет 29,9±0,5 31,7±1,4 р„0,195

Примечание: достоверность различий по критерию х2.

Группы наблюдения, у которых было проведено динамическое инструментальное обследование с целью выявления предикторов коронарных событий, составили 182 из 976 больных ХОБЛ: 116 больных изолированной ХОБЛ и 66 - с зарегистрированной за время наблюдения ИБС (табл.2).

Таблица 2

Клиническая характеристика групп больных с углубленным обследованием

Показатели ХОБЛ ИБС+ХОБЛ р х2

п=116 п=66

Мужчины 96 60 р=0,761 х2-0,092

Женщины 20 6 р«0,271 ^.1,214

средний возраст, лет 60,7±1,0 64,0±1,2 р=0,040

длительность ХОБЛ, лет 8,8±0,6 8,6±1,4 р=0,857

«северный» стаж, лет 30,9±1,5 33,8±3,9 р„0,407

Примечание: достоверность различий по критерию

Средний возраст женщин среди больных ХОБЛ - 55,4±2,8 лет, мужчин -61,8±1,0 лет (р=0,140). В группе больных ХОБЛ, у которых развилась ИБС, соотношение мужчин и женщин составило 10:1, средний возраст мужчин - 64,0±1,2 года, женщин - 75,0±0,9 лет (р=0,005).

Всем больным ХОБЛ проводилась терапия в соответствии с рекомендациями GOLD (2007, 2011). При выявлении ИБС пациентам назначалась медикаментозная терапия с учётом рекомендаций ВНОК (2006, 2007, 2008, 2011), а коррекция артериальной гипертензии (АГ) проводилась согласно рекомендациям ВНОК (2010), учитывая сопутствующую патологию и индивидуальную переносимость лекарственных средств.

Методы исследования

При проведении диссертационной работы использовали:

1. Клинические методы исследования (метод опроса, измерение индекса массы тела (ИМТ), артериального давления (АД)).

2. Лабораторные методы исследования (общий и биохимический анализы крови (фибриноген, уровень общего холестерина, глюкоза, общий билирубин, креа-тинин, мочевина, электролиты крови, протеинограмма)). Содержание изучаемых показателей в крови определялось с помощью ферментативных методов на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 20/201» (Finland) с использованием реактивов фирмы Roche.

3. Инструментальные методы исследования (электрокардиографическое исследование проводили на 12-канальных аппаратах фирмы «Hewlett Packard» Rage Writer (USA); эхокардиографические показатели исследовали с помощью ультразвуковой системы «Vivid 7 Pro» (USA) в М-, В- и допплеровском режимах с использованием ультразвуковых датчиков с частотой 3,5 мГц; показатели функции внешнего дыхания определяли с использованием программ спирометрии и бронхопровокаци-онной пробы комплекса «Jager Master Lab» (Германия); рентгенография органов грудной клетки выполнялась в прямой проекции на аппарате «Siemens Multix Pro» (Германия). При необходимости проводили компьютерную томографию органов грудной клетки на томографе фирмы «Siemens» (Германия).

4. Статистические методы исследования включали пакет электронных таблиц Microsoft EXCEL, пакеты программ «Statictica 8.0», «Biostat 4.03» и «IBM SPSS Statistics 22». Для оценки межгрупповых различий использовался ранговый однофак-торный анализ Крускала-Уоллиса (Н), а также критерий Манна-Уитни (U) и t критерий Стьюдента. При анализе таблиц сопряженности использовали критерий Пирсона, z-критерий. Для оценки динамики показателей использовался парный метод анализа по Вилкоксону (W). Анализ взаимосвязей переменных проводился методом линейного корреляционного анализа Пирсона (г) и ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверными считали различия при р<0,05. Вычисляли 95% доверительный интервал (95% CI). Вклад факторов в KP определяли с помощью многофакторного анализа: кластерного анализа методами построения деревьев классификации и К-сред-них, факторного анализа методом главных компонент. При прогнозировании сердечно-сосудистых событий был использован пошаговый дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Коронарный риск у больных ХОБЛ на Севере

В когорте больных ХОБЛ (п=976) очень высокий KP был выявлен у большинства пациентов (п=700, 71,7%). У каждого шестого больного был зарегистрирован высокий коронарный риск (п=172, 17,6%), в каждом десятом случае -умеренный коронарный риск (п=104, 10,7%).

Распределение традиционных факторов коронарного риска при ХОБЛ у мужчин и женщин на Севере

В когорте больных ХОБЛ соотношение мужчин и женщин составило 5:1 (табл. 3). Обнаружено, что больные ХОБЛ с очень высоким коронарным риском чаще встречаются среди мужчин (75,6%, п=620), регистрируясь только у каждой второй женщины (51,2%, п=80). Умеренный коронарный риск, напротив, преобладал у женщин, и был определен у каждой третьей пациентки (30,8%, п=48) и у 6,8% мужчин (п=56).

Коронарный риск по шкале SCORE у больных ХОБЛ на Севере

Коронарный риск Больные ХОБЛ Больные ХОБЛ мужчины Больные ХОБЛ женщины Р х2

п=976 п=820 п=156

1 2 3

абс. (%) абс. (%) абс. (%)

низкий 0 (0) 0 (0) 0 (0)

умеренный 104 (10,7) 56 (6,8) 48 (30,8) р,.г=0,012 Рм<0,001 р2.3<0,001 X2,.>6,323 Xi .з=30,447 ?2.з-53,886

высокий 172 (17,6) 144 (17,6) 28 (18) Р,-2=0,974 Pi-3=0,977 р2.3=0,988 ti-i-om X2,-з.0,001 Х2:-з=0,000

очень высокий 700 (71,7) 620 (75,6) 80 (51,2) Р 1-2=0,490 р,.,=0,026 р2.,=0,010 3^1-2-0,476 Х21-З=4,981 XVJ-6,619

Примечание: р - достоверность различий показателей между группой больных ХОБЛ (1) и группами больных мужского (2) и женского пола (3) определена по критерию х2.

Среди пациентов с ХОБЛ мужского пола (п=820) 41,6% составили лица среднего возраста - от 45 до 59 лет (п=340,); 11,2% - молодой возраст (п=92); 21,4% - от 60 до 74 лет (п=176) и 25,8% - 75 лет и старше (п=212). Возрастные категории женщин с ХОБЛ были сопоставимы с группой мужчин: 35,8% - средний возраст (п=56) (г=0,532, р=0,440); 12,8% - возраст до 45 лет (п=20) (г=1,138, р=0,708); 20,6%- от 60 до 74 лег (п=32) (г=0,881, р=0,912); 30,8%- старше 75 лет (п=48) (г=0,649, р=0,388) (табл.4).

Курение, несмотря на наличие бронхообструктивного синдрома, было зарегистрировано у каждой второй женщины с ХОБЛ (п=64, 41,0%) и у 84,4% мужчин (п=512) (р=0,010). Мужчины-курильщики в большинстве случаев имели высокий и очень высокий КР, а курящие женщины в равной степени имели все степени тяжести КР. Стаж курения среди женщин был меньше, чем среди мужчин: 25,5±1,2 лет и 38,9±0,8 лет (р<0,001).

Среднее значение уровня общего холестерина у мужчин соответствовало нормальным значениям - 4,9±0,1 ммоль/л, у женщин было сопоставимо с погранично высокой гиперхолестеринемией, составив 5,1±0,1 ммоль/л. У 42,6% (п=416) больных ХОБЛ уровень общего холестерина соответствовал нормальным значениям: у каждой третьей женщины (п=52, 33,3%) и у каждого второго мужчины (п=364, 44,4%). Наличие погранично высокой гиперхолестеринемии было отмечено у 42,2% (п=412) пациентов, страдающих ХОБЛ: 40,9% мужчин (п=336) и 48,8% женщин (п=76). Высокая (умеренная) гиперхолестеринемия была зарегистрирована в общей группе в 13,9% (п=136), при этом у 13,2% мужчин (п=108) и 17,9% женщин (п=28). Выраженная (тяжелая) гиперхолестеринемия была обнаружена только у 1,5% мужчин (п=12).

Коронарный риск у больных ХОБЛ мужского и женского пола _в различных возрастных группах__

Пол умеренный высокий очень высокий Р х2

возраст, лет п абс.(%) абс.(%) абс.(%)

1 2 3

мужчины 820 56(6,8) 144 (17,6) 620 (75,6) р,.2<0,001 Рьз<0,001 Р2-3<0,001 Х21.2-33,714 3?1-З-52,444 5?„Л09,276

до 44 92 40 (43,5) 52 (56,5) 0 (0) р,.2=0,371 Р1_з<0,001 Ры<0,001 Х21-2-0,800 Х21-з-31,905 Х22-з-40,535

45-59 340 16 (4,7) 92 (27,1) 232 (68,2) р,.2<0,001 р,-з<0,001 Р2-з<0,001 Х21-2-45,175 Х2,.з-143.913 Х22-з-40,908

60-74 176 0 (0) 0 (0) 176 (100,0) Р1.2<0,001 Р1.з<0,001 р2.3<0,001 Х2,.2Л29,760 X21-3-129,760 Х22-з»129,760

75 и выше 212 0 (0) 0 (0) 212 (100,0) р,.2<0,001 Р1.з<0,001 р2.з<0,001 X2,.2-156,758 X2,-3-156,758 Х22-з-156,758

женщины 156 48 (30,8) 28 (18,0) 80 (51,2) р,.2,0,053 р,.з-0,022 Р2-з<0,001 ГыЛаП Х22-з-17,923

до 44 20 20 (100,0) 0 (0) 0 (0) Р1.2<0,001 Р1.3<0,001 р2.3<0,001 Х\.2>12,634 X2,.з-12,634 Х22-з»12,634

45-59 56 28 (50,0) 16 (28,6) 12 (21,4) Р,.2-0,174 р,.з.0,046 р2.3=0,642 Х2.-2-1,847 Х21-З-3»994 ЗС'м-ОЛб

60-74 32 0 (0) 12 (37,5) 20 (62,5) р,.>0,004 р,.3<0,001 р2.3=0,346 X2,.з-14,103 Х22-з-0,886

75 и выше 48 0 (0) 0 (0) 48 (100,0) р,.2<0,001 р,.3<0,001 р2_з<0,001 X2,.2=33,785 Дз-33,785 Х22-з^З,785

Примечание: достоверность различий распределения КР между соответствующими возрастными группами мужчин и женщин с ХОБЛ определена по критерию х2

У женщин была зарегистрирована тенденция повышения уровня общего холестерина с увеличением степени КР (табл. 5).

В когорте больных ХОБЛ (п=976) в 51,2% случаев отмечено повышение АД, соответствующее АГ (п=500). Группы мужчин и женщин с нормальным уровнем АД были сопоставимы - 49,7% мужчин (п=408) и 43,5% женщин (п=68) (г= 1,287, р=0,198). Группы больных ХОБЛ мужского и женского пола с различными степенями

АГ были также сопоставимы. Распределение больных ХОБЛ с различной степенью АГ по уровням КР представлено в таблице 6.

Таблица 5

Содержание общего холестерина при различных уровнях коронарного риска _у больных ХОБЛ мужского н женского пола на Севере (М±т)_

Коронарный риск пол холестерин, ммоль /л Р

умеренный мужчины (п=56) 4,50±0,17 р<0,001

женщины (п=48) 5,31±0,12

высокий мужчины (п=144) 4,65±0,09 р=0,965

женщины (п=28) 4,64±0,22

очень высокий мужчины (п=620) 5,04±0,05 р=0,187

женщины (п=80) 5,70±0,10

Примечание: р - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ мужского и женского пола в группах с различным уровнем КР.

Таблица 6

Частота нормального артериального давления и артериальной гипертензии _при различных уровнях коронарного риска у больных ХОБЛ_

Уровень АД Пол Коронарный риск Р х2

умеренный высокий очень высокий

абс.(%) абс.(%) абс.(%)

1 2 3

нормальное АД п=476 мужчины п=408 36 (8,8) 88 (21,6) 284** (69,6) р,.2<0,001 Р,.з<0,001 р2-з<0,001 X11-2-18,15 Хг,.з-1433 Х2„-71783

женщины п=68 36** (52,9) 8 (11,8) 24 (35,3) р,.2<0,001 Р1-з=0,255 Р2-3=0,018 7.2.-2Л2, 5 ¿1-^1,29

АГ 1-й степени п=424 мужчины п=344 20* (5,8) 56 (16,3) 268 (77,9) Р1.2<0,001 рьз<0,001 р2.з<0,001 X 1-2=14,45 Х11-з-159,0 х2г-з-97'27

женщины п=80 12 (15,0) 20 (25,00) 48 (60,0) р,.2=0,272 р,.з<0,001 р„=0,007 X 1-2=1 >20 Х21-З-14,93 Л.з-7,400

АГ 2-й степени п=68 мужчины п=60 0 (0) 0 (0) 60 (100,0) р,.з<0,001 р2-з<0,001 У2?-з=42,77

женщины п=8 0 (0) 0 (0) 8 (100,0) р,.3=0,047 Рг-з-0,047 Х.-з-3,96 Аз-3,96

АГ 3-й степени п=8 мужчины п=8 0 (0) 0 (0) 8 (0) р,.з=0,047 Рг-з-0,047 Х2.-3-З,96 *2м-3,96

женщины п=0 0 (0) 0 (0) 0 (0)

Примечание: *р<0,05 - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ мужского и женского пола при умеренном КР, **р<0,001 - достоверность различий показателей между мужчинами и женщинами с ХОБЛ при умеренном и очень высоком КР.

Анализ полученных данных показал, что у больных ХОБЛ, как мужчин так и женщин, и при высокой степени КР АГ может отсутствовать.

Наряду с факторами КР, которые учитывает шкала SCORE, был проведен анализ дополнительных факторов, таких как: «северный стаж», длительность ХОБЛ и АГ при различных уровнях КР у больных ХОБЛ (табл.7).

В когорте больных ХОБЛ (п=976) стаж проживания на Севере составил 29,9±0,5 лет. Начало заболевания ХОБЛ было отмечено у большинства больных спустя 20 лет и более от начала проживания на Севере. Продолжительность проживания в северных регионах до развития АГ составила более 20-ти лет. Среди больных ХОБЛ повышение АД было зарегистрировано в среднем 9,2±0,5 лет, продолжительность ХОБЛ - 8,6±0,2 лет. У мужчин высокого и женщин очень высокого КР (77% обследуемых), ХОБЛ опережала развитие АГ в среднем на 2 года.

Таблица 7

Длительность артериальной гипертензии, хронической обструктивной болезни легких и «северный стаж» у больных ХОБЛ с различным уровнем _коронарного риска (М±БР)__

Коронарный риск пол длительность ХОБЛ длительность АГ «северный стаж»

умеренный мужчины п=56 9,28±1,22 8,60±0,44 26,43±1,72

женщины п=48 8,33±1,23 6,00±0,88* 28,50±1,44

высокий мужчины п=144 7,88±0,52 11,07±1,63 29,51±1,43

женщины п=28 9,57±1,24 5,30±0,80 28,71 ±2,32

очень высокий мужчины п=620 8,41±0,28** 8,60±0,31** 29,83±0,60*

женщины п=80 И,80±0,96 14,21±1,11 34,80±2,39

Примечание: *р<0,01, **р<0,001 - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ мужского и женского пола при различном коронарном риске.

Наряду с факторами риска, которые введены в шкалу SCORE, было проанализировано распределение больных ХОБЛ с различной степенью КР по ИМТ (табл.8). Среднее значение ИМТ в когорте больных ХОБЛ (п=976) соответствовало избыточной массе тела (27,1±0,4 кг/м ). Данный показатель был выше у женщин с ХОБЛ (27,9±0,7 кг/м2), чем у мужчин (р=0,005).

Таблица 8

Индекс массы тела у больных ХОБЛ с различным уровнем _ коронарного риска (М±т)__

Коронарный риск ИМТ, кг/м2 Р

мужчины (п=820) женщины (п=156)

Умеренный 25,5±0,9 23,8±0,9 р.0,419

высокий 27,7±0,5 37,1±1,2 р<0,001

очень высокий 25,9±0,3 27,1 ±0,9 р,0,130

Примечание: р - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ мужского и женского пола при различном КР. Здесь: умеренный КР - мужчины, п=56, женщины, п=48; высокий КР — мужчины, п=144, женщины, п=28; очень высокий КР -мужчины, п=620, женщины, п=80.

Пятилетняя динамика морфофункциональных параметров кардиореспи-раторной системы у больных ХОБЛ

В выборке больных ХОБЛ (п=116) за пятилетний период наблюдения отмечено увеличение размеров правых и левых камер сердца с развитием гипертрофии левого желудочка (табл. 9). У больных ХОБЛ с зарегистрированной за время наблюдения ИБС (п=66) ремоделированию были подвержены преимущественно левые камеры сердца (табл. 10).

Таблица 9

Эхокардиографические показатели у больных ХОБЛ

_(пятилетняя динамика) (М±ш) __

Показатели Больные ХОБЛ (начало исследования) п=116 Больные ХОБЛ (окончание исследования) п=116 W Р

Аорта, мм 31,3±1,1 32,1±1,1 -1,352 0,176

lili, мм 31,4±1,2 34,4±0,8 -1,273 0,203

ПЖ, мм 27,9±0,7 31,0±0,8 -2,202 0,028

ЛП, мм 29,8±0,7 31,7±0,6 -1,217 0,224

КДРлж -мм 43,5±1,4 47,7±0,8 -0,724 0,469

КСРлж ,мм 28,9±0,9 32,2±0,8 -1,114 0,265

ЗСлж. мм 9,0±0,4 10,6±0,3 -1,783 0,075

МЖП, мм 9,4±0,3 11,0±0,3 -2,331 0,020

ФВлж.% 63,7±1,0 60,1 ±0,9 -0,739 0,460

РЛА. ММ PT.CT. 22,9±1,8 28,1±2,1 -0,674 0,500

Улл М-С1 0,9±0,0 0,9±0,0 -0,677 0,498

ЛА, мм 21,9±0,7 23,4±0,7 -1,245 0,213

ДР, ЛА 3,8±0,4 4,1±0,3 -0,676 0,499

Примечание: р - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ в начале исследования и спустя 5 лет определена по ЧУ-критерию.

Таблица 10

Эхокардиографические показатели у больных ХОБЛ с сочетанием ИБС

(пятилетняя динамика) (М±т)

Показатели Больные ХОБЛ и ИБС (начало исследования) (п=66) Больные ХОБЛ и ИБС (окончание исследования) (п=66) W Р

Аорта, мм 30,7±0,6 32,3±0,8 -0,533 0,594

1111, мм 36,0±0,6 36,9±1,1 -0,359 0,720

ПЖ, мм 30,7±0,9 32,6±1,1 -0,049 0,961

ЛП, мм 35,3±0,7 37,3±0,8 -1,615 0,106

КДРлж ,мм 47,8±0,8 50,2±1,5 -2,081 0,037

КСРлж ,мм 31,3±0,8 34,9±1,1 -2,537 0,010

ЗСлж, мм 10,7±0,2 10,8±0,2 -1,159 0,873

МЖП, мм 10,6±0.2 10,8±0,3 -0,514 0,607

ФВлж.% 61,5±0,9 56,6±0,8 -1,101 0,271

Рла. мм рт.ст. 38,7±2,3 35,1±3,0 -0,692 0,489

ЛА, мм 20,9±0,4 25,3±1,1 -2,400 0,010

ДР, ЛА 4,3±0,3 4,1±0,3 -0,362 0,717

Примечание: р - достоверность различий показателей между больными ХОБЛ и ИБС

в начале исследования и спустя 5 лет определена по \У-критерию.

Динамика параметров функции внешнего дыхания у больных ХОБЛ (п=116) за пять лет представлена в таблице 11. Течение ХОБЛ у них было связано с прогрес-сированием рестриктивных нарушений, проявляющихся в виде уменьшения РОВ (л) (Д 18%, р=0,010) и РОВ (%) (Д 23%, р=0,004).

Таблица 11

Показатели Больные ХОБЛ (начало исследования) п=116 Больные ХОБЛ (окончание исследования) п=116 \У Р

ЖЕЛ, л 3,1±0,1 3,0±0,1 -0,923 0,356

ЖЕЛ, % 81,8±2,5 76,8±2,2 -1,280 0,200

ФЖЕЛ ,л 2,8±0,1 2,7±0,1 -1,408 0,159

ФЖЕЛ,% 76,1 ±2,3 71,0±2,1 -1,280 0,200

ОФВ,, л 2,2±0,5 1,5±0,1 -1,541 0,123

ОФВ,, % 50,8±2,1 48,5±2,0 -0,304 0,761

Индекс Тиффно, % 61,4±1,7 61,8±1,7 -0,191 0,849

МОС л/сек 1,7±0,7 0,8±0,2 -0,207 0,836

МОС <0, л/сек 2,1±0,8 1,0±0,1 -1,251 0,211

МОС 7,^1/сек 1,9±0,9 1,9±0,2 -0,538 0,591

ЕВ, л 4,8±1,8 4,7±1,7 -0,187 0,851

РОВ, л 1,1±0,2 0,9±0,1 -2,510 0,010

РОВ,% 90,8±4,9 70,2±4,0 -2,862 0,004

чале исследования и спустя 5 лет определена по У/-критерию.

Среди больных ХОБЛ с зарегистрированной ИБС (п=66) параметры функции внешнего дыхания не претерпели изменений (табл. 12).

Таблица 12

Показатели ХОБЛ и ИБС (начало исследования) п=66 ХОБЛ и ИБС (окончание исследования) п=6б \У Р

ЖЕЛ, л 2,9±0,1 2,8±0,1 -0,718 0,472

ЖЕЛ, % 78,1 ±2,9 76,4±2,5 -0,502 0,616

ФЖЕЛ ,л 2,6±0,1 2,8±0,1 -0,173 0,863

ФЖЕЛ,% 73,0±2,9 73,2±2,5 -0,275 0,783

ОФВ,, л 1,3±0,1 1,5±0,1 -0,162 0,871

ОФВ,, % 47,7±2,8 47,9±2,5 -0,590 0,555

Индекс Тиффно,% 58,6±2,2 59,9±2,1 -0,543 0,587

МОС м >л/сек 0,3±0,0 0,4±0,1 -0,059 0,953

МОС 7„л/сек 1,6±0,2 2,0±0,2 -0,211 0,833

ЕВ, л 2,1±0,1 2,1±0,1 -0,203 0,839

РОВ,л 0,7±0,0 0,7±0,0 -0,131 0,896

РОВ,% 74,1±5,1 72,5±3,9 -0,560 0,575

а(ипч/р м"»'»•• с- ----- ------------------------■

в начале исследования и спустя 5 лет определена по \У-критерию. Различия недостоверны.

Частота коронарных событий за пять лет у больных ХОБЛ

За время пятилетнего исследования у каждого пятого больного с ХОБЛ (п=175, 17,9%) была зарегистрирована ИБС. Соотношение мужчин и женщин в данной группе было 16:1: 11 женщин (средний возраст 73,5±1,3 года) и 164 мужчины (средний возраст 64,7±1,0 года). Средний возраст пациентов с сочетанием ХОБЛ и ИБС, зарегистрированной за время пятилетнего наблюдения, составил 65,2±0,9 лет. Частота коронарных событий в течение пяти лет наблюдения наибольшей была обнаружена у больных ХОБЛ с очень высоким КР, составив 33,83%, по сравнению с больными высокого риска - 10,48% (р<0,001) и умеренного - 1,52% (р<0,001) (рис.2). Частота острых коронарных событий у больных ХОБЛ с очень высоким риском (5,17%) была сопоставима с больными высокого риска (3,22%) (р=0,530).

О/о 30

25

20

15

10

5

0

Р<0,01

25,0

»/о

Хроническая ИБС

I - умеренный риск;

Р<0,05

3,66

4

3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0

Смерть от сердечно-сосудистых событий

- высокий риск; ЕЯ - очень высокий риск

0,80

Рис. 2. Частота развития коронарных событий у больных ХОБЛ при различном КР за пятилетний период

При анализе клинических данных и динамики параметров кардиореспиратор-ной системы у больных ХОБЛ были выделены основные показатели, служащие маркерами развития ИБС у больных ХОБЛ, проживающих в условиях Севера (табл. 13).

С помощью кластерного анализа выделены кластеры факторов риска и определен вклад признаков в развитие ИБС у больных ХОБЛ различного уровня КР. Методом построения деревьев классификации были выявлены комбинации факторов, наиболее часто встречающиеся у больных ХОБЛ мужского и женского пола различного уровня КР.

Прогнозирование риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных ХОБЛ

Прогнозирование риска развития коронарных катастроф при ХОБЛ с учетом проведения углубленного инструментального обследования (спирографического, эхокардиографического) позволяет выделить группы высокого и очень высокого риска для проведения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 13

Предикторы ИБС у больных ХОБЛ_

Показатели ХОБЛ ИБС+ХОБЛ

п=116 п=66

средний возраст, лет 60,7±1,0 64,0±1,2*

уровень холестерина 4,3±0,4 5,8±0,3**

РОВ, л 1,1 ±0,2 0,7±0,0*

РОВ,% 90,8±4,9 74,1±5,1*

ЕВ, % 82,0±3,0 72,3±3,5*

1111, мм 30,3±1,2 36,0±0,6***

ПЖ, мм 27,9±0,7 30,7±0,9*

ЛП, мм 29,8±0,7 35,3±0,7***

КДРдж .ми 43,5±1,4 47,8±0,8***

ЗСляс» мм 9,0±0,4 10,7±0,2***

МЖП, мм 9,4±0,3 10,6±0,2**

Рла. мм рт.ст. 22,9±1,8 38,7±2,3***

ФВлж.% 60,1 ±0,9 56,6±0,8*

Примечание: *р<0,05, **р<0,01, ***р<0,001 - достоверность различий между больными ХОБЛ и ХОБЛ и ИБС

По данным пошагового дискриминантного анализа при прогнозировании сердечно-сосудистых событий у пациентов с ХОБЛ целесообразно учитывать анамнестические данные (частоту обострений ХОБЛ в год, требующих стационарного лечения, северный стаж, возраст), уровень общего холестерина, систолическое АД и данные эхокардиографического (КДРлж, систолическое давление в легочной артерии (СДЛА)) и спирографического (РОВ) исследований. Высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых событий, требующие проведения профилактических мер, могут быть определены у женщин по формуле: D=0,000108 (SCORE*«ceeepHbiu стаж» * часто та обострений ХОБЛ х КДРлж (мм) х СДЛА (ммрпист.). Высокий и очень высокий риск может быть определен при D> 27,5. Стоит отметить, что для мужчин длительность проживания на Севере играет менее важное значение, чем частота обострений ХОБЛ в год. У них высокий и очень высокий риск развития сердечно-сосудистых событий может быть определен по формуле: D-0,000078 (SCORE * частота обострений ХОБЛ х КДРлж (мм) * РОВ (%). Высокий и очень высокий риск может определяться при D> 16,2.

Таким образом, прогнозирование КР с учетом данных не только спирографического, но и эхокардиографического исследований на основе предложенных формул позволяет выделить группы высокого и очень высокого риска для проведения профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, в реализации которой как можно раньше должны быть использованы медикаментозные препараты, замедляющие процессы ремоделирования миокарда.

ВЫВОДЫ

1. В условиях Севера среди больных ХОБЛ очень высокий коронарный риск регистрируется в 71,7%, высокий - в 17,6%, умеренный - в 10,7%. Частота высокого коронарного риска в группах больных ХОБЛ мужского и женского пола сопоставима (18%; 17,6%). Умеренный коронарный риск отмечен среди женщин в 30,8% и среди мужчин в 6,8% случаев (р<0,001). Очень высокий коронарный риск чаще обнаруживается у мужчин (75,6%), чем у женщин (51,2%, р=0,010).

2. Частота развития хронических форм ИБС, инфаркта миокарда и фатальных сердечно-сосудистых событий у больных ХОБЛ на Севере в течение пятилетнего периода при очень высоком коронарном риске составляет 33,9%, при высоком -10,5%, при умеренном - 1,52%.

3. Статус курения среди модифицируемых факторов шкалы SCORE преимущественно определяет коронарный риск у мужчин с ХОБЛ, гиперхолестеринемия и дополнительный фактор к шкале SCORE избыточная масса тела определяют коронарный риск у женщин с ХОБЛ; по уровню систолического артериального давления тендерных различий не выявлено.

4. На Севере ремоделирование сердца у больных ХОБЛ включает изменения правых отделов вследствие стойких обструктивных нарушений и снижения легочных объемов, а также увеличение левых камер, снижение сократительной способности миокарда, прогрессирующую гипертрофию левого желудочка.

5. Для пациентов с ХОБЛ с высоким и очень высоким коронарным риском предикторами коронарных событий являются сочетание таких факторов, как пожилой возраст, гиперхолестеринемия, АГ 1-2 степени, частота обострений ХОБЛ в год более одного, легочная гипертензия, снижение резервного объема выдоха. Северный стаж у больных ХОБЛ в развитии коронарной патологии имеет большее значение для лиц женского пола. У мужчин наиболее значимыми предикторами коронарных событий являются снижение резервного объема выдоха и увеличение конечного диастоличе-ского размера левого желудочка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных ХОБЛ при определении тактики лечения необходимо использовать шкалу SCORE, что позволяет выделить группу пациентов с высоким и очень высоким коронарным риском, которой необходимо проведение углубленного инструментального обследования с целью ранней диагностики ИБС.

2. В рамках профилактики при диспансерном обследовании больных ХОБЛ необходимо определять критерии прогнозирования высокого и очень высокого коронарного риска по формуле d-0,000108 (Score*«северный стаж» хчастота обострений ХОБЛ х КДРлж (мм) х СДЛА (мм рт.ст.) для женщин и d= 0,000078 (Score ^-частота обострений ХОБЛ * КДРлж (мм) х РОВ (%)) для мужчин. Высокий и очень высокий риск может быть определен при d> 27,5 для женщин; при d> 16,2 -для мужчин.

3. Целесообразно расширить диагностический стандарт обследования всех больных ХОБЛ проведением эхокардиографического исследования вне зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Рекомендовано у больных ХОБЛ проводить мониторинг модифицируемых факторов риска не реже 1 раза в 6 месяцев при наличии у пациента: пожилого возраста, гиперхолестеринемии, АГ 1-2 степени, более одного обострения ХОБЛ в год, требующего стационарного лечения, систолического давления в легочной артерии свыше 38,7 мм рт.ст., резервного объема выдоха менее 0,7 л или 74%, северного стажа более 27 лет, конечного диастолического размера левого желудочка более 48,7 мм.

5. Необходимо при обнаружении изменений морфофункциональных эхокар-диографических параметров у больных ХОБЛ использовать в терапии препараты в зависимости от типа ремоделирования, преобладания нарушений систолической (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина) или диастолической (антагонисты кальция) функции миокарда правых и левых отделов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК:

Долгополова Д.А. Морфофункциональные изменения сердца при различном сердечно-сосудистом риске у больных хронической обструкгивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина // В мире научных открытий. — 2012. — №5.3 (29). - С.55-69.

Долгополова Д.А. Влияние артериальной гипертензии на степень обструкции бронхов различного калибра у больных хронической обструкгивной болезнью легких на Севере / И.В. Веденькина, М.А. Попова // Врач-аспирант. - 2013. -№6 (61). - С.92-96.

Долгополова Д.А. Оценка возможности применения шкалы SCORE в прогнозировании сердечно-сосудистых событий у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина И Современные проблемы науки и образования. URL: http://wvvw.science-education.ru/116-12951 (дата обращения: 05.05.2014). - 2014. - № 2.

4. Долгополова Д.А. Новые подходы к оценке хронической обструктивной болезни легких на Севере: определение группы риска / И. И. Зайцева // Врач-аспирант. -2014, —№4 (65). —С.11-16

5. Долгополова Д.А. Артериальная гипертензия и хроническая обструктивная болезнь легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2013. - №12 (апрель). Специальный выпуск. - С.ЗЗ

6. Долгополова Д.А. Нарушения сердечного ритма у больных с сочетанием ишеми-ческой болезни сердца и хронической обструкгивной болезни легких / М.А. Попова // Анналы Аритмологии. - 2013. - № 2. Приложение. - С. 238.

7. Долгополова Д.А. Сердечно-сосудистый риск у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, H.H. Терентьева, И.В. Веденькина, И.В. Турченко // Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси». - 2011. - №5 (18). - С.83-84.

8. Долгополова Д.А. Изменение брахиоцефальных сосудов у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, H.H. Терентьева, И.В. Веденькина// Международный научно-практический журнал «Кардиология в Беларуси». - 2011. - №5 (18). - С.309-310.

9. Долгополовая Д.А. Хроническая обструктивная болезнь легких и сердечнососудистый риск / М.А. Попова, И.В. Веденькина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (май). Специальный выпуск. - С.43.

10. Долгополова Д.А. Атеросклеротические изменения экстракраниальных сосудов у больных хронической обструкгивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (май). Специальный выпуск. - С.43-44.

11. Долгополова Д.А. Влияние степени бронхиальной обструкции на цереброваску-лярный кровоток у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина, H.H. Терентьева // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (май). Специальный выпуск. - С.15.

12. Долгополова Д.А. Риск развития кардиоваскулярных осложнений у больных изолированной хронической обструктивной болезнью легких // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (май). Специальный выпуск. - С.9-10.

13. Долгополова Д.А. Показатели гемореологии при различных уровнях сердечнососудистого риска у больных хронической обструктивной болезнью легких / А.Б.Юсупова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. — 2014. - № 13 (июнь). Специальный выпуск. - С. 30.

14. Долгополова Д.А. Фибриноген как фактор суммарного сердечно-сосудистого риска при хронической обструктивной болезни легких / А.Б. Юсупова // Российский кардиологический журнал. - 2014. - №5 (109) (приложение №1). - С.35

15. Долгополова Д.А. Особенности ремоделирования сердца при различном сердечно-сосудистом риске у больных хронической обструктивной болезнью легких И Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2012. - №11 (май). Специальный выпуск. - С.33-34

Публикации в прочих журналах и научных сборниках:

16. Долгополова Д.А. Атеросклеротические изменения у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина, H.H. Теренть-ева // XXII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. - М., 2012. - С.379-380.

17. Долгополова Д.А. Профилактика цереброваскулярных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких с различным сердечно-сосудистым риском // Наука и инновации XXI века: XII Окружная конференция молодых ученых ХМАО-Югры: материалы конференции. - Сургут, 2011. - С.17-19.

18. Долгополова Д.А. Профилактика цереброваскулярных нарушений у больных хронической обструктивной болезнью легких с высоким сердечно-сосудистым риском // Современные аспекты реабилитации в медицине: материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 30-летию кафедры восстановительной медицины АГМУ. - Барнаул, 2011. - С. 71.

19. Долгополова Д.А Особенности ремоделирования сердца при различном сердечно-сосудистом риске у больных хронической обструктивной болезнью легких // I Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний: материалы научно-практической конференции. - Барнаул, 2012. — С. 26-27.

20. Долгополова Д.А. Значение эхокардиографического исследования в оценке цереброваскулярного риска у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина // Кардиология на перекрестке наук совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку, XIX ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии»: сборник тезисов докладов III Международного конгресса. - Тюмень, 2012. - С. 193-194.

21. Долгополова Д.А Инструментальные методы исследования в прогнозировании цереброваскулярного риска у больных ХОБЛ. // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины: материалы XIV конференции молодых ученых и специалистов ХМГМА. - Ханты-Мансийск, 2012. - С. 23-24.

22. Долгополова Д.А. Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы при длительном наблюдении у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова // Отечественная и мировая медицина в условиях современности: материалы международной научно-практической конференции. -Днепропетровск, 2013. — С. 43-44.

23. Долгополова Д.А Динамика морфофункциональных изменений сердца и показателей функции внешнего дыхания при ХОБЛ // II Всероссийская научно-

практическая конференция молодых ученых по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний. - Барнаул, 2013. - С. 20-21.

24. Долгополова Д.А. Динамические изменения эхокардиографических показателей у больных хронической обструктивной болезнью легких в ассоциации с артериальной гипертензией // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной кардиологии: материалы всероссийской конференции молодых ученых. - Томск,

2013.-С.52

25. Долгополова Д.А. Исследование функции внешнего дыхания у больных с хронической обструктивной болезнью легких, ассоциированной с артериальной гипертензией // Медиаль. Современные решения актуальных научных проблем в медицине: материалы I Всероссийской XII научной сессии молодых ученых и студентов с международным участием. - Н. Новгород, 2013. -№1 (6). - С.43

26. Долгополова Д.А. Морфофункциональные изменения сердца и показателей функции внешнего дыхания у больных хронической обструктивной болезнью легких при динамическом наблюдении // Наука и инновации XXI века: материалы I Всероссийской конференции молодых ученых. - Сургут, 2012. - С. 117-119

27. Долгополова Д.А. Атеросклеротические изменения ветвей дуги аорты у больных ХОБЛ / М.А. Попова, И.В. Веденькина // XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. — Казань, 2013. — С.366-367.

28. Долгополова Д.А. Фенотипы ХОБЛ у мужчин на Севере / М.А. Попова, И.В. Веденькина // XXIII Национальный конгресс по болезням органов дыхания: материалы конгресса. - Казань, 2013. - С.367-368.

29. Долгополова Д.А. Частота встречаемости фибрилляции предсердий при хронической обструктивной болезни легких / Н.Н. Терентьева // Академический журнал Западной Сибири. Инновационные технологии в медицине: материалы VII научно-практической конференции с международным участием. - Гоа, 2013. -№5 (48)-С. 19-20.

30. Долгополова Д.А. Модифицируемые факторов суммарного сердечно-сосудистого риска у больных хронической обструктивной болезнью легких / М.А. Попова, И.В. Веденькина // Здоровый образ жизни и охрана здоровья: сборник [тучных статей I Всероссийской научно-практической конференции. — Сургут,

2014. — С.60-61.

31. Долгополова Д.А. Частота развития коронарных событий у больных хронической обструктивной болезнью легких при различном суммарном сердечнососудистом риске за пятилетний период наблюдения / М.А.Попова // Кардиология на перекрестке наук совместно с XXI ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии»: сборник тезисов докладов V Международного конгресса - Тюмень, 2014. - С. 172.

32. Dolgopolova D.A. Structural and functional changes in the myocardium in patients with chronic obstructive pulmonary disease /I. V. Vedenkina, A.N. Ivanova // «Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine»: scientific Conference for Students, Post-Graduate Students and Young Scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants. - Surgut, 2012 - p. 31-32.

33. Dolgopolova D.A. Cerebrovascular violations in patients with chronic obstructive pulmonary disease / I.V. Vedenkina, A.N. Mikhailovskaya //«Topical Issues in Experimental and Clinical Medicine»: scientific Conference for Students, PostGraduate Students and Young Scientists of Medical Faculties of Russian State Universities Including Foreign Participants. - Surgut, 2012 - p. 169-170.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия ПП

АД - артериальное давление ПЖ

Ао - диаметр аорты ПСВ

ДИ — доверительный интервал ПЖ

ЕВ - емкость вдоха РОВ

ЖЕЛ — жизненная емкость легких СДЛА

ФЖЕЛ - форсированная жизненная ССЗ

емкость легких

ИБС - ишемическая болезнь сердца ФЖЕЛ

ИМТ - индекс массы тела ФВлж

ЗСцж - задняя стенка левого желудочка ХМАО

КДОдж - конечный диастоический объем ХОБЛ

ЭКГ

КДРлж - конечный диастолический GOLD

размер

КСОдж - конечный систолический H

объем

КСРлж - конечный систолический РАК

размер

KP - коронарный риск РлА

ЛА - легочная артерия SCOR Е

JDK - левый желудочек и

ЛП - левое предсердие V ЛА

МЖП - межжелудочковая перегородка W

МОС25, х2

50,75 - максимальная объемная ско-

рость на уровне 25, 50, 75% от

уровня ФЖЕЛ

ОФВ1 - объем форсированного выдоха

в 1-ю секунду

правое предсердие правый желудочек пиковая скорость выдоха правый желудочек резервный объем выдоха систолическое давление в легочной артерии сердечно-сосудистые заболевания

форсированная жизненная емкость легких

фракция выброса левого желудочка

Ханты-Мансийский автономный округ

хроническая обструктивная болезнь легких электрокардиограмма Global Initiative for chronic Obstructive Lung Disease критерий Крускала-Уоллиса

градиент давления на аортальном клапане

градиент давления на клапане легочной артерии Systematic Coronary Risk Evaluation

критерий Манна-Уитни скорость кровотока на клапане легочной артерии критерий Уилкоксона критерий хи-квадрат

ДОЛГОПОЛОВА ДИАНА АНАТОЛЬЕВНА

ПРЕДИКТОРЫ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ СОБЫТИЙ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В УСЛОВИЯХ СЕВЕРА

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 24.12.2014 г. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,3. Тираж 100. Заказ № 108.

Оригинал-макет подготовлен в редакционно-издательском отделе издательского центра Сур ГУ. Тел. (3462) 76-30-65, 76-30-66.

Отпечатано в полиграфическом отделе издательского центра Сур ГУ. г. Сургут, ул. Энергетиков, 8. Тел. (3462) 76-30-67.

ГБОУ ВПО «Сургутский государственный университет ХМАО - Югры» 628400, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ, г. Сургут, пр. Ленина, 1. Тел. (3462) 76-29-00, факс (3462) 76-29-29.