Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Предикторы развития суставного синдрома при инфекциях, передаваемых половым путем

На правах рукописи

005552700

ПОСТРЕЛКО Марина Дмитриевна

ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЁМ

14.01.10 Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

18 сен гщ

Москва —2014

005552700

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении

высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Воронина Людмила Григорьевна доктор медицинских наук, профессор Багирова Генриетта Георгиевна

Официальные оппоненты:

Соколова Татьяна Вениаминовна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии медицинского института усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО «Московский государственный университет пищевых производств» Минздрава России.

Хамаганова Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры кожных болезней и косметологии ФУВ «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Институт повышения квалификации Федерального медико-профилактического агентства».

Защита диссертации состоится «_» _2014 г. в «_» часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу: Россия, г. Москва 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в ЦНМБ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России по адресу 117998, Москва, Нахимовский проспект д. 49 и на сайте организации www.mma.ru

Автореферат разослан «_»_2014г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Чебышева Светлана Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время эпидемиологическая ситуация по заболеваемости инфекциями, передающимися преимущественно половым путём (ИПППП) в Российской Федерации является неблагополучной (Молочков В.А., 2006; Кубанова A.A., 2012). Урогенитальные инфекции (УГИ) представляют собой сложную медико-социальную проблему в связи с высокими показателями заболеваемости и значительным процентом развития их осложнённых форм (Рахматулина М.Р. и соавт., 2012). Кроме поражения урогенитального тракта у части пациентов возможны экстрагенитальные формы ИПППП. Одной из них является поражение суставов, которое может проявляться как незначительными артралгиями, так и быть основным началом, обусловливающим течение и исход болезни (Хобейш М.М. и соавт., 2001). Среди суставной патологии, встречающейся в дерматовенерологической практике, наиболее часто врачи имеют дело с реактивным артритом (РеА) (Прилепская В.Н., 2004). Согласно классификации МКБ-10 реактивный артрит относится к группе инфекционных артропатий. Это асептические воспалительные процессы в суставах, связанные с инфекцией, чаще урогенитальной (Мешков А.П., 2003). В общей структуре ревматических болезней доля урогенных реактивных артритов (УРеА) составляет 5-11% (Белов Б.С., 1997; Leirisalo-Repo М., 2005). Среди всех вариантов реактивного артрита на долю УРеА приходится 50-75% (Братанова М.З., 1998; Sieper J., 2006). В общей популяции встречаемость реактивного артрита составляет 0,1% (Казакова Т.В. и соавт., 2010). РеА наиболее часто встречается у лиц молодого возраста (Leirisalo-Repo М., 2005).

Точных сведений об эпидемиологии РеА нет, что объясняется сложностью дифференциальной диагностики при слабой выраженности предшествующей инфекции, а также из-за наличия сходной клинической симптоматики с другими артритами. Различают постэнтероколитический и урогенитальный РеА. Постэнтероколитические РеА встречаются с частотой приблизительно 5 случаев на 100 тыс. населения, урогенные - 4,5 случаев на 100 тыс. населения. В одних странах преобладают урогенные артриты, в других — постэнтероколитические. По наблюдениям института ревматологии РАМН в России превалируют случаи урогенных артритов, как среди амбулаторных, так и стационарных больных. В Москве их доля в стационарах составляет 55-65% от всех РеА (Беляева И.Б., Мазуров В.И. и соавт., 2000; Хобейш М.М. и соавт., 2001).

Существует многообразие этиологических факторов и предикторов, приводящих к развитию суставного синдрома при ИПППП. Несомненным этиологическим фактором в развитии урогенных артритов признана Chlamydia trachomatis. По данным различных авторов 70-80% случаев урогенных артритов связаны с хламидийной инфекцией. Остальные случаи РеА приходятся на уреа- и микоплазменные инфекции (Жолобова Е.С. и соавт., 2002; Franz J.K. et al., 2000).

В развитии РеА помимо собственно ИПППП немаловажную роль играют и другие факторы, способствующие развитию суставного синдрома, однако данных по их изучению в доступной литературе нами не были найдены.

В связи с разнообразием вариантов начала суставного синдрома, сходной клинической симптоматикой на ранних стадиях их развития, отсутствием чётких диагностических и прогностических критериев разных форм суставной патологии при ИПППП возникает необходимость поиска различных параметров, позволяющих уже на

ранних этапах становления болезни предсказать её дальнейшее течение и исход, что, несомненно, повысит качество жизни больных с суставным синдромом при ИПППП.

Широкая распространённость ИПППП в настоящее время, нередко приводящих к развитию РеА, диктует необходимость уточнения факторов, способствующих развитию патологий суставов у данной категории больных, что и определяет актуальность изучения данной проблемы.

Цель исследования

Цель исследования - выявить факторы, способствующие развитию суставного синдрома при инфекциях, передающихся преимущественно половым путём.

Задачи исследования

1. Установить частоту встречаемости суставного синдрома при ИПППП.

2. Выявить особенности клинических проявлений и течения суставного синдрома при ИПППП.

3. Выявить информативные прогностические критерии развития реактивного артрита.

4. Изучить этиопатогенетические факторы развития реактивного артрита при ИПППП.

5. Определить в динамике результаты лечения больных ИПППП.

Научная новшна

Впервые изучена встречаемость суставного синдрома в целом и, РеА в частности, при ИПППП у пациентов, проживающих в Оренбургской области.

Впервые по показателю относительного риска дана оценка прогностически значимых клинических критериев РеА при ИППП. Ими являются генетическая предрасположенность, обусловленная наличием антигена НЬА-В27 (46,3); конъюнктивит (200,5); симптомы со стороны мочеполовой сферы (7,2), в том числе боли внизу живота (12,7), зуд (6,2), выделения (5,4), жжение в области гениталий (5,3), наличие цервицита (10,8), простатита (8,3), уретрита (2,6).

Изучена клиническая характеристика достоверного РеА. Он характеризуется поражением голеностопных, коленных суставов, межфаланговых суставов пальцев кистей, реже — межфаланговых суставов пальцев стоп. Часто сопровождается припухания и болезненности в области суставов. Поражение крестцово-подвздошного сочленения при РеА имеют около половины больных (41±0,5%). 1 и 2 Я-стадии сакроилеита встречают значительно чаще, чем у больных с ИПППП без суставного синдрома, а 3 и 4 — зарегистрированы только у больных с РеА. Впервые составлены алгоритмы («деревья решений») дифференциальной диагностики РеА на основании характеристик и проявлений, связанных с ИПППП.

Предложен способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений у больных с инфекциями, передающимися преимущественно половым путём (Патент № 2495431 от 10 октября 2013г.).

Теоретическая и практическая значимость работы

Учитывая, что ИПППП могут сопровождаться развитием РеА при обследовании пациентов необходимо обращать внимание на наличие суставных жалоб, патологию суставов в анамнезе.

Выявленные предикторы развития РеА у больных ИПППП являются критериями для формирования групп риска больных, у которых при диспансерном наблюдении возможна ранняя диагностика патологии суставов и своевременное её лечение.

При оценке эффективности лечения ИПППП следует обращать внимание на динамику суставных жалоб и при сохраняющейся суставной симптоматике направлять пациентов к ревматологу для дальнейшего адекватного лечения, согласно имеющимся национальным рекомендациям.

Врачам, занимающимся лечением ИПППП, рекомендуется использовать в практической работе алгоритмы («деревья решений») дифференциальной диагностики РеА, составленные на основании характеристик и проявлений, связанных с ИПППП.

На основании данных иммунологических показателей ИЛ-ф и ШЫ-у уже на ранних этапах патологического процесса диагностировать бесплодие у пациентов.

Внедрение результатов исследования

Результаты данного научного исследования внедрены в практику ГБУЗ Оренбургского областного кожно-венерологического диспансера диагностики и лечения больных с ИПППП, включены в лекционный и практический курсы для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического факультетов на кафедре дерматовенерологии, а также врачей первичного звена (на ФПДО) на кафедре поликлинической терапии в разделе «Ревматология» ГБОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; ГБУЗ города Москвы «Московского научно-практического центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения Москвы», в лечебный процесс ГАУЗ Оренбургской областной клинической больницы №2.

Личный вклад автора

Автором проведено клиническое обследование и анкетирование больных инфекциями, передающимися преимущественно половым путём с суставным синдромом, включённых в исследование, и лиц группы сравнения; поведен анализ клинических, функциональных показателей и данных анкетирования; осуществлена статистическая обработка результатов

Работа выполнялась на базе кафедры дерматовенерологии, кожно-венерологических диспансеров (кабинетов) Оренбургской области.

Апробация работы и публикации

На заседаниях Оренбургского отделения РОДВК (Оренбург, 2010, 2011, 2012); Основные положения диссертации обсуждены на XI научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области (Оренбург, 2010); Региональной научно-практической конференции гильдии специалистов по инфекциям, передаваемым половым путём «ЮСТИ РУ» «ИППП и репродуктивное здоровье человека» (Казань, 2011); Всероссийском научном форуме Мать и дитя

(Москва, 2011); Региональной научно-практической конференции по медицине «Дни молодежной науки в Оренбургской области» (Оренбург, 2011); XII Всероссийском Съезде дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2012); на 2-ом конгрессе евроазиатской ассоциации дерматовенерологов (Москва, 2012); конференции «Актуальные проблемы современной ревматологии» (Волгоград, 2012); VI Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013); VII Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2014); в ГБОУ ВПО ОрГМА 12.11.2013.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. 1 патент на изобретение № 2495431 «Способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений» от 10 октября 2013 г.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У больных с ИПППП частота суставного синдрома составляет 9,0±0,6%. В его структуре на урогенный реактивный артрит приходится 51%, остальные 49% представлены прочими артритами, в том числе и неуточнёнными.

2. Среди факторов, предрасполагающих к развитию РеА у больных с ИПППП, значимыми являются молодой возраст, мужской пол, начало половой жизни до 18 лет, наличие нескольких половых партнёров, отказ от контрацепции, отсутствие полноценной семьи и работы, наличие у 89% антигена HLA-B27.

3. Этиологическим фактором урогенного РеА наиболее часто выявлялись хламидии (57%) и уреаплазмы (62%), реже — микоплазмы (14%).

4. Клиническими критериями РеА являлись жалобы со стороны мочеполового тракта (88%), глаз (33%), боль и припухлость суставов (74% и 84%), преимущественно голеностопных и коленных.

5. Выделенные предикторы развития РеА у больных с ИПППП в сочетании с данными клинического и дополнительного обследования дают возможность использовать их в дифференциальной диагностике РеА с другой патологией суставов и выделять группы риска среди больных ИПППП.

Структура н объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, тематических глав, включающих материалы, методы и результаты исследования, их обсуждение, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 96 рисками и 37 таблицами, содержит 3 клинических примера. Указатель литературы включает 238 источников, из них 152 отечественных и 86 зарубежных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Диссертация соответствует шифру специальности: 14.01.10 - Кожные и венерические болезни; формуле специальности: кожные и венерические болезни — область медицинской науки, изучающая кожный покров и видимые слизистые оболочки в норме и патологии. Основное внимание уделяется этиологии, эпидемиологии, патогенезу, диагностике, лечению и профилактике дерматозов и инфекций, передаваемых половым путём;

Связь работы с научными программами

Работа включена в план научно-нсследовательской работы ГБОУ ВПО «Оренбургской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Материал и методы исследования

С целью изучения распространённости суставного синдрома у больных с ИПППП выкопировке подвергнуто 1979 амбулаторных карт больных, прошедших обследование и лечение в Оренбургском областном кожно-венерологическом диспансере (ООКВД) за 2011-2012 годы. В 179 из них имелись указания на различные заболевания суставов. Все пациенты были подвергнуты детальному обследованию. В качестве группы сравнения было взято 97 больных с ИПППП без жалоб на боли в суставах.

Из числа обследованных 63,4% составили мужчины. Наибольшее число больных было в возрасте 21-30 лет, 47,5% пациентов не состояло в браке, 28,9% не работало.

Критериями включения в исследование были пациенты репродуктивного возраста с урогенитальными гонококковой, хламидийной, уреаплазменной и микоплазменной инфекциями, а также их сочетанием.

Критериями исключения явились: наличие трихомонадной. сифилитической ИПППП, ВИЧ-инфекции, беременности, урогенитальных вирусных инфекций.

Методы обследования больных с инфекциями, передающимися преимущественно половым путём

При поступлении больного в стационар или при амбулаторном наблюдении из анамнестических данных обращали внимание на возраст начала половой жизни, давность появления выделений нз уретры, наличие субъективных ощущений при мочеиспускании и их особенность (болезненность, жжение, зуд), наличие суставного синдрома, его длительность, характер и интенсивность болей, время, прошедшее с момента появления жалоб до обращения к врачам. Собирались сведения о половых партнёрах, отмечалось наличие в прошлом венерических заболеваний. Устанавливали, не страдал ли больной в прошлом гонококковой, хламидийной инфекциями и другими венерическими заболеваниями. Выясняли, был ли ранее выставлен ревматологический диагноз и каким специалистом. Уточняли данные о своевременности и переносимости лекарственных препаратов, полноценности проведённого контроля излеченности. Всем пациентам, которым требовалось дополнительное обследование, проводили общеклиннческое обследование (общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, включающий исследование С-реактивного белка, ревматоидного фактора, мочевой кислоты). При необходимости пациенты были консультированы ревматологом, урологом, гинекологом, окулистом. При отсутствии противопоказаний проводилась уретроскопия, позволяющая определить характер изменений и степень выраженности воспалительного процесса, УЗИ органов малого таза.

У женщин при осмотре особое внимание уделялось состоянию наружных половых органов. Оценивалось состояние слизистой оболочки наружного отверстия мочеиспускательного канала (инфильтрация стенок уретры, наличие отделяемого.

характер и его количество). Во время осмотра шейки матки в зеркалах оценивали состояние слизистой оболочки шейки матки и влагалища, состояние наружного зева, степень распространения патологического процесса и его проявления, наличие Рубцовых деформаций, характер выделений из половых путей.

У мужчин при осмотре обращалось внимание на состояние наружного отверстия уретры, его диаметр, существование парауретральных протоков, гипо- или эписпадии, отёчность наружного отверстия уретры, наличие выделений из мочеиспускательного канала, их характер и количество. Состояние органов мошонки определялось по визуальному осмотру кожного покрова, пальпации, при которой выяснялась форма, величина, консистенция, подвижность яичек и их придатков, а также наличие выпота в оболочках, участков уплотнений или размягчений.

Всем пациентам для визуальной оценки вовлечённости в патологический процесс передней и задней уретры и половых желёз использовалась двухстаканная проба Томпсона.

Лабораторную диагностику инфекций, передающихся половым путём, осуществляли в соответствии со стандартами ведения больных с ИПППП.

Взятие исследуемого материала проводилось из уретры не ранее чем через 3 часа после последнего мочеиспускания; при наличии обильных гнойных выделений — 5-20 минут после мочеиспускания, из цервикального канала перед менструацией или через 1-2 дня после её окончания, из нижнего отдела прямой кишки ложечкой Фолькмана или универсальным зондом. Микроскопическое исследование материала из уретры, цервикального канала проводилось с целью оценки состояния эпителия уретры, цервикального канала, оценки степени лейкоцитарной реакции.

Идентификацию микроорганизмов осуществляли с использованием бактериоскопического, культурального, иммуноцитохимического метода, а также метода полимеразной цепной реакции у всех пациентов до и после лечения.

Для диагностики гонококковой инфекции использовалась микроскопия исследуемого материала из уретры и цервикального канала с окраской по Граму, выделение чистой культуры и её идентификация в соответствии с приказом МЗ РФ №415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция» от 20 августа 2003 года. Верификация диагноза гонококковой инфекции основывалась на обнаружении N. gonorrhoeae — грамотрицательных диплококков с типичиными морфологическими и тинкториальными свойствами. Дифференциальную диагностику различных форм гонореи проводили на основании лабораторно-инструментальных исследований.

Для обнаружения антигенов Chlamidia trachomatis в эпителиальных клетках использовали метод прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для диагностики уреа- и микоплазменной инфекции — ПЦР и культуральный метод, трихомонад — микроскопический и культуральный методы; грибы рода Candida определяли бактериоскопическим методом.

Пациенты всех групп получали лечение согласно федеральным стандартам ведения больных с ИПППП (Приказ МЗ РФ от 20 августа 2003 года №415 «Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция», «Стандарт ведения больных с хламидийной, уреа- и микоплазменной инфекциями» от 2007 года). Длительность наблюдения составляла 6 месяцев. Обследование проводилось перед лечением, через 1 и 6 месяцев от начала наблюдения. Установление клинико-

микробиологических критериев излеченности ИПППП путём определения возбудителей в материале из уретры, влагалища и цервикального канала. Проводилось согласно протоколам ведения больных ИПППП (Приказ МЗ РФ от 20 августа 2003 года №415 Об утверждении протокола ведения больных «Гонококковая инфекция», «Клинические рекомендации ведения больных с хламидийной, уреа- и микоплазменной инфекциями от 2007 года).

Лечение пациентов с хламидийной инфекцией нижнего и верхнего отделов мочеполовой системы проводилось с помощью следующих групп препаратов: макролидов, фторхинолонов и антибиотиков тетрациклинового ряда. Длительность курса лечения составляла 14-21 дней в зависимости от тяжести состояния. Два антибиотика назначались в последовательном порядке. Лечению подвергались оба половых партнёра. Наиболее часто применялись азитромицин и доксициклин.

Лечение гонококковой инфекции нижнего отдела мочеполового тракта осуществлялось препаратами цефалоспоринового ряда и аминогликозидами. Курс лечения составлял 14 дней. Лечению подвергались оба половых партнёра. Наиболее часто применялся цефтриаксон.

Лечение урогенитального заболевания, вызванного Mycoplasma genitalium проводилось макролидами и препаратами тетрациклинового ряда. Курс лечения составлял 14 дней. Лечение обоих половых партнеров являлось обязательным. Для лечения использовались азитромицин и доксициклин.

Лечение урогенитальных заболеваний, вызванных Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis, проводилось макролидами и препаратами тетрациклинового ряда. Курс лечения составлял 10 дней. Для лечения использовались азитромицин и доксициклин.

Исследования суставов

У 179 больных с жалобами на боли в суставах обращалось внимание на наличие патологии суставов в анамнезе, связь с ИПППП, локализацию, количество болезненных и припухших суставов, сроки обращения к врачу по поводу ИПППП, полноценность проведённой терапии, длительность наблюдения у дерматовенеролога. Интенсивность боли оценивалась по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Все данные заносились в специально разработанную анкету.

Клиническое обследование пациентов проводилось с применением традиционных методов, используемых в ревматологии. Пациентам проводилось рентгенологическое исследование поражённых суставов и позвоночника (стандартная рентгенография) в прямой и боковой проекциях. Для уточнения состояния суставов больные подвергались УЗ исследованию.

Для выявления генетических факторов определялся антиген гистосовместимости HLA-B27 методом ПЦР.

При обследовании больных использовали иммуноферментный анализ (ИФА) для обнаружения титра антител к возбудителям.

Диагноз РеА верифицировался на основании критериев, принятых на III Международном совещании по РеА в Берлине в 1996 г. (Kingsly G., Sieper J., 1996).

При наличии воспалительных изменений в суставах и других клинических проявлений реактивного артрита, сочетающихся с повышенным титром антител к тому или иному возбудителю, больным назначались дополнительные курсы антибиотиков и антиревматическая терапия врачом ревматологом.

Методы исследования местного иммунитета

Местный иммунитет был исследован у 29 пациентов, имеющих латентную урогенитальную инфекцию (17 мужчин и 12 женщин). Исследование показателей местного иммунитета осуществлялось в эякуляте и цервикальном отделяемом, забор которых осуществляли в стерильную посуду после предварительного туалета половых органов.

Для изучения местного иммунитета были выбраны ИЛ-ip и INF-y проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. В соответствии с инструкцией по применению реактивов использовали наборы реагентов фирмы «Цнтокин» (Санкт-Петербург, Россия). Полученные по графику значения концентрации цитокннов умножали на соответствующий коэффициент разведения. Концентрация интерлейкинов выражалась в пг/мл. Лизоцим в эякуляте определяли по скорости лизиса M. lysodeicticus (О.В. Бухарин с соавт., 1990).

Статистическая обработка результатов

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере с использованием программы Statistica 6.1, Statistica 10.0 и Microsoft Excel в соответствии с методиками, описанными (Реброва О.Ю., 2002; Боровиков В.П., 2003).

Для описания распределения качественных характеристик обследованных рассчитывались и анализировались относительные величины, проводился анализ статистической значимости различий при помощи определения критерия соответствия х2. В ряде случаев для парного сравнения относительных величин рассчитывалась ошибка репрезентативности показателей и строились их доверительные интервалы (Петри А., Сэбин А., 2009).

При аналнзе количественных признаков первоначально анализировалось их распределение и соответствие его нормальному типу. Для этого использовались методы графической визуализации распределения вариационных рядов и расчёт критерия Шапиро-Уилка. У всех количественных показателей, анализируемых в работе, характер распределения отличался от нормального. Ввиду этого характеристика количественных признаков проводилась при помощи медианы и квартилей. Данные представлялись в формате - Me (Q25 - Q75). Статистическая значимость различий по количественным признакам для несвязанных совокупностей определялась при помощи расчёта и оценки критерия Манна-Уитни; для связанных — критерия Вилкоксона.

В ходе работы были выявлены факторы, связанные с суставным синдромом и РеА у больных с ИПППП. Количественная оценка влияния факторов устанавливалась при помощи расчёта относительного риска (OR) (Медик В.А., 2003). Кроме того, с помощью метода построения деревьев классификации, нами выполнена многомерная модель формирования суставного синдрома в зависимости от выделенных факторов. Данная модель построена с типом ветвления «Полный перебор для одномерных ветвлений по методу C&RT» при использовании критерия согласия — меры Джини; с параметрами остановки классификации при доле неклассифицированных больных не более 5%, либо по минимальной ошибке классификации (Бровиков В.П., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В последние годы отмечается неуклонный рост ИПППП, что представляет собой серьёзную медико-социальную проблему. Кроме поражения урогенитального тракта, проблемой которого занимаются дерматовенерологи, в процесс нередко вовлекаются суставы, что является прерогативой ревматологов. В последнее десятилетие XX века произошло значительное изменение структуры инфекционных артропатий в России, где урогенные артриты вышли на первое место среди всех реактивных артритов — процент их увеличился более чем в 2 раза, достигнув 82,7% (Дорошенко Ю.А., Никонова Е.Н., 2001). Существует большое число вариантов сходной клинической картины начала развития суставного синдрома, обусловленного ИПППП. Вместе с тем уже на ранних стадиях необходимо правильно диагностировать заболевание, предсказать его дальнейшее течение и тем самым улучшить прогноз и качество жизни пациентов с данной патологией.

По имеющимся литературным данным (Sieper J. et al., 2000) причиной PeA среди инфекций урогенитального тракта основная роль отводится хламидиям (С. trachomatis) и уреаплазмам (U. urealyticum), однако помимо этого, безусловно, существует ещё целый ряд факторов, способствующих развитию РеА, которые целенаправленно не изучались.

Увеличивающаяся распространённость ИПППП в популяции, нередко приводящих к развитию РеА, требует уточнения факторов, способствующих его развитию, для проведения профилактических мероприятий и ранней диагностики, что и определяет актуальность изучения данной проблемы.

Встречаемость РеА у бальных ИПППП. Для изучения встречаемости суставного синдрома среди больных с ИПППП была проведена выкопировка амбулаторных карт 1979 больных, проходивших обследование и лечение в областном Оренбургском кожно-венерологическом диспансере в 2011-2012 годах. Жалобы на патологию суставов отмечены у 179 человек, что составило 9,0±0,6% (179 человек). В качестве группы сравнения было взято 97 больных с ИПППП без жалоб на боли в суставах. Достоверно чаще суставной синдром встречался у мужчин, чем у женщин (р=0,0004): И,3±1,0% (1007) против 6,7±0,8% (972) женщин, соответственно (2:1), среди 1979 больных. Это согласуется с данными литературы (Агабабова Э.Р., 1997; Аснер Т.В. и соавт., 2002), в которых отмечено, что соотношение мужчин и женщин среди больных с суставным синдромом, ассоциированным с ИПППП, составляет от 10:1 до 2-3:1.

Для выявления прогностических критериев суставного синдрома было проведено сравнение ряда признаков у пациентов с ИПППП (основная группа, п=179) и без них (группа сравнения, п= 97) и установлены статистически значимые различия.

Общая характеристика больных приведена в таблице 1.

Таблица 1- Сравнительная характеристика обследованных больных основной и контрольной групп.___

Признаки Основная группа(п=179) Группа сравнения(п=97)

Абс. (%) Абс. (%)

Больные 179 64,9 97 35,1

Пол Мужчины 114 63,7 61 62,9

Женщины 65 36,3 36 37.1

Возраст До 20 лет 23 13,1 14 14,2

21-30 лет 61 34,2 28 28,4

31-40 лет 53 29,8 34 35,3

41-50 лет 33 18,3 16 16,9

Старше 50 лет 9 4,6 5 5,2

Место жительства Город 79 44,0 46 47,4

Село 100 56,0 51 52,6

Социальное положение Не работает 59 33,0* 21 21,6*

Работает 109 57,5 64 66,0

Учится 17 9,5 12 12,4

Семейное положение Состоят в браке 78 43,6 69 71,1

Не состоят 101 56,4* 28 28,9*

Контрацепция Не используют 107 59,8* 38 39,2*

Презерватив 52 29,1 45 46,4

Другое 20 11,2 14 14,4

Установлено отсутствие различий по полу и возрасту у больных в основной группе и группе сравнения. Следует однако отметить, что пациенты в основной группе были несколько младше, чем в группе сравнения: 30,2±5,4 лет и 33,4±5,4 года (р=0,35) (рисунок 1).

основная группа

группа сравнения

Группа

□ Медиана

□ 25%-75% X Мин.-Макс.

Рисунок 1. Возрастной состав основной группы и группы сравнения.

Статистически значимые различия в группах отсутствовали (р=0,59) в зависимости от места жительства больных. Но они выявлены с учетом социального положения. В основной группе преобладали неработающие пациенты (р=0,04). Выявлена статистически значимая связь наличия суставного синдрома с семейным положением. Доля пациентов с суставным синдромом, не состоящих в браке, была значимо выше в основной группе, чем в группе сравнения (р<0,001). Установлены статистически значимые различия между группами в зависимости от использования контрацептивов. При

наличии суставного синдрома большая часть пациентов не использовала контрацептивы и меньшая часть использовала в качестве контрацептива презерватив (р=0.004).

У части пациентов в анамнезе уже фигурировал диагноз ревматического заболевания. Данный диагноз ранее имели 49,2±3,7% обследованных больных. На рисунке 2 представлены частоты, установленных ранее диагнозов.________

-[49,2 шВсего и Остеоартроз ы Реактивный артрит я Ревматоидный артрит и Подагра и Псориатический артрит

Ранее установленный диагноз

Рисунок 2. Нозологические формы артритов, выявленных анамнестически у больных с суставным синдромом (%).

Установлено, что наиболее часто пациенты в анамнезе имели диагнозы реактивного (15,1%) и псориатического артритов (14%), которые встречались практически одинаково часто, но статистически значимо чаще, чем остальные варианты артритов (р<0,05). Диагностику артритов ранее осуществляли квалифицированные специалисты — терапевты (53.4±5,3%) или врачи - ревматологи (46,6±5,3%).

По данным нашего исследования достоверный РеА в структуре суставного синдрома (п=179) составлял почти половину выборки (92 или 51% больных). Перечисленные выше поражения суставов наблюдались у остальных 87 (49%) пациентов (рис. 3). На рисунке указаны абсолютные частоты пациентов и их доля в процентах от всех обследованных с суставным синдромом. На рисунке указаны абсолютные частоты пациентов и их доля в процентах от всех обследованных с суставным синдромом._

и Установлен диагноз РеА и Остеоартроз ы РА

а Подагра ы Псориатический артрит и Диагноз не установлен

Рисунок 3. Структура и встречаемость различных вариантов суставного синдрома у больных основной группы (п=179).

Анализируя полученные данные, не представляется возможным судить о статистически значимом преобладании какого-либо нозологической единицы среди причин суставного синдрома, так как частота обнаружения болезненных и припухших суставов превышает число случаев достоверного РеА, поэтому можно предположить, что не исключены ассоциации РеА с другой патологией, в частности, остеоартрозом и

псориатическим артритом. Об этом же свидетельствует сходство различных факторов, предрасполагающих к РеА с теми данными, что получены в целом для больных с суставным синдромом. Ввиду этого для сравнения больных с РеА с другими состояниями, обусловивших суставной синдром все прочие заболевания объединены в укрупнённую группу больных с суставным синдромом без РеА.

В целом по выборке при анализе 1979 амбулаторных карт встречаемость достоверного РеА составила 4,6±0,4%. По литературным данным в группе с суставной патологией РеА занимает одно из ведущих мест по распространённости и составляет 5-11% (Белов Б.С., 1997; Leirisalo-Repo М., 2005). Урогенные РеА в нашем исследовании составили 51%, что соответствует данным литературы - 50-75% (Братанова М.З., 1998; Sieper J., 2006). Полученные данные свидетельствуют о высоком уровне распространенности урогенных РеА среди населения Оренбургской области и обуславливают целесообразность более глубокого изучения данной проблемы.

Социальная характеристика больных с РеА при ИПППП. Для выявления факторов, связанных с РеА, основную группу (п=179) разделили на 2 подгруппы: I — больные ИПППП с подтверждённым диагнозом РеА (п=92) и II - больные ИПППП с суставным синдромом без РеА (п=87). Проведено сравнение больных I подгруппы с пациентами группы сравнения (п=97).

По возрастному составу больные с РеА были несколько моложе, чем лица в группе сравнения (28,4±8,2 лет) и (33,5±6,1 года) соответственно. РеА считается самой частой формой артритов у молодых людей (Bryant G.A., 1998; Barth W.F. et al., 1999). По полу статистически значимых различий не выявлено (68% и 63%, соответственно, р=0,4). Рассчитан относительный риск (OR) возникновения РеА при ИПППП в зависимости от различных факторов (таблица 2).

Относительный риск (OR) — отношение частоты неблагоприятного исхода в группе больных, имеющей данный признак, к его частоте в группе без признака. Значение (OR) от 0 до 1 соответствует снижению риска, более 1 - его увеличению. (OR) равный 1 означает отсутствие эффекта.

Таблица 2 - Относительный риск РеА при ИПППП в зависимости от различных факторов._

Признаки Наличие / отсутствие признака Опытная группа, больные ИПППП с РеА (п=92) Группа сравнения, больные ИППП без РеА (п=97) OR

Начало половой жизни до 18 лет Да 43 8 9,8

Нет 49 89

Отказ от презерватива Да 78 38 8,7

Нет 14 59

Не состоят в браке Да 64 28 5,6

Нет 28 69

Число половых партнеров более 3 Да 56 43 2,0

Нет 36 54

Социальный статус «неработающий» Да 32 21 1,9

Нет 60 76

Самые высокие показатели относительного риска развития РеА выявлены у больных ИПППП при раннем начале половой жизни - до 18 лет (9,8), у практикующих незащищенный секс — отказ от использования презервативов (8,7) и не состоящих

в браке (5,9). Указанные три фактора, безусловно, взаимозависимы. Это можно объяснить юношеским максимализмом, прочно укрепившейся в сознании молодежи идеи свободы половых отношений, что объясняет случайные половые связи, нередко в нетрезвом состоянии. Не исключается возможность заработка при оказании интимных услуг. Позднее вступление в брак оправдывает внебрачный секс. Легкомысленное отношение к собственному здоровью объясняется пренебрежением знаниями, полученными посредством средств массовой информации (интернет, телевидение и т.п.) о распространенности ИПППП и их последствиях. Второе место по значимости относительного риска развития РеА при ИПППП занимает показатель «число половых партнеров» (2,0) и принадлежность к социальному статусу «неработающий» (1,9). Эти два показателя тесно связаны с тремя предыдущими. Свобода половых отношений приводит к увеличению числа половых партнеров. А статус «неработающие» может принадлежать и учащимся старших классов школ, колледжей, гимназий, студентам ВУЗов, учитывая преобладание лиц молодого возраста среди больных ИПППП с РеА. Кроме того, часть больных умышленно скрывает место работы (женщины коммерческого секса, лица с криминальным прошлым и т.п.).

Данные табл. 2 подтверждает и статистическая обработка материала, оценивающая частоту указанных признаков. Так доля больных с РеА, не состоящих в браке, была в 2,4 раза больше, чем у больных без суставного синдрома (71% против 29%) (р<0,001). Число половых партнёров за последние два года у больных с РеА было статистически значимо большее, чем в группе сравнения - 3 (от 2 до 4) против 2 (от 1 до 3), соответственно (р<0,001). Пациенты с РеА не использовали контрацептивы в 2,2 раза чаще, чем в группе сравнения (85% против 39%) (р<0,001).

Этиологические факторы РеА при ИПППП. При анализе методом ПЦР у больных с РеА чаще, чем у больных без суставного синдрома, выявлялся положительный результат на хламидии (С. trachomatis ) - 57% против 44% (р=0,09); несколько чаще, высевались гонококки (N. gonorrhoeae) - 21% против 14% (р=0,26); практически одинаково часто уреаплазмы (U. urealyticum) - 62% и 59% (р=0,65). Однако статистически достоверные отличия отсутствовали. Микоплазмы (М hominis и М. genitalium) статистически значимо реже выявлялись у больных с РеА (р=0,045), чем у больных без суставного синдрома. Встречаемость возбудителей ИПППП у больных с достоверным РеА в виде моно- и микстинфекции представлена в следующем убывающем порядке: уреаплазмы - 28%, хламидии - 25%, хламидии и уреаплазмы - 21%, уреаплазмы и гонококки - 10%, хламидии и гонококки - 6%, хламидии и микоплазмы - 5%, гонококки и микоплазмы — 5%, уреаплазмы и микоплазмы - 3%, микоплазмы — 1%. Суммируя полученные данные, определены лидирующие возбудители ИПППП при достоверном РеА (рис 4).

Уреаплазмы Хламидии

Микоплазмы

J

Рис. 4. Встречаемость возбудителей ИПППП у больных достоверным РеА (%).

При достоверном РеА у 2/3 (62%) больных выявлялись уреаплазмы, более, чем у половины (57%) - хламидии, у 1/5 (21%) - гонококки и у 14% - микоплазмы. Встречаемость уреаплазм и хламидий в виде микстинфекций была однозначной и регистрировалась в 1/3 случаев (34% и 32% соответственно), в том числе друг с другом — у каждого пятого (21%) больного. Из 14% больных с микоплазменными инфекциями в 72% случаев встречались М. hominis и только в 28% М. genitalium. Клиника и локализация суставного синдрома от вида микоплазм (М. hominis и М. genitalium) не зависела. В любом случае поражались голеностопные и коленные суставы. Таким образом, на основании полученных данных можно сделать вывод, что РеА развивается чаще всего на фоне хламидийной и уреаплазменной инфекций.

Особенности течения ИПППП и суставного синдрома при РеА при их сочетании. Из 179 больных с суставным синдромом на момент первичного осмотра 133 (74,3±3,3%) имели жалобы со стороны мочевыделительного тракта в виде зуда, выделений, чувства жжения, болей внизу живота. У 32 человек (17,9±2,9%) был конъюнктивит. Это указывает на связь суставной симптоматики с острым периодом ИПППП.

Рассчитан относительный риск (OR) возникновения РеА при ИПППП в зависимости от наличия жалоб со стороны половой сферы и конъюнктивита (таблица 3).

Таблица 3 - Риск развития суставного синдрома у пациентов, в зависимости от наличия жалоб со стороны половой сферы и конъюнктивита.

Жалобы со стороны половой сферы Наличие / отсутствие жалоб Опытная группа, больные ИПППП с РеА (п=92) Группа сравнения, больные ИПППП без РеА (п=97) OR

Конъюнктивит* Есть 62 1 200,5

Нет 30 97

Боли внизу живота* Да 49 8 12,7

Нет 43 89

Наличие жалоб* Есть 81 49 7,2

Нет 11 48

Зуд* Есть 58 21 6,2

Нет 34 76

Выделения* Есть 66 31 5,4

Нет 26 66

Жжение* Есть 56 22 5,3

Нет 36 75

* для расчёта риска по конъюнктивиту в группу лиц без суставного синдрома с наличием конъюнктивита поставлено значение 1 с учётом того, что в настояи/ем исследовании таких пациентов не было.

Самый высокий показатель OR возникновения РеА у больных с ИПППП при наличии конъюнктивита (200,5). Можно полагать, что это связано с тем, что при выраженных изменениях в мочеполовом тракте риск инфицирования глаз при несоблюдении элементарных правил гигиены более вероятен. А при наличии двух очагов инфекции в организме предпосылки к возникновению РеА возникают значительно чаще. По данным различных авторов патология органа зрения встречается у 26-94% больных РеА (Ковалев Ю.Н. и соавт., 2006). Соответственно, офтальмии являются одним из признаков, нередко опережающих суставной синдром, но являющихся одним из важнейших критериев диагностики болезни Рейтера.

Достоверно значимыми факторами были жалобы на боли внизу живота (12,7) и в целом жалоб со стороны мочеполовой сферы (7,2), зуд (6,2), выделения (5,4) и чувство жжения в области гениталий (5,3).

Данные таблицы 3 подтверждает статистическая обработка материала, которая позволяет оценить частоту признаков. Доля больных, предъявляющих жалобы со стороны половой сферы, при наличии РеА была достоверно в 1,7 раза больше, чем у больных без суставного синдрома (88% против 51%) (р<0,001). Пациентов с РеА в 1,7 раза чаще беспокоил зуд в области гениталий (37% против 22%) (р<0,001), чем в группе сравнения; а выделения в 3,4 раза чаще (72% против 21%) (р<0,001), чувство жжения в 2,7 раза чаще (61% против 23%) (р<0,001). Доля больных РеА с конъюнктивитом составила (33%).

Рассчитан относительный риск (СЖ) возникновения РеА при ИПППП в зависимости от различных факторов (таблица 4).

Таблица 4 — Относительный риск развития РеА при ИПППП в зависимости от данных объективного обследования.___

Признаки Наличие / отсутствие признака РеА есть Пациенты без суставного синдрома СЖ

Н1.А-В27 Да 75 2 46,3

Нет 17 21

Наличие цервицита Да 28 26 10,8

Нет 1 10

Наличие простатита Да 55 53 8,3

Нет 1 8

Хламидии «+» ИФА 58 27 3,6

«-» ИФА 34 57

Уреаплазмы «+» ИФА 31 12 3,0

«-» ИФА 61 72

Наличие уретрита Да 84 78 2,6

Нет 8 19

Установлено, что самый высокий развития РеА был у пациентов с генетической предрасположенностью с антигеном НЬА-В27 (46,3). Н1.А-В27 является одним из основных признаков, способствующих риску развития РеА. Следующие по значимости факторы были наличие цервицита (10,8) и простатита (8,3). Простатит имел место у всех больных с РеА. Менее значимыми факторами риска развития РеА были наличие повышенного титра антител ИФА на хламидии (3,6), уреаплазмы (3,0) и наличие уретрита (2,6), у лиц женского и мужского пола.

Данные таблицы 4 подтверждаются статистическими результатами частоты выявления этих признаков. Доля больных, имеющих антиген Н1.А-В27, составила (82% против 9%) (р<0,001), что оказалось в 9 раз выше, чем в группе сравнения. Пациенты РеА беспокоил простатит (100% против 87%), что в 1,1 раза выше больных без суставного синдрома. У больных РеА доля повышенного титра антител ИФА на хламидии составила (63% против 32%) (р<0,001), что почти в 2 раза выше, чем у больных без суставного синдрома; доля повышенного титра антител ИФА на уреаплазмы (34% против 14%) (р=0,002), что в 2,4 раз больше группы сравнения. По полученным данным можно предположить, что большинство пациентов с РеА имели

хламидийную и уреаплазменную инфекции в анамнезе. Доля больных РеА, имеющих уретрит составила (91% против 80%). что в 1,1 раза выше группы сравнения.

Суммарные данные об относительном риске развития РеА при ИПППП в зависимости от различных факторов представлены на рисунке 3. Так. лидирующее место среди предрасполагающих факторов занимает конъюнктивит - 200,5, второе место занимает наличие НЬА-В27 (46,3), величина остальных показателей по значению меньше.

■ наличие конъюнктивита

■ наличие Н1.А-В27 антигена

■ наличие болей внизу живота

■ наличие цервицитэ

■ начало половой жизни до 18 лет

* отказ отконтрацептива

■ наличие простатита

■ наличие зуда

■ семейное положение "Не состоят в браке"

■ наличие выделений из половых органов

■ наличие жжения

* хламидийная инфекция в анамнезе положительный результат ИФАна хламидии положительный результат ИФАна уреаплазмы наличие уретрита

В и более половых партнера в течение последних 2 лет социальная группа "Неработающие" ______

8,3 6.2 5.6 5,4 5,3

3'6 3.0 2Л

Факторы

Рисунок 3. Этиопатогенетические факторы РеА у больных ИПППП.

Оценка особенностей клинического течения РеА при ИПППП. Для этой цели проведено сравнение клинических характеристик поражения суставов у больных с РеА (п=92) и пациентов с суставным синдромом без РеА (п=87).

Пациенты с РеА достоверно в 2,7 раза чаще указывали на связь припухания суставов с ИПППП (27% против 10%) (р=0,004). Локализации припухлости при РеА статистически значимо чаще отмечалась в области голеностопных (42% против 24%) (р=0,003), реже межфаланговых суставов пальцев кистей (25% против 43%) (р=0,03), лучезапястных суставов (2% против 25%) (р<0.001). На связь болевого синдрома с перенесенными ИПППП больные с РеА указывали достоверно в 8 раза чаще, чем пациенты с суставным синдромом без РеА (24% против 3%) (р<0,001). Боли в суставах при РеА локализовались статистически значимо чаще в голеностопных (44% против 28%) (р=0.03) и коленных суставах (43% против 26%) (р=0,02) и реже лучезапястных суставах (2% против 25%) (р<0,001). Таким образом, достоверный РеА характеризуется поражением голеностопных, коленных суставов и межфаланговых суставов пальцев кистей, реже - межфаланговых суставов пальцев стоп. По данным литературы при РеА наиболее часто асимметрично поражаются крупные суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные), далее плюснефаланговые, межфаланговые и крестцово-подвздошные суставы (Ковалев Ю.Н. и соавт., 2006).

Использование шкалы ВАШ позволило определить показатель утренней скованности при РеА. Характерна непродолжительная утренняя скованность в течение 15-25 минут.

Среди 92 обследуемых больных РеА рентгенологически выявилось поражение крестцово-подвздошного сочленения, что составило у 38 больных 41±0.5% и у 8±0,5%

больных без его наличия. По Я-стадиям сакроилеита статистически значимые различия были выявлены только между всеми 4 стадиями: 1 стадия была - у 23% больных РеА и у 6% без него, 2 стадия - у 13% и у 2%, соответственно. 3 и 4 стадия зарегистрированы только у больных с РеА у 1% (4% и 1%) больных. Выявление III и IV стадий сакроилеита, на наш взгляд, у больных можно объяснить поздней обращаемостью, неадекватным лечением, неправильной оценкой имеющихся болей в нижней части спины. По заключению ряда авторов рентгенологически сакроилеит определяется до 44%, чаще асимметричный (Стоилов Р., 1991; Дубенский В.В., 1999), что соответствует полученным данным. В качестве одного из факторов, способных привести к развитию, либо прогрессированию РеА рассматривалась эффективность терапии ИПППП.

На основании полученных данных был разработан способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений. Суть его заключается в том, что при одновременном содержании в секрете половых желёз интерлейкина 1 бета больше 38,8 ± 3,8 пг/мл и содержании интерферона гамма больше 8,1 ± 0,5 пг/мл прогнозируют формирование репродуктивных нарушений. Патент № 2495431 от 10 октября 2013 г.

Из 92 человек с ИПППП и РеА через 1 месяц после проведённой в соответствии со стандартами терапии основного заболевания у 90 (97,83%) при контрольном обследовании инфекционный агент не был обнаружен. Только у 2 больных (2,17%) потребовалась дополнительная антибактериальная терапия для эрадикации уреаплазм.

В 93% (из 92% человек) до начала лечения ИПППП имелось припухлость суставов, а у 92% - боли в них. Под влиянием проведённого курса лечения ИПППП произошла положительная динамика со стороны суставной симптоматики. Так, при контрольном исследовании после завершения курса (через 1 месяц) припухлость суставов сохранялось у 36%, а боли - у 48% пациентов. Контрольный осмотр через 6 месяцев показал, что припухлость и боли в суставах сохранялись в 17% случаев, что свидетельствует о хронизации РеА.

Полученные данные говорят о том, что стандартный курс лечения ИПППП при налични суставной симптоматики не всегда достаточно эффективен. Поэтому при сохранении симптомов артрита после проведённого курса терапии больных следует направлять к ревматологу для дополнительного наблюдения и лечения РеА в соответствии с имеющимися рекомендациями.

На основании полученных данных нами составлены алгоритмы («деревья» решений) (рис. 4, рис. 5, рис. 6), которые могут помочь дерматовенерологам выделить группы риска по РеА. Они построены на основании имеющихся клинических данных ИПППП, поведенческих факторов, результатов дополнительных исследований, а также по клиническим проявлениям суставного синдрома.

НЕТ Боли в суставах пальцев кистей ДА НЕТ Боли в суставах пальцев кистей ДА

РеА Суставной синдром без РеА - -1 Суставной синдром без РеА 1

ДА

Боли в лучезапястных суставах

Суставной синдром без РеА

ДА

НЕТ

Боли в коленных суставах

НЕТ

НЕТ

Боли в голеностопных суставах

ДА

Суставной синдром без РеА

Суставной синдром без РеА

РеА

Рисунок 4. Схема дифференциальной диагностики РеА и суставного синдрома на основании проявлений суставного синдрома.

Рисунок 5. Схема дифференциальной диагностики РеА и суставного синдрома на основании данных дополнительных исследований.

Больные с суставным

Отказ от контрацептива

НЕТ

Конъюнктивит

ДА

РеА

Боли внизу живота

НЕТ

Суставной синдром без РеА

ДА Выделения из половых органов

НЕТ

ДА

Жжение

НЕТ

РеА

ДА Начало половой жизни до 18 лет

РеА ДА Более 3 половых партнеров НЕТ

| Ред | [ Суставной синдром без РеА

Рисунок 6. Дерево решений дифференциальной диагностики РеА и суставного синдрома на основании характеристик и проявлений, связанных с ИПППП.

Таким образом, в настоящем исследовании показано, что среди больных ИПППП в 4,6±0,4% случаев может развиться достоверный РеА. Среди этиологических факторов основное место занимают С. trachomatis и U. urealyticum,тогда как М. hominis и М. genitalium существенного влияния на развитие РеА не оказывают. Среди факторов, способствующих возникновению РеА у больных ИПППП следует выделять наличие генетической предрасположенности, молодой возраст, раннее начало половой жизни, наличие нескольких половых партнёров за последние 2 года, отсутствие контрацепции, семейное положение, отсутствие работы. Также в ходе исследования было выявлено отсутствие прямой связи.

Последний факт диктует необходимость более раннего направления пациентов, проходящих лечение в КВД к ревматологам для дальнейшей адекватной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Частота встречаемости суставного синдрома у больных ИПППП составляет 9,0±0,6%, из них на долго достоверного РеА приходится 51% (4,6±0,4%).

2. Развитию суставного синдрома при ИПППП способствует не только вид возбудителя (хламидии, уреаплазмы), но и целый ряд поведенческих и социальных факторов (раннее начало половой жизни, семейное положение, количество половых партнёров, уровень образования и другие), генетическая предрасположенность.

3. Клинически РеА проявляется асимметричным поражением преимущественно голеностопных и коленных суставов (реже суставов кистей и стоп), непродолжительной утренней скованностью в течение 10-15 минут.

4. К числу информативных прогностических показателей относительного риска развития РеА относят наличие конъюнктивита, антигена гистосовместимости НЬА-В27; остальные показатели встречались относительно реже (по убыванию) с 12,7 до 1,9 ОЯ. Развитие РеА у больных ИПППП сопряжено, прежде всего, с наличием хламидийной и уреаплазменной инфекций урогенитального тракта, либо их сочетанием, а изменение иммунологических показателей ИЛ-1Р и 1РМ- у у больных с ИПППП сопряжено с бесплодием.

5. Динамическое наблюдение за больными ИПППП показало, что через 1 месяц после окончания проведенной, соответственно стандартам терапии, в 98% отмечается полная эрадикация возбудителя в урогенитальном тракте, однако у 36% больных сохраняется припухлость суставов, а у 48% - боли. Через 6 месяцев симптомы припухлости и болей в суставах сохраняются у 17% больных, что свидетельствует о хронизации патологического процесса и диктует необходимость более раннего направления их под наблюдение ревматолога для продолжения адекватной терапии.

6. В основу ранней диагностики РеА у больных ИПППП могут быть положены алгоритмы дифференциальной диагностики («деревья» решений), составленные на основании характеристик и проявлений, связанных с ИПППП, а также клинических проявлений суставного синдрома, данных дополнительных исследовании, полученных при анализе клиники суставного синдрома и факторов, предрасполагающих к его развитию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости тесного контакта в работе дерматовенерологов и ревматологов при выявлении ИПППП.

2. При наличии жалоб на патологию суставов у больных ИПППП показана обязательная консультация ревматолога с целью ранней диагностики и дальнейшего адекватного лечения.

3. Необходимо формировать группу риска по развитию РеА среди больных ИПППП, имеющих предикторы его развития.

4. В практической работе врача первичного звена шире использовать алгоритмы диагностики и дифференциальной диагностики РеА у больных с ИПППП.

5. Необходимо помнить, что проведённый согласно имеющимся стандартам курс лечения ИПППП не всегда приводит к исчезновению суставной

симптоматики. В этих случаях необходимо дальнейшее лечение в соответствии с национальными рекомендациями по лечению РеА. 6. При курации больных с урогенитальной инфекцией необходимо обращать внимание на иммунологические показатели ИЛ-Iß и IFN- у с целью ранней диагностики бесплодия у пациентов репродуктивного возраста.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Пострелко М.Д., Папин А.Г., Первушина Л. А., Андреев C.B. Заболеваемость гонококковой инфекцией представителей декретированных групп Орска // Ж. «Информационный архив» медицина, биология, образование. Том 5 №2-3, 2011, с.60-62.

2. Пострелко М.Д., Шерман Ю.Ф., Воронина Л.Г., Шевлюк H.H., Первушина Л.А. Клиническая и патоморфологическая характеристика слизистой шейки матки при хронических инфекциях, передаваемых преимущественно половым путем // Материалы XII Всероссийского научного форума Мать и дитя. Москва МВЦ «Крокус Экспо». 27-30 сентября 2011г. С.450.

3. Пострелко М.Д., Шерман Ю.Ф. Клинико-социальная характеристика женщин с хроническим цервицитом, вызванным гонококковой инфекцией н её сочетанными формами // Вестннк ОГУ №16 (135) /декабрь 2011, с.374-376.

4. Пострелко М.Д. Суставной синдром, ассоциированный с ИПППП // Сборник тезисов 2-й конгресс евро-азиатской ассоциации дерматовенерологов, 21-23 марта 2012г., Россия, Москва С. 109.

5. Пострелко М.Д/ Пострелко М.Д., Багирова Г.Г., Воронина Л.Г. Частота встречаемости суставных жалоб у больных с инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путем // Актуальные проблемы современной ревматологии. Сборник научных работ. Вып. 29, Волгоград 2012, С. 89-91.

6. Пострелко М.Д., Воронина Л.Г. Пенетрантность суставных жалоб, ассоциированных с инфекциями, передаваемыми преимущественно половым путём // Тезисы научных работ, XII Всероссийский Съезд дерматовенерологов и косметологов, г. Москва, 26-29 июня 2012г., С.11-12.

7. Пострелко М.Д. Клинические особенности течения инфекций, передаваемых преимущественно половым путём // Вестник ОГУ №6 (142)/нюнь 2012, С.19-21.

8. Пострелко М.Д., Жеребятьева О.О., Воронина Л.Г., Михайлова Е.А. Параметры местной противоинфекционной защиты, информативные для прогнозирования развития репродуктивных нарушений при урогенитальных заболеваниях микробной экологии // Современные вопросы дерматовенерологии. Материалы XIV областной научно-практической конференции дерматовенерологов Оренбургской области. Оренбург, 2013, С. 15.

9. Пострелко М.Д., Михайлова Е.А., Воронина Л.Г., Жеребятьева О.О., Шерман Ю.Ф Применение параметров местной противоинфекционной защиты для прогнозирования развития репродуктивных нарушений при урогенитальных заболеваний микробной этиологии // Сборник тезисов. VI Международный форум дерматовенерологов и косметологов, г. Москва, «Крокус Экспо», 20-22 марта 2013г. С. 104.

10. Пострелко М.Д., Воронина Л.Г., Багирова Г.Г. Исследование частоты встречаемости суставного синдрома у больных, страдающих урогенитальными инфекциями // Сборник материалов I Международной научно-практической конференции «Современные проблемы здоровья и пути решения» 25 декабря 2013 года, Оренбург, с. 271-276 .

11. Пострелко М.Д. Роль инфекций, передаваемых преимущественно половым путём, в развитии реактивного артрита / Пострелко М.Д. // Журнал "Современные проблемы науки н образования" № 2, 2013 год 8 с. URL: www.science-education.ru/108-9085

12. Патент на изобретение №2495431 от 10 октября 2013г. Способ прогнозирования развития репродуктивных нарушений / Михайлова Е.А., Сетко Н.П., Жеребятьева О.О., Воронина Л.Г., Махалова Г.О., Первушина Л.А., Миронов А.Ю., Константинова О. Д., Харсеева Г.Г., Махалов В.Ю., Пострелко М.Д. // Бюллетень №28 от 10.10.2013.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БР - болезнь Рейтера

ВАШ — визуальная аналоговая шкала

ИПППП — инфекции, передающиеся преимущественно половым путём ИФА — иммуноферментный анализ

МКБ-Х — международная классификация болезней 10-го пересмотра

OR — относительный риск

ПИФ — прямая иммунофлюоресценция

ПЦР — полимеразная цепная реакция

РеА — реактивный артрит

УГИ — урогенитальные инфекции

УЗИ — ультразвуковое исследование

УРеА — урогенный реактивный артрит

HLA - human leucocyte antigens

ПОСТРЕЛКО МАРИНА ДМИТРИЕВНА

ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ СУСТАВНОГО СИНДРОМА ПРИ ИНФЕКЦИЯХ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЁМ

Подписано в печать 3.09.2014 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 2370-9-14 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39