Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Ресурсное обеспечение и оптимизация медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в условиях модернизации здравоохранения

На правах рукописи

ИВАНОВА МАИСА АФАНАСЬЕВНА

РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗАЦИИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

оозо71эео

Москва -2007

Работа выполнена в ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Кубанов Алексей Алексеевич Сон Ирина Михайловна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Фриго Наталья Владиславовна Халдин Алексей Анатольевич Шилова Валентина Михайловна

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г Москва

Защита диссертации состоится « » в часов на

заседании Диссертационного Совета Д208 115 01 ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 107076, Москва, ул Короленко, д 3, стр 4

Автореферат разослан « МЯл/ 2007Г

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ЦНИКВИ Росздра-ва» по адресу 107076, Москва, ул Короленко, д 3, стр 6

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук,

НК Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Ухудшение социально-экономических условий жизни общества в начале 90-х годов прошлого столетия и переход к рыночной экономике привели к стремительному распространению социально значимых заболеваний, в том числе инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) Профилактика и лечение этих заболеваний является важнейшей медико-социальной проблемой, требующей немалых экономических затрат

Высокий уровень заболеваемости ИППП, в том числе сифилисом, был отмечен многими отечественными и зарубежными авторами (Ю К Скрипкин и со-авт, 1996, МВЯцуха, 1996,1997, В А Аковбян и соавт, 1996, 2002, К К.Борисенко и соавт , 1995, М М Васильев и соавт , 1996, М Alary et al , 1996, Р В Mead, 1996, Л В Павлик и соавт, 1998, В В Чеботарев и соавт, 2003, А А Кубанова и соавт , 2005)

В последние годы отмечается улучшение ситуации по ИППП, но, несмотря на ежегодное снижение показателей заболеваемости, следует отметить сохранение неблагоприятных тенденций Так, начиная с 2001 г , в структуре заболеваемости сифилисом в отдельных субъектах Российской Федерации наблюдается рост манифестных форм

Остаются нерешенными вопросы рационального распределения ресурсного потенциала дерматовенерологических учреждений с учетом современных требований, нет продвижения в таком приоритетном направлении дерматовенерологии, как первичная профилактика

Штатные нормативы работы врача дерматовенеролога не пересматривались с 1973 года За истекшие 33 года значительно увеличилась нагрузка врача - дерматовенеролога втрое возросло число диагностируемых урогенитальных инфекций, что повлекло за собой увеличение числа манипуляций диагностического и лечебного характера и, соответственно, трудозатрат на каждого больного Требует дополнительного времени проведение доверительного собеседования с больным о половых контактах и консультирования по вопросам безопасного сексуального поведения

Таким образом, на сегодняшний день не решены вопросы первичной профилактики, нет документов, регламентирующих штатное расписание и нормы нагрузки врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным ШИШ, нет научно обоснованных предложений с учетом современных требований к амбулаторно-поликлинической диагностике и лечению ИППП

Следовательно, рациональное обеспечение ресурсами, разработка научно обоснованных нормативных документов, регламентирующих штатное расписание и нормы нагрузки врача-дерматовенеролога с целью оптимизации медицинской помощи больным ИППП на амбулаторном приеме, в условиях модернизации здравоохранения, являются крайне актуальными стратегическими направлениями в развития здравоохранения

Цель исследования, разработка и научное обоснование стратегии оптимизации медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в условиях модернизации здравоохранения Задачи исследования:

1 Изучить основные тенденции распространения инфекций, передаваемых половым путем, среди взрослого и детского населения Российской Федерации в динамике за 12 лет в условиях изменения демографической ситуации в стране

2 Определить основные факторы риска распространения инфекций, передаваемых половым путем, среди детей (на примере Удмуртской Республики).

3 Исследовать ресурсный потенциал по оказанию дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации

4 Проанализировать деятельность дерматовенерологических учреждений по выявлению больных инфекциями, передаваемыми половым путем

5 Провести социологическое исследование по изучению мнения врачей-дерматовенерологов по организации медицинской помощи больным ИППП в условиях модернизации здравоохранения и анонимный опрос учащихся старших классов по вопросам информированности об ИППП

6 Провести изучение трудозатрат врача дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным ИППП на амбулаторном этапе в современных условиях

7 Разработать рекомендации по нормированию численности персонала для организации дерматовенерологической помощи населению

Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые-

1 В динамике за 12 лет установлены изменения демографической ситуации и основные тенденции распространения инфекций, передаваемых половым путем, с учетом тендерных характеристик, выявлены наиболее значимые факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей, отмечена высокая корреляционная связь заболеваемости с неблагополучием семьи, социальной дезадаптированностью, ранним началом половой жизни и аддитивным поведением

2 На основе прогнозирования по теории гипотез Байеса было установлено вероятное снижение инфекций, передаваемых половым путем, в 1,5 раза, сифилиса - в 1,9 раза при полном ежегодном выявлении и лечении источников и контактов и полной информированности населения о путях заражения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем

3 При сравнительном анализе ресурсного потенциала была выявлена неравномерность обеспечения дерматовенерологами в субъектах Российской Федерации, низкий уровень корреляционной связи уровня заболеваемости сифилисом от материальных и кадровых ресурсов, что свидетельствует о преимущественном влиянии социально-экономических факторов на уровень заболеваемости сифилисом

4 Показано, что при увеличении выявления больных инфекциями, передаваемыми половым путем, при целевых медицинских осмотрах достоверно снижено их выявление среди пациентов соматических стационаров

5 При социологическом исследовании среди учащихся старших классов сельских школ по вопросам информированности об инфекциях, передаваемых половым путем, выявлена недостаточная информированность их

о методах контрацепции и мерах профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

В результате опроса врачей-дерматовенерологов установлена недостаточность их знаний об особенностях работы в условиях страховой медицины, высокая загруженность по оформлению медицинской документации, отсутствие стандартов послевузовского профессионального образования с учетом региональных особенностей, приоритетность роли семьи в первичной профилактике инфекций, передаваемых половым путем Практическая значимость: Впервые научно обоснована нагрузка врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным ИППП на амбулаторном этапе, функция врачебной должности, годовой бюджет рабочего времени и нормативы штатной должности врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, с учетом современных требований

Материалы исследования использованы при подготовке проекта приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала дерматовенерологических учреждений и дерматовенерологических подразделений в составе других лечебно — профилактических учреждений»

На основании проведенного нами исследования разработаны и внедрены в практику дерматовенерологических учреждений и в учебный процесс медицинских ВУЗов 1 методические рекомендации, 2 монографии, 5 пособий для врачей и организаторов здравоохранения, 1 учебное пособие (кафедрах дерматовенерологии РМАПО, дерматовенерологии Ижевской ГМА, общественного здоровья и организации здравоохранения ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, ФГУ ЦНИКВИ Росздра-ва, КВД субъектов Федерации)

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на X междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (г Москва, 2005), Международной научно-практической конференции

«Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем» (г Гродно, 2005), Юбилейной конференции в честь 80-летия Витебского областного кожно-венерологического диспансера (г Полоцк, 2005г), Заседании общества дерматовенерологов (г Москва 2006г ), Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Частные вопросы дерматовенерологии» (г Саратов, 2006г ), XI междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (г Москва, 2006 ), V Съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дерматокос-метологии» (г Минск, 2006 г), VI Научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» (г Москва 2006г), Совещаниях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по подготовке к годовым статистическим отчетам (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006гг), Научно-практическая конференция, посвященная к 70 -летнему юбилею кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2006г.), XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» (Москва, 2007г )

Основные положения, выносимые на защиту: 1 Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, за период с 1994 по 2005 гг характеризуется ростом хламидийной и вирусных инфекций, передаваемых половым путем, снижением показателей заболеваемости сифилисом, гонококковой и трихомонадной инфекциями Заболеваемость сифилисом смещается в сторону старших возрастных групп, тендерная характеристика показала равное соотношение больных мужчин и женщин В структуре заболеваемости сифилисом отмечается рост его поздних форм В отдельных субъектах Федерации (Чукотский АО, Корякский АО, Читинская область, Республики Тыва, Хакасия, Алтай и т д) отмечается рост манифестных форм Установлено недостаточное использование в диагностике сифилиса морфологических и ликворологи-ческих исследований

2 Анализ ресурсного обеспечения выявил неравномерность обеспечения дерматовенерологами в субъектах Федерации Расчет коэффициента корреляции Пирсона (на примере Приволжского ФО) показал связь средней силы между заболеваемостью сифилисом и обеспеченностью кадрами, между уровнем заболеваемости и обеспеченностью дерматовенерологическими койками, коэффициентом совместительства, частотой обследования контактов и занятостью врачебных должностей

3 Социологический опрос врачей-дерматовенерологов выявил их недостаточные знания по вопросам медицинского страхования, высокую занятость по оформлению документации и необходимость оптимизации медицинской помощи больным ИПШ1 Социологический опрос подростков выявил их недостаточную информированность по вопросам безопасного секса и профилактике ИППП

4 Результаты фотохронометражного исследования свидетельствуют о необходимости пересмотра норм нагрузки врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным ИППП в сторону ее уменьшения с 8 до 4 посещений в час в целях повышения качества консультативной помощи, что соответствует приказу Минздравсоцразвития России от 13 10 2005 №633 «Об организации медицинской помощи»

Публикации По теме диссертации опубликовано 54 печатных работ, в том числе 2 монографии, 2 - главы в книгах, 1 методические рекомендации, 5 пособий, 1 учебное пособие, 17 статей

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (279-публикаций отечественных и 128 -зарубежных авторов), материалов внедрения Общий объем работы составляет 323 страницы компьютерного текста Диссертация иллюстрирована 74 таблицей, 48 рисунками

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Информационную базу исследования составили данные форм государственной статистической отчетности №№ 9 «Сведения о заболеваниях, передавав-

мых половым путем, грибковых кожных заболеваниях и чесоткой», 30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении», 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения», утвержденных Госкомстатом России от 10 09 2002 №175 и №34 «Сведения о больных заболеваниями, передаваемыми преимущественно половым путем, грибковыми кожными болезнями и чесоткой»», утвержденной Госкомстатом России от 07 10 2003г №88, за период с 1994 по 2004гг, №13 «Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)», утвержденной Госкомстатом России от 29 06 99г №49, №32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам», утвержденной Госкомстатом России от 29 06 99г №49, а также 200 случаев приобретенного сифилиса у детей в возрасте от 0 до 17 лет, 120 случаев гонококковой инфекции у детей (ретроспективный анализ и клинические наблюдения), 105 случаев собственного наблюдения и лечения взрослых больных сифилисом, 607 случаев скрытого и 396 — скрытого неуточненного сифилиса, 35 случаев рождения детей с риском внутриутробного инфицирования сифилисом, результаты социологического исследования среди учащихся 9-10 классов сельских школ и врачей-дерматовенерологов

Исследовательская работа включала углубленное изучение эпидемиологической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем, организацию их выявления и профилактики в Российской Федерации, Федеральных округах и в Удмуртской Республике При отборе базы исследования руководствовались состоянием эпидемической ситуации и обеспеченностью ресурсами, в том числе врачебными кадрами

Теоретические расчеты объема выборки обоснованы по формуле бесповторного отбора с поправкой на конечность генеральной совокупности (Л Закс, 1976)

N

П =-г-

1 +Д N

Оптимизация оказания медицинской помощи населению связана с формированием новых подходов в организации деятельности на всех уровнях лечебной

и профилактической работы Главным механизмом для решения этих сложных задач является нормирование труда врача-дерматовенеролога

Согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 10 2005 №633 «Об организации медицинской помощи» нами было проведено фотохронометражное наблюдение за работой 3-х врачей-дерматовенерологов, осуществляющих оказание медицинской помощи больным ИППП на базе Республиканского кожно-венерологического диспансера Удмуртской Республики При этом был использован метод фотохронометражных наблюдений [М А Роговой, 1983], адаптированный к современным условия [В М Шипова, 1998] Объем выборки при проведении фотохронометражного исследования рассчитывался по формуле, рекомендованной НИИ труда, и используемой в здравоохранении [Роговой М А, 1964]

Расчет затрат рабочего времени на посещение (Т) проводили по формуле Т= £ t, х п,

где t, - затраты рабочего времени на отдельные трудовые операции,

п, - частота тех или иных трудовых операций В ряде случаев в величину показателей t, и п, вводились экспертные поправки

При обработке материалов хронометражных наблюдений все затраты были сгруппированы следующим образом затраты, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи больным, и затраты, не имеющие непосредственного отношения к ее оказанию Затраты рабочего времени при оказании медицинской помощи больному дифференцировались, как это принято при нормировании труда врачей амбулаторного приема, на первичные и повторные посещения

После сбора, проверки, группировки и сводки, полученных в процессе исследования материалов, была проведена статистическая обработка на персональном компьютере типа Pentium 4 с помощью электронной таблицы в программе Microsoft Excel

В работе использованы следующие методы клинического наблюдения, эпидемиологический, фотохронометражных измерений, статистический, социологический

Работа выполнялась в пять этапов

Этапы исследования Цели исследования Объем исследования

I этап 2002-2003гг 1 Изучение литературы, освоение методик исследования, показателей заболеваемости населения России за 1994-2005гг 2 Изучение ресурсного обеспечения дерматовенерологической помощи Сбор и анализ первичной статистической информации в целом по России, Удмуртской Республике в сравнении с данными по РФ Изучение нормативных и научно-практических документов, касающихся выявления, профилактики, социальных, медицинских и эпидемиологических аспектов ИППП, организации медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, методических рекомендаций, пособий и других публикаций, касающихся нормирования труда Выкопировка сведений из государственных статистических отчетов за IX лет, составление анкет

II этап 2003-2004гг 1 Оценка уровня заболеваемости ИППП в целом по России а) ее субъектах, в) изучение уровня информированности детского населения по вопросам ИППП (114 анкет) 2 Подготовка методического инструментария для проведения фото-хронометражных исследований Комплексный статистический анализ заболеваемости по ИППП в РФ, Федеральных округах Анализ ресурсного обеспечения дерматовенерологической помощи в Федеральных округах и в целом по России в сопоставлении с эпидемической ситуацией Социологическое исследование среди учащихся старших классов сельских школ Информационную базу исследования составили данные форм государственного статистического наблюдения №№ 9, 34, 30, 47, утвержденных Госкомстатом России за период с 1994 по 2004гт, №№13 и 32 за 2005г (всего 3562 формы)

III этап 2004-2005гг 1 Научное обоснование путей реформирования организации медицинской помощи больным ИППП 2 Опрос враче й-дерматовенерологов с 6 субъектов Федерации (124 анкеты) Анализ деятельности государственных медицинских учреждений (кожно-венерологических и других многопрофильных) по активному выявлению больных сифилисом для определения роли различных специалистов по диагностике и профилактике ИППП Фотохронометражное исследование трудозатрат врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным ИППП на амбулаторном этапе Социологическое исследование среди врачей-дерматов енерологов

IV этап 2005-2 ООбгг 2 Разработка научно обоснованных предложений по нормированию труда врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным ИППП Оценка эпидемиологической ситуации по ИППП и деятельности кожно-венерологических учреждений по организации выявления ИППП Анализ результатов социологического исследования среди учащихся старших классов сельских школ и врачей-дерматовенерологов Нормирование труда врача-дерматовенеролога и разработка рекомендаций по определению численности врачей-дерматовенерологов для оказания медицинской помощи больным ИППП

V этап 2006г Разработка предложений к проекту приказа о штатных нормативах и модернизации медицинской помощи больным ИППП Анализ полученных результатов

Результаты исследования:

За исследуемый период показатели заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП) значительно уменьшились (с 712,0 - до 503,6 на

100 ООО населения) Наибольшую долю в их структуре занимал трихомоноз (от 46,9% до 42,6%), наименьшую - вирусные инфекции (генитальный герпес 1,0 и 4,3%, аногенитальные бородавки 2,8 и 6,3% ), при тенденции роста вирусных инфекций в целом по России Снижение показателя заболеваемости гонококковой инфекцией произошло с 203,9 до 71,5, трихомоноза с 333,8 до 214,9 на 100 000 населения За этот же период произошел рост показателей заболеваемости урогени-тальным хламидиозом с 61,4 до 95,9, генитальномым герпесом с 7,4 до 21,7 и ано-генитальными бородавками с 20,2 до 32,1 на 100 000 населения соответственно

Показатели заболеваемости сифилисом росли быстрыми темпами до 1997г Начиная с 1998 г прослеживается равномерное снижение заболеваемости (с 277,3 до 68,8 на 100 тыс населения) (рис 1) В таблице 1 представлены субъекты Федерации с наиболее высокими и низкими показателями заболеваемости сифилисом

За исследуемый период заболеваемость сифилисом среди детей выросла - с 2,3 до 4,7 на 100 тыс детского населения, урогенитальным хламидиозом - с 1,0, до 3,1, аногенитальными бородавками - с 0,3 до 0,8, трихомонозом - с 4,2 до 4,4 Гонококковой инфекцией — уменьшились с 5,7 до 2,3, генитальным герпесом - с 0,3 до 0,2 на 100 тыс детского населения

Рисунок 1. Динамика заболеваемости сифилисом в Российской Федерации, 1994-2005 г.г. (на 100 000 населения)

Анализ поло-возрастных характеристик заболевших показал наибольшую подверженность сифилису лиц в возрасте 20-29 лет, (с 43,1 до 51,2% от общего числа заболевших), на втором месте - возраст 30-39 лет (с 21,1 до 22,4%) При

этом в возрастной группе больных 20-29 лет преимущественную часть составили женщины (с 41,2 до 52,5%), в возрастной группе 30-39 лет - мужчины (с 55,8 до 58,6%)

Высокая заболеваемость сифилисом среди женщин активного репродуктивного возраста повышает риск рождения детей врожденным сифилисом Врожденный сифилис остается серьезной проблемой российского здравоохранения Так, в 2005 г среди детей, больных сифилисом, 32,0% составили больные врожденным сифилисом (в 1994г -15,5%)

В период наиболее высоких показателей заболеваемости сифилисом первичный сифилис составил 25,0%, вторичный - 49,9% Выявление первичного сифилиса за исследуемый период уменьшилось в 2,2 раза, вторичного — в 1,4 раза Параллельно со снижением манифестных форм сифилиса нарастали его скрытые формы, как ранние, так и поздние, что характерно для периода угасания эпидемического процесса Однако в последние годы в отдельных субъектах Российской Федерации наблюдается неблагоприятная тенденция по заболеваемости сифилисом рост первичного и вторичного сифилиса в отдельных субъектах Федерации на фоне снижения показателей общей заболеваемости в целом по России

Анализ заболеваемости поздними скрытыми и скрытыми неуточненными формами сифилиса в 88 субъектах Федерации показал, что 65,1% больных поздним скрытым и 70,7% скрытым неуточненным сифилисом впервые были выявлены различными специалистами в амбулаторно-поликлинических учреждениях и стационарах - 34,9% и 29,3% соответственно

Это свидетельствует о неполноценности догоспитального обследования больных и требует расширения обязательных клинических обследований на сифилис и ВИЧ-инфекцию на догоспитальном этапе Часть больных поздними формами сифилиса была выявлена при проведении целевых медицинских осмотров Так, при проведении целевых медицинских осмотров был выявлен каждый седьмой больной (14,2%), из них при периодических осмотрах 3,0%, прочих медицинских осмотрах - 6,4% и при осмотрах в связи с трудоустройством — 4,8% больных

Анализ 105 случаев сифилиса взрослого населения Удмуртской Республики показал, что несколько чаще болели мужчины (52,4%), в т ч неженатые (49,1%), из числа больных женщин одинокие составили 52,0%

Таблица 1

Субъекты Российской Федерации с неблагополучной тенденцией в ди-

намике заболеваемости сифилисом

Территория Первичный сифилис Территория Вторичный сифилис на

на 100 000 населения 100 000 населения

2003г 2004г 2005 2003г 2004г 2005

Республика Тыва 31,0 46,3 59,2 Республика Тыва 78,1 108,3 145,6

Республика Хакасия 19,3 36,1 45,1 Республика Хакасия 39,3 55,3 59,9

Эвенкийский АО 176,4 354,3 126,3 Агинский Бурятский АО 33,1 42,6 476

Читинская область 16,2 17,9 19,5 Чукотский АО 3,8 91,4 207,1

Агинский Бурятский АО 4,1 8,2 10,9 Республика Марий Эл 53,0 56,4 42,8

Чукотский АО 5,7 23,3 203,1 Ненецкий АО 4,8 26,3 52,4

Тульская область 88 7,4 8,3 Республика Алтай 50 2 32,4 34,3

Республика Карелия 23 9 17,7 19,9 Корякский АО - 20,8 41,9

Республика Коми 182 17,7 19,3

В структуре заболеваемости сифилисом одинаково часто выявлялись сифилис вторичный (40%) и сифилис ранний скрытый (39,1%), значительно реже диагностировались первичный сифилис (17,1%), скрытый неуточненный (2,9%) и нейросифилис (0,9%)

Были выявлены ошибки в диагностике сифилиса в 6,7% случаев, из них ошибки оториноларингологов составили 3,0%, дерматовенерологов - 1,9%, терапевтов и кардиологов - по 0,9%, что является следствием недостаточных знаний клинических проявлений сифилиса, либо отсутствия настороженности врачей в отношении этой инфекции Исследование показало необходимость разработки нормативных документов, позволяющих выявлять социально обусловленные Ш11111, и прежде всего, сифилис, на более ранних стадиях Целесообразно также рассмотреть вопрос о проведении медицинских осмотров в специализированных учреждениях, которые имеют все условия и ресурсы для полноценного обследования

Анализ работы по диагностике сифилиса выявил крайне низкий процент подтверждаемое™ диагноза морфологическим и ликворологическим исследованием

Анализ результатов обследования пациентов ИППП, обратившихся в кож-но-венерологические учреждения, за последние годы (2001-2005 гг), показал, что у 0,4% - ежегодно выявляется ВИЧ-инфекция

За период с 1999 по 2005 гг выявление сифилиса при скрининговом исследовании донорской крови по России в целом оставалось стабильной с тенденцией роста (с 1,7 до 1,8) Выросла регистрация сифилиса при проведении медицинских осмотров в связи с трудоустройством (с 4,4 до 4,8), в том числе в Приволжском (4,0 до 4,5), Южном (с 3,8 до 4,1), Центральном (с 3,7 до 4,9) Федеральных округах Ежегодно в кабинетах анонимного обследования и лечения выявляются от 14,0% (в 2002г ) до 14,7% (в 2005г ) больных различными ИППП

В таблице 2 представлен анализ выявления больных сифилисом различными специалистами Следует отметить стабильность выявления больных сифилисом при обследовании в амбулаторно-поликлинических учреждениях педиатрами (0,4%), неврологами (1,0%), незначительный рост выявления больных акушерами - гинекологами (с 59,2 до 60,5%) В многопрофильных стационарах повысилось выявление больных сифилисом неврологами (в 1,2 раза), наркологами (в 1,1 раза), фтизиатрами (в 1,1 раза) Выявление больных акушерами — гинекологами в родильных домах составило от 28,6 (в 2003г ) до 29,5%(в 2005г ) В гинекологических и педиатрических (в 1,1 раза), терапевтических (в 1,2 раза) отделениях стационаров выявление больных сифилисом уменьшилось Прослеживается обратно пропорциональная зависимость в выявлении больных сифилисом при всех видах медицинских осмотров, обследовании контактов с выявляемостью больных в соматических стационарах чем больше проводится целевых обследований, тем меньше больных выявляется в соматических стационарах

Одним из важных моментов в работе дерматовенеролога является своевременное обследование контактов больных Так, в 2005 году из числа подлежащих обследованию по поводу контакта с больными сифилисом обследовано 86,6%, по гонококковой инфекции - 77,0%, трихомонозу - 71,1% (рис 2, 3) Среднее число обследованных контактов на одного впервые выявленного больного сифилисом составило 1,5, по гонококковой инфекции и трихомонозу - 0,7 и 0,5 соответствен-

но Уменьшилось выявление больных из числа обследованных половых контактов по сифилису (с 24,4 до 23,2%), гонококковой инфекции (с 24,7 до 21,0%) и уроге-нитальному трихомонозу (с 16,9 до 14,2%)

Таблица 2

Частота выявления больных сифилисом различными специалистами в ам-булаторно-поликлинических учреждениях и стационарах России в 2002-2005г

(% к числу выявленных всего в т ч ачбулаторно и в стационарах)_

Специалисты 2002г 2003г 2004г 2005г

в амбу- в в амбу- в ста- в амбула- в стацио- в амбулатор- в ста-

латорно- ста- латорно- циона- торно- нчрах НО- циона-

пол «кли- цио- поликли- рах поликлини- поликлини- рах

нических на- нических ческих отде- ческих отде-

отделе- рах отделе- лениях лениях

ниях ниях

Прочие специа- 30,8 45,0 31,0 42,0 30,0 42,9 20,6 43,2

листы

Акушеры- 59,2 23,7 59,8 23,2 60 22,8 60,5 22,0

гинекологи

в том числе в - - - 28,6 - 29,5 - 29,5

родильных домах

Урологи 4,8 - 3,9 - 4,3 - 2,6 -

Специалисты 1,6 - 20 - 2,0 - 1,5

Центров СПИД

Наркологи 2,1 5,4 1 9 60 1,9 56 13 5,7

Неврологи 1,0 48 0,9 5,2 1,2 5,3 1,0 5,6

Педиатры 0,4 1,9 0,5 1,8 0,6 1,9 0,4 1 8

Терапевты - 15,9 - 15,0 - 13 8 - 13,7

Фтизиатры - 3,5 - 3,3 - 3,8 - 4,0

*прочие специалисты - все остальные специалисты, которые не перечислены

Обеспеченность врачами дерматовенерологами в РФ (в системе МЗ и СР РФ) на протяжении трех исследуемых лет составила 0,7 врача на 10 ООО населения, в Федеральных округах колебания показателей составили от 0,4 до 1,8 (табл 4) Анализ обеспеченности населения дерматовенерологами в динамике показал их выраженную неравномерность в субъектах Российской Федерации Неполная укомплектованность врачами-дерматовенерологами во всех Федеральных округах компенсировалась за счет совмещения Это позволило создать для пациентов максимальную доступность приема у специалистов, но не решило вопросы первичной профилактики

В 2004 году в субъектах Центрального ФО обеспеченность врачами дерматовенерологами составляла от 0,4 до 1,3 на 10 000 населения, Северо-Западного ФО - от 0,4 до 1,3, Южного ФО - от 0,4 до 1,6, Приволжского ФО - от 0,5 до 0,9,

Уральского ФО - от 0,5 до 0,4, Сибирского ФО от 0,4 до 1,1, Дальневосточного ФО- от 0,6 до 1,8 на 10 ООО населения (табл.5),

2002г ЗООЗг 2004т 2<К15г

□ сифилис а гонококковая инфекция □трихомоноз

Рисунок 2. Частота обследования контактов (подовых и бытовых) из числа подлежащих обследованию, 2002 -2005гг. к'шслу подлежа^ обследованию)

|_□ сифилис ■ гонококковая инфекция П трихомоноз

РяСунок Частота обследования половьсх контактов т числе подлежащих обследованию (н %), 2002-21Ш5п\

13 таблице 4 представлены субъекты Федерации с наиболее высокой и с наименьшей обеспеченностью врачами-дерматовенерологами. За исследуемый период отмечено уменьшение числа кожно-венерологицеских диспансеров на 3,9% {с 331 до 3! 8). Число больничных коек в ко ж но-в ен ерол о ги ч ее к и х стационарах и отделениях сократилось с 1.7 до 1,5 на 10 000 населения. Наиболее высокий показатель обеспеченности дерматовенерологическими койками на 10 000 населения (2004г.) был в Дальневосточном ФО -2,4, наименьший — в Центральном (1,2) и Северо-Западном (1,2) Федеральных округах. Средняя длительность Пребывания больных на дерматовенерологических койках в целом по России имела тенденцию к сокращению с 18,0 (2002г.) до 17,3 (2004г.). Внедрение в практику лечения больных ИПГ1П новых медицинских технологий позволило сократить сроки пребывания больных в стационаре и перейти преимущественно на амбулаторные методы лечения.

Таблица 3

Обеспеченность врачами-дерматовенерологами в Федеральных округах Рос_сии, 2002-2004 гг.(на 10 000 населения) _

Федеральные округа 2002 2003 2004

Россия 0,7 0,7 0,7

Центральный ФО 0,8 0,8 0,8

Северо-ЗападныйФО 0,8 0,8 0,8

Южный ФО 0,7 0,7 0,7

Приволжский ФО 0,7 0,7 0,7

Уральский ФО 0,7 0,7 0,7

Сибирский ФО 0,7 0,7 0,7

Дальневосточный ФО 0,9 0,9 0,9

Таблица 4

Субъекты РФ с наибольшими и наименьшими показателями обеспеченности врачами дерматовенерологами (на 10 000 населения в 2004г).

Территории с наиболее высокой обеспеченностью дерматовенерологами Территории с наиболее низкой обеспеченностью дерматовенерологами

Чукотский АО 1,8 Орловская область 0,4

Республика Северная Осетия 1,6 Тамбовская область 0,4

Астраханская область 1,6 Ленинградская область 0,4

Корякский АО 1,6 Псковская область 0,4

Г Москва 1,3 Республика Карачаево-Черкессия 0,4

Г Санкт-Петербург 1,3 Республика Алтай 0,4

Эвенкийский АО 1,1 Усть-Ордынский Бурятский АО 0,4

Для определения зависимости уровня заболеваемости ИППП, в частности, сифилисом, как маркером эпидемиологического благополучия, от материальных и кадровых ресурсов дерматовенерологической помощи, был проведен расчет коэффициента корреляции на примере Приволжского ФО, в состав которого входят 15 территорий, в том числе Башкортостан, Марий Эл, Мордовия, Татарстан, Удмуртская, Чувашская республики, Кировская, Нижегородская, Оренбургская, Пензенская, Пермская области, Коми-Пермяцкий АО, Самарская, Саратовская, Ульяновская области

При этом определено влияние на заболеваемость 7 показателей, характеризующих уровень организации медицинской помощи больным сифилисом (табл 5), зависимость объемов профилактической работы - от 3 показателей (табл 6) и

зависимость уровня совместительства — от 2 показателей (табл 7) Как видно из представленных в таблице данных, уровень заболеваемости сифилисом зависит от целого ряда показателей организации обеспеченности медицинского обслуживания, занятости врачебных должностей дерматовенерологов, сети КВД и числа кабинетов, обеспеченности койками, коэффициента совместительства и др

Таблица 5

Зависимость заболеваемости сифилисом в Приволжском ФО от обеспеченности врачами-дематовенерологами и койками. (2004г.)_

Показатель Территории

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Уровень заболеваемости сифилисом на 100 000 нас 857 14 20 8 05 6 48 11,74 7 00 7 56 6 44 9 33 6 37 13,19 19 42 7,19 6 34 5 67

Обеспеченность врачами на 10 000 нас 0,7 05 07 07 09 07 06 07 07 0,6 0,8 05 0,7 08 06

г = 0,3

Занятость должностей дерматовене-рол 07 06 07 06 09 06 06 06 07 06 07 08 06 08 08

г =0,26

Сеть КВД | 9 | 1 | 1 | 9 | 4 I 5 I 1 I 6 | 4 | 2 | 8 | 1 | 4 | 5 | 2

г =0,23

Обеспеченность кожно-венероло гическими кабинетами 94 23 24 55 49 37 47 88 58 36 70 2 58 64 49

г =0,21

Среднее число обследованных контактов 2,2 1 5 1 3 1,7 1 1 1 3 13 1 2 1 5 2,2 1 9 24 2,2 1 9 05

г =0,20

Коэффициент совместительства 1 39 1 48 1,28 1 27 1 29 1 14 1 33 1 23 1 25 1 21 130 2 17 1 18 1 32 161

г =0,33

Обеспеченность дерматовенеро лоическими койками 1 9 1 9 1 5 1 7 24 1 6 22 2 1 1 3 07 1 9 3 8 1 1 1 5 1 5

г =0,58

Однако эта связь (прямая и обратная) в основном слабой силы, когда коэффициент корреляции варьировал от 0,02 до 0,06 Связь средней силы (г колебалось от 0,30 до 0,58) между показателем заболеваемости и обеспеченностью населения дерматовенерологическими койками, коэффициентом совместительства, частотой обследования контактов и занятостью врачебных должностей Это свидетельствует о том, что на распространенность инфекций, передаваемых половым путем,

преимущественное влияние оказывают другие факторы, в частности, социально-экономического плана Полученные результаты свидетельствуют о необходимости модернизации дерматовенерологической помощи больным с учетом современных требований

К ним относится не только повышение качества подготовки специалистов, но и отработка форм и механизмов взаимодействия дерматовенерологов с врачами общей практики по своевременной диагностике и профилактике ИППП, в т ч сифилиса Особенно это важно в территориях с низкой обеспеченностью специалистами Существенную роль играет и снижение нагрузки врача-дерматовенеролога на амбулаторно-поликлиническом приеме

Таблица 6

Зависимость объемов профилактической работы от обеспеченности населе-

ния врачами-дерматовенерологами и коэффициента совместительства

Показатель Территории

1 2 3 4 1 5 16 .17 18 9 | 10 | 11 12 | 13 14 15

Среднее число обследованных контактов 22 1,5 1 3 1 7 11 1 3 1,3 1 2 1,5 2,2 1 9 2,4 2,2 1 9 05

г =0,30

Занятость должностей дерматовенерол 07 06 0,7 06 09 06 06 06 0,7 06 07 08 06 08 08

г =0,26

Коэффициент совместительства 1 2 9 1 48 128 1 27 1 29 1 14 1 33 1 23 1 25 1 21 1 30 2 17 1 18 1 32 1 61

г =0,25

Число КВД 1 9 |1 1 1 |9 1 4 | 5 | 1 | 6 | 4 | 2 | 8 | 1 | 4 | 5 | 2

г =0,02

Таблица 7

Зависимость заболеваемости сифилисом в Приволжском ФО от обеспеченно-

сти врачами-дематовенерологами и койками.

Показатель Тер| штории

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Сеть КВД и коэффициент совместительства 9 1 1 9 4 5 1 6 4 2 8 1 4 5 2

1 39 148 128 127 129 1 14 133 123 125 1 21 130 217 1 18 1 32 161

г =0,26

Обеспеченность кожно-внероло гическими кабинетами 94 23 24 55 49 37 47 88 58 36 70 2 58 64 49

г=0,18

В ходе исследования был проведен ретроспективный анализ и моног рафическое наблюдение случаев заболевания приобретенным сифилисом детей, госпитализированных в РКВД Удмуртской республики за период с 199! по 1998гг.

Рисунок 4. Возрастная структура детей, больных сифилисом (и % к итогу)

О путях заражения сифилисом и другими ЙППП знали 51% опрошенных, 49% не слышали о таком заболевании. Отсутствие знаний и недостатки воспитания в семье вели к раннему началу половой жизни, частой смене партнеров и позднему обращению за медицинской помощью. Так, самостоятельно обратились к врачу 39% пациентов, каждым пятый спустя месяц после появления первых клинических проявлений сифилиса.

Значительная часть больных сифилисом была выявлена дерматовенерологами, п том числе при обращении за медицинской помощью 37,0%; при проведении медицинских осмотров - 28,5%; в соматических стационарах — 13,5%; в женских консультациях - 12,5%, I [ри обращении к терапевтам выявлено 6%, хирургам - 1,5%, инфекционистам - !% (рис.6),

В 17 лет ■ 16 лет D 15 лет

□ 14 лет

□ 12 лет

□ 4 года

О сифилис вторичный

и

Рисунок 5. Структура заболеваемости сифилисом у деген в Удмуртской Республике (в % к итогу)

JÜ

3fl Jü

loci.

□ соматические стационары □ акушеры-гинекологи □ дерматовенерологи

□терапевты ■ хирурги □ инфекционисты

□ целевые м/о

Рисунок 6, Выявление приобретенного сифилиса у детей в Удмуртской Республике различными специалистами в 1991 - 1998i r (% к- итогу)

Анализ заболеваемости детей приобретенным сифилисом подтверждает неблагополучие эпидемиологической ситуации по сифилису и другим И1 llll I среди детского населения, а также недостаточную осведомленность о путях передачи и профилактике ЙППП. Так, Среди наших пациентов лишь половина имели представление об инфекциях, передаваемых половым путем, на фоне их рискованного сексуального поведения. Изучение клинического течения сифилиса у детей показало разнообразие клинической картины и преобладание вторичного сифилиса над другими формами, что свидетельствует о запоздалой диагностике сифилиса у детей и недостаточной самостоятельной обращаемости.

Анализ 120 случаев заболеваемости гонококковой инфекцией детского населения Удмуртской Республики за период с 1998 по 2003 годы показал, что преимущественную часть больных составили девочки (32 мальчика и 88 девочек). Сельские дети составили 40,8%. городские - 59,2%. Возрастная характеристика детей отражена на рисунке 4, Гинекологами и урологами выявлено 52,5% случаев заболевания, сотрудниками центра медицинской помощи детям - 5,8%, в КВУ -41,7%, в том числе 5,8% при обследовании по поводу контакта с больными родителями. Из 120 детей, больных гонококковой инфекцией, у 55,8% имело место бытовое заражение, у 44,2% - инфицирование произошло половым путем.

Среди заразившихся бытовым путем сельских детей - 49.8%, из них 85,7% -девочки. Среди городских детей бытовой путь инфицировании наблюдался только

у девочек. В 38,8% источником бытовой передачи инфекции явилась мать, в 9,0% - отец, в 7,5% - другие члены семьи; в 44,8% случаях - источники инфекции не пыявлепы. Почти две трети больных составили городские дети, среди которых в большинстве были девочки.

Таким образом, причиной неблагополучной эпидемиологической ситуации по заболеваемости гонококковой инфекцией среди детского населения Удмуртской Республики в большинстве случаев являлось несоблюдение правил личной гигиены родителями и другими членами семьи, послужившее причиной бытового заражения детей, большинство которых составили девочки,

I

3.3% 0.9%

22.511

Рисунок 7. Распределение детей, больных гонококковой инфекцией, по возрасту

В процессе исследования был проведен социологический опрос, касающийся информированности учащихся старших классов сельских школ (9-1! классы) по вопросам ИПГ1П и анализ исходного уровня знаний в этой популяционной группе по вопросам их профилактики.

Основные источники получения информации об ИППП отражены на рис.8. Социологический опрос учащихся старших классов сельских школ подтвердил их повышенный интерес к проблеме ИППП, при очевидном недостатке информации, а также важность получения достоверной информации от специалистов - дерматовенерологов. Отсутствие в школьных программах соответствующих занятий по вопросам первичной профилактики существенно осложняет возможность для учащихся получения знаний о контрацепции, ИППП и безопасном сексуальном поведении, особенно для детей из неблагополучных семей.

□до 1 года

Л от 1 ГОДА до 2 лет

□ от 2 до 5 лет

□ от 6 до 10 лет ■ от 10 до 14 лет

Для того, чтобы определить значимость профилактической работы и резервы снижения распространенности ИППП (на примере сифилиса и гонококковой инфекции) у детей и подростков, мы провели прогнозирование частоты возникновения этих заболеваний. Так, при условии полной занятости подростков вероятно снижение частоты случаев заболеваемости сифилисом с 5,3 уровня 2004г. до 2,7 на 100 ООО населения соответствующего возраста.

Путем сравнительного анализа результатов опроса больных и практически здоровых лиц определены наиболее значимые факторы риска возникновения ИППП у детей, в частности сифилиса, как наиболее опасного в плане последствий для здоровья, заболевания. При этом были рассчитаны всличииы относительного риска (ОР) возникновения этой патологии и степень корреляционной связи между ними ((¡>) (табл.В),

15,6%

□ телевидение

□ друзья и знакомые

□ дерматовенеролог

Одр у íl-я и телевидение В литература

Рерачи других специальностей

□ радио передач и

□ не имели оредстаОленин

Рисунок 8. Источники получения информации об МГШМ учащимися старших классов сельских школ

Как видно из представленной таблицы К. факторы риска характеризуются большими величинами и сильной корреляционной связью и не связаны с практической врачебной деятельностью. Исключением являются сексуальное и аддитивное поведение, на которые могут влиять медицинские работники, особенно дерматовенерологи, проводя работу совместно с учреждениями образования и другими структурами, с использованием современных методов пропаганды здорового образа жизни.

Такие факторы, как дезадагпированность детей и неблагополучная семья, являясь маркерами духовно-нравственного и социально-экономического кризиса,

поразившего нашу страну, смогут быть нейтрализованы только совместными действиями всех заинтересованных служб.

СЗв 14 пет □ с 15 лет Ос Шло* ■ с 17 лет

Рисунок 9. Возраст начала половой жизни учащимися старших классов сельских школ

Таблица 8

Наиболее значимые факторы риска и возникновения ИППП

Наименование риск-фактор О!1 У

Социальная дезадаптирован шить 93,31 0.97

Неблагополучная семья 19,29 0,90

Раннее начало полоьоЙ жизни (до 14 лет) 11,07 0.84

Аддитивное поведение 6,11 0,721

Несомненно, Что причины аддитивного поведения и раннего сексуального опыта, уходят в семью, которая в современных условиях также находится на грани кризиса. Профилактическая работа в Семьях, которая пока не стала среди части дерматовенерологов достаточно значимой, должна проводиться совместными усилиями дерматовенерологов с врачами общей практики (семейными врачами). Эффективность планомерной настойчивой профилактической работы в семьях группы риска доказана Л.Ф.Молчановой (1970).

Дня изучения ситуации по оказанию дерматовенерологической помощи больным ИППП, уровня подготовленности врачебных кадров и разработки организационных мероприятий в рамках модернизации Оказания медицинской помощи больным, был проведен анонимный социологический опрос дерматовенерологов и руководителей дерматовенерологических учреждений на 6 территориях Российской Федерации (Удмуртской Республике, Амурской, Тульской, Оренбургской, Саратовской областях и г. Москве, в том числе среди курсантов РМАПО). В анкетировании участвовали ! 24 врача-дерматовенеролога, в т.ч. 20,8% руководи-

телей дерматовенерологических учреждений По возрасту респонденты распределились следующим образом до 30 лет - 18,8%, от 31 до 35 лет — 10,4%, 36 до 40 -12,5%, 41 до 55 — 41,7%, 56 и выше - 16,6% врачей Стаж работы в дерматовенерологических учреждениях был различный, в т ч до 5 лет у 12,5%, от 6 до 10 - у 12,5%, от 11 до 20 - у 37,5%, от 21 до 30 - у 27,1%, 30 и более - у 10,4% респондентов Преимуществом работы в государственном учреждении 54,2% опрошенных считали стабильность, 6,3+ 2,1% — наличие системы контроля за качеством работы, 2,1+1,2% — существующий порядок организации работы

Результаты анонимного анкетного опроса врачей-дерматовенерологов показали, что лишь 27,1% врачей имеют детальное представление о медицинском страховании В качестве причин конфликтов с больными врачи указали возрастные особенности характера пациентов — 52,1%, их психологическую неуравновешенность - 27,1%, выписку препаратов, не предусмотренных в льготном списке

— 2,1%, низкую культуру врача - 6,3%

Социологические опросы также касались отношения врачей-дерматовенерологов к проведению профилактической работы Менее двух третей опрошенных (68,8%) считали половое просвещение одной из важных задач дерматовенерологов При этом 79,2% респондентов были уверены, что население недостаточно информировано о профилактике ИППП В рамках профилактики распространения И111111 предлагали проведение бесед, лекций - 54,2%, круглых столов - 14,6%, использование наглядной агитации — 4,2%, публикацию статей в газетах - 2,1%, видеопродукцию - 10,4%, литературу - 8,3%, радио -2,1%, телевидение - 4,2%, телефонов доверия-8,3%, школьных вечеров - 8,3%, работу в семье

- 12,5%, волонтерство - 8,3% Эффективность диспансерной работы отметили 64,6% респондентов, 10,4% - не считали ее эффективной в современных условиях, остальные затруднялись с ответом

Врачи (85,4%) считают, что анонимное обследование и лечение ИППП не может осуществляться вне диспансера Большинство опрошенных (85,4%) также высказались за необходимость сохранить кабинеты анонимного обследования и лечения в структуре кожно-венерологических диспансеров Практически все

(87,5%) врачи поддерживают мнение о принудительном лечении лиц, ставших источником заражения, в случае отказа от добровольного лечения Для решения проблемы по снижению заболеваемости сифилисом в современных условиях 60,4% опрошенных считали необходимым увеличение кратности проводимых медицинских осмотров, 72,9% - расширение их объема, 41,7% - видели выход в создании отделений профилактики

Как видно из представленных материалов анонимного опроса дерматовенерологов, выявлен целый ряд пробелов в организации работы, недостатков в подготовке врачей и ложных представлений о приоритетах в их работе, в частности о значимости первичной профилактики Так, 79,2% из 100 респондентов были уверены, что население недостаточно информировано в вопросах профилактики ИППП, однако только две трети опрошенных считали работу по половому воспитанию одной Hg важнейших задач Поэтому не случайно 21,1% из 100 опрошенных учащихся 9-11 классов ничего не знали об ИППП, 5,2% - крайне мало. Из числа знающих об этой патологии, т е 15,8% из 100 были информированы дерматовенерологами и 2,6% — врачами других специальностей, остальные — из источников, которые нельзя назвать компетентными, что свидетельствует о существенных недостатках в организации профилактической работы

Для оценки резервов улучшения ситуации по ИППП благодаря профилактической работе, проведено прогнозирование по теории гипотез (формула Байе-са), которое показало, что если бы все врачи считали половое воспитание детей и подростков своей важнейшей задачей, то заболеваемость ИППП снизилась бы в 1,5 раза и составила бы 12,9 вместо 18,8 на 100 000 детей При полной осведомленности молодежи об этой патологии и мерах профилактики (а не пятой части по данным опроса) заболеваемость составила бы 3,9 на 100 000, т е была бы ниже в 4,8 раза Безусловно, прогноз, составленный по результатам опроса сравнительно небольшого числа школьников, далек от реальной жизни, однако он дает убедительное подтверждение значимости профилактической работы в деятельности врачей-дерматовенерологов Кроме того, обращает на себя внимание недооценка значимости еще одного раздела работы дерматовенеролога- более трети (36,6% из

100 опрошенных) не были уверены в обязательном выявлении источников заражения и обследовании контактов Эти результаты корреспондируют с полнотой проведения обязательных осмотров лиц, имевших половой контакт с больными сифилисом, гонококковой инфекцией, трихомонозом

Исходя из частоты выявления больных сифилисом (23,9 на 100 ООО обследованных половых контактов), следует, что на каждых 100 обследованных 11,5 — не выявлены и остались без лечения Чтобы представить резервы улучшения эпидемической ситуации по ИППП, проведено прогнозирование по формуле Байеса, которое показало, что при полном ежегодном выявлении источников инфекции и своевременном их лечении заболеваемость сифилисом составила бы 41,4 на 100 000 населения, те снизилась бы в 1,9 раза, а заболеваемость гонококковой инфекцией - 68,6 вместо 79,0% Однако в первые годы с увеличением числа обследованных контактов заболеваемость может возрасти до 151,1 и 91,0 на 100 000 соответственно

Проведенный социологический опрос демонстрирует высокий уровень квалификации врачей, их интерес к самообразованию, активному выявлению и лечению лиц, явившихся источниками заражения и уклоняющихся от добровольного лечения Детально владели информацией по вопросам страховой медицины в основном только руководители дерматовенерологических учреждений, что свидетельствует об отсутствии в учебной программе практических врачей раздела по этим вопросам

Таким образом, прослеживается неблагополучная эпидемиологическая ситуация по заболеваемости сифилисом в целом по России и рост выявления сифилиса сердечно-сосудистой системы и нейросифилиса в территориях, прилегающих к научно-исследовательским институтам, где проводится наиболее прицельное обследование Неблагополучная тенденция в динамике сифилиса в отдельно взятых субъектах Федерации, на фоне снижения заболеваемости сифилисом в целом по России, также свидетельствует о необходимости модернизации дерматовенерологической помощи населению

Для разработки предложений по оптимизации дерматовенерологической помощи больным ИГТГТП, нами было проведено фотохронометражное наблюдения за работой 3 врачей-дерматовенерологов, осуществляющих оказание медицинской помощи больным ИППП, на базе РКВД Удмуртской Республики Результаты исследования показали, что затраты времени врача на одно посещение пациента в диагностическом кабинете составляют 14 5 минут при первичном обращении и 13 0 минут - при повторном При этом среднее время на одно посещение составило - 13 75 мин В структуре затрат основную часть рабочего времени занимает основная деятельность и работа с документацией Так, при первичном обращении основная деятельность составляет 59,2%, работа с документацией - 34,6%, вспомогательная деятельность - 6,2%, при повторном - 53,1% - 42,3% и 4 6% соответственно При первичном посещении урологического кабинета мужчинами затраты времени врача - дерматовенеролога составили 18 49 минут, при повторном -11 16 минут, в среднем — 14 8 минут (табл 9) Основное время составило 60,6% , работа с документацией - 33,8%, вспомогательная деятельность - 5,6%, при повторном обращении - 53,8% - 43,0% и 3,2% соответственно При первичном посещении урологического кабинета женщинами затраты рабочего времени врача -дерматовенеролога составили 18 66 минут, при повторном - 12 53 минуты, в среднем - 15 6 минут Основная деятельность занимала 55,6% рабочего времени, работа с документацией - 20,8%, вспомогательное время - 23,6%, при повторном посещении - 46,4% - 26 8% - 26,8% соответственно Средние затраты рабочего времени врача на посещение больными ИППП урологического кабинета составляют 17 21 мин при первичном обращении и 12 23 - при повторном, а в среднем с учетом числа первичных и повторных посещений - 14 72 мин

Таким образом, проведение данной нормативно-исследовательской работы по определению нормативных показателей по труду для врачей- дерматовенерологов, оказывающих медицинскую помощь больным ИППП, позволило установить

• годовой бюджет времени должности на основе режима труда и отдыха, определенного законодательством РФ, равный 1637,6 часам, или 98256 минутам,

• плановая функция должности врача-дерматовенеролога на 2006 год, равна 6161 посещениям в год,

• расчетные нормы времени на посещение врача - дерматовенеролога, составляют в среднем 14 72 минут,

• - расчетные нормы нагрузки (обслуживания), равны 4 посещениям в

час

• норматив должности врача-дерматовенеролога — 0 17 должностей врачей - дерматовенерологов на 10 ООО населения

Таблица 9

Средние затраты времени на посещение урологического кабинета больными

Виды деятельности Затраты времени (в минутах)

при первичном обращении при повторном обращении

I Основная деятельность 10.11 6 23

опрос 2 91 148

осмотр 2 33 130

пальпация 0 74 0 53

Взятие клинического материала 1 53 0 49

Медицинские процедуры 0 25 0 45

Консультирование* 1 3 0 78

Рекомендации по лечению 1 05 1 2

II Вспомогательная деятельность 0 98 0 62

Подготовка врача к осмотру пациента 0 98 0 62

III Подготовка пациента к врачебному осмотру 1.1 0.82

IV Работа с документацией 5 02 4.56

Ознакомление с медицинской документацией 0 89 1 0

Оформление записи в амбулаторной карте 3 12 3 1

Выписка назначений, рекомендаций 1 0 0 46

Всего 17 21 12.23

Консультирование* - информирование пациента об инфекциях, передаваемых потовым путем потучение согтасия на течение беседа о предполагаемых источниках заражения и т д

Применение разработанных нормативных показателей по труду будет способствовать рациональной расстановке и использованию кадров в дерматовенерологической помощи Использованные методические подходы по проведению хро-

нометража, этапность и алгоритмы расчетов могут быть применены для решения аналогичных задач в отношении врачей амбулаторного приема других специальностей и позволят более эффективно распределить рабочее время врача-дерматовенеролога для проведения первичной профилактики

В связи с этим необходимо выделить два стратегических направления в работе врача-дерматовенеролога, таких, как пересмотр нагрузки на амбулаторном этапе с учетом современных требований по оказанию дерматовенерологической помощи и придать приоритет первичной профилактике с целью проведения работы со здоровым контингентом с целью изменить сексуальное поведение Для более полноценного обследования больных с целью оказания своевременной адекватной медицинской помощи, необходимо создать центры медико-социальной и клинико-диагностической помощи на базе республиканских, краевых и областных кожно-венерологических диспансеров

Так, на базе республиканского кожно-венерологического диспансера Удмуртской республики при оказании дерматовенерологической помощи предусмотрена консультация различными специалистами терапевт, невролог, окулист, рентгенолог, врач-УЗИст, что позволяет своевременно выявить висцеральные поражения и полноценное оказание медицинской помощи больным сифилисом

Здоровье населения остается в центре внимания всех государственных структур и широкой общественности Принимаемые в последние годы меры по совершенствованию управления, обязательного медицинского страхования, интеграции и повышению финансирования здравоохранения, создают условия для стабилизации процессов формирования здоровья населения

Предпосылками для модернизации здравоохранения в России послужили

• негативная динамика показателей здоровья населения,

• низкая доступность и качество бесплатной квалифицированной медицинской помощи»,

• неэффективность системы здравоохранения

Так, феноменом 90-х годов является не только сокращение рождаемости до небывало низких уровней, но и заметное ухудшение характеристик родив-

шихся, обусловленное целым спектром причин К примеру, в 2005 году родилось больными и заболело 40,7% из числа родившихся живыми детей

Следует отметить, что для России характерна крайне «молодая» модель рождаемости, в рамках которой до 80% кумулятивного коэффициента суммарной рождаемости реализуется уже к 30 годам В то же время на возраст до 30 лет приходится преимущественная часть больных сифилисом.

Одной из существенных проблем в здравоохранении, отражающихся на демографической ситуации, в числе других социально обусловленных заболеваний, является неблагополучная эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем Социальная значимость проблемы выражается в преимущественном поражении лиц активного репродуктивного возраста Одной из значимых инфекций, неблагоприятно влияющих на потомство, является сифилис, который нередко служит причиной преждевременных родов, выкидышей и мер-творождений Так, из числа беременных, больных сифилисом, у 7,2% роды были преждевременными, у 5,2% - беременность завершилась самопроизвольным абортом, у 3,3% - мертворождением

Особый интерес вызывает возрастная группа населения от 20 до 29 лет, как наиболее проблемная в плане репродуктивного здоровья с максимальным числом случаев заболеваний сифилисом и гонококковой инфекцией Не вызывает оптимизма также наиболее высокая частота прерывания беременностей в этой популя-ционной группе женщин Так, из 1490001 прерываний беременности в 2005 году, 52% было у лиц в возрасте от 20 до29 лет В этой же группе женщин самый высокий показатель легальных и криминальных абортов (52,3% и 54,6% соответственно) Из числа ВИЧ-инфицированных женщин, прервавших беременность, 77,2% также составили лица в возрасте 20-29 лет Следует отметить, что 45,3% случаев смерти после прерывания беременности тоже приходится на этот возраст Нередко прерывание беременности проводится лишь в связи с заболеванием сифилисом, так как сифилис относится к показаниям для прерывания беременности согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 12 1993г №302 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искус-

ственного прерывания беременности» С 1993 года данный приказ не пересматривался, хотя существуют эффективные схемы лечения сифилиса беременных и профилактики врожденного сифилиса В рамках модернизации здравоохранения для улучшения медицинской помощи, отказа от дискриминации женщин, перенесших сифилис, и повышения рождаемости, вышеизложенный приказ требует пересмотра

Следует отметить, что мероприятия по модернизации дерматовенерологической помощи формируются согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития российской Федерации от 13 10 2005г №633 «Об организации медицинской помощи» Для реализации вышеизложенного уже существуют правовые условия реформирования здравоохранения, в том числе

- Федеральный закон от 04 07 03 г №95 «О внесении изменений и дополнений в ФЗ «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации»

- Федеральный закон от 06 10 03 г №131 «Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации»

- Федеральный закон №122 от 22 08 04г «О внесении изменений в законодательные акты РФ и признании утратившими силу некоторых законодательных актов РФ в связи с принятием федеральных законов »

Полученные результаты свидетельствуют о необходимости оптимизации медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, рационализации трудозатрат врача-дерматовенеролога для повышения качества медицинской помощи, усилении контрольных и надзорных функций ведущих дерматовенерологических учреждений здравоохранения над учреждениями, занимающимися диагностикой и лечением ИППП, независимо от государственной принадлежности

Выводы

1 Динамика случаев регистрации инфекций, передаваемых половым путем за период с 1994 по 2005гг характеризуется ростом показателей заболеваемости

хламидийной инфекцией и вирусными инфекциями (аногенитальные бородавки и генитальный герпес), снижением заболеваемости сифилисом, гонококковой и три-хомонадной инфекциями В структуре заболеваемости сифилисом отмечается рост его поздних форм В отдельных субъектах Федерации (Чукотский АО, Корякский АО, Читинская область, Республики Тыва, Хакасия, Алтай и т д ) отмечается рост манифестных форм Преимущественную часть больных сифилисом за исследуемый период составили лица в возрасте 20-29 лет, что является фактором, влияющим на демографическую ситуацию в стране, рост заболеваемости сифилисом наблюдался у лиц старше 29 лет, с одинаковой частотой болели мужчины и женщины Установлено недостаточное использование в диагностике сифилиса морфологических и ликворологических исследований

2 Ретроспективные и проспективные клинические наблюдения больных сифилисом в Удмуртской Республике выявили разнообразие клинических форм заболевания Наиболее значимыми факторами риска распространения инфекций, передаваемых половым путем, у детей в Удмуртской Республике являются неблагополучие родительской семьи, социальная дезадаптированность, раннее начало половой жизни и аддитивное поведение (с высокой корреляционной связью)

3 В результате исследования ресурсного потенциала дерматовенерологических учреждений установлены уменьшение количества кожно-венерологических диспансеров на 3,9%, коек - на 12,5%, увеличение числа кабинетов дерматовенерологического приема на 0,3%, неравномерность обеспечения дерматовенерологами в субъектах Федерации (от 0,4 до 1,8 на 10 ООО населения) Установлена корреляционная связь слабой и средней силы между уровнем заболеваемости сифилисом, материальной и кадровой обеспеченностью, что свидетельствует о преимущественном влиянии на уровень заболеваемости сифилисом множества других социально-экономических факторов

4 В результате оценки деятельности кожно-венерологических учреждений установлена обратно пропорциональная зависимость между выявлением больных сифилисом при проведении целевых медицинских осмотров, обследованием доноров, контактов больных, пациентов при амбулаторном обращении и частоты их

выявления в соматических стационарах Среднее число обследованных лиц на одного больного сифилисом составило 1,5, гонококковой инфекцией и трихомонозом - 0,7 и 0,5 соответственно При прогнозировании снижения заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (в том числе сифилисом), по теории гипотез Байеса установлена вероятность снижения заболеваемости сифилисом в 1,9 раза в случае полного выявления и обследования контактов больных и вероятность снижения всех ИППП в 1,5 раза при полной осведомленности молодежи об инфекциях, передаваемых половым путем, и мерах их профилактики

5 При проведении социологического исследования среди врачей-дерматовенерологов выявлена их недостаточная информированность об особенностях работы в условиях страховой медицины, высокая загруженность по оформлению медицинской документации, отсутствие стандартов послевузовского профессионального образования, учитывающих региональные особенности, и приоритетность роли семьи в первичной профилактике инфекций, передаваемых половым путем

Социологический опрос среди учащихся старших классов выявил их недостаточную информированность о путях передачи, методах контрацепции и мерах профилактики, инфекций, передаваемых половым путем

6 По результатам фотохронометражного исследования расчетные нормы времени на посещение врача-дерматовенеролога составляют в среднем 14 72 минут, что соответствует 4 посещениям в час Годовой бюджет рабочего времени врача-дерматовенеролога - 1637,6 часов (98256 минут), плановая функция должности врача - дерматовенеролога на 2006 год - 6161 посещение в год (при 248 рабочих днях в году), норматив должности врача-дерматовенеролога для оказания медицинской помощи больным ИППП - 0,17 должности на 10 000 населения

7 По результатам исследования разработаны научно обоснованные предложения к проекту приказа по штатным нормативам медицинского и иного персонала кожно-венерологических учреждений и кожно-венерологических подразделений в составе других лечебно-профилактических учреждений для оптимизации медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, с учетом современных требований к оказанию дерматовенерологической помощи

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Методика определения факторов риска распространения ИППП среди детей и подростков может быть применена для определения факторов риска распространения других социально обусловленных заболеваний для планирования профилактических мероприятий

2 Методические подходы по проведению фотохронометража, этапность и алгоритмы расчетов могут быть применены для решения аналогичных задач в отношении врачей амбулаторного приема других специальностей Использование полученных результатов исследования позволит более эффективно распределить рабочее время врача-дерматовенеролога для проведения первичной профилактики, способствовать рациональной расстановке и использованию кадров в дерматовенерологической помощи, повышению качества медицинской помощи

3 Методика обоснования использования коечного фонда в дерматовенерологии позволит определить реальную потребность в дерматовенерологических койках и рассчитать стоимостные показатели, определяющие эффективность их работы

4 Предложенная методика анализа и расчета показателей заболеваемости по инфекциям, передаваемым половым путем, и анализа деятельности дерматовенерологической помощи позволит рационально планировать бюджетные средства на финансирование профилактических мероприятий и использовать ресурсы и кадровый потенциал

5 Методика расчета экономической эффективности целевых медицинских осмотров может быть использована при расчете эффективности и планировании лечебно - профилактических мероприятий

6 Рекомендации по порядку сбора статистических данных и оформления государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической помощи могут быть применены при сборе статистических данных и составлении алгоритмов для компьютерной обработки данных

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Иванова М А Социально-личностная характеристика, эпидемиология детей и подростков, больных сифилисом/ Л С Никитина, А В Зельцер, М А Иванова, Е Б Гамулина, Н А Вилковв// Труды Ижевской государственной медицинской академии, том XXXVI Ижевск, 1998 - С-272-274, Ижевск,1998г

2 Иванова М А Сифилис и беременность /М А Иванова, О К Лосева, Э А Коробейникова, Е Я Кравцова, И В Федорова // Вести дерматол венерол -2000 -№6 - С 63-66

3 Иванова М А Случай раннего врожденного сифилиса патоморфологические изменения плода, плаценты и оболочек/ М А Иванова, Т А Морозова, И В Федорова, А И Коршунов, В И Дерягин, С А Касимова // Вестн дерматол венерол-2001 -№3 - С 50-51

4 Иванова МАК вопросу о диагностике раннего врожденного сифилиса / М А Иванова// Тез Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы детской дерматовенерологии и микологии», Москва, ноябрь

2002 - С 23-24,

5 Иванова М А Динамика распространенности врожденного сифилиса в Российской Федерации в 1992-2002гг / А А Кубанова, Л.И Тихонова, Л А Михайлова, М А Иванова, И А Тоскин // Мат республиканской науч-практ конф с междунар участием, посвященной 80-летию со дня основания кафедры дерматовенерологии в Республике Беларусь, Минск, июнь 2003 - С 155-156

6 Иванова М А Заболеваемость сифилисом в РФ в 2002году в общей структуре ИППП / М В Яцуха, М А Иванова, В И Аверина // Тез докл 1 Всероссийского Конгресса дерматовенерологов, С -Пб , сентябрь 2003 - Т2, - С216

7 Иванова М А Анализ выявляемое™ ИППП акушерами-гинекологами среди женщин РФ, 1995-2001 гг/ М М Васильев, М А Иванова, М.В Яцуха, Е А Новикова // Тез докл 1 Всероссийского Конгреса дерматовенерологов, С -Пб, сентябрь2003 -Т2,-С 181

8 Иванова М А Динамика заболеваемости нейросифилисом в Российской Федерации,1992-2002гг / М А Иванова // Тез докл 1 Всероссийского Конгресса дерматовенерологов, С -Пб, сентябрь 2003 - Т 2, - С 56

9 Иванова М А Заболеваемость сифилисом в Российской Федерации в

2003 году / М А Иванова // Тез научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов» Н Новгород, - май

2004 - С 100

10 Иванова М А Эпидемиологическая ситуация с ИППП и заразными дерматозами в России в последние пять лет / А А Кубанова, Л И Тихонова, М А Иванова, В И Кисина // Тез научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов» Н Новгород, май 2004 -С 96

11 Иванова М А Частота выявления ИППП у пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, обратившихся к врачам урологам за

медицинской помощью / М А Иванова, В И Аверина // Тез научных работ Всероссийской конференции дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и дерматозов» Н Новгород, май 2004 - С 100

12 Иванова М А Эпидемиологическая оценка заболеваемости хламидий-ной инфекцией в Российской Федерации в 2002-2003г/ А А Кубанова, В И Ки-сина, М А Иванова // Тез IV науч практ конф «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматовенерологии и косметологии», - 2004 - С 93-94

13 Иванова М А Анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, дерматомикозами и чесоткой в Центральном Федеральном округе в 2002-2003гг / В И Кисина, М А Иванова // Вестн дерматол венерол. - 2005 -№3 - С-29-35

14 Иванова М А Эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем, в Южном Федеральном округе России / Э А Баткаев, Ю В Михайлова, И М Сон, А В Гречко, М А Иванова, Р Р Евлоева // Мат X междисциплинарного симпозиума «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии наука и практика» Вест последипломного медицинского образования -2005 -№1,-С-42-43

15 Иванова М А Спинномозговая пункция - как один из путей ранней диагностики врожденного сифилиса / М А Иванова, О К Лосева, Н С Казаковцева, Е А Комаров, Е Л Комарова, Клиническая дерматология и венерология, - 2005, -№2, - С 24-25

16 Иванова М А Случай рождения ребенка с множественными уродствами у женщины, перенесшей сифилис / М А Иванова, Л В Исупова, Е А Комаров, Н С Казаковцева, А В Дерягина, Е Л Комарова, Л М Решетникова // Вестник последипломного медицинского образования - 2005 - № 2 - С 55-56

17 Иванова М А Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем в Российской Федерации 2002-2004 годы /М А Иванова // Журнал Клиническая дерматология и венерология - 2005 -№4 - С 9-12

18 Иванова М А Профилактические медицинские осмотры и скрининго-вое исследование донорской крови, как один из путей контроля и профилактики инфекций, передаваемых половым путем / М А Иванова // Клиническая дерматология и венерология. — 2006 - №2 - С 4-6

19 Иванова М А Проблемы, поиски, решения в сфере ранней диагностики и профилактики социально значимых заболеваний в венерологии / М А Иванова // Научные труды международной научно-практ конф «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем» Гродно, июнь 2005 - С 34-37

20 Иванова М А Эпидемиологическая ситуация с социально значимыми заболеваниями в Российской Федерации / М А Иванова // Научные труды международной научно-практ конф «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем» Гродно июнь 2005 -С 38

21 Иванова М А Социально обусловленные заболевания детского населения Российской Федерации в 2003-2004гг /ИМ Сон, М А Иванова // Научные труды международной научно-практ конф «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем» Гродно июнь 2005 - С-72

22 Иванова М А Эпидемиологическая ситуация с И111111 в Республике Дагестан /М А Иванова, И М Сон, А В Гречко, А X Умаханов, М А Хайрулаев // Тез научных трудов 9 Всероссийского съезда дерматовенерологов М, июнь 2005 - С- И

23 Иванова М А Выявляемость инфекций, передаваемых половым путем, при проведении медицинских осмотров в кожно-венерологических учреждениях / М А Иванова, И М Сон, В А Мерзляков, В М Новиков, С В Суслонова, О А Крюкова, ЛВ Исупова //Тез научных трудов 9 Всероссийского съезда дерматовенерологов М, июнь 2005 -С-11

24 Иванова М А Пути передачи социально значимых заболеваний среди детского населения / М А Иванова, О К Лосева, С В Суслонова, Е С Мерц // Сб тез IV научно-практ конф «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» М , сентябрь 2005 - С 231-232

25 Иванова М А Социальная значимость инфекций, передаваемых половым путем / М А Иванова, А Г Шевченко // Сб тез IV научно-практ конф «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии» М, сентябрь 2005 -С 230-231.

26 Иванова М А Роль целевых медицинских осмотров в активном выявлении инфекций, передаваемых половым путем / Р Р Евлоева, Э А Баткаев, А В Гречко, М А Иванова // Вест последипломного медицинского образования — 2005 - №3-4 - С 63-65

27 Анализ эпидемиологической ситуации и организации медицинской помощи больным с социально значимой патологией пособие для врачей Москва. -2005,-154 с

28 Российская молодежь Проблемы и решения/ И М Сон, С А Леонов, А В Гречко, Е С Скворцова, А Ф Мейснер, М А Иванова // Раздел первый, часть 1 10 М Центр социального прогнозирования, 2005,-С 302-317 .

29 Иванова М А Информированность школьников и студентов по вопросам инфекций, передаваемых половым путем / А В Гречко, Н Г Чечелашвили, М А Иванова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья Научно-практический журнал М , - 2005 -В6 - С 5154,

30 Иванова М А Анализ заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в России (1994-2004 годы) / В А Аковбян, ЕП Какорина, ИМ Сон, МА Иванова П Мат межрегиональной научно-практ конф «Частные вопросы дерматовенерологии» Саратов апрель 2006 -С.112-113

31 Оценка эпидемиологической ситуации по инфекциям, передаваемым половым путем и анализ деятельности дерматовенерологических службы посо-

бие для врачей дерматовенерологов и организаторов здравоохранения М , - 2006 -40с

32 Порядок сбора статистических данных и оформления государственной статистической отчетности по оказанию дерматовенерологической помощи населению методические рекомендации, М , - 2006 - 24с

33 Иванова МАК вопросу о нормировании труда в дерматовенерологии / М А Иванова // Научные труды V съезда дерматовенерологов Республики Беларусь Минск, сентябрь 2006 - С-35-41

34 Иванова МА Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем в Российской Федерации в 2005 году / М А Иванова, А Г Шевченко // Научные труды V съезда дерматовенерологов Республики Беларусь Минск, сентябрь 2006 - С-18-20

35 Иванова М А Эпидемиологическая ситуация по инфекциям, передаваемым половым путем детского населения России в 2005 году / Э А Баткаев, М А Иванова, Р Р Евлоева // Научные труды V съезда дерматовенерологов Республики Беларусь Минск, сентябрь 2006 - С -22-23

36 Нормативно-правовые аспекты и роль целевых медицинских осмотров в своевременном выявлении инфекций, передаваемых половым путем учебное пособие М, - 2006 - 48 с

37. Влияние наркомании на социально-экономическое развитие общества / Михайлова Ю В , Сон И М , Иванова М А, Мейснер А Ф , Леонов С А // Под редакцией академика РАМН В И Стародубова и член-корр РАН А И Татаркина, глава 2, параграф 7 3 М ,-Екатеринбург, 2006 с 66-102

38 Оценка экономической эффективности целевых медицинских осмотров по выявлению инфекции, передаваемых половым путем пособие для организаторов здравоохранения и врачей, М , - 2006 - 28 с

39 Иванова М А Социально обусловленные заболевания в России 2000 -2004гг / М А Иванова, Р В Власовских, О А Матис, А Г Дмитриенко, Е Г Сло-бодин //Тез VI Всероссийской научно-практ конф «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии Диагностика, терапия, профилактика» М , сентябрь 2006 - С 226-227

40 Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений Заболеваемость за 2002-2003 годы статистические материалы М , 2004 - 123с

41 Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений Заболеваемость за 2003-2004 годы статистические материалы М , 2005 - 104с

42. Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений Заболеваемость за 2004-3005 годы статистические материалы Москва, 2006 - 120с

43 Иванова М А Развитие эпидемиологической ситуации по ИШ111 в России за последние 10 лет / М А Иванова, О К Лосева // Российский журнал кожных и венерических болезней - 2006 - №3 - С -55-56

44 Иванова М А Эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем, и основные направления модернизации дерматовенерологической помощи / М А Иванова // М , 2006 - 174 с

45 Совершенствование организационных форм работы и эффективность использования коечного фонда в дерматовенерологии пособие для организаторов здравоохранения, - М, - 2004, - 27 с

46 Иванова М А Роль дерматовенерологов в активном выявлении инфекций, передаваемых половым путем/ М А Иванова // Тез научных работ X Всероссийской конф дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» М , ноябрь 2006 - С 15

47 Иванова МАК вопросу о нормативно-правовых аспектах проведения целевых медицинских осмотров на инфекции, передаваемые половым путем, и заразные дерматозы / М А Иванова, А Г Шевченко // Вест последипломного медицинского образования — 2006 - №2 - С - 3 — 7

48 Научное обоснование нормирования труда врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем в современных условиях пособие для организаторов здравоохранения -М , - 2006 - 44 с

49 Иванова М А Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в Краснодарском крае в 1995-2004гг и организация медицинской помощи населению в современных условиях /ИМ Сон, М А Иванова, М И Глузмин, А Г Шевченко//Вест дерматол венерол -2006 - №6 - С 10-14

50 Иванова М А Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, у детского населения Российской Федерации в 1994-2004гг /М А Иванова // Тез научных трудов 3-ей ежегодной научно-практ конф «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти проф М М Желтакова - М, - 2006 - С 3738

51 Иванова М А Динамика и половозрастная характеристика заболеваемости сифилисом в Краснодаре в 1996 - 2005гг /М А Иванова, А Г. Шевченко // Тез научных трудов 3-ей ежегодной научно-практ конф «Новые аспекты патогенеза, диагностики и терапии в дерматовенерологии, микологии и врачебной косметологии», посвященной памяти проф М М Желтакова - М, — 2006 - С 39

52 Иванова М А Клинико-эпидемиологические особенности сифилиса у детей в период последней эпидемии в России / Иванова М А , Шинский Г Э., Мерзляков В А, Никитина JI С , Зельцер А В , Шевченко А Г // Российский журнал кожных и венерических болезней 2006 - №6 - С -69-72.

53 Иванова М А Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем и демографическая ситуация / С А Леонов, М А Иванова, А Г Шевченко // Вестник последипломного медицинского образования —2006 -№3-4 - С 63-67

54 Клинико-эпидемиологические особенности инфекций, передаваемых половым путем, и социальный портрет больных в современных условиях / Иванова М А, Кубанов А А, Сон И М , Загртдинова Р М // Под редакцией академика РАМН Ю К Скрипкина. М , 2007 - 174с

ИВАНОВА МАИСА АФАНАСЬЕВНА

РЕСУРСНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ 11 ОПТИМИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ИНФЕКЦИЯМИ, ПЕРЕДАВАЕМЫМИ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В УСЛОВИЯХ МОДЕРНИЗ \ЦШ1 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Отпечатано в типографии ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» 127254, Россия, г Москва, ул Добролюбова, д 11

Сдано в набор 30 04 07 Подписано в печать 02 05 07 Формат 60x84/16 Тираж 120 экз Заказ 3-04/07

Ухудшение социально-экономических условий общества в начале 90-х годов прошлого столетия и переход к рыночной экономике привели к стремительному распространению социально значимых заболеваний, таких, как инфекции, передаваемые половым путем (ИППП).

Высокий уровень заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе сифилисом, был отмечен многими отечественными и зарубежным авторами (Скрипкин Ю.К. и соавт.,1996; Яцуха М.В., 1996,1997; Аковбян В.А. и соавт.,1996, 2002; Борисенко К.К. и соавт., 1995; Васильев М.М. и соавт., 1996; М.А1агу е! а1., 1996; Р.В. Меас1.,1996, Павлик Л.П. и соавт. 1998, Чеботарев В.В., Сивак В.В., 2003, Кубанова А.А и соавт.2005, Панкратов О.В. и соавт.2005, Панкратов О.В., 2006). Профилактика и лечение этих заболеваний является важнейшей медико-социальной проблемой, требующей немалых экономических затрат.

На фоне снижения большинства ИППП отмечается появление некоторых неблагоприятных тенденций: начиная с 2001г., в структуре заболеваемости сифилисом наблюдается уменьшение ранних скрытых форм с одновременным соответствующим ростом активных манифестных форм в отдельных субъектах Российской Федерации.

Остаются нерешенными вопросы рационального обеспечения кадрами, их последипломное образование с учетом изменившихся условий оказания медицинской помощи больным и одно из приоритетных направлений дерматовенерологии, как первичная профилактика.

Штатные нормативы работы врача дерматовенеролога не пересматривались с 1973 года, хотя за это время изменились требования по оказанию медицинской помощи дерматовенерологическим больным. За истекшие 33 года значительно увеличилась нагрузка врача -дерматовенеролога: втрое увеличилось число диагностируемых и учитываемых урогешггальных инфекций, что , в свою очередь, повлекло за собой увеличение числа манипуляций диагностического и лечебного характера и, соответственно, трудозатрат на каждого больного. Повысились требования к врачу -дерматовенерологу в отношении его общения с пациентом: необходимость проведения доверительного собеседования о контактах и источниках, а также консультирования по вопросам безопасного сексуального поведения, что также требует дополнительного времени.

На настоящий момент прослеживается нерациональное использование коечного фонда и выраженная неравномерность обеспечения населения субъектов Федерации дерматовенерологами, специализированными диспансерами, кабинетами и койками.

В связи с вышеизложенным, анализ ресурсной базы учреждений здравоохранения, поиск путей повышения эффективности использования кадрового потенциала, деятельности дерматовенерологических учреждений и рационального использования рабочего времени являются стратегическими направлениями здравоохранения.

На сегодняшний день не решены вопросы первичной профилактики, нет научно обоснованных предложений с учетом требований к амбулаторно-поликлинической диагностике и лечению ИППП, нет документов, регламетнирующих штатное расписание и нормы нагрузки врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Цель исследования: разработка и научное обоснование стратегии оптимизации медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, в условиях модернизации здравоохранения.

Задачи исследования:

1. Изучить основные тенденции распространения инфекций, передаваемых половым путем, среди взрослого и детского населения Российской Федерации в динамике за 12 лет в условиях изменения демографической ситуации в стране.

2. Определить основные факторы риска распространения инфекций, передаваемых половым путем, среди детей (на примере Удмуртской Республики).

3. Исследовать ресурсный потенциал по оказанию дерматовенерологической помощи населению Российской Федерации.

4. Проанализировать деятельность дерматовенерологических учреждений по выявлению больных инфекциями, передаваемыми половым путем.

5. Провести социологическое исследование по изучению мнений врачей-дерматовенерологов по организации медицинской помощи больным ИППП в условиях модернизации здравоохранения и анонимный опрос учащихся старших классов по вопросам информированности об ИППП.

6. Провести изучение трудозатрат врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным ИППП на амбулаторном этапе в современных условиях.

7. Разработать рекомендации по нормированию численности персонала для организации дерматовенерологической помощи населению.

8. Научная новизна диссертационного исследования заключается в том, что впервые:

1. В динамике за 12 лет установлены изменения демографической ситуации и основные тенденции распространения инфекций, передаваемых половым путем, с учетом тендерных характеристик, выявлены наиболее значимые факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей, отмечена высокая корреляционная связь уровня заболеваемости с неблагополучием семьи, социальной дезадаптированностью, ранним началом половой жизни и аддитивным поведением.

2. На основе прогнозирования по теории гипотез Байеса установлено вероятное снижение инфекций, передаваемых половым путем, в 1,5 раза, сифилиса - в 1,9 раза при полном ежегодном выявлении и лечении источников и контактов и полной информированности населения о путях заражения и профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

3. При сравнительном анализе ресурсного потенциала выявлена неравномерность обеспечения дерматовенерологами в субъектах Российской Федерации, низкий уровень корреляционной связи уровня заболеваемости сифилисом от материальных и кадровых ресурсов, что свидетельствует о преимущественном влиянии социально-экономических факторов на уровень заболеваемости сифилисом.

4. Показано, что при увеличении выявления больных инфекциями, передаваемыми половым путем, при целевых медицинских осмотрах достоверно снижено их выявление среди пациентов соматических стационаров.

5. При социологическом исследовании среди учащихся старших классов сельских школ по вопросам информированности об инфекциях, передаваемых половым путем, выявлена недостаточная информированность их о методах контрацепции и мерах профилактики инфекций, передаваемых половым путем.

6. В результате опроса врачей-дерматовенерологов установлена недостаточность их знаний об особенностях работы в условиях страховой медицины и высокая загруженность по оформлению документации.

7. Установлено отсутствие в программе послевузовского профессионального образования врачей-дерматовенерологов вопросов по приоритетности роли семьи в первичной профилактике инфекций, передаваемых половым путем.

Практическая значимость: Впервые научно обоснована нагрузка врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным ИППП на амбулаторном этапе, функция врачебной должности, годовой бюджет рабочего времени и нормативы штатной должности врача-дерматовенеролога при оказании медицинской помощи больным инфекциями, передаваемыми половым путем, с учетом современных требований.

Материалы исследования использованы при подготовке проекта приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российкой Федерации «Об утверждении рекомендуемых штатных нормативов медицинского и иного персонала дерматовенерологических учреждений и дерматовенерологических подразделений всоставе других лечебно-профилактических учреждений».

На основании проведенного исследования разработаны и внедрены в практику дерматовенерологических учреждений и в учебный процесс медицинских ВУЗов 1 методические рекомендации, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, 5 пособий, утвержденных Ученым Советом ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава», 1 учебное пособие, утвержденное Ученым Советом РМАПО Росздрава (на кафедрах: дерматовенерологии РМАПО, дерматовенерологии Ижевской ГМА, общественного здоровья и организации здравоохранения ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, КВД субъектов Федерации).

Апробация результатов исследования: Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: X междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика». (г.Москва, 2005); Международной научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике инфекций, передаваемых половым путем». (г.Гродно, 2005); Юбилейной конференции в честь 80-летия Витебского областного кожно-венерологического диспансера. (г.Полоцк, 2005г.); Заседании общества дерматовенерологов (г.Москва. 2006г.); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Частные вопросы дерматовенерологии». (г.Саратов, 2006г.); XI междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика», (г. Москва, 2006.); V Съезде дерматовенерологов Республики Беларусь «Актуальные вопросы дерматологии, венерологии и дерматокосметологии». (г. Минск, 2006 г.); VI Научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», (г. Москва 2006г.); Совещаниях Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по подготовке к годовым статистическим отчетам (Москва, 2003, 2004, 2005, 2006гг.); Научно-практической конференции, посвященной к 70 -летнему юбилею кафедры кожных и венерических болезней Ижевской государственной медицинской академии (Ижевск, 2006г.); XII междисциплинарном симпозиуме «Новое в дерматовенерологии, андрологии, акушерстве и гинекологии: наука и практика» (Москва, 2007г.).

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Динамика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, за период с 1994 по 2005гг. характеризуется ростом хламидийной и вирусных инфекций, передаваемых половым путем, снижением показателей заболеваемости сифилисом, гонококковой и трихомонадной инфекциями. Заболеваемость сифилисом смещается в сторону старших возрастных групп, тендерная характеристика показала равное соотношение больных мужчин и женщин. В струюуре заболеваемости сифилисом отмечается рост его поздних форм. В отдельных субъектах Федерации (Чукотский АО, Корякский АО, Читинская область, Республики Тыва, Хакасия, Алтай и т.д.) отмечается рост манифестных форм. Установлено недостаточное использование в диагностике сифилиса морфологических и ликворологических исследований.

2. Анализ ресурсного обеспечения выявил неравномерность обеспечения дерматовенерологами в субъектах Федерации. Расчет коэффициента корреляции Пирсона (на примере Приволжского ФО) показал связь средней силы между заболеваемостью сифилисом и обеспеченностью кадрами, между уровнем заболеваемости и обеспеченностью дерматовенерологическими койками, коэффициентом совместительства, частотой обследования контактов и занятостью врачебных должностей.

3. Социологический опрос врачей-дерматовенерологов выявил их недостаточные знания по вопросам медицинского страхования, высокую занятость по оформлению документации и необходимость оптимизации медицинской помощи больным ИППП. Социологический опрос подростков выявил их недостаточную информированность по вопросам безопасного секса и профилактике ИППП.

4. Результаты фотохронометражного исследования свидетельствуют о необходимости пересмотра норм нагрузки врача-дерматовенеролога на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи больным ИППП в сторону ее уменьшения с 8 до 4 посещений в час в целях повышения качества консультативной помощи, что соответствует приказу Минздравсоцразвития России от 13.10.2005 №633 «Об организации медицинской помощи». Публикации. По теме диссертации опубликовано 54 печатных работ, в том числе 2 монографии. 2 главы в книгах, 1 методические рекомендации, 5 пособий, 1 учебное пособие, 17 статей.

Объем и структура работы: Диссертация состоит их оглавления, списка условных сокращений, введения, восьми глав, заключения, выводов, предложений, списка литературы (279-публикаций отечественных и 128 -зарубежных авторов), материалов внедрения. Общий объем работы составляет 323 страницы компьютерного текста. Диссертация иллюстрирована 74 таблицами, 48 рисунками.

Результаты исследования показали, что поводом для обращения больных сифилисом к дерматовенерологу в основном послужило наличие жалоб - 22,5 + 1,5%; после сообщения полового партнера о наличии у него заболевания обратились 14,5 + 1,0%. Из 22,5 + 1,5% больных, обратившихся с явными проявлениями заболевания, у 64,5 ± 4,5% источники инфекции были выявлены и привлечены к лечению. Из 37,0 + 2,6% детей, больных приобретенным сифилисом, обратившихся к дерматовенерологу, 14,5 + 1,0% явились источниками инфекции.

Следует отметить, что больные сифилисом чаще всего обращаются в лечебно-профилактические учреждения, когда заболевание приобретает развернутую клиническую картину или кто-то из половых партнеров сообщает о факте заражения.

Изучение социально-личностных характеристик больных сифилисом показывает, что большинство исследуемых составили дети из неблагополучных семей. Значительное влияние на раннее начало половой жизни и распространение ИППП оказывали неустроенность молодежи, пристрастие к алкоголю, искаженная информация об ИППП от знакомых, пропаганда насилия, жестокости, секса через теле-видео продукцию.

Случайные половые контакты зачастую (у 30,0 + 2,1%) происходили в подъездах, парках, на улице, у 43,0 + 3,0% - в квартире. Нередко в половую связь вступали из любопытства, либо следовали примеру товарища (35,0 + 2,4%), лишь 8,9 + 0,5% респондентов вступили в половую связь из любовных побуждений.

Анализ случаев заболеваний детей приобретенным сифилисом подтверждает неблагополучие эпидемиологической ситуации по сифилису и другим ИППП среди детского населения, а также недостаточную осведомленность о путях передачи и профилактике ИППП. Так, среди наших пациентов лишь половина имела представление о наличии инфекций, передаваемых половым путем, на фоне их рискованного сексуального поведения.

В целях сохранения здоровья нации, при разработке профилактических программ и внедрения их в практику, важно знать не только какими средствами профилактики ИППП пользуется население, в том числе больные сифилисом, но также их потенциальную опасность для окружающих и близких.

Проведенный нами ретроспективный анализ и клиническое наблюдение детей, больных приобретенным сифилисом, подтвердили их безответственное отношение не только к своему здоровью, но и к здоровью своих половых партнеров.

Так, большинство детей (более 70%), вступивших в случайные половым связи, не были информированы о факте заболевания партнера. Выявлен недостаточный уровень знаний респондентов по вопросам профилактики инфекций, передаваемых половым путем, в том числе сифилиса. Для большинства наших пациентов характерно асоциальное поведение, низкий уровень гигиенической и сексуальной культуры, что выражается частой сменой половых партнеров. Эти факторы являются важным элементом распространения ИППП.

Поведенческие, тендерные и возрастные характеристики изучаемого контингента позволили сформировать достаточно полное представление об особенностях подросткового периода, что позволило разработать целый ряд информационно-воспитательных мероприятий по профилактике ИППП среди детского населения.

6.2 Заболеваемость детского населения гонококковой инфекцией

Другой, не менее социально значимой инфекцией, передаваемой половым путем, оказывающей влияние на репродуктивное здоровье, является гонококковая инфекция. Заболеваемость детского населения России гонококковой инфекцией имела тенденцию роста до 2000 года. Наиболее высокий уровень заболеваемости гонококковой инфекцией наблюдался в 19951996гг, с 1997 года началось ее медленное снижение.

В 2005 г. в России было зарегистрировано 71,5 случаев гонококковой инфекцией на 100 000 населения. Из них 0,5% составили дети в возрасте от 0 до 14 лет. Девочки при этом составили 87,5% от детской заболеваемости гонококковой инфекцией. Среди детей, больных гонококковой инфекцией, 32,1% были жители села, из них 83,3% составили девочки. В 1997г из общей заболеваемости гонококковой инфекцией дети составили 0,8% (в 1994 - 0,9%). В структуре ИППП среди детского населения в 1994г гонококковая инфекция составила 28,6%. В 1997г. наибольшую часть составил сифилис (42,9%). За ним следовал трихомоноз - 20,7%, гонококковая инфекция составила 16,4%.

В 2005 г. в структуре ИППП детского возраста гонококковая инфекция занимала 14,9%, сифилис - 30,0%, трихомоноз - 28,6%, хламидийная инфекция - 19,9%, генитальный герпес - 1,5%, аногенитальные бородавки

5,1%. За весь исследуемый период заболеваемость ИППП среди девочек была существенно выше, чем среди мальчиков.

По данным официальной статистики, в 2005 г. наиболее неблагополучная эпидемиологическая ситуация по гонококковой инфекции у детей отмечена в Чукотском АО (19,4 на 100 000 детского населения), Республике Тыва (11,7 на 100 000 детского населения), Агинском - Бурятском АО (10,7 на 100 000 детского населения), Хабаровском крае (9,3 на 100 000 детского населения), Амурской области (8,5 на 100 000 детского населения), Республиках Алтай (6,6 на 100 000 детского населенитя), Бурятия (5,4 на 100 000 детского населения), Иркутской (8,2 на 100 000 детского населения), Камчатской (7,1 на 100 000 детского населения), Удмуртской Республике (7,0 на 100 000 детского населения) и т.д.

По уровню заболеваемости детского населения гонококковой инфекцией Удмуртская Республика была на первом месте среди субъектов Приволжского ФО и на восьмом - среди субъектов Российской Федерации. Заболеваемость среди детского населения Удмуртии в 2005 году в 2,9 раза превысила показатели по округу и 3 раза - среднероссийский уровень. С целью изучения причин длительного неблагополучия по ИППП среди детского населения проанализировано 120 случаев гонококковой инфекции среди детей Удмуртской Республики за период с 1998 г. по 2003гг. В их числе было 26,7% мальчиков и 73,3% девочек.

Сельские дети составили 40,8%, городские - 59,2%. По возрасту 120 детей распределились следующим образом: до 1 года - 3,3% девочки (мальчиков не было), от 1 года до 2 лет - 0,9% мальчики, от 2 до 5 лет - 32,5% девочек (мальчиков не было), с 6 до 10 лет -19,2% девочки и 3,3% - мальчики, с 10 до 14 лет - 1,3% девочки и 22,5% - мальчики.

Гинекологами и урологами выявлено 52,5% случаев заболеваний, сотрудниками центра медицинской помощи детям - 5,8%, в КВУ - 41,7%, в том числе 5,8% при обследовании по поводу контакта с больными родителями.

При этом у 90,0% детей была неосложненная форма заболевания, у 10,0%-наблюдались осложнения.

Большинство детей (57,5%) воспитывалось в неполных семьях. Из 120 детей, больных гонококковой инфекцией, у 55,8 + 5,0% имело место бытовое заражение, у 44,2 + 4,0% - инфицирование произошло половым путем (рис.31). Из числа заразившихся половым путем 39,6 + 5,4% составили сельские дети.

Здо 1 года

Рисунок 30. Распределение детей от 0 до 14 лет, больных гонококковой инфекцией по возрасту (% )

Н от 1 года до 2 лет □ от 2 до 5

I бытовой путь Ш половой

44,2%

55,8%

Рисунок 31. Соотношение бытового и полового пути заражения детей гонококковой инфекцией (%)

В мать ЕЭотец □ другие члены семьи О источники заражения не установлены

44,8%

Рисунок 32. Источники заражения детей» больных гонококковой инфекцией (%)

Среди заразившихся бытовым путем сельские дети составили 49,8 + 6,0%, из них 85,7 + 14,9% были девочки. Среди городских детей бытовой путь инфицирования наблюдался только у девочек. В 38,8 ± 4,7% источником бытовой передачи инфекции явилась мать, в 9,0 +1,0% - отец, в 7,5 + 0,8% -другие члены семьи, в 44,8 ±5,5% случаях источники инфекции не выявлены (рис.32).

Таким образом, причиной неблагополучной эпидемиологической ситуации по заболеваемости гонококковой инфекцией среди детского населения Удмуртской Республики в большинстве случаев являлось несоблюдение правил личной гигиены, послужившее причиной бытового заражения детей, где большую часть составили девочки. Чаще заболевание выявлялось урологами и гинекологами при обследовании по поводу контакта с больными родителями. Инфицирование детей гонококковой инфекцией в большинстве случаев происходило бытовым путем от родителей и других членов семьи. Почти две трети больных составили городские дети, среди которых большинство составили девочки.

6.3. Сравнительный анализ распространенности гонококковой пнфекцнп н приобретенного сифилиса среди детского населения Удмуртской республики

С начала 90-х годов в России, в том числе в Удмуртской Республике, и других субъектах Федерации отмечался рост заболеваемости сифилисом взрослого населения, за которым не мог не последовать рост заболеваемости детей. Дети являются наиболее уязвимой группой в отношении инфекций, передаваемых половым путем, что определяется социально-личностными, поведенческими и биологическими факторами.

На формирование стереотипов поведения детей и подростков существенное влияние оказывают: микроклимат в семье, в школе, воздействие микросоциальных групп, теле - видео продукции, недостаточный общеобразовательный уровень, тенденция к раннему употреблению алкоголя и наркотиков. ИППП, перенесенные в подростковом возрасте, зачастую не проходят бесследно, являясь причиной множества осложнений, в том числе нарушений репродуктивного здоровья.

Проведенный анализ заболеваемости детей гонококковой инфекцией и приобретенным сифилисом показал, что чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, заражались дети из неполных семей, где отсутствует положительный пример родителей, отмечается бытовое пьянство, нет позитивных установок на будущее. Наиболее часто случаи заболевания сифилисом регистрировались среди городских детей, в то время как гонококковой инфекцией - среди детей в сельской местности. Если гонококковой инфекцией дети в большинстве случаев заражались бытовым путем, то при сифилисе этот показатель составил 2,5%. Бытовым путем чаще заражались девочки. Так, в сельской местности в большинстве случаев инфицирование детей происходило от матерей и близких членов семьи, среди городских детей заражению гонококковой инфекцией бытовым путем подвергались лишь девочки.

В связи с этим, выяснение уровня знаний об ИППП, путей распространения, мотивов, побуждающих подростков вступать в половые связи, имеет важное медико-социальное значение для планирования профилактических мероприятий в различных возрастных группах.

6.4. Анализ результатов социологических опросов учащихся старших классов сельских школ по вопросам информированности об инфекциях, передаваемых половым путем

Известно, что важной формой профилактики распространения инфекций, передаваемых половым путем, является качественно проводимая работа по их первичной профилактике. Роль первичной профилактики особенно возросла в последние годы, когда произошли существенные социально-экономические изменения в развитии общества, оказавшие значительное влияние не только на здоровье взрослого населения, но, в первую очередь, на здоровье детей и подростков.

Вступление в интимные отношения неподготовленных в области гигиены половой жизни подростков, о чем свидетельствуют данные результатов анализа 120 случаев гонококковой инфекции у детей от 0 до 14 лет, влечет за собой негативные медико-социальные последствия, в том числе заболеваемости ИППП в данной популяции. Распространению ИППП благоприятствует слабая информированность по вопросам первичной профилактики, путей передачи и первых клинических проявлений наиболее I часто регистрируемых инфекций. Это определяет необходимость комплексной подготовки молодого поколения к формированию чувства ответственности за свое поведение, свое здоровье и здоровье будущего потомства. Назрела целесообразность организации школ молодых родителей для правильного воспитания поведенческих и гигиенических навыков у подрастающего поколения.

В процессе исследования нами была изучена информированность учащихся старших классов сельских школ (9-11 классы) по вопросам профилактики ИППП. В процессе анкетирования проведен анализ исходного уровня знаний в этой популяционной группе. В анкетировании приняло участие 114 учащихся, из них 57,9% девочек и 42,1% мальчиков. Из числа опрошенных 73,7% знали о существовании инфекций, передаваемых половым путем, 21,1% дали отрицательный ответ, 5,2% - имели поверхностные знания.

Шзнали

Ш имели представление не знали

Рисунок 33. Информированность учащихся старших классов об инфекциях, передаваемых половым путем (%)

Анализ данных показал, что для подростков основными источниками информации об ИППП и путях их распространения являлись передачи по телевидению (29,0 ± 2,7%), друзья и знакомые (18,4 + 1,7%), дерматовенерологи (15,8 + 1,4%). Каждый пятый из опрашиваемых (21,0%) не имели представления о подобных заболеваниях (рис.34). Следовательно, нередко информацию об ИППП подрастающее поколение получает из печатных изданий и радио-телепередач, где информация не всегда предоставляется грамотно, разжигая интерес молодежи к сексуальным связям, умалчивая о негативных последствиях и мероприятиях по безопасному сексу. Вопросы полового воспитания предполагают знания об инфекциях, передаваемых половым путем, и мерах предосторожности в плане инфицирования и предупреждения нежелательной беременности.

Участников анонимного анкетного опроса больше интересовали пути передачи, клинические проявления и инкубационный период сифилиса, трихомоноза и гонококковой инфекции. О существовании других инфекций, передаваемых половым путем, таких, как хламидийная инфекция, генитальный герпес, аногенитальные бородавки и другие инфекции, наши респонденты не имели представления.

Штелевидение Ш друзья и знакомые дерматовенеролог □ друзья и телевидение