Автореферат и диссертация по медицине (14.01.30) на тему:ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ КОМОРБИДНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

На правах рукописи

ПРОХОРЕНКО Инга Олеговна

ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ КОМОРБИДНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.01.30 - геронтология и гериатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2013

1 О (ЖТ 2013

005534674

Работа выполнена в Негосударственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Медицинский институт «РЕАВИЗ»

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Зарубина Елена Григорьевна

Официальные оппоненты:

Козлов Кирилл Ленарович, доктор медицинских наук, профессор, Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО (СПбИБГ СЗО РАМН), заведующий отделом клинической геронтологии и гериатрии.

Коломоец Николай Миронович, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор, Государственный институт усовершенствования врачей «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В.Мандрыка» МО РФ (МУНЦ им. П.В.Мандрыка МО РФ), профессор кафедры военно-полевой (военно-морской) терапии

Захарова Наталья Олеговна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, заведующая кафедрой гериатрии.

Ведущая организация: Филиал ГБОУ ВПО РНИМУ. им. Н.И.Пирогова Минздрава РФ «Научно-клинический центр геронтологии» (ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России)

Защита диссертации состоится «25» октября 2013 г. в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д 601.001.01'при Санкт-Петербургском институте биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН по адресу: 197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН (197110, Санкт-Петербург, пр. Динамо, д.З).

Автореферат разослан «12» сентября 2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета доктор биологических наук, профессор

Л.С.Козина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В современной геронтологии важной задачей является профилактика ускоренного старения и возрастной патологии, которая направлена на увеличение средней продолжительности жизни, сохранение активного долголетия и достижение видового предела жизни человека [Хавинсон В.Х., Анисимов В.Н., 2003; Хавинсон В.Х., 2009; Hayflick L., 2000; Khavinson V.Kh., Mikhailova O.N., 2007], что нашло своё отражение в Программе «Активное долголетие с высоким качеством жизни населения России», представленной Российским геронтологическим научно-клиническим центром под руководством академика РАМН В.Н.Шабалина [Шабалин В.Н., 2011].

Демографическая ситуация на рубеже XX-XXI веков претерпевает существенные изменения, которые повсеместно характеризуются постарением населения - доля людей старшего возраста (60+) увеличилась в общей популяции более чем в два раза. По статистическим данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2009 г., средняя ожидаемая продолжительность жизни при рождении составляет 68 лет, в Японии - 83, в странах Европы - от 68 на Украине до 83 в Сан-Марино, в Китае — 74, в Африке, в среднем — 52, в России — 68 лет. Продолжительность жизни является интегративным показателем и зависит от генетических особенностей, уровня медицинского обеспечения населения, социально-экономических условий, благосостояния, степени физической активности, наличия факторов риска (алкоголизация, курение, характер питания, загрязнение окружающей среды), [сайт Всемирной организации здравоохранения, http://www.who.int/ru/]. Вместе с тем, все эти причины не учитывают влияния самого человека на состояние собственного здоровья.

Общеизвестно, что начало многих болезней лежит в раннем возрасте, и большинство из них усугубляются личностными реакциями на воздействующие патогенные факторы окружающей среды. Перенесенные стрессы одинаковой силы и длительности могут иметь разные последствия для здоровья человека по причине неодинаковой резистентности к ним каждого из нас. Ряд авторов говорит о том, что продолжительность жизни непосредственно связана с устойчивостью конкретного индивидуума к стрессам [Семенков В.Ф. и соавт., 2011; Verbeke Р. et al., 2001].

Результаты исследований, отраженные в Российских рекомендациях экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), также подчеркивают важное значение психосоциального стресса в развитии осложненной сердечно-сосудистой патологии и высокого риска кардиоваскулярных осложнений на фоне как острого, так и хронического психоэмоционального стресса [Российские рекомендации, 2009]. Последнее особенно актуально в связи с тем фактом, что сегодня около 70% населения России пребывает в состоянии хронического стресса [Шилов A.M. и соавт., 2009]. Вместе с тем, большинство современных научных работ, посвященных соотношению личностных расстройств и соматических заболеваний, являются катамнестическими и сравнительными. Разработанные модели для оценки психосоматических соответствий рассматривают в качестве предикторов конкретного соматического заболевания лишь совокупность определенных личностных черт [Александер Ф., 2006; Медведев В.Э., 2010; Сумин А.Н. и соавт., 3

2011], зачастую не учитывая возрастные и психологические особенности каждого из обследуемых. До настоящего времени недостаточно изучены и патогенетические механизмы реализации личностных девиаций в соматическую патологию, а также их влияние на течение заболеваний, в том числе, и на фоне стресса.

Цель работы

Разработка новой современной методологии оценки состояния здоровья пациентов старших возрастных групп для прогнозирования спектра, тяжести течения соматической патологии и повышения эффективности лечебной тактики.

Задачи исследования

1. Разработать методологию прогнозирования течения соматической патологии у пациентов с различными психологическими профилями на основе выявления психофизиологических соответствий и с использованием нейросетевого программирования.

2. Изучить особенности девиаций различных личностных характеристик у пациентов старших возрастных групп для выявления гомогенных подгрупп с одинаковыми личностными характеристиками психологического профиля.

3. Установить взаимосвязи между спектром соматической патологии, характером реагирования на стресс и особенностями психологического профиля лиц старших возрастных групп.

4. Выявить патофизиологические механизмы, обусловливающие преимущественное развитие определенной соматической патологии у лиц с различными психологическими профилями.

5. Исследовать особенности течения соматической патологии и ведущие механизмы патогенеза у лиц старших" возрастных групп с различными психологическими профилями на фоне воздействия стрессорных факторов.

6. Определить предикторы неблагоприятного течения соматической патологии у лиц старших возрастных групп, относящихся к разным психологическим группам.

Научная новизна

Разработан новый современный методологический подход к изучению состояния здоровья лиц старших возрастных групп, учитывающий влияние девиаций личности на формирование спектра и тяжести соматической патологии.

По результатам исследования выделены три основных психологических профиля пациентов, влияющих на развитие определенной соматической патологии. Первый тип личности характеризовали активное стремление к общению, высокие или средние лидерские качества, высокий интеллектуальный потенциал и эмоциональная нестабильность в стрессовой ситуации при недостаточности поведенческих регуляторных механизмов. Третий тип отличался отсутствием лидерского потенциала, малообщительностью, низкими или средними интеллектуальными данными, высокой тревожностью на фоне эмоциональной неуравновешенности и склонности к пессимизму. Им были свойственны низкая моральная нормативность, отказ от намеченной цели при возникновении препятствий. Ко второму типу относились лица с усредненными значениями изученных параметров.

Установлены ведущие патогенетические механизмы развития и утяжеления соматической патологии, особенности ее прогрессирования в зависимости от 4

психологического профиля лиц старшего возраста. Воздействие гормонов стресса на течение и спектр соматической патологии обусловлено влиянием на липидный спектр, метаболизм углеводов через формирование инсулинорезистентности, нарушение сосудистого тонуса и дисфункцию эндотелия, расстройство минерального обмена, сдвиги в иммунологическом статусе.

Установлены основные стрессоры для каждого из психологических профилей, усугубляющие тяжесть соматической патологии, а также механизмы их влияния на гомеостаз.

По результатам полученных данных разработана программа на основе нейросетевого моделирования для определения риска развития отдельных форм заболеваний и их осложнений у пациентов старших возрастных групп, формированию которых могут способствовать личностные девиации. Программа обладает функцией самообучения на основе вводимой в нее базы данных пациентов (Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2012615202 от 10 апреля 2012 г., Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2012620328 от 02 февраля 2012 г.).

Практическая значимость работы

Новый современный методологический подход к изучению состояния здоровья лиц старших возрастных групп, учитывающий влияние личностных девиаций на формирование спектра соматической патологии и ее тяжести, позволяет более эффективно прогнозировать развитие осложненной соматической патологии у пожилых.

Установлено, что наиболее благоприятным в отношении прогноза развития соматической патологии является II психотип со средними значениями параметров психологического профиля, в то время как крайние психотипы - I («сильный» неуравновешенный) и III («слабый») сопровождаются выраженными колебаниями уровней гормонов стресса и обусловливают возникновение и утяжеление распространенной соматической патологии.

Установление основных стрессоров для каждого из психологических профилей, усугубляющих тяжесть течения соматической патологии, позволяет заранее проводить психологическую и медикаментозную коррекцию, направленную на предотвращение развития патогенетических механизмов, связанных с ними, ответственных за прогрессирование имеющейся патологии.

Разработанная на основе математической модели формирования соматической патологии у лиц с различными психотипами компьютерная программа упрощает проведение скрининговой оценки состояния здоровья пожилых как на амбулаторном, так и на стационарном этапах, что позволяет врачу оптимизировать и корректировать готовые медикаментозные схемы уже имеющейся конкретной патологии и профилактировать развитие наиболее вероятных осложнений.

Знание основных психотравмирующих факторов и их соматогенных воздействий для каждого из выделенных психологических профилей позволяет проводить своевременную коррекцию выявленных нарушений и предотвращает формирование патологических психосоматических механизмов, влияющих на развитие и прогрессирование связанных с ними форм заболеваний, что улучшает прогноз и, следовательно, повышает качество жизни у лиц старших возрастных групп за счет уменьшения количества осложнений. 5

Личное участие автора

Автором определены цель и задачи исследования, разработана гипотеза влияния психологического профиля личности на возникновение и тяжесть течения распространенной соматической патологии у лиц старших возрастных групп. Научно обоснован дизайн исследования, проведен выбор методик, отвечающих цели и задачам работы. Подготовлен материал для построения нейросетевой программы прогнозирования возникновения соматической патологии и ее осложнений у представителей старших возрастных групп.

Автор принимала личное участие в проведении клинических диагностических и психологических обследований, разработала протокол обследования, изучала катамнез группы наблюдения, сформировала базу данных пациентов, принимавших участие в исследовании, провела статистическую обработку и обобщила полученные результаты.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Личностные девиации у пациентов старших возрастных групп влияют на степень адаптивности и спектр стрессогенных факторов в период смены социального статуса (выход на пенсию) и определяют изменения количественных параметров гормонов стресса: адреналина, норадреналина и кортизола.

2. Колебания и динамика изменения уровня адреналина, норадреналина и кортизола оказывают влияние на характер, степень тяжести и течение соматической патологии.

3. Воздействие гормонов стресса на течение и спектр соматической патологии обусловлено их влиянием на липидный спектр, метаболизм углеводов через формирование инсулинорезистентности, расстройство сосудистого тонуса и дисфункцию эндотелия, нарушение минерального обмена, изменение дифференцировки клеток иммунологического ряда.

4. Создана программа на основе нейросетевого моделирования, являющаяся совокупностью элементов, взаимодействующих между собой определенным образом - нейронов/файлов, позволяющая в короткие сроки комплексно оценивать множество параметров состояния пациентов, опираясь на уже имеющиеся базы данных о больных с подтвержденными диагнозами с учетом особенностей их личности.

5. Разработанная программа, оценивающая состояние здоровья пациентов старших возрастных групп, позволяет прогнозировать развитие соматической патологии на основе выявленных предикторов, разрабатывать мероприятия ранней профилактики данной патологии, а также корректировать уже имеющиеся медикаментозные схемы лечения с учетом установленных патогенетических механизмов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 34 научные работы, в том числе 20 статей в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, монография, глава в монографии, 12 учебно-методических пособий, 2 Свидетельства о государственной регистрации.

Апробация работы

Материалы диссертации представлены на Международной конференции Российской академии естествознания «Фундаментальные и прикладные 6

исследования в медицине» 22-25 сентября 2011 г. (Сочи), Втором конгрессе кардиологов Кавказа, 12-13 сентября 2012 г. (Нальчик), Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы современной науки и социального образования» 29-30 марта 2012 г. (Курск), XI съезде кардиологов Юга России 24-26 мая 2012 г. (Ростов-на-Дону).

Внедрение в практику Основные результаты диссертационного исследования используются в преподавании на кафедрах медико-биологических дисциплин, внутренних болезней, клинической медицины последипломного образования НОУ ВПО «Медицинский институт «РЕАВИЗ» со студентами 3-6 курсов и врачами курсов повышения квалификации по специальностям терапия, геронтология, кардиология, пульмонология, а также в отделениях ревматологии и пульмонологии и поликлинике Городской больницы № 4 г. Самары, отделении терапии Самарского областного клинического госпиталя для ветеранов войн, ООО Лечебно-диагностический комплекс «Медгард», терапевтическом отделении Больницы Центросоюза РФ г. Москвы.

Связь с планом НИР Диссертация выполнена по плану научно-исследовательской работы Медицинского института «РЕАВИЗ». Государственная регистрация № 01201351778.

Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 9 глав, содержащих описание материалов и методов исследования, результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 319 отечественных и 179 иностранных источников. Текст диссертации изложен на 328 страницах машинописного текста, иллюстрирован 77 таблицами и 64 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Дизайн исследования включает три этапа.

I этап

Изучение клинического анамнеза и психологического профиля лиц старшего возраста в сравнительном аспекте с лицами среднего возраста с помощью опросников Р.Кэттелла, Г.Айзенка, шкалы Ч.Спилбергера в модификации Ю.Ханина, самооценки В.Цунга, п=1235.

Критерии включения в основную группу: - Женщины, возраст 56-75 лет; - Мужчины, возраст 60-75 лет; - Выход на пенсию либо смена работы с потерей социального статуса в течение последних 6 месяцев; - Госпитализация в стационар по поводу обострения соматической патологии. Критерии включения в группу сравнения: - люди в возрасте 40-49 лет. Критерии исключения: - Возраст женщин моложе 56 (мужчин моложе 60 лет) и старше 75 лет; - Острый инфаркт миокарда, гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообращения при поступлении; - Аутоиммунные заболевания; - Эндокринная патология (кроме сахарного диабета); - Острая стадия воспалительного заболевания, инфекционного процесса.

II этап

Изучение особенностей соматической патологии и ее течения в зависимости от психологического профиля пациентов, а также их формы реагирования на стресс. Выявление основных патогенетических механизмов прогрессирования соматической патологии у лиц старших возрастных групп, относящихся к разным психотипам в сравнении с аналогичными показателями лиц среднего возраста.

Критерии включения: соответствие психологическому профилю, созданному на первом этапе: I группа, п=186; II группа, п=240; III группа, п=193. Группа сравнения, п=45 (по 15 человек I, II, III психотипов). Критерии исключения: несоответствие психологическому профилю, созданному на первом этапе.

_III этап_

Создание экспертной нейросетевой системы для прогнозирования развития коморбидной соматической патологии на основе выделенных предикторов._

Клиническая характеристика групп. Всего в обследовании участвовало 619 пациентов: 356 женщин от 56 до 75 лет (57,5%) и 263 мужчины от 60 до 75 лет (42,5%), которые согласно классификации Международного симпозиума по возрастной периодизации (Москва, 1965 г.) относились к пожилому возрасту. Возрастной интервал у женщин (с 56 лет) был установлен в связи с тем, что в работе изучалось воздействие стрессорных факторов, к числу которых относится выход на пенсию, который по существующему трудовому законодательству происходит с 55 лет. Однако у абсолютного большинства женщин выход на пенсию (или смена социального статуса) происходил позже, доля женщин в возрасте от 56 до 59 лет не превышала 1,3%, средний возраст по группе составлял 67,7±5,7 лет, что соответствует пожилому возрасту по классификации ВОЗ. Список основных нозологических форм сопутствующей патологии среди пациентов, участвовавших в обследовании, представлен в таблице 1. Группу сравнения составили 45 человек (26 женщин и 19 мужчин) от 40 до 49 лет (44,6±3,5 лет, по 15 представителей I, II, III типов психологического профиля), среди которых ишемическая болезнь сердца (ИБС) в форме стабильной стенокардии напряжения I функционального класса (ССН 1ФК) наблюдалась у 6,7%, 13,3%, 6,7% лиц I, II, III психотипов, соответственно; стенокардия напряжения II функционального класса (ССН ПФК) - у 6,7% человек I психотипа и 13,3% - III психотипа; артериальная гипертензия (АГ) - у 13,3%, 6,7% и 20% обследованных I, II, III психотипов, соответственно; язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки — у 6,7% лиц I и III психологического профиля; хронический холецистит - у 13,3% человек каждого психотипа. Поскольку в среднем возрасте, несмотря на различный психологический профиль личности, достоверных различий по спектру и тяжести течения соматической патологии и изученным показателям соматического статуса выявлено не было, они были объединены в единую группу сравнения. 8

Таблица 1

Распространенность соматической патологии среди пациентов пожилого возраста

Нозология, клинические синдромы Количество пациентов, п=619

Абс. %

Ишемическая болезнь сердца (ИБС): 452 73,0

-Перенесенный острый инфаркт миокарда (ИМ); 154 24,9

-ИМ в прошлом нет 298 48,1

Артериальная гипертензия 316 51,1

Нарушения мозгового кровообращения 53 8,6

Нарушения ритма сердца: 213 34,4

Нарушения ритма сердца (постоянные): 160 25,8

-желудочковая экстрасистолия 103 16,6

-фибрилляция предсердий 57 9,2

Нарушения ритма сердца преходящие 53 8,6

Сложные (сочетанные) нарушения ритма сердца 89 14,4

Инсулинзависимый сахарный диабет 10 1,6

Инсулиннезависимый сахарный диабет 91 14,7

Нарушенная толерантность к глюкозе 75 12,1

Метаболический синдром (МС) 166 26,8

Ожирение различной степени: 225 36,3

-абдоминальный тип ожирения; 173 27,9

-алиментарное ожирение 52 8,4

Язвенная болезнь желудка 55 8,9

Эрозивный гастрит 13 2,1

Хронический холецистит 57 9,2

Желчнокаменная болезнь 104 16,8

Хронический гепатит 25 4,0

Алкогольный гепатит 38 6,1

Хронический панкреатит 117 18,9

Цирроз печени 8 1,3

Алкогольный цирроз печени 10 1,6

Хронический пиелонефрит 69 11Д

Мочекаменная болезнь 52 8,4

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) 108 17,4

Атеросклероз артерий конечностей 25 4

Остеопороз 361 58,3

Остеохондроз позвоночника 182 29,4

Подагра 15 2,4

Острые воспалительные заболевания (в анамнезе) 297 48,0

Частые вирусные инфекции (более 4 раз в год) 271 43,8

Депрессия 189 30,5

Все пациенты, включенные в обследование, с аналогичной по характеру и тяжести течения патологией с целью возможности сравнения результатов,

получали стандартизированное лечение в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными на территории России.

Ни один из участвовавших в обследовании индивидуум не работал на производствах с профессиональными вредностями. Все заболевания были диагностированы в соответствии со стандартами, принятыми в РФ, по диагностике и лечению терапевтической патологии. Постановка диагноза метаболический синдром (MC) основывалась на рабочих критериях экспертов Международного диабетического фонда [IDF, 2005]: абдоминальное ожирение (окружность талии для европеоидов: у мужчин > 94 см, у женщин > 88 см), гликемия натощак >5,6 ммоль/л либо ранее диагностированный сахарный диабет, гипертриглицеридемия [уровень триглицеридов (ТГ) более 1,7 ммоль/л], снижение содержания холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) у мужчин менее 1,0 ммоль/л, у женщин менее 1,3 ммоль/л, артериальная гипертензия [артериальное давление (АД) более 130/85 мм ртутного столба (мм рт.ст.)].

Факт злоупотребления алкоголем устанавливался на основании заключения нарколога или при употреблении алкогольных напитков, содержащих более 90 г в неделю в пересчете на этанол женщинами и более 180 г - мужчинами (в соответствии с определением ВОЗ безопасного употребления алкоголя).

Методы исследования. В качестве основного метода выступал клинический анализ. Всем больным, вне зависимости от психологического профиля, проведены общеклинические исследования в соответствии с диагностическим минимумом обследования больных с той или иной патологией. Биохимический блок исследований включал определение общего холестерина (ОХС), ХС ЛПВП, ТГ (биохимический анализатор крови CardioChek РА). Концентрация холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП) рассчитывалась по формуле В.Фридвальда [Friedwald W. et al., 1972]. Содержание магния в эритроцитах изучалось на анализаторе Master Screen («Hospitex», Швейцария, Италия) с использованием реактивов «Human» (Германия). Содержание адреналина и норадреналина в крови определялось методом иммуноферментного анализа с использованием набора «Иммуноферментный тест для количественного определения адреналина (норадреналина) в плазме крови и моче» (Labor Diagnostika Nord GmbH & Co KG, Nordhorn, Германия) на комплексе для иммуноферментного анализа PR-2100 (Sanofi Diagnostics Pasteur, Франция). Содержание кортизола регистрировали в Центре лабораторной диагностики Самарской областной клинической больницы имени М.И.Калинина электрохемилюминесцентным анализатором Elecsys (Hoffmann-La Roche, Швейцария): норма - утро 171-536, вечер - 64-327 нмоль/л, при чувствительности метода — 0,5 нмоль/л. Катехоламиновый спектр крови больных изучался семикратно - в первый, пятый, десятый, пятнадцатый дни наблюдения (со второго дня госпитализации), через месяц от начала обострения заболевания и через два и три месяца от дня госпитализации — в период соматического и психологического благополучия.

Оценка состояния иммунной системы проводилась по следующим методикам: уровень иммуноглобулинов (Ig) A-, M-, G-, Е- классов в сыворотке крови — методом радиальной иммунодиффузии, по Mancini G. et al., 1965, с помощью моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека 10

(НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи, Нижний Новгород); содержание CD3+-, CD4+-, CD8+-, С072+-субпопуляций лимфоцитов - методом иммунофенотипирования с использованием моноклональных антител ICO-86, ICO-31, 1СЮ-90 и ICO-153 («МедБиоСпектр», Россия) по инструкции к диагностикуму. Фагоцитарную активность исследовали на базе Самарского диагностического центра с суспензией убитой культуры золотистого стафилококка [Фримель Г.Б., 1987].

Инструментальная диагностика включала следующий комплекс методов. Сосудодвигательная функция эндотелия оценивалась по реакции плечевой артерии на ишемию ультразвуковым методом [Celemajer D.S. et al., 1992], а также после приема нитроглицерина сублингвально по методу Celemajer D.S. et al., 1992 с расчетом фракции дефицита прироста (ФДП) диаметра плечевой артерии на ультразвуковом аппарате ACUSON-128ХР (Acusón, США) линейным датчиком 5,5-7,5 МГц. Гемостатическая функция эндотелия изучалась методом венозной окклюзии с определением времени свертывания крови по Сухареву - до наложения жгута и через 20 мин ишемии. В «В»-режиме датчика измерялась толщина комплекса интима-медиа (ТИМ) дистальной трети задней стенки общей сонной артерии.

Нарушения микроциркуляции анализировались методом лазерной допплеровской флоуметрии на диагностическом комплексе «ЛАКК-М» (Россия, 2010), позволяющим регистрировать следующие показатели: среднее значение перфузии (М, перфузион. ед.), сатурация смешанной (капиллярной) крови (S02, %), относительный объем фракции эритроцитов (Vr, %), индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (S0m=S02/M, условн. ед.), индекс удельного потребления кислорода в ткани (U=Sp02/S02, условн. ед.), сатурация артериальной крови (Sp02, %) в коже подушечек пальцев правой руки.

Суточное мониторирование электрокардиограммы (ЭКГ) проводились по Холтеру (Astrocard, Медитек, ЗАО, Россия), компьютерная коронарография осуществлялась на шестнадцати-срезовом мультиспиральном компьютерном томографе (МСКТ) фирмы Siemens Somatom Emocion 16 (Германия) с последующим расчетом кальциевого индекса (КИ) по методам Agatston A. et al., 1990, и содержания фосфата кальция в бляшках коронарных сосудов методом Yoon Н. et al., 2000, на базе Самарского диагностического центра. Велоэргометрическую пробу (ВЭП) применяли по стандартной методике на основе рекомендаций экспертов ВНОК на велоэргометре «Ergoline» (Германия) с непрерывным ступенчатым возрастанием мощности нагрузки каждые 3 минуты на 25-50 Ватт. Для определения профиля суточных изменений системного кровяного давления у больных использовалось суточное мониторирование АД (Суточный монитор МДП-НС-02 для автоматической регистрации артериального давления и частоты сердечных сокращений (ЧСС) марки «Холтер-ДМС», Передовые технологии, Россия).

Исследование минеральной плотности костной ткани (МПКТ) - эквивалента минеральной костной массы - проводилось на аппарате Achilles+ фирмы LUNAR (США) методом двухэнергетической ультразвуковой денситометрии пяточной кости. Индивидуальная МПКТ оценивалась по Т- и Z-критериям. Наличие или отсутствие снижения плотности костной ткани определялось по Т-критерию (по рекомендациям ВОЗ).

Материал для гистологического исследования эндотелия сосудов (легких, сердца, конечностей) получали при аутопсии умерших пациентов (24 человека) из группы наблюдения. Световая микроскопия проводилась с помощью микроскопа для морфологических исследований OLYMPUS СХ21 (Япония) в отделении морфологии Центральной научно-исследовательской лаборатории Самарского государственного медицинского университета. Для исследования на растровом микроскопе JED-2300 AnalysisStation (Япония) материал фиксировался в 2,5% растворе глютарового альдегида с последующей проводкой _ по спиртам возрастающей концентрации. Напыление - золото.

Для установления особенностей психологического профиля пациентов, включенных в обследование, использовался тест Кэттелла (форма А, 187 вопросов, [Капустина А.Н., 2001; Cattell R. В., Johnson R.C., 1986]) и личностный опросник Айзенка (форма А, 57 вопросов) [Айзенк Г.Ю., 1999]. Для выявления депрессивных расстройств использовалась шкала самооценки Цунга [Zung W.W.K., Durham N.C., 1965]. Результаты оценивались в баллах: <50 баллов -депрессия отсутствует, 50-59 - легкая, 60-69 - умеренная, >70 баллов -выраженная депрессия.

Для оценки реактивной и личностной тревожности использовалась шкала Ч.Д.Спилбергера - Ю.Л.Ханина [Ханин Ю.Л., 1976]. Результат оценивался в баллах: до 30 - низкая, 31-45 — умеренная, 46 и более - высокая тревожность. Для изучения значимости причин развития депрессии у больных I-III групп выполнен факторный анализ методом главных компонент. Оценке подверглись 5 наиболее значимых факторов, определивших 86,9% суммарной дисперсии. Факторные нагрузки определены с помощью вращения методом Varimax.

Статистическая обработка данных" проводилась с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows 7.0 с использованием различных методов параметрической и непараметрической статистики [Жижин К.С., 2007, Ланг Т.А., 2011]. Количественные признаки проверялись на соответствие нормальному закону распределения Гаусса. Сравнение долей качественных признаков проводилось с построением таблиц сопряженности, существенность различия в группах или наличие взаимосвязи определялись с помощью критерия X2 Пирсона. Для аналитического выражения статистической зависимости между признаками строились линейные регрессионные модели и модели множественного выбора (аналог логистической регрессии). Для корреляционного анализа применяли ранговый критерий Спирмена (г).

Результаты изучения полученных вариационных рядов были представлены в виде средней арифметической величины (М) с учетом средней ошибки средней арифметической (т) - М±т. Достоверность полученных данных выражалась критерием Стьюдента (р). Статистические результаты оценивались как достоверные прир<0,05.

Методология создания и обучения нейронных сетей, выбора параметров и архитектуры сети для прогнозирования соматической патологии включала несколько этапов.

Для создания математической модели прогнозирования распространенной соматической патологии в группах было разработано специальное программное обеспечение в составе нейросетевого пакета прикладных программ с

применением инструментальных пакетов Borland Builder 3.0 и Borland С++ 5.0. Нами выполнены следующие процедуры:

• Системный анализ данных групп обследованных пациентов.

• Определение наиболее значимых показателей для прогнозирования возникновения и тяжести течения наиболее распространенной соматической патологии.

• Формирование нейросетевой модели соматического статуса пациентов старших возрастных групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Характерологические особенности личности у пациентов старших возрастных групп (по итогам применения опросника Кэттелла). Опросник Кэттелла был использован на предварительном этапе работы для разделения пациентов на группы по психологическому профилю.

Коммуникативные свойства личности. Установлено, что среди обследованных пациентов по шкалам потребности в общении почти половина больных - 291 человек (47,0%) - набрала 4-7 стенов (5,9±0,4), то есть они были умеренно общительными людьми. Общение было основным способом решения всех проблем для 155 пациентов (25%, среднее количество набранных стенов 8,9±0,5), остальные обследованные - 173 человека (28%) отличались малообщительностью (количество стенов по шкалам А и Н не превышала 2,1 ±0,3). Оценка умения выстраивать свои взаимоотношения с окружающими (факторы L и N) показала, что 148 (23,9%) субъектов отличались выраженной социальной проницательностью. В то же время, их характеризовала высокая настороженность, внутренняя напряженность, тревога во взаимоотношениях с людьми из-за постоянного анализа возможного изменения ситуации. Еще 46,8% пациентов также хорошо понимали окружающих, но собственные проблемы предпочитали держать в тайне и справлялись с ними самостоятельно. Остальные 181 человек (29,2%) имели низкие показатели факторов L (2,7±0,2 стена) и N (2,4±0,1 стена). Они редко чувствовали нюансы общения, сохраняя стиль и дистанцию отношений, независимо от изменения коммуникативной ситуации.

Группа интеллектуальных свойств. Высокие цифры факторов В (8,8±0,6 стенов) и М (8,5±0,5 стенов), характеризующие выдающийся интеллект, увлечение абстрактными идеями, были выявлены у 186 обследованных (30%). Средние показатели факторов В (5,4±0,4 стенов) и М (5,2±0,3 стенов) свидетельствуют о возможности успешного решения несложных проблем. В эту категорию нами были отнесены 254 больных (41%). Остальные 179 человека (28,9%) продемонстрировали низкие уровни факторов В (2,3±0,3 стена) и М (2,4±0,3 стена), что соответствовало преобладанию конкретного, практически направленного мышления.

Группа эмоциональных факторов. Комплексный анализ полученных данных, характеризующих эмоциональную сферу (факторы С, I, Н, F, О, Q4), позволил выявить 3 характерные группы, объединенные общими чертами в эмоциональной сфере: I группа (21,8%) - устойчивые к стрессу оптимисты, характеризующиеся низкой тревожностью; II группа (40,9%) - умеренно устойчивые к стрессу реалисты, которые подвержены тревожности только при экстремальных ситуациях; III группа (37,3%) — эмоционально лабильные

пессимисты и реалисты с низкой самооценкой и высоким уровнем тревожности в любой ситуации.

Регуляторные свойства личности. Высокие показатели факторов СЬ (8-10 стенов) и в (8-10 стенов) были характерны для обследованных, способных мобилизоваться на реализацию поставленной цели, ясно представляющих приоритет и очередность выполняемых дел. По итогам тестирования в эту группу были отнесены 32,8% человек. Средние величины факторов СЬ (4-7 стенов) и в (4-7 стенов) были выявлены у 262 (42,3 %) пациентов, что свидетельствует о способности этих людей быть организованными и настойчивыми только в ситуациях, к которым они адаптированы. Низкие уровни факторов (23 (1-3 стена) и С (1-3 стена) были зарегистрированы у тех, кто не способен достичь поставленной цели, имеет низкую моральную нормативность. В эту группу по итогам анкетирования нами были отнесены 154 (24,9%) человека.

Психологические профили пациентов, включенных в обследование. По результатам обследования все пациенты старшего возраста (56-75 лет) были разделены на 3 основные группы. Первую группу (I психотип) составили 186 человек (30% обследованных), 107 женщин и 79 мужчин, средний возраст 68,5±6,7 лет, которых характеризовали высокое стремление к общению, высокие у 59,7% или средние у 40,3% лидерские качества, высокий интеллектуальный потенциал более чем у 90% человек, эмоциональная нестабильность в стрессовой ситуации. Регуляторные механизмы, направленные на мобилизацию в трудных ситуациях, были ярко выражены лишь у 34,9%. Полученные характеристики были подтверждены при исследовании генетической предрасположенности к различным типологическим группам, по методу Айзенка. Оно показало, что 86,6% составляли лица, основными признаками личности которых, наряду с общительностью, уверенностью в себе, стремлением к лидерству, являются несдержанность и недостаточный самоконтроль.

Представители третьей группы (III психотип, 193 человека, 31,2% обследованных, 108 женщин и 85 мужчин, средний возраст 67,9±6,6 лет) характеризовались малообщительностью (89,6%), отсутствием лидерских качеств (97,4%), низким (92,7%) или средним интеллектом на фоне эмоциональной неуравновешенности, пессимизма более чем у 80% и высокой тревожностью, что достоверно выше, чем в первых двух группах (р<0,001). Им были свойственны отказ от намеченной цели при возникновении препятствий, низкая моральная нормативность, что обусловливало высокую распространенность злоупотребления спиртными напитками в группе (130 человек, 67,4%). Данные метода Айзенка выявили в этой группе трудности при установлении контактов с людьми и сниженную адаптируемость к реальности.

Вторая группа (II психотип), 240 человек (38,8%), 141 женщина и 99 мужчин, средний возраст 67,0±5,8 лет, отличалась самыми уравновешенными показателями изученных параметров. Их условно можно назвать «золотой серединой». Тестирование по шкале Айзенка показало, что во второй группе выявлено самое низкое значение нейротизма, что делало их более стрессоустойчивыми, менее эмоциональными и более рациональными в своих поступках.

Лица группы сравнения среднего возраста имели те же характеристики психологического профиля, что и больные старших возрастных групп. 14

Уровень тревожности и депрессии у пациентов различных групп и основные факторы, приводящие к их развитию. Установлено, что психологический профиль коррелирует с устойчивостью пациентов к психотравмирующим ситуациям. Так, распространенность депрессии среди лиц старшего возраста I и III психотипов достигала 40,3% и 53,4% (р<0,001), соответственно, в то время как среди лиц старшего возраста II психотипа она не превышала 5% (р1>3<0,001). В группе сравнения среднего возраста депрессия не верифицировалась. У всех обследованных с выявленными симптомами депрессии регистрировался высокий уровень личностной тревожности (г=0,87). Так, повышенная личностная тревожность была обнаружена у 59,7% больных первого (111 человек), у 25% (60 человек) второго и у 69,9% (135 человек) пациентов III психотипа. Показатели тревожности у лиц среднего возраста имели те же характеристики, что и у представителей основной группы I, II и III психотипов, соответственно.

Установлено, что личностные особенности обследованных влияют на оценку стрессогенности факторов, оказывающих на них воздействие, но не зависят от формы соматического заболевания. Так, у пациентов I группы большое значение для развития депрессии, помимо утраты здоровья, имели факторы социальной активности, а для развития самой депрессии более чем в половине случаев требовалось сочетание нескольких причин. В III группе наибольшей стрессогенностью, помимо ухудшения физического состояния, обладали факторы, связанные с материальным благополучием, на которые реагировали почти все обследованные этой группы, при этом сам факт заболевания стал психотравмирующим моментом лишь для 38,9% анкетированных. Факторы снижения социальной активности в генезе депрессии этой группы были малозначимы. У лиц II клинической группы для развития депрессии требовалось обязательное сочетание нескольких причин, что свидетельствует об их наибольшей стрессоустойчивости. Поскольку на ухудшение соматического состояния указали все категории обследованных в качестве психотравмирующего агента, реакция пациентов разных групп на стресс оценивалась нами в дальнейшем по факту обострения терапевтической патологии.

Гормоны стресса. Психофизиологические корреляции.

Фоновая патология и гормоны стресса у пациентов I группы (56-75 лет, I психотип). Структура заболеваемости обследованных I клинической группы представлена в таблице 2.

Установлено, что у представителей I группы на фоне стрессового воздействия в 59,7% случаев регистрировался высокий уровень катехоламинов и кортизола, превышающий показатели в состоянии соматического благополучия на 25-35%. У 40,3% больных быстро развивалось истощение механизмов адаптации с развитием депрессии, последующим снижением значений катехоламинов и повышением кортизола (г=-0,77) на 100-120% по сравнению с пациентами без депрессии (р<0,001).

Важным является и тот факт, что значения адреналина у представителей I группы возвращались к исходным показателям значительно быстрее, чем содержание норадреналина, подъем которого выше исходного значения регистрировался до двух месяцев после стрессорного воздействия (рисунок 1).

Действие психотравмирующего фактора приводило к повышению содержания кортизола у всех больных, повторяя динамику возрастания катехоламинов (г=0,96 для периода относительного благополучия, г=0,81-0,99 в 115 дни обострения) и составляло, в среднем по группе, 848,5±35,6 нмоль/л. В период соматического и психологического благополучия значения кортизола отличались у пациентов с депрессией и без нее. В первом случае его средняя величина была 669,5±36,8, во втором - 336,8±32,8 нмоль/л (/><0,001).

Таблица 2

Распространенность основной хронической патологии среди

пациентов старшего возраста первой клинической группы (I психотип)

Нозология Количество пациентов, п=186

Абс. %

ИБС: 161 86,6

-Перенесенный ИМ; 53 28,5

-ИМ в прошлом нет 108 58,1

Артериальная гипертензия 158 84,9

Нарушения мозгового кровообращения 23 12,4

Нарушения ритма сердца: 68 36,6

Постоянные

-желудочковая экстрасистолия 38 20,4

-фибрилляция предсердий 17 9,1

Преходящие нарушения ритма сердца 13 7,0

Инсулинзависимый сахарный диабет 10 5,4

Инсулиннезависимый сахарный диабет 56 30,1

Нарушение толерантности к глюкозе 25 13,4

Ожирение различной степени: 113 60,8

-абдоминальный тип ожирения; 83 44,6

-алиментарное ожирение 30 16,1

Метаболический синдром 81 43,5

Язвенная болезнь желудка 25 13,4

Эрозивный гастрит 13 7,0

Хронический холецистит 42 22,6

Желчнокаменная болезнь 34 18,3

Хронический панкреатит 12 5

Хронический пиелонефрит 20 10,8

Мочекаменная болезнь 23 12,4

ХОБЛ 18 9,7

Атеросклероз артерий конечностей 15 8,1

Остеопороз (ОП) 158 84,9

Остеохондроз позвоночника 18 9,7

Острые воспалительные заболевания 83 44,6

Частые вирусные инфекции (более 4 раз в 78 41,9

год)

Депрессия 75 40,3

—' Работающие пенсионеры, живущие в семье

Одинокие работающие пенсионеры —Лица. страдающие депрессиями Норма, верхняя граница

а

140 1120 -

го | 80 | 60 -Ф ¡а 40 -2 20- л______

■— —

го и X О. Ф О о 1-й день 5-й день 10-й день 15-й день время наблюдения, дни, мес.

—— Работающие пенсионеры, живущие в семье — Одинокие работающие пенсионеры Лица, страдающие депрессиями Норма, верхняя граница

б

Рис. 1. Динамика показателей содержания норадренапина (а) и адреналина (б) у больных первой группы (56-75 лет. 1 психотип).

Фоновая патология и гормоны стресса у пациентов II группы (56-75 лет, II психотип). Анализ соматической патологии во II клинической группе показал, что ее структура отличается от таковой в I группе, что выражалось в достоверном (/?<0,001) снижении распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ИБС (в 1,6 раза, р<0,05), ИМ (в 5,3 раза, р<0,001), АГ (в 8,2 раза, р<0,001), нарушения мозгового кровообращения (в 15,5 раза, /К0,001), остеопороза (в 4,9 раза, /?<0,001), чем среди пациентов I группы.

Во II группе обострение соматической патологии также приводило к возрастанию в крови значений катехоламинов по сравнению с исходными данными, однако их показатели не выходили за предельные верхние границы нормы у абсолютного большинства лиц, имеющих депрессию, и незначительно превышали допустимые значения лишь у не работающих одиноких пенсионеров (рисунок 2). При стрессовом воздействии содержание кортизола увеличивалось достоверно меньше, чем у обследованных I группы, повторяя динамику роста катехоламинов (г=0,78), и составляло, в среднем по группе, 518,5±34,8 нмоль/л (и лишь у больных с депрессией - 794,3±34,6 нмоль/л), что ниже, чем у обследованных I психотипа в 1,6 раза (р<0,001). Вне обострения соматической

патологии у лиц без депрессии уровень кортизола был 309,2±34,3, с депрессией -643,5±26,7 нмоль/л.

б

Рис. 2. Динамика показателей уровня норадреналина (а) и адреналина (б) у больных второй группы (56-75 лет, II психотип).

Фоновая патология и гормоны стресса у пациентов III группы (56-75 лет, III психотип). Пациенты III психотипа отличаются от других категорий обследованных как характеристикой психологического профиля, так и спектром и особенностями течения соматической патологии. Представители этой группы -130 больных (67,4%) злоупотребляли алкоголем (более 90 г в неделю в пересчете на этанол женщины и более 180 г - мужчины) или страдали запоями. Среди них 48 человек (24,9%) имели диагноз хронического алкоголизма. У 25 из них выявлялись признаки хронического алкогольного гепатита, у 8 - симптомы алкогольного цирроза печени. Большинство пациентов страдали другой патологией желудочно-кишечного тракта: язва желудка, желчнокаменная болезнь, панкреатит. Количество курящих пациентов с индексом курения более 20 пачек/лет в группе также было наибольшим (9,7% в I, 6,7% - во II и 49,2% - в III группах, соответственно, /?13<0,001, /?2,з<0,001), что, возможно, объяснялось характеристиками психологического профиля обследованных (эмоциональная

лабильность, неумение справляться с проблемами, высокая депрессивность и личностная тревожность). Длительность курения и высокая его интенсивность обусловили в группе значительную распространенность ХОБЛ (г=0,98), которая регистрировалась у 44% обследованных; 92,2% часто страдали островоспалительными (бронхит, острая пневмония) и вирусными заболеваниями.

В структуре фоновой патологии, по сравнению с I и II группами, было зарегистрировано снижение числа случаев ИБС, протекающих с манифестацией в форме стенокардии (в 2,1 (/><0,001) и в 1,4 раза (р<0,01), соответственно). Тем не менее, количество ИМ в анамнезе у данной группы пациентов было выше, чем в группах сравнения, и составляло 45,6% (/?<0,01). АГ встречалась чаще, чем во II, и реже, чем в I группах (в 6,6 раза р<0,001 и в 1,2 раза, р<0,05, соответственно). У всех пациентов, злоупотребляющих алкоголем (67,4%), отмечалась транзиторная (25 больных) или стойкая АГ (105 человек). Распространенность остеопороза не отличалась от показателей обследованных I группы и была выше в 4,8 раза, чем во II группе (р<0,001).

Как показало исследование, на показатели катехоламинов в III группе оказывают влияние, в основном, факт употребления алкоголя и стрессовые воздействия (рисунок 3).

| 900

детрессии, без алкоголя, п=35 """""Алкоголь, безда1рессии,п=55

"■■■■■•АлкогольЬдепреиия, п=75 ""Депрессия, без алкоголя, п=28

Норма, верхняяя граница

а

Без депрессии, без алкоголя, п=35 ^^^ Алкоголь, без депрессии, п=55

Алкоголь+депрессия, п=75 Депреосия, без алкоголя, п=28

Норма, верхняя граница

б

Рис. 3. Динамика показателей содержания норадреналина (а) и адреналина (б) пациентов третьей группы (56-75 лет, 111 психотип).

В отсутствии стрессового воздействия концентрация катехоламинов у больных без депрессии (90 человек - 46,6 %), превышала физиологическую норму в среднем на 30% для значений адреналина (130,7±12,6 пг/мл) и 10-15% для норадреналина (670,7±34,1 пг/мл). Вероятно, данный факт связан с высокой эмоциональной лабильностью и значительным количеством интровертов в III группе.

У пациентов с депрессией (53,4 %), содержание катехоламинов в указанные периоды было достоверно ниже, зависело от фактора злоупотребления алкоголем и составляло 111,3±8,2 и 22,8±1,9 пг/мл для норадреналина и адреналина, соответственно (/>! 2<0,001), у лиц, не употребляющих алкоголь, и 150,4±16,2 и 34,8±3,8 пг/мл (/?1>2<0,001) у обследованных, злоупотребляющих спиртными напитками. Представители III группы отличались длительно сохраняющимся после стрессорного воздействия высокими показателями катехоламинов (на фоне злоупотребления алкоголем норадреналин до 785,7±17,4, адреналин до 147,4±7,2 пг/мл) и формированием срыва адаптации и гиперкортизолемии в 53,4% случаев. У всех этих пациентов также выявлялось наличие симптомов депрессии (г=0,99).

Стрессорное воздействие приводило к повышению содержания кортизола у всех больных (особенно у страдающих депрессией) до 995,6±40,4 нмоль/л, что превышало значения у представителей I группы в 1,17 раза (р<0,05). В период соматического благополучия концентрация кортизола отличалась у обследованных с депрессией и не страдающих ей. В первом случае его показатель был равен в среднем 786,5±32,8, во втором - 495,9±32,7 нмоль/л (/?<0,001), это на 17,5% и 47,2% (р1<0,05,£>2<0,001) превышает значения I группы.

Показатели норадреналина, адреналина и кортизола группы контроля среднего возраста не имели достоверных отличий по сравнению с аналогичными значениями гормонов стресса обследованных соответствующего психологического профиля, не имеющих депрессии, в период относительного соматического благополучия.

Таким образом, психологический профиль личности является для каждого индивидуума постоянной константой, определяющей форму реагирования на стрессорное воздействие.

Патогенетические механизмы формирования соматической патологии у пациентов первой группы (56-75 лет, I психотип) Гормоны стресса и патология опорно-двигательной системы. Наличие остеопороза (ОП) определялось методом ультразвуковой денситометрии пяточной кости. По Т-критерию только 15% обследованных соответствовали диагнозу «остеопения» (значение показателя от -1 до -2,5 80), в то время как остальные могли быть отнесены к пациентам с ОП. Анализ полученных данных с учетом возрастной нормы (по 2-критерию) показал, что количество больных с ОП составляет 84,9% обследованных. По результатам этих исследований все представители I группы были разделены на три подгруппы (1А, 1В, 1С). В подгруппах выявлялась высокая корреляция между данными денситометрического исследования, уровнем кальция (г=0,88) и кортизола в крови (г=0,76) (таблица 3).

Несмотря на одинаковые психотипы и стиль реагирования на стресс в группе сравнения I психологического профиля лиц с остеопорозом выявлено не было, Т-20

критерий не превышал степени остеопении у 26,7% человек, кальциевого обмена отсутствовали.

нарушения

Таблица 3

Биохимические показатели и данные денситометрии

Показатели 1А подгруппа, п=28 1В подгруппа, п=53 1С подгруппа, п=105

Денситометрия, Т-критерий, —1,22±0,18** -2,69±0,13 -2,98±0,12*

Уровень кальция, ммоль/л 2,36±0,08*** 2,59±0,03 2,01±0,03** *

Примечание: **р<0,001 по сравнению с показателем 1В группы: ***р<0,01 по сравнению с показателем 1В группы; *р<0,001 по сравнению с показателем 1А группы

Гормоны стресса и патология сердечно-сосудистой системы. В I группе ИБС выявили у 86,6%, АГ - у 84,9%, различные нарушения ритма сердца - у 36,6%, нарушение мозгового кровообращения - у 12,4% обследованных.

Установлено, что ИМ был в анамнезе у 28,5% (у 53 из 186 человек), и у всех развивался на фоне ССН высоких градаций при наличии физических или психических стрессовых факторов. При этом среди больных с ИМ с зубцом С> (45 из 53 зарегистрированных случаев ИМ - 24,2% по группе) пациенты с депрессией встречались в 4,6 раза чаще (г=0,81,/?<0,001), чем пациенты, не страдающие ей.

Для выяснения причин частого и тяжелого течения ИБС у представителей I группы было проведено исследование коронарных сосудов методом МСКТ

унок 4).

яг,

ЯНм * ; А

а б в

Рис. 4. Мультиспиральная компьютерная коронарограмма больного А., 61 год, со стенозом коронарных артерий: а -таблица, определяющая число бляшек в каждой артерии, количество фосфата кальция (мг, Н.Уооп й а!., 2000), кальциевый индекс Агатстона; б, в -визуализация коронарных сосудов с бляшками в них.

Обследовано 104 больных старшего возраста, из которых у 58 человек регистрировалась депрессия и 46 человек не имели депрессивного фона (таблица 4). Из группы сравнения среднего возраста обследовано 2 представителя I психотипа с диагнозом ССН.

Таблица 4

Структура стенокардии напряжения у пациентов первой группы

(I психотип) с проведенной мультиспиральной компьютерной коронарографией

Степень тяжести ССН Пациенты без депрессии (56-75 лет, I психотип), п=46 Пациенты с депрессией (56-75 лет, I психотип), п=58 Группа контроля (40-49 лет, I психотип), п=2

ССН1ФК - - 1 (6,7%)

ССН НФК 24 (52,2%) 30(51,7%) 1 (6,7%)

ССТН ШФК 22 (47,8%) 28 (48,3%) -

Установлено, что у большинства пациентов с депрессией формируется кальциноз венечных артерий, что подтверждалось более высокими показателями

КИ Агатстона (таблица 5).

Таблица 5

Показатели индекса кальция по методу Agatston у пациентов первой группы

Количество баллов Пациенты без депрессии (56-75 лет, I психотип), п=46 Пациенты с депрессией (56-75 лет, I психотип), п=58 Группа контроля (40-49 лет, I психотип), п=2

Абс. % Абс. % Абс. %

0 - - - - - -

1-10 - - - - 2 13,3

11-100 6 13,0* - - - -

101-400 26 56,5 26 44,8 - -

>400 14 30,5* 32 55,2 - -

Примечание: *р<0,001 с группой сравнения

Автоматический расчет содержания фосфата кальция в бляшках коронарных артерий по методу Н.Уооп й а1., 2000, показал, что содержание кальция в бляшках венечных артерий у 17,4% пациентов без депрессии не превышало 50 мг, что увеличивает риск развития сердечно-сосудистой патологии в 3 раза по сравнению с лицами с интактными коронарными сосудами. У 26 больных (56,5%) без депрессии содержание кальция в бляшках составляло 98-150 мг (риск сосудистых осложнений увеличивался до 8 раз), а у остальных обследованных I группы достигало 400 мг и выше (риск осложнений - 25 раз). У пациентов с депрессией, количество кальция в бляшках было достоверно больше и составляло 50-79 мг у 4 человек (6,9%), 200-280 мг у 30 больных (51,7%) и у оставшихся 24 (41,4%) представителей превышало 400 мг, что было достоверно выше, чем в группе лиц без депрессии (¿<0,001). Важной причиной быстрого формирования ИБС у представителей I группы можно считать низкое содержание ионов магния и дислипидемию. Как показали проведенные исследования, уровень магния у обследованных I группы снижался в среднем на 29,2% при наличии депрессии и на 20,0% у больных без депрессии по сравнению с группой контроля среднего возраста, что, возможно, было связано с увеличением его потерь с мочой под воздействием гормонов стресса. Уровень магния влияет также на скорость выведения холестерина из организма. С показателями катехоламинов и количеством магния коррелировали и составляющие липидного спектра (таблица 6). В I группе выявлены дислипидемии и резкое возрастание индекса атерогенности (ИА) по сравнению с нормой. Значительный рост ТГ у пациентов I группы, по-видимому, был обусловлен воздействием глюкокортикостероидов

(ГКС) (г=0,65), а при отсутствии депрессии - гиперкатехоламинемией (г=0,62). Под их же действием ТГ распределяются в подкожном пространстве асимметрично и становятся причиной ожирения, которое было зафиксировано более чем у 60% лиц I группы - у 113 человек, у 81 из них можно было говорить о наличии МС.

Таблица 6

Липидный спектр больных первой группы (М±т)__

Группы наблюдения ОХС, м моль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ИА, ед. ТГ, ммоль/л

Группа контроля (4049 лет), п=45 4,8±0,5 1,4±0,2 2,7±0,4 3,4±0,3 1,6±0,2

Пациенты без депрессии (56-75 лет, I психотип), п=86 6,5±0,4* 0,7±0,03 * 4,4±0,2* 9,3±0,4* 3,0±0,3*

Пациенты с депрессией (56-75 лет, I психотип), п=75 8,2±0,4* ** 0,6±0,02* ** 6,2±0,3* ** 13,7±1,0* ** 3,1±0,3*

Примечание: *р<0,01 по сравнению с группой контроля, **р<0,01 с аналогичным показателем группы сравнения

С гипомагниемией, возможно, было связано и удлинение интервала О-Т, который рассматривается как один из важнейших предикторов возникновения нарушений ритма сердца. Удлинение интервала О-Т было зафиксировано у 15 пациентов (8,1%) I группы (56-75 лет), еще у 68 человек старшего возраста (36,6%) были диагностированы стойкие (55 обследованных) и преходящие (13 больных) нарушения ритма. Среди 38 обследованных с желудочковой формой экстрасистолии у 13 человек регистрировалась экстрасистолия первого, у 15 — второго и у 10 - третьего классов, по Лауну. Выявлена корреляция между наличием аритмии и депрессии, (г=0,64). В контрольной группе среднего возраста (40-49 лет) были зарегистрированы лишь преходящие нарушения ритма.

Кроме этого, магний может влиять на свертываемость крови (г=0,74), ограничивая способность тромбоцитов к агрегации, способствует выведению холестерина из организма, а катехоламины обладают цитотоксическим воздействием на эндотелий сосудов.

Изучение гемостатической функции эндотелия с помощью веноокклюзионной пробы показало, что у пациентов, страдающих ИБС, имеется дисфункция эндотелия, которая выражается в парадоксальной его реакции на ишемию, заключающаяся не в снижении, а в повышении свертывающего потенциала крови (таблица 7).

Изменение коагулирующих свойств крови, а также дислипидемический синдром стали, по-видимому, тем фактором, который привел к развитию сосудистой патологии у представителей данной группы: у 8,1% обследованных был выявлен атеросклероз сосудов конечностей и у 2,7% пациентов -тромбофлебит вен голени.

Электронно-микроскопические исследования эндотелия сосудов умерших из I группы показали, что на его поверхности присутствует большое количество отслоившихся клеток, адгезия эритроцитов повышена, что может провоцировать 23

тромбообразование, а при наличии дислипидемии усилить проникновение ЛПНП вглубь стенки сосуда и способствовать развитию ранних и тяжелых форм ИБС (рисунок 5 а).

Таблица 7

Гемостатическая функция эндотелия у больных первой группы (М±ш)

Группы наблюдения Время свертывания по Сухареву, мин

Исходная Сразу после пробы Через 30 мин Через 1 час

Группа контроля (40-49 лет), п=45 4,2±0,3 4,6±0,1 5,0±0,2 4,4±0,3

Пациенты без депрессии (56-75 лет, I психотип), п=86 3,4±0,1* 3,2±0,1** 3,0±0,1** 3,4±0,2*

Пациенты с депрессией (56-75 лет, I психотип), п=75 2,9±0,1** = 2,2±0,1** " 2,2±0,1** * 2,4±0,3**

Примечание:*р<0,05, **р<0,001 с аналогичным показателем группы контроля;"р<0,001 -с аналогичным показателем группы сравнения

Изучение эндотелия различных сосудов при световой микроскопии показало наличие десквамации и дезорганизации, нарушение его пространственной ориентации, набухание эндотелиоцитов, (рисунок 5 б, в), что являлось одним из доказательств формирования дисфункции эндотелия.

Рис. 5. Микроскопия эндотелия сосудов пациентов первой группы: а - растровая электронная микроскопия (напыление - золото, увеличение х 500); б - световая микроскопия -дезориентация клеток эндотелия (окраска гематоксилин, эозин, увеличение 10 х 15); в -десквамация эндотелия (окраска гематоксилин, эозин, увеличение 10 х 15).

В свою очередь, эндотелиальная дисфункция - один из ведущих факторов развития АГ, которая была выявлена у 84,9% представителей I группы. На фоне дефицита магния и длительной гиперкатехоламинемии данный факт приобретает особое значение. Результаты изучения сосудодвигательной функции эндотелия

Рис. 6. Диаметр плечевой артерии у пациентов первой группы (тест с реактивной гиперемией).

Проба с нитроглицерином и последующим расчетом ФДП (рисунок 7) показала развитие у пациентов I группы старшего возраста дисфункции эндотелия, что сопровождалось значительным приростом ФДП по сравнению с аналогичными показателями в группе контроля среднего возраста, соответствующие нормальной сосудодвигательной реакции эндотелия (ФДП не превышала 7,5%).

12

2 О

Эрг,мм Инт.мм ФДП,%

• Группа контроля (40-49 лет), п=45 ■ Пациенты без депрессии (56-75 лет), п=81 —А— Пациенты с деперссией (56-75 лет), п=72

Рис. 7. Сосудодвигательная функция эндотелия у больных первой группы I психотипа (проба с нитроглицерином).

Определена высокая корреляционная зависимость между Эрг, Энт, ФДП и уровнем адреналина в период обострения как у больных с депрессией (г,=0,92, г2=0,91, г3=0,77, соответственно), так и без нее (г,=0,83, г2=0,8, г3=0,72, соответственно). У пациентов с депрессией также выявлена высокая зависимость между указанными показателями и значениями кортизола (г, 2=0,98, г3=0,88, соответственно). 25

Как показали исследования, у обследованных на фоне высоких цифр катехоламинов ТИМ достигала 0,82±0,02 мм (г=0,98), в то время как у пациентов с депрессией - 0,94±0,02 мм. У больных с депрессией определена высокая корреляционная связь между ТИМ и содержанием адреналина (г=0,95) и количеством кортизола (г=0,98). Это можно объяснить тем, что процесс ремоделирования сосудистого русла у пациентов с ранним развитием депрессии произошел в более короткие сроки, о чем свидетельствует быстрый срыв механизмов адаптации, связанных, по-видимому, с более выраженными стрессовыми воздействиями на эту группу людей в анамнезе.

Процесс ремоделирования сосудистой стенки у обследованных I группы с АГ повлиял на суточный профиль АД у них (таблица 8).

Таблица 8

Суточные профили АД Больные без депрессии (56-75 лет, I психотип), п=86 Больные с депрессией (56-75 лет, I психотип), п=72 Группа контроля (40-49 лет, I психотип), п=2

Dippers 10(11,6%) 3 (4,2%)* 0

Non-dippers 68 (79,1%) 27 (37,5%)* 2 (100%)

Over-dippers 0 о** 0

Nigth-peakers 8 (9,3%) 42 (58,3%)* 0

Примечание: *р<0,001 с аналогичным показателем группы без депрессии;

Приведенные данные показывают, что стрессорные воздействия, сопровождающиеся ростом катехоламинов, и срыв адаптации с развитием гиперкортизолемии, приводят к росту неблагоприятных профилей АД - N¡§^1-реакеге (г=0,84), которые, в свою очередь, обусловливают большое количество случаев острых нарушений мозгового кровообращения (г=0,87), а также сопровождают метаболический синдром (г=0,96) у больных с депрессией.

Изучение течения гипертензии у представителей I группы выявило, что у лиц с высокими значениями катехоламинов гипертонические кризы регистрируются чаще, чем у больных с депрессией, в то время как у последних регистрируются более высокие цифры АД (таблица 9).

Таблица 9

Нарушение мозгового кровообращения у больных первой группы (56-75 лет)

Показатели Больные без депрессии, п=86 Больные с депрессией, п=72

Средние уровни систолического АД, мм рт.ст. 154,3±10,3 181,5±13,6

Количество гипертонических кризов/год 8,2±1,6 3,6±1,1*

Острые ишемические атаки, % 13 (15,1%) 37(51,4%)**

Количество инсультов, % 3 (3,5%) 20 (27,8%)**

Итого нарушений мозгового кровообращения по группе, п=186 23 (12,4%)

Примечание: *р<0,05; **р<0,001 с аналогичным показателем группы сравнения

В группе контроля среднего возраста лишь у двух человек была зарегистрирована артериальная гипертензия бескризового течения, систолическое АД составляло 145-150 мм рт.ст.

Вероятно, что такое количество сердечно-сосудистых осложнений на фоне гиперкатехоламинемии было связано не только с ремоделированием сосудов мышечного типа, но и с нарушениями в звене микроциркуляции, вызванных воздействием гормонов стресса.

Показатели микроциркуляторного кровотока у пациентов I клинической группы представлены в таблице 10.

Таблица 10

Показатели Группа контроля (40-49 лет), п=45 Больные без депрессии (56-75 лет, I психотип), п=101 Больные с депрессией (5675 лет, I психотип), п=72

М, перфузион. ед. 15,1±0,3 13,8±0,5* 10,8±0,7* **

БСЬ, % 76,2±0,4 85,4±0,9* 89,2±0,7* **

БрОз % 98,9±0,1 96,0±0,2* 96,0±0,1*

Уг, % мм3 15,1±0,2 13,4±0,3* 9,1±0,2* **

80т=Б02/М, условн. ед. 5,0±0,2 6,2±0,2* 8,4±0,3* **

и=8р02/802, условн. ед. 1,30±0,02 1,12±0,02* 1,08±0,01*

Пульс, ударов/мин 74,1±3,2 90,4±3,4* 85,3±3,6Х

Примечание: *р<0,05, *р<0,001 по сравнению с группой контроля; **р<0,001 по сравнению с аналогичным показателем пациентов без депрессии

Выявлена высокая корреляционная связь показателей микроциркуляции (БОг, и) с КИ Агатстона и содержанием кальция в бляшках коронарных сосудов (г,=0,8, г2=0,99).

Нарушение микроциркуляции во многом могло обусловить развитие безболевых периодов ишемии миокарда (по данным Холтеровского мониторирования), (гфдП=0,76, ГтиМ=0,98, ги=0,99) в среднем по группе до 77,8±12,3 мин/сут, а также дисциркуляторной энцефалопатии (без депрессии - у 18,0%, на фоне депрессии - у 26,7% обследованных).

Катехоламины и иммунные нарушения у пациентов первой группы.

Установлено, что состояние иммунного фона коррелировало с содержанием гормонов стресса в крови. Так, лица с наиболее эмоционально устойчивыми характеристиками психологического профиля, не страдающие депрессией, у которых уровень кортизола не превышал нормальных значений (336,8±32,8 нмоль/л), показатели норадреналина и адреналина в период относительного благополучия также укладывались в физиологическую норму (537,7±31,2 и 80,3±8,9 пг/мл, соответственно), составили группу больных, у которых не было зафиксировано значительных отклонений клеточного иммунитета в сравнении с лицами среднего возраста. У представителей этой группы на фоне гиперкатехоламинемии, не страдающих депрессиями, отмечалось сохранение популяций Т-хелперов и В-лимфоцитов в пределах нормы на фоне повышения количества клеток популяции Т-супрессоров (С08+клеток) на 90,9% (г=0,8). Также у пациентов этой подгруппы был выявлен дисбаланс содержания 27

иммуноглобулинов: снижение в крови концентрации ^ А (г=-0,99), на фоне увеличения М (г=0,99) и Е (г=0,74). У лиц с депрессией на фоне повышения в крови значений кортизола развивалось иммунодефицитное состояние различных степеней выраженности (первая степень - СЭЗ+ (г=0,86), вторая степень - С04+ (г=-0,75), ^ в (г=-0,97), третья степень - ^ А (г=-0,99), индекс С04+/С08+ (г=-0,99). В группе контроля среднего возраста показатели иммунитета оставались в пределах физиологической нормы.

Разные показатели иммунной защиты пациентов, по-видимому, стали причиной их различной реакции на инфекционный агент. Острые воспалительные и нагноительные заболевания перенесли 83 человека в группе. У больных без депрессии превалировал аллергический синдром, с депрессией - инфекционный (таблица 11).

Таблица 11

Распространенность инфекционных и аллергических заболеваний у больных первой группы_

Нозологии Больные без Больные с Группа

депрессии (56- депрессией (56- контроля (40-

75 лет, I психо- 75 лет, I психо- 49 лет, I психо-

тип), п=111 тип), п=75 тип), п=15

ОРВИ, раз/год 2,3±0,8 4,6±0,7* ** 1,8±0,5

Острые ангины, % 22,5** 46,7* ** 0

Нагноительные заболевания 13,5** 33,3* ** 0

слизистых и кожи, %

Острые пневмонии, % 11,7** 26,7* ** 0

Непереносимость 25,2** 4,0* 6,7

лекарственных препаратов, %

Пищевая аллергия 6,3 0* 0

Примечание:*р<0,05; по сравнению с аналогичным показателем пациентов без депрессии; * *р<0,001 - с группой контроля

Фагоцитарный показатель у больных с депрессией не превышал 36,2±2,0%, а в подгруппе лиц, не страдающих ею, он составлял 55,1±2,5% (р<0,001). Абсолютное количество лизосом в лейкоцитах у обследованных с депрессией оказалось значительно ниже, чем у остальных представителей группы (3,1±0,2 против 6,8±0,3, соответственно, р<0,001).

Таким образом, в I группе установлено выраженное влияние личностных особенностей на характер реагирования на стресс, что вызывало изменение уровней стрессорных гормонов и развитие определенной патологии, к числу которой можно отнести остеопороз, быстрое формирование и тяжелое течение ИБС, АГ, дисциркуляторной энцефалопатии, снижение толерантности к глюкозе и метаболический синдром, а также иммунологические нарушения.

Патогенетические механизмы формирования соматической патологии у пациентов второй группы (56-75 лет, II психотип) Гормоны стресса и патология опорно-двигательной системы. Во II клинической группе выявлен рост деформирующих изменений суставов: остеоартроз различных стадий был диагностирован у 46 пациентов (19,2%), у 131 человека (54,6%) имелись признаки остеохондроза позвоночника. При этом ОП 28

встречался реже, чем в первой группе, в 4,8 раза (р<0,001), и степень его выраженности была достоверно меньше (р<0,001). По результатам денситометрии все обследованные были также подразделены на несколько подгрупп (А, В, С). У пациентов ПВ и ПС подгрупп по Т-критерию диагностировали ОП, а ПА -остеопению. Снижение содержания кальция в крови было выявлено лишь на фоне повышенного содержания кортизола у 11 пациентов II группы с депрессией (таблица 12).

Таблица 12

Биохимические показатели и данные денситометрии у пациентов II группы (56-75 лет, II психотип, М±т)_

Показатели ПА подгруппа, п=198 ПВ подгруппа, п=31 НС подгруппа, п=11

Денситометрия, Т-критерий, БО -1,10±0,08 -2,58±0,08** -2,89±0,04** *

Уровень кальция, ммоль/л 2,35±0,07 2,46±0,07 2,11±0,08** *

Уровень общего кортизола в крови, нмоль/л 289,5±15,2 323,1±21,4** 643,5±26,7** *

Примечание:**р<0,001 по сравнению с показателем НА группы; *р<0,001 по сравнению с показателем ПВ группы

В группе контроля среднего возраста II психотипа у всех представителей отмечались значения Т-критерия -0,75±0,15 БЭ, уровень кальция - 2,45±0,09 ммоль/л.

Гормоны стресса и патология сердечно-сосудистой системы. У пациентов II психотипа старшего возраста обнаружена сравнительно низкая распространенность сердечно-сосудистой патологии относительно лиц I группы. Так, ИБС была выявлена у 131 человека (54,6%, что достоверно ниже, чем в I группе - 86,6%, р< 0,001), ИМ в анамнезе был лишь у 13 больных (5,4%). Среди всех случаев острой коронарной недостаточности у 8 человек диагностирован ИМ с зубцом <3. Все они страдали депрессией (в первой группе таких пациентов было 82,2%). Проведенная компьютерная коронарография выявила, что, в отличие от обследованных I группы, лишь у 2,8% больных без депрессии регистрировался КИ выше 400 баллов, при наличии депрессии этот показатель повышался до 27,3% (г=0,98). Автоматический расчет содержания кальция в бляшках коронарных артерий, согласно методу И. Уооп е1 а1., 2000, показал, что у 30,1% пациентов без депрессии, содержание кальция (до 79 мг) соответствовало I степени риска развития сердечно-сосудистой патологии относительно лиц без кальция в бляшках коронаров, > в 3 раза. Еще у 49 человек (67,1%) содержание кальция в бляшках достигало 102-198 мг с увеличением риска сосудистых осложнений в 8 раз, и лишь у двух обследованных превышали 400 мг (риск осложнений выше в 25 раз). У пациентов с депрессией, количество кальция в бляшках венечных сосудов было достоверно выше и составляло 280-450 мг (р<0,001). В средней возрастной группе II психотипа лишь у двух человек была ССН 1ФК, КИ не превышал 1 балла.

Одной из причин меньшей тяжести ИБС у данной категории больных, по сравнению с I группой, стало, по-видимому, то, что психофизиологические особенности пациентов II группы приводили к быстрому снижению катехоламинов после стресса. При этом меньший подъем катехоламинов понижал 29

расход ионов магния на их нейтрализацию и потери микроэлемента с мочой под воздействием ГКС. Адекватный магниевый обмен был выявлен у абсолютного большинства - у 229 из 240 человек, и лишь у 11 пациентов на фоне депрессии он снижался до 1,46±0,08 ммоль/л. Корреляция между содержанием магния в эритроцитах и КИ во II группе составила г=-0,99.

Изучение липидного спектра у представителей II группы (таблица 13) также выявило достоверные отличия от показателей больных I группы. У обследованных II группы не было, в отличие от I группы, значительного роста ТГ, аМС выявлялся реже в 6,1 раза(р<0,001)-у 17 человек (7,1%).

Таблица 13

Группы наблюдения охс, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ИА, ед. ТГ, ммоль/л

Группа контроля (4049 лет), п=45 4,8±0,5 1,4±0,2 2,7±0,4 3,4±0,3 1,6±0,2

Пациенты без депрессии без признаков ИБС (56-75 лет, II психотип), п=Т09 4,6±0,2 1,4±0,1 2,4±0,2 3,2±0,2 1,5±0,2

Пациенты без депрессии, имеющие ИБС (56-75 лет, II психотип), п=120 5,7±0,3** 0,84±0,05* 4,1±0,3* 7,1 ±0,3* 1,8±0,2

Пациенты с депрессией (56-75 лет, II психотип), п=11 6,3±0,3* 0,65±0,05** 4,7±0,3* 10,5±0,4* " 2,2±0,2**

Примечание: *р<0,001, **р<0,05 по сравнению с показателем пациентов без ИБС и группой контроля, р<0,01 по сравнению с показателем пациентов с ИБС

Нарушения сердечного ритма среди представителей II группы (56-75 лет) также встречались достоверно реже, чем у обследованных (56-75 лет) с I психотипом (17,5% и 36,6%, соответственно, р<0,001). При этом из 42 человек с аритмией у 20 (47,6%) были выявлены преходящие нарушения ритма: предсердная и/или желудочковая экстрасистолия, у остальных - фибрилляция предсердий (4,8%) и постоянная форма желудочковой экстрасистолии (47,6%) невысоких градаций: у 12 пациентов - первого, у 8 больных - второго классов, по Лауну.

Электронная микроскопия эндотелия сосудов умерших из II группы показала, что его поверхность визуально выглядит более гладкой и имеет меньшее количество десквамированных клеток и адсорбированных форменных элементов крови, чем у представителей I психотипа (рисунок 8), что косвенно свидетельствует о сохранности адаптивно-регулирующих механизмов во II группе.

Рис. 8. Растровая электронная микроскопия (эндотелий сосуда) умершего II группы, напыление - золото, увеличение х 500.

При световой микроскопии сосудистого эндотелия не было обнаружено характерных для пациентов I психотипа участков дезорганизации и десквамации эндотелия, набухания эндотелиоцитов, нарушения их пространственной ориентации, что также служило доказательством отсутствия выраженной эндотелиальной дисфункции во II группе.

АГ во II группе диагностирована у 25 пациентов (10,4% по сравнению с 84,9% обследованных из I группы, ¿«0,001). Неблагоприятный профиль АД (Nigth-peakers) был выявлен лишь у 27,3% больных, страдающих депрессией. Количество нарушений мозгового кровообращения в среднем по группе не превышало 0,8%. В группе контроля среднего возраста II психотипа лишь у одного человека зарегистрирована АГ с профилем АД Non-dippers.

Исследование сосудодвигательной функции эндотелия показало, что у всех обследованных, не страдающих АГ (215 человек), прирост диаметра плечевой артерии после теста с реактивной гиперемией (РГ) достигал 15,8%, что соответствует возрастной норме и показателям лиц среднего возраста группы контроля. У пациентов на фоне АГ и депрессии общая динамика и значение показателей просвета сосуда до и после теста с РГ не отличались от аналогичных в I группе (рисунок 9).

1 2 время, мин

■ Группа контроля, 40-49 лет "Пациенты II гр/ппы без депрессии и АГ(56-75 лет) Пациенты II группы с депрессиейи АГ(56-75 лет)

Рис.9. Диаметр плечевой артерии у пациентов II психотипа (тест с реактивной гиперемией).

Проба с нитроглицерином и последующим расчетом ФДП выявила, что у абсолютного большинства обследованных (56-75 лет) II группы (215 человек) так

же, как и в группе контроля среднего возраста (40-49 лет), ФДП составила до 7,5%, что говорит о сохраненной сосудодвигательной функции эндотелия. У пациентов с АГ (56-75 лет, 25 человек) ФДП возрастала до 9,5%, что достоверно ниже, чем в I группе.

Изучение ТИМ у больных II группы (56-75 лет) показало, что она соответствует возрастной норме - 0,69±0,07 мм - у 222 из 240 обследованных. Увеличение ТИМ наблюдалось у 18 человек (у всех диагностирована АГ), среди которых 11 страдали депрессией (ТИМ - 0,92±0,06 мм) и 7 человек без депрессии с наиболее высокими показателями уровня стрессовых гормонов в крови среди всей группы (ТИМ - 0,8-0,88 мм). Выявлена достоверная корреляция между параметрами состояния эндотелия (ТИМ и ФДП) и показателями гормонов стресса в крови (г=0,71-0,99 в 1-60 дни обследования).

Результаты изучения микроциркуляторного кровотока у пациентов II клинической группы представлены в таблице 14.

Таблица 14.

Периферическая микроциркуляция у пациентов второй группы (М±т)

Показатели Группа контроля (4049 лет), п=45 Больные без депрессии (56-75 лет, II психотип), п=207 Больные с депрессией (56-75 лет, II психотип), п=11

М,перфузион.ед. 15,1±0,3 15,4±0,4 12,2±0,5* **

БОг, % 76,2±0,4 79,5±0,6* 87,9±0,7* **

БрОг. % 98,9±0,1 98,5±0,3 98,6±0,2

Уг, мм1 15,1±0,2 14,4±0,4 11,1±0,2* **

80ш=802/М, условн.ед. 5,0±0,2 5,2±0,2 7,2±0,4* **

и=8р02/802, условн.ед. 1,3±0,02 1,24±0,02х 1,12±0,01* **

Пульс, ударов/мин 74,1±3,2 80,4±2,4 75,3±1,9

Примечание: *р<0,05, *р<0,001, по сравнению с аналогичным показателем группы контроля; **р<0,05 с аналогичным показателем группы сравнения.

На фоне минимально измененных механизмов микроциркуляции и функции эндотелия длительность безболевых периодов ишемии миокарда у обследованных II группы не превышала 17,3±10,8 мин/сут и лишь у 16 больных была 65,9±14,2 мин/сут. Обнаружена высокая корреляция между длительностью безболевой ишемии миокарда и показателями микроциркуляции и функции эндотелия - и, ТИМ, Брг (г1=-0,97; г2=0,99; г3=-0,75). Минимальными нарушениями микроциркуляции во многом могло быть обусловлено редкое развитие дисциркуляторной энцефалопатии во II группе - у 28 пациентов (11,7%), в то время как среди представителей I группы цереброваскулярная недостаточность была зарегистрирована у 40 (21,5%) обследованных, в группе контроля среднего возраста - отсутствовала.

Катехоламины и иммунные нарушения у пациентов второй группы. У абсолютного числа обследованных (212 пациентов, 91,8%) не было зафиксировано значимых отклонений от физиологического уровня показателей иммунной защиты и значений группы контроля (40-49 лет), отмечалось лишь увеличение содержания ^ М на 26,7% выше значений группы контроля, что характерно для инволюционной перестройки иммунной системы. У 19 человек 32

(11 пациентов с депрессией, а также 8 с хронической соматической патологией: 5 человек с ХОБЛ и 3 с хроническим пиелонефритом) были зафиксированы снижение уровня ^ в, А и иммуномодуляторного индекса (СБ4+/СБ8+) на 23,5%, 40,0% и 23,2%, соответственно, по сравнению с нижней границей нормы, что привело к росту среди них числа острых ангин в 4,5 раза, пневмоний в 4,3 раза, нагноительных заболеваний кожи в 9,7 раз (ри^ОДИ).

Таким образом, большая устойчивость пациентов II группы к стрессовым воздействиям стала фактором, способствующим снижению среди них распространенности тяжелых форм ИБС, АГ, инфекционных заболеваний, ОП и депрессии.

Патогенетические механизмы формирования соматической патологии у пациентов третьей группы (56-75 лет, III психотип) Гормоны стресса и патология опорно-двигательной системы. Было установлено, что все представители III группы страдали заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Наиболее распространенной патологией был остеопороз, который выявлялся у 161 пациента - 83,4% обследованных, при этом у оставшихся 32 человек определялась остеопения. Анализ данных денситометрии (по Т и 2-критериям) показал, что количество больных с ОП составляет — 83,4%, что больше, чем во II группе в 4,8 раза (р<0,001) и фактически совпадает с данными I группы (84,9%, р>0,05). По значению Т-критерия пациенты были разделены на 3 подгруппы. Наиболее значимые изменения регистрировались у больных, находящихся в состоянии депрессии (г=0,99) и/или злоупотребляющих алкоголем (г=0,99) - ШС подгруппа, а также у лиц с высокими фоновыми значениями катехоламинов в крови (г=0,82), злоупотребляющих алкоголем - ШВ подгруппа, что коррелировало с уровнем кортизола (г=-0,99) и изменением содержания кальция в крови (таблица 15).

Таблица 15

Биохимические показатели и данные

денситометрии у пациентов третьей группы (56-75 лет, III психотип, М±т)

Показатели II ІА подгруппа, п=32 ШВ подгруппа, п=43 ШС подгруппа, п=118

Сенситометрия, Т-критерий, SD -1,67±0,15 -2,72±0,13** -2,97±0,11**

i-критерий, SD -1,31±0,12 —2,19±0,11** -2,44±0,12**

Уровень кальция, ммоль/л 2,39±0,08 2,65±0,Г 1,89±0,07** *

Примечание: *р<0,05, **р<0,001 по сравнению с показателем 1IIA группы; *р<0,001 по сравнению с показателем ШВ группы.

В ІІІА подгруппу вошли лица с наиболее эмоционально устойчивыми характеристиками психологического профиля, не злоупотребляющие алкоголем и не имеющие депрессии. В группе контроля среднего возраста (40-49 лет, III психотип) у двух человек отмечалась остеопения: Т-критерий в пределах (-1,0) -(-2,0) БО при нормальных значениях показателей кальция в крови.

Помимо ОП в III группе были выявлены и другие нарушения опорно-двигательного аппарата: остеохондроз позвоночника - у 33 пациентов (17,1%). Его развитие, возможно, было связано с большими статическими нагрузками на позвоночник из-за особенностей профессии больных (водители, грузчики и т.п.).

Еще у 15 лиц (7,8%, все злоупотребляли алкоголем) была зарегистрирована подагра. У всех больных, страдающих подагрой, выявлены высокие уровни норадреналина и адреналина в крови, что возможно было обусловлено наличием патологического круга взаимного утяжеления. Средние цифры показателей мочевой кислоты у больных с подагрой, составляли 7,52±0,06 мг/дл.

Гормоны стресса и патология сердечно-сосудистой системы. В III группе ССН как манифестация ИБС регистрировалась лишь у 78 больных (40,4%), в отличие от I и II групп, где все случаи ИМ возникали на фоне ССН (р<0,001). Анализ катамнеза пациентов с ССН различных функциональных классов показал, что у 48 из 60 человек с ССН I и ПФК чаще встречались лица, злоупотребляющие алкоголем (80,0%). Однако, несмотря на меньшую распространенность ССН в III группе, именно среди этой категории чаще возникал ИМ, особенно с зубцом р. ИМ как манифест ИБС без предварительной верификации стенокардии был зарегистрирован у 48 пациентов (24,9%). Все они злоупотребляли спиртными напитками. По результатам опросника Цунга, симптомы депрессии не были выявлены ни у одного из них. Анализ историй болезней показал, что во всех случаях алкогольный эксцесс предшествовал развитию ИМ. Ни для кого из них не были характерны выраженные ангинальные боли. У 43 из них (89,6%) был зафиксирован в анамнезе трансмуральный ИМ. Всего в группе перенесли ИМ 88 человек (45,6%), что достоверно больше, чем в I и II группах (28,5% и 5,4%, соответственно, /?1,2<0,001). ИМ с зубцом О в III группе был у 70 больных от всех перенесших это заболевание (79,5%, в I группе - 84,9%) и 36,3% в среднем по группе (24,2% в I и 3,3% во II группах). Таким образом, количество тяжелых форм ИБС (ИМ с зубцом С?) у представителей III группы было больше, чем в I группе, на 12,1% (р<0,05), несмотря на то, что ССН высоких градаций встречалась у них значительно реже. Обследование оставшихся 67 пациентов, не предъявлявших жалоб на коронарные боли (из них 32 человека злоупотребляли и 35 больных не злоупотребляли алкоголем), с помощью ВЭП выявило безболевую ишемическую реакцию на физическую нагрузку еще у 34 (17,6%) человек (из них 24 злоупотребляли алкоголем) на третьем её уровне, что подтверждало у них диагноз ИБС, даже при отсутствии клинических проявлений. Из 34 больных, страдающих скрытыми формами ИБС, у 24 были выявлены симптомы депрессии.

Проведенная компьютерная коронарография показала, что степень атеросклеротического поражения венечных артерий не всегда коррелирует с тяжестью клинической картины болезни. Минимальные изменения коронарных сосудов регистрировались у больных с ИМ, как манифеста ИБС, где, по данным КИ Агатстона, во всех случаях прогнозировался низкий риск сердечнососудистых осложнений. Это было связано с тем, что при злоупотреблении алкоголем значения КИ могут быть малоинформативными, так как патогенез ИМ в этом случае включает не только тромбоз или критический стеноз коронарных артерий, но и спазм их под влиянием высоких доз катехоламинов на фоне употребления алкоголя. Наиболее высокий КИ был зафиксирован у пациентов со ССН ПФК и выше. С данными КИ Агатстона коррелировали (г>0,96) и показатели относительного риска развития симптоматики сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитанные по методу Н.Уооп е1 а1., 2000.

В группе контроля среднего возраста (40-49 лет, III психотип) ССН 1ФК регистрировалась в 6,7%, ССН ПФК - в 13,3% случаев с КИ 0-25 баллов. 34

Одной из причин такого течения ИБС у представителей III группы, особенно с депрессией или на фоне алкогольной зависимости, можно рассматривать

дефицит магния (таблица 16).

Таблица 16

_Концентрация магния в эритроцитах больных третьей группы_

Группы наблюдения Концентрация магния в эритроцитах, ммоль/л (М±т) Отклонение по сравнению с группой контроля среднего возраста 40-49 лет, (%)

Пациенты без депрессии на фоне алкогольной зависимости (56-75 лет, III психотип), п=55 1,35±0,02* ** -27,0

Пациенты с депрессией на фоне алкогольной зависимости (56-75 лет, III психотип), п=75 1,29±0,02* ** -30,3

Пациенты без депрессии, без алкогольной зависимости (56-75 лет, III психотип), п=35 1,48±0,04х -20,0

Пациенты с депрессией без алкогольной зависимости (56-75 лет, III психотип), п=28 1,40±0,02*м -24,3

Группа контроля (40-49 лет), п=45 1,85±0,13

Примечание: *р<0,01, *р<0,001, по сравнению с группой контроля, ххр<0,05, **р<0,001 по сравнению с подгруппой без депрессии, без алкогольной зависимости.

Возможно, колебания уровня магния усугубили нарушения свертываемости крови, повышение которой были выявлены у всех обследованных данной группы.

У всех пациентов III группы также выявлялись дислипидемия и резкое увеличение ИА (таблица 17), особенно при сочетании депрессии и злоупотребления алкоголем. Это могло, наряду с повышением свертывающего потенциала, стать причиной тромбозов, в том числе и венечных артерий.

С гипомагниемией было связано и удлиннение интервала 0-Т у 40 (20,7%) представителей III группы (г=0,67), еще у 83 человек (43,0%) определялись стойкие нарушения ритма, а у 20 - преходящие пароксизмальные аритмии. При этом среди 45 пациентов с желудочковой формой экстрасистолии у 9 из них была экстрасистолия первого, у 16 - второго и у 20 - третьего классов, по Лауну.

Кроме этого, у большинства обследованных, злоупотребляющих алкоголем (98 человек, 50,8%), зарегистрирована тахикардия более 90 в мин, что расценивалось как наличие дистрофии миокарда на фоне острой и хронической алкогольной интоксикации.

Таблица 17

Липидный спектр больных третьей группы (М±т) _

Группы пациентов Злоупотребляющие алкоголем, п=122 Не злоупот ребляющие алкоголем, п=38

ОХС, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ИА, ед. ТГ, ммоль/л ОХС, ммоль/л ХС ЛПВП, ммоль/л ХС ЛПНП, ммоль/л ИА, ед. ТГ, ммоль/л

Группа контроля (40-49 лет), п=45 4,8±0,5 1,4±0,2 2,7±0,4 3,4±0,3 1,6±0,2

Пациенты с манифестацией ИБС в виде ССН (56-75 лет, III психотип), п=78

Пациенты, у которых имелась ССН в анамнезе без ИМ, п=38 7,6±0,2*А 0,62±0,03 5,3±0,3*'к 12,7±0,3" 3,7±0,3 ** 8,0±0,Г" 0,64±0,03+* 6,0±0,1+к 13,3±0,2" 2,9±0,2"

Пациенты,у которых развитию ИМ предшествовала ССН, п=40: 8,4±0,3*1к 0,64±0,02+к 5,9±0,2*'к 14,0±0,2*+к 4,2±0,3 ** 9,2±0,Г* 0,65±0,03тк 7,2±0,1+к 15,3±0,Г" з,о±о,гк

Пациенты с манифестацией ИБС в виде ИМ (56-75 лет, III психотип), п=48

ИМ, п=48 6,4±0,3 0,51±0,03 4,0±0,2 12,8±0,3 4,3±0,2

Пациенты, у которых ИБС была поставлена по результатам ВЭП (56-75 лет, III психотип), п=34

- с депрессией; - без депрессии 5,6±0,1 ** 0,62±0,03** 3,3±0,1**+ 9,3±0,1**'* 3,9±0,2** 6,6±0,2" 0,82±0,08+,с 4,9±0,1+|г 8,2±0,Г" 1,9±0,Г

Примечание: *р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы не злоупотребляющих алкоголем; **р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы без депрессии; р<0,05 по сравнению с аналогичным показателем группы с манифестацией ИБС в виде ИМ; "р<0,05 по сравнению с группой контроля.

Электронно-микроскопические исследования сосудистого эндотелия (13 аутопсий) III группы показали, что на его поверхности видны отслоившиеся клетки в большом количестве, вследствие чего оказались нарушены плотные контакты между ними. Адгезия форменных элементов крови в местах отслойки эндотелия была более выражена, чем у умерших I и II групп, что и объясняет наиболее тяжелое течение ИБС в данной группе (рисунок 10).

Рис.10. Растровая электронная микроскопия эндотелия сосуда умершего пациента III группы. Напыление - золото, увеличение х 500.

Изучение сосудистого эндотелия посредством световой микроскопии подтвердило его дисфункцию: участки дезорганизации и десквамации, нарушение пространственной ориентации в виде «частокола» клеток, набухание эндотелиоцитов (рисунок 11).

Рис. II. Световая микроскопия. Сосудистый эндотелий легких: перицеллюлярный отек, фрагменты сосудистой стенки со спущенным эндотелием, эндотелий в виде «частокола», дезориентация клеток эндотелия (окраска гематоксилин, эозин, увеличение 5 х 10).

Наличие эндотелиальной дисфункции было подтверждено пробой с РГ (рисунок 12). У больных на фоне высоких значений катехоламинов крови (при алкогольной интоксикации) вазоспастическая реакция появлялась сразу после проведения пробы, при этом диаметр сосуда сокращался на 11,1% (р<0,05 по сравнению с аналогичными значениями в 1 и 11 группах). При отсутствии депрессии прослеживается высокая корреляционная связь между уровнем катехоламинов и диаметром плечевой артерии (г=0,88) в подгруппе лиц, не страдающих алкогольной зависимостью, и на фоне злоупотребления алкоголем (г=0,92). В подгруппе с

депрессией обнаружена высокая корреляция между содержанием кортизола и Dpr (г=0,98).

Рис.12. Диаметр плечевой артерии у пациентов третьей группы (тест с реактивной гиперемией: а — на фоне алкогольной зависимости, б - без алкогольной зависимости).

Проба с нитроглицерином и последующим расчетом ФДП показала, что во всех случаях имеется дефицит ФДП в сравнении с результатами группы контроля (в 1,32,3 раза, р<0,001). У пациентов с депрессией на фоне алкогольной зависимости ФДП увеличивалась до 14,8±0,5 (р<0,001). Выявлена прямая зависимость между содержанием катехоламинов и кортизола и величиной ФДП (г=0,75-0,88 в 1-60 дни обследования). О выраженности эндотелиальных нарушений и степени ремоделирования сосудистого русла у представителей третьей группы можно судить по увеличению ТИМ общей сонной артерии до 0,84±0,02 мм у лиц с высокими значениями катехоламинов (г=0,98), а также на фоне депрессии с увеличением уровня кортизола до 0,96±0,04 мм (г=0,99).

У 68,9% пациентов III группы была диагностирована АГ. При этом на фоне алкогольной зависимости у всех обследованных с АГ регистрировались неблагоприятные профили АД - Non-dippers и Nigth-peakers (г=0,87). При отсутствии алкогольной зависимости и депрессии в 76,9% случаев выявлялся профиль Non-dippers, при наличии депрессии у 80% больных регистрировался профиль Non-dippers, у остальных - Nigth-peakers. Частота развития острых ишемических атак и нарушений мозгового кровообращения представлены в таблице 18. В группе контроля среднего возраста АГ регистрировалась у 20% человек (у двух из них - суточный профиль АД - Non-dippers, у одного - Dippers). Систолическое АД повышалось до 160 мм рт.ст. У одного представителя было два гипертонических криза за год.

При изучении микроциркуляции было установлено, что у пациентов третьей группы, особенно на фоне депрессии, возрастал индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (г=0,85), с одновременным ростом оксигенации смешанной крови и снижением индекса удельного потребления кислорода (г =-0,99) и объема перфузии в ткани (г=0,97), таблица 19.

Таблица 18

Острые ишемические атаки и нарушения мозгового кровообращения

у больных артериальной гипертензией в третьей группе (М±т) _

Показатели Больные без депрессии (56-75 лет, III психотип), п=43 Больные с депрессией (56-75 лет, III психотип), п=90

Средние уровни АД, мм рт. ст. 179,9±6,3 192,5±9,1

Количество гипертонических кризов/год 8,8±2,2 4,1±1,8*

Количество пациентов, у которых были острые ишемические атаки, % 8 (18,6%) 48 (53,3%)*

Количество пациентов, у которых был инсульт,% 5 (11,6%) 23 (25,5%)*

Итого нарушений мозгового кровообращения по группе, п=193 28 (14,5%)

Примечание: *р<0,001 с аналогичным показателем группы сравнения.

Обнаружена высокая корреляция между показателями микроциркуляции (Уг, и) и КИ Агатстона (г; = 0,85, г2 = 0,99, соответственно).

Таблица 19

Показатели Группа контроля (4049 лет), п=45 Больные без депрессии (56-75 лет, III психотип), п=90 Больные с депрессией (56-75 лет, III психотип), п=103

М, перфузион. ед. 15,1±0,3 12,3±0,5* 8,9±0,6* **

БОг, % 76,2±0,4 85,4±0,9* 90,6±0,7* **

БрОг, % 98,9±0,1 98,0±0,2 94,6±0,2* **

Уг, % 15,1±0,2 13,4±0,3* 9,1±0,2* **

50т=802/М, условн. ед. 5,0±0,2 6,9±0,3* 10,2±0,3* **

и=5р02/802, условн. ед. 1,3±0,02 1,15±0,02* 1,04±0,01* **

Пульс, ударов/мин 74,1±3,2 95,3±4,2* 92,7±4,1*

Примечание: *р<0,001 по сравнению с группой контроля; **р<0,001 по сравнению с аналогичным показателем пациентов без депрессии.

Возможно, именно указанные процессы объясняют увеличение длительности безболевых периодов ишемии миокарда у больных данной группы (гПрг = 0,78, Гхим = 0,98, ги = 0,97), имеющих в анамнезе ИБС и с манифестацией ИБС в форме ИМ (результаты Холтеровского мониторирования ЭКГ), длительность которых составляла в среднем по группе 95,6±13,8 мин/сут (рисунок 13).

Нарушениями микроциркуляции, а также пристрастием к алкоголю во многом могло быть обусловлено и развитие дисциркуляторной энцефалопатии в III группе, которая наблюдалась у 25,6% человек, не страдающих депрессией, и 38,8% пациентов с депрессией.

112/мин, длительность безболевой ишемии 1 ч 30 мин.).

Влияние особенностей личности на состояние иммунологического гомеостаза у пациентов третьей группы. У лиц, не злоупотребляющих алкоголем и не страдающих депрессией, в целом, по сравнению с группой контроля среднего возраста, изменений в популяциях Т- и В-лимфоцитов не регистрировалось. Однако на этом фоне число С08+клеток - представителей пула Т-супрессоров -увеличивалось в 2 раза, что приводило к снижению иммуномодуляторного индекса до 0,77+0,11, как и у пациентов I группы. У представителей данной подгруппы выявлено также снижение в крови концентрации ^ А (на 19% - первая степень иммунодефицита), в (на 9,9% - первая степень иммунодефицита) на фоне увеличенного содержания ^ М (на 34,7%) и ^ Е (на 20,9%). У больных, страдающих депрессией без алкогольной зависимости, регистрировались более выраженные изменения иммунного статуса, которые проявлялись в одновременном угнетении Т-клеточного и гуморального иммунитета с еще более значительным понижением иммунорегуляторного индекса (0,53±0,14, р<0,001).

Таким образом, как и в I группе, у представителей III психотипа старшего возраста на фоне гиперкатехоламинемии регистрировалась повышенная Т-клеточня активность (СБ8+) при одновременном дисбалансе содержания иммуноглобулинов. У больных с депрессией на фоне высоких значений кортизола развивалось иммунодефицитное состояние разной степени выраженности (первая степень -снижение количества СОЗ+, СБ4+ клеток (на 11,5% и 25,5%, соответственно), вторая степень - снижение содержания 1§ ви ^ А (на 38,6% и 39%, соответственно) и индекса СБ4+/С08+ (на 44,2%). В подгруппе лиц, злоупотребляющих алкоголем, но без явлений депрессии имелось незначительное увеличение В-клеточной активности, что, вероятно, объяснялось замедлением разрушения иммунных белков в печени и их накоплением в крови (особенно у лиц на фоне алкогольного гепатита). Количество Т-хелперов и Т-супрессоров у них было снижено по сравнению с другими пациентами без депрессии, не страдающими пристрастием к алкоголю, в большей степени за счет Т-хелперов. У больных с алкогольной зависимостью и депрессией наблюдалось одновременное угнетение и Т- и В-клеточного звеньев иммунитета.

На фоне нарушений иммунного статуса у представителей III группы возникали инфекционные и аллергические заболевания (таблица 20).

Гормоны стресса влияют на процессы фагоцитоза. Фагоцитарный показатель у больных на фоне депрессии достоверно снижался до 35,8±2,1%, /?<0,001 (при злоупотреблении алкоголем он был еще ниже - 30,1±2,0%), в подгруппе пациентов

без депрессии он составлял 54,3±2,2%, ¿><0,01 (при наличии алкогольной зависимости - 43,3±2,6%, ¿><0,001). Абсолютное фагоцитарное число у обследованных с депрессией при этом оказалось на более низком уровне, чем у остальных представителей группы (3,0±0,2 и 6,4±0,4, соответственно, р<0,05). У всех больных с алкогольной зависимостью наблюдались существенные нарушения в фагоцитарной активности лейкоцитов. Фагоцитарное число было значительно ниже, чем у остальных пациентов, и составляло 2,3±0,2 на фоне депрессии и 2,8±0,2 без нее.

Таблица 20

Заболеваемость пациентов третьей группы, связанная с изменениями иммунного гомеостаза__

Нозологии Без алкогольной зависимости (56-75 лет, III психотип) На фоне алкогольной зависимости (56-75 лет, III психотип)

Пациенты без депрессии, п=35 Пациенты с депрессией, п=28 Пациенты без депрессии, п=55 Пациенты с депрессией, п=75

ОРВИ, раз/год 2,2±0,3 4,8±0,3* 5,2±0,4* 7,8±0,3* ** +

Острые ангины, % 7 (20,0) 13 (46,4)* 22 (40,0)* 40 (53,3)*

Нагноительные заболевания слизистых и кожи, % 5 (14,3) 8 (28,6)* ** 23 (41,8) * 55 (73,3)* ** +

Частота обострений хронических воспалительных заболеваний, раз/год 1,4±0,3 2,3±0,2Х ** 3,5±0,3* 4,2±0,4* +

Острые пневмонии, % 5 (14,3) 7 (25,0)* ** 27(49,1)* 57 (76,0)* ** +

Непереносимость лекарственных препаратов, % 12 (34,3) 0* ** 20 (36,4) 26 (34,7)+

Пищевая аллергия, % 2 (5,7) 0* ** 7(12,7)* 5 (6,7)** +

Примечание: *р<0,05, *р<0,001 по сравнению с (1); **р<0,001 по сравнению с (3); +р<0,001 по сравнению с (2)

Таким образом, у лиц III группы форма реагирования на стресс способствовала нарушению иммунного гомеостаза, дополнительное воздействие на который оказывало пристрастие большинства из них к алкоголю. Это приводило к изменению активности как гуморального, так и клеточного иммунитета в сравнении с группой контроля среднего возраста, и выражалось в снижении устойчивости обследованных к вирусной и бактериальной инфекции, а также к формированию пищевой и лекарственной аллергии.

У лиц среднего возраста, относящихся к группе контроля, несмотря на различный психологический профиль личности, не было выявлено достоверных различий по изученным параметрам. Это позволило сделать вывод, что генетически предопределенный психотип оказывает влияние на развитие соматической патологии в период старения, когда происходит «накопление» стрессорных воздействий и формирование инволютивных возрастных изменений организма. 41

Метод нейросетевого моделирования и его использование для прогнозирования развития соматической патологии. Установленные корреляции между психологическим профилем пациентов, патогенетическими механизмами возникновения заболеваний и уровнем гормонов стресса позволили выявить наиболее значимые для прогнозирования развития терапевтической патологии симптомы. Это позволило разработать и запатентовать модель состояния соматического статуса пациентов старших возрастных групп, которая еще до развития болезни прогнозирует спектр наиболее вероятной для данного пациента патологии, что помогает проводить ее раннюю профилактику. На основе нейросетей возможно определение тяжести течения и исходов уже имеющихся заболеваний, а также коррекции медикаментозных схем лечения.

Нами были разработаны, обучены и протестированы нейронные сети для прогнозирования развития наиболее часто встречающейся патологии, к которой для разных психотипов были отнесены острые сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт, инсульт), (^-позитивный инфаркт миокарда, метаболический синдром, остеопороз, депрессия. Нейронную сеть «обучали», подавая на вход минимальное и максимальное число данных о состоянии пациента. Однако точность прогноза повышалась при введении в диалоговое окно максимального числа из выбранных для создания нейросети параметров. Вероятность правильного прогнозирования соматических заболеваний составляла от 67 до 89%. В связи с тем, что компьютерная программа полностью автоматизирована и имеет большую базу данных о больных с подтвержденными диагнозами, она может использоваться без участия программистов для прогнозирования развития соматической патологии любым специалистом практического здравоохранения. Определяется не только конкретный прогноз, но и степень вероятности для каждого диагноза в отдельности, что позволяет врачу оптимизировать схему лечения больного и провести ранние профилактические мероприятия. Пример диалогового окна и вариант заключения представлен на рисунке 14.

выводы

1. Разработан новый методологический подход к оценке состояния здоровья пациентов старших возрастных групп на основе полученных данных о психосоматических соответствиях, что позволяет повысить эффективность профилактических и лечебных мероприятий как на основе анализа выделенных предикторов неблагоприятного течения соматической патологии, так и с использованием созданной программы нейросетевого моделирования.

2. Среди пациентов старших возрастных групп определены три типа личности, первый из которых (30% обследованных) характеризуют высокое стремление к общению (79,6%), высокие (59,7%) или средние лидерские качества (40,3%), высокий интеллектуальный потенциал (90,3%) и эмоциональная нестабильность (65,1% при стрессе). Второй тип (38,8% обследованных) имеет усредненные значения всех показателей, и третий тип (31,2% обследованных) характеризуется малообщительностью (89,6%), отсутствием лидерского потенциала (97,4%), низкими (92,7%) или средними интеллектуальными способностями, низкими гибкостью, оперативностью мышления и моральной нормативностью на фоне эмоциональной неуравновешенности, склонности к пессимизму и высокой тревожности.

3. Установлено, что пациенты первого типа на фоне стресса в 59,7% случаев характеризовались высоким уровнем катехоламинов и глюкокортикостероидов, у 40,3% быстро развивалось истощение механизмов адаптации с последующим снижением значений катехоламинов и повышением содержания глюкокортикостероидов. Пациенты второй группы в 95,4% случаев адекватно реагировали на стресс без превышения нормальных значений гормонов стресса и лишь у 4,6% из них отмечался срыв адаптивных механизмов. Пациенты третьей группы отличались самой неблагоприятной формой реагирования на стресс, что проявлялось в длительно сохраняющемся после воздействия стрессора повышенным уровнем катехоламинов в крови (норадреналина 768,6±37,2, адреналина 135,5±13,4 пг/мл) и формированием срыва адаптации и гиперкортизолемии у 53,4% обследованных.

4. Выявлены основные патофизиологические механизмы развития соматической патологии в группах: влияние гормонов стресса на липидный спектр, сосудистый тонус и эндотелий сосудов (сосудодвигательную и гемостатическую функции), метаболизм кальция, магния, иммунологический статус и энергетический обмен в организме, формирование инсулинорезистентности.

5. Установлено, что разный уровень гормонов стресса у пациентов трех групп наблюдения привел к развитию различного спектра соматической патологии и тяжести ее течения. В первой группе преобладал остеопороз (84,9%), ИБС на фоне атеросклероза (86,6%) с развитием болевых форм инфаркта миокарда у 32,9% больных, артериальная гипертензия (84,9%) с нарушениями мозгового кровообращения (12,4%), метаболический синдром у 43,5%. Во второй группе выявлено снижение распространенности ИБС в 1,6 раза, инфаркта миокарда в 5,3 43

раза, артериальной гипертензии в 8,2 раза, нарушения мозгового кровообращения в 15,5 раза, остеопороза в 4,9 раза по сравнению с пациентами первой группы. В третьей группе преобладали остеопороз (83,4%), ИБС на фоне атеросклероза (40,4%) с развитием инфаркта миокарда у 51,3% из них и инфаркта миокарда на фоне коронароспазма и алкогольной кардиомиопатии как манифеста ИБС у 24,9% (68,2% инфаркта миокарда были безболевыми), пристрастие к алкоголю (67,4%), островоспалительные и вирусные инфекции (92,2%).

6. Предикторами неблагоприятного течения соматической патологии у лиц, относящихся к разным психологическим группам, стали наличие депрессии, метаболического синдрома, высокое содержание кортизола в крови, низкий уровень магния и эндотелиальные нарушения. У пациентов третьей группы к предикторам неблагоприятного течения соматической патологии также можно отнести злоупотребление алкоголем.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности профилактики соматической патологии у пациентов старших возрастных групп и индивидуализации схем лечения желателен комплексный подход к оценке состояния их здоровья с учетом психосоматических особенностей личности.

2. При определении прогноза соматической патологии рекомендуется учитывать наличие предикторов ее неблагоприятного течения, к которым относятся депрессия, высокое содержание кортизола в крови (выше 600 нмоль/л), метаболический синдром, низкий уровень магния (ниже 1,5 ммоль/л) и эндотелиальные нарушения (отсутствие вазодилатации или вазоспазм на фоне теста с РГ, ФДП более 10%, нарушение гемостатической функции эндотелия), а также злоупотребление алкоголем.

3. Для прогнозирования развития наиболее часто встречающейся патологии у лиц старших возрастных групп, к которой для разных психотипов были отнесены острые сердечно-сосудистые осложнения (инфаркт, инсульт), <3-позитивный инфаркт миокарда, метаболический синдром, остеопороз, депрессия, целесообразно использовать разработанную диагностическую программу на основе нейросетевого моделирования.

4. Для повышения эффективности лечебной тактики у пациентов старших возрастных групп целесообразно определять психологический профиль, уровень гормонов стресса на фоне относительного благополучия для проведения своевременной психологической и соматической коррекции.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Статьи в журналах, включенных в Перечень ВАК Минобрнауки РФ

1. Зарубина, Е.Г. Влияние психологических особенностей личности на устойчивость к стрессорам в старших возрастных группах / Е.Г.Зарубина, И.О.Прохоренко // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2010. - № Г (7). - Т. 12. - С. 1742-1746.

2. Зарубина, Е.Г. Распространенность и причины возникновения сердечнососудистой патологии у лиц первого периода зрелости, работающих в ночное время / Е.Г.Зарубина, Е.В.Асеева, И.О.Прохоренко, Т.В.Моисеева // Морфологические ведомости. - 2012. - №4. - С.33-37.

3. Лысое, H.A. Профессиональный отбор среднего медицинского персонала в ЛПУ госпитального типа на основе психодиагностики по методике Кеттела / Н.А.Лысов, О.П.Пензина, И.О.Прохоренко и др. // Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10 (часть 3). - С. 524-528.

4. Прохоренко, И.О. Влияние депрессии на формирование метаболического синдрома и развитие ИБС у пациентов старших возрастных групп / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина, Т.В.Моисеева // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/106-7569 (дата обращения: 30.11.2012).

5. Прохоренко, И.О. Влияние особенностей личности и различных триггеров на развитие депрессии у лиц старших возрастных групп / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина, Н.В.Воронова // Психическое здоровье. - 2012. - № 10 (77). - С. 62-66.

6. Прохоренко, И.О. Влияние особенностей личности на состояние иммунологического гомеостаза / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина, О.С.Сергеев // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 2; URL: http://www.science-education.ru/102-5998 (дата обращения: 17.04.2012).

7. Прохоренко, И.О. Влияние особенностей личности на спектр катехоламинов и характер течения ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Саратовский научно-медицинский журнал. — 2012. - Т.8. -№ 4.-С. 942-946.

8. Прохоренко, И.О. Влияние стресса на состояние микроциркуляции и кислотно-основной гомеостаз у лиц старших возрастных групп / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина, О.С.Сергеев//Фундаментальные исследования. - 2011. - № 10 (часть 2),-С. 363-366.

9. Прохоренко, И.О. Гемореологический гомеостаз у пациентов старших возрастных групп с высоким содержанием катехоламинов / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина, Ю.Л.Карпечкина II Морфологические ведомости. - 2012. - №4. - С. 54-58.

10. Прохоренко, И.О. Гормоны стресса и патология опорно-двигательной системы у лиц старших возрастных групп / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Вестник новых медицинских технологий. - 2012. - Т. XIX.-№ 4. - С. 157-160.

11. Прохоренко, И. О. Гормоны стресса. Психофизиологические корреляции у пациентов старших возрастных групп / И.О.Прохоренко // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 2; URL: http://www.science-education.ru/108-8486 (дата обращения: 27.02.2013).

• 12. Прохоренко, И.О. Дисфункция эндотелия у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких под воздействием факторов внешней и внутренней среды / И.О.Прохоренко, Н.И.Стародумов // Морфологические ведомости. - 2011. - № 2. - С. 115-119.

13. Прохоренко, И.О. Зависимость состояния эндотелия от содержания катехоламинов в крови / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Морфологические ведомости. -2012. -№3,- С. 66-72.

14.Прохоренко, И.О. Метод нейросетевого моделирования и его использование для прогнозирования развития соматической патологии у лиц старших возрастных групп / И.О.Прохоренко // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 1; URL: http://www.science-education.rii/l 07-8411 (дата обращения: 21.02.2013)

15. Прохоренко, И.О. Особенности клинического течения ИБС и объективного поражения коронарных сосудов по данным мультиспиральной коронарографии у пациентов, злоупотребляющих алкоголем / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4; URL: http://www.science-education.ru/104-6920 (дата обращения: 27.08.2012).

16. Прохоренко, И.О. Особенности патологии сердечно-сосудистой системы у лиц старших возрастных групп в зависимости от психологического профиля личности / И.О.Прохоренко // Успехи геронтологии. - 2013. - № 3. - С. 394-398.

17. Прохоренко, И.О. Роль психологических особенностей личности в формировании соматической патологии / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Саратовский научно-медицинский журнал. -2011. - Т. 7. -№ 2. - С. 415-418.

18.Прохоренко, И.О. Роль эндотелиальных и обменных нарушений в развитии сердечно-сосудистой патологии у пациентов с типом личности D на фоне хронического стресса / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Современные проблемы науки и образования. -2012. -№ 3; URL: http://www.science-education.ru/103-6266 (дата обращения: 18.05.2012).

19. Стародумов, Н.И. Сравнительная эффективность кислородной терапии у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, отказавшихся от курения и продолжающих курить / Н.И.Стародумов, Е.Г.Зарубина, И.О.Прохоренко // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7. - № 2. - С. 420-422.

20. Стародумов, Н.И. Участие ксантиноксидазы в повреждении эндотелия сосудов и ткани лёгких у пациентов с хронической обструктивной болезнью лёгких, отказавшихся от курения и продолжающих курить / Н.И.Стародумов, Е.Г.Зарубина, И.О.Прохоренко // Морфологические ведомости. - 2010. - № 4. - С. 60-63.

Монографии

21. Проблемы пожилого пациента с артериальной гипертензией: лечебно-диагностические алгоритмы в амбулаторно-поликлинической гериатрической практике (Юшнико-организационное руководство по курсу проблемно-ориентированного обучения) / А.А.Девяткин, Т.А.Ларина, И.О.Прохоренко и др. - Самара, 2006. - 100 с.

22. Состояние опорно-двигательной системы у больных геморрагическими болезнями и анемиями / Ю.С.Пименов, В.Ф.Роганов, И.О.Прохоренко, Л.Н.Финько // В кн.: А.В.Чебыкин, А.А.Девяткин, Е.Ю. Жук. Лечебно-профилактические мероприятии при заболеваниях позвоночника в возрастном аспекте. - Изд-е 2-е, перераб. - М.: ЦГУ Российский НИИ геронтологии Росздрава, 2007. - С. 17-18.

Статьи

23. Антипов, Е.В. Низкоинтенсивное лазерное излучение и лазерофорез гелей с гиалуроновой кислотой: воздействие на микроциркуляцию кожи лица женщин старших возрастных групп / Е.В.Антипов, И.О.Прохоренко, Н.И.Стародумов // Казанская наука. -2011,-№2.-С. 232-234.

24. Завалко, А.Ф. Использование магнитолазеротерапии в коррекции уровня тревожности у женщин с метаболическим синдромом / А.Ф.Завалко, Н.А.Лысов, И.О.Прохоренко // Вестник медицинских технологий. - 2010. - № 3. - С. 87-88.

46

25. Зарубина, Е.Г. Применение ивабрадина у пациентов с кардиореспираторной патологией / Е.Г.Зарубина, И.О.Прохоренко, Р.Ф.Бакчеева, М.В.Родимова // Вестник медицинского института «РЕАВИЗ»: реабилитация, врач и здоровье. - 2013. - № 1. - С. 2932.

26. Карпечкина, Ю.Л. Влияние метаболического синдрома на скорость формирования ИБС у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких / Ю.Л.Карпечкина, Е.Г.Зарубина, И.О.Прохоренко // Вестник Самарского медицинского института «РЕАВИЗ». - 2011. -№ 1,- С. 27-31.

27. Карханин, Н.П. Особенности физиологической регуляции сердечно-сосудистой системы при воздействии профессиональных факторов малой интенсивности /

H.П.Карханин, М.Е.Абдалкин, Н.Н.Крюков, И.О.Прохоренко // Современные наукоемкие технологии. - 2004. - № 4. - С. 37-39.

28. Панин, П.Ф. Влияние респираторной патологии на течение артериальной гипертонии / П.Ф.Панин, Е.Г.Зарубина, И.О.Прохоренко // Вестник Медицинского института «РЕАВИЗ». - 2012. -№1. - С. 8-12.

29. Starodumov, N.I. Comparative efficiency of oxygen therapy in patients (smokers and non smokers) with chronic obstructive pulmonary disease / N.I.Starodumov, E.G.Zarubina,

I.O.Prokhorenko // Russian Open Medical Journal. - 2012. - 1: 0207.

Учебные пособия

30. Прохоренко, И.О. Гломерулонефриты / И.О.Прохоренко // В кн.: Внутренние болезни: избранные лекции. Том 2 / Под ред. Ю.С.Пименова - Самара: ООО «ДСМ», 2012. -С. 36-63.

31. Прохоренко, И. О. Диагностика и лечение ишемической болезни сердца в пожилом и старческом возрасте / И.О.Прохоренко // В кн.: Избранные лекции по геронтологии и гериатрии / Под ред. Ю.С.Пименова. - Самара: ООО «ДСМ», 2013. - С. 131-150.

32. Прохоренко, И.О. Недостаточность функции почек / И.О.Прохоренко // В кн.: Внутренние болезни: избранные лекции. Том 2. Под ред. Ю.С.Пименова. - Самара: ООО «ДСМ», 2012. - С. 64-90.

33. Прохоренко, И.О. Патология почек: этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение. Учебное пособие для студентов высших учебных медицинских заведений / И.О.Прохоренко, О.С.Сергеев, Ю.С.Пименов, А.А.Девяткин - Самара: ООО «Инсома-пресс», 2008.- 169 с.

34. Прохоренко, И. О. Патофизиологические механизмы формирования ишемической болезни сердца у лиц старших возрастных групп / И.О.Прохоренко // В кн.: Избранные лекции по геронтологии и гериатрии / Под ред. Ю.С.Пименова. - Самара: ООО «ДСМ», 2013.-С. 120-130.

35. Прохоренко, И.О. Частная патофизиология. Патофизиология системы крови. Учебное пособие для студентов медицинских институтов / И.О.Прохоренко, О.С.Сергеев.

- Самара: ООО «Офорт», 2008. - 45 с.

36. Общая патофизиология. Патофизиология иммунологической реактивности / О.С.Сергеев, И.П.Балмасова, А.В.Дубищев, И.О.Прохоренко и др. - Самара: ООО «Офорт», 1999.-81 с.

37. Патофизиология дыхания. Учебное пособие для студентов медицинских институтов / О.С.Сергеев, В.М.Сухов, Л.И.Уксусова, В.В.Сапрыкин, И.О.Прохоренко и др.

- Самара: ООО «Офорт», 2003. - 85 с.

38. Типовые патологические процессы. Воспаление. Учебное пособие для студентов медицинских институтов / О.С.Сергеев, Л.И.Уксусова, В.В.Сапрыкин, Е.А.Денисова, И.О.Прохоренко - Самара: ООО «Офорт», 2010. - 68 с.

39. Сергеев, О.С. Частная патофизиология. Патофизиология сердечно-сосудистой системы. Патофизиология сердца. Учебное пособие / О.С.Сергеев, Л.И.Уксусова, И.О.Прохоренко - Самара: ООО «Офорт», 2004. - 123 с.

40. Частная патофизиология. Патофизиология эндокринопатий. Учебное пособие / О.С.Сергеев, Н.И.Вербовая, М.И.Панина, А.В.Дубищев, В.В.Сапрыкин, И.О.Прохоренко. -Самара: ООО «Офорт», 2000. - 111 с.

41. Финько, JI.H. Роль иммуногенетических маркеров при кардиомиопатиях и потенциальные возможности их исследования в клинической геронтологии / Л.Н.Финько, И.О.Прохоренко, Т.В.Моисеева // В кн.: Избранные лекции по геронтологии и гериатрии / Под ред. Ю.С.Пименова. - Самара: ООО «ДСМ», 2013. - С. 48-50.

Тезисы докладов и статей

42. Прохоренко, И.О. Влияние особенностей личности на риск развития остеопороза / И.О.Прохоренко, Е.Г. Зарубина // Материалы международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные проблемы современной науки и образования». Часть II. - Курск, 2012. - С. 180-183.

43. Прохоренко, И.О. Влияние стресса на состояние микроциркуляции у лиц с различными психологическими профилями / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Н-й конгресс кардиологов Кавказа 12-13 сентября 2012. Тезисы докладов. - Нальчик. Каб.-Балк. ун-т. - С. 54-55.

44. Прохоренко, И.О. Гормоны стресса и патология сердечнососудистой системы у лиц с различным типом личности / И.О.Прохоренко, Е.Г.Зарубина // Приоритетные задачи современной кардиологии и пути их решения: Материалы XI съезда кардиологов Юга России (24-26 мая 2012 г., г. Ростов-на-Дону) - Ростов-на-Дону: ГБОУВПО «РостГМУ», Минздравсоцразвития, 2012. - С. 118.

45.Прохоренко, И.О. Иммунный статус и система гемостаза у пациентов с лекарственной геморрагической болезнью / И.О.Прохоренко, О.С.Сергеев, М.Е.Абдалкин, Л.И.Уксусова // VI Съезд аллергологов и иммунологов СНГ. Российский национальный конгресс аллергологов и иммунологов. III Российская конференция по иммунотерапии // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7. - № 3. - С. 357-358.

46. Прохоренко, И.О. Психосоматические аспекты диагностики и лечения геморрагических гемостазиопатий / Ю.С.Пименов, Е.Ю.Сырцова, В.Ф.Роганов, И.О.Прохоренко, Л.Н. Финько // Материалы IV Национального конгресса терапевтов (XX съезда Российских терапевтов) 2-4 декабря 2009 г. - М., ООО «Бионике», 2009. - С. 195196.

Патенты, свидетельства о государственной регистрации

47. Прохоренко, И.О. Свидетельство о государственной регистрации базы данных № 2012620328. Дата поступления 02 февраля 2012 г. Зарегистрировано в Реестре баз данных 29 марта 2012 г. «База данных показателей обследованных пациентов старших возрастных групп различных психологических профилей» / И.О.Прохоренко, Н.А.Лысов, Ю.Л.Минаев, Е.Г.Зарубина.

48. Прохоренко, И.О. Свидетельство о государственной регистрации программ для ЭВМ № 2012615202. Дата поступления 10 апреля 2012 г. Зарегистрировано в Реестре программ для ЭВМ 8 июня 2012 г. « Экспертная нейросетевая система для прогнозирования развития соматической патологии на основе психологических девиаций в личности пациента» / И.О.Прохоренко, Н.А.Лысов, Ю.Л.Минаев, Е.Г.Зарубина.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

ВНОК - Всероссийское общество кардиологов

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ВЭП - велоэргометрическая проба

ГКС - глюкокортикостероиды

ИА - индекс атерогенности

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КИ - кальциевый индекс

мм рт.ст. - миллиметры ртутного столба

МС - метаболический синдром

МПКТ - минеральная плотность костной ткани

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОП - остеопороз

ОХС - общий холестерин

РГ - реактивная гиперемия

ССН - стабильная стенокардия напряжения

ССН 1-1УФК - стабильная стенокардия напряжения 1-1У функционального класса

сут - сутки

ТИМ - толщина комплекса интима-медиа

ТГ - триглицериды

ХОБЛ - хроническая обструктиная болезнь лёгких

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности

ФДП - фракция дефицита прироста диаметра артерии

ЭКГ - электрокардиограмма

Брг - диаметр плечевой артерии после теста с реактивной гиперемией

Бит - диаметр плечевой артерии после приема нитроглицерина

^ - иммуноглобулин

М - среднее значение перфузии

ББ - стандартная единица плотности кости

БрОг - сатурация артериальной крови

502, - сатурация смешанной (капиллярной) крови

БОт - индекс перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке

и - индекс удельного потребления кислорода в ткани

Уг - относительный объем фракции эритроцитов

ПРОХОРЕНКО Инга Олеговна ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ КОМОРБИДНОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У ЛИЦ СТАРШИХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП // Автореф. дис. ... доктора мед. наук: 14.01.30. - Санкт-Петербург, 2013. - 49 с.

Подписано в печать «10» июля 2013. Формат 60*84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ 110. Отпечатано с готового оригинал-макета ЗАО «Принт-Экспресс» 197101, С-Петербург, ул. Большая Монетная, 5 лит. А

СПИСОК ЦИТИРУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Айзенк Г.Ю. Структура личности. - СПб.: Ювента. М.: КСП+, 1999. - 464 е.; Александер Ф. Психосоматическая медицина: принципы и применения / Пер. с англ. А.М.Боковикова, В.В.Старовойтова под научн. ред. С.Л.Шишкина. - М.: Институт Общегуманитарных Исследований, 2006. - 336 е.; Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации (IV пересмотр) // Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2009. - Т. 8 - № 6. - Приложение 3.-58 е.; Жижии К.С. Медицинская статистика: Учебное пособие для врачей биологов всех профилей / Высшее образование. Феникс, 2007. - 154 е.; Капустина А. Н. Многофакторная личностная методика Кэттелла Р. - СПб.: Речь, 2001. - 112 е.; Ланг Т.А. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / М.Сесик; пер. с англ. под ред. В.П.Леонова. - М.: Практическая медицина, 2011. - 480 е.; Медведев В.Э. Личность как фактор заболеваемости ишемической болезнью сердца / Актуальные вопросы болезней сердца и сосудов. - 2010. - № 2. - С. 5358.; Семеиков В.Ф., Карандашов В.И., Михайлова Т.А. Стресс и старение человека // Вестник РАЕН. - 2011. - 4. - С. 72-78.; Тип личности D у больных сахарным диабетом: клиническое значение и особенности психологического статуса / А.Н.Сумин, Н.А.Безденежных, О.И.Райх и др. // СагёюСоматика. - 2011 - №4. - С. 60-65.; Фримель Г. Иммунологические методы / Под ред. Г. Фримеля. М., 1987. - 472 е.; Хавинсои В.Х. Пептидная регуляция старения - СПб.: Наука, 2009. - 63 е.; Хавинсои В.Х., Анисимов В.Н. Пептидные биорегуляторы и старение // СПб.: Наука, 2003. - 223 е.; Хапин ЮЛ. Краткое руководство по применению Шкалы реактивной и личностной тревожности Ч.Д.Спилбергера. - Л.: ЛНИИФК, 1976. - 16 е.; Шабалии В.Н. Активное долголетие с высоким качеством жизни населения Российской Федерации на 2011-2015 годы // Клинические и фундаментальные аспекты геронтологии / Под ред. Г.П.Котелышкова, Н.О.Захаровой. - Самара: «СамЛюксПринт», 2011. - С. 10-17.; Диагностическая значимость двойного динамического теста на катехоламипы у больных с психосоматической патологией / А.М.Шилов, А.Ш.Авшалумов, В.Б.Марковский и др. // Медицина и качество жизни. - 2009. - № 1. - С. 5-9.; Quantification of coronary artery calcium using ultrafast computed tomography / A.S.Agatston, W.R.Janowitz, F.J.Hildner et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 1990. - V. 15. - P. 827-832.; Cattell R.B., Johnson R.C. Functional psychological testing: principles and instruments. - New York: Brunner/Mazel, 1986. - P. F176-F186.; Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis / D.S.Celemajer, K.E.Sorensen, V.M.Gooch et al. // Lancet. - 1992. - V. 340. - № 12. - P. 1111-1115.; IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes. - Brussels: International Diabetes Federation, 2005.; Fricdwald W.T., Levy R. J., Fredricson D. S. Estimation of the low density lipoprotein cholesterol in plasma without use of the preparative ultracentrifuge // Clin. Chem. - 1972. -V. 256. - P. 2835-2838.; HayflickL. The future of ageing // Nature. - 2000. - V. 408. - № 6809. - P. 267-269.; Khavinson V.Kh., Mikhailova O.N. Health and aging in Russia // Clobal health and global aging (ed. by Mary Robinson et al.); foreword by Robert Butler. - 1-st ed., 2007. - P. 226-237.; Mancini G., Carbonara A., Heremans G. Immunological quantitation of antigens by single radial immunodiffusion // Immunochemistry. - 1965. - V. 2. - № 3. - P. 235-254.; Heat shock response and ageing: mechanisms and applications / P.Verbeke, J.Fonager, B.F.C.CIark, S.I.S.Rattan // Cell Biol. Int. 2001. - V. 25. - P. 845-857.; InterScan variation in coronary artery calcium calcification in a large asymptomatic patient population / H.C.Yoon, J.G.Goldin, L.E.Greascr et aL // Am. J. Roentgenol. - 2000. - № 174. - P. 803-811.; Zung W.W.K., Durham N.C. A self-rating depression scale // Arch. Gen. Psychiatry. - 1965. - V. 12. -P. 63-70. -,■•....