Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Предикторы развития и прогрессирования диабетической нефропатии у больных с длительным течением сахарного диабета по данным ретроспективного анализа

На правах рукописи

Кошель Лариса Викторовна

ПРЕДИКТОРЫ РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ У БОЛЬНЫХ С ДЛИТЕЛЬНЫМ ТЕЧЕНИЕМ САХАРНОГО ДИАБЕТА ПО ДАННЫМ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА.

(14.00.03-эндокринология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Эндокринологический Научный Центр Российской Академии Медицинских Наук (директор - академик РАН и РАМН И.И. Дедов)

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Ведущее учреждение:

доктор медицинских наук, профессор Марина Владимировна Шестакова

доктор медицинских наук, профессор Нинелла Трофимовная Старкова

доктор медицинских наук, профессор Ашот Мусаелович Мкртумян

Московская Медицинская Академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится V 2005 г. в/У часов

На заседании Диссертационного Совета Д 001.013.01 В ГУ Эндокринологический Научный Центр РАМН Адрес-117036, Москва, ул. Дмитрия Ульянова, 11

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ ЭНЦ РАМН

Автореферат разослан « »_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

Доктор медицинских наук Т.В. Семичева

100 ^М ЗАбчоа*

{0&Ч5 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования.

Естественное течение диабетической нефрологии (ДН) характеризуется постепенным переходом ранней обратимой стадии микроальбуминурии (МАУ) к необратимым стадиям протеинурии (ПУ), а затем и хронической почечной недостаточности (ХПН) Несмотря на большое количество исследований, посвященных определению факторов риска развития и прегрессирования ДН, значимость их в процессе формирования ДН до конца не ясна Единство достигнуто только в отношении гинергликемии как инициирующего фактора в развитии ДН феэсатря О е1 а1, 1991) Этот факт вполне закономерен, поскольку гипергликемия оказывает неблагоприятное влияние на почечные структуры различными путями - через изменения почечной гемодинамики, неферментное гликирование структурных и циркулирующих белков, индукцию факторов роста и пр Предполагают, что по мере прогрессирования ДН роль метаболических факторов снижается, и возрастает роль артериальной гипертонии (АГ) (УПэеги О С, 1987). Кроме того, очевидно, что должны существовать дополнительные факторы, способствующие реализации действия гипергликемии и АГ на почечную ткань Поиск других факторов риска расширит представление о патогенезе ДН, позволит выработать максимально эффективные подходы с целью предупреждения прогрессирования ДН. В свою очередь эффективность лечения в значительной мере зависит от контроля факторов риска, сведения о которых являются далеко неполными

Цель исследования. Выявить прогностические факторы, определяющие риск развития и прогрессирования диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 и 2 типа.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры осложнений СД у больных СД 1 и 2 типа с

длительностью заболевания более 20 лет 2 Провести анализ структуры сосудистых осложнений СД в зависимости от стадии ДН.

3. Выявить независимые факторы риска, связанные с прогрессированием ДН 4 Оценить прогрессирование ДН у больных СД 1 и 2 типа при ретроспективном

анализе в течение 6 лет наблюдения. 5. Оценить взаимосвязь прогрессирования ДН с развитием других микро- и макрососудистых осложнений СД. Научная новизна. В представленной работе приведены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования больных сахарным диабетом 1 и 2 типа в одномоментном и ретроспективном исследованиях Наглядно продемонстрировано, что по мере прогрессирования ДН от МАУ до ХГфу^е^ичивается частота ДР и сердечнососудистых осложнений / БИБЛИ0ТЕ|^дНА,>

С помощью методики многомерного моделирования с привлечением значительного количества клинико-лабораторных показателей нам удалось подтвердить значимость традиционных факторов прегрессирования ДН (гипергликемня, АГ, дислипидемия) и выявить новые факторы риска и определить силу их влияния в терминах относительного риска Выявлено, что в развитии ДН наряду с метаболическими (гипергликемия, дислипидемия) и гемодинамическими АГ и ее длительность факторами, в роли других факторов выступают возраст дебюта СД, мужской пол и наличие ДР

Показано, что прогресс ирование ДН от стадии ГТУ до стадии XITH утрачивает свою зависимость от качества компенсации углеводного обмена (HbAlc) и в большей степени определяется контролем уровня систолического АД, дислипидемии и анемии

Внедрение. Результаты работы внедрены в практику отделения диабетической нефропатии ЭНЦ РАМН Основные результаты исследований, представленных в диссертации, доложены на Ш Диабетологическом конгрессе (май 2004), обсуждены на ежегодной конференции молодых ученых (Москва, ЭНЦ РАМН, май 2005).

Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на межотделенческой конференции ЭНЦ РАМН (24 февраля 2005 г ).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на _ страницах

машинописного текста и включает- введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение, выводы, практические рекомендации. Содержит 2 таблиц и АО рисунка Список литературы включаетД1 ^""источников JLC-отечественных и^рработ зарубежных авторов) Работа выполнена на базе отделения диабетической нефропатии (зав, проф, д м н Шестакова MB) Института диабета ЭНЦ РАМН (дир - проф, д м н Балаболкин МИ)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для решения поставленных задач было спланировано 2 дизайна исследования

Дизайн 1.

- одномоментное сравнительное исследование больных СД 1 и 2 типа, имеющих разную выраженность ДН и длительность СД более 20 лет В это исследование было включено 290 больных СД, из них СД 1 типа - 141 человек, СД 2 типа - 149 человек

Дизайн 2.

- ретроспективный анализ прогрессирования ДН в течение 6 лет у больных СД 1 и 2 тина по принципу «случай» - «контроль» В это исследование включено 79 пациентов СД, из них СД 1 типа - 34 пациента, СД 2 типа - 45 пациентов В группу «контроль» исходно входили пациенты, имевшие разную выраженность ДН (НАУ, МАУ, ПУ) у которых в течение 6 лет анализа отмечалась стабильная функция почек, в группу «случай» исходно входили пациенты, имевшие разную выраженность ДН (НАУ, МАУ, ПУ) у которых в течение 6 лет отмечалось прогрессирование ДН Все больные были

госпитализированы в ЭНЦ РАМН в период с 1996 по 2004 гг. Основным критерием включения пациентов в ретроспективный анализ явилась длительность заболевания СД больше 20 лет

Обшеклинические методы исследования.

У каждого больного на момент включения в исследование оценивали следующие клинико-лабораторные показатели, анамнестические данные и физикальное обследование, уровень гликированного гемоглобина (HbAlc), клинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, суточную альбуминурию и протеи нурию, СКФ с использование унифицированной формулы Cockorft-Gault (норма' для мужчин 100-150 мл/мин/1,73 м2; для женщин 85-130 мл/мин/1,73 м2), офтальмологическое и кардиологическое обследование Конечными точками ретроспективного анализа явились ХПН, пролиферативная стадия ДР, инфаркт миокарда

Статистический анализ результатов.

Компьютерный анализ результатов проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute, США)

- для показателей, измеряемых по номинальной шкале («наличие/отсутствие»), определяли частоту показателей в процентах; факт наличия ДР, ДН итп;

- при анализе межгрупповых различий показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали значения t-критерия Стьюдента по соответствующим формулам;

- в качестве инструмента исследования факторов риска использовали многомерный пошаговый регрессионный анализ Изучаемые зависимые переменные (ДР, ХПН, и т.п ) были представлены в бинарном виде - наличие или отсутствие Отбор независимых переменных проводили на основании предварительно выполненного одновариантного анализа, показавшего связь данного параметра с зависимой переменной на уровне р не более 0,1 Принятие окончательной модели диктовалось условием максимальной статистической значимости при ее построении Для факторов риска продемонстрировших статистически достоверную связь с прогнозируемыми показателями в рамках многомерной регрессионной модели, рассчитывали отношение рисков RR (risk ratio);

- динамика изучаемых показателей оценивалась с помощью расчета изменения каждого из показателей (А) через 3 года от момента включения в исследование (А1—»2) и через 6 лет (А 1 —»3) с использованием критериев для парных изменений

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Структура сосудистых осложнений у больных СД 1 н 2 тина при длительности

СД более 20 лет.

У больных СД 1 типа при длительности заболевания более 20 лет ДН отсутствовала у 27,6% больных, стадии МАУ и ПУ составляли 14,2% и 16,3% соответственно, и доминировала стадия ХПН (42,0%).

У больных СД 2 типа при такой же длительности диабета ДН не было у 40% больных, стадии МАУ, ПУ и ХПН выявлялись приблизительно в равных пропорциях (22%, 15% и 24% соответственно) (рис. 1)

СД 1 типа СД 2 типа

отсутствует МАУ ПУ ХПН

Рис. 1. Распространенность ДН у больных СД 1 и 2 типа.

Аналогичная закономерность наблюдалась и в отношении ДР. При СД 1 типа ДР (любая стадия) выявлялась у 97% больных, более нем у половины больных (56%) отмечалась пролиферативная стадия ДР Непролиферативная и препролиферативная стадии встречались в 27,5% и 13,5% случаев, соответственно Полная потеря зрения зарегистрирована у 29% (рис. 2) При СД 2 типа ДР (любая стадия) выявляли с такой же частотой, как и при СД 1 типа (96,4%); на долю непролиферативной и препролиферативной стадии ДР приходилось 36,2% и 29,5% случаев, соответственно При этом пролиферативную стадию ДР регистрировали с меньшей частотой (28,9%), по сравнению с СД I типа Полная потеря зрения при СД 2 типа составила 20,6%

27,5%

СД 2 типа 20,»% _

13,94

29,54

Рис 2. Распространенность ДР у больных СД 1 и 2 типа.

П отсутствует

36,214 3 J

□ непролиферативная

й препролиферагивная

И пролиферативная с сохранным зрением

■ пролиферативная с потерей зрения

Распространенность сердечно-сосудистых осложнений различалась у больных СД 1 и 2 типа. При СД 1 типа суммарная распространенность кардиальной патологии не превысила 38,2% При СД 2 типа кардиальная патология встречалась почти в 3 раза чаще и составляла 92,6% В подавляющем большинстве' в 90,6% случаев регистрировали ИБС, у 53,5% пациентов - сердечную недостаточность (СН), у 26,8% пациентов -инфаркт миокарда (ИМ) (рис 3)

СД1 типа

Рис,

□ отсутствует Q ГЛЖ 0 ИБС О СН ■ ИБС 3. Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных СД 1 и 2 типа

Таким образом, структура сосудистых осложнений при СД 1 и 2 типа при определенном сходстве, имела существенные отличия. При СД 1 типа в клинической картине сосудистых осложнений доминировали выраженные стадии микрососудистых осложнений (ХПН, пролиферативная ДР), а при СД 2 типа - макрососудистые осложнения (ИБС, СН, ИМ)

Распространенность ДР у больных СД 1 типа на разных стадиях ДН.

В группах больных с НАУ и МАУ диабетическая ретинопатия отсутствовала в 8% и 5% случаев соответственно и регистрировалась в 100% случаев при ПУ и ХПН Пролиферативная стадия ДР и слепота чаще была у больных с ПУ и ХПН (рис 4)

2,6%

7,7%

17,4% _0,0% 21,7%

10,0%

S,0%

28,0%

SM%

МАУ

as,6%

25,0%

0,0%11>%

21,8%

ПУ

ХПН

8,5%

□ отсутствует

□ непролиферативная И препролиферативная

□ пролиферативная с сохранным чрением

■ пролиферативная с потерей зрения

Рис. 4. Распространенность ДР у больных СД 1 типа на разных стадиях ДН

Таким образом, частота и выраженность ДР увеличивалась параллельно с прогрессированием ДН

Распространенность ДРу больных СД 2 типа на разных стадиях ДН.

Группы больных с НАУ и МАУ не различались по частоте и выраженности ДР У больных с ПУ и ХПН ДР встречалась в 100% случаев В группе ХПН было болыпе пациенте с пролиферативной стадией ДР и слепотой Таким образом, у больных с ХГГН регистрировались более тяжелые стадии ДР (рис 5)

mcytCTByei непролиферативная

препролиферативна

пролиферативная с сохранным зрением

пролиферативная с потерей зрения

Рж.5. Распространенность ДР у больных СД 2 типа на разных стадиях ДН.

Распространенность сердечно-сосудистой патологии у больных СД 1 и 2 типа на разных стадиях ДН.

При СД 1 типа группы больных с НАУ и МАУ не различались по частоте макр«сосудистых осложнений СД' ИБС, ИМ, СН Частота этих осложнений не превышала 10-15% (рис 6) Больные с ПУ и ХПН отличались достоверно большей час i огой ГЛЖ (30,4% и 38,6%, соответственно) В группе ХПН, по сравнению с группой НАУ достоверно чаще выявляли ИБС (49,2% и 12,8%, соответственно), СН (35,6% и 7,7%, соответственно), любая сердечно-сосудистая патология регистрировалась в 100% случаев.

При СД 2 типа группы больных с НАУ и МАУ не отличались по частоте макрососудистых осложнений, за исключением большей встречаемости ГЛЖ в группе больных с МАУ Больные с ПУ и ХПН отличались достоверно большей частотой ГЛЖ (30,4% и 38,6%, соответственно) и ИБС (100% и 100%, соответственно) В группе ХПП, по сравнению с группой НАУ достоверно чаще выявляли СН (75,5% и 41,1%, соответственно)

СД1 типа СД 2 типа

НАУ МАУ ПУ ХПН НАУ МАУ ПУ ХПН

Рис.6 Распространенность сердечно-сосудистой чаболеваемости у больных СД / и 2 типа на разных стадиях Д!1.

Таким образом, наличие выраженной ДН (стадий ПУ и ХПН) у больных СД отражает генерализованный процесс поражения как микро-, так и макроциркуляторного русла, поскольку в 100% случаев сочетается с развитием ДР (при обоих типах СД) и в

1 00% - с теми или иными проявлениями сердечно-сосудистой патологии (у больных СД

2 типа).

Оценка качества контроля основных факторов риска у больных СД 1 и 2 типа при длительности диабета более 20 лет.

Сшласно данным многих исследований (DCCT, 1993, UKPDlS, 1998; Ohkudo Y et al., 1995, Alaveras et al, 1997, Krolewski AS. et al., 1994) основными факторами риска развития сосудистых осложнений являются гипергликемия, гипертония и дислипидемия В соответствии со стандартами терапии бальных СД, целевыми уровнями контроля гликемии являются HbAlc <7%, систолическое АД <130 мм ртст, диастолическое АД <80 мм ртсг, ОХ <4,8 ммоль/л, ТГ <1,7 ммоль/л («Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом», 2002 г). В нашем исследовании мы сравнили частоту неадекватного контроля гликемии, АД и липидного обмена у больных СД 1 и 2 типа в целом но группам, а также в зависимое/ и от стадии ДН В таб 1 приведены данные анализа для больных СД 1 типа, в таб 2 - для больных СД 2 типа

Таб. ]. Частота неадекватного контроля гликемии, АД и диеттидемииу больных СД 1 типа на разных стадиях ДН (Mim). _ _ _

Показатель НАУ МАУ ПУ хан Суммарно

(1=39) (п=20) (ч=23) (п=59) по всей группе (п=141)

САД >130 мм per (%) 28,2 45,0 73,9*** 89,8*** 63,8

ДАД >80 мм рт.ст (%) 33,3 35,0 69,6** 74,6*** 56,7

НЬА1с>7%(%) 89,7 100* 100* 100** 97,2

ОХ >4,8 ммоль/л (%) 66,7 70,0 78,3 76,3 73,1

ТГ >1,7 ммоль/л (%) 5Д _ 35,0** 39,1** 59,3*** 34,1

Примечание. * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р«'0,(И) I в сравнении с котрольяой группой

s

Таб 2 lIacmoma неадекватного контроля гликемии, АД и дыслипиделпт у больных СД 2 типа на разных стадиях ДН (М±т). _ ____

Показатель НАУ МАУ ПУ ХПН Суммарно

(п=58) (п=32) (п=23) (11=36) по всей группе

(в=149)

САД >130 мм р.ст. (%) 79,3 j 81,3 95,6* 97,2** 87,9

ДАД -80 мм рт ст (%) 39,7 59,4 69,6* 80,6*** 58,4

HbAlc >7% (%) 87,9 93,8* 100** 100** 94,0

ОХ >4,8 ммоль/л (%) ТГ >1,7 ммоль/л (%) 75,9 71,9 82,6 88,9 79,2

41,4 46,9 56,5 86,1*** 55,7

Примечание. * -р<0,05, ** -р'0,01, *** -р<0,001 в сравнении с конгрольной iрунной

Как следует из представленных данных, прогрессирование ДН было сопряжено с более высокой частотой неудовлетворительного контроля основных факторов риска Наиболее часто как при СД 1, так и при СД 2 типа отмечалась декомпенсация углеводного обмена (до ! 00% у больных с ПУ и ХПН) Неудовлетворительный контроль АД отмечался у 70-80% больных с ПУ и ХПН при СД 1 типа и 90% при СД 2 типа Гиперлипидемия - у 66-76% больных СД 1 типа и 76-89% при СД 2 типа

Гемодинамические показатели у больных СД 1 и 2 типа.

При СД 1 типа частота АГ увеличивалась параллельно с развитием ДН от 44% у больных с НАУ до 100% в группах ПУ и ХПН, а частота использования антигипертензивной терапии в этих группах была достоверно выше (таб. 3) Группу больных с ХПН характеризовало более позднее начало приема ИАПФ от момента регистрации ПУ. Таким образом, группы больных с ПУ и ХПН отличали большая частота и выраженность АГ на фоне более длительного ее течения

Таб 3 Гемодинамические показатели и структура антигипертензивной терапии у больных СД 1 типа на разных стадиях ДН (Mim).___

Показатель НАУ МАУ ПУ Х1Ш

(п=39) (и=20) (11=23) (п=59)

Наличие АГ (>139/89 мм рт ст.) (систол ическое+диастолическое) (%) 43,8 60,0 100*** 100***

Длительность АГ (лет) 3,2±0,8 5,2*1,2 5,7±0,6* 6,7±0,5***

САД (мм рт ст) 123,1±2,3 124,41:2,1 137,3*3,1*** 149,4±2,9***

ДАД(ммртст) 79,3±1,6 79,2±1,8 85,8±1,5** 90,2±1,6***

Антигипсртензивная терапия (%):

Всего 38,5 50,0 82,6*** 89,8***

ИАПФ 33,4 45,0 Г69,6** 86,4***

Др гипотензивные препараты (кроме ИАПФ) 5,1 5,0 13,0 3,4

Сроки назначения ИАПФ от момента регистрации ПУ (лет) - - 2,5А0,4 4,8±0,3***

Примечание * -р'"0,05, ** -р-^0,01, *** -р<0,001 в сравнении с котрольной группой

При СД 2 типа частота АГ превышала 80% даже у больных без патологии почек и достигала 100% у больных с ПУ и ХПН Группы ПУ и ХПН не различались по

длительности АГ и срокам назначения ИАПФ от момента регистрации протеинурии (таб 4)

Таб.4. Гемодичамические показатели и структура антигипертензивной терапии у больных СД 2 типа на разных стадиях ДН (М±т).____

Показатель ИЛУ (в=58) МАУ (0=32) ПУ (п=23) ХПН (11=36)

Наличие АГ (>139/89 мм рт ст.) рт(систолическое 1 диастолическое) (%) 86,2 90,6 100*» 100***

Длительность АГ (лет) 10,8±1,4 14,8±1,6 14,4±1,9 14,7±1,4

САД (мм рт ст) 144,) ±2,5 153,2*4,0 163,7±2,8*** 166,0±3,3***

ДАД (мм рт ст.) 84,5±1,2 85,9±1,7 89,1±2,1 88,5±1,6*

Аитигипертепзивная терапия (%)•

Всего 65,5 68,8 69,6 88,9**

ИАПФ 51,7 56,3 56,5 77,8*

Др. гипотензивные препараты (кроме ИАПФ) 13,8 12,5 13,0 11,1

Сроки назначения ИАПФ от момента регистрации ПУ (лет) - - 2,3J.0,3 3,1-1-0,4

Примечание' * -р<0,05, ** -р<0,01, *** -р<0,001 в сравнении с контрольной группой

Таким образом, при СД 2 типа АГ нередко развивается до появления ДН, но затем частота ее выявления растет параллельно с прогрессированием ДН до стадии ХПН.

Факторы риска развития разных стадий ДН у больных СД 1 и 2 типа по данным регрессионного анализа.

Среди факторов, связанных с развитием и прогрессированием ДН, в качестве основных выделяют неудовлетворительный контроль уровня гликемии, АГ, липидные нарушения, а также наследственную предрасположенность к АГ (Castelli W Р, 1984, Krolewski A S. el al., 1994, Ellis D. et. al., 1996) С помощью пошаговой множественной peipecc™ с учетом вссго комплекса изучаемых показателей, нам удалось подтвердить градационные и выявить дополнительные независимые предикторы, которые влияют на развитие и прогрессирования ДН и показать различия в структуре факторов риска на различных стадиях ДН.

Факторы риска развития МАУ и ПУ при СД 1 типа.

С целью определения факторов, связанных с развитием МАУ, в исследование включили 59 человек У 20 из них была диагностирована МАУ, у 39 - НА У До включения в модель целый ряд исследованных клинических показагелей был связан с развитием МАУ. Однако после пошагового включения в многомерную модель таких параметров как возраст в дебюте СД, длительность АГ, уровень триглицеридов и HbAlc связь остальных была нивелирована (таб 5)

Таб. 5. Предикторы развития МЛ У при СД / типа, п=59.

Нокагатель RR 95%-ДИ Р

HbAlc (>8%) 3,1 1,0-9,5 <0,05

Длительность АГ (> 5 лет) 2,1 1,1-4,2 <0,05

Триглицериды (>1,7 ммоль/л) 3,0 1,7-5,4 <0,001

Возраст дебюта СД (<15 лет) 2 а 1,0-4,7 <0,05

Примечание ЯЯ (шк-гаПо) - отношение рисков, р - значимость регрессионною коэффициента.

Таким образом, максимальный относительный риск развития МАУ при СД 1 типа был связан с неудовлетворительной компенсацией СД и гипертриглицеридемией (1Ж 3,1 и 3,0, соответственно).

В развитии ПУ основными факторами риска явились шпергликемия (Ш* 4,4) и систолическая АГ (КЯ 3,4) (таб 6)

Таб.6. Предикторы развития ПУ при СД 1 типа, п-82.

Показатель RR 95%-ДИ Р

HbAlc (>8%) 4,4 1,047 <0,05

САД (>130 мм рг ст.) 3,4 1,5-7,8 <0,01

Факторы риска рамития МЛ У и ПУ при СД 2 типа.

При СД 2 типа риск МАУ был связан с неудовлетворительной компенсацией углеводного обмена, длительностью АГ более 15 лег, тяжестью ДР и мужским полом (таб 7).

Таб.7. Предикторы развития МАУ приСД2 типа, п-90.

Показатель RR 95%-ДИ Р

HbAlc (>8%) 2,7 U-6,9 <0,05

Длительность ЛГ (>15 лет) 2,0 1,2-3,3 <0,05

ДР (препролиферативная+пролиферативиая) 1,6 1,1-2,4 <0,05

Мужской пол 1,8 1,0-3,0 <0,01

Неудовлетворительная компенсация СД оставалась независимым предиктором и дальнейшего прогрессирования до протеинурической стадии ДН (таб 8). Дополнительными факторами явились более высокий уровень систолического АД (М* 3,1) и содержание общего холестерина более 4,8 ммоль/л (ИИ 2,8).

Таб.8. Предикторы развития ПУ при СД 2 типа, п! ¡3.

Показатель RR 95%-ДИ Р

HbAlc (>8%) 3,4 1,0-10,7 <0,05

САД (>130 мм рт.ст ) 3,1 1,3-7,3 <0,05

Общий холестерин (>4,8 ммоль/л) 2,8 1,0-7,7 <0,05

Факторы риска развития ХПН при СД 1и2 типа.

С развитием ХПН нри СД 1 и 2 типа доминирующее значение приобретали уровень систолического АД и гипергриглицеридемия При СД 2 типа дополнительными

факторами являлись мужской пол (RR 2,0), наследственная отягощенность по АГ (RR 3,8), и уровень суточной протеинурии, более 2 г (RR 6,7) (таб. 9).

Таб.9. Предикторырснвития ХПН у больных СД (и= 120) и 2 mima (п~130).

СД 1 типа СД 2 типа

Фактор RR 95%-ДИ Р Фактор RR 95%-ДИ Р

САД (>130ммртст) 5,0 2,3-10,8 <0,001 САД (>130 ммртст) 4,5 2,0-10,2 <0,01 <0,05

ТГ (>1,7 ммоль/л) 2,8 1,9-4,2 <0,01 i ТГ (>1,7 ммоль/л) 4,9 2,0-12,0

Гемоглобин (<130 г/л и <115 г/л у Ж) 3,3 2,1-5,1 <0,01 Гемоглобин (<130 г/л и<115 1/луЖ) 5,3 3,2-8,7 <0,001

Курение 1,6 1,1-2,4 <0,05 Мужской пол 2,0 1,1-3,5 <0,001

Наследственная отягощенность по АГ 3,8 1,2-11,6 <0,05

Суточная ПУ (>2 г) 6,7 3,8-11,6 <0,05

Достаточно неожиданно было выявлено, что при обоих типах СД прогрессирование от стадии ПУ до ХПН связано с выраженностью анемии (КИ 3,3 при СД 1 типа и 5,3 при СД 2 шла) Было отмечено, что по мере прогрсссирования ДН нарастает частота и тяжесть анемии (см саб 10 и 11) Роль анемии как независимого фактора риска прогрессировать ДН до стадии ХПН подтверждена и в других исследованиях ( Нк1ек1 и с! а1., 2003; МшгЬеаё И, 2001, К1аЬг Б, 1997) Мы предполагаем, что процесс взаимодействия «анемия — почки» не является однонаправленным. С одной стороны, развитие выраженной ДН (протеинурии и ХПН) приводит к развитию анемии, с другой -анемия, и как следствие, развитие системной гипоксемии вызывает повреждение почечной ткани и тем самым ускоряет темпы прогрессирования ДН (ТМек! и et а1., 2003).

Таб. 10. Частота развития анемии у больных СД 1 типа на разных стадиях ДН (Мш)

Показатель НАУ (п=39) МАУ (п=20) ПУ (п=23) ХПН (п=59)

Гемоглобин (<130 г/л у М и <110 г/луЖ) (%) 12,8 20,0 26,1 67,8***

Примечание *** -р<0,001 в сравнении с контрольной группой Таб. 11. Частота развития анемии у больных СД 2 типа на разных стадиях ДН (Mim).

Показатель

Гемоглобин (< 130 г/л у М и

<110 г/л у Ж) (%)____

Примечание: ** -р<0,01, *** -i

НАУ <п=58)

0,0

МАУ (п=32)

9,4**

ПУ (п=23) ХПН (и=3б)

17,4*** 52,8***

■р<0,001 в сравнении с контрольной группой.

В то же время, статистический анализ показал, что зависимость прогрессирования ДН от качества контроля гликемии (НЬА1с), наблюдаемая на стадиях МАУ и ПУ, утратила свою значимость при прогрессировании до стадии ХПН (как при СД 1 типа, так и при СД 2 типа)

Это свидетельствует о том, что с развитием ХПН роль гипергликемии, как основного предиктора возникновения ДН, ослабевает, и при СД 1 и 2 типа доминирующее значение приобретают АГ, гипергриглицеридемия и анемия

Анализ факторов, определяющих прогрессирование ДН при СД 1 и 2 типа по данным ретроспективного динамического наблюдения.

Проведен ретроспективный анализ 3-х госпитализаций больных СД 1 и 2 типа, разделенных временными интервалами в 3 года Обшая длительность наблюдения составила 6 лет Все больные к моменту последнего визита имели длительность СД >20 лет Больные, имевшие ХПН на момент первой госпитализации, из исследования были исключены

Анализ прогрессирования ДН у дольных СД 1 типа.

Исходно (1-я госпитализация) в исследование было включено 34 больных СД 1 типа с различными стадиями ДН, из них с НАУ - 13, с МАУ - 10, с ПУ - 11

Через 3 года от начала наблюдения, у 5 больных с ПУ развилась ХПН, а через 6 лет еще у 2 больных с ПУ развилась ХПН (рис 7)

Рис. 7. Прогрессирование ДН при СД 1 типа

В дальнейшем всех больных разделили на 2 подгруппы - со стабильной функцией почек (ФП) в течение всех 6 лет наблюдения (24 человека) и с прогрессированием ДН (10 человек)

Пациешы обеих фуин исходно не различались по полу, возрасту дебюта СД, длительности СД, срокам наблюдения, что подтвердило адекватность формирования сравниваемых групп Не было выявлено различий и по основным показателям функционального состояния почек, что дало основание в последствии анализировать эти 2 группы в динамике (таб. 12)

Таб. 12. Исходные клинические показатели в группах больных СД 1 типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН (М±т).____

Показатель Стабильная ФП (и=24) Прогрессирование ДН (п=10) Р

Пол (М/Ж) (%) 37,5/62,5 60/40 нд

Возраст (лет) 34,9±2,6 33,6±3,8 нд

Возраст дебюта СД (лет) 17,6±1,8 17,3±3,2 нд

Длительность СД (лет) !7,3±1,4 16,4±1,9 нд

Креатинин (мкмоль/л) 76,0±3,0 73,5±5,1 нд

СКФ (мл/мин/1,732) 107Д±6,3 125±12 нд

Исходный уровень креатиннна и степень его прироста ко 2-й госпитализации (Д1—>2) достоверно не различался в исследуемых группах, в то же время к 3-й госпитализации уровень креатинина был достоверно выше в группе больных с прогрессированием ДН

В группе со стабильной ФП значимого снижения СКФ не было, а в группе с прогрессированием отмечалось выраженное снижение СКФ на момент 2-й госпитализации, и продолжала снижаться в дальнейшем Достоверные отличия касались и темпов снижения СКФ в год (-11,3±1 р. мл/мин/год в группе с прогрессированием ДН и -1,1±1,1 мл/минАод в фунпе со стабильной ФП, р<0,001) (таб 13)

Таб. 13. Динамика функционального состояния функции почек у больных СД1 типа со

стабильной ФП и с прогрессированием ДН.

Показать Вольные Исходно 3 года 6 лет Д1-+2 А1-»3

Креэтинин Стабильная ФП 76,0±3,0 84,4±2,8 79,7±2,9 8,4±3,2* 3,7±4,2

(мкмоль/л) Прогрессирование ДН 73,5±5,1 131±26 191±34 58±23* 117±30**

Р ВД ВД 0,010 ВД 0,005

СКФ Стабильная ФП 107,2±6,3 95,4*5,5 99,8±5 5 -11,8±5,6* -7,4±6,0

(мл/мин/1,732) Прогрессирование ДН 125±12,2 81±11 60±11 -44,6±6,8*** -65,4X5,7***

Р ВД ВД 0,002 0,002 <0,001

Протеинурия Стабильная ФП 142±47 41Ш98 313±2П 270±178 17Ш03

(мг/сут) Прогрессирование ДН 945±386 1852±440 2571+727 452±416 1172±539

Р нд 0.002 0,014 нд ЧД

Примечание * -р<0,05, ** -р<0,01. *** -р<0,001 в сравнении с исходом

Исходно анализируемые 2 группы не различались между собой но уровню компенсации (НЬА1с), качеству контроля дислипидемии и АД В результате динамического наблюдения было отмечено, что группа со стабильной ФП характеризовалась также стабильным контролем гликемии (через 3 и 6 лет), уровня липидов крови, уровня АД и общего гемоглобина крови В тоже время в группе с прогрессированием ДН отмечалось достоверное нарастание АД систолического, гиперхолеетеринемии и анемии, несмотря на относительно стабильный уровень контроля гликемии (НЬА1с) (рис 8)

11.0-

10,0

9,0

8,0

7,0

Ifi

»,5

I «,0

J«

w

Исходно

150 л 140 130 120 110-КЮ

2fi

1Д

Исходно

3 года

—+~лрогрессмрованме ДН О стабильная ФП

Исходно

3*ода

170 160

1 160

£

| 140

^ 130 120 110

139,8

127,7

Исходно

85

75

7»fi

"про* россирование ДН -стабильная ФП

Исходно

itoda

влет

Рис.8. Динамика лабораторных v гемодинамических показателей у больных СД1 типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН.

Анализ прогрессирования ДН у больных СД 2 типа.

Исходно в исследование вкшочили 45 больных СД 2 типа с различными стадиями ДН Из них с НАУ - 23, с МАУ - 12, с ПУ - 10 При СД 2 типа прогрессирование ДН не носило линейного характера Через 3 года от момента включения в исследование в группу больных с ХПН перешли 8 нацистов с ГГУ, а также 1 больной с НАУ и 2 больных с МАУ и аналогичная тенденция прослеживалась через 6 лет (рис 9)

Исходно 3 года tí лет

Рис. 9. Прогрессировать ДН при СД 2 типа.

Исследуемые группы по всем анализируемым показателям не отличались между собой (таб 14).

Таб. ¡4. Исходные клинические показатели в группах больных СД 2 типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН (М±т).

Показатель Стабильная ФП Прогрессирование ДН

(в=19) (п=26) Р

Пол (М/Ж) (%) 36,8/63,2 38,5/61,5 нд

Возраст (лет) 59,5+1,6 62,3±1,3 нд

Возраст дебюта СД (лет) 43,9+1,6 45,3±1,3 нд

Длительность СД (лет) 15,5*1,5 16,9±1,0 нд

Креагинин (мкмоль/л) 80,0+4,0 77,7±3,6 нд

СКФ (мл/мин/1,732) 91,5+4,5 92,3±4,1 нд

Исходный уровень креатинина и степень его прироста ко 2-й госпитализации (Д1—>2) достоверно не различался в исследуемых группах, в то же время к 3-й госпитализации уровень креаггинина был достоверно выше в группе больных с прогрессированием ДН В 1руппе со стабильной ФП значимого снижения СКФ не было, а в группе с прогрессированием отмечалось выраженное снижение СКФ на момент 2-й госпитализации, и продолжала снижаться в дальнейшем (таб 15). Достоверные отличия касались и темпов снижения СКФ в год (-6,6±0,9 мл/мин/год в фуппе с прогрессированием ДН и 1,6±0,8 мл/мин/год в группе со стабильной ФП, р<0,001) Также в группе больных с прогрессированием ДН отмечали достоверное увеличение абсолютных показателей суточной экскреции белка с мочой ко 2-й и 3-й госпитализации Таб. 15. Динамика функционального состояния функции почек у больных СД 2

типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН.

Показатель Больные Исходно 3 года 6 лет Д1—»2 Д1-^3

Креагинин (мкмоль/л) Стабильная ФП 80,0X4,0 87,0+4,3 84,5+4,2 7,0+4,3 4.5+3,9

Прогрессирование ДН 77,7+3,6 112,3+6,8 141+11 34,6x6,3*** 63+11***

Р ВД 0,003 <0,001 <0,001 <0,001

СКФ (мл/мин/1,732) Стабильная ФП 91,5+4,3 82,3+5,2 82,5+4,1 -9,2*5,2 -8,9+4,1*

Прогресофоваиие Д1 ] 92,3±4,1 64,6+3,7 52,9+3,7 -27,8+3,9*** -39,4+4,6***

Р нд 0,006 <0,001 0,005 <0,001

Протеинурия (мг/сут) Стабильная ФП 113+94 П3±84 461+435 -0,22±15,2 347+341

Прогрессирование ДН 725+349 947+304 2061+594 222+236 1336+517*

Р ЧД 0,013 0,035 ВД ВД

Примечание * -р<0,05, *** -р<0,001 в сравнении с исходом.

Исходный уровень НЬА1с, систолического и диастолического АД был выше в группе с прогрессированием ДН В динамике в группе с прогрессированием ДН, наряду с дальнейшим повышением систолического и диастолического АД отмечали нарастание гиперхолестеринемии, [ ипертриглицеридемии и анемии, несмотря на улучшение качества компенсации углеводного обмена по уровню 11ЬА1с. В тоже время в группе со стабильной ФП метаболические и гемодинамические показатели оставались стабильными на протяжении всего периода наблюдения (рис 10)

Исходно

2,7

2Л/ ^ ** W

2,1 Q---

—прогрессирование ДН ¿1,6

-О—стабильная ФП

Згода

и 140

3

1S3J

166,3

прогрессирование ДН —О—стабильная ФП

80,В

6 лет

Исходно

ввд

80,9

протрассирован ие ДН —О—стабильная ФП

3 года

Рис. 10. Динамика лабораторных и гелю&шшмических показателей у больных СД 2 типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН

Динамика ДР у больных СДI и 2 типа со стабильной функцией почек и с прогрессированием ДН.

При СД 1 типа на момент включения в исследование у больных с прогрессированием ДН в 100% случаев имелась ДР, в то время как в группе без прогрессирования ДН - в 83,3% случаев (р<0,05) В динамике различия по частоте ДР стирались (рис 11)

Слепота всгречалась с частотой 20% в группе с прогрессированием ДН и 4,2% - без прогрессирования ДН, и нарастала в обеих группах к 3-й госпитализации, не достигая степени достоверности различий (рис 11).

Рис //. Динамика ДР и слепоты у бальных СД 1 типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН.

При СД 2 типа на момент включения в исследование частота ДР была одинаковой в обеих группах и составляла 73% В группе без про1рессирования ДН частота ДР ко 2-ой госпитализации увеличилась недостоверно В группе больных с прогрессированием ДН увеличение частоты ДР было достоверным, а во 2-ой группе - значительно не различалось К 3-ей госпитализации в обеих группах отмечалось достоверное увеличение частоты ДР до 100% (рис 12).

У больных с прогрессированием ДН в 19,2% случаев течение ДР осложнилось развитием слепоты В группе без прогрессирования ДН случаев слепоты не было (рис 12)

Рис 12. Динамика ДР и слепоты у больных СД 2 типа со стабильной ФП и с прогрессированием ДН.

Исходно 3 годе 1ли

□Прогрессирование ДН D Стабильная ФП

Исходно 3 года в пет □ Прогрессирование ДН □Стабильная ФП

Исходно 3 года 6 лот О Прогрессирование ДН В Стабильная ФП

Исходно 3 года в лет □ Прогрессирование ДН □Стабильная ФП

Динамика сердечно-сосудистых осложнений у больных СД1 и 2 типа со стабильной функцией почек и с прогрессированием ДН.

При СД 1 типа в группе больных без прогрессирования ИКС исходно выявляли в 8,3% случаев, ко 2-й госпитализации частота увеличилась до 20,8%, затем практически не менялась У больных с прогрессированием ДН частота ИБС исходно составила 10%, увеличилась на 20%, а к 3-й госпитализации отмечался достоверный прирост её частоты (AI —>3) на 50% (рис. 13).

В обеих группах на момент 3-й госпитализации СН диагностировалась на момент 3-й госпитализации в 20% - в группе с прогрессированием и 4,2% - в группе без прогрессирования (рис. 13)

СН(%) /

Исходна Згодв в пет

□Прогрсссирование ДН □Стабильная ФП

Исходно

ОПрогрвссирование ДН □ Стабильная ФП

Рис 13 Динамика ИБС и СН у больных СД 1 типа со стабшьной ФП и с прогрессированием ДН.

При СД 2 типа исходно в обеих группах отмечали высокую частоту ИБС (в группе без прогрессирования - 57,9%, в группе с прогрессированием ДН - 84,6%, р=0,05 ) Уже ко 2-й госпитализации в группе с прогрессированием ДН частота ИБС была достоверно выше и составляла 96,2%, а к 3-й госпитализации увеличилась до 100%. В то время как во 2-й группе увеличение количества больных с ИБС до 73,3% было статистически не значимо, и не менялось со временем (рис 14).

При СД 2 типа исходно в группах без прогрессирования и с прогрессированием ДН частота СН не превышала 12%, через 3 юда, после 1-й госпитализации, частота её составила 21,1% и 38,5%, соответственно. В дальнейшем и группе с прогрессированием ДН СН выявляли с большей частотой (73,1% и 31,6%, соответственно) (рис. 14)

ибс

Исходно Зяода влет О Прогрессировать ДН В Стабильная ФЛ

Межодно 3 года влет О Прогрессирование ДН □Стабильная ФП

Рис. 14 Динамика ИБС и СП у бопных СД 2 типа со стаСпиъной ФП и с про?рессированием ДН

Таким образом, прогрессирование ДН сопровождалось более частым и более выраженным прогресснрованием и другой сосудистой патологии (ДР вплоть до полной потери зрения) и сердечно сосудистых осложнений

Выводы.

1 У больных с длительностью СД более 20 лет диабетическая нефронатия (ДН) развивается у 72,3% при СД 1 тина и у 61,1% при СД 2 тина Частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет 41,9% при СД 1 типа и 24,2% при СД 2 типа

2 Наличие выраженной ДН (стадия протеи нури и или хронической почечной недостаточности) у больных СД 1 и 2 типа отражает генерализованный процесс поражения сосудов микро- и макроциркуляторного русла, поскольку в 100% случаев сочетается с развитием ДР и в 100% - с теми или иными проявлениями сердечнососудистой патологии Прогрессирование ДН неизбежно сопровождается нарастанием тяжести ДР (вплоть до слепоты) и сердечно-сосудистой патологии

3 Факторами риска развития микроальбуминурии явились

- при СД 1 типа степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), длительность артериальной гипертонии (>5 лет), возраст дебюта СД (<15 лет), и гиперфиглицеридемия (>1,7 ммоль/л)

- при СД 2 типа степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), длшельность артериальной гипертонии (>15 лет), мужской пол, наличие ДР (любой стадии)

4 Факторами риска развития протеинурии явились

- при СД 1 типа- степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%) уровень систолического АД (>130 мм рт ст)

- при СД 2 типа степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), уровень систолического АД (>130 мм рт.ст), гиперхолестсринемия (>4,8 ммоль/л)

5 Факторами риска развития ХПН явились'

-при СД ! типа' уровень систолического АД (>130 мм ртст), гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л), уровень гемоглобина (<130 г/л у мужчин и <115 г/л у женщин), курение

-при СД 2 типа' уровень систолического АД (>130 мм ртст), гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л), уровень гемоглобина (<130 г/л у мужчин и <115 г/л у женщин), наследственная отягощенкость по артериальной гипертонии и суточная протеинурия более 2 г

6 Прогрессирование ДН от стадии ПУ до стадии ХПН теряет свою связь с качеством компенсации углеводного обмена (HbAlc) и в первую очередь зависит от контроля уровня систолического АД, дислипидемии и анемии

Практические рекомендации.

1 Для оптимизации ведения больных СД и ДН целесообразно выделять группы с высоким риском развития ДП, для осуществления более тщательного контроля за болезнью, с целью замедления ее развития

2 С целью предупреждения развития и прогрессирования ДН необходимо осуществлять более жесткий контроль гликемии, АД, дислипидемии и анемии

3 Выявление МАУ и ПУ у больных СД 1 и 2 типа требует обязательного активного кардиологического обследования больных, поскольку эти стадии поражения почек сопровождаются тяжелой сердечно-сосудистой патологией

4 На стадии ХПН для продления додиализного периода наблюдения необходимо осуществлять более жесткий контроль АД

Список публикаций но теме диссертации:

1 Распространенность диабетической нефропатии у больных сахарным диабетом в Республике Татарстан, (соавторы Шестакова М В, Тарасов Е В, Вагодин В А ) // Сахарный диабет, 2004; №2, с.24-28.

2 Профилактика сосудистых осложнений сахарного диабета решенные и нерешенные вопросы (соавторы Шестакова М В., Ярек-Мартынова И.Я.) // Consilium Medicum, 2002, Том 4, №10, с 527-600

3 Синдром диабетической стопы, диабетическая остсоартропатия (соавторы Анциферов М И , Токмакова А Ю , Галстян Г.Р ) // Врач, 2000, №1, с 12-15

4 Факторы риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 1 типа в одномоментном исследовании, (соавторы Тарасов Е.В , Сунцов Ю И, Шишкина Н С.) // тезисы докладов Ш-го Всероссийского Диабетологического конгресса, Москва, 2004 г., с 481.

5 Факюры риска развития и прогрессирования микрососудистых осложнений у больных сахарным диабетом 2 типа в одномоментном исследовании, (соавторы Тарасов Е.В, Сунцов Ю И , Шишкина Н С.) // тезисы докладов Ш-го Всероссийского Диабетологического конгресса, Москва, 2004 г., с.483.

6 Распространенность осложнений у лиц на момент диагностирования сахарного диабета 2 типа в процессе скрининга (соавторы Шишкина Н С, Сунцов Ю И, Мартьянова ИИ)// тезисы докладов Ш-го Всероссийского диабеюлогичсского конгресса, Москва, 2004 г, с 113

7 Некоторые особенности распространенности сахарного диабета 2 тала (соавторы Шишкина Н.С., Сунцов Ю И, Александрова В К.) // тезисы докладов Ш-го Всероссийского диабетологического конгресса, Москва, 2004 г, с 114

8 Screening for tepy 2 diabetes and cardiovascular risk factors in the Russian population (соавторы Шишкина H.C, Сунцов ЮИ, Александрова В К) // 12-th International Congress of Endocrinology (Lisbon, Portugal, 2004). Abstract book P 98.

Список сокращений AT — артериальная гипертония АД - артериальное давление ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка ДАД - диастол ическое артериальное давление ДН - диабетическая нефропагия ДР - диабетическая ретинопатия ИАПФ - ингибиторы АПФ ИБС - ишемическая болезнь сердца ИМ - инфаркт миокарда МАУ - микроальбуминурия ОХ - общий холестерин ПУ - цротеинурия

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабе1

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

СН - сердечная недостаточность

ТГ - триглицериды

ФП - функция почек

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Подписано в печать 20.05.2005. Формат 60x90/16. Бумага офсетная 1,0 п. л Тираж 100 экз. Заказ № 1383

ИЗДАТЕЛЬСТВО ^¡¿¿МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО ГОРНОГО УНИВЕРСИТЕТА

Лицензия на издательскую деятельность ЛР № 062809 от 30 06.98 г Код издательства 5X7(03)

Отпечатано в типографии Издательства Московского государственного I орного университета

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД№ 53-305 от 05.12.97 г.

119991 Москва, ГСП-1, Ленинский проспект, 6; Издательство МГГУ; тел. (095) 236-97-80; факс (095) 956-90-40

г

г

1 f 1 Г 1 :/

РНБ Русский фонд

2006-4 10645

Естественное течение диабетической нефропатии (ДН) характеризуется постепенным переходом ранней обратимой стадии микроальбуминурии (МАУ) к необратимым стадиям протеинурии (ПУ), а затем и хронической почечной недостаточности (ХПН). Несмотря на большое количество исследований, посвященных определению факторов риска развития и прогрессирования ДН, значимость их в процессе формирования ДН до конца не ясна. Единство достигнуто только в отношении гипергликемии как инициирующего фактора в развитии ДН (Descamps О. et. al., 1991). Этот факт вполне закономерен, поскольку гипергликемия оказывает неблагоприятное влияние на почечные структуры различными путями — через изменения почечной гемодинамики, неферментное гликирование структурных и циркулирующих белков, индукцию факторов роста и пр. Предполагают, что по мере прогрессирования ДН роль метаболических факторов снижается, и возрастает роль артериальной гипертонии (AT) (Viberti G.C., 1987). Кроме того, очевидно, что должны существовать дополнительные факторы, способствующие реализации действия гипергликемии и АГ на почечную ткань. Поиск других факторов риска расширит представление о патогенезе ДН, позволит выработать максимально эффективные подходы с целью предупреждения прогрессирования ДН. В свою очередь эффективность лечения в значительной мере зависит от контроля факторов риска, сведения о которых являются далеко неполными.

Цель исследования.

Выявить прогностические факторы, определяющие риск развития и прогрессирования диабетической нефропатии при сахарном диабете 1 и 2 типа.

Задачи исследования.

1. Провести анализ структуры осложнений СД у больных СД 1 и 2 типа с длительностью заболевания более 20 лет.

2. Провести анализ структуры сосудистых осложнений СД в зависимости от стадии ДН.

3. Выявить независимые факторы риска, связанные с прогрессированием ДН.

4. Оценить прогрессирование ДН у больных СД 1 и 2 типа при ретроспективном анализе в течение 6 лет наблюдения.

5. Оценить взаимосвязь прогрессирования ДН с развитием других микро- и макрососудистых осложнений СД.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное обследования больных сахарным диабетом 1 и 2 типа как в ретроспективном одномоментном, так и в динамическом исследованиях. Наглядно продемонстрировано, что по мере прогрессирования ДН от МАУ до ХПН увеличивается частота ДР и сердечнососудистых осложнений.

С помощью методики многомерного моделирования с привлечением значительного количества клинико-лабораторных показателей нам удалось подтвердить значимость традиционных факторов прогрессирования ДН (гипергликемия, АГ, дислипидемия) и выявить новые факторы риска и определить силу их влияния в терминах относительного риска. Выявлено, что в развитии ДН наряду с метаболическими (гипергликемия, дислипидемия) и гемодинамическими (АГ и ее длительность факторами), в роли других факторов выступают возраст дебюта СД, мужской пол, выраженность протеинурии и наличие ДР.

Показано, что прогрессирование ДН от стадии ПУ до стадии ХПН утрачивает свою зависимость от качества компенсации углеводного обмена (HbAlc) и в большей степени определяется контролем уровня систолического АД, дислипидемии и анемии.

Практическая значимость

В проведенном исследовании показано, что прогрессирование диабетической нефропатии до стадии хронической почечной недостаточности в первую очередь зависит от контроля уровня систолического АД, дислипидемии и анемии. Среди выявленных предикторов развития и прогрессирования ДН большая часть относится к потенциально устранимым, коррекция которых, позволит отсрочить развитие ДН и снизить темпы ее прогрессирования. Даны конкретные практические рекомендации по тактике ведения больных.

ВЫВОДЫ.

1. У больных с длительностью СД более 20 лет диабетическая нефропатия (ДН) развивается у 72,3% при СД 1 типа и у 61,1% при СД 2 типа, частота развития хронической почечной недостаточности (ХПН) составляет 41,9% при СД 1 типа и в 2 раза меньше (24,2%) при СД 2 типа.

2. Наличие выраженной ДН (стадия протеинурии или хронической почечной недостаточности) у больных СД 1 и 2 типа отражает генерализованный процесс поражения сосудов микро- и макроциркуляторного русла, поскольку в 100% случаев сочетается с развитием ДР и в 100% - с теми или иными проявлениями сердечнососудистой патологии. Прогрессирование ДН неизбежно сопровождается нарастанием тяжести ДР (вплоть до слепоты) и сердечно-сосудистой патологии.

3. Факторами риска развития микроальбуминурии явились:

- при СД 1 типа: степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), длительность артериальной гипертонии (>5 лет), возраст дебюта СД (<15 лет), и гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л).

- при СД 2 типа: степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), длительность артериальной гипертонии (>15 лет), мужской пол, наличие ДР (любой стадии).

4. Факторами риска развития протеинурии явились:

- при СД 1 типа: степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), уровень систолического АД (>130 мм рт.ст.).

- при СД 2 типа: степень декомпенсации углеводного обмена (НЬА1с>8%), уровень систолического АД (>130 мм рт.ст.), гиперхолестеринемия (>4,8 ммоль/л).

5. Факторами риска развития ХПН явились:

- при СД 1 типа: уровень систолического АД (>130 мм рт.ст.), гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л), уровень гемоглобина (<130 г/л у мужчин и <115 г/л у женщин), курение.

- при СД 2 типа: уровень систолического АД (>130 мм рт.ст.), гипертриглицеридемия (>1,7 ммоль/л), уровень гемоглобина (<130 г/л у мужчин и <115 г/л у женщин), наследственная отягощенность по артериальной гипертонии и суточная протеинурия более 2 г.

6. Прогрессирование ДН от стадии ПУ до стадии ХПН теряет свою связь с качеством компенсации углеводного обмена (HbAlc) и в первую очередь зависит от контроля уровня систолического АД, дислипидемии и анемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА

11S12

1. Для оптимизации ведения больных СД и ДН целесообразно выделять группы с высоким риском развития ДН, для осуществления более тщательного контроля за болезнью, с целью замедления ее развития.

2. С целью предупреждения развития и прогрессирования ДН необходимо осуществлять более жесткий контроль гликемии, АД, дислипидемии и анемии.

3. Выявление МАУ и ПУ у больных СД 1 и 2 типа требует обязательного активного кардиологического обследования больных, поскольку эти стадии поражения почек сопровождаются тяжелой сердечно-сосудистой патологией.

4. На стадии ХПН для продления додиализного периода наблюдения необходимо осуществлять более жесткий контроль АД.