Предикторы повышения сердечных маркеров в связи с реваскуляризацией миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Валуева, Екатерина Николаевна

Диссертации по медицине → Кардиология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предикторы повышения сердечных маркеров в связи с реваскуляризацией миокарда у больных ишемической болезнью сердца

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Валуева, Екатерина Николаевна Тюмень 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.06

Автореферат диссертации по медицине на тему Предикторы повышения сердечных маркеров в связи с реваскуляризацией миокарда у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ВАЛУЕВА ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА

ПРЕДИКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ МАРКЕРОВ В СВЯЗИ С РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЕЙ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тюмень- 2008

003451725

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Шалаев Сергей Васильевич; доктор медицинских наук Кремнева Людмила Викторовна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Закирова Аляра Нурмухаметовна, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский Университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Галян Сергей Леонидович, Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Защита состоится «___»_________ 2008 г. в___часов на заседании

диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023 г. Тюмень, ул. Одесская, 54)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

О.И. Фролова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) широко применяются для лечения больных ИБС, т.к. не только увеличивают толерантность к физическим нагрузкам и улучшают качество жизни пациентов, но при обострениях заболевания улучшают ближайший и отдаленный прогноз (FRISC II, 1999; TACTICS-TIMI 18, 2001; RITA 3, 2002; Swedish registry, 2002; ISAR-COOL, 2003; PRÄGE 2, 2003; DANAMI 2, 2003). Однако сама процедура 4KB несет определенный риск развития осложнений. Она сопровождается микроповреждениями стенки сосуда в зоне вмешательства, что может вести к нарушению функции эндотелия, активации процессов воспаления, тромбообразования (S.Kitamoto et al., 2003; B.Langeveld et al., 2004) и развитию осложнений ИБС. Причинами обострения ИБС, и развития повреждения миокарда при коронарной ангиопластики, кроме указанных факторов, могут быть также диссекция интимы, окклюзия артерии, змболизация дистальных отделов коронарного русла фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки, либо тромба, синдром «no-reflow» и др.

Предполагают, что при наличии нестабильных атером, содержащих большое количество липидов и клеток воспалительного ряда, частота малых повреждений миокарда при 4KB выше. Наличие эксцентричных, извитых и изъязвленных стенозов, кальцинированных и осложненных тромбозом коронарных поражений ассоциируется с повышенным риском внезапной окклюзии оперируемого сосуда и клинических осложнений в послеоперационном периоде (Т.А.Батыралиев и соавт., 2004; J.H.Rogers et al., 2004; G.G.L.Biondi-Zoccai et al., 2006). Значимыми клиническими предикторами внезапной окклюзии артерии при выполнении 4KB являлись также нестабильная стенокардия и острый ИМ, развившиеся накануне вмешательства (Т.А.Батыралиев и соавт., 2004).

Известно, что выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла соотносится с уровнем липидов крови, особенно модифицированных форм липопротеинов низкой плотности, а стабильность атером - с активностью реакций воспаления.

в том случае, если уровень МВ-КК после вмешательства превышает в более чем в 3 раза верхнее значение нормы. В остальных случаях увеличенный уровень МВ-КК после коронарной реваскуляризации рассматривают в рамках малых повреждений миокарда. Частота случаев любого превышения верхней границы нормы ММН в связи с 4KB колеблется от 8 до 50%, по данным некоторых авторов (A.W.Bonz et al., 2002), может достигать 70% и соотносится с исходным состоянием коронарного русла, особенностями инвазивного вмешательства, проводимой фармакотерапией, используемыми показателями для выявления некроза миокарда (A.Abdelmequid, E.J.Topol,1996; R.Califf et al.,1998; ARMYDA-Study, 2004; J.Hermann, 2005; R.Wiseth et al., 2006).

Факт повреждения миокарда во время коронарной реваскуляризации, отражением которого является повышение уровня ММН, представляется чрезвычайно важным в связи с выявленной в более поздних исследованиях ассоциацией между степенью увеличения указанных показателей и риском последующих кардиоваскулярных событий и смертности (S.Redwool et al., 1995; EPIC, 1997; IMPACT-II, 1999; EPILOG, 1999; EPISTENT, 1999; R. Teles et al., 2000; S.Fuchs et al., 2000; S.Brener et al., 2002). Однако единого мнения о прогностической ценности малых повреждений миокарда в настоящее время нет. Согласно мнению одних авторов, у пациентов с повышенными значениями ММН в после 4KB риск развития сердечнососудистых осложнений в отдаленном периоде выше (S.A.Abbas et al., 1996; S.J.Smith et al., 2001). По данным других исследователей, повышенные значения ММН после реваскуляризации миокарда ассоциируются с неблагоприятным прогнозом лишь в ближайшем послеоперационном периоде.

Получены доказательства того, что предшествующая 4KB терапия статинами, либо блокаторами гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов приводит к уменьшению риска повреждений миокарда в послеоперационном периоде (EPILOG, 1999; ESPRIT, 2001 ; C.Briguori et al., 2004; ARMYDA, 2004).

С учетом представленных данных, изучение причин и предикторов малых повреждений миокарда в связи с 4KB, разработка методов их лечения и профилактики являются актуальными проблемами современной инвазивной кардиологии.

Цель исследования - изучить значение показателей воспаления, содержащих холестерин иммунных комплексов, клинико-ангиографических характеристик для возникновения повреждений миокарда, определяемых по уровню МВ-КК (миокардиальная фракция креатинкиназы), при проведении чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС

Задачи исследования:

1. У больных ИБС, направляемых на чрескожные коронарные вмешательства, изучить активность реакций воспаления (по уровню С-реактивного белка, циркулирующих иммунных комплексов, фибриногена, количеству лейкоцитов и нейтрофилов в периферическом кровотоке), содержащихся в крови фракций липидов и холестерина в составе иммунных комплексов

2. Оценить наличие взаимосвязей между содержанием в крови фракций липидов, холестерина в составе иммунных комплексов, показателями воспаления и характеристиками поражения коронарного русла у больных стабильной стенокардией

3. Оценить частоту возникновения повреждений миокарда при чрескожных коронарных вмешательствах с помощью биохимических маркеров (МВ-фракции креатинкиназы)

4. Среди параметров воспаления, фракций липидов крови и содержащих холестерин иммунных комплексов, клинико-ангиографических характеристик, показателей инвазивного вмешательства и проводимой фармакотерапии выделить факторы, ассоциированные с возникновением повреждений миокарда при проведении чрескожных коронарных вмешательств, рассчитать предикторы повреждения миокарда в связи с проведением коронарной ангиопластики

5. Оценить частоту случаев превышения нормы МВ- фракции креатинкиназы в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных ИБС, получающих в составе комбинированной терапии различные суточные дозы статинов

6. В условиях проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, оценить частоту последующих сердечнососудистых событий (инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, сердечной смерти, случаев реваскуляризации миокарда); среди оцениваемых клинико-ангиографических и биохимических характеристик, проводимой фармакотерапии выделить предикторы последующего неблагоприятного прогноза

Научная новизна. Показано, что у больных стабильной стенокардией предикторами превышения нормы МВ - фракции КК после ЧКВ являются нарушения углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ или сахарного диабета и длительный анамнез АГ. Среди больных с ОКС наименьший риск повышения МВ-КК в связи с

проведением ЧКВ характерен для пациентов с не <3- типом ИМ, наибольший - для лиц с трансмуральным ИМ. Ни один из оцениваемых показателей воспаления (СРБ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, % нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК, фибриноген), липидного спектра крови, в том числе ХС ЦИК, не обладает прогностической значимостью в отношении риска повышения МВ-фракции КК после ЧКВ, а также риска последующих кардиоваскулярных событий у больных ИБС.

Практическая значимость работы. Показано, что у больных стабильной стенокардией основные факторы риска ИБС (курение, артериальная гипертония, атерогенные нарушения в липидном спектре крови, мочевая кислота) взаимосвязаны с активностью реакций воспаления, количеством пораженных венечных артерий и выраженностью их стенотического изменения. Установлено, что больные стабильной стенокардией с длительным анамнезом АГ и нарушениями углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и сахарного диабета имеют повышенный риск развития повреждений миокарда при выполнении ЧКВ. При проведении чрескожной реваскуляризации коронарных артерий у больных с обострениями ИБС на 2-3 неделях от начала заболевания наиболее высокий риск повреждения миокарда выявлен у пациентов с трансмуральным ИМ.

Больные ИБС, перенесшие ЧКВ с полисегментарным гемодинамически значимым поражением коронарного русла по данным коронароангиографии имеют высокий риск развития коронарных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных реваскуляризаций миокарда). Для снижения риска развития повреждений миокарда, возникающих при проведении ЧКВ у больных ИБС, следует применять в составе комбинированной терапии аторвастатин в дозе более 10 мг в сутки, симвастатин в дозе более 20 мг в сутки, розувастатин в дозе более 5 мг в сутки.

У больных ИБС, исследуемые показатели воспаления (СРБ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, % нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК, фибриноген), липидного спектра, уровни ХС ЦИК не могут быть использованы для оценки риска развития повреждений миокарда, возникающих при проведении ЧКВ, и последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных хронической ИБС среди клинико-ангиографических характеристик и параметров инвазивного вмешательства, показателей воспаления, липидного спектра крови, ХС ЦИК и проводимой фармакотерапии предикторами повышения МВ - фракции КК в связи с проведением ЧКВ являются нарушения углеводного

обмена в виде нарушенного ТТГ и сахарного диабета и продолжительный анамнез ЛГ

2. При проведении ЧКВ на 2-3 неделе от начала обострения ИБСнаиболее высокая частота случаев превышения нормы MB - фракции КК после вмешательства выявляется у пациентов с трансмуральным ИМ, наименьшая - при не Q - типе ИМ

3. У больных ИБС, перенесших чрескожную реваскуляризацию миокарда, предиктором последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных ЧКВ) является полисегментарное гемодинамически значимое поражение коронарного русла

Внедрение в практику. Полученные результаты используются при преподавании на кафедре кардиологии факультета последипломного образования Тюменской государственной медицинской академии, в работе кардиологических отделений Тюменской областной клинической больницы и областного кардиологического диспансера.

Апробация работы. Основные положения работы были доложены и обсуждены на III съезде кардиологов Уральского федерального округа. Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии в Тюменской медицинской академии 27 мая 2008 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научных работы: двое тезисов, 2 статьи в рецензируемых журналах ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практический рекомендаций, библиографического указателя, включающего 19 отечественных и 161 иностранных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц и 1 рисунок.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования явились результаты обследования 96 больных ИБС, перенесших ЧКВ. Проспективное наблюдение (в среднем 8.4+5.64 месяцев) закончили 68 больных.

Протокол наблюдения больных представлен на Рис. 1. Критериями включения в исследование были: наличие показаний к проведению ЧКВ, возраст пациентов до 70 лет, стабильное течение ИБС, период обострения ИБС в виде нестабильной стенокардии или

подострого периода ИМ, информированное согласие пациента на проведение ЧКВ. Критерии исключения: возраст старше 70 лет, острый период ИМ, наличие острых воспалительных заболеваний, период обострения хронических воспалительных заболеваний, болезни крови, инфекционный эндокардит, заболевания системной соединительной ткани, ревматизм, тяжелые заболевания почек, печени, легких, онкологические заболевания, злокачественное течение АГ, острое нарушение мозгового кровообращения, стеноз ствола левой коронарной артерии более 50% просвета сосуда, стенозы артерий, не доступные для катетерной технологии, СН III и IV ФК.

Включено больных п=96

Стабильная стенокардия п=66

Обострения ИБС п=30

Оценка исходных данных, КАГ,ЧКВ

Оценка МВ-КК, ЭКГ На следующий день после ЧКВ

Наблюдение

Исходы: ИМ, прогрессирующая стенокардия, сердечная смерть, повторные ЧКВ

Рисунок 1. Протокол наблюдения больных

Всем пациентам исходно проводилось общеклиническое и инструментальное (ЭКГ, ЭХОКГ, при необходимости - нагрузочные пробы, суточное мониторирование ЭКГ) обследование и КАГ.

КАГ проводили на ангиографической установке «Phillips Polidiagnost-С» (Phillips, Голландия) по методу М.Р. Judkins (1967) с использованием преимущественно трансфеморального доступа. Степень стеноза определяли компьютерным методом при

его оценке двумя независимыми исследователями. 4KB выполняли по методу A.Gruenzig. Всем пациентам проведено интракоронарное стентирование.

В период госпитального лечения больные получали необходимую медикаментозную терапию. Все пациенты получали дезагреганты - сочетание аспирина в дозе 75 мг/день с клопидогрелем в нагрузочной дозе 300 мг (как минимум за 12 часов до вмешательства) и поддерживающей - 75 мг/день.

Перед проведением 4KB у больных забирали пробы крови из кубитальной вены в утренние часы натощак, для исследования биохимических параметров. На следующее утро после 4KB повторно забирали пробы крови для определения уровней КК и МВ-КК, записывали ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях, а при подозрении на ИМ исследование ММН и запись ЭКГ проводили неоднократно. Признаком повреждения миокарда считали значения МВ-КК более 25 Ед/л и КК более 190 Ед/л у мужчин и более 165 Ед/л у женщин.

Активность реакций воспаления оценивали по содержанию в крови СРВ, ЦИК, фибриногена, альбумина, количеству лейкоцитов в периферической крови и уровню СОЭ, расчетному показателю ИСЛК.

Количество лейкоцитов в крови определяли унифицированным методом подсчета в камере Горяева. СОЭ определяли унифицированным микрометодом. ИСЛК рассчитывали по соотношению гранулоцитов к агранулоцитам в лейкоформуле крови и выражали в единицах. Определение СРБ в сыворотке крови проводили турбидиметрическим методом наборами реактивов BioSystems (Испания). Содержание СРБ выражали в мг/л. Порог чувствительности метода составлял 0.06 мг/л. Определение проводили на анализаторе Humalyser - 2000 (Германия). Определение содержания ЦИК проводили методом Н.А.Гранкевич, А.Н.Алферовой (1981). Для осаждения ЦИК использовали 6% раствор ПЭГ. Определение содержания альбумина в сыворотке крови проводили колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым с помощью наборов фирмы «Диакон-ДС» (Россия).

ММН - КК и МВ-КК определяли энзиматическим кинетическим методом с использованием наборов Human (Германия) на анализаторе Humalyser - 2000 и выражали в Ед/л.

Содержание ХС, ХСЛПВП и ТГ в плазме крови определяли с помощью наборов Human (Германия) на анализаторе Humalyser - 2000. Содержание ХС ЛПНП определяли общепринятым расчетным методом. Определение уровня в крови ХС ЦИК проводили по методу E.Szondy et al. (1983). Результат выражали в нмоль/мл.

Методы статистического анализа. Результаты исследования подвергнуты статистической обработке с использованием статистических программ SPSS. С учетом

результатов теста Колмогорова-Смирнова, коэффициентов асимметрии и эксцесса делали вывод о соответствии выборки параметрам нормального распределения. Результаты представлены как М+БЭ, где М- среднее арифметическое, а 80 - стандартное отклонение. Для оценки достоверности различий между группами использовали непарный I- критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных), критерий Манна-Уитни (при непараметрическом распределении данных) или метод сравнения процентов. Оценку динамики показателей на фоне лечения проводили по Вилкоксону. Для выявления взаимосвязей между показателями применяли метод непараметрического корреляционного анализа по Спирману. Для выявления прогностически значимых показателей использовали метод логистического регрессионного анализа. Достоверными считали различия показателей при уровне значимости Р< 0.05.

Характеристика больных. Исходная клиническая характеристика больных стабильной стенокардией и с обострениями ИБС представлена в Табл. 1 и 2.

Таблица 1.

Характеристика больных стабильной стенокардией

Характеристика больных Кол-во больных % от общего кол-ва

Всего 66

Мужчин 53 80,3

Средний возраст, лет 56 ±7,7

ИМ в анамнезе 37 56,1

Нарушения углеводного обмена 11 16,7

Дислипидемия 56 84,8

Курение 22 33,3

Средняя ФВ ЛЖ, % 57 ±6,1

Предшествующие ЧКВ 13 19,7

Однососудистое поражение коронарного русла 36 54,5

Многососудистое поражение коронарного русла 30 45,5

Прямое стентирование 43 65,2

Стенты с лекарственным покрытием 43 65,2

Средняя длина стентированного участка, мм 23 ± 10,3

Множественное стентирование 15 22,7

Клопидогрел +аспирин 66 100

Бета-блокаторы 59 89,4

Антагонисты кальция 20 30,3

Статины 55 83,3

ИАПФ 48 72,7

Из Табл. 1 следует, что среди больных со стабильной стенокардией преобладали мужчины в возрасте 56+7.7 лет. Длительность ИБС составляла 3.5+4.3 года. ИМ перенесли 37 человек (56.1%) больных. АГ зарегистрирована у 53 (80.3%) больных стабильной стенокардией. Нарушения углеводного обмена, в виде нарушенного ТТГ у 9,

компенсированного сахарного диабета легкой и средней тяжести у 2, средний уровень гликированного гемоглобин а 5.9+1.01%. Дислипидемия - у 56 (84.8%) пациентов, многососудистое поражение коронарного русла имелось у 30 (45.5%) лиц. Все пациенты получали нитраты пролонгированного действия, сочетанную терапию аспирином 75 мг/день и клопидогрелем 75 мг/день, статины были назначены 55 (83.3%) пациентам. Преобладающее количество пациентов (89.4%) получали бета-блокаторы, ИАПФ (72.7%); антагонисты кальция назначены 20 (30.3%) больным. Всем пациентам проведено стентирование коронарных артерий: прямое стентирование 43 (65.2%), множественное стентирование - 16 (24.2%) лицам. Стенты с лекарственным покрытием (стенты «CYPHER» и «TAXUS») имплантированы 43 (65.2%) больным. Средняя длина стентированного участка артерии составляла 23.3+10.3 мм.

Таблица 2.

Характеристика больных с обострениями ИБС

Характеристика больных Кол-во % от

больных оощего кол-ва

Всего 30

Мужчин 25 83,3

Средний возраст, лет 54 ± 8,9

ИМ с з. 0/ ИМ без з-О 21/6 70 / 20,0

Нестабильная стенокардия 3 10

Длительность обострения до ЧКВ, дней 23 ± 11.1

ИМ в анамнезе 6 20

Нарушения углеводного обмена 5 16,7

Дислипидемия 26 86,7

Курение 10 33,3

Средняя ФВ ЛЖ, % 48 ± 6,2

Предшествующие ЧКВ 1 3,3

Одно/многососудистое поражение 12/18 40/10

коронарного русла

Прямое стентирование 13 43,3

Стенты с лекарственным покрытием 15 50

Средняя длина стентированного участка, мм 27 ± 12,6

Множественное стентирование 10 33,3

Клопидогрел +аспирин 30 100

Бета-блокаторы 28 93,3

Антагонисты кальция 7 23,3

Статины 23 76,7

ИАПФ 25 83,3

Как видно из Табл 2., среди больных с обострениями ИБС преобладали мужчины в возрасте 53.8+8.9 лет. Больных с ИМ было 27, нестабильной стенокардией - 3 человека.

Длительность обострения ИБС до проведения 4KB составляла 23.4+11.1 дней. ИМ ранее перенесли 6 (20%) больных. АГ зарегистрирована у 10, нарушения углеводного обмена в виде компенсированного сахарного диабета - у 5 больных, средний уровень гликированного гемоглобина 6.5+0.28%. Дислипидемия - у 26 (86.7%) лиц. Многососудистое поражение коронарного русла имелось у 18 (60%) больных. Все пациенты получали нитраты пролонгированного действия, сочетание аспирина в дозе 75100 мг/день с клопидогрелем в дозе 75 мг/день. Преобладающее число больных получали бета-блокаторы (93.3%), ИАПФ (83.3%); антагонисты кальция назначены 23.3%, статины - 80.0%, триметазидин - 36.7% пациентам. Всем больным выполнено 4KB со стентированием артерий, прямое стентирование - 13 (43.3%), множественное стентирование - 10 (33.3%) лицам. Стенты с лекарственным покрытием (стенты «CYPHER» и «TAXUS») имплантированы 65.2% больных. Средняя длина стентированного участка артерии составила 27.2+12.6 мм.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Взаимосвязь факторов риска ИБС, реакций воспаления и состояния коронарного русла у больных стабильной стенокардией. У больных стабильной стенокардией имелись нарушения в липидном спектре крови в виде повышенного уровня ХС (5.3+1.37 ммоль/л), ХС ЛПНП (3.4+1.23 ммоль/л), незначительно повышенного среднего уровня ТГ (1.8+0.99 ммоль/л). При этом повышенный уровень ХС ЛПНП (более 2.6 ммоль/л) имелся у 44 (66.7%) пациентов, ХС (более 5.2 ммоль/л) - у 35 (53.0%), ТГ (более 1.7 ммоль/л) - у 25 (37.9%) и сниженный уровень ХС ЛПВП (менее 0.9 ммоль/л) у 16 (24.2%) пациентов. Уровень ХС ЦИК у обследованных лиц составил 0.19+0.083 нмоль/мл. Показатели воспаления у больных стабильной стенокардией представлены в

Табл 3.

Таблица 3.

_Показатели воспаления у больных стабильной стенокардией_

Показатели Величина показателя

Количество лейкоцитов в крови (в 1 мкл х 103) 7.1+1.47

% нейтрофилов в лейкоформуле крови 63.8+6.11

ИСЛК (ед) 2.2+0.71

Уровень СОЭ (мм/час) 11.1+9.39

СРВ (мг/л) 5.1+4.74

ЦИК (ед) 153+66.1

Альбумин (г/л) 44.3+3.52

Фибриноген (г/л) 3.2+0.67

Из Таблицы следует, что показатели, характеризующие количество лейкоцитов в кровотоке, процент нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК, уровень СОЭ, альбумина, фибриногена у больных стабильной стенокардией не имели отклонений от общепринятых значений нормы.

Нами оценено наличие взаимосвязей между нелипидными факторами риска ИБС и показателями воспаления у больных стабильной стенокардией. Установлена прямая средней силы взаимосвязь между курением и количеством лейкоцитов в крови г=0.26, Р=0.032; курением и уровнем ЦИК г=0.30, Р=0.031; наличием, длительностью АГ, уровнем систолического, диастолического АД с одной стороны и величиной СОЭ - с другой: г=0.31, Р=0.015, г=32, Р=0.026, г=39, Р=0.004, г=0.30, Р=0.040, ИМТ и уровнем СРБ г=0.30, Р=0.049. Уровень липидных фракций крови также был взаимосвязан с показателями воспаления: ХС ЛПВП и количество лейкоцитов в крови г= - 0.27, Р=0.028, ТГ и ИСЛК г=0.26, Р=0.039, ХС и ЦИК г= 0.30, Р=0.031, КА и ЦИК г= 0.35, Р=0.011, ТГ и СРБ г=0.37, Р=0.016, ТГ и СОЭ г=0.34, Р=0.026, ХС ЦИК и альбумин г= - 0.40, Р=0.049. Результаты корреляционного анализа свидетельствовали, что у больных стабильной стенокардией имелась взаимосвязь между основными факторами риска ИБС (курение, АГ, липиды крови) и показателями реакций воспаления.

На следующем этапе исследований нами оценено наличие взаимосвязи между основными факторами риска ИБС, активностью реакций воспаления с одной стороны и состоянием коронарного русла - с другой. Состояние коронарного русла оценивали по таким интегративным показателям, как количество пораженных артерий со стенозами, превышающими 75% диаметра сосуда; количество пораженных сегментов артерий со стенозами, превышающими 75% диаметра сосуда; общее количество пораженных артерий с любыми стенозами; общее количество пораженных сегментов артерий с любыми стенозами. Нами установлена слабая прямая достоверная взаимосвязь между количеством артерий со стенозами более 75% диаметра сосуда с одной стороны и КА и ХС/ХС ЛПВП, уровнем ЦИК, наличием АГ - с другой - г=0.24, Р=0.045, г=0.24, Р=0.044, г=0.29, Р=0.033, г=0.26, Р=0.046; количеством пораженных сегментов артерий с любыми стенозами и ЦИК г=0.32, Р=0.019. Таким образом, результаты исследования свидетельствуют, что у больных стабильной стенокардией имелась взаимосвязь между основными факторами риска ИБС, показателями воспаления и состоянием коронарных артерий.

больных стабильной стенокардией. Доля больных с уровнями МВ-КК и КК после коронарной ангиопластики, превышавшими общепринятые значения нормы, составила 28.8% (19 больных) и 33.3% (22 пациента) соответственно. Средний уровень КК у больных стабильной стенокардией с уровнем МВ-КК после ЧКВ, превышавшим значения нормы, составил 366+228 ед/л, а МВ-КК - 46.8+17.87 ед/л. Зарегистрировано 3 случая (4.5%) не Q-типа ИМ.

Как возможные предикторы повышения МВ-КК в связи с проведением ЧКВ оценивались следующие характеристики. Клинические - возраст, ФК стенокардии, длительность ИБС, перенесенный ранее ИМ, ФК СН, наличие и длительность АГ, наличие нарушений углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и компенсированного сахарного диабета, курение, ИМТ, содержание в крови глюкозы, мочевины, креатинина, фибриногена, гликированного гемоглобина, исходный уровень КК и МВ-КК. Эхокардиографические - размеры полостей сердца (ЛП, ПЖ, ЛЖ), толщина МЖП и ЗСЛЖ, РА, ФВ ЛЖ. Ангиографические - одно - и многососудистые, моно - и полисегментарные поражения, тип кровообращения (правый, левый, сбалансированный), окклюзионные поражения, поражение ствола левой коронарной артерии. Лекарственные вмешательства - сочетанная антитромбоцитарная терапия (клопидогрель, аспирин), применение в составе комбинированной терапии бета-блокаторов, ИАПФ, статинов, а так же длительность лечения статинами до ЧКВ, антагонистов кальция, триметазидина. Характеристики оперативного вмешательства: частота ЧКВ с предилатацией и прямого стентирования, частота выполнения ЧКВ в отдельных артериях (ПМЖВ, ОВ, ПКА, ВТК, ДВ), количество и общее время тракций, давление раздувания баллона, характер (с лекарственным покрытием и без такового) и диаметр стента, длина стентированного участка артерии, количество прооперированных при одном ЧКВ стенозов. Параметры липидного спектра крови - ХС, ХС ЛПВП, ТГ, ХС ЛПНП, ХС/ХС ЛПВП, ХС ЛПНП/ХС ЛПВП, КА, ХС ЦИК. Показатели воспаления - уровень СРБ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, содержание нейтрофилов, ИСЛК, СОЭ. Вся выборка пациентов была разделена на 2 группы - одну группу составили больные, имевшие значения МВ-КК после ЧКВ, превышавшие общепринятые показатели нормы (более 25 Ед/л), вторую - лица с показателями МВ-КК после ЧКВ, не превышавшими верхнее значение нормы (менее 25 Ед/л). Показатели, по которым получены отличия (Р<0.1) между группами больных с повышенными и не превышавшими норму значениями МВ-КК после ЧКВ, представлены в Табл. 4.

Таблица 4.

Показатели, ассоциирующиеся с повышенными значениями МВ-КК после ЧКВ у больных стабильной стенокардией

Характеристики Уровень МВ-КК после ЧКВ Р

<25 ед/л, п=47 > 25 ед/л, п=19

Сахарный диабет Нарушенный ТТГ 4 (8.5%) 1 (2.1%) 5 (26.3%) 1 (5.3%) 0.04

Исходный сахар крови (ммоль/л) 5.3+1.07 5.8+1.25 0.067

Длительность АГ (лет) 7.6+7.2 13.6+10.6 0.061

Возраст (лет) 56.6.+8.1 52.9+6.2 0.08

Как видно, повышенные значения МВ-КК (более 25 Ед/л) после ЧКВ ассоциируются с несколько меньшим возрастом пациентов, несколько более высоким исходным уровнем сахара крови, большей частотой случаев нарушенного ТТГ и сахарного диабета. Отличий по другим характеристикам между анализируемыми группами больных не выявлено.

Показатели, по которым получены отличия (Р < 0.1), между анализируемыми группами больных включены в логистический регрессионный анализ. Результаты анализа представлены в Табл. 5.

Табл. 5.

Предикторы превышения нормальных значений МВ-КК после ЧКВ у больных стабильной стенокардией

Предикторы Р х2 Р ОР (95% ДИ)

Наличие нарушений углеводного обмена 0.975 5.866 0.017 6.701 (1.409-31.875)

Длительность АГ 0.087 4.607 0.032 1.093(1.009-1.185)

Согласно представленным данным, предиктивным значением в отношении случаев

превышения нормы МВ-КК после ЧКВ у больных стабильной стенокардией обладали два

показателя: наличие нарушений углеводного обмена и длительность АГ. При этом

наличие нарушенного ТТГ или компенсированного сахарного диабета увеличивало риск

превышения нормальных значений МВ-КК в связи с ЧКВ в 6.7 раза (от 1.4 до 31.9), а

продолжительный срок АГ (более 7.6 лет, средний 13.6+10.62 лет) - в 1.1 раза (от 1.0 до

1.2 раз). Ни один из анализируемых биохимических параметров не являлся предиктором

превышения нормы МВ-КК в связи с ЧКВ, что, вероятно, связано с большей

предиктивной значимостью клинических характеристик для предсказания случаев

превышения нормы МВ-КК, чем биохимических тестов. Согласно полученным

результатам, среди анапизирируемых характеристик, основным параметром, ассоциирующимся с показателями МВ-КК после коронарной ангиопластики, превышающими значения нормы, является наличие нарушений углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и компенсированного сахарного диабета. Длительный анамнез АГ (7.6+7.2 лет и более) повышал риск случаев повреждений миокарда в связи с проведением коронарной ангиопластики (о котором судили по уровню МВ-КК) незначительно.

Аналогичные данные получены в крупном проспективном исследовании ВАЮ\ 2004 (М.МиеИег е1 а1., 2004), в котором показано, что у больных сахарным диабетом риск перипроцедурных ишемических осложнений и 5-летней смертности после выполнения ЧКВ выше, чем у пациентов без сахарного диабета. Повышенный риск повреждения миокарда в связи с процедурой ЧКВ у больных сахарным диабетом и АГ отмечен также А.Е.А]ат й а1., 2004; МЛ.гатз ее а!., 2005.

Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики, параметры инвазивного вмешательства как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с процедурой ЧКВ у больных с обострением ИБС. В исследование включено 30 больных с обострением ИБС: прогрессирующей стенокардией - 2, впервые возникшей стенокардией -1, ИМ в подостром периоде - 27. - тип ИМ зарегистрирован у 21 (77.8%), не <2 - тип ИМ - у 6 (22.2%) лиц. Частота случаев превышения нормы МВ-КК после ЧКВ у больных с обострением ИБС составила 8 (26.7%), КК - 10 (33.3%). Средний уровень МВ-КК после ЧКВ у больных с повышенными значениями данного ММН составил 57.7+24.15 ед/л, КК - 640+392 ед/л. Зарегистрировано 5 случаев (16.7%) не (2- типа ИМ. При оценке анализируемых показателей воспаления, липидов крови, ХС ЦИК, клинико-ангиографических характеристик как возможных предикторов повышения МВ-КК в связи с ЧКВ вся выборка пациентов разделена на 2 группы больных - с повышенными и не превышавшими норму значениями МВ- КК после вмешательства. В анализ включены те же характеристики, что для больных со стабильной стенокардией.

Установлено, что показателями, ассоциирующимися с повышенными значениями МВ-КК после ЧКВ у больных с обострением ИБС, являются: обширность поражения миокарда, тип ЧКВ и исходный уровень МВ-КК. При этом среди 6 больных с не типом ИМ не было ни одного случая повышенных значений МВ-КК после ЧКВ, в то время как среди 21 пациента с (2 -типом ИМ число лиц с повышенными значениями МВ-КК после ЧКВ составило 6 (28.6%), а среди больных с трансмуральным ИМ - 4 (40%), Р=0.033. ЧКВ с предилатацией артерий и прямое стентирование выполнено 10 (45.5%) и 12 (54.5%)

пациентам соответственно среди больных с МВ-КК после ЧКВ < 25 ед/л и 7 (87.5%) и 1 (12.5%) лицам соответственно среди пациентов с МВ-КК после ЧКВ > 25 Ед/л, Р=0.043. Исходный уровень МВ -КК для больных с уровнем данного маркера после ЧКВ < 25 ед/л составил 8.5+4.95 ед/л, а для пациентов с уровнем МВ -КК после ЧКВ > 25 ед/л - 4.5+2.46 ед/л, Р=0.035. При логистическом регрессионном анализе предиктором превышения нормы МВ-КК после ЧКВ у больных с обострением ИБС явился такой показатель, как обширность поражения миокарда (Табл. 6).

Таблица 6.

Предикторы превышения нормы МВ-КК после ЧКВ у больных с обострением

ИБС

Предикторы 0 х2 Р ОР (95%ДИ)

Обширность поражения миокарда 1.252 3.751 0.047 3.498(1.1-12.421)

Таким образом, большая частота случаев Q - типа ИМ ассоциируется с большим количеством случаев превышения нормы МВ-КК в связи с ЧКВ и увеличивает риск развития повреждений миокарда в среднем в 3.5 раза (от 1.1 до 12.4 раз). Ни один из показателей воспаления, фракций липидов и ХС ЦИК не ассоциировался со случаями превышения нормы МВ фракции КК в связи с проведением ЧКВ, что, вероятно, связано с тем, что клинические параметры имеют большую предиктивную значимость для предсказания развития повреждений миокарда при проведении ЧКВ, чем анализируемые биохимические тесты.

Аналогичные данные получены W.L.Miller, 2006. Автором установлена прямая взаимосвязь между исходными и постпроцедурными уровнями сердечных маркеров. В исследовании IMPACT II (1999) частота и степень постпроцедурного превышения нормы сердечных маркеров были существенно выше среди больных ОКС с повышенным уровнем ММН перед коронарной ангиопластикой.

Эффективность статинов в профилактике повреждений миокарда,

возникающих в связи с ЧКВ, у больных ИБС. В анализ включено 96 больных ИБС: 66

пациентов со стабильной стенокардией и 30 - с обострениями ИБС. Статины в составе

комбинированной терапии получали 78 (81.3%) больных. Средний возраст больных

составил 55.0+8.11 лет, мужчин было 78, женщин - 18 человек. Преобладающее число

больных имели II и III ФК стенокардии - 57 (59.4%). Сопутствующая АГ имела место у 74

(77.1%) пациентов, длительность АГ составляла 9.1+9.2 лет. Нарушения углеводного

обмена зарегистрирова- ны у 16 (16.7% больных), из них нарушенный ТТГ - у 5 (5.2%),

компенсированный сахарный диабет легкой и средней тяжести - у 11 (11.5%) лиц. Величины исходных уровней КК и МВ-КК составили 112.8+51.9 и 9.7+8.07 ед/л соответственно. Исходно, до ЧКВ аторвастатин в составе комбинированной терапии получали 29 (37.1%) больных, из них в дозе 10 мг/день - 15, 20 мг/день - 14 пациентов; симвастатин - 40 (51.4%) больных, их них в дозе 10 мг/день - 22, 20 мг/день - 17, 40 мг/день - 1 пациент; розувастатин - 9 (11.5%) больных, из них в дозе 5 мг/день - 1, 10 мг/день - 4, 20 мг/день - 4 пациента. Выбор статинов проводился произвольно, а дозы статинов назначали, исходя из исходного уровня липидов крови. Средняя длительность лечения статинами до проведения ЧКВ составила 6.5+3.98 дней.

Проведен анализ частоты случаев превышения нормы МВ-КК в связи с ЧКВ в группах больных, получавших различные дозы статинов. В одну группу (п=54) включены пациенты, получавшие до проведения ЧКВ статины в следующих дозах: аторвастатин 10 мг/день и менее, симвастатин 20 мг/день и менее, розувастатин 5 мг/день и менее, во вторую группу (п=24) - больные, которым статины назначены в больших дозах: аторвастатин более 10 мг/день, симвастатин более 20 мг/день, розувастатин в дозах 10 и 20 мг/день. Группы больных были сопоставимы по основным клинико-ангиографическим, операционным характеристикам и проводившемуся лечению, показателям воспаления, уровню липидов крови и ХС ЦИК. Доля больных со значениями МВ-КК после коронарной ангиопластики, превышавшими показатели нормы, была достоверно меньше во второй группе: 19 (35.2%) и 3 (12.5%) соответственно, Р=0.041. Таким образом, частота повреждений миокарда (по уровню МВ-КК) при проведении коронарной ангиопластики выше среди пациентов, получающих «небольшие дозы» статинов до вмешательства (аторвастатин 10 мг/день и менее, симвастатин 20 мг/день и менее, розувастатин 5 мг/день и менее) в сравнении с терапией «средними дозами» статинов (аторвастатин более 10 мг/день, симвастатин более 20 мг/день, розувастатин более 5 мг/день). Аналогичные данные получены в исследовании С.Вп§иоп е1 а1., 2004, в котором показано, что кардиопротекторный эффект статинов проявляется при применении этих препаратов в средних суточных дозах.

Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы и клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повторных кардиоваскулярных событий у больных ИБС, перенесших ЧКВ.

Проспективное наблюдение после ЧКВ средней длительностью 8.4+5.64 месяцев

осуществлялось за 68 (70.8%) пациентами. Из исследования выбыло 28 больных, из них 1 умер, 5 сменило место жительства, остальные отказались от исследования. Женщин было 12 (17.6%), мужчин - 56 (82.4%). Средний возраст больных составил 54.6+8.06 лет, длительность ИБС - 3.1+3.83 года. ИМ в анамнезе имели 28 (41.2%) лиц. Нарушения

углеводного обмена имелись у 11 больных, из них нарушенный тест толерантности к глюкозе - у 2, сахарный диабет легкой и средней степени тяжести - у 9. В период обострения ИБС 4KB были выполнены у 26 (38.2%) лицам. Сопутствующая АГ зарегистрирована у 54 (79.4%) больных, ее длительность составляла 9.6+9.64 лет. Признаки хронической СН по классификации NYHA в период включения в исследование выявлены у 67 больных, из них I ФК СН имели 7, II ФК СН - 57, III - 3 пациента. Ангиопластика коронарных сосудов в предшествующий период проведена 11 (16.2%) больным. Средний срок от начала обострения ИБС до вмешательства составил 21.7+11.2 дней. Всем пациентам проведено интракоронарное стентирование, при этом множественное стентирование - 3 лицам. 4KB с предилатацией артерий выполнено 27 (39.7%), прямое стентирование - 41 (60.3%) больным. Металлические стенты имплантированы 32 (47.1%) больным, стенты с лекарственным покрытием (стенты «CYPHER» и «TAXUS«) - 36 (52.9%) пациентам. В период пребывания в стационаре и после выписки статины в составе комбинированной терапии получали 57 (83.8%) человек.

После проведения чрескожной реваскуляризации миокарда за период наблюдения повторные коронарные события зарегистрированы у 9 (13.2%) лиц, из них ИМ перенесли 3 (4.4%) пациента (один случай ИМ через месяц, второй - через 2 месяца, третий через 3.5 месяца), прогрессирующую стенокардию - 1 больной, повторные 4KB выполнены 9 (13.2%) человекам, сердечно-сосудистая смерть от повторного трансмурального ИМ вследствие подострого тромбоза стента, верифицированного при КАТ, через 1 месяц после вмешательства отмечена в 1 (1.5%) случае. Учитывалось первое из наступивших коронарных событий: фатальный и нефатальный ИМ, прогрессирующая стенокардия или повторное 4KB. Для выявления предикторов неблагоприятного последующего прогноза у больных ИБС, перенесших 4KB, использован метод логистического регрессионного анализа. В анализ включены те же характеристики, что при выявлении предикторов повреждения миокарда.

Между группами больных, имевших повторные коронарные события (фатальный и нефатальный ИМ, прогрессирующая стенокардия, повторные 4KB) (п=9) на протяжении периода наблюдения, и без таковых (п= 59) получены достоверные отличия по следующим характеристикам: ФК стенокардии, полу, количеству коронарных артерий со стенозами более 75% просвета сосуда и любыми стенозами, количеству сегментов коронарных артерий со стенозами более 75% диаметра сосуда (Табл. 7).

Таблица 7.

Показатели, ассоциирующиеся с повторными коронарными событиями, у больных

ИБС, перенесших ЧКВ

Группы больных

Показатели Без событий, п= 59 С событиями, п=9 Р

ФК стенокардии: I II III IV Безболевая ИБС

19 (32.2%) 11 (18.6%) 1 (1.7%) 28 (47.5%) 6 (66.7%) 3 (33.3%) 0.011

Пол: женский/мужской 8 (13.6%)/51 (86.4%) 4 (44.4%) / 5 (55.6%) 0.025

Количество артерий со стенозами > 75% просвета сосуда 1.7+0.89 2.3+0.87 0.031

Количество артерий с любыми стенозами 2.5+1.17 3.2+0.67 0.039

Количество сегментов артерий со стенозами > 75% просвета сосуда 1.9+1.02 2.9+1.26 0.014

Результаты логистического регрессионного анализа представлены в Табл. 8.

Таблица 8.

Предикторы повторных коронарных событий у больных ИБС, перенесших ЧКВ

Предикторы Р 3(2 Р ОР (95%ДИ)

Полисегментарное поражение коронарного русла со стенозами > 75% просвета артерии 0.699 5.113 0.024 2.013 (1.098-3.690)

Согласно результатам логистического регрессионного анализа, предикторами коронарных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных ЧКВ) у больных ИБС, перенесших коронарную ангиопластику, является полисегментарное поражение коронарного русла со стенозами, превышающими 75% диаметра артерии. При этом при количестве пораженных сегментов коронарных артерий, имеющих стенозы более 75% просвета артерии, 1.9+1.02 и более - риск развития повторных коронарных событий на протяжении последующих 8.4+5.64 месяцев возрастает в среднем в 2.0 раза (от 1.1 до 3.7 раз).

выводы

1. У больных стабильной стенокардией имеется взаимосвязь между основными факторами риска ИБС (курение, артериальная гипертония, избыточная масса тела, фракции липидов крови, мочевая кислота), показателями воспаления (С-реактивный белок, циркулирующие иммунные комплексы, количество лейкоцитов в крови, альбумин), количеством пораженных венечных артерий и выраженностью их изменения по данным коронарографии

2. Доля больных с превышением нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией и при обострениях ИБС составляет 28.8% и 26.7% соответственно

3. Наличие нарушений углеводного обмена и продолжительный анамнез артериальной гипертонии у больных стабильной стенокардией ассоциируются с повышенной частотой случаев превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы в связи с проведением чрескожных коронарных вмешательств. При этом наличие нарушенного теста толерантности к углеводам или компенсированного сахарного диабета повышает риск превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после вмешательства в среднем в 6.7 раза, а продолжительный анамнез артериальной гипертонии (7,6±7,2 года и более -в 1,1 раза)

4. При выполнении чрескожной коронарной реваскуляризации миокарда у больных в первую - третью неделю от начала обострения ИБС наименьшая частота случаев превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после вмешательства регистрируется у пациентов с не (2 - типом инфаркта миокарда, наибольшая - у лиц с трансмуральным инфарктом миокарда

5. Частота случаев превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после коронарной ангиопластики у больных ИБС ниже при предшествующем вмешательству применении в составе комбинированной терапии аторвастатина в дозе более 10 мг в день, симвастатина в дозе более 20 мг в день, розувастатина в дозе более 5 мг в день в сравнении с таковой при использовании указанных статинов в меньших дозах

коронарных артерий. При числе пораженных сегментов коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами 1.9+1.02 и более риск развития повторных коронарных событий на протяжении последующих 8.4+5.6 месяцев возрастает в среднем в 2 раза

7. Ни один из оцениваемых показателей воспаления, липидных фракций, в том числе модифицированной формы липопротеинов низкой плотности - содержащих холестерин иммунных комплексов не является предиктором превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после чрескожных коронарных вмешательств, а также предиктором последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий у больных ИБС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке риска развития повреждений миокарда, возникающих в связи с чрескожной реваскуляризацией миокарда, у больных стабильной стенокардией следует учитывать наличие нарушений углеводного обмена и продолжительность срока артериальной гипертонии, а у больных с обострениями ИБС - обширность поражения миокарда - тип, не (2 - тип инфаркта миокарда). Среди больных хронической ИБС наиболее высокий риск превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы в связи с выполнением чрескожных коронарных вмешательств имеют лица с нарушениями углеводного обмена и длительным анамнезом артериальной гипертонии, а среди пациентов с обострениями ИБС-больные с трансмуральным инфарктом миокарда

2. Для выявления пациентов с высоким риском кардиоваскулярных событий (фатального и нефатального инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, повторных чрескожных коронарных вмешательств) среди больных ИБС, перенесших коронарную ангиопластику, может быть использован такой показатель состояния коронарных артерий, как общее количество пораженных сегментов с гемодинамически значимыми стенозами. Наиболее высокий риск повторных коронарных событий имеют пациенты с полисегментарными гемодинамически значимыми поражениями коронарных артерий

3. Для снижения риска развития повреждений миокарда, возникающих при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС, следует применять в составе комбинированной терапии аторвастатин в дозе более 10 мг в день, симвастатин в дозе более 20 мг в день и розувастатин в дозе более 5 мг в день

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ-артериальная гипертония АД-артериальное давление АКШ- аортокоронарное шунтирование АО- аорта

АСТ-аспартатаминовая трансфераза АЛТ- аланинаминовая трансфераза АТ II- ангиотензин II

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВЭМП- велоэргометрическая проба

ЗС ЛЖ- задняя стенка левого желудочка

ИАПФ -ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИМ- инфаркт миокарда

ИМТ - индекс массы тела

ИСЛК - индекс сдвига лейкоцитов крови

КА- коэффициент атерогенности

КАГ- коронароангиография

КК -креатинкиназа

ЛЖ- левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МВ- КК - миокардиальная фракция креатинкиназы

МЖП- межжелудочковая перегородка

ММН - маркеры миокардиального некроза

ОКС- острые коронарные синдромы

ПЖ- правый желудочек

ПП- правое предсердие

ПЭГ- полиэтиленгликоль

РА- размер асинергии миокарда

СН- сердечная недостаточность

СОЭ- скорость оседания эритроцитов

СРБ- С- реактивный белок

ТГ- триглицериды

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

УЗИ- ультразвуковое исследование

ФВ ЛЖ-фракция выброса левого желудочка

ФГ- фибриноген

ФК- функциональный класс

ХС- холестерин

ХС ЛПВП- холестерин липопротеинов высокой плотности

ХС ЛПНП- холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС ЦИК - содержащие холестерин циркулирующие иммунные

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

ЧКВ- чрескожные коронарные вмешательства

ЭКГ- электрокардиография

ЭХОКГ- эхокардиография

Валуева Екатерина Николаевна

ПРЕДИКТОРЫ ПОВЫШЕНИЯ СЕРДЕЧНЫХ МАРКЕРОВ В СВЯЗИ С РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 03.00.04 - биохимия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 16.10.2008 Формат 60x84/16. Печ.л.1,0. Печать ризограф Тираж 100. Зак.№198.

Типография «Печатник», лицензия ПД № 17-0027 Тюмень, ул. Республики, 148 корп. Уг. Тел. (3452) 20-51-13, тел/факс(3252) 32-13-86

Оглавление диссертации Валуева, Екатерина Николаевна :: 2008 :: Тюмень

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.2.

ВВЕДЕНИЕ.5.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Факторы риска развития повреждений миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами.11.

1.2. Прогностическое значение повышения маркеров миокардиального некроза в связи с чрескожными коронарными вмешательствами.23.

1.3. Меры профилактики развития повреждений миокарда при проведении чрескожных коронарных вмешательств.27.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

II. 1'. Организация и протокол наблюдения. Определение терминов.36.

II.2. Методы общеклинического исследования .42.

И.З. Методы интервенционного обследования и лечения.43.

11.4. Методы специального обследования.47.

11.5. Методы статистического анализа.50.

11.6. Клиническая характеристика больных.50.

II.6.1. Клиническая характеристика больных стабильной стенокардией.51.

И.6.2. Клиническая характеристика больных с обострениями ИБС.58.

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

III. 1. Взаимосвязь факторов риска ИБС, реакций воспаления и состояния коронарного русла у больных стабильной стенокардией.65.

111.2. Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных стабильной стенокардией.71.

111.3. Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повреждения миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных с обострениями ИБС.83.

111.4. Эффективность статинов в профилактике повреждений миокарда в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных Р1БС.96.

111.5. Показатели воспаления, содержащие холестерин иммунные комплексы, клинико-ангиографические характеристики как возможные предикторы повторных кардиоваскулярных событий у больных ИБС.103.

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.114.

ВЫВОДЫ.124.

Введение диссертации по теме "Кардиология", Валуева, Екатерина Николаевна, автореферат

Актуальность темы. Чрескожные коронарные вмешательства (4KB) широко применяются для лечения больных ИБС, т.к. не только увеличивает толерантность к физическим нагрузкам и улучшает качество жизни пациентов, но при обострениях заболевания улучшает ближайший и отдаленный прогноз (FRISC II, 1999; TACTICS-TIMI 18, 2001; RITA 3, 2002; Swrdish registry, 2002; ISAR-COOL, 2003; PRAGE 2, 2003; DANAMI 2, 2003). Однако сама процедура 4KB несет определенный риск развития осложнений. Она сопровождается микроповреждениями стенки сосуда в зоне вмешательства, что может вести к нарушению функции эндотелия, активации процессов воспаления, тромбообразования (S.Kitamoto et al., 2003; B.Langeveld et al., 2004) и развитию осложнений ИБС. Причинами обострения ИБС, кроме указанных факторов, могут быть также диссекция интимы, окклюзия артерии, эмболизация дистальных отделов коронарного русла фрагментами разрушенной атеросклеротической бляшки, либо тромба, синдром «no-reflow» и другие.

Предполагают, что при наличии нестабильных атером с увеличенным содержанием липидов и клеток воспалительного ряда частота малых повреждений миокарда при проведении 4KB выше. Наличие эксцентричных, извитых и изъязвленных стенозов, кальцинированных и осложненных тромбозом коронарных поражений ассоциируется с повышенным риском внезапной окклюзии оперируемого сосуда и клинических осложнений в послеоперационном периоде (Т.А.Батыралиев и соавт., 2004). Значимыми клиническими предикторами внезапной окклюзии артерии являлись также нестабильная стенокардия и острый ИМ за 24 часа до проведения 4KB (Т.А.Батыралиев и соавт., 2004). Известно, что выраженность атеросклеротического поражения коронарного русла соотносится с уровнем липидов крови, особенно модифицированных форм липопротеинов низкой плотности, а стабильность атером - с активностью реакций воспаления.

Наиболее часто наблюдают малые повреждения миокарда в виде бессимптомного небольшого повышения уровней ММН - КК, МВ-КК, тропонинов Т, I, миоглобина без изменений на ЭКГ. Повышенный уровень ММН отражает гибель части кардиомиоцитов и, следовательно, свидетельствует о повреждении миокарда. Согласно рекомендациям ESC/ACCF/WHF 2007 (K.Thygesen et al. 2007), ИМ после проведения коронарной ангиопластики диагностируют при повышении уровня ММН более 3-х значений верхних границ нормы. В остальных случаях увеличенный уровень ММН рассматривают в рамках малых повреждений миокарда. Частота случаев превышения верхней границы нормы ММН в связи с 4KB, согласно различным исследованиям, колеблется от 8 до 50%, по данным некоторых авторов (A.W.Bonz et al., 2002), может достигать 70% и соотносится с исходным состоянием коронарного русла, особенностями оперативного вмешательства, проводимой фармакотерапией, используемыми показателями для выявления некроза миокарда (A.Abdelmequid, E.J.Topol,1996; R.Califf et al.,1998; ARMYDA-Study, 2004; J.Hermann, 2005; R.Wiseth et al., 2006).

Факт повреждения миокарда во время коронарной реваскуляризации, отражением которого является повышение уровня ММН, представляется чрезвычайно важным в связи с выявленной в более поздних исследованиях ассоциацией между степенью увеличения указанных показателей и риском последующих кардиоваскулярных событий и смертности (S.Redwool et al., 1995; EPIC, 1997; IMPACT-II, 1999; EPILOG, 1999; EPISTENT, 1999; R. Teles et al., 2000; S.Fuchs et al., 2000; S.Brener et al., 2002). Однако единого мнения о прогностической ценности малых повреждений миокарда в настоящее время нет. Согласно мнению одних авторов, у пациентов с повышенными значениями ММН в постоперационном периоде риск развития отдаленных сердечно-сосудистых осложнений выше (S.A.Abbas et al., 1996; S.J.Smith et al., 2001). По данным других исследователей, повышенные значения ММН ассоциируются с неблагоприятным прогнозом лишь в ближайшем периоде после коронарной ангиопластики.

Получены доказательства того, что предшествующая 4KB терапия статинами, либо блокаторами гликопротеиновых Ilb/IIIa рецепторов тромбоцитов приводит к уменьшению риска повреждений миокарда в постоперационном периоде (EPILOG, 1999; ESPRIT, 2001; C.Briguori et al., 2004; ARMYDA, 2004).

С учетом представленных данных, изучение причин и предикторов повреждений миокарда в связи с 4KB, разработка методов их лечения и профилактики являются актуальными проблемами современной инвазивной кардиологии.

Задачи исследования:

5. Оценить частоту случаев превышения нормы MB- фракции креатинкиназы в связи с чрескожными коронарными вмешательствами у больных ИБС, получающих в составе комбинированной терапии различные суточные дозы статинов

6. В условиях проспективного наблюдения больных ИБС, перенесших чрескожные коронарные вмешательства, оценить частоту последующих сердечно-сосудистых событий (инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, сердечной смерти, случаев реваскуляризации миокарда); среди оцениваемых клинико-ангиографических pi биохимических характеристик, проводимой фармакотерапии выделить предикторы последующего неблагоприятного прогноза

Научная новизна. Показано, что у больных стабильной стенокардией предикторами превышения нормы MB - фракции КК после 4KB являются нарушения углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ или сахарного диабета и длительный анамнез АГ. Среди больных с ОКС наименьший риск повышения МВ-КК в связи с проведением 4KB характерен для пациентов с не Q- типом ИМ, наибольший — для лиц с трансмуральным

ИМ. Ни один из оцениваемых показателей воспаления (СРВ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, % нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК, фибриноген), липидного спектра крови, в том числе ХС ЦИК, не обладает прогностической значимостью в отношении риска повышения МВ-фракции КК после 4KB, а также риска последующих кардиоваскулярных событий у больных ИБС.

Практическая значимость работы. Показано, что у больных стабильной стенокардией основные факторы риска ИБС (курение, артериальная гипертония, атерогенные нарушения в липидном спектре крови, мочевая кислота) взаимосвязаны с активностью реакций воспаления, количеством пораженных венечных артерий и выраженностью их стенотического изменения. Установлено, что больные стабильной стенокардией с длительным анамнезом АГ и нарушениями углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и сахарного диабета имеют повышенный риск развития повреждений миокарда при выполнении 4KB. При проведении чрескожной реваскуляризации коронарных артерий у больных с обострениями ИБС на 2-3 неделях от начала заболевания наиболее высокий риск повреждения миокарда выявлен у пациентов с трансмуральным ИМ.

Больные ИБС, перенесшие 4KB с полисегментарным гемодинамически значимым поражением коронарного русла по данным коронароангиографии имеют высокий риск развития коронарных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных реваскуляризаций миокарда). Для снижения риска развития повреждений миокарда, возникающих при проведении 4KB у больных ИБС, следует применять в составе комбинированной терапии аторвастатин в дозе более 10 мг в сутки, симвастатин в дозе более 20 мг в сутки, розувастатин в дозе более 5 мг в сутки.

У больных ИБС, исследуемые показатели воспаления (СРБ, ЦИК, количество лейкоцитов в крови, % нейтрофилов в лейкоформуле, ИСЛК, фибриноген), липидного спектра, уровни ХС ЦИК не могут быть использованы для оценки риска развития повреждений миокарда, возникающих при проведении 4KB, и последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У больных хронической ИБС среди клинико-ангиографических характеристик и параметров инвазивного вмешательства, показателей воспаления, липидного спектра крови, ХС ЦИК и проводимой фармакотерапии предикторами повышения MB - фракции КК в связи с проведением 4KB являются нарушения углеводного обмена в виде нарушенного ТТГ и сахарного диабета и продолжительный анамнез АГ

2. При проведении 4KB на 2-3 неделе от начала обострения ИБСнаиболее высокая частота случаев превышения нормы MB — фракции КК после вмешательства выявляется у пациентов с трансмуральным ИМ, наименьшая - при не Q - типе ИМ

3. У больных ИБС, перенесших чрескожную реваскуляризацию миокарда, предиктором последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий (фатального и нефатального ИМ, прогрессирующей стенокардии, повторных 4KB) является полисегментарное гемодинамически значимое поражение коронарного русла

Заключение диссертационного исследования на тему "Предикторы повышения сердечных маркеров в связи с реваскуляризацией миокарда у больных ишемической болезнью сердца"

выводы

1. У больных хронической ИБС имеется взаимосвязь между основными факторами риска ИБС (курение, артериальная гипертония, избыточная масса тела, фракции липидов крови, мочевая кислота), показателями воспаления (С-реактивный белок, циркулирующие иммунные комплексы, количество лейкоцитов в крови), количеством пораженных венечных артерий и выраженностью их изменения по данным коронарографии

2. Доля больных с превышением нормы миокардиальных фракции креатинкиназы после чрескожных коронарных вмешательств у больных стабильной стенокардией и при обострениях ИБС составляет 28.8% и 26.7% соответственно

3. Наличие нарушений углеводного обмена и более продолжительный анамнез артериальной гипертонии у больных стабильной стенокардией ассоциируются с повышенной частотой случаев превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы в связи с проведением чрескожных коронарных вмешательств. При этом наличие нарушенного теста толерантности к углеводам или компенсированного сахарного диабета повышает риск превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после вмешательства в среднем в 6.7 раза, а продолжительный анамнез артериальной гипертонии 7,6±7,2 года и более в 1,1 раза.

4. При выполнении коронарной реваскуляризации миокарда у больных с с обострениями ИБС в первую-третью неделю от начала заболевания наименьшая частота случаев превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после вмешательства имеется у пациентов с не Q- типом инфаркта миокарда, наибольшая у лиц с трансмуральным инфарктом миокарда.

5. Частота случаев превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы после черезкожных коронарных вмешательств у больных ИБС ниже при применении в составе комбинированной терапии аторвастатина в дозе более 10 мг в день, симвастатина в дозе более 20 мг в день, розувастатина в дозе более 5 мг в день в сравнении с таковой при использовании указанных статинов в меньших дозах

6. Предиктором коронарных событий (фатального и нефатального инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, случаев повторных чрескожных коронарных вмешательств) у больных ИБС, перенесших коронарную ангиопластику, является полисегментарное гемодинамически значимое поражение коронарных артерий. При числе пораженных сегментов коронарных артерий с гемодинамически значимыми стенозами 1,9+1,02 и более риск развития повторных коронарных событий на протяжении последующих 8,4+5,6 месяцев возрастает в среднем в 2 раза

7. Ни один из оцениваемых показателей воспаления, липидных фракций крови, в том числе модифицированной формы липопротеинов низкой плотности - содержащих холестерин иммунных комплексов, не являются предиктором превышения миокардиальной фракции креатинкиназы после чрескожных коронарных вмешательств, а также предиктором последующих неблагоприятных кардиоваскулярных событий у больных ИБС

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке риска развития повреждений миокарда, возникающих в связи с чрескожной реваскуляризацией миокарда, у больных стабильной стенокардией следует учитывать наличие нарушений углеводного обмена и и продолжительность срока артериальной гипертонии, а у больных с обострениями ИБС - обширность поражения миокарда (Q - тип и не Q - тип инфаркта миокарда). Среди больных хронической ИБС наиболее высокий риск превышения нормы миокардиальной фракции креатинкиназы в связи с выполнением чрескожных коронарных вмешательств имеют лица с нарушениями углеводного обмена и длительным анамнезом артериальной гипертонии, а среди пациентов с обострениями ИБС-больные с трансмуральным инфарктом миокарда

2. Для выявления пациентов с высоким риском кардиоваскулярных событий (фатального и нефатального инфаркта миокарда, прогрессирующей стенокардии, повторных чрескожных коронарных вмешательств) среди больных ИБС, перенесших коронарную ангиопластику, может быть использован такой показатель состояния коронарных артерий, как общее количество пораженных сегментов с гемодинамически значимыми стенозами. Наиболее высокий риск повторных коронарных событий имеют пациенты с полисегментарными поражениями коронарных артерий

3. Для снижения риска развития повреждений миокарда, возникающих при выполнении чрескожных коронарных вмешательств у больных ИБС, следует применять в составе комбинированной терапии симвастатин в дозе более 20 мг в день, аторвастатин в дозе более 10 мг в день, розувастатин в дозе более 5 мг в день

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Валуева, Екатерина Николаевна

1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии/ Д.М. Аронов, В.П. Лупанов // М.:МЕДпресс-информ.- 2002.-296 С.

2. Бабунашвили A.M.Коронарная ангиопластика / A.M. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.Ф. Иванов // М.: Изд-во АСВ.- 1996.- 352 С.

3. Беленков Ю.Н. Коронарная ангиопластика: взгляд через 30 лет. 45/ Ю.Н.Беленков, А.Н.Самко, Т.А.Батыралиев, И.В.Першуков// Кардиология.-2007.-№9. -С.4-14.

4. Бокерия Л.А. Здоровье населения Российской Федерации и хирургическое лечение болезней сердца и сосудов в 2000 г / Л.А.Бокерия, Р.Г. Гудкова // М.: Изд-во НЦССХ им.Бакулева РАМН.- 2001.-С. 1-5.

5. Гасилин B.C. Стенокардия/ В.С.Гасилин, Б.А. Сидоренко // М. -1987.-С. 239.

6. Климов А.Н. Атеросклероз / А.Н. Климов. Под ред. Г.И. Косицкого Превентивная кардиология// Медицина.- 1987.-С. 239-316.

7. Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2004. (Приложение) С. 1-27.

8. Оганов Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний / Р.Г.Оганов, Г.В. Погосова // Кардиология. -2007. №12.-С. 4-9.

9. Оганов Р.Г. Современные стратегии профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний/ Р.Г.Оганов, Г.В.Погосова // Кардиология. 2007. -№12. - С.4-9.

10. Першуков И.В. Тромбоз стентов, выделяющих лекарственные вещества, и его фармакологическая профилактика/ И.В.Першуков, Т.А.Батыралиев //Кардиология.- 2007.-№7.-С.60-67.

11. Петросян Ю.С. Коронарография / Ю.С. Петросян, Д.С. Зингерман // Медицина.-1974.-152 С.

12. Роган С.В. Тромбоз стента у пациента с острым инфарктом миокарда / С.В.Роган, А.В.Араблинский, О.П.Соловьев // Кардиология 2003. № 2 — С.77 - 81.

13. Шиллер Н. Клиническая эхокардиография / Н.Шиллер, М.А. Осипов // Москва.-1993. -С. 67-87.

14. Abdelmequid А.Е. The myth of myocardial 'infarctlet' during percutaneous coronary revascularization proctdures / A.E.Abdelmequid, E.J.Topol // Circulation. 1996.-Vol.94.-P.3369-3375.

15. Alfonso F. Residual coronary dissections after drug-eluting stenting: the good, the bad, and the ugly/ F.Alfonso // Eur Heart J. -2006. -Vol.27. -P.503-505.

16. Alfonso F. Findings of intravascular ultrasound during acute stent thrombosis/ F.Alfonso, A.Suarez, D.J.Angiolollo, M.Sabate, J.Escaned, R.Moreno, R.Hernandez, C.Banuelos, C.Macaya//Heart.- 2004. -Vol.90.-P. 1455-1459.

17. Alpert J.Myocardial infarction redefined/ J.Alpert, K.Thygesen // J Am Coll Cardiol. -2000.- Vol.36. P. 959-969.

18. Bauer T. For the Acute Coronary Syndromes Registry (ACOS) Investigators. Effect of an invasive strategy on in-hospital outcome in elderly patients with non-ST-elevation myocardial infarction / T.Bauer, O.Koeth, C.Junger, T.Heer,

19. H.Wienbergen, A.Gitt, R.Zahn, J.Senges, U.Zeymer // Eur Heart J.- 2007.-Vol.28.-P.2873-2878.

20. BallarinoM.A. Multicenter randomized comparison of direct vs. Conventional stenting: the DIRECTO trial / M.A.Ballarino, E.J.Moreyra, A.Damonte,

21. A.Sampaolesi, S. Woodfield, G.Pacheco, G.Gaballero, E.Picabea, J.Baccaro, L.Tapia, E.R. Lascano// Catheter Cardiovasc interv. -2003. -Vol.58. -P.434-440.

22. BASKET-LATE: Late Clinical Events Related to Late Thrombosis After Stopping Clopidogrel: Drug-Eluting vs Metal Stenting. http:www.medscape.com.vie/529648 (12.02.2007).

23. Billinger M. Coronary collateral perfusion in patients with coronary artery disease: effect of metoprolol /М. Billinger, L.Raeber, C.Seiler, S.Windecker,

24. B.Meier, O.M.Hess // Eur Heart J. 2004. - Vol. 25. - P.565 - 570.

25. Biondi-Zoccai G. On behalf of the RECIPE (Real-world Eluting-stent Comparative Italian retrospective Evaluation Study Invsetigators/ G.Biondi-Zoccai, P.Agostoni, G.Sangiorgi, F.Airoldi, J.Cosgrave, A.Chieffo, R.Barbagallo,

26. C.Tamburino, G.Vittori, E.Falchetti, M.Margheri, C.Briguori, E.Remigi,

27. Iakovou, A.Colombo //Eur Heart J.- 2006.-Vol.27.-P.540-549.

28. Blankenship J.C. Effect of glycoprotein ПЬЯПа receptor inhibition on angiographic complications during percutaneous coronary intervention in the ESPRIT trial./ Blankenship J.C., Tasissa G., O'Shea С.// J Am Coll Cardiol.-2001.-Vol.38.-P.653-658.

29. Brener S.J. et al. Frequency and long-term impact of myonecrosis after coronary stenting/ S.J.Brener, S.G.Ellis, J.Schneider, E.J.Topol // Eur Heart J.2002.-Vol.23.-P.869-876.

30. Briguori C. Statin administration before percutaneous coronary intervention: impact on periprocedural myocardial infarction / C.Briguori,

31. A.Colombo, F.Airoldi et al // Eur Heart J.- 2004.-Vol.25.-P.1822~1828.

32. Bonz A.W. Effect of additional temporary glycoprotein Ilb/IIIa receptor inhibition on troponin release in elective percutaneous coronaiy interventions after pretreatment with aspirin and clopidogrel (TOPSTAR trial) / A.W.Bonz,

33. B.Lengenfelder, J.Strotmann // J Am Coll Cardiol. -2002.-Vol.40.-P.662-668.

34. Bourcier T. HMG-CoA reductase inhibitors reduce plasminogen activator inhibitor-1 expression by human vascular smootl muscle and endothelial cells / T.Bourcier, P.Libby // Arterioscler Thromb Vase Bio. -2000.-Vol.20. -P.556-562.

35. Brener S.J. Freguency and long — term impact of myonecrosis after coronary stenting // Eur Heart J. 2002. - Vol. 23. - P.869-876.

36. Briguori С. Statin administration before percutaneous coronary intervention : impact on periprocedural myocardial infarction / C.Briguori, A.Colombo, F.Airoldi // Eur Heart J. -2004.-Vol.25.-P. 1822-1828.

37. Califf R.M. Myonecrosis after revascularization procedures / R.M.Califf, A.E.Abdelmequid, R.E.Kuntz et al //J Am Coll Cardiol. -1998.-Vol.31.-P.241-251.

38. Chan A.W. Early and sustained survival benefit associated with statin therapy at the time of percutaneous coronary intervention / A.W.Chan, D.L.Bhatt, D.P.Chew et al. // Circulation. -2002.-Vol.l05.-P.691-696.

39. Chan A.W. Mortality benefit of beta blockade after successful elective percutaneous coronary intervention / A.W.Chan, M.J. Quinn, D.L.Bhatt, D.P. Chew, D.J.Moliterno, E.J.Topol, S.G. Elis // Am J Coll Cardiol. -2002.-Vol.40.-P.669-675.

40. Chan A.W. Relation of inflammation and benefit of statins after percutaneous coronary interventions / A.W:Chan, D.L.Bhatt, D.P.Chew // Circulation.- 2003.-Vol. 107.-P. 1750-1756.

41. Chew D.P. Incremental prognostic value of elevated baseline C-reactive protein among established markers of risk in percutaneous coronary intervention /

42. D.P.Chew, D.L.Bhatt, M.A. Robbins, M.S. Penn, J.P.Schneider, M.S. Lauer,

43. E.J.Topol, S.G.Ellis // Circulation. -2001.-Vol.l04.-P.992-997.

44. Chew D.P. Clinical end point definitions after percutaneous coronary intervention and their relationship to late mortality: an assessment by attributable risk / D.P. Chew, D.L.Bhatt, A.M.Lincoff, K.Wolski, E.J.Topol // Heart. 2006. -Vol.92.-P.945-950.

45. Chieffo A. Early and mid-term results of drug-eluting stent implantation in unprotected left main / Chieffo A., Stankovic G., Bonizzoni E. //Circulation.-2005.-Vol.lll.-P.791-795.

46. Chieffo A. Intraprocedural stent thrombosis during implantation of sirolimus-eluting stents / A.Chieffo, E.Bonizzoni, D.Orlic, et al. // Circulation.- 2004.-Vol.109.-P.2732-2736.

47. Cohen M. Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction/ M. Cohen, T.Aretz // Cardiovasc Pathol. 1999. - Vol.8. -P.133-139.

48. Dangas G. Pravastatin: an antithrombotic effect independent of the cholesterol-lowering effect / G.Dangas, D.A.Smith, A.H.Hung et al. // Thromb Haemost.-2000.-Vol.83 .-P.688-692.

49. Dawood M.M. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention / M.M.Dawood, Gutpa

50. D.K., Southern J., Walia A., Atkinson J.B., Eagle K.A. // Cardiol. 1996. - Vol. 57.-P. 37-44.

51. De Lezo J.S. Rapamycin-eluting stents for the treatment of unprotected left main coronary disease / J.S.de Lezo, A.Medina, M.Pan // Am Heart J. -2004.-Vol.148.-P.481-485.

52. Don B.R. Serum albumin: relationship to inflammation and nutrition / B.R. Don, G.Kaysen // Semin Dial. 2004. - Vol. 17. - P. 432-437.

53. El-Omar M.M. Update on instent restenosis / M.M.El-Omar, G.Dangas, I.Iakovou et al. // Curr Interv Cardiol Rep. -2001.-Vol.3.-P.296-305.

54. Ellis S.G. Coronary morphologic and clinical determinants of procedural outcome with angioplasty for multivessel coronary disease: Implication for patient selection / S.G.Ellis, M.G.Vandormael, M.J.Cowley // Circulation. -1990.-Vol.82.-P.l 193-1202.

55. Ellis S.G. (3- Blockers before percutaneous coronary intervention do not attenuate post-procedural creatine kinase isoenzyme rise / S.G.Ellis, S.J.Brener, M.Lincoff et al. // Circulation.- 2001.-Vol. 104.-P.2685-2688.

56. EPISTENT Investigators / Randomized controlled trial to assess safety of coronary stenting with use of abciximab // Lancet. -1998.-Vol.352.-P.85-90.

57. Folch P.J. Role of phosphatidilinositol in cardiac sarcolemmae membrane sodium-calcium exchange / P.J.Folch, M.Lees, G.H.Sloane-Stanley // J Biochem.- 1957.-Vol.226.-P. 497-509.

58. Gaspardone A. Predictive value of C-reactive protein after successful coronary-artery stenting in patients with stable angina / A.Gaspardone, F. Crea, F.Versaci,

59. F.Tomai, A.Pelegrino, L.Chiariello, P. A. Gioffre I I Am J Cardiol. -1998.-Vol.82.-P.515-518.

60. Giannitsis E. Troponin-T elevation after successful directional atherectomy / E.Giannitsis, I. von Lippa, M. Muller Bardoff, U.Wiegand, W.Kubler, H.A. Katus //Z Kardiol. -2001.-Vol.90.-P.401-407.

61. Gottlieb S.O. Diagnostic procedures for myocardial ischemia / S.O.Gottlieb // Eur Heart J.- 1996.-Vol.17.- G.53-58.

62. Gregorini L. Postchmic left ventricular dysfunction is abolished by alpha-adrenergic blocking agents / L. Gregorini, J.Marco,C.Polombo, M. Kozocova,

63. G.B.Anguissola, B.Cassagneau, M. Bernies, A.Distante, I.Marco, J.Fajadet, A.Zanchetti // J Am Cardiol. -1998.-Vol.31.-P.992-1001.

64. Gurm H.S. Preprocedural white blood cell count and death after percutaneus coronary intervention / H.S.Gurm, D.L. Bhatt, R.Gupta. S.G.Elis, E.J.Topol, M.S.Laur // Am Heart J.- 2003.-Vol. 146. -P.692-698. :

65. Halliwell B. Albumin — an important extracellular antioxidant? // Biochem Pharmacol. 1988.-Vol. 37.-P. 569-571.

66. Hermann J. Preprocedural statin medication reduces the extent of periprocedural non-Q wave myocardial infarction / J.Hermann, A.Leramm, D.Baumgart, et al. // Circulation. -2002. Vol.106. -P.2180-2183.

67. Hermann J. Peri-procedural myocardial injury: 2005 update / J.Hermann // Eur Heart J.- 2005.-Vol.26. -P.2493-2519.

68. Hill R.A. Drug-eluting stents: an early systematic review to inform policy / R.A.Hill, Y.Dundar, A.Bakhai, R.Dickson, T.Walley // Eur Heart J.- 2004.-Vol.25 .-P.902-919.

69. Holmes D.R. Cause of death with bare metal and sirolimus-eluting stents / D.R.Holmes, J.W.Moses, J.Schofer et al. // Eur J Heart.- 2006.-Vol.27.-P.2815-2822.

70. Iakovou I. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents / I.Iakovou, T.Schmidt, E.Bonizzoni, G.M.Sangiorgi et al. // JAMA.- 2005.-Vol.293.-P.2126-2130.

71. Inoue T. Comparison of platelets and neutrophils after coronary stent implantation versus balloon angioplasty for stable angina pectoris / T.Inoue, R.Sohma, T.Miyazaki, Y. Iwasaki, I.Yaguchi, S. Moroccka // Am J Cardiol. -1997.-Vol.80.-P.871-877.

72. Ishizaka N. Association between serum albumin, carotid atherosclerosis, and metabolic syndrome in Japanese individuals / N.Ishizaka, Y.Ishizaka, R.Nagai, E-I.Toda, H.Hashimoto, M.Yamakado // Atheroscler.- 2007.-Vol.l93.-P.373-379.

73. Jeremias A. Stent thrombosis after successful sirolimus-eluting stent implantation / A.Jeremias, B.Sylvia, J.Bridges, A.J.Kirtane, B.Bigelow et al. // Circulation .-2004.-Vol. 109.-P. 1930-1932.

74. Joner M. Pathology of drug-eluting stents in man: delayed healing and late thrombotic risk / M.Joner, A.V.Finn, A.Farb, E.K.Mont, F.D. et al. // J Am Coll Cardiol.- 2006.-Vol.48.-P. 193-202.

75. Kannel W.B. Risk factor analysis / Progr cardiovasc Dis. 1984. — Vol. 26. — P.309-332.

76. Kertai M.D. Long- term prognostic value of asymptomatic cardiac troponin T elevations in patients after major vascular surgery / M.D.Kertai, E. Boersma, J. Klein, H. van Urk, JJ.Bax // Eur J Vase Endovasc Surg. 2004. - Vol. 28. - P. 5966.

77. Kini A. Creatine kinase-MB elevation after coronary intervention correlates with diffuse atherosclerosis, and low-to medium level elevation has a benign clinical course: implications for early discharge after coronary intervention //

78. A.Kini, J.D.Marmur, S.Kini, G. Dangas, T.P.Cocke, S.Wallenstein, E. Brown, J.A.Ambrose, S.K. Sharma // J Am Coll Cardiol. -1999.-Vol. 34.-P.663-671.

79. Kitamoto S. Stress and vascular responses: anti-inflammatory therapeutic strategy against atherosclerosis and restenosis after coronary intervention / S.Kitamoto, K. Egashira, A.Takeshita // J Pharmacol Sci.- 2003.-Vol.91(3). -P.192-196.

80. Kizer J.R. Role of cardiac troponin T in the long-term risk stratification of patients undergoing percutaneous coronary intervention / J.R. Kizer, M.R.Muttrej, W.H.Matthai et al. // Eur Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 1314 - 1322.

81. Kong T.Q. Prognostic implication of creatine kinase elevation following elective coronary artery interventions / T.Q.Kong, C.J.Davidson, S.N.Meyers et al. // JAMA. -1997.-Vol.277.-P.461-466.

82. Kunichika H. Effects of glycoprotein Ilb/IIIa inhibition on microvascular flow after coronary reperfusion:a quantitative myocardial contrast echocardiography study / H.Kunichika, O.Ben-Yehuda, S.Lafitte, N.Kunichika,

83. B.Peters, A.N.Demaria // J Am Coll Cardiol.- 2004.-Vol.43.-P.276-283.

84. Langeveld B. Rat abdominal aorta stenting: a new and reliable small animal model for in-stent restenosis / B.Langeveld, A.J.Roks, R.A.Tio et al. // J Vase Res. -2004.-Vol.41(5).-P.377-386.

85. La Vecchia L. Comparison between troponin T and troponin J in detection of periprocedural myocardial damage after coronary angioplasty / L.La Vecchia, G.Finocchi, F.Bedogni et al. // Eur Heart J.- 1996.-suppl:Abstr:1934.

86. Law M.R. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? / M.R. Law, NJ.Wald, S.G.Thompson // Br Med J. -1994. Vol.308. - P.367 - 372.

87. Leosco D. Intracoronary serotonin release after high pressure coronary stenting / D. Leosco, M.Fineschi, C.Pierti, A. Fiaschi, N.Ferrara, S.Bianco, G.Longobardi, E.Pisani, A.Bravi, F.Rengo // Am J Cardiol. -1998.-Vol.84.-P.1317-1322.

88. Lerman A. Microcirculatory dysfunction in ST-elevation myocardial infarction: cause, consequence, or both?/ A.Lerman, D.R.Holmes, J.Hermann, B.J.Gersh // Eur Heart J -2007.-Vol.28.-P.788-797.

89. Lerman A. Endothelial function: cardiac events / A.Lerman, A.M.Zeiher // Circulation. -2005.-Vol.l 11.-P.363-368.

90. Levenson J. Fibrinogen and silent atherosclerosis in subject with cardiovascular risk factors / J. Levenson, P.Giral, M.Razavian, J.Gariepy, A.Simon// Arterioscler Thromb Vase Biol. 1995. - Vol. 15. - P.1263-1268.

91. Lindernauer P. Perioperative beta-blocker therapy and mortality after major noncardiac surgery/ P. Lindernauer, P.Pekow, K.Wang, D.Mamidi, B.Gutierrez, E.Benjamin//N Engl J Med. -2005. Vol. 353. - P. 349-361.

92. Luliano L. Angioplasty increases coronary sinus F-2 isoprostane formation: evidence for in vivo oxidative stress during PTCA / L.Luliano, D. Pratico, C.Greco, E.Mangieri, G.Scibilia, G.A.FitzGerald, F.Violi // J Am Coll Cardiol -2001.-Vol.37.-P.76-80.

93. Mangano D. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery / D. Mangano, E.Layug, A.Wallace, I.Tateo // N Engl J Med. 1996. - Vol. 335. -P.1713-1720.

94. McFadden E.P. Late thrombosis in drug-eluting stents after discontinuation of antiplatelet therapy / E.P.McFadden, E.Stabile, E.Regan, E.Cheneau, A.T.Ong et al. //Lancet. -2004.-Vol.364.-P. 1519-1521.

95. Metha S. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE Study / S.Metha, S.Yusuf, R.Peters et al. // Lancet. -2001.-Vol.358.-P.527-533.

96. Miller W.L. Timing of peak troponin T and creatine kinase-MB elevations after percutaneous coronary intervention/ Miller W.L., K.N.Garratt, M.F.Burrit, G.S.Reeder, A.S.Jaffe // Chest. 2004. - Vol.25. - P.275-280.

97. Miller W.L. Baseline troponin level: key to understanding the importance of post-PCI troponin elevations / W.L.Miller, K.N.Garratt, M.F.Burrit, R.J.Lennon,

98. G.S.Reeder, A.S.Jaffe // Eur Heart J. -2006.-Vol.27.-P. 1061-1069.

99. Mizuno O. Assessment of coagulation and platelet activation in coronary sinus blood induced by transcatheter coronary intervention for narrowing of the left anterior descending coronary artery / O.Mizuno, Y.Hojo, U.Ikeda, T.Katsuki,

100. H.Fukazawa, K.Kurosaki, H.Fujikawa, K.Shimada // Am J Cardiol. -2000.-Vol.85.-P. 154-160.

101. Moreno R. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analyses including 10 randomized stu.dies / R.Moreno, C.Fernandez, R.Hernandez, F.Alfonso, D.F.Angiolillo et al // J Am Coll Cardiol. -2005.-Vol.45.-P.954-959.

102. Myler R.K. Lesion morphology and coronary angioplasty: Current experience and analysis // R.K.Myler, R.E.Shaw, S.H.Stertzer et al. // J Am Coll Cardiol.-1992.-Vol. 19.-P.1641-1652.

103. Nordmann A.J. Mortality in randomezed controlled trials comparing drug-eluting vs bare metal stent in coronary artery disease: a meta-analysis / A.J.Nordmann, M.Briel, H.C.Bucher // Eur Heart J .-2006.-Vol.27.-P.2784-2814.

104. Ong A.T. Late angiographic stent thrombosis (LATS) events with drug-eluting stents / A.T.Ong, E.P.McFadden, E.Regar, P.P.de Jaegere, R.T.van Domburg, P.W.Serruys // J Am Coll Cardiol. 2005.-Vol.45.-P.2088-2092.

105. Pare S.J. Sirolimus-eluting stent implantation for unprotected left main coronary artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation / S.J.Parc, Y.H.Kim, B.K.Lee // J Am Coll Cardiol. -2005.-Vol.45.-P.351-356.

106. Phillips A. Association between serum albumin and mortality from cardiovascular disease, cancer, and other causes / A. Phillips, A.G.Shaper, P.H.Whincup//Lancet. 1989. - Vol.2. - P. 1434-1436.

107. Randomized Trial of Atorvastatin for Reduction of Myocardial Damage During Coronary Intervention. Results From the ARMYDA Study// Circulation. -2004.-Vol. 110.-P.674-678.

108. Rahel B.M. Preprocedural serum levels of acute -phase reactant and prognosis after percutaneous coronary intervention / B.M.Rahel, F.L.J.Visseren, M.Suttort et al. // Cardiovasc Res.- 2003.-Vol.60.-P.136-140.

109. Redwood S.R. 'Minor' CK-MB elevation are associated with increased late mortality following ablative new-device angioplasty in native coronary arteries / S.R.Redwood, J.J.Popma, K.M.Kent // Circulation. 1995.-Vol.92.-P.I-544.

110. Rai M.J. Platelet-monocyte aggregates predict troponin rise after percutaneous coronary intervention and are inhibited by Abciximab / M.J.Rai,

111. D.L.Walters, J.N.Bett, J.Cameron, P.Wood, C.N.Aroney // Int J Cardiol. -2005.-Vol. 101.-P.249-255.

112. Ricciardi M.J. Troponin I elevation and cardiac events after percutaneous coronary intervention / M.J. Ricciardi, C.J.Davidson, G.Gubernikoff, N.Beohar, L.J.Eckman // Am Heart J. 2003. - Vol. 145. - P. 522- 528.

113. Roders J.H. Coronary artery dissection and perforation complicating percutaneous coronary intervention / J.H.Roders, J.M.Lasala // J Invas Cardiol. -2004.-Vol.l6.-P.493-499.

114. Rosenson R.S. Antiatherothrombotic properties of statins. Implications for cardiovascular event reduction / Rosenson R.S., Tangney C.C. // JAMA. -1998. -Vol.279.-P. 1643-1650.

115. Ross R. Human atherosclerosis, 1: cell constitution and characteristics of advanced lesions of the superficial femoral artery / R.Ross, T.N.Wigbt,

116. E.Strandness, B.Tbiele // Am J Pathol.- 1984.-Vol.l 14.-P.79-93.

117. Ross R. Atherosclerosis as inflammatory disease I IN Engl J Med. - 1999. -Vol. 340.-P.l 15-126.

118. Sakai K. Primary angioplasty of unprotected left main coronary artery for acute anterolateral myocardial infarction / K.Sakai, Y.Nakagawa, T.Kimura // J Invasive Cardiol. -2004.-Vol.16.-P.621-625.

119. Saadeddin S.M. Association of systemic inflammatory state with troponin I elevation after elective uncomplicated percutaneous coronary intervention / S.M.Saadeddin, M.A. Habbab, S.H.Sobki, G.A.Ferms // Am J Cardiol. -2002.-Vol.89.-P.981-983.

120. Sausedo J.F. Long-term clinical events following creatine kinase -myocardial band isoenzyme elevation after successful coronaiy stenting / J.F. Sausedo, R.Mehran, G.Dangas et al . // J Am Coll Cardiol.- 2000.-Vol.35.-P.l 134-1141.

121. Saino A. Modylation of sympathetic coronary vasoconstriction by cardiac reninangiotensin system in human coronary heart disease / A.Saino, G.Pomidossi, R. Perondi, A. Morganti, L.Turolo, G. Mancia // Circulation.- 2000.-Vol.101.-P.2277-2283.

122. Schouten O. Preoperative cardiac risk assessment in vascular surgery patients: seeing beyong the perioperative period. / O.Schouten, J.J. Bax, D. Poldennans // Eur Heart J. 2008. - Vol. 29. - P. 283-284.

123. Sinha M.K. Icshemia modified albumin is sensitive marker of myocardial ischemia after percutaneous coronary intervention / M.K.Sinha, D.S.Gaze, J.R.Tippins, P.O. Collinson, J.C. Kasaki // Circulation.- 2003.-Vol.107.-P.2403-2405.

124. Steinhubl S. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention. A randomized controlled trial / S.Steinhubl, P.Berger, J.Mann etal.// JAMA.-2002.-Vol.288.-P.2411-2420.

125. Stone G.W. Impact of normalized myocardial perfused after succeful angioplasty in acute myocardial infarction / G.W.Stone, M.A.Peterson, A.J.Lansky, G.Dangas, R.Mehran, M.B.Leon //J Am Coll cardiol. -2002.-Vol.39.-P.591-597.

126. Szondy E. Free and complexed antilipoprotein antibodies in vascular diseases / E.Szondy, M.Horvath, L.Mezey et al. // Aterosclerosis.- 1983.-Vol.49.-P.69-72.

127. Talaz H. Puschendorf. Side-branch occlusion during percutaneous translum-intal coronary angioplasty / H. Talaz, N. Genser, J.Mair, E.A. Dworzak, G.Fridrich, N. Moes, V. Muhlberger, B.Puschendorf //Lancet .-1992.-Vol. 339.-P.1380-1382.

128. Tan W.A. Long-term clinical outcomes after unprotected left main trunk percutaneous revascularization in 279 patients / W.A.Tan, H.Tamai, S J.Park // Circulation.- 2001 .-Vol. 104.-P 1609-1614.

129. Taylor A.J. Serotonin blockade protects, against early microvascular constriction following atherosclerotic plaque rupture / A.J. Taylor, A.Bobik, M.C.Berndt, P. Kannelakis, G. Jennings // Eur J Pharmacol .-2004.-Vol.486,- P.85-89.

130. Teles R. Prognostic influence of cardiac troponin I after coronary angioplasty / R.Teles, L.Arrieta, J.Ferreira et al. // J Am Coll Cardiol.- 2000.-suppl A.-P.42.

131. Thygesen K. On behalf of the Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction / K.Thygesen, J.S.Alpert, H.D.White. // Eur Heart J .-2007.-Vol.28.-P.2525-2538.

132. Walter D.H. Initiation of statin therapy immediately after stent implantation: profound benefit in patients with acute coronary syndromes / D.H. Walter, S.Fichtlscherer, M.B.Britten et al. // Circulation. 2000. - P.244.

133. Wayner D.D. Quantitative measurement of the total, peroxyl radical-trapping antioxidant capability of human blood plasma by controlled peroxidation. The important contribution made by plasma proteins // FEBS Lett. 1985. - Vol. 187. -P. 33 37.

134. Wang F.W. Distal myocardial protection during percutaneous coronary intervention with an intracoronary beta-blocher / F.W. Wang, A.Osman, J.Otero,

135. G.A.Stouffer, S.Waxman, A.Afzal, A.Anzuini, B.F.Uretsky // Circulation. 2003. -Vol. 107. - P.2914-2919.

136. Wilson S.H. Simvastatin preserves the structure of coronary adventitial vasa vasorum in experimental hypercholesterolemia independent of lipid lowering / S.H.Wilson, J.Hermann, L.O.Lerman et al. // Circulation. -2002.-Vol.l05.-P.415-418.

137. Wiseth R. Incidence of procedural related myocardial infarction following percutaneous coronary intervention. A matter of definitions / R.Wiseth, K.Heghom, M.Slette, A.Asberg , H.Vik-Mo // Eurointerv. -2006.-Vol. 2.-P.351-355.

Автореферат диссертации по медицине на тему Предикторы повышения сердечных маркеров в связи с реваскуляризацией миокарда у больных ишемической болезнью сердца

Оглавление диссертации Валуева, Екатерина Николаевна :: 2008 :: Тюмень

Введение диссертации по теме "Кардиология", Валуева, Екатерина Николаевна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Валуева, Екатерина Николаевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций