Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Предикторы неврологических осложнений аортокоронарного шунтирования

На правах рукописи

Шрадер Наталья Игоревна

ПРЕДИКТОРЫ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 О НОЯ 2014

Москва 2014 г.

005555604

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Левин Олег Семенович Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Лихванцев Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

Кадыков Альберт Серафимович, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН, 3-е неврологическое отделение, руководитель.

Преображенская Ирина Сергеевна, доктор медицинских наук, доцент, ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, кафедра нервных болезней и нейрохирургии лечебного факультета, доцент кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России.

Защита состоится "25" декабря 2014 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.02 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу 123995 Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России по адресу 125445 Москва, ул. Беломорская, д. 19 и на сайте РМАПО: http//www.rmapo.ru.

Автореферат разослан " 2014г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Мазанкова

Людмила Николаевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы и степень разработанности проблемы

Аортокоронарное шунтирование (АКШ), как один из основных методов хирургического лечения ишемической болезни сердца, сопряжено с риском поражения головного мозга [Fukuda S. 2007]. Совершенствование хирургической тактики, анестезиологического и перфузиологического пособия при выполнении АКШ, понимание основных патофизиологических механизмов, позволили значительно снизить количество как кардиальных, так и фатальных неврологических осложнений [Суслина З.А. 2009; Bonser R.S. 2011]. Однако до 80 % пациентов в послеоперационном периоде имеют легкое или умеренное повреждение головного мозга, в первую очередь проявляющееся когнитивным снижением [Barbut D. 1996] .Основные механизмы повреждения головного мозга при АКШ: артерио-артериальная и воздушная макро- и микроэмболия, гипоперфузия и связанный с ней каскад гипоксически-ишемических нарушений, а также системная воспалительная реакция, инициированная фактом хирургического вмешательства и искусственным кровообращением [Ефимова Н.Ю. 2010; Bruggemans E.F. 2013]. Особенно восприимчивыми к гипоперфузии являются гиппокамп, перивентрикулярное белое вещество и водораздельные зоны, предопределяя особенности неврологических осложнений АКШ [Abildstrom Н. 2002].

В зависимости от времени основного воздействия факторы риска неврологических осложнений АКШ можно условно разделить на: 1 предоперационные, 2)интра - и 3)послеоперационные [Klein K.U. 2010]. К ним в кардиохирургии относят возраст, низкий образовательный статус, артериальную гипертензию, признаки существующего сердечнососудистого заболевания или предшествующего инсульта, сахарный диабет, курение, злоупотребление алкоголем, предоперационное снижение по результатам нейропсихологического тестирования, аффективные нарушения и др. [Gottesman R.F. 2008; Elwood P.C. 2002]. К периоперационным факторам риска относятся любые моменты, связанные с развитием гипоперфузии или увеличивающие эмболическую нагрузку [Borger М.А. 2002; Caplan L.R. 2006]. Из послеоперационных предикторов следует выделить развитие

мерцательной аритмии, которая увеличивает риск формирования тромба и развития инсульта в этом периоде; сохраняющийся интенсивный болевой синдром, продолжение интубации и вторичные инфекции [Lahtinen J. 2004; James L. 2011].

Значительное количество противоречий в результатах исследований, посвященных данной проблеме, позволяет рассчитывать, что изучение спектра неврологических осложнений и уточнение периоперационных предикторов будет способствовать снижению частоты неврологических осложнений АКШ.

Цель исследования

Оптимизация ведения пациентов в периоперационном периоде с целью уменьшения неврологических осложнений аортокоронарного шунтирования.

Задачи исследования

1. Определить спектр неврологических осложнений АКШ в раннем послеоперационном периоде.

2. Определить профиль когнитивных нарушений в предоперационном и раннем послеоперационном периоде АКШ.

3. Выявить предикторы неврологических и нейропсихологических осложнений АКШ.

4. Оценить влияние неврологических и нейропсихологических осложнений АКШ на качество жизни больных.

5. Разработать рекомендации по ведению пациентов в периоперационном периоде с целью уменьшения неврологических и нейропсихологических осложнений АКШ.

Научная новизна

На основе современной классификации когнитивных нарушений у пациентов, как на этапе планирования АКШ, так и после перенесенной операции, четко прослежен дизрегуляторный тип когнитивного дефицита, связанный с лобной дисфункцией. При этом отмечено наибольшее снижение внимания, памяти и речевой активности. В качестве предиктора исходного когнитивного снижения в данном исследовании определена статистическая значимость нарушения фракции выброса левого желудочка по

данным ЭХО-кардиографии. При анализе результатов исследования в качестве предиктора послеоперационного инсульта определен длительный анамнез артериальной гипертензии, а для развития послеоперационного расстройства сознания показана статистическая значимость продолжительности ИК. Наблюдение в динамике выявило развитие послеоперационного нарушения сознания как фактор риска стойкой утраты функциональной независимости больных. Продемонстрирована прогностическая ценность результатов комплексного предоперационного

нейропсихологического тестирования для определения тяжести и стойкости неврологических осложнений АКШ. Так в особой группе пациентов, имеющих амнестические черты когнитивного дефицита, определена предрасположенность к более значимому когнитивному снижению после операции и развитию стойкого характера когнитивных нарушений с тенденцией к дальнейшему ухудшению. У пациентов с «чистым» дизрегуляторным типом когнитивной дисфункции через 3 месяца после выполнения АКШ выявлено достоверное улучшение когнитивных функций по сравнению с предоперационным уровнем. Продемонстрировано, что тип общей анестезии при проведении АКШ не оказывает существенного влияния на частоту развития неврологических и нейропсихологических осложнений.

Практическая значимость

На основании статистической обработки результатов работы выделены наиболее значимые предикторы неврологических и нейропсихологических осложнений АКШ. Проанализирован спектр неврологических и нейропсихологических осложнений АКШ и установлен характерный для них дизрегуляторный тип когнитивной дисфункции. Проведен расчет частоты и стойкости неврологических и нейропсихологических осложнений АКШ. Продемонстрирована клиническая ценность исходного нейропсихологического тестирования, которое помогает выявить пациентов с наименее благополучным с точки зрения послеоперационного прогноза типом когнитивного дефицита. Показано влияние неврологических осложнений АКШ на качество жизни пациентов. Предложен необходимый и достаточный набор нейропсихологического

тестирования для динамического обследования больных в периоперационном периоде АКШ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неврологические осложнения АКШ наблюдаются у 75% пациентов, при этом инсульт составляет 5% осложнений, а проявления острой ГИЭ в виде нарушения сознания различной степени - 19%.

2. Когнитивные нарушения после АКШ выявляются в среднем у 50% больных, при этом определяется преимущественно дизрегуляторный характер когнитивного дефицита. Примерно у 25% пациентов сохраняется стойкий когнитивный дефицит спустя 6 месяцев после операции.

3. Наиболее существенное влияние на предоперационное когнитивное снижение оказывает нарушение фракции выброса левого желудочка (по данным ЭХО-кардиографии). В качестве наиболее значимого фактора риска послеоперационного инсульта определен длительный анамнез артериальной гипертензии. В качестве предиктора послеоперационного расстройства сознания показана значимость продолжительности ИК. Послеоперационное нарушение сознания проявило себя как основной фактор риска стойкой утраты функциональной независимости больных.

4. Выявление у пациента по результатам предоперационного нейропсихологического тестирования амнестического типа когнитивного профиля определяет более выраженное когнитивное снижение спустя 3 месяца после АКШ, а спустя 6 месяцев -стойкость когнитивного дефицита с тенденцией к дальнейшему снижению. Дизрегуляторный тип профиля предопределяет у пациента достоверное возрастание когнитивного резерва через 3 месяца после выполнения АКШ по сравнению с исходным предоперационным уровнем.

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании кафедр неврологии, неврологии детского возраста, рефлексологии и мануальной терапии терапевтического факультета ГБОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного

образования» Минздрава России (протокол № 1 от 19 февраля 2014года).

Диссертационное исследование одобрено комитетом по этике научных исследований 3 марта 2014 г., протокол № 2.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 - в научных рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК.

Реализация результатов работы

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре неврологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» при формировании лекционного материала по темам: «Методы диагностики в ангионеврологии», «Когнитивные нарушения в неврологической практике» и «Первичная и вторичная профилактика инсульта», а также в лечебной работе отделения реанимации для больных сердечнососудистой патологией и отделения кардиохирургии ГКБ им. Боткина.

Полученные автором данные позволили выработать дифференцированный подход к ведению пациентов на этапе подготовки к аортокоронарному шунтированию и сформировать практические рекомендации, направленные на своевременное выявление и профилактику неврологических и, в первую очередь, когнитивных нарушений у пациентов на всех этапах подготовки и проведения этого оперативного вмешательства.

Соответствие работы Паспорту научной специальности

В соответствии со специальностью 14.01.11 - "Нервные болезни (медицинские науки)", охватывающей проблемы изучения этиологии, патогенеза, разработки и применения методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний нервной системы, в диссертационном исследовании установлены наиболее значимые предикторы и связанные с ними неврологические осложнения аортокоронарного шунтирования, продемонстрирована высокая частота послеоперационных неврологических осложнений и их отрицательное влияние на различные аспекты качества жизни больных, разработаны практические рекомендации, направленные на

снижение частоты неврологических осложнений аортокоронарного шунтирования.

Соответствие диссертации области исследования

Область диссертационного исследования соискателя Шрадер Н.И. включает теоретическое обоснование существования факторов риска неврологических осложнений аортокоронарного шунтирования, рассматривает наследственные и патогенетические основы неврологических осложнений оперативного вмешательства в условиях искусственного кровообращения у больных с системным сосудистым процессом, демонстрирует значимость выявления минимальных клинических признаков сочетанного

нейродегенеративного заболевания у пациентов пожилого возраста с целью уменьшения риска неврологических осложнений аортокоронарного шунтирования и соответствует п.п. №1 «Нейрогенетика, наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы», №3 «Сосудистые заболевания нервной системы» и №18 «Нейрогериатрия» паспорта специальности 14.01.11 -Нервные болезни.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав (обзора литературы, материалов и методов, изложения экспериментальной части и обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, содержит 9 таблиц, 5 рисунков и 14 графиков. Список литературы включает 28работ отечественных авторов и 177 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования

Работа проводилась на кафедре неврологии РМАПО, клинической базе отделения кардиохирургии и отделения анестезиологии и реанимации для больных с сердечнососудистой патологией ГКБ имени С.П. Боткина.

Обследовано 64 пациента (м - 51, ж - 13) на этапе подготовки к операции АКШ. В стационар пациенты были направлены по каналу плановой госпитализации, а показания к проведению аортокоронарного шунтирования определены по результату проведенной ранее коронароангиографии. Средний возраст пациентов составил 61.2 года ±7.9. Высшее образование имели 48% (п=31) пациентов (м - 28, ж - 3), среднее - 52% (п=33) пациентов (м -23, ж- 10).

Длительность ИБС к моменту операции варьировала от 6 мес. до 20 лет и в среднем составила 58 мес. Степень тяжести и длительность основной патологии оценена по данным анамнеза и клиническим заключениям специалистов соответствующего профиля в стационарной истории болезни (таблица 1).

Таблица 1

Частота основной и сопутствующей патологии.

Вид патологии Встречаемость в группе Число от N=64

ИБС Стенокардия напряжения Ш-1У функционального класса 84% п=54

Нестабильная стенокардия 14% п=9

Постинфарктный кардиосклероз 89% п=57

Снижение фракции выброса (<60%) 56% п=36

Артериальная гипертензия 94% п=60

Стеноз БЦА (>50%) 26% п=17

ТИА или инсульт в анамнезе 11% п=7

Дислипидемия 86% п=55

Сахарный диабет 17% п=11

Аритмия 13% п=8

Аутоиммунный тиреоидит 3% п=2

Заболевания легких 30% п=19

Заболевания почек 19% п=12

Курение 55% п=35

Злоупотребление алкоголем 13% п=8

Комплексное клинико-неврологическое и нейропсихологическое исследование пациентов, подготовленных к АКШ до операции, через 7 дней, 3 и 6 месяцев после нее выполнено с помощью:

- Шкалы инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale, T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990),

- Шкалы повседневной активности (Barthel D.W., 1965),

- Адденбрукской когнитивной шкалы (ACE-R) (Hodges et al, 2005),

- теста «кодирование» из Векслеровской шкалы интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS), адаптированной ЛПНИ им. В. М. Бехтерева (Панасюк А.Ю., 1983),

- теста ориентации линий (Benton А, 1952),

- теста копирования Рея-Остерихта (Stern R.A et al., 1999),

- батареи лобных тестов (B.Dubois et al, 1999),

- Шкалы депрессии (Beck А.Т., 1961) и

- Шкалы апатии (Starkstein et al., 2002),

- опросника SF-36 (Ware JE, 1993).

Для выявления нарушения сознания в первые сутки после операции использован контрольный лист диагностики делирия в реанимации - Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC, Ely EW, 2001).

Проанализированы данные дополнительных методов обследования, выполненных в стационаре, при этом учтена степень выраженности стенотического поражения системы сонных артерий по данным ультразвуковой допплероскопии и фракция выброса левого желудочка по данным ЭХО - кардиографии. По операционным протоколам проведенного аортокоронарного шунтирования в стационарных историях болезни отмечались: методика хирургического вмешательства (с подключением аппарата искусственного кровообращения или без), общая длительность искусственного кровообращения (ИК), длительность пережатия аорты, количество выполненных шунтов.

Для определения интраоперационного состояния падения мозговой перфузии использован церебральный оксиметр INVOS 500В производства Tyco Healthcare.

На окончательном этапе исследования получены данные о характере анестезиологического пособия при проведении АКШ. Оперативное вмешательство выполнено 40 пациентам на фоне тотальной внутривенной анестезии (ТВА) со средством для наркоза (пропофол) в сочетании с опиоидным анальгетиком (фентанил) и подключением ИВ Л (кислород + воздух, 1:1); 24 пациентам - на фоне комбинированного эндотрахеального наркоза (КЭТН), проведенного на ингаляционной анестезии (севорфлюран) в комбинации с внутривенным введением опиоидного анальгетика (фентанил).

Статистический анализ полученных результатов проведен на базе пакета программ Statsoft, версия 6.0 с использованием методов сравнительного и корреляционного анализа.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным предоперационного тестирования 5% (п=3) больных имели свидетельство перенесенного инсульта, из них 2 имели оценку по МШБ в 1 балл, 1 пациент - 5 баллов. Индекс Бартель у всех больных в обследованной группе составлял 100 баллов, что соответствовало их полной функциональной независимости. Средняя оценка по АСЕ-Я равнялась 86.3±7.3 балла, при этом оценку ниже 86 баллов имели 43% (п=27) пациентов. Средний балл ММ8Е в группе составил 28.7 ±1.5 баллов, оценку ниже 24 баллов имел 1 пациент. Существенное нарушение памяти отмечено у 61% (п=39) больных; речевая активность оказалась нарушена у 36% (п=23), нарушение речи определено у 3% (п=2), зрительно-пространственные нарушения - у 5% (п=3). Средний балл при оценке Батареи лобных тестов составил 15.9±2.0, при этом значимое ухудшение выявлено у 16% (п=10). Значимое снижение внимания по Тесту кодирования определено у 56% (п=36) больных. Дополнительно нарушение внимания по Тесту ориентации линий выявлено у 93% (п=25 из 27). При этом 44% (п=12 из 27) расценены как не справившиеся с заданием, поскольку ошибка при выполнении составила 200° и >. Нарушение внимания и зрительной памяти по Тесту Рея-Остерихта при копировании у 43% (п=13 из 30), при воспроизведении - у 94% (п=28 из 30).

Таким образом, можно выделить преимущественно дизрегуляторный профиль когнитивного дефицита у рассматриваемой категории больных, связанный с лобной

и

дисфункцией [Левин О.С., 2010]. Высокий процент ошибок при выполнении Теста ориентации линий свидетельствует о наличии у них выраженного дефицита внимания.

Оценка влияния сопутствующей патологии на исходный когнитивный профиль показала, что снижение фракции выброса существенно ухудшает предоперационную оценку по ACE-R, так средний балл у пациентов со снижением фракции выброса (п =36) -84.8±5.1, а у пациентов без снижения фракции выброса (п=28) -89.3±7.5, (F=2.45, t=2.05), (р<0.05) (график 1).

Y - Адденбрукская шкала

0 - без снижения ФВ, 1 - со снижением ФВ.

График 1 Влияние фракции выброса на исходную оценку по АСЕ-К.

Аффективные расстройства на дооперационном этапе установлены по Шкале депрессии Бека (> 10 баллов) у 47% (п=30) больных. Исходно выше суммарный уровень аффективных нарушений имели пациенты с более высокой оценкой по АСЕ-К (р<0.05), что вероятнее всего отражает более высокий уровень тревоги при ожидании оперативного вмешательства у пациентов с более высоким когнитивным резервом.

Для проведения дальнейшего анализа пациенты (п=57) разделены на 2 группы в зависимости от данных предоперационного нейропсихологического тестирования. В первую группу (п=16) были отобраны пациенты с сочетанием минимум 3 из 4 возможных признаков: существенным снижением памяти по соответствующей субшкале (<20 баллов), существенным снижением речевой активности (<9 баллов), низкой семантической речевой активностью (<11 слов) и появлением ложных узнаваний при свободном или опосредованном воспроизведении запоминаемой информации. Таким образом, в первую группу вошли пациенты,

имеющие амиестический профиль когнитивного дефицита в структуре общих нарушений дизрегуляторного спектра [Левин О.С., 2010]. Вторую группу (п=41) составили пациенты с «чистым» дизрегуляторным типом когнитивных нарушений (рисунок 1).

40

Ж-4 м-12

72.0±7.0 63.7±6.0

лет лет

м- 35

58.5±7.6

лет

ж-б

64.6±7.5

лет

Рисунок 1 Структура групп сравнения.

При сравнении двух групп по исходным клиническим данным в 1 группе отмечался достоверно более старший возраст: 65.5±6.9 лет - 1 группа, 59.4±7.8 года - 2 группа, (р<0.05, £=-2.51, Р=1.28). При сравнении степени выраженности основной и сопутствующей патологии, отмечен существенно более высокий процент выраженности стеноза системы сонных артерий, так в 1 группе средний показатель равнялся 56.5% ±15.0, во второй -33.7%±13.4 (р<0.05), что наиболее вероятно отражает степень выраженности процесса в более старшей возрастной группе.

Статистически значимой оказалась разница в исходной оценке по АСЕ-Я - 80.0±5.0 баллов в 1 группе и 89.0±4.4 баллов - во 2 группе, (р<0.05, 1=4.62, Р=4.17) и ее субшкалам, по Тесту кодирования и Батарее лобных тестов.

В группе 1 пациентов с амнестическим типом когнитивного дефицита при отсутствии статистически значимой разницы в возрасте между мужчинами (п=12) и женщинами (п=4) получена значительная разница при исходной оценке по АСЕ-11 - 82.5±7.8 и 70.6±9.4 соответственно, (р<0.05), что наиболее вероятно отражает закономерное преобладание «альцгеймеровских» изменений.

В первые сутки после АКШ серьезные послеоперационные неврологические осложнения отмечены у 24% (п=15) больных.

Инсульт выявлен у 5% (п=3) больных (п=2 на фоне ТВА, п=1 на фоне КЭТН), нарушение сознания у 19% (п=12) (п=7 на фоне ТВА и п=5 на фоне КЭТН) (рисунок 2).

о

1 »

7

■ нар. созн.

■ без осл.

инсульт

ТВА

КЭТН

Рисунок 2 Структура тяжелых послеоперационных неврологических осложнений в зависимости от типа наркоза.

Из исследования исключено 7 пациентов, 6 из которых проведено АКШ без подключения ИК и 1 пациент - по причине наступившего летального исхода на фоне некурабельного отека легких.

На развитие послеоперационного делирия существенное отрицательное воздействие оказала длительность ИК. Так, средняя продолжительность ИК в группе без нарушения сознания (п=42) составила 73.8±18.7 минут, в группе с нарушением сознания (п=12) -90.1 ±19.4 минут (р<0.05, *= -2.13, Р= 1.15) (график 2).

У - Длительность ИК (мин)

105

100 35 90 85

Группа 0-без нарушения сознания; группа 1-е нарушением сознания

График 2 Влияние длительности ИК на развитие послеоперационного нарушения сознания.

70

75

65

О

Достоверно большая средняя длительность артериальной гипертонии отмечена в группе (п=3) пациентов с инсультом - 23.7±9.6 лет по сравнению с остальными (п=54) - 9.4±7.9 года (р<0.05, 1= -2.96, 1.59), (график 3).

У - Длительность АГ (лет)

60

50

40

30

"20

10

О

-10

Группа 0 - без инсульта; группа1-с инсультом

График 3 Влияние средней длительности АГ на развитие инсульта.

Послеоперационные когнитивные нарушения на 7 день после АКШ в исследуемой группе (п=64) отмечены по АСЕ-Я у 39.1% (п=25) больных. При этом по субшкалам внимания и ориентации - у 28.1% (п=18), памяти - у 56.3% (п=36), речевой активности - у 65.6% (п=42); речи - у 21.9% (п=14), зрительно-пространственных функций - у 29.7% (п=19). Снижение по ММ8Е отмечено у 48.4% (п=31), Батарее лобных тестов - у 53.1 % (п=34), Тесту кодирования - у 68.7% (п=44) больных. Нарушение внимания в Тесте ориентации линий выявлено у 92.5% (п=25 из 27) пациентов, при этом 55.7% (п=15 из 27) расценены как не справившиеся с заданием. Нарушение копирования в Тесте Рея-Остерихта отмечено у 43.3% (п=13 из 30), а отсроченного воспроизведения - у 90% (п=27 из 30). Таким образом, у пациентов исследуемой группы наиболее значимое когнитивное снижение осталось в рамках дизрегуляторного типа с максимальным ухудшением внимания.

Операционное вмешательство проведено в 1 группе (с амнестическим типом когнитивного дефицита) на фоне КЭТН - 3 больным, на фоне ТВА - 13, во 2 группе (с дизрегуляторным типом) на фоне КЭТН - 14 больным, на фоне ТВА - 27. Состояние десатурации по показаниям интраоперационной транскраниальной оксиметрии в 1 группе возникло у 25% (п=4) больных, во 2 группе - у

26.8% (п=11), при этом чаще - на фоне КЭТН в обеих группах -66.7% (п=2) и 42.9% (п=6), чем на фоне ТВА - 15.6% (п=2) и 18.7% (п=5). Послеоперационные осложнения в виде расстройства сознания в 1 группе возникли у 25% (п=4) больных, из них 1 случай на фоне КЭТН, 3 случая - на фоне ТВА. Во 2 группе послеоперационные осложнения развились у 26% (п=11) больных, из них на фоне КЭТН -1 случай инсульта и 4 случая расстройства сознания и 2 случая инсульта и 4 случая расстройства сознания - на фоне ТВА, при этом, связи между состоянием десатурации и развитием послеоперационных осложнений в обеих группах не получено.

При сравнении интраоперационных показателей длительность ИК в 1 группе (п=16) составила 75.7 минут±15.5, во 2 (п=41) -76.8±19.7 минут, длительность пережатия аорты 49.4±10.4 и 49.5±14.3 минут соответственно, среднее количество шунтов 3.2±0.8 - в 1 группе, 2.8±0.7 - во 2 группе, статистически значимых различий не выявлено.

В обеих группах также прослеживается большая длительность ИК и времени пережатия аорты в ситуациях с развитием послеоперационного нарушения сознания, но статистической значимости эти показатели не достигли. Во 2 подгруппе у пациентов с развитием послеоперационного инсульта (п=3) так же, как и во всей исследуемой группе, показано достоверно более длительное течение артериальной гипертензии 23.7±10.0 лет по сравнению с 8.3±6.8 года у пациентов без инсульта (п=37), (р<0.05,1= -3.67, Р=2.30).

После оперативного вмешательства на 7 сутки отмечено статистически значимое ухудшение в 1 группе (п=16) по сравнению со 2 группой (п=41) по всем проведенным тестам. Средняя оценка по АСЕ-Я составила 76.0±8.5 и 87.3±4.9, ММБЕ - 26.9±1.9 и 28.6±1.2, по субшкалам: внимание и ориентация - 16.4±1.4 и 17.4±0.9, память -14.8±4.4 и 19.2±3.4, речевая активность - 6.9±2.9 и 10.5±1.8, речь -23.7±0.9 и 25.5±0.7, зрительно-пространственные функции - 13.0±1.5 и 14.9±1.3 соответственно, (р<0.05). При оценке Батареи лобных тестов - 13.2±2.4 и 15.8±1.7, Теста кодирования - 35.2±10.9 и 41.4±8.5, (р<0.05). Нарушение выполнения Теста ориентации линий в 1 группе было существенно хуже 380.8°±257.2 чем во 2 -156.4°±68.3, (р<0.05). Копирование и отсроченное воспроизведение в Тесте Рея-Остерихта также были существенно хуже у пациентов 1 группы 33.4±3.0 и 15.6±7.9 по сравнению со 2 - 35.3±1.4 и 27.0±6.4,

(р<0.05). При этом, если в первой группе статистически значимым оказалось как общее снижение оценки по АСЕ-И. и отдельным субшкалам, так и ММ8Е, Теста кодирования, Теста ориентации линий, Теста Рея-Остерихта и Батареи лобных тестов, (р<0.05), то во 2 группе статистически значимым было только ухудшение по АСЕ-Я, включая субшкалы речевой активности и зрительно-пространственных функций, и по результату Теста кодирования, (р<0.05).

Через 3 месяца после операции АКШ сохранилась статистически значимая разница между средними значениями показателей обеих групп по всем исследованным шкалам. Средний балл по АСЕ-Я в 1 группе (п=12) составил 79.3±7.0, во 2 группе (п=23) - 93±4.9; ММ8Е в 1 группе - 27.7±1.7 баллов, во 2 - 29.6±0.6 баллов; Батарее лобных тестов в 1 группе -14.2±1.8 балла, во 2 -17.2±1.3 балла; Тесту кодирования в 1 группе - 39.8±9.8 баллов, во второй - 48.2±9.5 балла; (р<0.05). Аффективные нарушения через 3 месяца после операции АКШ в обеих группах различались также достоверно: по Шкале депрессии Бека средний балл 9.1±3.2 - в 1 группе и 5.9±3.7 - во 2 группе, по Шкале апатии средний балл 6.8±3.4 - в 1 группе и 3.7±2.2 - во 2, (р<0.05).

Сравнительный анализ средних результатов тестирования через 3 месяца и через 7 дней после операции в 1 группе (п=12) показал статистически значимое улучшение по АСЕ-11, ММБЕ, Батарее лобных тестов, Тесту кодирования и Индексу Бартель (р<0.05). Уровень аффективных нарушений в данной группе остался практически без динамики: по Шкале апатии до операции - 6.6±4.8, через 3 месяца - 6.8±3.2; по Шкале депрессии Бека до операции -9.7±5.0, через 3 месяца - 9.1±3.7. Во 2 группе (п=23) через 3 месяца также выявлено статистически значимое улучшение по АСЕ-Я, ММБЕ, Батарее лобных тестов, Тесту кодирования и Индексу Бартель, (р<0.05). Уровень аффективных нарушений у пациентов 2 группы снизился значительно: по Шкале апатии с 7.8±5.0 до 3.8±2.2, (р<0.05), и по Шкале депрессии Бека с 9.8±5.7 до 5.9±4.8, (р<0.05).

При сравнении показателей нейропсихологического тестирования через 3 месяца после операции с исходными во 2 группе (п=23) продемонстрировано достоверное улучшение по АСЕ-Я, Батарее лобных тестов, Тесту кодирования и Индексу Бартель (р<0.05), что на фоне статистически значимого уменьшения

аффективных нарушений к этому сроку, означает существенное увеличение когнитивного резерва через 3 месяца после АКШ. Аналогичное сравнение в 1 группе (п=12) статистически значимого различия не показало (диаграммы 1-3, график 4).

Диаграмма 1 Средний балл АСЕ-Я с ошибками в динамике по группам.

Группа 2 Группа 1

Диаграмма 2 Средние значения Батареи лобных тестов по группам.

Группа 2 Группа 1

Диаграмма 3 Динамика средних значений Индекса Бартель с ошибками по группам.

Группа 2 Группа 1

График 4 Динамика средних по Шкале депрессии Бека и Шкале апатии с ошибками по группам.

Перенесенное в рамках ранних неврологических осложнений острое расстройство сознания достоверно повлияло на повседневную активность пациентов только в 1 группе, так Индекс Бартель на сроке через 3 месяца после АКШ в подгруппе без нарушения сознания составил 96.7±3.5 баллов (п=9), а в подгруппе с нарушением сознания - 78.3±5.5 балла (п=3), (р<0.05).

Все пациенты 2 группы (п=3) с перенесенным после АКШ инсультом на момент исследования через 3 месяца не имели нарушений по шкале Ы1Н88.

Анализ данных нейропсихологического тестирования, полученных через 6 месяцев после операции АКШ, показал

сохранение статистически значимого различия между пациентами обеих групп, так по АСЕ-Я в 1 группе (п=10) средний балл составил 78.7±8.4, во 2 группе (п=14) 93.4±5.1, ММБЕ - 26.Ш Л и 29.6±0.5 баллов, Батарее лобных тестов - 14.9±1.7 и 17.3±1.3 балла соответственно. Средний результат Теста кодирования в 1 группе -37.1±8.8, во 2 группе - 48.4±9.7. Индекс Бартель составил 90.6±5.8 в 1 группе и 99.1±2.0 - во 2, (р<0.05). Статистически достоверных различий внутри обеих групп при оценке результатов нейропсихологического тестирования последнего этапа исследования по сравнению с результатами, полученными через 3 месяца после операции, не выявлено.

При оценке отдельных параметров качества жизни с использованием опросника 8Р-36 до операции АКШ отмечается значительное снижение показателей, связанных с физическим здоровьем. Средние результаты компонентов, отражающих психологическое здоровье, оказались менее нарушены у данной категории больных (рисунок 3)._

Рисунок 3 Средние значения показателей качества жизни в обследованной группе до операции АКШ.

Отмечена также отрицательная корреляция длительности артериальной гипертензии и длительности ИБС с показателями жизненной активности и социального функционирования (р<0.05). Возраст отрицательно коррелировал с показателями психического здоровья и жизненной активности (р<0.05).

При оценке показателей качества жизни через 3 и 6 месяцев после проведения операции АКШ во всей исследуемой группе отмечено статистически значимое улучшение компонентов как физического, так и психологического здоровья по сравнению с

дооперационным значением (р<0.05), за исключением социального функционирования.

Наибольшее увеличение отмечено со стороны показателей ФФ и ИБ, (р<0.05), что означает значительное нарастание степени физической активности, ранее ограниченной состоянием здоровья и болевым синдромом. Рост показателей РФ ф и РФ э к 3 месячному сроку также является существенным, (р<0.05) и свидетельствует об улучшении ролевого функционирования, обусловленного как физическим здоровьем, так и эмоциональным состоянием (диаграмма

4).

100 80 60 40 20 0

г ■ г г г У „V.

м- Г _Г J _ ! ! ; ! ! : ■ 1 ■'11!

п ИСХ. п 3 мес 6 мес

ФФ РФ ИБ ОС ЖА СФ РФ ПЗ

ф э

Диаграмма 4 Динамика показателей качества жизни в группе.

При анализе влияния неврологических осложнений на отдельные показатели качества жизни отмечено статистически значимое отрицательное влияние перенесенного расстройства сознания. Так в группе больных с перенесенным делирием (п=7) среднее значение ЖА через 3 месяца составило 48.0±4.5, а через 6 месяцев - 65.6±23.8, а в группе без делирия (п=28) - 74.0±18.3 и 81.3±19.8 соответственно, (р<0.05). Средние значения показателей РФ ф и РФ э в группе с перенесенным делирием через 3 месяца -20.0±20.3 и 46.2±18.1, а через 6 месяцев - 45.0±21.0 и 46.4±18.1. В группе больных без делирия средние значения РФ ф и РФ э через 3 месяца - 60.4±31.2 и 66.4±29.6, а через 6 месяцев - 77.1±25.3 и 77.5±27.4, (р<0.05).

При оценке отдельных показателей качества жизни в группах сравнения с амнестическим (п=12) и с дизрегуляторным профилем (п=23) до операции АКШ статистически значимого различия не получено. При динамическом сравнении через 3 и 6 месяцев во 2 группе (п=14) выявлено существенное улучшение всех

показателей, отражающих как физическое, так и психологическое здоровье, (р<0.05). В 1 группе (п=10) отмечено существенное улучшение только показателей физического здоровья, (р<0.05). В показателях психологического здоровья через 3 месяца наметилась тенденция к снижению, а через 6 месяцев СФ, РФ э и ПЗ ухудшились по сравнению с предоперационным уровнем.

Через 3 и 6 месяцев большинство показателей качества жизни в группе с дизрегуляторным профилем (п=14) были существенно выше, чем в группе с амнестическим профилем (п=10), (р<0.05).

ВЫВОДЫ

1. У 75% пациентов, подвергшихся АКШ, выявляются неврологические осложнения, в том числе, у 19% развивается гипоксически-ишемическая энцефалопатия с нарушением сознания различной степени, а у 5% - инсульт. У 50% больных после АКШ выявляются когнитивные нарушения, причем у 25% они имеют стойкий характер. Преимущественно определяется снижение внимания, памяти и речевой активности, что указывает на дизрегуляторный характер когнитивного дефицита.

2. К основным предикторам неврологических осложнений АКШ относятся: пожилой возраст, длительность артериальной гипертензии, снижение фракции выброса левого желудочка, длительность искусственного кровообращения, перенесенный после АКШ делирий и амнестический тип когнитивного дефицита. При преобладании в предоперационном нейропсихологическом профиле амнестических черт когнитивного дефицита после АКШ определяется более значимое и стойкое когнитивное снижение с последующей отрицательной динамикой.

3. Перенесенное в рамках острой гипоксически-ишемической энцефалопатии послеоперационное нарушение сознания является фактором риска стойкой утраты функциональной независимости больных и оказывает значительное отрицательное воздействие на компоненты, определяющие психологическую составляющую качества жизни.

4. АКШ улучшает компоненты физического здоровья, определяющие качество жизни у всех пациентов, однако степень

улучшения компонентов психологического здоровья зависит от особенностей когнитивного профиля.

5. Данные интраоперационной церебральной оксиметрии, отражающие состояние десатурации, не являются демонстративными для прогноза неврологических осложнений АКШ.

Практические рекомендации

1. При планировании, проведении и после операции АКШ необходимо учитывать риск развития неврологических осложнений.

2. Комплексное обследование до и после проведения операции должно включать нейропсихологическое тестирование, оптимальными сроками которого являются: 7 сутки, 3 и 6 месяцев после операции АКШ.

3. С учетом выявленных особенностей нейропсихологического профиля пациентов, чувствительности и специфичности шкал, к практическому использованию можно рекомендовать следующий достаточный объем нейропсихологического тестирования:

- Шкала инсульта Национального института здоровья (NIH Stroke Scale, T.Brott et al, 1989, J.Biller et al, 1990),

- Шкала повседневной активности (Barthel D.W., 1965),

- Шкала 3-KT, включающая тест рисования часов, тест с картинками и тест на семантическую речевую активность (Левин О.С., 2010),

- Тест ориентации линий (Benton А, 1952),

- Шкала депрессии (Beck А.Т., 1961),

4. Для диагностики послеоперационного расстройства сознания рекомендован Контрольный лист диагностики делирия в реанимации (ICDSC, Ely EW, 2001).

5. При выявлении в предоперационном нейропсихологическом профиле амнестических черт когнитивного дефицита необходимо рассмотреть для пациента возможность альтернативного малоинвазивного метода хирургии.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Шрадер Н.И., Шайбакова B.JL, Лихванцев В.В., Левиков Д.И., Левин О.С. Неврологические осложнения аортокоронарного шунтирования. // Ж. Неврология и Психиатрия имени С.С.Корсакова. - 2012 г. № 3. С.76-81.

2. Левиков Д.И., Шайбакова В.Л., Борисов К.Ю., Шрадер Н.И., Шмелева Е.А., Лихванцев В.В. Биомаркеры повреждения мозговой ткани при кардиохирургических операциях. // Ж. Вестник анестезиологии и реаниматологии. - 2013г. Т. 10, № 1. С.38-47.

3. Шрадер Н.И., Васенина Б.Е., Шайбакова В.Л., Левин О.С. Предикторы неврологических нарушений у больных, перенесших АКШ. // Ж. Неврология и Психиатрия имени С.С.Корсакова. -2013 г. № 7-2. С.90-97.

4. Шрадер H.H., Шайбакова B.JL, Левин О.С. Когнитивные нарушения после аортокоронарного шунтирования. // Материалы Всероссийского конгресса неврологов с международным участием, Нижний Новгород. 2012 г. С.500.

5. N. I. Shrader, V. L. Shaibakova, V. V. Likhvantsev, D. I. Levikov, O. S. Levin. Neurological Complications of Aortocoronary Bypass. // Neuroscience and Behavioral Physiology. - 08/2013; 43(6).

6. Макотрова T.A., Трусова H.A., Шрадер Н.И., Левин О.С. Нейропротективный потенциал акатинола-мемантина при ишемическом инсульте. // Ж. Неврология и Психиатрия имени С.С.Корсакова. - 2013 г. № 7-2. С.82-86.

Список использованных сокращений

АКШ - аортокоронарное шунтирование

ИК - искусственное кровообращение

ГИЭ - гипоксически-ишемическая энцефалопатия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ТИА - транзиторная ишемическая атака

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

ТВА - тотальная внутривенная анестезия

КЭТН - комбинированный эндотрахеальный наркоз