Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предикторы нарушения устойчивости экстракардиальной регуляции сердечного ритма и внезапной смерти у больных инфарктом миокарда

На правах рукописи ОЛИМОВ НАСИМ ХОДЖАЕВИЧ

ПРЕДИКТОРЫ НАРУШЕНИЯ УСТОЙЧИВОСТИ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНОЙ РУГУЛЯЦИИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ У БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2009

003481766

Работа выполнена в Таджикском институте последипломной подготовки медицинских кадров и Республиканском клиническом центре кардиологии Республики Таджикистан

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Одинаев Шухрат Фарходович

Стрюк Раиса Ивановна Глазунов Александр Владимирович Поздняков Юрий Михайлович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Росздрава

Защита диссертации состоится «_»_ 2009г. в_

часов на заседании диссертационного совета Д 208.016.01 при ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии» по адресу: 101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10.

С диссертацией можно ознакомиться в читальном зале в ГНИЦ ПМ (101990, г. Москва, Петроверигский пер., 10)

Автореферат разослан «_»_2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Н.В. Киселева

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление БИМ - безболевая ишемия миокарда ВС - внезапная смерть ВНС - вегетативная нервная система ВСР - вариабельность сердечного ритма

ВКС - внезапная кардиальная смерть ГК - группа контроля ГЛЖ - гипертрофия левого

желудочка ГХС - гиперхолестеринемия ЖНР - желудочковые нарушения ритма

ЖЭ - желудочковые экстрасистолы ЖУА - жизнеугрожающие аритмий ИБС - ишемическая болезнь сердца ИВБ - индекс вегетативного баланса ИКР - интракардиальная регуляция ИМ - инфаркт миокарда КК - калликреин-кинин ККС - калликреин кининовая

система КФК - креатинфосфокиназа МЦ - микроциркуляция ОГ - основная группа ОИМ - острый инфаркт миокарда ОКС - острый коронарный

синдром ОНМК - острое нарушение

мозгового кровообращения ОпГ - основная подгруппа ОХС - общий холестерин пГК - подгруппа контрольная

пкк - прекалликреин

пне - парасимпатическая нервная

система

ППЖ - поздние потенциалы

желудочков

РСР - регуляция сердечного ритма

ссс - сердечно-сосудистая система

ссз - сердечно-сосудистые

заболевание

сд - сахарный диабет

сн- сердечная недостаточность

сок - «саморганизованная

критичность»

см - суточные мониторирование

ЭКГ - электрокардиограмма

сне - симпатическая нервная система

СР - сердечный ритм

тг -триглицериды

ТИППМК - Таджикский институт

последипломной подготовки медицинских кадров ТЛТ - тромболитическая терапия ФЖ - фибрилляция желудочков ФВЛЖ - фракция выброса левого

желудочка ФР - факторы риска ЦНС - центральная нервная система ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиограмма ЭКР - экстракардиальная регуляция ЭхоКГ - эхокардиография Бвч - мощность высокой частоты Бнч - мощность низкой частоты Бунч - мощность ультранизких частот

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. ССЗ и, в первую очередь, ИБС продолжают оставаться ведущей причиной смертности и ранней инвалидизации в большинстве стран мира (Мазур H.A., 1988; Поздняков Ю.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Malik М, et al„ 1994; Albert С.М, et al, 2005; Carrado D, et al., 2006; Kiviniemi A.M, et al., 2007; Drago S, et al., 2007). Если исключить случаи смерти от травм, самоубийства, смерти, связанные с родами, то истинный показатель смертности от ССЗ среди взрослого населения составит 70%. При этом среди прочих ССЗ, приводящих к смертности, 80% составляет ИМ (Чазов Е.И., 2000; Никитин Ю.П., 2002; Malliani А, et al., 1994; Jouven X, et al., 2002; Almas A, et al., 2005; Bauer A, et al., 2006; Carney R.M, et al., 2007; Gheorghiade M, et al., 2008).

Во многих странах, в т.ч. в России, от ИМ ежегодно умирают > 600 тыс. человек, причем большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на то, что за последние годы смертность, обусловленная ИБС, имеет тенденцию к некоторому снижению, внутрибольничная летальность от ИМ остается достаточно высокой - 9-15% (Олесин А.И. и др., 2001). В Таджикистане больничная летальность составляет 10-17% (Здоровье населения и здравоохранение в Республике Таджикистан, 2006).

Прогноз в постинфарктном периоде остается достаточно неопределенным, по меньшей мере, в течение года после выписки из стационара. Помимо психологических проблем, свойственных пациентам, перенесшим ИМ, такая неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает еще ~10% больных. Большинство смертей происходит внезапно, что оставляет минимальные возможности для лечебного вмешательства, поскольку в их основе обычно лежат желудочковые тахикардии, трансформирующиеся в течение секунд (реже минут) в ФЖ.

Прогнозирование возможности ВС у больных ИМ в настоящее время еще до конца не изучено, хотя существует ряд факторов, сопряженных с повышенным риском смерти.

Определение ВСР признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной PCP и является надежным и независимым прогностическим показателем ИМ (Баевский P.M., 1968; Жемайтите Д.И. и др., 1988; Соболев А.В. 2002; Абрамкин Д.В., 2003; Coumel Р, 1991; Malliani A, et al., 2001; Balanescu S, et al., 2004; Dekker LR, et al., 2006; Sandercock GR, et al., 2007; Southerland EM, et al., 2007).

В регуляции сердечной деятельности важную роль играет ЦНС, в частности бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы, и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев ВС ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение ФЖ. Определенную роль играют и гуморальные механизмы PCP. Среди различных факторов, участвующих в регуляции как макроциркулярного уровня, так и микроциркулярной гемодинамики, важная роль принадлежит ККС крови (Агдулина Э.И., 1989; Виноградов В.А., 1999). Современная медицина, признав ведущую роль в биохимических процессах кининов, диктует необходимость изучения ККС для поиска новых, ранних, доклинических методов диагностики, прогнозирования факторов ВС и методов патогенетического лечения (Малая Л.Т., 1973; Пронив Л.В. 1987; Dedichen J, 1969; Sackner-Bernstein J, 2005).

Настоящая работа посвящена описанию и анализу характеристики спектрального показателя ВСР, регулируемой не только симпатическими и парасимпатическими отделами ВНС, но и на уровне центральной ЭКР, а также роли некоторых гуморальных механизмов, в частности ККС и свертывающей системы крови, в патогенетических механизмах ИБС.

Актуальность проблемы, широкая распространенность ИМ, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.

Цель исследования: выявить группы больных с повышенным риском ВС, разработать способы ее прогнозирования и предупреждения на основании результатов экспресс-анализа вегетативной и центральной регуляции сердечной деятельности, состояния ККС и свертывающей

системы крови, с оценкой возможности использования их в качестве предикторов развития осложнений и ВС у больных ИМ. Задачи исследования:

1. На основании спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала и изучения интегральных характеристик динамической устойчивости систем PCP, определить информативные критерии риска и оценки прогноза возможного развития ЖУА и ВС у больных с ОИМ и в постинфарктном периоде.

2. Оценить состояние устойчивости PCP по показателям системы управления ЭКР и вегетативной регуляции у больных в остром и в постинфарктном периоде.

3. Изучить состояние основных гуморальных механизмов регуляции кардиогемодинамики, в частности компонентов ККС и свертывающей системы крови, у больных ИМ с оценкой возможности определения их показателей в качестве факторов - предикторов нарушения ЭКР и ВС у больных ОИМ и в постинфарктном периоде.

4. Оценка эффективности и разработка рекомендаций по научно обоснованным мерам превентивного лечения нарушений ЭКР СР и профилактики ВС.

Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан проведены исследования, посвященные комплексному изучению системной устойчивости СР у больных в остром и постинфарктом периоде, путем использования анализа флуктуаций R-R кардиоинтервала с позиции максимальной устойчивости PCP (теории СОК), гомеостатической регуляции, позволяющие получить характеристику ЭКР ЧСС, включая состояние её центральных и вегетативных уровней, методикой спектрального экспресс-анализа, своевременно выявить дисрегуляцию ЭКР.

Проведены комплексные исследования основных компонентов ККС крови во взаимосвязи со свертывающей системой крови с оценкой возможности определения показателей ККС в качестве предикторов ВС у больных ОИМ и в постинфарктном периоде.

Результаты исследования позволили определить критерии риска ВС и использовать их для выявления, профилактики возможного развития ВС и аритмии, с оценкой эффективности проводимой превентивной терапии на основе анализа ЭКР СР и показателей ККС крови. Обобщение полученных результатов определения устойчивости регуляции ЧСС, их сопоставление с показателями ККС крови и клиническими данными позволило определить больных ИМ с повышенным риском ВС.

Впервые установлено, что у больных ИМ критерием риска ВС является приближение параметров степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р), и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (о - ВСР) к нулевым значениям. Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда, развития аритмии и в т.ч. ВС. Подтверждена возможность использования параметров ККС крови в качестве предикторов возможного развития тяжелых осложнений в острой стадии ИМ и в т.ч. в постинфарктном периоде.

Практическая значимость. Разработаны параметры,

характеризующие динамическую устойчивость гомеостатической регуляции ЧСС - степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р), и стандартное отклонение вариаций R-R интервала - ВСР (б), которые позволят адекватно отслеживать изменения состояния больных, выявить риск потери системной устойчивости ЭКР при ОИМ и в постинфарктном периоде.

Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариации R-R кардиоинтервала, а также определение основных компонентов ККС крови обеспечивают эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных в остром и постинфарктном периодах. Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска ВС и возможного развития аритмии в остром и в постинфарктном периоде на основе нарушения PCP, т.к. дисрегуляция ЭКР считается одним из предикторов ВС.

Установлено, что метод спектрального анализа динамической устойчивости СР позволяет оценить состояние ЭКР сердечной деятельности, включая вегетативный и центральный уровни, у больных ИМ на различных стадиях заболевания.

Универсальная полисистема, состоящая из ККС, фибринолитической и свертывающей систем крови, является системой быстрого реагирования, и определение ее параметров может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике осложнений ИМ и, в частности, ВС.

Опережающая оценка, прогнозирование ФР срыва регуляции сердечной деятельности у больных ИМ дает возможность определить больных с повышенной вероятностью риска ВС и возможного развития осложнений ИМ. Такая методика позволяет превентивно прогнозировать дисрегуляции (снижение) устойчивости ЭКР за несколько дней до развития ВС.

внедрение результатов в практику. Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методы внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе; в преподавательской работе с врачами-слушателями циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан.

Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета ТИППМК Республики Таджикистан 7 октября 2008г. Диссертация рекомендована к защите. Также был заслушан доклад по диссертации на заседании Ученого совета ФГУ «ГНИЦ профилактической медицины» 18 ноября 2008 года, где была дана рекомендация на защиту.

Публикации. По теме диссертации опубликована 31 печатная работа. Результаты исследования и основные положения работы были опубликованы в виде докладов на конференциях и международных конгрессах: 2-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); 17 съезде физиологов РФ (Ростов-на-Дону, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины» (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции «Теоретические и

практические исследования в медицине» (Душанбе, 1999); научно-практической конференции «Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии» (Иваново, 1999); 2nd International congress of cardiologists of Turkish - speaking countries (Antalya, Turkey, 2000); Конгрессе Ассоциации кардиологов Центральной Азии, 3-ем Конгрессе Ассоциации кардиологов тюркоязычных стран (г. Бишкек, 2002); Российском научно-практическом форуме «Кардиология-2003», (Москва, 2003); научно-практической конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием (г. Худжанд, 7-8 октября 2004); Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2003); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2006); Ежегодной XIII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека» (Душанбе, 2007).

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 229 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 рисунками и 17 таблицами. Список литературы включает 461 источник, в т.ч. 145 на русском и 316 на иностранных языках.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. В исследование были включены больные ОИМ, поступившие в Республиканский клинический центр кардиологии (отделение реанимации, инфарктное отделение) в период с 05.2001г по 08.2006г. ИМ диагностировали по наличию не менее 2 из следующих критериев: ангинозные боли в грудной клетке длительностью > 30 мин, не купирующиеся нитратами; типичные

изменения ЭКГ как минимум в 2 отведениях; повышение плазменной концентрации КФК более чем в 2 раза от верхней границы нормы в сомнительных случаях определялся уровень МВ-фракции КФК. После выписки из стационара наблюдение продолжалось в течение года.

Критериями включения в исследование служили больные ОИМ или подострым ИМ. Не включали в исследование больных с сопутствующей патологией, способной существенно повлиять на исследуемые параметры, злокачественными новообразованиями, выраженной хронической почечной недостаточностью, выраженной дыхательной недостаточностью, острыми и хроническими инфекционными заболеваниями, а также больные, у которых в момент исследования имели место частые нарушения СР и проводимости.

Всего в исследование были включены 530 пациентов с диагнозом ОИМ, наблюдавшиеся от момента поступления до 1 года, в возрасте 35-75 лет, (средний возраст 59,5±7,5), в т.ч. мужчины - 354 (66,8%), женщины -176 (33,2%).

В течение первых 2 недель умерли 55 больных, в последующие 2 мес. - 6 пациентов. Из числа наблюдавшихся в течение 2 мес. известна судьба 530 пациентов: из их числа имел место 61 (11,5%) случай кардиальной смерти, в т.ч. у 58 больных наблюдалась ВКС (10,9%). Некардиальные причины смерти наблюдали у 3 больных, вследствие ОНМК на фоне ИМ.

В постинфарктном периоде в течение года под наблюдением находились 320 больных. Повторное определение выбранных показателей проводилось через 3, 6 мес. и через год после выписки из стационара. Во время наблюдения случаи летального исхода отмечены у 48 (15%) больных в постинфарктном периоде, в т.ч. у 18 - в течение 3 мес., у 22 - в течение 6 мес. и у 8 пациентов в течение 1 года. Оставшиеся больные (п=101) из исследования выбыли по различным причинам (перемена места жительства, социально-экономические факторы и др.).

В зависимости от распространенности и локализации ИМ у большей половины больных (61,1%) был передний ИМ, ИМ задней стенки диагностирован у 34,9% больных и у 21 больного ИМ имел циркулярный характер (4%). У больных с не (}-ИМ в 36% случаев острые ишемические

изменения возникали на фоне уже имевшихся рубцов, поэтому отсутствие зубца Q на ЭКГ не исключало трансмуральный характер поражения. В 18% случаев зарегистрирован повторный ИМ. Почти у половины больных клинически определялась СН разной степени выраженности. У 128 больных по данным ЭхоКГ ФВ ЛЖ составила <40%, у большинства же при СМ ЭКГ определялись желудочковые нарушения ритма, в т.ч. ЖЭ высоких градаций по Лауну-Вольфу: политопные, парные, залповые желудочковые и экстрасистолы R на Т. На обычной ЭКГ у 6,6% больных зарегистрированы внутрижелудочковые блокады. Транзиторные синоаурикулярные и атриовентрикулярные блокады разной степени встречались у 38 больных. У 118 (22,2%) пациентов на фоне ОИМ отмечены признаки кардиогенного шока различной степени тяжести. Более чем у половины больных ИБС сопутствовала АГ, у 31,6% диагностирован СД-2. Сопутствующая сочетанная патология (СД + АГ) выявлена у 40,3% пациентов.

С целью определения возможности использования в качестве показателей предикторов развития ВС у пациентов с ОИМ у 120 человек были исследованы показатели основных компонентов ККС, представляющих каскад этой биологически активной системы, а именно КК, ПКК, а также определяли ингибиторную ёмкость КК по показателям а-1 антитрипсина и а-2 макроглобулина.

К гуморальным механизмам сердечной деятельности следует отнести не только влияние медиаторов СНС и ПНС, гормонов надпочечников и щитовидной железы, но и факторы свертывающей и фибринолитической систем крови, а также основные компоненты ККС крови. Следует отметить, что основные показатели ККС и их роль в регуляции СР изучены крайне недостаточно. Компонентам ККС принадлежит ключевая роль в регуляции состояния свертывающей и фибринолитической систем крови. Важнейшим свойством кининов является их участие в регуляции гемодинамики: миотропное, вазодилатирующее действия, снижение системного АД, ускорение регионарного кровотока, влияние на МЦ, тем самым опосредованное влияние на ЭКР СР, поскольку не исключено её влияние на минерально-ионный обмен в миокарде.

Из числа пациентов с осложнёнными формами ИМ, 75 больным наряду с традиционной терапией ОИМ в комплекс лечения были включены кардиопротектор фосфокреатин и с целью коррекции выявленных сдвигов в ККС - контрикал.

При общеклиническом обследовании оценивали соматический статус больных, данные лабораторного исследования: клинического анализа крови, КФК, миоглобина, определение показателей липидного обмена: ОХС, ТГ, ß-липопротеиды, свертывающей и фибринолитической активности крови, показателей, характеризующих состояние основных компонентов ККС крови. Полученная на каждого пациента информация заносилась в специальные карты и компьютерную базу данных. В случае летального исхода после выписки информацию об обстоятельствах смерти получали от родственников пациента и из медицинской документации (амбулаторные карты, свидетельство о смерти).

ЭхоКГ регистрировали на аппарате «Toshiba 350» (Япония) по общепринятым стандартам в одномерном и двухмерном режимах. СМ ЭКГ выполняли на портативном мониторе фирмы «Hellige» (Германия).

Методы измерения и анализа R-R интервала. Базовым параметром в исследовании являлась длительность интервала R-R (R-R-кардиоинтервала), характеризующая период межсистолических сокращений сердца и являющаяся величиной, обратной ЧСС: RR(mc) = 60-103/ ЧСС (уд./мин). Ритмограммы регистрировали с помощью специальных устройств, позволяющих в реальном времени записывать электрокардиосигнал, выделять желудочковые комплексы, рассчитывать длительность и характер межсистолических интервалов (R-R) с преобразованием длительности интервалов R-R в амплитуду. Обычно с этой целью использовались компьютерные программы, обеспечивающие многоканальную запись ЭКГ, что повышает надежность выделения желудочковых комплексов, обеспечивает построение необходимых графиков и избавляет исследователя от рутинных и трудоемких расчетов.

Для регистрации R-R интервалов использовали 10-минутную запись ЭКГ пациента с наложением электродов по схеме первого стандартного отведения. Выделение очередности R-R, и последующую обработку данных

осуществляли цифровым методом on line по компьютерной программе и методу, разработанному Российским центром фундаментальных и прикладных исследований для медицины при Санкт-Петербургском государственном университете (Музалевская Н.И., Урицкий В.М., 1998).

Вариационный ряд (статистический анализ) анализировали стандартными методами, и для каждого пациента он включал: построение гистограммы, вычисление среднего значения кардиоинтервала R-RcP, стандартной ошибки измерения мощности спектра Sx, стандартного отклонения R-R интервала Orr, коэффициента вариации Orr/R-Rcp и доверительного интервала ш для распределений, близких к нормальным. При сравнении результатов наблюдений использовали доверительные интервалы, вычисленные при р=0,95.

Определялись основные компоненты ККС крови, представляющие каскад этой биологически активной системы: КК, ПКК, а также ингибиторную ёмкость калликреина по показателям а-1 антитрипсина и а-2 макроглобулина. Калликреин плазмы исследовали биологическим методом М.С. Суровикиной (1981). Компоненты ККС определяли с целью возможности их использования в качестве предикторов формирования ОИМ и его осложнений, в т.ч. ВС у больных с различными формами ИМ: у 47 больных мелкоочаговым ИМ, у 29 крупноочаговым, с наличием осложнений - у 44 больных. Исследования проводились на 1-3, 8 и 15-17 сут. стационарного лечения.

Уровень фибриногена оценивали в бедной тромбоцитами плазме крови по методу Clauss А. на коагулометре с использованием набора фирмы «Boehringer Mannheim» (Германия). Фибринолитическую активность крови определяли в богатой тромбоцитами плазме по методу Kowalski Е. с оценкой процента растворения эуглобулинового сгустка плазмы крови за 2ч. Количество тромбоцитов подсчитывали в камере Горяева с помощью светового микроскопа.

Вязкость крови и плазмы исследовали с помощью ротационного вискозиметра Rotovisco-100 (фирма «Haake», Германия) (Парфенов A.C., 1989).

При анализе длительности и характера 11-11 кардиоинтервала, а также результата его компьютерной обработки определялись параметры, представленные в таблице 1.

Таблица 1

Показатели спектрального и статистического анализов вариаций И-Я (О, регистрируемых при обследовании пациента

№ Параметры Наименование Единицы измерения

1 R-R Длительность кардиоинтервала мс

2 CTrr Стандартное отклонение вариации интервала R-R от среднего значения и характеризует ВСР. Относитель ная единица

3 Р Характеризует степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны центральных отделов нервной системы. В норме Р=1 соответствует состоянию максимальной устойчивости системы PCP. Относитель ная единица

4 Sym Спектр мощности в диапазоне Унч =4,0 10"3...4,0х10"2 Гц, характеризующий экстракардиальную PCP со стороны ЦНС, отражает влияние гипоталамо-гипофизарного комплекса, лимбической системы. Относитель ная единица и в%

5 Sm Спектр мощности в диапазоне НЧ =4,0 10"2 ... 0,15 Гц, отражающий степень симпатической активации. Относитель ная единица и в%

6 Sb4 Спектр мощности в диапазоне ВЧ =0,15 ...0,4 Гц, характеризующий влияние парасимпатической активации. Относитель ная единица и в%

7 ИВБ ИВБ, характеризующий меру дисбаланса и направленность вегетативного сдвига. В норме ИВБ составляет 2,3 ± 0,4. Относитель ная единица

Статистический анализ. Статистической обработке подвергали индивидуальные результаты R-R-интервалографии и показатели спектрального анализа каждого пациента, а также данные по группе, составленной по требуемому признаку (контроль, нозологическая форма, стадия болезни и т.п.). Во втором случае для каждой группы число вариационных рядов соответствует набору анализируемых параметров: R-RcP, 0rr, Р и других характеристик спектра.

Вариантами каждой выборки являлись индивидуальные характеристики. Для определения среднего арифметического R-R для группы вариантами ряда были значения R-Rcpj , где j = l...n (n - число пациентов в изучаемой группе или общее число наблюдений по группе, если обследование пациентов производилось повторно).

Также использовались стандартные методы статистической обработки с использованием критерия Стьюдента на уровне значимости р=0,95 для определения стандартной ошибки, стандартного отклонения и доверительного интервала среднего арифметического.

Все исследования проводились в 4 этапа:

- первый этап (при поступлении больного в стационар): регистрация ЭКГ в течение 10-15 мин (до 600 R-R интервалов) с использованием электрокардиоскопа ЭКС 2-01, АЦП и компьютера «Toshiba 660» Р-2. Последовательности R-R интервалов из ЭКГ выделяли цифровым методом в диапазоне частот от 4,0-Ю'3 до 4,0-Ю'1 Гц;

- второй, третий и четвертый этапы исследования: повторная регистрация >256 кардиоциклов (интервалов R-R) по той же методике, но на этот раз при выписке, через 3, 6 мес. и год после ИМ.

Основные компоненты ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови исследовали параллельно в течение всего периода наблюдения в стационаре и после выписки.

При отборе испытуемых для оценки контрольных значений параметров, определяемых по методу Музалевской Н.И., Урицкого В.М. (1998), исходили из амбулаторной нормы. Обычным требованием амбулаторной нормы к состоянию пациента являются: удовлетворительное состояние и работоспособность (в соответствии с возрастом), отсутствие

жалоб, органических нарушений ССС, отсутствие нарушений СР и проводимости, выраженных отклонений АД от нормальных величин. За норму границ Я-Я интервала был принят диапазон от 660 до 1000 мс, т.е. ЧСС 60-90 уд./мин.

Обследованы 85 здоровых испытуемых в возрасте 20-70 лет (средний возраст 54±3,4). Дополнительно была использована база данных Российского центра фундаментальных и прикладных исследований для медицины СПбГУ. Всего проанализировано 135 наблюдений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты спектрального анализа вариаций кардиоинтервала у больных ОИМ

Результаты исследования степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (0), и ВСР (а) позволили всех обследованных больных ОИМ разделить на две группы (таблица 2).

Таблица 2

Показатели степени интеграции связей, формирующих ЭКР, у больных ОИМ (п=530)

Группы больных ОИМ Число наблюдений, п(%) Р - показатель степени устойчивости PCP а 11-11, мс стандартное отклонение R-R интервал, мс

I 325 (61,3) 0,08±0,10* Р,<0,001 0,10±0,05* Р,<0,001 480±50

II 205 (38,7) 0,40±0,16* 0,32±0,12* 580±62

ГК-здоровые 135 (100) 0,95±0,12 1,0± 0,2 841±30

Примечание: * - достоверность по отношению к ГК - здоровые (Р<0,05); Р] - достоверность по отношению к больным II группы.

В I группу включены больные (п=325) с показателями степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР - Р=0,08±0,10, и ВСР -0=О,1О±О,О5 мс с наиболее выраженными органическими изменениями миокарда. У большинства пациентов ОИМ носил крупноочаговый, распространенный характер. У 262 (80,6%) больных диагностировали

ИМ, ИМ передней стенки наблюдался у 256 (78,7%) больных, ИМ задней стенки у 69 (21,3%) больного. Из сопутствующей патологии у больных чаще всего преобладали AT III ст. (91,6%), ГХС (78%), наследственная предрасположенность к ИБС (68%), ожирение (64%), декомпенсированный СД (45,5%). По данным ЭхоКГ у 73% (п=236) больных ФВ < 40%.

Степень взаимосогласованной интеграции PCP со стороны ЦНС и интракардиальной кардиорецепции продолжала оставаться в пределах сугубо субкритических значений и полностью соответствовала тяжелому клиническому состоянию больных. Смертность среди этих больных составила 16,9% (п=55).

Ретроспективный многофакторный анализ причин смерти умерших больных позволил выявить нижеследующие предрасполагающие факторы возможного развития ВС на фоне ОИМ.

У 94,5% больных с летальным исходом при СМ ЭКГ была обнаружена депрессия интервала ST > 2 мм в > 3 отведениях. При этом зафиксирована БИМ продолжительностью > 15 мин, суммарная продолжительность БИМ в течение суток составила > 40 мин. На фоне эпизодов транзиторной ишемии миокарда у 96,3% больных зарегистрированы экстрасистолы III-V градаций по Лауну-Вольфу.

У умерших больных в 91% (п=50) случаев были отмечены ППЖ при регистрации усиленной и усредненной ЭКГ ППЖ, что служит важным свидетельством электрической нестабильности миокарда. При ретроспективном анализе ЭхоКГ умерших больных в 96,3% случаев зафиксировано снижение ФВЛЖ < 40%.

Во всех случаях имели место стойкая АГ до развития ИМ и ГЛЖ. У всех умерших больных присутствовали ГХС с ОХС - 5,8-8,5 ммоль/л, и одновременно > 3 сочетанных ФР ИБС, и в т.ч. ВС.

У этой группы больных низкие показатели интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (ß), характеризуют прогностически наиболее неблагоприятный режим - глубокую устойчивую и продолжительную дезинтеграцию системных связей, и, следовательно, у этих больных существовала большая вероятность ВС при ригидном ритме.

Клинические данные показали, что для больных этой категории во время ОИМ были характерны симптомы нарушений как ИКР - признаки эффекта временной денервации сердца, а~Ш1мин, так и выраженная дисрегуляция ЭКР СР (Р<0).

Несмотря на лечение у этих больных отсутствовала нормализация интеграции связей формирующих ЭКР (р) и вариабельность Я-Я интервала (ст). Через определенное время (6-12 сут.) еще больше снизились показатели ЭКР (Р) и ВСР (о) с переходом в ригидный ритм, и это, согласно исследованиям, рассматривается как один из предикторов развития ВС.

Из этого следует, что существует максимальный риск потери регуляторной устойчивости. В действительности наблюдалось клиническое ухудшение состояния больных в виде рецидивирующего течения ОИМ, ЖУА, в т.ч. ФЖ, развитие острой левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока.

У остальных больных из I группы, которые были выписаны на амбулаторное долечивание, на фоне терапии наблюдалась нормализация спектрального индекса показателей степени интеграции системных связей формирующих ЭКР (Р) и ВСР (а).

II группу составили 205 (38,7%) больных с показателями степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР, - Р=0,40±0,16, и ВСР -а=0,32±0,12 мс, у которых, в отличие от I группы, отсутствовала выраженная клиническая симптоматика ОИМ. У значительного количества больных - 146 (71,2%), ИМ был мелкоочаговым (не С>-ИМ), р-ИМ диагностирован у 59 (28,8%) пациентов, что на 51,8% меньше, чем в I группе. ЖЭ высоких градаций по Лауну-Вольфу зафиксированы у 44 (21,4%) больных, что на 26,6% ниже, чем в I группе, соответственно, риск возникновения возможной ВС во II группе относительно минимальный.

Степень интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (3), также оставалась в области субкритических значений, но иерархическая соподчиненность регуляции СР, в отличие от I группы, была частично сохранена (р=0,08±0,10 уз Р=0,40±0,16) и ВСР более лабильная, соответственно составила о=0,10±0,05 мс уб сг=0,30±0,12 мс. Это

свидетельствует о том, что ИМ может протекать более гладко, без выраженных осложнений. Из сопутствующих патологий и ФР в 60,9% случаев наблюдалась АГ, в 28,2% - курение, СД - 13,6%, ГХС - 41,4% и избыточная масса тела в 36% случаев.

По данным ЭхоКГ, ГЛЖ имела место в 51,2% случаев, что на 39,8% ниже, чем в I группе. ФВЛЖ < 40% во II группе определена у 28 пациентов (13,6%), что на 59,4% меньше показателей I группы. По данным Холтер-мониторирования, глубина интервала ST > 2 мм в 2-3 отведениях составила 14,1% случаев, и это на 32,3% меньше, чем в I группе. Наличие ППЖ выявлено у 34 больных (16,5% vs 60,9% в I группе).

Успех стандартного стационарного лечения во II группе больных был более эффективным; дополнительная корригирующая терапия не требовалась. Смертельные случаи в данной группе отсутствовали. У этих больных постепенно произошла нормализация степени интеграции системных связей ЭКР со стороны ЦНС (спектрального индекса Р) и ВСР (а). В целом есть основания утверждать, что сопоставление результатов клинического обследования пациентов II группы и результатов спектральной оценки показывает однозначную связь этих характеристик.

Таким образом, сравнительный анализ показал, что у больных ОИМI группы, в отличие от II, наблюдается снижение показателей системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, и ВСР (Р и о) к нулевым значениям, что свидетельствует о том, что соподчиненная взаимосогласованная PCP со стороны ЦНС практически отсутствует (дезинтеграция) и имеет место устойчивое снижение вариабельности с переходом в ригидный ритм (эффект денервации сердца).

Вышеизложенное позволяет утверждать, что применение экспресс-метода оценки риска при ОИМ может способствовать ранней диагностике скрытых нарушений ЭКР в системе управления сердечной гемодинамики, способствует своевременному выявлению больных ОИМ с повышенным риском ВС и диктует необходимость подбора индивидуальной схемы лечения.

Согласно данным, полученным методом спектрального анализа, для II группы характерны умеренные значения показателя риска, что, по представлениям теории СОК (область максимальной устойчивости PCP), можно объяснить сохранением некоторой иерархии системных связей ЭКР при умеренных отклонениях р, что, отчасти, поддерживает стохастическую регуляцию ЧСС и общую динамическую устойчивость ССС.

Опираясь на результаты спектрального анализа R-R интервала при ОИМ в сопоставлении с клиническими данными, можно придти к выводу, что устойчивый субкритический режим в целом адекватно отражает нарушения гемодинамики сердца при ОИМ, а величина риска соответствует глубине ее дисрегуляции при этой патологии.

Снижение надежности и устойчивости системы и ее переход в субкритическую область регуляции определяет степень отклонения Р от состояния максимальной устойчивости PCP (P=l, N). Картина нарушений динамической устойчивости ЧСС у больных I группы относится к сугубо субкритическому режиму (Pi=0,08±0,10). Это означает, что имеет место дезинтеграция системных связей ЭКР и иерархическая соподчиненность нарушена. В таких случаях взаимосвязь между ИКР и ЭКР СР резко снижена, и при одномоментном снижении ВСР (параметра ст) возрастает риск ухудшения кардиогемодинамики, в т.ч. ВС. Наблюдается эффект «денервации» сердца. Среднее значение отклонения Р2=0,40±0,16 с максимальным значением до Р=56 по всей выборке в ~ 3 раза превышает этот показатель в I группе. В соответствии с этими наблюдениями, прогнозируемая вероятность риска нарушений кардиогемодинамики у больных I группы существенно выше, чем у больных II группы с умеренно низкими значениями спектрального индекса. Также надо отметить, что во II группе больных субкритический режим выражен незначительно (Р=0,56), иерархия системной регуляции теоретически частично сохранена и на фоне стандартной терапии вышеуказанные параметры быстрее приближались к значениям ПК.

Действительно, снижение регуляторной устойчивости системы управления СР и повышение вероятности необратимых нарушений

кардиогемодинамики в I группе, особенно у умерших больных, закономерным образом происходит при максимальных отклонениях степени интеграции системных связей ЭКР (р) и ВСР (а) от области максимальной устойчивости PCP (р=1,а=1) в область субкритических значений. Такое состояние считается фактором-предиктором развития ВС у больных ОИМ.

Таким образом, по данным используемого метода диагностики, можно прогнозировать тех пациентов, у которых имеет место неблагоприятное сочетание сниженного уровня рис (дезинтеграция PCP со стороны ЦНС и резкое снижение ВСР). Это свидетельствует о перенапряжении механизмов PCP, существенно ограничивающем адаптационные возможности ССС, что можно считать одним из предикторов развития ВС.

Другие пациенты, спектральные показатели которых говорят об умеренной субкритичности PCP, находятся в более устойчивом функциональном состоянии. В этих случаях было больше оснований рассчитывать на отсутствие осложнений при реабилитации. Изложенные прогнозы в целом совпали с действительным течением болезни обследованных пациентов.

Оценка вегетативного статуса больных ОИМ. Еще одним из ФР возникновения аритмии у больных ОИМ является нарушение симпато-вагального баланса. В настоящее время доказана большая роль ВНС в патогенезе развития ИМ. Особое значение отводится провоцирующей роли ВНС в развитии сердечных аритмий при ОКС. Учитывая вышеизложенное, были исследованы показатели, характеризующие состояние вегетативного статуса у больных в острой стадии ИМ.

Анализ гистограмм по оценке состояния вегетативного статуса обследованных больных (п=530) позволил выделить 3 группы больных ОИМ: в зависимости от степени симпатической активации (Бнч) в 67,4% (п=357) случаев преобладала симпатическая активация, в 18,5% (п=98) случаев - парасимпатическая активация (Sb4) и в 14,1% (п=75) случаев

относительная спектральная мощность (Б) оказалась близка к контрольным значениям.

Анализ спектральной мощности частотных диапазонов у больных с преобладанием симпатической активности на фоне устойчивого сочетания снижения параметров Р~»0, а—»0 показал, что у этих пациентов ИВЕ (и\НР) повышен до 7,83 (в норме 2,3±0,4) за счет симпатической гиперактивации. Такая гиперактивация может спровоцировать нарушение ЭКР, увеличив электрическую гетерогенную активность сердечной мышцы и способствуя развитию ЖУА или возникновению повторного ИМ.

В процессе стационарного лечения и в послеинфарктном периоде в большинстве случаев наблюдалась тенденция приближения этих параметров к норме как симпатической, так и парасимпатической активности. Поэтому есть основания утверждать, что при ОИМ вегетативный статус характеризует как симпатикотонические формы влияния, так вегетативные воздействия противоположного характера.

В целом, можно заключить, что рассмотренные данные согласуются с общей картиной расстройства вегетативной регуляции при ОИМ, и можно сделать вывод, что адекватную оценку состояния симпатической вегетативной регуляции можно получить в результате 10-минутного автоматизированного экспресс-исследования, без использования трудоемких методов.

Таким образом, устойчивое сочетание параметров р~»0 (дезинтеграция связей формирующих ЭКР со стороны ЦНС, регулирующей СР) и <у-»0 (снижение ВСР, приводящее к ригидному ритму), которое наблюдалось в основном у умерших впоследствии больных, характеризует предельную степень возможного риска летального исхода (Я~1/ро) и свидетельствует об глубокой структурно-функциональной несостоятельности системной самоорганизации, отсутствии фрактальной иерархии и стохастической регуляции. В свою очередь активация ВНС за счет симпатического и парасимпатического ее отделов считается дополнительным фактором, провоцирующим развитие не только ЖУА, но и ВС.

Состояние ККС и свертывающей систем крови у больных ОИМ.

В ЭКР СР не последняя роль принадлежит гуморальным механизмам регуляции кардиогемодинамики, в частности ККС, свертывающей и фибринолитической системам крови, играющим существенную роль в патогенетических механизмах ОИМ. ККС крови играет ключевую роль в механизмах свертывания и противосвертывания, и правильным было бы исследование этих показателей как единой полисистемы, имеющей существенное значение в регуляции кардиогемодинамики. Универсальная полисистема, включающая в себя ККС, фибринолитическую и свёртывающую системы крови, является системой быстрого реагирования, и определение ее параметров может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике осложнений ИМ, в частности, ВС.

Результаты исследования показали отчетливую тенденцию повышения активности ККС, которая появляется у больных ОИМ и характеризуется достоверным повышением концентрации КК до 23,5± 1,24 нмоль/мл и 28,34±1,32 нмоль/мл на фоне высокой активности кининобразующих ферментов. Содержание ПКК составило 25,61 ±0,4 и 21,23±0,2 нмоль/мл при мелкоочаговом и крупноочаговом ИМ, соответственно. Аналогичная картина наблюдается по отношению к ингибиторной ёмкости, которая выражается в снижении а-1 антитрипсина 16,45±0,31 и а-2 макроглобулина - 3,3±0,12 ие/мл.

Обнаружено, что у больных ОИМ в первые сутки после выраженного ишемического состояния миокарда состояние ККС изменяется соответственно степени тяжести клинической картины и степени ишемии и зависит от глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Состояние ККС у больных ОИМ можно охарактеризовать как состояние активации ККС, о чем свидетельствовали повышенные концентрации КК и расходование ПКК, снижение активности ингибиторов КК, причем максимальные изменения регистрировались у больных с осложнённым течением ИМ. Обращает на себя внимание и то, что содержание КК у больных с осложнённым течением ИМ превышает контрольные показатели в -3 раза, составляя 32,74±1,2 нмоль/мл, на фоне снижения активности ингибиторов КК - в 2 раза (2,7±0,31 ие/мл; Р<0,001). У больных ИМ с

различными осложнениями (кардиогенный шок, отёк легких и др.) нормализации в состоянии ККС крови не наблюдалось. У этих больных продолжало оставаться повышенным содержание КК, составляя 30,45±1,3 нмоль/мл (р<0,001). Содержание кининобразующего фактора ПКК увеличивалось в ~2 раза по сравнению показателями у лиц ГК и составляло 23,1 ±0,5 нмоль/мл.

ККС крови является системой быстрого реагирования на незначительные патологические изменения в организме человека, и результаты настоящего исследования подтверждают, что задолго до развития ВС у пациентов с ИМ регистрируется повышенная активность ККС. При этом следует указать, что наблюдавшаяся «умеренная активация» кининов на начальных стадиях неосложненного ИМ переходит в стабильную активацию с последующим истощением ККС крови при ИМ, особенно у больных с кардиогенным шоком. Длительная активация ККС не бесконечна, и в конечном итоге происходит её истощение или «хроническая активация». Истощение данной системы нарушает баланс регулирования систем гемодинамики, русла МЦ, транскапиллярного обмена, а также ЭКР СР, что, в свою очередь, может привести к развитию серьёзных осложнений в силу развития порочного круга «хронической активации» (рисунок 1).

Сложная организация цепи ККС крови, позволяющая быстро реагировать и контролировать метаболизм, может быть использована в практической деятельности. Изменения компонентов ККС крови (быстрое и массивное их образование, а также быстрое их исчезновение) в биохимической регуляции может быть фактором-предиктором в прогностическом формировании риска ВС. Учитывая ведущую роль КК в активации 3 систем (свертывающей, ККС, и фибринолитической), были проведены комплексные исследования их показателей у больных ИМ.

Гипоксия или ишемия миокарда 1

Активация кининовой системы |

Рис. 1. Роль изменений ККС в патогенезе ОИМ и его осложнений.

Полученные данные свидетельствовали о повышенной свертывающей активности крови у больных ИМ, причем степень изменений четко

зависела от тяжести клинической картины, глубины поражения миокарда и наличия осложнений. Повышение свертывающей активности сопровождалось подавлением фибринолитической активности крови. Картина реологического состояния крови у больных ИМ укладывалась в «синдром высокой вязкости», причем ухудшения реологического состояния крови прямо коррелировали со степенью клинико-лабораторных изменений.

Анализ полученных результатов исследования реологических свойств крови в первые сутки и на 15 сут. пребывания в стационаре позволял судить о том, что гемореология пациентов с ИМ имеет отчетливую тенденцию к «синдрому высокой вязкости», что соответствует концепции регуляции ККС крови. Следовательно, повышение свертывающей активности крови на фоне подавления фибринолитической активности, возможно, служит предрасполагающим ФР развития ВС у больных ИМ.

Оценка эффективности превентивного лечения нарушения ЭКР, ВС у больных ОИМ. ВС - состояние, по существу, не оставляющее времени на раздумье из-за своей скоротечности. Усилия всех исследователей в решении данной проблемы направлены в основном на разработку профилактических мероприятий. Были использованы методы медикаментозной профилактики. Превентивные мероприятия были дифференцированы в зависимости от состояния динамической устойчивости СР по показателям спектрального анализа ЭКР, состояния ККС, свертывающей, фибринолитической систем крови и применялись у больных ОИМ.

В связи с этим 150 пациентов из числа 325 больных I группы проанализированы и разделены на 2 подгруппы (п=75). Первая подгруппа -основная (ОпГ) на фоне стандартной терапии (антикоагулянты, антиагреганты, Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, нитраты, статины) по показаниям дополнительно получала ТЛТ стрептокиназой. 2 подгруппа - контрольная (пГК) больных получала стандартную терапию, за исключением тромболитических средств (стрептокиназы).

Сравнительный анализ эффективности TJIT стрептокиназой (таблица 3) выполнен по показателям степени интеграции связей ЭКР со стороны ЦНС (степень устойчивости PCP - р), ВСР - (5) и по состоянию вегетативного статуса больных ОИМ. Эти группы при поступлении существенно не отличались друг от друга в зависимости от показателей р и S, от пола, возраста, времени появления острых ангинозных болей, локализации инфарцирования, по глубине поражения миокарда, характеру течения болезни, по данным инструментального анализа и сопутствующей патологии.

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей степени интеграции системных связей

ЭКР (Р), ВСР (5) и вегетативного баланса на фоне TJIT у больных ИМ

До ТЛТ После ТЛТ

Показатель ОпГ пГК ОпГ пГК

Степень интеграции системных связей ЭКР 0,08±0,10 0,08±0,08 0,55±0,09* 0,08±0,06

СР - р в относительных

единицах

ВСР - 6 11-11, мс 0,10±0,05 0,12±0,06 40±0,8* 0,14±0,06

Спектральная мощность НЧ - в относительных 42±12 43±13 36±0,6 44±14

единицах

Спектральная мощность ВЧ - в относительных 14±0,6 14±0,5 18±0,5 14±0,7

единицах

ИВ Б - индекс вегетативного баланса 3,8±0,9 3,9±1,0 2,1±0,5* 3,8±0,8

Примечание: * - достоверность показателей после лечения к

первоначальным значениям до лечения.

Больные, которые получали ТЛТ стрептокиназой, имели тенденцию к более быстрому (в течение 3-5 сут.) приближению показателей степени интеграции системных связей ЭКР (Р) и ВСР (5) к значениям группы здоровых ф~0,55±0,09 отн. ед. и 5=40±0,8мс; у здоровых р=0,95±0,12 и 8=1,0±0,2мс). Наблюдалось улучшение динамики степени интеграции ЭКР, и повышалась ВСР. Однако показатели степени системных интеграции ЭКР со стороны ЦНС, которые регулируют ЧСС (Р) и ВСР (5), в пГК в это

же время оставались по-прежнему низкими (Р=0,08±0,06 и S=0,14±0,06mc). Это свидетельствует о стойком снижении интеграции ЭКР и ВСР. При этом регуляция между ЦНС и интракардиальной кардиорецепцией продолжала оставаться рассогласованной.

В свою очередь в ОпГ на фоне эффективной ТЛТ улучшается не только степень интеграции системных связей ЭКР и ВСР, но и наблюдается относительная стабилизация вегетативного равновесия. Из этого следует, что на фоне эффективной ТЛТ регуляция интракардиальной иннервации, ЭКР и ее соподчиненная связь сохранена, и это способствовало тому, что течение болезни протекало без существенных осложнений. Летальность в ОпГ больных не была зафиксирована.

Одновременно в пГК показатели р и 5 продолжали оставаться низкими, что означало: степень системных связей ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует ЧСС, дезинтегрирована, и соподчиненная регуляция нарушена, в т.ч. с интракардиальной кардиорецепцией. Это в свою очередь приводит к временной «денервации сердца» и возможному переходу в ригидный ритм, повышая тем самым вероятность риска ВС. Как и прогнозировалось, в пГК в 32% (п=24) случаев зафиксирован летальный исход.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что раннее назначение тромболитиков в острой стадии ИМ не только восстанавливает коронарную проходимость, тем самым задерживая процесс углубления ишемии и некроза сердечной мышцы, но и предотвращает нарушение взаимосвязи между центральной PCP и интракардиальной кардиорецепцией, подтверждая важную роль гуморальных факторов в механизмах PCP.

Признание важной роли ККС, её гемореологии в патогенетических аспектах формирования нарушения ЭКР СР и в основных патогенетических механизмах ВС ставит вопрос о возможных путях её управления и коррекции. По этому аспекту имеются экспериментальные и клинические наблюдения, говорящие о том, что введение ингибитора КК трасилола (контрикал) оказывало благоприятное влияние на течение ИМ, болевой фактор и состояние ККС. Для больных ИМ наибольшую опасность представляет чрезмерная активация ККС, и первоочередной задачей

практического врача-кардиолога является снижение ее активности. В связи с этим пациентам ОпГ (п=75), получавшим ТЛТ, с целью коррекции изменений ККС дополнительно назначили контрикал, в качестве кардиопротектора - фосфокреатин.

Показатели ККС крови исследовали на 1-3 сут. поступления и в динамике на 8 и 17 сут. пребывания в стационаре (таблица 4). Для получения достоверной информации о состоянии ККС полученные результаты сравнивались с показателями ККС пациентов, не получавших контрикал, фосфокреатин и тромболитики (пГК п=75).

На фоне стационарного лечения отмечалось улучшение содержания КК у больных ИМ, причем более отчетливая тенденция регистрировалась у больных, получавших помимо традиционной терапии - фосфокреатин и контрикал. Показатель КК у лиц ОпГ к концу острого периода снизился на 33,4%, тогда как у пациентов из пГК этот же показатель составил 24,3%. В обеих подгруппах на 15 сут. содержание ПКК не отличалось от контрольных показателей, но более значительное увеличение ПКК у пациентов ОпГ произошло на 8-10 сут. и составило 35,3±0,4 нмоль/мл. У больных ОпГ уровень ингибиторной ёмкости (а-2 макроглобулина основного ингибитора КК) наиболее отчетливо увеличивался на 1-3 сут. ИМ (3,2±0,22), достигая к 8 сут. 4,4±0,17 ие/мл, что составило 37,5%. Этот же показатель у пациентов пГК исходно был равен 3,8±0,11 ие/мл и увеличивался к 8 сут. болезни до 4,0±0,16, что составило 18,4%.

Таблица 4

Динамика показателей ККС крови у больных ИМ на фоне лечения

_ Группа здоровых п=25 пГК, п=75 1-3 сут. 8 сут. 15-17 сут. ОпГ, п=75 1-3 сут. 8-сут. 15-17сут

кк, | нмоль/л 13,25±0,23 26,37±1,34 Р<0,001 19,86±1,36 14,25±1,4 Р,<0,001 26,37±1,34 Р<0,001 17,21±1,2 Р2<0,001 13,85±1,3 Р,<0,001

ПКК, нмоль/л 45,1±1,03 21,23±0,2 Р<0,001 31,2±0,2 44,80±0,3 Р,<0,001 22,01 ±0,2 Р<0,001 35,3±0,4 Р2<0,001 45,91±0,4 Р,<0,001

а-1 Антитрипсин, ие/мл 22,75±0,67 16,54±0,4 Р<0,001 19,23±0,4 21,81±0,2 Р,<0,001 17,43±0,5 Р<0,001 20,45±0,6 Р2<0,001 22,95±0,6 Р,<0,001

а-2 Макроглобулин, ие/мл 5,08±0,11 3,8±0,11 Р<0,001 4,0±0,16 5,01±0,21 Р,<0,001 3,2±0,22 Р<0,001 4,4±0,17 Р2<0,001 5,12±0,13 Р,<0,001

Примечание: р- достоверность к пГК,

Р1-достоверность к началу лечения, рг-досто верность к 8 сут.

В ОпГ на 8-10 сут. показатели степени интеграции системных связей центральной PCP ф) и ВСР (5) до и после лечения достоверно отличались друг от друга - 0,55±0,09 vs 0,70±0,04, (р<0,001). Это значит, что на этом фоне PCP со стороны ЦНС была более устойчивой, т. к. сохраняется относительная, взаимосогласованная соподчиненность между ЦНС и интракардиальной кардиорецепцией, и риск возможности развития ВС в таких случаях считается минимальным. Сравнительный анализ данных представлен в таблице 5.

Таблица 5

Сравнительный анализ показателей р и ô до и после коррекции ККС

и терапии кардиопротектором фосфокреатином

Показатель До коррекции ККС + фосфокреатин После корри фосфок] щии ККС + эеатин

ОпГ | пГК ОпГ пГК

Р, отн.ед. 0,55±0,09* 0,08±0,06 0,70±0,04* 0,14±0,08

5, r-rmc 40±0,8 0,14±0,06 47±0,9 0,18±0,08

Примечание: * р - достоверность по отношению к ОпГ после коррекции ККС и терапии кардиопротектором фосфокреатином (Р<0,001).

В пГК существенных отклонений вышеуказанных показателей ((3=0,14±0,08 и 5=0,18±0,08мс) в динамике не наблюдалось. Степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС, которая регулирует РС, была значительно снижена и иерархическая соподчиненная взаимосвязь между ЦНС и периферической кардиорецепцией дезинтегрирована. Из этого можно сделать вывод, у таких больных риск возможного развития ВС высок.

Результаты стационарного лечения больных ОИМ в ОпГ свидетельствовали о том, что применение в комплексе лечения контрикала, фосфокреатина способствовало более быстрой и оптимальной стабилизации показателей ККС крови и улучшению связей между ЭКР и периферической кардиорецепцией.

Таким образом, исследование ЭКР СР, баланса ВНС, показателей ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови может быть использовано как в скрининговых исследованиях для выявления групп больных с ФР нарушения СР и развития ВС, так с целью контроля эффективности превентивного лечения.

Характеристика динамической устойчивости ЭКР СР в постинфарктном периоде. Как указано выше в исследование были включены 530 больных в острой и подострой стадиях ИМ. Из общего числа больных 61 умер в первые 2 мес. наблюдения. В постинфарктном периоде 48 пациентов умерли в течение года, из них 18 - в течение последующих 3 мес., 22 - в течение 6 мес. и 8 пациентов - в течение года. 101 пациент выбыл из исследования по различным причинам (перемена места жительства, социально-экономические факторы и т.д.). У 320 оставшихся под наблюдением больных в постинфарктном периоде динамическая устойчивость ЭКР СР, показатели ККС и свертывающей системы крови проанализированы в динамике через 3, 6 мес. и год после выписки. Это те же больные, которые наблюдались в остром периоде, и соответственно, по показателям степени интеграции системных связей формирующих ЭКР со стороны ЦНС (ß), и ВСР (8) они были распределены на две группы.

В первую группу вошли 118 из 320 больных (36,8%). Средняя величина показателя степени интеграции системных связей ЭКР (ß) в постинфарктном периоде (3-6 мес.) у них была равна 0,34±0,18 отн.ед., что свидетельствовало об устойчивом достоверном снижении влияния ЭКР на СР со стороны ЦНС, а величина 5=0,31±0,06 мс подтверждала относительное снижение ВСР. Необходимо отметить, что в эту группу также вошли больные, которые в острой стадии ИМ не получали дополнительную терапию (тромболитики, контрикал и фосфокреатин). При этом степени интеграции системных связей ЭКР (ß) и ВСР (5) у них продолжали оставаться на низких значениях, что позволило включить этих пациентов в I группу.

Вторая группа в постинфарктном периоде состояла из 202 (63,2%) человек. В эту группу также были включены больные, получавшие стандартную терапию ОИМ и дополнительно с целью коррекции нарушений ККС и системной самоорганизации - тромболитики, ингибитор ККС - контрикал и кардиопротектор - фосфокреатин. По величине степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС - Р (0,78±0,06 отн.ед.) и ВСР - S (0,70±0,12 мс) они достоверно отличались от I группы (р<0,05). Это означает, что в данном случае по величине степени интеграции системных связей ЭКР сохраняется взаимосогласованная соподчиненная регуляция между центральными механизмами PCP и периферической интракардиальной кардиорецепцией. Величина ВСР, в свою очередь, в динамике в постинфарктном периоде (3-6 мес.) у этих больных значительно улучшилась.

Динамическое наблюдение в течение года показало, что у I группы больных в постинфарктном периоде степень интеграции системных связей, формирующих ЭКР (Р), и вариации кардиоинтервала - 5r.r указывали на низкую эффективность ЭКР и на снижение ВСР. В остром и в постинфарктном периодах (3-6 мес. и год) эффективность влияния центральных механизмов PCP продолжала оставаться относительно низкой, хотя в динамике наблюдалось постепенное относительное увеличение вышеуказанных параметров. В течение 3-8 мес. наблюдения за этими больными не отмечалось стойкой стабилизации в регуляции центральных механизмов ЧСС и ВСР. Это, скорее всего, было связано с грубыми органическими поражениями миокарда, которые развились на фоне ОИМ. В процессе наблюдения нарушенная, взаимосвязанная, соподчиненная регуляция между ЦНС и периферической кардиорецепцией, возникшая во время ОИМ, в постинфарктном периоде не восстановилась должным образом. Дальнейшее снижение эффективности ЭКР в постинфарктном периоде (Р«1) и продолжающееся снижение ВСР (5) способны привести к срыву регуляции, увеличению вероятности реинфарцирования или риску развития ВС у больных.

Из 118 пациентов I группы в 48 случаях (40,6%) ВС наступила в течение 3-8 мес. после перенесенного ОИМ. Почти у всех умерших больных ИВБ был повышен за счет симпатической активации. Клинический и инструментальный анализы у умерших больных показали, что в 64,5% случаев (п=31) на госпитальном этапе и после выписки из стационара они имели различные осложнения. В основном это были пациенты с обширным трансмуральным ИМ, отмечались и другие факторы возможного развития ВС.

По результатам мониторирования ЭКГ в 50-75% случаев обнаружены эпизоды БИМ. На фоне эпизодов транзиторной ишемии миокарда почти у всех умерших больных имели место нарушения ритма в виде экстрасистол жизнеугрожающего характера. В 90% случаев были зарегистрированы ППЖ, а по данным ЭхоКГ зафиксировано снижение ФВЛЖ < 40% и наличие различной степени ГЛЖ. У всех умерших больных в постинфарктном периоде наблюдали проявление стойкой гипертонии, плохо контролируемой при антигипертензивной терапии.

Динамический анализ регуляторной устойчивости ССС умерших больных показал, что, несмотря на лечение полной нормализации спектрального индекса, параметров степеней интеграции связей, формирующих ЭКР (ß), и вариабельности R-R интервала (а) не наблюдалось. В постинфарктном периоде продолжала оставаться дисрегуляция ЭКР, снижение влияния центральных механизмов PCP и сохранялась ВСР. В динамике наблюдения после перенесенного ОИМ (2-8 мес.) эти показатели ещё более снизились, что свидетельствует о высоком факторе развития срыва регуляции; устойчивое снижение параметров, характеризующих состояние системных связей ЭКР; снижение ВСР могут быть использованы в качестве предикторов возможного развития ВС. У остальных 17 (35,5%) умерших больных, кроме постинфарктной очаговости миокарда, отсутствовали другие существенные факторы, влияющие на риск развития ВС в постинфарктном периоде.

Группу умерших больных объединяет идентичность по показателям степени связи интеграции ЭКР и ВСР (ß и 5). Из этого следует, что

показатели степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (Р) и ВСР (8), в постинфарктном периоде служат независимыми факторами возможной ВС и не всегда коррелируют с другими ФР ВС. Возможно, это связано с нарушением связей между интракардиальной кардиорецепцией и центральными механизмами PCP во время развития ОИМ. В свою очередь это нарушение приводит к эффекту «денервации» сердца, стойкому снижению ВСР с переходом в ригидный ритм и ВС. Из всех умерших в постинфарктном периоде (п=48) ВС в амбулаторных условиях зафиксирована у 37 (77%) больных.

Оценка состояния вегетативного статуса больных в постинфарктном периоде в I группе показала преобладание симпатической активности в 72% (п=86) случаев.

Исследование показателей, характеризующих состояние ККС крови (исследование проводилось у 20 (27%) больных I группы), в постинфарктном периоде выявило, что содержание КК снизилось до 16,38±1,35 нмоль/л, не достигая нормальных величин (13,75±0,23 нмоль/л в контроле). Показатели ПКК достигали уровня не более 39,7±2,7 нмоль/л (45,1±1,03 нмоль/л в контроле), а по отношению ингибиторной ёмкости также наблюдалось снижение антитрипсина и макроглобулина (21,15±0,45 ие/мл и 4,6±0,13 ие/мл соответственно, контрольная группа здоровых -22,75±0,67 и 5,08±0,11 ие/мл, соответственно), т.е. снижение ПКК и ингибиторной активности КК, увеличение содержания КК с первых дней заболевания и относительное сохранение этих показателей в постинфарктном периоде являются прогностически неблагополучными признаками и свидетельствуют о сдвиге равновесия в сторону массивного кининогенеза с последующим развитием возможного реинфарцирования, аритмий и ВС.

ККС крови является системой быстрого реагирования на незначительные патологические изменения в организме человека, и результаты настоящей работы подтверждают, что задолго до развития ухудшения состояния у больных в постинфарктном периоде регистрируется повышенная активность ККС. Необходимо указать также,

что при развитии повторного ИМ, особенно у больных с осложненным течением, наблюдавшаяся «умеренная активация» кининов в постинфарктном периоде переходит в стабильную активацию с последующим истощением ККС крови.

Анализ больных II группы (п=202; 63,2%) в постинфарктном периоде показал, что входящие в нее больные в большинстве своем находятся в зоне устойчивой регуляции и наиболее благополучны в сравнении с больными I группы. На основе полученных результатов исследования оценки степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР (Р), и стандартного отклонения R-R интервалов, т.е. ВСР (5), можно прийти к заключению, что при 0=0,78+0,06 и 5=0,70±0,12 мс система способна адекватно реагировать на повышение нагрузки адаптационной реакцией. Это означает, что в организме поддерживается оптимальная иерархическая структура распределения системных связей ЭКР, что и определяет запас динамической устойчивости системы в целом. У этих больных в остром периоде на фоне лечения взаимосогласованная соподчиненность со стороны центральных механизмов PCP и периферической кардиорецепции была относительно сохранена и в дальнейшем, в постинфарктном периоде наблюдалось более устойчивое восстановление регуляции, о чем свидетельствует приближение параметров Р и 8 к группе здоровых.

По данным холтеровского мониторирования, у этих больных значительные ишемические изменение сегмента ST отсутствовали. Клинически значимых признаков недостаточности кровообращения не обнаружено, и ФВЛЖ, по данным ЭхоКГ, была >45%. Во II группе показатели интеграции ЭКР и ВСР (р и 5) были близки к норме, и случаи ВС не зафиксированы. На фоне стандартной терапии это обуславливает течение болезни в остром и в постинфарктном периоде без существенных осложнений.

По величине оценки вегетативного статуса в постинфарктном периоде больные II группы отличались от первой тем, что в 33% (п=67) случаев у них преобладала парасимпатическая активность и в 24% (п=50) случаев симпатическая, что на 48% меньше, чем в I группе.

У больных II группы как в остром, так и в постинфарктном периодах (2-3 мес.) отмечалась положительная динамика клинической картины и показателей К КС (исследование проводилось выборочно у 30 больных). Показатели ККС крови значительно улучшились и приближались к контрольным значениям в постинфарктном периоде. Концентрация КК в постинфарктном периоде (2-3 мес.) составила 13,95±0,38 нмоль/мл. Концентрация ПКК достигла контрольных значений 45,8±1,02 нмоль/мл. Показатели ингибиторной емкости также находились в пределах контрольных величин и составляли 22,5±0,21 и 5,04±0,13 ие/мл, соответственно, т.е. наблюдаемое снижение системных связей ЭКР (Р«1) и ВСР (8«1) в острой стадии ИМ можно связать с включением в комплекс традиционной терапии раннее назначение тромболитиков, р-адреноблокаторов и дополнительно препаратов, корригирующих ККС -контрикала, и кардиопротектора - фосфокреатина, снижающих риск развития ВС в постинфарктном периоде.

Таким образом, одновременное устойчивое снижение ЭКР и ВСР считается независимым фактором возможного риска развития ВС в постинфарктном периоде. Контроль за одновременными показателями ЭКР и ВСР позволяет превентивно диагностировать снижение устойчивости ЭКР за несколько дней до ухудшения состояния и выделить пациентов с наибольшей вероятностью риска развития ВС в остром и в постинфарктном периодах, а также выбрать адекватную терапию.

Исследование изменений вегетативного статуса в свою очередь акцентирует системную неустойчивость и дополняет факторы возможного развития аритмий и ВС у больных ИМ.

Одной из наиболее важных и многофункциональных систем организма является ККС крови. Проведенные исследования подтверждают, что у больных ИМ задолго до развития ВС повышается активность ККС, что подтверждает участие ее в патогенетических сдвигах при ОИМ.

Умеренное усиление кининобразования у больных в постинфарктном периоде может рассматриваться как благоприятный, компенсаторно-приспособительный процесс в миокарде, который в

дальнейшем стабилизируется с правильным балансом КК, ПКК и ингибиторных емкостей КК. Это предположение базируется на свойствах кининов вызывать дилатацию сосудов, усиливать МЦ, транскапиллярный обмен, увеличивать венозный приток к правому предсердию, увеличивать ударный объём сердца, обеспечивать адекватное распределение крови.

В свете изложенной концепции физиологической роли ККС крови в организме весьма очевидно, что патогенетическое изучение кининов должно идти по двум направлениям. Во-первых, изучение и анализ ККС крови можно оценить только при сопоставлении показателей полисистемы («треугольник»), включающей свертывающую, кининовую и фибринолитическую системы. Во-вторых, показатели ККС крови необходимо сопоставлять с реологическими характеристиками крови.

При этом наблюдавшаяся «умеренная активация» кининов на начальных стадиях неосложненного ОИМ в дальнейшем переходит в стабильную фазу активации с последующим истощением этой системы, особенно у больных с осложненным течением заболевания. Изменения компонентов ККС крови (быстрое и массивное их образование, а также быстрое их исчезновение) в биохимической регуляции может быть фактором-предиктором в прогностическом формировании риска ВС.

В постинфарктном периоде ККС продолжает оставаться умеренно активной, о чем свидетельствуют повышенные концентрации КК, расходование ПКК и умеренное снижение активности ингибиторов.

Со стороны клинической картины у данной группы больных не отмечалось улучшения клинической симптоматики, а в отдельных случаях наблюдалось прогрессирование заболевания. Подтверждением этому служат показатели ККС крови. Снижение ПКК и ингибиторной активности КК, увеличение содержание КК с первых дней заболевания и сохранение этих показателей на относительно среднем уровне в постинфарктном периоде являются прогностически неблагополучными признаками, свидетельствующими о сдвиге равновесия в сторону массивного кининогенеза, с последующим развитием реинфарцирования, аритмий, ранних осложнений ИМ с высоким риском ВС.

Необходимо указать, что наблюдавшаяся «умеренная активация» кининов в постинфарктном периоде у части пациентов переходит в «длительную» с истощением ингибиторных емкостей. Однако длительная активация ККС не бесконечна, и в конечном итоге происходит ее истощение, что в свою очередь нарушает баланс регулирования системы гемодинамики, русла МЦ, транскапиллярного обмена, изменяет баланс свертывания и фибринолиза. Истощение данной системы нарушает баланс регулирования системы гемодинамики, русла МЦ, транскапиллярного обмена, а также экстракардиальной PCP, что в свою очередь может привести к развитию серьёзных осложнений, в т.ч. к ВС в силу образовавшегося порочного круга «хронической активации».

Таким образом, не менее важным диагностическим подспорьем являются показатели степени интеграции системных связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС ((3), и ВСР(5) как в острой стадии ИМ, так и в постинфарктном периоде, сохраняющие свою диагностическую значимость в плане прогнозирования возможного развития ВС. Устойчивое сочетанное снижение этих параметров свидетельствует о дезинтеграции системных связей ЭКР со стороны ЦНС и периферической кардиорецепции. Это в свою очередь приводит к нарушению взаимосогласованной, соподчиненной регуляции между центральной регуляцией и ВСР, к переходу в ригидный ритм, тем самым создавая предпосылки для появления факторов-предикторов развития ВС, как в остром, так и в постинфарктном периодах.

Экспресс-оценка вегетативного баланса у больных в остром и постинфарктном периодах в течение 10 мин в режиме реального времени дает возможность определить степень активации этих отделов. Гиперактивация одного из отделов ВНС повышает и акцентирует системную неустойчивость, что создает предпосылки для развития электрической нестабильности сердечной мышцы и появления ЖУА.

Исследование основных показателей ККС и свертывающей системы крови является весьма важным и необходимым диагностическим условием, поскольку изменения их показателей также позволяют

прогнозировать вероятность развития осложнений ИМ и ВС. Именно такое состояние ККС регистрируется у пациентов с осложненными формами ИМ, когда истощаются запасы ингибиторных емкостей (а-1 антирипсина и а-2 макроглоублина).

Подводя итог проведенным исследованиям, можно утверждать, что у пациентов с ИМ предикторы нарушения ЭКР и ВС находятся во взаимообусловленном состоянии и регулируются многосторонними функциональными изменениями различных систем организма.

Исследование ЭКР СР, баланса ВНС, показателей ККС, свертывающей и фибринолитической систем крови может быть использовано в скрининговых исследованиях для выявления групп больных с ФР нарушения СР и развития ВС и с целью контроля эффективности проведения превентивного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенный спектральный экспресс анализ вариации Я-Я кардиоинтервала у больных инфарктом миокарда позволил выявить дисбаланс центральных и периферических звеньев регуляции со снижением регуляторной устойчивости системы управления сердечным ритмом, выражающийся в изменении структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала и отклонений параметров экстракардиальных звеньев от области максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма.

2. Сочетанное устойчивое снижение параметров, характеризующих системные связи экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма (Р, о), свидетельствуют о вероятности развития необратимых нарушений в миокарде, и считается независимым фактором-предиктором возможного развития внезапной смерти в остром и постинфарктном периодах, свидетельствуя о прогностически неблагоприятном исходе инфаркта миокарда. Приближение же параметров (3 и а к состоянию максимальной устойчивости регуляции (М) является прогностически

благоприятным фактором исхода инфаркта миокарда и означает минимальный риск развития внезапной смерти.

3. Экспресс-анализ интегральных параметров, характеризующих экстракардиальную регуляцию при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде, позволяет оперативно отслеживать состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции, определяя их вклад в акцентуацию системной неустойчивости. Оперативный контроль за динамикой показателей факторов-предикторов развития риска внезапной смерти при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде позволяет превентивно и объективно диагностировать тенденции изменений в состоянии пациента, оценивать эффективность проводимой терапии индивидуализировать и оптимизировать ее, заблаговременно предупреждая развитие возможной жизнеугрожаюшей аритмии.

4. Универсальная полисистема, включающая в себя калликреин-кининовую, фибринолитическую и свертывающую системы крови, является системой быстрого реагирования, и определение их показателей может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике осложнений инфаркта миокарда и, в частности, внезапной смерти.

5. У больных острым инфарктом миокарда наблюдается активация калликреин-кининовой системы крови, что выражается в увеличении содержания калликреина, снижении прекалликреина и уменьшении ингибиторной активности калликреина (а-1-антитрипсина и а-2-макроглобулина), причем степень активации зависит от формы и стадии инфаркта миокарда.

Длительную активацию калликреин-кининовой системы в постинфарктном периоде можно расценивать как истощение функциональных резервов кининов с формированием порочного круга «хроническая активация» со смещением системы свёртывания в сторону «синдрома высокой вязкости», и это обстоятельство является неблагоприятным прогностическим фактором-предиктором

в плане формирования осложнений инфаркта миокарда и риска внезапной смерти.

6. Дополнение традиционной терапии инфаркта миокарда -стрептокиназой, кардиопротектором - фосфокреатином, в сочетании с природным ингибитором калликреина - контрикалом, способствует более быстрой стабилизации калликреина, свертывающей системы крови, стабилизации сердечного ритма, тем самым снижая риск нарушений экстракардиальной регуляции, осложнений инфаркта миокарда и профилактики внезапной смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным различными формами ИМ необходимо проведение экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала с целью ранней диагностики формирования нарушений ЭКР и профилактики осложнений, способствующих наступлению ВС.

2. Предельные отклонения параметров ЭКР от состояния максимальной устойчивости PCP должны расцениваться как прогностически неблагоприятный ФР ВС у больных в остром и постинфарктном периодах, указывающий на необходимость своевременной и адекватной терапии.

3. Полученные закономерности хорошо согласуются с теоретическими представлениями о роли низкочастотных спектральных процессов в обеспечении устойчивости ЭКР. Это позволяет рассчитывать на перспективность использования предлагаемой экспресс-методики для получения долгосрочных клинических прогнозов изменений в состоянии кардиологических больных, относящихся к группе риска.

4. Экспресс-метод дает возможность в течение 10-минутного автоматизированного анализа адекватно оценивать состояние центральных и вегетативных звеньев PCP и может применяться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

5. Данные экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала могут быть рекомендованы для

оценки состояния больных как во время ОИМ, так и в постинфарктном периоде.

6. Сдвиг в равновесии ККС выявляет системную неустойчивость и дополняет факторы развития осложнений и в постинфарктном периоде. Сложная организация ККС крови, позволяющая быстро реагировать и контролировать метаболизм, может быть использована в практической деятельности. Изменения компонентов ККС системы крови в биохимической регуляции могут быть фактором-предиктором формирования конкретной патологии ССС, в т. ч. и у больных ИМ.

7. Состояние ККС крови отражает истинную картину возможных осложнений ИМ, в частности ВС, что диктует необходимость динамичного контроля и коррекции ККС.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Олимов Н.Х., Рахимов З.Я., Камардинов Дж. X., Уразова А.З., Мадалиев С.М. Фибрилляция желудочков у больных с рецидивирующим инфарктом миокарда как фактор внезапной смерти. Сборник статей 6-ой научно-практической конференции «Современные методы диагностики и лечения заболеваний». Душанбе 2000; 303-6.

2. Олимов Н.Х., Рахимов З.Я. Фрактальные критерии динамической устойчивости экстракардиальной регуляции и прогнозирование внезапной смерти у больных с острым инфарктом миокарда. Материалы 8-ой научно-практической конференции ТИППМК: Совершенствование диагностики и лечения часто встречающихся заболеваний в Таджикистане. Душанбе 2002; 87-8.

3. Олимов Н.Х., Рахимов З.Я. Компьютерная диагностика нарушений вегетативной регуляции при остром инфаркте миокарда по данным спектрального анализа вариаций кардиоинтервала. Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология-2003». Москва 2003; 129-30.

4. Олимов Н.Х., Рахимов З.Я. Прогнозирование внезапной смерти у больных с острым инфарктом миокарда по фрактальному анализу экстракардиальной регуляции. Материалы 5-го Российского научного форума «Кардиология-2003». Москва 2003; 128-9.

5. Олимов Н.Х, Рахимов З.Я., Рахмонов Х.Э., Раджабов М.Э. Частота нарушений сердечного ритма в ранней фазе острого периода инфаркта миокарда. Ж «Здравоохранение Таджикистана». Душанбе 2004; 2: 6-9.

6. Олимов Н.Х. Анализ вариабельности сердечного ритма у больных с инфарктом миокарда и возможности прогнозирования жизнеугрожаюших аритмий. Материалы 2-ой научно-практический конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004; 40-1.

7. Олимов Н.Х. Внезапная смерть - связь с дестабилизацией регуляции сердечного ритма у больных с инфарктом миокарда. Материалы 2-ой научно-практический конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004; 41-2.

8. Олимов Н.Х., Элтаназаров М.Д., Шарифов Л.Ш., Додихудоева H.A. Временная электрокардиостимулияция сердца у больных с острым инфарктом миокарда, осложнившимся полной атриовентрикулярной блокадой. Материалы 2-ой научно-практический конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004; 42-3.

9. Олимов Н.Х., Латипов Ш.Л., Мадалиев С.М. Исходы острого коронарного синдрома на госпитальном этапе Материалы 2-ой научно-практический конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004; 30.

10. Олимов Н.Х., Элтаназаров М.Д., Лолаев М.М. Частота встречаемости аритмии у больных с острым инфарктом миокарда в зависимости от его локализации. Материалы 2-ой научно-практический конференции

Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004; 62.

11. Олимов Н.Х., Додихудоева Н.Р., Латипов Ш.Л., Элтаназаров М.Д. Сочетанное применение антитромбицитарного препарата рео-про и гепарина у больных с острым инфарктом миокарда. Материалы 2-ой научно-практический конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием. Худжанд 2004; 77-8.

12. Олимов Н.Х., Рахимов З.Я., Рахмонов Х.Э. Новые подходы к прогнозированию внезапной смерти у больных с острым инфарктом миокарда. Научно-практический журнал «Кардиология СНГ» Сборник тезисов Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. Санкт-Петербург 2003; 1:211.

13. Олимов Н.Х., Рахимов З.Я., Рахмонов Х.Э. Частота встречаемости аритмии сердца в остром инфаркте миокарда в зависимости от баланса вегетативной нервной системы. Научно- практический журнал «Кардиология СНГ». Сборник тезисов Конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ. Санкт-Петербург 2003; 1: 211.

14. Олимов Н.Х. Диагностика нарушений экстракардиальной регуляции сердечного ритма и их взаимосвязь с развитием внезапной смерти у больных с ишемической болезнью сердца. Ж «Здравоохранение Таджикистана». Душанбе 2006; 1:19-22.

15. Олимов Н.Х., Раджабов М.Э. Значение калликреин-кининовой системы крови в доклинической диагностике инфаркта миокард. Материалы годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибн Сино. Душанбе 2008; 8991.

16. Олимов Н.Х. Исходы острого инфаркта миокарда на фоне тромболитической терапии стрептикиназой на госпитальном этапе. Ежегодная XIII научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека». Душанбе 2007; 123-5.

17. Олимов Н.Х. Новая методика прогнозирования внезапной смерти у больных ИБС. Ежегодная XIII научно-практическая конференция ТИППМК с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека». Душанбе 2007; 120-2.

18. Одинаев Ш.Ф., Краснокутская З.Е., Олимов Н.Х., Раджабов М.Э. Калликреин-кининовая система крови у больных с инфарктом миокарда. Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины. Душанбе 2006; 254-7.

19. Олимов Н.Х. Предикторы нарушения экстракардиальной регуляции сердечного ритма и развития внезапной смерти у больных, перенесших инфаркт миокарда. Ж «Вестник Авиценны». Душанбе 2008; 1:35-9.

20. Олимов Н.Х. Раджабов М.Э., Одинаев Ш.Ф. Показатели калликреин-кининовой системы кровы и её роль как предиктора развития инфаркта миокарда. Ж «Вестник Авиценны». Душанбе 2008; 1:45-9.

21. Олимов Н.Х. Возможности экспресс диагностики фрактального анализа дисрегуляции сердечного ритма как предиктора внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда. Ж «Известия Академии наук Республики Таджикистан». Отделение биологических и медицинских наук. Душанбе 2008; 1(162): 64-9.

22. Олимов Н.Х. Калликреин-кининовая система крови у больных с ишемической болезнью сердца. Ж «Доклады Академии наук Республики Таджикистан» Душанбе 2008; 51(5): 377-81.

23. Олимов Н.Х. Санаторно-курортное лечение пожилых больных ишемической болезнью сердца в санатории «Зумрад» Научно-практический ж «Клиническая геронтология». Москва 2008; 14(11): 50-2.

24. Одинаев Ш.Ф, Раджабов М.Э., Олимов Н.Х., Шодджонова Г. Значение калликреин-кининовой системы крови как предиктора инфаркта миокарда. Ж «Здравоохранение Таджикистана» 2008; 2: 12-5.

25. Олимов Н.Х. Перекисное окисление липидов в кардиологической практике. Ж «Здравоохранение Таджикистана» 2008; 2: 15-7.

26. Олимов Н.Х. Оценка эффективности превентивного лечения нарушения экстракардиальной регуляции, внезапной смерти у больных с инфарктом миокарда. Ж «Вестник Авиценны» 2008; 2: 70-3.

27. Олимов Н.Х. Новые возможности определения развития внезапной смерти в постинфарктном периоде. Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. П-съезд сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии и III республиканская конференция кардиологов Таджикистана. Душанбе 2008; 2: 32-5.

28. Олимов Н.Х., Раджабов М.Э. Значение калликреин-кининовой системы крови при остром повреждении миокарда у больных с ишемической болезнью сердца. Центрально-Азиатский журнал сердечно-сосудистой хирургии. II съезд сердечно-сосудистых хирургов стран Центральной Азии и III республиканская конференция кардиологов Таджикистана. Душанбе 2008; 2: 35-8.

29. Олимов Н.Х. Внезапная смерть в постинфарктном периоде и взаимосвязь с нарушением экстракардиальной регуляции сердечного ритма. Сборник тезисов Российского национального конгресса кардиологов. Москва 2008; 123.

30. Олимов Н.Х. Нарушение связи центральной регуляции сердечного ритма и вариабельности 11-11 кардиоинтервала как возможный фактор внезапной смерти в постинфарктном периоде. Ж «Вестник Авиценны» 2009; 1: 93-8.

31. Олимов Н.Х. Экстракардиальная регуляция сердечного ритма и изменений кининовой системы крови как возможный фактор внезапной смерти у больных острым инфарктом миокарда. Ж «Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. Санкт-Петербург 2008; 4(29): 122-7.

Подписано в печать 19.09.2009 г. Формат 60 х 84 1/16 Объем 3,0 п.л. Тираж 150 экз. Заказ 879 Типография МО РТ, г. Душанбе, пр. Лохути 6

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и, в первую очередь, ишемическая болезнь сердца (ИБС) продолжают оставаться ведущей причиной смертности и ранней инвалидизации в большинстве стран мира (Мазур Н.А., 1988; Поздняков Ю.М., 2001; Оганов Р.Г., 2002; Malik М., et al., 1994; Albert С.М., et al., 2005; Carrado D., et al., 2006; Kiviniemi A.M., et al., 2007; Drago S., et al., 2007). Если исключить случаи смерти от травм, самоубийств, проблем, связанных с родами, то окажется, что истинный показатель смертности среди взрослого населения от заболеваний сердца составит 70%. При этом среди прочих ССЗ, лежащих в основе смертности, 80% составляет инфаркт миокарда (Чазов Е.И., 2000; Никитин Ю.П., 2002; Malliani A., et al., 1994; Jouven X., et al., 2002; Almas A., et al., 2005; Bauer A., et al., 2006; Carney R. M., et al., 2007; Gheorghiade M., et al., 2007).

В США инфаркт миокарда (ИМ) ежегодно переносят примерно 1,5 млн. человек. При остром ИМ (ОИМ) умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины из них ещё до того, как попадают в стационар. Еще 1520% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без столь печального прошлого (Malliani A., et al., 1994; Smith L.L., et al., 2005).

Во многих странах, в том числе и в России, от инфаркта миокарда ежегодно умирают >600 тыс. человек, причем большую часть среди умерших составляют мужчины трудоспособного возраста. Несмотря на то, что за последние годы летальность, обусловленная ИБС, имеет тенденцию к некоторому снижению, внутрибольничная летальность от инфаркта миокарда остается достаточно высокой - 9-15% (Олесин А.И. и др., 2001). В Таджикистане больничная летальность составляет 10—17% (Здоровье населения и здравоохранение в Республике Таджикистан, 2006).

Прогноз в постинфарктном периоде остается достаточно неопределенным по меньшей мере в течение года после выписки из стационара. Помимо психологических проблем, свойственных пациентам, перенесшим ИМ, такая неопределенность связана с тем, что в течение года после выписки умирает еще -10% больных. Большинство случаев смерти происходит внезапно, что оставляет лишь минимальные возможности для лечебного вмешательства, поскольку в их основе обычно лежат желудочковые тахикардии, трансформирующиеся в течение секунд (реже мин) в фибрилляцию желудочков (ФЖ).

За последнее столетие усилия по предупреждению инфаркта миокарда -одного из наиболее смертельных осложнений ИБС — дают позитивные результаты в странах Западной Европы и США. Уровень смертности населения от ИМ значительно снизился (Akselrod S., et al., 1981; Malliani A., et al., 1994; Friedlander Y., et al., 2002). Однако в Таджикистане ситуация еще больше осложнилась и требует, по-видимому, кардинальных усилий.

По мере роста технического оснащения изменялись и расширялись возможности методов исследования больных с острым инфарктом миокарда (Мазур Н.А., 1988; Чазов Е.И., 1990, 1992; Макарычева О.В. и др., 1998; Рябыкина Г.В., Соболев А.В., 1996; Оганов Р.Г., 2002; Puig J., et al., 1991; Malik M., et al., 1998; Piccirillo G., et al., 2006).

Прогнозирование возможности внезапной смерти (ВС) у больных инфарктом миокарда в настоящее время еще до конца не изучено, хотя существует ряд факторов, сопряженных с повышенным риском смертности.

Определение вариабельности сердечного ритма (ВСР) признано одним из наиболее информативных методов количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма и является надёжным и независимым прогностическим показателем при ИМ (Баевский P.M., 1968; Жемайтите Д.И. и др., 1988; Соболев А.В. 2002; Абрамкин Д.В., 2003; Coumel Р., 1991; Malliani А., et al., 2001; Balanescu S., et al., 2004; Dekker L.R., et al., 2006; Sandercock G.R., et al., 2007; Southerland E.M., et al., 2007).

Спектральный анализ ВСР позволяет вычленить колебания ритма сердца различной периодичности. Колебания ЧСС при высоких частотах — более 0,15 Гц (HF) - связаны с дыхательными движениями и отражают вагусный контроль сердечного ритма. Низкочастотная часть спектра - менее 0,15 Гц (LF) - имеет смешанное происхождение и связана как с вагусным, так и с симпатическим контролем ритма сердца (Akselrod S., et al., 1981). Помимо амплитуды компонентов, определяют также общую мощность спектра, отражающую суммарную активность вегетативных воздействий на сердечный ритм, и соотношение LF/HF, значение которого свидетельствует о балансе симпатических и парасимпатических влияний (Malliani A., et al., 1994).

В регуляции сердечной деятельности важную роль играет центральная нервная система (ЦНС), в частности бульбарные, гипоталамические, кортикальные механизмы и кора головного мозга. Как показывают клинические наблюдения, определенная часть случаев внезапной смерти ассоциируется с психологическим стрессом и предполагает влияние высшей нервной деятельности на возникновение ФЖ. Определенную роль играют и гуморальные механизмы регуляции сердечного ритма (РСР). Среди различных факторов, участвующих в регуляции как макроциркулярного уровня, так и микроциркулярной гемодинамики, важная роль принадлежит калликреин-кининовой системе (ККС) крови (Агдулина Э.И., 1989; Виноградов В.А., 1999). Современная медицина, признав ведущую роль в биохимических процессах кининов, диктует необходимость изучения ККС для поиска новых, ранних, доклинических методов диагностики, прогнозирования факторов ВС и методов патогенетического лечения (Малая JI.T., 1973; Пронив Л.В. 1987; Dedichen J. 1969; Sackner-Bernstein J. 2005).

Настоящая работа посвящена описанию и анализу характеристики спектрального показателя ВСР, которая регулируется не только симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы (ВНС), но и на уровне центральной экстракардиальной регуляции

ЭКР), а также роли некоторых гуморальных механизмов, в частности калликреин-кининовой и свертывающей систем крови в патогенетических механизмах ИБС.

В работе предполагается провести:

- анализ состояния ЭКР у больных инфарктом миокарда, включая вегетативный и центральный уровни РСР, и возможности использования их показателей в прогнозировании ВС; экспресс-оценку дисбаланса вегетативной нервной системы с выявлением групп больных с повышенным риском развития жизнеугрожающих аритмий (ЖУА) у больных в остром и в постинфарктном периоде; провести оценку состояния калликреин-кининовой (КК) и свёртывающей систем крови у больных ИМ и возможность использования их в качестве предикторов ВС;

- оценку эффективности проводимой терапии с целью предупреждения ВС на основании анализа ЭКР, показателей калликреин-кининовой и свёртывающей систем крови.

Актуальность проблемы, широкая распространенность ИМ, отсутствие простых и надежных методов контроля за эффективностью проводимой терапии делает тему исследования актуальной.

Цель исследования: выявить группы больных с повышенным риском ВС, разработать способы ее прогнозирования и предупреждения на основании результатов экспресс-анализа вегетативной и центральной регуляции сердечной деятельности, состояния ККС и свертывающей системы крови, с оценкой возможности использования их в качестве предикторов развития осложнений и ВС у больных ИМ.

Задачи исследования: 1. На основании спектрального анализа вариаций R-R-кардиоинтервала и изучения интегральных характеристик динамической устойчивости систем регуляции сердечного ритма выявить информативные критерии риска и оценка прогноза возможного развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти у больных с острым инфарктом миокарда и в постинфарктном периоде.

2. Оценить состояние устойчивости регуляции сердечного ритма по показателям системы управления экстракардиальной и вегетативной регуляции у больных в остром и в постинфарктном периоде.

3. Изучить состояние основных гуморальных механизмов регуляции кардиогемодинамики, в частности компонентов калликреин-кининовой и свертывающей системы крови, у больных ИМ с оценкой возможности определения их показателей в качестве факторов-предикторов нарушения экстракардиальной регуляции и внезапной смерти у больных с острым ИМ и в постинфарктном периоде.

4. Оценка эффективности и разработка рекомендаций по научно обоснованным мерам превентивного лечения нарушений экстракардиальной регуляции сердечного ритма и профилактики внезапной смерти.

Научная новизна работы. Впервые в Республике Таджикистан проведены исследования, посвященные комплексному изучению системной устойчивости CP у больных в остром и постинфарктом периоде, путем использования анализа флуктуаций R-R кардиоинтервала с позиции максимальной устойчивости РСР (теории «самоорганизованной критичности» -СОК), гомеостатической регуляции, позволяющих получить характеристику ЭКР ЧСС, включая состояние её центральных и вегетативных уровней, методикой спектрального экспресс-анализа, своевременно выявлять дисрегуляцию ЭКР.

Проведены комплексные исследования основных компонентов ККС крови во взаимосвязи со свертывающей системой крови и оценка возможности определения показателей ККС в качестве предикторов ВС у больных в остром и постинфарктном периоде.

Результаты исследования позволили определить критерии риска и использовать их для выявления, профилактики возможного развития ВС и аритмии, с оценкой эффективности проводимой превентивной терапии на основе анализа ЭКР CP и показателей ККС крови. Обобщение полученных результатов определения устойчивости регуляции ЧСС, их сопоставление с показателями ККС крови и клиническими данными позволило определить больных ИМ с повышенным риском ВС.

Впервые установлено, что у больных ИМ критерием риска ВС является приближение параметров степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), и стандартного отклонения вариаций R-R-кардиоинтервала (а - ВСР) к нулевым значениям. Изменение состояния ЭКР в плане снижения устойчивости свидетельствует об ухудшении сократительной способности миокарда, развития аритмии и в том числе ВС. Подтверждена возможность использования параметров ККС крови в качестве предикторов возможного развития тяжелых осложнений в острой стадии ИМ и в том числе в постинфарктном периоде.

Практическая значимость. Разработаны параметры, характеризующие динамическую устойчивость гомеостатической регуляции ЧСС — степени интеграции связей, формирующих ЭКР со стороны ЦНС (р), и стандартное отклонение вариаций R-R интервала - ВСР (б), которые позволят адекватно отслеживать изменения состояния больных, выявить риск потери системной устойчивости ЭКР при ОИМ и в постинфарктном периоде.

Применение экспресс-методики определения состояния симпато-вагального баланса и центральной регуляции сердечной деятельности с помощью спектрального анализа вариаций R-R кардиоинтервала, а также определение основных компонентов ККС крови обеспечивают эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных в остром и постинфарктном периоде. Настоящие исследования делают возможным выделение больных с повышенной и высокой вероятностью риска ВС и возможного развития аритмии в остром и в постинфарктном периоде на основе нарушения РСР, так как дисрегуляция ЭКР считается одним из предикторов ВС.

Установлено, что метод спектрального анализа динамической устойчивости CP позволяет оценить состояние ЭКР сердечной деятельности, включая вегетативный и центральный уровни, у больных ИМ на различных стадиях заболевания.

Универсальная полисистема, состоящая из ККС, фибринолитической и свертывающей систем крови, является системой быстрого реагирования, и определение их параметров может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике осложнений ИМ и, в частности, ВС.

Опережающая оценка, прогнозирование факторов риска (ФР) срыва регуляции сердечной деятельности у больных ИМ дают возможность выявлять больных с повышенной вероятностью риска ВС и возможного развития осложнений ИМ. Такая методика позволяет превентивно прогнозировать дисрегуляции (снижение) устойчивости ЭКР за несколько дней до развития ВС.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение экспресс-методики определения динамической устойчивости гомеостатической регуляции сердечного ритма у больных в остром и в постинфарктном периоде по отклонению параметров р, ст от состояния максимальной устойчивости регуляции (теория «самоорганизованной критичности») в норме позволяет адекватно отследить дисбаланс системной устойчивости сердечного ритма на ранних этапах, выделить больных с повышенной и высокой вероятностью риска развития ВС, а также объективно оценивать состояние больных, индивидуализировать проводимое лечение и контролировать его эффективность.

2. Спектральный анализ вариаций R-R кардиоинтервала обеспечивает эффективный и оперативный контроль состояния ЭКР у больных ОИМ и позволяет своевременно выявлять вегетативные нарушения, способствующие развитию внезапной кардиальной смерти у больных ИМ, заключающиеся в подавлении вегетативных регулирующих влияний и возникновении автономного дисбаланса, выражающегося в снижении активности парасимпатической нервной системы и повышении симпатической. В свою очередь степень вегетативной дисфункции зависит от распространенности структурных изменений в миокарде, от глубины ишемии миокарда, возникающих вследствие ОИМ, и выраженности атеросклеротических изменений коронарных артерий.

3. Сдвиги в калликреин-кининовой и свертывающей системах крови не только свидетельствуют о неблагоприятном течении болезни, но, вероятно, и предопределяют тяжесть течения и возможности развития осложнений при ИМ. Определение их показателей можно использовать с целью выявления доклинических признаков риска развития повторного инфаркта миокарда, и в том числе ВС.

4. Для профилактики ВС у больных ИМ целесообразно использовать медикаментозные подходы, включающие воздействия, направленные на нормализацию нарушений вегетативной регуляции сердечного ритма, коррекцию сдвигов в ККС крови.

Апробация и внедрение результатов работы. Результаты исследования и основные положения работы были представлены в виде докладов на конференциях и международных конгрессах: 2-й Северо-Западной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1998); 17 съезде физиологов РФ (Ростов-на-Дону, 1998); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной клинической медицины». (Санкт-Петербург, 1999); научно-практической конференции «Теоретические и практические исследования в медицине» (Душанбе, 1999); научно-практической конференции «Проблемы нейрогенетики, ангионеврологии, нейротравматологии» (Иваново, 1999); 2nd International congress of cardiologists of Turkish - speaking countries (Antalya, Turkey, 2000); Конгрессе Ассоциации кардиологов Центральной Азии, 3-ем Конгрессе Ассоциации кардиологов тюркоязычных стран (г. Бишкек, 2002); Российском научно-практическом форуме «Кардиология-2003». (Москва, 2003); научно-практической конференции Ассоциации кардиологов Республики Таджикистан с международным участием (г. Худжанд, 7-8 октября 2004); Конгрессе

Ассоциации кардиологов стран СНГ «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2003); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 15-летию независимости Республики Таджикистан, 75-летию со дня образования Таджикского НИИ профилактической медицины (Душанбе, 2006); Ежегодной XIII научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров с международным участием «Современные подходы к улучшению здоровья человека» (Душанбе, 2007).

Результаты диссертационного исследования и применявшиеся методики внедрены в практику и используются: в Республиканском клиническом центре кардиологии г. Душанбе (кардиореанимации), в областных и межрайонных кардиологических диспансерах, кардиологических отделениях больниц г. Душанбе и г. Регар, в преподавательской работе с врачами-слушателями циклов усовершенствования по кардиологии ТИППМК; НИИ профилактической медицины Республики Таджикистан.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов исследования, четырех глав с изложением результатов собственных исследований и обсуждением результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст диссертации изложен на 229 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 13 рисунками и 17 таблицами. Список литературы состоит из 461 источника, в том числе 145 на русском и 316 на иностранных языках.

выводы

1. Проведенный спектральный экспресс анализ вариации R-R кардиоинтервала у больных инфарктом миокарда позволил выявить дисбаланс центральных и периферических звеньев регуляции со снижением регуляторной устойчивости системы управления сердечным ритмом, выражающийся в изменении структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала и отклонений параметров экстракардиальных звеньев от области максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма.

2. Сочетанное устойчивое снижение параметров, характеризующих системные связи экстракардиальной регуляции и вариабельности сердечного ритма (Р, а), свидетельствуют о вероятности развития необратимых нарушений в миокарде и считается независимым фактором-предиктором возможного развития внезапной смерти в остром и постинфарктном периоде, свидетельствуя о прогностически неблагоприятном исходе инфаркта миокарда. Приближение же параметров Р и а к состоянию максимальной устойчивости регуляции является прогностически благоприятным фактором исхода инфаркта миокарда и означает минимальный риск развития внезапной смерти.

3. Экспресс-анализ интегральных параметров, характеризующих экстракардиальную регуляцию при остром инфаркте миокарде и в постинфарктном периоде, позволяет оперативно отслеживать состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции, определяя их вклад в акцентуацию системной неустойчивости. Оперативный контроль за динамикой показателей факторов-предикторов развития риска внезапной смерти при остром инфаркте миокарда и в постинфарктном периоде позволяет превентивно и объективно диагностировать тенденции изменений в состоянии пациента, оценивать эффективность проводимой терапии, индивидуализировать и оптимизировать ее, заблаговременно предупреждая развитие возможной жизнеугрожающей аритмии.

4. Универсальная полисистема, включающая в себя калликреин-кининовую, фибринолитическую и свертывающую системы крови, является системой быстрого реагирования, и определение их показателей может служить важным диагностическим критерием в ранней диагностике осложнений инфаркта миокарда и, в частности, внезапной смерти.

5. У больных с острым инфарктом миокарда наблюдается активация калликреин-кининовой системы крови, что выражается в увеличении содержания калликреина, снижении прекалликреина и уменьшении ингибиторной активности калликреина (а-1 антитрипсина и а-2 макроглобулина), причем степень активации зависит от формы и стадии инфаркта миокарда.

Длительную активацию калликреин-кининовой системы в постинфарктном периоде можно расценивать как истощение функциональных резервов кининов с формированием порочного круга «хроническая активация» со смещением системы свертывания в сторону «синдрома высокой вязкости», и это обстоятельство является неблагоприятным прогностическим фактором-предиктором в плане развития осложнений инфаркта миокарда и риска внезапной смерти.

6. Дополнение традиционной терапии инфаркта миокарда — стрептокиназой, кардиопротектором - фосфокреатином, в сочетании с природным ингибитором калликреина — контрикалом, способствует более быстрой стабилизации калликреина, свертывающей системы крови, стабилизации сердечного ритма, тем самым снижая риск нарушений экстракардиальной регуляции, осложнений инфаркта миокарда и способствует своевременной профилактике внезапной смерти.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с различными формами инфаркта миокарда необходимо проведение экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала с целью ранней диагностики формирования нарушений экстракардиальной регуляции и профилактики осложнений, способствующих развитию внезапной смерти.

2. Предельные отклонения параметров экстракардиальной регуляции от состояния максимальной устойчивости регуляции сердечного ритма должны расцениваться как прогностически неблагоприятный "фактор риска" внезапной смерти у больных в остром и постинфарктном периоде, указывающий на необходимость своевременной и адекватной терапии.

3. Полученные закономерности хорошо согласуются с теоретическими представлениями о роли низкочастотных спектральных процессов в обеспечении устойчивости экстракардиальной регуляции. Это позволяет рассчитывать на перспективность использования предлагаемой экспресс-методики для получения долгосрочных клинических прогнозов изменений в состоянии кардиологических больных, относящихся к группе риска.

4. Экспресс-метод дает возможность в течение 10-минутного автоматизированного анализа адекватно оценивать состояние центральных и вегетативных звеньев регуляции сердечного ритма и может применяться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях.

5. Данные экспресс-анализа структуры низкочастотных вариаций длительности кардиоинтервала могут быть рекомендованы для оценки состояния больных, как во время острого инфаркта миокарда, так и в постинфарктном периоде.

6. Сдвиг в равновесии калликреин-кининовой системы крови акцентирует системную неустойчивость и дополняет факторы развития осложнений и в постинфарктном периоде. Сложная организация кининовой системы крови, позволяющая быстро реагировать и контролировать метаболизм, может быть использована в практической деятельности. Изменения компонентов калликреин-кининовой системы крови в биохимической регуляции могут быть фактором-предиктором формирования конкретной патологии сердечно-сосудистой системы, в том числе и у больных инфарктом миокарда.

7. Состояние калликреин-кининовой системы крови отражает истинную картину возможных осложнений инфаркта миокарда, в частности внезапной смерти, что диктует необходимость динамичного контроля и коррекции калликреин-кининовой системы крови.