Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Правовые и экономические механизмы использования внебюджетных средств в лечебно-профилактических учреждениях федерального подчинения

На правах рукописи

МИНИН ОЛЕГ ГЕННАДЬЕВИЧ

ПРАВОВЫЕ И ЭКОНОМИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ВНЕБЮДЖЕТНЫХ СРЕДСТВ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ФЕДЕРАЛЬНОГО ПОДЧИНЕНИЯ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН.

Научный руководитель:

- доктор медицинских наук, профессор Линденбратен Александр Леонидович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук Рутковский Олег Всеволодович

- доктор медицинских наук Лившиц Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ

на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при ГУ Национальном научно-исследовательском институте общественного здоровья РАМН (105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГУ Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан « » 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

00

Защита диссертации состоится « »

2004 г. в 10 часов

кандидат медицинских наук

В.В.Степанов

//////

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальностьпроблемы

Сложная финансовая ситуация, в которой находится отечественное здравоохранение, предъявляет повышенные требования не только к управлению отраслью в целом, но и к отдельным учреждениям, в частности. В этих условиях большая доля ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские организации. Находясь в зависимости между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, медицинские организации, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода из сложившегося положения.

Сегодня остается высокой объективная потребность населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями федерального подчинения, которые являются значимой частью государственной системы здравоохранения (А.И. Вялков, А.Л. Линденбратен, Ю.П. Лисицын, В.К. Овчаров, В.Б. Филатов, А.В. Решетников, В.И. Стародубов, А.М. Таранов, Ю.Л. Шевченко, О.П. Щепин, В.О. Щепин и др.).

Медицинские организации федерального подчинения являются некоммерческими организациями. Административно эти учреждения подчиняются определенному федеральному ведомству и финансируются из федерального бюджета. В настоящее время общее количество учреждений федерального подчинения составляет более 3,5 тысячи. К их числу относится 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных, в них занято 10% медицинских работников.

Одной из основных проблем в современных условиях является то, что имеющее место в последние годы недостаточное ресурсное обеспечение ЛПУ федерального подчинения негативно отразилось на материально-технической базе, качестве и эффективности деятельности этих лечебно-профилактических учреждений.

Размеры ассигнований из федерального бюджета, поступающие в учреждения здравоохранения федерального подчинения, не обеспечивают их факта-

рос. национальна» | библиотека |

ческой потребности в обеспечении плановых объемов помощи с применением современных медицинских технологий.

Несмотря на то, что в соответствии с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» министерство здравоохранения РФ последовательно проводит конкретные мероприятия по упорядочению системы организации предоставления медицинской помощи в учреждениях федерального подчинения, направленные на совершенствование системы планирования и финансирования их деятельности, эти медицинские учреждения вынуждены самостоятельно изыскивать разнообразные способы поддержания необходимого уровня оказания медицинской помощи населению.

В этой связи актуальным является решение вопросов, связанных с использованием внебюджетных источников финансирования, в т.ч. средств, поступающих от реализации договоров ДМС и от оказания платных медицинских услуг населению.

Анализ доступных нам отечественных источников литературы свидетельствует, что вопросы, касающиеся совершенствования системы финансирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, являются сегодня достаточно дискутируемыми, широко обсуждаются как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических работников (Вялков А.И., Шарапова О.В., Большакова Т.С., Хальфин РА, Кулаков В.И., Кузнецов П.П., Шишкин СВ., Царегородцев А.Д.).

В то же время в сложившихся условиях для наиболее полной оценки проблем финансового обеспечения лечебно-профилактических организаций федерального подчинения повышается необходимость научного анализа их финансового состояния с учетом всех имеющихся источников финансирования.

В этой связи проведение исследований, направленных на оптимизацию деятельности ЛПУ федерального подчинения, в том числе, за счет эффективного использования внебюджетных источников финансирования представляет в современных условиях научно-практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования — анализ финансовой деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения и разработка пред-

ложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования.

Задачи исследования:

- обобщить имеющийся опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определить роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях;

- проанализировать состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработать предложения по его совершенствованию;

- провести экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;

- разработать систему материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств;

- изучить мнение пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе или по договорам ДМС, об организации и качестве медицинского обслуживания в Мурманском клиническом комплексе ГУ НМХЦ МЗ РФ;

- разработать предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения.

Объектом исследования являлась лечебно-профилактическая организация федерального подчинения, а предметом изучения - ее деятельность.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистические, экономические методы, метод сравнительного анализа, социологический и др.

В качестве базы исследования было выбрано лечебно-профилактическое учреждение федерального подчинения: Мурманская бассейновая больница, впоследствии преобразованная в Мурманский клинический комплекс ГУ НМХЦ МЗ РФ.

Научная новизна. Обобщен опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определена роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях.

Проанализировано состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработаны предложения по его совершенствованию.

Проведен экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ; изучены объемы и структура внебюджетных источников финансирования.

Разработана система материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств.

Разработаны предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения.

Практическая зна чимост ь.

На основании результатов проведенного исследования разработана и внедрена система мероприятий, направленных на повышение эффективности функционирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, на основе использования адекватных правовых и экономических механизмов регулирования их внебюджетной деятельности.

Систематическое проведение экономического анализа деятельности ЛПУ федерального подчинения и его подразделений на основе изложенных методических подходов внедрено в практику работы базового ЛПУ, Туап-синского клинического комплекса МЗ РФ и Северного медицинского центра МЗ РФ (г. Архангельск).

Исследование показало возможность и целесообразность использования разработанных в ходе настоящего исследования предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования, а также управленческих решений, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи населению и дальнейшее повышение эффективности деятельности Мурманского клинического комплекса, как в базовом ЛПУ, так и в других ЛПУ федерального подчинения на всей территории Российской Федерации.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе, проводимом ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН и РМАПО, в системе додипломного и последипломного образования на кафедре социальной гигиены и организации здравоохранения Северного государственного медицинского университета.

Материалы настоящего исследования доложены и обсуждены на различных научно-практических конференциях, совещаниях.

По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Основныеположения,выносимыеназащиту:

- правовые механизмы обеспечения использования внебюджетных источников финансирования ЛПУ федерального подчинения;

- результаты анализа финансового обеспечения ЛПУ федерального подчинения;

- основные направления использования внебюджетных источников финансирования в целях оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 177 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, включающего 160 источников, из них 141 отечественных и 19 зарубежных, приложений. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 16 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный деятельности медицинских учреждений федерального подчинения и роли внебюджетных средств в их финансировании.

В литературе отмечается важное место, которое занимают федеральные учреждения в государственной системе здравоохранения, обусловленное их исключительной ролью в развитии медицинской науки и практического здравоохранения, в оказании гражданам медицинской помощи, соответствующей мировым стандартам (Большакова Т.С., 2000; Вялков А.И. с соавт., 2000, 2001; Кораблев В.Н., 2002; Кремлев С.Л. с соавт., 2004; Кулаков В.И., 2001; Шишкин СВ. с соавт., 2001 и др.).

Подчеркивается, что ассигнования из федерального бюджета в настоящее время представляют основной, но не единственный источник финансирования деятельности учреждений федерального подчинения.

В то же время привлечение внебюджетных средств имеет как положительные, так и отрицательные моменты, следствием чего является возникновение ряда проблем, которые достаточно широко дискутируются в литературе

(Кузнецов П.П. с соавт., 2002; Покровский В.И. с соавт., Путин М.Е. с соавт., 2002; Челидзе Н.П. с соавт., 2002 и др.). Из вышеперечисленных работ можно сделать вывод об актуальности вопросов, касающихся анализа финансовой деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработки предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования в этих лечебно-профилактических учреждениях.

Во второй главе освещаются основные методические подходы, использованные в исследовании и дана характеристика его базы.

Мурманский клинический комплекс (МКК) — это обособленное подразделение ГУ НМХЦ МЗ РФ, имеющее в своем составе стационар мощностью 230 коек, поликлинику на 210 посещений в смену (в т.ч. стоматологическое отделение на 80 посещений в смену), отдел медицинской службы флота с 65 судовыми врачебными медицинскими пунктами.

В больнице функционируют единые для поликлиники и стационара лечебно-диагностические подразделения: клинико-диагностическая лаборатория, рентгенологическое отделение с кабинетами ЯМР-томографии и К-томографии, эндоскопический кабинет, отделение функциональной и лучевой диагностики, патологоанатомическое отделение, физиотерапевтическое отделение, аптека, кабинет мониторной очистки кишечника, кабинет экстракорпоральной детоксикации крови и гемодиализа. Медицинскую помощь в Мурманском клиническом комплексе оказывают высококвалифицированные специалисты, среди которых врачи высшей и первой категории, кандидаты медицинских наук.

Общая численность обслуживаемого контингента в 2003 г. составила 28269 чел. Среди обслуживаемого контингента МКК - работники Департамента водного транспорта и члены их семей, работники предприятий других Министерств и ведомств, имеющих в своей структуре плавсостав (Министерство обороны, Министерство топлива и энергетики, Комитет РФ по геологии и использованию недр, Минтрансстрой и др.).

В соответствии с программой (рис. 1) исследование выполнялось по комплексной методике.

Цель исследования -

анализ финансовой деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения и разработка предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования

Задачи исследования

обобщить имеющийся опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определить роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях

проанализировать состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения

провести экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ

разработать систему материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств

изучить мнение пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе или по договорам ДМС, об организации и качестве медицинского обслуживания в Мурманском клиническом комплексе ГУ НМХЦ МЗРФ

разработать предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения

Объект исследования

лечебно-профилактическое учреждение федерального подчинения

Методы исследования:

• изучение и обобщение опыта,

- контент-анализ,

• статистические,

- экономические,

- метод сравнительного анализа,

- социологический и др.

Источники получения информации:

- нормативно-правовая документация федерального и регионального уровня;

- отчетная бухгалтерская документация;

- анкеты пациентов.

1

Объем наблюдений

- документы с информацией о финансовой деятельности ЛПУ за 2000-2003 гг.;

- 365 анкет пациентов.

Научно-практический выход

Рис. 1. Программа исследования

Для сбора данных по изучаемым вопросам использовалась первичная медицинская документация, учетные и отчетные формы официальной медицинской статистики, бухгалтерская документация. Наряду с этим был разработан специальный статистический инструментарий, включающий карты сбора необходимой информации по организации и экономическим аспектам деятельности базового ЛПУ, анкету для проведения социологического исследования среди пациентов.

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе методикой предусматривался и был проведен анализ доступных нам отечественных и зарубежных источников литературы, освещающих основные особенности функционирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения и управления их финансовыми ресурсами на современном этапе развития здравоохранения, а также действующей нормативно-правовой базы, регламентирующей использование внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ.

На основании отчетных бухгалтерских документов был проведен сравнительный экономический анализ деятельности базового учреждения за 20002003 гг., в ходе которого изучались источники, объемы и использование финансовых средств МКК в зависимости от источника финансирования.

При этом особое внимание уделялось оценке поступления, распределения и расходования финансовых средств, в том числе поступающих из внебюджетных источников, в зависимости от смены статуса базового ЛПУ (с 2000 г. по 2002 г. - Мурманская бассейновая больница), оказывающего определенное влияние на его финансирование.

В ходе проведения исследования особое место было отведено изучению объемов и структуры внебюджетных источников финансирования, анализу их использования.

В целях получения более полной характеристики действующей модели поступления финансовых ресурсов изучалось соотношение номинального и реального объема финансирования. Величина номинальных затрат корректировалась с учетом влияния инфляции, т.е. осуществлялся пересчет данных о текущих затратах в сопоставимые цены.

Важным этапом настоящей работы явилась разработка и апробация системы материального стимулирования работников МКК.

В качестве источника, позволяющего повышать заработную плату сотрудникам, были определены доходы от внебюджетных средств ЛПУ.

Организация работы по разработке механизмов экономического стимулирования включала в себя несколько этапов.

На начальном этапе была сформирована рабочая группа из сотрудников учреждения, включавшая заместителя главного врача по лечебной работе, главного бухгалтера, экономиста, медицинского статистика. На совещаниях рабочей группы была определена целесообразность внедрения системы дифференцирования стимулирующих денежных выплат лучше работающему персоналу клинических отделений, установлены критерии оценки индивидуальной трудовой деятельности медицинского персонала и др.

Был проведен анализ состояния и динамики заработной платы работников базового учреждения, включавший изучение среднемесячной номинальной и реальной заработной платы как в целом по учреждению, так и по различным категориям персонала в течение последних четырех лет (2000-2003 гг.).

На основании такого анализа были разработаны предложения по использованию имеющихся в МКК финансовых средств для экономического стимулирования работников базового учреждения.

На следующем этапе работы проводилась разработка пакета нормативно-правовых документов, подлежащих утверждению, и позволяющих внедрить систему материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса на основе использования внебюджетных средств.

Одним из этапов настоящей работы явилось изучение мнения пациентов, получающих медицинскую помощь в МКК на платной основе или по договорам ДМС.

Для проведения опроса была разработана специальная анкета, с помощью которой получена информация от респондентов: об удовлетворенности пациентов организацией работы и качеством оказания медицинской помощи в «платном отделении» МКК; о мотивах, побуждающих пациентов обращаться за «платной» медицинской помощью; об отношении населения к платной медицинской помощи и добровольному медицинскому страхованию в современных условиях; о возможности различных социальных групп населения оплатить медицинское обслуживание и др. Всего было опрошено 365 пациентов.

Для обработки собранных материалов использовались разработанные в ходе проведения исследования программы-сводки (статистические таблицы) и формировались базы данных для машинной обработки, которая производилась на персональном компьютере IBM PC с использованием специально созданных программных продуктов.

Проведенный в ходе решения поставленных задач анализ результатов исследования позволил разработать целый ряд управленческих решений, направленных на оптимизацию использования внебюджетных источников финансирования в ЛПУ федерального подчинения.

В третьей главе рассматриваются юридические аспекты использования доходов от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности лечебных учреждений федерального подчинения.

Законодательство Российской Федерации подробно не регламентирует предпринимательскую деятельность бюджетного учреждения - оно лишь разрешает ее.

Согласно пункту 3 статьи 50 ПС РФ и статьи 24 Федерального закона «О некоммерческих организациях» бюджетное учреждение может осуществлять предпринимательскую деятельность лишь для достижения целей, ради которых оно создано. Цель лечебного учреждения сводится к решению тех или иных задач, непосредственно связанных с предоставлением бесплатной медицинской помощи населению. Соответственно их решению должно подчиняться и расходование средств от приносящей доход деятельности.

Порядок распоряжения доходами от предпринимательской деятельности и приобретенным за их счет имуществом определен Гражданским и Бюджетным кодексами Российской Федерации (ПС РФ и БК РФ).

Денежные средства, полученные от приносящей доход деятельности, учреждение здравоохранения может тратить, ориентируясь на свои нужды и смету, где они отражаются наравне с бюджетными ассигнованиями (пункт 3 статьи 161 БК РФ).

Через систему лицевых счетов, специально открываемых федеральным казначейством для учета предпринимательских доходов учреждения, собственник отслеживает целевое расходование этих денег.

Согласно Генеральному разрешению на открытие лицевых счетов по учету средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход

деятельности, Мурманский клинический комплекс вправе использовать предпринимательские доходы, прежде всего от платных медицинских услуг на оплату труда, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, командировочные расходы, оплату транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг, иные расходы в соответствии со сметами доходов и расходов, утвержденными в установленном порядке. При этом платные медицинские услуги оказываются Мурманским клиническим комплексом в рамках разрешенной медицинской деятельности и являются весьма существенным источником дохода учреждения.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27.

Согласно Правилам платные медицинские услуги населению предоставляются медицинскими учреждениями в виде профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, протезно-ортопедической и зубопротезной помощи.

Один из главных вопросов организации платных медицинских услуг -определение тех видов медицинской помощи, которые дополняют объем, предусмотренный Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Например, в МКК «Положение о порядке оказания платных медицинских услуг» содержит подробный перечень услуг, предоставляемых за счет средств государственных и общественных организаций, учреждений и предприятий с любыми формами собственности, а также личных средств граждан.

В целях рационального использования внебюджетных поступлений, контроля за фактическими расходами учреждения, повышения заинтересованности персонала в привлечении дополнительных средств в учреждение приказом по МКК № 01-4 от 04.01.2002 г. утверждено «Положение по учету и расходованию внебюджетных средств, поступающих от оказания платных медицинских услуг», согласно которому:

1. Учреждение оказывает платные медицинские услуги с целью повышения заинтересованности трудового коллектива в изыскании дополнительных финансовых возможностей для решения следующих задач: укрепление материально-технической базы учреждения; восполнение суммы недофинансирования; улучшение финансового положения сотрудников за счет вторичной занятости; обеспечение частичной самоокупаемости нового оборудования; сервисное обслуживание больных; удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги.

2. Все виды платных медицинских услуг оказываются в рамках разрешенной медицинской деятельности в соответствии с выданной лицензией.

3. Платные медицинские услуги оказываются по ценам, утвержденным прейскурантом (цены на медицинские услуги рассчитываются на основе калькуляций и могут быть изменены в связи с повышением оплаты труда медицинскому персоналу, а также в зависимости от состояния рынка).

Финансовые средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, после уплаты налогов в соответствии с действующим законодательством, оплаты коммунальных услуг и других обязательных платежей направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью МКК, в т.ч. до 60 % средств - в фонд оплаты труда, остальные средства - на приобретение медицинского оборудования, хозяйственного инвентаря, медикаментов, оплату работ по текущему ремонту и др.

Среди документов, на основании которых осуществляется оплата труда за оказание платных услуг, основополагающими являются внутриучрежденче-ские Положения. Многообразие условий материального стимулирования в лечебных учреждениях обусловливает существование нескольких Положений (Порядков), регулирующих отдельные вопросы оплаты труда.

Так в МКК в связи с наличием нескольких источников финансирования, большим разнообразием и объемами оказываемых платных услуг разработана комплексная система оплаты труда, имеющая определенную иерархическую структуру. Наиболее общим и основополагающим документом является «Положение о системе оплаты труда в МКК», разработанное на основе приказа Минздрава России №377 от 15.10.1999 г. «Об оплате труда работников здравоохранения Российской Федерации» и Постановления Правительства РФ от

13.01.1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями».

На основе этого Положения, в свою очередь, разработаны «Порядок оплаты труда работников, заключающих трудовые договоры с учреждением», «Порядок оплаты труда из внебюджетных средств», «Порядок оплаты труда работающих на основе единой тарифной сетки», «Порядок оплаты труда персонала, работающего на принципах бригадного подряда».

В целом, анализ нормативно--правовых актов, регламентирующих деятельность базового ЛПУ, позволяет утверждать, что МКК в своем регионе служит экспериментальной площадкой, где отрабатываются экономические механизмы использования внебюджетных финансовых средств, полученных в результате предпринимательской деятельности.

Четвертая глава посвящена анализу поступления и использования финансовых средств Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ за 2000-2003 гг. (с 2000 г. по 2002 г. - это Мурманская бассейновая больница), который, в частности, показал, что финансирование данного учреждения является смешанным и осуществляется из государственных (бюджет) и негосударственных (предпринимательская деятельность, безвозмездная помощь и т.д.) средств.

Реальный объем финансирования составил в 2002 г. 98,6%, что ниже уровня 2000 г. лишь на 1,4%. Это объясняется тем, что дефицит финансовых ресурсов из федерального бюджета компенсируется средствами населения и предприятий.

Основную долю поступлений в течение всего изучаемого периода составляли бюджетные средства, объем которых колебался от 66,3% в общем объеме финансирования в 2002 г. до 86,2% - в 2003 г. В 2003 г. темп прироста бюджетных поступлений стал равным 145,7%. Соответственно объем внебюджетных средств колебался от 33,7% в 2002 г. до 13,8% в 2003 г. В то же время следует отметить, что в абсолютном выражении отмечался рост внебюджетных средств на протяжении всего изучаемого периода (рис. 2).

Было выявлено, что изменение статуса данного учреждения в 2003 г. повлияло на структуру источников финансирования лечебно-профилактического учреждения, в частности, произошел резкий прирост бюджетного финансиро-

вания (в сопоставимых ценах с 2000 финансирования на 22,8%).

г.

2002 г. наблюдался спад бюджетного

Рис. 2. Динамика реального объема финансирования Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ за 2000-2003 гг. (в тыс. руб.)

Внебюджетные средства формировались за счет средств от предпринимательской деятельности, целевого назначения, а также безвозмездных поступлений.

Темп роста средств, получаемых из данного источника финансирования, составил (в сопоставимых ценах) за период с 2000 по 2002 гг. 220,4%.

Средства, получаемые от предпринимательской деятельности, в основном формировались за счет оказания платных медицинских услуг, и средств, получаемых от реализации договоров ДМС (табл. 1).

При этом сумма финансовых средств от реализации договоров ДМС значительно возросла за период 2000-2002 гг. (в 2001 г. - в 23,4 раза, в 2002 г. - в 63,0 раза по отношению к 2000 г.).

Было выявлено, что структура использования финансовых средств из различных источников имеет значительные отличия.

Так, из бюджетных средств в основном финансируются такие статьи как заработная оплата и начисления на заработную плату, капитальный ремонт, оплата коммунальных услуг, приобретение предметов снабжения и расходных материалов. Большая доля внебюджетных средств по сравнению с бюджетны-

ми израсходована на приобретение оборудования, предметов снабжения и расходных материалов.

Таблица 1

Доля средств, поступивших из разных источников внебюджетного финансирования Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ за 2000-2003 гг.

Доля в общем объеме

Источники внебюджетных средств (в %)

2000 г. 2001 г. 2002 г. 2003 г.

Платные медицинские услуги 82,0 64,9 40,6 56,5

Средства от реализации договоров ДМС 1,6 24,2 46,1 27,4

Средства от зубопротезирования 9,3 7,8 8,0 7,6

Финансовая помощь, благотворительные взносы, гранты, безвозмездная помощь 7,1 3,1 5,3 8,5

Итого поступлений 100,0 100,0 100,0 100,0

В ходе исследования также была проанализирована структура расходов из разных внебюджетных источников.

Проведенный анализ, в частности, показал, что в 2002 г. за счет платных медицинских услуг осуществлялась половина всех затрат (51,4%) на текущие расходы, причем величина этого показателя резко возросла на (39,5%) по отношению к 2000 г. Только из этого источника финансировался капитальный ремонт.

Большая часть средств от реализации договоров ДМС приходилась как на текущие расходы (32,0%), так и на оплату труда, включая начисления на нее (31,6%).

Четвертая часть всех поступающих в МКК безвозмездных поступлений была направлена в 2000 г. на приобретение оборудования.

Основная часть всех расходов приходилась на медикаменты и питание, которые в 2003 г. составили 93,7% (бюджетные средства) и 73,9% (внебюджетные средства). При этом поток финансовых средств на медицинские расходы из бюджетного источника увеличился в 2003 г. лишь на 1,0% по сравнению с 2000 г., а из внебюджетного - на 7,0%.

На продукты питания, главным образом, были израсходованы бюджетные средства, причем в связи с увеличением бюджетного финансирования в

2003 г. на эту статью расходов было выделено 45,7% поступлений из данного источника.

Закупка химических реактивов и медикаментов на протяжении рассматриваемого периода обеспечивалась из всех четырех источников внебюджетных поступлений. Затраты на медикаменты и питание в абсолютном выражении увеличиваются как из бюджетного, так и внебюджетного источника финансирования. Это объясняется коммерциализацией и удорожанием лекарственных средств, а также повышением цен на продукты питания.

Наиболее высокие показатели затрат (91,8%) на приобретение медицинского оборудования отмечались в 2002 г., что в значительной степени связано с внедрением в деятельность МКК высокотехнологичных дорогостоящих видов медицинской помощи.

В целом, проведенный анализ финансового обеспечения Мурманского клинического комплекса позволяет выявить внутрихозяйственные резервы и сделать вывод о том, что в современных условиях в целях обеспечения экономической стабильности работы учреждения большое значение придается привлечению дополнительных к бюджетному источников финансирования. Это достигается за счет реализации услуг в системе добровольного медицинского страхования, оказания платной медицинской помощи, предоставляемой физическим и юридическим лицам и др., причем смена статуса учреждения и связанное с этим увеличение бюджетных ассигнований не влияет на наметившуюся тенденцию к росту внебюджетных средств.

Это, в свою очередь требует разработки на уровне ЛПУ комплексных программ по оптимальному использованию финансовых потоков. Одним из действенных механизмов реализации получаемых внебюджетных средств является разработка и внедрение системы материального стимулирования работников.

В пятой главе представлены результаты изучения отношения пациентов к расходованию личных средств в финансировании ЛПУ, а также анализ их использования в экономическом стимулировании медицинского персонала.

Использование в качестве внебюджетного источника финансирования платных медицинских услуг требует обязательного изучения возможностей пациентов вкладывать личные средства для возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи.

Определение потребности лиц, обратившихся для обследования и лечения в платное отделение Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ, являлось одной из основных задач, которые предстояло решить при проведении социологического исследования.

В результате опроса были выявлены факторы, привлекающие пациентов обращаться в данное отделение. Основными из них являются: наличие современного оборудования (99,0 на 100 опрошенных), высокое качество оказания медицинской помощи (85,0), внимательное отношение медицинского персонала (80,0), высокий профессионализм медицинских работников (78,8), высокий сервис (66,3) и др.

Было выявлено, что в платном отделении МКК достаточно высоким является показатель удовлетворенности пациентов отношением врачей (97,6%) и медсестер (93,5%). Однако, характеризуя отношение к себе медицинского персонала, следует отметить, что наибольшая часть респондентов указали на более внимательное отношение к ним врачей, чем медсестер.

Подавляющее большинство опрошенных (97,6%) отметили, что они удовлетворены уровнем обеспечения медикаментами. Все анкетируемые (100,0%) остались удовлетворены санитарно-гигиеническими условиями и качеством питания. В целом, все пациенты, неоднократно лечившиеся в данном отделении, ответили, что условия их пребывания стали еще более комфортными.

Большинство (95,0%) пациентов, принявших непосредственное участие в оплате медицинских услуг, реализовали свои потребности полностью и лишь небольшая часть (5,0%) считает, что их потребности не были удовлетворены в полной мере. Различия в этих оценках между пациентами, лечившимися в данном отделении по договорам ДМС и самостоятельно оплатившими лечение, несущественны, но несмотря на эти результаты исследования свидетельствуют о меньшей удовлетворенности последних результатами госпитализации в платное отделение Мурманского клинического комплекса.

Пациенты, чьи потребности не были удовлетворены полностью, в основном, связывают это с недостатком информации по тем или иным вопросам.

Среди респондентов 58,7% считают цены в данном отделении вполне доступными. Но, несмотря на то, что платной медицинской помощью пользуется население, главным образом, имеющее высокий уровень доходов, почти

четверть пациентов (23,7%), лечившихся в данном отделении, уверены, что стоимость оказанной медицинской помощи слишком велика, а 17,6% опрошенных затруднились ответить на этот вопрос. Большинство в последней группе составили «бесплатные» пациенты (по договорам ДМС).

В целом, анализ материалов, полученных в ходе проведения социологического исследования позволил руководству МКК определить уровень спроса пациентов на медицинские услуги, наметить необходимые изменения в деятельности ЛПУ, формы и методы удовлетворения потребностей пациентов, что в свою очередь способствовало оптимизации использования финансовых средств (в т.ч. из внебюджетных источников финансирования), повышение эффективности деятельности ЛПУ и его конкурентоспособности на рынке медицинских услуг.

Проблема оплаты труда медицинских работников по-прежнему остается наиболее значимой для руководителей всех уровней управления здравоохранением.

Появление в настоящее время в учреждениях федерального подчинения внебюджетных средств представляет возможность усилить стимулирующую функцию заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада.

Анализ состояния и динамики заработной платы работников базового учреждения показал, что расходы на заработную плату возросли в 2003 г. по сравнению с 2000 г. как из бюджетных (в 3,1 раза), так и внебюджетных (в 2,3 раза) средств. Фонд оплаты труда из внебюджетного источника формировался в 2002 г. в основном за счет средств, поступивших от платных медицинских услуг (90,6%), доля затрат на эту статью от реализации договоров ДМС составила 48,8% в 2002 г. и 30,6% в 2003 г.

Было выявлено, что удельный вес финансовых средств, выделяемых на заработную плату среднего медицинского и хозяйственно-обслуживающего персонала из внебюджетных источников был выше, чем из бюджета на протяжении всего изучаемого периода.

За период с 2000 г. по 2003 г. среднемесячная номинальная заработная плата в целом по учреждению имела тенденцию к росту (в 2003 г. она составила 4891,07 руб.). По сравнению с 2000 г. ее значение увеличилось в 2,8 раза.

В течение изучаемого периода времени реальная заработная плата врачей и административно-управленческого персонала имела положительную динамику. Так, в 2003 г. заработная плата врачей превысила ее величину в 2000 г. на 137,1%, а административно-управленческого персонала - на 109,5%, прирост среднемесячной заработной платы среднего медицинского персонала составил 93,4%, а младшего медицинского персонала только 65,3%. В среднем же по учреждению данный показатель возрос на 90,1%.

В целом, проведенный анализ использования финансовых средств на заработную плату медицинского персонала Мурманского клинического комплекса выявил определенные тенденции в их распределении, что было учтено нами при разработке предложений по использованию имеющихся средств для экономического стимулирования работников базового учреждения.

В МКК разработана комплексная система оплаты труда, регламентируемая целым рядом нормативных документов, в соответствии с которыми принят определенный Порядок расходования внебюджетных средств на оплату труда работников клинического комплекса.

Вопрос о том, сколько лечебное учреждение может потратить на оплату труда работникам, занятым в коммерческом процессе, сегодня снимается автоматически, поскольку в этих условиях фонд оплаты труда может быть сформирован лишь по возмещении всех произведенных затрат, связанных с оказанием платных медицинских услуг.

Около 60% внебюджетных средств после уплаты налогов в соответствии с действующим законодательством, оплаты коммунальных услуг и других обязательных платежей направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью учреждения, в т.ч. - в фонд оплаты труда.

Средства между сотрудниками в зависимости от их квалификации и личного трудового вклада распределяют заведующие структурными подразделениями, в которых оказываются платные медицинские услуги.

Большая часть внебюджетных средств, полученных учреждением от оказания платных медицинских услуг населению, направляются на заработную плату персоналу, непосредственно участвующему в технологическом процессе.

На оплату труда персоналу комиссии по медицинскому освидетельствованию плавсостава направляется 15% от суммы поступлений за осмотры.

На оплату труда персонала, занятого расчетами, распределением, контролем за фактическим расходованием внебюджетных средств направляется 0,8 % от суммы поступивших внебюджетных средств.

В целом, внедрение системы материального стимулирования медицинских работников в МКК с использованием внебюджетных средств (в т.ч. средств, поступающих от реализации договоров ДМС и от оказания платных медицинских услуг) обеспечивает возможность стимулирования труда различных категорий медицинского персонала ЛПУ путем установления индивидуальных надбавок и повышения заработной платы, что ведет к повышению качества и эффективности деятельности ЛПУ.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

Выводы

1. В условиях многоканальной системы финансирования, в т.ч. лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, особое значение приобретает оптимизация использования средств, получаемых из внебюджетных источников финансирования. Это, в частности, предусматривает изменение системы планирования и использование механизмов финансового менеджмента в их деятельности.

2. Проведенный анализ законодательных нормативных и правовых актов, касающихся внебюджетных источников финансирования ЛПУ, в т.ч. учреждений федерального подчинения, позволил определить правовой режим формирования и использования средств, получаемых от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Действующее законодательство подробно не регламентирует предпринимательскую деятельность бюджетных учреждений, а лишь разрешает ее. На ведомственном уровне устанавливаются жесткие рамки по направлениям использования внебюджетных средств. В частности, ЛПУ вправе использовать предпринимательские доходы, прежде всего, от платных медицинских услуг, на оплату труда сотрудников, обновление парка оборудования, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, командировочные расходы, оплату транспортных и коммунальных услуг, иные расходы в соответствии со сметами доходов и расходов, утвержденными в установленном порядке.

3. Экономический анализ деятельности Мурманского клинического комплекса выявил, что данное ЛПУ финансируется как из бюджетных, так и из внебюджетных источников, причем смена статуса учреждения и связанное с этим увеличение бюджетных ассигнований не влияет на существующую тенденцию роста внебюджетных средств.

Внебюджетные средства формировались главным образом за счет оказания платных медицинских услуг (более 50% в общем объеме внебюджетных средств) и средств от реализации договоров ДМС (начиная с 2001 г. - третья часть всех внебюджетных поступлений). Реальный объем финансирования за счет внебюджетных средств в течение 4 изучаемых лет вырос более, чем в 2 раза.

4. Структура бюджетных и внебюджетных средств по основным статьям расходов в течение 2000-2003 гг. оставалась достаточно стабильной. Наиболее высокая доля расходов за счет бюджета приходилась на заработную плату и начисления на заработную плату, питание пациентов, оплату коммунальных услуг, капитальный ремонт. Основная сумма средств на приобретение оборудования, предметов снабжения и расходных материалов, выделялись из внебюджетных источников финансирования. На приобретение медикаментов и химических реактивов расходовались средства как из бюджетного, так и внебюджетного источника финансирования.

При этом объем финансовых средств на медицинские расходы увеличился в 2003 г. по сравнению с 2000 г. лишь на 1% из бюджетного источника и на 7% - из внебюджетного.

5. Использование внебюджетных источников финансирования является одним из решений проблемы недофинансирования ЛПУ федерального подчинения в современных условиях.

Вложение внебюджетных средств в приобретение современного оборудования, проведение адекватной кадровой политики, внедрение в практику новых медицинских технологий, повышение сервиса оказания медицинской помощи, экономическое стимулирование персонала, совершенствование его квалификации, позволили руководству Мурманского клинического комплекса расширить спектр оказываемых услуг, повысить качество и эффективность деятельности ЛПУ, удовлетворенность пациентов, и, в целом, конкурентоспособность ЛПУ по сравнению с другими медицинскими учреждениями.

6. Анализ состояния и динамики заработной платы медицинских работников МКК свидетельствует об увеличении расходов на оплату труда в течение четырех последних лет как из бюджетных (в 3,1 раза), так и внебюджетных средств (в 2,3 раза). При этом прирост реальной заработной платы врачей составил 137,1%, административно-управленческого персонала- 109,5%, среднего и младшего медицинского персонала соответственно - 93,4% и 65,3%. В частности, этому способствовало развитие предпринимательской деятельности в больнице и расширение сферы платных услуг.

7. Результаты социологического опроса пациентов позволили выявить факторы, привлекающие пациентов обращаться в «платное» отделение базового ЛПУ и влияющие на их удовлетворенность: наличие современного медицинского оборудования (99,0 на 100 опрошенных), высокое качество оказания медицинской помощи (85,0), внимательное отношение медицинского персонала (80,0), высокий профессионализм медицинских работников (78,8) и уровень сервиса услуг (66,3).

8. Информация, полученная в ходе социологического опроса способствовала разработке стратегии управления финансовыми средствами учреждения, включающей, в первую очередь, проведение адекватной кадровой политики и обновление парка оборудования, что неразрывно связано с появлением возможности постоянного внедрения и развития современных технологий лечебно-диагностического процесса.

Предложения

1. Представляется целесообразным на законодательном уровне расширить полномочия руководителей по распоряжению денежными средствами, в т.ч. полученными от предпринимательской и иной, приносящей доход деятельности, и имуществом, закрепленным за ЛПУ на праве оперативного управления.

2. Для сохранения финансовой устойчивости ЛПУ федерального подчинения в современных условиях целесообразно вложение внебюджетных средств в приобретение современного оборудования, внедрение в практику новых медицинских технологий, в повышение сервиса оказания медицинской помощи, на экономическое стимулирование персонала, совершенствование его квалификации, проведение адекватной кадровой политики.

3. С целью реализации получаемых внебюджетных средств в ЛПУ различных форм собственности рекомендуется разработка и внедрение системы материального стимулирования труда различных категорий медицинского персонала ЛПУ путем установления индивидуальных надбавок и повышения заработной платы, что способствует повышению качества и интенсивности работы и, в конечном итоге, более эффективному использованию материальных, кадровых и финансовых ресурсов ЛПУ.

4. Для формирования фонда материального поощрения в ЛПУ федерального подчинения рекомендуется использовать средства, полученные от платной медицинской деятельности и от реализации договоров ДМС, при этом удельный вес каждого источника в структуре ФМП может варьировать.

5. Использование в качестве внебюджетного источника финансирования платных медицинских услуг требует обязательного изучения возможностей населения вкладывать личные средства для возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи. Для этого, в частности, целесообразно проведение социологических исследований, которые являются одним из источников информации для принятия управленческих решений, в т.ч. по вопросам управления внебюджетными средствами ЛПУ.

6. Методический аппарат исследования и имеющийся опыт по распределению внебюджетных средств в целях решения управленческих задач рекомендуется использовать в практике не только лечебно-профилактический учреждений федерального подчинения, но и в других типах ЛПУ.

7. Учитывая актуальность проблемы оптимизации деятельности ЛПУ федерального подчинения в современных условиях, результаты исследования рекомендуется использовать в учебных программах и на кафедрах организации здравоохранения в системе додипломного и последипломного образования.

Результаты исследования доложены и обсужденына:

- конференции главных врачей г. Мурманска, 16 февраля 2003 г.;

- коллегии городского комитета здравоохранения г. Мурманска «Итоги 2003 года» (итоговое совещание), г. Мурманск, 4 марта 2003 года;

- научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения». ГУ НИИ им. НАСемашко РАМН. Москва, 1617 апреля 2003 года;

- коллегии областного комитета здравоохранения Мурманской области «Итоги 2003 года», г. Мурманск, 2 марта 2004 года;

- научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 12 марта 2004 года;

- научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 22-23 апреля 2004 года;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 28 июня 2004 года.

Списокработ, опубликованныхпо теме диссертации:

1. Минин О.Г. Использование внебюджетных средств в оплате труда медицинского персонала // Мат-лы VII науч.-практ. конф. «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения». Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко РАМН, Москва, 16-17 апреля 2002 г. - 2002. - Тем. вып., Ч. III. - С. 5861.

2. Минин О.Г., Чиженкова В.М. Роль внебюджетных источников финансирования в деятельности учреждений федерального подчинения / Актуальные проблемы общественного здоровья и здравоохранения в современных условиях: Сб. ст. межрег. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2003. С. 136-138.

3. Минин О.Г., Чиженкова В.М. Опыт использования внебюджетных средств в многопрофильном лечебно-диагностическом учреждении // Бюлл. ННИИ общественного здоровья РАМН. 2004. - Вып. 2. - С. 117-120.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать У3- £¿>¿>^2

Зак!№ Р-ЗЯ, ~ *£>0 - Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул. Воронцово поле, 12/1 Тел.:917-04-74

№222 68

РНБ Русский фонд

2005-4 20494

Здравоохранение, являясь важнейшим национальным приоритетом цивилизованной страны, в то же время одна из самых затратных отраслей народного хозяйства и требует для нормального функционирования больших финансовых вложений со стороны государства.

Формы участия государства при этом распространяются от прямого бюджетного финансирования различного вида программ по оказанию медицинской помощи до законодательного регулирования и стимулирования предпринимателей и населения в покрытии издержек этого вида, в том числе на основе систем страхования.

Однако, в современных условиях, государство должно по большей части быть не источником средств, а создавать условия для развития отрасли через стимулирование благотворительности, создания льготной системы налогообложения медицинских организаций, реформирования системы обязательного медицинского страхования, поддержки добровольного медицинского страхования и т.д. (А.И. Вялков, A.JI. Линденбратен, Ю.П. Лисицын, В.К. Овчаров, В.Б. Филатов, A.B. Решетников, В.И. Стародубов, A.M. Таранов, Ю.Л. Шевченко, О.П. Щепин, В.О. Щепин и др.).

Сложная финансовая ситуация, в которой находится отечественное здравоохранение, предъявляет повышенные требования не только к управлению отраслью в целом, но и к отдельным учреждениям, в частности. В этих условиях большая доля ответственности за необеспеченность медикаментами, оборудованием, продуктами питания и т.д. ложится на медицинские организации. Находясь в зависимости между требованием обеспечить выполнение всего набора необходимых видов диагностики и лечения при оказании медицинской помощи, с одной стороны, и требованием предоставить населению эту помощь бесплатно, с другой, медицинские организации, как правило, вынуждены самостоятельно искать пути выхода из сложившегося положения.

Сегодня остается высокой объективная потребность населения Российской Федерации в получении высококвалифицированной помощи, предоставляемой медицинскими учреждениями федерального подчинения, которые являются значимой частью государственной системы здравоохранения.

Медицинские организации федерального подчинения являются некоммерческими организациями. Административно эти учреждения подчиняются определенному федеральному ведомству и финансируются из федерального бюджета. В настоящее время общее количество учреждений федерального подчинения составляет более 3,5 тысячи. К их числу относится 15% всех амбулаторных учреждений и 6% стационарных, в них занято 10% медицинских работников.

Одной из основных проблем в современных условиях является то, что имеющее место в последние годы недостаточное ресурсное обеспечение ЛПУ федерального подчинения негативно отразилось на материально-технической базе, качестве и эффективности деятельности этих лечебно-профилактических учреждений.

Размеры ассигнований из федерального бюджета, поступающие в учреждения здравоохранения федерального подчинения, не обеспечивают их фактической потребности в обеспечении плановых объемов помощи с применением современных медицинских технологий.

Несмотря на то, что в соответствии с «Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в РФ» министерство здравоохранения РФ последовательно проводит конкретные мероприятия по упорядочению системы организации предоставления медицинской помощи в учреждениях федерального подчинения, направленные на совершенствование системы планирования и финансирования их деятельности, эти медицинские учреждения вынуждены самостоятельно изыскивать разнообразные способы поддержания необходимого уровня оказания медицинской помощи населению.

В этой связи актуальным является решение вопросов, связанных с использованием внебюджетных источников финансирования, в т.ч. средств, поступающих от реализации договоров ДМС и от оказания платных медицинских услуг населению.

Внебюджетные средства являются источником для стимулирования труда медицинских работников, развития материально-технической базы, удовлетворения социальных нужд лечебно-профилактического учреждения и др.

Особенно усиливается роль этих источников в условиях исполнения бюджета через казначейство, что связано с достаточно жесткой фиксацией средств по статьям бюджетной классификации расходов и невозможностью использовать в полной мере принципы финансового менеджмента.

Учитывая, что большое значение в обеспечении экономической стабильности работы учреждений здравоохранения федерального подчинения на современном этапе придается привлечению дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых потоков, для данных медицинских организаций участие в программах обязательного медицинского страхования не столь привлекательно как оказание платных медицинских услуг, поскольку система ОМС возмещает в лучшем случае половину реальных затрат лечебного учреждения, понесенных в связи с лечением конкретного пациента.

Анализ доступных нам отечественных источников литературы свидетельствует, что вопросы, касающиеся совершенствования системы финансирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, являются сегодня достаточно дискутируемыми, широко обсуждаются как среди организаторов здравоохранения, так и среди практических работников (Вялков А.И., Шарапова О.В., Большакова Т.С., Хальфин P.A., Кулаков В.И., Кузнецов П.П., Шишкин С.В., Царегородцев А.Д.).

В то же время в сложившихся условиях для наиболее полной оценки проблем финансового обеспечения лечебно-профилактических организаций федерального подчинения повышается необходимость научного анализа их финансового состояния с учетом всех имеющихся источников финансирования.

В этой связи проведение исследований, направленных на оптимизацию деятельности ЛПУ федерального подчинения, в том числе, за счет эффективного использования внебюджетных источников финансирования представляет в современных условиях научно-практический интерес и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - анализ финансовой деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения и разработка предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования.

Задачи исследования:

- обобщить имеющийся опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определить роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях;

- проанализировать состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработать предложения по его совершенствованию;

- провести экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова МЗ РФ;

- разработать систему материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств;

- изучить мнение пациентов, получающих медицинскую помощь на платной основе или по договорам ДМС, об организации и качестве медицинского обслуживания в Мурманском клиническом комплексе ГУ НМХЦ МЗ РФ;

- разработать предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения.

Исследование проводилось в рамках плановой темы НИР НИИ им. Н.А.Семашко РАМН «Управление финансовыми ресурсами медицинского учреждения» (шифр темы 132).

Объектом исследования являлась лечебно-профилактическая организация федерального подчинения, а предметом изучения - ее деятельность.

В соответствии с поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая следующие методы: изучение и обобщение опыта, контент-анализ, статистические, экономические методы, метод сравнительного анализа, социологический и др.

Исследование проводилось на базе Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ (до 2002 г. - Мурманская бассейновая больница).

Научная новизна

Обобщен опыт функционирования медицинских учреждений федерального подчинения и определена роль внебюджетных средств в их финансировании в современных условиях.

Проанализировано состояние правового обеспечения использования внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения и разработаны предложения по его совершенствованию.

Проведен экономический анализ поступления и использования финансовых ресурсов Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ; изучены объемы и структура внебюджетных источников финансирования.

Разработана система материального стимулирования медицинского персонала Мурманского клинического комплекса ГУ НМХЦ МЗ РФ на основе использования внебюджетных средств.

Разработаны предложения по более рациональному использованию внебюджетных источников финансирования в деятельности ЛПУ федерального подчинения.

Практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования разработана и внедрена система мероприятий, направленных на повышение эффективности функционирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, на основе использования адекватных правовых и экономических механизмов регулирования их внебюджетной деятельности.

Систематическое проведение экономического анализа деятельности Мурманского клинического комплекса и его подразделений на основе изложенных методических подходов внедрены в практику работы данного ЛПУ.

Исследование показало возможность и целесообразность использования разработанных в ходе настоящего исследования предложений по более эффективному использованию внебюджетных источников финансирования, а также управленческих решений, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи населению и дальнейшее повышение эффективности деятельности Мурманского клинического комплекса, как в базовом ЛПУ, так и в других ЛПУ федерального подчинения на всей территории Российской Федерации.

Материалы исследования используются в учебно-педагогическом процессе, проводимом ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН и кафедрой социальной гигиены и организации здравоохранения РМАПО.

По теме диссертации опубликованы 3 работы.

Результаты исследования доложены и обсуждены на:

- коллегии городского отдела здравоохранения г. Мурманска «Итоги 2003 года» (итоговое совещание), г. Мурманск, 4 марта 2003 года;

- научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии здравоохранения». ГУ НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. Москва, 16-17 апреля 2003 года;

- конференции главных врачей г. Мурманска, 16 февраля 2003 г.;

- коллегии областного отдела здравоохранения Мурманской области «Итоги 2003 года», г. Мурманск, 2 марта 2004 года;

- научной конференции отдела экономических исследований в здравоохранении ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 12 марта 2004 года;

- научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья», ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 22-23 апреля 2004 года;

- межотдельческой конференции ГУ ННИИ общественного здоровья РАМН, Москва, 28 июня 2004 года.

Основные положения, выносимые на защиту:

- правовые механизмы обеспечения использования внебюджетных источников финансирования ЛПУ федерального подчинения;

- результаты анализа финансового обеспечения ЛПУ федерального подчинения;

- основные направления использования внебюджетных источников финансирования в целях оптимизации деятельности лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения.

ВЫВОДЫ

1. В условиях многоканальной системы финансирования, в т.ч. лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, особое значение приобретает оптимизация использования средств, получаемых из внебюджетных источников финансирования. Это, в частности, предусматривает изменение системы планирования и использование механизмов финансового менеджмента в их деятельности.

2. Проведенный анализ законодательных нормативных и правовых актов, касающихся внебюджетных источников финансирования ЛГГУ, в т.ч. учреждений федерального подчинения, позволил определить правовой режим формирования и использования средств, получаемых от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности.

Действующее законодательство подробно не регламентирует предпринимательскую деятельность бюджетных учреждений, а лишь разрешает ее. На ведомственном уровне устанавливаются жесткие рамки по направлениям использования внебюджетных средств. В частности, ЛПУ вправе использовать предпринимательские доходы, прежде всего, от платных медицинских услуг, на оплату труда сотрудников, обновление парка оборудования, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, командировочные расходы, оплату транспортных и коммунальных услуг, иные расходы в соответствии со сметами доходов и расходов, утвержденными в установленном порядке.

3. Экономический анализ деятельности Мурманского клинического комплекса выявил, что данное ЛПУ финансируется как из бюджетных, так и из внебюджетных источников, причем смена статуса учреждения и связанное с этим увеличение бюджетных ассигнований не влияет на существующую тенденцию роста внебюджетных средств.

Внебюджетные средства формировались главным образом за счет оказания платных медицинских услуг (более 50% в общем объеме внебюджетных средств) и средств от реализации договоров ДМС (начиная с 2001 г. -третья часть всех внебюджетных поступлений). Реальный объем финансирования за счет внебюджетных средств в течение 4 изучаемых лет вырос более, чем в 2 раза.

4. Структура бюджетных и внебюджетных средств по основным статьям расходов в течение 2000-2003 гг. оставалась достаточно стабильной. Наиболее высокая доля расходов за счет бюджета приходилась на заработную плату и начисления на заработную плату, питание пациентов, оплату коммунальных услуг, капитальный ремонт. Основная сумма средств на приобретение оборудования, предметов снабжения и расходных материалов, выделялись из внебюджетных источников финансирования. На приобретение медикаментов и химических реактивов расходовались средства как из бюджетного, так и внебюджетного источника финансирования.

При этом объем финансовых средств на медицинские расходы увеличился в 2003 г. по сравнению с 2000 г. лишь на 1% из бюджетного источника и на 7% - из внебюджетного.

5. Использование внебюджетных источников финансирования является одним из решений проблемы недофинансирования ЛПУ федерального подчинения в современных условиях.

Вложение внебюджетных средств в приобретение современного оборудования, проведение адекватной кадровой политики, внедрение в практику новых медицинских технологий, повышение сервиса оказания медицинской помощи, экономическое стимулирование персонала, совершенствование его квалификации, позволили руководству Мурманского клинического комплекса расширить спектр оказываемых услуг, повысить качество и эффективность деятельности ЛПУ, удовлетворенность пациентов, и, в целом, конкурентоспособность ЛПУ по сравнению с другими медицинскими учреждениями.

6. Анализ состояния и динамики заработной платы медицинских работников МКК свидетельствует об увеличении расходов на оплату труда в течение четырех последних лет как из бюджетных (в 3,1 раза), так и внебюджетных средств (в 2,3 раза). При этом прирост реальной заработной платы врачей составил 137,1%, административно-управленческого персонала -109,5%), среднего и младшего медицинского персонала соответственно -93,4%) и 65,3%. В частности, этому способствовало развитие предпринимательской деятельности в больнице и расширение сферы платных услуг.

7. Результаты социологического опроса пациентов позволили выявить факторы, привлекающие пациентов обращаться в «платное» отделение базового ЛИ У и влияющие на их удовлетворенность: наличие современного медицинского оборудования (99,0 на 100 опрошенных), высокое качество оказания медицинской помощи (85,0), внимательное отношение медицинского персонала (80,0), высокий профессионализм медицинских работников (78,8) и уровень сервиса услуг (66,3).

8. Информация, полученная в ходе социологического опроса способствовала разработке стратегии управления финансовыми средствами учреждения, включающей, в первую очередь, проведение адекватной кадровой политики и обновление парка оборудования, что неразрывно связано с появлением возможности постоянного внедрения и развития современных технологий лечебно-диагностического процесса.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имеющее место в последние годы недостаточное ресурсное обеспечения ЛПУ федерального подчинения, основным источником финансирования которых является бюджет, негативно отразилось на материально-технической базе, качестве и эффективности деятельности этих лечебно-профилактических учреждений. В этой связи актуальным является решение вопросов, связанных с использованием внебюджетных источников финансирования, в т.ч. средств, поступающих от реализации договоров ДМС и от оказания платных медицинских услуг населению. Особенно усиливается роль этих источников в условиях исполнения бюджета через казначейство, что связано с достаточно жесткой фиксацией средств по статьям бюджетной классификации расходов и невозможностью использовать в полной мере принципы финансового менеджмента.

Проведенный нами анализ нормативно-правовой базы, регламентирующий формирование внебюджетных источников финансирования ЛПУ свидетельствует, что в современных условиях оказание платных услуг — это основной источник покрытия недофинансирования от государственных органов.

Платные медицинские услуги предоставляются гражданам дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи в соответствии с Правилами предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. № 27.

Порядок распоряжения доходами от предпринимательской деятельности и приобретенным за их счет имуществом определен Гражданским и Бюджетным кодексами Российской Федерации (ГК РФ и БК РФ).

Денежные средства, полученные от приносящей доход деятельности, учреждение здравоохранения может тратить, ориентируясь на свои нужды и смету, где они отражаются наравне с бюджетными ассигнованиями (пункт 3 статьи 161 БК РФ).

Действующее законодательство подробно не регламентирует предпринимательскую деятельность бюджетных учреждений, а лишь разрешает ее. В то же время, на ведомственном уровне (Министерство финансов РФ) устанавливаются жесткие рамки по направлениям использования внебюджетных средств, выйти за которые руководитель ЛПУ не имеет права.

В настоящее время, согласно Генеральному разрешению на открытие лицевых счетов по учету средств, полученных от предпринимательской и иной приносящей доход деятельности, ЛПУ вправе использовать предпринимательские доходы на оплату труда, приобретение предметов снабжения и расходных материалов, командировочные расходы, оплату транспортных услуг, услуг связи, коммунальных услуг, прочие текущие расходы на закупку товаров и оплату услуг, иные расходы в соответствии со сметами доходов и расходов, утвержденными в установленном порядке.

В этой связи представляется целесообразным расширить полномочия руководителей по распоряжению денежными средствами, в т.ч. полученными от предпринимательской и иной, приносящей доход деятельности, и имуществом, закрепленным за ЛБУ на праве оперативного управления.

В целом, для лечебно-профилактического учреждения оказание платных услуг сегодня является возможностью: самостоятельного планирования своей деятельности; определения перспектив развития, исходя из спроса на предоставляемые услуги; повышения уровня заработной платы сотрудникам; получения средств для развития учреждения, обновления парка оборудования и др.

Анализ использования внебюджетных средств и опыт работы Мурманского клинического комплекса показывает, что на современном этапе большое значение в обеспечении экономической стабильности данного лечебного учреждения придается привлечению таких дополнительных к бюджетным ассигнованиям финансовых потоков, как средства от реализации услуг в системе добровольного медицинского страхования (начиная с 2001 г. - третья часть всех внебюджетных поступлений) и оказания платной медицинской помощи (более 50% в общем объеме внебюджетных средств), предоставляемой физическим и юридическим лицам.

В целях рационального использования внебюджетных поступлений, контроля за фактическими расходами учреждения, повышения заинтересованности персонала в привлечении дополнительных средств в учреждение приказом по МКК № 01-4 от 04.01.2002 г. утверждено «Положение по учету и расходованию внебюджетных средств, поступающих от оказания платных медицинских услуг», согласно которому:

- учреждение оказывает платные медицинские услуги с целью повышения заинтересованности трудового коллектива в изыскании дополнительных финансовых возможностей для решения следующих задач: укрепление материально-технической базы учреждения; восполнение суммы недофинансирования; улучшение финансового положения сотрудников за счет вторичной занятости; обеспечение частичной самоокупаемости нового оборудования; сервисное обслуживание больных; удовлетворение спроса на дополнительные медицинские услуги;

- все виды платных медицинских услуг оказываются в рамках разрешенной медицинской деятельности в соответствии с выданной лицензией;

- платные медицинские услуги оказываются по ценам, утвержденным прейскурантом (цены на медицинские услуги рассчитываются на основе калькуляций и могут быть изменены в связи с повышением оплаты труда медицинскому персоналу, а также в зависимости от состояния рынка).

Финансовые средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, после уплаты налогов в соответствии с действующим законодательством, оплаты коммунальных услуг и других обязательных платежей направляются на расходы, связанные с уставной деятельностью МКК, в т.ч. до 60% средств - в фонд оплаты труда, остальные средства - на приобретение медицинского оборудования, хозяйственного инвентаря, медикаментов, оплату работ по текущему ремонту и др.

Было выявлено, что смена статуса учреждения и связанное с этим увеличение бюджетных ассигнований не влияет на существующую тенденцию роста внебюджетных средств в течение всего изучаемого периода.

При этом, анализ использования финансовых средств МКК свидетельствует, что из внебюджетных источников финансирования основная сумма расходовалась на приобретение оборудования, предметов снабжения и расходных материалов.

Проведенный анализ также показал, что в 2002 г. за счет платных медицинских услуг осуществлялась половина всех затрат (51,4%) на текущие расходы, причем величина этого показателя резко возросла по отношению к

2000 г. (на 39,5%). Только из этого источника финансировался капитальный ремонт.

В течение 2002-2003 г. капитально отремонтированы с новым современным дизайном следующие структурные подразделения стационара: гинекологическое отделение, JIOP-отделение, палаты хирургического отделения, отделение эндоскопии, функциональной и лучевой диагностики, рентгенот-деление, центральное стерилизационное отделение.

Продолжается капитальный ремонт отделений хирургического профиля, операционного блока. В ремонте помещений использовались современные строительные и отделочные материалы и санитарная техника. Приобретена новая удобная медицинская мебель хорошего дизайна.

Большая часть средств от реализации договоров ДМС приходилась как на текущие расходы (32,0%), так и на оплату труда, включая начисления на нее (31,6%). Четвертая часть всех поступающих в МКК безвозмездных поступлений была направлена в 2000 г. на приобретение оборудования. Основная часть всех внебюджетных средств (73,9%) приходилась на медикаменты и питание. При этом, закупка химических реактивов и медикаментов на протяжении рассматриваемого периода обеспечивалась из всех четырех источников внебюджетных поступлений.

Наиболее высокие показатели затрат (91,8%) на приобретение медицинского оборудования отмечались в 2002 г., что в значительной степени связано с внедрением в деятельность МКК высокотехнологичных дорогостоящих видов медицинской помощи. В частности, в диагностических отделениях установлена такая новая высокотехнологичная медицинская техника, как рентгеновский компьютерный томограф "Н: Speeol" фирмы GE, Япония, выпуск 2001г., рентгеновский диагностический аппарат "APELEM" с УРИ, Франция, выпуск 2002г., ультразвуковой аппарат "Aloca - 5500", холтеров-ские регистраторы 2-х и 3-х канальные ЭКГ "Schiller МТ" и др.

Наряду с вышеназванным, внебюджетные средства в МКК направлялись на проведение адекватной кадровой политики, в том числе на работу по повышению квалификации кадров. Проблема качественной и своевременной подготовки медицинских кадров в учреждении решается путем проведения учебных циклов специалистами Архангельской медицинской академии, специализации медицинских работников на Центральных базах. В 2003 г. более

86% врачей и среднего медицинского персонала имели высшую и первую квалификационную категорию, в то время как в 2000 г. квалификационную категорию имели лишь 50% врачей и среднего медицинского персонала. Среди аттестованных врачей увеличилось число медицинских работников с высшей квалификационной категорией.

Такие приоритеты в распределении внебюджетных средств позволили расширить спектр оказываемых услуг, повысить качество и эффективность деятельности ЛПУ, удовлетворенность пациентов, что подтверждают результаты проведенного социологического исследования. Результаты последнего, в частности, свидетельствуют, что 97,6% респондентов удовлетворены уровнем обеспечения медикаментами и отношением к ним медицинского персонала; все анкетируемые остались удовлетворены санитарно-гигиеническими условиями и качеством питания. В целом, все пациенты, неоднократно лечившиеся в платном отделении МКК, отметили, что условия их пребывания стали еще более комфортными.

Анализ состояния и динамики заработной платы медицинских работников МКК свидетельствует об увеличении расходов на оплату труда в течение четырех последних лет как из бюджетных (в 3,1 раза), так и внебюджетных средств (в 2,3 раза). При этом прирост реальной заработной платы врачей составил 137,1%, административно-управленческого персонала - 109,5%, среднего и младшего медицинского персонала соответственно - 93,4% и 65,3%. В среднем по учреждению данный показатель возрос на 90,1%. В частности, этому способствовало развитие предпринимательской деятельности в больнице и расширение сферы платных услуг.

В целом, проведенный анализ использования финансовых средств Мурманского клинического комплекса выявил определенные тенденции в их распределении, что было учтено нами при разработке предложений по использованию имеющихся средств для экономического стимулирования работников базового учреждения.

Появление в настоящее время в учреждениях федерального подчинения внебюджетных средств представляет возможность усилить стимулирующую функцию заработной платы при условии рационального хозяйственного механизма и адекватной оценки индивидуального трудового вклада.

В МКК в связи с наличием нескольких источников финансирования, большим разнообразием и объемами оказываемых платных услуг разработана комплексная система оплаты труда, имеющая определенную иерархическую структуру и регламентируемая целым рядом нормативных документов, в соответствии с которыми принят определенный порядок расходования внебюджетных средств на оплату труда работников клинического комплекса (в том числе «Положение о системе оплаты труда в МКК», «Порядок оплаты труда работников, заключающих трудовые договоры с учреждением», «Порядок оплаты труда из внебюджетных средств», «Порядок оплаты труда персонала, работающего на принципах бригадного подряда» и др.). В целом, разработанные правовые документы, касающиеся оплаты труда медицинских работников МКК, способствуют укреплению нормативно-правовой базы данного ЛПУ.

Вопрос о том, сколько лечебное учреждение может потратить на оплату труда работникам, занятым в коммерческом процессе, сегодня снимается автоматически, поскольку в этих условиях фонд оплаты труда может быть сформирован лишь по возмещении всех произведенных затрат, связанных с оказанием платных медицинских услуг.

Внедрение системы материального стимулирования медицинских работников в МКК с использованием внебюджетных средств обеспечивает возможность стимулирования труда различных категорий медицинского персонала ЛПУ путем установления индивидуальных надбавок и повышения заработной платы, что ведет к повышению качества и эффективности деятельности ЛПУ.

Использование в качестве внебюджетного источника финансирования платных медицинских услуг требует обязательного изучения возможностей населения вкладывать личные средства для возмещения затрат, связанных с оказанием медицинской помощи. Результаты проведенного социологического исследования среди пациентов, проходивших лечение в «платном» отделении базового ЛПУ, свидетельствуют, что основными мотивами при обращении их в данное подразделение являются: наличие современного медицинского оборудования (99,0 на 100 опрошенных), высокое качество оказания медицинской помощи (85,0), внимательное отношение медицинского персонала (80,0), высокий профессионализм медицинских работников (78,8) и уровень сервиса услуг (66,3).

В целом, анализ материалов, полученных в ходе проведения социологического исследования позволил руководству МКК определить уровень спроса пациентов на медицинские услуги, наметить необходимые изменения в деятельности ЛПУ, формы и методы удовлетворения потребностей пациентов, что в свою очередь способствовало оптимизации использования финансовых средств (в т.ч. из внебюджетных источников финансирования), повышению эффективности деятельности ЛПУ и его конкурентоспособности на отечественном рынке медицинских услуг.

Таким образом, предпринимательская деятельность, оказание платных услуг и направление получаемой прибыли на развитие материально-технической базы лечебно-профилактического учреждения, материальную поддержку медицинского персонала в условиях недофинансирования здравоохранения - важный экономический стимул эффективного функционирования лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения в современных условиях.