Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Практика лечения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях Министерства обороны Российской Федерации: оценка качества, пути оптимизации

На правах рукописи

ЯЩЕНКО ООЗДБьаьо

Алексей Васильевич

ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ: ОЦЕНКА КАЧЕСТВА, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ

14.00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ч I

Москва -2009

003465365

Работа выполнена в Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации на кафедре пульмонологии с курсом

фтизиатрии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор СИНОПАЛЬНИКОВ

Александр Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор БЕЛЕВСКИИ

Андрей Станиславович

доктор медицинских наук, профессор ЖЕСТКОВ

Александр Викторович

Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова.

Защита диссертации состоится 28 апреля 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 215.009.02 при Государственном институте усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации (107392, г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационног«

доктор медицинских наук, профессор/

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП антибактериальный препарат

АБТ антибактериальная терапия

АМП антимикробный препарат

ВП внебольничная пневмония

ВПТ военно-полевая терапии

ВУК всеобщее управление качеством

ИК индикатор качества

ИРК индивидуальная регистрационная карта

кмп качество медицинской помощи

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

лс лекарственное средство

ЛУ лечебное учреждение

мво Московский военный округ

HP национальные рекомендации

овкг окружной военный клинический госпиталь

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ТУВ терапия усовершенствования врачей

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

цвкгввс Центральный военный клинический госпиталь Военно-

воздушных сил

ЦВКГ PBCH Центральный военный клинический госпиталь

Ракетных войск стратегического назначения

ЧД частота дыхания

CRB-65 Confusion Respiratory rate Blood pressure Возраст>65лет

SMRTCO Systolic blood pressure Multilobal infiltration Respiratory

rate Tachycardia Confusion Oxygénation

Автор выражает благодарность за неоценимую помощь в планировании, организации и проведении исследования своему научному руководителю - начальнику кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного института усовершенствования врачей Министерства обороны Российской Федерации д. м. п., профессору полковнику медицинской службы Синопальникову А.И., а также сотруднику Государственной медицинской академии г. Смоленска к. м. н. Рачиной С.А., оказавшей значительную техническую поддержку.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Усилия многих исследователей с античных времен посвящены изучению пневмонии. Около двадцати четырех столетий назад Гиппократ в книге «О внутренних страданиях» описывал причины возникновения, диагностику и лечение этого заболевания. Широко известные современные достижения медицины в этом направлении, тем не менее, не сняли множество нерешенных вопросов, касающихся определения и классификации, этиологии и патогенеза, диагностики и лечения пневмоний [Кириллов М.М., 1998; Чучалин А.Г., 1999; Клячкин Л.М., Щегольков А.М., 2000; Раков А.Л., 2000; Котляров Н.П., 2001; Дворецкий Л.И., 2001; Сильвестров В.П., 2001; Синопальников А.И., 2001; Чучалин А.Г., 2006; Синопальников А.И., 2007; Amiral J., 1993; Ewig S., 1997; Bartlett J., 1999], влияющих на качество медицинской помощи (КМП).

В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных с пневмонией [Черняев А.Л. и др., 1996; Чучалин А.Г., 1996; Шевченко Ю.Л. и др., 1996; Яковлев C.B., 1997; Barifi et al., 1995]. В настоящее время отмечается едва ли не повсеместный рост заболеваемости внебольничной пневмонией (ВП). Так, в частности, в Вооруженных Силах РФ этот показатель в 2003-2005 гг. достиг наибольших за последние годы значений - 38,5-43,9%о, а в 2006 г. составил 35,3%о [Синопальников А.И., Козлов P.C., 2008].

Наиболее важными нерешенными проблемами на современном этапе ведения больных с ВП можно назвать сложность диагностики и обусловленные этим диагностические и лечебно-тактические ошибки, трудности в выборе места лечения, нерациональную антибактериальную терапию (АБТ), резистентность ключевых возбудителей к антибактериальным препаратам, применяемым для лечения больных с ВП, а также неоправданно широкое применение неантибактериальных лекарственных средств (ЛС) [Клячкин Л.М., 2000; Лещенко И.В. и др., 2006; Медников Б.Л., 1991;

Синопальников А. И., 1998, 2008; Huchon Eg., 1998; Woodhead М., 1997; Bartlett J., 1999; Reese R., 2000].

Современная пульмонология располагает эффективными методами диагностики и лечения, но недостаточными для обеспечения надежности борьбы с этим недугом.

Выполнение диагностических и лечебных манипуляций, значимость которых обоснована с позиции доказательной медицины (индикаторы качества), существенно повышает выживаемость пациентов с ВП, уменьшает вероятность возникновения осложнений и снижает экономические затраты, связанные с их лечением. Оценку качества лечения больных с ВП целесообразно проводить не только по традиционным статистическим показателям (койко-день, летальность), но также с использованием индикаторов качества, наиболее точно отражающих процесс лечения. Подход с позиции применения этих критериев, имеющих доказательную базу, позволит существенно повысить качество диагностики и лечения ВП и снизить связанные с этим затраты [Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский JI.C. и др., 2006; Blumenthal D., 1996; Pronovost P., Nolan Т., ZegerS. et at., 2004; Weingarten S., 2002].

По признанию большинства экспертов, наиболее объективными критериями оценки качества лечения многих заболеваний, в том числе ВП, служат индикаторы процесса лечения [Barlow G. et al., 2003; Jencks S., Guerdon Т., Burwen D. et.al., 2000; Metersky M., 2002; Weingarten S., 2002].

Наиболее приемлемыми индикаторами качества (ИК) ведения больных с внебольничной пневмонией, по результатам анализа зарубежных и отечественных исследований последних лет, являются следующие: рациональный выбор места лечения пациента; рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации; бактериологическое исследование мокроты до назначения антимикробного препарата (АМП); бактериологическое исследование крови до назначения АМП; введение первой дозы системного АМП не позднее 8 ч с момента госпитализации; соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям; использование ступенчатой

терапии (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении АМП); наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной и гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска.

Однако недостаточно только определить наиболее приемлемые индикаторы качества. По данным проведенных ранее исследований видно, что как клинические рекомендации не способны изменить клиническую практику без показателей их выполнения, так и индикаторы качества, несмотря на достоверность, не могут способствовать улучшению КМП без подготовленной технологии их использования. Доступность и использование высококачественных протоколов применения достоверных ИК может стать значимым вкладом в эволюцию клинического управления качеством [Hearnshaw Н., 2003].

Однако прежде чем адаптировать и внедрять необходимые индустриальные инструменты управления в отечественных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), необходимо сформировать ясную концепцию создаваемой модели [Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2004; Щепин О.П. и др., 2002]. В этом отношении перспективной можно считать модель непрерывного повышения качества, основным принципом которой является стремление к постоянному усовершенствованию продукции или услуг, позволяющее без привлечения дополнительных средств повысить производительность и качество [Индейкин E.H., 2004; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2004; Управление качеством медицинской помощи на основе стандартизации и доказательной медицины, 2004].

Для успешной реализации инициатив по улучшению КМП, связанных с разработкой индикаторов качества, необходима подготовленная технология клинического аудита, соответствующая концепции непрерывного повышения качества. Такая технология может быть реализована в виде планов ведения больных и технологических карт, которые используются при ведении больного с установленным диагнозом. Они не имеют отношения к диагностическому поиску и принятию клинического решения. При наличии у больного нескольких конкурирующих заболеваний лечащий

врач формирует комплексный план ведения на основе нескольких планов или технологических карт. Эти документы могут выступать и как памятки для опытного врача, и как руководство к действию для начинающего специалиста. Эффективное внедрение планов ведения и технологических карт возможно только при соответствующей административной поддержке [Антипин Л.Н., 2005; Назаренко Г.И., Полубенцева Е.И., 2004].

Наряду с этим актуальность настоящего диссертационного исследования определяется как противоречием между продолжительностью разработки проблемы качества медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией в России и за рубежом, небольшим количеством отечественных работ по решению этих вопросов на принципах доказательной медицины, недостаточной эффективностью применения современных медицинских достижений, так и наличием значительного числа нерешенных вопросов, обусловливающих недостаточное качество медицинской помощи этой категории больных.

Исследование было проведено в соответствии с планом научной работы ГИУВ МО РФ.

Цель работы: оценить сложившуюся практику ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ и разработать методы повышения ее эффективности.

Задачи исследования:

1. Изучить реальную практику ведения взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных лечебных учреждениях МО РФ (гарнизонные, окружной и центральные госпитали) и дать оценку ее адекватности с точки зрения «следования» индикаторам качества.

2. Оценить обоснованность госпитализации больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ.

3. Оценить обоснованность помещения больных с тяжелой внебольничной пневмонией в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

4. Оценить возможность внедрения индикаторов качества в существующую практику управления лечебно-диагностическим процессом в учреждениях МО РФ.

5. Разработать мероприятия по оптимизации медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

Научная новизна

1. Используя индикаторы качества, впервые исследована реальная практика ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ.

2. На основе принципов доказательной медицины разработана технологическая поддержка ведения больных с внебольничной пневмонией как в амбулаторных условиях, так и в стационаре.

Практическая значимость

Показано, что реальная практика ведения взрослых госпитализированных пациентов с ВП в различных лечебных учреждениях МО РФ (гарнизонные, окружной и центральные госпитали) не в полной мере соответствует положениям национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых.

Обосновано, что оценка реальной практики с позиции следования индикаторам качества, а также разработка на основе этой оценки мероприятий позволят повысить качество медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

Разработаны средства технологической поддержки ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебно-профилактических учреждениях (поликлиники, стационары), которые позволят снизить летальность, частоту повторных госпитализаций, сократить затраты на лечение, повысить удовлетворенность пациентов медицинской помощью и повысить качество их жизни.

Предложена модифицированная схема непрерывного повышения качества лечения больных с внебольничной пневмонией в лечебно-профилактических учреждениях.

Реализация результатов исследования

Предложенные методики могут использоваться в работе врачей-терапевтов и пульмонологов для повышения качества оказываемой медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

- Реальная практика ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ значительно отличается от современных рекомендаций, основанных на положениях доказательной медицины.

Целесообразно в практику управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах МО РФ внедрить оценку адекватности ведения больных с внебольничной пневмонией с позиции индикаторов качества.

- Реальная практика ведения больных с внебольничной пневмонией нуждается в технологической поддержке (планы, протоколы ведения больных, технологические карты и т.п.) с позиции индикаторов качества.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации и данные, полученные в результате исследования, были доложены и обсуждены на: XVII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008); Всеармейской конференции, посвященной проблеме внебольничной пневмонии в ВС РФ (Москва, 2006); научно-практической конференции врачей 5 ЦВКГ ВВС (Красногорск, 2007); научно-практической конференции ГИУВ МО РФ «Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний терапевтического профиля и осложнений у раненых» (Москва, 2008).

Диссертационная работа апробирована на межкафедральном заседании с участием кафедр пульмонологии, терапии, ТУВ, ВПТ ГИУВ МО РФ, ГВКГ им.

H.H. Бурденко, кафедры ВПТ ММА им. И.М. Сеченова (Москва, октябрь, 2008 г.) протокол №3.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, 2 из них - в рекомендованных ВАК медицинских журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и включает: введение, 4 главы (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), выводы, практические рекомендации, список литературы из 195 источников(96 отечественных и 99 иностранных авторов). Работа иллюстрирована 53 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основу настоящего исследования составил ретроспективный анализ карт стационарного больного 1152 больных с внебольничной пневмонией, находившихся на стационарном лечении в пульмонологических/терапевтических отделениях пяти госпиталей МО РФ, расположенных в Московском регионе:

- ЛУ №1 - 30-е пульмонологическое отделение ГВКГ им. H.H. Бурденко, г. Москва;

- ЛУ №2 - 25-е пульмонологическое отделение 1586 ОВКГ МВО, г. Подольск;

- ЛУ №3 - пульмонологическое отделение гарнизонного военного госпиталя в/ч 63622 МВО, г. Наро-Фоминск;

- ЛУ №4 - терапевтическое отделение гарнизонного военного госпиталя в/ч 20186 МВО, пос. Селятино;

- ЛУ №5 - пульмонологическое отделение 25 ЦВКГ РВСН, г. Одинцово.

Стационарные карты отбирались в случайном порядке. В каждом ЛУ в исследование было включено более 120 больных

ВП. На каждый случай ВП заполнялась индивидуальная регистрационная карта (ИРК) с указанием основных демографических характеристик, анамнеза, проводимой АБТ, исходов лечения к моменту выписки, а также с оценкой соответствия качества диагностики и лечения следующим индикаторам качества [Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и др., 2006]:

1) рентгенологическое исследование органов грудной клетки при наличии клинических признаков ВП в течение 24 ч с момента госпитализации;

2) бактериологическое исследование мокроты до назначения АМП;

3) бактериологическое исследование крови до назначения АМП;

4) введение первой дозы системного АМП и< 8 ч с момента госпитализации;

5) соответствие стартового режима АБТ национальным рекомендациям или указаниям МО РФ;

6) использование ступенчатой терапии (для пациентов, нуждавшихся в парентеральном назначении АМП);

7) наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой и гриппозной вакциной (в осенне-зимний сезон) пациентам из группы риска.

Все обследованные больные соответствовали следующим критериям:

- пациенты 16 лет и старше с клиническим диагнозом ВП, получавшие стационарное лечение в 20062007 гг. в учреждениях МО РФ;

- отсутствие на момент лечения данного эпизода ВП других инфекционных заболеваний, требовавших системной АБТ.

Кроме того, ретроспективно оценивался риск неблагоприятного прогноза по шкале С11В-65 у госпитализированных военнослужащих-офицеров, членов их семей и пенсионеров МО (п=307). Использование этой шкалы дает возможность оценить обоснованность госпитализации военнослужащих-офицеров, членов их семей и пенсионеров МО в ЛУ МО РФ.

и

Для больных с тяжелой ВП (п=69) также оценивался риск неблагоприятного прогноза по шкале SMRT СО. Использование этой шкалы дает возможность оценить обоснованность помещения больных с ВП в ОРИТ.

Результаты прогноза по шкалам SMRT СО и CRB-65 фиксировались в дополнительном бланке ИРК.

Клинические исследования включали изучение жалоб, анамнеза и результатов объективного обследования больных.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, микробиологические анализы мокроты и крови, исследование газов артериальной крови.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводилось при поступлении в стационар и в динамике.

Путем заполнения ИРК была создана выборка, позволившая получить данные и их анализ с помощью программы Microsoft Excel и пакета программ SAS (версия 8.2).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Соответствие реальной практики ведения больных с ВП основным ИК: 1) рентгенография органов грудной клетки при поступлении; 2) бактериологическое исследование крови до назначения антибиотиков; 3) бактериологическое исследование мокроты до назначения антибиотиков; 4) начало антибактериальной терапии менее 8 ч с момента госпитализации; 5) соответствие стартового режима антибактериальной терапии национальным рекомендациям РРО и МАКМАХ (2006); 6) использование ступенчатой антибактериальной терапии; 7) наличие рекомендаций по вакцинации пневмококковой вакциной) в среднем по ЛУ МО РФ составило 99,6; 10,0; 19,0; 42,9; 78,2; 5,5 и 0% соответственно (рис.1).

Высокая приверженность национальным рекомендациям отмечена только при выполнении рентгенологического

исследования органов грудной клетки поступающим в стационар пациентам.

Бактериологическое исследование мокроты как у больных нетяжелой, так и тяжелой ВП, более чем в двух третях случаев выполнялось уже после назначения антибактериальных препаратов (АБП).

Кисследование бак.исследование бак.исследование время введения стартовый ступенчатая рекомендации по

мокроты крови первой АОЗВ1 режим АКТ терапия вакцинации

Рис. 1. Соответствие основных индикаторов качества рекомендациям в лечебных учреждениях МО РФ

Также нельзя назвать благополучной организацию бактериологического исследования крови.

Соответствие такому ключевому критерию лечения больных с ВП, как наиболее раннее введение первой дозы системного антимикробного препарата, в среднем составило около 60 мин. Однако настораживают случаи длительной отсрочки во введении первой дозы АМП до 2880 мин (48 ч, или 2 сут): в ЛУ №3 (гарнизонный военный госпиталь, г. Наро-Фоминск) и 5760 минут (96 ч, или 4 сут) в ЛУ №4 (гарнизонный военный госпиталь, пос. Селятино).

В группе больных с тяжелой ВП в среднем время введения первой дозы составляет не более 90 мин, но отмечаются случаи задержки начала антибактериальной терапии: в ЛУ №2 (1586 ОВКГ, г. Подольск) до 48 ч, в ЛУ №3 (гарнизонный военный госпиталь, г. Наро-Фоминск) до 5 ч, в ЛУ №4 (гарнизонный военный госпиталь, пос. Селятино) до 12 ч. Только в ЛУ №1 и ЛУ №5 (центральные госпитали) отмечается строгое выполнение этого критерия.

Таким образом, этому аспекту уделяется внимание лишь при тяжелой ВП (в 86,9% случаев). При нетяжелой ВП, в среднем по ЛУ МО РФ, данные о времени введения первой дозы фиксируются лишь в 43% случаев, а в некоторых ЛУ и вовсе менее 0,5% случаев, т.е. практически не отмечаются (ЛУ№3, 4, 5 - гарнизонные военные госпитали и 25 ЦВКГ РВСН).

Учитывая, что соответствие времени введения первой дозы критерию менее 8 ч при тяжелой ВП имеет место в 82,6% случаев, а при нетяжелой ВП - лишь в 40,4%, существует объективная необходимость технологической поддержки выполнения данного ИК.

Структура стартовой антибактериальной терапии несколько варьируется в зависимости от уровня ЛУ МО РФ. Однако единым для всех госпиталей можно считать преобладание в назначениях трех групп препаратов: пенициллинов, макролидов и цефалоспоринов (табл.1).

При сопоставлении полученных нами результатов с данными фармакоэпидемиологического исследования, проведенного в госпиталях МВО в 2003-2005 гг. [Зайцев A.A. и др., 2007], отмечено, что в эти годы наиболее часто использовались антимикробные препараты следующих групп: пенициллины - в 95,6% случаев, макролиды - в 16,1%, цефалоспорины - в 8,9%. В 2006-2007 гг. цефалоспорины занимают уже лидирующие позиции - назначение в 34,2% случаев, пенициллины значительно уступили свои позиции в 33,0% случаев, роль макролидов возросла в 27,0% случаев.

При анализе частоты назначения конкретных антибиотиков оказалось, что наиболее часто продолжает использоваться бензилпенициллин (несмотря на утрату своей значимости с 73,8 до 21,1%). Существенно чаще стал использоваться азитромицин (с 10,6 в 2003 г. до 19,3% в 2007 г.). Кларитромицин, отмеченный в группе прочих препаратов в 2003-2005 гг., в 2006-2007 гг. назначался в 7,2% случаев.

Таблица 1

Структура антибактериальной терапии нетяжелой внебольничной пневмонии в лечебных учреждениях МО

РФ,%

Антибактериальные препараты Лечебное учреждение Среднее значение по МО РФ

№1 №2 №3 №4 №5

Цефотаксим 43,0 10,0 8,9 7,0 9,8 13,1

Цефипим 1,2 - - - - 0,2

Цефтриаксон 1,2 6,2 1,7 8,2 7,6 5,1

Цефуроксим 0,6 - - - 10,0 2,4

Цефтазидим - 0,9 0,3 0,6 - 0,4

Цефоперазон - 0,2 1,9 2,9 8,9 3,0

Кл эритромицин 12,8 2,1 - - 16,8 7,2

Азитромицин 8,7 42,9 14,2 8,8 4,1 19,3

Джозамицин - - 0,8 - - <0,1

Эритромицин - - - 4,7 - 0,5

Ампициллин 8,1 2,8 21,1 8,2 4,6 8,7

Пенициллин - 26,5 32,0 49,1 0,8 21,1

Амоксициллин - 0,2 4,2 5,3 - 1,6

Амоксициллин/клавуланат 2,3 2,1 2,2 - - 1,6

Левофлоксацин 8,1 - - - - 0,9

Моксифлоксацин 2,3 - - - 0,3 0,3

Офлоксацин 1,2 - - - - 0,1

Ципрофлоксацин 1,2 - 1,1 0,6 1,9 0,9

Имипинем - - - 0,6 0,3 <0,1

Цефазолин 4,7 5,6 5,8 3,5 28,5 10,0

Тиамфеникол 1,2 - - - - 0,1

Хлорамфеникол - - 0,3 - - <0,1

Метронидазол 1,2 - 0,3 0,6 3,0 1,0

Линкомицин - 0,2 0,3 - 2,2 <0,1

Гентамицин - 0,2 - - 0,3 0,1

Доксициклин - - 0,3 - - 0,1

Рифапмицин - - - - 0,3 <0,1

Как было сказано выше, в 2006-2007 гг. отмечался значительный рост применения цефалоспоринов. Чаще стали назначаться цефотаксим (с 4,7 в 2003 г. до 13,1% в 2007 г.), цефтриаксон и цефуроксим (в 5,1 и 2,4% случаев соответственно), тогда как в 2003-2005 гг. они применялись менее чем в 1% случаев. Однако существенный рост использования цефазолина (с 3,7 в 2003 г. до 10,0% в 2007 г. случаев) нельзя считать положительной тенденцией.

В 2003-2005 гг. нередко в лечении нетяжелой ВП использовались антибиотики, не входившие в перечень рекомендуемых отечественными экспертами (гентамицин, цефазолин, линкомицин, оксациллин, ко-тримаксозол, ципрофлоксацин). По результатам нашего исследования видно, что в 2006-2007 гг. удалось добиться полного отказа от применения ко-тримаксозола и оксациллина, а также значительно снизить частоту применения доксициклина, линкомицина и гентамицина. Однако назначение ципрофлоксацина остается на прежнем уровне, тогда как цефазолин стал использоваться почти в 3 раза чаще.

Помимо общих тенденций антибиотикотерапии ВП обращают на себя внимание некоторые их особенности. В частности, в ГВКГ им. H.H. Бурденко отмечена наиболее высокая частота применения цефотаксима (43% случаев) и метронидазола (1,2% случаев). В то же время в этом лечебном учреждении не применялся пенициллин.

В ОВКГ МВО (г. Подольск) отмечена наиболее высокая частота применения азитромицина (42,9% случаев). Для "лечения ВП в этом госпитале применяют гентамицин (0,2%) и линкомицин (0,2%).

Для Наро-Фоминского военного госпиталя характерны высокая частота применения пенициллинов (59,5%) и умеренное использование макролидов (азитромицин - в 14,2% случаев). Цефалоспорины в этом стационаре назначаются нечасто и, как правило, по согласованию с администрацией учреждения. Для лечения ВП в этом госпитале применяют доксициклин (0,3%) и линкомицин (0,3%). Более выраженный «перекос» назначений в сторону пенициллинов отмечается в Селятинском гарнизонном госпитале. Для ЦВКГ РВСН характерно использование цефазолина (28,5%) и кларитромицина (16,8%), а также линкомицина и гентамицина (2,2 и 0,3% соответственно).

Интересно, что «благополучность» ситуации в выборе антибиотика при нетяжелой ВП не зависит от статуса учреждения и наличия в нем специализированного отделения. Более того, в крупных военных госпиталях (Одинцово, Подольск) наблюдается существенно более частое

неоправданное назначение цефалоспоринов I поколения и линкосамидов.

Настораживает факт присутствия цефалоспорина I поколения - цефазолина - в числе лидирующих препаратов (почти в каждом десятом случае), в том числе для монотерапии тяжелой ВП, что уже само по себе недопустимо. Лишь в Л У №1 (ГВКГ им. H.H. Бурденко) среди наиболее широко применяемых антибиотиков для стартовой терапии отмечен левофлоксацин.

Было определено, что структура антибактериальной терапии тяжелой ВП в ряде ЛУ МО РФ не отличается принципиально от таковой при нетяжелой ВП.

Лишь ЛУ №1 (ГВКГ им. H.H. Бурденко) можно считать относительно благополучным госпиталем в этом отношении. В ЛУ №5 (25 ЦВКГ РВСН) лидирующие позиции в терапии тяжелой пневмонии занимает метронидазол.

Важно заметить, что полностью проигнорирован в ЛУ МО РФ метод ступенчатой АБТ (рис.2), и это несмотря на довольно широкую известность данных о том, что этот метод не только снижает стоимость лечения примерно на 40-60%, но и создает возможность более ранней выписки больного из стационара, а по своей эффективности не уступает парентеральном}' лечению [Страчунский Л.С., Розенсон О.Л., 1997; Ленкова Н.И., 2000; Антипин А.Н., 2005; Зайцев A.A., 2005].

Рис.2. Возможности применения ступенчатой антибактериальной терапии при наличии показаний

Исключением является ЛУ №2 (1586 ОВКГ г. Подольск), где применение ступенчатой АБТ у больных с тяжелой ВП достигает 36%. Кроме того, в ЛУ №2 для стартовой терапии

не оыл использован; 94,5%

нетяжелой ВП довольно часто применяется пероральный прием антибиотиков.

Если принять во внимание, что в ЛУ МО РФ примерно в 94,5% случаев этим методом можно было воспользоваться, то остается предположить, насколько большим ресурсом для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с пневмонией является внедрение ступенчатой терапии в практику ведения этих больных в стационарах МО РФ.

В связи с невостребованностью ступенчатой терапии в стационарах МО РФ важно заметить, что внутримышечный способ введения АБП в терапии ВП на настоящий момент остается предпочтительным.

Рекомендации по вакцинации пневмококковой вакциной не были даны ни одному из пациентов группы риска.

При сопоставлении данных соответствия ИК национальным рекомендациям (HP) в нашем исследовании, гражданском стационаре и в целом по России [Рачина С.А. и др., 2005; Рачина С.А. и др., 2007; Шаль С.П. и др., 2007] можно говорить, что в части своих пунктов HP в ЛУ МО РФ выполняются, но существует ряд принципиальных моментов, которым, по разным причинам (микробиологическая диагностика, ступенчатая АБТ, рекомендации по вакцинации в группах риска), не придается должного внимания.

Таким образом, реальная практика ведения больных с ВП в ЛУ МО РФ существенно отличается от современных рекомендаций, основанных на положениях доказательной медицины, доказывая тем самым первое положение, выносимое нами на защиту.

Кроме того, полное соответствие диагноза тяжелой ВП наблюдалось только в ГВКГ им. H.H. Бурденко (табл.2). Наибольшее расхождение между диагнозом тяжелой ВП по данным карт стационарного больного и рекомендуемыми критериями тяжести отмечено в гарнизонном военном госпитале пос. Селятино - более чем в 30% случаев. В других (более крупных госпиталях) расхождение диагнозов отмечается в 20% случаев.

Это явление может быть связано тем, что, несмотря на многочисленные исследования и публикации, до настоящего

времени нет четкого понятия тяжелой ВП [Diaz A., Alvares М., Callejas С. et al., 2005; IDSA/ATS, 2007; Чучалин А.Г. и др., 2006], а также с большим количеством предлагаемых подходов к оценке тяжести [Костина С.А., 2007].

Таблица 2

Соответствие диагнозов тяжелой внебольничной пневмонии по данным карт стационарного больного рекомендованным критериям тяжести

Количество случаев в лечебных учреждениях, абс. (%) Итого по ЛУ МО РФ

№1 №2 №3 №4 №5

4 (100,0) 17 (77,3) 14 (93,3) 12 (70,6) 9 (81,8) 56 (81,2)

К сожалению, для объективной оценки тяжести больных с ВП используются такие лабораторные исследования, проведение которых доступно только в отделениях реанимации. В связи с этим существует большая вероятность недооценки тяжелого течения ВП, осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

В некоторых работах отмечается переоценка степени тяжести ВП у пациентов старших возрастных групп, так как возраст и сопутствующая патология являются основными критериями тяжести ВП [ВТБ, 2004; ШБА/АТБ, 2007].

Диагностика тяжелой ВП не соответствует критериям, принятым в НР, а следовательно, примерно в каждом пятом случае помещение больных с ВП в ОРИТ лечебных учреждений МО РФ происходит не по медицинским показаниям.

Однако ретроспективная оценка риска неблагоприятного прогноза у больных с тяжелой ВП также показала большую частоту расхождения диагнозов (табл.3). Правомерность помещения пациентов с ВП в ОРИТ (по ретроспективным данным шкалы БМЯТ СО) доказана в главном и центральном госпитале РВСН (100 и 73% случаев соответственно). Однако в окружном и гарнизонных госпиталях обоснованность перевода больных с ВП в ОРИТ составляет 35-53% случаев, что при

сопоставлении с данными о большей доле включенных в исследование больных с тяжелой ВП (в 1586 ОВКГ - в 6,2% случаев, в гарнизонном военном госпитале г. Наро-Фоминск -в 5,7%, а в гарнизонном военном госпитале пос. Селятино - в 11,3% случаев) может свидетельствовать о желании максимально использовать коечную емкость ОРИТ и разгрузить дежурную службу

пульмонологических/терапевтических отделений.

Таблица 3

Группы больных с внсболышчной пневмонией

по шкале SMRT СО

Лечебные учреждения Группы больных по шкале SMRT СО

Менее 4 баллов 4 балла и более

абс. ч. % абс. я. %

№1 - - 4 100

№2 14 64 8 36

№3 7 47 8 53

№4 И 65 6 35

№5 3 27 8 73

Всего по ЛУ МО РФ 35 51 34 49

Только в ГВКГ им. H.H. Бурденко по шкале SMRT СО у всех пациентов, помещенных в ОРИТ, было отмечено 4 балла и более. Чаще чем в других ЛУ тяжелая ВП диагностировалась при количестве баллов менее 4 в гарнизонном военном госпитале пос. Селятино ив 1586 ОВКГ г. Подольск.

Таким образом, в лечебных учреждениях МО РФ более чем в половине случаев (51%) пациенты с ВП переводились в ОРИТ без показаний. При этом важно отметить, что практически во всех госпиталях МО РФ (за исключением ГВКГ им. H.H. Бурденко) больные помещаются в ОРИТ при количестве баллов по шкале SMRT СО, близком к 3, а тяжесть течения ВП, как правило, завышается. Приблизительно равное 4 баллам, среднее количество баллов по шкале SMRT СО отмечается только в гарнизонном госпитале г. Наро-Фоминск.

Собранные нами данные позволили установить, что реальная практика ведения больных с ВП в лечебных учреждениях МО РФ существенно отличается от современных рекомендаций, основанных на положениях доказательной

медицины. Выполнению этой задачи способствовало применение нами системы ИК.

Однако, как показали зарубежные исследования, посвященные оценке использования ИК практическими врачами, эти критерии редко и не в полной мере учитывались в процессе организации медицинской помощи и повышения качества ее оказания [Mamiion R., 2001].

Эффективность клинических рекомендаций возможна лишь при полном соблюдении показателей выполнения ИК.

Кроме того, наличие самых современных руководств не гарантирует их практического использования, поэтому возникает необходимость в проведении

фармакоэпидемиологических исследований, которые позволяют получить представление о том, какова реальная ситуация с лечением ВП и насколько рекомендации научных обществ соблюдаются врачами в повседневной практике [Рачина С.А., 2002].

Таким образом, в практику управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах МО РФ необходимо внедрить оценку адекватности ведения больных с ВП с позиции ИК, что доказывает второе положение, вынесенное нами на защиту.

Выполненная нами работа может рассматриваться как часть цикла аудита ведения больных с BII (рис. 3, более светлым оттенком отмечена выполненная часть цикла).

Определение проблемы

Внедрение решения

Сравнение результатов со стандартами

Выяснение причин проблемы

Оценка эффекта

Выбор/разработка стандартов

Рис. 3. Схема цикла аудита

Сравнение результатов со стандартами и выяснение причин проблемы соответствуют первой задаче нашего исследования.

Для успешной реализации инициатив по улучшению КМП в ЛУ МО РФ, связанных с разработкой ИК КМП, нами подготовлена технология клинического аудита с использованием разработанных ИК.

За начало цикла нами принято положение, что реальная практика ведения больных с ВП в ЛПУ МО РФ значительно отличается от современных рекомендаций, основанных на положениях доказательной медицины.

Разработка стандартов (ИК) проводилась на основе данных по проблеме ведения больных с ВП, полученных зарубежными и отечественными исследователями. Сбор первичной информации осуществлялся с помощью ИРК. Выявление причин неисполнения рекомендаций требует дополнительной информации и ресурсов.

Цикл аудита завершает оценка принятых решений, для которой мы предлагаем использовать те же методы, что и при определении проблемы исследования. Для этого нами разработана индивидуальная регистрационная карта ИК ведения пациентов в стационарах ЛУ МО РФ (ИРК ЛУ МО РФ) и анкета изучения мнения пациента.

Закономерным итогом изучения практического применения системы ИК в КМП больным с ВП является разработка схемы применения изучаемой системы ИК в ЛУ МО РФ, отвечающей основным принципам клинического аудита.

Опираясь на главные принципы клинического аудита [Индейкин Е. Н., 2001] и опыт отечественных исследователей по разработке схем клинического аудита [Бедорева И.Ю., 2005; Кицул И.С., 2006; Посненкова О.М., 2006], мы модифицировали типовую схему применения изучаемой системы ИК для оценки КМП больным с ВП в ЛПУ МО РФ и разработали индивидуальную регистрационную карту ИК ведения пациентов в стационарах лечебных учреждений МО РФ.

Разработанная типовая схема использования ИК для оценки КМП больным с ВП в ЛУ МО РФ должна обеспечить

эффективное использование изучаемых ИК в клинической практике.

Как было отмечено выше, эффективность клинических рекомендаций возможна лишь при полном соблюдении показателей выполнения ИК. Однако, несмотря на их надёжность, они не будут способствовать улучшению КМП без подготовленной технологии их использования, что обосновывает необходимость технологической поддержки ведения пациентов с ВП и, тем самым, доказывает третье положение, вынесенное нами на защиту.

В качестве технологической поддержки могут служить разработанные нами протоколы применения достоверных ИК. В этих целях мы разработали следующие документы: технологические карты «Нетяжелая внебольничная пневмония» и «Тяжелая внебольничная пневмония», планы ведения больных с нетяжелой и тяжелой ВП, памятка по ведению ступенчатой АБТ.

Подводя итог вышесказанному, можно отметить, что результаты исследования выявили важное обстоятельство ведения больных с ВП в различных ЛУ МО РФ, а именно: реальная практика ведения взрослых госпитализированных пациентов не в полной мере соответствует положениям НР по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых.

Единственным выходом из создавшейся ситуации может оказаться идея о внедрении концепции непрерывного повышения качества ведения больных с ВП, чему будет способствовать применение модифицированной нами схемы клинического аудита, отвечающей основным ее принципам. Разработанные нами средства технологической поддержки, с учетом самых уязвимых моментов ведения этой группы больных, позволят существенно повысить КМП.

ВЫВОДЫ

1. Реальная практика ведения взрослых госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией в различных лечебных учреждениях МО РФ (гарнизонные, окружной и центральные госпитали) не в полной мере отвечает соответствующим

положениям национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых.

2. Около двух третей пациентов, которые могли бы получать лечение по поводу внебольничной пневмонии амбулаторно, госпитализируются в стационары лечебных учреждений МО РФ необоснованно.

3. Более половины стационарных больных с внебольничной пневмонией переводятся в отделения реанимации и интенсивной терапии без показаний по шкале 8МК.Т СО.

4. Внедрение индикаторов качества в практику управления лечебно-диагностическим процессом в стационарах МО РФ является единственным эффективным способом повышения качества медицинской помощи больным с внебольничной пневмонией.

5. Внедрение модифицированных нами мероприятий по оптимизации практики ведения больных с внебольничной пневмонией и средств технологической поддержки ведения больных в пульмонологических/терапевтических отделениях лечебных учреждений МО РФ будет способствовать повышению качества медицинской помощи больным уже на начальных этапах использования.

Исследование показало, что проблема качества медицинской помощи больным с ВП имеет большое значение. Ее решение возможно только в рамках применения концепции непрерывного повышения качества на основе положений медицины доказательств. Считаем, что все положения, выносимые на защиту, доказаны.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании полученных нами результатов исследования, обозначивших несоответствие реальной практики ведения больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ современным рекомендациям, на административном уровне предлагаем принять и поддержать идею о внедрении концепции непрерывного повышения качества ведения больных. Инструментом этой концепции является всеобщее управление качеством (ВУК), методология

которого базируется на системном подходе к управлению производством.

2. Внедрению концепции непрерывного повышения качества ведения больных с внебольничной пневмонией будет способствовать применение составленной нами схемы клинического аудита, отвечающей основным принципам концепции.

3. Предлагаем применение технологических карт ведения больных с ВП и планов ведения больных при поддержке руководства госпиталей, начальников медицинской службы ЛУ и при непосредственном участии коллектива врачей пульмонологических/терапевтических отделений.

4. Исходя из того, что ступенчатая терапия является незаслуженно малораспространенным методом антибактериальной терапии больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ, нами разработана памятка для врачей по ведению ступенчатой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у взрослых. Наличие этого документа у каждого врача на рабочем месте будет способствовать популярности данного метода при лечении больных с ВП.

5. В связи с тем, что наиболее раннее введение первой дозы АБП в значительной степени влияет как на исход заболевания, так и на вероятность возникновения осложнений, а учет введения АБП по результатам нашего исследования проводился не у каждого пациента и не во всех лечебных учреждениях МО РФ, мы рекомендуем использовать вкладыш к карте стационарного больного (истории болезни) «Лист учета выполнения антибактериальной терапии». Данный документ призван дисциплинировать персонал в части, касающейся введения АБП, и поможет избежать задержек с введением первой дозы антибактериального препарата.

6. Для оценки общего результата внедрения всех предложенных документов использовать разработанную нами индивидуальную регистрационную карту индикаторов качества ведения пациентов в стационарах лечебных учреждений МО РФ (ИРК ЛУ МО РФ). Карта учитывает выявленные проблемы и адаптирована для применения в ЛУ

МО РФ. К индивидуальной регистрационной карте прилагается инструкция по заполнению. 7. Изучение мнения пациента в лечебных учреждениях МО РФ позволит выявить конкретные причины неудовлетворенности лечением и более точно воздействовать на проблемные вопросы оказания медицинской помощи в ЛУ МО РФ. Для выполнения этой задачи нами разработана анкета изучения мнения пациента.

Предложенные нами практические рекомендации включают в себя готовые к применению научно обоснованные документы, разработанные на основе полученных данных и прошедшие апробацию в ряде ЛУ МО РФ. Для их широкого внедрения необходима административная поддержка заинтересованных руководителей медицинской службы МО РФ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Диагностика пневмонии: диагностические критерии и коэффициенты правдоподобия // Тез. науч.-практ. конф.: Высокотехнологическая специализированная медицинская помощь, ГВКГ им. H.H. Бурденко, 8 дек. 2006 г. - М., 2006. -С. 133 (соавт.: А.И. Синопальников, С.И. Глухова).

2. Диагностика пневмонии: коэффициенты правдоподобия // Тез. докл. XIV Рос. нац. конгр. Человек и лекарство, 16-20 апр. 2007 г. - М., 2007. - С. 660 (соавт. А.И.Синопальников).

3. Диагностика пневмонии: прогностический индекс и диагностические критерии // Тез. докл. XIV Рос. нац. конгр. Человек и лекарство 16-20 апреля 2007 г. - М. 2007 - С. 259 (соавт. А.И. Синопальников).

4. Оценка качества ведения больных внебольничной пневмонией в условиях пульмонологического стационара Москвы // Фарматека. - 2007 - № 20. - С. 80-85 (соавт. А.И. Синопальников).

5. Пути оптимизации диагностики пневмонии // Сб. тез. XXXVII науч.-практ. конф. врачей:: Актуальные вопросы

авиационной медицины, 5 ЦВКГ ВВС 25 мая 2007 г. -Красногорск, 2007. - С. 333 (соавт. А.И. Синопальников).

6. Оценка практики лечения госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией с использованием индикаторов качества // Тез. докл. XIV Рос. нац. конгр. Человек и лекарство. - М., 2008. - С. 303 (соавт. А.И. Синопальников).

7. Реальная практика применения антибактериальной терапии у больных с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях МО РФ // Актуальные проблемы медицинской реабилитации: Сб. науч. тр. / Под ред. A.M. Щеголькова, В.Е. Юдина - М., 2008. - С. 67 (соавт. А.И. Синопальников).

8. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии в военных лечебно-профилактических учреждениях // Военно-медицинский журнал. - 2009 - №2 - С. 14-20 (соавт.: А.И. Синопальников, С.А. Рачина, Е.П. Шаль).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Метод дифференциальной диагностики пневмонии и острого бронхита на этапе клинического обследования: Удостоверение №1554/14 от 11.11.2006 г.

2. Метод предсказания развития пневмонии у респираторных больных на этапе клинического обследования: Удостоверение №1555/15 от 11.11.2006 г.

ЯЩЕНКО Алексей Васильевич

ПРАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ МО РФ: ОЦЕНКА КАЧЕСТВА, ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ 14.00.43 - пульмонология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Типография ООО "Мирея"

Подписано в печать 07.03.2009. Формат 60x90/16. Усл.печ.л.1,0. Тираж 110 экз. Заказ 1.1,Москва, 2009.