Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Поздняя фаза постнатальной гормонально-метаболической адаптации недонешенных детей

/о\

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР „ ^

Московский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

На правах рукописи

ЗАХАРОВА Людмила Игоревна

УДК 616—053.32—085

ПОЗДНЯЯ ФАЗА ПОСТНАТАЛЬНОЙ ГО РМО Н А Л Ь Н О-М ЕТАБОЛ И Ч ЕС КО Й А Д АПТА Ц И И НЕДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990 г.

Работа выполнена в Куйбышевском медицинском институте имени Д. И. Ульянова.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М. Ф. ДЕЩЕКИНА; доктор медицинских наук, профессор И. П. ЕЛИЗАРОВА; доктор медицинских наук А. В. КАРТЕЛ ИШЕВ.

Ведущая организация:

Ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт педиатрии АМН СССР.

Защита состоится «.:..........» ................................................ 1990 г. в 13 час.

на заседании специализированного совета Д—084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Минздрава РСФСР (127412, г. Москва, Талдомская улица, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан «............»..........................................1990 г.

Ученый секретарь спецсовета кандидат медицинских наук

3. К. ЗЕМЛЯНСКАЯ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Важнейшая тсуллрсшегтлгт здача отечественного здравоохранения — обеспечение здоровья иа->лепия на уровне достижении современной пауки, снижение пе-тпатальиой п детской смертности — включает проведение пер-ninofi абнлитацнп детей, родившихся преждевременно. При era-нлизировавшейся на уровне 5—6% средней частоте рождения, гдопошеппые дети составляют ПО—75% в структуре ранней и гздпей неоиатальпой заболеваемости н смертности (В. М. Сп-елышкова, 1986), являются сложны:1 контингентом для медм-[шской, социальной, педагогической адаптации. Даже при от-•тетвнн явной патологии их относят к «условно здоровым» к. А. Сотпнкова, 1982).

В большой степени это может быть связано с незрелостью ейроэндокрнпной системы и ее регулирующей р>.>лн п ct.t::'hyic-ш физиологических функций в раннем онтогенезе, что требует тполнительного изучения в клинических условиях, с позиции тнтннума развития.

Проведенные к настоящему времени исследования гормонально статуса недоношенных детей относятся в основном к рание-у пеопата.'п.ному периоду (М. В. Саляева, 1983; II. В. Дардып-<ая, 1984; А. М.'Литвинова, 1985; С. Урманн и др., 1978; Ф. Куэс-ас, 1979; К. Нага пиша, 1985; С. Феррарн, 1985). После осущест-ленпя ранней неоиатальпой адаптации с участием стрессовых городов материнского происхождения, недоношенные дети переходят позднем неонатальиом пе])ноде на эндогенное; гормональное обес-;ченне. Комплексные данные об их гормонально-метаболических юбенпостях в этом периоде отсутствуют, исследования гормо-]льпого статуса немногочисленны (Л. Н. Краснпцкая, 198G; . Урманн, 1981; Е. Еггсрмонт, Н. Эглпнг. 1984), выполнены вне тязн с функционально-мета бол н чес к им я пара метра ми.

Не определена продолжительность периода поворождеппоетн; тже традпцпоиные методы выхаживания недоношенных детей зебуют обоснования, причем наиболее объективными критериями огут быть гормонально-метаболические параметры организма, fe изучена роль эндогенного гормонального обеспечения педоно-епных детей в реализации нптегратнвных ко.мпепсаторно-прпспо-)бптельных реакций первых месяцев жизни — станоплешш ба-1ЛЫЮН пормогликемип, динамике состава лейкоформулы перпфе-шеской крови, процессах поздней рсспираторно'п адаптации.

Возможности выживания недоношенных детей лимитируются тежде всего морфофункннопальпоп незрелостью органов дыха-1Я и механизмов его регуляции. Это проявляется частным раз-ггнем синдрома дыхательных расстройств в первые дин жизни,

1

который у выживших недоношенных детей расшифрован ка; пневмопатня, связанная с дефицитом сурфактанта (Н. И. Пузы репа н др. 1987; 10 Виктор В. X., 1989). Исходя из концепци гормональной регуляции анте- и постнаталыюго созревания лег кнх (П. Баллард, 1981), важно проведение продолжительных не следовании гормонального фона детей, перенесших СДР.

На современном этапе новым подходом к решению перечне ленных проблем может стать изучение тканевых эффектов эндс генных гормонов в целостном организме и гормональных мехг нпзмов интеграции метаболических процессов (Ж- Крю, 197? Е. А. Корнева, В. А. Шекояи, 1982).

Исходя из вышеизложенного, мы поставили в настоящей рг боте ЦЕЛЬ: обосновать закономерности функциональног становления ведущих звеньев пейроэндокршпюй системы как пс казателя адекватности постнатальнон клипико-метаболическо адаптации недоношенных детей первых трех месяцев жизни.

В задачи исследования входило:

1. Разработать клиническую характеристику условно здорс в;ых недоношенных детей первых трех месяцев жизни и перенесши СДР.

2. Исследовать в динамике показатели содержания в плазм крови кортпкотропина, кортизола, тиротропнна, тироксин; соматотропппа, инсулина (С-пептида).

3. Проанализировать возрастную динамику состава лейкофо{ мулы периферической крови в сопоставлении с уровнем гормоне в плазме крови.

4. Выявить особенности становления в первые три месян жизни уровня гликемии по данным глюкозо-жпрнокнелотног цикла и его гормональной регуляции: глюконеогенетической фуш дни кортизола и тиреоидных гормонов; липоеинтетической фуш дни инсулина.

5. Исследовать показатели поздней кардиореспираторнс адаптации по данным кардиоиптервалограммы, реопульмопограи мы, перекиспой хемшиомипесценцни сыворотки крови и их свяе с динамикой уровня гормонов.

6. Сопоставить гормонально-метаболические показатели не] вых трех месяцев жизни с клипико-апампестическимн данными детей, перенесших СДР в раннем неонатальном периоде.

2

7. Проанализировать влияние метаболитной терапии на гормонально-метаболические показатели недоношенных детей.

8. Исследовать влияние гормонально-метаболических особеи-.остей первых трех месяцев жизни па дальнейшее развитие педо-ошеппых детей.

Научная новизна. Впервые гормонально-метаболические по-:азатели изучены у недоношенных детей в динамике позднего 1еонаталын)го периода и 2—3-го мес жизни, проведено еопо-гавленне гормонального статуса с особенностями состава ленко-зормулы периферической крови, показателями углеводпо-лпппд-:ого обмена, параметрами кардиорееппраторпой адаптации и раз-щтнем детей до трехлетнего возраста.

Впервые выявлена фазовость постиатальной гормоналыю-ме-аболическои адаптации условно здоровых недоношенных детей с ыделением поздней ее фазы. Поздняя (самостоятельная) фаза тчпнается в конце раннего пеонаталыюго периода, связана с :ереходом на собственное гормональное обеспечение и в основном авершается, в зависимости от срока гестации, к актуальному (иослезачаточному) возрасту 38—40 нед. Из клинико-метаболнче-кнх и функциональных проявлений ей соответствуют длительное :арушение общего состояния, особенности состава лейкоформулы [ериферической крови, показателей углеводпо-липндного обмена [ кардиорееппраторпой адаптации.

Наибольшая продолжительность (задержка) поздней фазы юстнатальной адаптации характерна для детей менее 34 нед естации, а также перенесших хроническую препатальпую гипок-шо и СДР. У этих детей длительным сочетаниям периодам гп-¡отрнйодтпропин-, гипокортизол-, гипоипсулнпемни соответствуют юздние базальные гипогликемии, метаболический ацидоз, малая величина централизации регуляции сердечного ритма, признаки овышенпого сопротивления мелких легочных сосудов, сниженная линоксидантиая активность сыворотки крови, отсроченный пере-од к анаболической направленности обмена, постаиатальное фор-шрование микросоматотииа. Эти отклонения, по-видимому, мо-ут расцениваться как дисфункции созревания в связи с задержки становления тканевых эффектов гормонов. Для обеспечения [ервичной абилитацнн этих детей обоснованы корригирующие оздействия с учетом эндогенного гормонального фона. Они вклю-ают принципы антигенного щаженпя, средства метаболитной те-шпш—эуфпллин (комнлампн), этимизол, рибофлавина мононук-еотид.

Практическая ценность работы. Проведенные нселсдованп показали, что период новорождеиности у условно здоровых недс ношенных детей затягивается и включает позднюю фазу поетн; тальной адаптации, которая может объективно оцениваться п гормонально-метаболическим показателям. По этим данным, ш рпод новорожденное™ у недоношенных детей с пеосложненпы течением ранней иеопатальпой адаптации длится, в зависнмост от срока гестацни, до актуального возраста 40±1,5 иед. У дете] ранняя неонатальная адаптация которых осложнялась СДР ателектазами, период новорождеиности удлиняется до 41—42 не; актуального возраста.

Обоснован дифференцированный в зависимости от факторе нерп- и пеопаталыюго периода подход к оценке возрастной дшц мпкп состава лейкоформулы периферической крови (время нервог перекреста, появление трапзпторпой эозинофплип). Установле кортпзолопосредующпй механизм реализации 1-го перекреста лейкоформуле периферической крови, который при отсутствии анс малпп длительности родов и отхождения околоплодных вод нрош ходит у детей 35—36, 32—34, 27—31 нед гестации па 5—6-й, 7-8—У-й день жизни соответственно. Предложен расчетный шгдек эогпшофнлыю-лнмфоцитарной ассоциации (ИЭЛА), высокие зн; чншя которого (>20) следует за восстановлением первоначально массы тела и выявляют состоя!те гпнокортицнзма.

Выявлена динамика уровня гликемии по неделям жизни, с< отвегепше поздних базальпых гипогликемии периодам гппоко^ тизол- и гипотрпподтиропинемни в позднюю фазу гормоналык метаболической адаптации.

Предложено выделение гормонально обсуловлеппых фаз су( стратпого энергообеспечения недоношенных детей в первые н< дели жпзнн: катаболическая, переходная, повышенного анаболп; ми и лшюсинтеза. Их интегральным показателем является днш мпка массы тела; обоснован питьевой режим с применением 5-п раствора глюкозы в течение первых двух фаз.

Внедрено определение соматотппа недоношенных детей, ф( тальпого п грацнльиого вариантов микросоматотипа, по сумм коэффициентов нормированного отклонения массы, длины тел; окружности грудной клетки п по шкале цеитильпого распредел« ния массы от длины тела с учетом антропометрических индексе«

Установлено участие эндогенного гормонального фона в дл1 тельном сохранении несовершенства поздней кардпореспираторно адаптации у условно здоровых недоношенных детей, и особенно перенесших СДР, но показателям равновесия кислот и основали 4

фог.п (РКО), клрдпонптерпалограммы, реопульмоногрлммы, пс-1СКНС1ЮЙ хемилюмннесценции еыкороткн крови. Эго научно обог-юньшаст применение курсоп эуфнллнна, витамина Р. для воснол-1СНПЯ неоглюкогепстнческого и антпоксидаптиого эффектов кор-гизола н трпйодтироиииа без применения гормонов.

Исходя и:; особенностей поздней фазы гормонально-метабо-шчсской адаптации, дети менее 34 исд гестацпп и перенесшие тропическую препатальпую гипоксию и СДР, нуждаются в соблю-ichiiii режима максимального антигенного щажепия в первые ]—8 нед жизни; применении средств мстаболитпой терапии, вос-юлпяющих недостаточные метаболические эффекты кортнзола и •риподтпропипа (эуфпллин, комплампн) и индуцирующих их эн-тогеппое образование (этимизол, рибофлавина монопуклеотид); троведение коротких курсов гормональной терапии возможно г, ютаболнтном сопровождении.

Внедрение результатов работы. Предложенные методики шределепия вариантов соматотппа недоношенных детей, орглтш-тацип шгьепого режима, дифференцированного подхода к <.;!c:;vr> юзрастной динамики состава лейкоформулы периферической кроит, тканевого и первичного гппокортицнзма, принципы диффереи-шрованиой мстаболитпой терапии и выхаживании недоношенных тетей н рационального применения глюкокортпкомдов с метабо-штпым сопровождением — используются в отделениях выхаживл-Iня недоношенных детей 1-й ДБ г. Куйбышева, 1-й ДБ г. Улья-ювека, в консультативной детской поликлинике 14 г. Купбы-нсва.

По материалам работы получены удостоверения на два ра-тноналпзаторекпх предложения: «Способ количественной оценки IXJT сыворотки крови (у недоношенных детей)» № 256/88 от 21.00.88 г., «Способ диагностики тканевой гипоксии и дефицита рп-гиокислптелыюй активности сыворотки крови у недоношенных детей по кинетике ПХЛ сыворотки крови» (№ 257/88 от 21.00.88 г.).

Материалы диссертации включены в пять пп^юрмлцпопиых пк'ем, одобренных Проблемной комиссией по педпагрпи КА'\11 im. Д. II. Ульянова (протокол № 3 от 24.02.88 г.) и Коллегией (блздра«отдела.

Основные положения диссертации опубликованы и 20 печатных работах, доложены на VII Всероссийском съезде детских флчей (г. Иваново, 1987), Всесоюзных симпозиумах с международным участием (г. Москва, 1381; 1985), конференциях: Всссок» ii.ix (г. Куйбышев, 1982, 1988), областных (г. Куйбышев, 1983, 1987,

1988; г. Ульяновск, 1978, 1979, 198-1, 1985); заседаниях областной научпо-мсдпцппского общества детских врачей (г. Куйбышев, 1987 1988), физиологов Поволжского региона (г. Куйбышев, 1988).

Материалы диссертации используются при обучении студен ion, врачей-педиатров и клинических ординаторов. Составлен учебное пособие для студентов педиатрического факультет «Принципы п содержание непрерывного наблюдения детей, рс дившпхея недоношенными», включенное РУМК МЗ РСФСР план издания на 1990 год.

Апробация законченной работы проведена па Совете доктс ров наук совместно с Проблемной комиссией по неонатологн АШИИ педиатрии и детской хпрурпш МЗ РСФСР.

Автор приносит глубокую благодарность профессору Г. А. М; ковецкой, профессору И. П. Королюку за оказанную при bhiioj пенни работы методическую помощь.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 320 стрг ппцах машинописного текста (исключая список литературы) состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, содержащп результаты собственных исследовали», заключения и выводо: Работа иллюстрирована 43 таблицами п 37 рисунками. Библно] рафия включает 205 источников отечественной и 212 зарубежно литературы.

На защшу иыносятся следующие положения:

1. Недоношенные дети после ранней фазы неопатальпой ада1 тацпп, в которой участвуют адаптивные гормоны матери и фет< плацеитерпого комплекса, с переходом на собственное гормопзл пое обеспечение осуществляют позднюю фазу гор мопа лыю-мет; бол ической аднптацпи.

2. Выраженность и длительность фазы поздней гормоналыи метаболической адаптации зависит от срока гестацнп, перевесе: поп хронической препатальноп гипоксии и характера течет раннего пеонаталыюго периода. Дисфункции созревания недош шейных детей и наибольшей степени связаны с длительными с метанными периодами гипокортпзол-, гниотрпйодтирошш-, гип1 ппсулпиемпп.

3. Объективная оценка постнатальной адаптации недоноше пых детей возможна по использованному комплексу гормональп метаболических показателе]"]. По этим данным, период поворо> денпостп длится в завнеимоетп от срока гестацпц до актуально; возраста '10±1,5 пед. Преждевременное воздействие дестабнлиз

0

ощих влияний внешней среды на организм недоношенного река усложняет постнаталыюе созревание гормональных систем досрочной адаптации, не ускоряя его темпов по сравнению с трпутробными.

Объем и методы исследования. Под нашим наблюдением в .елешш II этапа выхаживания 1-й ДБ г. Куйбышева было 230 юиошсиных детей первых трех месяцев жизни, ¡12 мальчик«» и í девочек; 78 из них родились на 27—31 нед гестацпн, 41 —на -34 нед, 111 — па 35—36 нед гестацпн. Из этого числа 112 :овек, родившихся преимущественно до 31 нед гестацпн, проткали находиться под нашим проспективным наблюдением в >вые 3 года жизни в консультативной ДП № 14.

Из числа наблюдаемых детей выделили 4 клинические груп-: две группы условно здоровых детей, соответственно из 32 чс-:ек с пеосложпеппым течением аптс- и пнтрапатальиого перпо-

(1-я группа) и 43 — перенесших хроническую прснатальпую оксию (П-я группа); III и IV клинические группы соогветст-[по из 45 п 110 детей, перенесших в первые дни жизни СДР типу ппевмопатпи с наличием ателектазов без осложнении; •е- и нптранатальное развитие этих детей протекало отпоеи-ыю благоприятно (Ш-я группа) или с хронической препаталь-[ гипоксией (IV-я группа).

Условно здоровые дети составляют около 12% среди всех ждевремепно родившихся (1\. А. Сотникова и др. 1984); не-юшенные дети, нерепесшие СДР в первые дин жизни без ос-кпепий, представляют более значительную часть — от 14 до % среди поступающих в отделение II этапа выхаживания . Форелл, М. Эй вер и, 1975), и СДР у них связан иропму-етвенно с дефицитом сурфакт аита (!(). Виктор В. X., 1989).

ходе наблюдения мы исключили из исследования 33 режа в связи с развитием у них ппевмоиип па фоне ателектазов 3—4-й нед жизни.

В работе использован системный подход: а) определение ео->жаиия в крови гормонов адепогппофпза (кортпкотроппп, тп-"ропин, соматотропип), эффекторных эндокринных желез (кор-ол, трнйодтнропип, тироксин, инсулин, С-пептид); б) исследо-ше состояния «исполнительных систем», участие которых в (лизацин компенсаторно-приспособительных процессов неопасного периода предположительно является органоспецифнче-iñ функцией адаптивных гормонов: динамика состава ленко-рмулы периферической крови; показателей углсводно-липидно-

го метаболизма: глюкозо-жирнокислотнын цикл, метаболиты гл колиза и дикарбоновые кислоты, ДОАФ и а-гф; карди респираторной адаптации (клинико-рентгенологические даннь ЭКГ, КИГ, РПГ); динамика массы тела.

Помимо динамического клинического наблюдения, традиц оппых лабораторных и биохимических анализов, применял 1) методики радио-иммунологического «ни внтро» анали: гормонов и ИгЕ в плазме крови с радиометрией на а пирате Мини-Гамма и обработкой информации на компыоте; «Дейта Бокс 1.222»; 2) специфические ферментативные метод кн определения содержания в крови оксалоацетата, малата, п руиата, лактата; определение содержания НЭЖК методе Дапкомб; ДОАФ п а-гф методом Хогорст в модификации Ф. 1 Гпльмпироной и др. (1983); 3) метод перекисной хемплюминесце цпи сыворотки крови на люмпнометре фирмы Ш\В, Швеция, количественной оценкой полученных кривых по предложенной н мп методике; 4) регистрацию реопульмонограммы н кардиоинте килограммы (Бпокомб-5, BMP).

Статистическую обработку полученных результатов npoBej методом вариационной статистики на ЭВМ ЕС-1022 с исиользов пнем параметрических таблиц Стыоденга и нахождением (показателя существеппости разницы), Р (вероятности различия г (коэффициента коррелянип); определяли пепараметрнч скип критерий X2 Пирсона; провели математическое модел рованпе гормональной регуляции становления иормогликемип м тодом построения модели регулирования в многомерном нрос ранстве признаков (Е. М. Гублер, 1978).

Основные результаты работы.

1. Клипико-лабораторпая характеристика недоношенных дет< первых трех месяцев жизни.

Клиническими особенностями условно здоровых педоношепнг детей I—П-й групп в динамике позднего неонатального перио; и 2-го месяца жизни было длительное нарушение общего состо пня без четного ведущего патологического синдрома в соматич ском статусе, вялое сосание, гиподинамия, тремор дистальных о делов конечностей и подбородка, мышечная гипотония, гипоре< лекспя, проявления несовершенства кардиоресиираторной адац-цпп, пролонгированное течение физиологической желтухи, вегет висцеральные симптомы н локализованные плотные отеки, отсу ствие полового криза, длительная убыль первоначальной масс тела с медленным ее восстановлением и малыми прибавками : педелю, формирование и сохранение мнкросоматотипа. Отмеч лась обратная зависимость длительности и выраженности эп признаков от срока гестацин.

В динамике неоиатального периода выявлена гетерохрошюсть зстунлешш 1-го нерскрссгл в ленкоформуле периферической :ювн, зависящая от перинатальных факторов. При нормальной литслыюстп родов и своевременном отхожденпп околоплодных )д определилась обратная зависимость времени первого пере-реста в ленкоформуле от срока гестадпп — 5—6-й, 7-й, 8—9-й ень жизни у детей соответственно 35—36, 32—34, 28—3] пед гсс-щпи. У детей, рожденных при быстрых родах п извлеченных )ансабдоминалыю, 1-й перекрест происходил па 4-й день и рань-е, у родившихся после длительного безводного периода —позе 9—10 дней.

У детей П-п группы выявлено более позднее наступление 1-го :рекреста в лейкоформулс периферической крови.

На 3—4-й пед жизни более чем у трети детей отмечалась абсо-отная эозннофплнм (>0,7' Ю9/-'), абсолютный лчмфоцнтоз >5,3:109/л) и высокие значения индекса эозпнофильно-лпмфо-птарпоп ассоциации (ИЭЛЛ) с сохранением этих феноменов у 1 сти детей до 5—8-й нед жизни. При значениях 'ИЭЛЛ > 20 мела место абсолютная эозинофнлия или ее сочетание с абсо-отиым лнмфоцитозом.

Нами отмечена большая частота поздних ба.-альных пшогли-2мнн (<3,0 ммоль/л): па 2—3-й нед — у половины всех детей, а 4—7-й — у 1/3 детей, родившихся ранее 34' нед гесгацни. оказатели РК.0 крови выявляли поздний метаболический суб-эмпепенрованпый ацидоз с частотой 0,4—0,3—0,15 в первые 4 -Д жизни у детей трех подгрупп по гестацпонпому возрасту. У 2% детей отмечали нейтральную или слабощелочную реакцию очи, у большинства — выраженную стеаторрею в первые 1 нед.. изпн, сохранявшуюся с частотой 0,3—0,11 па 5—0-й пед жизни.

У детей III—IV групп дольше сохранялись субклнппческпс трушення дыхапня, синдромы общего угнетения ЦИС, иегето-пецеральный, отечный, желтушный. Это позволило нам выделигь течении пневмопатпн три периода: острый, подострив, репарации Для их обоснования использовали признаки: сохранение 1рушенного общего состояния, скрытых нарушений внешнего ды-'шпя, фпзпкальпых изменений г. легких, рентгенологических сими-)мов незрелости легких, отклонений РКО крови, накопления юмежуточпых (ДОАФ) п конечных метаболитов гликолиза с тдечетом соотношения лактат/пируват; фазовые сдвиги лепко-ормулы периферической крови; динамика массы тела.

П о д о с т р ы н период приходится при неосложпениом :чепнн пневмопатпн на 2—3-ю пед жизни. Ему соответствуют: ^явление пли усиление при плаче, кормлении диспноэ, напряже-щ крыльев носа, вздутия грудной клетки в сагиттальном разме-

ре; дпскоордгшацня дыхания, еосання и глотания; периоралыный цианоз; постоянное укорочение перкуторного звука и ослаблеипе дыхания в субскапулярных отделах; проведение топов сердца па спину; накопление в крови промежуточных (ДОАФ) и конечных (лактат, пируват) метаболитов гликолиза; снижение дпкарбоно-вых кислот оксалоацетата, малата; низкая централизация регуляции сердечного ритма на КИГ, реопульмонограмма с признаками пре-и постканпллярной гнпертензип, гипоксичсский вариант ПХЛ сыворотки крови. Поздние базальные гипогликемии и абсолютная эозинофнлия развивались в 1,5—2 раза чаще, чем у детей I—П-й групп того же возраста; ИЭЛА>20 отмечается у 41—52% детей; ^Р за педелю не превышает 5%.

Период репарации приходится па конец 1-го—2-й месяц жизни, характеризуется нарушением общего состояния без видимых клинических проявлений ДН, поверхностным характером дыхания с склонностью к тахппноэ, преходящим периораль-ным цианозом при нагрузке. Отмечается более умеренное накопление в крови ДОАФ, лактата, пирувата с коэффициентом

Л

■ —<20; частое развитие ранней анемии и повышения ИЭЛА; поздние базальные гипогликемии с частотой 0,35—0,28.

2. Возрастная динамика содержания адаптивных гормонов в плазме крови

Комплексные исследования содержания гормонов в плазме крови детей I—П-н групп в возрастной динамике выявили общие для всех подгрупп по гестацнонпому возрасту закономерности:

1. Наличие в позднем пеонатальном периоде и па 2-м мес жизни фазы дпекордаптаиой векторпости отклонений уровня гор^ мопов адепогппофиза (кортикотропппа, тиротропнпа, соматотро пина) и эффекторпых желез (кортизола, тироксина, трнйодтиро липа, инсулина) от условий единицы, свидетельствующее о гете рохронпостп функционального становления центрального и пери фсрического звена гииофпзарно-надпочечниковоп системы, гипо-физарио-тиреоидной системы, а также соматотропной функцш гипофиза и ннсулиповой секреции поджелудочной железы.

2. Гетерохропность функционального становления этих сис тем относительно друг друга.

3. Наличие периодов субнормальных значений уровня гормо нов эффекторпых желез исследуемых систем, с обратной зависимо стыо их длительности и выраженности от срока гестацин.

Фаза днскордантных отклонении содержания гормонов адено-пшофиза (повышено) и эффекторпых желез (понижено) относительно условной единицы была особенно длительной у детей 27—31 нед гестацнп (рис. 1) и свидетельствовала: о сохранении у них первичного гипотиреоидного состояния в первые 7 нед жизни с постепенным функциональным созреванием гипофизарно-тиреопд-пон системы к 10'—12 нед жизни или к актуальному (послезача-точпому) возрасту 40±1 нед;

— о развитии в первые 7 нед жизни признаков функционального истощения сначала центрального, затем эффекторного звена гинофизарно-надпочечнпковой системы, постепенно купирующихся к 9—12 нед жизни или к «актуальному» возрасту 40±1,5 нед;

— о возможности достижения сопряженных анаболических эффектов соматотропипа н инсулина с 7 нед возраста.

У детей 32—34 нед гестации длительность этой фазы была короче, функциональное созревание гипофизарно-тиреоидноп системы происходило к 3,5—4 нед возрасту, но было неустойчивым; гппофнзарно-надпочечниковой системы — к 7 нед возрасту; сопряженный характер секреции соматотропипа и инсулина устанавливался с 3 нед жизни. У детей 35—36 нед гестацнп только в первые 2—3 нед наблюдалось снижение ипсулиновон секреции, без периодов гппотрнйодтнроппн- п гнпокортизолемии. Отмечалась более высокая кортикотроппая активность гипофиза.

Закономерности фазовой динамики содержания в крови адаптивных гормонов в позднем пеонатальиом периоде не отличались у детей 1-й и П-й групп, что отражает невелированпе к этому времени влияния перенесенной детьми П-й группы препатальион гипоксии па становление гормональных систем долгосрочной адаптации.

По нашему мнению, фаза днскордантных отклонений содержания гормонов центрального и эффекторного звеньев ведущих адаптивных гормональных систем связана с переходом па эндогенное гормональное обеспечение и свидетельствует о функциональной разбалансиропапностн и эффекторпой полпглапдулярной эндокринной недостаточности. Она приходится па поздний пео-натальный период п 2-й мес жизни, наиболее комплексно выражена у детей менее 34 нед гестацнп и может играть роль в замедлении постпатальпого созревания гормонозавнепмых и чувствительных органов, тканей, процессов. *

У детей III—IV-ii групп в конце о строго периода иневмопа-тин отмечено повышенное содержание кортизола в крови по сравнению с детьми I—П-й групп, по разная реактивность цент-

К '■■' А

Условные. с5з2начеии?.{

10-Ю УСЛОСНСЯ <*ЗиНУ1

титл

а---□ А ИТ Г

А---А 77Т

Л----Д Тз

□-а стг

г. нед

Рис. 1. Возрастная динамика содержания адаптивных гормонов в плазме крови детей 28—31 нед гестации отно« сителыю условной единицы *('5 ■— соответствует содержа нию гормонов у здоровых доношенных детей в конце неона-тального периода К

мльиого звена гипофизарно-иадпочечникопон системы: снижение ровня кортнкогропнна у детей 27—34 пед гестаиии, повышение - у детей 35—36 пед геетпшш (рис. 2). Конкордатное повыше -1пс уровни кортнзола н кортнкотроннна в плазме кропи отнесено вами к компенсаторным процессам в условиях гипоксии, учиты-1ая универсальные адаптивный, а также органоспеннфнчсскпс гффекты этих гормонов.

Рис. 2. Влияние пнспмоилтнп ил адаптшшы.х гормонов и плазме кропи

возрастную динамику у детей разных сроков

содержания гестащш.

ОсобенПостыо гипофизарио-тирсопдиой системы всех детей i этом периоде была активация центрального звена и иыражснно» угнетение эффекторного звена по синтезу трийодтпронина и тн роксина. Наблюдалось умеренное снижение уровня инсулин; (С-пептида) в крови и повышение уровня соматотропина.

Несмотря на коменсаторную направленность выявленных i конце острого периода пневмопатии отклонений содержания i крови адаптивных гормонов, тяжесть состояния детей свидетель ствовала о неадекватности тканевых эффектов этих гормонов «Инициальная избыточность» повышения содержания в крови со матотронииа и тпротропина у детей 27—34 нед гестации опасн; функциональным истощением этих функций аденогипофиза. По тенциальные возможности центрального звена гипофизарно-над почечинковой системы и щитовидной железы у них изначальш снижены, что может играть каузальную роль в генезе и затяжное течении пневмопатии.

В подостром п репаративном перио дах происходило снижение активности эффекторных звеньев гор мональных систем, более выраженное, чем у детей I—П-й групп н не купирующееся к 10—12 нед возрасту. У детей 35—36 нед гестации сохранению в конце первого месяца жизни нарушенной общего состояния также соответствовал траизиторный перио, субнормальных значений трнйодтнропипа, кортизола и более низ кого уровня соматотропина в плазме крови.

Удлинение фазы гипокортизол-, гипотрпйодтиронин-, гиноти рокспнемнн отражает снижение в условиях гипоксии и ацидоз; оргапоспецпфнческого действия кортпкотропина па кору падпо мечников, с развитием первичного гинокортнцизма на 5—8 нед жизни; снижение органоспецифического эффекта тпротропина m щитовидную железу и ткани по синтезу трийодтиропнна и тирок сипа н моподейодировапию тироксина. Последнему в определен ной мере способствует установленный нами первнчиый гипокор тпцизм, поскольку известно, что кортизол активирует перехо, Т4 в Т3 в тканях «позднего» плода и новорожденного. В то^-врем: подобный эффект соматотропина у наблюдаемых детей не прояв лялся, очевидно, из-за отсрочивания до 7—8 нед сопряженного ха рактера секреции соматотропина и инсулина.

Таким образом, дети 27—34 нед гестации, перенесшие СДР не достигают уровня адаптивных гормонов в плазме крови детсч контрольной группы к актуальному возрасту 40—42 нед. Тако длительное «следовое» влияние подтверждает выделение подост poro п репаратпвного периодов пневмопатии и приводит к заклго чению: 1) синтез кортнкотропнпа у детей малых сроков гестацш 14

подавляется в условиях гипоксии. В определенной степени это связано с онтогенетическим недоразвитием портальной кровеносной системы, по которой поступает кортиколнберип в аденогипо-физ, и отсутствием окончаний аксонов крупноклеточпых нейронов гипоталамуса на промежуточной части аденогинофиза (А. В. Рассохин, 1983), которые могли бы «включать» выделение кортпко-троппна в условиях стресса, минуя портальную систему; 2) в остром периоде пневмопатии, на фоне относительного снижения содержания кортикотропипа, повышение уровня кортизолемин определяется в основном усилением секреции кортизола в,кровь, а не его синтеза, так как не обеспечивается центральная регуляция последнего. Поскольку возможности резервирования кортизола минимальны (Л. И. Воронин и др., 1977), это способствует более глубокому функциональному истощению коры надпочечников в периоде репарации, когда повышается уровень кортикотропипа в крови, но нет «точки приложения» его действия на уровне коры надпочечников в связи с субстратным энергодефицптом. Выявленные соотношения обосновывают применение, начиная с под-острого периода, центральных стимуляторов гипофизарно-надно-чечнпковоп системы (этимизол, рибофлавина мононуклеотнд) I! комплексе с энергетическими субстратахМи (гклюкоза в виде дополнительного питья и внутривенно, малые дозы гепарина для активации триацнлглицероллипазы и обеспечения фонда жирных кислот для синтеза кортнкостероидов); 3) синтез и секреция тп-ротропипа в условиях гипоксии не только не подавляется, по усиливается. Помимо реализации механизма обратной связи прн снижении уровня тиреоидных гормонов, это может быть связано с более устойчивой в условиях гипоксии и универсальной нейромедиа-торпоп функцией тнролиберииа, ответственного за тиреотропную активность гипофиза (Н. А. Юдаев, 1978). Учитывая устойчивый характер повышения уровня тиротропнна, выраженная гипотрпй-одтиронинемпя может быть обоснованием курса заместительной терапии трийодтнропииом в остром и подостром периодах пневмопатии без риска угнетения тиреотропной функции гипофиза.

3. Клшшко-метаболическне и функциональные проявления фазовой динамики содержания в крови адаптивных гормонов

Динамика состава лейкоформулы периферической крови, являющейся простым и информативным показателем активности иммунобиологических процессов, находилась у недоношенных детей I—П-й группы в наибольшей зависимости от динамики содержания кортизола в плазме крови. Нами выявлено:

1) Соответствие «взрослой» картины периферической крови в первые дни жизни периоду выраженной гпперкоттизолемпи, от-

ражающей общин адаптационный синдром и определяемой у здоровых недоношенных детей 3—4-дневного возраста на уровне 892—1358 нмоль/л.

2) Реализация 1-го перекреста в лейкоформуле периферической крови при достижении «субстрессовых» уровней кортизола (>434, но <534 нмоль/л). При этом гетерохронность наступления 1-го перекреста, зависящая от факторов перинатального периода (срок гестацни, способ родоразрешения, длительность родов, безводного периода), опосредуется гетерохропностыо достижения «субстрессовых» концентраций кортизола, поскольку различия 1! содержании кортизола в зависимости от перинатальных факторов сохраняются до конца раннего неонатального периода, с сильной корреляцией между уровнем кортизолемпи в 7-дневном возрасте и временем наступления 1-го перекреста (г=+0,86).

По нашему мнению, наступление 1-го перекреста в лейкоформуле периферической крови отражает функциональные взаимоотношения прежде всего между гипофнзарно-надпочечннковой и тп-мико-лпмфатическон системой. Он происходит по мере снижения кортизолемпи и, очевидно, рецепции кортизола лимфоцитами и корковыми тимоцптами, рецепторные сайты которых к кортнзолу полностью заняты лишь при стрессовых его концентрациях в крот; (А. А. Виру, 1981).

Длительное гипофункциональное состояние гипофизарно-ти-рсоидпой системы и сниженная инсулиновая секреция в первые педели жизни может быть фоном, который замедняет активацию тпмпко-лнмфатической системы, несмотря па мощный поток впеш-несредовых воздействий, и отсрочивает наступление 1-го перекреста в лейкоформуле. Повышенные концентрации соматотропниа в этом периоде своего лпмфоцнтопродуцпрующего эффекта, очевидно, не проявляют а связи с гппоинсулин- н гппогрпподтпронпп-емнен.

3) Реализация у детей менее 34 нед гестацни транзиторных периодов сочетапной абсолютной эозинофилни и лнмфоцитоза (с частотой 0,18—0,23—0,14 на 3-й, 4-й, 5—12-й нед жизни). Величины ИЭЛА при этом превышают 20 и коррелируют с субнормальными значениями кортизола (г — —0,77), кортпкотропнпа (г = —0,53) в плазме крови. Учитывая это, показатели ИЭЛА> 20 могут быть простыми лабораторным тестом па ги-покортнзолемию.

Однако у части детей 27—31 иед гост лини высокие значения гп!юла _к0р_тш<()т1)01пш_а и плазме крови — как правило, про.ч,-11ЭЛА отмечались с частотой 0,14 при нормальном уровне кор! шествуя 'развитию гшюкортпзолемпп. Наблюдалась корреляция между повышенными значениями ПЭЛА и непрямого билирубина (г = +0,56), а также рН крови (г = —0,47). По нашим представлениям, это может свидетельствовать о тканевом ппю-кортицизме — значительном снижении рецепции кортпзола цирку-тирующими и депонированными лимфоцитами и эозипофпламп при физиологических концентрациях кортпзола в условиях непрямой гнпербилирубннемни и ацидоза.

Пз факторов псонатальпого периода мы установили существенную роль перехода к анаболической направленности обмена в гранзнторном появлении субнормальных уровнен кортнзолемнп и значении ИЭЛА>20 (г —+ 0,48, между возрастом установления АР>6% за неделю и повышением ИЭЛА >20). Эти тайные получены относительно детей, выхаживание которых проводилось в условиях «антигенного» щаженпя (вкармливанне на-гпвпым материнским молоком, условия кувеза, ограничение медикаментозных назначений, ведение без антибиотиков и особенно парентерального применения белковых препаратов). Исходя из этих данных, мы согласны с мнением Е. Гпбсон, 1979, о способности недоношенных дстей воспринимать антигенные стимулы внешней среды н реализовать ответ иммунной системы с развитием траизнторпои эозннофчлнн только после установления положительного азотистого баланса. Опосредующим механизмом этой активации иммунобиологических процессов, по нашему мнению, может быть транзнторное состояние тканевого гнпокортп-цизма. Подтверждением активации иммунобиологических процессов является повышение содержания сывороточных иммуноглобулинов А и С; через 2—3 мед после повышения ИЭЛА>20.

Однако у детей 27—34 пед гсстацпи период тканевого гнпо-кортнзма более выражен и длителен, с последующим развитием ппюкортнзолемии; длительное сохранение гипотриподтпроппиемии и гнпоппсулинемпп ослабляет стимулирующий эффект этих гормонов н соматотронппа на синтез иммуноглобулинов зрелого типа. Мощный поток антигенных воздействий па таком гормональном фоне вызывает более частое разит не затяжной абсолютной чозниофилип, без повышения нммупо!лобулинов зрелого типа в продуктивной ('разе, с сохранением преобладания ИгМ и ранним инициированием синтеза ИгЕ. Следовательно, в возрасте 3—8 иед

при повышенных значения ИЭЛЛ дети малых сроков гестацин нуждаются в режиме антигенного щажеиия во избежание углубления и пролонгации первичного гипокортицизма и связанных с ним дисфункций созревания.

У детей 35—36 пед гестацин отмечена более ранняя реакция на поток антигенных воздействий, с транзиторпым повышением ИЭЛЛ>20 на 2-й нед жизни у 10%, на 3-й нед жизни — у 45%, соответственно более раннему переходу к фазе повышенного анаболизма и нормализации уровня трийодтиронипа в плазме крови.

У детей III—1У-й групп, из числа которых исключили родившихся при быстрых родах, кесаревом сечении и длительном безводном периоде, установлено прямое влияние тяжести СДР в первые три дня жизни, оцененной в баллах по шкале Сильвер-мана, на уровень кортизолемпп в конце раннего неонатального периода и время реализации 1-го перекреста в лейкоформуле периферической крови (г] = +0,62; Гг—+ 0,53). Следовательно, та гпперксдазолемня, которую в первую неделю жизни развивают дети с СДР, н которая отражает общий адаптационный синдром, в определенной мере реализует свое влияние на состав лейкоформулы периферической крови. Но более высокий, чем у детей контрольной группы, уровень кортизола в крови, при котором исчерпывается его лнмфолитпческое действие (>472, не <721 пмоль/л), свидетельствует о снижении цнтореценцип кортизола тканями в условиях гипоксии и ацидоза. Известная из литературы каузальная связь дефицита кортизола в задержке созревания фетальпых легких и в гепезе СДР «перекрывается» после рождения реакций ОАС с гпперкортизолемией. Это ставит под вопрос тактику лечения развивающегося СДР экзогенными глю-кокортикоидамп и обосновывает меры повышения циторецепции эндогенного кортизола.

В динамике ппевмонатип (нодострый период) в 1,5 раза чаще, чем у детей I—II групп, отмечалась транзпторная абсолютная эозипофплпя п повышение ИЭЛА>20. Этим вариантам состава лейкоформулы соответствовали субнормальные значения кортизола в плазме крови. Исходя из этого, мы выделили два типа гипокортицизма:

1) в остром и подостром периодах нневомопатни — тканевой гппокортицизм, с повышением значений ИЭЛА > 20 при близких к субстрессовым и физиологическим концентрациях кортизола I плазме кропи. Предположительно это связано с недостаточность«, метаболических эффектов кортизола, опосредующих его лпмфо-нито- и эозииопеническое действие, из-за снижения в условия? гипоксии и ацидоза циторецепции кортизола этими клетками;

2) в подостром и репаратпвном периодах — первичный ги-покортнцизм, с повышением ИЭЛА >20 па фоне субнормальных концентраций кортнзола и относительного повышения содержания кортикотроппна в плазме крови.

Методом определения критерия X2 Пирсона установлены патогенетические связи длительных периодов тканевого и первичного гппокортицизма с последующим развитием ранней анемии, ранней аллергпзацип с инициированием синтеза ИгЕ, поддержанием незрелого иммуного ответа с нарастанием уровня МгМ, монотонным уровнем сывороточных ИгА п Ц.

Дети с пневмопатпей, комплексное лечение которых включало препараты антигенного воздействия (у-глобулнн), практически все реализовали фазу тканевого гппокортицизма и высоких значений ИЭЛА, которая наступала относительно раньше и имела большую длительность, чем у детей группы сравнения.

Применение повторных курсов метаболитпоп терапии (А. А. Арипова, 1983) — этпмизола с первых педель жизни и оротата калия с 4—5-й нед — способствовало, сохранению тканевых эффектов кортнзола, так как урежало и укорачивало период повышения ИЭЛА; сопровождалось положительной динамикой содержания сывороточных иммуноглобулинов А, С], снижением уровня ИгЕ.

Исследуя генез нестабильной базальной г л и к е м и и у детей I—П-й групп, мы выявили несостоятельность глюкозо-жнрнокнелотного цикла в первые две педели жизни у детей 27—34 нед гестацпп, так как, несмотря па повышение уровня НЭЖК в крови, базальиая гипогликемия отмечалась часто, а па 3—0 нед уровень ПЭ/КК быстро снижался.

Транзнторное повышение уровня НЭЖК в первые 2 нед жизни коррелировало с содружественным увеличением содержания в крови гормонов лпполитического действия — кортикотроппна, тп-ротропииа, соматотронннп, кортнзола (п = + (),47, г2= + 0,39, Гз=+0,56, 1-4=4-0,35) и может расцениваться как недостаточный метаболический эффект компенсаторных гормональных сдвигов.

Основной причиной недостаточной мобилизации эндогенных НЭЖК у детей малых сроков гестацпп в первые 2 нед жизни служит нечерпаппе резервных чрпглерпдон и ограничение энтераль-ного усвоения жиров и углеводов, (упорная стеаторрея, монотонность уровня гликемии при проведении орального глюкозотоле-раптного теста). На 3 — 0-п нед жизни этому способствует также снижение содержания кортикогрошша, в отношении которого адп-

поциты являются чувствительной тканыо; исчезали положитель ные корреляционные связи между повышенным уровнем сомато тропина и НЭ/КК по мере нормализации содержании инсулин; и кортизола. У детей 35—36 нед гестации глюкозо-жирнокислог ный цикл и его гормональное обеспечение устанавливаются первых недель жизни.

У детей 27—34 нед гестации с базальной гипогликемией вы явлено низкое содержание оксалоацетата и малата в крови с па раллелышм накоплением пирувата и лактата. Поскольку утилп зация лактата и пирувата на пути глюконеогенеза протекает че рез их преобразование в дикарбоновые кислоты с участием фос фоэиолинруваткарбоксикиназы и пнруваткарбоксилазы, актив ность которых контролируется глюкокортикоидами, такое соотно шенне ннтермедиатов расценено нами как метаболические про явления недостаточной глюконеогенетнческой функции кортизол; и тканевого гипокортицизма. Низкий уровень малата соответст вовал периоду гипотринодтиронинемии, в чем прослеживалос! чрезмерное активирование малатдегидрогеназы, в норме регулц руемой тиреоидными гормонами.

Сравнение с количественным соотношением интермедиатог углеводпо-липидного обмена у детей 35—36 нед гестации, характеризующихся устойчивой нормоглнкемиен, позволило создать метаболическую модель поздних базальных гипогликемий по типу модели регулирования в /г-мерном пространстве признаков (рис. 3). Поскольку глюконеогенез преимущественно происходит в печени, обнаруженные метаболические сдвиги на фоне гнпер- и нор-мокортнзолемии в первые 3—4 нед жизни свидетельствуют о тканевом гнпокортицизме и могут быть результатом недостаточной реактивности ферментов глюконеогенеза к кортизолу, из-за незрелости гепатоцитов, действия гипоксии и непрямого билирубина.

Па 6—8 нед жизни, по мере созревания печени поздние ба-зальные гипогликемии с воссозданием метаболической модели недостаточного глюконеогенеза развивались на фоне гипокортн-золемни.

Периоду низких концентраций инсулина (С-пептида) в первые 4 нед жизни соответствовало высокое содержание в крови цитоплазматпческого субстрата гликолиза ДОАФ н низкие средние величины а-гф. С увеличением содержания инсулина отмечалось постепенное снижение уровня ДОАФ и нарастание значений а-гф.

-- при &язольной гипогликемии

на 5 -оО не.д. жизни ---на 3-6-ой нед. жизни

........ при баъальнои'нормоглихемии

на 2 ~6аи нед. окимщ ■

Рис. 3. .Модель субстратного регулировании гликемии к /(-мерном про.'траистг.с нршплкон у недоношенных летен (сора,¡мештсп, масштаба' г.иоко.чя, лактаг х 1; оксалоацстат, пнрунаг \ 20; малат х 10; ПЭЖК х 5).

Сдвиг шунта ДОАФ — а-гф влево является, по нашему мнению, метаболическим отряженном гнпоипсулппемнн и несостоятельности лнпосннтетическнх процессов. Пока у недоношенных детей не включается шунт ДОАФ — а-гф в направлении лппо-синтеза, его организм лишен такой важной реакции, защпщаю-

21

щеп от накопления Н+, как акцепция их молекулами высших жир-пых кислот с переходом в состояние неметаболизнрующегося водорода (10. II. Борипский, 1983).

Таким образом, в позднюю фазу ностнатальиой гормональной адаптации у детей малых сроков гестацни выявлены по показателям утлеводпо-лппидного метаболизма: ограничение возможностей глюкого-жирнокнелотного цикла, в частности, мобилизации НЭЖК; снижение глюконеогенетической функции кортизола и трийодтпронина, что участвует в нарушении сопряжения гликолиза с циклом днкарбоновых кислот; сдвиг шунта ДОАФ — а-гф влево, с нарушением сопряжения гликолиза и тканевого дыхания.

Эти гормонально обусловленные метаболические сдвиги участвуют:

1) в генезе поздних базальпых гипогяикемпй с клиническими проявлениями со стороны ЦНС, мозгового слоя почек, эритроцитов (общая вялость, мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов новорожденного, тремор, низкая концентрирующая и ацидогенетнческая функция почечных канальцев, ранняя анемия) — органов, альтернативно потребляющих глюкозу;

2) в генезе субстратного энергодефицита (снижение содержания НЭЖК и глюкозы) с клиническими проявлениями со стороны тканей, потребляющих НЭЖК — мышечной системы (диффузная гипотония), сердечной мышцы (малая величина ударного объема);

3) в пролонгированном течении отрицательной фазы динамики первоначальной массы тела и ее восстановления;

4) в поддержании «позднего» метаболического ацидоза и тканевой гипоксии в связи с накоплением слабых органических кислот.

В остром периоде нневомонатин у детей III—IV групп ухудшалось энтералыгое усвоение углеводов и жиров, но отмечалось значительное повышение в крови уровня НЭЖК, соответственно повышенным концентрациям кортизола, соматотропина, ти-ротроппна в плазме крови (г=+0,48, г=+0,5, г= +0,53 соответственно), а также сниженному уровню инсулина (г =—0,7).

Наблюдалась несостоятельность глюкозо-жирнокнелотноге цикла у детей 27—34 нед гестацни, в которой участвует ограничение процессов лпполпза из-за пониженного уровня кортикотро-нпна н триподтиропппа. Высокая частота базальиых гипогликемии в остром и подостром периоде пневмопатни на фоне повышенных концетраций кортизола в плазме крови свидетельствует

о тканевом гнпокортицнзме, с осуществлением основных метаболических эффектов кортизола при более высоком его уровне в крови, чем у детей контрольных групп.

Ограничение основного метаболического эффекта кортизола можно предполагать на промежуточных этапах гликолиза, о чем свидетельствовало значительное нарастание содержания ДОАФ, выявляя толерантность к кортнзолу гексокииазной ферментной системы; на участках сопряжения гликолиза и цикла днкарбоио-вых кислот, что углубляет состояние лактат-ацидоза, нарушение тканевого дыхания.

Таким образом, метаболическим проявлением фазы тканевого гипокортнцизма следует считать упорную базальную гипогликемию, снижение уровня НЭЖК в крови, накопление лактата, пи-рувата с параллельным снижением оксалоацетата, малата.

Субстратный энергодефицит, сниженные уровни кортикотро-иина, кортизола, трийодтироннна в плазме крови у детей 27—34 нед гестацпп в подостром периоде пневмопатии — показания для назначения глюкозы внутрь, курса этимнзола для стимуляции эффекторных желез-коры надпочечников, щитовидной железы; повторных курсов метаболнтной терапии анаболическими (оротат калия) и цАМФ-сберегающпми препаратами (эуфиллин) для восполнения основных метаболических эффектов кортизола и трийодтироннна.

Методом определения критерия X2 Пирсона установлено: в группе детей, получавших внутрь 5% глюкозу в виде питья и повторные курсы метаболитной терапии, базальная гипогликемия развивалась реже, накопление лактата, пнрувата и снижение оксалоацетата, малата было менее выраженным.

Исследование процессов поздней к а р д и о р е с п и р а-т о р н о и адаптации методом кардпоннтервалографин (КИГ) установило у детей I—П-н групп снижение влияния центрального контура регуляции по гуморальному каналу и через симпатический отдел вегетативной нервной системы па синусовый узел. Гн-нер- и иормокортизолемия, пшеркортпкотроппиемпя первых педель жизни не препятствовали значительному снижению АМо, ИН КИГ, не реализовали свой сиппергечиный с катехоламннами эффект па адренергическне структуры миокарда и его проводящей системы. Это косвенно подтверждает состояние тканевого гипокортнцизма.

Выявленные особенности регуляции сердечного ритма у недоношенных детей — малые величины «централизации», снижение симпатических влияний — участвуют в ослаблении силы сердечных сокращении, увеличении систолического показателя (по данным ЭКГ), что сказывается на функциональном легочном кровотоке.

Для недоношенных детей первых недель жизни было характерно абсолютное преобладание реопульмонограмм (РПГ) инвертированного типа с замедленным пологим подъемом систолической волны, имеющей небольшую амплитуду, и хорошо выраженной ди-астолнческой волной.

Сочетание сниженного РИуд и удлиненного (Q—а), (а—в) свидетельствует о сниженном ударном объеме правого желудочка.

Повышениеи уменьшенная Vm. ср. отражают повышенное

сопротивление в резистивных легочных сосудах мышечного типа у детей малых сроков гестации н расценены нами как РГ1Г — проявления незрелости легочного сосудистого русла.

Низкие величины интенсивности кровенаполнения (РИ мни.), объемной скорости быстрого и медленного кровенаполнения (V6. макс, и Vm. ср.) находились в положительной корреляции с субнормальными значениями трийодтиронина (соответственно: г = + 0,57, г = +0,42), а длительность периода (Q—а), фазы быстрого п медленного кровенаполнения легких (а—в) и (в—с), Ад

величина ■ д — в отрицательной корреляции с ними

(п =—0,35, г2 = —0,42, г3 = —0,46, г4==—0,49). Таким образом, характерному для детей 27—34 нед гестации длительному снижению уровня трийодтиронина в плазме кровн соответствуют: на уровне сосудистого русла легких — повышение тонуса резистивных сосудов мышечного типа с удлинением периода (в—с) и снижением Vm. ср.; на уровне правого желудочка — снижение РИ мин., удлинение периода (Q—а), (а—в).

Исследование перекисной хемилюмпнесцепцпп (Г1ХЛ) сыворотки кровн в комплексе с показателями РКО выявило корреляционные связи между величиной максимального инка свечения и рС02 артерналнзованпой крови (г= + 0,52), а также величиной BE (г==—0,42), уровнем оксалоацетата (г~— 0,38) и содержанием ПЭЖК (>'==—0,45); между временем снижения максимального пика свечения наполовину — и этими величинами (п ——0,48, г2 =—0,37, г3 = —0,35, г4 =—0,32); между показателями выраженности колонны «остаточного свечения» и субнормальными зна-24

ченнямн содержания в плазме крови трпйодтиронина, тироксина. Отсюда кинетика начальных этапов ПХЛ сыворотки кровн по описанному нами П-му варианту может бигь простым тестом на наличие тканевой гипоксии, при которой повышается количественное содержание субстратов, способных к преобразованию в свободно-радикальные формы; кинетика III—IV фаз ПХЛ но 11-му варианту может быть тестом на дефицит гормонов антноксидантного действий.

Полученные данные свидетельствуют, что в длительном сохранении у условно здоровых недоношенных детей тканевой гипоксии п повышения процессов свободно-радикального окисления участвуют особенности их эндогенного гормонального фона н функционально-метаболических эффектов гормонов. Это требует назначения метаболнтной терапии антноксидантного действия п восполняющей дефицит метаболических эффектов кортнзола и трпйодтиронина.

У детей III—IV-й групп в остром периоде пневмопатии по данным КИГ отмечалось транзиторное усиление влияния центрального контура регуляции, с тенденцией к нарастанию АМо, ИН КИГ; увеличенные значения АХ находились в отрицательной корреляции с более глубокой фазой гипотрнйодтпронпнемин (г = —0,61). В подостром периоде происходило существенное снижение АМо, ИН КИГ; в репаратнвном периоде значения ИН КИГ несколько увеличивались за счет снижения величины Мо и АХ, что коррелировало с нормализацией уровня трпйодтиронина и тироксина в плазме крови.

Полученные данные объясняют учащение изменения функциональной способности и метаболизма миокарда при пневмопатии и обосновывают необходимость раннего назначения препаратов кар-диотрофного действия (рибоксин, кокарбоксилаза) в донозологн-ческом периоде изменений сердечной деятельности.

В генезе гипертонического варианта РПГ установлено участие торпндной гппотрийодтиронпнемии, находящейся в остром периоде нневмопатнп в множественных корреляционных связях с показателями этого варианта РПГ (рис. 4). По нашим представлениям, влияние гипотрпподтнронинемин на легочную динамику не является прямым. Поскольку тиреодные гормоны имеют собственные рецепторы в миокарде, оно опосредуется через снижение ударного и минутного объема сердечной мышцы, так как при субнормальных значениях трпйодтиронина ослабляется его синнергичпын с катехоламинами возбуждающий эффект на ß-адренергнческие структуры мнокарда и косвенно возрастают парасимпатические

Рис. 4. Участие собственного гормонального фона недоношенных детей в патогенезе острого /I / и подоет-

ЁП&енвности коррелятивных связен с показателями..Л'ео-рого /II/ периодов" шшимо'иатнУ по' количеству и нн^) пульмонограммы," 'кардйо'интервалограммы, перекиспой хемилюминесценции сыворотки крови.

влияния (увеличение АХ). При этом снижается стимуляция баро-рсцепторов каротидного синуса I! аорты с рефлекторной констрик-цней резнстпвпых легочных сосудов. Существенное влияние пшо-трийодтпропипемпн на величину поперечного сечення мелких легочных сосудов мышечного типа может быть связано с пшо- и ателектазами из-за дефицита сурфактанта, синтез, секреция п распад которого регулируется тиреодпымн гормонами.

Абсолютное преобладание гипертонического варианта РПГ у недоношенных детей I—П-й и особенно III—IV-ii групп косвенно подтверждает опережающее развитие а-рецепторов сосудов малого круга в раннем онтогенезе. Фаза содружественного повышения уровня гппофнзарных тропннов и кортнзола в плазме крови и остром и нодостром периодах пневмопатии может участвовать г. поддержании гипертонического варианта РПГ, но, очевидно, имеет п компенсаторное значение, способствуя «созреванию» р-адрепер-гпческих структур, о чем свидетельствует эволюция гипертонического варианта РПГ в нормотонпческий при еще повышенных концентрациях в крови тнротропина, кортикотропнна, соматотропинп. Особенно важна и незаменима в этом процессе роль кортнзола и триподтироннна, поскольку они угнетают ФДЭ цАМФ, и этот механизм действия, очевидно, является более доступным, чем активация аденнлат-цнклазы при незрелости р-рецепторов.

Транзнториый период незрелости [5-адрснорецепторов является обоснованием «метаболптпой» терапии цАМФ — сберегающими препаратами, для достижения аддитивного с кортпзолом и гормонами аденогпиофиза эффекта па внутриклеточное содержание цАМФ в гладкомышечиых элементах резпетпвных легочных сосудов и г, миокарде. С этой целью мы применяли эуфпллнп в сочетании с карднотрофнымн препаратами — кокарбокенлазой (АТФ), рибоксином. Регистрация РПГ при функциональной нагрузке в виде микрострупного введения смеси макроэргпческого состава с эуфпллином недоношенным детям в остром и подостром периодах пневмопатии подтвердила наличие у них фармакологического эффекта эуфиллина. Эффективность эуфмллнна повышалась, если его внутривенному введению предшествовал сеанс электрофореза эуфиллппа на грудную клетку.

Выявлено абсолютное преобладание П-го (гипоксичсского) варианта ПХЛ сыворотки крови в остром и подостром периодах пиес-мопатпн, что явилось обоснованием повторных курсов мембраио-стабнлпзпрующих средств (витамин Е, фенобарбитал) и цАМФ — сберегающих препаратов (эуфпллнп, компламин) для восполнения метаболических эффектов триподтироннна, тироксина, кортнзола. Наилучшая оптимизация показателей ПХЛ сыворотки крови определялась при внутривенном микроструйном введении 10% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, кокярбоксплазон, цнтохро-мом С. моионуклеот п;юм рибофлавин;!. Эта метаболитная терапия улучшает тканеиые эффекты кортнзола. трийодтнронина. дефицит которых сохраняется у глубокоисдиношенпых детей даже в репа-ративном периоде.

Исследуя динамику массы тела как иитегративный показатель становления гомеостаза растущего организма, мы выявили, ч;о фазовые изменения содержания в крови гормонов долгосрочной адаптации влияют на показатели энергообеспечения и участвуют в формировании убыли и восстановления Р] у недоношенных детей. Это позволило обосновать выделение катаболической фазы направленности обмена веществ, переходной и повышенного анаболизма. Длительность и выраженность первой фазы находится в обратной зависимости от срока гестацни и патогенетически обусловлена периодом гнпоинсулпнемни наряду с тоническим повышением секреции соматотропина и умеренным повышением уровня тнротроппна, кортпкотронина, кортизола. Основные показатели субстратного энергообеспечения выявляли преобладание лппо- и глпкогеполитическнх эффектов гормонального фона и быстрое исчерпание их возможностей: транзиторное повышение уровня НЭЖК в крови, не обеспечивающее базальпой нормоглпкемпп, с последующим быстрым его снижением; сдвиг шунта ДОАФ ——гф влево, что затрудняет регулируемое —гф поступление Н+ в митохондрии, вызывает накопление Н+ в цитозоле, усугубляет состояние ацидоза, гипоксии; накопление промежуточных п конечных метаболитов гликолиза без должного использования в энергетических целях.

Повышенный уровень соматотропина находился в положительной корреляции с уровнем НЭЖК (г==+0,61), демонстрируя прямой аднпокпнетнческий эффект этого гормона на фоне гиноинсулп-иемпп. Клиническими проявлениями гипоинсулннемнп была мышечная гипотония и снижение физиологических рефлексов, из-за недостаточной утилизации глюкозы, НЭЖК, лактата мышечной тканыо. Улучшение мышечного тонуса происходило по мере нормализации уровня ннсулннемип.

Фаза повышенного анаболизма устанавливалась при достижении сопряженного характера секреции инсулина (С-пентпда) и соматотропина, с лучшим использованием промежуточных и конечных метаболитов гликолиза и НЭЖК в энергетических целях (нормализация уровня лактата, пнрувата, ДОАФ, а также НЭЖК п крови), в процессах линоспнтеза (сдвиг шунта ДОАФ —а—гф пира со), более экономным расходованием, глюкозы с урежением базальпой гипогликемии, появлением-и своеобразным распределением подкожно-жирового слон — низко расположенпеыми комочками Ьнша («щеки хомячка»), цептрнпетальным расположением па туловище. Проявлялись сопряженные анаболические эффекты еомлто. рошшл и инсулина (нарастание массы и длин» тела, уровня сывороточных белков). Эта фаза является и началом макси-28

мального увеличения липоеинтеза, необходимого для энергетического обеспечения ускоренных темпов развития на 1-м году жизни детей, родившихся преждевременно.

Своеобразие гормонального и субстратного обеспечения ката-болпческой и переходной фазы является обоснованием метаболит-ион субстратной терапии. Нами использовался 5% раствор глюкозы в качестве питья из расчета 15 мл/1кг/суткн (22 ккал/кг) в течение катаболнческоп и переходной фазы направленности обмена веществ и учитывались метаболические цАМФ— опосредованные эффекты повторных курсов эуфпллина по поддержанию уровня гликемии. Это приводило к укорочению периода отрицательной динамики Р! и ее восстановления; урежалась частота базальных гипогликемии, раньше наступала фаза повышенного анаболизма.

Исходя из представления о гормональной обусловленности процессов роста и развития внутриутробного плода, мы провели комплексную оценку физического габитуса недоношенных детей при рождении, его постнатальной эволюции во взаимосвязи с динамикой содержания гормонов в плазме крови.

При определении физического габитуса использовали понятие еоматотииа, выделив микро-, мезо- и макросоматотпп по сумме коэффициентов нормированного отклонения массы, длины тела и окружности грудной клетки <—3; от (—3) до 0,0; >0; в пределах микросоматотипа выделили два варианта — фетальиып и грацнль-нын по визуальным данным, антропометрическим индексам упитанности и «осевым», а также по шкале центильного распределения массы в зависимости от длины тела. Установлена наибольшая частота гранильного варианта еоматотииа — при рождении в 27— 31 нед гестации, фетального — при рождении в 32—34 нед геста-цнн.

Постнатальпая эволюция соматотипл недоношенных детей, начиная с актуального возраста 36 нед , прослежена в сравнении с показателями доношенных детей. Это позволило комплексно оценить соматотип недоношенных детей и соотнести их показатели физического развития с желаемыми, поскольку для доношенных детей характерен больший диапазон функциональных возможностей.

В актуальном возрасте 37—38 нед определялся микросомато-тип у всех детей 27—34 нед гестации, у 80% детей 35—36 нед гес-тацйи. На протяжении первых трех лет частота распределения еоматотипов оставалась зависимой от гестационного возраста. Так, в возрасте 1 года микросоматотип определялся у 80—50—25% детей 27—31, 32—34, 35—36 нед гестации; в возрасте 2,5—3 лет — у 30 и 15% детей малых сроков гестации.

Дети с фетальным вариантом мпкросоматотппа на протяжении всех трех лет наблюдения характеризовались преобладанием «поперечных» индексов упитанности над осевыми. В отлпчне от детей с грацилькым вариантом мпкросоматотппа, у них были более высокие значения массоростового коэффициента, индекса Эрпсмана, более низкие величины осевого индекса Чулнцкон, смещение на 0,5—1 год позднее скачка роста в каудальном направлении — то есть клинически прослеживается дефицит гормональных эффектов, ответственных за линейный рост. Об этим же свидетельствовало соответствие этих детей 75-му центплю и выше по шкале цеп-I ильных распределении массы от длины тела, в то время как дети с грацпльным вариантом мпкросоматотппа соответствовали 25-му цеитилю и ниже.

Длительное сохранение зависимости варианта соматотппа от гестацнонного возраста, несмотря на индивидуальные условия воспитания, может быть опосредовано гормональным фоном первых месяцев жизни. Проведенный в этом аспекте анализ выявил взаимосвязь фетального варианта мпкросоматотппа с перенесенными в первые недели жизни периодами гпнопнеулине.мии и более длительной гипотриподтиронинемпн без адекватного подъема уровня тпротропипа в сыворотке крови. Поскольку пнеулпновая секреция нормализовалась раньше, чем уровень трийодтиронина, лппоеин-тетпчсскне процессы начинались еще в фазу гшютрийодтиронпп-емпи, сдерживающей возможности линейного роста. При этом отмечался сдвиг вправо шунта ДОАФ —а—гф.

Очевидно, такие соотношения тиреоиднон и пнеулиновой активности характерны для плода на 32—34 нед его развития, что определяет фетальнып вариант их соматотппа при рождении в эти сроки. В постнатальном периоде такой вариант гормонально-метаболической адаптации реализовали и дети 27—31 нед гестации, поэтому они приобретали в возрастной динамике в 62% случаев черты мпкросоматотппа в фетальном его варианте.

Поегнатальное формирование грацнального варианта мпкросоматотппа наиболее вероятно при длительном сохранении гипокор-тизолемин и гипоинсулинемии в первые месяцы жизни, превышающей длительность фазы гипотрийодтнронинемии; при этом долго отмечалась базальная гипогликемия и сдвиг шунта ДОАФ —а—гф влево.

Трехлетнее проспективное наблюдение в условиях детской поликлиники позволило установить взаимосвязь вариантов мпкросоматотппа с темпами купирования дисфункций созревания. У детей с стойким фетальным вариантом мпкросоматотппа наиболее долги прослеживались: замедленное разрешение частичных ателекта-30

зов легких, гипертонического варианта РПГ, гппокснческого варианта ПХЛ сыворотки крови; развитие ранней п поздней анемии недоношенных; субнанизм, ретардация нервнопснхичсского развития на 4—6 мес в возрасте 1 —1,5 лет, речевого развития на б—8 мес в возрасте 1,5—2 лет. У детей с стойким сохранением гранильного варианта микросоматотипа — большая частота поздних базальных гипогликемии; повышения значений ИЭЛА; ранней анемии недоношенных; лабильность эмоционального тонуса и ретардация преимущественного речевого развития. Выраженные проявления экссудатнвно-катаррального диатеза отмечались на первом году жизни в основном у тех детей, которые реализовали в первые месяцы жизни длительный период тканевого гипокортицизма с значениями ИЭЛА>20.

Полученные новые данные послужили обоснованием концепции о фазовом течении постнатальной гормонально-метаболической адаптации недоношенных детей первых трех месяцев жизни с выделением поздней фазы, отражающей особенности становления тканевых эффектов адаптивных гормонов после перехода организма на эндогенное гормональное обеспечение. Данная концепция исходит из континума развития п регулирующей роли ней-роэндокрпнноп системы в становлении основных физиологических функций в раннем онтогенезе.

Преждевременное рождение является отступлением от онтогенетической программы. В качестве объективных критериев, позволяющих судить о нормальном или девиантном течении абилптацпи преждевре менно родившихся детей, ее физиологической значимости и сроках приближения к запрограммированному каналу развития, могут быть использованы гормонально-метаболические параметры организма. В осуществлении ранней фазы постнатальной гормональной адаптации, известной из работ ряда авторов, участвует совместно нейро эндокринная система матери и плода. Эта фаза включает разные периоды общего адаптационного синдрома, отражающего родовый стресс, и условно продолжается до элиминации из организма новорожденного стрессовых стероидов материнского происхождения.

Своеобразные издержки этой фазы по ее окончании у недоношенных детей — выраженная убыль первоначальной массы тела, исчерпание резервных депо гликогена и трпглицерндов, нестабильный характер гликемии. Эти процессы сохраняются при переходе организма недоношенного ребенка на эндогенное гормональное обеспечение и не могут не влиять на становление тканевых эффектов эндогенных гормонов.

Одним но объективных критериев элиминации стрессовых материнских стероидов может быть наступление 1-го перекреста г. лсйкоформуле периферической крови, который происходит при достижении субстрессового уровня кортнзолемпп. У недоношенных детей менее 34 нед гсстацпп элимниация стрессовых материнских стероидов замедлена и происходит более плавно, о чем объективно свидетельствует отсрочивание 1-го перекреста до 7—9 дня жизни и отсутствие проявлений полового крпза. Определенную роль в последнем может играть рефрактсрность адепогппофиза к снижению уровня стероидов из-за установленной нами избыточной его активации в конце раннего пеонатального периода (высокие концентрации в крови тиротроппна, соматотропина, кортикотроппна).

Поздняя фаза гормональной постнатальной адаптации, начинаясь со второй недели жизни, продолжается у детей разных сроков гестацип до актуального возраста 38—40 недель. Она связана с гетерохронностыо функционального созревания центральных и периферических звеньев гипофизарно-надпочечниковой, гнпофпзар-по-тпреопднон системы, соматотропиновой и пнеулиповоп секреции, и в пределах каждой гормональной системы имеет несколько периодов. Наибольшее значение имеют длительные периоды сниженных н низких значении трийодтиронина, тироксина, кортизола, инсулина в плазме крови. Выраженность и длительность поздней фазы зависит также от причин преждевременного рождения, характера течения раннего пеонатального периода.

У условно здоровых детей более 34 нед гестацин постепенное становление функциональной активности ведущих адаптивных гормональных систем является своеобразным «стресс-лнмнтнрующнм» фактором, помогающим воспринимать воздействия внешней среды как «раздражители средней силы», в связи с чем поздняя фаза адаптации у них быстро приобретает черты «адаптационной реакции тренировки» (Л. X. Гяркавп и др., 1977).

У детей менее 34 нед гсстацпп эта фаза в силу выраженности п длительности снижения потенциальных возможностей гипофп-зарно-падпочечнпковой системы, инсулярного аппарата и особенно щитовидной железы и периферических тканей по монодейодпрова-пиго тироксина приобретает повреждающее значение. Оно заключается в се участии в дисфункциях созревания:

1) замедленное становление глюкозо-жирпокпелотного цикла и механизмов глгоконеогенсза, что проявляется поздними базальны-мп гппоглпкемнями, которым сопутствует быстрое снижение уровня ПЭЖК, накопление промежуточных и конечных метаболитов глнколпзп (ДОАФ, лактат, пнрупат), не преобразуемых адекватно ' в дпкарбоновыс кислоты (снижение содержания в крови оксало-32

ацетата, малата). Этому соответствует длительное сохранение метаболического ацидоза, субстратного энергодефицита с клинико-лабораторнымн проявлениями со стороны ЦНС (гиподинамия, мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, тремор дисталышх отделов конечностей и подбородка), эритроцитов (развитие ранней анемии), почек (склонность к нейтральной реакции мочи) — органов, альтернативно потребляющих глюкозу для энергетических нужд;

2) замедленное становление механизмов лнпосинтеза со сдвигом влево шунта ДОАФ —а—гф, что проявляется длительной и выраженной убылью массы тела и замедленным ее восстановлением, поддержанием метаболического ацидоза;

3) снижение адаптационно-трофических симпатических воздействий на кардиорееппраторную систему, с малой централизацией регуляции сердечного ритма, ослаблением силы сердечных сокращений, повышением сопротивления резистнвпых легочных сосудов, что замедляет разрешение «физиологических» ателектазов легких. Функциональным отражением этого являются низкие показатели ИН КИГ, признаки ире- и посткапиллярпой гипертензип па рео-пульмонограммах, а метаболическими характеристиками — метаболический ацидоз, активация процессов свободно-радикального окисления и снижение антноксидантной активности (гнпокепчеекпи вариант перекиснон хемнлюминесценции сыворотки крови);

4) становление иммунобиологических процессов с частым развитием абсолютной эозннофнлии, изолированной или в сочетании с абсолютным лпмфоцнтозом и высокими значениями ИЭЛА, с длительным преобладанием ИгМ среди сывороточных иммуноглобулинов, ранним инициированием синтеза ИгЕ;

5) иостнатальиое формирование грацнльного пли фетальиого вариантов мпкросоматотппа, отражающих разные темпы сопряжения метаболических эффектов гормональной системы роста, замедленный переход к повышенному анаболизму, липоеннтезу и линейному росту.

Преждевременное рождение не сопровождается ускорением темпов онтогенетического развития, так как даже при благоприятном течении ранней пеонатальноп адаптации показатели содержания в крови кортикотроппна, тнротроппна, трийодтпроннна, тироксина, соматотроппна, инсулина приближаются к показателям доношенных новорожденных в исходе родового стресса к актуальному возрасту 38—40 лед. Весь этот период времени недоношенные дети находятся в состоянии риска по развитию дисфункций созревания, связанных с задержкой функционального становления ведущих адаптивных гормональных систем.

У детей, перенесших СДР с наличием ателектазов, поздняя фа за гормонально-метаболической адаптации удлиняемся до актуального возраста 40—42 нед и имеет наиболее комплексные про явления.

К актуальному возрасту 40—42 нед у них чаще наблюдаете: ранняя анемия, отклонения иммунологических показателей, фор мирование мпкросоматотипа. Хроническая нренатальпая гпиоксп: также не ускоряет темпов созревания адаптивных гормональны систем.

По клиническим данным и объективным гормональпо-метаболп ческпм показателям дети 35—36 нед гестацни с неосложненны? течением ранней неонатальной адаптации не требуют лечебных ме ронриятин в позднем иеонатальном периоде. Для обеспечения абн литацин детей менее 34 нед гестацни, перенесших хроническую пре катальную гипоксию и СДР и, как правило, реализующих фаз; поздней гормонально-метаболической диеадаптацнн, обосноват корригирующие воздействия с ориентацией на функциональное с и стояние гормональных адаптивных систем.

ВЫВОДЫ

1. Условно здоровые недоношенные дети осуществляют поздним фазу гормонально-метаболической адаптации после алнмппацп материнских стрессовых стероидов и перехода па эндогенное гор мональнос обеспечение. Она начинается с реализации 1-го нерс креста в леикоформуле периферической крови, продолжается в за внсимости от срока гестацни до актуального возраста 38—40 нед связана с гетерохроиностыо функционального созревания централь пых и периферических звеньев гппофпзарпо-надночечпиковон, ги пофпзарно-тиреоидной системы, соматотропиповоп, пнеулнпово секреции и особенностями становления их сочетапных метабола ческих эффектов.

2. Общей характеристикой поздней фазы постпаталыюн адап тации является сохранение нарушения общего состояния в сред нем до актуального возраста 37—38 нед с клпннко-лабораторпьш признаками несовершенства приспособления к впеутробпон сред и формированием мпкросоматотипа.

3. По комплексным данным содержания гормонов в плазме кре ви поздняя фаза постпаталыюн адаптации имеет несколько перис дов; на 2—4-й иед жизни — содружественно высокие уровни ти ротропина, соматотропина, кортпкотропина, кортизола и снижет иые уровни трпйодтнроыша, инсулина; в последующем — снижс кие содержания кортизола, а у дегей 27—31 нед гестацни — и ко):

тнкотропина. Периоды субнормальных значений трийодтнроиипа, кортизола сохраняются до 9—12, 7—8 пед возраста у детей 27—31, 32—34 пед геетацип; периоды гппопнеулпнемпи — соответственно до 7—3,5 пед возраста, при поддержании повышенных уровней тиротропнна и соматотропина. Их приближение к показателям содержания гормонов у доношенных детей отстает на 2—3 нед от нормализации клинического состояния.

4. Функциональное становление гипофизарно-надпочечникогой системы претерпевает в позднюю фазу адаптации последовательно периоды гпнерфупкционального режима, снижения реактивности центрального звена и первичного гнпокортицнзма, соответственно на 2—4-й, 5—6-й, 7—12-1") нед жизни у детей 27—31 нед геетацип; на 2-й, 3-й, 4—7-н нед жизни у детей 32—34 нед геетацип; у детей 35—36 пед гсстации отмечается только первый период на 2—3-й пед жизни. Истощение ее потенциальных возможностей после чрезмерной активации в ответ на родовой стресс наступает у детей <34 нед геетацип к 4—12 нед жизни.

5. Установлено влияние фазовой динамики содержания гормонов в плазме крови на возрастные изменения состава леикофор-мулы периферической крови. Гетерохроппость наступления 1-го перекреста в лейкоформуле зависит от факторов перинатального периода и определяется гетсрохронностыо достижения субстрессо-пых значений кортпзолемпи на фоне повышенных уровнен тиротропнна, соматотропина и сниженных уровнен трпнодтпропппа, инсулина. Транзиторные периоды абсолютной эозинофнлпн и абсолютного лимфоцптоза с значениями ИЭЛА>20 следуют за установлением еженедельных прибавок массы тела >6% и соответствуют субнормальным уровня кортизола и кортнкотронниа в плазме крови.

• 6. Поздние базальпые гипогликемии у детей 27—34 пед геетацип выявляются на 1—2-м мее жизни при гипокортнзол-, гппо-кортнкотроппн- и гппотрпйодтиронпнемпн; им соответствует снижение в крови уровня ПЭ/КК, выявляющее несостоятельность глю-козо-жирнокпелотпого цикла; накопление лактата, пнрувата с параллельным снижением содержания малата и оксалоацетата, выявляющее состояние гппокортицизма и гппотрпйодтироиннемнн.

7. Сниженному уровню трнйодтпропппемнн соответствуют отклонения кардпоинтервалограммы, реопульмопограммы, иерекис-ной хемплюмпнесценцнп сыворотки крови, выявляющие снижение адаптационно-трофических симпатических воздействий на кардпо-рееппраторную систему, повышенный тонус мелких легочных сосудов резпетшшого типа; дефицит антноксидантпоп активности сыворотки крови.

8. Высокому уровню соматотрошша па фоне гнпоппсулппемип первых недель жизни соответствует трапзшориое повышение содержания ИЭЖК, сдвиг шунта ДОАФ —а—гф влево, отрицатель пая динамика первоначальной массы тела и медленное ее восстановление, что выявляет аднпокпнстическнй эффект соматотропипа; по мере нормализации ппсулпнемин отмечается сдвиг шута ДОЛФ —сс—гф вправо и увеличение еженедельных прибавок массы тела >6%.

9. У недоношенных детей, перенесших СДР, гормонально-метаболические показатели отличаются от показателей контрольных групп и зависят от тяжести дыхательных нарушений в остром периоде и срока гестацшг. У детей 35—36 нед гестацпи в конце 1-й нед жизни выявлено значительное содружественное повышение содержания кортизола и кортпкотропина в плазме крови и их тканевые эффекты компенсаторного характера — существенное нарастание НЭЖК, сохранение нормоглнкемин; этому соответствует купирование острого периода иневмонатпн к началу 2-й нед жизни. У детей 27—34 нед гестацпи снижение уровня кортпкотропина в первые 2 нед жизни отражает, несмотря на гпперкортнзолемпю, малые компенсаторные возможности гипофизарио-надпопечнико-вой системы, чему соответствует быстрое снижение уровня НЭЖК, учащение базальных гипогликемии и удлинение острого периода пневмопатии до 2 недель. Реализация 1-го перекреста в лейкофор-муле, повышение ИЭЛА, поздние базальные гипогликемии с метаболической моделью недостаточного глюконеогепеза отмечаются у этих детей при более высоких уровнях кортизола в плазме крови, чем у детей контрольной группы. Это свидетельствует о тканевом гипокортицнзмс в условиях гипоксии и ацидоза. Периоды гшю-тринодтироннн-, пшотирокечн-, пшокортпзолемпи не купируются к актуальному возрасту 40±1,5 нед.

10. Данные настоящего исследования подтвердили, что особенности становления эндокринной системы и ее содружественных метаболических эффектов в первые 3 мес жизни глияют па динамику первоначальной массы тела, формирование соматотниа, его эволюцию в первые три года жизни, темпы купирования дисфункций созревания.

1!. Применение на 3—8 нед жизни средств мегаболнтнон те-раипп и режима антигенного шаження детям менее 34 нед гестацпи, перенесшим хроническую пренатальную гипоксию и СДР, способствует более быстрой нормализации их гормонально-метаболических показателей.

12. Проведенные исследования свидетельствуют, что весь период времени до актуального возраста 40+1,5 нед. условно здоровые недоношенные дети находятся в состоянии риска но развитию дисфункции созревания, связанных с собенностями поздней фазы гормонально-метаболической адаптации. Дифференцированный подход с этих позиций к оценке состояния и прогнозирования дальнейшего развития недоношенных детей должен включать определение соматотипа и его эволюции, ИЭЛЛ в лейкоформуле периферической крови, проведение курсов метаболптнон терапии. Это улучшает показатели здоровья недоношенных детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Процесс приспособления недоношенных детей к внеутробпым условиям затягивается и включает позднюю фазу эндокрпнно-ме-таболической адаптации. Она начинается со 2-й нед жизни и длится в зависимости от срока гестации до 3—7—10 нед возраста у детей 35—36, 32—34 п 27—31 нед гестации (до «актуального» возраста 40± 1,5 нед).

2. При затруднении трактовки нарушенного общего состояния недоношенных детей первых месяцев жизни с синдромом мышечной гипотонии, гнпорефлексии, гиподинамии рекомендуется исследование уровня кортизола, трнйодтпронина в плазме кроен с обязательным определением базалыюн гликемии, расчетом ИЭЛА периферической крови. Торпндность поздних базальных гнпоглп-кемнй, повышения ИЭЛА>20, формирование грацилыюго пли фе-тального варианта микросоматотипа — простые клпнико-лабора-торные тесты для выявления гипокортнцизма и гнпотрнйодтнронин-емнн.

3. Оценка состава ленкоформулы периферической крови (время первого перекреста, появление транзпторной эозинофнлни и повышенных значений ИЭЛА) должна проводиться с учетом геста-циопного возраста, длительности родов, безводного периода, способа родоразрешення. При отсутствии аномалий длительности родов и отхождения околоплодных вод, 1-й перекрест в лейкоформуле происходит у условно здоровых детей 35—36, 32—34, 27—31 нед гестации соответственно на 5—6, 7-й, 8—9-й день жизни. Транзп-торныи период повышения ПЭЛА следует у условно здоровых недоношенных детей за восстановлением первоначальной массы тела и еженедельных прибавок >6% и соответствует трапзпюрио-му гнпокортицпзму.

4. Питьевой режим недоношенным детям в течение отрицательной фазы динамики первоначальной массы тела и ее восстановления следует проводить 5% раствором глюкозы (15 мл/кг/суткн) для ускорения фазы повышенного анаболизма и профилактики субстратного энергодефнцита.

5. Необходимо соблюдать принципы максимального антигенного щажепня глубоконедоношенных детей при повышенных значениях ИЭЛА па 3—8-й нед жизни дли предупреждения тканевого и первичного гииокортпцизма и дисфункции созревания. Профилактические прививки недоношенным детям проводить под контролем анализов крови с расчетом ИЭЛА до и через. 2,5—8 нед после прививки.

0. Динамика гормонально-метаболических показателей подтвердила необходимость дифференцированного включения в комплексное выхаживание недоношенных детей меньше 34 нед геста-цин в фазу поздней гормонально-метаболической адаптации препаратов метаболнтпоп терапии — этпмизола, рибофлавина мопо-нуклеотпда, оротата калия под контролем ИЭЛА периферической крови и уровня гликемии.

7. Оценка длительности периода новорожденное™ у недоношенных детей требует индивидуального подхода. По клиническим и объективным гормонально-метаболическим показателям он длится до достижения условно здоровыми детьми актуального возраста 40± 1,5 нед.

8. При комплексной оценке особенностей физического развития недоношенного ребенка следует выделять микро-, мезо-, млк-росоматотнп, гранильный и фетальпыи варианты микросоматотп-па, имеющие прогностическое значение для определения темпов купирования дисфункции созревания.

9. Для улучшения реализации тканевых эффектов эндогенного кортизола у недоношенных детей в остром и нодостро.м периодах пневмонатни с ателектазами рекомндуется проводить курсы мета-болитной терапии в виде внутривенных вливаний 10% раствора глюкозы (10 мл/кг массы тела), аскорбиновой кислоты (100 мг), цитохрома С, кокарбокенлазы (10—25 мг), внутримышечных вливаний рибофлавина мононуклеотнда (0,5 мл/1% раствора); использовать цАМФ — сберегающие эффекты эуфнллпна, назначаемого параллельно внутрь (внутривенно) и методом электрофореза па грудную клетку; курсы мембраноетабнлнзнрующнх средств (витамин Е, фенобарбитал).

10. Курсы глгококортнкопдиой терапии недонотпеппым детям назначать с метаболическим сопровождением пАМФ — сберегающими препаратами (эуфиллнн, компламин), для уменьшения дозы и длительности гормонального лечения; после отмены глюкокор-тикондов п при высоких значениях ИЭЛА>20 — подключать стимуляторы гнпофпзарпо-надпочечнпковой системы: этимизол пли рибофлавина мононуклеотнд на 5—7 дней; анаболический препарат нсспецнфнческого действия оротат калия на 2 недели.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Определение радпопммунного инсулина в сыворотке кров,и недоношенных детей. XI научи.-практ. конференция врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1976. — С. 314—315 (соавт. В. А. Михайлов, П. М. Рожкова).

2. Содержание инсулина и глюкозы в сыворотке крови недоношенных детей первых месяцев жизни //Эндокринная патология у детей. Труды П МОЛМИ им. Н. И. Пирогова, т. VI, вып. 21. — NV, 1977. — С. 193—195 /Соавт. Л. В. Катричева, И. П. Королюк, О. В. Бубнов, П. М. Рожкова).

3. Состояние системы кровообращения у недоношенных детей с СДР в условиях интенсивной терапии //Синдром дыхательных расстройств (СДР) у новорожденных. Материалы научн.-практ. конференции 20—21 декабря 1979, г. Свердловск. — М., 1980. — С. 86—89 (соавт. Л. В. Катричева, Т. И. Каганова).

4. Особенности иммунологического статуса и системы гппофиз-ШИТОШМ1Ш1 железа v детей с синдромом бронхиальной обструкции //Материалы VII спмпознум,ч педиатров сон. стран по проблемам пульмонологии. — М.. 1981. — С. 72—75 (соавт. Л. В. Катричева. И. Г1. Королюк и др.).

о. Клпнпко-метаболнческпе особенности адаптации недоношенных новорожденных //Вопросы адаптации, компенсации и реабилитации при различных патологических процессах. Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения акад. Богомольца, 1С., 17—18 06. 1982. — К., 1982 (соавт. Л. И. Кострюко-ва и др.).

6. Динамика уровня тпротропппа в сыворотке крови недоношенных детей первых месяцев жизни //Радноиммуппые методы исследования в педиатрии. — К., 1982. — С. 20—24 (соавт. И. В. Абрамова, И. II. Петрушкина).

7. Варианты неблагоприятных реакции на ипфузионпую терапию у недоношенных детей //Нопые технические решения и диагностике и лечении патологии органов брюшной полости. Повое и медицине. — Тез. докл. Куйбышевской обл. конференции ВОИР медработников. — К., 1983. — С. 105—106 (соавт. Л. В. Катрпче-га, II. П. Федрушкова, Т. И. Каганова).

8. Патогенетическое, диагностическое и прогностическое значение уровня сывороточного иммуноглобулина Е у недоношенных детей //Научно-технический прогресс в развитии амбулаторно-по-лнклннпческон помощи населению. Тез. докл. Куйбышевской обл. конференции мед. работников. XII — 1983. — К., 1983. — С. 53—59.

9. Гормонально-метаболические особенности у недоношенных детей //Эндокринологии и эндокринонатпп: развитие, проблемы и перспективы. Тез. XIX научн.-практ. конференции врачей Ульяновской области, посвященной 114-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина. — Ульяновск, 1984. — С. 258—260.

10. Участие соматотропина в генезе динамики первоначальной массы тела у недоношенных детей первых месяцев, жизни //Научно-технический прогресс и медицина. Тез. XX научи.-нракт. конференции врачей Ульяновской области, посвященной 115-й годовщине со дня рождения В. И. Ленина. — Ульяновск, 1985. — С. 134—136.

11. Гормональная система роста и показатели энергообеспечении глубоконедоношепных детей первых месяцев жизни //Педиатрия. — 1986. — № 12. — С. 16—19.

12. О прогностическом значении иммунологических и генетических показателен при респираторной аллергии у детей //Иммуно-дефицты и аллергия. Материалы Всесоюзного симпозиума с международным участием. — М., 1986. — С. 273 (соавт. М. В. Розанова и др.).

13. Разработка программы диспансеризации и восстановительного лечения детей раннего возраста в условиях поликлиники //Вклад ученых КМ И им. Д. И. Ульянова в развитие научно-технического прогресса и практического здравоохранения. Тез. докл. научн.-практ. конференции. — Куйбышев, 1987. — С. 37—38.

14. Особенности тканевых эффектов кортизола при пшокепче-ском синдроме у недоношенных детей //VII Всероссийский съе.!д детских врачей. Проблемы перинатальной патологии. — Иваново, 1987. — С. ¡80—181.

40

15. Особенности развития недоношенных детей первых лет жизни в зависимости от вариантов их гормонально-метаболической адаптации в периоде иоворождепностн //Актуальные вопросы диспансеризации и восстановительного лечения детей раннего возраста. Сб. научн. трудов /Под ред. проф. Г. Л. Маковецкой. — Куйбышев, 1987. — С. 5—11 (соавт. П. М. Рожкова, С. 10. Горбушкпна).

16. Клинико-метаболические проявления функционального становления гипофизарно-падпочечниковой системы у недоношенных детей //Метаболические факторы риска эндокринопатпй у детей. Республик, сб. научных трудов //Под ред. 10. А. Князева. 11 МОЛМИ им. Н. И. Пирогова. — М„ 1988. — С. 97—102.

17. Кинетика перекнсной хемилюмпнесцеицпи сыворотки крови как тест на тканевую гипоксию у недоношенных детей с ппевмо-патиями //Патология дыхания. Тез. Всесоюзной конференции. — К., 1988.

18. Соотношение центрального и автономного контура регуляции сердечного ритма у недоношенных детей во взаимосвязи с гор-мопометрнческимн показателями крови //Физиология вегетативной нервной системы. Тез. докл. научной конференции, посвященной 100-летшо со дня рождения первого председателя и.-мед. общества физиологов (Поволжский регион) М. В. Сергиевского. — К., 1988. — С. 54—55.

19. Особенности гормональной регуляции глюкозо-жирнокис-лотного цикла у недоношенных детей, условно здоровых и с перинатальной гипоксией //Педиатрия. — 1988. — Аг° 2. — С. 25—81 (соавт. Ф. П. Гильмиярова, И. П. Королюк).

20. Обоснование корригирующего наблюдения в поликлинике недоношенных детей и родившихся в срок с малой и крупной массой тела //Научно-технический прогресс и медицина. Облает, научи. -иракт. конференция с участием болгарских ученых. Тез. докл. Июнь, 1988. — Куйбышев, — 1988. — С. 64—65.

Материалы диссертации доложены на:

1. Всероссийской научно-практпчсской конференции «Новые методы профилактики и лечения болезней новорожденных». — Свердловск, 1980.

2. VII симпозиуме педиатров соц. стран но проблемам пульмонологии. — хМосква, 1981.

3. Всесоюзной конференции «Вопросы адаптации, компенсации и реабилитации при различных патологических процессах». — Куйбышев, 1982.

4. XIV, XIX, ХХ-й научно-практических конференциях врачей Ульяновской области. — Ульяновск, 1979; 1984; 1985.

5. VII Всероссийском съезде детских врачей. — Иваново, 1987.

6. Всесоюзной конференции «Патология дыхания». — Куйбышев, 1988.

7. Научной конференции физиологов Поволжского региона «Физиология вегетативной нервной системы». — Куйбышев, 1988.

8. Областной научи.-практ. конференции с участием болгарских ученых. «Научно-технический прогресс и медицина». — Куйбышев, 1988.

9. Заседаниях областного научно-медпципекого общества детских врачей. — Куйбышев, 1986, 1988.

ЕО 05509 9-1-90 г.

Зак. 303